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ENRICO MARIA SECCI

LE TATTICHE
DEL CAMBIAMENTO
MANUALE DI PSICOTERAPIA STRATEGICA

COLLANA E-BOOK E.C.M.


E-BOOK PER L'EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

2012 - PRO.MET.EO. EDIZIONI PROGETTI METE E ORIZZONTI


SO.GE.S. SAS PROVIDER MINISTERIALE E.C.M. N. 785

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2012 PRO.MET.EO. EDIZIONI PROGETTI METE E ORIZZONTI

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PROVIDER E.C.M. MINISTERO DELLA SALUTE N. 785

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Seconda edizione elettronica 2012

Propriet letteraria riservata

Pro.Met.eO. Edizioni

Edizione digitale realizzata nel luglio 2012

prometeoedizioni@tiscali.it
Enrico Maria Secci

LE TATTICHE DEL CAMBIAMENTO


Manuale di Psicoterapia Strategica

Storia, modelli e strumenti delle psicoterapie brevi strategiche.


Dalla pianificazione del trattamento alla gestione del paziente
19 tecniche e 13 utili consigli per la sopravvivenza del terapeuta.
PREFAZIONE
di Gaetano De Leo e di Emilia Gallizioli

Ecco un bellesempio di quello che spesso predichiamo come formatori:


un buon risultato del processo formativo non si misura mai soltanto in
termini di continuit e di coerenza tra didatta e allievo, ma anche e,
soprattutto, in termini di feconda differenza tra i due livelli, perch cos
siamo pi sicuri che il processo di cambiamento continuer.
Enrico Maria Secci stato per molte ore, per molti anni, in aula anche con
noi due (separatamente sintende) su obiettivi teorici, metodologici e nel
difficile lavoro di formazione clinica-terapeutica, ha lavorato con seriet e
impegno e contemporaneamente ha cercato e trovato altre contaminazio-
ni e stimoli, ha selezionato e rielaborato in gruppo e individualmente le
esperienze e le proposte del suo percorso; poi si specializzato e ha ini-
ziato a fare clinica e psicoterapia; cos certamente ha continuato a rie-
laborare, ristrutturare, risistematizzare. Da questo itinerario particolare,
che non potr che continuare, emerso questo coraggioso e impegnativo
lavoro che in molti modi risponde allesperienza formativa e professiona-
le di rendere espliciti, quasi visibili, nodi, questioni, dettagli che nel suo
percorso formativo avr faticosamente percepito come frammentari, tal-
volta difficili da reperire, molto spesso impliciti. Questo contributo, che
retroagisce su di noi suoi formatori, per vari aspetti ci sorprende piace-
volmente, ci stimola, ci interessa, sia perch, narcisisticamente, ritroviamo
molte cose nostre, fatte assieme, ma anche per tutto quello che ritrovia-
mo di altro e di differente, perch anche questo sicuramente un
valore aggiunto che pensiamo possa ritornare nelle aule di formazione
con le nuove generazioni di specializzandi, quasi a ribadire il creativo
principio della reciprocit interattiva e della circolarit dellattivit forma-
tiva.
Enrico Maria Secci sembra costruire il suo libro sia secondo esigenze di
risistematizzazione del suo percorso di specializzazione, ma anche, di con-
seguenza, secondo precisi obiettivi storico-genealogici sulla nascita e lo
sviluppo della terapia breve strategica, a livello internazionale e italiano

I
fino alle scuole pi recenti con le differenti caratterizzazioni di obiettivi e
di stili. Ma il suo impegno pi rilevante, specifico e articolato decisa-
mente focalizzato sui metodi, sulle strategie, sulle tecniche e sulle prescri-
zioni strategiche, dove recupera e riorganizza una vasta messe di contri-
buti, disegnandoli in senso personale e concludendo con la discussione
di alcuni casi clinici ricavati dalla propria esperienza di psicoterapeuta. Il
tutto esercitando costantemente, come quasi dobbligo nella letteratura
strategica, una gradevole creativit linguistica e metaforica. Ci sembra
davvero uno dei migliori prodotti specifici della nuova generazione di psi-
coterapeuti strategici. Abbiamo accettato con piacere di fare questa breve
prefazione al libro del Dott. Secci, sia per limpatto stimolante e sorpren-
dente che esso ha avuto su di noi, sia perch abbiamo subito deciso con
piacere, che lo utilizzeremo nel nostro impegno formativo e didattico con
i presenti e i futuri specializzandi in psicoterapia strategica integrata.

Gaetano De Leo, Emilia Gallizioli

II
INTRODUZIONE

Dipenderai meno dal futuro


se avrai in mano il presente
Seneca

Nel 1998 partecipai a Cagliari a un convegno di Giorgio Nardone e


Paul Watzlawick dal titolo Comunicazione, cambiamento, soluzione rapi-
da dei problemi. Rimasi affascinato dalleleganza e dalla chiarezza del
modello di psicoterapia che illustrarono, dal loro concetto di cambiamento
e dai risultati che produceva nellapplicazione sul campo. Tuttavia ero scet-
tico allidea che in pochissime sedute fosse realmente possibile risolvere
complicati problemi umani come lansia, gli attacchi di panico, le fobie e le
ossessioni. Nonostante i lunghi anni di studi universitari in psicologia, ero
convinto che la psicoterapia dovesse essere un processo necessariamente
lungo e dagli esiti incerti. Come la maggior parte delle persone risentivo
dello stereotipo della psicoanalisi, del lettino e delle libere associazioni.
Faticavo a credere che potesse realmente esistere una via pi breve rispetto
agli approcci tradizionali per aiutare i pazienti a svincolarsi da schemi che si
erano costituiti certamente nellinfanzia. Ero incline a pensare che quan-
to pi antica fosse lorigine del problema, tanto pi sarebbe stato necessario
al paziente stare in terapia. Credevo davvero che il terapeuta dovesse impe-
gnarsi in un continuo e lunghissimo scavo archeologico nellinconscio e
nel vissuto delle persone perch guarissero. Daltra parte la psicoterapia
ortodossa sostiene proprio queste cose, e Nardone e Watzlawick, sia duran-
te il convegno che in diversi scritti, si professano eretici rispetto alla dot-
trina delle terapie tradizionali.
Mi misi a studiare sodo, avevo bisogno di capire se i sentieri brevi della
psicoterapia strategica, appena tracciati da pochi e coraggiosi esploratori,
portassero sul serio alla soluzione di gravi psicopatologie in minor tempo
rispetto alla lunga via maestra aperta da Simun Freud con la psicoanali-
si, poi allargata, asfaltata e ripercorsa per oltre mezzo secolo da approcci
anche molto diversi, eppure altrettanto lenti ed estremamente impegnativi
per i pazienti.
Durante la Scuola di specializzazione in psicoterapie brevi strategiche,
lIstituto per lo Studio delle Psicoterapie di Roma, e successivamente attra-
verso la pratica professionale, ho scoperto che la terapia strategica un
metodo incredibilmente efficiente ed efficace per la soluzione rapida dei

IV
problemi, e che queste sue caratteristiche la rendono una risorsa insostitui-
bile per la maggior parte delle persone. Infatti, in un limitato numero di
sedute una percentuale considerevole di pazienti si libera da patologie limi-
tanti e terribili, risparmiando non solo denaro, ma soprattutto tempo. Nella
mia prospettiva, il tempo tra le poche cose preziose degli esseri umani, e
saperlo investire nel proprio benessere vuol dire arricchirsi.
Risolvere un problema in dieci sedute, che corrispondono a circa due
mesi di terapia, tuttaltra cosa che rincorrere una soluzione in anni di ana-
lisi. Il divario enorme, soprattutto perch i sentieri della terapia breve
portano proprio dove termina, a volte tortuosamente, la via maestra delle
psicoterapie tradizionali. Gli studi sulla qualit dei risultati raggiunti dai
diversi approcci non registrano differenze significative tra terapie brevi e
terapie a lungo termine. Insomma, come chiedere a un italiano che voglia
raggiungere una splendida localit turistica: Preferisci andarci in canoa o
in aereo?. Forse in canoa si esperisce la durezza del viaggio, che per alcu-
ni turisti particolarmente intrepidi pu essere suggestiva, ma in aereo si
arriva in fretta, pi energici, e si spende meno!
Questo libro il frutto di diversi anni di studio e di lavoro come psico-
terapeuta ad approccio strategico, e rappresenta una ulteriore testimonian-
za dellefficacia e dellefficienza dei metodi elaborati da eminenti Maestri
sin dagli anni 60 perfezionati dai loro illustri allievi, tra cui, soprattutto,
Giorgio Nardone (Centro di Terapia Strategica, Arezzo), e una sintesi prag-
matica del modus operandi del terapeuta strategico, utile per tutti coloro
che vorranno arricchire il proprio lavoro di tecniche e strategie per allevia-
re al pi presto la sofferenza dei pazienti e abbreviare la psicoterapia.
Il primo capitolo racconta la storia delle psicoterapie brevi, ne descrive i
presupposti e delinea le fasi della terapia, con particolare attenzione
allorientamento delle Scuole italiane.
Il secondo capitolo contiene indicazioni sulla pianificazione della psico-
terapia e descrive diciannove tecniche dapproccio ai problemi del pazien-
te/cliente.
Il terzo capitolo affronta, in modo pratico e operativo, le difficolt che il
terapeuta incontra quotidianamente nellattivit clinica, e suggerisce come
gestirle.
Il quarto capitolo racconta casi clinici trattati nel mio studio -Studio
SCHEMA, Centro di Consulenza Psicologica e Psicoterapia Breve
Strategica, Quartu S.E. (Cagliari)-, che ho descritto esplicitando ed esem-
plificando le manovre e le strategie utilizzate per risolvere i problemi dei
pazienti.

Enrico Maria Secci

V
1
Modelli di psicoterapia strategica

Dove c un modello c un senso.


Watzlawick P.

Dagli anni 50 ad oggi si sviluppato e diffuso in tutto il mondo un


particolare tipo di psicoterapia noto come terapia breve strategica.
Tuttavia non esiste n una definizione univoca, n un unico modello di
terapia breve strategica. Per questo si pu parlare di una gamma di inter-
venti psicoterapeutici di ispirazione sistemica caratterizzati dal fatto che il
terapeuta si assume la responsabilit di influenzare attivamente e in modo
diretto il comportamento del paziente (Haley, 1963). Secondo una recen-
te definizione di Nardone e Watzlawick, per terapia strategica si intende
un intervento terapeutico usualmente breve, orientato allestinzione dei
sintomi e alla risoluzione del problema presentato dal paziente
(Watzlawick, Nardone, 1990, pag. 64). Laggettivo strategica designa la
psicoterapia improntata sulla pianificazione tattica del cambiamento e
sullutilizzo accorto di strumenti per la soluzione dei problemi umani.
Limpiego di specifiche tecniche in questo tipo di terapie si richiama al
significato letterale del termine strategia, ovvero: piano dazione minu-
ziosamente preordinato per raggiungere uno scopo. In termini generali
lobiettivo della psicoterapia consiste nella remissione del comportamen-
to sintomatico e nella risoluzione del disagio del paziente, anche se per
ciascun caso si individuano scopi specifici, coinvolgendo la persona nella
costruzione del risultato che desidera conseguire.
Lungi dal considerarsi depositari di verit assolute o dispensatori di
felicit (Watzlawick, Beavin, Jackson, 1974; Skorjanec, 2000), gli psicote-
rapeuti ad orientamento strategico partecipano al processo di cambia-

1
Modelli di psicoterapia strategica

mento insieme al paziente, e si adoperano per creare le condizioni affin-


ch tale cambiamento si verifichi nel pi breve tempo possibile.
Nella sua accezione pi ampia lapproccio strategico una scuola di
pensiero sul funzionamento degli esseri umani nella relazione con s stes-
si, con gli altri e con il mondo (Watzlawick, 1997; Nardone e Watzlawick,
Nardone, 1993).
Questa scuola di pensiero ha una tradizione filosofica millenaria ed
una storia scientifica recente: le sue radici affondano nella pi antica filo-
sofia Zen, attraversano la retorica dei sofisti del V secolo a.C. (Skorjanec,
2000) e si diramano sino allepistemologia costruttivista. E perci diffici-
le ricostruire con precisione cronologica il mosaico di scritti, pratiche e
idee che hanno dato luogo alle psicoterapie brevi ad approccio strategico.
Si pu affermare con certezza che il loro sviluppo, la loro diffusione ed il
loro successo si deve ai contributi di scienziati provenienti dai pi diver-
si campi di ricerca.
Gli assunti teorici e le principali tecniche dellapproccio strategico ai
problemi umani sono il frutto della collaborazione e dello scambio tra
studiosi di molte discipline, talvolta di rapporti personali e di sodalizi pro-
fessionali. Sebbene sia arduo risalire alla fitta rete di relazioni, di opere e
di idee che hanno concepito la psicoterapia strategica, possiamo rintrac-
ciare alcune linee evolutive fondamentali e disegnare una genealogia
minima della costituzione del suo corpus teorico e clinico. Ci riferiremo
agli autori pi importanti e alle loro opere, delineeremo la struttura dei
modelli fondamentali e dei loro presupposti lasciando al lettore la facolt
di attingere ai contributi originali riportati in bibliografia per approfondi-
re direttamente dalla fonte quanto questo libro potrebbe avere soltanto
accennato per esigenze di sintesi.
Lo schema che presentiamo nella pagina seguente non ha la pretesa di
essere esaustivo. Abbiamo indicato alcune tappe fondamentali della costi-
tuzione del Mental Research Institute e del Brief Therapy Center di Palo
Alto (CA) che a tuttoggi sono le strutture a cui si deve la diffusione inter-
nazionale delle psicoterapie brevi ad approccio strategico. Le tappe della
costituzione di questi istituti sono incontestabilmente anche i passi della
formazione del primo modello di psicoterapia breve strategica, che sar,
come vedremo, la matrice di altre terapie brevi.
Di queste ultime, che in misura crescente contribuiscono allo sviluppo
e allinnovazione delle strategie terapeutiche sia sul piano teorico che su
quello applicativo, si parler nei paragrafi successivi.

2
Terapia breve strategica: uno schema genealogico

3
2
Tecniche di terapia breve strategica

I pazzi aprono le vie che poi percorrono i savi.


Dossi C.

La psicoterapia strategica il frutto dellosservazione e della sistema-


tizzazione del lavoro di artisti della terapia come Milton Erickson, e di un
sempre maggiore impegno nella ricerca di strumenti efficaci per produr-
re il cambiamento nei sistemi umani. Osservazione e sistematizzazione
vuol dire che il processo di costruzione di modalit generali dintervento
e di tecniche specifiche parte dalla registrazione di risultati sul campo per
tradursi, solo in un secondo momento, in principi applicativi. La psicote-
rapia strategica unarte del cambiamento (Nardone e Watzlawick, 1996)
ispirata non da una teoria su come tale cambiamento dovrebbe avvenire,
ma da modelli costruiti studiando le modalit con cui sono stati empirica-
mente risolti problemi di rilevanza clinica e non solo. Le tecniche utiliz-
zate in questo tipo di terapia rispondono a criteri di efficacia e di efficien-
za e nel loro complesso hanno determinato la teoria, diversamente da
quanto accade in altri modelli dintervento, che fanno discendere la tec-
nica dalla teoria. Per efficacia sintende limpatto della psicoterapia misu-
rato attraverso la regressione parziale o totale della sintomatologia colle-
gata al problema; per efficienza, secondo Nardone, Verbitz e Milanese
(1999, pag. 34) si intende la capacit che un modello possiede non solo
di risolvere un problema ma di farlo in tempi brevi.

37
Tecniche di terapia breve strategica

La preoccupazione fondamentale del terapeuta valutare se le mano-


vre attuate sul singolo caso funzionino, ovvero se producano migliora-
menti, mentre minima lattenzione sul perch una data mossa tera-
peutica abbia conseguito dei risultati. Ci si deve al principio di matrice
costruttivista secondo cui non esiste una teoria delluomo ma tante teorie
quante sono gli uomini; in ogni caso queste teorie devono adattarsi alla
realt di ciascuno di loro e cambiare ogni qualvolta essi non cambiano.
In sintesi, si pu affermare che le tecniche e i loro risultati costituisco-
no il fondamento teorico della psicoterapia strategica. La validit di una
tecnica dipende dalla sua capacit di produrre il cambiamento in un siste-
ma e, poich i sistemi sono molteplici e differenti, le principali strategie
dintervento descritte in questo capitolo sono, oltre che numerose, flessi-
bili, affinch possano adattarsi a un numero virtualmente infinito di casi.
Lefficacia di un intervento terapeutico sempre collegata al contesto,
una tecnica valida se promuove una ristrutturazione del sistema di signi-
ficati della persona e se questo cambiamento allevia la sua sofferenza.
Nessuna tecnica dunque efficace a priori ma rappresenta uno stru-
mento del processo terapeutico progettato come percorso di problem-sol-
ving strategico. Alcuni autori, e in particolare Nardone, hanno dimostra-
to che insiemi di tecniche aggregate in protocolli di trattamento relativa-
mente stabili rispetto a classi di patologie come i disturbi dansia, da attac-
co di panico o dellalimentazione, producono eccellenti risultati in un
numero di sedute compreso tra sette e dieci. Il rigore di queste ricerche
ha posto allattenzione delle comunit scientifiche dei pi vari orienta-
menti il concetto di psicoterapie brevi strategiche e la necessit, per tutti
i modelli di intervento sui sistemi umani, di una chiara definizione delle
finalit che si pongono nel lavoro terapeutico.
Intorno ai protocolli di psicoterapia strategica ruotano molte opinioni,
alcune entusiastiche altre critiche e, tra queste, diverse provengono dalla
stessa scuola strategica. I detrattori dei protocolli sostengono sia riduttivo
proporre una psicoterapia ordinata in fasi e prescrizioni a seconda della
diagnosi attribuita al paziente, malgrado ci le categorie nosologiche
adottate in terapia strategica risultano ampie e dichiaratamente in con-
traddizione con le etichette della psichiatria. Queste obiezioni trovano
risposta nel fatto che i protocolli sono tuttaltro che rigidi, ma constano di
un certo numero di manovre che lasciano al terapeuta piena libert
dazione; anzi, la facolt di movimento e di creativit del terapeuta pro-
prio il primo requisito di un intervento strategico (Fish, Weakland e

38
Ammalarsi di utopie

Segal, 1982). Nessuna delle tecniche presentate in questo capitolo pu


essere applicata senza tener conto del problema cos come viene specifi-
camente presentato dal paziente, o senza essere adattata alla persona a cui
indirizzata.
Si pu condurre una partita a scacchi vincente solo considerando le
mosse dellavversario. Lapplicazione di uno schema rigido quale che sia
il giocatore condurrebbe inevitabilmente alla sconfitta. La metafora non
casuale: proprio i primi autori strategici, il Gruppo di Palo Alto, para-
gonarono il processo terapeutico ad una partita a scacchi. Cos le tecniche
prese nella loro totalit, o raggruppate in protocolli, costituiscono un ven-
taglio di possibilit la cui efficacia ed efficienza dipende dalla capacit del
terapeuta di confezionarle e misurarle sul singolo caso, sulla specifica
struttura del problema della specifica persona.
E strategico insistere proprio sulla struttura del problema e trovare
alternative affinch tale struttura modifichi il suo significato e produca un
cambiamento positivo per il paziente. A differenza di altri modelli, che
propongono alla persona letture estremamente sofisticate del suo proble-
ma per produrre il cosiddetto insight, cio la consapevolezza che porte-
rebbe al cambiamento, il modello strategico si adopera per il cambiamen-
to del problema con lopzione, e non la necessit, che ci produrr con-
sapevolezza. Infatti il cambiamento avviene per lo pi senza consapevo-
lezza la quale al limite successiva mentre molto di rado, ma soprat-
tutto molto faticosamente, la consapevolezza genera il cambiamento.

1. Ammalarsi di utopie

La maggior parte dei problemi umani origina da una particolare idea


della realt e non dalla realt stessa. Il mondo esterno accessibile solo in
quanto rappresentazione, o mappa mentale inevitabilmente parziali e
diverse da persona a persona. Maturana e Varela (1987) hanno paragona-
to la percezione umana della realt a quella dellequipaggio di un sotto-
marino. A bordo di un sottomarino possibile scrutare il fondale o vede-
re la costa solo attraverso strumenti che forniscono unimmagine appros-
simativa del mondo esterno, una mappa che rappresenta soltanto una
porzione del territorio percepita da strumenti elettronici e non il territo-
rio stesso. Analogamente Bandler e Grinder (1974) affermano che la
mappa non il territorio: ci sono tante mappe dello stesso territorio

39
Tecniche di terapia breve strategica

quanti sono gli osservatori e ciascuno si muover sulla sua superficie in


base alla propria mappa. Si pu risalire alla mappa del mondo di unaltra
persona unicamente guardando come si muove sul territorio, cio osser-
vando il suo comportamento allinterno di un contesto interattivo.
Nellottica costruttivista, la realt viene considerata come un sistema di
significati prodotti da uno o pi osservatori, significati ampiamente varia-
bili a seconda dellosservatore stesso. Vale a dire che le persone inventa-
no la realt attraverso attribuzioni soggettive tendenzialmente stabili,
che hanno per loro carattere di verit e che considerano del tutto logi-
che e congruenti rispetto alle premesse da cui sono partite per costruirle.
Le realt inventate sono proprie di ogni sistema umano, indipendente-
mente dal suo livello di complessit. Per esempio il tempo, il denaro, la
religione, sono costruzioni di sistemi sociali perch condivise da un grup-
po di persone, ma nessuna delle tre reale o oggettiva se non viene
investita di significato. Che significato ha per un bambino una bancono-
ta? E un foglio di carta, come un foglio di carta per i membri di un
gruppo culturale che usano le conchiglie per i propri scambi economici.
Il piccolo gruppo, la coppia e i singoli individui, generano convinzioni
e credenze circa il mondo che li circonda senza sapere che creano dei
significati, o dimenticando facilmente che le loro realt sono reali soltan-
to allinterno del loro sistema di riferimento. Queste costruzioni hanno
sempre un valore adattativo e strategico, perch nascono per consentire
ai sistemi umani di relazionarsi al mondo in modo da trarne beneficio. Le
premesse e le conseguenze della maggior parte delle realt inventate, a
livello sociale ed individuale, sono funzionali alla sopravvivenza e al
benessere dei soggetti che le utilizzano.
Ma cos come le realt inventate sono alla base del benessere delluo-
mo, possono diventare lorigine della maggior parte dei suoi problemi.
Alcune realt hanno come conseguenza comportamenti, emozioni e
sensazioni distruttivi per le persone che le hanno elaborate. Si tratta di
idee su come il mondo o dovrebbe essere, di teorie spesso implicite su
se stessi e sugli altri, elaborate con lintento di muoversi pi agevolmente
sul territorio, ma che si rivelano mappe labirintiche, enigmatiche, percor-
si talmente accidentati da bloccare ogni possibilit dazione. Per quanto
riguarda la psicoterapia, e quindi lintervento sulla sofferenza psicologica
della persona, le realt inventate producono problemi di rilevanza cli-
nica se impongono lidea di una sola e perfetta soluzione ad un proble-
ma se:

40
Ammalarsi di utopie

implicano la negazione dei problemi, cos da preservare unimmagine


utopistica di s e del proprio mondo;
si cerca una soluzione ad un problema che non c;
si insegue unutopia di come le cose saranno quando la realt sar pro-
prio come la si inventata.

Gran parte dei lavori di scuola strategica mirano a smascherare le stra-


tegie con cui il paziente mantiene le proprie utopie a proprio discapito.
Le utopie sono il pi delle volte implicite, lontane nel tempo, difficil-
mente rintracciabili e quasi sempre sconosciute alla persona. Perci in
terapia strategica non interessa ricondursi alle loro origini, bens occupar-
si delle loro attuali conseguenze, dei problemi e dei conflitti che hanno
generato ai danni del paziente.
Unutopia un modo rigido ed esclusivo di interagire con la realt, e
produce problemi ai quali la persona cerca soluzioni, questultime spesso
risultano a propria volta essere problemi, che si aggiungono alla situazio-
ne iniziale e la aggravano. Esiste una circolarit tra problema e soluzione
tale da imprigionare la persona in un gioco senza fine: pi cerca di risol-
vere il problema pi il problema si radica nella sua vita, o si complica. In
questo modo proprio le soluzioni tentate acquisiscono la valenza di uto-
pie, perch sono state formulate dal paziente utilizzando come premessa
le sue realt inventate non funzionali.
Watzlawick e colleghi (1974) hanno individuato alcune tipologie gene-
rali riguardanti il modo con cui le persone trattano i problemi derivanti
dalle proprie realt inventate.

1.1. Pi di prima, ovvero la coazione a ripetere

La tentata soluzione non funziona, ma funzionerebbe qualora se ne


aumentasse la frequenza e lintensit. Questa modalit dintervento si
basa sul principio logico binario in base al quale bisogna intraprendere
atti correttivi di forza uguale e contraria al problema in esame. Un esem-
pio di questa tentata soluzione , per molti pazienti, ansiosi il parlare del
problema con parenti e amici allo scopo di contrastare il senso di solitu-
dine e langoscia sollevati dal sintomo. Di solito pi il problema grave,
pi queste persone ne parlano, persuase che ci abbia un effetto catarti-
co. Quello che per avviene che pi ne parlano, pi il problema si aggra-
va. La soluzione (il parlare) non solo non risolve il sintomo, ma produce

41
Tecniche di terapia breve strategica

una gamma piuttosto vasta di difficolt di tipo relazionale quanto pi


spesso viene tentata. Le persone intorno al paziente iniziano a preoccu-
parsi per lui, ad affiancarlo in ogni attivit, a trattarlo come malato e,
nello stesso tempo, rinunciano ad avere con lui un rapporto sano. Il cir-
colo chiuso: la soluzione tentata parlare del problema aumenta e
diversifica linfluenza del problema stesso sulla vita della persona.

1.2. La semplificazione terribile, ovvero negare che il problema


un problema

Riguarda la convinzione che non ci sia alcun problema da risolvere e


che il disagio psicologico responsabilit di persone e situazioni. E la
tipica tentata soluzione di cui fanno le spese i pazienti designati da fami-
glie utopisticamente perfette e impeccabili in cui, per esempio, la conflit-
tualit fra i coniugi strenuamente negata e al limite attribuita al compor-
tamento dei figli.

1.3. La complicazione terribile. Ovvero: il problema c ma non si vede

Riguarda i casi in cui si tentano soluzioni a problemi inesistenti.


Watzlawick et al. (1967), chiamano sindrome da utopia le tre forme in
cui questo tipo di soluzioni tentate si concretizza.
La prima forma di utopia raccoglie quei casi in cui le persone, coppie
o gruppi coltivano unidea perfetta di s, degli altri o del mondo, da cui
consegue un perenne senso di insoddisfazione e di inadeguatezza.
La seconda forma di utopia si concretizza nella tensione infinita ad
unideale che ancora non stato raggiunto, ma prima o poi verr. Si trat-
ta di unutopia la cui realizzazione definita possibile ma futura, per cui
i continui problemi che ne derivano vengono subiti con ascetismo e vis-
suti come necessari per conseguire lidea anelata.
La terza forma di utopia riguarda quelle persone (individui, coppie,
gruppi) completamente conformi ad unidea di s che considerano vin-
cente. La sua componente fondamentale un atteggiamento virtuoso,
morale, basato sulla convinzione di aver trovato la verit e sostenuto dal
conseguente senso di responsabilit necessario ad unazione missionaria
tesa a cambiare il mondo (Watzlawick et al., 1967, pag. 65).

42
4
Casi clinici

La sola arte di cui mi accontento quella che,


elevandosi allinquietudine, tende alla serenit.
Gide A.

Il racconto di un caso clinico non potr mai essere esaustivo. Sappiamo


che la descrizione di un quadro molto diversa dal dipinto. Ancora di
pi, le istruzioni per fare un quadro non garantiscono affatto a chi le ese-
gue di ottenere proprio lopera che voleva imitare. Per questo bene pre-
cisare che i casi e i materiali contenuti in questo capitolo stanno alla psi-
coterapia come lemozione di un concerto sta alla cronaca dellevento
musicale, e non vogliono in alcun modo fornire istruzioni per il tratta-
mento efficace ed efficiente di casi analoghi.
Abbiamo scelto di raccontare la terapia attraverso le mosse del tera-
peuta e le contro-mosse del paziente, ricostruendo il percorso terapeuti-
co in base alle annotazioni cliniche, alle audioregistrazioni, agli scritti e
alle produzioni grafiche dei pazienti. Il materiale dunque selezionato
rispetto alle tecniche adottate e racconta solo in parte le altre angolazioni
del lavoro psicoterapeutico, che ha una processualit meno lineare e pi
fluida di quanto sia possibile trasmettere al lettore, e un tono emotivo che
non facile raccontare.
Presentiamo due casi, alcune lettere ed e-mail dei pazienti e del tera-
peuta, per illustrare come lutilizzo creativo delle tecniche descritte in
questo libro possa supportare, rinforzare e, se occorre, recuperare il clien-
te nel processo di cambiamento.

99
Casi clinici

Per esigenza di sintesi abbiamo deciso di riportare, insieme alle lettere


e alle e-mail, una descrizione di massima del caso, e abbiamo evitato di
raccontare lintera terapia. Questa decisione ci sembrata coerente con
lutilizzo della tecnica di scrivere messaggi ai pazienti, che, come altre tec-
niche, ha senso in un momento preciso della psicoterapia. Perci per esse-
re spiegata non ha bisogno della descrizione dellintera situazione del
paziente.

1. Casi clinici

I casi descritti di seguito riguardano rispettivamente la terapia di un


disturbo delle condotte alimentari (bulimia) e di un disturbo da attacchi
di panico.
Per tutelare la privacy, i nomi dei pazienti sono di fantasia, e si cerca-
to di ridurre al minimo le notizie biografiche, citando solo le circostanze
essenziali al lettore per comprendere levoluzione della terapia.

1.1. Chi ha le chiavi della prigione?

Patrizia, trentanni, impiegata, entra in terapia con la consapevolezza


di essere bulimica da oltre dieci anni. Linsorgenza del problema risale a
quattordici anni prima, periodo in cui ha sviluppato condotte anoressiche
finalizzate al mantenimento del peso al di sotto di qualche chilo rispetto
al peso-forma.
Sin dallinizio ha scoperto di poter pi agevolmente raggiungere que-
stobiettivo inducendosi il vomito, cos da circa dieci anni se lo procura
con una frequenza variabile tra le tre e le sei volte settimanali.
Dallanamnesi emerge che negli ultimi due anni, in concomitanza con
linizio della relazione col suo attuale partner, Patrizia ha compiuto auto-
nomamente dei tentativi di eliminazione del disturbo risultati infruttuosi.
Una prima analisi delle condotte alimentari dipinge abitudini di tipo
anoressico: saltare i pasti durante il giorno e nutrirsi meno dellindispen-
sabile la sera, per esempio con un bicchiere di latte e due biscotti. Inoltre
Patrizia ha ideato diverse strategie per privarsi del cibo, come regalare il
pranzo ai colleghi, fingendo bruciori di stomaco, e gettare via le pietanze
per non rivelare ai genitori il suo problema. Vomita piccolissime quantit
di cibo, non si abbuffa, ma tutti i pasti che eccedono il suo schema ali-

100
Casi clinici

mentare vengono eliminati attraverso il vomitare. Riferisce che quando ha


stabilito di dover disfarsi del pasto, sceglie di riempirsi di dolci (per
esempio qualche fetta di torta, o delle merendine); ne mangia tre o quat-
tro consapevole che li evacuer insieme a tutto il resto. Ma pi lecce-
zione che la regola.
Patrizia vive con i suoi genitori. Descrive la sua famiglia, in particolare
la madre, come ipercontrollante e fortemente normativa, al punto da
indurla a mentire per conquistarsi dei momenti di intimit col partner. La
relazione con Stefano esclusiva, lui si mostra iperprotettivo e geloso. Le
relazioni sociali di Patrizia esterne alla vita familiare sono interne a quel-
la di coppia. Praticamente non ha interazioni autonome.
Al termine del primo colloquio lipotesi diagnostica di vomiting ad
orientamento anoressico, in accordo con i criteri indicati da Nardone,
Verbitz e Milanese (1999) per la distinzione di questo disturbo dalla buli-
mia e dallanoressia.
Il vomiting si configura come la compulsione a vomitare derivante dal
tentativo di controllare condotte anoressiche e bulimiche pregresse, com-
pulsione che diventa un problema autonomo rispetto ai disturbi da cui si
origina.
Il vomiting nasce infatti come soluzione al problema del controllo
ossessivo del peso (anoressia) o delle abbuffate, e si costituisce successi-
vamente come disturbo autonomo. Le pazienti imparano che vomitando
possono mantenere il peso desiderato e\o mangiare a volont. Ma nel
tempo il vomitare diventa unattivit irrinunciabile e pervasiva, cos da
occupare un vasto spazio nellorganizzazione dellesistenza della persona.
Allavvio della terapia, la vita privata, familiare e sociale di Patrizia
appare interamente strutturata intorno al problema, cos da conservare
giornalmente la possibilit di vomitare senza destare sospetto.
Dopo il primo incontro il terapeuta negozia insieme alla paziente
lobiettivo dellintervento: smettere di vomitare. Allo stesso tempo la
informa che entro le prime dieci sedute si aspetta di ottenere risultati
apprezzabili.
La definizione degli obiettivi e di un tempo di valutazione dei primi
esiti del trattamento sono gi manovre strategiche. Nel caso di Patrizia
queste mosse sono sostenute dalla buona motivazione al cambiamento
manifestata, e dallipotesi che la paziente abbia attitudine al rispetto di
regole, data la sua capacit di aderire impeccabilmente a norme fami-
liari estremamente rigide.

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