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1

INDICE GENERALE
Emopoiesi.......................................4
Struttura midollare..............................4
Teoria della nicchia................................5

Emocromo............................................7
BOM ed MA..........................................8

BOM.......................................................8
MA.........................................................8

Metabolismo del ferro..........................9

Distribuzione.........................................9
Apporto giornaliero necessario..............9
Alimenti ricchi di ferro...........................9
Assorbimento intestinale di ferro.........10
Trasporto del ferro nel plasma.............10
Epcidina...............................................11

Regolazione dei livelli di epcidina.....11

Captazione cellulare del ferro..............11


In caso di sideropenia..........................11

Metabolismo della B12 e dell'acido


folico..................................................12

Funzioni della B12...............................12


Apporto alimentare e fabbisogno
giornaliero...........................................12
Assorbimento della B12.......................12
Funzioni dell'acido folico......................12
Alimenti ad alto contenuto di folati......13

Anemie.........................................14

Complicanze........................................23

Anemia di Fanconi..............................24

Manifestazioni cliniche.........................24
Diagnosi..............................................24

Anemia di Diamond-Blackfan.............24
Anemie diseritropoietiche congenite. 24
Anemia da insufficienza renale..........24
Pure red cell aplasia (PRCA)...............25
Anemia falciforme..............................26

Manifestazioni cliniche.........................26

Altre anemie da Hb instabili...............27

Malattia da HbC...................................27
Malattia da emoglobine instabili, Hb
Hammersmith......................................27

Talassemie.........................................27
Talassemia alfa..................................27
Talassemia beta.................................27
Le porfirie...........................................28
Emocromatosi....................................28

Clinica..................................................28
Tipologie di emocromatosi...................28

Anemie emolitiche.............................30

Clinica..................................................30

Sferocitosi o malattia di
Minkowsky-Chauffard.........................31

Clinica..................................................31
Diagnosi..............................................31
Terapia.................................................31

Classificazione.....................................14
Sintomatologia delle anemie...............15
Meccanismi di compenso.....................15
Tests orientativi per la diagnosi di
anemia................................................15

Ellissocitosi........................................31
Favismo..............................................31

Sintomatologia....................................17

Anemie emolitiche immuni................33

Cause..................................................18
Parametri laboratoristici......................18
Clinica dell'anemia sideropenica.........18
Importanza dell'anamnesi...................19
Diagnosi differenziale..........................19

Anemia emolitica autoimmune


idiopatica da anticorpi caldi (AHA).....34
Emoglobinuria parossistica a frigore
(PCH)..................................................34

Anemia da perdita acuta...................16


Anemia sideropenica.........................18

Anemie da sovraccarico di ferro o


anemie sideroblastiche......................19

Classificazione.....................................19

Anemia da intossicazione da piombo.20


Anemia da disordine cronico..............20
Anemia da deficit di B12....................21

Cause..................................................21
Anemia perniciosa...............................21

Segni e sintomi...................................21

Anemia da deficit di folati..................21

Sintomatologia delle anemie


megaloblastiche..................................21
Laboratorio nelle anemie
megaloblastiche..................................21

Anemia aplastica severa (SAA)..........23

Clinica.................................................23
Esami di laboratorio.............................23
Diagnosi differenziale..........................23
Prognosi...............................................23

Clinica..................................................32
Tipologie..............................................34

Clinica..................................................34

Emoglobinuria parossistica notturna


(EPN), o malattia del
Marchiafava-Micheli...........................35

Clinica..................................................35
Diagnosi..............................................35

Anemie emolitiche da farmaci...........36


Malattia emolitica del neonato (MEN) 36

Fisiopatologia.......................................36
Quadri clinici........................................37
Terapia.................................................37

Malattia trasfusionale........................37
Linfoadenopatie............................38
Linfoadenopatia e linfoadenomegalia. .38
Aspetti clinici utili nella DD delle
linfoadenopatie....................................38
Approccio clinico..................................38

Linfomi.........................................39
Linfoma di Hodgkin............................39
Patogenesi...........................................39

2
Cellule presenti nel LH.........................39
Prognosi...............................................41

Linfoma di Hodgkin a prevalenza


linfocitaria nodulare...........................41
Linfoma di Hodgkin classico: sclerosi
nodulare..............................................42
Linfoma a variet comune ricca in
linfociti...............................................42
Linfoma a cellularit mista.................42
Linfoma a deplezione linfocitaria......42
LH non classificabile..........................42

Sintomatologia....................................42
Diagnosi e stadiazione.........................43

Leucemie acute indifferenziate (AUL)


............................................................61

Diagnosi..............................................61
Cenni di terapia...................................61
Genomic profiling nelle LMA................62

Leucemia linfoblastica acuta, LLA o ALL


..........................................................62

Epidemiologia......................................63
Eziologia..............................................63
Classificazione.....................................63
Citogenetica........................................64
Clinica..................................................64

Coinvolgimento del SNC...................65

Fattori prognostici................................65

Stadiazione di Ann-Arbor..................44 Malattie mieloproliferative croniche


Classificazione di Cotswold...............44 ....................................................67
Linfomi non Hodgkin..........................45
Via Jak/Stat.........................................67
Epidemiologia......................................45
Gene BCR-ABL.................................68
Diagnosi..............................................45
Classificazione.....................................46
Anatomia patologica............................46
Ontogenesi dei LNH a cellule B............47

LNH aggressivi..................................48
Linfomi indolenti...............................48

Hairy cell leukemia HCL....................49


Sindrome di Cezary e micosi fungoide.49

Clinical features.................................49
Leucemie......................................50
Leucemia linfatica cronica.................51
Patogenesi...........................................51
Citogenesi...........................................52
Risposta immunitaria dell'individuo.....52
Clinica.................................................53
Morfologia...........................................53
Mutazioni citogenetiche.......................54
Stadiazione..........................................54
Diagnosi..............................................54
Prognosi...............................................54

Leucemia linfatica cronica atipica......55


Linfoma a piccoli linfociti SLL..........55
Leucemie acute - introduzione...........55
Leucemia acuta mieloblastica............55

Epidemiologia......................................55
Prognosi...............................................55
Patogenesi...........................................56

Decorso..............................................56

Clinica.................................................56
Classificazione.....................................57

Classificazione.....................................69

Leucemia mieloide cronica (LMC)......70

Storia naturale.....................................70
Diagnosi..............................................71

Citogenetica........................................71
FISH-PCR..........................................71
Laboratorio.........................................71

Terapia.................................................71

Mastocitosi.........................................72
Policitemia vera.................................72

Forme di policitemia/eritrocitosi..........72
Mutazione del recettore per EPO.........73
Mutazione di JAK2................................73
Mutazione di VHL.................................73
Patogenesi...........................................73
Clinica..................................................73

Decorso clinico...................................74

Diagnosi di PV......................................74

Trombocitemia essenziale (TE)..........75

Fisiopatologia.......................................75
Sintomatologia....................................75
Diagnosi..............................................76

Mielofibrosi con metaplasia mieloide. 76

Clinica..................................................76
Patogenesi...........................................76
Diagnosi..............................................77
Prognosi...............................................77
Complicanze........................................78
Altre considerazioni.............................78

Mutazioni di JAK2.............................78
LMA M0.............................................58
Riassumendo.....................................78
LMA M1.............................................58 Sindromi mielodisplastiche (MDS). .79
Epidemiologia......................................79
LMA M2.............................................58
Classificazione.....................................79
LMA M3 o PML, leucemia
Patogenesi...........................................80
promielocitica acuta...........................58
Fasi evolutive.......................................81
LMA M4, mielomonoblastica............59
Diagnosi..............................................82
LMA M5.............................................59
Prognosi...............................................83
LMA M6, eritroleucemia, e LMA M7,
Descrizioni aggiuntive.........................83
leucemia acuta megacarioblastica......60
Sindrome del 5q-................................83
Leucemia acuta ibrida........................60
Rars-T.................................................83

3
Stadi clinici..........................................89

Neoplasie Mielodisplastiche
Mieloproliferative..............................83

MGUS.................................................89

Classificazione.....................................85
Epidemiologia......................................86
Forme cliniche di GM primitive............86

Macroglobulinemia o malattia di
Waldenstronm....................................90

Epidemiologia......................................86
Clinica.................................................87
Diagnosi..............................................87

Amiloidosi..........................................91

Gammopatie monoclonali..............85

Mieloma multiplo...............................86

Epidemiologia......................................90
Trasformazione in MM..........................90
Sintomatologia....................................90
Diagnosi..............................................91
Clinica..................................................91
Diagnosi..............................................92

Esami di laboratorio...........................87
Crioglobulinemia................................92
BOM...................................................88
Sindrome POEMS...............................92
Diagnosi differenziale con MGUS e
appendice.....................................93
MM asintomatico...............................88
Neutrofilia e neutropenia...................93
CRAB.................................................88
Neutrofilia............................................93
Diagnosi morfologica.........................88
Reazioni leucemoidi...........................93
Biologia molecolare...........................88
Neutropenie.........................................93
Citogenetica........................................88
Monocitosi..........................................94

EMOPOIESI
L'emopoiesi il processo che porta alla produzione di tutti gli elementi del sangue, ed
avviene nel midollo osseo. Essa si costituisce di due parti: la linfopoiesi e la
mielopoiesi.
La linfopoiesi porta alla sintesi dei linfociti B e T, mentre la mielopoiesi alla sintesi di
tutte le altre componenti cellulari del sangue: eritrociti, granulociti (neutrofili, basofili,
eosinofili), monociti, piastrine. Questi concetti sono fondamentali da sapere.
Eritrociti
Piastrine
Mielopoiesi

Granulociti

Neutrofili
Basofili

Emopoiesi

Eosinofili
Monociti
Linfopoiesi

Linfociti B
Linfociti T

Ovviamente parte della linfopoiesi che riguarda i linfociti T avviene al di fuori del MO, e
precisamente nel timo.
Definiamo quindi dei termini essenziali nell'emopoiesi:
proliferazione: divisione di una cellula in due con caratteristiche morfofunzionali
diverse dalla cellula madre originaria;
differenziazione: comparsa di caratteristiche specifiche con restrizione di altre
potenzialit del genoma
commissione: due cellule prendono strade diverse, la cellula commissionata ha
ricevuto un programma che deve eseguire;
maturazione: dalla commissione alla fine del programma;
amplificazione: numero di cellule mature che derivano da una singola cellula
commissionata.

Struttura midollare
Il midollo osseo un microambiente unico per la capacit di favorire e di supportare la
emopoiesi. Al suo interno ritroviamo una componente cellulare ed una stromale:
componente cellulare:

Cellule endoteliali: capacit fagocitica e di fenestrazione; esprimono


molecole di adesione (VCAM-1; E-selectina)
Cellule reticolari: le loro fibre costituiscono il reticolo del midollo
Adipociti: regolazione reciproca con osteoblasti.
Cellule stromali: derivate dai fibroblasti formano le nicchie. Specifiche per
diversa combinazione di fattori: FLT3, SCF, TPO, IL6; regolatori: TGF beta;
esprimono molecole di adesione.
Cellule endostee: formano la nicchia.
Osteoblasti: sostenuti da MBP, TGF; sostengono la mielopoiesi: producono
G-CSF; GM-CSF, IL-1, IL-6; la inibiscono con TGF-b
Osteoclasti
Macrofagi
Linfociti
Componente matrice:
Proteoglicani (eparan solfato, dermatan solfato, condroitin solfato, acido
jaluronico): presentazione delle citochine, differenziazione cellulare,
adesione dei progenitori
Fibronectina: lega integrine VLA 4 e 5 e CD44
Tenascina
Collageno I-III; IV
Laminina
Emonectina
Trombospondina: CD 36 maturazione eritroide e megacariocitica; riduce la
proliferazione e promuove la differenziazione
Vibronectina: media la migrazione trans endoteliale dei monociti e
granulociti; costimolatore per linfociti

[segue parte tratta dal Carulli]


Lo sviluppo delle HSC un fenomeno che comprende autoreplicazione e produzione di
precursori commissionati alla produzione di precursori emopoietici. Lo sviluppo delle
HSC avviene all'interno di nicchie dove le HSC sono in stretto rapporto sia con la
matrice extracellulare che con le cellule dello stroma. La nicchia della cellula staminale
un sito specifico dove questa cellula va incontro ad autorinnovamento e alla
produzione di un gran numero di cellule mature (differenziazione).
Molte evidenze permettono di localizzare le cellule staminali all'interno di una nicchia
osteoblastica: le HSC sono in stretto contatto con la superficie dell'endostio, che
essenzialmente rivestita da osteoblasti. Questi producono fattori attivi nell'emopoiesi e
sono capaci di sostenere la crescita delle HSC in vitro. Pare comunque che non tutti gli
osteoblasti siano in grado di fare questo ma soltanto un subset di questi.
Pare comunque che oltre alla classica nicchia osteoblastica possa esistere una nicchia
vascolare, che si organizza intorno ai sinusoidi midollari, e vede le cellule endoteliali
come sostenitrici dell'emopoiesi. Anche le HSC che appartengono alla nicchia
vascolare sono diverse da quelle classiche della nicchia osteoclastica, perch
esprimono molecole SLAM (signaling lymphocyte activation molecules).
[Dalle slides]
La matrice extracellulare prodotta dalle cellule mesenchimali, che depositano un
complesso strato di proteine che formano una ricca trama proteica con la quale le
cellule stromali ed emopoietiche entrano in stretto contatto. Le principali proteine
stromali sono proteoglicani, fibronectina, collagene, laminina, emonectina,
trombospondina. I proteoglicani, soprattutto quelli contenenti acido ilauronico e
condroitinsolfato, si ritrovano soprattutto a livello della superficie delle cellule
avventiziali, ma anche all'interno della matrice extracellulare. Il loro ruolo importante
anche nell'assicurare il legame dei precursori immaturi alla matrice.
La fibronectina permette l'interazione delle cellule emopoietiche e delle cellule

6
stromali alla matrice. La laminina una glicoproteina che possiede siti associati con
attivit mitogenica ed adesiva dei precursori emopoietici.
L'emonectina una glicoproteina che media l'interazione dei granulociti alla matrice
extracellulare.
La trombospondina interagisce con il collagene e la fibronectina, e sembra partecipare
alla formazione delle nicchie nelle quali si localizzano le cellule staminali
emopoietiche.
I precursori eritroidi hanno una posizione justasinusoidale (isolotti)
I megacariociti parasinusoidale
Le cellule mieloidi negli spazi intersinusoidali con i precursori in sede
paratrabecolare e le cellule intermedie negli spazi intersinusoidali

Teoria della nicchia


Studi in vitro ed in vivo hanno consentito di identificare almeno due entit anatomo
funzionali responsabili del mantenimento delle cellule staminali emopoietiche in stato
di quiescenza cinetica e di indurre la loro proliferazione ed il differenziamento.
Gli osteoblasti, le proteine della matrice extracellulare ed i sali Ca++ formano la
nicchia. Le cellule staminali emopoietiche sono localizzate all'interno di nicchie, dove
sono in stretto rapporto sia con la matrice extracellulare che con le cellule dello
stroma. stata dimostrata l'esistenza di due diversi tipi di nicchie: quelle
osteoblastiche e quelle vascolari (para-sinusoidali). La nicchia il microambiente
ideale per le quiescent o dormant stem cells.
La loro attivazione=passaggio in ciclo e differenziazione nella via emopoietica. Le
cellule staminali hanno la capacit di migrare da una nicchia all'altra.

7
Emocromo

Sapere i caratteri salienti delle cellule che compongono il sangue:


RBC
WBC
PLT
Conoscere il significato di eosinofilia, basofilia, neutrofilia, monocitosi e linfocitosi,
ASSOLUTE E RELATIVE.
Poichilocitosi forme diverse di GR; tra le varie forme possiamo trovare:
1. ellissociti
2. sferociti
3. drepanociti
4. acantociti
5. RBC a bersaglio
6. stomatociti
7. schistociti
8. dacriociti
9. echinociti
10.RBC con inclusioni di HB cristalliformi
11.Con corpi di Howell-jolly (inclusioni basofile che rappresentano RNA, quindi sono
caratteristiche dei reticolociti); si evidenziano con BLU DI METILENE o BLUDI
CRESILE.
Anisocitosi volumi diversi di GR
Saper descrivere la citofluorimetria a flusso.

8
BOM ed MA
BOM
La BOM un esame istologico che si pu usare per vedere una sezione istologica di
midollo osseo. Questo ci consente di vedere la struttura (specialmente con sezione
longitudinale), la composizione cellulare, di mettere in evidenza il rapporto tra
eritroblasti e mieloblasti, di vedere se sono presenti megacariociti, qual l'architettura
ossea. Pertanto si usa al fine di:
1. ritrovare metastasi occulte
2. stadiare disordini linfoproliferativi
3. diagnosi di malattie granulomatose
4. diagnosi di mieloma multiplo e gammopatie monoclonali correlate
5. accertarci della causa di punctio sicca di un MA
Il prelievo una sorta di carotaggio nell'osso che si estende dall'osso in profondit per
2cm.
L'esame si compone di tre parti successive al prelievo:
fissazione
decalcificazione
sezione
La colorazione generalmente effettuata con ematossilina-eosina.

MA
Il mieloaspirato un aspirato di midollo osseo che si effettua generalmente associato
alla BOM (gli esami sono complementari. Il prelievo avviene (anche per la BOM) dalla
spina iliaca posteriore superiore, e consente di valutare un tot di cellule prelevate.
particolarmente utile nella diagnosi si leucemie acute, mielodisplasie e diversi tipi di
anemia, perch fornisce dettagli morfologici delle singole cellule molto precisi, pi
delle sezioni bioptiche. Su queste cellule si possono efettuare svariati tests, come: test
molecolari, coltura, FISH, cariotipo, immunofenotipo, osservazione morfologica al MO,
determinazione del chimerismo nei pz allotrapiantati.

9
Metabolismo del ferro
Il ferro un elemento essenziale per la nostra vita, e all'interno dell'organismo ne
ritroviamo una quantit variabile a seconda del sesso e dell'et dell'individuo;
generalmente si ritrovano 3,5-4g di ferro in un individuo maschio adulto, e 2,5g di
ferro in una donna adulta.
Da notare che il ferro pu essere assorbito dall'organismo ma non esistono metodi di
escrezione di quest'ultimo, se non lo sfaldamento dell'epitelio intestinale, le
mestruazioni nella donna ed eventuali emorragie. Ecco quindi spiegato come mai nella
donna adulta asia presente meno ferro che nel maschio adulto.

Distribuzione
Il ferro non distribuito in maniera ubiquitaria all'interno del nostro corpo, ma
segregato in determinati distretti e cellule; in particolare abbiamo la maggior parte del
ferro contenuto nei GR perch situato nell'Hb (65% del ferro totale), poi lo ritroviamo
contenuto nella mioglobina e quindi nei miociti, nelle proteine dedicate al suo
stoccaggio (ferritina ed emosiderina), quindi negli enterociti e prevalentemente nel
fegato (30%), oppure legato a proteine di trasporto (transferrina).
Una piccola quota di ferro si ritrova anche all'interno dei monociti/macrofagi, che
funzionano da intermediari per lo scambio di ferro tra plasma ed eritrociti.
Ricapitolando.....
Legato all'eme

Eritrociti

Legato alla mioglobina

Miociti

Legato all'emosiderina e
ferritina

Enterociti ed epatociti

65%
30%

Apporto giornaliero necessario


L'apporto di ferro necessario per il corretto sviluppo dell'individuo in crescita e per la
corretta eritropoiesi, ovviamente variabile a seconda dell'et e del sesso. I soggetti
che necessitano di un maggiore apporto di ferro sono in ordine dal pi bisognoso: le
donne in gravidanza, le donne tra 12 e 15aa, le donne con ciclo mestruale in atto, i
bambini. Donne in menopausa e uomini adulti sono quelli meno soggetti a carenza di
ferro perch di fatto ne hanno meno bisogno.
Alimenti ricchi di ferro
Da precisare intanto che non tutti gli alimenti che sono ricchi di ferro sono utili per
aumentarne l'assorbimento; infatti il ferro pu essere presente negli alimenti in tre
diverse forme:
ferro emico ferro legato al gruppo eme, detto pi generalmente ferro organico
ferro 2+ (ferroso)
ferro 3+ (ferrico)
In particolare il ferro emico quello pi abbondante nelle carni, ma dobbiamo
sottolineare che la forma pi abbondante negli alimenti ed anche inutile (perch
difficilmente assorbibile), quella del ferro ferrico. Infatti questa tipologia di ferro deve
essere convertita a ferro ferroso per poter essere internalizzata dagli enterociti.

10

In condizioni normali solo il 10% del ferro viene assorbito, pari a 10-20mg al giorno
(fabbisogno giornaliero). Questa percentuale sale in gravidanza o nelle enemie, ecc...

Assorbimento intestinale di ferro


Il ferro viene assorbito dal polo apicale degli enterociti, che presentano diversi
trasportatori:
DMT1 trasportatore divalente di ioni-1, trasporta all'interno della cellula il
ferro divalente, quindi ferroso;
HCP-1 heme carrier protein-1, una proteina che internalizza il gruppo eme e
con esso il ferro contenutovi;
probabilmente anche le proteine FLVCR e ABCG2, deputate al trasporto della
bilirubina, contribuiscono all'assorbimento del gruppo eme ingerito con la dieta;
ma come assorbire il ferro ferrico? Esso deve essere convertito in ferro ferroso
per poter essere assorbito, e questo compito viene assolto dalla proteina
sempre situata sulla superficie dell'enterocita, detta DCYTB (citocromo B
duodenale). Agenti acidi come l'acido ascorbico, e AA come la cisteina e
l'istidina, contribuiscono anch'essi alla conversione del ferro ferrico a ferro
ferroso, e la presenza di ioni H+ nel lume intestinale favorisce per gradiente
l'importazione del ferro nelle cellule intestinali.
A livello poi dell'enterocita questo ferro pu essere immagazzinato o andare a
costituire un pool labile di ferro che viene mobilizzato ed immesso nel plasma. In ogni
caso il ferro emico viene sempre estratto dal gruppo eme mediante una proteina detta
eme ossigenasi (HMOX1).
1. L'immagazzinamento avviene mediante legame del ferro alla proteina ferritina,
che pu arrivare a legare fino a 4500 atomi di carbonio. Il cuore della ferritina
costituito dall'apoferritina, che prende il ferro ferroso e lo immagazzina come
ferro ferrico (lo trasforma).
2. Il pool labile invece di ferro viene sfruttato facendo uscire atomi di ferro ferroso
mediante una proteina situata sulla superficie basolaterale dell'enterocita: la
ferroportina (IREG1)1. Anche l'efestina, una ossidasi contenente rame,
contribuisce alla fuoriuscita di ferro dalla cellula. Proteina analoga all'efestina
ma situata nei macrofagi la ceruloplasmina.
Trasporto del ferro nel plasma
Il ferro non viaggia libero nel plasma, ma viene legato da una proteina di trasporto che
la transferrina (Tf). Questa proteina rilascia ferro nelle cellule che esprimono
recettori per la transferrina (TfR).
1 La produzione di ferroportina sotto il controllo della quantit di ferro, perch ci sono regioni geniche nel
promotore ad esso sensibili.

11
La transferrina pu trasportare contemporaneamente solo 2 atomi di ferro.
NB nel plasma troviamo anche una quota di ferritina sierica, che in equilibrio con
quella propria tissutale, ed in rapporto costante con essa; questo ci consente di
dosarla per avere una stima del deposito di ferro presente nell'organismo del nostro
paziente.

Epcidina
L'epcidina una proteina coinvolta nell'up e downregulation dell'assorbimento del
ferro. una proteina ad azione antibatterica prodotta a livello epatico, la cui sequenza
codificante situata sul cromosoma 19. E' sintetizzata come propeptide e poi clivata,
e possiede 4 legami disolfuro. prodotta in quantit minori anche a livello del tessuto
adiposo e dei miocardiociti, e serve principalmente come regolatore negativo
dell'immissione in circolo di ferro.
Circola nel plasma e viene eliminata a livello urinario. Svolge la sua azione:
regolando il rilascio di ferro dai depositi. Legandosi alla ferroportina sul versante
plasmatico degli enterociti, epatociti, ed anche sui macrofagi o sulle altre cellule
che la espongono, ne provoca internalizzazione e degradazione lisosomiale.
Regola inoltre l'assorbimento di ferro intestinale, e
il riciclo del ferro da parte dei macrofagi.
Regolazione dei livelli di epcidina
Il livello di epcidina sotto il controllo diretto della quantit di ferro,
dell'infiammazione e dell'anemia/ipossia.
1. Sebbene l'epcidina non possegga siti regolatori dedicati al ferro, e non si sappia
come faccia il ferro a regolarne la produzione, si sa che dopo aumento del ferro
emico aumenta anche la sintesi di epcidina epatica. Potrebbero essere coinvolte
le proteine morfogeniche ossee (BMP), a loro volta sotto il controllo
dell'emojuvelina.
2. Dopo poche ore dalla comparsa di infiammazione, aumenta anche la sintesi di
epcidina, probabilmente mediata dalle citochine. A questo aumento di epcidina
si accompagna una diminuzione della saturazione della transferrina e una
riduzione del 30% della sideremia.
3. La sintesi di epcidina diminuisce in caso di enemia/ipossia; in particolare il
fattore importante che ne regola la produzione l'eritropoiesi.
Captazione cellulare del ferro
Abbiamo gi accennato che la captazione avviene mediante recettori per la
transferrina; questi legano la transferrina e la inducono a rilasciare gli atomi di ferro
che contiene. Il livello di espressione dei recettori per la transferrina inversamente
proporzionale alla quantit di ferro presente all'interno della cellula.
Il ferro intracellulare si lega a proteine dette IRP, iron regulatory proteins, che sono
sensori dei livelli di ferro; i livelli di ferro modificano inoltre l'espressione di alcuni geni

12
importanti per il ciclo cellualre, come la ciclina D, il FasL, la p21, CDK2.

In caso di sideropenia
1. Diminuzione della sintesi di epcidina (fegato)
2. aumento della sintesi di transferrina (fegato)
3. aumento dell'espressione di ferroportina (fegato+enterociti+macrofagi)
4. aumento dell'espressione di TfR sulla membrana di eritroblasti e altre cellule

13
Metabolismo della B12 e dell'acido folico
La B12 fa parte di una serie di composti chiamati cobalamine, cio che possiedono un
anello detto corrinico, al centro del quale situato un atomo di cobalto coordinato con
4 atomi di azoto. Questo atomo di cobalto possiede inoltre due altri siti abili per
formare due legami di coordinazione, che possono avvenire con diversi composti, quali
-CN (cianocobalamine), od -OH (idrossicobalamine), o -CH 3 (metilcobalamine).
Le forme metabolicamente attive delle cobalamine sono:
metilcobalamina
5'deossiadenosilcobalamina pi rappresentata
Quella usata nelle terapie la idrossicobalamina.

Funzioni della B12


La B12 essenziale per diversi sistemi del nostro organismo:
eritropoiesi
replicazione cellulare
produzione delle cellule epiteliali
mantenimento della mielina
sintesi degli acidi nucleici
accrescimento corporeo
Essa funziona infatti da coenzima per diverse reazioni; come metilcobalamina
cofattore
dell'enzima
metionina
sintetasi,
responsabile
della
metilazione
dell'omocisteina a metionina; come deossicobalamina cofattore della conversione
del metil-malonil-CoA a succinil-CoA, per la trasformazione dell'acido propionico in
succinato.
Inoltre:
1. influenza il metabolismo lipidico mediante azione sui gruppi -SH
2. mantiene allo stato ridotto il glutatione ed i gruppi sulfidrilici degli enzimi
Apporto alimentare e fabbisogno giornaliero
Il fabbisogno di B12 aumenta con l'et, in particolare pi abbondante dai 10 anni in
poi. Il contenuto di B12 alto nei cibi carnei, in particolare nel fegato di vitello, nelle
ostriche, nella carne di vitello, nel latte e nelle uova. La vitamina stabile e
abbastanza resistente alla bollitura, ma non se ne pu assorbire molta in un solo
pasto, dato che il suo assorbimento dipende anche dalla disponibilit di FI (vedi
avanti).
Da considerare che i vegani devono necessariamente prendere integratori per la
vit.B12, dato che non contenuta in nessun alimento vegetale.
Assorbimento della B12
La B12 entra legata
a proteine del cibo, e successivamente si lega
all'aptocorrina o proteina R o TCII. Quest'ultima prodotta sia dallo stomaco che
maggiormente dalla saliva. Grazie al PH basso il legame B12-aptoporrina facilitato,
mentre sfavorito il legame col fattore intrinseco (FI). Il complesso B12-aptoporrina e
il fattore intrinseco prodotto dallo stomaco passano nel duodeno.
Nel duodeno il PH si alza e le proteasi scindono la B12 dall'aptoporrina; quindi la B12 si
lega al fattore intrinseco, avviandosi all'assorbimento intestinale. Il complesso fattore
intrinseco-B12 viene endocitato a livello della porzione terminale dell'ileo grazie ad
una proteina: la cubilina; negli enterociti il FI viene degradato, e la B12 si lega alla
transcobalammina-1 (TCI) mediante la quale viene portata al fegato, dove si deposita.
Da notare che l'escrezione della B12 avviene mediante secrezione biliare, ma la
maggior parte di B12 in essa contenuta viene riassorbita a livello dell'ultima parte
dell'ileo.

Funzioni dell'acido folico


Sotto il nome di acido folico vanno sia l'acido folico propriamente detto, che i folati,
composti affini per attivit biologica all'ac.folico.
I folati ingeriti vengono convertiti a livello intestinale a metil-tetra-idro-folato

14
(metil-THF). Una volta assorbito, il metil-THF finisce in tutte le cellule che presentano
recettore per esso specifico. Una volta internalizzato deve essere convertito nella
forma attiva (5,10metilen-THF-poliglutammato).
Nella cellula va a rivestire un ruolo fondamentale per:
l'interconversione tra AA
reazioni che comportano il trasferimento di una unit di carbonio
la formazione dei precursori purinici del DNA
Il 70% della quantit di folati ingeriti viene escreto a livello renale. Il fabbisogno
aumenta nella donna in gravidanza o in allattamento, e nel bambino.

Alimenti ad alto contenuto di folati


I folati sono contenuti in alimenti sia vegetali che animali, come fegato di manzo e
maiale, faglioli, cetrioli, asparagi, ma il massimo assorbimento si ha nel caso di fegato
e spinaci, che contengono enzimi atti ad idrolizzare i folati coniugati.

15

ANEMIE
L'anemia una riduzione della concentrazione di Hb plasmatica, accompagnata o
meno da una riduzione dei GR.
L'Hb media nell'adulto :
maschi 13,5-17 g/dl
femmine 11,5-14 g/dl
bambini fino a 2 anni 10 g/dl
bambini fino alla pubert 11-g/dl
Al di sotto di questi valori il soggetto anemico. Se l'Hb scende sotto 8g/dl, si parla di
anemia severa.
L'anemia una patologia di cui soffre circa 1/3 della popolazione generale, che per
misconosciuta; provoca problemi su vari distretti dell'organismo quali cute, unghie e
capelli, e colpisce prevalentemente i soggetti con aumentato metabolismo quindi
fisiologicamente bambini e donne in gravidanza.
Fattori di rischio per lo sviluppo sono fumo e alcool, cos pure il sesso, che pu favorire
sanguinamenti del plesso emorroidario in soggetti che hanno abitualmente rapporti
anali. Maschi adulti sono difficilmente anemici, lo diventano di solito in caso di
patologie neoplastiche.

Classificazione
Modo di classificazione
Secondo il colore

Ipocromica MCHC 27,5-33,2


Normocromica MCHC
33,4-35,5

Secondo il volume

Per valutare se lo striscio sia


colorato male si deve
osservare la colorazione dei
leucociti: se anche questi sono
pallidi non c' anemia
ipocromica ma errore di
colorazione.

Normocitica MCV 85-95 fl


Microcitica MCV <80 fl
Macrocitica MCV >100 fl

Per meccanismo patogenetico Da ridotta formazione di


eritroblasti (I GRUPPO)

Scende l'HCT
Scendono RBC
Reticolociti assenti
Scende sideremia
Scende Hb
Nel midollo eritroblasti scarsi o
assenti

Da ridotta formazione di
eritrociti (II GRUPPO)

Basso numero di reticolociti


RBC bassi
Aumento degli eritroblasti nel
MO (iperplasia eritroblastica)

Da ridotta sintesi di Hb (III


GRUPPO)

RBC normali o ridotti


Iposideremia

Da ridotta sopravvivenza degli Accorciamento della vita


eritrociti (IV GRUPPO)
media delle RBC
Classificazione fisiopatologica

Perdite acute
Insufficienza midollare per
insufficiente produzione:
aplasia midollare
ipoplasia midollare
sostituzione midollare

Corrispondenti al I gruppo

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Insufficienza midollare per
inefficiente produzione:
displasie emopoietiche
carenza di folati/B12
Alterata sintesi di Hb
emoglobinopatie
anemia sideropenica

Corrispondenti al III gruppo

Anemie da aumentata
distruzione

Sintomatologia delle anemie


1. Pallore ed altri disturbi trofici della cute e delle mucose
2. disturbi trofici di unghie e capelli
3. eventuale ittero se l'anemia da aumentata emolisi
4. tachicardia tentativo di aumentare l'afflusso sanguigno ai tessuti per ridurre
l'ipossia; palpitazioni
5. cefalea
6. extrasistoli associati a tachicardia
7. soffi funzionali perdita della sincronia della chiusura dei lembi valvolari
8. astenia
9. vertigini, acufeni, ronzii, perdita della memoria
10.riduzione della resistenza agli sforzi
11.difficolt di concentrazione
12.nei pazienti anziani anche confusione mentale, angina o altri sintomi legati ad
un possibile scompenso cardiaco
13.ulcere malleolari in caso di drepanocitosi
Meccanismi di compenso
1. Tachicardia
2. vasodilatazione splancnica (particolarmente in cuore e cervello) ma
vasocostrizione di cute e reni bilanciamento dei flussi (pi flusso dove serve)
3. aumento della velocit di circolazione, quindi riduzione delle resistenze
4. aumento della cessione di ossigeno mediante diminuzione dell'affinit dell'Hb,
accompagnato da fattori che lo favoriscono, quali aumento della temperatura e
ridotto pH intracellulare (effetto Bohr)
Tests orientativi per la diagnosi di anemia
Anemia
da Anemia
da Anemia
da Da
ridotta Da
ridotta
perdita acuta ridotta formaz. ridotta formaz. sintesi di Hb
sopravvivenza
Eritroblasti
Eritrociti
eritrociti
RBC

HCT

reticolociti

Assenti

EPO

Recettore
solubile
transferrina
Sideremia

Ferritinemia

-/=

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Transferrinemi
a
TIBC (capacit
toale
ferro-legante)
Valori di B12 e Utili per la valutazione di anemie macrocitiche
folati

I parametri della sideremia, ferritinemia, TIBC e transferrinemia servono a valutare il


ricambio marziale.
Il ferro sierico va dai 10 ai 30 microg/dl, e la transferrina dai 200 ai 400 mg/dl. Poich
1mg di transferrina lega fino a 1,25 microg di ferro, la capacit legante della Tf (detta
TIBC) uguale ad 1,25 x valore della Tf (espresso in microg). Ma la saturazione della Tf
in condizioni normali si aggira intorno al 30% della TIBC. Se la TIBC aumenta, e quindi
aumenta la Tf circolante, significa che c' carenza di ferro, alla quale l'organismo
risponde cercando di incrementare le molecole che lo legano per il trasporto. Allo
stesso modo una riduzione dei valori di TIBC indicatore di eccesso di ferro.
La sideremia, considerata da sola, poco indicativa, perch pu essere maldosata,
perch ha variazioni circadiane, e perch ad esempio ridotta in caso di flogosi.
Ruolo invece importante svolto dalla ferritinemia: la ferritina plasmatica (complesso
apoferritina-Fe) in equilibrio con la ferritina tissutale di deposito e pertanto un buon
indicatore delle riserve marziali. Una sua cerenza indicativa di deficit marziale, ma
un suo eccesso non sempre segno di sovraccarico; ci possono essere distruzioni
cellulari che ne provocano il rilascio, o aumento della sua sintesi da parte del fegato,
dato che una proteina di fase acuta.
I recettori della ferritina solubili (sTfR) sono frammenti dei recettori originari per la
transferrina, e la quantit di questi frammenti in equilibrio con la quantit di TfR,
espressi per l'80% da eritroblasti, ma espressi poi da tutte le cellule dell'organismo. La
quantit di sTfR riflette non solo l'entit del fabbisogno marziale, ma anche la quantit
di precursori eritroidi midollari.
Altri tests pi specifici che possiamo fare, citati dal libro ma non dal prof:
misurazione dei metaboliti della B12 e dell'acido folico: acido metilmalonico
(MMA) ed omocisteina (Hcy); per carenza della B12 aumenta solo MMA, per
carenza di folati solo Hcy. Il dosaggio non specifico perch questi parametri
aumentano anche con l'et e l'insufficienza renale, per cui vanno confrontati
con la clearanze della creatinina. Hcy pu inoltre aumentare in caso di carenza
di piridossina, ipotiroidismo e psoriasi.
Ricerca di Ac anti-cellula parietale ed anti-FI. Test ad alta sensibilit per la
diagnosi di anemia perniciosa.
Test di Schilling. Specifico per l'anemia perniciosa, si somministra cobalamina
marcata per OS, e si misura nell'arco delle 24h successive quanta di questa
cobalamina marcata viene escreta con le urine. Se il test anomalo si ripete
comministrando insieme alla cobalamina marcata anche FI, e rimisurando
quanta cobalamina troviamo nelle urine nelle 24h successive.
Test di Coombs. una emoagglutinazione, si pu fare sia un test diretto che
indiretto, e serve per individuare anemie emolitiche autoimmuni o alloimmuni
dirette contro Ag eritrocitari.
Bilirubina coniugata e non coniugata. Urobilinogeno e stercobilinogeno.
Aptoglobina ematica: l'emoglobina liberata da eritrociti che si rompono in sede
intravascolare, viene catturata dall'aptoglobina, che poi viene catturata a livello
del sistema reticolo-endoteliale e distrutta; ma questo riduce i livelli di
aptoglobina circolanti.
Morfologia degli eritrociti su striscio.

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Anemia da perdita acuta
L'anemia da perdita ha diversa sintomatologia a seconda di quanto sangue viene
perso, ed anche del fattore tempo: in quanto tempo viene perso un tot di sangue.
Infatti generalmente le perdite di sangue molto piccole, anche se ingravescenti e
prolungate nel tempo, sono ben tollerate dagli individui, che si adattano a questa
condizione di anemia progressivamente. Al contrario emorragie massive sono mal
tollerate.

Sintomatologia
Perdita fino a 500ml generalmente ben tollerata, si possono avere
occasionalmente sincopi/svenimenti.
Perdita fino a 1l ipotensione posturale, tachicardia da esercizio.
Perdita fino a 1,5l vene del collo collassate in clinostatismo, ipotensione
posturale.
Perdita fino a 2l aumento della gittata, PA ridotta, fame d'aria, polso filiforme,
cute fredda e umida.
Perdita fino a 2,5l Acidosi lattica, ipercalemia, tachipnea, shock ipovolemico,
morte. L'acidosi lattica dovuta al fatto che le cellule in ipossia sfruttano la
glicolisi per produrre ATP e quindi producono lattato. L'ipercalemia consegue
all'espulsione abbondante di ioni H+ a livello renale, dato che K+ entra nella
cellula tubulare in antiporto con H+ che viene escreto nel tubulo.
La perdita acuta porta quindi a vasocostrizione generalizzata, a parte che in cuore e
cervello, dove la vasocostrizione insorge eventualmente solo dopo 6-12 ore di ridotto
afflusso. Tra gli altri sintomi si possono avere anche sonnolenza ed amaurosi (cecit).
Da notare che le anemie da perdita acuta, nei primi minuti, sono invisibili, nel senso
che la concentrazione di Hb risulta normale. Questo perch la perdita acuta non
diluisce l'Hb e quindi non ne riduce la concentrazione; solo in seguito ad un reintegro
volemico si noter la diluizione dell'Hb.
Iniziamo adesso una carrellata di anemie microcitiche.

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Anemia sideropenica
Le anemie sideropeniche sono molto diffuse, maggiormente nei paesi in via di
sviluppo, ma in buona percentuale anche nei paesi occidentali. Particolarmente
coinvolti sono i bambini e le donne in gravidanza.

Cause
Le cause di anemia sideropenica sono divisibili in tre tipologie:
da aumentato fabbisogno e qui troviamo bambini, donne mestruate, donne in
gravidanza2. Anche soggetti in terapia con EPO ricombinante hanno un
aumentato fabbisogno di Fe;
da aumentata perdita in caso di perdita di sangue dovuta ad esempio a
fibromi uterini, meno-metrorragie, o sanguinamenti del tratto GI quindi ulcere
peptiche, varici esofagee, gastriti da FANS, diverticoli, tumori del retto, malattie
infiammatorie croniche intestinali...oppure si possono avere sanguinamenti del
tratto urinario, quindi ematuria, emoglobinuria, oppure attivit sportive molto
intense come maratona o nuoto di fondo possono portare a sideropenia;
da ridotta ingestione/deficit di assorbimento nei paesi a basso sviluppo per
malnutrizione, qui da noi pi che altro in soggetti vegetariani/vegani. Per quello
che riguarda i deficit di assorbimento possiamo avere patologie come la gastrite
atrofica indotta da H.pylori, o interventi di gastrectomia, o enteropatie da
allergie al glutine.
Parametri laboratoristici
In una anemia sideropenica i GR sono ipocromici, e tendenzialmente microcitici
(questo solo se l'anemia abbastanza forte e prolungata nel tempo). Per cui abbiamo:
MCV <78fl
MCH ed MCHC ridotti
riduzione ovviamente dell'Hb sotto i limiti
riduzione del numero assoluto dei reticolociti
parametri che riguardano il ricambio marziale:
sideremia diminuita
TIBC aumentata
Tf aumentata, TfR aumentati, saturazione della Tf diminuita
incremento della zinco-protoporfirina
ferritinemia ridotta
generalmente incremento del numero delle piastrine
test di Peris (colorazione del ferro mediante blu di Prussia) riduzione dei
depositi marziali nei macrofagi ed assenza di sideroblasti (eritroblasti con ferro
colorabile)
Clinica dell'anemia sideropenica
L'anemia sideropenica attraversa diverse fasi nella sua storia naturale.
Inizialmente infatti si presenta in maniera subclinica, nel senso che l'emocromo
normale, ma sono alterati i valori dei parametri che riguardano il ricambio marziale. Il
paziente sta bene.
Successivamente, esauriti i depositi marziali, si passa ad una fase di anemia
conclamata. Qui abbiamo diversi segni e stintomi da osservare, quali pallore della cute
e delle mucose, e secchezza dei capelli; questi sintomi diventano pi marcati quando
passiamo all'ultima fase dell'anemia, quella avanzata, nella quale si presenta glossite,
stomatite angolare (detta anche cheilite angolare, malattia infiammatoria a carico
degli angoli della bocca), coilonichia (disturbo trofico delle unghie con aspetto a
cucchiaino, detto anche spoon nail).
2 Da notare che in queste donne la quantit di eritrociti circolanti aumenta di circa il 20-30%, anche se dall'emocromo
non visibile perch di fatto aumenta anche la volemia. Questo per porta ad un aumento della necessit di ferro,
considerato anche il fatto che una buona quantit del ferro dell'organismo va ad essere trasferita al feto. Come se non
bastasse al momento del parto c' un'ulteriore perdita di sangue, che pu contribuire all'aggravarsi della sideropenia.

20
C' da dire che quest'ultima fase sempre meno osservata dato che le cure mediche
sono tempestive ed avanzate e riescono a prevenirla; lo stesso vale per la sindrome di
Plummer-Vinson, che una disfagia sideropenica, che si caratterizza per una triade
sintomatologica: anemia, disfagia e glossite.
Queste tre fasi cliniche sono sovrapponibili a tre diversi stadi di progressione
dell'anemia, che corrispondono a: deplezione delle riserve marziali, eritropoiesi
sideropriva, e anemia sideropenica. All'inizio infatti si instaura un bilancio negativo di
ferro, che porta alla deplezione progressiva delle riserve marziali. Successivamente
questa carenza si risente a livello del sistema eritropoietico, e come terzo step si ha
una progressiva riduzione dei livelli di Hb con comparsa ed aumento di eritrociti
microcitici ed ipocromici.

Importanza dell'anamnesi
di fondamentale importanza nel momento della scoperta di un'anemia sideropenica,
andare a ricercarne le cause; cercheremo quindi condizioni fisiologiche predisponenti
per l'anemia, ma anche possibili sanguinamenti GI, o genito-urinari, oltre che cause di
malassorbimento e dieta.
Diagnosi differenziale
L'anemia sideropenica entra in DD con:
anemia da disordine cronico Fe, ferritina, transferrina
anemia microcitica presenta microciti ma non ipocromia (MCHC quasi
normale)
anemia sideroblastica presenza di sideroblasti, ferritina

Anemie da sovraccarico di ferro o anemie sideroblastiche


Le anemie sideroblastiche sono caratterizzate da alcuni punti distintivi:
presenza di sideroblasti ad anello, cio eritroblasti ricchi di ferro che possiedono
questo ferro distribuito intorno al nucleo come un anello.
Ipocromia e microcitosi segno di eritropoiesi inefficace
iperplasia eritroide
aumento delle riserve marziali

21
Classificazione
Si distinguono anemie sideroblastiche:
congenite (ereditarie)
acquisite
primarie o idiopatiche sindromi mielodisplastiche,
forme sensibili o meno alla piridossina;
secondarie etanolo, isoniazide, piombo, alchilanti,
neoplasie,
artrite
reumatoide,
sindromi
mieloproliferative croniche
La forma ereditaria X-linked ed dovuta ad una mutazione
dell'enzima ALA-sintasi; sensibile alla piridossina (vit.B6), che
rappresenta il coenzima dell'ALA-sintasi. caratterizzata da
accumulo di ferro a livello epatico. A livello cellulare il
sovraccarico di ferro visibile nei mitocondri, dato che la
biosintesi dell'eme in cui coinvolto l'enzima difettoso avviene
in questo compartimento cellulare.

Anemia da intossicazione da piombo


Il piombo in grado di inibire la sintesi dell'eme in diversi modi:
1. interferisce con la sintesi dell'eme
2. interferisce con la sintesi delle globine
3. interferisce con un enzima responsabile del catabolismo dell'RNA, provocando la
precipitazione di accumuli di RNA all'interno degli eritrociti.
Per questo motivo l'anemia ipocromica, microcitica, e come caratteristiche distintive
si ritrovano punteggiature basofile (precipitati di RNA) negli eritrociti, e sideroblasti ad
anello nel midollo.
Caratteristico l'oscuramento gengivale.

Anemia da disordine cronico


Le anemie da disordine cronico sono dovute a due tipologie di malattie diverse, con le
quali si presentano associate:
patologie infiammatorie croniche
neoplasie
La patogenesi multifattoriale; in particolare:
il TNF e le altre citochine proinfiammatorie vanno ad interferire con l'attivit
eritropoietica inibendo l'azione dell'EPO, e riducendo l'emivita dei GR;
lo stato proinfiammatorio induce la produzione da parte del fegato di proteine di
fase acuta, tra le quali troviamo anche l'epcidina; questa aumenta quindi e va
non solo a ridurre l'assorbimento del ferro, ma anche a ridurre la quantit di TfR
espressi dalle cellule; l'epcidina va inoltre a stimolare l'accumulo del ferro nei
macrofagi, aumentando il deposito marziale.
Altre cause concomitanti, associate magari alla malattia causale, possono
aggravare ancora lo stato anemico: perdita continua, tossicit midollare
iatrogena, deficit di B12 e folati, insufficienza renale (meno EPO), infiltrazione
neoplastica del midollo, ipersplenismo (pi attivit emocateretica), altro...
Per questi motivi si sviluppa un'anemia con GR morfologicamente normali, con poca
ipocromia ed anemia generalmente non troppo severa (raramente sotto i 9g/dl), ma i
parametri che si alterano sono quelli della ferritina che pu essere aumentata, del
ferro macrofagico (anch'esso pu aumentare), sideremia ridotta e TIBC ridotta,
sideroblasti ridotti.
Questi parametri si accompagnano ad aumento della VES e della PCR, del fibrinogeno,
dell'aptoglobina, delle alfa-globuline, e quindi ad indici infiammatori.

Cominceremo adesso ad analizzare tutte le anemie macrocitiche (anemie del gruppo II

22
da insuff. Produzione). Le anemie megaloblastiche sono anemie caratterizzate da
eritropoiesi inefficace. Il midollo risulta ricchissimo di eritroblasti, ma questi non
riescono a raggiungere la maturazione.
L'anemia generata risulta ipercromica - macrocitica. Il solo termine "anemia
ipercromica", ormai caduto in disuso se utilizzato da solo, indica in realt le anemie
megaloblastiche. tollerata la definizione: "anemia macrocitica ipercromica". Le
anemie megaloblastiche sono causate da tre problemi:

deficit di B12

deficit dei folati

causa iatrogena (farmaci)

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Anemia da deficit di B12
La causa pi frequente in occidente, per l'anemia da deficit di B12, l'anemia
perniciosa, mentre nei paesi sottosviluppati potrebbe essere dovuta a malnutrizione.
In ogni caso le riserve di vit.B12 ci consentirebbero di vivere per 2 anni anche in
assenza di ingestione. Fattore predisponente per un'ingestione troppo ridotta una
dieta vegetariana (vegana in particolare).

Cause

Anemia perniciosa
dovuta ad una patologia gastrica autoimmune, che vede la produzione di Ac contro il
FI o contro il complesso FI-B12, o contro le cellule parietali gastriche. Questo porta ad
atrofia della mucosa gastrica, con acloridria e produzione di FI insufficiente o assente.
La patogenesi legata essenzialmente all'infezione da Helicobacter pylori. Insorge
generalmente intorno ai 60aa, rara sotto i 30; si pu presentare in associazione ad
altre patologie autoimmuni quali tiroidite di Hashimoto, tireotossicosi, mixedema,
morbo di Addison, Vitiligo, ipoparatiroidismo.
Segni e sintomi
La pelle ha un colorito particolare perch abbiamo pallore misto ad ittero, glossite
dolente, possibile porpora e cheilite angolare. Dato che la B12 poi coinvolta nella
riparazione delle guaine mieliniche, l'anemia macrocitica si pu associare a disturbi
neurologici, demielinizzazione dei cordoni posteriori, parestesie, altre neuropatie
periferiche simmetriche, debolezza, atassia, fino anche alla morte. Spesso si hanno
anche sintomi GI.

Anemia da deficit di folati

Le cause sono generalmente acquisite, e l'anemia si instaura perch c' aumento della
sintesi di DNA che porta a pi rapida degradazione delle molecole di acido folico.

24

Ovviamente poi si possono avere anche delle cause di deficit congeniti, ma sono molto
rare.

Sintomatologia delle anemie megaloblastiche


Il soggetto presenta un colorito particolare, perch pallido ma anche itterico
(lievemente) a causa di una emolisi intramidollare per eritropoiesi alterata. Pu essere
presente glossite, chielite angolare, segni di malassorbimento, magrezza, difetti di
accrescimento delle mucose.
Laboratorio nelle anemie megaloblastiche
Anemia macrocitica
nella fasi pi avanzate neutropenia e piastrinopenia (motivo per cui si presenta
la porpora)
dosaggio di B12 e folati
dosaggio di MMA e Hcy
presenza di elementi caratteristici quali: megaloblasti (eritroblasti con
maturazione di tipo megaloblastico), metamielociti di tagli aumentata, neutrofili
ipersegmentati, megacariociti con nucleo iperlobato. Queste anomalie sono
provocate tutte da un difetto della sintesi del DNA che provoca
disaccoppiamento tra crescita cellulare e mitosi.
Aumento della bilirubina indiretta per l'emolisi intramidollare, aumento LDH e
isoenzima 1
Schilling test (in disuso)
mieloaspirato se necessaria una DD con altre patologie
Passeremo adesso a descrivere le anemie da insufficienza midollare, che ricordiamo
pu essere dovuta ad una insufficiente produzione ma anche ad una inefficiente
produzione.
In tutte comunque le anemie di origine midollare si osserva una condizione di
pancitopenia, con riduzione simultanea di GR, Hb, leucociti e piastrine.
Insufficienza midollare:
Insufficiente produzione
Aplasia midollare
Ipoplasia midollare
Sostituzione midollare
Inefficiente produzione
Displasie emopoietiche
Carenza di B12e folati

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Intanto diciamo che le aplasie del midollo si possono dividere in primarie e secondarie,
indicando con primarie quelle congenite e la idiopatica acquisita e con secondarie
quelle da cause iatrogene e da virus.

Anemia aplastica severa (SAA)

un'anemia aplastica idiopatica acquisita, che ha un picco di incidenza tra i 15 e 25


anni, ed un secondo picco dopo i 60 anni. una patologia a carattere autoimmune
correlata con l'aplotipo HLA-DR2. L'autoimmunit in questo caso diretta contro le
cellule staminali CD34+ del midollo, che sono responsabili dell'emopoiesi, e contro
l'emopoiesi in generale, infatti esistono due tipologie di danno a carico del midollo:
i linfociti T CD4+ dei pazienti con SAA producono notevoli quantit di citochine
proinfiammatorie, in particolare TNF e IFN; esse interagiscono con
l'eritropoietina andando a sfavorire la sua azione sul midollo (danno indiretto sul
midollo);
ma questa abbondanza di citochine fa s che le cellule staminali CD34+
midollari vadano ad aumentare l'espressione del Fas, e in questo modo i linfociti
T CTL vanno ad ucciderle direttamente (danno diretto sul midollo).
Cosa interessante da notare che la porzione di cellule pi giovani CD34+ (circa un
10%) non sembra interessata dall'azione citotossica dei CTL, e ci consente a questi
pazienti, in seguito all'inizio di terapia immunosoppressiva, di riprendersi con buoni
risultati dall'SAA.
Quale sia l'innesco per la patologia ovviamente sconosciuto (altrimenti non era
idiopatica), ma ci sono ipotesi sulla liberazione di Ag criptici in seguito a danno virale o
tossico.

Clinica
I sintomi sono legati alla piastrinopenia, leucopenia ed anemia, quindi sanguinamenti,
possibili infezioni, e classici sintomi delle anemie.
Esami di laboratorio
Pancitopenia
alla BOM ipoplasia midollare, con cellularit <25%, e restante spazio occupato
da tessuto adiposo. Popolazione cellulare con pochi precursori ematopoietici e
spazi occupati da infiltrato infiammatorio (linfociti e plasmacellule).
Generalmente GR normocromici e normocitici.
Basso numero di reticolociti.
Diagnosi differenziale
Va fatta con:
mielodisplasia ipocellulare
leucemia aleucemica: periferico <2000 WBC
anemia di Fanconi
Prognosi
Untreated, severe aplastic anemia has a high risk of death. Treatment, by drugs or
stem cell transplant, has a 5-year survival of about 70%, with younger age associated
with higher survival.
Survival rates for stem cell transplant vary depending on age and availability of a
well-matched donor. Five year survival rates for patients who receive transplants has
been shown to be 82% for patients underneath the age of 20, 72% for those 2040
years of age and closer to 50% for patients over the age of 40. Success rates are

26
better for patients who have donors that are matched siblings and worse for patients
who receive their marrow from unrelated donors.

Complicanze
Fino al 30% delle persone con SAA sviluppa EPN (emoglobinuria parossistica notturna)
o MDS (mielodisplasia) in seguito alla diagnosi. Probabilmente rappresenta un
meccanismo di escape del midollo dalla SAA.

Anemia di Fanconi

Anche questa un'aplasia midollare primaria, come la precedente, ma congenita. la


forma pi frequente di anemia ereditaria, e si trasmette in modo autosomico recessivo
(sono state identificate rare forme X-linked).
dovuta a mutazioni congenite di geni coinvolti nella riparazione del danno al DNA, e
se ne conoscono ad oggi 13 tipologie, di cui una sola X-linked; i geni coinvolti sono i
geni FANC (FANC-A, FANC-B, ecc...), BRCA1 e 2.
A causa della mutazione di queste proteine, necessarie per la riparazione dei danni al
DNA, l'anemia di Fanconi correla con tumori solidi e leucemie.

Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche sono molteplici:
difetti della formazione del tubo neurale: microcefalia, ritardo mentale
difetti dello scheletro: ritardo di crescita, assenza dei radii
difetti del tratto urogenitale: reni a ferro di cavallo, reni in sede pelvica,
ipogonadismo
difetti della cute: iperpigmentazione ed ipopigmentazione a chiazze
pancitopenia
Diagnosi
Test DEB (diepossibutano): linfociti di sangue periferico, incubati con DEB, mostrano
fragilit cromosomica.

Anemia di Diamond-Blackfan
Anemia precoce che presenta forme familiari ma ereditariet non definita. Le CFU-E e
BFU-E midollari sono ridotte e scarsamente sensibili sia all'EPO che all'IL-3.

Anemie diseritropoietiche congenite


Le anemie diseritropoietiche congenite (CDA) sono dovute a diversi difetti
dell'eritropoiesi, che si estrinsecano con una produzione insufficiente di globuli rossi e
spesso con una lieve emolisi, che dimostra un'alterazione qualitativa degli eritrociti.
Sono state definite 3 CDA: CDA 1, 2 e 3. I sintomi pi comuni comprendono l'anemia,
di grado variabile, l'ittero intermittente, la splenomegalia e l'epatomegalia. Nelle CDA
1 e 2 si sviluppa progressivamente un sovraccarico di ferro. La CDA 1 si associa spesso
a note dismorfiche, in particolare alle dita delle mani. L'identificazione della CDA si
basa sull'esame del midollo osseo (eritroblasti) al microscopio ottico ed elettronico.
Nella CDA 1 si evidenziano ponti cromatinici internucleari e un aspetto 'a formaggio
svizzero'' della cromatina; nella CDA 2 (detta anche HEMPAS, hereditary erythroblastic
multinuclearity with positive acidified serum test) le cellule sono binucleate e
contengono residui del reticolo endoplasmatico. L'elettroforesi delle proteine di
membrana dei globuli rossi fornisce evidenza diagnostica affidabile, dimostrando una
riduzione della proteina 4.1, con un aspetto insolito della banda 3, nella CDA 1, e la
presenza di proteine del reticolo endoplasmatico (calreticulina, proteina 78
glucosio-regolata e proteina disulfide isomerasi) nella CDA 2. Secondo le stime
disponibili, la frequenza massima della CDA 1 e 2 1/100.000 nati. Le CDA 1 e 2 sono
ereditate con modalit recessiva. La CDA 3, che trasmessa con modalit dominante,
piuttosto rara. I geni che codificano per la CDA 1 (CDAN1), per la CDA 2 e per la CDA
3 sono rispettivamente localizzati sui cromosomi 15q15.1-15.3, 20q11.2 e 15q21-q25.
stato recentemente isolato il gene CDAN1, che codifica per la codanina-1, una nuova
proteina le cui funzioni non sono ancora state stabilite. Il trattamento sintomatico;
tuttavia l'interferone alfa migliora l'anemia nella CDA 1. Non sono note le proteine e i

27
meccanismi che causano la malattia.

Anemia da insufficienza renale


causata da una produzione insufficiente di eritropoietina; alla ridotta eritropoiesi si
aggiunge il fatto che nel sangue circolano metaboliti tossici che il rene non riesce ad
eliminare, i quali riducono l'emivita dei GR e delle piastrine, oltre che agire
direttamente sul midollo osseo. un'anemia normocitica e normocromica, con EPO
ridotta, talvolta sideropenia ed emolisi. Si associa ad elevati valori della clearance.

Pure red cell aplasia (PRCA)


stata scoperta nel 1922, ed un'anemia normocitica e normocromica caratterizzata
alla BOM da assenza di eritroblasti, con una normale cellularit. mediata da
meccanismi autoimmuni ovviamente ad eziologia ignota, sebbene sembra che siano
coinvolti i CTL e i linfociti NK.
Nel sangue di questi pazienti troviamo un'anemia grave con basso numero di
reticolociti.
La prognosi variabile cos come il decorso della malattia.
Passiamo adesso alle emoglobinopatie, anemie del terzo gruppo.

28
I difetti della produzione di emoglobina possono essere di due tipi:
quantitativi (talassemie)
qualitativi (emoglobinopatie)
Tipologie di Hb
Forme fisiologiche
HbA, 22: l'Hb fisiologica dell'adulto.
HbA2, 22: Hb presente in bassissime quantit nell'adulto (2%).
HbF, 22: forma fetale.
Forme embrionali
Hb di Portland, 22
Hb Gower, ha due forme:
Hb Gower I: 22
Hb Gower II: 22
Stati chimico-fisici
ossiemoglobina: legata all'O2.
deossiemoglobina, o emoglobina ridotta: ha ceduto l'O2.
carbodiossiemoglobina, o carbaminoemoglobina: ha ceduto l'O2 ed ha captato
una parte dell'anidride carbonica (CO2). funzione fisiologica dell'Hb, sebbene
non precipua, il trasporto di bicarbonati, svolgendo funzione tampone come
tutte le proteine.
Geni per l'Hb
Abbiamo due geni situati sul cormosoma 16 per la catena (codificata in duplicato) e i
geni per le catene -like () situati in cluster sul cromosoma 11. In totale quindi: 4
geni (due per ogni allele, identici in duplicato) e due -like (uno per ogni allele).

Anemia falciforme
L'anemia falciforme un'emoglobinopatia che riguarda la catena dell'emoglobina.
anche chiamata sickle cell disease perch si formano dei RBC a falce.
dovuta ad una mutazione puntiforme che provoca lo scambio di un acido
glutammico con una valina in posizione 6 della catena beta.
Questo provoca una forma di HbA che in forma ossigenata normale, ma in forma
tense (deossigenata) forma un gel che precipita all'interno dell'eritrocita e gli
conferisce forma a falce. I corpi gelificati che precipitano sono anche detti corpi
tactoidi.
La gelificazione reversibile e dipende dal pH intracellulare, dalla temperatura, (questi
due fattori precedenti correlano con l'affinit dell'O2 per l'Hb negativamente, e quindi
favoriscono la gelificazione), dalla durata del transito del GR nel capillare.
Il soggetto con anemia falciforme ha quindi GR generalmente biconcavi che si
falcemizzano a livello del circolo capillare, e pi volte si falcemizzano pi tendono a
falcemizzare quando riattraverseranno il circolo capillare.
Le manifestazioni cliniche dipendono anche dalla condizione di omo/eterozigosi
dell'individuo. Se l'individuo eterozigote produce un'Hb detta HbS, appena descritta.
Se omozigote generalmente non HbSS (doppia mutazione identica), ma una
mutazione della falcemia si associa ad una alfa o beta talassemia. Quest'ultima
incredibilmente favorevole, dato che le talassemie portano a microcitosi e quindi
riducono l'entit della falcemizzazione del GR.
Soggetti con anemia falciforme comunque presentano generalmente: HbS per il 40%,
HbF aumentata.
L'anemia falciforme correla con la distribuzione del plasmodio della malaria, dato che

29
sembra che soggetti affetti siano pi resistenti all'infezione da parte del plasmodio.

Manifestazioni cliniche
Sono dovute soprattutto ad occlusione vasale, e quindi microinfarti, trombosi,
embolismo, specie a livello polmonare. Possiamo poi avere ulcere malleolari,
aumentata attivit emocateretica e quindi ridotta emivita dell'eritrocita con anche
emolisi intravasale. Aumento della frequenza di infezioni, dolori improvvisi, scompenso
cardiaco, cardiomegalia, ulcere malleolari (tipiche), epatosplenomegalia che poi
degenerano in infarti della milza e conseguente fibrosi della stessa con progressivo
iposplenismo.
In particolare da notare la sindrome polmonare acuta, che un fenomeno di
trombo-embolismo accompagnato da dispnea, tosse, infiltrato polmonare, dolore
pleurico.

Altre anemie da Hb instabili


Malattia da HbC
Provocata dalla stessa mutazione della HbS ma l'acido glutammico viene sostituito da
una lisina. Gli eritrociti hanno forma a bersaglio, ed presente una lieve emolisi
intravascolare.
Malattia da emoglobine instabili, Hb Hammersmith
Sono emoglobine che presentano mutazioni, delezioni, inserzioni, ecc....nei punti di
legame con l'eme, o nelle zone di contatto tra le catene, che provocano distorsione
della proteina. Con striscio si notano punteggiature basofile all'interno delle cellule,
singoli o multipli, e precipitati come corpi di Heinz, visibili con particolari colorazioni.
Nel caso dell'Hb di Hammersmith l'alterazione una sostituzione della fenilalanina con
una serina in posizione 42 della catena .

Talassemie

Le talassemie possono essere classificate a seconda di quale gene interessi il difetto


quantitativo di produzione dell'Hb. Troviamo quindi:
-talassemie
-talassemie
-talassemie e persistenza ereditaria di HbF
Hb lepore
In ogni caso si riconoscono Tal + e Tal0, nelle quali rispettivamente si ha produzione
ridotta o assente della catena globinica.

Talassemia alfa

Intanto le -talassemie possono essere divise in base alla quantit di geni che sono
assenti, che ne determinano anche la gravit clinica:
1. assenza di tutti e 4 i geni idrope fetale, d origine all'Hb Bart ( 4) ed
incompatibile con la vita
2. assenza di tre geni anemia moderata/severa, con splenomegalia, microcitosi,
ipocromia; detta malattia da HbH (4). Nella vita fetale viene sintetizzata Hb
Bart.
3. assenza di due geni: -a/-a oppure aa/-- trait talassemico, condizione non
grave, generalmente asintomatica; all'emocromo si nota per microcitosi e
basso MCH, ma aumentato numero dei GR. La diagnosi certa solo con PCR, e il
genotipo -a/-a detto trait a+ omozigote, mentre aa/-- detto trait a0.
4. assenza di un solo gene trait talassemico.

Talassemia beta

Le condizioni cliniche anche qui sono determinate dalla quantit di geni mutati/deleti.
Distinguiamo:
-Tal mayor (malattia di Cooley) si presenta in nati da genitori eterozigoti per
talassemia . Si verifica un eccesso di sintesi catene , che tendono a
precipitare sia negli eritroblasti che negli eritrociti. Questo pu causare emolisi

30

intravascolare ed inefficienza di emopoiesi. Aumenta inoltre la sintesi di catene


che fa s che aumenti anche la quantit di HbF. Aspetti clinici sono:
anemia severa, che gi intorno ai 3-6 mesi di vita si dimostra dato che cede
il compenso dato dall'HbF; questa anemia fa s che questi soggetti
necessitino di trasfusioni a vita, associate a terapie ferro-chelanti. Questo
pu portare ad emosiderosi. L'anemia microcitica ed ipocromica,
accompagnata da anisocitosi e poichilocitosi, ferritina aumentataeritroblasti
circolanti e reticolocitosi.
Emopoiesi extramidollare cranio a spazzola. Questo porta anche a
deformit ossee, dato che queste ossa si allargano per ospitare midollo
emopoietico.
Epatosplenomegalia
pigmentazione cutanea per eccesso di melanina ed accumulo di
emosiderina.
Accumulo progressivo di ferro a carico di fegato ed altri organi che porta a
diabete, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, insufficienza epatica, ritardo della
crescita.
In assenza di terapia chelante: danni cardiaci ed aritmie.
Infezioni frequenti, spesso negli splenectomizzati, pi frequente da Yersinia
enterocolitica.
-Tal intermedia anemia di gravit intermedia, che non ha bisogno di
trasfusione; se associata ad -Tal paradossalmente migliora perch si riduce
la quantit di catene in eccesso, e quindi si evita la precipitazione.
trait +-Tal trait -Talassemico, anemia lieve, microcitosi ed ipocromia, con
numero di eritrociti elevato. Il soggetto in buone condizioni, la patologia
subclinica, ma importante sapere di essere affetti perch si potrebbero
concepire figli con malattia di Cooley accoppiandosi con soggetti a loro volta
affetti da trait talassemico.
La percentuale di HbA2 superiore ai limiti della norma.
trait 0-Tal come sopra.

Le porfirie
Sono malattie poco conosciute e molto rare, dovute ad un difetto di uno degli enzimi
coinvolti nella biosintesi dell'eme (dal terzo in poi). Questo fa s che si accumulino
metaboliti tossici all'interno degli eritroblasti ed eritrociti, i quali metaboliti reagiscono
se sottoposti a raggi UV producendo ROS. Esistono di questa patologie delle forme
epatiche e delle forme eritropoietiche, cos come delle forme acute e delle forme non
acute; le acute sono particolarmente importanti perch possono dare luogo ad
attacchi neurologici che mettono a rischio la vita del paziente.

Emocromatosi
L'emocromatosi un eccesso di depositi di ferro con conseguente danno d'organo
dovuto al fatto che questi depositi favoriscono la formazione di ROS.
Si possono avere due forme di emocromatosi:
forme ereditarie Ne esistono diverse forme, ma il comune denominatore delle
emocromatosi ereditarie il deficit di epcidina, che non regola negativamente
quindi l'assorbimento intestinale ed il deposito. La forma adulta dovuta ad una
mutazione del gene HFE3, situato nel cromosoma 6, che aumenta
l'assorbimento intestinale di ferro. Questa forma di emocromatosi diventa
sintomatica a 40-50 anni.
Forme secondarie
Il deficit di epcidina pu essere primitivo se ad esempio si hanno mutazioni del gene
che la codifica (mutazione del gene HAMP), o secondario, se la mutazione interessa il
gene che codifica per le proteine che regolano l'epcidina (gene HFE, TRF2, HJV
3 Codifica per una proteina anomala di classe I.

31
juvelina4), oppure se c' resistenza all'epcidina, per esempio per mutazioni della
ferroportina.

Clinica
L'emocromatosi produce iperpigmentazione cutanea, epatomegalia, cirrosi spesso
associata ad etilismo, riduzione degli spazi articolari e depositi emosiderinici tissutali.
Tipologie di emocromatosi
Disordine

GENE/cromosoma Trasmissione

Note

EE adulta tipo 1

HFE/Ch6

AR

HFE una proteina HLA-1 atipica che


si lega al TfR e compete con la
transferrina

EE giovanile tipo HJV/Ch1


2A

AR

L'emojuvelina induce la trascrizione


dell'epcidina

EE giovanile tipo HAMP/Ch19


2B

AR

Epcidina

EE adulta tipo 3

TfR2/Ch7

AR

Recettore per la transferrina 2,


espresso solo nel fegato ma che non
lega transferrina

EE adulta tipo 4

FPN1/Ch2

AD

Ferroportina, per la malattia non


sempre uguale, c' eterogeneit
fenotipica.

Vediamo quindi tutte le anemie emolitiche, appartenenti al IV gruppo.

4 La juvelina induce la trascrizione di epcidina.

32
Anemie emolitiche
Le anemie emolitiche consistono in un accorciamento della vita media dei GR, e si
dividono in:
ereditarie; queste possono essere causate da:
difetti della sintesi di Hb che ne causano la precipitazione
mutazioni nelle proteine di membrana/citoscheletro dei GR che ne
producono un'alterazione della forma (es: sferocitosi)
alterazione dell'apparato enzimatico del GR (es: favismo)
acquisite, dette anche extracorpuscolari:
su base autoimmune
non autoimmuni:
infettive/parassitarie
meccaniche
tossiche
Eziologia

Tipologie principali

Immunomediata

Autoimmune da anticorpi caldi


Autoimmune da anticorpi freddi
Alloimmune:
post-trapianto
post-trasfusionale
neonatale

Iatrogena

Associata a farmaci

Da agenti
fisici

chimici

e Farmaci, tossici industriali, ustioni

Infettiva

Malaria
Clostridi

Secondarie

Patologie renali ed epatiche

Sindromi
frammentazioni
eritrocitarie
(meccaniche)

da Emolisi cardiaca
Microangiopatie

Emoglobinuria
marcia

da

Clinica
In generale nelle anemie emolitiche presente oltre alla classica emolisi extravasale 5
(normale clearance dei GR), emolisi intravasale, che porta alla liberazione di Hb in
circolo; questa Hb pu essere legata da:
albumina metemalbuminemia
aptoglobina si riduce l'aptoglobinemia; questo complesso viene eliminato dai
macrofagi;
emopessina questo complesso viene eliminato dai macrofagi;
niente l'Hb viaggia libera nel sangue e viene eliminata a livello renale, ed
avremo quindi emoglobinuria (urine color coca cola) ma anche emoglobinemia.
Generalmente presente anche sideruria ed emosideruria.
Oltre a questo abbiamo altri elementi diagnostici:
5 Nellemolisi extravascolare lemoglobina viene scissa in globina ed eme. La prima viene degradata fino alle
molecole aminoacidiche che la compongono. Leme segue un altro destino: il ferro viene legato dalla transferrina e
veicolato fino agli eritroblasti; la protoporfirina trasformata in biliverdina e poi bilirubina (indiretta), la quale
viene coniugata con acido glucuronico allinterno del fegato (bilirubina diretta o coniugata). Questa viene escreta
nellintestino attraverso le vie biliari e trasformata in stercobilinogeno, quindi in stercobilina (eliminata con le feci).
Stercobilinogeno e stercobilina sono in parte ri-assorbiti ed escreti con le urine sotto forma di urobilinogeno ed
urobilina.

33
anemia reticolocitosi, macrocitosi, leucocitosi, trombocitosi, eritroblastosi
splenomegalia
Aumento bilirubina non coniugata
Aumento bilinogeno fecale e urobilina urine scure, soprattutto se osservate
molto tempo dopo l'escrezione
possibilit di sviluppo di calcoli della colecisti, con crisi coliche anche in soggetti
giovani
Aumento LDH dovuto all'aumento dell'isoenzima 2
Riduzione aptoglobina
Riduzione vita media emazie (a 15-30gg)
Segni di iperfunzione compensatoria delleritrone
Reticolocitosi
Segni di emolisi
Iperplasia eritroblastica
possibilit di estensione anatomica del tessuto midollare deformit ossee
Dolori diffusi, malessere
possibilit di crisi acute a causa dell'infezione da parvovirus B19.
Le anemie emolitiche sono il risultato di una aumentata distruzione degli eritrociti
senza alterazioni della produzione midollare

Il midollo pu aumentare la produzione fino a 6-8 volte: non si svilupper anemia fino
a quando la vita media eritrocitaria non sar ridotta a meno di 15-30 gg (malattia
emolitica compensata)
Lemolisi pu inizialmente essere di tipo compensato: in grado di assicurare una
produzione di eritrociti (quindi di Hb) sufficiente a compensare la distruzione degli
eritrociti. Quando la capacit rigenerativa non riesce a far fronte alle perdite,cio
quando lemivita degli eritrociti diventa inferiore a 30 giorni, subentra una condizione
di anemia e lemolisi pu essere definita come scompensata.

Sferocitosi o malattia di Minkowsky-Chauffard

una malattia che causata da anomalie delle proteine che costituiscono la


membrana dell'eritrocita. In particolare:
anichirina 60%
spectrina 20%
proteina di banda III 20%
mutazioni rare: proteina 4.2 e proteina RhGA stomatociti+sferociti
Il difetto morfologico aumentato dal fatto che ci possono essere disfunzioni con la
permeabilit al sodio, che risulta aumentata.

Clinica
Esistono tre forme di sferocitosi, una forma lieve, una intermedia, una moderatamente
severa ed una severa.
Diagnosi
La diagnosi si esegue con test di autoemolisi; i globuli rossi sono incubati in soluzione
salina a 37C per 48 ore con e senza aggiunta di glucosio e si determina la quota di
lisi. Nella sferocitosi ereditaria lautoemolisi marcatamente aumentata, soprattutto in
assenza di energia aggiuntiva (glucosio).
Terapia
Una splenectomia consente di allungare l'emivita del GR, dato che questi GR vengono
distrutti a livello splenico, provocando splenomegalia; l'emolisi intravasale dovuta al
fatto che gli sferociti sono poco resistenti alle trazioni che subiscono passando nel
circolo capillare.

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Ellissocitosi
Dovuta sempre a difetto delle proteine citoscheletriche dei GR, tra cui la spectrina, che
non dimerizza correttamente. Si trasmette in maniera AD, e in condizioni di eterozigosi
subclinica.
Gli omozigoti possono avere invece anemia moderata o grave, e presentano
splenomegalia, deformazione delle ossa facciali.

Favismo
Interessa 400milioni di persone nel mondo, molto diffuso, ed un deficit dell'enzima
G6PD; esso non pu essere un deficit totale, perch sarebbe incompatibile con la vita.
una malattia a trasmissione X-linked, la pi comune anomalia enzimatica, diffusa
specialmente nel bacino del mediterraneo (Sardegna in particolare), maggiormente tra
gli uomini (le donne hanno difetti parziali, sono asintomatiche praticamente, a meno
che non ci siano fenomeni di lionizzazione/inattivazione).
Esistono 400 tipologie diverse di mutazione, ma la pi comune una mutazione
puntiforme.

Clinica
Sulla base del deficit enzimatico si possono distinguere 5 classi di gravit della
malattia.

Tutti gli agenti ossidanti (specie farmaci) possono provocare in questi soggetti
un'emolisi intravasale. In particolare:
antimalarici (primachina, clorochina, ecc...)
sulfamidici
altri antimicrobici quali cloramfenicolo, penicillina ad alte dosi, ecc..
analgesici quali aspirina, in dosi elevate
antielmintici
altri (analoghi della vit.K, probenecid
fave
infezioni da Salmonella, E. Coli, streptococchi beta emolitici, ricchettsie, virus
dellinfluenza A
L'emolisi favorita da diverse condizioni quali: stress ossidativi, chetoacidosi
diabetica, infezioni gravi.
La crisi emolitica caratterizzata da dolori addominali, ittero, tachicardia, dispnea,
urine scure, lieve splenomegalia. La crisi autolimitantesi, anche perch l'abbondante
quantit di reticolociti che vengono immessi in circolo possiede elevate quantit di
G6PD, ed quindi pi resistente agli agenti ossidanti circolanti.

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Il deficit di G6PD ritenuto, in genere, un fattore protettivo nei confronti dellinfezione


malarica e, secondo diversi Autori, ha rappresentato un fattore importante nella
selezione naturale.
Le evidenze pi rilevanti che sosterrebbero questa teoria sono:
associazione molto stretta tra endemia del deficit di G6PD ed endemia malarica
rallentamento della crescita del plasmodio in emazie con deficit enzimatico
(studi in vitro)
rischio di contrarre la malaria ridotto del 48-56% in soggetti di sesso femminile
portatrici (dati derivanti da 2 studi caso-controllo condotti si oltre 2000 bambini
Africani)
studi genetici, riguardanti gli aplotipi delle diverse varianti geniche, mostrano
stretti rapporti temporali tra emergenza delle varianti e inizio della diffusione
endemica della malaria (in rapporto allemergenza dellagricoltura nella zona
endemica stessa)

Anemie emolitiche immuni

Le anemie emolitiche immuni possono essere provocate da Ac diretti contro Ag


eritrocitari che possono essere delle emoagglutinine o emolisine. Le emoagglutinine
sono quelle che se metto il siero del paziente in incubazione con i GR autologhi o
eterologhi, mi provocano emoagglutinazione (test di Coombs diretto, sono IgM). Le
emolisine invece sono quelle che se incubo il siero con GR autologhi o eterologhi non
mi provocano emoagglutinazione, ma se aggiungo complemento lisano i GR, se invece
aggiungo siero anti-Ig umane mi danno emoagglutinazione (test di Coombs indiretto
positivo, sono IgG).
IgM in vivo provocano lisi diretta intravascolare, mediante attivazione del
complemento, e facilitano la fagocitosi del GR da parte dei macrofagi. Sono le
emoagglutinine di cui parlavamo.
IgG in vivo provocano sequestro di GR da parte dei macrofagi e facilitano la
lisi extravascolare. Sono le emolisine di cui parlavamo.

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Gli anticorpi responsabili di anemia autoimmune possono essere divisi in:


1. anticorpi caldi reagiscono meglio a 37C
2. anticorpi freddi reagiscono meglio a 4C
3. anticorpi bifasici: si fissano a freddo ma lisano a caldo
Distinguiamo inoltre6:
1. Ac completi: agglutinano GR sospesi in fisiologica
2. Ac incompleti: agglutinano emazie solo nel siero

Anemia emolitica autoimmune idiopatica da anticorpi caldi (AHA)


una patologia che insorge intorno ai 70 anni, ed sporadica, raramente familiare. Le
6 Isoanticorpi acquisiti: Ac diretti contro gruppi sanguigni e Rh, che si acquisiscono in seguito a trasfusioni e
gravidanze.

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forme secondarie sono distinte dalle idiopatiche perch riconoscibili per determinate
condizioni. Le forme idiopatiche sono circa il 50% del totale. Una AHA non idiopatica
se:
presente una malattia concomitante che se curata porta alla remissione anche
dell'AHA
sono presenti disturbi immunologici compatibili con la manifestazione dell'AHA
c' una forte associazione epidemiologica dimostrata.
Le forme secondarie si associano generalmente a:
leucemia linfatica cronica
alcuni tipi di linfomi non-Hodgkin
LES
somministrazione di metildopa (farmaco), cefalosporine di II e III generazione,
cladribina e fludarabina capaci di indurre risposta immunitaria contro Ag
eritrocitari
infezione da EBV e micoplasmi
crioglobulinemia mista

Emoglobinuria parossistica a frigore (PCH)

una patologia inusuale con incidenza ancora non ben definita. Abbiamo la
produzione di un Ac con le caratteristiche di un emolisina bifasica (Ac di
Donath-Landsteiner). Esso sensibilizza i GR a freddo, ma ne provoca la lisi solo a caldo.
La manifestazione clinica pu essere:
acuta e transitoria
cronica (pi rara)
cronica non luetica
cronica luetica

Clinica
I pazienti sono generalmente di giovane et (bambini intorno ai 5 anni). Il quadro
clinico/anamnesi contraddistinta da diversi punti:
pregressa infezione delle alte vie respiratorie o sindrome simil-influenzale
esordio acuto con febbre, malessere, dolori addominali
urine scure
ittero associato a pallore
La febbre generalmente indica il punto d'inizio dell'emolisi, seguito dall'emissione di
urine scure, che poi esita in pallore anemico ed ittero. L'insorgenza di emoglobinuria
dopo esposizione al freddo riguarda il 50% dei pazienti, e pu essere presente
fenomeno di Reynaud.
Lanemia in genere moderata o severa ed il 30% dei pazienti pu mostrare livelli di
Hb < 6 g/dl. Il numero dei reticolociti non sempre elevato e non sono infrequenti i
casi di reticolocitopenia relativa. Allosservazione morfologica, si osserva
anisopoichilocitosi degli eritrociti associata alla presenza di sferociti.

Emoglobinuria parossistica notturna (EPN), o malattia del


Marchiafava-Micheli
una patologia causata da una mutazione del gene PIG-A, che codifica per la molecola
di fosfatidil-inositolo, molecola di membrana necessaria per l'attacco alla membrana
citoplasmatica di diversi tipi di cellule. In questo caso la mutazione del gene PIG-A
impedisce l'attacco di fattori anti-complemento alla membrana del GR, il che fa s che
quest'ultimo sia pi esposto alla lisi complemento-mediata. In particolare le molecole
che non riescono a legarsi pi importanti sono il CD55 e il CD59, rispettivamente una
C3 convertasi-inibitore e un inibitore del MAC.
Da notare che la mutazione PIG-A frequente anche in condizioni normali, dove
piccole isole di midollo emopoietico la presentano.

Clinica
La malattia caratterizzata da:

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stanchezza cronica
disfunzioni della muscolatura liscia disfunzione erettile nell'uomo
emoglobinuria
dolori addominali
tendenza alla trombosi venose: questo dovuto al fatto che una volta che
l'aptoglobina stata saturata dall'emobloglobina prodotta dall'emolisi, una
quantit di Hb rimane in circolo e riduce significativamente la quantit di NO 7,
che un vasodilatatore ed agisce anche sulla muscolatura liscia dei distretti
non vasali. Questo pu portare a trombosi, spasmi esofagei, stanchezza,
disfunzione erettile.
Aggiungiamo inoltre che la trombosi potrebbe essere favorita dalla liberazione
di ADP dalle emazie lisate, dato che esso un fattore importante coinvolto nella
coagulazione.
Da notare l'associazione che abbiamo gi citato tra SAA ed EPN: i pazienti con SAA
spesso sviluppano poi EPN. Infatti i cloni di EPN non esporrebbero la molecola PI, che
potrebbe essere il target della risposta immunitaria; in questo modo i cloni EPN
sarebbero sostanzialmente indenni dalla SAA, ed andrebbero incontro ad espansione
nel soggetto aplastico.

Diagnosi
Anemia
Leucopenia
Modesta reticolocitosi
Piastrinopena
Iposideremia
Iperplasia eritroide in quadro ipocellulato
Test di Ham: nel 1937 Thomas Ham dimostr che gli eritrociti dei pazienti con
EPN andavano incontro ad emolisi se incubati in siero normale acidificato. Il test
di Ham ormai superato e la diagnosi pi facilmente e precisamente eseguita
mediante citofluorimetria.
Citofluorimetria. Il metodo consiste nellimpiegare anticorpi monoclonali diretti
contro le molecole PI linked e misurne lespressione sulle cellule del sangue
circolante.
Per la diagnosi occorre valutare lespressione di almeno due
molecole su due diverse linee cellulari.

Anemie emolitiche da farmaci

Ritroviamo le emolisi intravasali gi descritte nei paz con favismo, dette anemie
primachina sensibili. I farmaci possono agire con diverso meccanismo d'azione:

7 L'Hb ha alta affinit per NO.

39

Malattia emolitica del neonato (MEN)


Nel 1939 Levis e Stetson descrissero una grave reazione emolitica avvenuta in seguito
ad una trasfusione di sangue da un marito alla moglie che aveva partorito all'ottavo
mese di gravidanza un feto morto.
il fatto era inspiegabile in quanto sia il ricevente sia il donatore erano dello stesso
gruppo sanguigno.
Le ricerche che furono subito eseguite portarono alla scoperta di un fatto nuovo:
Il siero della donna agglutinava, specialmente se tenuto ad incubare a 37, le emazie
del marito e di circa altri 80 individui su 204 tutti dello stesso gruppo.
Contemporaneamente Landsteiner e Weiner nel ricercare i sieri anti M, iniettando in
cavia ed in coniglio sangue di Macacus Rhesus ottennero un immunosiero che
agglutinava, oltre i globuli rossi del Macacus Rhesus, anche le emazie dell'85% della
popolazione bianca di New York.
Si venne cos a stabilire che:
esistono individui i cui globuli rossi sono agglutinati da siero anti Rh, poich
contengono l'antigene o fattore Rh e sono perci detti Rh positivi (D). Esistono
individui i cui globuli rossi non sono agglutinati dal siero anti-Rh, essi cio non hanno
l'antigene o fattore Rh e sono detti perci Rh negativi (d). Nel 1941 con la scoperta
dell'Rh si pot stabilire che la donna era negativa, che il neonato ed il padre-marito
positivi e che nel siero della donna era presente anticorpo anti-Rh, oggi detto anti-D.
Questo permise di scoprire e ideare un trattamento specifico per la MEN, la
exanguinotrasfusione e cio la sostituzione del sangue D positivo del neonato (D/D
oD/d) che viene progressivamente eliminato e sostituito con sangue d negativo (d/d)
inattaccabile da anticorpi materni.

Fisiopatologia
Il meccanismo patogenetico semplice:
1. formazione di anticorpi anti-Rh nella madre
2. passaggio di questi dalla madre al feto
3. modalit con cui agiscono nei confronti dei GR.
Esempio: se una donna d negativa , genotipo d/d viene a contatto con GR positivi D/D
oppure D/d, in un alta percentuale di casi produrr anticorpi anti-D; allinizio vengono
prodotti Ac di classe IgM (grandi) poi IgG (piccoli e capaci di passare la barriera
feto-placentare).
Limmunizzazione della donna pu avvenire per via trasfusionale (emazie D positive
trasfuse ad una donna d negativa) ma solo in caso di errore trasfusionale, pi
comunemente avviene per via transplacentare, ma solo il 5% delle donne Rh
d-negative che partoriscono un figlio RhD positivo va incontro ad immunizzazione
anti-D.
Solo in parti difficili od in caso di sofferenza placentare nellultimo trimestre si ha
passaggio di GR attraverso la barriera feto-placentare; l'immunizzazione comunque
pu avvenire anche al momento del parto, dove alcuni GR del feto possono entrare in
contatto col sangue materno.
Nel caso del primo figlio non si hanno problemi perch solo nel post-partum inizia la
produzione di anticorpi anti-D che nella donna non determinano danni. Gli anticorpi
anti-D non attaccano GR d/d perch privi dellantigene D.
In una gravidanza successiva verso la fine, alcune emazie D positive, del feto, possono
attraversare la placenta e da parte della madre si ha intensificazione della produzione
di anticorpi (reazione anamnestica o secondaria). Gli anticorpi anti-D sono IgG e

40
passano attraverso la placenta nel feto e si attaccano allantigene d nei globuli rossi
del feto.
Gli anticorpi sono piccoli incompleti, incapaci a fare agglutinare due globuli rossi
perch solo una estremit si lega, laltra libera non forma il reticolo che determina la
agglutinazione.
Nelle successive gravidanze di figli D positivi si avranno stimoli antigenici con
maggiore probabilit di malattia.

Quadri clinici
Sin dalle prime ore di vita :
anemia tardiva: forma benigna con sviluppo di anemia modesta che scompare
spontaneamente.
ittero grave del neonato : ittero intenso con marcata anemia.
Epatosplenomegalia, 25 % morte.
Idrope feto-placentare
neonato imbibito iperteso
Morte intrauterina del feto.
Terapia
Gammaglobuline anti-D vanno somministrate a donne d negative che abbiano
partorito un figlio D positivo = rischio annullato se si somministrano entro 72h dal
parto o aborto.

Malattia trasfusionale
La trasfusione del sangue il pi importante presidio terapeutico per il trattamento di
determinate patologie.
La trasfusione di globuli rossi incompatibili determina due fenomeni:
1. se il ricevente possiede lanticorpo specifico verso lantigene del donatore si ha
la distruzione pi o meno immediata dei globuli rossi trasfusi (reazione
emolitica) che generalmente grave.
2. il ricevente produce anticorpi specifici verso gli antigeni del donatore che egli
non possiede. Questi anticorpi compaiono dopo una o due settimane dalla
trasfusione e possono distruggere i globuli rossi incompatibili ancora circolanti.
Essendo la produzione anticorpale un fenomeno attivo anche per anni dopo la
sensibilizzazione , saranno distrutti anche globuli rossi incompatibili eventualmente
trasfusi posteriormente.
Gli anticorpi trasfusi allinizio sono IgM molto attive nella reazione di agglutinazione
ma di durata corta.
Dopo le IgM compaiono le IgG che hanno una durata molto lunga e possono
distruggere i globuli rossi incompatibili ancora circolanti.
La durata delle IgM di settimane e quella delle IgG di anni. La produzione anticorpale
un fenomeno attivo per mesi.
Se dopo un certo periodo di tempo si introduce lo stesso antigene si ha una risposta
immediata e pi intensa della prima prevalentemente di IgG (reazione secondaria o
anamnestica).
Successive esposizioni amplificano il fenomeno.
Questo spiega perch le vaccinazioni dopo la prima introduzione dell antigene
necessitano di introduzioni successive per mantenere un alto titolo anticorpale ed
anche durevole.
Se i GR trasfusi trovano nel plasma del ricevente anticorpi contro antigeni del
donatore si ha una emolisi intravascolare con distruzione immediata o lenta ad opera
dei macrofagi.

41

LINFOADENOPATIE
Intanto ripassa la struttura dei linfonodi; le sedi linfonodali pi importanti, soprattutto
da palpare, sono:
della testa e del collo: sottomandibolari, sottooccipitali, auricolari,
laterocervicali, sottomentonieri
sovraclaveari
delle estremit superiori: ascellari ed epitrocleare
delle estremit inferiori: popolitei ed inguinali
Sedi linfonodali profonde, che si possono individuare solo con imaging sono:
linfonodi toracici: mediastinici anteriori, posteriori e bronchiali
linfonodi della pelvi e dell'addome: iliaci esterni, iliaci comuni, lombo-aortici,
mesenterici, mesocolici, gastrici, epatici, pancreatico-lienali.

Linfoadenopatia e linfoadenomegalia
Linfoadenomegalia: linfonodi ingrossati; in genere la dimensione di un linfonodo non
supera il cm, sopra 1,5cm si sottopone sempre ad ulteriori analisi/anamnesi, clinica.
C' da dire che per in caso di pregresse infezioni alcuni linfonodi possono rimanere
ingranditi di norma.
Linfoadenopatia: alterazione linfonodale in senso pi ampio, con anomalia del
linfonodo che pu essere fisica (es: consistenza), tendenza all'adesione, alla
confluenza con altri linfonodi (pacchetto linfonodale), dolore spontaneo dolore alla
palpazione. La linfoadenopatia pu essere localizzata o generalizzata.
Le cause di linfoadenopatia possono essere divise in:
neoplastiche
processi primari linfoma di Hodgkin, LNH, istiocitosi maligna, sarcoma di
Kaposi
processi secondari leucemie acute, leucemia mieloide cronica, mielofibrosi
con metaplasia mieloide dei linfonodi
neoplasie solide metastasi
non neoplastiche
dovute ad invasione primaria del linfonodo da parte di agenti infettivi
dovute a risposta immunitaria del linfonodo contro agente infettivo
dovuta a risposta immunitaria contro agenti non infettivi, di solito generalizzati: Artrite
reumatoide, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite, malattia da siero, reazioni
da farmaci: fentoina, idralazina, allopurinolo, impianti di silicone. Linfoadenopatia
angioimmunoblastica, sindrome di Sjogren, cirrosi biliare primitiva.
Aspetti clinici utili nella DD delle linfoadenopatie
Et e sesso
localizzazione
sintomatologia
estensione della linfoadenomegalia
durata della linfoadenomegalia
caratteristiche del linfonodo
Approccio clinico
1. Anamnesi
2. esame obiettivo
3. esami ematochimici: emocromo, funzione epatica, LDH, markers infiammatori,
sierologia per EBV, CMV, HIV, epatite, toxoplasma, sifilide, brucella, Bartonella
Henselae
4. RX torace
5. Ecografia
6. TAC
7. esame ORL (otorinolaringoiatrico)
8. valutazione infettivologica

42
9. biopsia linfonodale

LINFOMI
Il linfoma una malattia neoplastica del tessuto linfoide (linfociti T e B e loro
precursori). Il linfoma ha molti tratti (fenotipici e citogenetici) in comune alle leucemie,
tuttavia si indica con il termine linfoma un tumore che si presenta sotto forma di
masse distinte (in un tessuto linfoide periferico, generalmente), mentre con il termine
leucemia (letteralmente sangue bianco) si indica un diffuso interessamento del
midollo osseo, la presenza in circolo di ingenti quantit di cellule tumorali e la
mancanza di una massa distinta localizzata.

Linfoma di Hodgkin
I linfomi sono malattie linfoproliferative maligne che tendono a rimanere localizzate.
Sono tra le pi studiate dato che presentano un'elevata incidenza: 40000 nuovi casi
all'anno solo negli USA.
I linfomi di Hodgking sono caratterizzati dalla presenza di cellule di Reed-Sternberg
(cellule RS) e cellule di Hodgkin (cellule H) circondate da linfociti reattivi, istiociti e
granulociti. I linfomi non-Hodgkin non presentano questa caratteristica.
L'incidenza lentamente e progressivamente in calo, comunque maggiore nei
maschi ed ha due picchi caratteristici: uno tra i 20 e i 35 anni ed uno oltre i 50. in ogni
caso si presenta spesso in ambienti chiusi (es: scuole) il che ha fatto pensare per un
po' di tempo ad un'eziologia virale, in particolar modo da EBV. Si ritiene inoltre che ci
sia una certa familiarit data dal fatto che alcuni aplotipi vi sono correlati, e che in
alcune famiglie pi frequente.
Fattori predisponenti:
Fattori infettivi:
EBV (si ritrovano proteine del virus EBNA-1 e LMP-1 in circa il 40% dei
pazienti)
HHV-6
HIV aumenta di 10 volte la probabilit
Fattori professionali: esposizione alla lavorazione del legno e a sostanze
chimiche ( meno che in passato)

Patogenesi
Nella patogenesi del LH principalmente coinvolto il virus EBV, che in grado di
rimanere in forma episomiale all'interno di alcuni linfociti infettati. Questi verrebbero
immortalizzati, e da un momento all'altro potrebbero divenire cloni oltre che immortali
anche proliferanti. In particolare questo passaggio indotto dall'azione di alcuni geni
attivati dal genoma virale:
LMP-1 si ritiene in grado di attivare numerose molecole quali B-cellgrowfactor,
molecole di adesione e BCL-2
P53 e c-myc influiscono sulla progressione della malattia

43
Cellule presenti nel LH
Cellule plurinucleate di Reed-Sternberg. Sono caratteristiche del linfoma di Hodgkin
classico, grandi, con citoplasma basofilo, con pi nuclei o con cospicua lobulazione
nucleare e nucleoli grandi, a contorni irregolari; sono definite cellule diagnostiche del
LH, con aspetto ad occhio di civetta a piccolo ingrandimento. Fenotipo CD15+ e

CD30+.
Cellule monucleate di Hodgkin con citoplasma intensamente basofilo e grande nucleo
rotondo, fornito di uno o pi nucleoli. Sono caratteristiche del
linfoma di Hodgkin a predominanza
linfocitaria nodulare.
Cellule L&H. Variante delle cellule di
Reed-Sternberg (L&H = Lymphocytes and
histiocytes): cellule con ampio citoplasma,
debolmente basofilo, nucleo lobato o
multilobato, con cromatina finemente
dispersa, nucleoli piccoli. Ricordano i
chicchi soffiati di granturco, per cui sono
Cellula L&H
chiamate popcorn cells. Si osservano nelCellula H
sottotipo a predominanza linfocitaria, specie nel tipo nodulare
Cellule lacunari: con abbondante citoplasma chiaro, debolmente eosinofilo, nucleo
polilobato con cromatina delicata e due o pi nuclei, nucleoli poco evidenti. Queste
cellule prendono il nome dallo spazio di tipo lacunare che si forma intorno ad esse per
azione della formaldeide impiegata come fissativo. Sono peculiari del tipo sclerosi
nodulare.
Cellule pleomorfe: con ampio citoplasma basofilo e nucleo bizzarro. Sono pi frequenti
nel sottotipo deplezione linfocitaria.
Cellule nane e cellule mummificate: sono forme displastiche o degenerative delle
cellule H ed RS senescenti.
In base a queste cellule si pu fare una classificazione istologica del LH (fatta dalla
WHO):
Tipo

Sottotipo

A prevalenza Nodulare
linfocitaria

Caratteristiche
istologiche

Frequenza

Cellule
RS
assenti, 4-10%
caratteristiche cellule LH.

Diffusa

Di
comune

tipo A sclerosi nodulare

Ricca in linfociti

Cellule RS spesso lacunari, 50-70%


circondate da bande di
collagene
e
infiltrati
cellulari. Frequenti infiltrati
eosinofili.

44
A cellularit mista

Numerose cellule RS, con 10-20%


discreta
presenza
di
infiltrati linfocitari

A
deplezione
linfocitaria

5-7%

Non
classificabile

Le cellule neoplastiche del morbo di Hodgkin derivano dalle cellule B del centro
germinativo; nella maggioranza dei casi:
Molte di queste cellule non sono in grado di esprimere correttamente sulla
membrana marcatori delle cellule B.
Nelle forme di Hodgkin classico le cellule non esprimono molecole per la
trasmissione intracellulare come Syk, BLNK e PLC-2 mentre queste molecole
sono espresse nelle cellule della prevalenza linfocitaria nodulare.
Le cellule H e le cellule RS derivano entrambe da B linfociti del centro germinativo, ma
la differenza sta nel fatto che le cellule H presentano un riarrangiamento VDJ non
funzionale, mentre le cellule RS presentano un riarrangiamento VDJ funzionale,
indipendente dalla stimolazione antigenica (queste frasi secondo il libro, segue la sua
versione delle slides).
Nelle cellule L&H le mutazioni dei geni V lasciano supporre la discendenza dalle
cellule del centro germinativo cio che hanno gi incontrato lantigene ed hanno
evitato lapoptosi
Nelle cellule RS le mutazioni dei geni V suggeriscono la discendenza da
elementi del centro germinativo B dotate di riarrangiamenti non funzionanti
(crippling mutation) e resi indipendenti dalla stimolazione antigenica.
Ci sono numerose mutazioni dei geni V spesso difettose spiegabili
dallintervento EBV
Cellula

Linfoma

Immunofenotip
o

EBV

Cellule reattive

Cellula L&H

A prevalenza
linfocitaria
nodulare

CD45+
CD15Cd30EMA+
CD40+
Marcatori B
associati:
presenti
Marcatori T
associati assenti

Negativo

Piccoli linfociti B
policlonali

CD45CD15+
CD30+
EMACD40+
Marcatori B
associati 20%
Marcatori T
associati 10%

Positivo

Cellula RS

MH classico, a
sclerosi nodulare

Linfociti
CD4+/CD57+/CD
40Lformano
rosette intorno
alle cellule L&H

Linfociti
CD4+/CD57-/CD4
0L+ circondanti
le cellule di
Reed-Sternberg

45
Prognosi

46

47

Linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare


La biopsia linfonodale mostra molti noduli che sono sfumati e confluiscono anche tra
loro; intercalate si vedono aree diffuse, e l'aspetto complessivo macronodulare.
La colorazione perossidasica per il CD20, che un antigene espresso da linfociti B in
maturazione, rivela un'abbondante quantit di linfociti B. Le cellule grandi L e I sono
circondate da una corona di linfociti T che non si colora ovviamente con questa
colorazione. Si colorano per con colorazione per CD3 (corecettore del TCR).
Si notano inoltre piccole quantit di cellule LH neoplastiche, ai bordi dei noduli, in
piccoli gruppi. Troviamo poi dei piccoli linfociti ed istiociti con aspetto epitelioide a
completare la popolazione cellulare.

Le cellule L ed I mostrano un nucleo polilobulare; essendo poi poche le cellule LH si


rende difficile una DD con linfoma linfocitico, sebbene queste ultime siano ben visibili
con colorazione per CD20. Sono assenti cellule reattive, cio neutrofili ed eosinofili.

Linfoma di Hodgkin classico: sclerosi nodulare


In questo tipo di linfoma troviamo nell'istologico delle grandi quantit di cellule H, che
hanno un citoplasma grande e chiaro. Esse sembrano essere incluse in una sorta di
nicchia.
Il linfoma prende poi il nome dal fatto che vi abbondante produzione di materiale
collagene, sclero-ialino, che d origine a masse fibrose (noduli linfoidi) abnormi.
Linfoma a variet comune ricca in linfociti

L'istologico mostra un modello di crescita nodulare, con prevalenza di linfociti B molto


piccoli, e assenza di cellule LH. Sono presenti alcune cellule RS associate ad eosinofili
e fenomeni di sclerosi.

Linfoma a cellularit mista


Si ritrova infiltrato parenchimale composto da numerose variet cellulari; si ritrovano
numerosi elementi RS con citoplasma debolmente basofilo, che hanno pi nuclei o
comunque un nucleo polilobato, e pi nucleoli. La FISH per RNA di EBV positiva nelle
cellule di RS ed anche la colorazione per proteine di membrana di EBV.

48
Linfoma a deplezione linfocitaria
Si nota un aspetto fibrotico e proteinaceo, amorfo; si riducono gli elementi cellulari
anche le cellule RS, e si nota povert di cellule infiammatorie. Aspetto sarcomatoso.
LH non classificabile
una forma intermedia tra linfoma di Hodgkin classico e LNH DLBCL (large B cell).
Viene definito anche come linfoma della zona grigia, d coinvolgimento dei linfonodi
del mediastino. Si nota positivit alla colorazione CD20 e presenza di cellule RS.
Sintomatologia
1. Febbre, che pu essere continua, remittente o ciclica ogni ca 15gg.
2. Sudorazione profusa, specie notturna.
3. Perdita di peso (10%)
4. prurito intenso, per liberazione di istamina ed altri peptidi vasoattivi.
5. Talvolta presente dolorabilit in sede linfonodale in seguito all'assunzione di
alcool. I linfonodi comunque sono generalmente mobili sui piani sottostanti nelle
prime fasi poi diventano fissi. Non sono dolorabili ma sono duri.
Il tumore prima va a coinvolgere un linfonodo, poi i linfonodi adiacenti (pacchetto
linfonodale), poi quelli della stazione linfonodale successiva, e pu diffondere. In
ultima istanza si possono avere localizzazioni d'organo. I primi linfonodi colpiti sono in
genere in sede sopradiaframmatica, e pi di frequente nell'emisoma sinistro.
Nel 45% dei casi la localizzazione mediastinica e se si arriva alla formazione di una
massa Bulky si possono avere problemi di compressione. Il termine Bulky viene usato
per identificare una grossa massa tumorale (massa mediastinica il cui diametro > di
un terzo del diametro trasverso del torace calcolato allaltezza della quinta o sesta
vertebra dorsale ad una radiografia del torace standard oppure massa linfonodale di
dimensioni >10cm).
Localizzazioni extralinfonodali sono:
Fegato
Scheletro
Rene
Cute
Occhio
Diagnosi e stadiazione
L'esame ecografico la prima tecnica di imaging impiegata in paz affetti da LH.
Successivamente si passa alla biopsia e diagnosi istologica 8. Una volta ottenuta la
certezza si passa alla stadiazione del linfoma; quindi si esegue un imaging
(generalmente TC con MDC, meglio invece una TC combinata con PET) e una BOM.
Generalmente l'uso di PET e TC combinata, associata con una BOM sufficiente per
stadiare correttamente la malattia.
Reperti di laboratorio:
Anemia normocitica e normocromica
Iposideremica
Iporigenerativa
Emolitica ( test di Coombs diretto Positivo nel 3-10%)
Leucocitosi(10-20 000/ul)
Neutrofilia
Eosinofilia (pi rara)
Linfocitopenia (comune)
Trombocitopenia
VES elevata
iperuricemia
ipersideremia
8 Attenzione: la BOM o un MA non sono sostitutivi di un istologico, si deve per forza fare l'istologico per fare
diagnosi, dato che non sempre il linfoma interessa il midollo!

49
iperfibrinogemia
FP elevata
rame elevato
ipoalbuminemia (fattore prognostico l'elettroforesi)
Deficit dellimmunit cellulo-mediata: proliferazione linfocitaria, citotossicit
cellulo-mediata con anomala produzione di IL-2.
La citologia (aspirato) utile in oncologia ma inutile per la diagnosi dei linfomi, dato
che pu dare falsi positivi o negativi. Per una corretta formulazione della diagnosi
necessaria una biopsia, possibilmente di un intero linfonodo. Quando l'unica
localizzazione mediastinica, occorre un prelievo transtoracico o mediastinoscopia o
toracotomia di minima.
Analoghe manovre diagnostiche invasive sono talora necessarie in caso di
localizzazioni retroperitoneali.
L'interessamento midollare varia in base al tipo di linfoma e allo stadio della malattia.

50

Stadiazione di Ann-Arbor

Il numero dello stadio seguito o da A(assenza) o B (presenza) che si riferiscono a una


febbre non spiegata superiore a 38C (100.4F), sudorazione notturna e perdita di pi
del 10% del peso corporeo negli ultimi 6 mesi.
Il suffisso E indica estensione extranodale localizzata da una tumefazione linfonodale
La definizione di bulky massa linfonodale > 10 cm di diametro e tumefazione
mediastinica o massa > un terzo del diametro massimo del torace calcolato a T5; la
presenza di bulky indicata con X.
La stadiazione fondamentale per stabilire la terapia e fare una prognosi. La
sopravvivenza a 5 anni dei pazienti :
stadio 1: 80-90%
stadio 2: 75-80%
stadio 3: 55-60%
stadio 4: 40%
Fattori di rischio sfavorevoli per la prognosi sono: et>50anni, VES elevata,
coinvolgimento di pi di 4 sedi linfonodali, massa mediastinica grande.
Con la presenza di due di questi fattori di rischio la prognosi dello stadio 1 e 2 diventa
non pi cos favorevole.
Per la fase avanzata invece, i fattori di rischio sono:

Classificazione di Cotswold
Questa classificazione simile a quella precedente, ma mira di pi a quantificare il
tumore tenendo in eventuale considerazione una massa bulky ed extranodale.

51
Linfomi non Hodgkin
I linfomi non Hodgkin sono un gruppo eterogeneo di neoplasie del tessuto linfoide;
sono tra le pi curabili ma il fattore prognostico varia molto da caso a caso, a seconda
del tipo di neoplasia. Sono pi di frequente costituiti da espansioni neoplastiche di
cellule linfoidi con fenotipo B (B-LNH), ma talvolta anche di T o NK. Sono caratterizzati
da un pattern di diffusione irregolare ed una significativa percentuale di pazienti
presenta malattia extranodale.

Epidemiologia
Il LNH molto diffuso nelle zone occidentali, ma mostra una fascia di prevalenza in
Africa, dove presente contemporaneamente l'endemia malarica e l'infezione da EBV.
Si ritiene infatti che EBV sia responsabile della traslocazione t(8;14) o t(8;22) o t(8;2),
che posizionano il gene myc dietro al promotore delle Ig. Per questo motivo EBV
avrebbe potere trasformante, oltre che immortalizzante mediante i geni gi citati
(LMP-1), e la malaria andrebbe a rappresentare un motivo di amplificazione del clone
linfocitario, promuovendo lo sviluppo di linfoma di Burkitt.
In ogni caso l'incidenza dei LNH in aumento ed pi frequente nei maschi, e nelle
aree rurali per l'utilizzo di pesticidi, erbicidi, ecc....(mi pare strano, infatti il libro dice
che pi frequente nelle aree urbane). Fattori che favoriscono lo sviluppo del LNH
sono quindi:
erbicidi
coloranti per capelli
altri agenti ambientali
riduzione della sorveglianza immunitaria trapianti, AIDS, immunodeficienze
congenite come deficit di IgA, immunodeficienza combinata grave,
atassia-teleangectasia, sindrome di Chediak-Higashi, immunodeficienza comune
variabile; malattie del SI quali celiachia, sindrome di Sjorgen, artrite reumatoide,
LES.
predisposizione familiare
infezione da EBV o Helicobacter pylori, la quale induce linfomi del MALT; il
controllo delle infezioni generalmente permette anche il controllo del linfoma.
Anche infezioni da HCV sono predisponenti in quanto HCV predispone alla
crioglobulinemia mista essenziale di tipo II, la quale correlata con LNH.
Il picco di et di incidenza tra i 40 ed i 70 anni.
Diagnosi
Si eseguono in ordine:
Esame obiettivo
Rx torace
Eco addome
TAC
RMN
Gastroscopia
Visita otorino
Scintigrafia con gallio
PET
BIOPSIA LINFONODALE E MIDOLLARE
Si possono poi notare alterazioni dellemocromo, e:
Infiltrazione midollare
Leucemizzazione
Elevati valori di LDH, beta 2 microglobulina, proteine della fase acuta, variabili Ig,
iperuricemia

52
Classificazione

La classificazione della WHO del 2001 cerca di prevedere l'andamento clinico e


scegliere la giusta terapia in base a 4 parametri:
1. morfologia
2. fenotipo
3. alterazioni citogenetiche
4. alterazioni molecolari
La classificazione della WHO si divide in:
linfomi a cellule immature, acuti
linfomi a cellule B maturi
linfomi a cellule T maturi

53

Anatomia patologica
Il LNH rappresenta la proliferazione di un clone linfocitario bloccato in un determinato
stadio maturativo; pi lo stadio avanzato meno aggressiva la malattia.
I linfomi a cellule T sono meno frequenti, ed uno degli agenti causali l'HTLV-1
responsabile della leucemia a cellule T dell'adulto; questi linfomi hanno diversa
prognosi a seconda di:
1. capacit di leucemizzazione
2. coinvolgimento nodale prevalente
3. coinvolgimento extranodale
Per quello che riguarda invece i B-LNH ha un ruolo fondamentale la PCR, dato che
questa va a stadiare il linfoma sulla base della ricerca del gene riarrangiato; si cerca
cio:
riarrangiamento del gene IgH (gene delle catene pesanti riarrangiate); se
presente questo riarrangiamento indice della presenza di cloni linfocitari
anomali;
riarrangiamento BCL-1/JH; si presente nel 70% dei casi di linfoma mantellare;
amplificato il gene BLC-1, quindi la ciclina D, prodotta in abbondanza dai cloni
linfocitari proliferanti;
riarrangiamento BCL-2/JH; viene amplificato il gene BCL2, che un inibitore
dell'apoptosi. Non si trova spesso perch servono tecniche di PCR molte
sensibili, ed inoltre si presenta solo nel 30-40% dei casi di linfoma follicolare;
riarrangiamento BCL6; presente nel 30-40% dei casi di linfoma a grandi cellule B
e di linfoma follicolare di grado III.
Ontogenesi dei LNH a cellule B
I linfociti B naive che sono stati generati dal MO raggiungono i follicoli dei tessuti
linfoidi periferici, e se questi follicoli vengono attivati divengono follicoli secondari.
Sono formati da diverse zone quali il centro germinativo, (zone centro-follicolare), ed
intorno la zone del mantello e la zona marginale. Nel follicolo secondario sono presenti
al centro dei B linfociti, circondati da cellule T e APC. All'interno del follicolo i B linfociti
vanno incontro a riarrangiamento VDJ del gene IgH, e si trasformano o in plasmacellule
o in cellule della memoria.
Linfociti che non riconoscono l'Ag escono dal follicolo immutati, cio con
configurazione detta germ line.
Ogni LNH deriva da linfociti situati in una di queste zone del tessuto linfoide.
1. Dal MO tutti i tipi
2. zona mantellare MCL
3. centro germinale DLBCL, FL, BL

54
4. plasmacellule MM
5. cellule B di memoria B-CLL

I linfomi a cellule B possono essere dovuti a:


mutazioni ipercasuali somatiche, ed in questo caso parliamo di LNH-DLBCL
traslocazioni precise somatiche, che possono riguardare:
i geni VDJ
lo switching di classe
altre mutazioni somatiche

Per tipo di aggressivit e prognosi si possono dividere questi linfomi in:


Fortemente aggressivi comprendono i linfomi delle cellule immature, il
linfoma di Burkitt e quello prolinfocitico a cellule T
aggressivi comprendono il linfoma del mediastino a grandi cellule B, il linfoma
a grandi cellule B diffuso, il linfoma enteroepatico a cellule T;
moderatamente aggressivi linfoma mantellare
indolenti linfoma a piccoli linfociti B, leucemia prolinfocitica, linfoma
linfoplasmocitoide, linfoma splenico B della zona marginale, linfoma extranodale
a cellule T/NK di tipo nasale, linfoma a cellule T angioimmunoblastico

LNH aggressivi
I linfomi aggressivi possono interessare un po' tutte le et ma il picco di incidenza si
ha tra la 4 e 5 decade; sono pi colpiti i maschi; la sintomatologia data da una
linfoadenomegalia e linfoadenopatia, che pu essere superficiale e quindi
visibile/palpabile, oppure mediastinica ad esempio e dare danno da compressione del
parenchima; si possono poi avere localizzazioni extralinfonodali che possono dare
sintomatologia tipica d'organo a carico dell'organo coinvolto. spesso presente
coinvolgimento delle sierose (pleure, pericardio, peritoneo, ecc...), e del MO.
Sono poi presenti anche sintomi sistemici quali febbre, profusa sudorazione notturna,
astenia, calo ponderale, spesso associati a splenomegalia.
Per i LNH aggressivi si usa un indice prognostico internazionale, detto appunto IPI, che
tiene in considerazione:

55

et del soggetto: prognosi peggiore sopra 60aa


stadio del LNH: III e IV hanno prognosi peggiore
numero di sedi coinvolte: peggio se >2
LDH: peggio se valori sopra la norma
performance status ecog9: peggio se >=2

Linfomi indolenti10
Colpiscono prevalentemente persone di 55-60aa, con una leggera prevalenza nei
maschi. La mediana di questi pazienti di 8-10 anni. Il 20% dei linfomi indolenti si
trasforma in linfoma aggressivo. La sintomatologia :
Adenopatie superficiali spesso simmetriche a lenta crescita evidenti in quasi
tutte le stazioni linfonodali superficiali con o senza splenomegalia
Interessamento cutaneo in Micosi fungoide e sindrome di Sezary
Rara sintomatologia linfoma associata
Possibile:
Leucopiastrinopenia in assenza di stazioni linfonodali coinvolte
Componente sierica monoclonale
Anemia emolitica
Crioglobulinemia
Per quello che riguarda i linfomi follicolari, ne possiamo distinguere tre gradi diversi in
base al numero di grandi cellule (centroblasti) che si contano per campo; pi cellule
grandi ci sono peggio , perch queste sono pi aggressive. Il grado 3 (pi grave) si
avvicina come comportamento ad un linfoma aggressivo.
In sezione istologica il linfoma mantellare si dimostra di aspetto nodulare, ed positivo
all'istochimica per il CD20.
Hairy cell leukemia HCL
La leucemia a cellule capellute (hairy cell leukemia) una rara neoplasia indolente
(2% delle malattie linfoproliferative), caratterizzata dalla presenza di linfociti B maturi,
di piccole dimensioni, con peculiari sottili proiezioni lungo tutta la circonferenza della
cellula, da cui deriva il nome; essa coinvolge il sangue periferico, il midollo osseo e la
milza.
Si manifesta prevalentemente in individui con et mediana 50 anni, con un rapporto
maschi/femmine pari a 5:1. Il quadro clinico allesordio caratterizzato da importante
splenomegalia, con dolore a livello del quadrante addominale superiore sinistro; sono
comuni anche incremento del fegato ed infezioni ricorrenti. Gli esami di laboratorio
evidenziano tipicamente un quadro di pancitopenia (= riduzione di globuli bianchi,
piastrine e emoglobina) in presenza di cellule neoplastiche circolanti in quantit
limitate. La diagnosi viene generalmente effettuata su biopsia del midollo. La terapia
si basa sullutilizzo di analoghi purinici (in particolare cladribrina e pentostatina)
dimostratosi estremamente efficace nel trattamento di questa patologia. La
sopravvivenza a 10 anni >90%.
Marcatori B: sono co-espressi CD103, CD25e, CD11c.
9 Score usato per valutare la disabilit del paziente nelle sue attivit quotidiane:
0 Asymptomatic (Fully active, able to carry on all predisease activities without restriction)
1 Symptomatic but completely ambulatory (Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and
able to carry out work of a light or sedentary nature. For example, light housework, office work)
2 Symptomatic, <50% in bed during the day (Ambulatory and capable of all self care but unable to carry out
any work activities. Up and about more than 50% of waking hours)
3 Symptomatic, >50% in bed, but not bedbound (Capable of only limited self-care, confined to bed or chair
50% or more of waking hours)
4 Bedbound (Completely disabled. Cannot carry on any self-care. Totally confined to bed or chair)
5 Death
10 Esordiscono senza un deperimento delle condizioni generali ed hanno una storia naturale di lunga sopravvivenza
(anni) senza trattamento. Di questi fanno parte, in maggioranza, i linfomi a derivazione B, e solo un linfoma T.
Grossolanamente, questi linfomi sono guaribili con fatica.

56
Sindrome di Cezary e micosi fungoide
Mycosis fungoides (MF) constitutes the most frequent cutaneous T-cell lymphoma.
Szary syndrome is considered an erythrodermic leukemic variant of MF. Its postulated
normal counterpart is a peripheral epidermotropic CD4+ T cell.
The cells of mycosis fungoides express T-cell-associated antigens (CD2+, CD3+,
CD5+), approximately one third are CD7+; most cases are CD4+, but rare CD8+
and/or CD56+ cases have been reported. CD25 is usually negative.
Clinical features
MF presents as an indolent cutaneous eruption with erythematosus scaly patches or
plaques that often resemble common skin disorders such as atopic dermatitis or
psoriasis (initial or premycotic stage). The initial lesions are often confined to
sun-protected areas, although any skin site may be affected.
As the disease progresses, patches may evolve into infiltrated plaques with a more
generalized distribution, and patients may subsequently develop ulcerated or
exophytic tumors (tumoral stage). Tumors, however, develop only in a minority of the
patients. Another phase of skin involvement is generalized erythroderma. The
erythema may be accompanied by either very atrophic or lichenified skin, and plaques
or tumors may also be present. These patients are almost always affected by intense
pruritus.

57

LEUCEMIE
Malattie linfoproliferative che riguardano le cellule staminali ematopoietiche. Si
distinguono:
1. leucemie della linea linfoide leucemie linfatiche o linfoblastiche o linfoidi ;
2. e della linea mielioide (GR+piastrine+granulociti+monociti) leucemie mieloidi
o non linfoidi o mieloblastiche
Le prime possono essere incluse nelle malattie linfoproliferative, le secondo nelle
mieloproliferative. Tra le sindromi mieloproliferative troviamo le leucemie mieloidi
acute ed altre sindromi mielodisplastiche che vedremo pi avanti (sono molte); tra le
linfoproliferative la leucemia linfatica cronica e acuta, e i linfomi, ma anche altre
patologie illustrate in tabella.

In ogni caso le leucemie hanno un notevole polimorfismo, spesso non sono


propriamente mieloidi o linfoidi ma sono un misto tra le due, ma per comodit le
dividiamo (oltre che in linfoidi e mieloidi) anche in acute e croniche; in particolare:
leucemie acute: interessano staminali pluripotenti, quindi cloni neoplastici poco
differenziati; portano a morte in breve tempo, sono pi aggressive;
leucemie croniche: interessano una fase pi differenziata della staminale, ed il
loro decorso pi lungo.
Dobbiamo dire che in precedenza all'introduzione di farmaci avanzati, il discorso di
acuto e cronico per la durata della malattia non era valido, in quanto tutte le
leucemie portavano a morte in breve tempo. Ma ad oggi possiamo fare questo
discorso.
L'esordio della leucemia dobbiamo dire che avviene nel momento in cui a livello
midollare, il clone neoplastico acquisisce vantaggio proliferativo rispetto al clone
normale. Il meccanismo alla base della patogenesi della leucemia la trasformazione
di un protoncogene in oncogene, accompagnata dall'inattivazione di un gene
oncosoppressore; la mutazione del protoncogene dovuta a:
1. mutazioni puntiformi oppure
2. formazione di un gene chimerico che:
a. codifica per una proteina anomala oppure
b. fa iperesprimere la proteina sana
I protoncogeni generalmente codificano per:
fattori di trascrizione
fattori coinvolti nell'apoptosi
proteine di trasduzione del segnale
Ad oggi, purtroppo, l'eziopatogenesi delle leucemie in gran parte sconosciuta,
sebbene si ritiene che ci siano dei fattori predisponenti, e delle cause che ne
provochino la nascita; tra queste ultime troviamo:
1. Agenti fisici: quali radiazioni ionizzanti; provato scientificamente che alte dosi
di radiazioni in breve tempo portano a leucemia, mentre basse dosi in tempi
lunghi non provocano aumento significativo dell'incidenza. In ogni caso non si
pu provare una stretta relazione tra radiazioni e leucemia, solo nell'1% dei casi
dimostrabile.
2. Agenti chimici: numerosi agenti chimici possono legarsi al DNA; tra questi

58
troviamo sicuramente il benzene, i conservanti di frutta e verdura, agenti
chemioterapici.
3. Abitudini voluttuarie: quali il fumo ed i coloranti per capelli (rosso degli anni
'70). Importante dire che la correlazione col fumo non dose-dipendente.
4. Esposizione a sorgenti elettriche e magnetiche: non esistono studi che
dimostrino una correlazione tra ripetitori e leucemie, ma insomma....
5. Virus: esistono due classi di retrovirus esogeni patogeni: retrovirus acuti che
causano leucemia solo negli animali e virus leucemogeni cronici, che
necessitano di lunga latenza, tra cui troviamo HTLV. In particolare:
1. HTLV-1 leucemia a cellule T dell'adulto
2. HTLV-2 raramente associato ad Hairy-cell leukemia
3. HTLV-3 meglio conosciuto come HIV

Leucemia linfatica cronica


La LLC una leucemia molto comune (30% di tutte le altre), e la sua incidenza
particolarmente importante in:
1. Australia
2. Italia
3. USA
4. Svizzera
5. Irlanda
pi frequente negli uomini (1:2) e nella razza bianca. Esistono forme familiari di LLC
che per non sappiamo come si trasmettano. I soggetti colpiti sono nell'85% dei casi
sopra ai 50anni, e la mediana di vita 8-10 anni.

Patogenesi
Storicamente, la CLL era considerata come una neoplasia che provocava accumulo di
linfociti B naive, che non avevano incontrato quindi l'antigene, e quindi privi di
mutazioni a carico del gene IgH (non avevano riarrangiato). In realt ad oggi sappiamo
che questa affermazione vale solo per il 50% dei casi, dato che nella restante casistica
il gene IgH presenta delle mutazioni. In base a questo possiamo distinguere due
tipologie di LLC:
di tipo mutato che riguarda linfociti B che hanno incontrato l'Ag; ha una
prognosi generalmente migliore; i linfociti di questo tipo di CLL hanno
caratteristiche simili a quelle dei linfociti B di memoria post-centro germinativo;
se si somministrano ai linfociti del paziente delle Ig anti-IgM per stimolare i
linfociti (ligation del BCR), non si ottiene trasmissione del segnale, e quindi
nessuno stimolo funzionale; per questo motivo si ritiene che i casi di CLL mutati
possano avere un pattern biochimico simile a quello delle cellule B tolleranti, e
siano indotte da antigeni autologhi o super-antigeni o comunque stimoli cronici
anergizzanti; da notare che la risposta prolungata all'Ag produce accorciamento
dei telomeri ed instabilit genetica, con probabilit quindi di ritrovare anomalie
genetiche nell'80% dei casi.
di tipo non mutato che riguarda linfociti B naive; ha una prognosi peggiore.
Se si somministrano ai linfociti del paziente delle Ig anti-IgM per stimolare i
linfociti (ligation del BCR), si ottiene trasmissione del segnale, e quindi stimolo
funzionale.
Le cellule della CLL mostrano Ag in comune (CD27) e un gene comune che ne
definisce il profilo (gene profiling), che sono indipendenti dallo stato mutazionale
dell'IgH. In base alle precedenti osservazioni si ritiene che lo stato mutazionale possa
dipendere da diverse modalit di esposizione ad Ag ignoti.

59

Citogenesi
L'immunofenotipo della CLL va studiato e caratterizzato mediante sezione istologica
del midollo e dei linfonodi, alle quali si applica l'immunoistochimica. I linfociti B
coinvolti possono avere/essere:
smIg +/- (SmIg=Ig di superficie)
possono essere:
IgM/IgD 55%
IgM 25%
IgA 8%
IgG 7%
IgD 5%
nel caso di espressione di sIg, la restrizione clonale, catene K 60% catene
40%
CD5+ CD19+ CD20+ CD23 + CD22 -/+ FMC7-/+ CD25 -/+
CD38 +/La CLL tipica :
CD19+, CD5+, CD23+, CD79a+
CD20+ (fluorescenza meno intensa rispetto ad altri linfomi a cellule B)
CD22-, CD79b- (lui dice che positivo nelle slides), FMC7 CD38+/ IgS+

IGVH: Ig heavy chain V-III region VH26 is a protein that in humans is encoded by the
IGHV@ gene.[1][2][3]
IGHV is the immunoglobulin heavy chain variable region genes; in B-cell neoplasms
like chronic lymphocytic leukemia, mutations of IGHV are associated with better
responses to some treatments and with prolonged survival.

Risposta immunitaria dell'individuo


La risposta immune dell'individuo caratterizzata da ipogammaglobulinemia con
particolare riduzione dei livelli di IgG; si associa per spesso una patologia

60
autoimmune (piastrinopenia autoimmune o anemia emolitica autoimmune); la cellula
patologica della CLL infatti caratterizzata dal fenotipo B associato all'Ag T CD5, con
capacit di produrre Ac polireattivi, cio naturali a bassa affinit ed ampia
specificit. Molti di questi Ac possono essere autoreattivi ed da questo che nascono
le patologie autoimmuni.

Clinica
Lesordio della CLL lento ed difficile individuare con precisione il vero inizio della
malattia. Nella maggior parte dei casi diagnosi accidentale e sospettata nel corso di
visite mediche eseguite di routine o per altri motivi, allorch si rileva un numero
elevato di leucociti ed una linfocitosi assoluta.
La maggior parte dei pazienti esordisce con linfocitosi persistente e non spiegabile
altrimenti e linfoadenopatie di piccole dimensioni, indolenti che interessano
prevalentemente le stazioni laterocervicali, sopraclaveari e/o ascellari. Splenomegalia
di modica entit nel 25-30% dei pazienti. Lieve anemia e/o piastrinopenia possono
essere registrati nel 20-30% dei pazienti alla diagnosi.
Raramente interessamento cutaneo, sotto forma di noduli, eritrodermia o dermatite
esfoliativa si osserva in meno del 5% dei pazienti.
Nei casi sono caratterizzati da progressione di malattia: segni di infiltrazione dorgano,
con incremento delle linfoadonomegalie, splenomegalia, epatomegalia. La
splenomegalia causa segni di ipersplenismo (quindi aggravamento dellanemia e della
piastrinopenia). La progressione di malattia spesso si accompagna a sintomi sistemici,
quali febbre, perdita di peso, sudorazione notturna.
In alcuni casi la CLL si trasforma in una linfoma a grandi cellule a comportamento
clinico aggressivo; altrimenti pu anche trasformarsi in Sindrome di Richter, nella
quale si osserva progressiva riduzione della linfocitosi ed incremento notevole delle
linfoadenopatie e delle organomegalie.
Nel 5% di pazienti ritrovabile una componente monoclonale di tipo IgG o IgM, in
genere di modesta entit.
Morfologia
Lanalisi morfologica dello striscio di sangue periferico del paziente affetto da LLC
mostra l accumulo di piccoli e omogenei linfociti maturi, caratterizzati da una
peculiare fragilit della membrana cellulare, che comporta la frequente rottura delle
cellule leucemiche nella fase di preparazione dello striscio ematologico, che crea le
cosiddette "ombre nucleari (o ombre di Gumprecht") o "cellule a canestro",
caratteristiche di questa malattia. Cellule medio-grandi con nuclei prominenti
("prolinfociti") sono particolarmente evidenti nei casi che presentano unelevata conta
linfocitaria. Queste cellule sono caratteristiche di unaltra malattia, la Leucemia
Prolinfocitica B (LPP-B), ma nel caso in cui esse siano >10% delle cellule presenti nel
sangue periferico di un paziente affetto da LLC, caratterizzano la variante aggressiva
di questa malattia, denominata LLC-LPP.
Il mieloaspirato di CLL mostra alla diagnosi una percentuale di linfociti in genere
superiore al 30%. Caratteristiche identiche a quelle degli elementi circolanti. Il quadro
complessivo variabile, con normale emopoiesi residua nella maggioranza dei casi,
ma con riduzione variabile delleritropoiesi e della megacariocitopoiesi negli stadi
avanzati di malattia.
Gli aspetti morfologici pi interessanti sono quelli forniti dallosservazione delle sezioni
ottenute dalla BOM. Il pattern infiltrativo midollare classificabile in quattro principali
forme:
nodulare
interstiziale
misto (nodulare/interstiziale)
diffuso

61
Mutazioni citogenetiche

Stadiazione
I. La Classificazione RAI modificata classifica i pazienti con LLC in 3 gruppi
(Rai
1975;
Rai
1990):
a) Pazienti a basso rischio: solo con linfocitosi nel sangue periferico e nel
midollo
osseo
(stadio
0);
b) Pazienti a rischio intermedio: con linfocitosi e linfoadenopatia (stadio I)
e/o
epatosplenomegalia
(stadio
II);
c) Pazienti ad alto rischio: con linfocitosi e anemia (Hb<11g/dL) (stadio III)
e/o
trombocitopenia
(Plt
<100,000/mm3)
(stadio
IV)
II. La Classificazione di Binet (Binet 1977) si basa sul numero di aree linfonodali
interessate dalla malattia e il grado di anemia e piastrinopenia:
a) Stadio A: include i pazienti con Hb >10g/dL, PLt>100,000/mm3 e fino a 2
aree
linfonodali
interessate;
b) Stadio B: include i pazienti con Hb >10g/dL, PLt>100,000/mm3 e pi di 2
aree
linfonodali
interessate;
c) Stadio C: include i pazienti con Hb <10g/dL e/o PLt<100,000/mm3 a
prescindere dal numero di aree linfonodali interessate.

Diagnosi
In base ai criteri del National Cancer Institute - Working group (NCI-WG) la LLC pu
essere diagnosticata in presenza delle seguenti condizioni:
1. Conta linfocitaria > 5x109/L di piccoli linfociti maturi nel sangue periferico per
un periodo superiore a 1 mese;
2. L immunofenotipo, attraverso citometria di flusso, con le seguenti
caratteristiche:
a. Restrizione della catena leggera;
b. Co-espressione di CD19 e CD5, insieme ad espressione di CD23;
c. bassa espressione delle immunoglobuline di superficie (sIg) e conseguente
assenza o bassa espressione di CD79b.
Tutte le suddette caratteristiche fenotipiche sono state proposte in passato come
criteri di un sistema di scoring per la LLC. In caso di conta linfocitaria < 5x109/L, la
diagnosi pu essere confermata attraverso una biopsia del midollo osseo, nonostante
lesame del midollo osseo non sia pi considerato necessario ai fini diagnostici nella
LLC. Daltra parte, tale esame viene eseguito per stabilire uno stato di remissione
completa, dato che questultima richiede lassenza di cellule leucemiche nel midollo
osseo.
Prognosi
Per la prognosi importante:
caratterizzare la mutazione del gene IgH, [mutato o naive; mutato se almeno

62
il 2% della sequenza diversa da quella originale]
verificare l'espressione di CD38 [se espresso in pi del 20% dei linfociti la
prognosi peggiore]
e di ZAP-70 [presente in un numero significativo di casi di CLL mutate. una
proteina che trasduce il segnale del BCR dei linfociti B normalmente attivati.
Prognosi peggiore se + del 20% dei linfociti ZAP-70+]
valutare il tempo di raddoppiamento dei linfociti B [prognosi peggiore se
<12mesi].
Inoltre:
delezione del braccio lungo del cr 11(11q-) e del braccio corto del cr 17 (17q-)

Leucemia linfatica cronica atipica


E atipica una forma di CLL che mostri morfologia e/o immunofenotipo diversi dalle
forme classiche.
Le varianti morfologiche possono essere di tipo mixed cell, con aspetti pi simili ai
linfomi ad alto grado istologico. In altri casi, la morfologia di tipo plasmocitoideo
caratterizzata da nucleo indentato.
Leucemia Prolinfocitica (LPL) una forma aggressiva (80% B, 20% T); nonostante il
nome, i linfociti hanno caratteristiche di cellula pi matura e pi grande, una via di
mezzo tra linfocito e plasmacellula.
Colpisce soggetti anziani, con sintomi generali, febbre e splenomegalia, la
sopravvivenza media 2 anni.
La LPL rappresenta nel 10% dei casi l'evoluzione della B-LLC, se T primitiva.

Linfoma a piccoli linfociti SLL


La leucemia linfatica cronica (LLC) la pi frequente leucemia nelladulto nei paesi
occidentali, rappresentando circa il 25-30% di tutte le leucemie. E caratterizzata dal
progressivo accumulo di piccoli linfociti B nel sangue periferico, nel midollo osseo e
negli organi del sistema linfatico. In una certa percentuale di casi la malattia si pu
manifestare solamente con la presenza di linfonodi aumentati di dimensioni. In tal
caso si preferisce parlare di Linfoma a piccoli linfociti B (Small Lymphocytic Lymphoma
SLL), a tutti gli effetti equivalente alla LLC dal punto di vista biologico, clinico e
prognostico.

Leucemie acute - introduzione


In funzione della linea di appartenenza dei blasti, distinguiamo:
leucemie acute linfoidi: LLA o ALL
leucemie acute mieloidi: LMA o AML
La leucemia acuta una malattia neoplastica della cellula staminale emopoietica
caratterizzata da un'alterata differenziazione della stessa e delle linee cellulari mieloidi
che da essa derivano. Le leucemie acute sono malattie clonali delle cellule staminali
caratterizzate dall'accumulo dei precursori (blasti) nel midollo emopoietico.
L'emopoiesi leucemica caratterizzata dall'incapacit differenziativa dei blasti, e
quindi dalla carenza di elementi maturi. I blasti circolano nel sangue in numero
variabile, e continuamente si ha anemia, neutropenia, piastrinopenia, ecc...con
insufficienza midollare, e infiltrazione progressiva di altri organi.

Leucemia acuta mieloblastica


Come gi accennato la LMA una leucemia caratterizzata dalla proliferazione di un
clone della linea mieloide.

Epidemiologia
La LMA ha un'incidenza di 3,5/100'000 abitanti all'anno. L'incidenza aumenta con l'et.
Nell'anziano prevalente la LAM sulla LAL; nel bambino invece pi frequente la LAL.
Prognosi
Andiamo a vedere coi seguenti grafici la percentuale di sopravvissuti nel tempo dalla
diagnosi. Nel grafico seguente parliamo di 3000 soggetti con LMA trattati con schema

63
terapeutico europeo (ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group), e vediamo la
sopravvivenza nei 25aa successivi alla diagnosi. Si nota che nei primi 5 anni muore il
70% dei pz, ma a 25aa il 20% ancora vivo. Questo significa che c' un periodo critico
per il paziente da superare, che sono i primi 5aa di malattia; superato quello c' buona
probabilit di sopravvivere.
Vediamo quindi un altro grafico, che dimostra come le
terapie siano migliorate, e la prevenzione pure, dando
pi speranza ai pazienti con diagnosi di LMA. Si notano
tre linee, che indicano la sopravvivenza negli anni di
pazienti a cui stata diagnosticata la malattia in anni
diversi:
1. linea pi in basso, gruppo I: 1973-79
2. linea centrale, gruppo II: 1983-86
3. linea superiore, gruppo III: 1989-97

C' da dire che nel secondo grafico sono considerati pazienti <55aa, perch se
facciamo lo stesso grafico con pazienti >55aa, le curve si appiattiscono, c' meno
differenza di prognosi tra i gruppi. Nel 2000 invece, sopravvivenza a 5 anni:

Patogenesi
La causa delle LAM non nota; sappiamo per che le alterazioni citogenetiche sono
responsabili di un blocco differenziativo; nel 25-30% dei casi presente la mutazione
FTL3, che attiva costituzionalmente il gene 11.
Probabilmente abbiamo anche un ruolo della predisposizione genetica, infatti la LMA si
associa spesso a sindrome di Down, sindrome di Bloom, Klinefelter, neurofibromatosi
congenita. Esistono infatti famiglie ad alto rischio, e l'associazione tra i gemelli
presente.
Inoltre dobbiamo dire che giocano un ruolo importante l'esposizione a farmaci,
radiazioni, altri chimici, come le altre leucemie; oppure la LMA pu essere l'evoluzione
di altre malattie ematologiche, quali:
1. sindromi mieloproliferative croniche
2. mielodisplasie
3. trattamento con alchilanti e inibitori delle topoisomerasi II
a. malattia di Hodgkin trattata con chemioterapia alchilante
b. mieloma multiplo
c. artrite reumatoide, LES, sclerosi multipla, granulomatosi di Wegener
d. altre neoplasie
11 un recettore (CD135) per citochine, che ha un dominio intracellulare tirosin-chinasico.

64
Decorso
Inizialmente i blasti si accumulano nel midollo osseo, determinando inibizione della
proliferazione del clone normale emopoietico; ci porta inevitabilmente ad
insufficienza midollare, con anemia, neutropenia e piastrinopenia; successivamente
c' invasione del sangue periferico e poi di altri organi.
Clinica
La clinica connessa appunto all'anemia, piastrinopenia e neutropenia, cio
all'insufficienza midollare; nel momento in cui vengono poi coinvolti gli altri organi
allora avremo anche sintomatologia d'organo.
ANEMIA: pallore, astenia, dispnea da sforzo;
TROMBOCITOPENIA: manifestazioni purpuriche, gengivorragie, epistassi,
menorragie, emorragie interne;
NEUTROPENIA: aumentata suscettibilit alle infezioni
ALTRI: CID, epatomegalia, ipertrofia gengivale (specie nella forma monocitaria),
insuff renale da infiltrazione di blasti+accumulo di urati e lisozima prodotto dalle
cellule leucemiche che si accompagna ad ipocaliemia secondaria;
interessamento meningeo e altre manifestazioni cerebrali; interessamento
cutaneo fino alla formazione di noduli 12, detta anche sindrome di Sweet.
Classificazione
Esistono due classificazioni diverse per le leucemie acute:
classificazione FAB (franco-americana-britannica): semplice e spicciola,
importante per la gestione ACUTA del paziente, ad oggi la pi usata in
ematologia clinica; si basa su:
caratteristiche morfologiche striscio e colorazione con Giemsa;
caratteristiche citochimiche colorazione PAS, sudan nero, fosfatasi acida,
mieloperossidasi, cloroacetato esterasi, esterasi non specifica;
immunofenotipo
Esistono due classificazioni FAB: una per le LMA ed una per le LLA; veloce da
eseguire quindi si effettua immediatamente, e divide le LMA in 8 forme:
M0, M1, M2, fino ad M7; alcune di esse presentano delle sottoforme.
Risultato

FAB

Mieloperossidasi, MPO

M0, M7

Sudan nero, SBB

M1, M2, M3, M4

Cloroacetato-esterasi, CAE

M2, M3, M4

Esterasi non specifica, NSE

M4, M5

Fosfatasi acida

M5, M6

PAS

M6, M5+/-

FAB

Immunofenotipo

M0

CD34, CD13 e/o CD33, HLA-DR, anti-MPO

M1, M2

CD11, CD13, CD33, HLA-DR(CD19)

M3

CD19, CD33, (CD2), (CD34)

M4, M5

CD11, CD13 (M4), CD33, CD14(M5), HLA-DR,


CD68

M6

Glicoforina, HLA-DR, Antigeni AB0

M7

CD41, CD42b, CD61

classificazione WHO: molto pi complessa della precedente, ha una ricaduta


notevole su prognosi e terapia, quindi usata in un secondo momento rispetto

12 I noduli sono tipici delle LL e dei linfomi e mielomi, ma non delle leucemie mieloblastiche.

65
alla FAB. La classificazione WHO del 2001 divide le LMA in 4 gruppi:
LMA con anomalie citogenetiche ricorrenti
LMA con displasia multi-lineare
LMA secondarie a terapia
LMA non altrimenti classificabili
Ma dato che non era ben fatta, e che c'era l'intento di integrare le acquisizioni
pi recenti con i principi della FAB tralasciando le altre innumerevoli
classificazioni tentate precedentemente (erano state proposte modifiche alla
classificazione WHO2001 senza successo, un casino via... 13), venne fuori la
classificazione WHO2008, che divide le LMA in 7 classi stavolta:
LMA con anomalie citogenetiche ricorrenti
LMA con displasia
LMA secondarie a terapia
LMA non altrimenti classificabili
LMA che oltre al sangue colpiscono anche altri tessuti
LMA correlate ad anomalie citogenetiche

LMA M0

LMA M1

LMA M2

Abbiamo blasti di grandi dimensioni, con nucleoli ben definiti, privi di


granuli e corpi di Auer. A livello citochimico MPO o SBB negativa,
immunofenotipo CD13 e CD33 in almeno il 20% dei blasti leucemici.

Sono presenti blasti mieloidi senza segni di maturazione, con


cromatina nucleare fine, uno o pi nucleoli evidenti, senza
granuli specifici. Sono positivi per MPO e SBB in almeno il 3% dei
blasti leucemici. La componente granulocitaria con segni di
maturazione o monocitaria deve essere inferiore al 10%.
citogeneticamente si ritrovano varie alterazioni, tra le quali la pi
frequente la t(9;22), cr Philadelphia.

Viene anche detta forma standard, vi sono blasti mieloidi con


segni di maturazione tra il 30 e l'89%; i nucleoli sono ben evidenti,
e vi sono granuli azzurrofili e corpi di Auer; spesso i PMN
presentano anomalie citoplasmatiche con deficit parziale o totale
di MPO; la componente monocitaria deve essere <20%. le
alterazioni citogenetiche sono variabili e non specifiche. Gli
eosinofili possono presentare granuli piccoli o irregolari che si
accompagnano a t(8;21) con AML1/ETO14.
Esiste
anche
una
forma
M2-Baso
(variante
basofila),
frequentemente caratterizzata da t(6;9).

LMA M3 o PML, leucemia promielocitica acuta


una forma molto rara, caratterizzata da promielociti atipici pieni di granulazioni
13 Tra queste classificazioni ricordiamo la realistic pathologic classification (RPC) e la RPC modified.
14 Significato prognostico favorevole, LMA-M2 una delle migliori leucemie, cio una delle meno aggressive. In
particolare AML1/ETO (per ricordartelo Amleto), una proteina di fusione che origina da t(8;21) che reprime la
trascrizione di un oncosoppressore. per un fattore prognostico positivo perch si pensa che sensibilizzi
all'apoptosi in determinate condizioni (ad esempio ipossia).

66
azzurrofile. Possono essere presenti corpi di Auer. Il nucleo pu essere di varie
dimensioni e coperto di granuli; le cellule sono MPO++, CAE++, con cariotipo t(15;17),
e frequentemente PML/RAR15.
Abbiamo poi la forma MV, cio una variante ipogranulare di M3, con un nucleo che
tende ad avere aspetto reniforme, polilobato. Frequentemente positiva per CD2, e si
registrano traslocazioni aggiuntive rispetto a t(15;17), quali: t(11;17) che porta a
PLZF/RAR, t(5;17) che porta a NMP/RAR, der(17) che porta a STAT5/RAR.
Spesso la MLA-M3 si presenta in associazione con una coagulopatia, che pu portare a
CID; si accompagna a pancitopenia, e all'assenza d'organomegalia; rappresenta il 10%
di tutte le AML in Europa ed USA, e fino
al 30% in alcune zone della Cina e 40%
nelle regioni ispaniche. I pazienti sono
giovani, e l'incidenza non aumenta con
l'et.
L'insorgenza di CID dovuta al fatto che
i
blasti
della
LPM
producono
anticoagulanti quali il TF, il CP (cancer
procoagulant),
proteine
fibrinolitiche
(u-PA, t-PA, PAI) ed altre proteine
coinvolte nel processo coagulativo quali
proteasi non specifiche, citochine che
aumentano
la
trombogenicit
dell'endotelio (IL-1 e TNF). Cellule APL
esprimono annessina II (recettore per
plasminogeno
e
attivatore
del
plasminogeno). Se la CID dovuta ad LMA-M3, basta somministrare ATRA per
correggere la coagulopatia; cos spesso, nell'incertezza che la LMA-M3 sia la causa di
coagulopatia, in caso di CID si somministrano questi farmaci, che comunque non
hanno effetti collaterali importanti sui pazienti non leucemici.
La LMA-M3 era definita leucemia fulminante in passato perch per l'insorgenza di CID
si moriva presto; ad oggi, fortunatamente rimane fulminante solo il 5% di questa
tipologia di leucemia, perch quel 5% che non ha la mutazione PML/RAR e quindi
non responsiva ai farmaci ATRA.
DIAGNOSI DI LMA-M3
Dimostrazione di t(15;17) e/o del gene ibrido PML/RAR attraverso:
citogenetica convenzionale
FISH
RT-PCR
se RNA non disponibile: test immunoistochimico con Ac monoclonali anti-PML
In laboratorio:
piastrinopenia
allungamento di PTT e PT e tempo di trombina
<fibrinogeno
>D-dimero (XDP) e FDP
<ATIII
>fibrinopeptide-A, dosaggio dei frammenti di attivazione della protrombina
F1+2, complesso trombina-antitrombina
<dei fattori della coagulazione (pu rilevare altri deficit ad esempio deficit di
15 Correla con una peggiore prognosi; il gene PML (pro-mielocitic leukemia) codifica per una proteina coinvolta
nell'invecchiamento e nell'apoptosi, e presenta tre punti di frequente rottura; il gene RAR invece, codifica per un
membro della famiglia dei recettori nucleari per i retinoidi; la proteina di fusione PML/RAR forma legami pi
affini con molecole che non siano acido retinoico (RA), dette corepressori, e tra le quali troviamo l'istone deacetilasi
(HDAC). La proteina normale, che sarebbe RAR/RXR, legherebbe RA andando ad indurre l'espressione di geni
che promuovono la maturazione del precursore staminale. Di conseguenza si usano terapie farmacologiche ad alte
dosi di RA; tale che si abbia una maggiore dissociazione tra PML/RAR e corepressori, e che i geni vengano
maggiormente indotti dalla proteina di fusione mutata. I farmaci usati sono chiamati ATRA, all trans retinoic acid.

67

vitamina K)
anemia microangiopatica (schistociti)

LMA M4, mielomonoblastica


una leucemia tipica dell'anziano, con una percentuale di blasti >30% e
granulociti in vari stadi differenziativi in percentuale di circa 20%. sono
MPO+, CAE+, NSE+. Positivi per perossidasi dei monociti; la citogenetica
variabile, ma sono frequenti t(11;19) e trisomia 22.
Esiste una variante LMA-M4Eo, cio eosinofila, caratterizzata da eosinofili
abnormi, che spesso si associa a delezione del braccio lungo del
cromosoma 16. gli eosinofili hanno nucleo ipolobulato o estremamente
lungo e convoluto, e sono presenti accanto ai granuli eosinofili anche dei granuli
basofili. Sono MPO++.
LMA M5
Questa forma di LMA caratterizzata da sanguinamenti come la forma M3, ma a
differenza di quest'ultima i sanguinamenti non sono interni o a grandi ematomi
cutanei, ma sono prevalentemente localizzati sulla gengiva e sono di tipo
ulcero-necrotico (sembra che il paz perda tutta la gengiva). Se la leucemia in
remissione queste lesioni guariscono.
Si conoscono due forme di LMA-M5: forma a e forma b. La forma b presenta delle
cellule pi mature, e si associa ad una maggiore produzione di lisozima, che si ritrova
anche nelle urine. Si ritrovano monoblasti, promonociti e monociti, e il citosol degli
elementi monocitari pi differenziati meno basofilo dei monoblasti; il nucleo
reniforme e le forme mature sono CD68+. Alterazione citogenetica frequente t(9;11).
Nella forma a invece i blasti sono di grandi dimensioni, presentano pseudopodi ed un
citosol ampio, con rare e fini granulazioni azzurrofile; il nucleo ha cromatina fine e
contiene uno o pi nucleoli molto evidenti.

forma b

forma a

LMA M6, eritroleucemia, e LMA M7, leucemia acuta megacarioblastica


Sono forme estremamente rare, che riguardano eritrociti e piastrine rispettivamente;
M6 caratterizzata dalla rpesenza di blasti mieloidi ed eritroidi, e nei primi possono
essere presenti corpi di Auer ed alterazioni citogenetiche che colpiscono soprattutto il
cromosoma 3.
Leucemia acuta ibrida
Esistono delle forme di leucemia ibrida, che hanno cellule che esprimono marcatori
immunofenotipici estranei alla filiera d'origine; ad esempio:
blasti mieloidi esprimono antigeni linfoidi
blasti linfoidi esprimono antigeni di maturit e immaturit contemporaneamente
i marker mieloidi sono privi di antigeni di superficie
i blasti esprimono antigeni specifici ma a livelli anormali
Esistono poi leucemie bifenotipiche, cio che esprimono contemporaneamente marker
mieloidi e linfoidi oppure linfoidi B e T.
o leucemie bilineari, contraddistinte cio da due diverse popolazioni cellulari che
esprimono marker fenotipici di filiere differenti.
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE IBRIDE
Per la classificazione delle leucemie ibride (in realt per tutte le leucemie) si usa la
classificazione di EGIL (gruppo europeo per la classificazione immunologica delle

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leucemie), che si avvale di uno score per attribuire appropriata classificazione alle
leucemie. Tale classificazione complessa e non pu essere applicata in clinica. Le
forme con score >2 sono considerate bifenotipiche, le dorme con score tra 0,5 e 2
sono LAM o LAL con marcatori aberranti.

ALTRO SULLE LEUCEMIE BIFENOTIPICHE


Sono considerate a prognosi infausta, sono scarsamente responsive ai trattamenti e
nella maggior parte dei casi sono negative alle pi comuni colorazioni citochimiche. Si
colorano talvolta come M0 o M4 o M5. Possono presentare la traslocazione
Philadelphia, o anomalie del cromosoma 11, ed altre alterazioni complesse.
Esistono addirittura leucemie acute trilineari, che mostrano oltre a cellule leucemiche
alterazioni della componente non clastica residua.

Leucemie acute indifferenziate (AUL)


Sono un ristretto numero (fortunatamente); i blasti hanno morfologia indefinita, scarso
citosol privo di granuli, nuclei voluminosi tondeggianti; i nucleoli sono pi o meno
visibili e le cellule sono PAS-, SBB-, NSE-; immunofenotipicamente sono CD45+,
CD34+, senza marker mieloidi e linfoidi. Le AUL sono classificate a parte nella
classificazione WHO2008, dove prendono il nome di leucemie acute di linea ambigua.

Diagnosi
I contatori automatici segnalano la presenza di elementi atipici e spesso viene
evidenziato l'allarme flag blasti. Nelle AML viene anche evidenziato l'allarme
granulociti immaturi nel caso delle ALL, come vedremo, alcuni contatori mostrano
l'allarme LUC (large unstained cells) o variant lymphocytes.

69

Nel sangue periferico i blasti sono >1%, mentre nel midollo sono >20%; se siamo al di
sotto, siamo in uno stadio di preleucemia, (sindrome mielodisplastica).

Cenni di terapia
Si usa terapia citotossica e trapianto di midollo. Come farmaci:
1. citosina arabinoside
2. daunorubicina
3. allopurinolo o rasburicase
4. per M3: ATRA+idrarubicina solo per le mutazioni t(15;17); per t(11;17) e t(5;17)
ATRA+g-CSF. I pazienti resistenti si trattano con triossido di arsenico.
La terapia segue delle fasi:
1. induzione: volta a distruggere le cellule leucemiche del midollo;
(Ara-C+daunorubicina);
2. consolidamento: volto ad eliminare le cellule leucemiche residue; si usano
farmaci non cross-resistenti;
3. intensificazione: si basa sull'impiego di farmaci a dosi elevate, ed volto
all'eliminazione di un clone leucemico possibilmente sviluppatosi e non
individuabile con le normali tecniche.

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La malattia minima residua un buon elemento predittivo di ricaduta per M3.


Guarigioni delle LAM si hanno nel 10-20% dei soggetti. Se si usa Ara-C ad alte dosi nel
consolidamento si arriva a 40-50%. Il trapianto allogenico riservato ai pazienti sotto
55 anni e porta a guarigione il 50-60% ma gravato da una mortalit del 20-30%. Il
trapianto offre buone prospettive anche alla 1recidiva cos come la terapia ad alte
dosi.
Possibile evoluzione delle LAM:
Remissione completa
Guarigione
Ricaduta
Chemioresistenza Radioresistenza
Refrattariet
Emorragie
Infezioni
Sepsi MOF
NB: Chi muore entro 100gg dal trapianto, muore di rigetto; chi ricade nella malattia
entro 5 anni ha una recidiva; chi sviluppa la malattia dopo 5 anni ha una nuova
malattia e non una recidiva.

Genomic profiling nelle LMA


I test pi moderni nellanalisi delle leucemie acute coinvolgono anche la genomica,
impiegando microarrays costituiti da piccoli substrati nei quali, mediante
fotolitografia, sono inserite le sequenze iniziali di migliaia di geni ( spotted
complementary DNA microarrays) o centinaia di migliaia (fino a 500.000)
oligonucleotidi (high-density oligonucleotide arrays).
I vari spots, corrispondenti alle sequenze inserite, contengono nucleotidi fluorescenti,
necessari per la visualizzazione dellallineamento del DNA delle cellule in esame. Dopo
ibridazione con c-DNA delle cellule in esame, si determina il livello di espressione dei
vari geni, in base alla fluorescenza emessa dai singoli spot. Il test analizzato da
specifici programmi di analisi ed il pattern ottenuto viene confrontato con quello di
cellule normali.
Mediante le tecniche di genomic profiling stato osservato che il profilo genomico
delle AML diverso da quello delle ALL, e che i sottotipi differiscono tra loro.
Lapplicazione della genomica ancora sperimentale, ma possibile che in futuro
questa tecnica possa affiancare (sostituire??) gli altri metodi di indagine anche nella
pratica clinica.

Leucemia linfoblastica acuta, LLA o ALL


RIPASSO (eventualmente slides, pagine da 112):
DELLA LINFOCITOPOIESI
DELLA MORFOLOGIA DEI LINFOCITI E FENOTIPO
DELLA MATURAZIONE DEI LINFOCITI B E T; PER I B, SIA T DIPENDENTE CHE T
INDIPENDENTE; PER I T TUTTE LE FASI NEL TIMO, COSA ESPRIMONO I TIMOCITI

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MIDOLLARE, CORTICALE
DEL PATTERN DI GENI ESPRESSI DAI LINFOCITI IN MATURAZIONE
DEL RIARRANGIAMENTO VDJ
CARATTERISTICHE DEI LINFOCITI MATURI: B, T, NK,
Unica cosa che non so dove si possa altrimenti trovare: nella gestazione i linfociti sono
prodotti nel sacco vitellino (primi tre mesi di gestazione), nella milza e fegato, midollo
osseo e abbozzo vascolare aortico.

Epidemiologia
Rappresentano l'80% delle leucemie che colpiscono bambini sotto i 15aa, mentre il
20% delle leucemie dell'adulto. L'80% delle LLA sono a linfociti B, il 20% a linfociti T.
Eziologia
per lo pi sconosciuta, ma secondo Kinlen, l'insorgenza di casi di ALL infantile in
comunit ristrette deriverebbe dall'esposizione di soggetti suscettibili ad agenti
infettivi trasportati da soggetti carrier (population-mixing hypotesis).
Secondo invece Greaves, soggetti con un clone pre-leucemico insorto durante la vita
fetale o precocemente dopo la nascita, in un ambiente con elevato standard igienico,
andrebbero incontro a trasformazione leucemica dopo contatto con agenti infettivi
capaci di stimolare il sistema immunitario in un periodo in cui i linfociti appaiono
particolarmente reattivi (delayed-infection hypotesis).
In ogni caso, al di l della patogenesi, ci sono delle sindromi che si associano spesso a
leucemia, e che sono: anemia di Fanconi, atassia-teleangectasia, sindrome di Bloom;
fattori predisponenti invece sono trattamenti chemioterapici o esposizione al benzolo.

Classificazione
Secondo FAB:
1. L1: blasti piccoli con scarso citoplasma
2. L2: blasti pi grandi, di dimensioni variabili, con contorno irregolare, con nuclei
regolari contenenti evidenti nucleoli
3. L3: blasti di grandi dimensioni (Burkitt-like) relativamente omogenei con
citoplasma relativamente basofilo vacuolizzato
Sono tutte PAS+ ed MPO-. Esistono per anche delle varianti:
forme L1 ed L3 con vacuoli PAS+
oppure Hand-mirror cell leukemia, cio in questa leucemia le cellule hanno
morfologia a specchietto
Marker fenotipici delle LLA: TdT, antigene common CD10, CD19, CD79 a, CD3, CD7,
presenza di Ig citoplasmatiche, riarrangiamento del TCR.

La classificazione pu essere fatta anche sulla base EGIL, ma quella che trova pi
comune impiego nella pratica clinica quella stilata dal gruppo tedesco Hoelzer.

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Abbiamo poi la classificazione anche della WHO2008 (non credo l'abbia spiegata):

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Citogenetica

Clinica
Per quello che riguarda la sintomatologia, avremo sintomi legati all'insufficienza
midollare e quindi all'anemia, neutropenia e trombocitopenia: pallore, dispnea da
sforzo, astenia, infezioni ricorrenti e prolungate, petecchie. Avremo poi delle
linfoadenomaptie, epatosplenomegalia, impegno del mediastino con tosse secca e
stizzosa, dispnea ed eventuale versamento pleurico; pi raramente coinvolgimento di
ossa, articolazioni, retina, cute, reni polmone, e testicoli (frequente nelle recidive).
Con gli esami di laboratorio possiamo osservare:
1. leucocitosi generalmente oltre 100'000/l
2. anemia
3. piastrinopenia nel 30% casi
4. iperuricemia
5. ipercalcemia
6. infiltrato midollare cospicuo da parte dei blasti
7. 10% dei casi di punctio sicca

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Coinvolgimento del SNC


All'esordio della malattia si rende sempre necessaria una rachicentesi; infatti il liquor
non coinvolto solo in casi avanzati di malattia, ma anche all'esordio spesso sono
presenti piccole quantit di blasti, in assenza di malattia. Sul liquor si esegue
citofluorimetria e PCR. Il SNC richiede una profilassi specifica per l'alto tasso di
colonizzazione; si usa:
radioterapia a 18Gy
Chemioterapia intratecale: MTX Ara-C
Antimetaboliti ad alti dosaggi: MTX endovena
La sintomatologia del coinvolgimento :
1. ipertensione endocranica
2. disturbi oculari
3. paralisi dei nervi cranici
4. disturbi psichici
Fattori prognostici
Et: l'et sfavorevole per le LAL quella >35 aa. La remissione completa (RC) si ha
nel 90% dei bambini e nel 60% degli individui >50 anni. Le ALL con t(1;19) hanno
migliore prognosi nei bambini e prognosi nettamente peggiore negli adulti. Non noto
il motivo di tale fenomeno.
Leucocitosi: >25-35 000/l alla diagnosi SFAVOREVOLE
Sesso: maschile sfavorevole
Morfologia dei blasti: sfavorevole LL3
Immunofenotipo:
CALLA+ hanno 75% di remissioni complete
LLA-B RC 40%
LLA-T prognosi migliore solo se mature, ma prognosi sfavorevole se immature
(la maggior parte e tutte le et)
LLA-ibride prognosi cattiva
Fattori citogenetici:
Iperploidia favorevole (spesso neonati)
Aneuploidia prognosi sfavorevole
Prognosi sfavorevole: t(9:22), t(4:11) e t(8:14)
Rapidit di risposta al trattamento chemioterapico: sfavorevole remissione dopo 4-5
settimane.
MDR-1: l'espressione di p170 un fattore prognostico sfavorevole.
Uno dei problemi clinici pi importanti nelle ALL rappresentato dalla valutazione

79
della risposta al trattamento e il raggiungimento della remissione completa di
malattia. Due metodiche hanno dimostrato una valida sensibilit nel riconoscere la
malattia minima residua (MRD): le tecniche di biologia molecolare e quelle
citofluorimetriche. La biologia molecolare, eseguita con tecniche di PCR, rivolta
all'identificazione del pattern clonale del riarrangiamento del gene IgH o di quello del
TcR, nelle B-ALL e nelle T-ALL rispettivamente. Le metodiche citofluorimetriche sono
applicate sfruttando la patologica espressione dei markers linfoidi da parte delle
cellule leucemiche. In alcuni casi si tratta di anomalie di tipo quantitativo, in altri di
anomalie di tipo qualitativo, in altri ancora di co-espressioni di antigeni che di solito
non si ritrovano in condizioni di normalit. La citofluorimetria permette di correlare
dopo un mese dalla fine della terapia di induzione il numero di cellule leucemiche
midollari ancora presenti con la probabilit di recidiva.

80

MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE


Le malattie mieloproliferative croniche (MMC) o cronic mieloproliferative diseases
(CMPD), sono malattie che interessano i precursori staminali midollari, e che sono
caratterizzate da una proliferazione incontrollata di una o pi linee emopoietiche del
midollo, ed in molti casi anche della milza e del fegato. Il nome stato proposto nel
1951 da Damasheck, che aveva osservato in queste malattie alcune caratteristiche
comuni:
proliferazione di una o pi linee midollari
maturazione efficace
epato-splenomegalia
spesso evoluzione in fibrosi
possibile trasformazione in leucemia acuta
Recentemente si scoperto che a livello molecolare queste alterazioni sono dovute a
mutazioni delle proteine JAK (Janus Kinase), che sono chinasi associate ai residui di
tirosina di alcuni recettori.
Tra i segnali essenziali per la maturazione dei linfociti dai precursori staminali, ci sono
dei fattori solubili di crescita quali:
1. EPO
2. G-CSF
Questi vanno ad attivare dei recettori che mediante trasduzione del segnale vanno a
far esprimere determinati geni piuttosto che altri, e fanno progredire la maturazione
linfocitaria. Le due tipologie di recettore con le quali interagiscono sono:
1. recettori tirosin chinasici (receptor protein tyrosine kinases, RPTK): recettori che
dimerizzano ed hanno a livello intracellulare un dominio che una TK. Recettori
di questo tipo sono quelli per: PDGF, VEGF, FGF.
2. Recettori associati a tirosin chinasi: recettori che una volta che hanno legato il
loro ligando dimerizzano e il loro dominio intracellulare va a reclutare delle
chinasi intracellulari quali JAK.
Generalmente, nelle CMPD, abbiamo alterazioni puntiformi o che creano geni di
fusione delle TK (sia delle RPTK che delle JAK). Questo d luogo a delle TK
costituzionalmente attive. Le patologie di tipo mieloproliferativo coinvolte sono
essenzialmente:
sindrome ipereosinofila e leucemia mieloide cronica atipica per le mutazioni di
RPTK;
policitemia vera e trombocitemia essenziale e mielofibrosi idiopatica per le
mutazioni a carico di JAK.
Il tipo di patologia appena citate si sviluppa diversamente a seconda di quando
avviene la mutazione nelle fasi di maturazione del linfocita.

81

Via Jak/Stat
Questa via sempre attivata da recettori con attivit tirosin chinasica che per non
hanno attivit chinasica intrinseca, ma la acquisiscono grazie a proteina chinasi
solubili dette JAK (Janus kinase protein). Recettori di questo tipo sono ad esempio
quelli per l'EPO.
1. Questi recettori dimerizzano in presenza del segnale, e legano le JAK presenti
nel citoplasma;
2. JAK fosforila i residui di Tyr del dominio citoplasmatico del recettore;
3. STAT aderisce ai siti fosforilati del recettore, e questo legame lo rende
accessibile alla fosforilazione da parte di JAK;
4. JAK fosforila STAT, che si distacca dal recettore;
5. due STAT fosforilati dimerizzano e formano un fattore si trascrizione pronto a
traslocare nel nucleo. Il dimero di STAT espone una sequenza NLS che lo

indirizza nel nucleo.

Gene BCR-ABL
Il gene BCR consta di 135 Kb: formato da 23 esoni. Codifica per una proteina di
160-KDa espressa ubiquitariamente. Il primo esone allestremit N-terminale codifica
per una serina-treonina-chinasi. Nella parte centrale della molecola presente una
regione capace di attivare fattori di trascrizione come NF-kB.
Lestremit C-terminale, tramite unattivit GTPasica, regola la proteina Rac,
appartenente alla superfamiglia delle proteine Ras, che responsabile del controllo
della polimerizzazione actinica e della funzione della NADPH ossidasi delle cellule
fagocitiche.
BCR pu anche legare Grb-2, un importante adattatore molecolare coinvolto
nellattivazione della cascata delle Ras.

82
ABL costituito da 11 esoni e consta di pi di 230 kilobasi. Codifica per una proteina di
145 KDa, presente in due isoforme originatesi dallo splicing alternativo del primo
esone.
Lestremit N-terminale contiene tre domini SRC omologhi (SH1-SH3): il dominio SH1
responsabile della funzione tirosinchinasica, mentre SH2 ed SH3 consentono
linterazione con altre proteine regolatrici ricche in prolina o fosfotirosina. Il dominio
NLS serve per la localizzazione nucleare. Lestremit carbossi-terminale contiene
domini leganti il DNA, proteine
nucleari, actina G e F.
Possibili punti di rottura di BCR-ABL:

La rottura nella M-BCR avviene in una zona di 5.8 Kb coinvolgente gli esoni 12-16
(b1-b5); ne derivano b2a2 o b3a2 corrispondenti alla P210 CML:
Nella m-BCR la rottura si localizza tra gli esoni e1-e2, risultando in una proteina di
190 kDa, la P190, e1a2 - ALL
Il terzo punto di rottura pu verificarsi nella -BCR, tra gli esoni 19 e 20; lm-RNA che
ne deriva (e19a2) codifica per una proteina pi grande, la P230 - LNC
Il punto di rottura in ABL si localizza in una area di circa 300 Kb, generalmente fra gli
esoni 1b, 1a e 2 (estremit 5).
Lattivit chinasica di ABL , in condizioni fisiologiche, strettamente regolata,
probabilmente al livello di SH3.
Sono state identificate varie proteine in grado di legare il dominio SH3: Abi-1 e Abi-2
(ABL interactor proteins 1 e 2) attivano la funzione inibitoria di SH3; le proteine ABL
attivate a loro volta promuovono la degradazione di Abi-1 e 2.
Molti sono i substrati che possono essere fosforilati da BCR-ABL, tra cui la proteina
stessa tramite un meccanismo di autofosforilazione.
Generalmente i substrati di BCR-ABL sono adattatori molecolari (Crkl e p62DOK),
proteine associate con lorganizzazione del citoscheletro e della membrana cellulare
(paxillina e talina) e proteine con funzione catalitica (tirosin-chinasi Fes o fosfatasi
Syp).
EFFETTI BIOLOGICI DI BCR/ABL
1)ALTERATA ADESIONE ALLO STROMA
Ladesione allo stroma regola negativamente la proliferazione cellulare.
Tale processo mediato dal sistema beta-integrinico. Le cellule Ph+ sfuggono a tale
controllo stromale esprimendo una 1 integrina anomala.
Un altro meccanismo di alterata adesivit allo stroma legato ad uno dei substrati
maggiormente fosforilati da BCR/ABL: Crkl, responsabile della regolazione della
motilit e della adesione cellulare determinata dalle integrine in associazione con altre
proteine di adesione focale, come la paxillina.
2)ATTIVAZIONE MITOGENICA
Ras viene attivato sia direttamente (fosforilazione) che indirettamente, attraverso la
fosforilazione di due altri substrati di BCR/ABL: Shc e Crkl.
Lautofosforilazione della tirosina in posizione 177 su BCR determina un sito di legame
per Grb-2 che si lega a sua volta alla proteina Sos, stabilizzando Ras nella sua forma
attiva legata al GTP.

83
La fosforilazione di Stat (Stat 1 e Stat 5) in molte linee cellulari BCR-ABL positive
sembra importante nel contribuire alla trasformazione maligna. Stat 5 nelle cellule
leucemiche sembra avere una funzione antiapoptotica, attraverso lattivazione
trascrizionale di BCL-xl.
A differenza della condizione fisiologica, BCR-ABL pu attivare direttamente Stat 1 e
Stat 5 senza la fosforilazione delle proteine Jak. Il ruolo del sistema Ras e Jak-Stat nella
risposta cellulare ai fattori di crescita pu spiegare il fatto che la proliferazione delle
linee cellulari esprimenti BCR/ABL sia indipendente dai fattori di crescita.
3)INIBIZIONE DELLAPOPTOSI
BCR-ABL attiva PI3P, anche attraverso Crk e Crkl. Il substrato successivo in questa
cascata sarebbe la Akt serina-treonina chinasi che svolge un ruolo di primo piano nella
inibizione dellapoptosi, riconoscendo come substrato la proteina Bad (che svolge
funzioni pro-apoptotiche). La fosforilazione rende Bad inattiva, con conseguente blocco
dellapoptosi.
Altri meccanismi di inibizione dellapoptosi includono Ras, anche se il meccanismo
biologico non ancora del tutto chiaro, ed il blocco nel rilascio del citocromo-C dai
mitocondri.
4)DEGRADAZIONE DELLE PROTEINE INIBITORIE
BCR-ABL induce la degradazione delle proteine Abi-1 e Abi-2, che svolgono un ruolo
inibitorio nella regolazione di ABL in condizioni fisiologiche.

Classificazione
In base alle caratteristiche cliniche, genetiche e morfologiche, questo gruppo di
malattie pu essere diviso in 7 gruppi (secondo WHO).

84

85

Leucemia mieloide cronica (LMC)

un disordine clonale della cellula staminale, caratterizzata dalla proliferazione


incontrollata della linea granuloblastica, in rapporto alla presenza di un gene di fusione
denominato BCR-ABL (cromosoma Philadelphia) e derivante dalla t(9;22)(q34;q11). La
conseguenza la produzione di una TK praticamente slegata dal controllo omeostatico
e dai segnali di crescita.

Storia naturale
La LMC caratterizzata da tre fasi cliniche:
1. Fase cronica; neutrofilia o altre alterazioni della formula, leucocitosi, anemia,
presenza
di
elementi
mieloidi
immaturi
nel
sangue
periferico
(meta/mielodisplasia non promielociti non blasti [secondo slides]), con
occasionali eritroblasti. Midollo ipercellulare, possibile splenomegalia. In genere
in questa fase mancano i sintomi, o se presenti sono causati da leucocitosi.
Esami di laboratorio mostrano spesso uricemia. Questa fase risponde
generalmente bene al trattamento e dura diversi anni. Ad oggi stato inoltre
introdotto un farmaco importante che l'Imatinib, che ha allungato la durata
media di questa fase (5 anni prima, ad oggi non calcolabile).
2. Fase accelerata; insorge nelle forme non responsive al trattamento o che
diventano resistenti; si pu dire che siamo in questa fase quando i sintomi
diventano ingravescenti, o c' incremento di splenomegalia, o aumento della
leucocitosi, o dei blasti [secondo libro], o dei granulociti basofili, pistrinosi o
piastrinopenia persistente, comparsa di nuove anomalie citogenetiche. Ci sono
generalmente infarti splenici, sintomi generali, ancora anemia ed elevata conta
cellulare. Talora questa fase mal definibile e si pu passare addirittura dalla
fase cronica direttamente a quella blastica.
3. Fase di crisi blastica; siamo in questa fase se:
1. i blasti sono >20% nel sangue periferico o nel midollo
2. si ha proliferazione blastica extramidollare
3. si hanno cluster di blasti nella BOM
IN questa fase permane l'elevato conteggio cellulare, splenomegalia e infarti
splenici, piastrinosi o piastrinopenia associata ad enmia, alterazioni della
formula leucocitaria con neutrofilia, riduzione dei linfociti e monociti, possibile
eosinofilia specie se i basofili aumentano. Meta e mielo 0%. Sintomi generali
importanti.

86

Diagnosi
Alla diagnosi in una buona percentuale dei casi i sintomi sono assenti; infatti nella fase
iniziale non si hanno grandi sintomi ma questa fase dura anni, e magari uno va a farsi
un prelievo in quegli anni, in cui viene scoperta l'anomalia. Se sono presenti, i sintomi
sono generalmente generali con astenia, febbre, sudorazione profusa; ma possono
essere presenti anche dolore addominale, calo ponderale, dolori ossei.
Si associa inoltre spesso epatomegalia o splenomegalia, che per sono spesso non
palpabili.

Citogenetica
La diagnosi di LMC viene eseguita in seguito alla dimostrazione del cromosoma
Philadelphia, che generalmente si fa mediante classico cariotipo. In questo caso parte
del proto-oncogene cABL trasloca sul gene BCR. Questa condizione presente nel 95%
dei casi di LMC, nel 5% di LLA pediatriche, nel 2% di LMA e nel 15-30% dei casi di LLA
dell'adulto.
FISH-PCR
La FISH una alternativa di diagnosi, cos come la PCR.
Laboratorio
Emocromo+BOM+MA+citofluorimetria:
Mielosi: presenza di metamielociti e mielociti
al mieloaspirato il rapporto mielo-eritroblastico > di 10:1; alla
BOM la cellularit >90%, con notevole iperplasia granuloblastica
Basofilia e/o eosinofilia
Fosfatasi alcaline leucocitarie (metodo rapido come tutte le
reazioni citochimiche) con bassissimo score in fase cronica ed in
progressivo aumento in FA e CB.
Striscio
Elevazione livelli di Vit B12 (aumentata produzione di periferico
transcobalamina I)
Variazione delle piastrine

87
NB: La mutazione ABL/BCR pu esitare in LMC ma anche in LLA (leucemia linfoblastica
acuta). In questo caso le cellule hanno un fenotipo B immaturo, con presenza di
marcatori mieloidi e staminali (CD13+ CD34+ CD33+) nella met dei casi. comune
che siano CD10+; il CD38 invece espresso debolmente o in modo eterogeneo.

Terapia
A parte l'Imatinib (Gleevec) per la fase cronica, la ricerca ha individuato una piccola
molecola che potesse inibire selettivamente lattivit tirosino chinasica della proteina
BRC-ABL. E una fenilaminopirimidina, ribattezzata con il nome di STI
(signal-transduction inhibitor), ha la capacit di occupare la nicchia del dominio
catalitico della proteina BCR-ABL , bloccando laccesso dellATP ed impedendo la
fosforilazione di qualsiasi substrato. Inoltre questa molecola altamente specifica per
bloccare la tirosinochinasi di ABL, del recettore dello SCF e per il R per PDGF, ma ha
bassa specificit per le altre tirosinochinasi.
NB: Esistono varianti di LMC come la variante proliferativa della sindrome
ipereosinofila (m-HES), che possiedono solo una parte delle caratteristiche di LMC.
Questa in particolare di interesse pneumologico perch il polmone viene ad
intasarsi per la presenza elevata di eosinofili.

Mastocitosi

una malattia mieloproliferativa cronica, rara, con incremento ed accumulo dei


mastociti in una o pi sedi. stata scoperta recentemente, ed i sintomi che provocano
sono dovuti alla degranulazione con incremento di istamina e PG. Avremo inoltre
perdita di peso, dolore addominale o osseo, nausea, cefalea, malessere, spossatezza,
prurito, diarrea, reflusso esofageo, rush cutaneo. per questo difficile dire quale
specialista debba curare questa malattia.
[segue una parpella sulla storia della scoperta delle leucemie da Damesheck in
poi....per dargli una letta in papineschi-lezioni marzo 2012, pag 60]

Policitemia vera

una malattia nella quale si ha aumentata produzione di eritrociti, e, a pi basso


livello, di granulociti e piastrine. La policitemia vera (PV) o malattia di Vaquez, una
patologia della cellula staminale clonale, che caratterizzata soprattutto da livelli
elevati di Hct, ma interessa tutte le linee emopoietiche. errato dire che aumentato
il numero di GR con conseguenti elevati livelli di ematocrito, perch in questo caso
sarebbe coinvolta solo la linea eritroblastica.
Questo il motivo per cui la PV classificata tra le malattie mieloproliferative
croniche, e possiamo definirla come una malattia neoplastica derivata dall'espansione
della cellula staminale trasformata e caratterizzata soprattutto dalla massa
eritrocitaria aumentata16.
La malattia insorge in et medio-avanzata con prevalenza nei maschi. Non
improbabile che molte persone se la portino dietro per 15-20 anni senza saperlo.

Forme di policitemia/eritrocitosi
Esistono delle forme secondarie di policitemia, che gli inglesi definiscono eritrocitemia
secondaria, ma che noi chiameremo poliglobulia o eritrocitosi a seconda che sia
coinvolto un aumento dei GR o di tutte le cellule del sangue .
Queste forme secondarie si possono dividere anche in:
appropriate: che hanno a che fare con l'ipo-ossigenazione e sono una risposta
midollare fisiologica; ad esempio se vado in montagna logico che mi aumenti
l'ematocrito;
inappropriate: se non sono fisiologiche, quindi se magari ho eritrocitosi
familiare, policitemia renale, tumori del connettivo (miomi uterini o leiomiomi
16 La massa eritrocitaria si calcola radio-marcando le emazie e studiandone la sopravvivenza; un esame complesso
che si effettua solo raramente.

88
cutanei), tumori cerebrali, epatoma, malattie endocrine, o policitemia spuria.
Insomma tutte le forme secondarie di eritrocitemia sono cause di aumento
dell'ematocrito che non sono dovute ad un tumore midollare . Abbiamo per da
considerare anche un altro caso di aumento dell'ematocrito che in realt un falso,
e che definiamo pseudo-poliglobulia (sul libro definito eritrocitosi relativa): se abbiamo
un paziente che prende un diuretico, e ne prende troppo, allora potremmo avere
aumento dell'ematocrito, perch l'eliminazione dei liquidi indotta dal diuretico riduce il

volume plasmatico, e quindi le emazie risultano pi concentrate.


Andiamo adesso a vedere alcune di queste policitemie secondarie.

Mutazione del recettore per EPO


Generalmente l'EPO-r quando mutato, viene ad essere troncato nel suo dominio
intracellulare regolatore; ne consegue che praticamente questo recettore
ipersensibile all'EPO, e nel paziente si hanno bassi livelli di EPO ma eritrocitosi non
altrimenti spiegabile se non con la mutazione di EPO-r.
Mutazione di JAK2
Nel 2005 fu ritrovata la mutazione JAK2V617F, nella quale una valina sostituita da una
fenilalanina in posizione 617. La tirosinkinasi che viene prodotta insensibile ai
meccanismi di regolazione e mostra attivit particolarmente prolungata, con
conseguente stimolazione proliferativa dei cloni cellulari coinvolti. Mutazioni JAK2 V617F si
ritrovano nel 90% delle policitemie vere e nel 30-50% delle trombocitemie essenziali e
delle mielofibrosi idiopatiche.
In alcuni casi, inoltre, possibile osservare mutazioni a carico del gene codificante per
il recettore della trombopoietina, denominato MPL: per esempio, la mutazione
MLPW515L.
Mutazione di VHL
La mutazione del gene VHL (von-Hippel Lindau), ha conseguenze importanti per
l'eritropoiesi, e pu dare vita a forme secondarie di policitemia. Infatti, VHL ha il ruolo
(tra gli altri) di legare HIF1 e di indirizzarlo all'ubiquitinazione. Ma quando risulta
mutato non in grado di farlo, e quindi HIF1 va a svolgere il suo ruolo, cio stimola
l'eritropoiesi ( un fattore indotto dall'ipossia, quindi va a stimolare l'eritropoiesi per
aumentare l'ossigenazione dei tessuti).
Patogenesi
La patogenesi prevede due tipi di azioni:
proliferazione non controllata delle cellule midollari
sensibilit abnorme delle cellule proliferanti ai fattori di crescita quali EPO, Il-3,
SCF, GM-CSF, IGF-1
In ogni caso nella PV esistono a livello midollare due popolazioni di cellule staminali:
una popolazione sana ed una neoplastica trasformata ipersensibile ai diversi CSFs.

89
Si ritiene che anche l'apoptosi possa giocare un ruolo importante per la proliferazione
di questa popolazione neoplastica, dato che sono state trovate alterazioni dei geni
BCL. Inoltre si notato che progressivamente la popolazione neoplastica prende il
sopravvento sulla popolazione sana, con meccanismi ignoti, e mostra sempre pi un
vantaggio di crescita.
Anche i progenitori mieloidi e megacariocitari presentano un pattern di crescita
anomalo.

Clinica
Colpisce soggetti di 60 anni (range 15-90)
Predilige il sesso maschile 2:1
Diagnosi spesso incidentale
Sintomatologia:
Cefalea
Acufeni
Vertigini
Disturbi visivi (scotomi, diplopia)
Processi trombotici o emorragici
Claudicatio, tromboflebiti, acrocianosi, parestesie
Epistassi, gengivorragie, ecchimosi
Esordio drammatico (15--20%):
ICTUS
Infarto miocardico, angina pectoris
Embolia polmonare
Infarti mesenterici
Ulcera peptica
Esordio classico: prurito che si accentua dopo il bagno
Colore rosso vinoso della cute, delle labbra delle orecchie e congiuntive
congeste. Esame del fondo oculare: ingorgo dei vasi retinici. Ipertensione
arteriosa ( dei casi) che migliora con la riduzione della massa eritrocitaria.
Splenomegalia ( dei casi), moderata dovuta alla metaplasia mieloide e
raramente a congestione splenica.
Epatosplenomegalia
Gotta acuta con infiammazione e ingrossamento del metatarso e delle giunzioni
interfalangee dellalluce destro. La cute mostra anche una pletora scura.
Decorso clinico
Il decorso cronico come sappiamo; si attraversano per diverse fasi:

Nel corso degli anni la malattia passa dalla fase policitemica a quella di metaplasia
mieloide, nella quale si pu osservare un incremento della splenomegalia, una
normalizzazione o riduzione della massa eritrocitaria, un incremento della fibrosi
midollare (fase spenta). Levoluzione verso la fase spenta avviene nel 20-25% dei
pazienti dopo 10 anni. Si accompagna ad un aumento della leucocitosi e della
trombocitosi e ad un'anemizzazione progressiva. Si pu verificare deficit di ferro e di
B12 e di folati.
Evoluzione in leucemia acuta non linfoide; per l'evoluzione gioca un ruolo importante
la terapia citotossica usata nel trattamento (esperienza passata estremamente

90
negativa con fosforo radioattivo). Sono descritti casi di progressione verso forme
leucemiche anche in pazienti non trattati (anche se sporadici).

91

Diagnosi di PV
La WHO nel 2008 ha stabilito dei criteri maggiori e minori per la diagnosi di PV in
differenziale con trombocitemia essenziale. Per la diagnosi di PV dobbiamo avere un
criterio maggiore e due minori oppure due maggiori pi un minore (vedi tabella
pag.successiva).
Se abbiamo dei pazienti con aumento delle piastrine isolato, dobbiamo controllare i
suoi parametri per sapere se avr PV o trombocitemia essenziale. Se il caso dubbio
si procede alla quantificazione della massa eritrocitaria 17, che si esegue solo per paz
con piastrinosi isolata, senza evidente aumento dei GR o GB.

17 Valori normali: 25-35ml/Kg; 22-32ml/Kg

92
In realt comunque sul libro c' una bella tabellina con
criteri diagnostici americani, proposti dal Polycythemia
Vera Study Group, che sembra interessante:
Criteri maggiori
A1

Massa eritrocitaria >25% o Hct>60% (uomo) o


>56% (donna)

A2

Assenza di cause di eritrocitosi secondarie

A3

Splenomegalia palpabile

A4

Marker di clonalit

Criteri minori
B1

Piastrinosi (>450*109/lt)

B2

Neutrofilia (>10*109/lt)

B3

Splenomegalia dimostrabile con imaging

B4

Ridotti livelli di EPO o alterata crescita di


BFU-E

Diagnosi di PV: Criteri


A1+A2+due crit. B

A1+A2+A3;

A1+A2+A4;

La morfologia degli eritrociti risulta inizialmente


normale, ma successivamente si pu registrare
anisocitosi, poichilocitosi, ellissocitosi, policromatofilia e qualche eritroblasto.
La fosfatasi alcalina generalmente normale ma si pu trovare un po' elevata. In 2/3
dei pazienti si ritrova basofilia.
I parametri della vit.B12 sierica sono alterati: B12 aumentata in circolo e capacit
legante la vit.B12 aumentata.
La transcobalamina aumentata.
EPO ridotta nel plasma e nelle urine.
Iperpotassemia per rilascio dalle piastrine (come nelle altre sindromi mieloproliferative
croniche).
Per quello che riguarda le anomalie citogenetiche: spesso delezione del 20q, trisomia
dell'8 e del 9, duplicazioni 1p, delezione del 7 e del 5.
Alla BOM abbiamo un midollo ipercellulare con diminuzione della componente adiposa,
e aumento di tutte le filiere maturative con prevalenza di quella eritroide e
megacariocitica. All'esordio la fibrosi lieve ma tende a peggiorare con il progredire
della malattia. La BOM consente di fare DD con:
eritrocitosi secondarie (si osserva solo eritrocitosi secondaria)
trombocitemia essensiale (si osserva iperplasia megacariocitaria)
LMC (vi netta predominanza della serie granulocitaria e riduzione della serie
eritroide)
mielofibrosi idiopatica (notevole q.t di fibre reticolari)

Trombocitemia essenziale (TE)


Nella tombocitemia essenziale abbiamo una piastrinosi con valori che superano i
600*109/lt, ma generalmente pi indicativo un valore di 700-750*10 9/lt. Questa
patologia caratterizzata da complicanze emorragiche (se le piastrine sono alterate) e
trombotiche (per piastrinosi), ha un corso simile alla PV, ma la prognosi molto meno
severa.
Al MO si possono vedere alterazioni morfologiche delle piastrine, e con ulteriori analisi
alterate aggregazioni delle piastrine all'epinefrina, collagene e ADP.
Alla BOM si nota iperplasia spiccata della linea megacarioblastica e megacariocitica.

Fisiopatologia
La trombopoietina (TPO) agisce su c-mpl (recettore per trombopoietina) ed il
principale regolatore delle piastrine e della piastrinogenesi; lincremento di PLT riduce

93
TPO per binding di c-mpl. Nella TE abbiamo ridotta espressione di c-mpl, e quindi
aumentati valori di TPO. Coesiste inoltre indipendenza relativa da TPO e perdita
dell'inibizione da parte di TGF.

Sintomatologia
Molti casi sono asintomatici e sono diagnosticati solo perch lemocromo, eseguito nel
corso di controlli generali evidenzia piastrinosi e raramente la formula qualche
metamielocita. Eritromelalgia, la quale una fastidiosa sensazione urente che
interessa le mani ed i piedi, il 40% dei pazienti presenta splenomegalia palpabile.
Sintomi da accidenti vascolari di tipo trombotico o emorragico.
Diagnosi
In tabella si vedono i criteri maggiori per la diagnosi.

Mielofibrosi con metaplasia mieloide


una sindrome mieloproliferativa caratterizzata da marcata mielofibrosi midollare,
iperplasia granulocitaria, notevole splenomegalia, emopoiesi ectopica nella milza e nel
fegato.
Laboratorio: anemia, dacriocitosi, piastrinosi o
piastrinopenia, fosfatasi alcalina elevata, LDH
elevata
Evoluzione 10-15% leucemia

Clinica
Sintomatologia: astenia, dispnea, splenomegalia e infarti splenici.
Patogenesi
Patogenesi: ipersensibilit dei precursori ai fattori di crescita. Si attraversano 4 stadi a
livello midollare:
Stadio I: ipercellularit trilineare, incremento focale delle fibre reticolari
Stadio II: midollo ipocellulare, scomparsa componente adiposa, ispessimento del
reticolo
Stadio III: comparsa collagene, neogenesi ossea
Stadio IV: marcata ipocellularit, fibrosi diffusa, incremento neogenesi ossea
In mice, either thrombopoietin (TPO) overexposure or intrinsic GATA-1 underexpression
results in megakaryocyte proliferation and the MMM phenotype. Megakaryocytes in
such mice as well as in human MMM under-express the TPO receptor (c-mpl). This in
turn might lead to decreased TPO clearance and local TPO excess. That might further
contribute to megakaryocyte accumulation and stromal cell stimulation of cytokine

94
production. Abnormal release of transforming growth factor- (TGF-), platelet-derived
growth factor (PDGF), and neutrophil elastase (NE) might result from pathologic
interaction between MMM megakaryocytes and neutrophils. These cytokines, either
directly or indirectly through vascular endothelial growth factor (VEGF) and
osteoprotegerin (OPG), might contribute to several components of the stromal reaction
in MMM (mielofibrosi con metaplasia mieloide).

C' da dire che il profilo di espressione dei geni di cellule CD34+ di pazienti sani e di
pazienti affetti da mielofibrosi idiopatica, diverso; in questi pazienti abbiamo dei geni
upregolati e dei geni down-regolati; tra gli up-regolati troviamo WT1, che uno dei
geni che ritroviamo anche nelle leucemie acute mieloblastiche.

Diagnosi
Per fare diagnosi devono essere presenti i tre criteri maggiori e uno
dei minori. Per quello che riguarda invece la mielofibrosi post-PV,
essendo pi frequente rispetto a quella della mieloide cronica, ha
un'entit ben definita. I criteri diagnostici sono in tabella seguente.

Prognosi
La prognosi dipende da diversi fattori:
et >60aa
insorgenza di complicanze fatali

95
anemia
leucocitosi oltre 15 000
Nel caso di leucemia acuta [o free-survival 18 non si capisce, ma secondo me acuta,
possibile evoluzione della MMM] i fattori prognostici peggiori sono:
piastrine >1 milione
anemia

Complicanze
Ictus, TIA, IMA, angina instabile, disturbi visivi, eritromelagia, emorragie cerebrali.
Altre considerazioni
I monociti di pz affetti da IMF presentano attivazione spontanea di NF-kB che
porterebbe ad aumentata produzione di TGF-1. Tale attivazione di NF-kB sarebbe
mediata da FKBP51, gene overespresso nei MK di pz affetti da IMF. FKBP51 attiva la via
JAK2/STAT5 che attiverebbe NF-kB. JAK2 sarebbe mutato nel 30-50% dei pz affetti fa
IMF. La mutazione puntiforme in 617 V-F induce ipersensibilita alle citochine. FKBP51
inibisce lattivita fosfatasica della calcineurina che ha come substrato Ikbs. FKBP51
inibendo la calcineurina induce la degradazione di IKB e lattivazione di NF-kB. Il 70%
dei pz affetti da IMF mostra incremento dellangiogenesi tipo 3, il 30% di tipo 4. La
densit dei microvasi un fattore prognostico significativo per la OS anche in analisi
multivariata.
Mutazioni di JAK2
Quanto sono importanti e quando sono presenti?

C' da dire che i paz con JAK2 mutato rispondono meglio ai trattamenti citostatici ed
hanno una minore incidenza di trombosi arteriose, con minore incidenza di
trasformazioni in leucemia acuta.

Riassumendo

18 Disease-free survival (DFS) denotes the chances of staying free of disease after a particular treatment for a group of
individuals suffering from a cancer. It is the percentage of individuals in the group who are likely to be free of
disease after a specified duration of time. Disease-free survival rates are an indication of how effective a particular
treatment is.

96

97

SINDROMI MIELODISPLASTICHE (MDS)


Le sindromi mielodisplastiche sono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate
da:
emopoiesi inefficace e displastica midollo iperplastico con maturazione dei
precursori compromessa per incremento dei meccanismi di apoptosi
citopenia periferica pu riguardare pi linee cellulari
grado variabile di trasformazione in leucemia acuta (30%)
Un tempo venivano chiamate preleucemie, ma oggi non si chiamano cos perch non
tutte portano necessariamente a leucemia (molte s).

Epidemiologia
Le MD insorgono in persone con et avanzata, >65aa, sono rarissime sotto i 30aa.
Sopra i 70aa hanno incidenza di 20 casi ogni/100'000 all'anno.
Classificazione
La classificazione e la terminologia di queste malattie cambiata molto nel tempo; la
prima classificazione la FAB, che del 1982. Il tutto stato rivoluzionato nel 2002
dalla WHO.
I sottotipi di MDS secondo la FAB erano:
anemia refrattaria (RA)
anemia refrattaria con sideroblasti ad enello (RARS)
anemia refrattaria con eccesso di blasti (RAEB o RAEB-t); caratterizzata da corpi
di Auer19;
anemia refrattaria con eccesso di blasti in formazione leucemica (RARS-1)
leucemia mielomonocitica cronica (CMML); una leucemia acuta secondaria.
Nonostante questa classificazione fosse molto utile ai fini pratici e prognostici, molti
casi di MDS rimanevano fuori da questa classificazione. Non erano inoltre considerati
gli aspetti citogenetici della sindrome.
Ci venuta in aiuto la WHO, nel 2008, che ha stabilito una nuova classificazione, la
quale:
riduce la percentuale di blasti da 30 a 20 per identificare i casi di leucemia
acuta; in questo modo la RAEB-t viene eliminata dalle MDS e diventa AML;
suddivisione delle RAEB in due gruppi sulla base del cut-off dei blasti al 10%;
classificazione a parte della presenza della mutazione 5q eliminazione della CMML come MDS ed introduzione di una nuova entit definita
come
malattie
mielodisplastiche/mieloproliferative
(MDS/MPD)
perch
caratterizzate dalla presenza simultanea dei due aspetti;
definizione di citopenie refrattarie con displasia multilineage (con o senza
sideroblasti ad anello);
identificazione di MDS non classificabili, perch caratterizzate da
disgranulopoiesi o dismegacariocitopoiesi isolate.
Ne viene fuori una classificazione di questo tipo:

19 I corpi di Auer sono raggruppamenti di materiale granulare azzurrofilo che formano aghi allungati visibili nel
citoplasma di blasti leucemici. Possono essere osservati nei blasti leucemici di leucemia mieloide acuta M2 e M3 e
nella sindrome mielodisplasica. Sono composti da lisosomi fusi e contengono perossidasi, enzimi lisosomiali, e
grandi inclusioni cristalline.

98

Patogenesi
La trasformazione in leucemia resa possibile dal fatto che in questi soggetti vengono
meno i meccanismi di incremento di apoptosi, e prendono il sopravvento meccanismi
di di regolazione del ciclo cellulare, con conseguente incremento dell'indice mitotico,
vantaggio proliferativo del clone displastico ed accumulo di blasti.

Osservando la figura precedente, possiamo dire che il difetto della cellula staminale
pu essere situato a due diversi livelli:
difetto nella proliferazione porta ad una malattia cronica mieloproliferativa
quale LMC, PV, TE; si ha ridotta produzione di elementi maturi;
se c' un difetto di differenziazione si va verso la leucemia acuta; aumentano i
blasti midollari.
Recentemente sono state trovate numerose alterazioni molecolari quali trisomie,
rotture e inversioni, che portano ad alterazioni staminali che poi degenerano. In
particolare sono state documentate numerose mutazioni puntiformi in vari oncogeni
(RAS tra tutti) o in geni oncosoppressori spesso associate con la progressione della
malattia, non con possibili eventi iniziali della Sindrome Mielodisplastica 20. Mutazioni di
20 Nella mielodisplasia c' una situazione di equilibrio tra apoptosi e proliferazione, altrimenti parleremmo di leucemia

99
RAS danno prodotti proteici anomali che trasformano le cellule.
Mutazione

Frequenza nelle SMD

RUNX1/AML1

2-25%

N-RAS

10-15%

TP53

5-10%

JAK2

5%

FLT3

5%

PTPN11

rara

I tipi di alterazioni che coinvolgono il DNA della cellula staminale, e ne inducono


trasformazione, possono essere di due tipi:
1. mutazioni che coinvolgono direttamente la sequenza nucleotidica, come le
precedentemente accennate
2. fattori epigenetici, che non coinvolgono direttamente la seq nucleotidica ma ad
esempio alterano la struttura 3D; es: ipermetilazione del DNA.
Questi tipi di mutazioni/alterazioni funzionali possono essere indotti sia direttamente
sulla cellula staminale che indirettamente; ad esempio tra i meccanismi di danno
diretto troviamo:
agenti tossici quali benzene, fenoli, alcool, fumo, pesticidi, chemioterapici
predisposizione genetica quale anemia di Fanconi, sindrome del cromosoma 7,
sindrome di Bloom;
meccanismi epigenetici quali ipermetilazione del DNA e acetilazione degli istoni,
che favoriscono il silenziamento di molti geni, tra i quali gli oncosoppressori;
meccanismi immunologici come difetti della regolazione dei linfociti B, T, NK, e
autoimmunit.
Come danno indiretto possiamo avere un'alterata interazione tra stroma e staminali o
iper-reattivit ad inibitori emopoietici quali TNF e IL-1 (mediano meccanismo
intrinseco di apoptosi, cio maggiore rilascio nel citosol del citocromo C
mitocondriale).
A seconda che tutti questi fattori provochino un aumento o una riduzione dell'apoptosi,
pi o meno associata a proliferazione, si sviluppa una:
MDS ad alto rischio oppure
MDS a basso rischio

Fasi evolutive
1. Fase
clinicamente
silente:
abbiamo
esposizione ad agenti mielotossici in soggetti geneticamente predisposti, ed
induzione di instabilit genomica.
2. Fasi iniziali della MDS: vantaggio proliferativo del clone neoplastico, incremento
o citopenia.

100
dell'apoptosi, alterazioni della risposta immunitaria.
3. MDS
clinicamente
evidente:
Mielodisplasia,
emopoiesi
inefficace,
peggioramento del microambiente, anomalie genetiche aggiuntive.
4. Evoluzione in AMP: riduzione dell'apoptosi, mutazione degli oncogeni, anomalie
epigenetiche, silenziamento dei geni oncosoppressori, aumento dei blasti.

Diagnosi
Clinica: pazienti anziani, asintomatici, con segni di anemia, infezioni per neutropenia,
emorragie per piastrinopenia, epato-splenomegalia 10% dei pazienti. Pu essere
presente polimialgia, rash cutaneo.
Analisi di laboratorio:
Anemia, MCV aumentato, anomalie morfologiche, eritroblasti 10% dei casi, aumento
HbF
Neutropenia (50%) monocitosi
Piastrinopenia nel 50%, gigantismo piastrinico
Aumento sideremia e ferritina, riduzione deella transferrina, aumento LDH, ipo o
ipergammaglobulinemia, possibili componenti monoclonali
Le MDS entrano in differenziale con:
anemie aplastiche ed altre anemie del primo gruppo
neutropenie tossiche, infettive, virali
AXL leukemia

101
Prognosi
Nella figura seguente osserviamo la sopravvivenza e la frequenza di progressione a
leucemia mieloide acuta.

Per la prognosi rilevante:


il numero di blasti midollari
la citopenia, valutata come numero di GB, PLT, e Hb
la citogenetica
Ognuno di questi parametri vale un tot di punti che sommati vanno a dare uno score,
che ci consente di classificare il rischio:
1. basso 5,7 anni di sopravvivenza
2. intermedio 1 3,5 anni
3. intermedio 2 1 anno
4. alto (high rate-MDS) 4,5 mesi di sopravvivenza; le HR-MDS sono:
1. preleucemie
2. leucemie oligoblastiche
3. leucemie smoldering
La differenza tra HR-MDS e overt (che significa AML manifesta), definita per
solo dalla percentuale di blasti 21 o esistono anche delle differenze biologiche
nelle popolazioni blastiche?

Descrizioni aggiuntive
Sindrome del 5qLa sindrome del 5q- associata a sesso femminile, grave anemia, piastrinosi lieve,
neutropenia, et avanzata, bassa incidenza di trasformazione in leucemia acuta
mieloblastica, sopravvivenza relativamente lunga, presenza di megacariociti di piccola
taglia.
Rars-T
Le RARS-t sono delle forme di MDS con le caratteristiche dellanemia refrattaria,
presenza di sideroblasti ad anello (> 15%), piastrinosi frequentissima mutazione
JAK2V617F RARS-t ora classificata tra le Mielodisplastiche Mieloproliferative.
Neoplasie Mielodisplastiche Mieloproliferative
Gruppo eterogeneo il 4 della classificazione generale delle neoplasie mieloidi;
comprende:
la leucemia mielomonocitica cronica (CMML)
la leucemia mieloide cronica atipica (aCML)
la leucemia mielomonocitica giovanile (JMML)
le malattie mielodisplastiche/mieloproliferative non classificabili
l'anemia refrattaria con sideroblasti ad anello e trombocitosi (RARS-t)
La CMML era prima compresa nelle MDS della classificazione FAB. Si tratta di unentit
eterogena nelle quale coesistono aspetti proliferativi ed aspetti displastici. La
classificazione WHO ha perci suddiviso le CMML in due tipi:
21 Se blasti >20% leucemia.

102
CMML 1, nella quale prevalgono gli aspetti displastici ed i blasti sono < 5% nel
sangue periferico e < 10% nel midollo emopoietico;
CMML 2, nella quale prevalgono gli aspetti proliferativi ed i basti sono dal 5% al
19% nel sangue periferico e dal 10% al 19% nel midollo emopoietico.
In ambedue i tipi si osserva presenza di elementi mieloidi immaturi e monocitosi >1
x109/l nel sangue periferico.

103

GAMMOPATIE MONOCLONALI
Le gammopatie monoclonali (GM) sono patologie che interessano le linee linfoidi B o
plasmacellulari e sono caratterizzate dalla produzione di quantit variabili di
immunoglobuline prodotte dallo stesso clone cellulare. Alterazione del profilo del
tracciato elettroforetico delle
proteine plasmatiche presenza di una immunoglobulina, con restrizione per una delle
due catene leggere ( o ), o presenza di frammenti di una immunoglobulina (una
singola catena leggera). Le immunoglobuline anomale prodotte sono indicate con il
termine di componente monoclonale (CM).
Le cellule produttrici di Ig possono essere:
plasmacellule:
con produzione di Ig complete: IgG, IgA, IgE, IgD;
con restrizione per una delle catene leggere
con restrizione per catene leggere isolate ( o )
linfociti, in genere con produzione di IgM o di IgG (con restrizione per una delle
catene leggere.
Per la diagnosi utile il protidogramma, cio l'elettroforesi delle proteine sieriche; non
sempre si osserva un solo picco, ma possono essercene pi di uno.

Il principale fattore di crescita per le plasmacellule mielomatose la IL-6 prodotta dalle


cellule stromali e monociti. Il legame delle plasmacellule con cellule stromali midollari
determina lelaborazione di IL-6, IGF-1(insulin GF) TNF, VEGT (vascular endothelial
GF) e stroma derived SGF1. Recentemente stata ipotizzata limportanza di IL-10 nella
crescita delle cellule mielomatose.

Classificazione
1. Associate a patologie non ematologiche sono dovute ad una particolare
risposta del sistema immunitario ad una malattia di base, e di modesta entit.
Si possono avere in seguito a patologie di natura infettiva, autoimmune,
endocrina, parassitaria, flogosi cronica;
2. primitive maligne (mieloma multiplo e patologie correlate) sono dovute ad
espansione clonale di plasmociti che presentano crescita incontrollata, atipie
morfologiche; si ha infiltrazione del midollo emopoietico e di altri organi
bersaglio quali rene e apparato scheletrico; tre queste gammopatie maligne
troviamo quelle in tabella;

104

3. associate a patologie linfoproliferative croniche produzione incontrollata di Ig


da parte di linfociti e plasmacellule in:
1. LNH e LLC
2. malattia di Waldenstrom
3. malattie delle catene pesanti (, , )
4. amiloidosi: consiste in un accumulo di proteine in sede extracellulare con
caratteristica struttura di fibrille; ne esistono forme sistemiche e forme
localizzate; questa sostanza amiloide ha caratteristiche di una componente
monoclonale;
5. crioglobulinemie: le crioglobuline sono proteine plasmatiche che precipitano a
T< a 37C, e ridiventano solubili a T>=37C. Alcune di queste proteine sono
monoclonali.
6. di significato indeterminato (MGUS) si rilevano per casi in occasione di
controlli ematochimici; sono molto frequenti ed impossibile al primo riscontro
definire se saranno stabili o se evolveranno ad altra patologia.

Epidemiologia
Il terzo e sesto gruppo di gammopatie
sono le pi frequenti; l'incidenza di
gammopatie per le varie Ig :
60% IgG
20% IgA
<1% IgD
<1% IgE
15%
Mieloma
multiplo
micromolecolare o
Per le gammopatie si parla di
fenomeno dell'immunoparesi. Cio, a causa della crescita neoplastica si ha una
progressiva riduzione della normale sintesi delle Ig e soppressione della normale
emopoiesi.

Forme cliniche di GM primitive


1. Mieloma multiplo, con evidente secrezione di CM (IgG oppure IgA), e
restrizione per una delle catene leggere.
2. Mieloma micromolecolare, nel quale la CM rappresentata da una catena
leggera ( o ) proteinuria di Bence Jones, la cui clonalit si evidenzia mediante
immunofissazione
3. Mieloma non secernente, nel quale le plasmacellule neoplastiche midollari
producono CM che non viene secreta allesterno della cellula; la diagnosi viene
posta mediante metodi immunologici di marcatura con anticorpi fluoresceinati
anti-immunoglobuline ed anti-catene leggere
4. Mieloma non secernente n producente, nel quale le plasmacellule
infiltranti il midollo sono indifferenziate e non sono capaci di produrre CM.
5. Plasmocitoma solitario dellosso oppure di sedi extramidollari: in questo caso
la neoplasia plasmacellulare necessita di una diagnosi istologica che dimostri la
clonalit delle plasmacellule infiltranti. In alcuni casi il plasmocitoma solitario

105
produce CM ben visibile nel protidogramma.
6. Leucemia plasmacellulare, caratterizzata da un elevato numero di
plasmacellule (> 1.5x 109/l) nel periferico. In genere sono assenti lesioni
osteolitiche e CM. La vera leucemia plasmacellulare deve essere differenziata
da forme di MM con passaggio in circolo di plasmacellule.

Mieloma multiplo
una neoplasia della linea plasmacellulare caratterizzata da infiltrazione midollare e
dalla produzione nel 90% dei casi di elevati livelli di CM visibile nel protidogramma:
nella zona delle gamma-globuline o nella zona delle beta-globuline. Talora la
componente monoclonale si pu frammentare in due o pi frazioni con diversa
migrazione in campo elettrico.

Epidemiologia
Il MM una patologia neoplastica al 15 posto tra tutti i tumori. Interessa ambedue i
sessi, ma con rapporto M:F di circa 1.5:1. Il 90% dei casi esordisce oltre i 40 anni ed il
picco di incidenza si osserva intorno ai 70 anni. In quanto ad incidenza si riscontrano 3
casi 100000/anno.
Clinica
1. Asintomatica per molto tempo
2. Dolori ossei Osteolisi (60% dei pazienti)e fratture patologiche, con frequente
invalidit nei casi avanzati. Lerosione ossea (LESIONI A STAMPINO) non
accompagnata da orletto sclerotico osteoblastico reattivo (come accade nel
caso di osteolisi provocata da neoplasie(metastasi ossee). Lattivo
rimaneggiamento osseo sostenuto dallesaltata attivit osteoclastica dovuta
alla produzione da parte delle cellule mielomatose di citochine definite OAF
(fattore attivante gli osteoclasti). Le principali OAF sono: IL-6, IL-1, TNF- e
TNF-. Lattivit osteoclastica non bilanciata da unadeguata attivit
osteosintetica. Alterato equilibrio tra produzione di RANK (Receptor Activator of
Nuclear factor KB) e osteoprotegerina (OPG). Molte citochine ,fattori di crescita
ed ormoni come il paratormone agiscono fisiologicamente su RANKL (il ligando)
e OPG. Nel MM il bilancio tra OPG e RANK-L alterato dalle citochine OAF che
aumentano la produzione di OPG aumentando quindi L OSTEOCLASTOGENESI.
3. Anemia interessa la met dei pazienti ed seguita da piastinopenia e
leucopenia.
4. Infezioni a causa del deficit di Ig e conseguente immunodeficienza aacquisita.
5. Sintomi neurologici, vascolari e cardiaci da iperviscosit.
6. Insufficienza renale (30%) a causa della deposizione di catene leggere,
dell'ipercalcemia, provocata dalla osteolisi, da infezioni ricorrenti a livello delle
vie urinarie. Il danno renale pi caratteristico nel mieloma definito myeloma
kidney o light chain cast nephropathy o rene da mieloma Esso
caratterizzato dalla precipitazione, a livello dei tubuli distali, della catena
leggera monoclonale (proteina di Bence-Jones), la quale interagisce in maniera
specifica con la proteina di Tamm-Horsfall. Ne deriva la formazione di cilindri
ostruttivi.
7. Amiloidosi secondaria (5%) causata dal deposito di catene leggere
responsabile di sintomi neurologici, intestinali e renali (uremia, sindrome
nefrosica).
8. Alterazioni esami ematochimici
9. Infiltrazione midollo osseo
Diagnosi
Alla diagnosi e nel follow up si fanno i seguenti dosaggi: calcemia, uricemia,
beta2microglobulina, PCR; dosaggio dell'IL-6 e del suo recettore solubile, calcolo
percentuale delle plasmacellule circolanti.
Esami di laboratorio
Per la diagnosi in laboratorio possiamo fare l'immunofissazione; essa consente di

106
identificare l'isotipo (cio il tipo di Ig) e di confermare la restrizione per una delle due
catene leggere. In passato, quando l'immunofissazione non esisteva, si usava
l'immunoelettroforesi su piastre di agar.
Altri esami che possiamo fare:
Il dosaggio delle proteine totali permette di verificare se la CM si accompagna
ad incremento della quantit delle proteine plasmatiche .( Vn 7,5 g > 8 g)
Dosaggio delle immunoglobuline e delle catene plasmatiche . Il dosaggio
routinario delle immunoglobuline, eseguito mediante metodo nefelometrico,
permette di dosare la quantit di IgG, IgA ed IgM plasmatiche.
La presenza di catene leggere monoclonali nelle urine comporta la positivit per
la cosiddetta proteinuria di Bence-Jones.
Talora possibile dimostrare la presenza di una CM limitata ad una delle catene
leggere. Questo fenomeno si verifica nei cosiddetti mielomi micromolecolari,
che sono caratterizzati dalla produzione di una parte dellimmunoglobulina priva
della catena pesante, e in molti casi di amiloidosi.
La calcemia si pu elevare a causa dellosteolisi (e non si associa ad incremento
della fosfatasi alcalina,(eccetto i periodi subito successivi ad una frattura
patologica). In casi dubbi o in diagnosi differenziale, un valore elevato delle
fosfatasi alcaline pu accompagnare una metastasi di un tumore solido.
Luricemia aumenta a causa della crescita neoplastica.
La beta2microglobulina un parametro in equilibrio con la massa neoplastica.
La IL-6 una citochina che agisce come fattore di crescita delle plasmacellule; il
suo recettore solubile rilasciato dalle plasmacellule e quindi rappresenta una
misura indiretta della quantit delle cellule neoplastiche.
La PCR pu rappresentare un parametro in equilibrio con concentrazione
plasmatica dellIL-6.
La percentuale di plasmacellule circolanti calcolabili mediante microscopia
ottica bassa (< 15%); questo parametro pi elevato nei casi avanzati di
malattia.

BOM
La biopsia osteomidollare permette di esprimere la percentuale dellinfiltrazione
plasmacellulare ed il pattern infiltrativo. Il cut-off per la diagnosi di mieloma 10%.
Il mieloaspirato sottovaluta infiltrazioni modeste e per questo motivo non pu
sostituire lindagine bioptica. Lindagine bioptica eseguita mediante colorazioni
standard (MGG) e tecniche immunoistochimiche per la ricerca dei marcatori
plasmacellulari e per la dimostrazione della clonalit. Legata al fenomeno della
restrizione clonale, il rapporto k/l (cio il rapporto tra la percentuale di plasmacellule
che esprimono nel citoplasma le catene leggere k delle immunoglobuline e quelle che
esprimono le catene l) risulta sbilanciato. Mediante la biopsia osteomidollare
possibile individuare le condizioni di plasmocitosi reattiva, cio quelle situazioni con
cui lo stimolo immunitario comporta un incremento di plasmacellule, anche con
percentuali superiori al 10%, ma di tipo policlonale.
Diagnosi differenziale con MGUS e MM asintomatico

CRAB
Per la diagnosi si usa un acronimo: CRAB, cio calcium level increased, renal
insufficiency, anemia, bone lesions.
Diagnosi morfologica
La biopsia osteomidollare (BOM), la quale permette di valutare contemporaneamente

107
sia lentit dellinfiltrazione plasmacellulare che quella dellemopoiesi residua.
Le plasmacellule sono individuate mediante combinazione di colorazioni standard ed
immunoistochimica.
I markers plasmacellulari pi utili sono CD138 e CD38. Inoltre, si impiegano anticorpi
diretti contro le catene leggere k e l delle immunoglobuline, in modo da calcolare il
rapporto K/l e dimostrare la restrizione clonale.
Immunofenotipo plasmacellula normale: CD45+, CD38 +++, CD 138+ CD 19+
CD27+
Immunofenotipo plasmcelule mieloma:CD 45-, CD38++, CD138++, CD19-,
CD27-/+
Mediante la BOM si osserva anche il pattern di infiltrazione da parte delle
plasmacellule neoplastiche, che pu essere interstiziale nodulare oppure diffuso. Nel
10% dei casi visibile anche incremento della trama reticolinica, con tendenza alla
fibrosi. Pattern diffuso e fibrosi sono criteri istologici prognostici sfavorevoli.

Biologia molecolare
Le plasmacellule del MM derivano da elementi a lunga vita che attraversano il centro
germinativo, dove vanno incontro a ipermutazione somatica,selezione antigenica e
isotipico che caratterizzano lontogenesi della linea B e giustifica lalta incidenza di
anomalie cromosomiche che interessano il cromosoma 14 a livello della banda q32 e
permette di impiegare tecniche di PCR finalizzate alla dimostrazione della clonalit
della popolazione plasmacellulare infiltrante. Le metodiche di PCR per la dimostrazione
della clonalit del gene IgH (il gene che codifica per le catene pesanti delle
immunoglobuline) sono utili nelle fasi post-terapia e nella valutazione pre- e
posttrapiantologica.
Citogenetica
Alcuni anni or sono non veniva considerata. Oggi sappiamo che il 30-40 % dei p.,
80-90 % con FISH
presentano alterazioni citogenetiche. Le anomalie del cromosoma 13 conferiscono
prognosi assai severa perch associata ad elevata attivit mitotica delle plasmacellule
ed un ruolo attivo della monosomia del 13 nel passaggio da MGUS a MM conclamato.
soprattutto se associata ad anomalie a carico della banda 14q32. Il punto di rottura
riguarda la regione di switching delle catene pesanti delle immunoglobuline. Questo
suggerisce che questo tipo di rottura rappresenti uno dei primi eventi patogenetici e
che avvenga a livello del centro germinativo.

108
Stadi clinici

Mediante imaging possiamo fare diagnosi; tra gli esami che possiamo utilizzare
troviamo: PET, TAC, RMN, scintigrafia. Se abbiamo un sospetto dobbiamo fare RX total
body o almeno di cranio e ossa lunghe. La risonanza diventa esame di prima scelta se
si sospetta compressione midollare;
la TC invece raccomandata in caso di
impossibilit di eseguire RMN.
Generalmente, di protocollo si fanno prima le RX; se la risposta negativa si fa
TC/RMN/PET per evitare falsi negativi.

MGUS

Le MGUS erano definite come gammopatie monoclonali benigne. Tuttavia, non


possibile allesordio di una MGUS identificare sicuri criteri prognostici relativi ad una
eventuale progressione verso un mieloma. Occorre quindi attento ma soft
follow-up del portatore della anomalia e dei suoi esami. Siamo di fronte a una MGUS
se:
quantit di CM < 3 g/dl
stabilit della quantit della CM nel corso del tempo
normalit dellemocromo e dei parametri ematochimici (calcemia, IL-6, PCR)
assenza di anomalie ossee di tipo osteolitico
lieve incremento della componente plasmacellulare midollare, al di sotto della
percentuale del 10%
assenza di anemia
normale funzione renale

109
Epidemiologia
La diagnosi di MGUS aumenta con let, ed rara sotto 40 anni; il 3% nei soggetti con
et >70 anni e di 7.5% nei soggetti con et > 80 anni. in continuo aumento e il 60 %
dei casi un IgG.
Il rischio di progressione da MGUS in MM o in altra patologia stimata intorno all1%
per anno e il tempo di progressione va da 1 a 32 anni (mediana circa 10 anni).
Quindi necessario un lungo follow-up in tutti i soggetti con MGUS.
Trasformazione in MM
E necessario ricordare che una CM pu sparire spontaneamente senza trasformarsi in
MGUS o altra GM. Per vedere se va incontro a progressione, una MGUS, si pu
notare/fare:
Progressivo aumento della CM
analisi del cariotipo
analisi della citofluorimetria
Ruolo della angiogenesi: nei campioni bioptici di MGUS osservabile
neo-angiogenesi. La percentuale di casi con evidente neo-angiogensi il 25%
nelle MGUS e 75% nel MM;
HP: possibile ruolo dellinfezione da Helicobacter Pylori (HP) nella patogenesi
delle MGUS e forse nella progressione.

Macroglobulinemia o malattia di Waldenstronm


una proliferazione di elementi linfo-plasmacellulari e della produzione di elevate
quantit di CM di tipo IgM clonali (macroglobuline), con restrizione per una delle
catene leggere. La cellula neoplastica un linfocito linfoplasmocitoide esprimente IgM
di superficie ad elevata densit, e Ag B linfocitari associati CD19, CD20 e CD22. La
malattia rara, e rappresenta il 2% di tutte le oncoematopatologie. Non si sa esiste
una predisposizione genetica o familiarit.

Sintomatologia
Infiltrazione
da
parte
degli
elementi
linfoplasmocitici
neoplastici,
con
linfoadenomegalia, splenomegalia e progressiva soppressione della normale
emopoiesi. Abbiamo anche incremento delle IgM, con sindrome da iperviscosit e
possibile presenza di crioglobuline ed anticorpi freddi diretti contro i globuli rossi.
Abbiamo inoltre amiloidosi secondaria, con possibile comparsa di sintomi neurologici,
renali e depositi in altri tessuti ed organi (es. linfoadenomegalia con deposito di
amiloide) e deposito delle proteine IgM anomale.
I quadri clinici sono diversi a seconda che si abbia:
espansione del clone neoplastico: in questo caso abbiamo linfoadenomegalie
superficiali e profonde, simmetriche, indolenti; epatosplenomegalia; scompenso
mieloide e leuco-piastrinopenia;
componente monoclonale circolante: la sintomatologia prevalentemente a
carico del microcircolo del SNC; si hanno sintomi oculari, riduzione del visus,
emorragie retiniche, tortuosit dei vasi retinici, cefalea, tinniti, turbe della
memoria, e in casi estremi neuropatia paraproteinemica;
deposizione tissutale della componente M: sono polineuropatie periferiche
demielinizzanti, con danno renale di minore entit rispetto al MM e amiloidosi
secondaria.

110

Diagnosi
[sulle sbobinature assente, di poco peso quindi]

Amiloidosi
Accumulo in sede extracellulare di materiale proteico con particolari caratteristiche
fisico-chimiche ed immunologiche: sostanza amiloide. Su materiale bioptico, dopo
lesecuzione di colorazioni standard come ematossilina-eosina, lamiloide appare
amorfa ed omogenea. identificata con colorazione specifica con Rosso Congo ed
osservazione mediante microscopio polarizzato lamiloide appare birifrangente, con
colorazione verde mela.

Escludendo le forme ereditarie o familiari si distinguono:


AL (gammopatie monoclonali )
AA mal Inf croniche
AH emodializzati
Senile

Clinica
La sintomatologia a carico di vari organi:
1. cuore: scompenso cardiaco ed aritmie;
2. rene: sindrome nefrosica;

111
3. nervi periferici: neuropatie sensori-motorie e sindrome del tunnel carpale;
4. fegato: epatomegalia;
5. apparato gastrointestinale: macroglossia

Diagnosi
Si deve sospettare l'amiloidosi in pazienti con CM sierica e/o urinaria con sindrome
nefrosica, scompenso cardiaco e neuropatie; la diagnosi di certezza si fa con la
biopsia. In particolare si usa generalmente un aspirato di grasso sottocutaneo
periombelicale, che sensibile e specifico. Altrimenti si pu fare una biopsia della
mucosa rettale o, se negativa, di fegato, rene o cuore.
Si deve valutare poi il deficit di fattore X per suo adsorbimento sui depositi di amiloide,
o anche di fattori vitamina K dipendenti.

Crioglobulinemia

Ne esistono di tre tipi:


1. Tipo I: singola immunoglobulina completa IgM, o IgG
2. Tipo II: IgM catena leggera K ad ativit di f reumatoide
3. Tipo III: una o pi catene, una IgM laltra IgG
SI presentano i sintomi nelle zone esposte al freddo, quali naso, mani, orecchie,
ecc...con porpora.

Sindrome POEMS

Lacronimo POEMS deriva dai principali aspetti clinici di questa sindrome, correlata in
qualche modo alla presenza di una componente monoclonale in genere con catene
lambda, ma che non sembra essere causata direttamente dal deposito di catene
leggere clonali.
POEMS sta per Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin
changes.
La sindrome per caratterizzata dalla variabile presenza di altre condizioni cliniche
quali: lesioni ossee sclerotiche, malattia di Castleman, piastrinosi o poliglobulia,
papilledema, edemi, ascite, iperidrosi, perdita di peso.

112

APPENDICE
Neutrofilia e neutropenia
Le condizioni di neutrofilia e neutropenia sono condizioni che possono esistere
fisiologicamente ma possono anche essere patologiche; per questo che meritano la
nostra attenzione.

Neutrofilia
Intanto diciamo che con il termine di neutrofilia intendiamo una condizione in cui
nell'adulto il numero assoluto dei neutrofili supera i 7'500/l.
Si distinguono delle forme di neutrofilia:
congenite; queste forme sono rare; tra queste troviamo la LAD, deficit di
adesione leucocitaria, che consiste nella mutazione e conseguente deficit del
complesso 2 integrinico CD11/CD1822.
acquisite; si dividono in:
acute: dovute ad infezioni batteriche, farmaci, traumi, IMA, emorragia acuta,
chirurgia, infarti vari ad esempio intestinale, altri processi che portano a
necrosi tissutale;
croniche: pi spesso associate a neoplasie, farmaci quali steroidi, malattie
mieloproliferative croniche, patologie internistiche associate aneoplasie,
esiti di splenectomia (in questo ultimo caso per spicca la piastrinosi). Tra
queste cause croniche troviamo anche il tabagismo, ed interessante
sottolineare che la neutrofilia proprorzionale al numero di sigarette fumate.
Reazioni leucemoidi
Le reazioni leucemoidi sono condizioni di leucocitosi che mimano le leucemia perch si
associano a presenza nel sangue circolante di elementi mieloidi immaturi, presenti in
varie fasi maturative. Le principali cause di reazione leucemoide sono:
terapia con cortisone
gravidanza
necrosi di tessuti (es: ustioni III grado, neoplasie in necrosi)
infezioni particolarmente gravi
intossicazione da metalli pesanti
neoplasie
infiltrazioni midollari da parte di metastasi (un tempo definite sindromi
paraneoplastiche)
ripresa midollare post aplasia
sindrome di Down
Neutropenie
Si definisce:
lieve neutropenia: 1,5<neutrofili<1*109/l
neutropenia moderata: 1<neutrofili<0,5*109/l
neutropenia grave: neutrofili<0,5*109/l
agranulocitosi: neutrofili<0,2*109/l
Anche nelle neutropenie possiamo avere condizioni:
Congenite: rare forme cliniche di pertinenza pediatrica.
Acquisite; si dividono in:
acute: dovute ad esempio a trattamenti con farmaci (antineoplastici per lo
pi), episodi infettivi; le infezioni che pi frequentemente portano a
neutropenia sintomatica sono quelle da:
cocchi Gram+, in particolare Stafilococchi, che infettano generalmente
mucose (orofaringe, vagina e bronchi), e cute (S.epidermidis, aureus,
viridans, enterococchi)
22 Sulle slide presente solo questa mutazione, ma secondo il libro [pag 93 del Carulli], questa la forma LAD-1. La
forma LAD-2 dovuta a mutazione del CD15.

113
batteri Gram- come E.coli, Pseudomonas aeruginosa
Candida e Aspergillus
croniche: spesso subdole, di gravit variabile, ma nella maggior parte dei
casi asintomatiche. Possono essere dovute a patologia autoimmune.

Monocitosi

Il numero normale di monociti circolanti rimane tra i 200 e gli 800/l. Al di sopra di
questi valori si parla di monocitosi. Essa pu essere dovuta a diverse cause:
MONOCITOSI BENIGNE REATTIVE

Infezioni batteriche (TBC, brucellosi, endocardite batterica, febbre tifoide)


infezioni da protozoi
neutropenia benigna
malattie del connettivo (LES; artrite reumatoide, arterite temporale)
MONOCITOSI INDOTTE DA TERAPIA

Somministrazione di GM-CSF
fase di recupero post-aplasia dopo chemioterapia
MONOCITOSI NEOPLASTICHE

Leucemie acute
malattie MDS o MPD
Linfoma di Hodgkin

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