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Rivista Europea di Terapia Breve Strategica e Sistemica 2004

SEZIONE 1: Sezione Teoretica ed Epistemologica


Jean J. Wittezaele – Epistemologia sistemica e costruttivista per una visione relazionale dell'es-
sere umano
Monica Broecker – Parte nel Mondo: la Posizione di Heinz von Foerster
SEZIONE II: Modelli applicati
Wendel Ray - Terapia centrata sull'Interazione. L'eredità di Don D. Jackson
Stefan Geyerhofer - Integrazione di Modelli Poststrutturalisti di Terapia Breve
Giorgio Nardone - Cenni storici sulla Terapia Breve Strategica
Katerin De Koster - Due applicazioni, una prospettiva, molti costrutti: implicazioni del costru-
zionismo sociale per la ricerca scientifica e la terapia
SEZIONE III: STRATEGIE E TECNICHE DI INTERVENTO
Matteo Rampin - Stratagemmi contro-deliranti
Claudette Portelli - Terapia breve strategica avanzata per disturbi ossessivo-compulsivi
Teresa Garcia – Qualche Tecnica di Terapia Breve Strategica Sistemica per la Terapia di Coppia
Federica Cagnoni – Il trattamento strategico evoluto del disturbo da attacchi di panico
Emanuela Muriana, Laura Pettenò, Tiziana Verbitz – Proposta di un protocollo
strategico per la depressione
Roberta Milanese - Terapia breve avanzata per i disordini alimentari
Gunther Schmidt - Concetti di ipnoterapia sistemica per l’interazione con i clienti depressi e
con i loro sistemi-relazionali: dalla depressione ai mondi correlati
Camillo Loriedo – Family relationship and systemic intervention for depression
SEZIONE IV: COMUNICAZIONE & LINGUA
Branka Skorjanec – L’evoluzione del linguaggio terapeutico
Thierry Servillat – Le domande ipnotiche nella prima seduta
SEZIONE V: MANAGEMENT
Sonia Radatz – La consulenza “senza consigli”: Fare coaching in campo professionale
Roberta Mariotti – L’approccio strategico nelle organizzazioni
Claude Duterme – Applicazione dell’Approccio di Palo Alto alla consulenza alle imprese
SEZIONE VI: RICERCHE EMPIRICHE
Saulo Sirigatti – Applicazioni del Psychotherapy Process Q-Sort di Jones
Gianluca Castelnuovo, Elena Faccio, Enrico Molinari, Giorgio Nardone, Alessandro Salvini -
Un’analisi critica degli “Empirically Supported Treatments” (ESTs) e della prospettiva dei “fat-
tori comuni” in psicoterapia
Gaetano Aloe, Giorgio Nardone - Le valutazioni dell’intervento terapeutico dei C.T.S. affiliati al
C.T.S. di Arezzo diretto da Giorgio Nardone: strumenti e risultati
Camilla Paganucci - La terapia nella ricerca, la ricerca nella terapia
Barbara Giangrasso - La ricerca intervento nei disturbi dell’alimentazione: il vomiting
Viviana Horigian, Michael Robbins, José Szapocznik - Terapia breve strategica familiare
SEZIONE VII: CASI E ESPERIENZE CLINICHE
Simona De Antoniis - Dalla dipendenza all’indipendenza: la sindrome del panico cronico
Alessandro Bartoletti – Cambiare le profezie: la terapia indiretta con un bambino presunto psi-
cotico
Justina Claudatis – Disturbo dissociativo di identità: presentazione di un caso risolto in 5 se-
dute
Emanuela Giannotti, Rita Rocchi – Le ultime evoluzioni nella famiglia italiana
Patrizia Tempia Valenta, Carlo Saverio Esposito – Modelli di supervisione strategica in cure pal-
liative
Saluto finale
Giorgio Nardone - Conoscere cambiando: la prima seduta in terapia strategica evoluta

C.T.S.: Piazza S. Agostino 11- 52100 AREZZO - ITALY


Tel. +39 0575 350240 - 354853 Fax: +39 0575 350277
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SEZIONE 1: Sezione Teoretica ed Epistemologica

Epistemologia sistemico costruttivista per una visione relazionale


dell’essere umano
Jean-Jacques Wittezaele - Istituto Gregory Bateson, Liegi, Belgio
jjwittezaele@swing.be

Abstract
Questo lavoro presenta un’epistemologia che integra la lettura sistemica e quella costruttivi-
stica: l’uomo risulta, allo stesso tempo, controllato dai sistemi cui appartiene ed inventore
della propria realtà individuale. L’essere umano è parte di un processo continuo di interazioni
con l’ambiente, cui si adatta attraverso quello che viene chiamato “apprendimento proces-
suale”.
Ma l’uomo è connesso all’ambiente tramite la consapevolezza; questa conoscenza riflessiva
deriva prevalentemente dal linguaggio, che digitalizza il processo continuo dell’esperienza.
Questa duplice visione dell’uomo può essere utile al terapeuta strategico in molti modi: per
fare la mappa del “potenziale della situazione”, per ristrutturare le costruzioni di realtà del pa-
ziente, per comprendere meglio i problemi riflessivi e le limitazioni della forza di volontà come
determinante del comportamento umano.

Buon giorno, sono felice ed onorato di partecipare a questa prima Conferenza


di Terapia Breve Sistemica e Strategica.
Fra le molte cose che si diranno nel corso di questi quattro giorni sulle tecniche
di terapia breve, Giorgio Nardone ha chiesto a me di parlare di epistemologia.
Così, ho deciso di mettervi a conoscenza di alcune delle idee che mi aiutano a
fare il terapeuta. Spero risultino utili anche a voi e che vi confermino la cor-
rettezza del detto ”non c’è niente di più pratico di una buona teoria!”
La maggior parte di queste idee derivano da Gregory Bateson, ma anche dalla
filosofia cinese, quindi costituiscono il mio modo di guardare indietro per ve-
dere il futuro.
Cercherò anche di dimostrarvi perché possiamo chiamare il nostro approccio
terapeutico interattivo e, contemporaneamente, costruttivista, e come esso
possa essere allo stesso tempo strategico e rispettoso.

Epistemologia

Prima di tutto, fatemi dire due parole su cos’è l’epistemologia. Nella tradizione
occidentale, si pensa che l’uomo possa essere studiato e compreso in sé, iso-
lato dal contesto, dal suo ambiente.
Crediamo che egli sia autonomo, indipendente dal resto del mondo, e che le
determinanti del suo comportamento siano da rintracciare solo dentro di lui.
Può sembrare ovvio a molti, ma questo modo di vedere l’essere umano è una
totale invenzione umana che scaturisce dalle nostre premesse filosofiche e re-
ligiose. Esso ci appare come una “ Verità Universale” – come l’avrebbe chia-
mata Sant’Agostino – di quelle verità che quasi nessuno pone più in dubbio.
Come quando Bateson, che soggiornando in Nuova Guinea con la tribù degli
Iatmul e cercando di superare i grandi ostacoli della loro lingua, si sentì dire
dagli Iatmul con sorpresa: “guarda, è facilissimo, basta che apri la bocca e…
parli!!”
La stessa cosa accade nella nostra “visione dell’uomo” occidentale: riteniamo
un fatto di tutta evidenza, che non necessita di spiegazioni, che l’uomo occupi
un posto speciale nell’universo. E’stato creato ad immagine e somiglianza di

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Dio. Dio ha creato l’universo e l’uomo, alla stessa guisa di Lui, ha il potere e la
missione di controllare il resto del mondo. Egli osserva dall’esterno.
Ciò non si applica a tutte le culture. In Cina, ad esempio – ma anche in molte
altre culture, come presso gli Indiani d’America ed alcuni popoli in Africa – le
cose stanno diversamente.
Il filosofo francese François Jullien sostiene che questa concezione dell’uomo
può derivare dall’attività economica dominante nei diversi paesi. Anticamente,
il nostro era un popolo dedito alla pastorizia, gli uomini dovevano controllare il
bestiame per sopravvivere, il controllo sull’ambiente era il loro desiderio mas-
simo, quindi abbiamo creato un Dio che comanda, controlla, ed impone la sua
volontà sul resto del mondo.
In Cina, invece, l’attività economica preponderante è stata l’agricoltura, che
rende la gente dipendente dall’ambiente, dalle condizioni atmosferiche, dalla
natura del terreno e così via. La posizione dell’uomo è diversa, deve tener
conto del resto del mondo naturale per trovarvi il suo posto. Quest’uomo ha bi-
sogno di vedersi come parte del mondo che lo circonda. Dal momento che non
riesce a controllare ciò che non ha sottomano, egli si deve adattare
all’ambiente. Le relazioni, in questa concezione divengono centrali: l’uomo
deve adoperarsi per reagire adeguatamente alle sempre mutevoli condizioni di
vita e tentare al suo meglio di capire le leggi della natura in modo tale da in-
teragire con esse in modo funzionale alla sua sopravvivenza.
La scienza riflette queste due diverse posizioni. Cartesio ha descritto il modo
ottimale di far scienza nella cultura occidentale: si assume un punto di vista
esterno, neutrale ed obiettivo e si controllano tutti i fattori del fenomeno che si
vuole studiare, ad eccezione di uno, per misurare l’impatto di questo fattore
sul fenomeno. Ma, sin dall’inizio del ventesimo secolo, degli scienziati hanno
messo in luce che, se questo principio funziona con grande successo con tutto
ciò che è inanimato – le nostre tecnologie sono insuperate –, esso non si ap-
plica nello stesso modo alle creature viventi. La vita è organizzata, strutturata,
e quando si cambia un elemento, un fattore, gli altri cambiano di conseguenza,
onde ristabilire un equilibrio: tornare all’organizzazione dinamica preesistente.
Come tutti sapete molto bene, ed io non illustrerò ulteriormente, la causalità è
circolare e non lineare.
E’ interessante notare quanto la cibernetica e l’approccio sistemico abbiano
reintrodotto il discorso sul “modello che connette” come diceva Bateson, al fine
di descrivere la rete di relazioni della quale l’uomo è intessuto ed è parte inte-
grante, il processo di coevoluzione. Io trovo interessante il fatto che, spesso,
tutti noi con i nostri pazienti, usiamo metafore e storie che vengono dalla Cina
per aiutarli ad uscire dalle abituali opinioni che hanno su se stessi e sui loro
rapporti, per aiutarli ad abbandonare le tentate soluzioni e a prendere in consi-
derazione nuovi modi di vedere le cose. Non è che io pensi che l’approccio ci-
nese alla vita sia migliore del nostro, ma penso che sia tale da correggere gli
eccessi dell’ottica individualistica e controllante con cui noi guardiamo la posi-
zione dell’uomo nel mondo.
Per semplicità, proverò a delineare un’immagine dell’uomo, un’immagine du-
plice: la prima, quella dell’uomo come parte di un flusso continuo di interdi-
pendenze, e la seconda, quella di un individuo che costruisce il proprio mondo
ed è capace di prendere decisioni personali.

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Proverò anche a dar risposta alla domanda ”quando ci rilassiamo, chi dirige la
nostra vita?” o, in altre parole, “Quando il millepiedi non pensa, cosa lo fa an-
dare avanti?”
Per rispondere a queste domande, seguirò una distinzione cinese fra due tipi di
conoscenza umana: la conoscenza processuale e quella riflessiva.

Conoscenza processuale

L’approccio sistemico ha evidenziato come, al fine di sopravvivere in questo


mondo, l’uomo deve adattarsi ai continui cambiamenti che l’ambiente subisce,
deve preservare la sua differenza, resistere all’entropia o, come avrebbe detto
Bateson, proteggere la sua autonomia. In natura cambiare è la regola e i di-
versi sistemi che compongono il mondo vivente devono continuamente tra-
sformarsi per rimanere gli stessi. Come il Buddha disse: “niente è costante
tranne il cambiamento”.
La coevoluzione degli organismi viventi si regola per mezzo di sollecitazioni e
ridondanze che hanno luogo fra le diverse parti del nostro ecosistema: noi ve-
niamo trasformati dalle interazioni fra noi e l’ambiente. Nello stesso modo in
cui un albero, nel crescere, tiene in considerazione gli alberi che lo circondano,
si curva a cercare la luce, e se necessario, diventa più alto o più basso in fun-
zione dell’ambiente e del terreno, l’uomo trova la sua nicchia ecologica intera-
gendo con l’ambiente.
Impariamo a reagire ai diversi contesti e lo facciamo anche quando non sap-
piamo perché lo facciamo o come lo facciamo, e senza essere consapevoli della
nostra capacità di farlo. Sappiamo camminare, vestirci, stare alla distanza giu-
sta dai nostri interlocutori, parliamo la nostra lingua nativa ed abbiamo acqui-
sito una varietà di atteggiamenti sociali che ci permettono di vivere nella no-
stra cultura. Questo tipo di conoscenza non sembra realmente appartenerci ma
piuttosto essere passata attraverso ognuno di noi come il risultato delle nostre
interazioni reciproche e con l’ambiente circostante: sono i segnali del contesto
che inducono la risposta appresa.
Questo è quello che la filosofia cinese chiama conoscenza processuale. Questa
conoscenza integrata di coevoluzione è molto sofisticata e delicata. Si prenda
ad esempio l’imparare a camminare. Nel farlo, dobbiamo coordinare un sacco
di muscoli, nervi, tendini, ossa, ecc., e tutto questo complesso processo ci
mette in condizione di camminare ed anche di correre su diversi tipi di terreno,
salire scale, e via dicendo. Quando facciamo un’esperienza, impariamo non
solo con il cervello, ma anche con il corpo, con le emozioni, con tutto il nostro
organismo. Esiste una sorta di simultaneità fra l’esperienza e la conoscenza,
non c’è distinzione fra chi vive l’esperienza e l’esperienza stessa: l’esperienza
ci trasforma, noi “siamo” l’esperienza, in un certo senso; non c’è traccia di un
soggetto interiorizzato, tipo un’autorità introiettata come un “io”, per esempio.
Quindi questo tipo di conoscenza è molto particolare perché:
- non si applica ad un oggetto, ma ad un flusso interattivo;
- non appartiene ad un soggetto, ma ad un flusso;
- non procede per mezzo di astrazioni, ma la acquisiamo con procedimento
continuo: non si impara rendendosi conto di ciò che si è appreso ma essen-
done trasformati;

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- non mira a cercare una verità assoluta, bensì ad impadronirsi di
un’evoluzione per anticiparla;
- etc.
Quando impariamo tramite l’esperienza, impariamo a saper essere parte della
“grande danza della vita” (Edward Hall), a saper reagire nel modo più appro-
priato a tutte le sollecitazioni che vengono da noi stessi o dall’esterno in ogni
momento, impariamo a solcare i sempre mutevoli mari della vita. Ci familiariz-
ziamo così con ciò che i Cinesi chiamano “il processo”, essendo in grado di af-
ferrarne l’interna coerenza per meglio prevederlo.
Questo processo di apprendimento ha luogo nell’eterno presente
dell’esperienza. Viene innescato dall’interazione. Se non è attivato dall’intera-
zione, dallo scambio di informazioni, dal flusso comunicativo, rimane silente.

Conoscenza riflessiva

La faccenda si complica quando si parla di esseri umani perché, come Bateson


sottolinea, gli umani sono in relazione con il loro ambiente anche per il tramite
della consapevolezza. L’uomo ha la capacità di sapere che sa. Non so quando è
apparsa la consapevolezza (può darsi che sia perché una volta, nel giardino
dell’Eden, Eva mangiò una mela….) né se i due tipi di conoscenza abbiano una
volta funzionato armoniosamente, ma sembra che, da allora, abbiamo sempre
avuto il rimpianto della perduta unione.
La questione è ancora oscura. Si tratta forse di un tipo di conoscenza che de-
riva da quella processuale? Ad ogni buon conto sembra proprio che il modo in
cui deriva dall’esperienza dipenda prevalentemente dalle nostre premesse cul-
turali, in particolar modo dal nostro linguaggio. Sappiamo che la lingua digita-
lizza il processo continuo dell’esperienza. Isola cose ed azioni, definisce classi
di azioni e di oggetti, astraendole da aspetti simili di elementi diversi. Il lin-
guaggio ci permette di prendere distanza dall’esperienza – le parole sono usate
per le cose – crea un mondo virtuale che ha qualità, caratteristiche diverse dal
mondo del processo. Il modo di farlo è diverso fra una cultura e l’altra, ma è
importante perché orienta il nostro modo di capire il mondo e anche di guar-
darlo. E’ il regno delle nostre epistemologie con la lettera minuscola, come di-
ceva Bateson, quello delle nostre personali teorie del mondo. Dal momento che
impariamo anche a legare i diversi elementi del linguaggio, a stabilire se-
quenze causali, a derivare “a” da “b”, inventiamo diversi tipi di logica, come
dice Giorgio Nardone, per trovare nuovi significati, per capire come vanno le
cose, come funziona la vita.
Ora, come ho detto prima, la nostra cultura e i nostri linguaggi non prendono
in considerazione le relazioni e si basano prevalentemente su una logica lineare
per spiegare il mondo. Scindono l’osservatore dall’osservato, inventano un
“soggetto me” che è l’osservatore avulso dalla circolarità interazionale: il lin-
guaggio considera solo un termine dell’interazione. Naturalmente, questa con-
sapevolezza riflessiva ha anche del meraviglioso: ci permette di parlare di cose
e persone che non ci sono, di scambiarci impressioni su esperienze, di ricor-
dare il passato, di prepararci per il futuro. E’ magico che noi riusciamo a far
piangere o ridere gli altri con le parole. Le parole sono usate per le cose, na-
turalmente, e dobbiamo ricordarci che la mappa non è il territorio, ma sap-
piamo bene che non sempre seguiamo il consiglio. Sappiamo inventare “realtà

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astratte” come felicità, bene e male, obiettività, malattia mentale, sicurezza
totale, ed altre, e poi cerchiamo di ritrovarle nel mondo processuale. Possiamo
costruire ideali personali ai quali cerchiamo di corrispondere, costruiamo
l’immagine di un uomo indipendente dal suo contesto, un uomo capace di con-
trollare completamente se stesso e il suo ambiente. Costruiamo un io,
un’entità virtuale con la quale ci identifichiamo. “Penso, dunque sono”, come
diceva Cartesio.
Quando i due tipi di conoscenza si corrispondono, l’uomo si sente in pace. Ba-
teson suggeriva di riconsiderare le nostre premesse – le basi della nostra co-
noscenza riflessiva – per avvicinarle al modo in cui funziona la natura, ma
molto spesso non lo facciamo. Sperimentiamo qualcosa, sentiamo che non
coincide con le nostre costruzioni riflessive, allora decidiamo di controllarci, di
correggere l’esperienza, di riempire la frattura fra quello che sentiamo e quello
che dovremmo sentire. Ci osserviamo e ci analizziamo: uno cerca di dormire,
un altro di non aver paura, una terza persona di avere un’erezione, o un orga-
smo, l’altra si forza di essere ottimista e così via. Gli esempi sono molti, spe-
cialmente negli studi di terapia, ma la questione riguarda tutti. Il dualismo è
molto diffuso nella nostra cultura.

L’interesse di questa duplice visione dell’uomo

Vi racconterò a questo punto come questa distinzione mi ha aiutato a dar


forma al mio lavoro di terapeuta, in particolare nel modo in cui conduco
l’intervista strategica. In generale, un problema è il risultato di un lotta fra
l’obiettivo riflessivo e lo stimolo processuale. Cercherò di descrivervi qualche
altra caratteristica di questo mondo riflessivo che penso possa aiutarvi nel far
terapia, particolarmente nel fare ristrutturazioni:
- Il tempo è diverso dal concetto che noi ne abbiamo: il processo è una forma
di eterno presente, senza passato o futuro: c’è solo ciò che è;
- Niente è permanente; la trasformazione e il cambiamento sono continui. La
vita è un flusso e per adattarvisi la cosa migliore è essere flessibili;
- Non ci possono essere “problemi” nel processo, soltanto evoluzioni più o
meno importanti, più o meno dolorose per gli esseri umani. Persino la morte
è necessaria perché fa posto all’innovazione;
- Il comportamento di una parte del processo è controllata dall’insieme; quindi
un individuo non può controllare il funzionamento del tutto (è pertanto im-
possibile prevedere con certezza – per esempio – l’evoluzione di un rap-
porto);
- Ogni struttura resiste a pressioni interne ed esterne mediante regolazioni
omeostatiche; lontani dal proprio punto d’equilibrio, i sistemi possono creare
strutture più complesse;
- Nel processo, tutto è positivo; non possiamo negare ciò che è, a meno che
non siamo pronti ad alienare parte della nostra esperienza, parte di noi
stessi;
- etc.
Come sapete, in terapia breve siamo alla ricerca delle tentate soluzioni dei pa-
zienti, cerchiamo cioè di conoscere quella parte del processo che il paziente
non riesce a regolare efficacemente perché il modo in cui lo fa genera soffe-

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renza e dolore. Indaghiamo anche su quale sia la realtà costruita dal paziente,
che mantiene e rinforza le sue tentate soluzioni.
Il terapeuta strategico porrà domande su come il paziente gestisce le situazioni
nella sua vita di tutti i giorni, nel processo. Non parlerà molto dei conflitti inte-
riori o dei dilemmi esistenziali del paziente che scaturiscono dalla sua attività
riflessiva. Lo scopo è aiutare il paziente a continuare a vivere la propria vita,
ed essere in grado di gestire le interazioni fra lui e l’ambiente, più che dotarlo
di strumenti analitici.

Un nuovo approccio nello studio delle determinanti del comportamento


umano

Cosa determina il comportamento umano? L’uomo è capace di decidere cosa


vuole fare? È capace di fare scelte consapevoli? E come? E’ in grado di decidere
di cambiare quando qualcosa non va nella sua vita?
Nella tradizione occidentale, causa ultima ed unica del comportamento è
l’interiorità dell’individuo; seguendo il punto di vista religioso – Dio è rappre-
sentato come un uomo – l’uomo può scegliere di essere buono o cattivo. La fi-
losofia occidentale è percorsa dall’idea che l’uomo sappia capire cosa succede e
decidere di reagire volontariamente nel “migliore dei modi possibili”. La forza di
volontà aiuta ad agire. Voglio muovermi, quindi mi muovo!
Ma, mentre sappiamo tutti decidere di alzarci, o di prendere un bicchiere
d’acqua, non è altrettanto facile decidere di essere felici, di liberarsi di una fo-
bia, di smettere di fumare o di assumere droghe.
Incidentalmente, anni fa, mentre ero a Palo Alto, ricordo che Nancy Regan
aveva trovato la soluzione al problema della dipendenza dalla droga: si trat-
tava semplicemente di dire “NO”. Quindi vi raccomando di fare altrettanto: dite
no alla tristezza, alla paura, alle fobie, alla paranoia, alla schizofrenia…
Naturalmente, marxisti e freudiani lo sapevano che non era così facile, ed
hanno inventato altre entità intrapsichiche per risolvere il problema: Freud ha
inventato l’“Io”, una sorta di referente in grado di controllare sia gli impulsi
dell’ “Es”che la pressione morale del “Super-Io” una sorta di padre interiore.
La psicologia individuale non tiene conto degli aspetti relazionali del compor-
tamento. Come Bateson chiarì, ogni messaggio ha due aspetti: quello di con-
tenuto, cioè la parte informativa e l’aspetto di comando, cioè l’incitamento a
reagire, l’aspetto ingiuntivo di ogni messaggio. La maggior parte delle terapie
tradizionali si concentra sui contenuti verbali dei messaggi, sul significato
Quando si adotta un’epistemologia interazionale si è interessati a chiedersi che
cosa, nell’ambiente, provoca il problema. E, come terapeuti, a chiedersi quale
contesto potrebbe indurre un altro comportamento, quale contesto può portare
il paziente a vivere un altro tipo di esperienza, ad esempio un’ “esperienza
emozionale correttiva”.

Il saggio è uno stratega

Come conclusione, voglio dirvi qualcosa sulla strategia e sul suo uso da parte
del terapeuta. L’uso della strategia è molto differente in un’ottica individuale o
in una relazionale. Nella nostra tradizione culturale, chi non dice quello che
pensa è un manipolatore, un bugiardo.

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Non importa se ne scaturiscano conseguenze positive o negative per gli altri, si
è tenuti a dire la verità, nient’altro che la verità!
In Cina, invece, “Il saggio è uno stratega”. Il terapeuta strategico deve usare
tutti i mezzi più efficaci per far migliorare il paziente. Ed indurre qualcuno a
cambiare può essere molto diverso dal dirgli di farlo. Il sistema cinese di vin-
cere le battaglie è di vincerle prima che esse comincino. Per farlo, bisogna es-
sere in grado di valutare quello che i cinesi chiamano il “potenziale della situa-
zione”, che significa impregnarsi della logica del processo, della sua coerenza
interna, e riuscire a dirigerla lungo i percorsi più facili. In Cina, il concetto di
“potenziale della situazione” consiste nel conoscere:
- la topologia del campo di battaglia. Per esempio, se ci sono paludi o valloni,
per sapere dove piazzare i soldati nel modo più strategico;
- il morale del nemico, le sue abitudini, debolezze e forze, il momento migliore
di cominciare la battaglia, ecc.
Possiamo trasferire questi concetti nel nostro campo, dove la battaglia è contro
il problema del paziente. È allora interessante conoscere:
- i diversi protagonisti e le dinamiche nei loro rapporti. Chi è toccato dal pro-
blema, chi sta cercando di risolverlo? Ciò permette al terapeuta di attaccare il
problema da angolazioni diverse. Questo può essere di grande aiuto per ri-
solvere problemi complessi quali l’anoressia, situazioni di doppio legame, de-
pressioni dove tutto il resto della famiglia cerca di “aiutare” il paziente.
- Il linguaggio del paziente e la logica riflessiva che in lui mantiene il problema
attraverso le tentate soluzioni.
- Le situazioni di blocco tipo “tutto tranne questo”, ad esempio tutto farei
tranne divorziare, perché ho sofferto troppo del divorzio dei miei. “Tutto
tranne che entrare in conflitto.”
- Le posizioni rigide, tipo i principi ideologici o religiosi, etc.
- La posizione del paziente, secondo la definizione data dal M.R.I.
- La motivazione al cambiamento da parte del paziente, in modo tale da ri-
spettare e usare il suo ritmo.
- Etc.
Più si è presenti all’esperienza, più si è nel processo, più si è in contatto con il
mondo. Questa posizione è molto diversa da quella abituale negli approcci oc-
cidentali, secondo la quale l’uomo deve rivolgersi al suo interno per trovare le
verità finali ed assolute necessarie per fare delle buone scelte. Al contrario,
un’intervista strategica condurrà il paziente a guardare fuori, a vedere cosa
succede intorno a lui, ad essere consapevole dei diversi aspetti della situazione
per reagirvi efficacemente. I Cinesi dicono: “il saggio passa tutta la vita ad oc-
cuparsi del mondo, quindi non ha mai un giorno di preoccupazione”. Quando si
è consapevoli della coerenza del processo, delle sue tendenze, si è pienamente
nel presente e si può reagire nel modo giusto al momento giusto, e non ci si
deve preoccupare dopo.
Spero che questi quattro giorni ci aiuteranno ad essere pienamente consape-
voli del processo della vita e ad essere maggiormente in grado di aiutare i no-
stri pazienti.

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Parte-del-mondo: la posizione di Heinz von Foerster
Monika Bröcker
Adlerstrasse 19
22305 Hamburg
monika_broecker@t-online.de

Abstract
Tra i tanti campi su cui ebbe influenza (apprendimento, insegnamento, management, etc.)
Heinz von Foerster influenzò enormemente lo sviluppo della terapia sistemica familiare. Paul
Watzlawick, ad esempio, fu molto influenzato dal pensiero di von Foerster e nei suoi scritti di
terapia familiare e di filosofia ha fatto molto riferimento alle sue idee, particolarmente al co-
struttivismo, alla comunicazione e alla cibernetica di secondo ordine. A tutt’oggi molti terapeuti
familiari fanno riferimento alle scoperte di Heinz von Foerster. Questo articolo vuole gettare
luce sulla posizione di Heinz von Foerster nel mondo della terapia.

Ritengo che la maggior parte di voi conosca o abbia almeno sentito parlare di
Heinz von Foerster e che concordiate con me sulla difficoltà di descriverne la
figura. Egli si definiva come un “senza disciplina”. Con questa ambigua defini-
zione da un lato voleva dire che non faceva parte di nessuna disciplina acca-
demica, essendo transdisciplinare, dall’altro che non era interessato ai concetti
tradizionali, convenzionali, o ortodossi e alle nozioni precostituite. Al contrario
amava girare intorno alle cose, entrarci e uscirci, da sopra e da sotto.
Heinz von Foerster nacque a Vienna nel 1911. Inizialmente fisico e matema-
tico, divenne successivamente un pensatore autorevole nei campi della ciber-
netica, dell’autorganizzazione e della sistemica. Si considerava un sistemico più
che uno scienziato e infatti tracciò una distinzione tra la sistemica e la scienza.
Il termine “scienza” viene dal latino “scientia” che contiene la radice indo-eu-
ropea “skei”: questa radice si riferisce ad attività come “separare”, “distin-
guere”, “prendere da parte”. Tra le parole derivate dalla radice “skei” troviamo
termini come “scisma” o “schizofrenia” e, come amava far notare Heinz, anche
il termine “schifo” (ingl. shit), qualcosa da cui ci si vuol separare. E come ho
anticipato, la parola “scienza” deriva da questa radice perché si riferisce al
tracciare distinzioni tra le cose.
Tradizionalmente nella scienza ci si focalizza sui dettagli e sui dettagli dei det-
tagli. Ciò prende il nome di riduzionismo. Si riduce un problema complicato se-
parandone le parti. La cosa bella del riduzionismo è che ha sempre una solu-
zione. Si continua a separare le parti fino a che non si comprende l’intero.
Tuttavia, e sfortunatamente, il riduzionismo non porta mai ad una reale com-
prensione dell’intero. Le connessioni e le interrelazioni, sempre più separate,
vengono infine perse.
Come si inserisce in tutto ciò la sistemica? Ai concetti di “separare”, “distin-
guere”, “prendere da parte” Heinz von Foerster propose di sostituire i termini
complementari di “mettere insieme”, “unificare”, “identificare”. Questi termini
di “unificazione” hanno una comune radice greca, “hen”, da cui “un”, “sin”,
“sim”, che ci riporta al significato di “uno”; pensiamo a termini come “simpa-
tia”, “sinfonia”, “sintesi”, “empatia”. Da qui nasce la parola “sistema”. Un si-
stema è qualcosa che noi mettiamo insieme. Heinz von Foerster propose di uti-
lizzare il termine “sistemico” come una struttura di pensiero complementare al
pensiero scientifico che, attraverso il mettere insieme, attraverso la sincroniz-
zazione e la creazione di sintonia a partire da differenti punti di vista, apre un
nuovo orizzonte non raggiungibile dal riduzionismo, la prospettiva sistemica.

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Tra i tanti campi su cui ebbe influenza (apprendimento, insegnamento,
management, etc.) Heinz von Foerster influenzò enormemente lo sviluppo
della terapia sistemica familiare. Paul Watzlawick, ad esempio, fu molto in-
fluenzato dal pensiero di von Foerster e nei suoi scritti di terapia familiare e di
filosofia ha fatto molto riferimento alle sue idee, particolarmente al costruttivi-
smo, alla comunicazione e alla cibernetica di secondo ordine. A tutt’oggi molti
terapeuti familiari fanno riferimento alle scoperte di Heinz von Foerster.
Heinz von Foerster è morto a 90 anni nell’ottobre del 2002 ma la sua eredità è
viva e continuerà ad influire sulla prospettiva sistemica e su molti altri campi.
Io lo conobbi la prima volta a Berlino nel 1997, dove stava conducendo un ciclo
di seminari. Alla fine del suo ultimo seminario proiettò una diapositiva in cui
mostrava la sua casa di Pescadero (California) dove si era trasferito dal 1975
dopo essersi ritirato dall’università dell’Illinois. Mi disse: “Se il caso ti dovesse
portare dalle parti di San Francisco, vieni a trovare me e mia moglie May per
una tazza di tè e una fetta di torta all’albicocca”. Pensai che fosse un invito
veramente gentile. E poiché ero già non solo in cerca di una scusa per trasfe-
rirmi in California ma anche affascinata dalla Terapia Breve, decisi di visitare il
Mental Research Institute (M.R.I.) di Palo Alto e di andare a trovare Heinz.
Dal 1998 al 2002 frequentai il Centro di Terapia Breve del M.R.I. e lavorai a
stretto contatto con Heinz. Nel 2002 completammo un libro che racchiudeva un
lavoro di 4 anni. Il libro tratta della sua etica, del suo panorama intellettuale e
della sua autobiografia. Si intitola “Parte del mondo” (Part of the Word). Vorrei
sottolineare alcuni punti chiave contenuti in questo libro che considero essen-
ziali per dare un’idea del punto di vista di Heinz sull’etica, e che potrebbero es-
sere rilevanti anche in chiave terapeutica.
Come ho detto, il libro riguarda l’etica; la posizione di Heinz von Foerster è che
si considerava come parte-del-mondo. La metafisica era per lui molto impor-
tante. Affermava che l’attività metafisica era l’attività che ci permetteva di af-
frontare le questioni indecidibili per principio: “Possiamo prendere una deci-
sione solo sulle questioni indecidibili. Su tutte le questioni decidibili è già stata
data una risposta. Ad esempio, alla domanda, 2 per 2 fa 4 o 5?, può essere
data una risposta perché sono state accettate le regole della matematica”. C’è
libertà di scelta quando si può rispondere ad una questione per principio inde-
cidibile. Con la libertà di scelta nasce il bisogno di prendersi la responsabilità
delle proprie azioni.
L’esempio da Heinz preferito di domanda indecidibile era il seguente: “Sono a
parte dall’universo o sono parte dell’universo?”.
Risposta numero uno: sono a parte dall’universo. Heinz chiamava questa posi-
zione la posizione dello spioncino. Possiamo immaginarla così: da una parte c’è
il mondo, dall’altra c’è un osservatore che è distaccato dal mondo e guarda at-
traverso uno spioncino dicendoci cosa vede. Potrebbe dirci: “Sono fuori dal
mondo e da questa posizione osservo le cose che accadono non influenzate
dalla mia posizione, dalle mie preferenze, dai miei desideri e dalle mie insoffe-
renze”. Questa posizione sottolinea l’idea di oggettività, affermando che le ca-
ratteristiche dell’osservatore non dovrebbero entrare nella descrizione
dell’osservazione. Questa idea di oggettività è predominate nella visione scien-
tifica del mondo e nel mondo accademico. Ernst von Glasersfeld ama citare
Heinz von Foerster con questa definizione: “L’oggettività è l’illusione che si
possano fare osservazioni in assenza di un osservatore”.

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Risposta numero due: sono parte dell’universo. Questo osservatore potrebbe
dire: “Qualsiasi cosa io faccia, lo faccio nel mondo, e qualsiasi cosa il mondo
faccia, avviene su di me”. Questa è la posizione che Heinz adottò su se stesso:
“Sono parte del mondo. Quando io cambio, l’universo stesso cambia perché
sono parte dell’universo”. La domanda principale che mi ponevo quando iniziai
a lavorare con Heinz von Foerster era come fosse arrivato alla conclusione di
considerarsi parte del mondo. Volevo sapere da dove derivava tale posizione e
in che modo la avesse derivata dalla cibernetica e dalla teoria dei sistemi. Gli
chiesi esplicitamente: “Da dove deriva la tua posizione?”. La mia idea era
quella di dare a questa posizione etica un fondamento, una base scientifica, e
arricchirla di contenuto. Volevo cioè sostenerla con una base teoretica, forse
per giustificarla o difenderla. All’inizio sembrò che Heinz volesse glissare la mia
domanda ma dopo le dopo le mie insistenti sollecitazioni mi diede una risposta.
Fu una risposta per me sorprendente.
Questa posizione non può essere derivata da nessuna teoria, mi disse, poiché
era una posizione di principio che egli aveva assunto per se stesso. E quindi,
era all’inizio di tutto il resto. Era l’opposto di quello che mi aspettavo. Pensavo
che questa posizione avesse le proprie basi nell’idea che tutto nell’universo è
interconnesso, che c’è una interdipendenza, una natura sistemica, una unicità
dei processi di cambiamento individuali e di tutte le cose dell’universo. Era ciò
che avevo capito di Gregory Bateson e della sua idea di una “struttura che
connette”. Ma Heinz mi rispose: “Sono convinto che se avessi l’opportunità di
parlare con Gregory Bateson e gli dicessi: “Gregory, non abbiamo forse en-
trambi la stessa posizione?”, lui forse mi risponderebbe: “Sì Heinz, questa è
una conseguenza”. Ed io a mia volta: “Gregory, per me questo è l’inizio. La tua
idea di una struttura che connette e di concetti simili deriva da una tua posi-
zione centrale che consiste nel non voler separare te stesso da tutti noi e dal
cosmo; ma nel voler invece considerarti come parte del mondo”.
Anche se accettai la sua risposta di non poter derivare la sua posizione da
qualcos’altro, continuai a chiedermi come ci fosse giunto. E lui mi rispose: “Se
dovessi far risalire questo principio a qualcosa, lo potrei solo collegare alla mia
vita personale, alla mia biografia e alle mie personali esperienze”.
Nel nostro libro quindi, ci prefiggemmo di raccontare lo sviluppo di questa po-
sizione a partire dalle personali esperienze autobiografiche di Heinz. Non posso
in questo contesto raccontarvi l’intero libro; farò però due esempi che ritengo
particolarmente esemplificativi.
Il primo è un esempio tratto dalla giovinezza di Heinz. Da ragazzo aveva un li-
bro che conteneva una favola di Krylof. La favola narrava di un vecchio eremita
che viveva in una caverna nella foresta e di un orso. La storia è questa:
l’eremita incontrò un orso che era stato punto da un’ape e lo medicò. Ricono-
scente, l’orso gli chiese di poter diventare il suo guardiano. L’eremita accettò
entusiasticamente e invitò l’orso nella sua caverna trattandolo con molta ospi-
talità. I due passarono del tempo insieme bevendo e fumando amichevol-
mente. Poi un giorno, facendo molto caldo, l’eremita si addormentò e l’orso si
mise a guardia del suo riposo scacciando le mosche che gli ronzavano intorno.
Ma ce n’era una particolarmente fastidiosa che ripetutamente ritornava
all’attacco e ad un certo punto si posò sul naso dell’eremita. “Ora ti prenderò
sicuramente” disse l’orso, e assestò un violento colpo sulla faccia dell’eremita,
che in effetti uccise la mosca, ma che gli procurò anche un grosso livido. A quel

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punto l’eremita si svegliò e in preda ad una collera furente si scagliò contro
l’orso cacciandolo dalla grotta. L’eremita visse poi felice e contento per il resto
della sua vita, da solo.
Heinz fu molto scosso da questa storia e si disse che l’eremita non si era com-
portato bene perché l’orso aveva fatto quell’azione mosso solo da buone inten-
zioni. Per il resto della sua vita Heinz adottò il principio che le conseguenze non
dovevano mai gettar ombre sulle buone intenzioni. Le buone intenzioni sono
importantissime. Heinz si rese conto solo più tardi che non è sempre così, non
potendo noi prevedere le conseguenze delle nostre azioni e vivendo in sistemi
simbolici che per principio sono imprevedibili e non analizzabili.
Il secondo esempio riguarda l’influenza che ebbero i filosofi del circolo di
Vienna sullo sviluppo delle idee di Heinz. Il circolo di Vienna riformulò la tradi-
zionale definizione di assioma secondo cui un assioma non richiede mai una
verifica e non può essere messo alla prova. I filosofi del circolo di Vienna defi-
nivano gli assiomi come regole del gioco, regole che venivano poste all’inizio e
che poi venivano seguite. Questa definizione si conforma bene all’etimo della
parola “assioma”. La parola deriva dal latino “axioma” che può essere tradotto
come “qualcosa considerato molto importante”. A ritroso, l’etimo ci porta al
verbo greco “axiòein” che vuol dire “apprezzare”, dalla radice “axios”: impor-
tante, degno, meritevole, e anche idoneo, adatto, adeguato. Un assioma è
quindi definibile come una opinione che gode di rispetto in quanto meritevole,
adatta. È attendibile in quanto apprezzata. In questo senso, Heinz “apprez-
zava” il suo sentirsi parte-del-mondo ma non poteva provarlo. Tutto ciò mi ri-
corda una distinzione che amava fare. La parola tedesca “wahrheit” o quella
italiana “verità” derivano dalla parola latina “veritas”. Significa “qualcosa che
può essere verificata o provata”, qualcosa che si può comparare con ciò che
esiste “realmente”. Al contrario, la parola inglese per “veritas” è “truth” (it.
verità), ed è più collegata al significato di “fiducia” (ingl. trust). La radice di
entrambi i termini riporta a qualcosa che non ha bisogno di essere verificato:
“credo che ciò che dici sia vero; ho fiducia in te”.
Torniamo agli assiomi del circolo di Vienna. Attraverso la negazione di un as-
sioma si genera un nuovo mondo. C’è una frase di Wittgenstein che recita così:
“Disegniamo immagini del mondo”. Heinz von Foerster contrappone a questa
un’altra frase: “Disegniamo il mondo a partire da un’immagine”. Questa inver-
sione crea una nuova realtà. La realtà che deriva dalla negazione della proposi-
zione di Wittgenstein è il costruttivismo, che è la posizione epistemologica per
cui noi costruiamo la nostra realtà. La prospettiva costruttivista è diametral-
mente opposta a quella di un mondo “che esiste”, cioè alla posizione ontolo-
gica.
Ero anche interessata a quali applicazioni potessero derivare dal punto di vista
di Heinz. Quali applicazioni per la terapia, per il management, per
l’apprendimento, per l’insegnamento, etc. La sua risposta a questo interroga-
tivo fu per me molto interessante. Mi rispose che derivare conseguenze faceva
parte di un punto di vista ormai obsoleto, il vecchio tipo di ragionamento line-
are per cui da A deriva B, da B poi C, e da C poi D. Mi rispose che non poteva
tracciare nessuna conseguenza perché si trattava di un tutt’uno, una unità. Le
cosiddette conseguenze sono già parte della sua posizione. Sono implicazioni.
È ciò che è già implicito nella posizione. I concetti delle teorie sistemiche, ci-
bernetiche, della terapia, del management, etc., sono illustrazioni, non conse-

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guenze. Egli mi disse: “Tu, il passato, il presente e il futuro siete una singola
unicità da cui non si può, né si dovrebbe, distaccarsi. Dunque, quali sono le
implicazioni della prospettiva “parte del mondo”?. Quali significati veicola? Ciò
che di più impressionava Heinz della sua posizione di “parte del mondo” era la
sorprendente vicinanza dei suoi pensieri alla filosofia taoista. Come nella posi-
zione di “parte del mondo”, nella filosofia taoista l’idea di armonica globalità è
fondamentale. È l’idea della trasformazione di qualcosa in qualcos’altro e vice-
versa.
Un’altra similitudine è nel fatto che sia la Via (cin. Tao) che l’etica non possono
essere articolate linguisticamente, sono entrambe implicite. Chi chiede cos’è il
Tao mai lo comprenderà, e chi risponde a questa domanda non lo ha mai com-
preso. Il saggio Chuang-Tzu diceva: “Chi risponde alla domanda su cos’è il Tao
non lo conosce. Chi sente parlare del Tao non lo ascolta. Sul Tao non ci sono
domande e non ci sono risposte”.
Rispetto all’etica Heinz amava citare Wittgenstein: “E’ chiaro che l’etica non
può essere espressa (ingl. articulated)”. Vorrei quindi ora velocemente parlare
della distinzione che Heinz faceva tra etica e morale. Era per lui importante che
le due fossero tenute chiaramente distinte. La morale, come faceva notare
Heinz, ha due aspetti: il primo è che ogni asserzione, ogni regola, ogni legge è
diretta verso l’altro. Nella morale qualcuno dice ad un altro come si dovrebbe
comportare. È la posizione del “tu dovresti”. Il secondo aspetto consiste nel
fatto che le autorità che postulano le leggi non sono soggette a queste leggi.
L’indipendenza dei legislatori dalle leggi da loro promulgate origina dal tenta-
tivo di forzare all’obbedienza delle leggi attraverso minacce e punizioni. La
morale si richiama ad un sistema di premi e punizioni. E in un tale sistema,
ogni azione diventa un transazione finanziaria (ingl. business). Le leggi della
morale limitano la libertà di azione delle persone. E quando non c’è libertà non
si devono prendere decisioni. Quando non si prendono decisioni non si ha re-
sponsabilità e ci si può scusare per l’azione fatta: “Non avevo altra scelta.
Sono stato obbligato. Non volevo farlo”.
L’etica invece, come ci insegna la dialettica metafisica, implica un decisione di
fondo. L’etica non prevede linee guida. Non c’è un “dovresti”. Ci può solo es-
sere un “potresti”. L’etica non prevede “giusto” e “sbagliato”, o “vero” e
“falso”, o “buono” e “cattivo”. Heinz amava dire: “Il buono e il cattivo sono una
trappola semantica”. “Buono” e “cattivo” riguardano la semantica o il dominio
linguistico del linguaggio. Non riguardano niente che sia lì fuori buono o cattivo
indipendentemente da te. Tu decidi cosa è buono o cattivo. Tu pensi che sia
buono o cattivo come se fosse buono o cattivo. Il bene e il male introducono
un relativismo in cui tutte le relazioni scompaiono. Dal punto di vista di un in-
dividuo una cosa è buona, per un altro è cattiva. Questo è il problema della
verità. Heinz amava dire: “La verità è l’invenzione del bugiardo”. Al posto della
verità ci può essere la fiducia. E come abbiamo detto, il problema della verità
scompare quando si ha fiducia. La fiducia si mostra quando non si ha bisogno
di dimostrare la verità o meno di un’asserzione. E secondo Heinz, la fiducia è il
principale problema delle relazioni. Egli definiva l’etica come la condotta per cui
si diventa responsabili delle proprie azioni. E citava ciò che avrebbe detto Wit-
tgenstein: “Il premio e la punizione dovrebbero essere insite all’azione stessa”.
Ne consegue che “devo vivere nel mondo da me creato in un modo o nell’altro.
In questo mondo, sta a me decidere se sognare o avere gli incubi”. E come li-

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nea di condotta per se stesso Heinz introdusse il suo Imperativo Etico: “Agisci
sempre aumentando le alternative di scelta”.
Quali sono le implicazioni per la terapia? Heinz sostenne che la sua posizione
fornisce essenzialmente due intuizioni ai terapeuti. La prima la presentò nel
1983 ad un congresso del Mental Research Institute. il congresso era intitolato
“Mappe della mente - Mappe del mondo”. Heinz iniziò la sua presentazione con
le seguenti parole:”Ho il sospetto che il titolo della conferenza sia ispirato dal
noto aforisma di Alfred Korzybski per cui “La mappa non è il territorio”. L’idea
alla base di questo concetto è stata spesso utilizzata per distinguere uno schi-
zofrenico da uno che non lo è. Gli schizofrenici apparentemente confondono la
mappa con il territorio considerando il simbolo come l’oggetto. Ad esempio,
potrebbero mangiare il menù perché su di esso c’è scritto “carne” o “dessert”.
Signore e signori, sono contento che siate seduti, perché sto per dirvi il teo-
rema di Heinz von Foerster, “La mappa è il territorio”, poiché non possediamo
niente altro che mappe. Abbiamo solo immagini o presentazioni, non vorrei
dire ra-ppresentazioni, che tra di noi abbelliamo con il linguaggio. Ma se voles-
simo enunciare questo teorema in un modo epistemologicamente corretto do-
vremmo dire: “La mappa della mappa non è la mappa del territorio”. Posse-
diamo solo mappe, e non sappiamo nulla del territorio. Conosciamo solo la
mappa del territorio e conosciamo la mappa della mappa e sappiamo che le
due non sono la stessa cosa. Ma la mappa è sempre il territorio perché non
abbiamo niente altro che essa.” Questa idea della mappa e del territorio mi ri-
corda la frase che Heinz contrapponeva a Wittgenstein: “Creiamo il mondo da
una immagine”.
La seconda intuizione per la terapia è la seguente: molti terapeuti provano a
sviluppare teorie, teorie della terapia o teorie della mente o cose simili. Heinz
mise sempre in guardia i terapeuti dallo sviluppare delle teorie. Ci ricordava ciò
che affermava Karl Popper, che una teoria non è accettabile se non è falsifica-
bile. Popper notò come fosse semplice trovare supporto ad una teoria, ma an-
che come fosse necessaria una sola prova contraria per farla decadere. Se un
terapeuta volesse falsificare la sua teoria di terapia, dovrebbe sottoporre i suoi
pazienti e clienti a molte sperimentazioni. Questo, secondo Heinz, non è etico,
poiché i clienti arrivano dal terapeuta per essere aiutati e non per diventare
strumenti del terapeuta. Quindi secondo Heinz un terapeuta non dovrebbe mai
dire: “Ora farò esperimenti sulla mia teoria e vedrò se è sbagliata”. Al contra-
rio, egli dovrebbe avere una sua posizione interna, una intima convinzione, che
lo porti a dire: “Questo potrebbe essere di aiuto”. Naturalmente non ne potrà
mai essere completamente sicuro. Se non funziona potrebbe avere l’intuizione
“ho fatto qualcosa di sbagliato”, rifletterci e provare qualcosa di differente.
Quindi egli deve fare non solo quello in cui crede, ma deve anche osservarne
gli effetti.
C’è un altro concetto che Heinz mi trasmise e che considero importante per la
terapia. È il concetto di cambiamento. Egli diceva: “Ciò che vorrei dire riguardo
al cambiamento è che esso avviene essenzialmente nel dominio della descri-
zione. La descrizione di uno stato e una diversa descrizione di esso, differi-
scono, e questa differenza io la considero un cambiamento. Il cambiamento
non avviene dove si crede che avvenga ma dove lo si descrive. Nel mio gioco,
il cambiamento è un problema di descrizioni”. Il problema è: X è cambiato o è
cambiata la mia descrizione di X. Se non si accetta la posizione che il cambia-

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mento avviene nella descrizione, si generano riduzioni e paradossi perché non
posso affermare che X è non X. Heinz adottò la posizione che il cambiamento
avviene nel dominio della descrizione.

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SEZIONE II: Modelli applicati

Terapia centrata sull’interazione. L’eredità di Don Jackson


Wendel A. Ray
Mental Research Institute, Palo Alto, CA.,
Marriage and Family Therapy at The University of Louisiana at Monroe
waray@worldnet.att.net

Abstract
Don D. Jackson è stato uno dei più prolifici pionieri degli esordi della terapia familiare e della
terapia breve, colui che ha letteralmente fondato la disciplina. Il lavoro pionieristico svolto ne-
gli anni ’50 e ’60 da Jackson e dai suoi colleghi, prima nell’ambito dei progetti di ricerca di Ba-
teson e poi al Mental Research Institute, permea la maggioranza degli attuali approcci sistemici
alla terapia: dal Modello della Terapia Breve sviluppata dopo la morte di Jackson al M.R.I., al
lavoro strategico di Jay Haley e Cloe Madanes, dal modello strutturale sviluppato da Salvador
Minuchin, al lavoro della Scuola di Milano e alla terapia breve centrata sulla soluzione di Steve
de Shazer. L’autore ripercorre la carriera di Jackson, stroncata a soli 48 anni da una morte tra-
gica e inaspettata, attraverso i suoi successi e i contributi dati alla fondazione della Teoria In-
terazionale e la sua applicazione clinica al settore della Terapia Breve e Familiare. Il modello
cibernetico e le nozioni di base circa i sistemi, il costruttivismo sociale, parlare il linguaggio del
cliente, utilizzare domande circolari, prescrivere comportamenti, tutti questi sono solo una
parte delle modalità attraverso cui Jackson ha influenzato l’attuale lavoro di gran parte dei
modelli di terapia familiare e breve. Come cemento che tiene insieme i mattoni, i contributi di
Jackson continuano ad essere l’elemento di coesione che lega molti degli attuali orientamenti
sistemici – una testimonianza della vitalità, del coraggio e della lungimirante visione di Don D.
Jackson a più di trentacinque anni dalla sua scomparsa.

Che influenza ha avuto Don Jackson sulla terapia familiare? Che ruolo ha avuto Watts nella co-
struzione del motore a vapore? L’ha inventato. Altri hanno raffinato il motore a vapore renden-
dolo un macchinario migliore e più efficiente. Direi che lo stesso vale per Don e la terapia fami-
liare: D. Jackson ha fondato una disciplina. Altri, poi, l’hanno rifinita.
Richard Fisch, M.D. Fondatore e Direttore Centro di Terapia Breve, MRI

Se il dottor Don D. Jackson fosse ancora vivo sarebbe un personaggio noto ma


controverso. Questa era la situazione anche quando svolgeva il suo lavoro: era
un purista dei sistemi ed è difficile che i puristi di ogni tipo, almeno nel campo
degli studi sulla famiglia, vadano di moda, piuttosto sono controversi. In que-
sta epoca di compromessi, dove “integrazione” è la parola più in voga nel set-
tore della terapia familiare e le sovvenzioni delle case farmaceutiche non sono
riuscite ad eliminare le terapie esclusivamente verbali dai programmi di forma-
zione psichiatrici, è difficile trovare sostenitori di approcci puramente relazio-
nali.
C’è stato un momento, però, non molto tempo fa, in cui erano in molti,
nell’ambito delle scienze comportamentali, a pendere dalle labbra di Don Ja-
ckson. La sua tragica e inaspettata morte nel gennaio del 1968, quando aveva
48 anni, stordì il settore emergente della terapia familiare e gli effetti di questa
perdita continuano a riverberarsi nell’ambito di questa disciplina. E’ mia perso-
nale convinzione che il graduale allontanamento dalle solide basi che le teorie e
le terapie familiari affondavano nella teoria dei sistemi e della comunicazione
iniziò poco dopo che l’eloquente e persuasiva voce di Jackson fu inghiottita dal
silenzio.
Chi era Jackson e perché chi applica la terapia familiare breve oggi trova tanto
interessante il suo lavoro? Jackson era uno dei più prolifici pionieri degli esordi
della terapia familiare e della terapia breve. Era un terapeuta geniale – una di

16
quelle rare persone capaci di produrre cambiamenti duraturi in una famiglia,
spesso con una sola o poche sedute. Jackson viene ricordato per i suoi contri-
buti alle teorie sulle famiglie: l’omeostasi familiare, le regole familiari, il quid
pro quo coniugale e il concetto di doppio legame, elaborato insieme agli storici
collaboratori Gregory Bateson, Jay Haley e John Weakland. Nel corso di una
carriera durata appena 24 anni, i successi raggiunti da Jackson sono stati sem-
plicemente stupefacenti. Autore o co-autore di più di 130 articoli e sette libri,
Jackson ha vinto praticamente ogni possibile premio nel campo della psichia-
tria: il premio Freida Fromm-Reichmann per il contributo alla comprensione
della schizofrenia, il primo premio Edward R. Strecker per il contributo al trat-
tamento di pazienti ospedalizzati; nel 1967 è stato anche insignito del Salmon
Lecturer. Nel 1958 Jackson ha fondato il Mental Research Institute (MRI), il
primo istituto al mondo dedicato specificamente allo studio dei processi
d’interazione e all’insegnamento della terapia familiare. Il primo corso di for-
mazione a ricevere fondi dal governo americano è stato proprio un corso te-
nuto presso il MRI. In collaborazione con Jay Haley e Nathan Ackerman. Ja-
ckson ha fondato la prima rivista di terapia familiare, Family Process. Al fine di
informare la più ampia comunità medica sulla teoria interazionale, Jackson ha
contribuito alla fondazione della rivista medica Medical Opinion and Review e
ne è stato editore. Per creare, poi, un organo che permettesse ai ricercatori del
nuovo settore emergente della terapia familiare di pubblicare i loro lavori, Ja-
ckson fondò e divenne editore di Science and Behavior Books. Tali imponenti
risultati illustrano appena l’importanza dei contributi di Jackson; come le gran-
diose piramidi di Giza, rappresentano quel che rimane della prospera intuizione
di questo condottiero caduto.
Chi era Jackson e come ha sviluppato una comprensione così straordinaria dei
processi interazionali? Jackson studiò medicina a Stanford, laureandosi all’inizio
del 1944. Dopo aver concluso il tirocinio, passò due anni nell’esercito ameri-
cano, specializzandosi in neurologia. Successivamente, dall’agosto del 1947
all’aprile del 1951, Jackson studiò presso il Chestnut Lodge nel Maryland e la
Washington School of Psychiatry, due dei più prestigiosi istituti analitici allora
esistenti, sotto la guida di Harry Stack Sullivan. Sullivan propose una defini-
zione alternativa di psichiatria come “studio del processo che coinvolge o si
sviluppa tra le persone… il campo delle relazioni interpersonali, ovvero il campo
nel quale tali relazioni, in ogni possibile circostanza, esistono… la personalità
non è isolabile dal complesso delle relazioni interpersonali in cui le persona
vive ed agisce” (Sullivan, 1945, pp. 4-5). Jackson abbracciò pienamente le im-
plicazioni della Teoria Interpersonale di Sullivan; quest’ultima, anzi, influenzò
tanto profondamente l’impostazione del suo lavoro da far sì che Jackson fosse
legittimamente definito “sullivaniano”. E’ anche vero, però, che nell’Aprile del
1951, quando Jackson tornò a Palo Alto per avviare la sua attività clinica da li-
bero professionista, le differenze tra Sullivan e Jackson divennero evidenti. La
differenza principale tra Sullivan e Jackson è che Sullivan lavorava con indivi-
dui malati isolati dalle proprie famiglie; applicava la sua brillante Teoria Inter-
personale inferendo in che modo le relazioni vissute nel passato fossero giunte
a limitare tanto severamente quei pazienti. Jackson, invece, ampliò la teoria di
Sullivan concentrandosi come Dato Principale sulle relazioni effettive tra
l’individuo e gli altri nel presente. Il cambiamento essenziale nel concetto di
causalità, ovvero il passaggio dal privilegiare le cause passate del comporta-

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mento al concentrarsi principalmente sulle relazioni tra colui che presenta il
sintomo e le persone che lo circondano nel presente, avvenne, in parte, per
caso. Palo Alto è una piccola città universitaria e Jackson non poteva evitare di
incontrare alcuni dei parenti dei propri pazienti. Verso la metà del 1951, una
paziente di Jackson, una giovane psicotica, stava decisamente facendo pro-
gressi e Jackson chiese alla madre della ragazza di non accompagnarla fino allo
studio in occasione del successivo appuntamento. Quando arrivò il giorno di
quella seduta, però, Jackson vide che la madre era accanto alla ragazza nella
sala d’attesa. Il rifiuto della donna di seguire il suo suggerimento lo irritò e Ja-
ckson decise di invitare la madre a unirsi a loro in ciò che divenne la prima se-
duta familiare mai raccontata.
I risultati furono interessanti e Jackson iniziò a sperimentare la terapia fami-
liare: “Cominciai a interessarmi alla terapia familiare quando mi spostai da
Chestnut Lodge a Palo Alto, che è una piccola cittadina universitaria. Non po-
tevo evitare di incontrare i parenti e questo produceva una serie di risultati
sorprendenti e non sempre gradevoli. Iniziai ad interessarmi alla questione
dell’omeostasi familiare, che sembrava contraddistinguere la famiglie nelle
quali un membro schizofrenico era in grado di vivere in casa. Se quel membro
iniziava una psicoterapia e ne traeva beneficio, ogni sua mossa produceva so-
litamente vari squilibri nella famiglia. In ogni caso, per motivi pratici, iniziai a
vedere i genitori dei pazienti, e poi i genitori e i pazienti insieme” (Jackson,
1962). Jackson aveva appena iniziato a delineare una teoria interazionale del
qui ed ora e un approccio familiare combinato alla terapia quando si verificò
un’altra svolta fortuita che avrebbe avuto conseguenze profonde sul futuro
settore della terapia breve e familiare: Don Jackson incontrò Gregory Bateson.
Un freddo giorno di gennaio, nel 1954, Jackson stava tenendo un seminario sul
concetto di omeostasi familiare al Veterans Administration Hospital a Menlo
Park, in California. Gregory Bateson era nel pubblico e alla fine del discorso si
incontrarono. Bateson capì che il lavoro di Jackson era correlato alle ricerche
che egli stesso stava svolgendo insieme a Jay Haley, John Weakland e William
Fry. Il risultato di questo incontro fu che Jackson divenne presto membro di
quello stesso staff di ricerca. La collaborazione con Bateson, Haley, Weakland e
Fry aprì a Jackson nuove prospettive: si trovava ora a interagire con un gruppo
di pensatori suoi pari in termini di abilità concettuali e audaci1.
Gli archivi di Jackson al Mental Research Institute contengono migliaia di do-
cumenti, registrazioni video e audio. Uno dei file contiene brani di un libro sul
quale Jackson lavorò senza però pubblicarlo. Ecco una sintesi dei diciassette

1
John Weakland (1988) descrisse il ricco insieme di idee che costiuiscono la Teoria
Interazionale come emerso non tanto dall’uno o dall’altro individuo, ma, piuttosto, come il
prodotto dell’interazione tra i membri di ciò che stava diventando noto come il Gruppo di Palo
Alto. Il gruppo era lo staff di ricerca di Gregory Bateson, Jackson, Jay Haley, John Weakland e
William Fry, che dedicò dieci anni alle ricerche sulla natura del paradosso nei processi
comunicativi. Più tardi, sotto la guida di Jackson al Mental Research Institute (MRI), si unirono
al gruppo persone del calibro di Jules Riskin, Virginia Satir, Paul Watzlawick, Richard Fisch,
Janet Bavelas e Antonio Ferreria. Fonte di stimoli fertili per il lavoro del gruppo furono i molti
esperti che lo frequentavano, inclusi eminenti accademici quali Norbert Wiener, Alan Watts,
Weldon Keys, Frieda Fromm-Reichmann, Ray Birdwhistell, tra gli altri, e specialmente, i
dettagliati studi di Haley e Weakland su Milton Erickson – tutto ciò ha contribuito alla creazione
delle Teoria Interazionale.

18
“principi, assunti e postulati” che Jackson riteneva fondamentali per la com-
prensione delle interazioni umane.
1. Le persone cercano sempre di definire la natura della propria relazione con
gli altri, quando interagiscono con loro. (In relazione all’idea della ricerca o
del mantenimento della propria identità?) (Questa potrebbe essere consi-
derata la forza motrice della teoria?)
2. (integrazione del n°1) Finché una persona è viva e in interazione, non può
non cercare di definire la natura della sua relazione. Non c’è possibilità di
“stasi”.
3. A volte questa tendenza (a definire la natura delle relazioni) è più evi-
dente di altre. (Ciò lascia aperta una questione: il principio opera a volte
più fortemente di altre?).
4. Le dimensioni della “natura delle relazioni” sono esaustivamente definibili
come 1) simmetriche e 2) complementari (offrire o chiedere). Ogni intera-
zione, quindi, può essere vista in questi termini.
5. I “tratti caratteriali”, i “sintomi” sono i modi tipici attraverso cui una per-
sona in un’interazione tenta di definire la natura della relazione.
6. L’interazione tra due o più persone può essere vista come un sistema che
in ogni momento ha un qualche punto centrale di equilibrio. (Il punto
centrale è probabilmente inferito, concettuale, piuttosto che fattuale.) Il
sistema è mantenuto (e forse operativamente composto o definito?) da
una serie di regolatori (meccanismi omeostatici).
7. C’è sempre una tendenza verso il mantenimento dello status quo. (Si
tratta di un’altra “forza motrice”?).
8. Contemporaneamente, è sempre presente anche una tendenza al cambia-
mento nel sistema (ciò consegue, almeno in parte, dai punti 1 e 6). Il si-
stema, dunque, non è mai concettualmente statico.
9. La natura del sistema (incluso il suo punto di equilibrio e i regolatori) può
essere modificato dall’introduzione di nuovi parametri. (Possono, questi
ultimi, essere concepiti come “regole”?).
10. Il “sistema” è astratto: si manifesta o viene definito dal ripetersi di se-
quenze di schemi specifici e di modalità per tentare di definire la natura
della relazione.
11. Anche i “meccanismi omeostatici” sono astrazioni. Si riveleranno indiretta-
mente tramite l’osservazione di schemi ripetitivi, ecc.
12. Tutti i messaggi hanno sia un aspetto di notizia sia un aspetto di co-
mando. (Notizia relativa allo stato di chi comunica? Il comando si riferisce
al tentativo di definire la natura della relazione? Questi aspetti richiedono
un approfondimento).
13. Tutti i messaggi sono modificati da squalifiche o da affermazioni. (Il punto
discriminante per i meta-messaggi al fine di prevenire il problema della
regressione infinita necessita chiarificazioni).
14. Un dato messaggio è arbitrariamente visto in relazione al messaggio
immediatamente precedente. Una tale semplificazione è necessaria per
evitare il compito altrimenti infinitamente complesso di vedere ogni mes-
saggio in relazione a tutti i messaggi precedenti. La spiegazione di questo
particolare punto deve essere empirica.

19
15. La conoscenza della storia precedente di un sistema non è necessaria per
studiarne gli attuali schemi di interazione. Nei termini di questa teoria, è
sufficiente un approccio trans-settoriale.
16. Particolari schemi di un sistema (ad esempio particolari tipologie di equili-
brio) tenderanno ad essere associati a particolari tipologie di comporta-
mento individuale (inclusi tratti di carattere, sintomi, ecc.). Questo as-
sunto non esclude 1) possibili fattori di confusione, o 2) l’effetto di
evento/i esterno/i. (atti di Dio).
17. Ogni affermazione può essere sempre preceduta da “Ho il diritto di dire
questo e quest’altro in questa relazione” (Jackson, 1962, materiale non
pubblicato).
Molte delle premesse di questa sintesi precoce sono apparse in forma più rifi-
nita in pubblicazioni successive (Jackson, 1956 a & b, Watzlawick, Beavin-Ba-
velas, Jackson, 1967), ma l’epicentro inequivocabilmente interazionale del suo
pensiero è già chiaramente evidente.
L’approccio di Jackson era centrato sul processo familiare:

La nostra inclinazione a una visione individuale delle cose ci rende difficile percepirci come
parte di un sistema, la natura del quale arriviamo appena a comprendere. Eppure sono con-
vinto che questo tipo di atteggiamento comporti la riduzione di insiemi altamente complessi di
persone e contesti in termini che si dimostrano inappropriati se applicati a un individuo (Ja-
ckson, 1963, The sick, the sad, the savage and the sane).

La Teoria Interazionale e la sua applicazione clinica al settore della terapia


breve e familiare si è diffusa tanto ampiamente grazie alla volontà di Jackson
di condividere le proprie idee con gli altri e al suo impegno nell’accompagnare
la psichiatria, la psicologia, le scienze sociali e le altre scienze umane applicate
nel difficile passaggio dalle spiegazioni monadiche del comportamento umano a
una prospettiva di orientamento contestuale, che ponga l’attenzione principal-
mente sulle relazioni tra gli individui. Jackson ha descritto la paura della sfida e
l’illusione della stabilità che caratterizza molti conflitti relazionali come “un tiro
alla fune” (1967), evitando così le ipersemplificazioni e il riduzionismo di molte
teorie del comportamento umano che cercano di spiegare l’individuo isolandolo
artificialmente dal contesto del quale è parte.
Il più durevole contributo di Jackson alla comprensione della natura degli esseri
umani è stata l’espansione della definizione di comportamento al di là
dell’osservazione dell’individuo fino allo sviluppo della consapevolezza del com-
portamento come manifestazione di “relazioni nel senso più vasto” (Nos Nex,
1967). Questa irriducibile attenzione al contesto rappresenta un salto rivolu-
zionario, un passo evolutivo potenzialmente significativo quanto “quando
l’organismo smette gradualmente di rispondere ‘automaticamente’ ai segnali
emotivi dell’altro e diviene capace di riconoscere che i segnali dell’altro indivi-
duo e i propri sono solo segnali” (Bateson, 1955/1972, p. 178).
Si tratta di uno spostamento paradigmatico in senso kuhniano (Kuhn, 1970),
che ha cambiato profondamente le priorità tra i dati utili a comprendere il
comportamento (la relazione tra gli individui in contrasto a una visione mona-
dica), il contesto e la concettualizzazione della causalità nel comportamento
umano (cibernetica invece che lineare).
Paul Watzlawick (1988) e Janet Beavin-Bavelas (1998) affermano che
l’innovativo libro Pragmatica della Comunicazione Umana è derivato dal loro

20
sforzo di comprendere e descrivere le incredibili abilità teoriche e cliniche di Ja-
ckson. Dedicarono mesi a osservare le sedute di Jackson e a porgli domande
nel tentativo di comprendere il suo incredibile acume clinico. Jackson, esaspe-
rato, decise di buttare giù le idee base e di invitarli a scrivere il libro che sa-
rebbe divenuto la pietra angolare della Teoria Interazionale del comportamento
umano:
Un fenomeno rimane inspiegabile finché la gamma delle osservazioni non è
ampia abbastanza da includere il contesto nel quale quel fenomeno si verifica.
Omettendo di considerare la relazione tra l’evento e la matrice nel quale ha
luogo, tra un organismo e il suo ambiente, l’osservatore si troverà di fronte a
qualcosa di “misterioso” oppure finirà per attribuire all’oggetto di studio pro-
prietà che quello potrebbe non possedere. In confronto alla consapevolezza
che di questo fatto hanno le scienze biologiche, le scienze comportamentali
sembrano ancora basarsi ampiamente su una visione monadica dell’individuo e
sull’onorato metodo dell’isolamento delle variabili (Watzlawick, Beavin, Ja-
ckson, 1967, p. 21).
La collaborazione di Jackson con il noto autore, nonché amico, William Lederer
dimostrano l’intento di approfondire la comprensione relazionale del compor-
tamento umano al di là delle scienze della salute e di diffondere tali idee oltre
che tra i professionisti del settore, anche tra la gente comune. Nel primo libro
di auto aiuto per la coppia a impostazione sistemica, Mirages of Marriage
(1968), Lederer e Jackson hanno scritto:
Il concetto di sistemi aiuta a spiegare molto di ciò che prima era misterioso nel
comportamento derivante dall’interazione tra due o più esseri umani. Sap-
piamo che la famiglia è un’unità in cui tutti gli individui hanno un ruolo impor-
tante – che a loro piaccia o meno e che lo sappiano o meno. La famiglia è una
rete di comunicazioni interattive in cui ogni membro, dal neonato alla nonna
settantenne, influenza la natura dell’intero sistema e, contemporaneamente,
ne è influenzato. Per esempio, se qualcuno nella famiglia si sente malato, un
altro membro potrebbe diventare più efficiente di quanto sia abitualmente. Il
[la famiglia come] sistema tende, naturalmente, a mantenersi in equilibrio.
Un’azione insolita da parte di uno dei membri provocherà invariabilmente una
reazione compensatoria da parte di un altro membro. Se la madre odia le gite
domenicali ma nasconde questo sentimento al marito, il messaggio viene co-
munque trasmesso attraverso la rete familiare di comunicazioni e potrebbe es-
sere Johnny, il bimbo di quattro anni, a soffrire il “mal d’auto” e a rovinare la
gita domenicale (p.14).
Lo spostamento dell’attenzione dai processi intrapsichici dell’individuo alla rela-
zione tra i membri del sistema relazionale dell’individuo è individuabile nel la-
voro di molti dei più eminenti clinici- teorici di oggi (Keeney, 1983, 1987;
Tomm, 1987, 1988; Penn, 1983, 1986; Palazzoli et al., 1980; Cecchin, Lane e
Ray, 1993, 1994; Papp, 1983; Boscolo et al., 1987).
Il lavoro pionieristico svolto negli anni ’50 e ’60 da Jackson e dai suoi colleghi,
prima nell’ambito dei progetti di ricerca di Bateson e poi al Mental Research In-
stitute, permea la maggioranza degli attuali approcci sistemici alla terapia:
- il principio non-patologico, non-normativo e interazionale avviato da Jackson
a partire dall’ancor più fondamentale premessa sottostante al Modello della
Terapia Breve sviluppata dopo la morte di Jackson al Mental Research Insti-

21
tute (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974, Fisch, Weakland & Segal, 1982,
Weakland & Ray, 1995, Ray & de Shazer, 1999),
- il lavoro strategico di Jay Haley e dei suoi colleghi (Haley, 1963; 1976; 1980;
Madanes, 1981 & 1984),
- il modello strutturale sviluppato da Salvador Minuchin e dai suoi colleghi
(Minuchin, 1974; Minuchin & Fishman, 1982; Stanton & Todd, 1982),
- il lavoro della scuola di Milano sia prima che dopo la scissione in due gruppi
(Palazzoli et al. 1978; Palazzoli et al., 1989; Boscolo et al., 1987),
- la terapia breve centrata sulla soluzione di de Shazer e dei suoi colleghi al
Brief Therapy Center di Milwaukee (de Shazer, 1982, 1985),
- il lavoro di Keeney e dei suoi colleghi (Keeney & Ross, 1985; Keeney &
Silverstein, 1986; Keeney, 1987; Ray & Keeney, 1992);
- il lavoro di Andersen (1987),
- gli orientamenti narrativi “post moderni” di Anderson & Goolishian (1990);
Hoffman (1993), e Michael White (1989),
- la maggior parte degli altri approcci a orientamento sistemico.
Il modello cibernetico e le nozioni di base circa i sistemi (ad esempio, se si ve-
rifica un cambiamento in una parte del sistema, anche il resto si modificherà
per adattarsi a quel cambiamento), il costruttivismo sociale, l’attenersi alla
pragmatica (chi fa cosa, quando e a chi nel presente), l’accettazione del sin-
tomo, parlare il linguaggio del cliente, utilizzare domande circolari, prescrivere
comportamenti su un livello di astrazione per raggiungere l’organizzazione del
sistema su un altro livello, tutti questi sono solo una parte delle modalità at-
traverso cui Jackson ha influenzato l’attuale lavoro di gran parte dei modelli di
terapia familiare e breve. Dalla morte di Jackson ad oggi, il lavoro dei suoi col-
leghi al MRI ha continuato a permeare l’attività dei professionisti della terapia
breve e della terapia familiare orientati in senso sistemico.
Il lavoro terapeutico diretto a modificare l’organizzazione della famiglia inter-
rompendo i processi di coalizione intergenerazionali problematici e rinforzando
i confini tra i vari sottosistemi, per esempio, dimostrano in che modo la terapia
strutturale di Salvador Minuchin sia stata influenzata dalla lettura di Jackson
(Minuchin, 1987) e da dieci anni di collaborazione con Jay Haley. Il coerente
insieme di premesse teoriche e tecniche alla pratica clinica impostato da Ja-
ckson continua a fornire solide fondamenta su cui clinici e teorici orientati in
senso sistemico possono costruire. L’originario gruppo di Milano e il successivo
lavoro sia del gruppo di Palazzoli, sia del gruppo di Boscolo e Cecchin è stato
fortemente influenzato da Jackson. Elementi fondamentali del loro lavoro quali
le domande circolari, la connotazione positiva, l’uso di rituali e compiti,
l’attenzione alle implicazioni del linguaggio come evidenziato dal passaggio dal
verbo “essere” al verbo “sembrare”, e l’attenzione a colui che chiede aiuto,
sono tutte idee nelle quali Jackson è stato pioniere.
Il lavoro del MRI, di Haley, Minuchin, della scuola di Milano, l’orientamento alla
soluzione di de Shazer e della Berg hanno a loro volta influenzato importanti
clinici e teorici quali i membri del gruppo di Ackerman inclusi, Peggy Papp,
Peggy Penn e Joel Bergman, come anche altri eminenti esponenti del settore
quali Karl Tomm, Goolishian e Anderson, Tom Andersen, Lynn Hoffman e Mi-
chael White. Anche nell’ambito della terapia comportamentale familiare, seb-
bene a livello letterale, hanno esplicitamente adottato concetti fondamentali
quali il quid pro quo coniugale (Stewart, 1974; Jacobson & Margolin, 1979).

22
Perché clinici, teorici, accademici e studenti dovrebbero essere interessati al
lavoro di Jackson? Perché la Teoria Interazionale di Jackson permea i settori
della terapia familiare e della terapia breve. Come cemento che tiene insieme i
mattoni, i contributi di Jackson continuano ad essere l’elemento di coesione
che lega molti degli attuali orientamenti sistemici – una testimonianza della
vitalità, del coraggio e della lungimirante visione di Don D. Jackson a più di
trentacinque anni dalla sua scomparsa. Dopo la sua morte, al di là della reto-
rica sull’essere radicato in un orientamento sistemico, però, il nostro settore
deve ancora raggiungere le potenzialità immaginate dai suoi fondatori per in-
trodurre un cambiamento rivoluzionario nel modo di concepire e gestire i pro-
blemi umani. Invece di avere un’accettazione consensuale della natura siste-
mica delle basi teoriche comuni a tutte le differenti scuole, continua a mancare
la consapevolezza della fondamentale differenza tra teoria individuale e teoria
interazionale. Da ciò sono derivati gli sforzi di amalgamare le due teorie, sforzi
condannati a confondere entrambi gli orientamenti, poiché essi si concentrano
su differenti ordini di fenomeni, con implicazioni diametricalmente opposte per
il trattamento. Il risultato è una disciplina che rimane confusa sul piano teorico,
incapace di offrire una prospettiva genuinamente alternativa e frammentata in
diversi settori, ognuno dei quali afferma di possedere una migliore modalità di
comprensione del comportamento e del cambiamento, senza una direzione o
una comprensione unitaria degli scopi e degli obiettivi. In presenza di questa
frammentazione, la disciplina dovrebbe produrre un gigante della statura di
Freud, capace di segnare il cammino per il futuro. Se Jackson fosse ancora
vivo, non possiamo esimerci dal chiederci, avrebbe raggiunto quella statura?
Lo spostamento del fulcro dell’attenzione, avviato da Jackson e dai suoi colle-
ghi, dall’individuo alla relazione e dalla “realtà” della patologia alla “costruzione
di realtà ecologicamente rispettose”, ha implicazioni che travalicano il settore
della terapia breve e familiare. Queste idee hanno ramificazioni di proporzioni
globali che spaziano dall’ecologia alla politica.
In che modo Jackson avrebbe affrontato alcune delle questioni di oggi è, in
parte, impossibile da determinare. Si può immaginare, però, che il disprezzo di
Jackson per il pensiero riduzionista non auto-referenziale, in tutte le sue ma-
nifestazioni, sarebbe ancora presente. Anche l’enfasi sull’interconnessione tra
comportamento e contesto sarebbe indubbiamente attuale. Egli avrebbe cer-
tamente continuato a criticare coloro, tra i professionisti delle scienze umane,
che seguono ricerche e approcci terapeutici alle problematiche della vita senza
considerare il contesto o orientandosi esclusivamente alla patologia individuale.
Senza dubbio il suo intelletto tagliente e le sue capacità di persuasione sareb-
bero stati stimolati dal recente ritorno alle diagnosi individuali e alle spiegazioni
genetiche della “patologia individuale”.
Cosa accadrebbe se i settori della terapia breve e familiare cogliessero di
nuovo le implicazioni delle intuizioni di Jackson? Queste discipline, impegnate
in una visione del mondo radicata nella cibernetica e attente alle implicazioni
della svolta paradigmatica rappresentata da Jackson, potrebbero veramente
indicare al genere umano la via per superare la mentalità della causalità line-
are oggi così prevalente? Forse. La speranza di una tale trasformazione para-
digmatica c’è ancora, come si evince dal lavoro che Ray, Watzlawick, Fisch,
Schlanger, Anger-Diaz e Bobrow proseguono al MRI, dal lavoro di Giorgio Nar-
done e dei suoi collaboratori ad Arezzo, dal costante impegno di Jay Haley,

23
dalle esplorazioni portate avanti da teorici cibernetici quali Brad Keeney, dal
costante studio e applicazione del lavoro di Milton Erickson operato da Zeig,
Rossi e altri. E’ altrettanto possibile, però, che l’opportunità per una tale tra-
sformazione sia ormai superata.
Gli effetti della duratura illusione del genere umano rispetto al potere e al con-
trollo potrebbe, come suggerisce uno dei più stretti collaboratori di Jackson,
Gregory Bateson (1970), aver già compromesso l’ecologia. L’eco della voce di
Don Jackson è ancora abbastanza forte da fare la differenza?

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25
Integrazione di modelli poststrutturalisti di terapia breve
Stefan Geyerhofer Istituto di Terapia Sistemica, Vienna, Austria
Yasunaga Komori Scuola di Medicina, Dipartimento di Neuropsichiatria, Università di Nagoya,
Giappone
geyerhofer@geyerhofer.com

Abstract
L’articolo presenta le linee-guida per la terapia familiare breve che si basa sul problema attuale
e sulla sua soluzione all’interno del contesto, utilizzati come risorsa della famiglia nella solu-
zione del problema. Basato sui modelli di terapia sistemica breve (Modello MRI, Modelli Solu-
tion Oriented, Approcci Narrativi etc.), il nostro lavoro non pone molta enfasi sulle strutture
patologiche sottostanti al problema (ad esempio conflitti inconsci, struttura familiare patolo-
gica) ma sulle interazioni presenti tra i membri della famiglia e sulle loro storie attorno al pro-
blema specifico. Attraverso un metodo di trattamento breve, abbiamo ottenuto successi note-
voli nel lavoro con le famiglie, con problemi che comprendono disordini alimentari, enuresi, in-
successi scolastici, tic, disturbi del sonno, aggressività, abuso di droghe e varie forme di di-
sturbi psicosomatici. Verranno presentate linee guida per il lavoro clinico con bambini, adole-
scenti e le loro famiglie. Verrà riportata una valutazione del lavoro svolto all’interno del conte-
sto di psicoterapia con bambini in una Clinica Pediatrica ed in un Istituto di Terapia Familiare.

Nel nostro lavoro, abbiamo cercato di integrare i tre principali indirizzi di Tera-
pia sistemica breve:
l'approccio di Terapia breve focalizzato sul problema, del Mental Research In-
stitute (MRI) di Palo Alto (Watzlawick et al., 1974; Weakland et al., 1974;
Fisch et al., 1982),
l'approccio di Terapia breve focalizzato sulla soluzione sviluppato da de Shazer
e dai suoi colleghi di Milwaukee (de Shazer, 1982b, 1985, 1988a, 1991,
1;1994; Weiner-Davis et al., 1987; Gingerich et al., 1988; Gingerich, de Sha-
zer, 1991; de Shazer et al., 1997) con gli sviluppi ulteriori apportati a questo
approccio da O'Hanlon e Weíner-Davis (O'Han-Davis, 1989; O'Hanlon, 1993;
Weíner-Davis, 1993),
e l'approccio narrativo di White (1984, 1985, 1986a, 1986b, 1987, 1988,
1993) ed Epston (White, Epston, 1990; Durrant, Coles, 1991; Epston, 1993).
Al di là delle differenze fra i tre approcci, ci sono alcune affinità che li rendono
paragonabili e complementari per due ordini di ragioni. Tutti e tre i modelli non
pongono particolare attenzione alle strutture patologiche sottostanti al sintomo
o al problema, come invece accade in altri modelli tradizionali di terapia. I con-
flitti inconsci o le strutture familiari patologiche rivestono pochissimo o nessun
interesse per il terapeuta che lavora con questi modelli. La sua attenzione è ri-
volta invece all'interazione esistente fra i membri della famiglia e al loro modo
di porsi di fronte al problema.
De Shazer (1991, 1994) e Berg (Berg, de Shazer, 1993) sono stati i primi a
usare il termine "poststrutturalista" per descrivere quei modelli di terapia che
si interessano, soprattutto, di ciò che i clienti raccontano al terapeuta e a se
stessi e delle interazioni fra il testo, il lettore e lo scrittore di quelle storie co-
struite in terapia. Mentre lo strutturalismo vede la verità dietro o dentro un te-
sto, il poststrutturalismo pone l'accento sul rapporto tra il lettore e il testo in
un processo di interazione costruttiva (Sarup, 1989), come indicano i lavori di
Jacques Derrida (1967), Paul De Man (1979), Richard Harland (1987) e Ludwig
Wittgenstein (1980), citati negli ultimi due libri di de Shazer (de Shazer, 1991,
1994). Influenzati dal lavoro clinico del grande ipnotista Milton H. Erickson
(Erickson 1954b, 1964; Eríckson, Rossi, 1983) e dalle teorie di Gregory Bate-

26
son (1972, 1979), coloro che utilizzano i modelli indicati condividono un
grande interesse per il linguaggio come strumento principale di terapia. È so-
prattutto la letteratura più recente in materia a occuparsi di linguaggio e tera-
pia in maniera esplicita (White, 1988; White, Epston, 1990; de Shazer, 1993,
1994; Weakland, 1993), sia pure con una terminologia leggermente differente
in ognuno dei contributi, ma non c'è alcun dubbio che la teoria dell'analogia del
testo avrà una crescente influenza sullo sviluppo della Terapia sistemica breve
(Geyerhofer, Komori, 1995).
Dal nostro punto di vista, i tre modelli sono simili non solo in quanto espres-
sione del modo di pensare poststrutturalista e per l'enfasi posta sul linguaggio,
ma perché ci sembrano complementari in due ulteriori dimensioni, quella "pro-
blema-soluzione" e quella "comportamento-cognizione". Mentre l'approccio del
MRI e il lavoro di de Shazer pongono l'attenzione sul comportamento delle per-
sone coinvolte nell'interazione con il problema, in modo rilevante ma non
esclusivo, White ed Epston sono più interessati alle cognizioni e alle loro de-
scrizioni in termini di storie di tali comportamenti. Se da un lato le loro do-
mande "decostruttive e reinterpretative" (White, 1988; White, Epston, 1990;
White, 1993) possono essere poste approssimativamente sul versante cogni-
tivo di una descrizione che include il problema, dall'altro le domande che usano
per riscrivere la storia del cliente (White, 1988; White, Epston, 1990; Epston,
1993) possono essere viste come la formula cognitiva di un percorso orientato
alla soluzione. Nel diagramma seguente, l'approccio del MRI può chiaramente
essere collocato nel percorso orientato al comportamento e focalizzato sul pro-
blema, mentre l'approccio orientato alla soluzione di de Shazer (gruppo di Mil-
waukee) può essere collocato, quasi altrettanto chiaramente, nel percorso fo-
calizzato sul problema e sulla soluzione; la figura 1 cerca di mostrare le diffe-
renze complementari descritte in questo paragrafo.
Figura 1.

27
Integrazione di modelli poststrutturalisti di Terapia sistemica breve su
due dimensioni.

Un'integrazione di questi tre modelli lungo queste due dimensioni è risultata


essere molto utile e di grande aiuto nel nostro lavoro clinico: non solo ci ha di-
schiuso nuove possibilità di trattamento, ma ci ha anche offerto migliori op-
portunità per soddisfare i bisogni e le aspettative dei clienti. Possiamo anche
utilizzare la reciproca influenza di comportamento e cognizione nella sua più
ampia molteplicità e riuscire a spostarci liberamente dal "parlare del problema"
al "parlare della soluzione" e viceversa, se questo modo di procedere sembra
adattarsi meglio alla prospettiva dei clienti. Le linee guida sotto riportate illu-
streranno alcuni dettagli.
Mentre la discussione riguardo la possibile integrazione teorica dei tre modelli
di terapia breve è iniziata da poco, da tempo i terapeuti di tutto il mondo li
hanno integrati con successo nella loro pratica clinica (Todd, Selekman, 1991;
Chang, Phillips, 1993; Eron, Lund, 1993). Uno dei libri più interessanti tra
quelli che mostrano l'utilità pratica di un'integrazione di modelli di terapia po-
ststrutturalista, è l'opera di Selekman Pathways to Change - Brief Therapy So-
lutions with Difficult Adolescents (1993). I paragrafi che seguono presente-
ranno l'integrazione pratica dei tre approcci da noi operata, e una prima ricerca
sulla sua efficienza all'interno del contesto di psicoterapia infantile.

Linee guida di terapia sistemica breve integrata

Gli adolescenti difficili e le loro famiglie possono costituire una sfida per ogni
terapeuta, ma non saranno necessariamente tanto complicati da trattare se ci
sarà, con ogni nuovo caso, la consapevolezza della necessità di questi indirizzi:
1) evitare l'uso di etichette;
2) aspettarsi che il cliente abbia la forza e le risorse per cambiare;
3) considerare la terapia come un rapporto di cooperazione all'interno del
quale i clienti fissano gli obiettivi del trattamento;
4) scoprire cosa è piaciuto e cosa non è piaciuto ai clienti nelle precedenti
esperienze di terapia;
5) dare agli adolescenti lo spazio di una seduta individuale per valutare i propri
bisogni, obiettivi e aspettative;
6) coinvolgere attivamente collaboratori appartenenti a sistemi più ampi;
7) essere flessibili dal punto di vista terapeutico e improvvisare quando op-
portuno (Selekman, 1993).
I passaggi seguenti fungono da linee guida per la prima e le successive sedute
con le famiglie che si rivolgono a noi. Già il primo contatto (molto spesso tele-
fonico) e le decisioni alle quali mette capo sono guidati da questi passaggi.

Definizione del richiedente


(“Acquirente”)
Decisione sulle persone con cui lavorare
(motivazione, risorse che possono aiutare a risolvere il problema…)
Definizione del problema
Definizione degli obiettivi specifici
Percorso focalizzato

28
Sul problema Sulla soluzione
- Ridefinizione del problema - Domande in successione graduata
- Tentate soluzioni - Eccezioni
- Interventi a 180 gradi - Miracle question
- Ristrutturazioni - Interiorizzazione delle soluzioni
- Esternazione dei problemi - Riscrittura delle storie
“Parlare del problema” “Parlare della soluzione”
FEEDBACK

Di rado, naturalmente, possono essere condotti con stretta consequenzialità;


non è possibile racchiudere le persone in generale e le famiglie in particolare
dentro un qualsivoglia schema di trattamento, e noi non abbiamo alcuna inten-
zione del genere. I passaggi riportati nello schema che segue sono solo linee
guida nel processo che vede il terapeuta impegnato a formulare le domande e
a prendere le decisioni. L’effettuazione di ogni passaggio ci fornisce le informa-
zioni necessarie per questo processo; può dunque accadere, se necessario, che
il terapeuta debba fare uno o più passi indietro.
Nel primo contatto cerchiamo di raccogliere informazioni su colui che può es-
sere definito il richiedente. Per noi un richiedente è qualsiasi persona porti un
problema e chieda un qualche genere di aiuto per risolverlo. Tutti coloro che si
uniscono al richiedente durante gli incontri possono essere definiti "visitatori".
Questo non significa che ci rifiuteremo di lavorare con loro, al contrario:
quando al telefono ci chiedono chi dovrà essere presente nella prima seduta,
abbiamo ottenuto buoni risultati con la risposta: “Tutti coloro, in famiglia o al
suo esterno, che vogliono aiutare a risolvere il problema". Alcune domande si
sono dimostrate molto utili nella fase di definizione del richiedente.
Ecco alcuni esempi:
- “Chi ha il problema?”
- “Chi altro pensa che questo sia il problema?”
- “Chi, in famiglia, sta soffrendo di più?”
- “Chi altro, in famiglia, sta cercando aiuto?”
- “Chi vuole e chi non vuole incontrare un terapeuta?”
Grazie a queste domande e alle risposte che otteniamo, stiamo sperimentando
una grande varietà di combinazioni di persone nelle nostre stanze di terapia.
Se i figli non rilevano alcun problema e non vogliono alcun aiuto da noi, non
esitiamo a lavorare con i soli genitori. Se tutti riconoscono l'esistenza di un
problema in famiglia e sono determinati a dare una mano, li facciamo venire
tutti insieme. Nel corso della nostra pratica professionale non è mai successo
che ci abbiano chiamati un ragazzo o una ragazza per chiedere aiuto. Ogni-
qualvolta in una famiglia c'è un problema che riguarda un bambino o un adole-
scente al di sotto dei sedici anni, i richiedenti sono sempre i genitori. Abbiamo
visto che in molti casi i genitori (o uno dei due) sono gli unici richiedenti. Molto
spesso ci viene chiesto: “Chi dobbiamo portare al primo incontro?”. Potremmo
fare domande relative alla motivazione dei membri della famiglia nei confronti
della terapia, ma in genere lasciamo la decisione alla famiglia. Per aiutare la
famiglia a prendere questa decisione, potremmo proporre domande quali:
•• “Chi sarebbe disposto a venire a dare una mano per risolvere il problema?”
•• “Se vi chiedessi di venire come famiglia, quale membro, con maggiore pro-
babilità, rifiuterebbe?”

29
•• “Chi vuole venire con voi, chi non vuole?"
Da molto tempo, la Terapia sistemica breve ha preso le distanze dalla pratica
di tenere le sedute con tutti i membri di una famiglia riuniti; spesso risulta più
facile e più rapido definire gli obiettivi terapeutici quando alcuni membri non
sono presenti, specialmente quelli che rifiutano la terapia. Adottiamo lo stesso
criterio anche nel caso in cui un bambino o un adolescente definiti come "il
problema" rifiutino di venire in terapia. Il nostro modo di considerare il pro-
blema di una famiglia legato all'interazione, e di predisporre gli interventi di
conseguenza, rende possibile il cambiamento indipendentemente dal numero
dei membri presenti nella stanza di terapia (Komori, Geyerhofer, 1993). La mi-
gliore combinazione con cui lavorare è risultata essere quella nella quale sia
presente chiunque è disposto e in grado di aiutare a risolvere il problema. È
interessante che non sia stata trovata alcuna correlazione fra il numero di
membri presenti e il numero di problemi definiti nel corso della terapia.
Famiglie con bambini o adolescenti problematici hanno spesso avuto incontri
precedenti con rappresentanti di sistemi assistenziali (psicologi scolastici, me-
dici, programmi di riabilitazione e recupero dalla droga, cliniche di salute
mentale, distretti di polizia locale). Nell'Istituto di Terapia sistemica di Vienna,
il 67,6% di tutte le famiglie riferisce di aver avuto precedenti contatti per lo
stesso problema con altre figure professionali esperte, compresi gli psicologi, i
medici e gli psicoterapeuti; spesso alcuni di loro (specialmente gli insegnanti o
i medici) sono ancora interessati e disposti a dare una mano, ma nella storia
della terapia della famiglia raramente è stato chiesto loro di entrare nel conte-
sto terapeutico, e solo come estremo tentativo di risolvere il problema; pos-
sono comunque rappresentare non solo un'utile fonte di informazioni su ciò che
ha e non ha funzionato nel passato, ma anche fornire una base costruttiva per
la creazione di nuove storie, nuove eccezioni e risultati, una volta che le cose
inizino a cambiare. Nel suo libro Pathways to Change - Bríef Therapy Solutíons
with Difficult Adolescents, Selekman descrive i possibili modi per cooperare con
i collaboratori appartenenti a sistemi più ampi.
Mentre qualche volta i primi due passaggi vengono compiuti già durante la
prima telefonata, il terzo passaggio delle nostre linee guida impegna il tera-
peuta e la famiglia per gran parte della prima seduta. Le tipiche domande che
offrono un primo quadro di ciò che potrebbe essere definito come il problema
sono le seguenti:
- “Quale è esattamente il problema che vi ha portato qui oggi?”
- “Cosa vi ha spinto ad alzare il telefono e chiamarmi?”
- “Chi ha deciso di andare in terapia?”
- “Cosa vorreste che fosse diverso?”
Il più delle volte, dopo aver incontrato ogni membro della famiglia separata-
mente, il terapeuta fa domande relative al problema o, per meglio dire, a come
i membri della famiglia vedono il problema che li ha portati in terapia. Non è
sempre un compito facile per il terapeuta farsi un'idea concreta ed esatta del
problema, e, in alcuni casi, richiede più di una seduta.
Spesso la definizione del problema è seguita dalla definizione di un obiettivo
del trattamento; è comunque frequente che le due definizioni si chiariscano re-
ciprocamente. Se da una parte i clienti, in molti casi, non possono offrire una
descrizione concreta del problema - come invece ci piacerebbe che accadesse -
dall'altra immaginarsi una situazione nella vita dalla quale il problema sia as-

30
sente aiuta spesso ad avere una comprensione migliore della sofferenza dei
clienti, dei sintomi e delle storie che raccontano riguardo al modo di porsi di
fronte al problema che stanno affrontando. Domande che aiutano a immagi-
nare e a descrivere una vita senza il problema possono essere:
-“In che modo le cose saranno diverse?”
-“Come vuoi che cambino le cose?”
-“In che modo la tua vita sarebbe diversa una volta che il problema fosse ri-
solto?”
-“Cosa faresti di diverso una volta che il problema non ti infastidisse più?”
-“Come farebbe la tua famiglia ad accorgersi che cominci a respingere i sin-
tomi?”
-“Se tu non dovessi più combattere contro il problema, cos'altro faresti?”
-“Se io fossi a casa tua come mi accorgerei che stai andando nella direzione
giusta?”
-“Come se ne accorgerebbero i tuoi genitori e come gli insegnanti?” …oppure la
classica domanda che i terapeuti del MRI assegnano come compito a casa
nella prima seduta:
- “Quale sarebbe un primo, piccolo segnale che ti farebbe capire che stai an-
dando nella giusta direzione?”
La maggior parte di queste domande, le relative risposte e l'intera conversa-
zione terapeutica che ruota intorno ad esse, non aiutano solo a stabilire un
obiettivo concreto di trattamento, ma spesso fanno anche di più, come per
esempio trasformare la conversazione, prima centrata prevalentemente sul
problema, in una conversazione nella quale il cambiamento comincia a sem-
brare non solo possibile, ma argomento concretamente configurato di discus-
sione, e perciò in molti casi necessario. L’intera conversazione nella stanza di
terapia comincia a spostarsi dal “parlare del problema” al “parlare della solu-
zione”. Ciò pone le basi per un cambiamento che qualche volta, da solo, è ri-
sultato essere sufficiente.
L’integrazione di modelli di terapia breve focalizzati sul problema e orientati
alla soluzione ci permette di cogliere il momento giusto per effettuare questo
spostamento di cruciale importanza per la terapia, mentre l'uso di approcci
esclusivamente focalizzati sul problema fa correre alla terapia il rischio di im-
pantanarsi nelle lamentele e nelle storie intorno ai problemi e al sintomi. Va
peraltro tenuto presente che un'esclusiva focalizzazione sulle eccezioni, risorse
e soluzioni, spesso non soddisfa i bisogni dei clienti di lamentarsi, le loro
aspettative riguardo all'essere finalmente capaci di raccontare l'intera propria
storia di sofferenza a un esperto che, si augurano, sarà in grado di compren-
derla. Anche troppo spesso la soluzione del problema non è la prima cosa che i
clienti si aspettano di ottenere quando vanno da un terapeuta; specialmente
nella terapia con gli adolescenti difficili, i genitori e i figli gradiscono trovare un
contesto neutrale per le loro lamentele, la loro sofferenza, le loro storie perso-
nali di lotta contro il problema che ha interferito per così lungo tempo con le
loro vite. La soluzione di un problema che perseguita una famiglia da tempo,
che è sopravvissuto ai suoi tentativi di superarlo, e viene poi risolto nel giro di
poche sedute di terapia, non appare solo come un miracolo e un sollievo: può
anche essere vista come un insulto personale verso i propri tentativi incessan-
temente perseguiti di sconfiggerlo messi in atto per molti anni.

31
I modelli di terapia breve orientati al problema e alla soluzione possono essere
visti come parti complementari all'interno della difficile arte del problem sol-
ving; la metafora narrativa di White ed Epston (1990) è stata un utile stru-
mento che ha descritto queste due parti a livello di linguaggio e cognizione.
Durante il procedere della terapia le due direzioni non sono viste come recipro-
camente incompatibili, ma come vicendevolmente convalidantesi. Il terapeuta
valuta continuamente l'efficacia del percorso intrapreso sulla base del feedback
dei pazienti alle domande o ai suggerimenti. Nel processo di co-creazione del
contesto migliore per ulteriori cambiamenti, i pazienti e il terapeuta si influen-
zano perciò reciprocamente, e l'intensità’ di questa influenza complementare e
inevitabile è più omogenea di quanto si pensi, come è ben descritto da Wea-
kland (1993).
Il cliente ha bisogno della competenza e dell'aiuto del terapeuta, allo stesso
modo in cui il terapeuta ha bisogno della parcella e il cliente è l'acquirente - la
“gerarchia” ha ragione di essere per entrambe le parti. La stessa cosa si veri-
fica per la “competenza”. Nel nostro approccio (Terapia breve del MRI) il
cliente definisce il problema, anche se il terapeuta può assumere un ruolo con-
siderevole nel chiarire qual è il comportamento implicato e nel mettere a fuoco
ciò che è importante per il cliente ma che è stato, inizialmente, espresso in
modo vago e confuso. Alla fine dei conti il cliente è l'esperto fondamentale
nella determinazione dei fini del trattamento, e il terapeuta l'esperto dei mezzi
per raggiungere questi fini. Sulla base pragmatica dell'esperienza, è probabile
che il terapeuta abbia una certa competenza sull'incompatibilità di certi fini de-
siderati e di determinati mezzi nei confronti di determinati fini. Gli stessi
orientamenti sono sostenuti in Fisch et al. (1982), e in Cade (1992).
Durante la terapia, la conversazione fra i clienti e il terapeuta potrebbe spo-
starsi dal "parlare del problema" al "parlare della soluzione" e poi di nuovo al
primo contenuto, anche se in alcuni casi il percorso scelto dopo la definizione
dell’obiettivo del trattamento viene seguito fino alla fine, “Se qualcosa fun-
ziona, usalo di più” è la semplice regola che sta dietro questa osservazione.
Anche se nel nostro lavoro può essere difficile distinguere tra il percorso foca-
lizzato sul problema e quello focalizzato sulla soluzione, ci sono tuttavia inter-
venti specifici caratteristici di ogni percorso. In un classico percorso di tratta-
mento focalizzato sul problema, viene dedicato un bel po' di tempo a indagare
su "quello che non ha funzionato fino a ora", vale a dire le soluzioni messe in
atto da tutti i membri della famiglia e dagli altri collaboratori coinvolti; ovvia-
mente, cercheremo di interrompere questi tentativi, sia sostituendoli con com-
portamenti nuovi e diversi (Watzlawick et al., 1974; Fisch et al., 1982) - i co-
siddetti "interventi a 180 gradi - sia dando una nuova valutazione degli origi-
nari comportamenti di preoccupazione in termini di "problemi non rilevanti"
(Weakland, 1993).
Il secondo tipo di intervento descrive l'aspetto più prettamente cognitivo del-
l'approccio del MRI, e si ottiene di solito cambiando la percezione che il cliente
ha del comportamento problematico attraverso le "tecniche di ristrutturazione"
(Watzlawick et al, 1974).
Gli interventi tipici in un percorso di trattamento focalizzato sulla soluzione
sono la ricerca di eccezioni (de Shazer, 1988a, 1991; Gingerich, de Shazer,
1991): il cliente ricerca assieme al terapeuta momenti della propria vita nei
quali il problema non c'era. Queste eccezioni possono essere usate per ulteriori

32
ridefinizioni delle relazioni tra i clienti e il problema (White, 1988, 1989). L'e-
sternazione del problema (White, 1988, 1989; White, Epston, 1990; Epston,
1993) è risultata essere una delle tecniche più efficaci nel lavoro con gli adole-
scenti difficili e con le loro famiglie. Uguale importanza è stata data alla possi-
bilità di interiorizzazione le soluzioni quando i membri della famiglia hanno
fatto progressi e alcuni degli obiettivi del trattamento sono stati raggiunti. Le
"domande che ridefinicono" e le "domande del possibile" (White, 1988; White,
Epston, 1990; Epston, 1993) sono utili strumenti per riscrivere le storie che
portano le persone in terapia.
La “tecnica della scala” (Berg, de Shazer, 1993) e la famosa "Miracle question"
(de Shazer, 1988a) aiutano il terapeuta e i clienti a chiarirsi concretamente i
passaggi che hanno già fatto, le risorse che possiedono e le possibili soluzioni
proiettate nel futuro. Nella “Miracle question” viene chiesto ai clienti: “Suppo-
niamo che stanotte, mentre siete a casa addormentati, accada un miracolo e
questo problema sia risolto. Come sapreste che il miracolo è accaduto? Che
cosa sarebbe diverso?” (de Shazer. 1988a, p. 5)
Questa e altre domande utilizzano il futuro per co-costruire ipotetiche soluzioni
con i clienti. Durante l'intero corso della terapia le risposte e le reazioni non
verbali dei clienti servono da feedback per il terapeuta, offrendo in questo
modo le informazioni necessarie sulle direzioni e sui progressi del trattamento;
inoltre costringono il terapeuta a rivalutare la definizione degli obiettivi o dei
problemi e le definizioni presentate dai richiedenti e dalle persone invitate per
aiutare a risolvere il problema.
Queste linee guida hanno fornito un valido aiuto nel lavoro con tutti i generi di
problemi, e sono state convalidate tanto nella terapia familiare che in quella
individuale e di coppia. In tutti i contesti hanno contribuito a mantenere breve
la terapia, con una media al di sotto delle dieci sedute. Il paragrafo seguente
presenta uno studio valutativo del nostro lavoro con i bambini, gli adolescenti e
le loro famiglie, in casi che presentavano problemi (o sintomi) quali disordini
alimentari, aggressività, enuresi, rifiuto scolastico, tic, abuso di sostanze e va-
rie forme di disturbi psicosomatici.

Ricerca sul risultato in due diversi contesti clinici

Seguendo le linee guida per la Terapia sistemica breve illustrate precedente-


mente, abbiamo condotto due progetti paralleli di ricerca clinica per un periodo
prefissato di tempo. In un Istituto di terapia della famiglia privato (Institut fur
Systemische Therapie di Vienna, Austria) e in una Clinica pediatrica alla Gifu
Universíty (Scuola di medicina, Dipartimento di pediatria) sono state usate per
il follow-up le seguenti domande sui pareri dei clienti a proposito del risultato
conseguito con trattamento a distanza di sei mesi dall'ultima seduta.

1. Quando siete venuti in ospedale (istituto) la prima volta eravate preoccupati


per… Questa preoccupazione è aumentata? È rimasta la stessa? È diminuita?
2. Da quando avete interrotto il trattamento, sono intervenuti nuovi problemi
per voi o qualche altro membro della famiglia?
3. Da quando avete interrotto il trattamento ci sono stati miglioramenti o solu-
zioni in altri problemi?

33
4. Da quando avete interrotto il trattamento avete ricevuto, voi o altri membri
della famiglia, ulteriori trattamenti? In caso affermativo, per quali problemi?
Che genere di trattamento?

Le domande scelte per i nostri follow-up telefonici a distanza di sei mesi sono
uguali a quelli usati in ricerche precedenti (Weakland et al., 1974; Nardone,
WatzIawíck, 1990; de Shazer, 1991; Macdonald, 1994). I risultati possono così
essere confrontati e discussi in un contesto più ampio.
Durante il periodo della ricerca 34 madri o padri con lamentele verso almeno
uno dei figli hanno chiamato l'Istituto per la terapia sistemica (IST) per fissare
un primo appuntamento poi organizzato con i richiedenti e chiunque altro di-
sposto ad aiutare a risolvere il problema. I clienti sono stati incontrati in tre
contesti diversi: diciassette clienti o famiglie (50%) da un unico terapeuta, sei
(17,6%) da una coppia di terapeuti pronti ad aiutarli e undici (32,4%) nel co-
siddetto "Centro di terapia della famiglia" da un terapeuta nella stanza e uno
dietro lo specchio, a disposizione per riflessioni o consultazioni. La durata me-
dia di un trattamento era di due mesi, con punte massime di nove; il numero
medio di tre sedute oscillava da un minimo di una a un massimo di undici.
Ventitre famiglie hanno riferito di aver avuto precedenti contatti con altre fi-
gure terapeutiche, compresi medici e psicologi. Metà delle famiglie (50%) ha
detto che era più di anno che il problema interferiva con la loro vita e con le
loro relazioni. I disturbi presentati hanno mostrato una grande varietà di pro-
blemi infantili e adolescenziali quali anoressia, disturbi del sonno, depressione
infantile, rifiuto scolastico, tic, abuso di sostanze, crisi adolescenziali, paure e
ossessioni, aggressività, problemi di alimentazione e disturbi psicosomatici.
Con venti clienti (58,8%) la terapia è stata giudicata conclusa congiuntamente
e in accordo. Dopo aver dedicato l'ultima seduta a interiorizzare le soluzioni
stabilite da tutti i membri della famiglia, aver stilato una lista di tutte le risorse
di cui la famiglia dispone per risolvere un problema o aver enumerato tutte le
possibilità che avrebbero potuto peggiorare di nuovo le cose, è stato detto ai
clienti che potevano chiamare per fissare un nuovo incontro ogniqualvolta ne
avessero sentito il bisogno. Gli altri quattordici clienti hanno terminato la tera-
pia di loro iniziativa; alcuni di loro hanno chiamato per dire che non c'era più
bisogno di terapia, altri non si sono presentati all'appuntamento fissato. Non è
stato possibile raggiungere due famiglie per il follow-up a sei mesi (si erano
trasferite in un'altra zona); altre due, dopo la prima seduta, si erano rivolte a
un altro istituto e non sono state contattate. Le altre trenta famiglie sono state
contattate sei mesi dopo l'ultima seduta e hanno risposto ai quesiti del follow-
up.
In quello stesso periodo trentaquattro bambini definiti psicosomatici erano stati
trasferiti alla Clinica psicosomatica della Gifu University, Scuola di Medicina,
Dipartimento di pediatria. Ventisei famiglie sono state trattate con la Terapia
sistemica breve, gli altri bambini sono stati sottoposti a trattamento farmaco-
logico o trasferiti nel dipartimento di psichiatria. In clinica, il numero medio di
sedute è stato di quattro, con un minimo di una e un massimo di dieci sedute.
Le diagnosi includevano pollacchiuria, disturbi dell'alimentazione, enuresi, ri-
fiuto scolastico, tic e varie forme di sintomi psicosomatici.
Quattro famiglie hanno abbandonato la terapia e il follow-up non ha potuto es-
sere eseguito. Le altre ventidue famiglie sono state contattate telefonicamente

34
sei mesi dopo l'ultima seduta. Il follow-up è stato eseguito con i richiedenti.
Per classificare le risposte alle nostre domande e l'efficacia globale del nostro
approccio è stato utilizzato lo schema seguente:

Sistema di classificazione

Successo: sia il sintomo (problema) che la preoccupazione sono scomparsi. Non c'è la neces-
sità di ulteriore trattamento.
Miglioramento: sia il sintomo che la preoccupazione sono decisamente ridotti ma ancora pre-
senti.
Nessun cambiamento: Domanda 1: “Lo stesso” o necessità di ulteriore trattamento per lo
stesso problema.
Peggioramento: Domanda 1: “Di più”, o l'ospedalizzazione del paziente.

Di seguito sono riportate le variabili maggiormente significative per entrambi


gli istituti presi in esame:

Ist. Terapia Familiare Ospedale Pediatrico


Variabili:
Media sedute 3 4
Minimo sedute 1 1
Massimo sedute 11 10
Numero casi 34 26

Risultati:
Successi 18 (60%) 16 (61%)
Miglioramenti 8 (27%) 3 (12%)
Nessun cambiamento 4 (13%) 3 (12%)
Peggioramento - -
Drop Out 4 4

Il 60% all'IST e il 61 % dei richiedenti - soprattutto genitori - nella Clinica pe-


diatrica ha riportato un cambiamento significativo. Il problema contro il quale
avevano lottato si era risolto e non c'era bisogno di ulteriore trattamento né al-
cuna preoccupazione riguardo alla difficoltà che li aveva portati in terapia.
Studi precedenti, simili ai nostri, (Weakland et al., 1974; de Shazer, 1991; Ma-
cdonald, 1994) hanno parimenti mostrato che, in alcuni casi, durante i colloqui
di follow-up (domanda due del questionario), era stato rilevato il manifestarsi
di problemi in altre aree. All'IST, diciassette soggetti (56,7%) hanno riferito tali
problemi. E interessante come sedici di loro (55,2%) abbiano anche detto che
è stato loro possibile affrontare questi problemi in modo tale da risolverli o da
mantenerne il controllo. Questo effetto di generalizzazione dopo il trattamento
(domanda tre nel questionario) è ben conosciuto in letteratura. Quando ci sia
stato un miglioramento nell'area del problema, vengono riscontrati cambia-
menti positivi anche in altre aree. Il 26,7 % nell'Istituto di terapia della fami-
glia e il 12 % di tutti i casi nella Clinica pediatrica sono stati codificati come
“miglioramenti significativi”. In questi casi sia il problema (sintomo) che la
preoccupazione erano scomparsi, e vengono riferiti ulteriori trattamenti. Inol-
tre, le percentuali di risultati positivi (successo o miglioramento) in entrambi i
contesti (86,7 % nell'Istituto di terapia della famiglia, 73 % nella Clinica pe-
diatrica) confermano i risultati di ricerche precedenti nel campo della Terapia
breve sistemica (Weakland et al., 1974; Nardone, Watzlawick, 1990; de Sha-

35
zer, 1991; Macdonald, 1994). Le tabelle che seguono mostrano alcuni dati ed
illustrano in dettaglio i risultati.

36
Tabella 1:

Casi dell’I.S.T. (Institut für Systemische Therapie)


(Y = sì, N = no, F = padre, M = madre, P = paziente, Si = sorella, PO = problem oriented, SO
= solution oriented, NC = nessun cambiamento, I = miglioramento, S = successo, DO = drop
out).

Le tabelle mostrano alcune differenze interessanti tra le due strutture. Nell'i-


stituto austriaco il numero dei pazienti maschi è stato superiore a quello delle
femmine (ventiquattro maschi, dieci femmine), nella clinica pediatrica giappo-
nese è stato il contrario (dieci maschi, sedici femmine). L’età media dei bam-
bini in Austria era di dodici anni e sette mesi, in Giappone i bambini avevano in
media nove anni e sei mesi. Nella clinica sono state viste quattro madri di
bambini in età prescolare. Se guardiamo il nostro campione, sembra che in Au-
stria i problemi inizino quando i bambini cominciano ad andare a scuola. Ma
molto probabilmente quest’ultima differenza può essere spiegata attraverso i
due diversi setting.

Tabella 2: Casi della Clinica Pediatrica

37
(Y = sì, N = no, F = padre, M = madre, P = paziente, Si = sorella, PO = problem oriented, SO
= solution oriented, NC = nessun cambiamento, I = miglioramento, S = successo, DO = drop
out, Gr.M = nonna, N/N = non figlio maggiore, N/Y = non figlio maggiore ma il più grande del
proprio sesso).

Le tabelle offrono inoltre informazioni sulle situazioni delle famiglie al momento


della prima seduta (Y = famiglia completa, N = non completa; la tabella 1 mo-
stra le situazioni familiari in maggiore dettaglio). Si possono notare differenze
interessanti anche nelle frequenze delle diagnosi. Sembra che ci siano sintomi
e problemi caratteristici per i maschi e per le femmine, come per i diversi
gruppi di età; queste ipotesi sono basate su di un piccolo numero di casi per
ogni gruppo e possono, perciò, essere considerate solo come osservazioni con-
getturali, senza nessuna significatività statistica.
Alcune differenze potrebbero essere spiegate dai diversi contesti di riferimento,
altre potrebbero essere dovute a differenze culturali (per esempio la frequenza
di divorzi in Giappone e in Austria), altre ancora alle variazioni nelle azioni dei
terapeuti. Nell’Istituto di Vienna i richiedenti erano con maggior frequenza ac-

38
compagnati da altri membri della famiglia, sia dai collaboratori (vedi le linee
guida riportate precedentemente), sia dagli adolescenti ai quali veniva "chie-
sto" di venire con i loro genitori, dal momento che "erano quelli che causavano
tutte le difficoltà". I terapeuti di Vienna raramente hanno insistito per vedere
solo i richiedenti; il più delle volte il tempo delle sedute era suddiviso in mo-
menti separati sia con i genitori che con gli adolescenti (cfr. Selekman, 1993).
A Gifu il terapeuta (Yasunaga Koniori) ha lavorato con maggiore frequenza
soltanto con il richiedente, usando l'usuale setting con un solo terapeuta. A
Vienna sono stati usati nel lavoro con le famiglie tre diversi setting di terapia:
un solo terapeuta, la coterapia, il Centro di terapia breve.
Le tabelle illustrano inoltre la durata della terapia, il numero di sedute, il risul-
tato dei follow-up e la direzione dell’approccio “abbracciato” nel processo tera-
peutico. Un'ultima differenza è emersa nella gestione dei casi di abbandono
della terapia. Alla clinica Gifu non sono stati eseguiti follow-up con le famiglie
che avevano abbandonato la terapia. I cosiddetti “Drop out terapeutici” auto-
maticamente divengono drop out veri e propri nella valutazione della terapia. A
Vienna i clienti sono stati contattati ugualmente e i loro dati considerati nella
ricerca. Quattro famiglie non sono state inserite nella ricerca per altri motivi
(due si erano trasferite in un'altra zona, due si erano rivolte altrove dopo la
prima seduta). Dopo aver paragonato i risultati ottenuti nei due contesti di te-
rapia, abbiamo dovuto considerare le percentuali valide dei dati di Vienna.
Bene, a dispetto della nostra regolare comunicazione fra Asia ed Europa, siamo
almeno riusciti a creare questo "equivoco creativo" (come lo definirebbe de
Shazer). Un'analisi più dettagliata dei dati poteva offrire predittori possibili per
valutare il successo della terapia. Il setting, la durata del problema, il numero
di sedute, la diagnosi e il contesto di riferimento non si sono dimostrati buoni
predittori della riuscita della terapia; il modo in cui si è conclusa è risultata es-
sere l'unica variabile utile per le predizioni. Quei clienti che hanno deciso di
concludere la terapia assieme al terapeuta (indipendentemente dal numero
delle sedute) presentano maggiori percentuali di "successo" o di "migliora-
mento" in seguito ai follow-up. I risultati relativi a "Nessun cambiamento" sono
stati significativamente più frequenti (r=0,65 p<0,001) nei casi in cui i clienti
concludevano la terapia di loro iniziativa, annullando il successivo appunta-
mento o non presentandosi.

Conclusioni

Come altri prima di noi (Todd, Selekman, 1991; Chang, Phillips, 1993; Sele-
kman, 1993), siamo riusciti a integrare i tre maggiori approcci della Terapia si-
stemica breve con modalità che non hanno soltanto dimostrato tra loro com-
patibilità teorica, ma ci hanno anche dischiuso moltissime nuove possibilità
nella pratica clinica con le famiglie. Nelle due dimensioni “Problema versus
Soluzione” e “Comportamento versus Cognizione” i terapeuti possono muoversi
liberamente in linea con i bisogni e le aspettative del paziente. È possibile uti-
lizzare domande e tecniche tipiche della terapia sistemica breve in quelle di-
mensioni in base alla direzione che sta prendendo la terapia. Le linee-guida
pratiche descritte in questo articolo possono aiutare a strutturare il processo di
trattamento lungo queste dimensioni ed essere utilizzate nel lavoro con indivi-
dui, coppie e famiglie. Le domande che questo lavoro può suscitare sono

39
molte: “Come usare correttamente l’interazione comportamento-cognizione
nella terapia?” “Quale ruolo dovrebbe avere questa interazione?” Stiamo ela-
borando queste domande con altri – in due diversi paesi, due diverse culture,
due diversi ambienti lavorativi – e l’uno per l’altro.
Mentre continuiamo a rendere questi approcci più efficaci per i nostri clienti,
abbiamo fissato nuovi obiettivi di ricerca. Nel giro di due anni, speriamo di po-
ter essere in grado di presentare ulteriori risultati ottenuti con la terapia stra-
tegica focalizzata su risorse, punti di forza, possibilità, storie, problemi e solu-
zioni, più che su patologia, incapacità, colpa, insight e recriminazione. Par-
tendo da questo approccio speriamo di dare il nostro piccolo contributo al
"cambiamento di vento" (O'Hanlon, 1993) che negli ultimi dieci anni si è rile-
vato nel campo della terapia sistemica.

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Nota finale
Lo studio è stato condotto con l’aiuto di Johannes Ebmer all’IST.

41
Cenni Storici della Terapia Breve Evoluta
Giorgio Nardone Centro di Terapia Strategica, Arezzo, Italia
gnardone@giorgionardone.it

Abstract
Questa è una breve esposizione dei lavori che storicamente hanno più contribuito all’evoluzione
della Terapia Breve Strategica. Il primo modello di terapia breve strategica è stato formulato
dal famoso gruppo del Mental Research Institute di Palo Alto in collaborazione con Milton Eri-
ckson. Da quella prima formulazione il modello si è evoluto grazie alle geniali idee di persona-
lità carismatiche differenziandosi sempre più in specifici modelli clinici che, pur mantenendo
una comune base teorica, si caratterizzano per le particolari tecniche di intervento.

L’obiettivo principale di questo articolo, è quello di presentare una breve ma


esaurente descrizione della genealogia della Terapia Breve Strategica. Il primo
modello della terapia breve strategica è stato messo a punto dal gruppo di ri-
cercatori del Mental Research Institute di Palo Alto con la collaborazione di
Milton Erickson, il maestro dell’ipnoterapia. Il risultato fu un modello sistemico
della terapia breve che veniva applicato a vari disturbi e problemi psicologici,
offrendo dei risultati sorprendenti. Tuttavia, la tradizione della pragmatica e la
filosofia degli stratagemmi, fondamentali nel problem solving, risalgono all’Arte
persuasoria dei sofisti, alla Pratica dei Buddisti Zen, all’Arte degli Stratagemmi
Cinesi e anche all’Arte della Metis dell’Antica Grecia.2
Negli ultimi trenta anni, la terapia breve è stata divulgata da molti ricercatori e
terapeuti (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974; Weakland et al. 1974; De Sha-
zer, 1982a, 1982b, 1984, 1985, 1988a, 1988b; Haley, 1963; Madanes, 1990,
1995; Nardone, 1991, 1993, 1995; Nardone, Watzlawick, 1990; Omer, 1992,
1994; Cade-O'Hanlon, 1993; Bloom, 1995; Watzlawick, Nardone, 1997; Nar-
done, 2000; Nardone, Rocchi, Giannotti, 2001; Nardone Watzlawick 2004).
La terapia breve si è sviluppata, dalle sue prime formulazioni ad oggi, in un
primo momento in filoni caratterizzati dalle idee e dalla carismatica personalità
di alcuni importanti autori, per poi venire a costituirsi in forma di modelli dif-
ferenziati, i quali pur mantenendo una base teorica comune, venivano a ca-
ratterizzarsi originalmente a livello di modello clinico e di tecniche di inter-
vento.
Per riassumere, presenterò le linee generali della prima evoluzione della tera-
pia breve mediante una rappresentazione grafica, una sorta di albero genealo-
gico della terapia breve strategica.3 Dal grafico 1 il lettore può comprendere,
come la terapia breve basato su procedimenti di intervento Strategico, dalle
prime esperienze di Erickson in poi, ha avuto una ramificata evoluzione con-
notata dalla maggiore enfasi data dagli autori dei 3 fondamentali modelli ad al-
cune specifiche assunzioni o tecniche che ne hanno contraddistinto le caratteri-
stiche. Il gruppo Palo Alto ha posto la sua attenzione sul circolo vizioso di per-
sistenza di un problema, alimentato dai tentativi di soluzione messi in atto da-

2
L’arte della Metis è la traduzione greca del culto dell’astuzia, dell’audacia e dell’abilità.
3
Al fine di non appesantire la esposizione di questo testo si è deciso di evitare le citazioni e le
date delle pubblicazioni degli autori della storia della terapia breve, poiché solo per queste
sarebbero necessarie intere pagine. Si rimanda il lettore interessato alla raccolta di saggi
esauriente sull’argomento e completa di riferimenti bibliografici puntuali “ Terapia Breve
Strategica” (Cortina Ed. redatta da Watzlawick e Nardone nel 1997).

42
gli stessi portatori del disturbo, di conseguenza a ciò, l’esigenza di intervenire
con manovre tese a bloccare e ristrutturare le tentate soluzioni disfunzionali.
Haley ha lavorato sulla direttività comunicativa del terapeuta e su come basare
l’intervento sulla riorganizzazione dei giochi di potere nelle dinamiche comuni-
cative e gerarchiche. L’accento posto dal gruppo di Milwaukee sul costruire so-
luzioni attraverso le “eccezioni” al problema, indipendentemente dalle sue mo-
dalità di persistenza.
Grafico 1. La genealogia

Il primo stadio evolutivo della terapia breve, che si è esteso per oltre 20 anni è
stato seguito, verso la fine degli anni 80 e i primi del 90, da uno stadio storico
caratterizzato dal tentativo da parte di alcuni autori, di costruire approcci che

43
sintetizzassero gli apporti più significativi derivanti dai tre tradizionali modelli
della terapia breve. Negli ultimi anni, in seguito a questa fase di sintesi teorico
- applicativa, si è assistito a una più specifica forma di sviluppo della tecnica in
direzioni più focalizzate. In particolare, si rileva la tendenza allo studio appli-
cato di strategie specifiche di terapia che fossero non solo singole tecniche per
ricorrenti forme di resistenza al cambiamento, ma piani strategici di articolate
sequenze terapeutiche studiate ad hoc per particolari patologie. Anche questa
ramificazione verrà presentata schematicamente da un altro albero genealo-
gico (grafico 2).
Il secondo grafico raffigura come dall’approccio di Haley-Madanes si sia evoluta
la terapia degli abusi sessuali e della violenza subita ed agita; dal modello di
De Shazer si è derivato il trattamento per gli abusatori di sostanze stupefacenti
ed alcol; dall’originaria ottica di Palo Alto e dagli approcci sintetici, l’autore ha
fatto evolvere i protocolli terapeutici per i disturbi fobico-ossessivi e i disordini
alimentati. Dopo aver presentato un riassunto di quello che è stato lo sviluppo
della terapia breve, possiamo entrare nel merito del tema della presente trat-
tazione: ossia, la esposizione del modello di terapia breve evoluta, sviluppato
dall’autore presso il C.T.S. di Arezzo, lavoro questo, svolto dapprima sotto la
supervisione di John Weakland e Paul Watzlawick, e successivamente orientato
mediante una specifica metodologia di ricerca empirica - sperimentale e nuove
assunzioni logiche - epistemologiche, verso la costituzione di un approccio
evoluto caratterizzato dalla messa a punto di protocolli specifici di trattamento
per particolari patologie.
L’obiettivo principale è stato quello di evolvere modelli generali di terapia verso
protocolli specifici di intervento per particolari patologie, ossia, sequenze pre-
fissate di manovre terapeutiche con potere euristico e predittivo, capaci di gui-
dare il terapeuta alla rottura, mediante particolari stratagemmi terapeutici, di
specifiche rigidità patologiche e alla loro ristrutturazione in modalità funzionali
di percezione e reazione nei confronti della realtà. Al fine di tale progetto ci si
avvalse, non solo della tradizione teorica, applicativa e di ricerca della terapia
breve, la quale appariva come criterio per la messa a punto di un modello
evoluto piuttosto artigianale e rudimentale, ma di una nuova rigorosa metodo-
logia di ricerca empirico sperimentale, in linea con la ricerca avanzata tipica
della Fisica e delle scienze applicate più evolute.
Oltre a ciò furono presi dalla logica matematica, in particolare dalle moderne
logiche paraconsistenti e non aletiche, in grado di utilizzare l’autoinganno, la
credenza, il paradosso e la contraddizione, come elementi strutturali di modelli
Logici rigorosamente costruiti. In altri termini, mediante il contributo della Lo-
gica formale, creativi stratagemmi terapeutici, basati su logiche non ordinarie,
potevano divenire strumenti formalizzati all’interno di modelli di intervento di-
mostratesi efficaci e replicabili. Tutto ciò ha condotto a salvaguardare, nella
messa a punto di strategie terapeutiche, sia la creatività che la sistematicità.
Tale lavoro, di studio empirico per la costituzione di sequenze terapeutiche ap-
plicato a migliaia di casi, nell’arco di oltre 10 anni, ha portato come testimo-
niano le numerose pubblicazioni da questo scaturite (Nardone, Watzlawick
1990, Nardone 1991,1993,1995,1998, Watzlawick, Nardone 1997), alla for-
mulazione di modelli evoluti di terapia breve, composti di tecniche innovative
costruite ad hoc per sbloccare particolari tipologie di persistenza.

44
Grafico 2.

Questi protocolli di trattamento si sono dimostrati capaci di risolvere, con un


più elevato tasso di efficacia ed efficienza di qualunque altra psicoterapia al-
cune forme rilevanti di patologie, quali i disturbi fobici ossessivi generalizzati e
i disordini alimentari (Nardone 1993, Watzlawick-Nardone 1997, Nardone-Ver-
bitz-Milanese, 1999). La ricerca intervento che ha compreso migliaia di pazienti

45
con disturbi vari, ha condotto, infine anche a nuove assunzioni rispetto sia alla
struttura dei procedimenti di Problem Solving che alle caratteristiche della co-
municazione terapeutica, nel loro svolgersi fase per fase, dalle prime battute
alla conclusione della terapia.
In linea con la Logica Strategica, branca specialistica della Logica matematica
l’intervento terapeutico della terapia breve strategica viene a costituirsi non
sulla teoria assunta a monte dal terapeuta ma sulla base dell’obbiettivo da
raggiungere e delle caratteristiche del problema da risolvere. Pertanto
l’assunzione di partenza è la rinuncia a qualsiasi teoria normativo-prescrittiva,
compresa la teoria sistemica dalla quale per alcuni aspetti la terapia breve è
derivata.
Comunque si ritiene che qualunque teoria assunta a priori funzioni come giudi-
zio “implicito” (Salvini 1991) o pregiudizio fuorviante per la messa a punto di
efficaci soluzioni. Mentre, il calzare l’intervento alle prerogative del problema e
all’obbiettivo da raggiungere, induce a costruire una strategia ben focalizzata
che poi dovrà “autocorreggersi” nella sua interazione con il problema. In altri
termini, la strategia si adatta tattica dopo tattica alle risposte derivanti dagli
interventi messi in atto: come nel gioco degli scacchi, si procede con
un’apertura seguita da mosse che si susseguono sulla base del gioco
dell’avversario.
Se la modalità di persistenza del disturbo o la resistenza dell’avversario appare
ripetitiva, si potrà tentare una sequenza formalizzata di scacco matto in poche
mosse, ossia un protocollo specifico di trattamento. La misurazione degli ef-
fetti, in questo caso, non sarà solo tra l’inizio e la fine della terapia, ma sarà ri-
volta ad ogni singola fase del processo terapeutico, poiché, come in un modello
rigoroso matematico, si ipotizzano le possibili risposte ad ogni singola mano-
vra, le quali vengono poi verificate, mediante la prassi empirico-sperimentale.
Tale metodologia conduce a ridurre tali possibilità di risposta ad un massimo di
2 o 3 per ogni singolo intervento, permettendo, così, di costruire, poi, per
ognuna di tali varianti di risposta la successiva mossa. Quindi, si procede con
una misurazione processuale degli effetti e del valore predittivo di ogni singola
manovra e non solo dell’intero processo terapeutico. Il risultato finale di un tale
laborioso processo empirico - sperimentale, guidato da modelli di Logica ma-
tematica, è un modello di terapia evoluto, poiché controllabile e verificabile, il
quale inoltre, in virtù della sua formalizzazione può essere replicato e didatti-
camente trasmesso. E’ importante sottolineare che tale modello non è risultato
essere soltanto efficace ed efficiente ma anche predittivo, caratteristica questa
ultima, che fa si che una tipologia terapeutica si evolva da pratica artigianale-
artistica ad evoluta tecnologia, senza che questo ne riduca o ne faccia perdere
quel tasso di creatività artistica indispensabile al suo continuo processo di in-
novazione, che però in questo caso, avviene nel rispetto dei criteri di rigore
scientifico che rendono tale terapia qualcosa di realmente affidabile.
Tutto quanto affermato precedentemente vale per lo studio della struttura
dell’intervento e per la sua logica costitutiva, tuttavia, grande attenzione ed
importanza è stata rivolta verso l’adattamento dell’intervento ad ogni singola
persona, famiglia e contesto socio-culturale. Poiché a tale proposito ogni crite-
rio di controllo e “predittività” salta. Come già affermava Erickson, infatti, ogni
individuo possiede caratteristiche uniche ed irripetibili, così come la sua intera-
zione con se stesso, gli altri ed il mondo rappresenta sempre qualcosa di origi-

46
nale. Di conseguenza a ciò ogni interazione umana, anche quella terapeutica,
risulta essere unica ed irripetibile, all’interno della quale, sta al terapeuta,
adattare la propria logica ed il proprio linguaggio a quello del paziente proce-
dendo, in tal modo, nell’indagine delle caratteristiche del problema da risol-
vere, sino alla rilevazione della sua specifica modalità di persistenza. Una volta
individuate le peculiarità della persistenza del problema, egli potrà utilizzare la
logica di Problem Solving che appare più idonea, seguendo nella sua costitu-
zione e nella sua applicazione il modello sopra descritto, ma formulando ogni
singola manovra adattandola alla logica e al linguaggio del paziente.
In questo modo, in realtà l’intervento terapeutico mantiene la sua capacità di
adattarsi alle singolarità di ogni nuova persona e situazione, mantenendo, tut-
tavia, anche il rigore strategico a livello di struttura dell’intervento. Per rendere
ancora più chiaro questo importante concetto, è bene sottolineare che ciò che
può essere prefissato è la strategia, a livello di struttura dell’intervento che si
adatta alla struttura del problema e alla sua persistenza; ciò che cambia sem-
pre è l’interazione terapeutica, la relazione con il paziente ed il tipo di comuni-
cazione che si utilizza. Pertanto, anche quando si adotta un protocollo di trat-
tamento specifico, come nel caso dei disturbi fobico - ossessivi e le varianti dei
disordini alimentari, ogni manovra è sempre diversa ma rimane sempre la
stessa, poiché questa cambia nella sua esplicitazione comunicativa e nel suo
adattamento alla persona, ma rimane la stessa manovra a livello di procedura
Strategica di Problem Solving. Il nostro lavoro è in linea con le parole di G.
Bateson che scrive “ Il rigore da solo è la morte per asfissia ma la sola creati-
vità è la follia”.

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48
Due applicazioni, una prospettiva, molti costrutti: implicazioni del co-
struzionismo sociale per la ricerca scientifica e la terapia

De Koster Katerin - Devisé Isabel - Flament Ida - Loots Gerrit


Faculty of Psychology, Brussels, Belgium

Abstract
Il presente articolo nasce, oltre che dall’interesse per i “nuovi” approcci che vengono utilizzati
nell’orientamento e nella terapia sistemica, anche dalla difficoltà, con cui ci confrontiamo quo-
tidianamente, implicita nel definire la ricerca scientifica. L’articolo, infatti, è il frutto dello sforzo
di individuare modalità alternative di considerare la scienza e la terapia, nel tentativo di rin-
tracciare una cornice di riferimento adeguata. In primo luogo, prenderemo in considerazione i
fondamenti del costruzionismo sociale, per passare poi ad analizzare le implicazioni che tale
teorizzazione ha per la scienza e per la terapia. Concluderemo, infine, soffermandoci sui punti
di forza del modello teorico del costruzionismo sociale. Naturalmente l’articolo prende le mosse
dalla ricca letteratura sull’argomento e dagli spunti di riflessione e di analisi che da questa de-
rivano (Burr, 1995; Gergen, 1994; 1999; Semin & Gergen, 1990).

Costruzionismo sociale

Prima di entrare nel merito della questione occorre soffermarci sul fatto che il
costruzionismo sociale non può essere considerato una teoria (esplicativa), ma
piuttosto va ritenuto un’epistemologia, ovvero una filosofia della conoscenza.
Da ciò deriva che stiamo parlando di una prospettiva filosofica e contemplativa,
più che di una teoria pragmatica e applicativa.
La concezione postmoderna secondo cui la conoscenza non è una riproduzione
della realtà può essere considerata uno dei fondamenti del costruzionismo so-
ciale, anche se occorre sottolineare che il costruzionismo sociale è cosa ben di-
versa dal costruttivismo e non va confuso con esso. I due termini, infatti, sono
stati spesso usati come sinonimi, soprattutto negli anni ’80, ma rappresentano
due differenti e distinte direzioni di pensiero. Pur condividendo l’idea che sono
le persone a costruire e creare la realtà, i due concetti si basano e fanno rife-
rimento a presupposti teorici diversi. Se il costruttivismo affonda le sue radici
nelle caratteristiche biologiche e fisiologiche della percezione individuale, foca-
lizzandosi su una dimensione individuale, il costruzionismo sociale, invece, si
basa su una filosofia di comunità che pone al centro dell’attenzione il gruppo e
l’interazione fra i membri del gruppo.
Prendiamo ora in considerazione tre assunti di base:
1. Il concetto di ‘costrutto’. Il costruzionismo sociale enfatizza, così come il co-
struttivismo, l’idea che siamo noi a costruire la realtà, ovvero che le persone
costruiscono storie, idee e teorie che le aiutano a gestire la realtà e a confron-
tarsi con essa. La nostra conoscenza non è mai un riflesso oggettivo della re-
altà esterna. E’ sempre una creazione che contiene le nostre esperienze, le no-
stre percezioni e i nostri valori.
2. Il concetto ‘sociale’. Diversamente dal costruttivismo, il costruzionismo so-
ciale evidenzia come i costrutti sul mondo derivino esclusivamente
dall’interazione fra noi e gli altri e rappresentino delle storie condivise che
permettono alle persone di funzionare come gruppo, nel senso ampio del ter-
mine. Sottolinea inoltre come questi siano costrutti pragmatici, che devono
avere un’utilità pratica nella vita quotidiana. Per tale motivo, i costrutti ven-
gono considerati accordi sociali finalizzati alla costruzione di un ambiente vivi-
bile. Particolare importanza, in tal senso, riveste la cultura e la storia. La cono-

49
scenza può essere considerata e definita come una “creazione negoziata di si-
gnificato”, che ha le sue radici profonde in altri e precedenti accordi. Da ciò
deriva che tutta la nostra conoscenza è locale e dinamica in quanto frutto di
una negoziazione tra persone all’interno di un dato contesto e ad un dato mo-
mento. “Locale”, qui, significa: in uno specifico contesto, in una specifica co-
munità, e non limitato e circoscritto ad un gruppo di persone.
3. Il ruolo del linguaggio. Per il costruzionismo sociale, come per molte altre
epistemologie, il linguaggio gioca un ruolo costitutivo, fondamentale. Se ogni
forma di conoscenza è il risultato di una negoziazione che avviene attraverso
l’interazione, allora il linguaggio diviene un fattore cruciale in tale processo.
Nella nostra società attribuiamo un significato agli eventi attraverso le parole
che usiamo per descriverli. Questo stesso articolo ne è un esempio. Come, se
non attraverso il linguaggio, potremmo mai comunicare e scambiarci informa-
zioni complesse? Senza il linguaggio la nostra comunicazione sarebbe minima e
non potremmo condividere le nostre conoscenze né creare costrutti condivisi. Il
linguaggio non può essere considerato una diretta rappresentazione del mondo
esterno: le parole e le frasi acquistano significato solo in relazione ad altre
parole e ad altre frasi, lo stesso linguaggio è una forma di accordo. E’ uno
strumento creato dall’uomo che ha significato solo all’interno del contesto in
cui viene utilizzato.
In breve, il costruzionismo sociale centra l’attenzione sulla creazione di signifi-
cato, sull’esistenza, sullo sviluppo e sul ruolo del significato condiviso. Gergen,
un esponente importante del costruzionismo sociale, ha così sintetizzato: “è lo
scambio tra gli uomini che costruisce la capacità di significare del linguaggio, e
questo deve essere considerato il nodo cruciale della questione” (Gergen,
1994, p. 264).
Uno dei più importanti punti critici del costruzionismo sociale (e dei fondamenti
del postmodernismo) è che questo modo di considerare il mondo possa sfo-
ciare nel nichilismo e nel relativismo. Dopo tutto, se ogni storia e ogni visione
del mondo è significativa allo stesso modo, c’è il pericolo di cadere in un indivi-
dualismo radicale dove “qualsiasi cosa va bene”. Ognuno potrebbe facilmente
giustificare il proprio comportamento e le proprie idee chiamando in causa la
natura prettamente individuale e soggettiva della conoscenza. In accordo con
Gergen, che sottolinea come la solidarietà rivesta un ruolo cruciale per la so-
cietà, riteniamo che sia la conoscenza negoziata a permettere lo sviluppo di
valori e principi condivisi e l’investimento nell’interazione e nell’azione comune.
Dato che non esiste un’unica verità, le nostre scelte si devono basare su dei
valori, e dobbiamo assumerci la responsabilità di ciò che diciamo e di ciò che
facciamo. Come precedentemente sottolineato, i punti di vista, le idee e le te-
orie possono essere giudicate solo sulla base della loro utilità, della loro capa-
cità di rendere i gruppi in grado di vivere nel loro ambiente. Il costruzionismo
sociale può essere valutato secondo lo stesso criterio. Il concetto di “funziona-
lità” è una questione personale. Dalla nostra prospettiva personale e professio-
nale, il costruzionismo sociale è un’epistemologia molto utile perché inserita
nella nostra visione olistica e sistemica del mondo e perché fornisce una solida
cornice di riferimento per definire e strutturare il mondo che ci circonda. Pos-
siamo dire che a livello teorico il costruzionismo sociale sembra un approccio
estremamente valido.

50
Passiamo ora a prendere in considerazione le applicazioni più pratiche ed ope-
rative dell’approccio. Il costruzionismo sociale può avere la stessa utilità per la
ricerca scientifica? Quale uso applicativo può avere poi per la psicoterapia? Ciò
che segue è una riflessione su due ambiti con cui ci confrontiamo quotidiana-
mente, e sul significato che la prospettiva del costruzionismo sociale può avere
per entrambi.

La ricerca scientifica

Negli ultimi dieci anni il pensiero postmoderno ha fortemente influenzato le


scienze umane. Numerosi scienziati hanno iniziato a valutare in modo critico se
stessi e le loro ricerche. Ciò è avvenuto principalmente per le discipline filosofi-
che in cui termini come “verità”, “oggettività” e “razionalità” sono stati messi in
discussione, mentre gli scienziati hanno iniziato ad usare concetti quali “co-
strutti”, “intersoggettività”. Possiamo osservare come il linguaggio abbia acqui-
sito sempre più un ruolo centrale all’interno della ricerca, la così detta “attitu-
dine linguistica”. Per quanto concerne la psicologia, soprattutto la ricerca psi-
cologica, il costruzionismo sociale è stato accolto con molto meno interesse,
specialmente perché metteva in discussione alcuni dei principali assunti di base
della psicologia. Nella storia della psicologia è sempre stata sottolineata
l’importanza dei fattori individuali, rispetto a quelli ambientali, legati al conte-
sto e alla cultura. Infatti, lo sviluppo delle ricerche sperimentali è andato nella
direzione di un sempre maggior “controllo” ed “eliminazione” dall’impianto di
ricerca dei fattori di contesto, fattori che sono invece ritenuti di fondamentale
importanza dal costruzionismo sociale.
Veniamo a considerare l’utilità del costruzionismo sociale nel campo della ri-
cerca scientifica.
I principi di base del costruzionismo sociale implicano la messa in discussione
della “visione” tradizionale della scienza, dello scienziato e della ricerca scienti-
fica. Se partiamo dal presupposto che ogni idea e ogni teoria è una costruzione
contestuale, come possiamo giustificare il ruolo di rilievo della scienza
all’interno della nostra società? Perché quanto viene asserito da uno scienziato
dovrebbe essere considerato più “vero” di ciò che pensa la “gente comune”?
Che ruolo deve avere la scienza?
Per prima cosa, la ricerca scientifica deve essere “utile”, utile per le persone
all’interno di uno specifico contesto e di una specifica comunità. Deve aiutare le
persone a comprendere meglio il mondo in cui vivono per funzionare meglio in
quel mondo. In secondo luogo, la ricerca scientifica ha l’importante ruolo di
aprire (in senso sociale) il confronto e creare un forum di discussione più
esteso possibile. In tal senso, la teoria assume la funzione di “conoscenza ge-
nerativa”, ovvero conoscenza che produce nuove idee e crea alternative.
La ricerca scientifica non ha tanto lo scopo di scoprire la “verità” quanto di
contribuire al dialogo, dialogo che conduce alla creazione di una conoscenza
comune e a nuove modalità condivise di pensiero e di azione. Nel libro “Realtà
e Relazioni” Gergen è andato ancora oltre: la scienza deve contribuire attiva-
mente allo sviluppo, all’interno della nostra società, di considerazioni critiche
che riguardino i principali temi morali e politici al fine di produrre una trasfor-
mazione culturale. Diretta conseguenza dell’assunto che “qualcosa è vero” per-
ché abbiamo concordato che sia così, è che lo stesso scienziato non può far ri-

51
ferimento ad una specifica conoscenza della realtà, ma si deve muovere con-
temporaneamente attraverso varie costruzioni di realtà. Persone diverse pos-
sono avere percezioni diverse della stessa realtà, il ricercatore deve quindi “es-
sere più menti”, creare lo spazio per ospitare modalità diverse di pensiero.
Proviamo a definire l’influenza che i concetti sopra menzionati hanno nel pro-
cesso di concettualizzazione della ricerca. Come per le implicazioni teoriche,
cercheremo di illustrare tali influenze attraverso esempi pratici. In particolare,
faremo riferimento ad una ricerca condotta circa un anno fa, a seguito di un
progetto realizzato dall’amministrazione fiamminga finalizzato al rinnovamento
dei servizi – giovani delle Fiandre. Una delle implicazioni del costruzionismo so-
ciale è che i quesiti della ricerca devono essere posti in modo completamente
diverso. Per esempio, considerando che tutta la conoscenza è una costruzione
contestuale, ci dovremmo chiedere quanto sia utile rintracciare teorie univer-
sali dello sviluppo evolutivo del bambino. Non dovremmo, piuttosto, concen-
trarci su temi e questioni che innescano un processo di pensiero e avviano la
discussione e il confronto?
Nella ricerca sopra menzionata nostro scopo è esplorare il processo e il conte-
nuto del cambiamento quale aspetto centrale all’interno del progetto relativo ai
servizi fiamminghi. Cosa dire della ricerca? Non dovremmo, nella fase di con-
cettualizzazione, cercare di esplicitare il più possibile i nostri costrutti e i pre-
supposti culturali, sociali e storici? Mettere in discussione il nostro ruolo di ri-
cercatori è una delle principali e più importanti conseguenze dell’applicazione
della prospettiva costruzionista. Venendo meno l’idea dell’esperto che osserva
oggettivamente la realtà dall’esterno, come scienziati facciamo sempre parte di
gruppi che “creano significato” e creiamo le nostre prospettive ed idee sulla
base di diverse argomentazioni. Ciò deve farci porre il seguente interrogativo:
rispetto a quali valori e a quali priorità conduciamo la nostra ricerca? Nella ri-
cerca al ricercatore è stato dato il ruolo di elemento del processo e nel report
ne è stato esplicitato il contesto personale e sociale.
La terza necessità è scegliere i temi e i quesiti, avendo presente che questi
fanno sempre riferimento ad una “costruzione di significato” contestuale. Rite-
niamo che la ricerca debba porsi nella prospettiva di fornire una delucidazione
dei costrutti locali e contestuali, delle loro origini, del loro sviluppo e del loro
significato all’interno della vita quotidiana. Partendo da questa prospettiva, il
problema di come, ad esempio, la storia di una persona sia correlata alle sue
azioni, diviene un interessante scopo della ricerca.
Abbiamo optato per una delle regioni dove è stato realizzato il progetto fiam-
mingo, come studio del caso. Prendendo in considerazione il caso di una città
di medie dimensioni e la cultura e la storia dei servizi per i giovani in questa
regione, lo scopo è indagare i significati, le idee e i costrutti relativi ai cambia-
menti che si prevede subiscano le persone coinvolte.
Il tema della ricerca, ma anche la scelta metodologica, dipende e deriva dal
linguaggio. Il rapporto con la realtà, come sopra specificato, è mediato dal lin-
guaggio che rappresenta la sola modalità di creare significati condivisi. Il lin-
guaggio diviene anche l’unica componente osservabile del processo di studio.
Nella nostra ricerca abbiamo scelto di studiare le argomentazioni delle persone
coinvolte: il governo, i policy-makers, i professionisti e gli utenti. Quali sono le
storie, quali i temi dominanti, quali esistono solo a livello implicito? Anche se
non vogliamo sostenere che l’intervista sia l’unico strumento di analisi, certa-

52
mente costituisce il modo più diretto per esplorare i costrutti, all’interno di un
dialogo. In linea generale, la metodologia qualitativa viene considerata quella
maggiormente adatta nell’ambito della ricerca su questi temi. All’interno di tale
scelta metodologica dobbiamo però prestare attenzione al linguaggio “perso-
nale”. Ogni parola, ogni atto linguistico, ha un valore simbolico usato e inter-
pretato in modo diverso da persone diverse. Abbiamo scelto di utilizzare inter-
viste approfondite con le persone coinvolte e l’analisi del testo dei documenti
esistenti, in quanto modalità in grado di fornire indicazioni utili rispetto a come
storie diverse vengono create. Le interviste vengono considerate dialoghi e
confronti e non tanto momenti di indagine. Oltre alle implicazioni relative ai
temi della ricerca e alla metodologia, vari autori sottolineano le implicazioni
relative al processo di ricerca.
La ricerca viene creata congiuntamente dallo scienziato e dai partecipanti, è un
processo circolare in cui la classica sequenza di definizione dei quesiti, raccolta
dei dati, analisi e stesura della relazione, non può essere applicata. Anche la
nostra ricerca ha preso avvio da un quesito e da una precisa impostazione, ma
questa è stata costantemente modificata e adattata sulla base delle osserva-
zioni e degli interrogativi delle persone coinvolte. Nella nostra prospettiva,
questo è l’unico modo che abbiamo per assicurarci che i risultati possano es-
sere complessivamente utili. L’ultima implicazione che va presa in considera-
zione è che i criteri usuali di valutazione, come la replicabilità e la validità, non
possono più essere utilizzati. Ovviamente ciò non significa che non sia possibile
una valutazione di una ricerca che si ispira al modello del costruzionismo so-
ciale. Facendo riferimento alla tradizione della ricerca qualitativa, molti autori
hanno cercato di individuare “nuovi” criteri basandosi su concetti quali traspa-
renza e spiegazione delle scelte. Ma cosa possiamo dire dei criteri moderni? E’
vero che l’epistemologia del costruzionismo sociale mette in discussione con-
cetti quali “oggettività” e “razionalità” rilevando come la scoperta della realtà
non possa essere il fine della ricerca, ma allo stesso tempo non possiamo con-
dannare tutte le ricerche definendole inutili o non valide. Siamo d’accordo con
Gergen nel ritenere che il rapporto con tale sistema e tradizione di ricerca
possa condurre ad un valore aggiunto. Risulta chiaro che questa prospettiva
apre la porta ad importanti implicazioni e conseguenze per differenti aspetti
della scienza. Considereremo ora alcune implicazioni per la psicoterapia e,
come il gentile lettore avrà modo di vedere, emergeranno molte somiglianze.

Psicoterapia

Il costruzionismo sociale è stato accolto con poco entusiasmo dalla psicologia


nell’ambito della ricerca scientifica e dalla psicoterapia. In psicoterapia si assi-
ste d’altro canto ad un incremento della sua influenza, specialmente per
quanto concerne la terapia sistemica in cui basilare è il concetto di interazione
e ciò spiega l’apertura verso il costruzionismo sociale. Al fine di rendere più
chiare le similarità, prendiamo in considerazione le implicazioni del costruzioni-
smo sociale nello stesso modo in cui sono stati trattati, nelle sezioni prece-
denti, i presupposti di base. Nella terapia sistemica, vengono analizzati i mo-
delli esistenti e create nuove possibilità di interazione. Ciò può essere fatto in
diversi modi all’interno del processo terapeutico costruito da terapeuta e pa-
ziente, processo di cui il terapeuta è “cocostruttore/facilitatore”. Il ruolo del

53
terapeuta è, infatti, quello di partecipare alla conversazione e facilitare il rac-
conto di storie. L’aspetto cruciale di tale processo è che il terapeuta parta da
un posizione di non conoscenza. Il terapeuta ha il compito di aiutare a intro-
durre un cambiamento, anche quando nessun cambiamento viene richiesto. Il
punto è incrementare il numero delle possibilità e delle opzioni che il paziente
può utilizzare per comprendere la vita. In questo senso, l’opportunità risiede
nella possibilità di reinterpretare la realtà in funzione delle nuove informazioni
che il paziente riceve durante la terapia. Ciò che veniva fino a questo momento
ritenuto “l’unica e la sola verità” si scopre alla fine essere solo “una verità”,
solo un modo di vedere la cosa. In terapia, terapeuta e paziente insieme sono
alla ricerca di una nuova descrizione (o costrutto) della realtà.
Il costruzionismo sociale si inserisce in una visione interazionale: la conoscenza
delle interazioni che hanno luogo tra gli individui. Il contesto è un elemento si-
gnificativo e l’attribuzione di significato è una questione tutt’altro che indivi-
duale dal momento in cui i significati sono generati attraverso la comunica-
zione. Anche i problemi vengono esaminati secondo questa prospettiva poiché
anch’essi si sviluppano all’interno della relazione. Gli aspetti disfunzionali de-
vono essere quindi analizzati a partire dai contesti sociali e delle circostanze
ambientali.
Il costruzionismo sociale ha contribuito ad un approccio alla terapia focalizzato
essenzialmente sul linguaggio. I significati si creano all’interno del linguaggio.
La realtà viene costruita socialmente attraverso il linguaggio e il linguaggio è
frutto di una costruzione sociale. La terapia può essere considerata un esercizio
linguistico, ovvero il terapeuta dovrà cercare di aiutare il paziente a sviluppare
nuove costruzioni rispetto al suo problema.
Da un punto di vista costruzionista, la terapia è un dialogo basato sul rispetto,
un’azione condivisa tra paziente e terapeuta in cui entrambi hanno uguale spa-
zio di partecipazione. Né il successo né il fallimento della terapia può essere
attribuito ad uno solo degli attori di questo processo. La relazione terapeutica è
caratterizzata dall’equivalenza, paziente e terapeuta insieme costruiscono il
contesto interpersonale. L’accento è posto sulla conversazione dialogica, piut-
tosto che sulla diagnosi oggettiva, diagnosi che rimane comunque un prodotto
dell’interazione sociale. In quanto diagnosti siamo parte del processo che
stiamo diagnosticando.

Conclusioni

Il costruzionismo sociale sembra avere implicazioni simili sia per la ricerca


scientifica che per la psicoterapia. In entrambi i casi, il ricercatore come il te-
rapeuta sono chiamati a mettere in discussione sé stessi, ad abbandonare la
posizione di esperto e considerare la situazione o il paziente quale guida prin-
cipale del processo. Ciò, secondo noi, evidenzia la vicinanza tra questi due
campi e abbassa le barriere che spesso invece si costruiscono nella pratica.
Vorremmo concludere sottolineando la convinzione che il costruzionismo so-
ciale può rivelarsi molto utile in entrambi i campi e può costituire una risorsa
sia per la ricerca che per la psicoterapia. Una modalità radicalmente diversa di
pensare e porre quesiti emerge da nuovi e alternativi percorsi di pensiero. Uno
dei principali vantaggi del costruzionismo sociale è il focalizzarsi sulle storie e
sui racconti delle persone e delle loro comunità. Rintracciare le storie implicite,

54
che vivono nel sommerso, offre l’opportunità di allargare il confronto e la di-
scussione in cui anche la storia principale può essere modificata. Strade alter-
native che vanno scoperte, scelte che devono essere giustificate, introducendo
un effetto di emancipazione che, a lungo termine, può agire da supporto ai
cambiamenti sociali e personali.

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55
Stratagemmi contro-deliranti

Matteo Rampin Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Mestre, Venezia,
Italia
Mestre,Venezia, Italia
madbotte@tin.it

Abstract
Al principio di tutte le cose è la lotta. La lotta è il conflitto tra volontà opposte. Obbedisce alla
logica di guerra. La logica di guerra si articola su due livelli: tattico e strategico. Il livello tattico
riguarda gli eventi della singola battaglia; in terapia vi corrisponde ciò che accade nella singola
seduta. Il livello strategico riguarda gli eventi di tutta la guerra, ossia della successione delle
varie battaglie; in terapia vi corrisponde l’intero svolgersi della terapia, ossia della successione
delle sedute. L’articolo approfondisce l’uso degli stratagemmi contro-deliranti.

Al principio di tutte le cose è la lotta. La lotta è il conflitto tra volontà opposte.


Obbedisce alla logica di guerra. La logica di guerra si articola su due livelli:
tattico e strategico. Il livello tattico riguarda gli eventi della singola battaglia;
in terapia vi corrisponde ciò che accade nella singola seduta. Il livello strate-
gico riguarda gli eventi di tutta la guerra, ossia della successione delle varie
battaglie; in terapia vi corrisponde l’intero svolgersi della terapia, ossia della
successione delle sedute.
Il principio fondamentale della logica di guerra è: se vuoi A punta a B, il suo
opposto. Stiamo quindi parlando di approccio indiretto e di logica dello strata-
gemma. Possiamo distinguere due livelli di stratagemma terapeutico. Lo stra-
tagemma tattico, ossia quello utilizzato nella singola seduta (prescrizione), si
basa sullo spostamento dell’attenzione.
Lo spostamento dell’attenzione è usato per esempio nella prescrizione del Dia-
rio di Bordo, per gli attacchi di panico: il paziente deve compilare una lista
dettagliata di dati durante l’attacco, e questo fa sì che la sua attenzione venga
distratta dall’attacco stesso. A sua volta lo spostamento dell’attenzione si ot-
tiene con:
- focalizzazione dell’attenzione (cattura suggestiva del paziente);
- attrazione su un bersaglio interessante (la compilazione di un Diario di Bordo,
non di un diario qualsiasi) e che impegna l’attenzione (il Diario di Bordo com-
prende una lista di dettagli);
- sottrazione dal punto critico (cioè dal fatto che compilare un Diario durante
l’attacco di panico è molto difficile); la lista di informazioni minuziose richie-
ste dal Diario di Bordo;
- distrazione dalla distrazione (si giustifica la prescrizione del Diario di Bordo
dicendo che esso è uno strumento diagnostico che serve a contare quanti
attacchi ha il paziente tra una seduta e l’altra).
Il secondo livello è lo stratagemma strategico, ossia la costruzione di direttrici
di comportamento secondo la logica dello stratagemma, che coprano tutto
l’arco della terapia e indirizzino la scelta, seduta per seduta, dello stratagemma
tattico. Il concetto di stratagemma strategico nasce dallo sviluppo dello strata-
gemma tattico, sviluppo che si è reso necessario per estendere il modello di
terapia breve evoluta a disturbi diversi da quelli fobico-ossessivi, come i di-
sturbi del comportamento alimentare o il delirio. Il delirio è il sintomo psico-
patologico più grave. Esso è anche l’esempio migliore di costruzione della re-
altà mentale. Nel delirio vi sono due paradossi.

56
Il primo paradosso del delirio è che esso è la costruzione mentale più facile da
identificare come patologica, e quindi è la costruzione mentale che viene più
facilmente contestata o confutata dagli altri elementi della rete relazionale del
paziente. Infatti è una costruzione mentale poco adattata alla realtà condivisa
dagli altri: una fobia è plausibile, un attacco di panico ha correlati fisiologici
dimostrabili, una depressione spesso ha validi motivi per esistere. Fobie, pa-
nico, depressione sono solo esagerazioni quantitative di esperienze universali,
mentre il delirio è un’alterazione qualitativa del modo di funzionare della
mente.
Il secondo paradosso del delirio è che proprio il fatto di essere confutabile con
immediatezza, il fatto che sia confutabile da tutti, lo fa diventare più rigido; più
confutiamo un delirio, più il delirante rafforza il suo delirio. Quindi per de-co-
struire (smontare) il delirio non si deve partire dal fatto che è poco adattato
alla realtà degli altri, altrimenti lo si rafforza di più.
La definizione classica di delirio è: “convinzione personale falsa, basata su
un’inferenza non corretta riguardante la realtà esterna e fermamente soste-
nuta nonostante quanto quasi tutti gli altri ritengono e senza tenere conto di
quanto costituisce un’incontrovertibile e chiara evidenza del contrario”. La
mente del terapeuta traduce questi criteri diagnostici in risposte dettate dalla
logica lineare (convenzionale).

Definizione tradizionale Mente del terapeuta


Convinzione personale falsa noi abbiamo convinzioni vere
Inferenza non corretta sulla realtà esterna noi abbiamo inferenze corrette; esiste una
realtà esterna
fermamente sostenuta nonostante quanto esiste un “noi” di cui il paziente non fa parte
tutti gli altri ritengono
senza tenere conto della incontrovertibile e cerco di dimostrare il contrario al paziente
chiara evidenza del contrario

Queste risposte si traducono in comportamenti che contribuiscono alla costru-


zione del delirio che il terapeuta vuole de-costruire.

COSTRUZIONE DEL DELIRIO


La tua convinzione è falsa
(il paziente prova un senso di estraneità, e ansia
che si alimenta retroattivamente con lo
spavento e l’ansia degli “altri”)
Il tuo modo di ragionare è errato
(etichettamento: sei pazzo
aumentano l’estraneità e la paura)
isolamento (contrapposizione “paziente – TUTTI gli altri”)
agiscono varie dinamiche sistemiche
confutazione (come risposta alla confutazione, il paziente
aderisce sempre più all’idea originaria; la confutazione aggiunge nuovi ele-
menti all’ideazione).

Secondo la logica strategica (indiretta) non dobbiamo combattere gli elementi


del delirio come viene definito tradizionalmente, ma, ribaltandone il carattere
di profezia autoavverantesi, affrontarli indirettamente (utilizzarli).

57
Si deve quindi smontare punto per punto il nostro costrutto mentale classico
del delirio: dobbiamo agire sulla nostra costruzione mentale di che cosa sia la
costruzione mentale che chiamiamo delirio.

Definizione Modello tradizionale Modello strategico


Convinzione personale falsa noi abbiamo quella vera noi non abbiamo quella vera
Inferenza non corretta sulla noi abbiamo inferenze cor- Non esiste una realtà indi-
realtà esterna rette; esiste una realtà pendente dal nostro modo di
esterna vederla
fermamente sostenuta nono- Differenza angosciante da Noi non la confutiamo
stante quanto tutti gli altri quanto dicono quasi tutti gli
ritengono altri
senza tenere conto della in- Gli altri non solo non accet- Noi non cerchiamo di dimo-
controvertibile e chiara evi- tano ma anche cercano di strare il contrario
denza del contrario dimostrare il contrario

COSTRUZIONE DECOSTRUZIONE
La tua convinzione è falsa (senso di estra- Accetto la tua convinzione (alleanza terapeu-
neità, spavento che si alimenta retroattiva- tica, riduzione dell’ansia)
mente con lo spavento degli altri)
Il tuo modo di ragionare è errato (etichetta- Ragioni bene (prossimità antropologica, recu-
mento: sei pazzo pero della dignità, riduzione ansia)
aumenta l’estraneità, e la paura) Rottura delle dinamiche espulsive e dei van-
isolamento (io-tutti gli altri) taggi
dinamiche sistemiche Utilizzazione
confutazione (rottura dell’equilibrio)
(aderisce sempre più all’idea originaria ag-
giunge nuovi elementi)

La logica dello stratagemma viene applicata al livello strategico e al livello tat-


tico. Al livello strategico stabilisce alcune direttrici:
1) la lotta deve essere diretta contro la sofferenza e non contro il delirio: “eli-
minare il delirio” è uno scopo ideologico. La nostra realtà è altrettanto in-
ventata quanto quella del paziente delirante; la differenza sta nel diverso
grado di consuetudine delle metafore che usiamo per costruire il modello del
mondo, e nel fatto che la costruzione fatta dal paziente delirante è fonte di
sofferenza per lui o per altri. Se l’obiettivo è ridurre o eliminare la sofferenza
(e non il delirio), disponiamo di un elevato grado di libertà che altrimenti
non avremmo. Per esempio un delirio erotomanico in un religioso può es-
sere trasformato in un’ideazione mistica (di tentazione), più funzionale
all’esistenza del paziente. Ciò può tradursi persino nel rifiuto di occuparsi del
delirio e affrontare altre cose, per arrivare al delirio indirettamente.
2) Non basta ridurre la sofferenza e poi andarsene, bisogna creare supporti
nelle retrovie e consolidare le postazioni raggiunte: la riduzione o elimina-
zione della sofferenza hanno senso se si riesce a raggiungere un nuovo
equilibrio (sul lavoro, in famiglia ecc.).
3) Esistono i “pericoli della vittoria”: un’avanzata troppo rapida si traduce in
una sconfitta, perché non c’è il tempo materiale per consolidare le posta-
zioni raggiunte. Non si deve cedere alla fretta che è dettata dal nostro disa-
gio davanti al delirio.
4) Esiste sempre una dose di rischio nel trattamento del delirante senza il ri-
corso ai farmaci, che va valutato accuratamente, tenendo presente che una

58
dose di rischio non può essere eliminata, e se non la tolleriamo è un pro-
blema nostro e non del paziente.
La logica dello stratagemma applicata al livello tattico stabilisce i seguenti
obiettivi:
1) creare alleanze (con il terapeuta);
2) modificare le dinamiche del sistema relazionale;
3) modificare il grado di certezza della convinzione;
4) frustrare i vantaggi offerti dal sintomo.

Praticamente, le tecniche consistono rispettivamente in:

1) entrare nel delirio;


2) interrompere le tentate soluzioni (congiura del silenzio, diario delle idee
paranoiche, rituale famigliare, antropologo);
3) inserire il tarlo del dubbio, rinforzare altri aspetti;
4) esasperare i sintomi, rivolgerne la logica contro se stesso.
Quest’ultimo punto è il più spettacolare e creativo. Si basa sul principio di ag-
giungere per togliere, cioè aggiungere qualche elemento al quadro presentato
dal paziente per poi portarlo al collasso. È come salvare uno dall’annegamento
afferrandolo e immergendolo di più, in modo che sarà lui stesso a liberarsi e
ritornare a galla.

Bibliografia
Rampin, M., Nardone, G. (2002), Terapie apparentemente magiche. L’analisi illusionistica dello
stratagemma terapeutico, Milano, McGraw-Hill

59
Terapia breve strategica avanzata per disturbi ossessivo-compulsivi

Claudette Portelli Psicoterapeuta affiliata (Malta) e ricercatrice associata al


Centro di Terapia Strategica, Arezzo, Italia
Centro di Terapia Strategica Malta
cloport@hotmail.com

Abstract
L’articolo presenta il breve resoconto di una ricerca clinica condotta presso il Centro di Terapia
Strategica (CTS) di Arezzo, in Italia, il cui oggetto è costituito dai disturbi ossessivo-compul-
sivi. Al CTS studiamo questo disturbo ed il suo trattamento da più di quindici anni. Nel corso di
questa lunga esperienza, abbiamo curato con successo oltre duemila pazienti che presenta-
vano persistenti e complicate ossessioni, nonché costanti disturbi compulsivi. Questo studio,
basato sul metodo della ricerca-intervento, si è dimostrato un ottimo strumento per acquisire
conoscenze operative in merito ai disturbi ossessivo-compulsivi e per elaborare efficaci ed effi-
cienti protocolli di trattamento.

Un importante progetto di lavoro attuato al Centro di Terapia Strategica nel


corso di questi quindici anni è stato il trattamento breve dei disturbi ossessivo-
compulsivi. In linea con la moderna epistemologia costruttivista (Von Foerster
1970, 1973, 1974, 1987; Von Glasersfeld, 1979, 1984, 1995), siamo arrivati a
conoscere una realtà operando su di essa, aggiustando gradualmente il tiro
degli interventi adattandoli alle nuove conoscenze che emergevano man mano.
Questo studio di ricerca-intervento ci ha permesso di preparare protocolli di
trattamento specifici particolarmente efficaci nel caso dei disturbi ossessivo
compulsivi.
Inoltre, ci ha fornito maggiore coscienza della realtà sulla quale stavamo inter-
venendo o, come noi lo definiamo, del sistema "percettivo-reattivo" della per-
sona che soffre di tali disturbi. È stato il processo “risolutivo” a permetterci di
conoscere la struttura e la persistenza del problema. L'unico modo per arrivare
a capire un problema è attraverso risultati empirici e sperimentali, e non sem-
plicemente tramite osservazioni che producono ipotesi basate su di una cono-
scenza "a priori". La differenza consiste tra il giungere a conoscere un pro-
blema attraverso l'osservazione e giungere a conoscere un problema attra-
verso il cambiamento. Se un processo risolutivo funziona per la stessa tipologia
di problema con un significativo numero di pazienti, ci permetterà di compren-
dere la struttura del problema stesso ed il suo funzionamento. Questa cono-
scenza acquisita del problema è, naturalmente, non relazionata alle sue cause.
Infatti, da una prospettiva Strategica, ciò che dobbiamo descrivere è la cono-
scenza di come sia mantenuto l'equilibrio patologico e di come continui ad au-
toalimentarsi.

Conoscere un problema attraverso il cambiamento: risultati empirico-


sperimentali

L'immagine strategica dei disturbi ossessivo-compulsivi emersi dai dati empirici


è: Una percezione della realtà basata su una fobia che porta il paziente a rea-
gire, attraverso il pensiero, formule o azioni compulsive, nel tentativo di ri-
durre le sue paure.
Le comuni tentate soluzioni adottate da pazienti ossessivo-compulsivi per ge-
stire situazioni di panico totale consistono o nell'evitare quelle situazioni o nel-
l'attuare, compulsivamente, particolari azioni abituali (rituali). Alcune situa-

60
zioni, persone, oppure oggetti provocano così tanta paura che vengono
completamente evitate. Molto spesso, in questi casi, il paziente chiede un aiuto
esterno per controllarle ed avere la certezza di non doverle mai affrontare. Le
abituali tentate soluzioni possono essere “riparatorie” o “preventive”. Ciò signi-
fica che siamo stati in grado di individuare due diversi tipi di rituali ossessivo-
compulsivi: il primo viene messo in atto per intervenire e “riparare” dopo che è
accaduto qualcosa di temuto, così da non sentirsi in pericolo, perciò è orientato
al passato; il secondo è incentrato sull'anticipazione della circostanza o dell'e-
vento spaventevole, in modo da favorire il miglior esito o evitare il peggiore.
Recenti risultati empirico-sperimentali hanno rivelato che esistono due princi-
pali varianti delle azioni preventive: rituali razionali-preventivi e rituali propi-
ziatori con pensiero magico. I rituali razionali-preventivi sono azioni specifiche
che scaturiscono da una credenza irrazionale e che permettono al soggetto di
prevenire le situazioni che lo spaventano, come il contagio di malattie, la per-
dita di controllo, la perdita di energia, e così via. I rituali propiziatori sono una
forma di pensiero magico strettamente connesso a credi fatalistici religiosi,
convinzioni derivate da superstizione, fiducia in poteri straordinari o nella fede,
e così via.
Gli atti rituali possono essere compiuti in prima persona dal paziente o possono
anche coinvolgere terze persone o l'intera famiglia. Ci sono casi in cui vediamo
che per dare sfogo alle azioni compulsive nel modo più rassicurante possibile o
per evitare di entrare in contatto con la situazione temuta, il paziente chiede
aiuto ai parenti affinchè lo controllino, perché vedano se ha eseguito il rituale
nel modo giusto, o per proteggerlo dalla situazione di pericolo. In tali casi è
necessario lavorare con la famiglia, la quale diventa inevitabilmente ostaggio
del paziente. Questo genere di paziente ossessivo-compulsivo può diventare
violento e minacciare i membri della famiglia di suicidio o di autolesione. La
famiglia, in questi casi, deve diventare co-terapeuta e rispettare il compito di
osservare attivamente senza intervenire.
Per essere veramente rassicuranti i rituali ossessivo-compulsivi del paziente
possono essere attuati seguendo una precisa serie numerica oppure possono
essere associati ad un’immagine della mente o ad una specifica sensazione. In
altre parole, la struttura dell'atto rituale può essere sia razionale e digitale sia
magica e analogica in connessione con la fobia sottostante.
Dopo un po’, le tentate soluzioni eseguite dal paziente ossessivo-compulsivo,
diventano patologiche e stabiliscono un sistema che si auto-alimenta, questo
perché sia i rituali sia le tattiche di evitamento confermano la convinzione nella
fobia di base, che a sua volta incrementa ulteriormente la necessità dei rituali
e/o delle strategie di evitamento, e così via. Perciò il paziente si intrappola in
un circolo vizioso in continua escalation. Ciò che si poteva considerare libera-
torio per il soggetto diventa una vera incarcerazione.
I pazienti arrivano in terapia soltanto quando l'escalation tra la percezione fo-
bica e l'esecuzione degli atti compulsivi li ha portati a vivere una vita impossi-
bile. Prima di questo punto, essi vivono nella convinzione che il rituale sia un
buon modo per controllare le proprie paure. Questa è la ragione per cui questi
pazienti resitono così tanto al cambiamento.

Capire e sfruttare la logica sottostante

61
L’immagine metaforica che meglio rappresenta la logica sottostante ai disturbi
ossessivocompulsivi è resa da un aneddoto di Paul Watzlawick: un paziente ri-
coverato in un ospedale psichiatrico continuava con il suo rituale “clap clap”,
batteva le mani. Uno psichiatra provò ad intervenire chiedendo al paziente:
“Perchè fai così?” – “Per mandare via gli elefanti” – rispose il paziente. Il dot-
tore, utilizzando la ‘logica ordinaria’ come strumento di cura, provò a convin-
cere il paziente a fermarsi, dicendogli “Come puoi ben vedere, non c’è alcun
elefante qui” – “Certo, è perché funziona benissimo!” rispose il paziente, fa-
cendo uso della sua ‘logica non-ordinaria’ per spiegare ciò che stava succe-
dendo, e intanto continuava a battere le mani.
I rituali ossessivo-compulsivi non sono illogici ma seguono una logica non-ordi-
naria. Per modificare il loro ‘equilibrio’, quando elaboriamo strategie terapeuti-
che, dobbiamo entrare nella stessa logica non-ordinaria. Non si può persuadere
un paziente ad eliminare le sue ossessioni o ad interrompere l’esecuzione dei
suoi atti rituali attraverso spiegazioni razionali. È invece necessario chiedergli
di eseguire ‘meglio’ il suo rituale, suggerendogli ‘un metodo più efficace’ per
soddisfare le sue necessità e raggiungere lo scopo delle sue azioni, il che signi-
fica riuscire a controllare la sua paura. In questo modo si può penetrare la per-
cezione del paziente e, seguendo la logica sottostante alla sintomatologia os-
sessivo-compulsiva, insieme all’utilizzo di un contro-rituale, è possibile rio-
rientarla verso la sua auto-distruzione.
In altre parole, la terapia deve seguire la logica apparentemente insensata che
sta alla base delle idee e delle azioni del paziente, dichiarandogli che ciò che lui
pensa e fa è sensato. Quindi, l’intervento procede nel prescrivere al paziente
uno specifico contro-rituale prestabilito, presentato in modo che si adatti alle
particolari idee ed azioni patologiche ossessivo-compulsive.
Per esempio, se la compulsione è quella di controllare qualcosa per un certo
numero di volte, in modo da essere certi che venga fatta perfettamente, la
prescrizione, utilizzando la logica numerica del controllo patologico, sarà quella
di far eseguire al paziente il suo controllo un preciso e determinato numero di
volte, ogniqualvolta egli senta il bisogno di verificare quella cosa.
“Da qui alla prossima seduta, ogni singola volta che compirai il tuo rituale, do-
vrai ripeterlo cinque volte – non una di più, non una di meno. Potrai evitare di
eseguirlo; ma se lo metterai in atto, devi farlo esattamente per cinque volte,
nè più, nè meno. Potrai evitare di compierlo, ma se lo fai una volta, devi ripe-
terlo cinque volte...”. La struttura logica di questa prescrizione apparente-
mente semplice corrisponde a quella di un antico stratagemma: “far salire il
nemico in soffitta e togliere la scala”. Il modo di comunicare la prescrizione è
qui molto importante. La comunicazione è basata su un’ipnotica assonanza lin-
guistica, ripetuta in maniera ridondante, e su un messaggio post-ipnotico,
espresso con un tono di voce marcato.
La struttura di tale tecnica è da leggersi così: se vuoi eseguire il rituale una
volta, devi farlo per cinque volte. Il ‘compito’ assegnato indica implicitamente
che il terapeuta riconosce il bisogno di compiere ripetutamente il rituale com-
pulsivo, però allo stesso tempo è lui/lei ad avere il controllo, indicando il nu-
mero di volte di esecuzione del rituale. Inoltre, il terapeuta concede il per-
messo “ingiuntivo” di non attuarlo affatto. In tal modo il terapeuta assume il
controllo della messa in atto del rituale. Il paziente è stato prima condotto
dalla sua fobia a compiere ripetutamente tale azione, adesso è costretto a farlo

62
dalla terapia. Ciò significa che il paziente acquisisce indirettamente la capacità
di controllare la sua sintomatologia invece di esserne lo schiavo. Se noi riu-
sciamo ad arrivare a questo per mezzo delle prescrizioni, il paziente comincerà
a mettere in dubbio la propria percezione, essere totalmente posseduto dalla
sua ossessione fobica. Il fatto che egli sia ora in grado di tenere sotto controllo
le azioni patologiche seguendo le indicazioni terapeutiche, significa che ha la
possibilità di giungere alla loro completa cessazione. Di solito è ciò che accade.
Molto spesso, i pazienti tornano alla seduta successiva dichiarando di avere
letteralmente interrotto il processo di ripetizione dell’atto rituale, poiché com-
pierlo significava doverlo ripetere per cinque volte. Rivelano che eseguire i ri-
tuali era diventato realmente stancante e confessano che stranamente non
hanno più sentito la necessità di metterli in pratica per ridurre la paura, proprio
perché questa non si è mai presentata.
Il fondamento logico di tale effetto è quello di assumere la stessa dinamica
della patologia persistente. Abbiamo cercato di far ritorcere la sua forza nega-
tiva contro se stessa, attraverso stratagemmi escogitati specificamente. In
questo modo siamo riusciti a far subire un cambiamento al paziente senza al-
cuna contrapposizione con la sua posizione precedente, ma semplicemente
tramite l’utilizzo di un contro-rituale volto ad interrompere la “dinamica auto-
alimentante” del disturbo. Questa tecnica aiuta il paziente a riassumere il con-
trollo sul sintomo.
I pazienti ossessivo-compulsivi cominciano a compiere ripetutamente questo
tipo di azioni al fine di possedere maggior controllo della situazione temuta, ma
finiscono paradossalmente per essere intrappolati dal sempre crescente biso-
gno compulsivo di attuarle. Le contromosse che vengono adattate allo specifico
rituale compulsivo del paziente indirizzano la forza dei sintomi verso l’auto-an-
nullamento.
Nella fase successiva del protocollo questa prescrizione viene mantenuta e, di
solito, il numero di ripetizioni da effettuare viene aumentato. Intanto comin-
ciamo a guidare il paziente ad affrontare direttamente le situazioni temute in
precedenza: Quando la terapia funziona bene, la persona vive la concreta
esperienza di liberazione sia dalle compulsioni, sia dalle fobie. L’ultimo passo
consiste nel fornire al paziente una spiegazione completa del lavoro svolto ed il
suo processo. Intanto, gli si riconosce la responsabilità del successo della tera-
pia, dovuto alle sue capacità ed alle sue risorse.
Nel corso della nostra lunga esperienza di tentativi di elaborazione del miglior
trattamento possibile per i disturbi ossessivo-compulsivi, abbiamo escogitato
un elevato numero di specifici contro-rituali, utilizzati ad hoc per le differenti
tipologie di sintomatologia compulsiva. Così, adesso, abbiamo a nostra disposi-
zione una serie di precise predisposte prescrizioni che hanno rivelato la loro ef-
ficacia con le diverse forme di disturbi ossessivo-compulsivi.
Ad esempio, nel caso delle formule mentali ritualistiche ripetute in modo com-
pulsivo, abbiamo creato stratagemmi basati sulla logica di “uccidere il serpente
con il suo stesso veleno”. Ricordo il caso di una giovane donna vittima di una
serie di pensieri ossessivi ritualizzati. Diverse volte al giorno, principalmente
prima e durante alcune azioni di ordinaria amministrazione, soffriva la costri-
zione mentale di ripetere formule composte di parole o numeri. Questo rallen-
tava tutte le sue attività e la portava a quella che lei stessa considerava “una

63
tortura mentale”, dal momento che si considerava una persona molto razionale
e non poteva accettare l’idea di essere ‘obbligata’ a fare cose irrazionali.
In casi del genere viene utilizzato un semplice stratagemma che permette di
ritualizzare l’atto, come descritto sopra, seguendo un modello diverso di logica
non-ordinaria. Prendiamo possesso del sintomo compulsivo attraverso la sua
trasformazione. È stato dato alla giovane donna questo compito: “Da questo
momento fino a quando ci rincontreremo, ogniqualvolta avrai voglia di ripetere
una delle tue formule, dovrai pronunciarla al contrario. Potrai farlo tutte le
volte che vorrai, secondo le tue abitudini, però partendo dalla fine verso
l’inizio. Per esempio, se dirai la parola “uomo”, diventerà “omou”. Così ripeterai
nella tua mente “omou, omou, omou…” tutte le volte necessarie. Se la formula
è composta da più parole e numeri, l’esercizio sarà più difficile. In ogni caso, tu
possiedi una mente ben allenata, giusto?” Alla seduta successiva, la paziente
mi disse che la cosa la sfiniva, ma era molto efficace, perchè dopo un po’ di
giorni i rituali erano diminuiti, e, il giorno prima della seduta, si erano verificati
soltanto due episodi, immediatamente soppressi dall’attuazione della prescri-
zione. Ancora una volta abbiamo condotto la patologia all’auto-distruzione.
Un altro stratagemma, usato per pazienti ossessivo-compulsivi che devono re-
citare preghiere o riti particolari ripetutamente, consiste nel crearne, sulla
stessa linea del rito del paziente, un altro più complesso ed elaborato, quindi
apparentemente più efficace. I nostri ultimi risultati empirico-sperimentali di-
mostrano che contro-rituali preelaborati non sembrano funzionare al meglio
con pazienti che mettono in atto rituali propiziatori razionali-preventivi che
hanno lo scopo di prevenire totalmente una situazione fortemente temuta. In
quei casi si è dimostrato fondamentale cominciare ad agire sulla loro credenza
di base, ovvero, che avere il completo controllo li proteggerà dalla situazione
‘pericolosa’. Ad esempio, i pazienti che temono il contagio di ogni tipo, per pre-
venirlo si lavano continuamente, puliscono e sterilizzano se stessi, la casa e
tutte le altre cose. Ma paradossalmente, è proprio quando tutto è perfetta-
mente pulito e sterilizzato che la paura del contagio comincia a crescere, e con
essa aumenta la necessità di compiere il rituale compulsivo. È quando tutto
sembra essere “sotto controllo” che il timore raggiunge livelli più alti. Questo
perchè a quel punto l’individuo deve stare continuamente all’erta e pronto a
mantenere tutto “perfetto”. In tali casi, dobbiamo cominciare ad insinuare un
dubbio: la prevenzione totale, il controllo assoluto, la pulizia o l’igiene com-
pleta sono veramente la giusta maniera per ridurre ed infine eliminare questa
paura? Quindi, utilizzando domande “discriminanti” guidiamo il paziente a do-
mandarsi se davvero debba temere di più la pulizia totale piuttosto che lo
sporco. Per esempio: “Alla fine quand’è che sorge il problema, quando sei
sporco o quando sei completamente pulito? Quand’è che senti il bisogno com-
pulsivo di compiere il tuo rituale, quando sei un po’ sporco o quando tutto è
immacolato e tu devi proteggere e salvaguardare quella situazione?”. Così, uti-
lizzando domande ad illusione di alternativa e parafrasi, cominciamo a modu-
lare la percezione del paziente, quindi la sua reazione nei confronti della circo-
stanza che provoca la paura. Introduciamo l’idea che “un po’ di disordine aiuta
a mantenere l’ordine”.
“Da adesso fino a quando ci incontreremo di nuovo, vorrei che tu provassi que-
sto piccolo esperimento, seguendo l’idea che un pò di disordine aiuta a mante-
nere l’ordine… Ogni giorno devi deliberatamente toccare qualcosa di sporco con

64
il dito, qualcosa che tu sai essere sporco, poi tieni il tuo dito insudiciato per 5
minuti, non un minuto di più, non uno di meno. Una volta che i 5 minuti sono
trascorsi, sei libero di lavarti le mani nel modo che preferisci, proprio come
vuoi… ma per 5 minuti, non uno di più non uno di meno, devi tenere il dito
sporco… 5 volte per 5 minuti al giorno…”.
Quando il paziente teme il contagio o le infezioni, utilizziamo spesso l’analogia
con i futuri re, gli eredi al trono, che erano spesso soggetti ad aggressioni da
parte dei traditori ed erano quindi resi immuni a tutti i veleni esistenti. Fin da
tenera età venivano sottoposti a piccole dosi di veleno. Ogni giorno la dose ve-
niva aumentata fino a che non arrivava il giorno in cui il futuro re diventava
totalmente immune al veleno, e nessun tipo di pozione poteva ucciderlo, nean-
che se fosse stata versata nel suo calice da un traditore. Sulla base di questa
saggezza, al fine di diventare immuni del tutto a qualcosa, e poter avere con-
trollo su di essa, non la si deve evitare o prevenire, ma al contrario la si deve
prendere e sopportare a piccole dosi finchè arriva il giorno in cui non avrà più
alcun effetto su di noi.
Nella maggior parte dei casi, anche la più ostinata delle ossessioni e delle
compulsioni può essere vinta semplicemente ridefinendo la situazione e cre-
ando ad hoc una serie di concrete esperienze emozionali-correttive che libe-
rano il paziente dal suo sistema percettivo-reattivo rigido e auto-alimentante.
È questo modello in costante auto-correzione che, con le sue tecniche appa-
rentemente semplici, ci ha permesso di raggiungere straordinari e, in qualche
misura, persino sorprendenti risultati. Questo può apparire come qualcosa di
magico, ma non è nient’altro che tecnologia avanzata. Come Clark affermava
“… la tecnologia avanzata è nei suoi effetti indistinguibile dalla magia”.

Bibliografia
Foerster H. von 1970, Thoughts and Notes on Cognition, in P.L. Garvin (ed.) Cognition: A Mul-
tiple View, pp. 25- 48. New York: Plenum Press.
Foerster H. von, 1973 On Constructing a Reality, in P. Watzlawick (ed.1984), The Invented
Reality, pp. 41-61. New York: W.W. Norton & Co.
Foerster, H. von 1972, Notes on an epistemology for living things, Biological Computer Labo-
ratory, Urbana Illinios, Report 9.3, 1972
Glasersfeld E. von, 1984, An Introduction to Radical Constructivism, in P. Watzlawick (ed.) The
Invented Reality. New York: W.W. Norton & Co.
Glasersfeld, E. Von 1979, Cybernetics, experience and the concept of self, in M.N. Ozer (ed) A
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Beings, Westview Press, Boulder Colorado.
Glasersfeld, E. Von 1995 Radical Constructivism: A way of knowing and learning. Washington
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Nardone G. (1998), Psicosoluzioni, Rizzoli, Milano; (Psychosolutions, Du Seuil, 1999).
Nardone G. (2000), Oltre il limiti della paura, Rizzoli, Milano.
Nardone G., Salvini A. (1997), “Logica matematica e logiche non ordinarie come guida per il
problem-solving strategico”, in P. Watzlawick, G. Nardone, (a cura di), Terapia breve strate-
gica, Cortina, Milano, pp.53-61.
Nardone G., Watzlawick P. (1990), L’Arte del Cambiamento: manuale di terapia strategica e
ipnoterapia senza trance, Ponte alle Grazie, Milano (En. Tr. The Art of Change. Strategic The-
rapy and Hypnotherapy Without Trance, Jossey-Bass, San Francisco).
Nardone G., Watzlawick P. (Eds), (2004), Advanced Brief Therapy. Aronson, Northvale, New
Jersey.
Nardone, G. (1995) Brief strategic therapy of phobic disorders: A model of therapy and eva-
luation research. In: Weakland, J.H., Ray, W.A. (Eds) op.cit., cap. 4.

65
Qualche Tecnica di Terapia Breve Strategica Sistemica per la Terapia di
Coppia

Teresa Garcia Istituto Gregory Bateson, Liegi, Belgio

Abstract
Nel mettere in rilievo i differenti e importanti aspetti del trattamento della terapia di coppia,
l’articolo definisce la Terapia Breve Strategica Sistemica come una scelta comprovata per in-
durre il cambiamento nelle coppie. Tre manovre strategiche
•• in omaggio a Fisch, Watzlawick e Weakland
•• esemplificano la metodologia usata per influenzare i partners nell’esperienza del cambia-
mento a differenti livelli: comportamento, significato, emozione e relazione. L’articolo
enfatizza anche l’importanza dei dati di una ricerca attuale
•• pubblicata dal gruppo di Gottman – per aiutare i terapeuti a concentrarsi sui fattori
essenziali che stabilizzano i matrimoni e a sviluppare la necessità di consolidare il cam-
biamento dopo la terapia.

Questo articolo principalmente introduce tre tecniche presentate alla confe-


renza di Arezzo “Guardare al passato per vedere il futuro” dell’Associazione
Europea di Terapia Breve Strategica. Queste tecniche sono state scelte per
rendere omaggio ai miei esperti maestri Dick Fisch, John Weakland e Paul Wa-
tzlawick2. Questo articolo è stato pensato per essere il primo di una serie, che
esplorano differenti aspetti teorici e tecnici della terapia breve con le coppie.
Quando lavorano con le coppie, i terapeuti devono raggiungere il massimo
dell’abilità nelle manovre allo scopo di ottenere una forte relazione con la cop-
pia, così come con ogni partner preso singolarmente, ma anche considerare la
loro personale sofferenza. Tanto quanto i terapeuti inducono cambiamenti in
ambito emotivo, cognitivo, comportamentale, nello stesso modo devono pre-
stare uguale attenzione all’evoluzione del contesto e delle interazioni; inoltre,
devono essere ancora più attenti a consolidare quei cambiamenti, lavorando a
più livelli: il comportamento, il significato, la struttura della relazione, il conte-
sto emozionale, …3. Soprattutto, i terapeuti devono fare attenzione a lavorare
brevemente prima che il problema distrugga i reciproci sentimenti di attacca-
mento dei partners.
Tenendo conto di tutto questo, credo che la Terapia Breve Strategica Siste-
mica, sia l’approccio più adatto quando lavoriamo con le coppie. Infatti, i tera-
peuti necessitano assolutamente di un quadro di riferimento sistemico, un ap-
proccio breve e un atteggiamento strategico allo scopo di cambiare la natura
della relazione e mitigare i sentimenti dei partners mentre risolvono rapida-
mente il problema o i problemi4.
Le tre tecniche descritte, che sono tutte adattate o derivano dagli stili autore-
voli dei miei insegnanti, sono utilizzate durante il corso delle sedute quando i
terapeuti vedono la coppia insieme. Questo significa che nella mia metodologia
i terapeuti possono vedere la coppia separatamente o insieme e questo di-
pende dalle scelte strategiche da seduta a seduta. Ma è anche interessante os-

2
Il grande trio del Centro di Terapia Breve del Mental Research Institute a Palo Alto,
California, Usa.
3
Guardare le conclusioni della ricerca di John M. Gottman alla fine dell’articolo.
4
Infatti, è decisamente interessante vedere l’articolo ”Brief Strategic Couple therapy”, articolo
scritto dai nostri colleghi Varda Shoham & Michael Rohrbaugh che è pubblicato nel più esteso
Clinical Handbook of Couple Therapy, nella sezione A: Approcci Tradizionali.

66
servare che, molte volte, è possibile lavorare a problemi relazionali vedendo
solo uno dei partners durante l’intero intervento. Ora, vediamo cosa cercano le
persone quando vengono a chiedere una terapia di coppia. La gente, almeno
nei paesi dove si parla Francese, viene in un contesto di rottura di relazione.
Questa limitazione ti lascia un tempo molto breve per lavorare; quindi, gli
espedienti per introdurre abili manovre devono essere ingegnosi. Devi essere
breve e devi essere strategico. Inoltre, i partners solitamente all’inizio della
terapia hanno differenti obiettivi. Uno di loro vuole cambiare, l’altro no. Uno di
loro vuole la terapia ma non l’altro. Uno di loro vuole che tu veda la coppia in-
sieme mentre l’altro vuole vederti da solo. Hai bisogno di essere molto strate-
gico ancora una volta, semplicemente per non perdere il contatto con en-
trambi.
Lavorare con le coppie solitamente richiede un approccio alla terapia a più li-
velli. Ti viene chiesto di aiutarli a negoziare un obiettivo, recuperare il desiderio
e l’intimità, di farli cessare di litigare, di diventare più autonomi o inter-dipen-
denti, di cooperare meglio, di essere rispettosi, etc.. Quindi, la terapia di cop-
pia deve essere adattata sia alle specifiche richieste di ogni partner sia alla
natura della relazione di coppia. Per questo, ci sono diversi livelli di intervento
(non tutti hanno bisogno di essere trattati in ogni terapia, ma a tutti i livelli
deve essere prestata attenzione).
C’è un livello di problem solving: “Lui mi segue”; “Lei spende troppi soldi”. Un
livello nel quale aiuti la gente a calibrare la relazione in modo differente: cre-
ando simmetria in una rigida complementarietà relazionale che per esempio, fa
sì che manchi il desiderio; oppure introducendo una one-down position in una
relazione molto simmetrica dove c’è desiderio ma non più sesso. C’è anche un
livello concernente lo sviluppo di complicità, supporto e intimità – quello che i
ricercatori chiamano PSO, sentimento positivo prevalente (positive sentiment
override). Inoltre, c’è un livello di conduzione delle discussioni, litigi e conflit-
tualità: i terapeuti non guideranno le coppie verso un sentimento negativo pre-
valente (NSO, negative sentiment override) o verso il disimpegno di emozioni,
etc… Ogni livello ha bisogno di essere consolidato.
Per aiutarci a tenere in considerazione ogni livello, alla fine di questo articolo,
guarderemo cosa hanno trovato i ricercatori sulle relazioni felici e di lunga du-
rata e cosa hanno invece trovato sugli ingredienti che portano ai divorzi. Que-
sto ci darà i confini che aiuteranno il terapeuta breve ad essere più efficiente
ed efficace nell’indurre un cambiamento a lungo termine. Focalizziamoci ancora
di più su cosa le persone si lamentano nello specifico: Si lamentano di se
stessi: “ Mi sento pessimista sulla mia relazione”, “Sono incapace di dare”,
“Sono incapace di tenermi un uomo”, “Sono geloso” … Si lamentano
“dell’altro”: “Lui beve”, “Lei non vuole impegnarsi”, “Lui è sempre in giro con
gli amici”, “Lei non è mai soddisfatta” … Si lamentano anche della relazione:
“Litighiamo sempre”, “Non sembriamo capaci di negoziare”, “Non sappiamo se
vogliamo continuare questa relazione” …
In un approccio sistemico, ognuna di queste lamentele — su loro stessi, sugli
altri o sulla relazione — può essere analizzata da un punto di vista cibernetico.
Potresti non voler parlare di terapia di coppia quando la gente si lamenta di se
stessa o del proprio coniuge — questo non sarebbe molto strategico. Nondi-
meno, ognuna di queste lamentele ci richiederà di focalizzarci sull’interazione e
la relazione con il partner.

67
In questa prima situazione, quando la gente si lamenta di se stessa, ci sarà bi-
sogno di capire le tentate soluzioni della persona per cambiarle, e la cono-
scenza di ogni significativo intervento dell’altro.
Nella seconda situazione, quando la gente si lamenta dell’altro, l’atteggiamento
essenziale o strategia può essere “facile”. Come il mio collega Jean-Jacques
Wittezaele dice, ci sono solo “3 soluzioni + 2”.
Cosa sono queste tre soluzioni? Se ti lamenti di qualcuno, puoi anche lasciare
perdere la relazione, cambiare te stesso o fare qualcosa per influenzare la rela-
zione (e facendo questo, alterare qualcosa o il comportamento completamente
inaccettato). L’opzione +2, realmente abbastanza popolare, significa soffrire
“in silenzio” facendo pagare all’altro il suo comportamento oppure, lamentarsi
ad alta voce, confrontarsi, strillare e piangere allo scopo di spingere l’altro in
terapia…
La terza situazione, in cui le persone si lamentano della relazione, è la prima a
cui mi dedicherò in questo articolo, a partire delle tre tecniche che analizzerò,
congiunte alle sedute di coppia.

La metodologia

Ora presenterò le fasi passo dopo passo della metodologia, e,successivamente,


descriverò le tre tecniche che costituiscono le basi dell’articolo spiegandone il
loro utilizzo nel promuovere il cambiamento.
Per la prima seduta, incontro la coppia congiuntamente quando la gente
chiama e chiede insieme una terapia per la propria relazione5. Quindi, al più
presto, conosco le persone che mi chiedono di essere viste insieme per una
terapia. Inizio dalla ricerca di indizi. Lo schema di Gottman sul comportamento
delle coppie mi ha aiutato a costruire una sorta di lista di controllo (checklist)6.
•• Quali sono i loro miti, metafore, frasi-d’amore, humor, …
•• Quali sono i modi per supportare le loro personali e coniugali aspirazioni,
come pensano di farlo? Come il loro matrimonio ha reso più colorita oppure
più semplice la loro vita, …
•• Come litigano, come discutono, come si riconciliano…
•• I sentimenti positivi prevalenti: in cosa sono positivi, cosa piace ad ognuno
degli sforzi dell’altro per la loro relazione, di cosa sono orgogliosi… c’è del
risentimento e per cosa?
•• Qual è la principale dinamica di relazione dell’uno verso l’altro, sono anta-
gonisti, si mandano via a vicenda?
•• Cosa piace ad ognuno dell’altro, cosa ammirano, cosa li ha portati ad inte-
ressarsi al loro compagno?
•• Sanno cosa l’altro vuole, i bisogni personali, i bisogni per la relazione e i bi-
sogni che desiderano appagare dalla relazione?

5
Come ho suggerito prima, può accadere che veda il partner di un paziente da solo oppure
che incontri la coppia nel mezzo di una “terapia individuale” per aggiustare qualche problema
interpersonale. In questa situazione, vedo sempre il partner del mio paziente da solo per un
primo incontro con lui.
6
Non mi prendo necessariamente del tempo per investigare questa cosa in modo esplicito
durante la seduta. Lo faccio mentre parlo dei problemi, nello stesso modo rilevo la posizione
delle persone nelle sedute individuali.

68
Ogni volta che incontro un qualsiasi nuovo paziente, inizio a spiegare la pratica
della Terapia Breve, mettendo in luce che dobbiamo lavorare insieme — loro
ed io, come una squadra — per ottenere un cambiamento. Spiego che il cam-
biamento bisogna che accada nella vita di tutti i giorni più che nella stanza
della terapia. Quindi, chiedo loro di provare, nella vita di tutti i giorni, nuovi
modi di dire, pensare, fare o parlare relativi alla situazione che li porta a con-
sultarsi. Queste nuove esperienze apriranno nuove possibilità nella situazione
problematica. Troveranno da soli la soluzione o le soluzioni da quello che sa-
ranno in grado di vedere ed esperire dalla loro vita, da una differente prospet-
tiva.
Nella terapia di coppia, particolarmente, è essenziale elaborare una terapia in
modo molto chiaro, al più presto e al meglio. La prima decisione strategica
nella terapia è chi si vuole vedere e quando. Per facilitarmi la manovra, annun-
cio sempre ad entrambi i partners che li vedrò separatamente allo stesso punto
del percorso terapeutico. Lo annuncio molto presto, prima che mi parlino dei
loro problemi. Non voglio che pensino che li vedo da soli o insieme, in reazione
a cosa mi hanno detto, o a possibili diagnosi che ho fatto, o a qualsiasi segreto
che ho scoperto. Può essere molto d’aiuto vedere la coppia insieme, per un
massimo di una o due sedute. Tuttavia, ci sono effettivamente certe situazioni
dove ritengo opportuno incontrarli da soli al più presto7. La prima situazione è
rappresentata dalla necessità di una qualche negoziazione, per esempio: lei
vuole avere dei bambini, lui no; lei vuole comprare una casa ma lui preferisce
affittarla; etc. In particolare, quando le loro tentate soluzioni sono discutere
sull’argomento più e più volte. La seconda situazione è rappresentata dai casi
in cui le persone sono ambivalenti sul lasciarsi o stare insieme nel matrimonio.
Quindi, se non vuoi che la terapia vada avanti per sempre, devono capirlo indi-
vidualmente ed eventualmente con l’aiuto del terapeuta. Inoltre, se la coppia è
vista insieme in questa atmosfera ambivalente, “rimbalzeranno” il loro coniuge
e il terapeuta su e giù con nessun reale beneficio.
La terza situazione mi si presenta dalla sensazione che uno di loro, se non en-
trambi, abbiano un piano nascosto. Per esempio: vogliono che veda e faccia
una diagnosi sul loro “pazzo” partner o stanno già lasciandosi o semplicemente
hanno bisogno di più tempo per organizzarsi… Ma concentriamoci su quei casi
nei quali vedo i partners insieme per almeno un’intera seduta. Inizio a chiedere
loro (mentre guardano il pavimento): “Cosa vi porta qui?” La risposta mi rivela
chi è più ansioso e/o chi “esige” la terapia. Dopo uno o due affermazioni di
ognuno dei partners, vado avanti lavorando “dal basso verso l’alto”. Questa
manovra riguarda l’analisi dei principali patterns di interazione: le dinamiche
della relazione. Questa è la prima manovra che descriverò sotto il titolo Lavo-
rando dal basso verso l’alto. Se l’interazione è molto pungente, e le persone
stanno litigando, userò la tecnica di Rapaport, che è la seconda manovra che
analizzerò e spiegherò. Se l’atmosfera è calma, ma il problema nell’esposizione
sembra essere un disaccordo, userò sempre la stessa manovra. Dopodiché,
userò le tecniche di negoziazione strategica. Prima di andare ad esplorare la
sequenza cibernetica di interazioni relative al problema stabilito, userò una
terza manovra, ispirata dall’inossidabile stile d’acciaio dell’intervento di Dick
Fisch: il “Come posso aiutarla?”

7
Almeno dieci minuti dopo l’inizio della prima seduta.

69
Una seduta dopo l’altra, non controllerò solo l’evoluzione del primo problema
stabilito, ma anche il modo in cui la coppia si occupa di questioni relative ad
altri livelli. Per esempio, le persone potrebbero essersi lamentate sulle loro
modalità di litigare e discutere — il primo livello. Controllerò poi lo sviluppo dei
processi mitigatori che ritrovano litigando. Dopodiché, controllerò la loro capa-
cità di cooperazione. E, al quarto posto, le rigidità relazionali e la struttura e
l’aspetto del desiderio. Infine, la questione sui sogni condivisi e gli sviluppi
delle personali capacità nella coppia… In ogni seduta userò sempre delle stra-
tegie per promuovere la partecipazione nella terapia, per esplorare le tentate
soluzioni e cercare la direzione strategica in accordo con gli
obiettivi dei clienti8. Rielaboro anche comportamenti e attitudini, creo meta-
fore, dò compiti a casa per generare nelle persone esperienze di cambiamento
e sentirsi diversi l’uno rispetto all’altro.
La prima cosa nella successiva seduta è la valutazione del/dei compito/i, in ac-
cordo con l’obiettivo o gli obiettivi, precedentemente definiti, con lo scopo di
introdurre cambiamento e ottimismo nella terapia.
I follow-up evidenziano, attraverso gli incontri dopo tre e sei mesi, l’aiuto per
promuovere e consolidare il cambiamento ed eventualmente alcuni compiti
sulla ristrutturazione. Ma ora, concentriamoci sulle tre manovre di cui voglio
discutere in questo articolo.

Lavorando dal basso verso l’alto

Mi piacerebbe dedicare questa prima manovra a un grande uomo: John Wea-


kland. Inizierò parlandovi della “strategia dal basso verso l’alto” che ho svilup-
pato grazie alla sua postuma ispirazione. Può essere un perfetto esempio di
come “ritornare nel passato per vedere il futuro”, oppure, come “riscrivere il
passato per inventare il futuro”.
Nel 1990, mentre Jean-Jacques Wittezaele ed io stavamo facendo ricerca a
Palo Alto, abbiamo avuto l’opportunità di conoscere nuove persone di Palo Alto
e collaborare ancora per tre anni con “i più vecchi” che, con orgoglio, chiamo i
miei mentori. In quel periodo, stavamo studiando il lavoro di Bateson negli ar-
chivi della Santa Cruz University e quindi confrontandoci con ognuno lì pre-
sente. In quel momento riscoprimmo John. Lui accettò di incontrarci diverse
ore la settimana per più di due anni, dandoci così molto più di quello che sta-
vamo cercando. In uno di quegli incontri settimanali parlammo di quale fosse il
reale scopo della teoria del doppio legame. Come potrebbe essere importante
oggi, 30 anni dopo? John iniziò a parlarci dell’idea di sequenze, lavorando dal
basso verso l’alto. Egli scrisse una serie di articoli sulla Cultura Cinese, uno di
essi si intitolava “Preparando l’azione”. Propose una sequenza sulla modalità di
gestione dei lavori domestici nella vita Cinese. Chi conosce la cucina Cinese
dovrebbe sapere che i cinesi selezionano, preparano e tagliano ogni cosa per
ore, mescolando successivamente tutto nella pentola. Dopo soltanto 2 minuti il
tutto è pronto. John mostrò come molti aspetti delle attività Cinesi funzionino
in questo modo. Realizzai che quando lavori con le coppie, può essere un ec-
cellente investimento investigare “dal basso verso l’alto”. Dovresti selezionare,

8
Per avere un’ammirevole breve spiegazione sulle basi della Terapia Breve Strategica di
Coppia guardare l’articolo di Varda Shoham & Michael Rohrbaugh.

70
preparare e tagliare l’informazione coerentemente. Alla fine della seduta ogni
cosa ha una combinazione e, in due minuti, puoi dare un compito che trasformi
l’esperienza di entrambi.
Allo scopo di ottenere questo risultato puoi usare molte e diverse domande; al-
cune sono prese a prestito dalle terapia di struttura sistemica. Ma la cosa im-
portante, qui, è l’intenzione. La manovra ha dimostrato di essere una magni-
fica strategia per andare nel cuore del problema e rivelare nello stesso tempo,
molto rapidamente, le tentate soluzioni. Un intervento solitamente funziona
come una forte ristrutturazione delle difficoltà relazionali.
Il primo esempio utilizza solo due semplicissime domande:
Chi ha chiesto per primo di venire in terapia e per quale ragione?
Dopo, all’altro partner: perchè e come ti sei accordato per venire?
Vediamo i dialoghi di questa “tipica” seduta:
Donna: Bene, lui pensava che per noi sarebbe stata una buona idea venire
perchè dice che non sono capace di impegnarmi.
Terapeuta: E tu hai accettato?
— D: Sì, sono qui.
— Ter: Hai accettato di venire in terapia ma hai anche accettato di non essere
capace di impegnarti?
— D: Oh, no. Lui mi chiede troppo e, se non sono d’accordo, si arrabbia e mi-
naccia di rompere.
— Ter: Così, per cosa sei qui, se non pensi di essere in grado di impegnarti?
— D: Bene, ho accettato il suo suggerimento a venire.
— Ter: Hai bisogno di qualche aiuto rispetto alla tua relazione?
— D: No, realmente no.
— Ter: Così, sei venuta solo per non fare arrabbiare lui e…
— D: Sì, ero spaventata dal fatto che mi avrebbe minacciata ancora se non
fossi venuta in terapia.
— Ter: Come quando tu o lui parlate di impegno? Cosa vuole da te esatta-
mente?
— D: Che io vada a vivere con lui o, se è impossibile, che lui venga nel mio
appartamento.
— Ter: E, cosa vuoi tu?
— D: Voglio vivere da sola e andare da lui e lui da me, una volta ogni tanto.
— Ter: (a lui) Puoi sopportare la situazione così com’è?
— Uomo: No. Ho bisogno di vivere con lei. Ho aspettato abbastanza. Se lei non
può venire a vivere a casa mia adesso, mi deve dire quando sarà in grado di
farlo.
— D: (a lui) Non so se mai vorrò vivere con te, non voglio dare una data, non
posso. (Al terapeuta) Potrei non volere mai vivere con lui.
— Ter: Cosa farai se non vuole darti un termine?
— U: La lascerò.
— Ter: E se non vuole venire a vivere con te?
— U: La lascerò comunque; soffro molto quando non c’è.
— D: Non penso che mai lascerò la mia casa e non voglio che tu venga a vi-
vere con me. Non voglio farlo. Mi dispiace molto ma dopo dovremo fermare
questa cosa.
— Ter: Staresti con lei per vedere se è possibile vivere meglio da solo, o cer-
cheresti un’altra donna che vuole vivere con te?

71
— Uomo: Cercherei qualcun’altra, …. Assolutamente. Non voglio vivere solo e
lei vuole vivere da sola. (A lei) E’ quello che vuoi, vivere da sola?
— W: Sì, ho vissuto da sola per gli ultimi venti anni. Sto bene così. Comunque,
non penso di voler vivere con te. Ho bisogno di maggiore spazio rispetto a
quello in cui tu ti senti a tuo agio…
La coppia si avviava a costruire una separazione, ma apriva un reale spazio per
la negoziazione per un’eventuale relazione.
Così, questa modalità d’apertura ci permette di chiarire la posizione e i bisogni
di ognuno e in più di aiutare la coppia ad entrare direttamente in contatto con
le basi del loro schema rigido che li blocca…
Ma, come ho detto prima, una degli aspetti più importanti, è utilizzare questa
manovra per impedire alle persone di ricorrere alle loro tentate soluzioni. Nel
nostro ultimo esempio, l’uomo evitava continuamente la discussione che lei
voleva avere con lui, utilizzando la tentata soluzione di etichettarla “incapace di
impegnarsi”.
Un altro esempio di questa tecnica è:
— Ter: Quindi cosa ti ha portato in terapia?
— Uomo: Lei voleva che venissi, così eccomi qui.
— Ter: Questa è l’unica ragione?
— Uomo: Sì.
— Ter: Fai sempre ciò che ti chiede e ciò che vuole?
— Uomo: Praticamente sempre, sì, negli ultimi dieci anni da quando siamo
sposati.
— Ter: E come va?
— Uomo: La assecondo e dopo saboto i suoi progetti.
— Ter: Come avviene?
— Uomo: Odio fare ciò che gli altri vogliono che io faccia.
— Ter: E saboti i progetti di qualsiasi persona?
— Uomo: Faccio solo quello che lei vuole, non quello che gli altri vogliono.
— Ter: Perchè?
— Uomo: Mi fa sentire in colpa, quindi l’assecondo e poi saboto.
— Ter: Intendi consapevolmente o inconsapevolmente…?
— Uomo: Entrambe, ma soprattutto consapevolmente.
— Ter: Quindi come saboterai la terapia?
— Uomo: Dandoti tutti gli elementi ma non farò quello che mi chiederai di fare.
— Ter: Non preoccuparti, non chiedo alle persone di fare qualcosa a meno che
essi non vogliano cambiare, e io non conosca prima i loro obiettivi.
— Uomo: Io voglio che le cose cambino. Ma non so quale obiettivo perseguire.
— Ter: Questo è il motivo perchè non ti chiederò di fare nulla, né per me, né
per lei. Grazie.
— Ter: (rivolto a lei) Perchè volevi che venisse in terapia…
Adesso si può vedere come questa manovra d’apertura aiuti a capire meglio
chi è il principale cliente oppure, in conclusione, chi non lo è. Inoltre, qual è la
dinamica di interazione e qual è il problema. Ma anche, ad allontanarsi dalle
tentate soluzioni — in questo caso dell’uomo e della donna. Si può quindi es-
sere anche in grado di bloccare le tentate soluzioni di lui (assecondare le onde
e poi sabotare) e quelle di lei (“spingere” lui a fare cose senza il suo ac-
cordo…). E’ molto utile iniziare con queste manovre nei casi in cui le persone

72
vengono in terapia per problemi9 strutturali nella relazione. Ed è anche valido
in termini di efficienza nel problem solving, comprendere molto velocemente il
nocciolo del problema ricorrente. Anche quando si lavora su entrambi i livelli
allo stesso tempo: la struttura e il più diretto problem solving.
Come ho detto all’inizio del workshop, è molto importante inquadrare la terapia
molto velocemente e lavorare dal basso verso l’alto seguendo ogni partner. E’
altresì molto importante che il terapeuta prenda una posizione chiara.

La manovra di Rapaport

In molte situazioni le persone vengono da noi perchè sono in un profondo di-


saccordo, o perchè entrano in un’escalation simmetrica molto facilmente.
Trovo che la manovra di Rapaport, appresa dal mio carissimo Paul Watzlawick,
sia estremamente utile in questi casi. Paul Watzlawick spiega di essere venuto
a conoscenza di queste tecniche di negoziazione dagli scritti di Rapaport. Ra-
paport aveva immaginato questa tecnica di comunicazone con lo scopo di fer-
mare i violenti disaccordi tra Russi e Americani nelle Nazioni Unite nel periodo
della Guerra Fredda. Rapaport aveva pensato di introdurre una procedura per
cui nessuna negoziazione sarebbe cominciata a meno che gli Americani non
avessero esposto il punto di vista dei Russi fino alla loro piena soddisfazione e
così la spiegazione dei Russi rispetto al punto di vista degli Americani. La ma-
novra terapeutica consiste nel chiedere al partner di presentare il punto di vi-
sta dell’altra persona COME SE non fosse là. Frequentemente istruisco
l’ascoltatore di prender nota accuratamente di quello che è stato dimenticato o
riportato scorrettamente, ma di non reagire: solo ascoltare attentamente.
Questo non consente alle persone di discutere dell’argomento che li fa litigare,
escludendo ogni violenza che molte volte funziona come una vasta rielabora-
zione, e mitiga la relazione. Ma il suo aspetto più importante è che elimina una
vasta massa di informazioni parassite “lei non è mai d’accordo”, “lui non capi-
sce”, “lui non mi ascolta” etc. Semplicemente la terapia diventa più efficiente.
Come ho detto prima, se il soggetto o i soggetti hanno bisogno di negoziare,
vedrò molto probabilmente le persone da sole. Questa manovra, nello stesso
tempo, permetterà di conoscere cosa vogliono, la loro posizione e le loro ten-
tate soluzioni. E soprattutto, permetterà di rielaborare strategicamente la si-
tuazione.
Per esempio:
Donna: Come ho detto alla tua segretaria, ho chiesto al mio amico di venire
qui con me perchè c’è un problema su cui stiamo discutendo da mesi… e
non raggiungiamo alcun… accordo. Infatti, ogni volta che parliamo di que-
sto arriviamo a terribili litigi, smettiamo di parlarci l’un l’altro per giorni…
(Lei guarda l’uomo molto intimidita, si rilassa quando lui annuisce).
Ter: Prima che lei inizi ad esporre il suo problema o disaccordo, mi piacerebbe
chiedere ad entrambi se siete d’accordo nel fare un esercizio di comunica-
zione che potrebbe essere utile. Io certamente non sarò in grado di risol-

9
Definisco un “problema strutturale” come un problema ricorrente in molte situazioni, per
esempio quando le persone vanno in escalation ogni volta che parlano di denaro,
dell’educazione dei bambini, delle vacanze, etc…. e uso il concetto di problem solving quando il
problema è centrato intorno a un singolo punto di discussione, per esempio il desiderio della
donna è lavorare fuori casa e il rifiuto da parte del marito.

73
vere questa situazione in un incontro e, se tutte le volte che parlate del
problema litigate, probabilmente è meglio condurre la discussione in modo
diverso. Altrimenti, le sedute qui potrebbero diventare più dannose che
terapeutiche.
L’uomo annuisce.
Donna: Sì, e che cosa?
Ter: Vi chiederò di parlare l’un l’altro del problema, ma non voglio che mi rac-
contiate il vostro punto di vista ma la visione del problema da parte
dell’altro. Dal momento che litigate molto (guardo lui, e poi, ricercando il
consenso di lei, … poi vado avanti) quando parlate della questione difficile
che vi ha portato qui. (rivolto all’uomo) Così Stèphane, secondo Sophie
qual è il problema?
Uomo: Lei vuole che io la lasci ridecorare e fare cambiamenti nella mia casa.
Penso che lei voglia anche che le venda parte della mia casa.
Ter: L’ultima cosa che hai detto. “Io penso…” Pensi di immaginare cosa effetti-
vamente dice, che vuole una parte della casa, oppure pensi che sia quello
che vuole, anche se non l’ha detto, oppure è implicito questo per te?
Stéphane: Bene… Lei si è offerta di pagare per alcune delle trasformazioni che
abbiamo fatto…
Sophie: Ho pagato per alcune…
Ter: Sophie, per favore. Grazie per la chiarificazione dell’informazione. Sapere
le cose correttamente è molto importante ti prego di scrivere ogni cosa
che ha bisogno di essere completata o corretta. Se non vuoi arrivare a liti-
gare su questa questione, propongo di andare avanti con questa espe-
rienza.
Sophie: (imbarazzata) Sì. Posso avere della carta?
(Ter. le dà della carta) Grazie.
Ter: Quindi Stéphane tu dici che Sophie si è offerta … Come Sophie mi spie-
gherebbe il problema che l’ha portata a venire qui?
Stéphane: Lei vuole essere rassicurata. Vuole che io faccia a meno dei miei
pieni diritti sulla casa, che la divida con me. Vuole sentirsi a casa al mio
posto. Ho detto che investirò con lei in una condizione vera, ma lei vuole
che la mia casa sia nostra, non ne vuole un’altra.
Ter: Sophie, secondo te, come Stéphane vede il problema che vi ha portato
qui? Completerai e chiarirai il tuo punto di vista dopo. Dimmi per cortesia,
come vede lui il problema?
Sophie: E’ spaventato di avere un altro divorzio e perdere la casa. A lui piace
che mi prenda cura di ogni cosa lì, ma non vuole che io sia comproprieta-
ria. Vuole lasciare questa casa ai suoi bambini. Non capisce il mio bisogno
di…
Ter: Scusa Sophie. Lui pensa di non capire i tuoi bisogni?
Sophie: No, il contrario, dice che non mi capisce ma poi invece si offre di com-
prare un’altra casa.
Ter.: Per cosa?
Sophie: Così sarò rassicurata. Così avrò una casa con lui, ma ci vorranno degli
anni…
Ter: …anche lui pensa che ci vorranno degli anni?
Sophie: Per lui il numero degli anni non è importante, pensa che abbiamo tutto
il tempo per comprare qualcosa per noi.

74
Ter: E’ abbastanza fiducioso che la vostra relazione durerà oppure vuole che tu
creda che lo sia?
Sophie: Bene (sorpresa). Sembra che voglia investire un lungo periodo con
me. Lasciami spiegare come se fossi Stéphane (Ter. anniusce): Sophie è
venuta a vivere con me 6 mesi fa, perchè, doveva comprare o affittare un
nuovo alloggio. I proprietari del posto in cui abitava hanno avuto bisogno
della loro casa inaspettatamente. Non era stato pianificato che saremmo
andati a vivere insieme ma lei sembrava molto stressata e, bene… non
so.. le ho chiesto di vivere a casa mia. Ho un terribile divorzio alle spalle e
molte cose che non ho ancora messo a posto con la mia ex-moglie. Quindi
il momento era molto difficile ma gliel’ho chiesto comunque. Lei è venuta
e…
E’ ovvio che la situazione che li ha portati in terapia ha bisogno di essere nego-
ziata e la manovra ha permesso loro di discutere tranquillamente e ascoltarsi
l’un l’altro. Ma l’impatto della manovra di Rapaport, in questo caso, è stata
cruciale. Ha bloccato le tentate soluzioni di Sophie — cercare di giustificare il
suo desiderio a Stèphane. E le tentate soluzioni di Stèphane, che erano elusive
piuttosto che rispondere “No” alla richiesta di lei.

Come posso aiutarti?

Questo passo è estremamente importante perchè lavora a differenti livelli


nell’interazione terapeutica. Utilizzo questa manovra ispirata allo stile di Dick
Fisch10. Questa manovra ha un interesse in tre aree. Primo, chiarisce i signifi-
cati e gli obiettivi di ogni partner, così come della coppia, di un gruppo e
dell’interazione terapeuta-coppia. Questa manovra, come apparirà chiaro in
questi esempi, aiuterà la rielaborazione sistemica della situazione, aiutando
ognuno ad ottenere il controllo e la responsabilità nel processo di definizione
del problema e problem solving.
Ter: (alla moglie) Mi hai detto che sei venuta in terapia perchè tuo marito non
ti dice la verità. Ed egli ha detto che vuole la terapia per smettere di litigare
con te, così avrà piacere di ritornare a casa. Come posso aiutarti?
Donna: Voglio che lui ti metta a conoscenza del fatto che beve e che mi tradi-
sce con un’altra donna.
Ter: mi sembra chiaro cosa tu voglia da lui, ma come posso aiutarti?
D: Come un testimone. Puoi dire se puzza d’alcol e dirgli che è meglio ricono-
scere…
Ter: (al marito) Bevi?
Uomo: No, non nel modo che dice.
Ter: (alla moglie) Dice che non lo fa. Cosa posso fare?
D: Non so come gestire i problemi se non ammette di avermi imbrogliata. Ho
bisogno che ammetta.

10
Sorprendentemente, l’altra sola persona che sembra usare questa manovra con lo stesso
brio è Eric Trappeniers di Tolosa, Francia. So che Trappeniers non ha fatto alcun training né a
New York, né al MRI, così questo sarà uno dei misteri della Terapia Familiare che andrà avanti.
L’intenzione strategica di Trappeniers quando usa questa domanda può non essere la stessa
con cui la utilizzo io.

75
Ter: Se c’erano altri modi efficienti di gestire il problema, oltre al fatto che lui
lo riconosca, cosa vuoi che riconosca…ti piacerebbe aiutarmi a cercarli e
completarli?
D: Se non li risolviamo velocemente, arriveremo al divorzio. Ha già rotto due
matrimoni, non vede mai i suoi bambini (piangendo)… abbiamo una bam-
bina di tre anni… glielo dobbiamo.
Ter: Non so se glielo dovete. Ma so che vuoi che io ti aiuti a porre fine ai pro-
blemi. Quali sono?
D: Litighiamo continuamente. Ma è normale. E’ giusto non rimanere lì a sorri-
dere quando lui ritorna a casa ubriaco e quando vedo, da piccoli dettagli,
che è stato con una donna. Sospetto che una delle sue lavoranti sia la sua
amante.
Ter: Tu litighi con lui perchè ritorna a casa in uno stato che non ti piace e so-
spetti che lui abbia un’amante. Cosa posso fare per te?
D: Se lui è d’accordo di non vedere più la sua amante fuori dal suo lavoro…
U: (interrompendo) Non ho amanti…
D: E se viene a casa senza puzzare d’alcol, potrei evitare di litigare.
Ter: Quindi se non vede la donna — che sia la sua amante o meno — e se non
assume alcol, tu la smetterai di litigare da sola. Non vedo perché tu debba
spendere i tuoi soldi con me, allora!
D: Sei dura con me.
Ter: Lo so, lo sono.
D: Bene, cosa faccio per far sì che venga a casa sobrio e che lasci questa
donna?
Ter: (rivolto all’uomo) Può fare qualcosa per questo?
U: Certo. Se lei la finesse di brontolare e di voler litigare, se mi parlasse con ri-
spetto di fronte a mia figlia... Sarei a casa presto. Ogni tanto vado a farmi
dei drinks con la mia collega ma non è la mia amante.
D: Sei un bugiardo.
D: Su cosa sta mentendo? Sul fatto che va fuori a farsi qualche drinks con i
suoi colleghi oppure, che la donna non è la sua amante. O anche che gli pia-
cerebbe ritornare a casa presto se fosse accolto calorosamente.
D: La questione dell’amante.
Ter: Pensi che sulle altre questioni lui stia dicendo la verità?
D: Sì.
Ter: Quindi come posso aiutarti, se posso esserti di alcun aiuto?
D: Avrei bisogno di rilassarmi ed essere meno tesa. Quando so che sta ve-
nendo a casa, inizio a prepararmi per un litigio e quando arriva sono pronta
a provocare un litigio. Mi adiro solo al pensiero che si stia divertendo per
conto suo, con questa donna, e quando arriva in ritardo…
Ter: Pensi che saresti in grado di salutarlo con calma e vedere come vanno le
cose? Anche se ha visto questa donna e bevuto alcuni drinks?
D: Non penso che litigare possa aiutare nè lui nè me, ed è disturbante anche
per la nostra bambina. Se le cose peggiorano potrei considerare il divorzio,
ma litigare non è comunque d’aiuto.
Ter: (al marito) E tu? Come posso essere d’aiuto?
U: Sono molto teso e infelice perchè sto vivendo in città nei weekends con mia
madre e lavoro in città lontano da casa e sono terribilmente stressato al
pensiero di andare a casa mia nei weekends. Non posso sopportare questa

76
situazione senza andare fuori e bere qualche drinks per avere abbastanza
coraggio per andare avanti. Mi sento abbastanza depresso. Infatti, ho paura
di andare in depressione ancora di più, ho paura di pensare al suicidio…
E’ utile utilizzare questa tecnica quando le persone ti chiedono un aiuto per
qualcosa che non possono fare o che non possono smettere di fare e che, ov-
viamente, contribuiscono a costruire il problema o i problemi. In questo esem-
pio, lei non riesce a smettere di salutarlo, accoglierlo male e trattarlo “come un
cane” e lui “non può sopportare” la sua vita di tutti i giorni senza bere qualche
drinks durante le sere della settimana. Occorre prestare attenzione a come lo
scambio tra il terapeuta e la moglie sia stato in qualche modo duro perchè mi
sono allineata con lo stile severo della moglie, ma il mio tono era calmo, deciso
e ben disponibile.

Il ciclo cibernetico di esplorazione

Può essere utile esplorare le sequenze d’interazione che conducono al pro-


blema.
D: Siccome lui non dimostra alcun amore e attaccamento per me io spendo
denaro per tranquillizzare me e i bambini.
U: Siccome lei spende molto — mi spavento e mi deprimo, lasciandomi senza
alcun controllo sulla mia vita —, io mi ritiro e la odio.
D: Dal momento che lui non cerca un lavoro, devo tenere i miei due lavori.
Sono eccessivamente stressata, stanca e risentita del fatto che lui non si
proponga di aiutarmi con le entrate.
U: Siccome la sola cosa positiva che abbiamo è il denaro e mia moglie è sem-
pre eccessivamente stressata e stanca, non ci divertiamo molto. Non capi-
sco perché buttarsi nel lavoro, faccio training che soddisfano la mia vita e
questo mi preparerà per un buon interessante lavoro nel futuro.
D: Ho fatto dei tentati suicidi perchè non posso sopportare che lui mi lasci. Mi
dice che vorrebbe rimanere, che mi ama. Ritorna per una o due volte la
settimana per il sesso, ma mi lascia ancora ogni volta dicendo che sono così
pazza che non può gestirmi.
U: Devo lasciarla perchè non sopporto più le sue minacce e tentati suicidi.
D: Posso fare sesso solo se io sento “vicino”, se è dolce e se si prende cura di
me.
U: Amo prendermi cura di lei ma mi sento “vicino” a lei solo se faccio sesso con
lei.
D: Mi adiro perchè non è mai a casa.
U: Non mi diverto a casa, mi fa sentire sempre in colpa.
Si può vedere, attraverso questi esempi, come le interazioni si combinano in-
sieme per costruire la lite. Dopo aver lavorato tutti questi anni con le per-
sone e, in particolare, con le coppie, credo ancora profondamente che il mio
principale compito, se non il solo, sia di interrompere le tentate soluzioni.
Questo modo di lavorare suona come puro riduzionismo, decisamente lo è, se
si considerano le tentate soluzioni, in un comportamento o in una semplice
comunicazione, come un responso contingente nella modalità di Skinner. Ma se
si considerano le tentate soluzioni per quello che sono, l’essenza delle dinami-
che in una relazione, o l’apice tra due modi di vedere il mondo, — cos’è che fa
sì che una relazione problematica persista —, ci si sorprende della potenza

77
nell’INTERROMPERE semplicemente questi ironici cicli. Non è possibile, nella
portata di questo articolo, analizzare le differenti tecniche per interrompere le
più tipiche tentate soluzioni. Non è neanche possibile analizzare un gran nu-
mero di strategie per accrescere la motivazione o le tattiche da usare nella
stanza della terapia. Ma, penso sia importante discutere alcune interessanti
intuizioni sulle coppie ispirate da una recente ricerca. Può aiutare efficace-
mente a strutturare gli interventi, a considerare l’importanza di consolidare il
cambiamento. Mi piacerebbe iniziare a descrivere una coppia che sto vedendo
con lo scopo di illustrare alcuni concetti che i ricercatori utilizzano. Spero che
questi concetti possano essere d’aiuto nel considerare alcuni aspetti importanti
delle coppie come in un sistema. La prima cosa che mi viene in mente per ca-
ratterizzare la coppia è che l’uomo, un impiegato di 34 anni NON E’ SVEDESE.
Questo è il modo in cui si è definito la prima volta che è venuto in terapia. E’
venuto con la moglie, un’impiegata di un negozio di alimentari, che ha la
stessa età di suo marito. Si sono sposati 5 anni e mezzo fa, hanno una figlia di
2 anni. Sono andati in terapia più di una volta lo scorso anno poichè hanno
violenti ed estremi litigi di cui entrambi accettano di essere responsabili. Di-
cono che questi litigi siano andati peggiorando da quando hanno la bambina.
Infatti, lei si lamenta del fatto che suo marito sia una persona maniaca; vuole
una perfetta pulizia e un perfetto ordine nella casa. Ma avendo un lavoro a
tempo pieno e una bambina, non riesce ad avere tempo necessario per fare
tutto come piacerebbe a lui. Lui insiste che non vuole tutto “perfetto” ma è
vero che è estremamente infastidito se le cose non sono al loro posto, — vuole
solo che la cucina, il bagno, il salotto e la stanza da letto, siano pulite, riordi-
nate, così come che i letti siano fatti. Aggiunge anche “come ho detto all’inizio
non sono Svedese, non ti aiuterò nella pulizia della casa se non è assoluta-
mente necessario e comunque in modo limitato”. Lei inizia a gridare dicendo
che non ha tempo di stare piacevolmente con la sua bambina se arriva a casa
e deve correre a pulire la cucina, preparare la cena… Lui insiste che lei do-
vrebbe organizzarsi meglio, aggiungendo che i peggiori litigi sono relativi alla
lavanderia, che non è mai in ordine in tempo. Dal momento in cui mi dicono
che sono andati in terapia precedentemente, cerco di vedere cosa, prima di
me, gli altri terapeuti abbiano fatto. Solitamente i terapeuti hanno cercato di
convincere il marito che la moglie stava facendo al meglio tutto quello che po-
teva oppure, davano loro dei consigli su come litigare “amichevolmente”: una
coraggiosa nuova terapeuta prescrisse loro di litigare. Nessuno di questi fun-
zionò. Quando i litigi furono prescritti, litigarono ancora di più. La maggior
parte di loro, voleva che smettessero di litigare, ma lui voleva la sua casa pu-
lita e lei voleva avere del tempo per la sua “bambina”. A tutto ciò si era ag-
giunto anche che il marito aveva perso il suo lavoro alcuni mesi prima, stando
quindi a tempo pieno a casa con la “possibilità” di crescere la “piccolina”. La
madre, disperata, si sente esclusa dalla relazione padre-bambina. Il padre,
estremamente felice poiché stava con sua figlia, comincia a preoccuparsi al
pensiero di ritornare a lavorare a tempo pieno. Cominciarono quindi a litigare a
proposito del tempo che ognuno trascorreva con la bambina. Decisi di fare una
breve seduta e chiedere loro se si aspettavano soprattutto che li facessi smet-
tere di litigare. Risposero un grande sì, e ascoltarono. Dissi loro che era ovvio
che lei non fosse in grado di organizzarsi… nel modo che il marito voleva che
lei facesse. Questo era carino, ovvio, dal momento che lui non le avrebbe mai

78
chiesto di fare più di quanto fosse umanamente possibile. “Ma, probabilmente,
quando lui intende riordinare la cucina, non intende ogni piccolo angolo o muo-
vere tutti i mobili, — di sicuro non intende quello!”
Per essere sicuro che lei pulisse solo quello che lui riteneva importante e che
utilizzasse il modo che lui voleva esattamente, chiesi a lui di pulire tutto quello
che realmente necessitava di essere riordinato davanti a lei. Al suo rientro, la
sera, diversi giorni seguenti della settimana, lei avrebbe dovuto seguirlo, os-
servare i compiti esatti che stava facendo e scrivere l’ammontare esatto di
tempo che lui stava impiegando per ogni lavoro domestico.
“Puoi pulire il pavimento per 5 minuti, 10 minuti o mettere la cera per un’ora,
tu devi mostrarle esattamente come ti piace!” Così per preparare la cena ecc.
lui disse che aveva intenzione di fare parte dei lavori domestici, rifare i letti, e
pulire il tavolo, giusto le mattine quando lei andava a lavorare. Dissi che non
avrebbe dovuto iniziare ad interferire con l’organizzazione prima della simula-
zione nella vita reale!
Vennero tre settimane dopo11; fecero il compito 4 giorni la prima settimana, e
non litigarono mai per i lavori domestici. Ebbero un piccolo litigio relativo alla
lavanderia, e la suddivisione delle cure per la bambina. Mi congratulai con loro
per essere stati così collaborativi e per avere avuto questi buoni risultati.
Chiesi al marito per le seguenti settimane, di osservare qualsiasi mancanza
nell’organizzazione e pulizia della casa svolta dalla moglie. Doveva criticare
ampiamente e meticolosamente SOLO SULLA CARTA qualsiasi cosa lei facesse
di sbagliato o in modo disorganizzato. Non avrebbe dovuto dirle nulla. Istruii lei
sul fare le pulizie e organizzare il suo lavoro, come voleva, facendo molta at-
tenzione ad iniziare le serate con un “amorevole-bagno” con la sua bambina. Il
padre avrebbe dovuto lasciarle sole finchè la madre si fosse sentita rigenerata
e solo dopo avrebbe dovuto organizzare i suoi lavori domestici. Il lavoro dome-
stico del marito sarebbe servito come modello di perfezione da ottenere ma
lui/lei sapevano che sarebbe stato possibile solo dopo alcuni mesi. Lei sarebbe
stata aiutata dalle osservazioni di suo marito. Queste osservazioni sarebbero
state condivise nella seduta, così lei avrebbe potuto migliorarsi.
La terza e quarta seduta servirono per consolidare il cambiamento e i due co-
niugi parlarono ampiamente dei loro differenti modi di educazione. Apprezza-
rono l’idea di apprendere l’uno dall’altro, il loro stili unici relativi all’educazione
della loro figlia. Con lei stavano agendo in questo modo: “prima arrivata, prima
servita” e l’altro genitore avrebbe dovuto supportare le prime direttive date
alla bambina. Ma come terapeuta sapevo che eravamo lontani dall’essere fuori
dalle cattive acque, qualcosa era davvero sbagliato, potevo sentire che non
c’era alcun amore, attenzione, amicizia, … chiamalo come vuoi… Sicuramente,
si sentivano felici perché non litigavano più, ma…
Alla quinta seduta chiesi loro come stavano andando le cose, lei disse: “Bene,
non abbiamo litigato nella settimana e ho molto tempo per stare con la picco-
lina. Abbiamo anche condiviso dei momenti…” Lui interruppe, scatenandosi, “
…non litighiamo ma tutto è sbagliato. Sì non litighiamo… ma (al terapeuta)
pensi che sia normale che non facciamo del sesso in un anno, neanche una
carezza gentile. Non posso più andare avanti in questo modo…” Questo è il
punto dove mi piacerebbe introdurre alcuni concetti di una ricerca del Dott.

11
Solitamente vedo le coppie una volta la settimana.

79
Gottman che ho trovato molto utili nell’aiutarmi velocemente in situazioni
come questa…

Cosa dimostra la ricerca?

John M. Gottman e i suoi diversi gruppi hanno condotto una serie di interes-
santi studi longitudinali su persone appena sposate e su quelle che si stanno
lasciando. Ha studiato tre soggetti principali: i “Maestri” del matrimonio (cop-
pie stabili e felici) e i “disastri” del matrimonio, predicendo i fattori che sono
devastanti per le coppie, che conducono al divorzio, alla violenza fisica e
all’aggressione. Il gruppo di Gottman è stato in grado di predire sia il divorzio
che la stabilità nel matrimonio con grande esattezza. Infatti, la previsione può
essere del 90%, quando viene previsto il divorzio per due gruppi, un divorzio
che avviene presto, e un altro di tardo divorzio12. Lo scopo di Gottman è co-
struire una solida teoria sul fallimento del matrimonio o sul successo del ma-
trimonio. Non discuteremo la teoria completa di Gottman in questo articolo, ma
discuteremo diversi fattori scoperti da lui. Questi fattori possono aiutarci a pre-
dire il successo della terapia a lungo termine. Gottman e il suo gruppo affer-
mano che in un follow-up di coppie che finirono con successo una terapia con-
giunta, solo il 18% delle coppie erano ancora soddisfatte e funzionavano bene
dopo due anni. Affermarono che quello è stato il peggiore risultato per qual-
siasi patologia o gruppo. Due fattori contribuiscono maggiormente al divorzio.
Nelle coppie divorziate presto, il tipo di comunicazione chiamato: “i quattro ca-
valieri dell’apocalisse”. Criticismo, difensiva, disprezzo e atteggiamenti che
ostacolano, sono considerati essenziali per la dissoluzione del matrimonio. Nel
tardo divorzio, il maggior fattore responsabile di rottura è la soppressione
dell’affetto, la mancanza dei comuni affetti positivi.
Quindi, possiamo concludere che l’assenza di conflitti negativi in escalation e la
presenza di comune affetto positivo (fuori e dentro i disaccordi) sono essenziali
per rendere definitivi i matrimoni, quelli che durano.
Quali sono le caratteristiche dei matrimoni “funzionali” o “disfunzionali”? I ma-
trimoni funzionali gestiscono bene il conflitto, e lo fanno in qualsiasi dei tre stili
tipici che anche le coppie disfunzionali utilizzano: l’evitamento del conflitto, la
convalidazione, la mutevolezza13.
Quindi, qual è la differenza tra matrimoni funzionali e disfunzionali? Bene, è
più facile che un matrimonio duri se entrambi i coniugi usano la stessa risolu-
zione di conflitto. Nei matrimoni funzionali lo stile della risoluzione dell’uomo e
della moglie si combinano, sebbene il rapporto di soluzione/non soluzione dei
disaccordi potrebbe non variare14. Spero che la ricerca di Gottman ci illumini
sulle molte cose inutili che qualche volta facciamo nella terapia di coppia, fa-
cendoci perdere tempo e diminuire la nostra influenza.

12
Il divorzio prima dei 7 anni è considerato un divorzio attuato presto, mentre un divorzio dopo
16 anni è chiamato tardo divorzio.
13
I tre stili sono: coniugi che evitano il conflitto e non fanno niente per persuadere l’altro,
oppure coniugi che si ascoltano l’un l’altro prima e poi cercano di persuadere l’altro, oppure
coniugi che cercano di persuadere l’altro immediatamente.
14
Solo il 31% della maggioranza dei disaccordi sono risolvibili, il 67% sono disaccordi dove
non è mai stata trovata una permanente soluzione.

80
Un esempio è cercare di cambiare il modo in cui le persone gestiscono il con-
flitto, specialmente quando è mutevole. Abbiamo visto che non è importante a
meno che entrambi i partner dichiarino esplicitamente il conflitto mutevole
come un problema concreto. Come mostra la ricerca, i più importanti fattori
della coppia di successo riguardanti il conflitto, sono che la moglie inizierà il
conflitto in una maniera “soft”, aiutando il marito ad ascoltare e accettare la
sua influenza. La maggior parte dei matrimoni dove la moglie inizia il conflitto
in modo “soft” sono quelle nelle quali il contesto emozionale è benevolo e gli
uomini stanno attenti alle loro mogli ogni giorno della vita. E’ interessante os-
servare che la presenza dell’affetto positivo maggiormente addolcisce gli uo-
mini. Infatti, gli uomini sono capaci di diminuire la loro frequenza cardiaca (in
felici e stabili matrimoni) un vero fattore di soddisfazione ignorato da molte
terapie.
Un’altra inutile cosa nella terapia è cercare una soluzione per tutti i problemi,
come la maggioranza delle divergenze, comunque dove non si trova mai una
soluzione permanente. Quindi, non è interessante concentrarsi sul negoziare
una soluzione sugli argomenti, ma invece sulla sequenza comunicativa e il
contesto emotivo della relazione. Ricordate semplicemente che nelle famiglie
funzionali, gli affetti e il dialogo riguardanti i problemi insolubili è solitamente
benevolo. Discutono in modo morbido, usando humour, cercando parziali e
temporanee soluzioni ai loro ricorrenti problemi.
Mi piacerebbe aggiungere che la mia idea nel prendere in considerazione que-
sta ricerca non è per fuorviare il lettore nella direzione della normalità e della
patologia ma, al contrario, far concentrare i terapeuti su che tipo di aiuto chie-
dono le persone. Spero che questa ricerca aiuti i terapeuti a realizzare che le
persone possono sentirsi bene se vivono in un conflitto mutevole ed anche se
vivono con “problemi” che il terapeuta potrebbe vedere come intollerabili. Non
significa che le persone sono pazze, malate, o non sanno in cosa si stanno im-
battendo. La gente può gestire le situazioni difficili. Abbiamo bisogno di cam-
biare la sequenza che sostiene il problema mentre prestiamo attenzione al
contesto. Spero che alcune delle caratteristiche delle coppie funzionali, raccolte
nella ricerca del gruppo di Gottman, possano aiutare i terapeuti con qualche
idea per rielaborare i contesti o prescrivere compiti ai pazienti.
E’ ovvio che il trattamento nella terapia di coppia non è facile da richiedere,
infatti, molti partner sono ambivalenti sul loro impegno nella relazione, spe-
cialmente quando le persone aspettano anni prima di avventurarsi nel chiedere
aiuto. Conoscere quanto sono motivati i partner, come costruire una buona
relazione terapeutica, come lavorare velocemente, come costruire l’ottimismo,
come adattare le strategie ad ogni livello di difficoltà prestando molta atten-
zione a consolidare il cambiamento passo dopo passo, dà maggiori vantaggi
per un efficace ed efficiente risultato al trattamento.

81
Il trattamento strategico evoluto del disturbo da attacchi di panico

Federica Cagnoni Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica,


sede di Torino, Italia
fcagnoni@hotmail.com

Abstract
La ricerca empirico-clinica relativa all'emergere e al costituirsi del disturbo fobico in corso
presso il Centro di Terapia Strategica di Arezzo da quindici anni illustra le modalità di costru-
zione di modelli di trattamento strategico evoluto. Il protocollo specifico di intervento elaborato
per la sindrome da attacchi di panico (come nel caso degli altri quadri clinici) segue specifici
stadi (che procedono dalla definizione del problema e delle tentate soluzioni, alla costruzione di
concrete esperienze di cambiamento le quali, consolidandosi, modificano il sistema percettivo
reattivo della persona) e diversi livelli terapeutici (strategia utilizzata, interazione comunicativa
e relazione paziente-terapeuta).

Presso il Centro di Terapia Strategica di Arezzo sono in corso, da ormai quindici


anni, progetti di ricerca che, a partire dal modello generale di terapia breve
formulato dai ricercatori del Mental Research Institute di Palo Alto, hanno por-
tato ad un modello di terapia basato su protocolli specifici di intervento co-
struiti “ad hoc” per particolari patologie di problemi. I disturbi fobici sono stati,
appunto, la prima categoria su cui sia stata applicata questa metodologia di ri-
cerca articolata in tre fasi che ha portato alla messa a punto di cinque proto-
colli specifici di terapia per le diverse varianti fobiche.
La prima ricerca pubblicata risale al 1988 (Nardone, 1995a) e mostra il 19.2%
di casi risolti tra la 1° e la 10° seduta, il 61.5% tra la 10° e la 20°, il 3% tra la
20° e la 30° e il 15.3% tra la 30° e la 34°. Attualmente, l'efficacia del tratta-
mento per ansia, fobie e attacchi di panico è pari al 95% (Watzlawick, Nar-
done, 1997; Nardone, Watzlawick, 2001) di casi risolti in una media di 7 se-
dute, in cui, per la maggior parte dei casi (l' 81%), lo sblocco si è avuto entro
le prime 5, con un 50% di casi in cui la scomparsa dei sintomi rilevanti è avve-
nuta dopo la prima seduta.
Analizzando il processo e le tipiche retroazioni relative all'emergere e al costi-
tuirsi del disturbo, sembra emergere che i gravi disturbi fobici siano apparsi e
si siano gradualmente complicati sulla base di dubbi e pensieri relativi al po-
tersi sentire male. Ciò che determina la costituzione della forte sintomatologia
fobica non è comunque l'evento iniziale, ma ciò che il soggetto mette in atto
per evitare la paura, ossia le tentate soluzioni escogitate dalla persona nel
tentativo di sfuggire allo scatenarsi delle reazioni emotive e somatiche proprie
della paura. Questo induce al costituirsi della paura ad un livello superiore di
gravità.
Per rompere il sistema percettivo-reattivo patogeno del panico il terapeuta ri-
corre a suggestivi stratagemmi, costruiti ad hoc, che portano la persona a fare
concrete esperienze di superamento del problema senza che questi ne sia con-
sapevole. La consapevolezza arriverà infatti ad esperienza fatta, quando il sog-
getto non potrà fare altro che prendere atto d'aver fatto esattamente ciò che
aveva ritenuto impossibile fare fino a quel momento. La metodologia utilizzata
in tale lavoro concorda con le idee lewiniane relative alla ricercaazione psicoso-
ciale, secondo la quale per conoscere il funzionamento di un qualsiasi sistema
non si debba fare altro che introdurvi un cambiamento, studiare cioè un feno-
meno (di qualunque natura esso sia) cambiandolo e vedendone gli effetti. In

82
altre parole, si arriva a conoscere una realtà intervenendo su di essa. Paralle-
lamente, le nuove conoscenze emerse sulla base degli effetti degli interventi
servono da guida per il progressivo aggiustamento dell'intervento stesso, de-
terminandone una continua autocorrezione basata sull'interazione con il pro-
blema da risolvere.
Nel caso in questione, una prima casuale esperienza reale o immaginaria inse-
risce nella mente del soggetto una nuova possibilità percettivo-reattiva: quella
della paura. A partire da tale esperienza, tutto ciò che viene fatto in direzione
di una difesa da questa spaventosa realtà, se non funziona, non fa altro che
confermarla aggravandone gli effetti sino alla reazione di panico, in termini sia
di generalizzazione della paura che di risposta psichica e comportamentale. In
particolare, sono state individuate tre tipiche tentate soluzioni messe in atto
dai soggetti (Nardone, 1993, 2001): evitamento, richiesta d’aiuto e controllo.
L’effetto dell’evitamento, infatti, è quello di confermare la pericolosità della
condizione evitata preparando, in tal modo, l’evitamento successivo. Tutto ciò
non ha come unico effetto quello di incrementare la paura confermandola, ma
anche quello di rendere il soggetto sempre più scettico rispetto alle proprie ri-
sorse, aumentando così anche le proprie reazioni fobiche e rendendo il disturbo
sempre più impedente e limitante.
Una volta innescato il circolo vizioso degli evitamenti, la persona utilizza spesso
una seconda “strategia” che si rivela decisamente controproducente: la richie-
sta d’aiuto, ossia la tendenza ad essere sempre accompagnati e confortati da
qualcuno che si presti ad intervenire in caso di crisi di panico e perdita di con-
trollo. L’effetto di tale richiesta è, inizialmente, quello di rassicurare la persona,
ma gradualmente conduce all’aggravamento della paura e delle sue conse-
guenze limitanti. Difatti, proprio la possibilità di avere qualcuno pronto ad in-
tervenire in aiuto conferma al soggetto la sua incapacità di affrontare da solo le
situazioni temute e gestirne le conseguenze. Anche questo processo tende a
generalizzarsi - funzionando come una vera e propria “profezia che si autode-
termina” - fino a divenire un’assoluta necessità e porta la persona ad instau-
rare forme gravi di disturbo fobico basate sulla logica del “io dipendo” e non “io
controllo”. D’altra parte, proprio il controllo delle proprie reazioni, sia fisiologi-
che che comportamentali, può diventare il copione percettivo-reattivo ridon-
dante e fallimentare che il soggetto mette in atto per affrontare la propria
paura. Ciò che accade in questo caso è infatti che, nel tentativo di mantenere
un controllo delle proprie funzioni organiche e psichiche, il soggetto sperimenta
una situazione paradossale: il focalizzare l’attenzione sulle proprie reazioni fi-
siologiche (battito cardiaco, ritmo respiratorio, equilibrio, ecc.) conduce alla
inevitabile alterazione di almeno una di queste, provocando paura che a sua
volta genera ulteriori alterazioni, innescando in questo modo il tipico circolo vi-
zioso del “tentativo di controllo che fa perdere il controllo”.
Considerati i tre livelli della terapia, ossia la strategia utilizzata, l'interazione
comunicativa e la relazione paziente-terapeuta, nei pazienti fobici possiamo
considerare praticamente irrilevante quest'ultima (decisamente importante in
altri tipi di disturbo) sottolineando al contrario quanto sia fondamentale la
strategia utilizzata e, conseguentemente, le modalità comunicative con cui
questa viene espressa. Il paziente che arriva in terapia con un problema di pa-
nico è, innanzi tutto, in una situazione di emergenza. Generalmente si tratta di
soggetti che vogliono essere collaborativi (proprio in virtù di tale "urgenza")

83
ma non possono esserlo, hanno una grande motivazione e necessità di cam-
biare ma non riescono a farlo neanche in maniera minimale. Ciò di cui hanno
bisogno è quindi un "tecnico specializzato" in grado di “cavalcare” la loro paura
e che, con manovre velate, indirette e cariche di suggestione, li possa condurre
a cambiare senza rendersene conto.
Il primo passo terapeutico è, per questo motivo, quello dell'antica saggezza ci-
nese di "solcare il mare all'insaputa del cielo" (Anonimo, 1990), ossia di spo-
stare l'attenzione del soggetto in maniera tale da portarlo, a sua "insaputa", a
superare l'ostacolo vissuto come insormontabile e, di conseguenza, ad aprire la
strada a diverse forme di rappresentazione della realtà e a nuove modalità
comportamentali.
La prima fase della terapia coincide solitamente con la prima seduta. In questa
fase viene innanzi tutto definito il problema, ovvero viene rilevato il sistema
percettivo-reattivo del paziente e vengono messe in atto le prime manovre
volte a sbloccare il circolo vizioso innescato dalle tentate soluzioni.
Per fare ciò, il terapeuta si avvale di un particolare processo di domande ap-
parentemente banali che, anziché essere formulate in forma aperta, danno al
soggetto la possibilità di scegliere tra due o più opzioni di risposta. Viene for-
nita in questo modo una sorta di illusione d'alternativa che dà il via ad un pro-
cesso in cui ogni risposta costruisce la domanda successiva secondo una se-
quenza che va gradualmente a chiudersi ad imbuto. Nel fare ciò il terapeuta si
manterrà apparentemente in una posizione one-down che gli permetterà di
guidare il paziente lungo un determinato percorso conoscitivo ed operativo allo
stesso tempo. Questa modalità di “indagare” è infatti già di per sé in grado di
produrre dei cambiamenti nel modo di percepire la realtà da parte del pa-
ziente, proprio perché gli permette di aprire nuove modalità percettivo-reattive
relative al suo disturbo.
A questo punto il terapeuta passa alle prime prescrizioni terapeutiche che in
questa prima fase solitamente sono: il diario di bordo, la paura dell'aiuto (e/o
dell'evitamento) e il come peggiorare.
Il diario di bordo è un blocchettino appositamente preparato che viene conse-
gnato al paziente insieme alla prescrizione: si tratta di uno schema suddiviso in
diverse colonne relative a data, ora, luogo, situazione, persone, pensieri, sin-
tomi e reazioni, che il paziente dovrà avere sempre con sé e compilare al pre-
sentarsi di ogni "episodio" di panico. Lo scopo di questa manovra, apparente-
mente banale, è quello di spostare altrove l'attenzione del soggetto all'insor-
gere del primo sintomo ansioso, evitando così il successivo disfunzionale ten-
tativo di controllo del sintomo e delle proprie reazioni. L'effetto che si ottiene è,
solitamente, una notevole riduzione (se non scomparsa) degli episodi ansiosi
nell'arco di tempo che intercorre tra la prima e la seconda seduta.
Le ristrutturazioni della paura dell'aiuto e della paura dell'evitamento inducono
il paziente a pensare che ogniqualvolta chiede aiuto a qualcuno o evita un si-
tuazione ansiogena aggravi i propri sintomi: “ogni volta che lei chiede aiuto e
lo ottiene lei si sente protetto, ma al tempo stesso lei conferma a se stesso che
da solo sarebbe stato incapace. Quindi in realtà ogni qualvolta lei chiede aiuto
e lo riceve lei conferma e se stesso la sua incapacità e questo non solo man-
tiene il suo disturbo, ma lo fa peggiorare. Però noi siamo convinti che lei non
sia in grado di non chiedere aiuto quindi le chiediamo solo di pensarci”. In so-
stanza, lo si mette nella condizione di sostituire una paura con un'altra paura

84
più forte (ubi major minor cessat) utilizzando così la forza della paura contro la
paura stessa.
Attraverso la prescrizione del come peggiorare si chiede al paziente di porsi la
seguente domanda ogni giorno: "Cosa dovrei fare o non fare, pensare o non
pensare, se volessi volontariamente peggiorare la mia situazione?" e di portare
le risposte nella seduta successiva. Nel porsi questa domanda i pazienti si ren-
dono solitamente conto che ciò che in realtà farebbero per stare peggio è ciò
che già fanno nel tentativo di stare meglio! In sostanza vengono svelate le
tentate soluzioni disfunzionali senza che sia il terapeuta a suggerirle.
Durante la seconda fase del trattamento (dalla seconda alla quinta seduta se-
condo i casi) avviene la rottura, o sblocco, del sistema percettivo-reattivo e
delle tentate soluzioni fin qui utilizzate. Il primo cambiamento avvenuto viene
quindi ridefinito ed indirizzato verso ulteriori progressivi cambiamenti che av-
verranno in virtù di una nuova percezione nei confronti della realtà. A questo
punto possono essere mantenute alcune prescrizioni date in prima seduta (il
diario di bordo, ad esempio, lo è quasi sempre) e si procede con la prescrizione
della peggiore fantasia (vedi II seduta). Si tratta di una prescrizione parados-
sale che funziona secondo la logica dello stratagemma cinese di spegnere il
fuoco aggiungendo la legna. Si chiede infatti al soggetto di prescriversi volon-
tariamente ogni giorno i propri sintomi più temuti calandosi deliberatamente
nella propria peggiore fantasia all’interno di un rituale comportamentale pre-
ciso e formalizzato.
La prescrizione della peggiore fantasia porta solitamente a due tipi di effetto:
alcune persone pur provando a calarsi nella situazione fobica non riescono a
provare nulla e possono arrivare addirittura ad addormentarsi; altre (la per-
centuale minore) provando ad invocare il proprio "fantasma" riescono a stare
male. In entrambi i casi comunque, nel corso della giornata, la maggior parte
dei pazienti riporta di non aver avuto momenti di crisi a parte qualche spora-
dico episodio ansioso facilmente gestibile.
Nella terza fase (solitamente inclusa dalla quinta seduta in poi) una volta av-
venuto lo sblocco del sistema percettivo-reattivo e, di conseguenza, le prime
dirette esperienze di superamento del problema, il paziente viene indirizzato
verso quei cambiamenti concordati come soluzione del problema. Vengono
quindi ridefinite la relazione e la percezione con se stessi, con gli altri e col
mondo. A seconda dell'effetto ottenuto dalla prescrizione della "mezz’ora di
peggiore fantasia" avremo due tipi di ridefinizione della situazione. Nel caso in
cui il soggetto non sia riuscito a stare male il terapeuta sottolineerà come il
problema possa essere annullato proprio provocandolo volontariamente; nel
secondo caso invece, ristrutturerà la capacità di provocarsi i sintomi come la
capacità di poterli anche ridurre, sottolineando che più ne farà stare nella
mezz’ora meno ne avrà al di fuori.
Vengono a questo punto prescritti 5 minuti di peggiore fantasia ogni 3 ore (ad
orari prefissati, alle 9.00, alle 12.00, alle 15.00, alle 18.00 e alle 21.00) in cui
il paziente dovrà cercare di provocarsi i sintomi. I 5 minuti ogni 3 ore vengono
successivamente trasformati in 5 minuti al bisogno, attraverso i quali viene
data la possibilità al paziente di "toccare il fantasma nel momento in cui com-
pare per farlo svanire immediatamente". Viene quindi data la possibilità di
sfruttare l’effetto paradossale della peggiore fantasia al momento dell’insorgere
dell’ansia.

85
Si comincia inoltre a lavorare solution oriented (De Shazer 1988), introducendo
due tipi di nuove prescrizioni: la prescrizione del come se (Watzlawick, 1990) e
la tecnica della scala. Attraverso la prima si chiede al paziente di porsi una
domanda ogni giorno ovvero "come mi comporterei, diversamente da come mi
comporto, come se non avessi più il mio problema?" e gli si chiede di mettere
in pratica la più piccola e minimale tra queste cose, una nuova ogni giorno.
Questo, non solo dà l'inizio ad una serie di cambiamenti ed esperienze concrete
di superamento del problema, ma crea inoltre la consapevolezza nel paziente
di essersi costruito una soluzione non fornita dal terapeuta. La tecnica della
scala viene introdotta sia quando il miglioramento della situazione tra la se-
conda e terza fase della terapia è estremamente precoce che dopo aver utiliz-
zato la tecnica precedentemente descritta. Attraverso questa tecnica viene ri-
chiesto il frazionamento degli obiettivi su una scala da 0 (quando il problema
era al massimo) a 10 (quando il problema si potrà definire risolto). Una volta
che il paziente definisce la propria posizione sulla scala gli si chiede, ogni
giorno, di fare qualcosa che possa permettergli di dire “ho fatto un passo in
avanti”. A questo fine è necessario che l'intervento sia minimale, ovvero anche
qualcosa di apparentemente molto piccolo, che sarà comunque sufficiente ad
innescare una reazione a catena che sovvertirà tutto l'equilibrio del sistema.
Anche questa tecnica, apparentemente direttiva, fornisce un’ottima modalità
per aggirare naturalmente la “resistenza al cambiamento” del paziente.
L'ultima fase coincide con l'ultima seduta e ha come obiettivo quello di consoli-
dare definitivamente ciò che è stato ottenuto, sottolineando e ribadendo come
il cambiamento sia avvenuto grazie alle capacità personali del paziente. Si
tratta infatti di affermare come ormai egli abbia imparato ad utilizzare bene le
proprie risorse e sia quindi giunto ad una completa autonomia. A questo punto
il terapeuta sia accorda solitamente sulle modalità di follow-up, che prevedono
futuri incontri di “controllo” a 3 mesi, 6 mesi e un anno. Questo, per garantire
che i risultati ottenuti vengano mantenuti nel tempo e la terapia possa ritenersi
conclusa e riuscita.

Bibliografia
Anonimo (1990), I 36 stratagemmi: l'arte cinese di vincere, Guida Editori, Napoli.
De Shazer S. (1988), Clues: Investigating Solutions in Brief Therapy, Norton, New York.
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Proposta di un protocollo strategico per la depressione

86
Emanuela Buriana Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Firenze, Ita-
lia
Laura Pettenò Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Venezia, Italia
Tiziana Verbitz Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Udine, Italia
emmuria@tin.it

Abstract
La sistematizzazione di un protocollo di intervento per la depressione è nato dal quesito se il
Sistema Percettivo Reattivo (SPR), come modalità di costruzione e persistenza del problema,
fosse unico o esistessero delle tipologie diverse e delle varianti delle stesse.
Altra ipotesi di lavoro era verificare se le ipotetiche varianti modulassero e differenziassero in
modo significativo sia l’approccio al problema sia il trattamento. Partendo dall’individuazione
della Tentata Soluzione (TS), che nella Depressione è stata identificata nella Rinuncia, è
emerso il ruolo di Vittima in 3 diverse tipologie:Vittima di Sé (con una variante), Vittima degli
Altri, Vittima del Mondo.
Nella Rinuncia si sono evidenziate tre sotto- modalità: la delega, l’arrendersi, la pretesa.
A ognuna di queste corrispondono le tre tipologie di Vittima. Attraverso il processo di Ricerca-
Intervento si è delineato un punto, secondo noi fondamentale, e cioè l’esistenza di un Mito. Un
costrutto rappresentativo della realtà che nell’esperienza del paziente si è frantumato manife-
stando la sua disfunzionalità, portando il cliente alla sensazione di aver perso il controllo di
quella realtà o, di non averlo mai posseduto, con la presunta, unica, soluzione di rinunciare.
L’identificazione e contemporanea modifica del Mito, costituisce colonna portante della diagnosi
e del trattamento. Il percorso terapeutico passa attraverso l’uso di selezionati stratagemmi, e
ristrutturazioni metaforiche, nella prima fase; prescrizioni nella seconda e consolidamento nella
terza.

Questo nostro lavoro, ancora “in fieri”, nasce in un primo momento dalla ge-
nerica necessità di sistematizzare un protocollo per i pazienti depressi, con i
quali ci sentivamo inefficaci.
Ma, fin dall’inizio ci siamo chieste e ne abbiamo fatto l’ipotesi di ricerca, se nel
S.P.R. del depresso, che saremmo andate a ricercare, vi fosse un’unica moda-
lità di costruzione e persistenza del problema o ci fossero delle varianti. Infatti,
identificare delle varianti avrebbe permesso di costruire protocolli d’intervento
estremamente efficaci, capaci di permetterci di intervenire, fin dall’inizio della
terapia, in modo veramente “chirurgico”. Nella scelta della casistica abbiamo
utilizzato i criteri diagnostico-descrittivi del DSM IV, per la necessità di unifor-
marci ai canoni attuali di ricerca.
Abbiamo impostato il nostro lavoro secondo il principio della RI-
CERCA/INTERVENTO, che caratterizza la costruzione dei protocolli in Terapia
Strategica andando a ricercare la tentata soluzione. Questa ci permette di ca-
pire COME il problema si mantiene, per giungere poi a individuare il sistema
percettivo reattivo. Abbiamo individuato, in tutti i ns. pazienti depressi (una
cinquantina circa) una tentata soluzione tipica: la RINUNCIA.

La vittima

La rinuncia pone il paziente nel ruolo di vittima. Il paziente RINUNCIA in


quanto crede o è convinto di NON avere i mezzi (di non averli PIU’ o di non
averli MAI avuti) o che la situazione è, per sua natura, immodificabile (ad
esempio a causa della sfortuna, del destino avverso, ecc.). Sono molti gli studi
che hanno dimostrato come un evento incontrollabile o inevitabile produca ne-
gli esseri umani (ma anche negli animali) una serie di eventi psicologici: passi-
vità, ritardo cognitivo, abbassamento dell’autostima, tristezza, ansia, ostilità,

87
diminuzione della giusta spinta aggressiva, modificazioni biochimiche a livello
cerebrale. Questi eventi rendono conto di una vulnerabilità, più o meno evi-
dente. Le persone ricercano una causalità negli eventi della vita, anche in quelli
incontrollabili o inevitabili, perseguendo con estrema facilità una logica causale
e non circolare. In questo modo, il costrutto che essi hanno nel momento
dell’episodio depressivo si sviluppa come credenza, piuttosto che come co-
strutto epistemologico. La causa può allora essere attribuita all’esterno (altri-
Mondo), e comporta, come vissuto emotivo, l’assenza di speranza, o a se
stessi e in tal caso comporta disistima e autobiasimo. Le risposte trovate, in
questa ricerca causale, rendono conto della manifesta vulnerabilità e della po-
sizione di vittima.
Ma vi è anche un altro “link” logico tra la posizione di rinuncia e quella di vit-
tima: il “link” emotivo rappresentato dalla rabbia: se la rinuncia, per il modo o
il contesto in cui si realizza, consente di esprimere la rabbia che l’accompagna,
la situazione non è disfunzionale (ad es.: se sono in grado di arrabbiarmi e di
esprimere la mia rabbia nei confronti di chi si frappone tra me e il raggiungi-
mento di un obiettivo o di miei “desiderata”).
Ma, nel momento in cui la rabbia non può essere espressa o nemmeno ricono-
sciuta, la persona si sente CONDANNATA, quindi VITTIMA. Il paziente depresso
è profondamente arrabbiato, anche se spesso non è in grado di dichiararlo o
nemmeno di riconoscerlo. Il paziente depresso si sente Vittima in quanto la
condanna è avvertita come ingiusta (ad es.: “…con tutto quello che ho fatto
per loro!). E può essere Vittima di sé, degli altri o del Mondo, in quanto a sé,
altri o Mondo vengono attribuite le responsabilità dello stato di fatto. Talora,
invece, il paziente riconosce la meritorietà della condanna, in quanto egli è, ai
suoi stessi occhi, spregevole e giustamente condannato ad una vita misere-
vole: è questo il caso di certe vittime di se stesse con una forte spinta autoper-
secutoria. Per comprendere la specificità della Tentata Soluzione più generale:
“IO RINUNCIO, perché NON SONO IN GRADO”, è necessario, però, scoprire il
modo in cui la persona rinuncia. Infatti, da un punto di vista operativo fa dif-
ferenza aver a che fare terapeuticamente con sentirsi “vittima di sé” piuttosto
che “degli altri” o “del mondo”. Si arriva ad essere rinunciatari = vittima attra-
verso diverse modalità:
- La “vittima di se stessa” DELEGA (“Io sono sbagliato, perché sono incapace o
perché è nella mia natura. E poiché il mondo è giusto e sono io quello inca-
pace, devono fare gli altri”). E’ rinunciatario in assoluto. Oppure SI ARRENDE
(Pensavo di essere in un certo modo… di poter fare… invece non sono più in
grado).
- La “vittima degli altri” SI ARRENDE (“Credevo, ma gli altri mi hanno deluso.
Io vado bene, ma sono gli altri che non mi apprezzano”). Pensando di essere
nel giusto, si è illuso e poi deluso perché le cose sono andate in modo diverso
rispetto alle aspettative.
- La “vittima del Mondo e della Natura PRETENDE (“Io sono nel giusto, è il
Mondo ad essere sbagliato. Io HO dei principi, ma il mondo non funziona se-
condo quei principi”). E’ attivissimo a livello teorico, inattivo a livello pratico in
quanto le cose non sono come dovrebbero essere.

Il mito

88
A questo punto abbiamo inserito un elemento per noi determinante e discrimi-
nante: l’esistenza di un costrutto rappresentativo, spesso sconosciuto al sog-
getto, che viene intaccato: IL MITO.
Il Mito fa parte di una rappresentazione di cui il soggetto non è sempre consa-
pevole, che presuppone un’adesione fideistica.
Watzlawick, Weakland e Fish parlano a tale proposito dell’UTOPIA, che può es-
sere:
negativa = un mondo senza soluzioni;
positiva = un mondo senza problemi,
e che, introiettata o proiettata porta all’assunzione di determinati comporta-
menti. A noi è sembrato che, il costrutto rappresentativo ritrovato nelle posi-
zioni depressive, contenga in effetti degli elementi utopici, ma sia molto più
prossimo a ciò che Weakland, altrove, definisce come mito: “…dal mio punto di
vista i miti sono schemi esplicativi, ovverosia modi di utilizzare il linguaggio per
correlare, ordinare e dare un senso a ciò che si osserva a proposito della na-
tura e della vita. …Pertanto i miti sono come le mappe; danno forma e ordine
alla nostra comprensione di un determinato territorio e guidano i nostri passi
nell’attraversarlo piuttosto che nell’evitarlo, e come le antiche carte geografi-
che talora ci mettono sull’avviso:”da questo punto in poi ci sono i mostri!”.
Ciò che differenzia l’utopia dal mito è che l’utopia rappresenta uno stato ideale
a cui tendere, mentre il mito è contestuale al presente e fornisce le indicazioni
per orientarci sul territorio. Se, come J. Weakland sostiene, il Mito è la mappa,
allora l’Utopia è l’isola del tesoro! Il Mito orienta, in maniera rigida, il paziente
a muoversi sul territorio della vita. Il suo infrangersi e l’impossibilità di rico-
struirlo può portare il paziente alla RINUNCIA come ultima possibile tentata
soluzione: io non sono in grado quindi rinuncio pertanto sono vittima. Il Mito
caratterizza, di conseguenza, anche i diversi modi in cui il paziente rinuncia, e
si dispone trasversalmente a questi. Il mito è una rappresentazione compor-
tamentale e ideativa con una sua specificità. Nel lavoro con i pazienti depressi
abbiamo identificato tre miti fondamentali, quindi 3 diverse tipologie di mappa
usate dalle persone per orientarsi nel “territorio” della quotidianità:

- il Mito, che potremmo chiamare “della forza mai posseduta o della forza per-
duta”. Un Mito, quindi, con due varianti.
Nella versione che chiamiamo “della forza mai posseduta”, il Mito ci rimanda
alla figura dello “svantaggiato biologico” (“non sono in grado in quanto è nella
mia natura”). Ciò rappresenta l’eccezione. Non è infatti identificabile un evento
di “rottura” del Mito; è sempre stato così. Colui il quale utilizza questo Mito
(=mappa), rinunciando, si pone come vittima di se stesso. E’ la persona che
pensa o crede di dover essere in un certo modo, ma di non aver mai avuto gli
strumenti di realizzazione e si sente, quindi, impotente. Il S.P.R. è basato sul
CONTROLLO mai avuto; S.P.R. che possiamo chiamare del DEPRESSO RADI-
CALE. Il paziente pensa di avere un problema così difficile, che non può fare
altro che portarne il peso tutto da solo (=Sisifo). Relativamente ai correlati
emotivi, la sua rinuncia è connotata da autocommiserazione, sentimento la-
mentoso, che degenera spesso in una petulante lagnanza. E’ un lamentarsi fine
a se stesso.
Nella versione “la forza perduta”, il Mito ci rimanda alle figure di Sansone e
Achille. Nel momento in cui il Mito si rompe e la persona si accorge di non pos-

89
sedere PIU’ gli strumenti e la forza che credeva di avere, si sente impotente,
rinuncia e si pone, anch’egli, come Vittima di se stesso, ma il S.P.R. è diverso
dal precedente, in quanto c’è un’illusione che si frantuma: è l’ILLUSO-DELUSO,
che constata di NON possedere PIU’ il CONTROLLO, che credeva di avere. A li-
vello emotivo è forte la componente aggressiva, rivolta verso se stesso, nella
consapevolezza di non avere altra scelta se non quella di impiegare tutte le sue
forze a sacrificare se stesso nella posizione di vittima, per avere però
un’identità forte, che esprime una posizione chiara: “io non posso fare nulla,
sono gli altri che devono fare.”

-Il Mito del “tradito”, quello che si pone quale vittima degli altri.
Quello che ha messo in atto delle strategie o ha creduto che gli altri …il
Mondo… fossero in un certo modo, finendo con il constatare il fallimento delle
proprie aspettative, credenze o strategie. Le cose hanno funzionato, ma solo
fino ad un certo punto: “…io ho dato il massimo, credevo negli altri o in lui/lei;
…non doveva accadere.”
Il S.P.R. è basato sulla perdita del controllo, controllo che pensava di avere e
ora non c’è più. La rinuncia avviene per paura di non avere le armi per ricon-
quistare la posizione iniziale. L’aggressività inibita viene espressa come disi-
stima verso se stesso: si percepisce incapace. Ma nutre, nel contempo, risen-
timento verso gli altri, che lo hanno tradito. Si comporta, quindi, in tutto e per
tutto da ILLUSO-DELUSO. E’ questo il caso in cui possiamo trovare correlati
neurovegetativi di tipo ansiogeno, con tutta la gamma sintomatologia relativa
alla reazione d’allarme.

-Il Mito dell’ “inquisitore sconfitto”, vittima del Mondo e della Natura.
E’ colui il quale vuole che gli altri siano come lui pensa debbano essere. Sono
le cose ad essere sbagliate. Se fossero come lui pensa debbano essere, tutto
andrebbe bene. Qui la depressione è solitamente conseguente ad un evento
traumatico, che fa crollare la sua visione del mondo.
Il S.P.R. è basato sul fallimento del controllo. Tra i correlati emotivi possiamo
ritrovare un controllo ansioso su se stesso e su gli altri, contrapposto al con-
cetto di tolleranza per se stesso e per gli altri. L’aggressività è fortemente ini-
bita, in quanto non può incrinare la rigida immagine di se stesso, di colui, cioè,
che non cede agli impulsi. La rabbia e il rancore diventano allora irritazione,
delusione, frustrazione, continua insoddisfazione. E’ il MORALISTA.

Abbiamo quindi tre Miti:


- la forza mai posseduta o la forza perduta;
- il tradito;
- l’inquisitore sconfitto,
che, nel momento in cui si infrangono e non possono essere ricostruiti dal pa-
ziente, portano ad assumere comportamenti, atteggiamenti, ideazioni, correlati
emotivi, ciascuno nella sua specificità, che definiamo, per nostro uso e com-
prensione:
- depresso radicale;
- illuso-deluso;
- moralista.

90
Questi indicano i diversi Sistemi Percettivo-Reattivi correlati ai Miti. I singoli
Miti presentano anche delle varianti: ne abbiamo identificate alcune, altre si
scopriranno in “corso d’opera”. L’utilizzo del Mito non è stato, per noi, un vezzo
letterario, quanto piuttosto una chiave di lettura, che diviene nel contempo una
potente leva di sblocco terapeutico, attraverso la forte risonanza emotiva del
linguaggio metaforico, peraltro facilmente accessibile a tutti. Il linguaggio me-
taforico,infatti, permette di cogliere la natura essenziale di un’esperienza. Non
dimentichiamo che il cambiamento si realizza non su un piano razionale, ma
“facendo sentire” delle cose al paziente.
“…Le metafore corrispondono in un modo speciale all’esperienza originale che
descrivono per mezzo di un isomorfismo. …Poiché esse utilizzano le cose con-
crete …per illustrare gli aspetti intangibili, complessi e relazionali della vita,
sono vivide e indimenticabili. Le metafore racchiudono e definiscono
l’intangibile e l’astratto, ma questo processo limita e seleziona le percezioni e
le azioni, limitandole a quelle che hanno senso all’interno della logica della
metafora. Le metafore sono quindi sia DESCRITTIVE, che PRESCRITTIVE.” (J.
Lawley, P. Tompkins: Mente e metafore, 2003, Infomedia).
(Un inciso curioso, ma significativo: abbiamo constatato come, l’identificazione
di un mito di riferimento e le ristrutturazioni conseguenti, abbiano un impor-
tante effetto di sblocco molto rapido anche in quelle situazioni, che potremmo
definire depressioni “in fieri”. Si tratta di quei pazienti che non presentano un
umore depresso e che non possiamo considerare tali, ma che si sentono se-
riamente smarriti per il recente infrangersi del Mito. Costoro potrebbero arri-
vare alla RINUNCIA e quindi alla depressione).

Logica delle manovre e delle mosse

Nella fase iniziale della terapia il nostro obiettivo non può essere smuovere il
paziente dalla sua posizione di rinuncia. Il paziente depresso è lì per dimo-
strarci che nulla è possibile e, anche se ce lo sta chiedendo, noi non possiamo
essere più capaci di lui. Per il terapeuta prospettargli possibili soluzioni o vie
d’uscita può essere una trappola. I suggerimenti espliciti sono di solito falli-
mentari. Piuttosto, attraverso domande strategiche e successive parafrasi, cer-
chiamo di delimitare il territorio su cui muoverci. Attraverso le stesse defini-
zioni delle situazioni, date dal paziente, ridefiniamo lo scenario, fino ad arrivare
all’identificazione del Mito.
Delineiamo un nuovo disegno, che deve apparire a lui prima ancora che noi lo
definiamo: non “sveliamo”, ma conduciamo alla “scoperta” . Dovremmo arri-
vare in questo modo, già nella prima seduta, a ristrutturare il problema in
modo nuovo, ma in cui il paziente si possa riconoscere e possa riconoscerne, di
conseguenza, la disfunzionalità. Il cambiamento a questo punto è già in atto.
Solo dopo aver creato questa breccia nelle rappresentazioni del paziente, pos-
siamo fargli fare esperienze, e di rappresentazione e concrete, che gli consen-
tano di assumere una prospettiva diversa. Questa diventa il “trampolino di lan-
cio” per modificare il SPR e quindi il ruolo di vittima.

Protocollo di trattamento

91
La rilevazione di tre diversi SPR, tutti ascrivibili alla sindrome depressiva, ci ha
portato a calibrare con più precisione il protocollo di trattamento. Come ve-
diamo dallo schema, in corrispondenza ai tre diversi SPR, troviamo gli strata-
gemmi che orientano il terapeuta nella scelta delle manovre di intervento. Gli
stratagemmi vengono utilizzati nella loro doppia funzione: ispirano tanto la lo-
gica delle manovre, che della comunicazione. Alcuni stratagemmi sono risultati
essere più efficaci in certi SPR, piuttosto che in altri.
Ad es., lo stratagemma: “creare dal nulla”, che sottostà a prescrizioni “solution
oriented”, sembra essere più efficace nei SPR “depresso Radicale” e “Morali-
sta”. Gli stratagemmi “spegnere il fuoco aggiungendo la legna”, “uccidere il
serpente col suo stesso veleno”, “storcere per raddrizzare”,sostengono prescri-
zioni “problem-solving”, che sembrano essere più efficaci nei SPR “illuso-de-
luso”, tanto nella versione “vittima di sé”, che “vittima degli altri”. Le manovre,
rispetto agli stratagemmi, che ne sostengono la logica, presentano una mag-
giore specificità.
In particolare, abbiamo una manovra comune a tutti e tre i SPR, la ristruttura-
zione metaforica. Questa è il risultato della parafrasi successiva alle domande
strategiche. Le domande strategiche ci consentono, chiudendo porte succes-
sive, di arrivare in modo quasi inevitabile, come necessaria conseguenza lo-
gica, alla ristrutturazione metaforica. Questa si usa per cominciare ad incrinare
il mito disfunzionale e servirà poi da trama per tutte le successive prescrizioni,
sia problem-solving (come peggiorare, peggiore fantasia, e tutte quelle a ca-
rattere paradossale), sia solution-oriented (domanda miracolo, come se, ecce-
zioni positive).

Dagli stratagemmi alle manovre. Esempi

- “Creare dal nulla”, significa creare qualcosa che non esiste, ma che se viene
ritenuto esistente può produrre effetti concreti. Il Mito stesso risponde a questa
logica. Conduciamo il paziente, attraverso le domande strategiche, le succes-
sive parafrasi e la ristrutturazione a riconoscere il proprio Mito (=realtà inven-
tata) e la sua disfunzionalità. Ciò ha per effetto la rottura del Mito e l’apertura
di prospettive diverse, più funzionali.
- “Spegnere il fuoco aggiungendo la legna” è l’espressione codificata in afori-
sma di un principio paradossale. E’ questa la logica che sottostà alla prescri-
zione, ben nota peraltro, denominata “worst fantasy” con la quale invitiamo il
paziente a stare, volontariamente, più male che può, all’interno di uno spazio
temporale ritualizzato (cfr. G. Nardone e P. Watzlawick, L’arte del cambia-
mento, Ponte alle Grazie, 1995).
- “Uccidere il serpente con il suo stesso veleno”. Ritorco il serpente contro se
stesso quando dico, ad esempio, al paziente, che lamenta la sua inettitudine e
il suo senso di colpa: “Lei ha ragione…. È veramente colpevole. Anzi, è molto
più colpevole di quanto creda. E’ addirittura peggio che colpevole: lei ha la
presunzione di accollarsi i peccati di tutti …. Di credersi l’Agnello di Dio, che si
fa carico di tutti i peccati del mondo!”.
- “Storcere per raddrizzare” significa costringersi a complicare il problema, per
poter vedere vie d’uscita. In quest’ottica suggeriamo al paziente illuso-deluso,
alla fine della prima seduta, di pensare a tutti i possibili modi per peggiorare
deliberatamente la situazione: “Da qui a quando ci rivedremo voglio che, ogni

92
giorno, lei pensi a che cosa dovrebbe fare se fosse così pazzo da voler, delibe-
ratamente, peggiorare la sua situazione anziché migliorarla. A tutto quello che
potrebbe fare o non fare, dire o non dire se volesse far andare le cose ancora
peggio. Ovviamente deve solo pensarci, non deve mettere in pratica nulla!”.

Bibliografia
Laweley J., Tompkins Penny (2003), Mente e Metafore, Gruppo Editoriale Infomedia
Nardone G. (2003), Cavalcare la propria tigre. Ponte alle Grazie, Milano
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Publishers, New York, pagg. 102

93
Terapia breve avanzata per i disordini alimentari

Roberta Milanese Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Milano, Italia
roberta.milanese@tiscali.it

Abstract
I disordini alimentari sono patologie in rapida evoluzione, che si modificano in concomitanza
all’evoluzione degli individui e delle società e, per questo, richiedono interventi terapeutici in
grado di aggiornarsi continuamente in modo da calzare alla realtà su cui devono intervenire. La
ricerca-intervento condotta a partire dal 1993 presso il CTS di Arezzo ha permesso di mettere
a punto protocolli di trattamento specifici per questi tipi di disturbi, che sono risultati essere
particolarmente efficaci ed efficienti. Parallelamente, questa ricerca ha permesso di conoscere
meglio l’attuale realtà dei disordini alimentari, relativamente alla loro modalità di formazione e
persistenza. L’autrice analizza nelle loro caratteristiche fondamentali e nelle modalità di trat-
tamento specifiche le due principali evoluzioni tecnologiche nel campo dei disordini alimentari:
la Sindrome da vomito (o Vomiting) e il Binge Eating.

A partire dal 1993, presso il Centro di terapia Strategica di Arezzo, ha avuto


inizio un progetto di ricerca sistematico e rigoroso per lo studio dei disordini
alimentari nella loro moderna evoluzione15. La metodologia adottata, nota
come ricerca-intervento, è la medesima utilizzata nella precedente ricerca sui
disturbi fobico-ossessivi16. Questa modalità di fare ricerca ci ha permesso di
ottenere due importarti risultati. In primo luogo, di mettere a punto degli spe-
cifici protocolli di trattamento che si sono rivelati essere particolarmente effi-
caci ed efficienti nell’intervento con questi tipi di disturbi. Parallelamente, la ri-
cerca intervento ci ha permesso di conoscere meglio la realtà nella quale si
stava intervenendo, permettendoci di formulare un nuovo modello conoscitivo
relativo alla formazione e persistenza dei disordini alimentari. In altri termini,
intervenendo sulla realtà di questi disturbi per risolverli, si sono venuti grada-
tamente svelando gli usuali sistemi percettivoreattivi delle persone che pre-
sentano disordini alimentari.
Da un punto di vista conoscitivo, il risultato più sorprendente della nostra ri-
cercaintervento consiste nell’aver individuato come l’attuale realtà dei disordini
alimentari sia piuttosto diversa da quella descritta dalla letteratura. In partico-
lare, oltre alle due patologie riportate in tutti i principali manuali diagnostici -
Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa - è venuto progressivamente delinean-
dosi un terzo tipo di disturbo alimentare, che abbiamo definito sindrome da
vomito o Vomiting. Con questo termine intendiamo riferirci a un tipo di di-
sturbo basato sul fatto di mangiare e vomitare compulsivamente più volte al
giorno, sintomatologia che in letteratura viene attualmente considerata una
particolare variante di Anoressia e Bulimia. Dalla nostra analisi empirico-speri-
mentale è invece emerso come la sintomatologia da Vomiting costituisca una
patologia a sé stante, che presenta caratteristiche di persistenza completa-

15
Per una trattazione completa e approfondita della ricerca-intervento e dei protocolli di
trattamento per i disordini alimentari e si rimanda a G. Nardone, T. Verbitz, R. Milanese (1999)
Le prigioni del cibo. Vomiting, Bulimia,
Anoressia: la terapia in tempi brevi, Ponte alle Grazie, Milano; e a G. Nardone (2003), Al di là
dell’amore e dell’odio per il cibo, Rizzoli, Milano.
16
Per la ricerca sui disturbi fobico-ossessivi si vedano: G. Nardone (1993) Paura, panico, fobie,
Ponte alle Grazie, Milano; G. Nardone (2000) Oltre i limiti della paura, Ponte alle Grazie,
Milano; G. Nardone (2003) Non c’è notte che non veda il giorno, Ponte alle Grazie, Milano.

94
mente diverse rispetto a quelle dell’Anoressia e della Bulimia, configurandosi
come una vera e propria “specializzazione tecnologica” nel campo dei disturbi
alimentari.
Questo tipo di disturbo, che attualmente appare essere il disordine alimentare
più diffuso,17 ha come matrice Bulimia o Anoressia ma una volta che si è costi-
tuito diventa una vera e propria “qualità emergente”, che non ha più niente a
che vedere con ciò che inizialmente lo ha prodotto. Questa evoluzione, sembra
riflettere una sorta di “avanzamento tecnologico” dei disordini alimentari, in cui
una iniziale tentata soluzione per non ingrassare o dimagrire troppo – indursi il
vomito – finisce col dar vita ad un problema del tutto diverso ed autonomo.
Difatti, se nel costrutto di Bulimia Nervosa, tipico delle usuali classificazioni
diagnostiche, l’autoinduzione di vomito appare essere una semplice espres-
sione sintomatica, nella nostra definizione di Vomiting il vomito si è rivelato es-
sere ciò che costituisce la vera e propria sindrome. Dal nostro punto di vista, le
persone che presentano il disturbo “vomiting” sono caratterizzate dall’impulso
irrefrenabile a mangiare per vomitare e non solo ad abbuffarsi e poi a proce-
dere con il vomito quale necessaria eliminazione di ciò che hanno mangiato.
All’inizio, quando queste ragazze cominciano a mangiare e vomitare, il vomito
è sicuramente una tentata soluzione, un modo per non ingrassare continuando
a mangiare o per dimagrire mangiando, quindi una tentata soluzione che fun-
ziona. Tuttavia, attraverso la ripetizione continua, la sequenza del mangiare e
vomitare si trasforma a poco a poco in un rituale sempre più piacevole, fino a
diventare, nell’arco di qualche mese, il massimo dei piaceri, a cui la persona
non riesce più a rinunciare.
L’aspetto più rilevante di questa sindrome risiede quindi nel fatto che ciò che
rende irrefrenabile la compulsione tipica del Vomiting è il piacere di tutta la se-
quenza del mangiare e vomitare, che viene progressivamente costituendosi
come un vero e proprio modello di ricerca del piacere. Una volta instaurata una
sindrome da vomito, dunque, il problema non è più il controllo del peso, ma il
controllo di questa compulsione al piacere: il mangiare e vomitare, che rispetto
ad anoressia e bulimia rappresentava la “tentata soluzione”, diventa il pro-
blema e trova nel piacere la sua ragione di persistenza. Emerge quindi, chia-
ramente, come la sindrome da vomito, pur essendo un prodotto evoluto di
Anoressia e Bulimia, non possa essere considerato un disordine alimentare tout
court, quanto piuttosto una vera e propria “perversione” basata sul cibo. Il
problema delle vomitatrici non è più legato al desiderio di non ingrassare o di
dimagrire, ma al fatto che mangiare e vomitare è una compulsione estrema-
mente piacevole, a cui non riescono a porre fine, anche se lo desiderano. Ed è
proprio il fatto che il sintomo si regga sul piacere a renderlo particolarmente
resistente al trattamento.
Nella nostra sperimentazione sono emerse differenti varianti di vomitatrici, che
richiedono tipologie di intervento differenti poiché presentano differenti moda-
lità di persistenza. Le abbiamo definite, ironicamente, Trasgressive inconsape-
voli; Trasgressive consapevoli ma pentite; Trasgressive consapevoli e compia-
ciute. L’esistenza di diversi “tipi” all’interno di questo disturbo (così come

17
Costin C. (1996) The eating disorder sourcebook, Lowell House, Los Angeles, CA.; M. Selvini
Palazzoli, S. Cirillo, M. Selvini, A.M. Sorrentino (1998), Ragazze anoressiche e bulimiche. La
terapia familiare, Cortina, Milano.

95
all’interno degli altri disordini alimentari) indica una marcata complessità dei
disordini alimentari rispetto ad altri tipi di patologie.
Le “Trasgressive inconsapevoli” sono generalmente ragazze piuttosto giovani,
che da un punto di vista cognitivo non si sono ancora rese conto della caratte-
ristica di intrinseca piacevolezza del rituale del mangiare e vomitare (circa il
20% della nostra casistica). Con questa tipologia generalmente appare suffi-
ciente guidare la ragazza a considerare che quello che sta facendo è una sorta
di “perversione sessuale” per interrompere rapidamente la sintomatologia, poi-
ché questo entra in crisi con i sui valori. A questo fine, si utilizzano interventi e
ristrutturazioni provocatorie finalizzate a mettere la rigida morale di queste
persone contro la loro stessa sintomatologia.
Circa il 50% della nostra casistica rientra invece nella categoria delle “Tra-
sgressive consapevoli ma pentite”, ovvero ragazze che si rendono conto che la
loro sintomatologia è una perversione basata sul piacere, ma sono arrivate al
punto di non poterne più: vorrebbero smettere ma da sole non ci riescono e
quindi sono generalmente collaborative. Solitamente la tentata soluzione di
queste ragazze è quella di cercare di ridurre o controllare le abbuffate e il vo-
mito, con l’effetto di far aumentare sempre di più il desiderio del rituale. Poiché
qualunque tipo di intervento nella direzione del controllo o della repressione
non farebbe che esacerbare la compulsione, con questa tipologia si utilizza una
tattica finalizzata a incidere in maniera diretta sulla piacevolezza del rituale
(tecnica dell’intervallo). La tecnica dell’intervallo consiste nel richiedere alla ra-
gazza di evitare di cercare di controllare il proprio desiderio di abbuffarsi, ma di
inserire un intervallo di mezz’ora fra la fine dell’abbuffata e la scarica del vo-
mito, senza ingerire altro durante l’intervallo. Se si riesce a fare eseguire que-
sta prescrizione, si interrompe la sequenza temporale del rituale, che parte
dalla fantasia anticipatoria passando alla consumazione fino alla scarica finale,
e in questo modo se ne altera la irrefrenabile piacevolezza. In questo modo ci
si impossessa del sintomo attraverso una manovra terapeutica che ne ricalca la
struttura ma che, al tempo stesso, ne inverte il senso conducendolo
all’autodistruzione.
Ovvero “far salire il nemico in soffitta e togliere la scala”18. Se la vomitatrice
accetta questa prescrizione, nel corso delle sedute successive si aumenta
l’intervallo a un’ora, un’ora e mezza, due ore, fino a quando, arrivati a tre ore -
tre ore e mezza, di solito smette di vomitare, oppure riduce la frequenza del
rituale, sino ad arrivare, gradualmente, a smettere del tutto. La tecnica
dell’intervallo, alterando la spontaneità della sequenza, non solo sottrae piace-
volezza all’atto liberatorio del vomitare, solitamente vissuto con un’urgenza
quasi orgasmica, ma con l’aumentare dell’intervallo di tempo lo rende sempre
più faticoso e sgradevole. In questo modo si trasforma un rito basato sul pia-
cere in una vera e propria tortura. Inoltre, nel momento in cui queste ragazze
smettono di vomitare si normalizza anche il loro rapporto con il cibo, nel senso
che, temendo di ingrassare, smettono di abbuffarsi e di consumare enormi
quantità di cibo.
L’ultima categoria, quella delle Trasgressive consapevoli e compiaciute (circa il
30% della nostra casistica) appare quella più resistente al trattamento. Si

18
Sugli stratagemmi terapeutici si veda G. Nardone (2003) Cavalcare la propria tigre, Ponte
alle Grazie, Milano.

96
tratta infatti di ragazze pienamente consapevoli del carattere di pura piacevo-
lezza connesso al loro sintomo, ma che non hanno alcuna intenzione di perdere
quello che noi abbiamo chiamato il loro “amante segreto”, vale a dire il rap-
porto col mangiare e vomitare. In questo caso appare indispensabile guidare
progressivamente la paziente a concentrare la ricerca del piacere, costruendo
insieme a lei l’abbuffata perfetta, stuzzicando ancora di più la sua trasgressi-
vità. Insegnandole a concentrare e selezionare il piacere, il terapeuta ottiene
l’importante risultato di farle ridurre sempre di più la frequenza del rituale.
Aumentando la qualità delle abbuffate si produce così una spontanea riduzione
della loro quantità, sulla scia dello stratagemma cinese “solcare il mare
all’insaputa del cielo”.
L’efficacia del protocollo di trattamento messo a punto per il Vomiting è del
l’82%, risultato marcatamente al di sopra di quelli presentati dalla letteratura
internazionale (che riporta percentuali di guarigione medie variabili tra il 9% e
il 45%)19, con un’efficienza solitamente inferiore alle 15 sedute.
Oltre alla dilagante epidemia del Vomiting, che l’ha portato da disturbo acces-
sorio delle altre due tradizionali forme di patologia alimentare a disturbo pre-
valente, negli ultimi anni si sta assistendo anche a una sempre maggiore diffu-
sione del disturbo noto come Binge Eating, o Disturbo da Alimentazione In-
controllata.
Il binge eating, ulteriore esempio di specializzazione tecnologica nel campo dei
disordini alimentari, è connotato dall’alternarsi di periodi prolungati di asti-
nenza o regime ipercontrollato nel rapporto con il cibo e periodi, più o meno
lunghi, di intensa trasgressione, in cui la persona si abbandona completamente
al piacere delle abbuffate. All’abbuffata, generalmente concentrata in uno spa-
zio limitato di tempo, segue poi un altro lungo periodo “punitivo” di digiuno, e
il ciclo ricomincia. Il sistema percettivo-reattivo di queste persone è quindi ba-
sato sulla continua alternanza di digiuno/abbuffata, controllo/perdita di con-
trollo. La capacità di controllarsi di queste persone è infatti talmente ben riu-
scita che dopo un po’ non riescono più a gestirla e perdono il controllo. È quindi
proprio la prolungata astinenza dal cibo e il continuo sforzo di controllarsi a
determinare la successiva perdita di controllo.
La manovra messa a punto per sbloccare questa sintomatologia è una ristrut-
turazione nota come paura del digiuno, mediante la quale si ridefinisce il di-
giuno, che per queste persone rappresenta un’enorme conquista, come la cosa
che in realtà provoca proprio quello di cui hanno timore, ossia l’abbuffata. In
questo modo le pazienti vengono gradatamente portate a costruire una nuova
realtà all’interno della quale ciò che hanno tentato di fare finora per proteg-
gersi dall’abbuffata diventa ciò che effettivamente la produce.
La percezione del problema viene completamente rovesciata: la tentata solu-
zione di digiunare viene ridefinita non più come funzionale ma come qualcosa
di minaccioso e pericoloso, poiché è proprio l’astenersi che finisce per provo-
care l’abbuffata. Questa manovra appare estremamente efficace in questo tipo
di patologia, ricalcando la tendenza al controllo caratteristica di queste persone
e riorientandola contro il sintomo. Mediante la paura del digiuno, infatti, si
mette la tendenza al controllo contro il controllo stesso: ciò che conduceva

19
Costin C. (1996) The eating disorder sourcebook, Lowell House, Los Angeles, CA.

97
queste persone verso un comportamento patologico (l’abbuffata) viene ora ri-
strutturato come ciò che le condurrà verso un comportamento salubre, vale a
dire concedersi il cibo per non cadere nell’abbuffata. Nella maggior parte dei
casi, dopo tale manovra le pazienti cominciano di nuovo a mangiare regolar-
mente, senza che sia stato loro richiesto direttamente, poiché vivono il conce-
dersi il cibo come qualcosa che permetterà loro di controllare quello che te-
mono di più, ovvero l’abbuffata. Come per il vomiting, anche il protocollo di
trattamento messo a punto per il Binge Eating presenta un elevato livello di ef-
ficacia (88%), con un’efficienza al di sotto delle 10 sedute.

98
Concetti di ipnoterapia sistemica per l’interazione con i clienti depressi
e con i loro sistemi-relazionali: dalla depressione ai mondi correlati

Gunther Schmidt Milton-Erickson-Institut Heidelberg, Im Weiher 12, D-69121 Heidelberg

Abstract
Dalla prospettiva dell’ipnoterapia sistemica, la depressione può essere valutata come informa-
zione sui bisogni negati e sui conflitti di lealtà. Questo lavoro mostra come le ipnoterapie foca-
lizzate sulle competenze siano di aiuto nel lavoro con i clienti depressi per riattivare e reinte-
grare costruttivamente nel sistema relazionale quelle abilità dissociate a livello inconscio. Verrà
descritto, attraverso un caso esemplare, il tipico procedimento utilizzato per attivare le com-
petenze involontarie ed inconsce.

Introduzione

Verrà presentato un modello integrato di ipnoterapia sistemica da me svilup-


pato, che può essere efficacemente usato nell’interazione con i clienti con dia-
gnosi di depressione e con il loro sistemi relazionali. I modelli orientati alla so-
luzione/competenza (ingl: solution/competence-oriented) sono diventati sem-
pre più importanti negli ultimi anni. Noi li utilizziamo già da molti anni con i pa-
zienti ambulatoriali e dal 1995 li applichiamo anche ai pazienti ricoverati alla
Fachklinik am Hardberg di Siedelsbrunn.
Esiste un ampio consenso sul fatto che lo sviluppo della sindrome depressiva
sia influenzata dalla combinazione di fattori biologici, psicologici e sociali. Que-
sto articolo tratta solo delle dimensioni psicologiche e di interazione, il campo
degli interventi psicoterapeutici. Ciò non implica che i fattori biologici non siano
importanti. Ma rappresentano una dimensione che non può essere influenzata
direttamente dagli approcci psicoterapeutici. Una psicoterapia efficace deve
concentrarsi su tutte quelle modalità utili a sviluppare le potenzialità e
l’autonomia. Per realizzare interventi efficaci non si usano posizioni teoriche ri-
gide quanto piuttosto posizioni che promuovano nel cliente modi creativi ed in-
dividuali di soluzione.
La terapia sistemica ha le sue radici in vari concetti della terapia familiare.
Nell’area di lingua tedesca, di cui fa parte anche questo lavoro, è stata elabo-
rata soprattutto dall’Heidelberg Group (direttore: H. Stierlin). In questa forma
moderna è usata non solo per le famiglie ma anche in terapie individuali, di
coppia e di gruppo. Si è poi diffusa trasformandosi sempre più nella direzione
di una terapia orientata alla soluzione e alla competenza. Questo sviluppo ha le
sue origini nell’ipnoterapia ericksoniana, già pioniera di molti dei concetti della
psicoterapia breve. Anche altri metodi basati sulla trasposizione dei metodi eri-
cksoniani, quelli della Milwaukee BFTC (de Shazer et.al. 1989), la PNL oppure
quelli dei modelli ipno-sistemici, hanno influenzato il modello sulla competenza
qui proposto (Schmidt 1985, 1996, 1998).
Tratteremo in modo limitato, attraverso parole chiave, quei concetti necessari
per comprendere gli interventi di cui parleremo. Una dettagliata presentazione
può essere trovata altrove (Mücke, 2000, Schweitzer, Schlippe 1996, Schmidt,
1992, 1994, 1996, 1998, Sparrer, 2001).

Premesse

Principali assunti sistemici

99
Sia nella terapia sistemica che in quella ericksoniana il principale interesse è
per i cosiddetti pattern. I pattern sono generalmente descritti come associa-
zioni (spesso ripetute) di elementi esperenziali (intesi come parti del pensiero,
del sentimento e dell’azione) relativi a diversi canali sensoriali, visivo, uditivo,
cinestesico, olfattivo e gustativo, che influenzano il contesto. Focalizzando
l’attenzione su questi pattern, al livello sia conscio che inconscio, produciamo
la percezione dell’esperienza.
Il livello più importante nella formazione dei pattern è costituito dalle espe-
rienze fatte in contesti di interazione, che possono essere così distinti (Kriz,
1992):
1) livello di comunicazione/relazione con se stessi
2) livello di percezione-esterna: come gli altri e il contesto sono interpretati e
valutati
3) livello di scambio interazionale
L’approccio della terapia sistemica familiare tratta soprattutto i pattern intera-
zionali costruiti in un sistema di relazioni (ad es. le famiglie) e gli effetti ad essi
associati. Un sistema si origina da singoli elementi (le persone) che negoziano i
loro obiettivi e le loro identità. Ogni sistema è organizzato da regole che ga-
rantiscono la sua sopravvivenza e il suo funzionamento. L’individuo è visto
come legato a pattern di interazione. Il significato del suo comportamento e
dell’esperienza da lui vissuta può essere vista solo all’interno di questo conte-
sto. Ciò vale anche per i sintomi, che devono comunque essere considerati nel
contesto relazionale. Se si vuole far parte di un sistema relazionale, deve esi-
stere una gamma di regole accettate. Le azioni dei singoli membri di un si-
stema funzionano come pattern interazionali.

Elementi principali dell’ipnoterapia Ericksoniana

La costruzione della percezione e i processi ipnotici

L’ipnoterapia ericksoniana è un modello molto particolare di psicoterapia. La


premessa principale è che la percezione/esperienza è costruita in modo auto-
nomo ed individuale attraverso la focalizzazione attentiva (Maturana 1982,
Maturana e Varela 1987, Roth 1994, Spitzer 2000). Ogni suggestione esterna è
efficace solamente se diventa una autosuggestione: l’esperienza si forma ad un
livello sia volontario (ego-associativo) che inconscio (livello dell’Es). Gli inter-
venti terapeutici (tecniche dirette ed indirette di comunicazione e immagina-
zione a livello multisensoriale) possono attivare nuove ed utili esperienze (Eri-
ckson/Rossi 1979, Kossak 1989, Yapko 1990, Schmidt 2000). L’esperienza in-
volontaria è più veloce e più efficiente di quella volontaria, ed è quindi preferi-
bile cercare di attivare processi involontari. L’ipnosi diretta è solo uno dei vari
modi di intervento. Nella ipnoterapia ericksoniana l’ipnosi diretta classica è
usata raramente. La cosiddetta induzione di trance, solitamente associata al
termine “ipnosi”, è costituita da rituali di attenzione sistematica focalizzata, in
altri termini la trance è l’insieme dei modi per attivare un’esperienza ad un li-
vello inconscio. La trance solitamente si intensifica con l’aumento della con-
centrazione sui contenuti proposti (spesso un’attenzione diretta verso
l’interno). I contenuti relativi a questa esperienza sono così vissuti più inten-
samente (riattivati), mentre altri contenuti di esperienza vengono dissociati

100
(dissolti). In una trance non c’è nulla che accada ex novo. Sono gli stessi fe-
nomeni dell’esperienza di tutti i giorni, ma focalizzati in modo più intenso a li-
vello sensoriale. Per raggiungere questi obiettivi l’ipnoterapia ericksoniana usa
soprattutto descrizioni sistematiche e dettagliate, come sequenze di percezioni
ed esperienze create dagli stessi individui. Tipici elementi-sequenza sono ad
esempio: associazioni di pensiero, dialoghi interni (canale sensoriale uditivo),
processi costruttivi come immagini ricordate, immagini del presente o fantasie
del futuro (canale visivo), processi emotivi (rabbia, collera, gioia, dolore etc.) e
sensoriali (canale cinestesico), esperienze evolutive (se stessi da giovane, da
vecchio o alla reale età), esperienze olfattive (canale olfattivo e gustativo), re-
azioni fisiologiche come la respirazione, il sentirsi “piccoli” o “grandi”, specifi-
che sensazioni corporee (stasi, movimento, tensione, forza, debolezza, esten-
sione dello spazio soggettivo dell’esperienza). Collegati a questi ci sono i con-
tributi delle specifici modalità di comunicazione. Come nel sogno, i contenuti
immaginati diventano una realtà psicofisiologica. La moderna ricerca psico-
neuro-immunologica mostra che i nostri processi immaginativi e percettivi (so-
prattutto quelli inconsci e involontari) possono avere intensi effetti sui processi
fisiologici e sul funzionamento del sistema immunitario (Kropiunigg 1990, Hen-
nig 1998, Bongartz 2000). Specifiche induzioni immaginative possono infatti
migliorare il funzionamento del sistema immunitario. La nostra stessa espe-
rienza è creata in modi diversi, non si è qualcosa in modo fisso e permanente
ma a seconda della direzione dell’attenzione; siamo noi stessi a creare la no-
stra esperienza, come se avessimo personalità multiple (Ornstein 1992, Ger-
gen 1996). La scelta dell’oggetto dell’attenzione avviene solitamente incon-
sciamente. Anche le famiglie mostrano un numero di pattern di organizzazione
e interazione molto diversi, così che possono essere descritte come “famiglie
multiple”, con una storia familiare e una strutturagenogramma.
In questo contesto quindi non si vuol parlare di clienti “depressi” o di qualcuno
“depresso”, ma piuttosto del come un individuo organizza se stesso in una
esperienza definita (da lui stesso a dagli altri) “depressiva”. Tuttavia, per sem-
plificare il testo, utilizzerò i comuni termini diagnostici per parlare di “clienti
depressi” . Le esperienze, una volta fatte, sono classificate inconsciamente (se
il cervello non è danneggiato). Questo vale sia per le esperienze opprimenti ma
anche per quelle belle, costruttive.

Trance quotidiana

Ciò che è vissuto come realtà è l’espressione dei pattern di percezione del
momento. Nella moderna ipnoterapia ericksoniana la trance non è più vista
solo come un esempio di rilassamento catalettico e come una forma di atten-
zione diretta verso l’interno. Tutti i processi di esperienza sono visti “come una
trance” in cui è dominante l’esperienza involontaria (Beahrs, 1982). La trance
riguarda quindi anche l’esperienza cosciente. Questo è il punto di vista qui
adottato e corrisponde ai risultati nelle ricerche etnologiche e antropologiche
sulla trance e sui rituali di guarigione in tutto il mondo (Bongartz 2000, Good-
man 1994).
La comunicazione degli individui in un sistema relazionale ha effetti suggestivi
sugli altri, garantendo il mantenimento dell’identità del sistema. Così facendo, i
partecipanti di un sistema rivolgono la loro percezione maggiormente verso le

101
credenze condivise. Chiamo questo processo “regola sistemica della trance”
(ted: systemische Regeltrance; Schmidt 1985). Solitamente “ipnotizziamo” gli
altri (spesso involontariamente) quando li incontriamo, ma spesso non lo rico-
nosciamo coscientemente. (Per le dinamiche nei processi interazionali di
trance: Rittermann, 1983, Schmidt, 1985, Schmidt, Trenkle 1986, Kershaw,
1990). Questa prospettiva può essere corroborata da molti esempi. Per esem-
pio, il numero di suicidi o tentativi di suicidio molto spesso aumenta in luoghi
particolari (ponti, metropolitane etc.) quando una notizia di questo tipo viene
diffusa dai media. Il numero di suicidi nel sistema metropolitano di Vienna è
diminuito del 50% da quando c’è stato un accordo con i media a non pubbliciz-
zare più questi eventi (Magazin Fakt, ARD 10.09 01).
Ogni modalità di comunicazione può essere efficace, persino il comune modo di
comunicare quotidiano. La struttura dei pattern di linguaggio, i valori che si
esprimono, le logiche e le metafore, ma anche al ritmo del parlare, la gestua-
lità, etc. funzionano tutti come un’induzione ipnotica indiretta. Lo stesso Eri-
ckson, nei suoi ultimi anni di lavoro, utilizzava induzioni di trance solo nel 25%
dei casi, mentre nella maggioranza dei casi lavorava sempre ipnoterapeutica-
mente (nota personale).

Sintomo-trance, depressione-trance

Nella sintomatologia depressiva (come in tutti i sintomi psichici e psicosoma-


tici) l’esperienza involontaria è dominante, anche se non voluta, dolorosa, e
contro gli scopi dell’Io cosciente. L’Io sperimenta la sua impotenza come una
vittima indifesa terrorizzata dall’Es inconscio. In questa ottica, i sintomi pos-
sono essere visti come “trance del sintomo” o “trance del problema” (Schmidt
1992, Gilligan 1991, Wolinsky 1993). Noi ipnotizziamo noi stessi focalizzando
involontariamente l’attenzione in modo particolare sulle credenze, sulle fanta-
sie e su altri pattern di elementi che sono dissociati dalle nostre possibilità di
controllo coscienti e comunque ne sembrano non influenzabili.
I sintomi legati alla diagnosi di depressione conclamata possono essere cate-
gorizzati come emotivi, cognitivi o fisiologici (ICD-10). I sintomi emotivi sono
per esempio: perdita di interesse, umore triste, scarsa motivazione, senso di
colpa, paura/irritabilità, fluttuazione giornaliera dell’umore con depressione
mattutina, apatia e fatica. I sintomi cognitivi sono: limitazione del pensiero,
dubbiosità continua, auto-svalutazione e criticismo, attitudini negative verso se
stessi, debolezza/impotenza, esperienza di inadeguatezza, aspettative cupe e
catastrofiche rispetto al futuro, pensieri di morte e suicidio etc. Quelli fisiolo-
gici: insonnia, stanchezza, complicazioni a livello vegetativo, perdita
dell’appetito. Questi sintomi sono l’espressione delle attività dissociate del
cliente, delle immaginazioni involontarie auto-ipnotiche e auto-suggestive. Non
si “è” depressi ma ci si rende depressi focalizzando l’attenzione auto-ipnotica-
mente ad un livello inconscio.
Alcuni aspetti di questa attività auto-ipnotica sono:
- Il focus della percezione è limitato negativamente solo a esperienze dolorose
e deludenti. La maggior parte delle altre esperienze sono gradualmente valu-
tate come negative e scoraggianti così che il materiale depressivo diventa
sempre più dominante. A partire da queste valutazioni vengono generalizzati al
presente e al futuro altri “casi negativi” (trend negativo, Beck 1967).

102
- Le esperienze positive ed gli eventi felici del passato sono in molti casi utiliz-
zati per intensificare le valutazioni negative focalizzando sul fatto che sono tra-
scorsi e quindi rendendo ancora più doloroso il contrasto con gli aspetti nega-
tivi del presente.
- I rapporti con le altre persone sono ridotti e spesso valutati secondo la logica
del “tutto bianco o tutto nero” (idealizzati o totalmente svalutati). In relazione
a questo i pattern di comportamento e relazione sono sempre gli stessi, indi-
pendentemente dal contesto (per esempio anche se c’è una enorme svaluta-
zione, la speranza è mantenuta pensando che la relazione diventerà migliore,
oppure al contrario, determinate svalutazioni provano che non ci sarà alcuna
speranza per il futuro)
- Un’involontaria dissociazione di scelta e possibilità creative che non sono per-
cepibili per il pensiero cosciente.
- Enorme focalizzazione verso l’interno, anche in contesti dove la focalizzazione
verso l’esterno sarebbe più adeguata.
- Autosvalutazione e rifiuto. In molti casi questo è il risultato di richieste di
perfezionismo verso se stessi che non possono essere soddisfatte. Esse sono
mantenute nonostante tutto poiché unite alla speranza che, se soddisfatte,
potranno indurre la stima delle persone significative e importanti. I propri bi-
sogni sono dissociati per sottolineare “ne ho abbastanza” o si esprimono in
rabbia e rifiuto. Parti che provengono dalla visione dell’Io ufficiale sembrano
non essere considerate oppure sono svalutate e combattute.
- Una sempre maggiore focalizzazione sugli aspetti negativi e sulle fantasie di
previsioni cupe. Uno stabile stile di attribuzione: la convinzione ad esempio che
nessuno sforzo, sebbene grande, apporterà mai alcuna differenza. Si viene
quindi a sviluppare una sorta di “visione-tunnel” (trance della visione-tunnel)
che contribuisce ad un coinvolgimento ancora più forte in questi processi cosic-
ché l’autoipnosi depressiva si radica ancora più fino a raggiungere una com-
pleta perdita dei riferimenti spazio-temporali (trance della distorsione tempo-
rale). Talvolta mancano addirittura i ricordi utili del passato; quest’ultimo fatto
però potrebbe essere esclusivamente un sintomo amnesico associato alla
trance depressiva.
Negli ultimi 20 anni, nel corso di migliaia di colloqui, non mi è mai capitato di
aver bisogno di più di due sedute per scoprire e riattivare episodi utili e com-
petenze, persino quando i pazienti avevano alle spalle una prolungata storia di
episodi psichiatrici. Nella maggior parte dei soggetti che presentano una dia-
gnosi di depressione reattiva, si riscontrano eventi stressanti molto frustranti e
traumatizzanti, anche se stando alle ricerche correnti sarebbe erroneo conclu-
dere che essi siano la causa scatenante della depressione. Il fatto che non sia
l’esperienza traumatizzante a causare la patologia e la progressione dei sintomi
è dimostrato ad esempio dagli studi della cosiddetta salutogenesi (Antonovsky
1993), dagli studi sulle esperienze di vita (Brown, G.W. Harris, T. - 1978),
dalle ricerche sul recupero, dalla psicologia cognitiva (concetto di impotenza
appresa, Seligman 1986) e dai contributi di Beck (1986). I fattori decisivi per
chi sviluppa uno stato depressivo o per chi invece risulta in grado di gestire in
modo positivo le esperienze traumatiche sono:
a) vengono presi in considerazione gli eventi,
b) sono analizzate le conclusioni raggiunte (ad es. il loro valore, le potenzialità
future, le sensazioni),

103
c) viene cercato un aiuto sul quale sia possibile contare.
I processi percettivi si svolgono sempre in un contesto presente e reale. Ne
consegue che le esperienze del passato sono utilizzate come materiale esplica-
tivo e di ricerca di senso, ma esse non determinano il processo, non ne sono la
causa diretta. Questo pattern presente determina quanta influenza potranno
avere gli eventi del passato. Persino un disturbo psichico e psicosomatico che
perdura da anni può lasciare spazio ad un costrutto di esperienza più salutare.
Le abilità necessarie sono solo dissociate. Utilizzando metodi di ipnoterapia eri-
cksoniana, possiamo spesso riattivare già dopo una sola seduta abilità e
pattern di esperienza più utili. Le esperienze dolorose si esprimono quando una
persona le combatte, e pur ricercando possibilità di vita più ottimistiche e più
attraenti ma è al contrario sconfitta dalla supremazia della prospettiva nega-
tiva e malinconica. E’ proprio questo campo di tensione che porta al senso di
spossatezza e agli altri vari sintomi. Dal punto di vista delle risorse è vera-
mente importante mantenere lo sguardo permanentemente su questa polarità:
la sofferenza correlata alla depressione mostra anche una componente orien-
tata alla vita (seppure lieve) che si sente torturata dal lato pessimistico. Nella
terapia può essere ristabilito e rafforzato il contatto con questa componente.
Durante il processo depressivo una persona prova prevalentemente sensazioni
di profonda inutilità e impotenza. Nel processo depressivo l’Io si sente una vit-
tima senza possibilità di modificare la situazione o di capirla, e ciò rende an-
cora più intensa questa terrificante esperienza; le descrizioni tipiche sono: “la
superiorità totale della depressione”, che è così vista e sentita come una entità
dittatoriale. Chi ne è affetto inizialmente prova a combattere questo stato
molto attivamente, ma solo raramente il combattere porta al successo, mentre
più frequentemente porta alla disperazione che rafforza ancor più l’esperienza
depressiva. A ciò seguono poi altri processi di svalutazione e affaticamento che
radicano e incrementano ancor di più il problema.

Interventi terapeutici

Intervento come creazione di differenze

L’esperienza può essere trasformata spostando la focalizzazione attentiva. Ciò


si realizza creando delle differenze nei pattern che fino ad allora hanno domi-
nato. L’informazione viene creata generando delle differenze. Gli interventi do-
vrebbero seguire un criterio di ricerca e scoperta di nuove prospettive che for-
niscano convincenti esperienze rispetto a quelle che avevano rafforzato fino ad
allora il costrutto depressivo. A questo scopo sono ad esempio utili le domande
circolari poiché racchiudono l’esperienza in un contesto multiforme e lavorano
sulle possibili alternative correlate al contesto. Persino piccoli cambiamenti
possono essere molto efficaci. Anche solo modificando il respiro e la coordina-
zione corporea (o entrambe) si trasforma il percorso depressivo
dell’esperienza. L’autonomia del paziente deve comunque essere rispettata in
ogni terapia. I pattern della trance depressiva mostrano dove dovrebbe essere
focalizzato l’intervento per creare utili differenze. Ad esempio:
•• Ri-scoperta delle propria creatività
•• Costruzione di prospettive di speranza
•• Modificazione della valutazione degli eventi di vita

104
•• Sviluppo di prospettive che aumentino l’autostima
•• Apprezzamento dell’impegno
•• Imparare a capire che la depressione è una notevole fonte di informazioni
riguardanti i bisogni fondamentali non rispettati o non soddisfatti
•• Apprezzamento delle risposte fisiologiche del proprio organismo; organismo
come partner e supervisore
•• Supporto ai processi di comunicazione costruttiva nell’area sociale
•• Supporto alle interazioni utili nel sistema relazionale, anche tenendo conto
delle necessità altrui
•• Supporto ad un equilibrio ottimale tra i propri bisogni e quelli altrui.
Rinegoziazione ad un “livello umano” delle aspettative sui propri sforzi rispetto
ad una aspettativa di perfezionismo assoluto.
Sintetizzando, sono usati come interventi: domande che riattivano risorse,
“scaling”, re-interpretazione, cambiamento dei pattern sia a livello sensoriale
che interattivo. Alla fine della seduta vengono utilizzati i cosiddetti interventi
finali. Questi ultimi servono per a) caricare ancor più di significato i precedenti
interventi, b) dirigere l’attenzione sulle questioni più rilevanti e sulla possibilità
cambiare i pattern anche nella vita di tutti i giorni.

Orientamento della prospettiva temporale attraverso le domande

Nei pattern della depressione il focus attentivo è ancorato ai momenti in cui c’è
delusione, dolore, esperienze traumatiche. Generalizzando si fanno poi conclu-
sioni pessimistiche sul presente e sul futuro (la triade negativa di Beck). La
valutazione negativa del passato diventa una evidente “verità” di fallimento,
fonte di visioni cupe, e di un prospettiva senza speranza e senza senso. Questa
valutazione è uno dei più radicati fattori cronicizzanti per l’esperienza depres-
siva. Se durante la terapia ci si focalizzerà troppo nel passato, il pattern dei
problema sarà soltanto più rinforzato (“più della stessa soluzione”, Watzlawick
et. al. 1974).
Per cambiare questi pattern, bisogna valutare la prospettiva temporale
all’interno della quale si cercano soluzioni. Se si focalizza l’attenzione,
l’esperienza ricercata verrà attivata. Le conversazioni terapeutiche dovrebbero
essere un rituale concentrato sulla prospettiva temporale dell’esperienza ricer-
cata. Ciò incoraggia e crea una prospettiva in cui diventa percepibile ciò che si
“impara da noi stessi”. Le domande come strumenti per focalizzare l’attenzione
sono molti efficaci così come lo sono quelle domande ipotetiche che aprono
nuove prospettive di scelta tra esperienze alternative. Esse inducono
l’immaginazione dei contenuti ricercati. In tal modo nell’approccio ericksoniano
le domande non sono solo strumenti per “incontrare” delle informazioni ma so-
prattutto degli strumenti efficaci per “creare” le informazioni (Schmidt 1985,
Tomm 1994). Il loro vantaggio sta nella possibilità di rimanere senza obblighi,
e ciò è di grande aiuto per i pazienti depressi con pretese di perfezione. Il
porre domande con il cosiddetto “scaling” (tecnica della scala; introdurre un
argomento passo dopo passo) mostra le differenze nelle esperienze e funziona
rapidamente (“non è questo, che voglio; mi sento sempre così”). Ho chiamato
questo processo “viaggio immaginario” dentro i “tempi di soluzione voluti”.
Comunque, non sono utili solamente le domande riguardanti il futuro ricercato

105
(progressione nel tempo, Rossi 1995) come ad esempio la cosiddetta “miracle
question” (domanda del miracolo; de Shazer 1989, 1990).
Le domande su episodi adattativi del passato sono altrettanto utili. Ricordando
le esperienze di successo vengono rivissute le competenze del passato. Sono
molto convincenti per quei clienti che volevano un futuro stabilito a priori. An-
che le aspettative di alcuni clienti di dover parlare del passato possono essere
utilizzate. Questa modalità di fare domande deriva dalla strategia della regres-
sione di Erickson. Dovrebbe costituire una parte centrale del colloquio. Comun-
que, se i clienti vogliono parlare del loro passato doloroso, non devono essere
bloccati, soprattutto se questo può costituire una svalutazione e mettere in
pericolo la cooperazione terapeutica. Anche la struttura degli intervalli tra le
sedute è essenziale. La distanza tra le sedute può essere al massimo di 14
giorni, in combinazione con gli obiettivi finali dell’intervento. Così i clienti pos-
sono testare le loro possibilità ed evitare pattern di dipendenza, e le esperienze
vissute in questo modo possono essere utilizzate come feedback per i succes-
sivi passi dell’intervento terapeutico. Con questa organizzazione temporale ra-
ramente abbiamo bisogno di più di 10-12 sedute (anche in terapie individuali)
prima che i processi adattativi si riattivino.

Lavoro centrato sull’individuo o centrato sul sistema?

I sintomi depressivi sono sempre manifesti. Quando si inizia una terapia, i


partecipanti si aspettano che la terapia tratti per prima cosa i problemi
dell’individuo che esprime la sintomatologia, il cosiddetto paziente designato.
Al contrario, i concetti della terapia familiare e sistemica considerano i sintomi
nei loro pattern relazionali. I sintomi sono visti come l’espressione di pattern
interattivi, disfunzionali nel sistema relazionale del paziente designato (nella
famiglia di origine ma anche nel sistema attuale). Le domande per stimolare le
risorse adattive producono nel paziente designato il timore di provocare danni
nel suo sistema di relazione (come ad es. conflitti distruttivi). Queste valuta-
zioni, in molti casi inconsciamente dissociate, causano nel paziente designato
un rifiuto delle proprie risorse, benché essi soffrano proprio del fatto di non
riuscire ad usarle.
Nel sistema presente del paziente designato solitamente troviamo “l’ideologia”
che non esistano conflitti familiari: tutto è “normale”, e il solo problema è la
depressione del paziente designato. Questo significa implicitamente che i pro-
pri bisogni non possano essere seguiti e portati avanti a scapito dei bisogni de-
gli altri, e che gli stessi abbiano sempre la priorità sui propri. Fino a quando
uno si sente ancora forte, non segue i propri bisogni tralasciando i bisogni al-
trui, anche se lo vorrebbe fare, altrimenti sarebbe visto come egocentrico, in-
sensibile e colpevole. Mostrare i risultati attesi e attenersi alle norme e alle
idee del sistema conta più del prendersi cura di sé e dei propri bisogni sponta-
nei, anche se si mostrano chiari segni fisiologici di esaurimento.
Molti clienti riportano esperienze nel sistema familiare d’origine a partire dalla
loro infanzia che possono essere comprese come una sorta di regolamento di
conti per aver deviato dalle regole dominanti. I tipici “regolamenti di conti”
sono ad esempio forti repressioni come “Se lo fai ancora, vado via e non ri-
torno più da te”; lo squalificare, il sorvolare, l’ignorare, l’escludere con mes-
saggi come: “Ti chiudo fuori di casa (vai nella tua stanza etc.)”, “Sarai autoriz-

106
zato a rimanere ancora tra noi solo se ti scusi e ammetti che è stato un tuo
errore” (che è solitamente vissuta come una richiesta di totale sottomissione);
oppure la cosiddetta delega del salvatore nel senso di “Il mio benessere e il
mio stato di buona salute dipendono da te: comportandoti in questo modo sto
bene, ma se non lo fai mi deprimerò molto (ed è colpa tua)” (Lake, 1990).
Molti pazienti designati riferiscono l’esperienza di messaggi come “Parlando in
questo modo così duro non sei per noi una buona persona, non c’entri nulla
con noi, sei diverso e cattivo, non solo il tuo comportamento ma tu come per-
sona, ma noi ti sopportiamo, poiché siamo leali, anche se ci vergogniamo di
te.” E’ come una socializzazione alla dipendenza che allo stesso tempo causa
nella persona una dissociazione degli impulsi, dei desideri e delle emozioni, che
vengono vissute come devianti dalle regole del sistema dominante, dalla per-
cezione cosciente.
Le emozioni e il desiderio in un sistema di regole così definito se non sono in-
coraggiati vengono soppressi, “depressi”, ma non eliminati. Sembrano essere
sotto il dominio della percezione inconscia e pre-conscia, involontari segnali
che possono essere descritti come sintomi di depressione. Quindi, i sintomi
della depressione possono essere intesi e utilizzati come messaggi ufficiali di
bisogni soppressi.
Nella tradizionale terapia sistemica queste dinamiche portano alla conclusione
che il focus dell’intervento deve essere diretto al di fuori del paziente designato
e portato nel pattern familiare il più velocemente possibile. Questa procedura è
alquanto difficoltosa specialmente nella terapia della depressione. Sia i familiari
che i pazienti designati hanno una visione individuale. Solitamente non pen-
sano che il problema sia di tipo relazionale, nel sistema familiare, e molto
spesso pensano che il terapeuta voglia dipingere la loro famiglia in modo sva-
lutante attribuendo loro la causa dei sintomi del paziente designato.
Questo produce una grande resistenza nella famiglia e genera nel paziente de-
signato un duro conflitto di fedeltà, producendo sensi di colpa ed aumentando
così la depressione. Anche se i familiari sono collaborativi, sorgerebbe un
nuovo dilemma: appena si fanno evidenti dei cambiamenti, si reinterpreta il
passato come prova di ulteriore fallimento assumendo che: se qualcuno si
fosse attivato prima, avremmo evitato molta sofferenza. In questo caso ogni
successo causa depressione, e la soluzione crea nuove tendenze problemati-
che. Focalizzandosi sui pattern disfunzionali familiari spesso hanno
l’impressione (e la paura) che il miglioramento richieda un cambiamento. Tro-
viamo che la cooperazione con il sistema relazionale sia molto utile, ma con
altre premesse. Come individui, questi sistemi hanno vari pattern propri, molto
funzionali e utili. I colloqui familiari hanno il significato di aiutare il paziente
designato a guarire. Quindi i colloqui hanno lo scopo di evidenziare i pattern
interazionali familiari utili a questo scopo. Quando chiediamo ai familiari di
concentrarsi su questi pattern per aiutare il paziente designato, subito tro-
viamo un alto grado di accordo e cooperazione. I conflitti di fedeltà del
paziente designato sono risolti. Per evitare gli svantaggi o e la possibilità di so-
vraccaricare i familiari lavoriamo con loro per identificare quale sia il loro modo
più utile di aiutare. In questo modo anche i loro bisogni sono appagati, indi-
rettamente la terapia è utile alla loro salute, e diventa una situazione di suc-
cesso per tutti i partecipanti.

107
Il principio dell’utilizzazione

In una terapia intesa come un rituale di esperienza-competenza sarebbe utile


la costruzione di una realtà in cui i contributi del cliente siano comprensibili e
utilizzati come competenze. Questo richiede una modalità interattiva basata
sull’apprezzamento. Il principio ericksoniano dell’utilizzazione serve a questi
scopi. “L’Utilizzazione” è intesa come un’interpretazione di differenti contributi
(valutazioni, emozioni, azioni, etc.) dei partecipanti (sia dei clienti che dei te-
rapeuti) in modo che possano essere utilizzati come informazioni efficaci. Se
qualcosa può essere descritto come competenza, come un processo di solu-
zione o come un’adeguata soluzione, o al contrario, come incompetenza, di-
pende esclusivamente dal contesto nel quale è inserita. Questo in terapia do-
vrebbe tradursi nell’assunto che i contributi del cliente sono sempre una com-
petenza, apprezzabili come espressioni della loro particolare esperienza della
situazione. I singoli contributi sono ben utilizzati quando ogni stimolo 1) è prin-
cipalmente utilizzato come bisogno riconosciuto (“pacing”, per esempio come
accettazione, una competenza ben accetta), 2) è valutato per la sua utilità, per
quanto possa aiutare a risolvere o ad esacerbare il problema. Così tutti i con-
tributi possono essere apprezzati e simultaneamente utilizzati. Con questa
meta-posizione dell’utilizzazione, la percezione e l’attenzione sono focalizzate
sugli obiettivi. Potrebbero essere utili domande come: “In quale contesto la re-
azione del cliente può avere più senso ed essere una competenza?”. In questo
modo le prospettive pessimistiche sul futuro possono essere intese come
un’importante strategia per garantire la sicurezza, la chiarezza e la protezione
contro le delusioni, quasi come una “competenza-guardia del corpo”. La “vi-
sione tunnel” può essere vista come un’abilità per una più profonda capacità di
concentrazione. Nella terapia la si può utilizzare per focalizzare intensamente i
pattern più utili. Le fissazioni negative sugli eventi spiacevoli del passato pos-
sono essere apprezzate come sforzo di fedeltà al “bambino ferito”, che, deluso
per ciò che è accaduto un tempo, ottiene alla fine riconoscimento e simpatia. I
perfezionisti, attraverso la consapevolezza di se stessi, possono essere apprez-
zati per il loro atteggiamento volto a raggiungere il meglio, e per il non accon-
tentarsi di “cose a metà”. Così, i precedenti tentativi di soluzione che erano
una conferma delle incapacità diventano ora prova di capacità.
Questa attitudine all’utilizzazione trasforma spesso i pattern basati su “o que-
sto o quello” in pattern del tipo “questo e quello” (Simon 2001). Un ulteriore
esempio: la mancanza di speranza e lo scetticismo del paziente designato, può
essere utilizzata invitandolo a criticare costruttivamente il terapeuta dando dei
feedback quasi fosse un supervisore. Questo approccio supporta l’autonomia
del paziente designato e la sua meta-posizione, il focalizzare le differenze sul
“qui ed ora” e di conseguenza sulla possibilità di cambiamenti. Spesso il pa-
ziente designato si sente molto sollevato quando gli faccio presente che le sue
critiche e anche ogni “sì, ma..” sono graditi e strumenti d’aiuto per il tera-
peuta. In questo modo i pazienti si sentono delle autorità. Le paure, lo scettici-
smo, le esitazioni, sono considerate risorse, e quando i clienti cambiano dire-
zione devono essere rispettati e va concesso loro di mantenere le distanze. In
questo modo l’utilizzazione è vissuta, a contatto con il terapeuta, come un mo-
dello. E così facendo, i concetti tradizionali basati sull’interpretazione dei con-

108
tributi del paziente come resistenze problematiche che devono “elaborate”
possono essere messi in un “museo della storia della terapia”.
La psicoterapia può essere vissuta come un pericolo perché promette spe-
ranza. Molti pazienti designati proiettano su di essa delle attese che in gran
parte non possono essere soddisfatte e ciò porta ulteriormente a delusioni che
rafforzano il processo depressivo. Viste in questo modo, le ambivalenze e la
paura della terapia del paziente designato possono essere utilizzate come in-
formazioni utili riguardo ai bisogni di riconoscimento e di sicurezza.

Utilizzo dello stile attribuzionale

Come già detto, spesso troviamo come parte di un pattern depressivo la forte
convinzione che nessuno sforzo (per quanto sia grande) possa portare ad una
soluzione. La terapia è quanto meno definita implicitamente come un evento
realmente senza senso. Ma, se vogliamo collaborare efficacemente con clienti
con questo orientamento, è necessario adottare questa visione, per risolverla.
Tuttavia, se ponessimo direttamente delle domande, incontreremo sicura-
mente una cospicua resistenza. Questo frequente conflitto può essere utilizzato
ancora una volta nel modo indicato: in primo luogo descriveremo il conflitto
direttamente e in modo trasparente al paziente attraverso una meta-comuni-
cazione; poi sottolineeremo ancora in modo trasparente la sua esperienza del
fatto, suggeriremo che le esperienze utili vissute in passato devono essere
considerate delle risorse, ma che purtroppo non può essere sempre chiaro ad
una persona particolarmente preoccupata di quale esperienza può, o poteva,
generare una utile soluzione. In seguito, lo inviteremo a ricercare queste dif-
ferenze. Praticamente tutti i clienti depressi presentano delle fluttuazioni circa-
diane: terribile depressione mattutina contrapposta a un umore migliore alla
sera. I clienti vivono queste fluttuazioni come se fossero totalmente fuori dal
loro controllo.
Dal punto di vista psicoterapeutico queste fluttuazioni costituiscono delle in-
formazioni molto utili. L’umore migliore della serata rappresenta un episodio
involontario di risorse, ma i processi che contribuiscono a questo stato sono
completamente dissociati dalla percezione conscia, ed il solo risultato negativo
viene preso in considerazione dal cliente. Dobbiamo offrire questa visione ai
clienti in modo costruttivo, utilizzando un approccio empatico e proponendo
che questo loro stato non è ancora modificabile a causa di questa dissociazione
di risorse. In seguito sono invitati a ricostruire attraverso i nostri metodi di ri-
cerca dei nuovi pattern utili (fase esplorativa). Comparando sistematicamente
su tutti i livelli sensoriali la depressione del mattino e il buon umore della sera
possiamo sempre estrapolare quali altri pensieri, valutazioni, fantasie future,
dialoghi interiori, aspettative verso se stesso e gli altri, vengano prodotti al li-
vello inconscio: da una parte la depressione, dall’altra un alleggerimento. In
questo modo la conoscenza dissociata diviene più conscia e abbordabile vo-
lontariamente. Persino le fluttuazioni circadiane possono essere utilizzate,
come competenze focalizzate.

Passi tipici del processo


I passi tipici del processo di ipnoterapia sistemica con clienti depressi possono
essere idealmente così sintetizzati:

109
1) Fase di chiarimento del contesto che ha portato all’idea di richiedere una
consulenza.
2) Fase di costruzione e discussione di un contratto terapeutico.
3) Fase in cui si smussano le forti aspettative e le dissociazioni, e in cui si
fanno altri interventi per promuovere alternative creative e motivazioni.
4) Fase di traslazione della depressione in informazioni sui legittimi bisogni
della persona.
5) Fase di sviluppo di immagini-obiettivo.
6) Fase di focalizzazione sulle eccezioni: “soluzione dall’esperienza”.
7) Comparazione dei pattern-problema e dei pattern-soluzione con gli inter-
venti che potrebbero renderli comprensibili e modificabili.
8) Comparazione degli effetti dei differenti modi in cui si formano le esperienze
e le relazioni, in particolare riguardo agli effetti dei pattern-problema e dei
pattern-soluzione (analisi costi-benefici)
9) Coaching sull’ambivalenza e sviluppo di nuovi obiettivi.
10) Sviluppo e negoziazione dei prossimi obiettivi verificabili.
11) Fase di valutazione
12) Chiusura

Creazione della relazione in terapia e costruzione di sistemi-terapia


come esperienze significative, sistematiche, di cooperazione e di raf-
forzamento delle competenze

Nelle persone con reazioni depressive troviamo spesso la mancanza dei cosid-
detti “sentimenti di coerenza” (salutogenesi). Con ciò si intende quel senti-
mento di fiducia che “le richieste che ci vengono dal mondo esterno o da quello
interiore possano essere in primo luogo prevedibili e spiegabili, e in secondo
luogo che siano disponibili le risorse per far fronte a tali richieste; infine, la
consapevolezza che tali richieste costituiscano una sfida e che quindi richie-
dano energie” (Antonovsky, 1993). In una prospettiva orientata alle risorse ciò
significa che in ogni momento di contatto con un paziente depresso si do-
vrebbe dare esperienza della presenza di tali risorse nell’interazione.
Tutti gli interventi terapeutici rappresentano dei rituali per lo sviluppo di senti-
menti di coerenza. Essi dovrebbero essere vissuti come espressione della coo-
perazione. Devono quindi essere comprensibili e chiari, in altre parole, con-
creti. Gli scopi ed i singoli passi della terapia devono quindi essere discussi in
modo trasparente per orientare il cliente verso idee autonome. I terapeuti pos-
sono dare dei consigli a questo scopo, ma al tempo stesso dovrebbero mo-
strare apprezzamento (invece di patologizzare) e prendere sul serio le decisioni
autonome del cliente. Credo che la trasparenza terapeutica espressa attraverso
la metacomunicazione sia un passo centrale. Al contrario, l’approccio orientato
alla soluzione di De Shazer evita questa esplicitazione. Ogni intervento viene
proposto senza una spiegazione nel timore che la trasparenza possa innescare
nel cliente una lotta tra le nuove e le vecchie credenze (De Shazer, nota per-
sonale, 2000). Dal mio punto di vista questo determina il pericolo che, ancora
una volta, il cliente depresso si senta gestito e controllato in una posizione
passiva e senza speranza. Il paziente designato si sforza per sentirsi compe-
tente, per avere autostima e per sentirsi autodeterminato. Gli obiettivi concor-
dati con il terapeuta si devono quindi adattare alle possibilità del cliente (sulla

110
base delle abilità che il cliente sente di avere in quel dato momento). Di conse-
guenza si dovrebbe procedere per piccoli passi e obiettivi poiché la probabilità
di successo aumenta. Il potere costruttivo della cooperazione viene dalla rela-
zione-per-uno-scopo, e dalla concretezza nella creazione di obiettivi raggiungi-
bili.
Quando ci confrontiamo con forti tendenze suicidarie, la cornice del contesto
terapeutico viene superata e l’inserimento in un contesto di controllo sociale
può assumere la priorità. Ciò deve essere proposto e definito molto chiara-
mente quando il terapeuta pensa che sia necessario. Se un paziente designato
non è più in grado di garantire la sua e l’altrui sicurezza, questa competenza
deve essere presa in carico da ruoli istituzionali (ad es. attraverso un affida-
mento) fino a quando non sopravvenga un orientamento più positivo.
L’affidamento non si ha perché il terapeuta sa meglio del paziente cosa è me-
glio per lui, ma perché il terapeuta valuta che in quel momento è la migliore
delle soluzioni. È molto importante che ciò venga proposto come un scelta te-
rapeutica che coinvolge il terapeuta e il suo contesto, e non come una descri-
zione del cliente, cosa che lo farebbe sentire etichettato e ancora una volta co-
stretto, amplificando le dinamiche suicidarie.
Tipici pattern di aspettative, la loro utilizzazione, il chiarimento del contesto, la
soluzione dei conflitti in cooperazione. Se i clienti si sentono accettati nel loro
punto di vista sulla realtà, la terapia può essere costruita come un sistema di
cooperazione. Se questi punti di vista vengono valutati come espressione di
patologia, rifiuto, ostinazione e quant’altro, non vi è nessun senso costruttivo a
cooperare in tale contesto. Espresso in concetti ericksoniani, molte strategie
utili possono essere trovate per un ottimo “avvicinamento” (apprezzare
“l’incontro” e scortare i clienti nella loro visione del mondo) (Zeig, 1995). Una
modalità molto utile è stata proposta da De Shazer (1992). Aspettarsi che le
attitudini dei clienti siano differenziate, così che i loro pattern possano di volta
in volta essere considerati quelli di “clienti”, di “accusatori”, o di “ospiti”. Pro-
pongo inoltre una quarta categoria, quella di “co-terapeuta” o “supervisore”
(Schmidt, 2000).
I pattern tipici del “cliente” esprimono il modo in cui la persona vive il pro-
blema ed assumono che sia la persona stessa a trovare una soluzione al pro-
blema. Gli “accusatori” invece si vedono come vittime che non possono fare
nulla direttamente per trovare una soluzione; sono gli altri a doverla fornire. In
terapia questa visione porta subito ad un conflitto, specialmente quando gli al-
tri sono assenti o sono nell’impossibilità di fornire aiuto. Gli “ospiti” si sentono
invece nella condizione di non dover portare richieste proprie nella terapia; non
ha per loro senso il coinvolgimento diretto e cooperativo nella terapia anche
quando si rendono conto di possedere delle loro competenze e capacità per
trovare una soluzione. I “co-terapeuti/supervisori” presentano invece una at-
titudine a vedere negli altri (spesso nei parenti) il problema e ad avere idee
prestabilite riguardo a quello che dovrebbe essere il lavoro terapeutico.
Ognuno di questi pattern può dare la possibilità al terapeuta di lavorare co-
struttivamente solo però se si concorda un contratto iniziale in modo esplicito.
Nella prospettiva sistemica il comportamento del cliente esprime la sua inter-
pretazione del contesto terapeutico. Spesso i clienti depressi non prendono di-
rettamente l’iniziativa di venire in terapia ma vengono spinti da altri. Spesso
sono quindi degli “ospiti”. Questo li porta a vedere la terapia come una forma

111
di controllo esterno e di sottomissione. È quindi importante che i terapeuti non
prendano posizioni di parte ma piuttosto apprezzino l’ambivalenza espressa dal
paziente designato, cercando di concordare con lui quali condizioni lo farebbero
sentire autonomo e cooperativo. Anche quando si rivolgono a noi di loro inizia-
tiva la prospettiva di essere senza speranza è dominante. Nella percezione co-
sciente i problemi sono sempre causati dall’esterno. Sono spesso gli altri ad
essere visti come cause. E ciò porta all’idea che la terapia abbia un senso solo
se riesce a cambiare gli altri. Ma questa è una richiesta terapeutica che non
può essere soddisfatta. Noi contrattiamo continuamente obiettivi e coopera-
zione in modo da aumentare il senso di competenza del paziente designato.
Poiché ciò è in contrasto con la loro richiesta originale potrebbero sentirsi ri-
fiutati velocemente, o sentirsi come ”attori” involontari e impotenti. Possono
inoltre reagire mostrandosi senza speranza e aspettandosi che sia il terapeuta,
usando astute strategie, ad eliminare il “cattivo attore”, ovvero questa loro in-
volontaria esperienza. Ciò porta solo ad una stabilizzazione del problema e ad
un reiterare delle tentate soluzioni. Al tempo stesso le passate esperienze di
fallimento potrebbero essere proiettate sulla terapia aumentando ancora di più
la sensazione di essere senza speranza. Queste aspettative devono essere tra-
sformate svelandone i danni prodotti. In questo modo il terapeuta lavorando
con pazienti depressi ne mette a nudo l’intenso conflitto (doppio legame). Altri
modi sono ad esempio:
- Una regola base della terapia sistemica è quella di assumere un atteggia-
mento di neutralità: a) verso le persone e le opinioni riguardanti il sistema-
cliente, b) verso le tendenze di cambiamento o stabilità (v. Schlippe, Schwei-
tzer 1996). Il concetto è che se la regola della neutralità viene infranta si veri-
ficano spesso irritazione e reazioni distruttive da parte del cliente. Tuttavia, se
utilizzata in modo troppo rigido, la neutralità ha effetti deleteri. I pazienti in-
terpretano questo atteggiamento come prova del loro essere senza speranza,
poiché se ci fossero stati dei cambiamenti positivi il terapeuta avrebbe assunto
un atteggiamento più attivo. Ciò naturalmente aumenta il pattern depressivo.
Sin dall’inizio il terapeuta dovrebbe incentivare e supportare tutte quelle diffe-
renti esperienze che mostrano una diversa prospettiva, di speranza e di auto-
nomia. I clienti si convincono solo attraverso le loro stesse esperienze di com-
petenza nel raggiungimento di un obiettivo, e questo implica l’assunzione da
parte del terapeuta di una prospettiva orientata alla speranza.
- La maggior parte dei clienti depressi ha l’aspettativa che durante la terapia si
debba lamentare, nonché parlare a lungo dei propri problemi, alla ricerca delle
cause che li hanno prodotti nel passato. Il terapeuta deve interrompere questi
“viaggi nelle soluzioni passate” e questo “parlare del problema” invitando a
cambiare la direzione del discorso. Questo viene spesso criticato da chi ha
orientamenti teorici differenti sostenendo che impedisce l’autodeterminazione
della persona, e che al contrario lo si dovrebbe far esprimere e ci si dovrebbe
lavorare sopra. Qui voglio mettere in guardia dall’incentivare a “parlare del
problema” perché ciò che in realtà si sta riproponendo è la “trance del pro-
blema”, e naturalmente ciò non fa altro che acuire il malessere. I clienti non se
lo meritano. Si dovrebbe invece farli passare il più velocemente possibile
dall’attingere da un pattern problematico ad uno non problematico (Yapko
1996). Ma sino a quando restano fissati sul “parlare del problema” possono
interpretare gli inviti a cambiare direzione come squalifiche e rifiuti. Reazioni

112
come “Lei non è veramente interessato a me, non sono così importante” non
sono così rare. Tuttavia, non è al tempo stesso del tutto utile ignorare total-
mente il bisogno dei clienti di “parlare del problema”.
- Quando i clienti scoprono velocemente di avere risorse per trovare una solu-
zione (cosa che accade regolarmente nei nostri interventi) ed esperiscono un
miglioramento, iniziano spesso a colpevolizzarsi e a svalutarsi per il fatto di
non averlo saputo fare prima. Non raramente ascoltiamo: “Quindi ho sbagliato
tutto fino ad ora. Ho sofferto per anni invano”. Tali reazioni possono nuova-
mente e velocemente riattivare pattern depressivi. Spesso inoltre possono de-
rivare da questo situazioni di ancor maggiore pressione poiché avendo provato
che è così facile uscirne pretendono da loro stessi sempre di più. E il non riu-
scirci subito viene interpretato come un ulteriore fallimento.
Tuttavia questi conflitti possono essere usati terapeuticamente (Schmidt
1998). Possono essere risolti creando delle priorità (prima questo, poi quello) o
attraverso la metacomunicazione. Attraverso quest’ultima forniamo al cliente
informazioni sul procedimento terapeutico. Infatti, come dimostrato dalle psi-
coterapie basate sulla ricerca e valutazione, il fornire informazioni sul processo
terapeutico è un contributo essenziale per il successo terapeutico (Yalom,
1996), poiché oltre ad offrire al cliente e ai familiari delle strategie efficaci,
aumenta la loro conoscenza delle esperienze e il loro background concettuale.
Tutto ciò viene proposto in una forma molto semplice ed intelligibile.
Iniziamo spedendo, ancor prima della prima seduta, una lettera informativa in
cui descriviamo brevemente il nostro metodo basato sulla focalizzazione delle
competenze, e una proposta di data e orario per il primo appuntamento. Na-
turalmente questo metodo non viene proposto come l’unico possibile. Se il
cliente inizia con ripetitive descrizioni delle sue esperienze negative, accet-
tiamo questa descrizione con empatia e apprezzamento.
Qui di seguito presenterò alcuni esempi di terapia eseguite seguendo i tipici
passi del nostro approccio:
Il signor M, insegnante di 50 anni, sposato, con 2 figli (20 e 16 anni), arriva al
primo colloquio, pressato dalla moglie. La moglie non è potuta venire per im-
provvisi impegni di lavoro. Il signor M si descrive come una persona che ha
perso ogni speranza. Da alcuni anni si sente sempre più depresso, svariate
volte ha giustificato le sue assenze lavorative con un certificato di malattia ed è
stato ricoverato in trattamento psichiatrico per brevi periodi. Non crede più di
poter trovare qualcosa che lo aiuti. Dice di aver ormai provato ogni cosa e que-
sta sola idea lo rende ancora più pessimista. Ogni tanto piange e desidera che
tutto abbia fine. Io accolgo e utilizzo la sua descrizione e gli dico: “ascoltandola
ho l’impressione che lei abbia sostenuto enormi sforzi. Ha già provato così
tante cose. Deve essere veramente doloroso non vedere alcun risultato. E lo
trovo veramente ingiusto. Penso che la sua situazione sia veramente difficile e
anche più dolorosa di quanto possa essere espresso a parole, e penso che si
debba sentire veramente solo nel suo dolore.” (I pazienti depressi si sentono
molto più compresi se gli si comunica che nessuno a parte loro può capire fino
in fondo il loro dolore. Ciò rispecchia infatti la loro convinzione che nessuno
può comprendere il loro dolore. A volte i segnali di comprensione vengono da
loro interpretati come una squalifica).
Sig. M: Ha ragione; ma quando mi sento così male penso spesso che non abbia
senso affliggere gli altri perché nessuno mi può comprendere o aiutare.

113
Ter: Penso che sia veramente apprezzabile il fatto che lei si preoccupi degli al-
tri anche quando si sente così male.
Sig. M: Questo è il minimo che io possa fare. Sono già un gran peso.
Ter: Più parliamo più penso che dovremmo cercare che la nostra conversazione
sia per lei un, anche se pur piccolo, aiuto. Ha già ricevuto fin troppe delusioni.
Lavorare insieme avrà come obiettivo che lei possa vedere soddisfatte le sue
richieste. Cosa succederebbe se attraverso questa nostra cooperazione rag-
giungessimo almeno in parte un suo obiettivo? Come si renderebbe conto di
averlo raggiunto? (Questa modalità di domanda focalizza l’attenzione sulle
esperienze future e desiderabili).
Sig. M: Sarebbe bello se funzionasse, ma onestamente non riesco ad immagi-
narlo.
Ter.: È naturale sentirsi così quando non si ha più speranza. Mi posso immagi-
nare come ci si senta scettici quando in questa situazione ci sentiamo dire che
c’è una soluzione e che è possibile uscirne.
Sig. M: No, no, ha ragione. E mia moglie ha già fatto tanto per me. Mi ha con-
vinto a venire qui. Qualcosa deve succedere, non può continuare così. Me lo ri-
peto tante volte al giorno. Mia moglie e miei figli se lo meriterebbero. Con me
si va oltre ogni sopportazione. Ma più me lo ripeto, più mi sento impotente.
Qualche volta mi sento come ingabbiato e questo mi far stare ancora più male.
Ter: Questo deve essere proprio un terribile conflitto. Mi sembra quasi che ci
sia una parte di lei che lotta per raggiungere ciò che desidera e una parte che
invece è completamente sovraccarica.
Sig. M: Proprio così, sì, è questo, mi sento completamente lacerato interna-
mente.
Ter: Ciò può essere collegato a molti aspetti. Mi chiedevo se lei sarebbe qui
adesso se sua moglie non avesse preso l’iniziativa.
Sig. M: Credo di no. Io mi sento rassegnato e credo che non ci sia più alcun
senso nel fare qualcosa.
Ter: Beh, allora penso sia particolarmente encomiabile il fatto che lei sia qui
adesso. Questo è un grande sforzo. Inoltre mi sembra che anche lei abbia a
cuore la situazione accogliendo il desiderio di altri, anche se avrebbe preferito
agire diversamente.
Sig. M: Sì giusto. Ma questo è il minimo che possa fare, altrimenti sarei del
tutto inutile.
Ter: In queste circostanze però, dal mio punto di vista dovremmo iniziare
senza aspettarci che queste conversazioni le siano subito di aiuto. Conosco
persone che si sentirebbero controllate e sottomesse percependo questi collo-
qui come una forzatura e un obbligo. E ciò non sarebbe di alcuna utilità. Se lei
vorrà cooperare il suo scetticismo sarà considerato legittimo e ci dovremo oc-
cupare con molta attenzione dei suoi bisogni.
Sig. M: Ma qualcosa deve succedere. Mi sono detto che devo scrollarmi di
dosso questo maledetto scetticismo.
Ter: Quali sono le sue esperienze nell’affrontare le sue sensazioni? Si sente
meglio se le sopprime? Immagino che questo le provochi ancor più stress.
(Con questa domanda provo a dare un primo indizio degli effetti delle sue
tentate soluzioni. Se infatti rimanessimo ancorati a soluzioni che provocano
stress, anche la terapia stessa diventerebbe un rituale stressante).

114
Sig. M: Sì, giusto. Sono spesso stressato. Forse sono io stesso a causarmi lo
stress. Ma è perché mi sento completamente impantanato.
Ter: Sì, sembra dispiaciuto per questo. Sarebbe interessato a scoprire se esi-
stono soluzioni alternative meno sofferte?
Sig. M: Certo, se fosse possibile. Pensa che funzionerà?
Ter: Per mia esperienza, sì. Per far questo, il punto decisivo è come essere ca-
paci di gestire i propri impulsi contraddittori. Combatterli costa tante energie e
ci rende esausti. Se lei è interessato le posso mostrare quali alternative ab-
biamo messo a punto nel nostro lavoro. (Voglio fornirgli nuove informazioni,
incuriosirlo, e al tempo stesso rispettare la sua possibilità di scelta ed evitare di
squalificare le sue precedenti strategie).
Sig M: Mi interesserebbe … (Ora non devo elogiare unilateralmente le possibi-
lità positive della terapia ma apprezzare il suo muoversi a piccoli passi mante-
nendo l’ambivalenza e chiarendo sempre di più il conflitto).
Ter: Ho un dubbio. Naturalmente, poiché è lei a chiederlo, le mostrerò il prima
possibile le diverse cose che la possono aiutare e i modi per gestirle. E la mia
esperienza con persone con problemi simili al suo mi dice che lei li troverà utili.
Tuttavia, se io fossi nella sua situazione sarei molto scettico sulla possibilità
che esistano cose del genere. Sarei diffidente e mi sentirei sotto pressione. Le
è già capitato altre volte. Quindi forse sarebbe meglio che io facessi un passo
indietro e non le proponessi qualcosa che è contro le sue aspettative. D’altra
parte però non voglio nasconderle cose che si sono dimostrate molto utili a
persone nella sua stessa situazione, giusto?
Sig. M: Non sono sicuro di aver capito. Pensa che ci siano delle possibilità?
Sarebbe bello, e inoltre ho bisogno d’aiuto! Ma probabilmente ancora una volta
non funzionerebbe. Ma quindi questo vuol dire che lei non mi vuole aiutare?
Ter: Naturalmente la voglio aiutare. Ma il semplice iniziare potrebbe essere da
lei interpretato come se io svalutassi il suo scetticismo e non la prendessi sul
serio. E questo sicuramente no la aiuterebbe. Io la voglio rispettare.
Sig. M: Beh, sono d’accordo. Ma allora cosa posso fare?
A questo punto è opportuno utilizzare la tecnica della dissociazione per fron-
teggiare, apprezzandola, l’ambivalenza del cliente ed aprire nuove opportunità.

La tecnica della dissociazione e la “conferenza interna”


I processi che fanno parte e caratterizzano la depressione sono particolar-
mente pericolosi e dannosi in quanto il paziente tende ad identificarsi con essi.
Tali processi mentali assorbono quasi completamente l’attenzione e iniziano a
divenire dominanti. La loro dominanza può essere risolta attraverso una sem-
pre maggiore dissociazione dai processi mentali involontari e da un conse-
guente allontanamento mentale. Per tale motivo i metodi e le tecniche che
vengono usate nell’induzione ipnotica possono risultare utili anche nel trasfor-
mare l’inconscia induzione del problema in un meccanismo consapevole, pro-
blema che diviene pertanto maggiormente accessibile ad un’esperienza volon-
taria e quindi modificabile. Ciò inoltre supporta e facilita la creazione di un pro-
cesso positivo di dissociazione. La lotta interna, che si manifesta ad esempio
attraverso dialoghi interni di autosvalutazione e che abbiamo sentito dal Sig.
M., si ritrova in tutti i pazienti depressi. Questa dinamica può essere utilizzata
trattandola come materiale metaforico, come se ci fossero aspetti o parti della
personalità in contraddizione e che rappresentano la credenza in valori con-

115
trapposti. Attraverso l’uso di metafore si da al paziente la possibilità di ester-
nalizzare processi mentali incalzanti. Le differenti e contradditorie tendenze del
paziente che sono associate al suo “ego” (“Io faccio”, Io sperimento …”) de-
vono essere invece dissociate da esso affinché il paziente possa guadagnare
uno spazio libero.
Gli interventi con pazienti depressi derivano dalle tecniche di dissociazione ip-
noterapeutica che sono frequentemente utilizzate ad esempio nelle terapie di
forte sofferenze o traumi in cui la persona può ritenere che il suo stato non
comporti un danno fisico. In questi casi le tecniche di dissociazione portano ad
una notevole riduzione della sofferenza (Barber). A partire da questa prima ri-
levazione scopriamo che esistono molte parti che comunicano fra sé come in
una conferenza. Venti anni fa ho definito e sviluppato modelli che ho chiamato
“conferenza interna” o “parlamento familiare” (Schmidt 1989, Stierlin 1995,
Hesse 2000). Negli ultimi anni sono stati pubblicati molti altri modelli similari
(Schwartz 1997, Schultz v. Thun 1999). Al Fachklinik am Hardberg utilizziamo
questi concetti come parti di un gruppo, di un contesto sistemico; perciò i
membri del gruppo possono rappresentare parti diverse e relazioni significa-
tive, che simbolizzano e danno significato alla relazione tra le dinamiche in-
terne e le evidenze esterne e ciò promuove e facilita risultati positivi e utili.
Nella terapia di gruppo c’è spesso un’intensa atmosfera di vicinanza e solida-
rietà che viene sentita, soprattutto dai pazienti depressi, come particolarmente
utile e incoraggiante (per un approfondimento si veda Schmidt 2000). Questa
modalità offre allo stesso tempo più vantaggi: a) il miglioramento può essere
esperito molto rapidamente. b) permette di dare una descrizione metaforica di
queste parti e ciò facilita una maggiore dissociazione dai pensieri opprimenti e
permette maggiori possibilità di immaginare scenari utili e positivi. c) Aiuta a
condividere una meta posizione.
Nel colloquio con il Sig. M. ciò si è espresso nel modo seguente:
T: nella nostra esperienza si può facilmente costruire qualcosa di utile, ma per
far ciò è importante che tutti gli aspetti si incontrino dentro di lei. E’ come se ci
fossero molte anime o parti dentro di lei in conflitto l’una con l’altra. Noi tutti
come lei parliamo di questi processi come se potessimo sempre avere
un’esperienza di equilibrio, ma in definitiva e per essere onesti occorre dire che
c’è una parte che si sente molto giù e un’altra che la combatte. Perché la parte
che è depressa non è la stessa che combatte. Oggi sappiamo che il modo in cui
descriviamo l’esperienza umana conduce ad effetti completamente diversi. Se
lei volesse modificare gli effetti, dovrebbe innanzitutto descrivere il processo,
c’è una parte e c’è un’altra parte, ma nessuna delle due sono me nel senso di
un’unica parte integrata. Che effetti diversi sperimenta attraverso queste due
parti?
Questo semplice invito a dissociare è molto efficace, più del 90% dei nostri pa-
zienti riportano un immediato miglioramento attraverso l’utilizzo di questa
strategia. Non conosco nessun altro intervento altrettanto efficace in breve
tempo, immediatamente, completamente chiaro e utilizzabile dalle persone in
modo autonomo.
Sig. M.: Quando dico “sono depresso” e poi “Non dovrei esserlo” sento molta
pressione. Ma quando c’è una sola parte depressa sento molta meno pres-
sione. E se c’è una parte depressa ci possono essere anche altre parti diverse.
Mi sento come se ci fosse una finestra aperta e avessi più spazio.

116
T: Quindi il suo organismo le dice attraverso altre sensazioni e reazioni fisiolo-
giche che l’altra parte la fa sentire meglio? (Con questa domanda si intende
suggerire l’idea di prendere sul serio i feedback che provengono dall’organismo
e considerarli importanti in quanto utili informazioni sui bisogni)
Sig. M.: Si, è molto più semplice se riesco ad immaginarla solo come una
parte.
T: Ho l’impressione che le suggerisca quello di cui ha bisogno, ad esempio più
spazio e alleggerimento; come se il suo organismo le mostrasse, attraverso le
proprie reazioni spontanee, la sua conoscenza intuitiva, cosa è utile per lei
(vengono suggerite idee ed esperienze che possono facilitare un’immagine di
sé maggiormente positiva).
Sig. M.: Cosa intende? Intende che ho una conoscenza intuitiva? Spesso mi
sento così vuoto e cupo.
T: Bene, a secondo del modo in cui parla e pensa di sé, il suo organismo im-
mediatamente reagisce in modo differente. Lei non deve fare nulla di partico-
lare, accade involontariamente. E’ il modo in cui si rileva e manifesta la cono-
scenza inconscia. E se lei si sente male, anche questo accade involontaria-
mente. Se lei si permette di percepire le parti diverse, questo ovviamente crea
spazio e una distanza tra lei e la parte depressa e lei si sente più sollevato. Per
tale motivo ho tratto la conclusione che il suo organismo le dice, nel suo lin-
guaggio del corpo, ciò che sa relativamente a ciò di cui lei ha bisogno. E
quando lo ottiene risponde con un premio, una ricompensa. (Si suggerisce
l’idea di considerare l’organismo – come una metafora dei bisogni inconsci –
come un collaboratore con bisogni che vanno rispettati, per costruire un rap-
porto di lealtà verso se stesso. Inoltre: confrontando situazioni diverse, le loro
caratteristiche e i diversi effetti, possono essere esperiti dei cambiamenti e co-
struita una meta-posizione)
Sig. M.: Non ho mai visto la cosa in questi termini. Intende realmente dire che
io posso influenzare il modo in cui sento le cose? Mi piacerebbe avere tale in-
fluenza, ma spesso mi sento così male che non riesco a fare niente.
T: Questo è comprensibile. Sarebbe troppo facile dire che basterebbe che qual-
cuno le dica che lei può farlo facilmente. Lo sperimenta ogni giorno. Ma quando
si sente più impotente e arreso: quando dice a se stesso, sono così depresso e
non riesco a fare nulla, o come direbbe lei, una parte di me sente e sperimenta
questo? (la capacità e possibilità non deve mai essere associata all’idea che
dovrebbe essere facile metterla in atto. In questo caso il paziente svaluterebbe
se stesso molto velocemente se non riuscisse subito, metterebbe se stesso
sotto pressione e la spirale depressiva diventerebbe ancor più forte)
Sig. M.: Allora sarebbe sbagliato se dicessi che sono incompleto, come se non
ci fosse qualcos’altro in me.
T: Le devo spigare meglio come questo avviene, è chiaro che c’è un parte in lei
che ha un’influenza nociva. Le potrebbe apparire insolito perché tutti noi non
parliamo di questa modalità nella vita quotidiana. Ma se ho ben capito lei si
sente spesso tremendamente disarmato e impotente, come se non potesse
fare assolutamente nulla per alleviare o fermare la sua sofferenza. Ho capito
bene? (ogni volta i miei suggerimenti si basano su delle verifiche, in modo tale
che il paziente non si senta definito dall’esterno, ma viene trattato come
esperto).

117
Sig. M.: Si esattamente, e allo stesso tempo mi dico milioni di volte che dovrei
fare qualcosa, ma non riesco a fare nulla, e così mi sento tremendamente de-
presso e rassegnato.
T: Ma è chiaro che lei sento questo. Chiunque si sentirebbe così. Se pensasse
che potesse fare qualcosa di utile, lo farebbe, non è così? (Si suggerisce l’idea
che queste reazioni sono tipicamente umane e che non c’è niente di sbagliato
in lui).
Sig. M.: Naturalmente
T: E questo è esattamente il motivo per cui mi sento in dovere di parlare di
una parte che si sente depressa e non di lei come un tutto. Perché come lei ha
già avuto modo di sperimentare, questa esperienza terribile di essere imprigio-
nato può essere piano piano modificata. Ha sperimentato che può essere mo-
dificata, o ho capito male? (Invito a ricordare esperienze positive, che vengono
dimenticate molto rapidamente).
Sig. M.: No, è giusto, ora che mi ci fa pensare. Lo avevo già dimenticato.
T.: Lo trovo naturale. Il modo usuale di pensare e di rapportarsi con questi
aspetti importanti è per lo più automatico, funziona in modo troppo veloce per
rendersene conto. Per avere delle modalità più funzionali occorre rintracciare
dei significati, che aiutano a interrompere le vecchie modalità e rafforzare
quelli più utili e positive. Sarebbe d’accordo se le suggerissi alcune strategie
che nella nostra esperienza possono essere molto d’aiuto? (tento di convincerlo
a passare ad un nuovo ordine maggiormente differenziato, il paziente è di
nuovo considerato colui che può decidere che permette o meno l’intervento).
Sig. M.: Sì, sono molto interessato
T.: OK. Ma prima di iniziare vorrei chiederle qualcosa.Se quello che le sto pro-
ponendo è per lei plausibile e adeguato: ho l’esperienza che le persone che-
sono molto attente e desiderose di fare le cose per il meglio si mettono imme-
diatamente sotto tensione e si aspettano di realizzare immediatamente al
100% ciò che è stato loro suggerito. Ma questo è un sovraccarico estrema-
mente dannoso. Di norma l’unica cosa utile è procedere gradatamente, passo
dopo passo, con molta pazienza e concedersi, nel caso in cui le cose non va-
dano tanto bene, di provare con scrupolo una cosa dopo un’altra e di gestire
con cautela le conseguenze. Ma questo poi può essere di grande supporto. Per-
ciò io vorrei chiederle di valutare ogni cosa che io le suggerisco e che, nel caso
in cui notasse di essere sotto tensione, eventualità che sarebbe naturale, o che
procediamo troppo velocemente, me lo dicesse immediatamente, per favore. E’
pronto per fare questo? (Questo intervento è finalizzato a relativizzare la spinta
e l’idea di dover realizzare tutto subito e perfettamente, cosa che i pazienti di
solito non si concedono. Ciò rafforza la meta posizione e facilita anche l’avvio
di un processo di valutazione maggiormente auto-responsabile)
Sig. M.: Ho pensato fino adesso che se alla fine non riprendo d’animo non suc-
cederà nulla, ma se secondo la sua esperienza questo è più utile cercherò di
prenderlo in considerazione ( il paziente accetta con cautela il permesso).
Passerò ora a spiegare il modello in modo semplice, passo passo e seduta per
seduta in linea con lo sviluppo del trattamento. Il paziente viene considerato e
trattato come un collaboratore, quasi un coterapeuta, è lui che modificando le
proprie competenze è il responsabile del successo del trattamento. Affinché il
paziente diventi indipendente dalla terapia e quanto prima non abbia più biso-
gno del terapeuta è utile che tutto il processo sia per lui il più chiaro possibile e

118
che la terapia sia una sorta di training con una forte valenza di auto-espe-
rienza.
Attraverso tale processo il paziente è in grado di costruire in tempi brevi una
metaposizione che lo aiuta ad apprendere e a controllare e utilizzare in modo
maggiormente costruttivo anche le esperienze opprimenti. Ciò funziona anche
come vera e propria prevenzione.

Traduzione degli stati depressivi in informazioni relative a bisogni im-


portanti e giustificati

Quando una persona si trova a vivere in uno stato depressivo può vedere i
sintomi solo come un male, una rovina, come segni della propria incapacità –
le tentate soluzioni individuate sono solitamente tentativi di “eliminare del
tutto”, tentativi che invece aggravano il problema. Attraverso una descrizione
metaforica di “parti” diverse e dell’interazione delle une con le altre viene faci-
litata una strutturazione positiva e supportate strategie più integrate, che per-
mette un maggiore autoapprezzamento e tranquillità interiore.
La maggior parte dei pazienti riferisce che le parti più perfezioniste che cercano
fino allo stremo di soddisfare le richieste incontrano quelle di un bambino re-
missivo e sottomesso (regressione). La parte del bambino può essere definita
come completamente desiderosa di una vicinanza simbiotica, soddisfatta, to-
talmente in armonia e completamente accettata. Se tale desiderio viene co-
stantemente ignorato allora ci sarà una parte che apparirà molto arrabbiata.
Ma la parte arrabbiata viene solitamente svalutata e repressa. E’ una mino-
ranza che lotta contro le altre parti, ma si difende respingendo e costringendo.
Alla fine si ribella alla persona stessa. Tale lotta interna richiede molte energie
e conduce all’esaurimento fino ad arrivare al desiderio di morte.
Quando i processi depressivi vengono raccontati sotto forma di metafora, al-
lora il paziente può facilmente e rapidamente comprendere che la depressione
non è l’espressione di un’incapacità di base, ma una reazione comprensibile e
adeguata alla repressione e alla svalutazione. Risulta essere sempre una rea-
zione involontaria nel momento in cui il paziente lascia che la parte perfezioni-
sta diventi la “maggioranza” dominante. Tal processo può essere quindi consi-
derato come una fonte di informazioni su dei bisogni importanti e legittimi. Nel
momento in cui i processi depressivi vengono collegati con quelli in cui il pa-
ziente considera più favorevolmente e maggiormente i propri bisogni, allora si
può rilevare come lo stato depressivo inizi a diminuire o addirittura si risolva.
Comunque a lungo termine non è utile suggerire al paziente di privilegiare in
modo univoco la parte più sensibile ai bisogni, in quanto anche la parte perfe-
zionista fa parte del sistema di valori della persona. Nessuna di queste parti è
problematica in sé. Rappresentano aspetti parziali e importanti per un indivi-
duo che vuole costruire delle relazioni con altri individui. Contribuiscono
all’escalation depressiva solo nel momento in cui diventano delle polarità che
lottano le une contro le altre secondo un modello “tutto o nulla”, “o questo o
quello”. Il tentativo di eliminare completamente l’ambivalenza conduce allo
stato depressivo.
Per tale motivi invitiamo i pazienti, secondo la tradizione della scultura di fami-
glia, di posizionare le diversi parti ad un’adeguata distanza e vicinanza le une
dalle altre, in modo da percepirsi come membri di una conferenza e sentirsi

119
bene e forti. Viene così sperimentato che non è possibile identificarsi con una
parte ed escludere l’altra. E’ inoltre molto importante focalizzare una nuova
“entità” interna al paziente, ad esempio il “manager” o “il presidente della
conferenza” e le sue reazioni fisiche. In tale strutturazione il paziente sente
immediatamente dei forti segnali fisici di armonia che esprimono la conoscenza
intuitiva dell’organizzazione interna ottimale. Focalizzandosi su questo i pa-
zienti divengono in grado, in tempi brevi, di sentire gli stimoli che provengono
dalle varie parti e di gestirli nel modo più adeguato (a seconda del contesto).
In tal senso la depressione può essere considerata un desiderio di:
- essere accettato, - soddisfatto; poter semplicemente essere, poter dare, ma
anche prendere – sicurezza.
Pertanto in modo molto rapido si crea empatia fra le diverse parti e interna-
mente i clienti sviluppano una sorta di cultura della tolleranza e della coopera-
zione multiculturale.
Il Sig. M. per esempio mostrò come fin da quando era giovane aveva cercato di
ottenere il rispetto del padre. Era l’unico figlio maschio. Suo padre era un im-
piegato, ma avrebbe voluto volentieri studiare e “fare qualcosa di importante”
– nella speranza di soddisfare maggiormente le aspettative del padre il Sig. M.
aveva sempre avuto l’impressione che il padre riponesse molte speranze in lui
e sognasse che potesse realizzarle, ciò si configura come un contratto di dele-
gazione subliminale nel senso di Stierlin (Stierlin 1978). Ma qualsiasi cosa fa-
cesse sentiva che non era abbastanza per suo padre. Più si sforzava più per-
deva le speranze di riuscire. Quando a volte si arrabbiava e prendeva le di-
stanze dal padre, allora la madre ne soffriva molto ed era molto rammaricata
del fatto che anche il padre si arrabbiasse e si deprimesse, e tutto la famiglia
ne soffriva. Di conseguenza il Sig. M. iniziava a sentirsi in colpa e provava di
nuovo. Nella sua famiglia attuale mette in atto lo stesso modello e cerca di fare
le cose al meglio per la moglie e per i figli fino allo stremo delle forze. Questi
conflitti interni possono essere rappresentati in terapia attraverso il modello
delle “parti”, e venire anche riconosciuti. In tal modo lo stato depressivo può
essere considerato come uno sforzo di fedeltà in nome della famiglia e allo
stesso tempo come informazione utile rispetto a dei bisogni trascurati.
Attraverso l’uso di domande che differenziavano le diverse esperienze, tra cui
anche quelle in cui il Sig. M. si sentiva bene, si poteva facilmente rilevare che i
momenti “migliori” erano quelle in cui il paziente si permetteva di prendere le
distanze e si trattava con più rispetto. Così gradatamente ha iniziato a com-
prendere che la depressione era un feedback della sua conoscenza inconscia ri-
spetto a ciò che era carente e ciò che avrebbe dovuto incrementare. Lo stato
depressivo può essere da tale punto di vista considerato una “spia di allerta” o
una “guardia del corpo” che richiede di comportarsi con sé e con gli altri in
modo più salutare.
La simbolizzazione della depressione come “ospite” e altri interventi simbolici e
rituali per definire migliori soluzioni strategiche. Il procedimento descritto
prima alimenta la possibilità di cambiare i precedenti problemi partendo dalle
tentate soluzioni degli altri. Il modo in cui si cerca di risolvere un problema, è
un elemento centrale della modalità che mantiene il problema: “la soluzione è
il problema” (Watzlawick et al., 1974). L’esperienza depressiva è quasi sempre
la conclusione della maggior parte delle tentate soluzioni, l’incompetenza di
base non viene mai mostrata al paziente designato, ma vengono mostrate so-

120
lamente le tentate soluzioni: una scelta ad alto prezzo. Come prima cosa i
clienti cercano di star meglio risollevandosi dalla depressione, dalla tristezza,
ecc. tramite interventi diretti (incoraggiandosi, accusando, “collaborando”
ecc.). I processi involontari, di rado però possono essere direttamente con-
trollati. Così la lotta aumenta e questo alimenta la depressione che viene vis-
suta come un’esperienza forte. A ciò segue la rassegnazione. Noi abbiamo va-
rie esperienze valide per dire che in molti casi la depressione non è diretta-
mente cambiabile. Secondo un apprezzato punto di vista la depressione è con-
siderata come una fonte di informazione che porta ad intuizioni che non pos-
sono essere eliminate, perché una così importante come la “guardia del corpo”
non può eliminata. Se questa non viene eliminata, i clienti sono più facilitati. Lo
stress creato da tale aspettativa di eliminare la depressione si risolve perché si
capisce che è necessaria ma questo non significa che ci si deve rassegnare solo
“per avere preso contatto con essa”. Perciò invitiamo i clienti a cercare con noi
strategie risolutive più utili per affrontare la ristrutturazione.
Ipotizziamo ancora una volta che per confrontare serva questo:
“supponiamo, che voi vi perdoniate da soli per essere stati impazienti e aver
preteso tanto da voi stessi, che effetti avrebbe questo su di voi?”. I feedback
dei clienti possono essere di grande aiuto. La depressione può essere utilizzata
come un “quasi supervisore” per seguire i passi della terapia in modo da otti-
mizzare i tempi. Siccome questo accade come un “visitatore che fa ritorna in
mente” solo in quel momento quando i bisogni necessari per la salute sono
considerati, questo può essere ignorato. Questi modi, definiti come ricadute,
possono essere considerati come feedback che hanno valore per qualcosa che
va troppo in fretta e che non è considerata adeguatamente o che è ancora
controllata dalle vecchie modalità.
Nella maggior parte dei casi è opportuno invitare i clienti a non esser in obbligo
né verso le loro reazioni e né verso quelle degli altri. Per esempio la parte de-
pressiva viene metaforicamente descritta come un bambino bisognoso ed
esausto (generalmente come un bambino disperato ma che allo stesso tempo
si sente vecchio) da ciò si può concludere che il trattamento non dovrebbe far
sentire meglio (per esempio sentirsi protetti, consolati). Ciò che è utile per il
paziente designato come persona integra può essere descritta con la metafora
“azione d’aiuto per persone bisognose” o come un contributo per la “felicità dei
bambini” ecc. Questo richiama un’altra volta il sistema di valori del paziente
designato che è più disponibile verso gli atri anziché verso di sé. Quando il pa-
ziente designato non ha aspettative esorbitanti, lui può fare questo per se
stesso perché non lo fa solo in maniera egoistica (questo è considerato un
tabù) ma come un dovere dell’organismo che ha un obiettivo ancora più ele-
vato, com’è “la salute” per l’intero sistema.
Come possiamo mostrare in un nostro studio esteso a pazienti diagnosticati
come maniaci-depressivi e ai propri familiari, ogni intervento con questo
gruppo di clienti era efficiente quando la “malattia” era considerata come un
“essere” che si può imparare a gestire in modo funzionale (anche da parte
della famiglia) (Rotzer et al.; 1989; Weber et al. 1987).
Dissociazioni utili che danno un senso di sollievo, possono essere più utili se la
depressione in sé è descrivibile sottoforma di metafora. Numerosi sono le de-
scrizioni date come: “un estremo peso”, “una pietra che schiaccia”, “una pa-
lude terrificante dove mi sento affogare lentamente” o metafore riguardanti la

121
meteorologia come “freddo ghiacciante”, “nuvole scure”. Queste immagini an-
che se sembrano terrificanti aiutano il paziente designato a dare alla depres-
sione più contorni, a distanziarsene e in questo modo è resa più gestibile. Gli
interventi hanno un effetto illuminante, i clienti inoltre sono invitati ad estrarre
simboli concreti da queste immagini, immagini che possono essere portate
sempre con sé o da esporre al bisogno.
Il signor M., per esempio, descrive la sua depressione come un grande peso
che lui porta sempre con sé. Io allora gli ho suggerito di prendere dei pezzi di
carbone da portarsi dietro. Lui ha deciso di prenderne sei pezzi. Questi rappre-
sentavano le richieste dei genitori, della sorella, della moglie e di entrambi i
suoi figli. Abbiamo deciso che lui avrebbe messo questi pezzi di carbone in uno
zaino che avrebbe dovuto portare sempre con sé per qualche settimana, ovun-
que, senza attirare troppo l’attenzione. Riferì immediatamente di sapere con
chiarezza cosa stava portando e cosa avrebbe ottenuto facendo tutto ciò. Ogni
volta che lui rimuoveva lo zaino dalle sue spalle, si sentiva meglio.
Questo rituale, la metafora lo ispirava, lui sapeva come procurarsi un po’ di
sollievo. Le idee, le cognizioni seguivano la stessa direzione dei rituali e in que-
sto modo si potevano trasformare meglio durante il giorno. Per rappresentare
la sua precisione ha immaginato una frusta che lo sollecitava a dare sempre di
più. Allora io gli ho suggerito di procurarsi una frustra e di osservare quando
l’avrebbe utilizzata e le alternative che potevano venirgli in mente. Lui l’ha
fatto e ha riportato che tante volte si è ripreso dal frustarsi, interrompendo la
solita modalità. Un’altra analogia è l’immagine di una maratona senza fine. In-
spirato da domande ipotetiche questo ha portato ad una vera pratica.
Ciò ha offerto molte possibilità per capire il miglior modo per arrivare in fondo
senza strafare. Finalmente lui comprò un pulsometro per il cuore che gli mo-
strava quando cominciava ad andare troppo in fretta. In questo modo ha co-
struito una sua modalità per diventare più forte, senza alcuna sollecitazione.
Infine portammo tutto questo nel quotidiano e fu usato al fine di creare rela-
zioni.
In modo metaforico la medicazione antidepressiva può essere utilizzata “quasi
come una modalità relazionale” ciò rappresenta le competenze che il paziente
designato può esternare. Noi lo consideriamo come cooperatore del paziente
designato, come “leader” che delega i compiti al medicamento. Lui crede che
finché non è in grado di garantirsi tutto ciò da solo, nel suo caso l’uso dei me-
dicinali è da considerarsi come un’azione di responsabilità. Queste posizioni
valutative comuni nelle tradizioni antipsichiatriche (potrebbero solo creare
conflitti di lealtà nel paziente designato) possono quindi essere effettivamente
evitate. Dopo però il prezzo che una delegazione può avere sulla medicazione,
il sentirsi dipendente, non in grado di utilizzare le proprie competenze potrebbe
essere discusso in modo costruttivo. Allora a piccoli passi la motivazione più
attiva del paziente designato si sviluppa per cercare di utilizzare pochi o nes-
sun medicinale e in modo da utilizzare tutte le reazioni in modo costruttivo.

Bilancio tra la soluzione-focalizzata e l’apprezzamento del “problema”

In molti casi di soluzioni focalizzate, i concetti sono compresi in modo che il


compito terapeutico centrale sia quello d’attivare le risorse e la concentrazione
focalizzata. Dal punto di vista sistemico questo è rigido e indifferenziato. Ma

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quando le competenze che aiutano i clienti sono scoperte, la domanda che sa-
rebbe da farsi è: quale può essere stata la ragione di queste competenze dis-
sociate. Com’è prospettato e rappresentato qui, ciò che sembra incompetenza
può essere compreso solo nel contesto relazionale dei clienti (ricontestualiz-
zando il problema e la modalità di soluzione). Quello che ci verrebbe da chie-
dere immediatamente quando le competenze sono scoperte e attivate nuova-
mente è: quali effetti si aspettano i clienti a) se essi vogliono continuare ad
usare queste competenze in un modo sano e comparare questo con b) se essi
vogliono continuare con la propria dissociazione e se vogliono continuare a vi-
vere la modalità del problema precedente. La maggior parte di questi confronti
genera rapidamente molte informazioni importanti che sembrano essere:
paure da parte dei clienti che aumentano i conflitti, dando un peso maggiore
agli altri, ciò li farebbe sentire colpevoli perché farebbero qualcosa di buono
per loro stessi. Il comportamento-problema e la dissociazione dopo però pos-
sono non essere definiti più come una pura incompetenza ma apprezzati come
una sorta di competenza rispettabile, benché utile per differenti scopi. La mag-
gior parte di questi obiettivi esprime l’obbligo-lealtà in cui i clienti si rivedono.
Comunque, un focus della competenza da una sola parte non è mai sufficiente,
essa può far derivare nuovi problemi seri nei clienti. Perché per il paziente de-
signato depressivo “la propria salute” come scopo primario non è una prospet-
tiva significativa. Essi rigidamente sono orientati verso la lealtà e non riescono
a fare qualcosa di buono per loro stessi da soli. Dal punto di vista dei clienti,
essi invece non possono usare le loro risorse perché non riescono a trovare
l’accesso, “ciò può essere” visto da loro come un modo di fare essere leali: ri-
fiutando le loro competenze attraverso la dissociazione…. I sintomi diventano
sottointesi come il risultato di un enorme dilemma e conflitti-scopo in cui i pa-
zienti esperiscono se stessi e il loro agire. Essi non sono solo problemi ma an-
che l’espressione delle prova per arrivare alla soluzione ma si arriva pagando
un alto e distruttivo prezzo. Anche dopo aver riattivato le competenze un ulte-
riore compito centrale in terapia viene aumentato, quello di supporto i pazienti
nel risolvere queste dilemma e dirigere i conflitti verso una direzione costrut-
tiva (individuazione collegata nel senso di Stierlin, Stierlin 1995). “La ricaduta”
può essere compresa rapidamente e usata come un’allusione alla negligenza di
una parte di un sistema bisognoso che in seguito può iniziare ad controrego-
larsi, così questa “ricaduta” può essere valutata, come uno sforzo per il si-
stema (Schmidt, 1988).
Per questo è molto importante includere il sistema-relazionale rilevante nella
consultazione. Le conversazioni familiari dopo, focalizzano a) provare se le
paure del paziente designato sono corrette, b) chi nella famiglia è d’accordo a
supportare il paziente designato con questa modalità d’aiuto, c) di cosa gli altri
da soli hanno bisogno per cambiare nel miglior modo. Attraverso questo c’è
sembrato che anche gli altri della famiglia devono sopportare un gravoso peso
durante la fase depressiva, ma nessuno prende le distanze in modo funzionale,
perché seguono lo stesso sistema di valori del paziente designato.
Dalla comparazione delle domande con cui si fa chiarezza sono emersi gli ef-
fetti delle diverse interazioni familiari, le variazioni costruttive e i partecipanti
hanno notato inoltre quali di queste modalità possono essere problematiche
pur avendo buone intenzioni. I membri partecipanti della famiglia tipo ripor-
tano i seguenti fattori d’aiuto che sono ad esempio: rivolgersi verso il paziente

123
designato mentre viene ascoltato, ma dicendo “lascia stare” cioè semplice-
mente accettarlo nel senso “ora sei così”, senza dare nessun suggerimento e
nessuno sforzo per cambiare,
- per trattare il paziente designato come malato e non come un “essere colpe-
vole” e per vedere insieme come gestire in modo ottimale la malattia;
- conciliare la pazienza con il depresso, ma anche con se stessi e le proprie re-
azioni interne che sono in lotta (che si esercitano all’ambivalenza);
- “i messaggi dell’io” esempio parlare sulle nostre emozioni, percezioni, rea-
zioni, frustrazioni, paure, angosce, aggressioni, quando questi accadono, senza
accusare il paziente designato come una “causa”;
-non pretendere “il falso” (emozioni positive), perché la persona depressa no-
terà immediatamente e la considererà come una prova per la sua solitudine o
considererà se stesso come un peso; curare in base al nostro limite di potenza.
Sovraccaricare se stessi causerebbe nel paziente designato un senso di colpa.
L’aiuto è per lui “amore, che qualche volta dice no”;
- qualche volta chiede per aiutare se stesso e menziona il nostro bisogno di
aiuto, reagire verso la persona con rispetto e pensare che la situazione non re-
sterà in questo modo. (Aspettativa moderata);
- invitare il paziente designato alle comuni attività; pretendere da lui (mode-
rato), perché pretendere poco dal paziente designato lo può mettere in imba-
razzo.
Il signor. M aveva paura, già solo se erano citati gli effetti attesi delle modalità
soluzioni che potevano aiutarlo, di dare un’impressione di sé come una persona
fredda senza cuore e ingrato nei confronti di sua moglie e dei suoi figli e irri-
tare i suoi genitori tanto da rompere la relazione con loro. Probabilmente la sua
preoccupazione era: diventerò non curante e arrogante. Per prevenire la crea-
zione di questo “pensare nero e bianco” i nuovi conflitti che noi offrivamo
erano finalizzati a bilanciare questi aspetti apparentemente così contradditori.
Egli era molto sollevato da questo. Durante le conversazioni familiari sua mo-
glie e i suoi bambini hanno portato altri desideri e lentamente li hanno perse-
guiti, qualche volta anche per mettersi alla prova. In questo modo, avevano la
possibilità di sviluppare un’empatia congruente. Il Signor M. riferì di essersi
reso conto che sua moglie e i suoi figli non si prendevano più molte responsa-
bilità al posto suo. Durante una seduta, la moglie chiese al cliente di dargli per
un po’ i suoi pezzi di carboni, simbolo della sua depressione, per sentire
com’era e perché aveva l’impressione di sentirsi più carica in questo modo.
Dopo anche entrambi i figli volevano portare i pezzi di carbone, la depressione
si era quasi liquefatta nel sistema. Il Signor M. esperì se stesso come emozio-
nato e compreso. Dapprima io avevo intenzione – come spesso faccio- di sug-
gerire un saluto rituale per il depresso e la sua famiglia, per esempio bruciando
i pezzi di carbone (vedi v.d.Hart, 1982). Il signor M., comunque aiutato da sua
moglie ha rifiutato con decisione. Egli voleva prendere i pezzi di carbone e te-
nerli in memoria dei suoi struggenti e lunghi anni, come un ricordo per la sua
sofferenza e soprattutto in ricordo della migliore modalità di aiuto, li avrebbe
messi in un “posto d’onore sull’armadio”. Io accettai questo, ricordandogli che
erano reazioni simili a molti altri clienti “depressi”. Dopo nove sedute a di-
stanza di circa sette mesi la terapia finì, ma come sempre preparai il signor M.
e gli dissi che poteva sempre richiedere ancora una seduta, non solo quando
aveva bisogno, ma anche dopo, come una richiesta di ricompensa.

124
Questo lavoro è dedicato a Helm Stierlin con gratitudine per tutto il supporto
che ha dato al nostro “Gruppo di Heidelberg” e per tutte le possibilità che ha
sviluppato per noi.

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126
Relazioni familiari e intervento sistemico nella depressione

Camillo Loriedo

Abstract
Si esaminano le relazioni interpersonali del paziente depresso sulla base di una valutazione
della letteratura sull'argomento e dell'esperienza clinica condotta in terapia relazionale-siste-
mica. Nella relazione di coppia del depresso vengono indicate alcune modalità di relazione ca-
ratteristiche come la il comportamento di "care eliciting", la relazione di aiuto e la gerarchia
coniugale incongrua. Il sistema familiare non ha, al suo interno, molti scambi interattivi che
sono, di regola, ridotti anche verso l'esterno. Viene discussa l'osservazione di una alta fre-
quenza di genitori con disturbi della sfera affettiva e viene suggerita un'ipotesi sulle dinamiche
familiari del disturbo depressivo. Vengono infine proposti alcuni principi generali per l'inter-
vento relazionale nella depressione.

Relazioni familiari e depressione

L'aspetto relazionale della depressione era già stato colto da Freud che, in
"Lutto e melanconia", notava: "Se si ascoltano con pazienza le molteplici e
svariate autoaccuse del melanconico, alla fine non ci si può sottrarre alla im-
pressione che spesso la più intense di esse si attagliano pochissimo alla per-
sona del malato e che invece con qualche insignificante variazione si adattano
perfettamente a un'altra persona che il malato ama, ha amato, o dovrebbe
amare". In generale dall'analisi della letteratura sulle relazioni del paziente de-
presso emerge la tendenza a riconoscere nella relazione di coppia l'ambiente
privilegiato per il manifestrasi della sintomatologia depressiva.

La depressione nella coppia

Janowsky e coll. , basandosi su osservazioni condotte in sedute di psicoterapia,


esprime le seguenti opinioni sulle relazioni coniugali di pazienti depressi: "I
sentimenti del coniuge verso il partner depresso sono un insieme di rabbia per
la stretta dipendenza che instaura, simpatia per la sofferenza del paziente ed
occasionale senso di colpa per aver contribuito personalmente alla sua depres-
sione... Il partner "sano", oltre la rabbia ed i sensi di colpa, vive sentimenti di
superiorità, onnipotenza ed un aumentata stima di sé, rendendosi conto di es-
sere importante all'atro e necessario alla soddisfazione dei suoi bisogni". Ca-
doret e coll. e Schless hanno trovato un notevole vulnerabilità del depresso agli
stress derivati dalla vita coniugale. Friedman, ha condotto uno studio su 196
pazienti che rispondevano ad una diagnosi di depressione reattiva, psicotica e
psicosi maniaco-depressiva, di età compresa tra i 21 e 67 anni. L'autore ha ri-
levato una elevata correlazione tra disturbo depressivo e conflitti coniugali che
spesso sfociano in una vera e propria rottura del rapporto.
In questo lavoro viene proposta l'ipotesi plurima che il disaccordo tra coniugi:
a) possa precedere l'episodio depressivo e predisporlo o,
b) che possa essere conseguenza dell'episodio o,
c) che venga potenziato ed esasperato dall'inizio dell'episodio depressivo.
Secondo l'autore alcune tendenze personali di entrambi i partner possono rin-
forzarsi reciprocamente fino al punto di indurre o mantenere una reazione de-
pressiva almeno. Hincliffe, Hooper e Roberts, basandosi sulle loro osservazioni
cliniche e, confrontandole con quelle di altri ricercatori, sostengono la possibi-

127
lità che il matrimonio abbia validità protettiva nei riguardi di diverse forme di
patologia psichica. Tuttavia questo effetto protettivo non si verificherebbe nel
caso dei disturbi depressivi che, al contrario, si verificano con maggiore fre-
quenza negli sposati.
Hautzinger e collaboratori (13), partendo dall'ipotesi che la depressione nelle
persone sposate possa essere il risultato di una comunicazione distorta tra i
coniugi, hanno analizzato un campione di 63 coppie in crisi che avevano richie-
sto una terapia coniugale. Tredici delle coppie appartenenti allo studio avevano
un partner con una grave depressione unipolare, clinicamente significativa.
Queste coppie furono confrontate con altre 13 in cui nessuno dei coniugi pre-
sentava sintomi depressivi.
A conclusione dello studio gli autori hanno riscontrato significative differenze
tra i modelli di comunicazione nei due gruppi di coppie: l'interazione nella cop-
pia in cui era presente un partner non depresso era complessivamente posi-
tiva, fatta di atteggiamenti di sostegno e scambio reciproco. Al contrario le
coppie con un membro depresso mostravano negatività, discordanza e asim-
metria nei loro modelli di comunicazione. Il partner non depresso di queste
coppie tendeva ad esprimere sentimenti e stati d'animo positivi e ad avere una
buona opinione di sé, ma nello stesso tempo valutava il proprio partner negati-
vamente ed era esigente nei suoi confronti. I partner depressi definivano se
stessi negativamente ed altrettanto le proprie sensazioni ed il loro futuro,
mentre esprimevano un giudizio positivo sul loro rapporto di coppia e sul par-
tner, tendendo a giustificare il comportamento di quest'ultimo. Gli autori so-
stengono che le diversità riscontrate nei modelli di interazione si sviluppano
dopo l'insorgenza della depressione o dopo il primo episodio depressivo.
Matussek e Feil hanno notato che gli episodi di depressione nevrotica sono so-
litamente correlati a situazioni critiche nella relazione coniugale, mentre le
forme endogene hanno luogo, invece, in rapporti coniugali che appaiono "in-
tatti".
Hooley ha analizzato le relazioni coniugali nella depressione servendosi della
valutazione delle Emozioni Espresse ed ha riscontrato un elevato livello di
espressività negativa della affettività e una mancanza relativa di comunicazioni
positive e di supporto.
Nella analisi fatta da Haas e Clarkin emerge il valore protettivo di una relazione
intima nei confronti dei disturbi depressivi, ma gli autori sottolineano la rile-
vante carenza di atteggiamenti di sostegno, di conforto e di manifestazioni di
intimità che predomina nelle coppie con paziente designato depresso.
In molti studi (Feldman; Friedman; Hautzinger e coll.; Coyne; Hincliffe e coll.)
viene individuato un comportamento depressivo iniziale, non necessariamente
grave, che riceve comportamenti di rinforzo da parte del partner sano. Il com-
portamento di rinforzo verrebbe a sua volta incoraggiato da altri e più gravi
episodi depressivi. nella nostra esperienza abbiamo potuto riconoscere questo
modello, ma anche altre modalità di relazione che caratterizzano il rapporto di
coppia del paziente depresso che descriviamo qui di seguito.

Modalità comunicative

Abbiamo riscontrato nella depressione una elevata incidenza di due modalità


comunicative: la squalifica e i messaggi paradossali: Queste modalità comuni-

128
cative sono state notoriamente identificate anche nelle famiglie con paziente
designato schizofrenico, ma nella depressione assumono caratteristiche del
tutto peculiari.

La Squalifica. E' una modalità comunicativa che tende a privare o a diminuire


di valore un atto comunicativo che ha avuto luogo in precedenza. La squalifica
può deprivare o diminuire di valore la propria o l'altrui comunicazione o l'intera
situazione. In pratica, mediante la squalifica, si afferma che gli atti comunica-
tivi dell'emittente, del ricevente o le proprietà del contesto hanno scarso valore
o non valgono affatto. La squalifica può riguardare la totalità o soltanto una
parte dei messaggi emessi all'interno di una data relazione, producendo quindi
effetti pragmatici diversi che faranno variare rispettivamente anche la qualità e
l'intensità della risposta emozionale alla squalifica. La squalifica è la modalità
comunicativa predominante nell'ambito della relazione di coppia. Si tratta in
genere di un particolare tipo di squalifica. Infatti nella depressione ci si imbatte
di rado nella ben nota "squalifica incongruente" che si riscontra frequente-
mente nella famiglia dello schizofrenico e che è di regola basata sulla incon-
gruità espressiva prodotta da messaggi opposti inviati contemporaneamente,
ma tramite canali comunicativi diversi. La forma di squalifica che prevale nella
relazione tra il depresso e il suo partner è invece la cosiddetta "squalifica se-
quenziale" in cui si hanno due affermazioni contrastanti che però sono conte-
nute entrambe nella stessa sequenza comunicativa verbale. Poiché i messaggi
sono posti allo stesso livello o addirittura utilizzano lo stesso canale, appare
molto più difficile individuare quello che appare maggiormente corrispondente
al vero e quello che è dichiara Un esempio di questa modalità è la classica no-
tazione della moglie che affronta il marito pieno di incertezze sulle proprie ca-
pacità di concludere qualcosa di buono, dicendogli: "Ma tu credi che se non ti
stimassi potrei vivere con un incapace come te?!”. In pratica il partner del de-
presso tende ad esprimere esplicitamente con le sue parole sia l'approvazione
che la disapprovazione per il coniuge, senza mai raggiungere l'ambiguità a li-
velli multipli presente nella comuncazione schizofrenica.

I Messaggi Paradossali. All'interno del rapporto di coppia il depresso riceve


spesso dal partner uno specifico messaggio paradossale che lo invita a pren-
dere iniziative ("Devi prendere iniziative") o, più frequentemente lo rimprovera
perchè non lo fa (Non prendi mai iniziative"). Questo tipo di messaggio lo pone
nella condizione indecidibile di prendere iniziative solo se non le prende e di
non prendere iniziative solo se le prende. Anche in questo caso il depresso non
si limita a ricevere il messaggio paradossale, ma invia una risposta che man-
tiene il comportamento dell'altro e, a sua volta ne è mantenuto. La risposta,
altrettanto paradossale, che consente al depresso di assumere unicamente l'i-
niziativa di non prendere inizative, è "Dimmi tu cosa devo fare".

Modalità di relazione

Il rapporto del depresso con il suo partner assume caratteristiche del tutto
particolari che possono essere delineate sotto forma di modelli di relazione che
nella nostra osservazione si sono dimostrati ridondanti.

129
Il "Care Eliciting Behavior". Henderson ha descritto il "care eliciting behavior"
come l'insieme dei comportamenti che un individuo mette in atto per evocare
negli altri risposte che possono essergli di conforto o che abbiano effetto di
rassicurazione. Queste risposte assumono di norma l'aspetto di vicinanza fisica
ed emotiva e vengono trasmesse tramite comportamenti verbali e non verbali
che indicano interesse stima ed affetto.
Il "Care Eliciting Behavior" è un comportamento fisiologico nel bambino e in al-
cune condizioni dell'età adulta (malattia, lutto, eventi stressanti in genere) in
cui il conforto e la vicinanza degli altri divengono particolarmente importanti.
Nella depressione il comportamento di care eliciting, che è presente talvolta in
altre patologie (alcolismo, ipocondria, ecc.) è particolarmente evidente ed esa-
sperato. Solitamente si mantiene costante per tutta la durata della fase de-
pressiva e, in alcuni casi, oltre la fase, richiamando interventi consolatori e
rassicuranti da parte degli altri e soprattutto da parte del proprio partner.

La Relazione di Aiuto. Il "Care eliciting behavior" induce nella relazione di cop-


pia una forte enfasi sulla designazione ufficiale come paziente del coniuge de-
presso, in contrasto con un altrettanto forte rifiuto del partner di riconoscere
apertamente in se stesso qualsiasi forma di patoogia o debolezza. Queste ri-
gide posizioni dano luogo alla caratteristica "relazione di aiuto" nella quale uno
dei partners sembra dedicare tutte le proprie energie alle inesauribili necessità
di assistenza dell'altro ("Care giving behavior").

La Severità Benevolente. L'aiuto prestato viene spesso inserito in un atteggia-


mento di severità, che talvolta diviene addirittura un atteggiamento punitivo.
Questi atteggiamenti vengono però definiti come una prova del proprio affetto:
"Se ti punisco vuol dire che ti voglio bene".

La Vittoria dello Sconfitto e la Gerarchia Coniugale Incongrua. Il potere nella


relazione viene riconosciuto, senza difficoltà, al coniuge sano che predomina
praticamente in tutte le aree e, anzi, si dimostra abitualmente supercompe-
tente. Unica eccezione a questo incontrastato predominio è costituita dai com-
portamenti sintomatici del partner depresso, che si dimostrano ineluttabil-
mente capaci di resistere a qualsiasi tentativo di controllo. In questo modo la
depressione finisce per rappresentare la Vittoria dello Sconfitto, l'unica realtà
nella quale il partner depresso può vantare una inaccettabile supremazia. Ne
deriva una sorta di Gerarchia Coniugale Incongrua come l'ha definita Madanes,
in cui entrambi i componenti della coppia sono contemporaneamente forti e
deboli nei confronti dell'altro. La malattia diviene per il depresso una fonte di
potere nella relazione di coppia, ma è anche una palese dimostrazione della
sua debolezza. Il coniuge, d'altra parte, viene a trovarsi in una posizione di su-
premazia in quanto è in grado di porgere aiuto e sostegno, ma i suoi continui
fallimenti lo pongono in una posizione di inferiorità.

Il Ciclo Interattivo della Depressione. Il tentativo di risolvere la depressione di-


viene sempre più un impegno per il partner sano che ritiene inaccettabili la
sconfitta e l'impotenza. Per lui l'apatia, la tristezza, la passività del coniuge de-
presso hanno il valore di una vera e propria sfida: ogni tentativo fallito di mo-

130
dificare la situazione diventa motivo per produrre sforzi ancora più energici,
ogni insuccesso riattiva ed esaspera ulteriormente la relazione di aiuto.
Coyne ha descritto questa situazione come Punto Morto Interattivo. A nostro
avviso si tratta piuttosto di un vero e proprio ciclo di interazione che viene ini-
ziato da un primo comportamento depressivo che ha l'effetto di un "care elici-
ting bahavior" al quale il partner risponde con un "care giving behavior" che
generalmente non riesce a risolvere il comportamento depressivo, l'insuccesso
induce il partner sano ad un temporaneo distacco che fa aumentare la depres-
sione e il "care eliciting behavior" che inducono nuovi tentativi di risolvere la
condizione depressiva con un più intenso "care giving" che a sua volta riattiva
la risposta depressiva. Si tratta di cicli interativi suscettibili di essere ripetuti
più volte durante ogni singolo episodio depressivo.

Il Partner Arrendevole. In circa un quinto dei casi abbiamo potuto constatare


un diverso modello di relazione. Pur mantenendosi molto attivo nei confronti
del sintomo, il partner sano non predomina nelle altre aree della relazione o,
almeno, non lo fa in una forma usuale: assume un atteggiamento di estrema
arrendevolezza che pone il coniuge depresso nell'impossibilità di muovere criti-
che al suo comportamento.
In uno di questi casi una moglie depressa lamentava le molte sofferenze impo-
stagli dal comportamento egoista del marito. Avevano trascorso la prima notte
di nozze guardando la televisione perché lui non poteva perdersi la partita della
Nazionale di calcio. Quando lei stava per partorire lui la aveva accompagnata
in clinica con la macchina, ma poi nonostante lei avesse le doglie, l'aveva co-
stretta ad aspettare in auto per più di un'ora perché così, superata la mezza-
notte, avrebbero pagato una notte in meno nella clinica. Di fronte a questi e a
numerosi altri rimproveri il marito non si difendeva mai, ma rispondeva con
tono dimesso: "Perdonami cara, ma lo sai che io sono fatto così. Purtroppo
sono superficiale e certe cose non arrivo a capirle ...".
Il depresso riesce a contrastare questa disarmante capacità di autoaccusarsi,
soltanto colpevolizzando se stesso con maggiore intensità".

La depressione nel sistema familiare

Come abbiamo notato in precedenza, le manifestazioni depressive hanno un


effetto molto evidente sulla relazione di coppia; probabilmente per questo mo-
tivo la maggior parte degli studi sull'argomento prende in considerazione uni-
camente il rapporto coniugale. Da qualche anno tuttavia sono diventate più
frequenti le osservazioni sul "sistema depressivo".
Senay, che per primo ha applicato la Teoria Generale Dei Sistemi alle sindromi
depressive, ritiene che la depressione si verificherebbe in un sistema incapace
di rispondere mediante adeguati meccanismi cibernetici al cambiamento di
equilibrio interno apportato da perturbazioni (perdite, stress) provenienti dal-
l'esterno. Tuttavia Senay, non prende in considerazione i sistemi interperso-
nali, ma si riferisce esclusivamente all'individuo e a i suoi meccanismi omeo-
statici interni. Riferendosi invece ai sistemi interpersonali, ma limitando ancora
la sua osservazione alla coppia, Feldman sostiene il punto di vista opposto: che
nella depressione, i meccanismi omeostatici sarebbero eccessivamente attivi
nell'annullare qualsiasi forma di ingerenza esterna.

131
Boszormeny-Nagy e Spark mettendo in evidenza come, in una situazione fami-
liare, la depressione di uno dei figli passi spesso inosservata, pongono in rela-
zione la sintomatologia depressiva del paziente identificato con il suo tentativo
di farsi carico di tutte le preoccupazioni e le sofferenze dei genitori che tendono
invece a negarne la presenza.
Wolkind e collaboratori hanno messo in evidenza il ruolo attivo del bambino
anche piccolissimo nella depressione della madre.
Stierlin e coll. descrivono la Complementarietà Restrittiva nella quale sono le-
gati i coniugi e nella quale vengono coinvolti i figli della coppia con un membro
depresso. Questa forma di complementarietà è caratterizzata dalla tendenza
verso il polo depressivo da parte dell'altro. Queste posizioni possono essere
mantenute stabilmente da ciascuno dei due o può esserci (meno spesso) una
alternanza di ruolo con relativo scambio delle posizioni. I figli entrano in gioco,
richiamati dai genitori e per la loro stessa iniziativa, e prendono anch'essi parte
alla complementarietà restrittiva, cosicché ogni membro della famiglia sviluppa
solo aspetti circoscritti della sua personalità delegandone gli altri ai propri fa-
miliari.

La Competenza "Quasi Terapeutica". La descrizione di questo tipo di famiglia


data dalla Hoffman corrisponde alla efficace analogia di "un gigante addor-
mentato che viene infastidito da un moscerino". Secondo la Hoffman si tratta
di famiglie disimpegnate o disorganizzate in cui quando la madre (o il padre)
entra per qualsiasi motivo in depressione, allora i figli pongono in atto com-
portamenti aggressivi e il genitore viene forzato ad uscire dalla sua inerzia de-
pressiva per fermare questi comportamenti. Non appena i figli riprendono a
comportarsi bene, la madre torna nel suo stato depressivo e a questo punto il
ciclo ricomincia.
Nella nostra esperienza le osservazioni della Hoffman vengono, almeno in
parte, confermate. Infatti nel sistema familiare del depresso gli scambi interni
sono notevolmente ridotti e avviene spesso che questi scambi consistono quasi
esclusivamente in atteggiamenti di rimprovero o in provvedimenti punitivi. Ma,
per quanto ci risulta, questi provvedimenti non si dimostrano affatto efficaci e
il non avere ottenuto i risultati sperati aumente il senso di fallimento del geni-
tore depresso.
Diversamente dalla tipica famiglia disimpegnata, quella del depresso presenta
confini poco permeabili verso l'esterno. Il partner sano ha a volte qualche rap-
porto di amicizia o, meglio, qualche rapporto in cui assume il suo abituale at-
teggiamento parentale e stabilisce l'ennesima relazione di aiuto.
Il paziente identificato, dal canto suo, ha solo relazioni superficiali con persone
che mantengono nei suoi confronti benevoli atteggiamenti di rassicurazione.
— In alcuni casi, tuttavia, il depresso dimostra sorprendenti capacità di tera-
peuta, fino a lasciarsi indurre a tralasciare tutti i suoi mali per prendersi cura di
quegli degli altri.
Una madre depressa abbandona la sua inerzia per soccorrere la figlia che sta
attraversando una grave crisi coniugale; un avvocato che ha quasi completa-
mente lasciato il suo lavoro supera il suo episodio depressivo per difendere un
poveruomo che ha subito un grave sopruso; un’anziana signora dimentica la
sua depressione per rincuorare un'amica che si trova in uno stato simile al suo.
Questi sono alcuni dei molti esempi della vocazione terapeutica del depresso.

132
Le osservazioni condotte da Billings e Moos indicano che il sistema familiare del
depresso è caratterizzato da minore coesione ed espressività interpersonale ri-
spetto ai gruppi di controllo.
Miklovitz, Goldstein e coll. hanno trovato una relazione significativa tra i valori
delle Emozioni Espresse (EE) e dello Stile Affettivo (AS) delle famiglie con pa-
ziente depresso e la occorrenza di episodi depressivi. Nello studio condoto da
questi autori, il livello AS della famiglia, si dimostrava anche utile nel preve-
dere il grado di adattamento scale futuro dei pazienti depressi.
Il Legame con le Famiglie di Origine e l'Acquisizione della Attitudine alla Assi-
stenza. Nelle famiglie di origine di entrambi i coniugi si evidenziano molto
spesso forti disturbi affettivi tra i quali è frequente una depressione concla-
mata. Altre volte nella storia di un depresso o del suo partner c'è un genitore
alcolista o farmacodipendente. Da queste esperienze nella propria famiglia d'o-
rigine e, quindi, da una lunga consuetudine a far fronte al disturbo affettivo,
deriva probabilmente la relativa competenza "quasi terapeutica" del depresso e
del suo coniuge. In particolare il coniuge sano ha spesso impegnato una parte
non indifferente della sua vita nell'assistere uno o più familiari cronicamente
incapaci di provvedere a se stessi.

L'ipotesi della Competizione Transgenerazionale. Un aspetto molto interessante


di questo modello è la presenza di una competizione (generalmente senza vin-
citori, data l'assoluta mancanza di risultati) tra il partner sano e il suo genitore
sano nel prendersi cura del familiare infermo. Questa competizione per stabi-
lire chi riesce a far meglio subisce un drastico ridimensionamento quando,
quasi per dimostrare di sapersela cavare meglio del suo genitore, il figlio sce-
glie per sé un partner depresso.
Il fallimento nell'impresa di risolvere la depressione del coniuge finisce per ac-
comunare nella stessa sorte e talvolta ravvicinare il partner sano al proprio ge-
nitore sano.
Se ne potrebbe ricavare un ipotesi suggestiva, anche se in attesa di ulteriori
conferme, per la quale un "matrimonio depressivo" sarebbe l'esito di una com-
petizione transgenerazionale di lunga durata nei confronti del genitore dello
stesso sesso.
Questa competizione, come del resto il comportamento e lo stato d'animo del
depresso, sembrano porre una continua sfida alle capacità di una determinata
persona e alla sua competenza sociale.

I Figli: tra punizioni e terapia. Come si è visto, nella famiglia del depresso pre-
valgono, nei confonti dei figli gli atteggiamenti più punitivi. La punizione è da
un lato sempre proposta come una dimostrazione del proprio affetto e dall'altro
non è altro che uno dei tanti provvedimenti inefficaci che vengono adottati in
queste famiglie. Il non riuscire nel rapporto con i propri figli aumenta il senso
di sconfitta del depresso. Tuttavia la attitudine quasi terapeutica del depresso
finisce per prevalere di fronte ad una condizione di malattia di uno dei figli.
Non è tanto la necessità di mantenere la disciplina (come ha sostenuto la
Hoffman) quanto il comportamento sintomatico di uno dei figli a ridestare il
depresso dal suo letargo. In questo modo, la comparsa di un sintomo in un fi-
glio riesce spesso a mantenere sullo sfondo forme anche gravi di depressione
in uno dei genitori.

133
Le rispettive famiglie d'origine, spesso in conflitto tra loro, trovano nella ineffi-
cienza genitoriale del depresso una valida giustificazione per intromettersi nel-
l'educazione dei suoi figli. Da questo punto di vista la famiglia del depresso
rappresenta un sistema disimpegnato atipico: sempre in nome delle necessità
e dl bisogno di aiuto, si creano con le famiglie di origine degli strani "legami in-
diretti" che hanno come tramite i figli del paziente identificato.

L’intervento terapeutico

Nei confronti della patologia depressiva sono stati proposti interventi di tipo
strategico (Watzlawick e Coyne; Coyne), sistemico (Weber e coll.) e,
psicoeducazionale (Anderson e coll., Clarkin e coll.). Gli studi finora condotti
non sono numerosi, ma se ne trae la indicazione di un crescente aumento di
interesse e di una applicazione sempre più diffusa dell'approccio relazionale
nella terapia dei disturbi depressivi.
Nella nostra esperienza l'intervento sul sistema familiare del depresso si è
dimostrato indubbiamente utile, almeno fino al punto di far apparire
ingiustificato l'atteggiamento di rinuncia assunto per molto tempo dagli
esponenti più noti dell'approccio sistemico riguardo a questo tipo di famiglie.
Le numerose difficoltà nelle quali ci siamo imbattuti nell'esperienza terapeutica
con questo tipo di famiglie ci ha indotto a considerare alcuni aspetti cruciali
nella terapia familiare della depressione e alcuni accorgimenti che si sono
frequentemente dimostrati utili.

La fedeltà al rapporto terapeutico. I rapporti del sistema depressivo con


l'esterno sono molto scarsi e si riducono quasi esclusivamente al ricevere o
offrire aiuto. Infatti il depresso, nonostante i suoi mali, viene spesso
considerato dagli amici e dai conoscenti una persona che sa comprendere e
dare consigli giusti. Una donna spiegava così questa capacità che le veniva
riconosciuta: "Nessuno può comprendere le mie sofferenze, perché nessuno ha
mai provato quello che provo io. Io invece posso capire quello che provano gli
altri, perché ho già vissuto tutte le loro sofferenze".
Dato il tipo di relazione che il depresso e il sistema di cui fa parte hanno con il
mondo esterno, una relazione basata esclusivamente sul reciproco bisogno di
cure e di sostegno, non c'è da meravigliarsi se tra i personaggi che
mantengono legami più intensi con queste famiglie abbiano un posto di primo
piano medici e terapeuti. A differenza di altri tipi di famiglia qui la relazione
terapeutica si instaura con rapidità e si mantiene nel tempo: il rischio di
interruzioni precoci e di abbandoni della terapia è praticamente inesistente.
Tuttavia, questa fedeltà alla terapia del depresso e della sua famiglia non
esclude la presenza di altre insidie nel corso del processo terapeutico.

Limitare le aspettative. Un principio generale è quello di non creare aspettative


troppo forti. Questo principio risulta tanto più vero quanto più gravi sono le
condizioni del paziente identificato. Spesso è utile rinunciare al termine di
terapia e sostituirlo con definizioni meno impegnative come "tentativo",
"sostegno", oppure "sussidio" indicando che si tratta semplicemente di un
complemento di altre terapie.

134
Un altro principio è quello di limitarsi a richiedere solo piccoli cambiamenti:
questo tipo di sistema non tollera modificazioni sproporzionate alle sue
possibilità e, inoltre, tentativi di grandi cambiamenti non corrisponderebbero
alla concezione catastroficamente immobilista che governa queste famiglie. Il
piccolo cambiamento invece non risulta minaccioso e può essere poco per volta
amplificato in relazione agli adattamenti che la famiglia riesce a compiere.

Evitare le rassicurazioni. Nei confronti del paziente identificato è necessario


correggere l'istintivo atteggiamento di rassicurazione che il depresso tende a
suscitare. In altri termini si deve evitare la tipica relazione di aiuto in cui il
partner sano si trova impegnato già da molto tempo senza successo. Un
atteggiamento che si tende ad assumere altrettanto istintivamente, e che deve
invece essere puntualmente evitato, è il tentativo di dissuadere il partner sano
dal carico di iniziative che prende per sostenere il coniuge. Il partner sano, di
regola, si aspetta questi atteggiamenti dissuasivi e sa trovare molte valide
ragioni per contrastarli; viene invece sbilanciato completamente dal terapeuta
che accetta il suo "care giving behavior" o che addirittura lo invita a fare
ancora di più per "risollevare" il coniuge.

Non affidare compiti al depresso. E' necessario riconoscere come valide le


motivazioni di cui il depresso si serve per spiegare il suo stato; le ragioni che a
prima vista possono apparire futili e inconsistenti vanno prese sul serio e, se
possibile, devono essere anticipate e riconosciute ulteriori valide giustificazioni
per la condizione depressiva del paziente identificato. Anche minimizzare le
motivazioni della sofferenza depressiva si rivela inutile e conduce spesso ad un
incremento della sintomatologia iniziale.

Aspetti da non trascurare nella terapia breve della depressione

Vorremmo, infine, indicare alcuni aspetti che sono in genere poco considerati e
che, a nostro avviso, non dovrebbero essere trascurati nel progetto di
intervento sul sistema depressivo.

1) Non trascurare la famiglia d'origine.


La depressione si evidenzia quasi sempre all'interno del contesto di coppia, ed
è per questo che la relazione con le famiglie d'origine sfugge facilmente alla
osservazione e spesso non viene neppure inclusa nella strategia terapeutica. Le
manifestazioni depressive insorgono nella fase del ciclo vitale in cui la relazione
di coppia si è già stabilmente formata, ma per loro natura, richiamano
inesorabilmente in causa le famiglie di origine riportando la famiglia ad una
fase del suo ciclo vitale che dovrebbe essere stata superata da tempo.
2) Non trascurare i figli
Esistono almeno tre buone ragioni per non incorrere in questo errore.
a) I figli, quando uno dei genitori è depresso sono di regola coinvolti nelle
dinamiche della relazione di coppia, soprattutto nelle dinamiche di colpa.
b) Perchè rappresentano in queste famiglie l'area di più intensa espressione
dell'affettività e in cui la inefficienza è avvertita come più grave.
c) Perchè il rischio che i figli presentino forma anche gravi di patologia è molto
elevato in queste famiglie.

135
3) Non trascurare la propria depressione
La depressione del terapeuta non deve essere mascherata, come talvolta
avviene, dietro atteggiamenti pseudomaniacali o tentativi di mostrarsi sempre
all'altezza della situazione.
Se questa regola è valida in generale, lo è a maggior ragione nella terapia
familiare del depresso.
Naturalmente si deve chiarire che non si tratta di fingere strategicamente una
depressione inesistente, ma di utilizzare, in chiave terapeutica, sentimenti
depressivi autentici con i quali il terapeuta ha inevitabilmente a che fare nei
momenti difficili del lavoro con questo tipo di famiglia.

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137
L’evoluzione del linguaggio terapeutico

Branka Skorjanec Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Bassano del
Grappa, Italia
skorjanec@hotmail.com

Abstract
Un uomo contempla un quadro raffigurante un altro uomo e dichiara: “Io non ho fratelli e il
padre di quest’uomo è il figlio di mio padre.” Qual è il legame di parentela tra l’uomo che
guarda e l’uomo del quadro?
L’esperienza dimostra che la maggior parte delle persone getta presto la spugna e rinuncia a
formulare una risposta sicura. E pensare che basterebbe invertire parti della frase e dire “il
figlio di mio padre è il padre di quest’uomo.” E tutto si chiarisce immediatamente. L’ordine
espositivo induce l’ordine del ragionamento trasformando una difficoltà per i più in un'ovvietà
per tutti. Il “come si parla” è importante.

Tutti coloro che si avvicinano alla terapia strategica sanno che il compito di un
buon terapeuta è cambiare il modo in cui il paziente percepisce e/o costruisce
la propria realtà. Il problema che il paziente porta è considerato come prodotto
dell’interazione tra il soggetto stesso e la sua realtà. La realtà è percepita e/o
costruita secondo la prospettiva assunta, secondo gli strumenti conoscitivi
utilizzati (la teoria della conoscenza) e il tipo di linguaggio assunto. Voglio
soffermarmi su questo particolare aspetto della terapia strategica: il
linguaggio.
Tutti possono leggere libri sui protocolli d’intervento, essi sono ampiamente
divulgati, ma il “come”, il modo in cui bisogna comunicare è un’arte pratica,
una techné, che si deve imparare dal vivo, guardando e imitando e si tratta di
un apprendimento praticamente senza fine come senza fine risulta l’evoluzione
d'ogni linguaggio.
Nessuno oggi si sognerebbe di negare la primaria importanza del linguaggio, (il
linguaggio, affermava Heidegger, è la casa dell’essere) sia nelle interazioni
umane in generale che nella psicoterapia in particolare. Siamo tutti ben
consapevoli del fatto che i linguaggi hanno un preciso potere generativo di
esperienze e di emozioni e che sono inevitabili. Tutto ciò che noi percepiamo è
trasformato in parole. L’intero processo della percezione è totalmente
mascherato dalla parola ed è inscindibile dal pensiero.
Una complicazione, però, dipende dal fatto che i linguaggi stessi non sono
innocui canali di trasmissione ma dipendono e cambiano in accordo con la
situazione e sono essi stessi in continua evoluzione. Inoltre, la comunicazione
umana avviene a due livelli diversi: verbale e non verbale. I linguaggi verbali
non sono sufficientemente raffinati e si avvalgono del supporto dei linguaggi
non verbali che sono a loro volta talmente ampi da non essere ancora
inquadrati in un'unica teoria. La combinazione dei due livelli adempie alle
esigenze dell’incredibilmente ricca espressività umana.

Le considerazioni di base, dunque, sono:


1 - i linguaggi sono inevitabili, noi lavoriamo con le parole;
2 - non essendo evitabili, siamo obbligati ad imparare il funzionamento e gli
effetti degli stessi per usi specifici; la psicoterapia, appunto, è un utilizzo
specifico e il perché sta nel fatto che il linguaggio, verbale e non verbale, tesse
le prospettive sulle quali s'innescano le esperienze che a loro volta cambiano i
significati e, come diceva Watzlawick (1976), modificano le idee che abbiamo

138
sulle cose (la realtà di secondo ordine dei costruttivisti). Partendo da questa
consapevolezza, dobbiamo modulare attentamente le parti linguistiche verso
obiettivi terapeutici.
In sintesi, il terapeuta deve condurre il paziente verso le esperienze che gli
permetteranno di “scoprire” la realtà costruita dal linguaggio terapeutico. Non
si tratta di “ri-scoprire la realtà”, ciò implicherebbe una realtà esistente a
priori. Si scopre, invece, una realtà nuova, perché prodotto della diversa
percezione che si spalanca davanti al paziente e che gli è stata resa accessibile
in quanto offerta dal suo linguaggio. Il linguaggio, dunque, diventa la strada
maestra per raggiungere obiettivi terapeutici.
A dire il vero, la storia stessa della psicoterapia, è di fatto una storia di
progressivo apprendimento di vari aspetti della comunicazione. Non sappiamo
come facesse Antifonte di Ramnunte, il primo a “curare con le parole”, ma
doveva faticare molto, visto che dopo un po’ smise per fare l’avvocato (con
tragiche conseguenze). L’ipnoterapeuta Milton Erickson, nei quarant’anni della
sua carriera, utilizzò, sperimentò ed esplorò tutti gli aspetti del linguaggio
ipnotico che comprende, per esempio, la specularità del linguaggio
dell’interlocutore, la suggestione, la ridondanza, la gestualità, l’evitamento
delle forme negative, i truismi ecc. Jay Haley ha un linguaggio molto direttivo,
Watzlawick è un maestro nelle ristrutturazioni, De Shazer ha un linguaggio
minimale, ecc. Ognuno di loro ha sondato e approfondito alcuni aspetti dei
linguaggi ma tutti hanno un tratto comune: mettono in evidenza l'assoluta
necessità di acquisire l’abilità tecnica nell’utilizzo delle retoriche sottostanti la
comunicazione. Come evidenziato altrove, esistono grosso modo due tipi di
retoriche utilizzate dagli psicoterapeuti strategici:
1 – la retorica cartesiana (l’ésprit de géometrie);
2 – la retorica pascaliana (l’ésprit de finesse).
L’utilizzo della prima è tipico delle terapie razionalistiche, basate sulle logiche
ordinarie e sul pensiero causale-lineare. Esse antepongono la cognizione
all’azione, devono scoprire la realtà esistente a priori, dunque si volgono al
passato. Il linguaggio ha in esse un ruolo euristico, volto a scoprire una chiave
di lettura per capire il dominio cognitivo della persona. Von Foerster lo chiama
il linguaggio dell’apparenza. Esso spiega lentamente e aumenta la
consapevolezza dell’individuo in maniera molto graduale. La parola è la
“verità”, il linguaggio è denotativo, descrittivo, sintattico, disgiunge,
categorizza, è separato dal mondo.
La retorica pascaliana è utilizzata, invece, nelle terapie suggestive, ipnotiche,
strategiche, brevi (basate sulla causalità circolare e sulle logiche non ordinarie)
che antepongono l’azione all’apprendimento in quanto devono costruire la
realtà, nuova e più funzionale. Ecco che il linguaggio assume un ruolo
decisamente costruttivista, si volge al futuro in quanto nell’epistemologia
costruttivista si ritiene che sia il futuro e non il passato a determinare il
presente. A differenza del linguaggio dell’apparenza, questo linguaggio viene
chiamato il linguaggio della funzione: è figurativo, ingiuntivo, suggestivo, ha la
funzione di scardinare repentinamente il sistema percettivo della persona
agendo sull’attenzione e quindi sull'emozione, determinando solo
successivamente l’azione. La parola è “parte del mondo”, condivisa, emotiva,
dialogica, costruisce e unisce, il linguaggio è semantico e partecipatorio.

139
Nella terapia strategica a volte si costruiscono protocolli basandosi sulle
retoriche cartesiane, come per esempio nei casi di pazienti senza particolari
impedimenti o sintomatologie invalidanti, altre volte i protocolli si basano sulle
retoriche pascaliane, come nel caso dei pazienti deliranti, e a volte le due
modalità si alternano nel corso di un solo protocollo (l’inizio prevede i linguaggi
suggestivi e pascaliani e la fine i linguaggi esplicativi e cartesiani).
La scelta dell’uno o dell’altro dipende da più fattori.
Il primo fattore da tener presente è la struttura del problema: una persona
anoressica va trattata dolcemente, seduttivamente mentre una bulimica vedrà
il terapeuta deciso, ingiuntivo e “duro”.
La seconda considerazione concerne le risorse personali del paziente e del suo
contesto relazionale. Nel caso, ad esempio, di un soggetto anziano depresso si
può optare di lavorare direttamente con il paziente, se questi ha delle capacità
d'autonomia, o nel caso contrario sarà il suo contesto (la famiglia) ad
intervenire. Tutto ciò che è presentato va utilizzato, persino l’oppositività.
La terza considerazione pondera la resistenza al cambiamento: categorie
diverse (paziente collaborativo, paziente collaborativo ma incapace, paziente
oppositivo e paziente né collaborativo né capace) usufruiscono di linguaggi
molto diversi. Basti pensare alla particolare costruzione del linguaggio che si
usa con gli psicotici: entrare nel delirio e aggiungere piccoli elementi che –
dall’interno - alterano la struttura del delirio e, di fatto, lo rompono. Ben
diverso è il linguaggio utilizzato con un paziente iper-razionale al quale bisogna
offrire ragioni in una logica elaborata e stringente.
La quarta considerazione tocca la processualità: nella terapia strategica
esistono 3 o 4 fasi più o meno lunghe e la fase iniziale deve contenere la
cattura. Ed è qui, nella comunicazione mirata alla cattura, che sta la prima
particolarità della terapia strategica: la cattura è realizzata non attraverso le
azioni, come per esempio il mirroring rogersiano, non è neanche il ricalco alla
Bandler e Grinder, né la specularità nel linguaggio verbale e non verbale di
Erickson, ma è un passo in avanti, è la sintonizzazione. Sintonizzarsi con il
paziente significa anticipare l’azione del paziente e calzare la sua logica. Per
esempio, una persona rigida, precisa, controllata non va accolta con battute
scherzose, ma con un altrettanto rigido atteggiamento di serietà. E’ ciò che il
paziente si aspetta dal terapeuta.
Solo successivamente l’atteggiamento sarà guidato verso una maggiore
flessibilità. La sintonizzazione è la prima evoluzione del linguaggio usato nella
terapia strategica rispetto alle altre terapie.
Tutti questi parametri, unitamente alle trappole del linguaggio stesso,
costruiscono una griglia decisionale assai complessa da applicare, sebbene
guardando le sedute della terapia strategica tutto appaia molto semplice. È
ovvio che ciò è reso possibile dalla bravura (leggi flessibilità) del terapeuta che,
momento dopo momento, valuta e decide per il passo successivo, quello più
efficace e più breve. Ma non è tutto: c’è un altro parametro che influenza il
cambiamento terapeutico ed è la relazione in cui il cambiamento stesso si
colloca (il sistema relazionale ha tre livelli, uno con se stessi, uno con gli altri e
uno con il mondo delle idee in generale).
Esistono due tipi di cambiamenti possibili: un cambiamento diretto e un
cambiamento indiretto.

140
1. Il cambiamento diretto usa la relazione terapeuta – paziente: il terapeuta
ordina, ingiunge e promuove l’esecuzione di un’azione. Sta all’azione, dunque,
e ai suoi risultati scardinare la percezione della realtà del paziente. Nella
terminologia strategica quest'azione è chiamata l’evento casuale programmato
che conduce all’esperienza emozionale correttiva. La sua particolarità sta nel
fatto che viene prescritta al paziente dopo la cattura (dunque la cattura e
l’azione terapeutica sono disgiunte e in successione) in modo altamente
spettacolare, teatrale, suggestivo, composito, ingiuntivo. Ne consegue che i
veicoli diventano di primaria importanza (il linguaggio ipnotico, il linguaggio
ingiuntivo, gli indici del linguaggio non verbale, la suggestione, ecc.) e sono
tutti tesi alla messa in atto dell'azione correttiva: un esempio è la famosa
prescrizione “della mela”. Questa è la posizione “classica” delle prime terapie
strategiche.
2. Il secondo cambiamento usa una via indiretta: il terapeuta predispone il
contesto affinché si attivi autonomamente il sottosistema osservato (il
paziente) e la relazione che egli ha con se stesso. Passando attraverso la
percezione, si crea un (auto) inganno che poi influenzerà le emozioni le quali
inducono alle azioni. Ciò è perfettamente in linea con le ultime ricerche nel
campo della neurobiologia (Gazzaniga, 1997). Il percorso è più laborioso ma
decisamente più efficace ed efficiente (tradotto: breve). L’eleganza del
processo retorico sta nel fatto che tutto
ciò accade all’interno del sistema percettivo-reattivo del paziente, ad opera del
paziente, con i suoi linguaggi e calcando la sua strutturazione della realtà, da
dentro, lo si guida con minime deviazioni verso una nuova percezione (con le
domande strategiche). Risulta chiaro che in questo modo si unisce e
sovrappone la cattura alla strategia, ovviando alla resistenza al cambiamento e
contraendo ulteriormente i tempi di cura. In tal senso si utilizzano percorsi
molto raffinati (si veda la conduzione della prima seduta nella terapia evoluta)
che più che ingiungere, evocano il cambiamento o, se vogliamo, l’ingiunzione
c’è ma è molto, molto sottile. Questa è la caratteristica della terapia strategica
evoluta.
Negli ultimi anni si assiste ad un progressivo spostamento dal cambiamento
diretto a quello indiretto e ciò corrisponde alla seconda evoluzione del
linguaggio terapeutico all’interno dell’approccio strategico.
Scopo di questa breve esposizione è stato sottolineare il giusto valore dato al
linguaggio come veicolo di cambiamento e le relative evoluzioni in atto. Il
come è utilizzato
il linguaggio fa la differenza. Che fosse importante lo sapevamo, che il suo
accorto impiego aumentasse l’efficacia lo abbiamo imparato, ma che potesse
aumentare l’efficienza è un’arte squisitamente strategica.

141
Le domande ipnotiche nella prima seduta

Thierry Servillat Institut Milton H. Erickson de Nantes, France.


tservillat@free.fr

Abstract
Questo lavoro nasce dall’osservazione delle evoluzioni che il lavoro di Giorgio Nardone ha
subito negli ultimi anni relativamente a una nuova e più efficace modalità di conduzione della
prima seduta terapeutica. In particolare, l’articolo fa riferimento all’utilizzo delle cosiddette
“domande strategiche”, domande a due alternative chiuse, come strumento principale per la
conduzione dell’indagine terapeutica nel corso della prima seduta. Lo strumento messo a
punto, utilizzato come una vera e propria modalità “ipnotica”, è articolato in sei domande e
successive ridefinizioni delle risposte. Questo strumento è stato utilizzato dall’autore e dai suoi
collaboratori in circa trecento casi nei disturbi più svariati (depressione, disturbi da
dipendenza, disturbi deliranti, dolore cronico ecc.) fornendo risultati estremamente significativi
ed efficaci nel permettere una maggiore individuazione del problema da risolvere e
nell’orientare più efficacemente il paziente verso la soluzione del suo disturbo.

Questo lavoro nasce dalla scoperta, fatta durante la partecipazione ad un


seminario di Giorgio Nardone, del suo attuale modo di lavorare e dei suoi
impressionanti risultati, particolarmente in alcuni campi ritenuti difficili come i
disturbi d’ansia (attacchi di panico, fobie e disturbi ossessivo-compulsivi).
L’elemento principale di questa evoluzione ci è sembrato l’introduzione di una
nuova strategia nelle domande: il terapeuta fa al cliente una breve successione
di domande chiuse, proponendo due possibili risposte (A o B), o almeno, due
polarità di risposte (meglio A o meglio B).
L’impressione di grande efficienza di tale strategia ci ha portato ad usarla in
vari contesti problematici, come depressione, disturbi da dipendenza, disturbi
deliranti, dolore cronico ecc. Infatti, è stata da noi utilizzata quasi
sistematicamente con tutti i nostri clienti per il periodo di un anno (circa 300
cartelle). Inoltre, abbiamo anche raccolto le testimonianze di alcuni nostri
studenti che erano interessati a questo approccio.
Le conclusioni a cui siamo arrivati ci fanno sembrare questa esperienza
interessante, significativa e anche sorprendente (stiamo ancora continuando).
Prima di descrivere dettagliatamente questi punti d’interesse e motivi di
sorpresa, presenteremo brevemente lo strumento così come lo abbiamo usato.
Finiremo con un “tuffo nel passato” e troveremo correnti di pensiero e di
pratica che si sono interessate a questo problema delle polarità e delle
differenze. Tuffarci nel passato per meglio orientarci verso il futuro.

Lo strumento: 6 domande, ridefinizioni ed impressioni

Avendo preso lo strumento in prestito da Giorgio Nardone, e modificato poi per


la nostra pratica, iniziamo la seduta con una prima domanda aperta: “Qual è il
problema che la porta a consultarmi?” e naturalmente ascoltiamo la risposta
del cliente con la massima attenzione.
Dopo facciamo la prima domanda chiusa, cioè una domanda con due
alternative di risposta (tipo “A o B ?”).
Presentiamo le due polarità di risposta A e B non solo come differenti, ma
addirittura opposte. Comunque deve sembrare che il terapeuta consideri le
differenze come particolarmente importanti.

142
Se necessario, egli evidenzierà questa differenza con un gesto, un
atteggiamento del corpo (per esempio con lo spostamento di una mano a
destra e poi a sinistra, o inclinando il corpo). A questo punto il terapeuta
ascolta la risposta con la massima attenzione per poi passare alla seconda
domanda chiusa.
Dopo aver posto le due domande, se lo ritiene necessario (cioè se ha qualche
dubbio sulla giusta comprensione della risposta e/o se strategicamente vuole
che il cliente metabolizzi ciò che ha detto), il terapeuta riformula le risposte
come le ha capite chiedendo al cliente di correggerle, o almeno di precisarle o
completarle se lo ritiene necessario.
Dobbiamo a questo punto precisare che, per una maggiore efficacia, la risposta
deve essere riformulata dal terapeuta con parole proprie. Possono essere
necessarie una serie di riformulazioni fino a quando il terapeuta sente di aver
raggiunto una buona comprensione (segnalata da una sensazione di benessere
del terapeuta e all’interno della relazione terapeutica).
Poi vengono fatte un paio di nuove domande seguite, se necessario, da una
serie di possibili ridefinizione. E così di seguito, senza oltrepassare sei
domande a due polarità.
Perché proprio sei? Prendiamo il numero sei dalla metafora della scacchiera di
Giorgio Nardone: sei domande sono sufficienti per la completa esplorazione dei
sessantasei casi, anche se lo stesso Nardone talvolta fa più di sei domande.
Dopo le sei domande Giorgio Nardone è solito passare alla fase delle
prescrizione dei compiti, e vengono utilizzati svariati stratagemmi per ottenere
una maggiore osservanza da parte del paziente.
Nel nostro schema, spieghiamo al cliente che gli comunicheremo le nostre
impressioni e, quindi, iniziamo ad osservare dentro di noi

Alcuni casi particolari sono:


- quando il cliente non comprende una domanda, se abbiamo avuto
l’impressione che non abbia fatto sufficiente attenzione, la ripetiamo con le
medesime parole, ma se non è questo il caso rifacciamo la stessa domanda
con altre parole.
- Quando il cliente non riesce a dare una risposta, riformuliamo la domanda
anche con altre parole.
- Quando il cliente parla di problemi che esulano dalla domanda, prima
verifichiamo se non è un modo inaspettato di dare una risposta, ma se non è
questo il caso ci scusiamo per averlo interrotto e giustifichiamo l’interruzione
sottolineando la necessità che ha il terapeuta di avere una risposta. (E’ il
caso di clienti euforici e confusi).

Dopo aver fatto le sei domande e aver riformulato le risposte arriva il momento
di comunicare al cliente le nostre conclusioni. Spieghiamo al cliente che gli
diremo le nostre impressioni, ed effettivamente osserviamo ciò che sentiamo
circa:
- primo: la situazione globale del cliente, in termini di movimento: è fermo,
bloccato o sta progredendo nella sua vita?
- Secondo: le sue risposte, specialmente l’ultima (la sesta). Sta procedendo
verso una svolta di 180°?

143
Un insieme di domande ipnotiche

Possiamo adesso definire il nostro metodo come un modo ipnotico di usare lo


strumento delle sei domande, in riferimento al lavoro di François Roustang.

- Se abbiamo l’impressione che il cliente sia in movimento, sia pure per un


breve periodo, gli facciamo presente che il nostro compito è quello di aiutarlo a
progredire più rapidamente, per guadagnare tempo, ossia se sono possibili più
comportamenti in grado di produrre una soluzione. In casi del genere talvolta
siamo sicuri di aver individuato le soluzioni e quindi possiamo prescriverne di
nuove. Altre volte siamo meno certi di aver compreso bene e facciamo del
nostro meglio per alludere alle possibili soluzioni. Non è raro che sia il cliente a
spiegarci le soluzioni che ha trovato, come i pazienti degli antichi studiosi del
magnetismo, vedi Puysegur! In questi casi positivi, il terapeuta comunque
preciserà, se ne sente il bisogno, la sua impressione che, almeno per il
momento, il cliente potrebbe non avere la possibilità di accelerare il suo
processo di cambiamento. Talvolta dovrà essere chiaro sulla sua sensazione di
pericolo circa la possibile accelerazione del processo e consigliare prudenza.
L’elemento strategico principale sembra quindi far credere al cliente che c’è già
una dinamica di cambiamento. Perché, come riferisce Roustang sulla scia di
Milton Erickson, un cliente che è convinto di ciò si impegna di più e con
maggiori risultati in quei comportamenti che lo fanno sentire meglio.

- Se abbiamo l’impressione che il cliente sia fermo, allora usiamo la potente


efficacia del sistema delle sei domande per svoltare di 180°. Confermiamo la
grande utilità di questo strumento e diamo prescrizioni con stratagemmi o con
tecniche ipnotiche. Dobbiamo mettere in evidenza che talvolta, non raramente,
il cliente interrompe i nostri processi mentali e ci dice che si sente davvero
meglio e che ha anche nuove idee sulle possibili soluzioni.

Osservazioni

Questo strumento è abbastanza semplice se il terapeuta presta molta


attenzione. L’orientamento del problema crea spesso un effetto di saturazione
e un orientamento spontaneo verso una soluzione.
Inoltre, abbiamo pensato al perché questo procedimento è così efficace:
- Dimensione esplorativa: questo aspetto è una specie di gioco. Il paziente è
messo nella posizione dell’esperto. Il terapeuta deve prendersi il tempo di
fermarsi ed esaminare il contributo del paziente alla terapia.
- Lavorare per differenze: produrre informazioni. Non essere sommersi dai
dati.
Questo lavoro rende possibile il movimento: primo grado di creatività.
- Scelte d’apertura: destabilizzazione mentale, immagini nuove, nuovi modi di
vedere le cose ed il mondo. Talvolta possono essere necessarie domande
provocatorie, fatte in modo gentile e neutro (scientifico) come anche domande
sorprendenti (“preferisci rilassarti mentre inspiri o… mentre espiri?”). Secondo
grado di creatività.
- Far muovere il corpo: come un’oscillazione, come ai vecchi tempi del pendolo
degli ipnotisti. Sembra che il cliente “provi” mentalmente, e di fatto col corpo,

144
nuove scelte e le sperimenti. Si è creata una nuova posizione, personale,
intermedia. Il paziente abbandona gli atteggiamenti stereotipati. Terzo grado
di creatività.
- Eliminazione di ogni divisione netta, fusione degli opposti: opposti modi di
vedere si fondono in una creazione personale. Non più polarità, ma un nuovo
spazio che consente un movimento precedentemente impossibile, un sollievo
sconosciuto. “Non ho più dolore” dicono alcuni pazienti con dolore cronico che
scoprono altri tipi di sofferenza e non solo nel corpo. Quarto grado di
creatività.
- Lavoro corporeo del terapeuta: il terapeuta lavora col corpo come, e forse
anche di più, di quanto fa con la testa. Si, noi pensiamo che questo strumento
delle sei domande possa avere l’effetto di un’induzione ipnotica, almeno per il
terapeuta. Ma sappiamo che il terapeuta è spesso in trance… La focalizzazione
dell’attenzione richiesta dalle sei domande è veramente intensa. Tutti i
messaggi analogici di suggestione, di fiducia, fiducia nel futuro sembrano
essere inconsciamente accettati dal cliente. E’ raggiunta la creatività completa.

Un tuffo nel passato per indirizzarsi meglio al futuro

Consideriamo adesso un pensiero di Milton Erickson e le sue tecniche della


confusione (“Il tuo dolore è sul lato destro o su quello sinistro?”…). Ma volendo
approfondire ulteriormente torniamo al filosofo greco Eraclito: “Ciò che è
opposto si concilia infatti l'armonia nasce dalla differenza, e tutto si genera dal
contrasto”. Scivoliamo fino a Paracelso (1530) e magnetisti francesi come
Puysegur il quale scoprì che i pazienti possono essere profondi conoscitori dei
loro problemi tanto da iniziare chiedendo loro come curarli.
Dopo il rigetto del “Magnetismo animale” da parte dello scientismo della scuola
di Charcot, gli psichisti francesi (con il grande filosofo Henri Bergson fra loro) e
i metapsichisti inglesi (William Bateson, il padre di Gregory, li incontrava
spesso) continuarono questo approccio fino agli anni ’30. E ora il futuro dialogo
fra Oriente ed Occidente che, noi speriamo, svilupperà un reciproco
arricchimento.
Concludiamo con una citazione quasi orientale di Blaise Pascal:
“Due facce simili, nessuna delle due particolarmente comica, che messe
insieme ci fanno ridere per la loro somiglianza”.

145
La consulenza “senza consigli”
Fare coaching in campo professionale

Sonja Radatz
Wien, Austria
s.radatz@isct.net

Abstract
La parola “coaching” è sempre più utilizzata recentemente in campo aziendale e non;
sembrerebbe quasi che qualsiasi cosa fatta si meriti l’appellativo di coaching. Esiste un
coaching della salute, un coaching finanziario, la più tradizionale consulenza (consulting) che è
ormai anch’essa chiamata coaching, il coaching dello stile di vita, e molti altri ancora. In
questo contesto parlerò di coaching da una prospettiva sistemico-costruttivista.
Dal mio punto di vista due sono le differenze che veramente distinguono il coaching sistemico-
costruttivista da altre forme di coaching:
la prima è che esso ha luogo in almeno uno dei sette contesti compresi in un triangolo i cui
vertici sono professionale-organizzativo-privato;
la seconda è che esso si configura come una consulenza senza consigli.

La parola “coaching” è sempre più utilizzata recentemente in campo aziendale


e non; sembrerebbe quasi che qualsiasi cosa fatta si meriti l’appellativo di
coaching. Esiste un coaching della salute, un coaching finanziario, la più
tradizionale consulenza (consulting) che è ormai anch’essa chiamata coaching,
il coaching dello stile di vita, e molti altri ancora.
In questo contesto parlerò di coaching da una prospettiva sistemico-
costruttivista. Dal mio punto di vista le differenze che veramente diversificano
il coaching sistemicocostruttivista da altre forme di coaching sono:
1) il fatto che esso ha luogo in almeno uno dei sette contesti compresi in un
triangolo i cui vertici sono professionale-organizzativo-privato (Figura 1).
2) Il fatto che esso si configura come una consulenza senza consigli. I sette
campi del coaching sistemico-costruttivista – La consulenza “senza consigli”

Il coaching sistemico-costruttivista ha luogo:


1. nella vita privata (ad es. “Come posso migliorare la mia relazione di
coppia?”);
2. nella vita professionale (ad es. “Quale potrebbe essere la mia carriera
ottimale?”);
3. in campo organizzativo (e.g. “Quale strategia è più efficace?”);
4. a metà strada tra la vita privata e quella professionale (ad es. “Come potrei
ottimizzare i tempi della mia vita privata con quelli della mia vita
professionale?”);
5. a metà strada tra la vita professionale e il campo organizzativo (ad es.
“Come potrei utilizzare le mie risorse personali per scopi organizzativi?”);
6. a metà strada tra la vita privata e il campo organizzativo (ad es. “Quale tipo
di organizzazione soddisferebbe meglio le mie esigenze private?”);
7. tra i tre diversi campi (ad es. “Come posso coordinare al meglio la mia vita
privata e la mia carriera professionale con le esigenze dell’organizzazione?”).
Figura 1.

146
Perchè “Consulenza senza consigli”?

È esperienza comune nella nostra vita quotidiana ricevere e dare consigli, ma è


altrettanto comune il fatto che questi sono molto spesso “non richiesti” e che
raramente ci sono d’aiuto. Tra tutti i campi, nel campo del business ciò accade
di frequente: pensiamo di dover pensare al posto di qualcun altro (impiegati,
clienti, o anche al posto dei direttori).
Il pensiero sistemico-costruttivista implica invece che noi non possiamo mai
arrivare a una conoscenza assoluta dell’altro (von Foerster, 1993) e che
ognuno di noi pensa differentemente, avendo diverse esperienze, diverse
esigenze e diversi set mentali (Maturana, Pörksen, 2003). Quindi l’unico modo
per aiutare qualcuno è aiutare la sua capacità di riflessione autonoma, aiutarlo
a crearsi alternative nel pensare e nell’agire; aumentare le sue alternative di
scelta (von Foerster, 1993).
Tutto ciò implica che ogni giorno noi viviamo in una realtà inventata e che
inventiamo il nostro futuro in accordo con le nostre esperienze e con le nostre
aspettative (Maturana, 2001); che non siamo in grado di vedere niente
“oggettivamente”, ma che siamo piuttosto sempre parte del mondo che
descriviamo (von Foerster, Bröcker, 2002); e infine che “il fare” sostituisce
“l’essere”, cosicché le cose conseguono a ciò che facciamo e non a ciò che “è”
(Maturana, 2003).
Sinteticamente, il coaching senza consigli è focalizzato sull’aiutare le persone
ad andare avanti nel loro mondo, e questo è di primaria importanza per un
leader che si trova a essere, o a pensare di essere, il principale responsabile
per trovare risposte soddisfacenti a tutte le situazioni complesse e indecifrabili
in cui è immerso.
Le più comuni conseguenze della “leadership con consigli” sono una crescente
mancanza di adattamento, continui cambiamenti del sistema organizzativo e
degli impiegati, che in questo modo non si sentono mai responsabilizzati e la

147
cosiddetta sindrome da burn-out del leader. Quest’ultima conseguenza della
“leadership con consigli” si manifesta come una crescente resistenza ad ogni
forma di cambiamento e una progressiva delega delle responsabilità
organizzative ai consulenti, con il risultato di ottenere solo un “comportamento
automatico” (von Foerster, 1998; ingl. “eigenbehavior”). Se riponiamo fiducia
nella capacità delle persone di trovare autonomamente le soluzioni, possiamo
non solo imparare qualcosa da loro ma anche aiutarli in modo proficuo.

L’abito mentale della “consulenza senza consigli”

La consulenza senza consigli si basa su cinque elementi generali:


Letologia

Il termine “letologia” (ingl. lethology) è stato coniato da Heinz von Foerster


(von Foerster, Bröcker, 2002). È un modo positivo di parlare del “non
conoscere”. Ha senso quando ognuno di noi trova quelle sue personali soluzioni
che non potrebbero essere previste o proposte da nessuna altro. Se vogliamo
essere in grado di fare consulenza senza consigli, dobbiamo metterci nella
prospettiva di non “sapere” nulla, o in altre parole, dobbiamo partire da
un’assenza di ipotesi su come stanno o su come dovrebbero stare le cose (de
Shazer, 1996).
Ogniqualvolta partiamo da un’assenza di ipotesi, iniziamo a domandare
sorpresi come bambini: “Allora, come fai a farlo?”, “Come è successo che ti
trovi sempre nella stessa situazione?” e così via.

Utilizzare preferenzialmente le domande sistemico-costruttiviste

Le domande sistemico-costruttiviste seguono una forma particolare, con alcune


caratteristiche:

1. Sono sempre domande aperte invece che chiuse (richiedono quindi una
risposta diversa dal semplice “sì” o “no”), e iniziano con:
•• Cosa
•• Chi
•• Con chi
•• Come
•• Dove
•• Dove poter
•• Quando
(non “perchè”, in quanto suscita meccanismi difensivi).

2. Sono domande che portano il cliente a pensare (al contrario delle “domande
giornalistiche” dove l’interrogante è interessato ad avere una risposta che
l’interrogato conosce già); c’è una evidente differenza tra la domanda “Quando
incontrerai questa persona nuovamente?” e la domanda “Quando dovrai
parlare nuovamente con questa persona in modo tale che il tuo collega ti dica -
ben fatto! - ?”.

148
3. Sono positive e orientate alla soluzione invece che negative e/o orientate al
problema o psicoanalitiche.
4. Non sono mai domande-suggerimento (ad es. “Non credi che gli impiegati
dovrebbero …?”).
5. Sono focalizzate sul linguaggio interno, non su quello esterno.

Passare da “essere” a “fare”

Quando adottiamo la prospettiva della consulenza senza consigli non


chiediamo mai come stanno le cose ma come possiamo cambiarle. Partiamo
dalla prospettiva che, essendo una parte del tutto, ciò che noi vediamo
(soggettivamente) è il risultato di un agire attivo e di un perseguimento.
L’immaginazione è qualcosa che possiamo fare, dal momento che lo abbiamo
già fatto nel passato. Questo è il motivo per cui indaghiamo sulle esperienze
positive fatte in passato e su come ciò potrebbe essere nuovamente attuato in
futuro.

Linguaggio manageriale/ linguaggio quotidiano

Il coaching è un metodo mutuato originalmente dai contesti sportivi e


manageriali. Per questo motivo non utilizziamo linguaggi sofisticati o
specialistici (psicoterapeutici) ma un normale linguaggio mutuato dalla vita di
tutti i giorni o un linguaggio manageriale, a seconda del contesto del nostro
intervento. Molto spesso il linguaggio utilizzato dal consulente (ingl. coach) ha
un enorme influenza sul cliente e determina quindi il successo o meno della
consulenza.
C’è una grande differenza tra “usare le parole giuste” e “dare consigli”.
Possiamo non sapere o non voler sapere niente del problema del cliente e/o
delle potenziali soluzioni, ma dobbiamo usare un linguaggio che calzi le sue
aspettative.

La vita è fatta di azioni e reazioni

Ogniqualvolta fronteggiamo un problema da risolvere o qualcosa da cambiare


la prima cosa che facciamo è pensare che siano gli altri a dover cambiare.
Pensiamo che se gli altri cambiano il problema si risolverà all’istante e noi
saremo le persone più felici della terra.
Al contrario, il pensiero sistemico-costruttivista sostiene che non è possibile
cambiare gli altri e che il cambiamento può passare solo attraverso noi stessi
(von Foerster, 1993).
Infatti, se pensiamo alla realtà come a dei circoli di azioni e reazioni, non ha
più importanza da dove iniziamo: possiamo iniziare dall’altro (cosa che
generalmente ha poco successo perché forzare l’altro al cambiamento non è
cosa gradita) oppure possiamo iniziare da noi stessi (e vedere quale reazione
ciò provoca nell’altro).
Quindi, invece di chiedere “Cosa tu (lei/gli altri) dovresti fare per migliorare le
cose?” chiediamo “Cosa potrei fare io per provocare un cambiamento negli
altri?” (de Shazer, 1996).

149
Dal “problem solving” al “raggiungimento di obiettivi”

C’è una marcata differenza tra “problem solving” e “raggiungimento di


obiettivi”: molto spesso non siamo in grado di raggiungere gli obiettivi quando
lavoriamo deliberatamente per questo scopo (de Shazer, 2001); e quando
consideriamo con la stessa scala di giudizio la soluzione di un problema e il
raggiungimento di un obiettivo spesso ci capita di non ottenere molto in una
colloquio perché un approccio basato sulla soluzione del problema ci consente
solo di raggiungere un punto neutrale (di stallo) (Figura 2).
Figura 2.

I criteri base della consulenza senza consigli

Oltre ad un abito mentale di base, ci sono almeno sei criteri da tenere in


considerazione in ogni consulenza senza consigli.

Il “massimo dei risultati” vs. il “secondo miglior obiettivo”

Esistono degli obiettivi che se raggiunti rappresentano il massimo del risultato


raggiungibile, e ne esistono degli altri verso i quali ciò non è possibile. Molto
spesso l’obiettivo del nostro coaching è cambiare gli altri, ma non possiamo
influenzare il cambiamento degli altri. Quindi dobbiamo tenere presente che gli
obiettivi in cui possiamo ottenere il “massimo dei risultati”, pur essendo quelli
che ci vengono richiesti nella prima sessione di consulenza, sono spesso anche
quelli più difficilmente da noi influenzabili.
Quando non abbiamo capacità di intervento su questi obiettivi dobbiamo
lavorare sul “secondo miglior obiettivo”: ovvero su “come possiamo gestire
l’immodificabile”.
Quest’ultimo non sarà così affascinate come il primo obiettivo ma spesso
rappresenta l’unico modo per cambiare la situazione.

150
Per questo in ogni sessione di coaching mi focalizzo su questo punto:
1. “Sei sicuro di poter raggiungere l’obiettivo da te proposto?” (ovvero:
“questo obietto è al 100% sotto il tuo controllo?”).
2. Se non lo è: “Possiamo lavorare a come cambiare questa situazione o
questa persona. Ma pensi che ciò abbia un senso, nel senso di: avrà successo
questo intervento?” E se non lo ha: “Possiamo in alternativa lavorare su come
gestire questa situazione immodificabile o questa persona?”.

Dall’agire in una “contesto familiare” all’agire in un “contesto di


consulenza”

Il nocciolo del coaching sistemico-costruttivista è quello di concordare un


“contratto” orale rendendo chiaro ciò che si farà durante il coaching (contesto
di consulenza) per raggiungere gli obiettivi indicati dal cliente nel suo “sistema
familiare” (in cui il consulente non prende parte).
Concordiamo un “contratto” orale quando chiediamo: “Di cosa dobbiamo
parlare per raggiungere gli obiettivi da lei proposti all’inizio della consulenza?”.
Concordare un contratto ci da l’opportunità di fare un piano d’azione su cui
focalizzarci: abbiamo un chiaro obiettivo datoci dal cliente stesso. Differenziare
il “contesto di consulenza” da quello “familiare” vuol dire differenziare la
consulenza senza consigli da altri tipi di coaching.

Dall’essere “associati” al problema all’esserne “distaccati”

Quando abbiamo un problema in genere pensiamo ad esso molto tempo: ci


“associamo” al problema. Fare consulenza senza consigli vuol dire aiutare il
cliente a vedere il problema e se stesso da una certa distanza, sia personale
(“Cosa farebbero in questo contesto altre persone che non hanno nulla a che
vedere con questo problema?”), sia geografica (“Cosa vedresti il problema se ti
trovassi non in ufficio ma a Tahiti su una splendida spiaggia a prendere il
sole?”), sia riguardante la percezione di tempo (“Se ora avessi 75 anni e
guardassi indietro alla tua intera carriera come agiresti in questo momento?”).

Dal “non questo” al “cosa altro”

Molti clienti danno spesso risposte negative dicendo cosa non vorrebbero più
fare, cosa non gli è gradito, cosa vorrebbero abbandonare. La consulenza
senza consigli è indirizzata ai modi positivi (senza negazione) di espressione
personale. Si chiede ad esempio: “Cosa faresti al posto di questo?”.

Dal linguaggio “esterno” a quello “interno”

Esternamente, usando le stesse parole, noi tutti parliamo lo stesso linguaggio.


Ma internamente ognuno di noi costruisce dei significati del tutto soggettivi.
Fare consulenza senza consigli significa focalizzarsi non tanto su ciò che una
persona dice quanto sul significato di ciò che dice. Di fronte a parole come
“qualità”, “successo”, “una bella giornata”, “compito interessante” etc. usiamo
la domanda: “Cosa TU intendi con …?”.

151
Le fasi della “consulenza senza consigli”

Qual è il problema? (2-3 minuti)


In genere dedichiamo non più di 2-3 minuti ad ascoltare il problema del
cliente: è più che sufficiente!
Il target (contesto familiare) e i suoi criteri (2-3 minuti)
È piuttosto difficile per un cliente esprimere un obiettivo positivo che sia al
100% sotto la sua diretta influenza. È più comune che facciano domande del
tipo: “Vorrei smettere di fare questo lavoro” oppure “Non voglio fare la stessa
brutta esperienza che ho avuto con il precedente lavoro” o ancora “Vorrei che i
miei impiegati siano più ragionevoli”.

Il compito del coach consiste nel trovare un target che:

•• sia sotto l’influenza del cliente al 100%


•• il cliente possa esprimere positivamente

Il contratto orale (contesto di consulenza) (2 minuti)

Non lavoro mai senza un contratto orale che ritenga almeno attualizzabile.

Trovare i criteri di soluzione (circa 40-60 minuti)

Naturalmente potrebbe essere comodo chiedere a qualche persona esterna di


risolverci il problema. Ma questo non è né elegante né ha senso agli occhi del
cliente. Innanzitutto indaghiamo su quali potrebbero essere i criteri chiave per
arrivare ad una soluzione e chiediamo: “Quando potresti dire che questa una
soluzione soddisfacente?” oppure “Quali sono i criteri per raggiungere una
soluzione soddisfacente?”. Una volta conosciuti i criteri di riferimento del
cliente possiamo anche chiedere i criteri delle altre persone coinvolte.
Questa fase è comparabile al fare fotografie professionali: la qualità dipende da
tutto il lavoro fatto prima di scattare la foto (scegliere il soggetto, organizzare
l’illuminazione etc.).

Creare una immagine della soluzione (10-15 minuti)

Alla fine possiamo scattare la nostra foto. Nella consulenza senza consigli,
dopo essermi fatta un’immagine chiara della situazione, arrivo a questa fase
facendo una domanda con la tecnica della scala (De Shazer, 2001; Radatz,
2003): “Su una scala da 0 a 10, se 0 fosse nessuna risposta e nessuna
soluzione e 10 fosse quando tu hai già raggiunto la soluzione, dove ti collochi
in questo momento?”. A questo punto possiamo iniziare a giocare a “salire la
scala”: “Cosa faresti di diverso se ti trovassi un gradino più su nella scala?”
(non: “Cosa è diverso?”, ma: “Cosa FARESTI di diverso?”; non: “Cosa faresti
per arrivare un gradino più su?”, ma: “cosa faresti SE FOSSI un gradino più
su?”. Quanto più risulta utile per il cliente tanto più continuiamo con il “salire la
scala”.

Trovare i criteri di valutazione (5 minuti)

152
Nel campo del business i processi produttivi sono spesso oggetto di
valutazione. Può essere utile, anche se non sempre strettamente necessario,
ricordare al cliente cosa egli CONCRETAMENTE farà (domani, la prossima
settimana, il prossimo mese, una sola volta).
Come si evince dalle varie fasi del processo, il coaching non si interrompe mai
a metà, perché “l’ora è finita” o perché “è meglio affrontare questo problema al
prossimo incontro”.
Se assumiamo il punto di vista per cui l’uomo è un macchina non-banale (von
Foerster, 1993), possiamo con certezza affermare che il cliente non smetterà
di pensare al problema se questo non è risolto, e che questo influenzerà il
prossimo incontro.
Quindi dal mio punto di vista è sempre necessario andare avanti fino al
raggiungimento di una soluzione. I miei coaching durano in media un’ora e
mezzo e non mi è mai capitato che una soluzione non potesse essere trovata
durante un singolo incontro.

Bibliografia
De Shazer, Steve (1996): Worte waren ursprünglich Zauber (Words were originally magic).
Dortmund: 1996.
De Shazer, Steve (2001): Unpublished seminar at the ISCT. Vienna: 2001.
Maturana, Humberto and Bunnell, Pille (2001): Reflexion, Selbstverantwortung und Freiheit:
Noch sind wir keine Roboter, in: LO Lernende Organisation, Nr. 2 – Juli/ August 2001.
Maturana, Humberto and Pörksen, Bernhard (2003): Vom Sein zum Tun. Heidelberg.
Radatz, Sonja (2003): Beratung ohne Ratschlag. 3rd edition. Vienna: 2003.
Von Foerster, Heinz (1993): KybernEthik. Berlin: 1993.
Von Foerster, Heinz (1998): Sicht und Einsicht. Heidelberg: 1998.
Von Foerster, Heinz und Bröcker, Monika (2002): Teil der Welt. Fraktale einer Ethik – ein
Drama in drei Akten. Heidelberg: 2002.

153
L’approccio strategico nelle organizzazioni

Roberta Mariotti
Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Rimini, Italia.
info@robertamariotti.it

Abstract
In questo articolo dedicato all’approccio strategico e sistemico in campo manageriale vengono
presentate brevemente alcune linee guida che caratterizzano il nostro modo di operare in
ambito organizzativo. In particolare si parlerà di un nostro intervento di consulenza,
formazione e supervisione che abbiamo realizzato per un’organizzazione che forse possiamo
definire la più grande, imponente e gerarchizzata del nostro paese: l’Esercito Italiano.

In questa sessione del convegno dedicata all’approccio strategico e sistemico in


campo manageriale vi presento brevemente alcune linee guida che
caratterizzano il nostro modo di operare in ambito organizzativo. In particolare
vi parlerò di un nostro intervento di consulenza, formazione e supervisione che
abbiamo realizzato per un’organizzazione che forse possiamo definire la più
grande, imponente e gerarchizzata del nostro paese: l’Esercito Italiano.
Come in ambito clinico il Prof. Gianfranco Cecchin ci esortava ad evitare 3
errori, che potremmo commettere in veste di terapeuti, così in ambito
organizzativo il nostro operare si caratterizza per l’evitamento di tre aspetti:
- evitiamo di fare gli esperti dispensatori di ricette;
- evitiamo di fare gli specialisti che fanno diagnosi organizzative, che spesso
non sono di alcuna utilità nella risoluzione del problema e suscitano grandi
resistenze al cambiamento;
- evitiamo di fare i moralisti, in quanto non siamo noi a definire come l’azienda
dovrebbe operare e qual è la sua missione.
Come consulenti strategici, ci muoviamo, invece, nell’ambito di quella che
Edgar Schein, uno dei massimi esponenti della scuola di management del
Massachusetts Institute of Technology, ha definito come consulenza di
processo. Si tratta di un processo d’aiuto nel quale il consulente funge da
catalizzatore del cambiamento organizzativo, aiutando le persone ad aiutarsi
da sole, a riattivare le risorse bloccate per procedere verso un concreto
cambiamento, verso la risoluzione di disfunzionalità. In quest’ottica, il lavoro
del consulente strategico consiste nello sfruttare il potenziale insito
nell’organizzazione affinché si possa produrre - come sostiene F. Jullien,
filosofo e studioso di cultura cinese - il massimo risultato con il minimo sforzo.
In altri termini, guidare le persone ad utilizzare le loro risorse per produrre
piccoli cambiamenti che innescano una catena di altri cambiamenti, si rivela
essere il modo più efficace, non solo per realizzare significativi e sostanziali
modificazioni nel loro modo di operare, ma anche per mantenere i risultati
prodotti e aiutare le persone ad affrontare nuove sfide con maggiore
consapevolezza delle proprie risorse.
Per esemplificare questo modo di operare nelle organizzazioni, vi illustro quindi
brevemente alcuni punti salienti dell’intervento realizzato per lo Stato Maggiore
dell’Esercito Italiano, una particolare realtà organizzativa con un assetto
gerarchico ben definito, nella quale l’applicazione di strategie è alla base
dell’operatività quotidiana, sia nelle missioni di pace che in quelle di guerra.
Come ben sapete, il processo di cambiamento nella Forza Armata e la graduale
trasformazione di questa istituzione in azienda è sicuramente un evento non

154
solo di enorme rilevanza, ma che ha presentato (e per certi aspetti ancora
presenta) aspetti molto delicati.
La sua evoluzione, infatti, ha dovuto necessariamente tener conto del
personale effettivo, anche da molti anni in servizio, e delle nuove reclute,
orientando tutti alla nuova missione: costruire un esercito volontario di
professionisti. In questi ultimi anni, l’evolversi del quadro strategico mondiale
ha condotto lo Stato Maggiore dell’Esercito ad affrontare la sfida di
riorganizzare la Forza Armata per prepararla al cambiamento interno, in vista
della costituzione di un esercito volontario di professionisti e del recente
inserimento della componente femminile. Una sfida, come si può immaginare,
non di poco conto, rispetto alla quale lo Stato Maggiore ha rivisto il percorso
formativo di tutto il personale in servizio e le modalità di selezione delle nuove
reclute. La riorganizzazione interna all’esercito ha portato quindi alla
trasformazione del consueto iter di carriera, che precedentemente avveniva
sulla base dell’esperienza, dell’anzianità in servizio e dell’idoneità stabilita
tramite concorso, in un nuovo percorso “formativo-selettivo”, teso ad
individuare le persone ritenute più idonee a ricoprire particolari ruoli nei
differenti livelli gerarchici mediante il lavoro di una squadra di specialisti della
valutazione e della formazione. Ciò ha comportato un enorme cambiamento
nell’assetto organizzativo, in quanto la valutazione di idoneità al ruolo o
all’incarico, non riguarda più solo lo stato di servizio, ma le capacità e abilità
dimostrate sia dalle persone che si trovano già all’interno dell’organizzazione
che dalle nuove reclute. In altri termini, la Forza Armata ha rivisto il percorso
formativo e di carriera di tutto il personale, prevedendo una formazione
continua, che utilizza le modalità del lesson learn, ovvero delle lezioni apprese
dall’esperienza permanente ad ogni livello. Così tutto il personale dell’esercito
viene preparato, singolarmente e in team, prima dell’impiego o prima di
ricoprire nuovi incarichi. In questo nuovo percorso di “formazione selettiva”, in
cui si addestra il personale e al contempo si selezionano i più idonei a ricoprire
determinati ruoli strategici, oltre a dare risalto agli aspetti tecnico-
professionali, l’obiettivo è anche individuare e accrescere le abilità relazionali e
comunicative di coloro che avranno la responsabilità di gestire, a diversi livelli,
le risorse umane sottoposte. È proprio a questo scopo che lo Stato Maggiore ha
creato un gruppo di lavoro composto da ufficiali di diversa provenienza, esperti
nella conduzione di gruppi in apprendimento e formati sulle metodologie
didattiche esperenziali out-door, che si occupano della formazione permanente
del personale ad ogni livello e grado.
Dal 1999, abbiamo intrapreso, con questo gruppo di ufficiali, un percorso di
consulenza-formazione-supervisione con l’obiettivo di dare sistematicità e
rigore metodologico alla loro esperienza pilota di “formazione selettiva”. Il
nostro lavoro è stato condotto seguendo la modalità della ricerca-intervento,
tramite l’osservazione diretta e l’analisi delle videoregistrazioni delle attività di
“formazione selettiva” svolte dal gruppo di ufficiali dell’Esercito. Ciò ha
consentito una progressiva forma di affinamento e di rigorosa verifica
sull’efficacia del modello e sugli effetti delle modifiche da noi introdotte. Quindi,
con questo primo gruppo, abbiamo messo a punto un protocollo di “formazione
selettiva” che ha assicurato il rigore dell’approccio, la misurabilità negli effetti,
ma anche la necessaria flessibilità per adattarlo ai differenti ruoli e livelli
gerarchici. È importante sottolineare come questo protocollo non sia stato

155
costruito ex novo, ma rappresenti un’evoluzione del modello che i formatori già
utilizzavano. In altri termini, abbiamo operato con persone già formate, che
avevano un loro modello di intervento, sul quale abbiamo inserito e “cucito”, in
modo sartoriale, alcune tecniche e strategie da applicare per rendere il
protocollo più rigoroso, sistematico, replicabile, efficace ed efficiente. In altri
termini, abbiamo guidato il gruppo di ufficiali formatori a fare evolvere il loro
modello, non ad abbandonarlo per sostituirlo con un altro, ma ad aggiungervi
alcuni elementi che lo hanno reso più rigoroso e verificabile negli effetti.
La prima difficoltà individuata dai formatori riguardava la comunicazione al loro
pubblico dell’attività che dovevano svolgere, che era formativa (per tutti) ma al
contempo selettiva; ovvero, solo alcuni sarebbero stati valutati idonei a
ricoprire peculiari incarichi, sulla base delle capacità e abilità dimostrate
durante le attività esperenziali, scelte per misurare alcune caratteristiche come
ad esempio la capacità di leadership, di problem solving, di gestione dello
stress, etc. Per aiutare i formatori a comunicare al gruppo il senso e
l’importanza di questa nuova attività di formazione-selettiva, abbiamo
osservato innanzitutto il loro modo di comunicare. Successivamente, si è
proceduto ad allenarli all’utilizzo di alcune tecniche di comunicazione per
incrementare la loro efficacia comunicativa. Così, abbiamo suggerito ai
formatori di definire subito, durante la presentazione delle attività esperenziali,
il loro ruolo di formatori e selezionatori, e di presentare tutto il team e
chiarirne il loro compito. Tutto ciò, utilizzando la metafora dell’allenatore che
deve formare una squadra, per esempio di calcio (lo sport più seguito nel
nostro paese dal pubblico maschile). In ogni squadra di calcio, l'allenatore che
deve scegliere chi giocherà la partita può trovarsi di fronte a 4 situazioni
differenti:
• ha giocatori motivati a vincere, con eccellenti capacità fisiche e tecniche.
Questi di solito diventano i titolari della squadra
• ha giocatori motivati a vincere, che però al momento non hanno ancora
sviluppato buone capacità tecniche. In questo caso possono allenarsi, lavorare
seriamente e fino a quando saranno pronti per entrare in campo
• ha giocatori con grandi capacità fisiche e tecniche, ma demotivati. In questi
casi, se non riesce a motivarli, deve per forza lasciarli in panchina
• infine, può trovarsi con giocatori che non hanno capacità fisiche e tecniche e
sono anche privi di motivazione. È ovvio che un buon allenatore debba
escludere questi giocatori, perché questi non hanno alcuna possibilità di far
vincere la squadra.
In questo modo, i formatori assumono una posizione chiara e priva di
ambiguità: “se siete motivati siamo i vostri formatori, se non lo siete siamo i
vostri denigratori, se siete sia motivati che dotati di capacità lavoriamo
insieme”. Questo ha rappresentato il modo ideale per tirarsi fuori
dall’ambivalenza.
Oltre al lavoro sulla comunicazione, uno dei punti cruciali del protocollo su cui
siamo intervenuti, rielaborando il modello precedente, riguarda l’introduzione
della “contestualizzazione” dell’esperienza di formazione.
Siamo partiti da un modello che prevedeva, come tecnica fondamentale,
esperienze di “giochi outdoor”, ovvero esperienze guidate che conducevano ad
apprendere specifiche competenze di leadership e relazione collaborativa. Al
termine di ogni attività esperenziale (i giochi outdoor) veniva proposto un

156
momento di “debriefing”, dedicato al lesson learn, guidato dai formatori. In
questa fase vigeva la regola della “decontestualizzazione”, ovvero i
partecipanti riflettevano sull’esperienza fatta durante i giochi, su come erano
riusciti a risolvere problemi o situazioni difficili, sugli ostacoli incontrati, senza
riportare l’esperienza fatta al loro contesto lavorativo. Rispetto a questa regola,
prevista nella formazione outdoor, emergeva da parte dei formatori la difficoltà
a riportare successivamente il gruppo alla consapevolezza che ciò che si stava
facendo non erano solo giochi fine a se stessi, ma un’attività da cui imparare
qualcosa per poi trasferirlo nella realtà operativa. Abbiamo quindi osservato i
formatori all’opera e, insieme a loro, abbiamo rivisto che cosa era opportuno
modificare sia riguardo alla loro presentazione dell’attività sia riguardo
all’intero protocollo. Abbiamo quindi condotto i formatori ad introdurre la
regola della contestualizzazione, indicando loro come guidare i soggetti in
formazione-selettiva a portare esempi concreti di come poter calare nel loro
contesto lavorativo ciò che avevano esperito durante l’attività svolta.
In questa fase, appariva fondamentale che i formatori evitassero di dare
risposte concrete ma, mediante l'utilizzo della conversazione strategica,
potevano stimolare i partecipanti a trovare da sé le risposte per attualizzare
quanto appreso e farlo diventare acquisizione in un contesto naturale e non più
di gioco. In definitiva, abbiamo proposto di utilizzare i momenti di debriefing
per analizzare l’esperienza outdoor su 3 livelli distinti, se pur concatenati: il
livello emotivo (“cosa hai provato?”), il livello di problem solving (“cosa hai
imparato?”), il livello di trasferibilità dell’esperienza del gioco nella propria
realtà lavorativa quotidiana (contestualizzazione). In questo modo, i debriefing
sono diventati la parte più importante dell’esperienza outdoor e, di
conseguenza, i formatori hanno selezionato meglio i giochi e dedicato più
tempo a queste fasi di riflessione sull’esperienza e sul trasferimento nella
pratica quotidiana. Infine, l’introduzione della contestualizzazione ha consentito
di rivelare con maggior facilità le attitudini, o mancate attitudini, dei
partecipanti, poichè quando le persone devono parlare della loro realtà e della
loro esperienza solitamente partecipano e si espongono di più (e ciò risulta
molto importante sia per il processo selettivo che per quello prettamente
formativo).
L’esercizio della contestualizzazione è stato poi ripreso in una formulazione
diversa a conclusione dell’attività outdoor. Al fine di guidare ogni componente
del gruppo ad attualizzare quanto appreso nelle giornate precedenti abbiamo
inserito una particolare esercitazione. I partecipanti all’attività di formazione
avrebbero preparato, in un quarto d’ora di tempo, un discorso su come ciò che
avevano imparato durante la formazione potesse essere trasferito nel loro
contesto.
Dopodiché, ognuno di loro lo avrebbe presentato a tutti gli altri componenti nel
gruppo di partecipanti, cercando di convincerli. L’obiettivo di questa
esercitazione era quello di persuadere gli altri per persuadere se stessi. Infatti,
quanto più si riesce a persuadere gli altri dell’utilità di un autoapprendimento
quanto più noi stessi ce ne persuadiamo. Ma ciò non si limita solo ad una
forma di autoinganno. Infatti, esso rappresenta un utile mezzo per
incrementare la propria autostima e autoefficacia, aspetto importante non solo
dal punto di vista formativo, ma anche come criterio selettivo. La strategia che
abbiamo suggerito di adottare ai formatori durante questa esercitazione

157
consisteva nell’evitare di intervenire durante l’esposizione, per consentire ad
ogni partecipante di esprimere le proprie risorse.
D’altro canto, il formatore, nella consegna iniziale, avrebbe dovuto stimolare il
gruppo ad intervenire, in modo da creare tra il soggetto e il gruppo una
dinamica che permettesse l’emergere delle risorse del singolo.
Infine, a conclusione del protocollo, è stato introdotto un elemento che
rappresentasse la cornice finale del processo di formazione. Durante colloqui
individuali finali, i formatori avrebbero dovuto farsi dire di nuovo dai
partecipanti cosa avessero imparato e cosa potesse essere trasferito nel loro
contesto, per poi concludere con questa prescrizione: “Ogni giorno, d’ora in
poi, chiediti: ‘Cosa farei di diverso da quello che faccio di solito, come se io
fossi sicuro di aver acquisito qualcosa che mi mette in grado di essere diverso
da quello che sono stato finora? E ogni giorno fai una piccola cosa come se tu
fossi qualcosa di diverso da quello che sei stato finora. Entro tre mesi uno di
noi tornerà a trovarti per sapere cosa hai fatto di diverso”.
Questa prescrizione finale si è rivelata estremamente utile, in quanto ha
consentito ad ogni partecipante di tornare nella sua realtà operativa con
qualche piccolo cambiamento, ma anche con la consapevolezza di aver
partecipato ad un processo di formazione che gli ha lasciato qualcosa. Ciò
anche nel caso in cui non sia stato valutato idoneo a ricoprire un ruolo o un
particolare incarico.
A conclusione del lavoro svolto con il primo gruppo di ufficiali, veri protagonisti
nell’applicazione sistematica del protocollo evoluto rispetto al precedente, i
risultati sono apparsi decisamente incoraggianti. La verifica degli effetti, infatti,
ha già messo in luce i primi e significativi cambiamenti di atteggiamento dei
partecipanti ai corsi di “formazione selettiva”, nonché la maggiore abilità dei
formatori nel favorire un rapido e verificabile trasferimento nella concreta
realtà operativa di quanto appreso dai partecipanti durante l’attività
esperenziale.
In sintesi, insegnare al gruppo di formatori strategie e metodologie evolute,
che utilizzino le modalità già da loro applicate (aggiungendo strategici
adattamenti), ha consentito di far calare i loro interventi formativi nelle
situazioni concrete, trasformando così l'apprendimento di ogni partecipante in
diretta acquisizione da trasferire immediatamente nella propria realtà.
Riteniamo questo caso uno degli esempi migliori di duttilità, flessibilità e
adattamento del processo di problem solving a specifiche realtà, poiché tutto il
processo di supervisione formazione è stato condotto guidando i partecipanti
(psicologi e medici-psichiatri, esperti di formazione e selezione), a cambiare
senza apparentemente cambiare. Tutto ciò per giungere, solo a cambiamento
avvenuto, a convenire con i cambiamenti da loro stessi realizzati.
In questo senso il cambiamento strategico è qualcosa di mai forzato o
drasticamente imposto, ma qualcosa che, mediante particolari tattiche e
manovre, viene reso inevitabile, poiché vissuto come naturale evoluzione degli
eventi. Come indica l’antica filosofia dello stratagemma, è importante saper
cogliere “l’inclinazione” di una realtà per poi indurre la più apparentemente
naturale evoluzione.

Per approfondimenti:
G. Nardone, R. Mariotti, R. Milanese, A. Fiorenza (2000), La terapia dell’azienda malata –
Problem solving strategico per organizzazioni, Ponte alle Grazie, Milano.

158
Applicazione dell’Approccio di Palo Alto alla consulenza alle imprese

Claude Duterme Institut Gregory Bateson, Liège, France.

Abstract
Il modello di Palo Alto, in quanto finalizzato a risolvere i problemi in tempi brevi e centrato sul
funzionamento del sistema nell’hic et nunc, risponde esattamente alle esigenze di ogni
consulente d’impresa cerca. Le difficoltà da superare riguardano la possibilità di usare il
modello in un contesto di gruppo invece che in interventi individuali e la posizione del
consulente all’interno di un contesto in cui l’inizio del processo non è determinato dall’arrivo
del paziente nello studio del terapeuta, ma piuttosto dall’arrivo del consulente in azienda.
La chiave di comprensione dei sistemi risiede nell’osservazione delle ridondanze. La descrizione
delle ridondanze rappresenta, infatti, il principale strumento di intervento all’interno di sistemi
allargati in cui possiamo osservare differenti contesti interazionali che producono serie di
ridondanze, esse stesse strutturate (‘patterns’). Una descrizione in termini di ridondanze e
modelli di ridondanza riduce la complessità e ci aiuta a comprendere meglio l’organizzazione.
La descrizione di uno specifico intervento breve illustra l’uso di una strategia paradossale
(dichiarare il fallimento per raggiungere gli obiettivi) e l’analisi della situazione in termini di
ridondanze e sistemi.

Nella mia attività di trainer presso il Gregory Bateson Institute, mi capita di


incontrare numerosi consulenti che vengono all’istituto per apprendere il
modello sistemico e strategico di Palo Alto. Il modello è estremamente
attraente in quanto finalizzato a risolvere i problemi in tempi brevi e centrato
sul funzionamento del sistema nell’hic et nunc, che è esattamente quello che
ogni consulente d’impresa cerca.
Dopo che i consulenti hanno appreso i fondamenti del modello e hanno iniziato
a sperimentarne l’applicazione, solitamente iniziano a scontrarsi con due
difficoltà. Da un lato emergono dei dubbi rispetto alla possibilità di usare il
modello in un contesto di gruppo invece che in interventi individuali: come è
possibile lavorare in un contesto gruppale usando l’approccio di Palo Alto? Tale
difficoltà emerge durante le supervisioni anche se il contesto può sembrare a
prima vista molto simile a quello dell’intervento terapeutico.
Dall’altro lato si evidenzia una difficoltà relativa alla posizione del consulente
all’interno di un contesto in cui l’inizio del processo non è determinato
dall’arrivo del paziente nello studio del terapeuta, ma piuttosto dall’arrivo del
consulente in azienda.
Vorrei perciò parlare per prima cosa dell’utilizzo di quest’approccio all’interno di
un contesto “ampio”, suggerendo alcuni elementi guida utili ad intervenire su
tali sistemi allargati e a modificarli.
Una caratteristica peculiare di tali sistemi è che il consulente si trova a
confrontarsi direttamente con sotto-sistemi o con contesti relazionali. Contesti
che hanno a che fare o con relazioni orizzontali entro uno specifico livello
gerarchico o con relazioni verticali tra livelli gerarchici diversi. Sappiamo, in
linea teorica, che tutti i sistemi hanno un’organizzazione gerarchica,
caratteristica che però di solito non viene considerata esplicitamente nel lavoro
terapeutico con i singoli e le famiglie. In un’azienda alcuni individui o gruppi
svolgono la funzione di servomeccanismo di un sotto-sistema, evidenziando
una differenza qualitativa fra i diversi sotto-sistemi. L’organizzazione non può
essere considerata come un sistema in cui le singole parti coesistono in modo
armonico (come gli analisti dell’organizzazione vorrebbero credere). Quali
spiegazioni e letture sono allora possibili?

159
Nella teoria interazionale di Palo Alto la chiave di comprensione dei sistemi
risiede nell’osservazione delle ridondanze. La descrizione delle ridondanze
rappresenta, infatti, il principale strumento di intervento all’interno di sistemi
allargati in cui possiamo osservare differenti contesti interazionali che
producono serie di ridondanze, esse stesse strutturate (Bateson le definisce
‘pattern’). Una descrizione in termini di ridondanze e modelli di ridondanza
riduce la complessità e ci aiuta a comprendere meglio l’organizzazione.
Ridondanze che, come ci rendiamo presto conto, non sono mai uguali nei vari
sistemi anche all’interno della stessa organizzazione. Quelle che si strutturano
ad un certo livello dell’organizzazione, infatti, possono essere disconfermate
dai modelli propri di un livello più elevato e che agiscono da servo-meccanismo
per il primo. Tale processo può continuare e si può realizzare per tutti gli altri
livelli dell’organizzazione. Basandosi su un lettura dell’organizzazione di questo
tipo, il consulente si potrà aspettare che ogni indicazione, e soprattutto ogni
indicazione di cambiamento, che va da un livello ad un altro o da un gruppo ad
un altro, sarà percepita dal ‘destinatario’ come una rottura dell’equilibrio
omeostatico, e pertanto combattuta, frenata o sviata. Molto spesso mi è
capitato di sentire manager dire: “Lo sa bene, noi diamo gli ordini ma sono i
dipendenti che decidono!”
Pertanto, il primo compito del consulente è definire tali sistemi e patterns,
facendo riferimento a ciò che ci viene chiesto e al problema da risolvere,
individuare i sistemi percettivo-reattivi (i pattern dei pattern) che esistono
all’interno dell’organizzazione e che fanno persistere i problemi.
Descrivere e definire il sistema attraverso l’uso delle ridondanze è qualcosa con
cui i consulenti di solito non hanno molta familiarità. Si ha spesso l’impressione
che i consulenti formati al Gregory Bateson Institute riescano solo raramente a
trasferire l’idea di ridondanza dallo studio del terapeuta al contesto delle
organizzazioni in cui intervengono e che continuano ad analizzare in termini
funzionali. I sostenitori dell’ “approccio sistemico”, da parte loro, cercano
invece di considerare l’organizzazione in termini di sotto-sistemi collegati da
nessi (informativi, finanziari, gerarchici, ecc.). L’idea di una regolazione
gerarchica, di modelli di ridondanze attivi a differenti livelli e che entrano in
conflitto permette all’intervento di non cadere in un approccio di tipo razionale
e funzionale basato su una logica lineare e di aprire nuove possibilità
attraverso l’uso di tecniche sistemiche e strategiche di intervento, compresi gli
interventi paradossali.
Potremmo partire dal rispondere alla domanda che spesso ci viene posta dagli
psicologi sociali relativamente alle organizzazioni: “E’ più efficace lavorare con i
livelli alti della gerarchia per essere sicuri che il cambiamento desiderato possa
giungere anche ai livelli base, o dovremmo lavorare con gli operatori del livello
base, perché esprimano ciò che preoccupa il maggiore numero di persone e
trasferire successivamente il cambiamento ai i vertici dell’azienda?” Se invece
di analizzare l’organizzazione in termini di individui o gruppi con gradi diversi di
coinvolgimento e potere, prendiamo in considerazione le interazioni strutturate
all’interno di contesti gerarchici interrelati, allora la scelta diviene irrilevante.
Detto questo ci deve sempre essere un punto di accesso dell’intervento e il
consulente deve tenere in considerazione le interazioni e i servomeccanismi
esistenti. In altre parole, se il consulente lavora con il direttore questo deve
divenire consapevole delle interazioni esistenti nel sistema e tenerle in

160
considerazione. Se il consulente lavora invece con un membro dell’équipe,
questi deve assicurarsi che le resistenze e i limiti imposti dal servomeccanismo
siano inseriti nei cambiamenti che devono essere prodotti.
Per avere il massimo margine di manovra il consulente deve essere pronto ad
intervenire sia con l’èquipe che con il direttore, anche se i significati
dell’intervento saranno nei due casi naturalmente diversi. Prendere in
considerazione l’interconnessione gerarchica dei contesti relazionali come
punto di partenza di un intervento può essere considerata la caratteristica
precipua della consulenza aziendale rispetto alla psicoterapia. In ogni caso
questo tipo di approccio esercita un’influenza diretta sulla posizione del
consulente e lo deve indurre ad adottare delle precise precauzioni di ordine
metodologico.

La posizione del consulente in un approccio strategico e sistemico

Naturalmente, il consulente deve fare del suo meglio per garantirsi un


sufficiente margine di manovra, in modo da poter influenzare il sistema e
condurlo ad un nuovo punto di equilibrio. Per incrementare le possibilità di
manovra all’interno della sua sfera di azione è essenziale che sia prima di tutto
il consulente a mantenere il più flessibile possibile l’interazione con il sistema.
Possono però verificari situazioni in cui il consulente sia indotto a restringere e
limitare le proprie possibilità di azione. Presenterò alcuni esempi per illustrare
le difficoltà che può incontrare il consulente. Il primo obiettivo è che l’azienda
riconosca il consulente come un professionista competente per la gestione dei
problemi della compagnia, ed il consulente deve evitare di adeguarsi ai modelli
di ridondanza del contesto in cui lavora per ottenere tale riconoscimento.
- Ho notato che i consulenti sono solitamente molto impazienti di comprendere
la situazione che si presenta loro e altrettanto impazienti di mostrare che
hanno ben compreso il problema. In tal modo, inavvertitamente ma
rapidamente, si trovano ad accettare e condividere i valori dei loro clienti: il
bisogno di rendimento, l’obbligo di cooperare che emerge ad un certo livello di
responsabilità e così via.
- Allo stesso modo, i consulenti possono sviluppare una sorta di “cecità” nella
percezione dei propri compiti. Il fallimento loro o dei loro clienti è inammissibile
e questo li porta nuovamente a condividere con i clienti il bisogno di
rendimento e di risultati che rappresenta la preoccupazione quotidiana di una
compagnia. Così, spesso, il consulente cade nei tipici modelli di ridondanza del
sistema su cui interviene. Ciò ha a che vedere non tanto con le competenze del
professionista quanto con le modalità di interazione con la stessa azienda.
Molto spesso, almeno in Francia e in Belgio, il consulente viene assunto dal
direttore delle risorse umane per eseguire diversi compiti all’interno
dell’azienda. E’ suo compito occuparsi delle persone che gli vengono inviate o
che si rivolgono a lui volontariamente. Per ottenere questo incarico, in un
modo o in un altro, il consulente deve convincere la committenza di essere in
grado di aiutare queste persone come l’azienda si aspetta. Per ottenere tale
riconoscimento, generalmente, fa ricorso ad argomentazioni proprie della
logica aziendale – logica che è obbligato a seguire durante l’intervento ed
inevitabilmente, anche prima che l’intervento abbia inizio, mette in atto un

161
modello relazionale che comprende le ridondanze del sistema su cui è
chiamato ad intervenire.
Altri elementi illustrano questa tendenza ad accettare le ridondanze del
sistema, tendenza che si manifesta anche quando il consulente tenta di
prendere delle precauzioni per garantirsi una certa indipendenza. Per esempio:
- Il principio di riservatezza che sta alla base della maggior parte dei modelli di
consulenza e che cerca di garantire che le notizie e le informazioni di cui viene
a conoscenza all’interno della relazione ‘committente – consulente – cliente’
rimangano confidenziali. Ciò, apparentemente, serve a garantire che la
persona possa parlare liberamente senza preoccuparsi che ciò che riferisce
possa poi essere usato contro di lui. Ma sfortunatamente, allo stesso tempo,
implica che il consulente dia una garanzia basata su una rigida protezione
contro dei rischi che sono comunque collegati ad un clima di costrizione e
obbligo (non puoi fare come vuoi all’interno di un’impresa). In tal senso, il
consulente si nega la possibilità di costruire delle regole relazionali basate sulla
sua responsabilità di raggiungere degli obiettivi – obiettivi che ingenuamente
possono essere considerati in qualche modo immuni dagli obblighi cui, in ogni
azienda, chi offre una prestazione deve assolvere – soprattutto se il servizio è
un costo per l’azienda.
- In modo simile, attraverso un processo di naturale accettazione del modo di
operare delle organizzazioni, i consulenti spesso confondono gli obiettivi del
committente (il manager che ingaggia il consulente) con quelli delle persone a
cui è rivolta la consulenza. Il committente può inviare una persona per una
consulenza al fine di raggiungere determinati obiettivi dopo aver rilevato un
certo problema.
Dal momento che il fallimento non viene usualmente contemplato come
possibile risultato, le conseguenze di una consulenza non riuscita per la
persona non vengono mai esplicitate. A volte vengono discusse fra
committente e consulente, ma ciò deve rimanere un segreto! Le persone che
ricevono la consulenza possono avere degli obiettivi impliciti o espliciti
profondamente diversi da quelli del manager. In questo caso, il consulente si
trova ad affrontare il compito – più difficile perché latente – di tentare
gradualmente di mettere insieme gli obiettivi della persona in consultazione
con quelli del manager, che possono essere del tutto ignoti alla persona cui è
invece diretta la consulenza. E’ facile immaginare come queste interazioni
intorbidiscano le acque e rendano la posizione strategica del consulente
praticamente inutilizzabile.
Per riassumere quanto esposto potremmo dire che tali difficoltà dipendono dal
contesto e dalla mancanza di una consapevolezza strategica da parte del
consulente. Un paziente che si rivolge ad uno psicoterapeuta riceve un
messaggio implicito: “lei è venuto qui per essere aiutato”. La cornice
dell’intervento di un consulente all’interno di una compagnia o di
un’organizzazione, se non stiamo attenti, può produrre il messaggio “il
consulente aumenta la performance dei dipendenti”. L’obbligo implicito a
conseguire dei risultati e il fatto che la persona possa adottare un
atteggiamento passivo produce una significativa perdita del potenziale
strategico da parte del consulente. Effettuare le consulenze nell’ufficio del
professionista può dare l’impressione di essere fuori dalla struttura della
compagnia, ma in realtà non fa molta differenza rispetto al contesto come qui

162
definito. La prima manovra strategica che ogni consulente deve attuare è
comprendere bene e tenere sotto controllo il quadro del suo intervento.
All’interno del contesto organizzativo ciò non si può semplicemente tradurre
nello stabilire regole generali e formali che pur se ragionevoli possono essere
controproducenti (come il caso dell’obbligo di riservatezza di cui abbiamo
parlato prima). Piuttosto, occorre sempre tenere in considerazione le qualità
emergenti delle interazioni e far riferimento al contesto specifico.

Il modello strategico nel lavoro con grandi gruppi

Le difficoltà che molti consulenti si trovano ad affrontare quando lavorano con i


gruppi sembrano derivare dalle numerose interazioni presenti all’interno del
gruppo stesso. Derivano inoltre dalla presenza di individui che hanno posizioni
diverse e di solito contrapposte o, più esattamente, la difficoltà risiede nella
percezione che il consulente ha di questa “complessità”. Come possiamo allora
seguire un gruppo e guidarlo verso obiettivi comuni?
Se il consulente ha fatto propri i punti sopra esposti potremmo
ragionevolmente pensare che tale problema non dovrebbe porsi. Se ha
prestato sufficiente attenzione ad un gruppo, ed in particolare alle ridondanze
interne ad esso, sarà in grado di individuare le regole delle interazioni in gioco
e non si focalizzerà su ciò che fanno i singoli individui. Inoltre, un’analisi più
approfondita permetterà di risalire al sistema percettivo-reattivo che conduce il
gruppo a ripetere le stesse tentate soluzioni e a mantenere lo status quo. Una
volta individuate le ridondanze e i modelli di ridondanza il consulente deve
però essere in grado di usare la propria posizione per far evolvere il gruppo.
L’obbligo, in un’azienda, di produrre risultati, di dimostrarsi dinamici ed
efficienti, di promuovere processi razionali, rende più semplice lavorare con
queste realtà che non nel contesto psicoterapeutico. Le possibilità
comportamentali sono molto limitate a meno che, naturalmente, non
emergano difficoltà personali come depressione, abuso di alcol o fobie. Se il
consulente agisce per mantenere il controllo sul quadro e la struttura del suo
intervento, alcune strategie possono rivelarsi molto efficaci all’interno del
contesto aziendale.
Un esempio di strategia di successo è dichiarare che il gruppo non sarà in
grado di raggiungere i propri risultati. Dichiarando tale fallimento, il consulente
se ne assume pubblicamente la responsabilità dato che è suo compito guidare
il gruppo. Naturalmente, giustificherà il fallimento elencando una serie di
svantaggi, impossibilità e altre ragioni che il gruppo ha espresso riguardo agli
obiettivi. Quando le persone coinvolte hanno ben compreso la situazione in cui
si trovano, il consulente dichiara che svolgerà comunque il lavoro per il quale è
stato pagato. Riporterà questo fallimento ai livelli gerarchici superiori e
spiegherà che non è stato in grado di convincere il team. Chiede ai membri del
gruppo di essere estremamente attenti ad ogni proposta che potrebbe dare
durante lo svolgimento del suo compito e di ricordargli in che modo la proposta
potrebbe essere dannosa per il team o per le persone coinvolte.
Occorre tenere presente che questa lettura della situazione viene proposta in
un contesto dove il raggiungimento di obiettivi e di risultati verificabili fa parte
delle ridondanze generali. Cosa succede quando un consulente che viene
pagato per assicurare il successo dell’operazione, dichiara di aver fallito?

163
L’usuale sistema percettivo-reattivo viene disturbato dalla presenza di un
partecipante che non gioca lo stesso gioco, e ciò forza il sistema a trovare un
nuovo punto di equilibrio. Occorre inoltre ricordare che, in un lavoro di gruppo,
il consulente prende parte allo svolgimento del compito e può influenzare
direttamente le ridondanze, a condizione che giochi e metta in campo la
propria modalità. Proprio per tale ragione, diventano possibili nuovi stili di
interazione. Il consulente da una parte incoraggia questi nuovi stili e modelli,
dall’altra continua a parlare di fallimento pur manenendo l’accordo di aiutare i
membri del gruppo se lo desiderano.
Una delle caratteristiche più importanti di un consulente che lavora con un
gruppo è l’abilità di evitare le ridondanze ponendosi, in maniera
sufficientemente convincente, in posizione “one-down”. Molto spesso queste
manovre sono da sole sufficienti a far emergere, o almeno ad aiutare
l’emergere di nuove possibilità di interazione e a mobilitare energie che prima
erano di fatto orientate al fallimento.
UN ESEMPIO DI INTERVENTO BREVE come esplicazione dell’uso di una
strategia paradossale e come illustrazione dell’analisi della situazione in termini
di ridondanze e sistemi. L’esempio riguarda l’unità di produzione, un centro
regionale, di un importante gruppo belga. Il contesto nazionale e
internazionale risulta destrutturato e, dati i rapidi cambiamenti nella
regolamentazione europea, le prospettive strategiche non sono affatto chiare.
Questi sono tempi caratterizzati dall’incertezza. L’intervento venne preceduto
da un processo diagnostico e quello che segue è proprio un esempio di una
diagnosi interazionale volta a individuare le ridondanze e i modelli di
ridondanza.
- Le informazioni che provengono dal gruppo dirigenziale sono spesso
frammentate e addirittura contraddittorie (la strategia non è chiara), così il
responsabile del centro regionale prende tempo per assicurarsi di avere
informazioni certe e attendibili prima di diffonderle. In questo modo evita di
divulgare informazioni contraddittorie all’interno del centro. I dipendenti, dal
canto loro, sono preoccupati dell’instabilità del contesto e sanno che le
decisioni vengono prese dal direttore. Hanno già dovuto affrontare un
considerevole cambiamento negli ultimi cinque anni e sono quindi ansiosi ed
impazienti di ottenere informazioni. Dato che non hanno notizie, decidono di
contattare altri gruppi ed organizzazioni per scambiarsi e confrontare le
informazioni di cui ognuno è a conoscenza. Quando chiedono aggiornamenti al
responsabile, questo ribadisce che non ci sono novità e ciò è in aperta
contraddizione con il fatto che loro stessi sono riusciti ad ottenere alcune
informazioni. “Stanno nascondendo qualcosa” – ma il gruppo dirigente lo nega.
Quando alla fine il gruppo manageriale ritiene di poter dare tutte le
informazioni, queste, naturalmente, corrispondono in buona parte a quanto i
dipendenti hanno saputo attraverso i loro canali, e ciò contribuisce a
confermare l’ipotesi che il gruppo manageriale stia nascondendo delle
informazioni. “Ci state mentendo”, dicono i dipendenti attraverso i loro
rappresentanti sindacali. Il gruppo manageriale è offeso da tale affermazione e
la nega fermamente iniziando anche a sospettare che ci sia chi sta tentando di
destabilizzarli. I manager tentano in tutti i modi di rassicurare i dipendenti e
convincerli delle loro buone intenzioni e della loro politica di trasparenza. Fino

164
all’episodio successivo che andrà a confermare i sospetti di entrambi le parti.
Un modello di ridondanza ha così attecchito all’interno del sistema generale.
- In questo frangente, uno dei manager più importanti, il braccio destro del
direttore generale, è in aperto contrasto con uno dei colleghi, il principale
rappresentante sindacale. Quest’ultimo sospetta il manager di connivenza con
il direttore generale per favorire la promozione di membri appartenenti al
sindacato rivale e indebolire l’azione sindacale. Sostiene di essere in possesso
di documenti contenenti le prove di tali accuse e minaccia di rilevare tutto e di
organizzare uno sciopero con il sostegno del sindacato nazionale. Di fatto degli
scioperi all’interno dell’azienda erano già stati organizzati.
- Il gruppo manageriale nega tali accuse e rivendica di star agendo in buona
fede ricordando ai lavoratori che le decisioni inerenti le promozioni si basano su
regole ferree e sollecita il sindacato a mostrare buon senso.
- Il sindacato sollecita formalmente la dirigenza a “trovare un soluzione”.
Questa era la situazione quando sono arrivato in azienda. Dopo aver incontrato
entrambe le parti, ho lavorato per convincere il direttore generale a convocare
una riunione con i rappresentanti del sindacato coinvolti e con il
rappresentante sindacale aziendale.
Questa decisione venne accettata con molta riluttanza dal rappresentante
sindacale che aveva giurato di non avere più contatti fintanto che il gruppo
dirigenziale non avesse proposto una soluzione. Lo staff manageriale aveva
adottato una tattica di temporeggiamento e ora il direttore generale
ammetteva che io facevo parte di tale tattica.
Questa fu la prima inversione ad U: accelerai l’incontro invece di ritardarlo.
Durante la riunione, che avrebbe dovuto fornire una soluzione al problema,
dissi ai partecipanti, con rammarico, che avevo fallito nel mio compito. Dissi
che, dopo lunghi e approfonditi colloqui con le persone coinvolte, avevo
concluso che tutti erano sinceri. Ognuno di loro aveva delle valide
argomentazioni: il rappresentante sindacale aveva un rapporto con tutti i
dettagli relativi alle promozioni, lo staff manageriale poteva provare di aver
seguito, nell’assegnazione delle promozioni, le regole e le procedure
concordate con i sindacati.
Mi sembrava che entrambe le parti avessero le loro ragioni. Poi avanzai alcune
soluzioni:
- Potevamo confrontare le promozioni con i nomi degli aderenti al sindacato:
però le informazioni inerenti l’appartenenza ad un sindacato sono protette dalla
costituzione belga in quanto dati sensibili. Le persone presenti volevano violare
la protezione dei dati? Ovviamente la risposta fu categoricamente no,
soprattutto perché il sindacato non voleva fare le sue accuse alla presenza
dell’altro sindacato.
- La dirigenza sarebbe stata d’accordo nel permettere al sindacato di
partecipare alle prossime decisioni sulle promozioni con la prospettiva di
ridisegnare gli equilibri?
Naturalmente ciò risultava improponibile in quanto avrebbe significato
rinunciare al controllo di una funzione saldamente acquisita. Anche il sindacato
si oppose a tale ipotesi dato che non sarebbe mai stata accettata dagli altri
sindacati.
A questo punto ribadisco il mio rammarico e mi scuso per aver fallito e non
essere riuscito a trovare una soluzione. Aggiungo che la situazione è

165
complicata dal fatto che il futuro si preannunciava ancora più problematico:
senza una soluzione il sindacato avrebbe dovuto mettere in atto le minacce e
proclamare lo sciopero. Avrebbe dovuto agire da solo senza il supporto degli
altri sindacati dato che non poteva metterli a conoscenza delle accuse. La cosa
peggiore era che, anche se il conflitto fosse durato a lungo, non sarebbe stata
trovata alcuna soluzione dato che avevamo appena stabilito che non esisteva
nessuna soluzione. L’unica speranza in tali circostanze, se volevamo evitare un
peggioramento del clima e delle relazioni, era che accadesse qualcosa di
inaspettato che cambiasse completamente le cose: come ad esempio la
chiusura della sede regionale a seguito della ristrutturazione in atto.
La riunione viene sospesa su richiesta del sindacato e quando riprende – un’ora
dopo, il rappresentante sindacale nazionale comunica che il sindacato
abbandonerà le proprie accuse per evitare di aggravare la situazione. Chiede
che la dirigenza avvii un serio e immediato processo di miglioramento della
comunicazione interna affinché tali difficoltà non si ripresentino in futuro. La
dirigenza accetta immediatamente e senza riserve tale richiesta.

166
Applicazioni del Psychotherapy Process Q-Sort di Jones

Saulo Sirigatti Dipartimento di Psicologia, Università di Firenze, Italia


sirigatti@psico.unifi.it

Abstract
La ricerca attuale in psicoterapia focalizza l’attenzione sull’efficacia degli interventi e sul
processo di cambiamento. Nel corso degli anni, numerose sono state le tecniche utilizzate per
affrontare questi studi. Il Psychotherapy Process Q-sort (PQS) di Jones (1985) descrive i
processi terapeutici, per valutare la relazione tra processi e risultati, per analizzare la natura
dei cambiamenti dei processi nel tempo. La presente ricerca a messo a confronto, con
l’impiego di questo strumento, tre tipi di approcci psicoterapeutici: la terapia sistemico-
relazionale (TSR), la terapia cognitivocomportamentale (TCC) e la terapia breve strategica
(TBS). Ciò ha consentito di identificare differenze e similarità tra i tre approcci.

Introduzione

Della ricerca sugli esiti e sui processi della psicoterapia si possono ricordare
alcune fasi significative. Circa cinquanta anni fa, Eysenck (1952) svolge una
prima indagine sull’efficacia della psicoterapia e introduce il problema delle
guarigioni spontanee. In realtà, la questione era stata già accennata nel ’37 da
Landis e, ancor prima, Rosenzweig (1936) aveva fatto un’osservazione
riguardante i fattori comuni in psicoterapia – solitamente attribuita a Luborsky
– sollevata con la metafora del “lodo di Dodo”: tutti hanno vinto e tutti
meritano un premio.
Negli anni ’70 importanti questioni economiche si intrecciano con l’esercizio
della psicoterapia; gradualmente dubbi e diffidenze si attenuano: per ricorrere
alla psicoterapia non occorre più essere o molto ricchi o molto pazzi. Con
l’avvento della meta-analisi di Smith e Glass (1977) e di Smith, Glass e Miller
(1980), si ottengono indicazioni sempre più convincenti circa i positivi e
consistenti effetti delle psicoterapie.
A partire dalla metà degli anni ’90, particolare attenzione è stata indirizzata al
movimento delle Empirically Supported Treatments (ESTs), volto ad
identificare trattamenti psicologici, chiaramente specificati, dimostratisi
efficaci, alla luce di ricerche controllate, nei riguardi di popolazioni ben
delineate (Chambless & Hollon, 1998). Tale movimento rappresenta il tentativo
– il futuro dirà quanto fruttuoso – di proporre protocolli dettagliati e
sperimentati di intervento nei riguardi di specifici disturbi e di specifici pazienti.
Mentre vivo è il dibattito tra modelli teorici, prassi operative e approcci di
indagine, si può notare che l’attuale ricerca in psicoterapia ha focalizzato
l’attenzione particolarmente su due aree e sulle loro interrelazioni: la ricerca
sugli esiti - che ha mirato alla comparazione dell'efficacia relativa di interventi
psicoterapeutici - e la ricerca sul processo, che ha cercato di identificare
specifiche fasi e dinamiche del cambiamento. Con particolare riferimento al
secondo punto, alcuni ricercatori includono nel processo qualunque cosa
accada nei e tra i pazienti e i terapeuti nei loro reciproci ruoli, vale a dire quello
che pazienti e terapeuti effettivamente fanno, sentono, pensano e vogliono, nel
contesto cangiante di circostanze e condizioni del trattamento. Tale definizione
può creare una serie di incertezze concettuali e semantiche; tuttavia, al fine di
una maggiore chiarezza, può essere utile la distinzione tra tecnica e variabili
della relazione.

167
Si suppone, usualmente, che fattori di tipo tecnico (specifico) differenzino
procedure di un particolare tipo di trattamento, mentre la relazione tra pazienti
e terapeuti è presente qualunque sia l’approccio seguito e rappresenta variabili
comuni (o non specifiche). L'alleanza terapeutica - benché sia, tra le variabili
comuni, un importante aspetto del processo terapeutico - risulta un costrutto
pervasivo, che può essere facilmente confuso con il processo di trattamento
inteso come un tutto, e non spiega come la terapia contribuisca al
miglioramento del paziente. Tale costrutto colloca ad un livello troppo elevato
di astrazione processi che sono presumibilmente comuni a tutti i trattamenti.
Per comprendere ciò che fattori non specifici (come l’alleanza terapeutica)
rappresentano e come aiutino il paziente a migliorare, è innanzitutto
necessario descrive tali fattori a un livello microanalitico (Ablon & Jones,
1999). Appare, quindi, di particolare utilità poter disporre di uno strumento ad
ampio spettro, progettato per descrivere, empiricamente, il processo
terapeutico nel suo complesso in termini clinicamente rilevanti.
Attualmente si impiegano approcci di ricerca sperimentali, naturalistici o quasi
sperimentali, inchieste e studi di singolo caso. Il disegno di ricerca
maggiormente utilizzato nello studio del processo di trattamento è stato lo
studio naturalistico, ovvero osservazioni di casi specifici in diversi momenti. La
ricerca descrittiva in psicoterapia si è concentrata principalmente su eventi che
possono essere osservati accadere durante la sessione di trattamento. Tali
eventi possono comprendere interazioni tra paziente e terapeuta ed esperienze
avvenute durante una sessione, successivamente riferite da pazienti e
terapeuti.
Comunque, le tradizionali storie di casi hanno limitato valore scientifico, in
quanto consistono di resoconti aneddotici relativi ad osservazioni raccolte in
modo incontrollato e asistematico. Limiti del metodo dello studio del caso
possono essere contenuti, introducendo aggiustamenti metodologici, come, ad
esempio, l’applicazione standardizzata di valutazioni obiettive.
Lo studio di casi può essere usato in ricerche più sistematiche, adottando
metodi di analisi che (1) consentano che la ricchezza di osservazioni, tipica
dello studio del caso, si traduca in dimensioni oggettive, quantificabili; (2)
colgano l’unicità dell'individuo; (3) permettano il confronto tra osservatori dello
stesso caso, come pure confronti tra casi (Jones, Cumming & Pulos, 1993).
Negli anni sono state proposte numerose tecniche, quali ad esempio:
Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (Hartley & Strupp, 1983); California
Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS); Structural Analysis of Social Behavior
(Benjamin, 1974); Psychotherapy Process Q Set, uno strumento composto da
100 item, costruito per descrivere in modo empirico il processo terapeutico nel
suo complesso in termini clinicamente rilevanti (Jones, 1985). Il PQS ha il suo
antecedente nella tecnica Q-sort, proposta da Stephenson (1953) e sviluppata
e verificata in modo più sistematico da Block (Block, 1961; Block & Haan,
1971). Si tratta di una tecnica di misurazione con ampia potenzialità di
applicazione, particolarmente adatta per descrivere dati di tipo qualitativo.
Consiste in una serie di item, ciascuno dei quali descrive una caratteristica
psicologica o comportamentale significativa di un individuo o di una situazione.
Il Q-sort è una tecnica ipsativa, cioè gli item sono ordinati all’interno di un
unico caso, da quelli più caratteristici della persona o della situazione da
descrivere a quelli meno caratteristici.

168
La metodologia Q nella ricerca in psicoterapia: lo Psychotherapy
Process Q-sort

La tecnica Q-sort, proposta da Stephenson (1953), fu sviluppata e verificata in


modo più sistematico da Block (Block, 1961; Block & Haan, 1971). Si tratta di
una tecnica di misurazione con ampie potenzialità di applicazione,
particolarmente adatta per descrivere dati di tipo qualitativo, che consiste in
una serie di item, ciascuno dei quali descrive una caratteristica psicologica o
comportamentale significativa di un individuo o di una situazione.
Un Q-set consiste in una serie di item, il cui numero varia a seconda dei casi,
ognuno dei quali descrive un aspetto psicologico o comportamentale
dell’individuo o della situazione che si vuole esaminare. Come hanno sostenuto
da Jones, Cumming e Pulos (1993), il contenuto degli item di un Q-set può
rinnovarsi in base agli obiettivi della ricerca, rendendone inesistente un’unica
forma standard. Il Q-sort è una tecnica di misurazione ipsativa, pertanto gli
item vengono ordinati all’interno di un unico caso – da quelli più caratteristici
della persona o della situazione da descrivere a quelli meno caratteristici – allo
scopo di catturarne la specificità e scoprirne i cambiamenti.
Nella ricerca in psicoterapia la tecnica del Q-sort fu inizialmente impiegata per
valutare gli esiti del trattamento, sebbene la sua utilizzazione per studiare il
processo psicoterapeutico abbia una lunga storia (Jones, Cumming & Pulos,
1993). Nonostante i risultati delle prime applicazioni fossero promettenti, tale
tecnica non ha riscosso molta popolarità a causa della difficoltà nella
costruzione di un adeguato set di item.
Partendo da questi problemi, Block propose un metodo di costruzione del Q-set
basato sull’operazionalizzazione dei concetti sottostanti le variabili di interesse
e sulla costruzione degli item attraverso un’analisi della varianza per
evidenziare le caratteristiche osservate (Block, 1961; Block e Haan, 1971). Lo
scopo di tale approccio metodologico è quello di offrire un set di item in grado
di catturare nel modo più comprensibile possibile le dimensioni critiche di
variazione attraverso i casi oggetto di studio. Un esempio di tale metodologia è
rappresentato dallo Psychotherapy Process Q-sort (PQS) di Jones (1985),
utilizzato per descrivere i processi terapeutici, per valutare la relazione tra
processi e risultati, per analizzare la natura dei cambiamenti dei processi nel
tempo. Sebbene costruito in base all’assunzione generale che la psicoterapia
costituisca un processo interpersonale, mira ad essere neutrale riguardo ad
ogni particolare teoria terapeutica e permette di rappresentare un ampio
spettro di interazioni terapeutiche. Lo scopo generale dello strumento è di
fornire un quadro significativo del processo psicoterapeutico, che possa essere
utilizzato in analisi comparative o studiato in occasioni di valutazione di
situazioni precedenti o successivi alla terapia (Jones, 1985). Il PQS risulta
applicabile a registrazioni video, audio, o alla trascrizione di un 'intera seduta
psicoterapeutica e uno dei suoi punti di forza risiede nel fatto che si tratta
diuno strumento panteorico.
Il Q-set è Composto da 100 item, ognuno dei quali rappresenta una variabile
clinicamente rilevante per la descrizione dell'interazione tra paziente e
terapeuta, il PQS coglie tre fondamentali aspetti del processo psicoterapeutico:
•• atteggiamenti, comportamenti ed esperienze esplicitati del paziente;

169
•• azioni e atteggiamenti del terapeuta;
•• la natura dell'interazione diadica, il clima, l'atmosfera della seduta.
Per una corretta applicazione dello strumento, è necessario che gli osservatori
mantengano distacco rispetto alla terapia, si basino su fatti concreti, siano il
più obiettivi possibile e non si lascino influenzare da preconcetti teorici o da
reazioni personali nei confronti del paziente o del terapeuta. Gli item devono
essere ripartiti in 9 categorie – distribuite in un continuum dalla meno
caratteristica (numero 1) alla più caratteristica (numero 9). Nella categoria
centrale (numero 5) vengono collocate le definizioni ritenute irrilevanti nella
valutazione della seduta. In ciascuna categoria verrà inserito un definito
numero di item, così da rispettare la distribuzione normale. Nella finestra che
segue viene presentato il significato di ciascuna categoria.

Distribuzione della collocazione dei 100 item secondo le nove categorie


previste

Categoria N° di item Significato


9 5 Estremamente caratteristico
8 8 Completamente caratteristico
7 12 Abbastanza caratteristico
6 16 Piuttosto caratteristico
5 18 Relativamente neutrale o non
importante
4 16 Piuttosto non caratteristico
3 12 Abbastanza non caratteristico
2 8 Completamente non
caratteristico
1 5 Estremamente non
caratteristico

Seguono esempi di item relativi ai tre aspetti del processo.

Esempio di item riferito al paziente

Item 1

Il paziente verbalizza sentimenti negativi verso il terapeuta

(vs. fa commenti di approvazione e ammirazione )

•• Collocare verso caratteristico se il paziente verbalizza sentimenti di critica, antipatia, invidia,


disprezzo, rabbia o antagonismo verso il terapeuta (ad es.: il paziente rimprovera il
terapeuta per non aver fornito una guida sufficiente durante la terapia).

•• Collocare verso non caratteristico se il paziente esprime sentimenti positivi o amichevoli sul
terapeuta, come complimenti.

Esempio di item riferito al terapeuta

Item 9

Il terapeuta è freddo, distaccato


(vs sollecito ed emotivamente coinvolto)

170
•• Collocare verso caratteristico se l’atteggiamento del terapeuta verso il paziente è freddo,
formale e distaccato, o caratterizzato da ritiro emotivo.
•• Collocare verso non caratteristico se il terapeuta è realmente responsivo ed emotivamente
coinvolto.

Esempio di item riferito all’interazione

Item 4

Vengono discussi gli scopi terapeutici del paziente

•• Collocare verso caratteristico se si parla di ciò che il paziente desidera ottenere come
risultato della terapia. Questi desideri possono riferirsi a cambiamenti personali o “interni”
(ad es.: “ho iniziato la terapia per superare la mia depressione”) o a cambiamenti delle
circostanze della vita (es. “mi domando se la terapia riuscirà a far sì che io mi sposi”).
•• Collocare verso non caratteristico se non vi sono riferimenti o allusioni da parte del
terapeuta o del paziente alle possibili conseguenze della terapia.

Il PQS sembra aver fronteggiato con discreto successo le limitazioni attribuite


alla tecnica Q-sort. L’attendibilità tra valutatori in una varietà di studi e di
trattamenti ha raggiunto correlazioni che variano da .83 a .89 per due
osservatori e da .89 a .92 quando gli osservatori siano da tre a dieci (Jones,
Cumming & Horowitz, 1988; Jones & Windholz, 1990; Pulos & Jones, 1987).
L’attendibilità media tra diversi tipi di trattamento ha raggiunto .82 (Jones,
Parke & Pulos, 1992).
Per quanto attiene alla validità, i risultati hanno dimostrato che il PQS coglie
differenze tra gli approcci Razionale-Emotivo e Gestaltico, Razionale-Emotivo e
Centrato sul Cliente, Centrato sul Cliente e Gestaltico (Jones, Cumming &
Pulos, 1993), Psicodinamico e Cognitivo-comportamentale (Jones & Pulos,
1993). In molti studi il PQS ha dimostrato di essere in grado di cogliere gli
aspetti di processo riconducibili all'alleanza terapeutica, ma anche elementi più
ampiamente descrittivi del processo terapeutico, quali comportamenti, pensieri
e sentimenti dei pazienti, come pure aspetti più interattivi del processo
terapeutico (Ablon & Jones, 1998; Ablon & Jones, 1999; Ablon & Jones, 2002;
Price & Jones, 1998).
In letteratura i dati raccolti mediante il PQS sono stati trattati sia su scala
ordinale sia considerandoli su scala ad intervalli. Nel primo caso le elaborazioni
possibili si riferiscono unicamente a mediane e coefficienti di correlazione tra le
stesse (Giani, 1998; Paganucci, 1998). Lavorando invece su scala a intervalli,
ovvero sulle medie delle categorie a cui un item viene attribuito, si ha la
possibilità di evidenziare, ad esempio, l’andamento dello stesso item all’interno
della terapia (esaminando le sue modificazioni nel tempo) o confrontare i suoi
andamenti in terapie diverse (Miller, Luborsky, Barber, Docherty, 1993).

Ricerche in corso sulla valutazione dei processi in psicoterapia

In Italia la ricerca empirica in psicoterapia, nonostante la sua importanza, è


stata piuttosto trascurata, con limitate indagini sull'efficacia della psicoterapia
e alcuni studi meta-analitici (Di Nuovo, Lo Verso, Di Blasi & Giannone, 1998;
Migone, 1996, 1998; Sirigatti, 1985, 1988, 1994), anche se negli ultimi tempi
si notano sempre più spesso interessanti studi sull’argomento (Costantini, et
al., 2002; Dimaggio, Salvatore, Azzara, & Catania, 2003; Di Nuovo, &

171
Zingales, 2000; Fava, 2001; Finicelli, Colombo, & Verga, 2001; Freni, Azzone,
Bartocetti, Verga, & Vigano, 2000; Piasentin, Azzone, Vigano, & Freni, 2000;
Ortu, et al., 2001). Appare comunque necessario condurre indagini
sistematiche in questo campo, particolarmente secondo la prospettiva del
processo.
Per rispondere all’esigenza di una sistematizzazione di ciò che avviene
all’interno della psicoterapia e cercare di comprendere i meccanismi che
portano o meno alla risoluzione del problema presentato dal paziente, è stata
svolta una ricerca che ha visto la collaborazione tra il gruppo guidato da
Valeria Ugazio dell’Università degli Studi di Milano Bicocca e l’Università degli
Studi di Firenze. Lo studio ha mirato a mettere in relazione i dati sugli esiti (in
vista della comparazione dell'efficacia relativa di interventi psicoterapeutici) e
quelli sui processi (per cercare di identificare specifici processi di
cambiamento) così da integrare in modo costruttivo entrambi gli aspetti della
psicoterapia.
Si è ritenuto importante rilevare variabili tecniche (fattori specifici) che
differenziano le procedure di un particolare tipo di trattamento, nonché le
modalità di relazione tra pazienti e terapeuti, presenti qualunque sia
l'approccio seguito e che rappresentano le variabili comuni (fattori non
specifici) del trattamento. E’ apparso, quindi, di particolare utilità poter
disporre di uno strumento ad ampio spettro, progettato per descrivere,
empiricamente, il processo terapeutico nel suo complesso in termini
clinicamente rilevanti, quale appunto lo Psychotherapy Process Q Set (PQS)
(Jones, 1985) che ha trovato, fino ad ora, impiego assai limitato nel nostro
Paese.

Obiettivi

In rapporto alle concrete possibilità di reperimento della documentazione da


sottoporre all'analisi, gli obiettivi della ricerca sono stati ulteriormente
specificati come segue:
- identificazione delle differenze e delle similarità nei processi relativi alla
terapia sistemico-relazionale (TSR), alla terapia cognitivo comportamentale
(TCC), alla terapia breve strategica (TBS);
- individuazione dei processi quali predittori degli esiti delle psicoterapie
considerate;
- identificazione delle differenze e delle similarità nei processi in rapporto a
differenti psicopatologie.

Metodo e tecniche

La ricerca è stata svolta secondo un approccio sistematico di tipo osservativo.

Partecipanti

Sono state utilizzate 49 sedute di terapia (15 TSR, 4 TCC, 30 TBS) – per ogni
caso, di norma, iniziali, intermedie e finali - registrate audio o
audiovisivamente e trascritte fedelmente, relative a 17 partecipanti (8 M. e 9
F.), adolescenti e adulti. Sotto il profilo psicopatologico, la casisistica può esser

172
descritta, in base ai criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV Axis I), come segue:
- 4 casi affetti da disturbo dell’umore: 3 trattamenti (2 TBS, 1 TCC) con esito
positivo e 1 (TBS) con esito negativo;
- 5 casi affetti da disturbo d’ansia : 3 trattamenti (2 TBS e 1 TSR) con esito
positivo e 2 (TBS) con esito negativo;
- 3 casi affetti da disturbo alimentare: 2 trattamenti (TBS) con esito positivo e
1 (TBS) con esito negativo);
- 5 casi (TSR) per i quali mancano indicazioni circa il disturbo e l’esito della
terapia e sono stati inclusi per la identificazione delle differenze e delle
similarità nei processi relativi alle diverse terapie.

Strumenti

Il processo psicoterapeutico è stato valutato mediante il Psychotherapy Process


Q-Sort (PQS), elaborato da Jones (1985) e adattato appositamente nel corso
della presente ricerca. Lo scopo dei 100 item che compongono il PSQ è di
provvedere un linguaggio di base per la descrizione e la classificazione del
processo terapeutico. Sebbene costruito in base all’assunzione generale che la
psicoterapia costituisca un processo interpersonale, questo strumento mira ad
essere neutrale riguardo ad ogni specifica teoria terapeutica e permette di
rappresentare un ampio spettro di interazioni terapeutiche. L’uso di un
linguaggio e di un procedimento di valutazione standardizzati ha consentito di
caratterizzare in maniera sistematica l’interazione paziente-terapeuta,
valutando intere sessioni terapeutiche e classificando le impressioni ricevute
dallo svolgersi del processo. Il PQS è costituito da tre tipi di item:
(a) item che descrivono gli atteggiamenti, il comportamento e le esperienze del
paziente;
(b) item che mettono in luce le azioni e gli atteggiamenti del terapeuta;
(c) e item che riguardano l’incontro nel suo insieme. Un manuale per la codifica
– con dettagliate istruzioni corredate da esempi, così da minimizzare la
variabilità dell’interpretazione degli (?)
Allo scopo di determinare i descrittori del processo che meglio caratterizzano
ciascun trattamento, sono stati identificati gli item che item – è stato preparato
ispirandosi a quello originale di Jones.

Procedura

Le valutazioni sono state svolte da un pool di cinque osservatori, composto da


ricercatori in psicolo gia e dottorandi partecipanti a un programma di psicologia
clinica. Tutti gli osservatori sono stati accuratamente preparati nell’applicazione
del PQS. Per ogni paziente sono state esaminate da due a quattro registrazioni
audiovisive e le loro trascrizioni fedeli, relative alla prima parte, a quella
intermedia e alla parte finale del trattamento. Tutte le registrazioni e le loro
trascrizioni sono state randomizzate e sono stati espressi giudizi indipendenti
da tre osservatori (Mediana del K di Cohen circa .60) ; delle tre valutazioni è
stata calcolata media aritmetica. E’ stata monitorata la congruenza tra le
valutazioni fornite dagli osservatori. caratterizzano, a livello massimo o
minimo, il processo terapeutico.

173
Infine, allo scopo di individuare se e in quale misura fattori di processo,
rappresentati dagli item del PQS, possano differenziare e accomunare i vari
approcci terapeutici, predire l’esito del trattamento, caratterizzare la terapia di
specifici disturbi, sono state condotte analisi statistiche uni- e multi-variate.

Risultati e discussione

Approcci psicoterapeutici: differenze e similarità

Mediante l’ausilio di una ANOVA a una via, concernente i 100 punteggi del PQS
attribuiti a ognuna delle sessioni dei tre approcci psicoterapeutici, sono stati
individuati i 18 processi che sembrano meglio caratterizzarli. Una successiva
analisi discriminante multipla ha confermato che anche complessivamente tali
indicatori sono in grado di differenziare adeguatamente i tre approcci (Wilks’
Lambda: .0123; F (36, 58) =12.9160; p<0001).
La TSR si staglia in confronto agli altri due approcci per varie peculiarità
dell’atteggiamento e del comportamento del terapeuta. Questi mostra la
capacità di percepire il "mondo privato" del paziente come se fosse il suo, è
sensibile ai sentimenti del paziente in generale e in date situazioni, può
comunicare questa comprensione in modo empatico, i commenti riflettono
gentilezza, considerazione, e premura. Le interpretazioni si riferiscono a
persone particolari che il paziente conosce e si nota la tendenza a interpretare
il significato del comportamento delle persone che fanno parte della vita del
paziente. Vengono discussi molti argomenti, il dialogo sembra in qualche modo
diffuso; vengono affrontati temi quali i sentimenti, gli atteggiamenti del
paziente ed il concetto e le percezioni, sia positive che negative, che ha di se
stesso, si parla delle relazioni romantiche e amorose dei sentimenti verso il
partner. Il paziente sembra fiducioso e non sospettoso, prova sollievo dando
sfogo ai sentimenti soppressi o soffocati, comunica al terapeuta si sentirsi
meglio dopo avere espresso questi sentimenti.
Per la TCC le note che seguono devono essere considerate del tutto
preliminari, considerato il limitato numero di sedute osservate. Il dialogo che si
instaura tra terapeuta e paziente è centrato su temi cognitivi, su sistemi di
idee e di credenze, che vengono utilizzati per valutare se stessi, gli altri e il
mondo, mentre non si ha frequente espressione di sentimenti soppressi o
soffocati. Non si fa particolare riferimento a persone importanti nella vita del
paziente. Il terapeuta durante la seduta non tende a riformulare le idee che il
paziente ha espresso e percepire accuratamente l'esperienza che il paziente ha
della relazione terapeutica. Il paziente, che sembra un po’ preoccupato per il
giudizio del terapeuta, cerca l’approvazione, l’affetto e la simpatia di questi;
pone spesso domande, mostra una certa resistenza nell’esaminare pensieri,
relazioni o motivazioni correlati al problema affrontato. Il paziente non si sente
diffidente o sospettoso e non rifiuta i commenti e le osservazioni del terapeuta.
Nella TBS la interazione si focalizza su pochi elementi cruciali, tende a
concentrarsi su idee o costrutti usati per valutare se stessi e gli altri, le
relazioni amorose o romantiche raramente emergono come argomento di
discussione, non si osservano commenti del terapeuta sul significato del
comportamento del paziente. E’ aspetto peculiare la riformulazione delle
dichiarazioni e delle idee del paziente in una forma più comprensibile, al fine di

174
rendere in qualche modo più evidente il loro significato; nel contesto di un
comportamento del terapeuta che riflette generalmente gentilezza,
considerazione e premura. Egli interviene frequentemente attraverso
commenti, mostrando una percezione accurata dell’esperienza che il paziente
ha nella relazione terapeutica. Tuttavia, la comprensione empatica
dell’esperienza e dei sentimenti del paziente non sembra essere un aspetto
caratteristico dell’approccio breve strategico e non si nota, da parte del
paziente, la tendenza a trasformare la relazione terapeutica in un rapporto più
personale e intimo.
Con la ricerca dei processi comuni ai tre approcci si rilevano varie similarità. In
primo luogo, il terapeuta interviene sistematicamente per facilitare la
comunicazione del paziente; tende a riformulare, in un modo che prima non
era esplicitamente riconosciuto, quanto espresso dal paziente. Rivolge limitata
attenzione al comportamento non verbale, tende a non svolgere interventi
specificamente diretti alla puntualizzazione dell'uso di manovre difensive da
parte del paziente, né interviene sistematicamente con interpretazioni relative
a eventuali meccanismi di controllo utilizzati dal paziente per allontanare
informazioni minacciose, anche se nessuno dei tre approcci sembra escludere
la possibilità di perseguire obiettivi di questo tipo. Il paziente non sembra
ricercare maggiore vicinanza o intimità con il terapeuta, di solito non appare
agitato, eccitato teso o ansioso, non si sente particolarmente inadeguato e
inferiore, né esprime vergogna o colpa. Mostra qualche segno di
scoraggiamento, ma anche aspettative positive nei confronti della terapia; non
appaiono marcati sentimenti ambivalenti o conflittuali nei confronti dello
psicoterapeuta.

I processi quali indicatori degli esiti delle psicoterapie

Al fine di individuare eventuali processi che potessero fungere da predittori


dell’esito della psicoterapia sono state stimate le associazioni tra le valutazioni
espresse e il risultato del trattamento. Questi dati, da considerare come
orientativi, mostrano che le sedute iniziali non offrono elementi utili per una
previsione dell’esito, se si eccettua che sembra assumere una valenza positiva
una interazione che prenda in considerazione costrutti usati per valutare gli
altri, se stessi, il mondo.
Le sedute intermedie si sono rivelate, sotto questo profilo, assai più ricche di
informazioni. Ci si può attendere, con maggior probabilità, un risultato positivo
quando il terapeuta non puntualizza l'uso di manovre difensive da parte del
paziente, non si verifica competitività tra paziente e terapeuta. Inoltre
previsioni più favorevoli appaiono collegate a una serie di atteggiamenti e
comportamenti del paziente il quale mostra di capire facilmente i commenti del
terapeuta, comprende la natura della terapia e che cosa ci si aspetti, sembra
fiducioso e non sospettoso, conta suI terapeuta per risolvere i propri problemi,
mostra aspettative positive nei riguardi della terapia, si impegna nel lavoro
terapeutico, si sente aiutato e incoraggiato, esprime un senso di efficienza,
superiorità, o persino trionfo.
I processi che caratterizzano le sedute finali indicano con sufficiente chiarezza
se il trattamento si sia concluso positivamente. Tra le differenze di processo
emerse, mediante l’impiego di una Anova a una via, alcune appaiono assai

175
marcate. In termini comparativi, il paziente, che sta completando
un’esperienza terapeutica positiva, appare meno soggetto a emozioni di
sconforto, di fastidio, di dolore di vergogna o colpa; si sente più fiducioso e
sicuro, più efficiente, allegro e disinvolto; riesce meglio ad esprimere rabbia o
aggressività; manifesta minori resistenze nell'esaminare pensieri, reazioni o
motivazioni correlate ai problemi. Il paziente più facilmente fa domande,
accetta i commenti e le osservazioni del terapeuta che tende ad essere più
rassicurante, conta su questi per risolvere i propri problemi, stabilisce una
relazione di collaborazione, si impegna nel lavoro terapeutico, mostra
aspettative positive nei riguardi della terapia, si sente aiutato.

Identificazione delle differenze e delle similarità nei processi in


rapporto a differenti psicopatologie

L’analisi delle modalità processuali - caratteristiche dei trattamenti concernenti


i pazienti diagnosticati come affetti da disturbi dell’umore, d’ansia o
dell’alimentazione – ha condotto alla individuazione di alcune specificità. La
considerazione del complesso delle sedute svolte con pazienti che
presentavano disturbi dell’umore ha consentito di rilevarne alcune.
Nei trattamenti di tale disturbo risoltisi positivamente, il terapeuta svolge più
spesso una funzione di rassicurazione, suggerisce che il paziente accetti la
responsabilità per i suoi problemi, commenta i cambiamenti nell’umore o nelle
emozioni del paziente, la discussione è centrata su temi cognitivi e di sistemi di
idee o di convinzioni. Il paziente esprime meno spesso sentimenti di vergogna
o di colpa, ha meno difficoltà nel comprendere i commenti del terapeuta, conta
su di esso per risolvere i propri problemi, si sente aiutato; si impegna nel
lavoro terapeutico e manifesta aspettative positive nei riguardi della terapia.
Il paziente che presenta disturbi d’ansia e sta svolgendo una terapia che avrà
risultati positivi, accetta più facilmente i commenti e le osservazioni del
terapeuta, il quale tende a mantenere una posizione neutrale, stabilisce con
questi collaborazione, si impegna nel lavoro terapeutico, si sente aiutato e
mostra aspettative positive nei riguardi del trattamento.
Tra gli argomenti affrontati figurano le relazioni interpersonali del paziente e il
bisogno che questi manifesta di stabilire un rapporto affettivo.
Il paziente che presenta disturbi dell’alimentazione e sta svolgendo una terapia
che avrà risultati positivi ha, comparativamente, minori difficoltà nel
comprendere i commenti del terapeuta il quale fornisce una guida e consigli
espliciti. Durante le sedute è presente un minor numero di silenzi, il terapeuta
adotta un atteggiamento di sostegno, si nota l’uso dell’umorismo. Il paziente
non è molto preoccupato del giudizio del terapeuta, si sente piuttosto
adeguato, non desidera essere in dipendenza o lontananza dalle persone.

Note conclusive

In base all’analisi della letteratura pertinente e ai risultati dell’indagine


presentata, lo Psychotherapy Process Q-sort si è rivelato un importante
strumento panteorico, in grado sia di fornire validi elementi per l’analisi dei
processi terapeutici, sia di offrire al panorama scientifico un’ulteriore metodica
per l’analisi dei processi in psicoterapia. In particolare, si tratta di un tentativo

176
volto alla sistematizzazione dello studio della psicoterapia per meglio
comprendere i meccanismi che portano di risoluzione del problema del
paziente, superando la dicotomia tra processi ed esiti e muovendo verso una
loro integrazione che offra una nuova chiave di lettura della psicoterapia nel
suo insieme.
I risultati della presente ricerca hanno valenza sostanzialmente orientativa, ma
consentono comunque di cogliere alcune indicazioni e di tracciare alcune linee
di sviluppo di questo settore di indagine. Sotto il profilo metodologico -
nonostante limiti legati a una casistica ancora limitata e qualche caduta della
sistematicità nella raccolta dei protocolli - si può notare l'utilizzabilità nel
contesto italiano del Q-sort, la possibilità di ottenere risultati abbastanza
coerenti mediante una preparazione dei giudici non troppo onerosa, tempi
accettabili per il completamento delle valutazioni.
Lo strumento si è dimostrato abbastanza flessibile, in grado cioè di consentire
valutazioni di sedute di lunghezza assai diversa, sensibile a cogliere le
differenze di processo che caratterizzano approcci psicoterapeutici diversi
fornendo un quadro della seduta, nel complesso, esauriente. Per la
elaborazione dei dati è possibile valersi di packages statistici, anche se occorre
talvolta derogare, almeno in parte, dalle condizioni previste per l'applicabilità di
specifiche analisi. Infine, le indicazioni ottenute suggeriscono un ampliamento
qualitativo e quantitativo della casistica, in modo da appurare con maggior
fondamento le specificità e le similarità - in questa occasione preliminarmente
delineate - di diversi approcci psicoterapeutici in rapporto a vari contesti
psicopatologici e a esiti positivi o negativi del trattamento.

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Si ringraziano:
- La Prof.ssa Ugazio, il Prof. Cionini e il Prof. Nardone per le registrazioni fornite,
- I Collaboratori e Tirocinanti del Laboratorio di Psicologia della Salute del Dipartimento di
Psicologia dell’Università di Firenze per l’aiuto dato nell’impiego del Q-set.
La presente ricerca ha fruito di un Contributo Cofin per gli anni 2001-02.

179
Un’analisi critica degli “Empirically Supported Treatments” (ESTs) e
della prospettiva dei “fattori comuni” in psicoterapia

Gianluca Castelnuovo Dipartimento di Psicologia, Università Cattolica di Milano, Italia - ATN-P


Lab, Applied Technology for NeuroPsychology Lab, Istituto Auxologico Italiano, Milano Italia
Elena Faccio Dipartimento di Psicologia, Università di Padova, Italia
Enrico Molinari Istituto Auxologico Italiano, Verbania, Italia
Giorgio Nardone Centro di Terapia Strategica, Arezzo, Italia
Alessandro Salvini Dipartimento di Psicologia, Università di Padova, Italia
gianluca.castelnuovo@unicatt.it

Abstract
Negli ultimi anni il campo della ricerca e della pratica in psicoterapia sono stati profondamente
influenzati da due differenti approcci: il movimento chiamato “Empirically Supported
Treatments (ESTs)”, legato alla diffusione della moda della Evidence Based Medicine (EBM)
anche nel campo della salute mentale, e la prospetttiva dei “fattori comuni”, supportata da chi
sostiene il “Verdetto di Dodo” e l’importanza dei fattori comuni nella spiegazione del processo
terapeutico. Questo articolo si propone di fornire una visione critica dei due differenti approcci
in psicoterapia evidenziando possibili aree critiche da prospettive epistemologiche e
metodologiche non evitando di considerare questioni pratiche ed economiche. Una possible
soluzione per uscire da tale dibattito, senza evitare di condurre ricerche in psicoterapia, è
discussa nell’ultima parte dell’articolo.

Introduzione

Per costruire il ponte fra la ricerca e la pratica in psicologia clinica, i ricercatori


in psicoterapia hanno sempre di più focalizzato la loro attenzione sugli studi
circa l’efficacia e l’efficienza dei differenti trattamenti terapeutici. In questa
ricerca nel campo della salute mentale sono soprattutto due gli approcci più
comuni tra i ricercatori ed i clinici. Da un lato è possibile notare lo sviluppo dei
cosiddetti “Empirically Supported Treatments”, che si basano su trials clinici
controllati e randomizzati (RCTs) (Herbert, 2003; Morrison, Bradley, & Westen,
2003); dall’altro lato sottolineiamo il sorgere di studi relativi alla prospettiva
dei “fattori comuni”, tesi alla conferma del cosiddetto “Verdetto di Dodo”
(Luborsky et al., 2004; Luborsky & Singer, 1975). La differenza fra questi due
così diversi approcci è dovuta alla presenza di basi epistemologiche e
filosofiche, verso la psicoterapia e la ricerca, completamente differenti. Questi
due differenti approcci sono ben descritti da Tracey (2003): “una visione è che
ciascun modello di terapia ha distinti effetti sui clienti. Questo assunto di
differenziazione fra i trattamenti conduce naturalmente all’inferenza che alcuni
modelli sono più efficienti di altri con un certo tipo di clienti … Una visione
competitiva e forse complementare è che diversi approcci teorici sono
ugualmente efficaci” (p. 401). Nei prossimi paragrafi vogliamo porre
l’attenzione su questi due differenti approcci indicando anche una terza
possibile posizione per uscire dall’attualissimo dibattito.

Gli “Empirically Supported Treatments (ESTs)”: lo stato dell’arte

Un fattore che ha storicamente contribuito ad amplificare lo scarto fra ricerca e


pratica clinica è “la popolarità dei paradigmi teorici che abbracciano
epistemologie basate su esperienze personali piuttosto che su dati controllati”
(p. 415, Herbert, 2003). Per esempio l’approccio psicoanalitico si è
tradizionalmente basato sull’assunto che i principi teorici potessero essere

180
sviluppati solo con studi di casi individuali in setting clinici non controllati
(Safran, 2001). Dall’altro lato, anche le terapie esistenziali ed umanistiche
percepiscono gli RCTs come una procedura deumanizzante incapace di
catturare i fattori critici responsabili del cambiamento e la critica relazione
terapeuta-paziente (Bohart, O'Hara, & Leitner, 1998).
Per capire quest’attitudine negativa verso la ricerca empirica, è importante
considerare “la recente crescita del post-modernismo negli ambiti sia clinici sia
accademici, che rifugge i metodi della scienza naturale in favore di verità
narrative soggettive” (Herbert, 2003).
Come indicato da Sanderson, “l’emergere dell’approccio manageriale nella cura
e dei relativi sistemi di rimborso, che richiedono una maggiore responsabilità
nel rendere conto delle proprie prestazioni, e lo sviluppo delle linee-guida per
la pratica clinica hanno aumentato l’importanza dei trattamenti basati su
evidenze. Come risultato di questi due trend, sembra che il futuro della
psicoterapia richiederà clinici che dispensino interventi psicologici supportati
dalla ricerca” (p. 290, Sanderson, 2003).
La “American Psychological Association Society of Clinical Psychology's
Committee on Science and Practice” ha enfatizzato l’importanza di identificare,
studiare e diffondere le terapie supportate dall’evidenza empirica (Sanderson,
2003). La data ufficiale di inizio di tale approccio in psicoterapia è stata il 1995,
quando la “Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures of Division 12 (Clinical Psychology)” della American Psychological
Association (APA) identificò “un numero di interventi psicologici considerati
empirically validated treatments, più tardi chiamati empirically supported
treatments (ESTs)” (Chambless & Ollendick, 2001; Herbert, 2003) o
empirically validated treatments (EVTs). Questo interesse nel promuovere
l’importanza degli ESTs probabilmente risale al più ampio movimento, nato in
Gran Bretagna, inizialmente chiamato Evidence-Based Medicine (EBM)
(Sackett, 1997). In un rapporto del 1995, la Task Force indicò i criteri per
selezionare un EST e riportò una lista preliminare di 25 trattamenti selezionati
che raggiunsero la somma di 71 nel 1998 (Chambless & Ollendick, 2001).
In accordo con le linee-guida dell’APA, molti progetti sono stati sviluppati per
diffondere l’approccio basato su evidenze nel campo della salute mentale. Un
importante esempio è rappresentato dall’Evidence-Based Practices (EBPs)
Project, sviluppato per aumentare l’accesso dei pazienti agli interventi
supportati empiricamente (Mueser, Torrey, Lynde, Singer, & Drake, 2003). In
particolare, “ il progetto EBP punta a migliorare l’accesso attraverso lo sviluppo
di “pacchetti” di intervento standardizzati, creati in collaborazione con differenti
figure tra cui clinici, pazienti, familiari, supervisori della terapia, responsabili di
progetto ed autorità nel campo della salute mentale” (p. 387, Mueser et al.,
2003).

Aspetti critici relativi all’ESTs da una prospettiva epistemologica,


metodologica ed economica.

Cercate i fatti e classificateli, sarete gli uomini della scienza.


Concepite o accettate teorie, sarete gli uomini politici schiavi di tali teorie.
Nicholas Maurice Arthus (1862–1945)

181
Nonostante l’enfasi evidenziata dall’APA, tali psicoterapie basate sull’evidenza
non sono ampiamente utilizzate da chi lavora sul campo. Herbert ha notato che
questo sforzo è stato accolto da critiche sia dai clinici sia dai ricercatori in
psicoterapia (Herbert, 2003). Inoltre un consenso sui criteri per determinare
cosa è empiricamente supportato non è stato ancora raggiunto (Beutler,
Clarkin, & Bongar, 2000).
Molti aspetti critici sono stati evidenziati relativamente all’approccio con ESTs.
Prima di tutto una considerazione generale ci permette di notare che lo
sviluppo della “Evidencebased medicine” è divenuto un vero e proprio
“fenomeno sociale”: “EBM ha acquisito un potente ruolo di imporre “verdetti”
circa che cosa sia un buon trattamento e che cosa non lo sia” (p. 278,
Starcevic, 2003). E’ importante tenere in considerazione che le procedure EBM
standard sono spesso non applicabili nel campo della psicoterapia,
considerando che le procedure di evidenza sono basate sull’osservazione e la
ricerca che mai sono libere da teorie o valori di riferimento. Ma l’assunzione
base dell’EBM è il realismo scientifico, “che postula che esiste una realtà
indipendente e che la verità è raggiungibile attraverso le metodologie
scientifiche” (p. 279, Starcevic, 2003).
Alcuni autori hanno rilevato che nel campo clinico c’è “un rigetto
dell’epistemologia empirica in generale e dei trials clinici randomizzati in
particolare, come metodo legittimo per valutare le psicoterapie” (p. 413,
Herbert, 2003). E’ scientifico lo status delle specifiche procedure per
identificare gli ESTs? L’approccio degli ESTs è costruito sulla base del modello
medico dove la procedura verso il miglioramento del sintomo è caratterizzata
dalla diagnosi e dalla prescrizione di un trattamento (Bohart et al., 1998). In
accordo con Albee (1998), 50 anni fa la psicologia commise un pesante errore
perchè essa acriticamante accettò la richiesta di fornire servizi psichiatrici ai
veterani dei Guerra usando un modello medico certificato. Inoltre il “National
Institute of Mental Health (NIMH)”, la principale fonte di finanziamento per la
ricerca in psicoterapia, decise di applicare la stessa metodologia usata nella
ricerca sui farmaci per valutare la psicoterapia e quindi i trials controllati e
randomizzati (RCT)” (p. 45, Duncan, 2002). Anche Goldfried and Wolfe (1996)
suggeriscono che i ricercatori degli effetti sulla psicoterapia sono diventati
sempre più dipendenti dal metodo dei trials clinici per determinare i migliori
trattamenti. “In aggiunta alla scusa della medicalizzazione della psicoterapia, i
ricercatori potrebbero involontariamente giocare a vantaggio di terze parti
interessate a porre una enfasi ingiustificata sui presunti effetti stabiliti di
specifici interventi” (p. 1007, M. R. Goldfried & Wolfe, 1996).
In questo scenario, adottando la metodologia degli RCTs per valutare la
psicoterapia, possono essere ottenuti anche effetti negativi. Una lucida
descrizione di queste conseguenze è riportata in Duncan (2002): “ciò significa
che uno studio può includere terapie manualizzate (per avvicinarsi ai protocolli
farmacologici) e disturbi basati sul Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi
Mentali (4th ed., DSM–IV; American Psychiatric Association, 1994) per
ottenere una sponsorizzazione dall’NIMH … Il risultato: i fondi per studi non
relazionati a specifici disturbi sono drasticamente diminuiti di circa il 200%
dalla seconda metà degli anni ’80 fino agli anni ‘90 … Oltre a questi effetti
limitanti, il forzare a tutti i costi la metodologia degli RCTs alla psicoterapia è
praticamente una tirannia priva di ogni ragionevolezza scientifica” (p. 45). Il

182
modello cognitivo-comportamentale ha tratto vantaggio imponendo una certa
supremazia nelle liste ESTs. I rigidi criteri degli EVTs possono limitare l’ampio
utilizzo di qualificati trattamenti così che “quelli in grado di essere facilmente
specificati in manuali e protocolli di trattamento possono essere indirizzati
verso specifiche problematiche o popolazioni” (p. 266, Brunswik, 1952).
Un altro effetto negativo, accanto all’omissione di molti trattamenti non di
orientamento cognitivo-comportamentale, è la limitazione dell’innovazione
clinica nella pratica e ricerca in psicoterapia (Chwalisz, 2001). Anche Jacobson
(1996) sottolinea questo limite: “Inoltre gli RCTs possono valutare solo gli
attuali trattamenti: essi non possono svilupparne di nuovi e migliori” (p. 1038,
Jacobson & Christensen, 1996). In accordo con gli attuali criteri, perchè sia
indicato come “probabilmente efficace”, un trattamento ha solo bisogno di
mostrare la sua superiorità in confronto con la condizione di non-trattamento
(per esempio la condizione della lista di attesa). Molti autori hanno criticato
questo approccio (Herbert, 2000; Klein, 2002). Usando questo pericoloso
criterio, “virtualmente ogni intervento è superiore ad un non-trattamento,
specialmente per i disturbi d’ansia e dell’umore” (p. 417, Herbert, 2003), e
quindi anche le preghiere ed il placebo possono essere inclusi nella lista.
Un’altra critica questione metodologica è che un trattamento può essere
considerato efficace solo con lo standard minimo di 2 studi a favore, “anche se
50 altri studi hanno fallito nel dimostrare effetti positivi” (p. 418, Herbert,
2003). “Per creare la lista degli EVTs, un approccio ha bisogno di dimostrare la
sua efficacia, o superiorità nei confronti del placebo, in 2 studi” (p. 44, Duncan,
2002). Così, come indicato molti anni fa da R. Rosenthal (1979), esiste un bias
contro la pubblicazione di risultati nulli.
Un’altra questione critica è come distinguere fra loro trattamenti
apparentemente simili. Infatti adesso il confine fra i differenti approcci riportati
come ESTs sono troppo basati sull’apparenza superficiale (frequentemente si
considera solo il nome) ed una conseguenza negativa di ciò può essere che “un
numero potenzialmente infinito di variazioni dei trattamenti stabiliti potrebbe
essere aggiunto alla lista” (p. 419, Herbert, 2003). Per esempio molti studi
hanno mostrato che le peculiarità che possono distinguere l’EMDR (Eye
Movement Desensitization and Reprocessing), incluso come EST,
dall’esposizione immaginativa sono superflue (Davidson & Parker, 2001).
Inoltre i criteri attuali usati non includono l’eventualità di rimuovere un
trattamento dalla lista anche se procedure alternative hanno dimostrato la loro
superiorità rispetto al trattamento originariamente incluso. In accordo con il
principio del primum non nocere (prima di tutto evitare di nuocere), è
importante evitare l’inclusione di trattamenti potenzialmente dannosi. Esempi
tipici sono certi interventi di gruppo con adolescenti che possono addirittura
aumentare i comportamenti delinquenti (Dishion, McCord, & Poulin, 1999).
Un altro limite dell’approccio EST è l’enfasi sull’“efficacia” più che
sull’”efficienza”, per esempio quando l’ipnosi è coinvolta come indicato da
Amundson, Alladin, & Eamon, 2003): “la ricerca basata sull’efficacia è
contrastata nella pratica clinica con l’approccio centrato sull’efficienza … la
prospettiva dell’efficienza serve anche come cartina tornasole per l’ipnosi in
contrasto con il dubbioso approccio basato sull’efficacia proposto come
standard per la terapia in generale e l’ipnosi in particolare” (p. 11, Amundson
et al., 2003).

183
Un altro aspetto importante da tenere in considerazione sono le conseguenze
economiche della definizione di una lista di ESTs. Alcuni autori hanno
sottolineato gli effetti negativi dovuti ad “una ulteriore battuta di arresto della
psicoterapia a lungo termine” (p. 413, Herbert, 2003) e l’eccessiva
focalizzazione sulla riduzione dei sintomi piuttosto che sulla realizzazione di sè
ed il miglioramento percepito nella qualità della vita (Fensterheim & Raw,
1996).
Inoltre non solo gli psicologi di mentalità scientifica, ma anche i finanziatori e
terze parti interessate supportano questo approccio dell’EST. “Le risorse
sanitarie sono allocate sulla base di evidenze, cosicchè le imprese non
sponsorizzate dalla EBM, come la psicoterapia, sono spesso lasciate senza
finanziamenti” (p. 280, Starcevic, 2003). In accordo con Beutler (1998), la
frequente conseguenza degli standard sarebbe un “sistema imposto
legalmente” per determinare quali psicoterapie sarebbero accettabili o meno e,
conseguentemente, rimborsabili. Il risultato finale è che “il sistema sanitario
semprè più detta legge nell’indicare agli psicoterapeuti quali approcci devono
usare con specifiche diagnosi per ottenere i rimborsi” (p. 47, Duncan, 2002).

Sono gli RCTs così adatti nella ricerca in psicoterapia?

Circa l’uso degli RCTs, considerati come il miglior standard nella ricerca in
psicoterapia, molta critica è stata espressa da parte di chi lavora sul campo.
Una interessante descrizione delle principali caratteristiche di questa procedura
metodologica, con le relative aree critiche, è stata preparata da Starcevic
(2003) (si veda Tabella 1).

Tabella 1. Caratteristiche degli RCTs e relative aree critiche (modificato da Starcevic 2003)

Caratteristiche degli RCTs Aree critiche degli RCTs


I “Trials Randomizzati Controllati” (RCTs) Negli studi sulla psicoterapia non vi è un
sono una procedura metodologica che equivalente del placebo utilizzato negli studi
consiste nel confronto fra il gruppo di pazienti farmacologici. I trattamenti psicologici non
in cui l’utilità specifici (e presumibilmente simili al placebo)
del trattamento viene esaminata (gruppo impartiti ai pazienti nei gruppi di controllo,
sperimentale) con un gruppo di pazienti che non sono “neutrali” nel senso del placebo
non ricevono un trattamento attivo (ad farmacologico poiché essi producono effetti
esempio psicologici indipendentemente dal loro
placebo o gruppo di controllo). significato clinico.
Gli RCTs si focalizzano sulla rigida omogeneità La diagnosi psichiatrica non è solitamente il
della diagnosi dei gruppi di pazienti ed fattore pricipale che determina l’impiego di un
enfatizzano la precisione diagnostica. certo trattamento e la precisione diagnostica
non è solitamente enfatizzata in psicoterapia.
Come risultato, i pazienti reali in psicoterapia
non sono così omogenei a livello diagnostico
quanto i pazienti negli RCTs e spesso
presentano disturbi addizionali che
potrebbero escluderli dagli RCTs
stessi.
Un’altra caratteristica chiave è rappresentata La randomizzazione dei pazienti negli studi
dalla randomizzazione dei pazienti nel gruppo sulla psicoterapia crea molti problemi dal
sperimentale e di controllo; momento che la pratica clinica non è
randomizzata; inoltre la randomizzazione crea
una situazione artificiale poiché ignora il fatto
che i pazienti in psicoterapia scelgono

184
attivamente il loro trattamento.
E’ importante condurre disegni di ricerca Un disegno doppio-cieco è impossibile nella
doppio-cieco. ricerca in psicoterapia. I pazienti non possono
essere “ciechi” alla tipologia di trattamento
che essi stanno ricevendo poichè essi
attivamente partecipano ad esso; allo stesso
modo i terapeuti non possono essere “ciechi”
dal momento che conoscono quale
trattamento dovranno condurre.
Un altro “gold standard” delle procedure RCTs La pratica psicoterapeutica è estremamente
è rappresentato dall’uso della difficile da “standardizzare” in maniera tale
standardizzazione delle procedure di che le procedure e le tecniche siano usate
trattamento in modo tale che tutti i pazienti nello stesso modo da tutti i terapeuti
possano ricevere (o si presume che ricevano) indipendentemente dalla loro formazione e
il trattamento nello stesso modo. dal loro stile personale.
Ciascun incontro fra un paziente ed un
terapeuta possiede alcune caratteristiche
uniche con la possibilità di produrre qualcosa
che non può essere predetto o
completamente standardizzato.

In accordo con le critiche sopra riportate, gli RCTs possono essere definiti come
una procedura per testare un qualsivoglia trattamento artificiale in un contesto
clinico controllato artificialmente con pazienti atipici (Ablon & Jones, 2002).
Anche Garfield (1998) ha sottolineato che l’utilizzo dell’attuale approccio
basato su ESTs può essere deleterio per lo sviluppo della psicoterapia: gli ESTs
sottostimano molte variabili (per esempio l’aderenza del terapeuta ad un certo
modello), sono dipendenti da terapie manualizzate, non rappresentano la
pratica terapeutica e possono indurre l’imposizione di rigide costrizioni sulle
manovre dei clinici attraverso la specificazioni di specifici trattamenti per
specifiche diagnosi (Deegear & Lawson, 2003; Garfield, 1998).
Inoltre l’efficacia dimostrata negli RCTs non corrisponde all’efficienza dei
setting clinici; così la validità interna non necessariamente assicura la validità
esterna (Duncan, 2002; M. Goldfried & Wolfe, 1998). Così gli RCTs non
rappresentano la più adeguata procedura metodologica per la validazione
empirica della psicoterapia in accordo con la pratica nel mondo reale
(Seligman, 1995). Duncan (2002) ha notato che “diversamente da quanto
auspicato dagli RCTs, nell’attuale pratica clinica, i manuali non sono usati, le
terapie non sono mai puramente praticate, i pazienti non sono mai
casualmente assegnati ai trattamenti ed i clienti raramente, se non mai,
entrano in terapia per un singolo disturbo da DSM o sperimentano un
miglioramento solamente come riduzione del sintomo diagnosticato”(p. 47,
Duncan, 2002).
Un ultimo ma non meno importante problema legato agli RCTs è la possibilità
di generalizzare i risultati dai trials clinici dove i soggetti sono reclutati con
annunci (soggetti volontari). “I ricercatori si chiedono se questi soggetti sono
rappresentativi delle tipologie di individui che effettivamente richiedono
trattamenti nella pratica clinica” (p. 242, Rapaport et al., 1996). Inoltre l’uso di
volontari anziani è stato analizzato e criticato in uno studio sulla presunta
utilità dei trattamenti cognitivo-comportamentali (Stanley & Novy, 2000).

Problemi legati all’uso del Placebo come controllo e delle condizioni di


“Lista d’attesa” e “non trattamento”

185
All’interno dell’approccio degli ESTs ed anche della prospettiva sui fattori
comuni, gli studi sull’esito della psicoterapia hanno utilizzato il double-blind
randomized placebo control design per valutare gli effetti dei vari fattori
terapeutici (M. R. Goldfried & Wolfe, 1996).
Storicamente, partendo dagli anni ‘30, questa impostazione metodologica fu
originariamente sviluppata negli USA e Gran Bretagna per il campo medico
(Shapiro & Shapiro, 1997; Wampold, 2001a) con l’“obiettivo di mantenere
costanti tutti i fattori eccetto il principio attivo della medicazione” (p.973,
Baskin, Tierney, Minami, & Wampold, 2003). Dopo essere stato adottato in
medicina, Rosenthal and Frank (1956) suggerirono che il “randomized double-
blind placebo control group design” potesse essere utilizzato nella ricerca in
psicoterapia. Così la conseguenza fu che, per esempio, se “la terapia cognitivo
comportamentale (CBT) per la depressione veniva confrontata con un
adeguato gruppo di controllo placebo e si fosse trovato che la CBT aveva
prodotto risultati superiori al placebo, questi esiti avrebbero supportato
l’ipotesi che i principi attivi implicati nella CBT (per esempio il cambiamento
degli schemi cognitivi o la messa in discussione di pensieri irrazionali) fossero
responsabili dei benefici del trattamento” (p. 973, Baskin et al., 2003).
Ma per appicare proficuamente questo disegno metodologico in psicoterapia,
parecchie condizioni devono essere soddisfatte. In accordo con Baskin (2003),
nella tabella sottostante tutte queste condizioni sono riportate.

Tabella 2. Condizioni per applicare fruttuosamente il “double-blind placebo control group


design” nella ricerca in psicoterapia (p. 974, Baskin 2003)

1) Tutti i fattori, eccetto quelli implicat per essere gli ingredienti attivi di quel trattamento,
devono essere resi equivalenti (ad esempio mantenuti costanti). Cioè il controllo tramite
placebo deve essere strutturalmente indistinguibile dallo specifico trattamento (ad esempio lo
stesso numero di sessioni e la stessa modalità di trattamento)
2) I partecipanti, i ricercatori e le altre figure coinvolte nella somministrazione e nell’analisi
della ricerca devono essere tutte in situazione di “cieco” nei confronti delle condizioni di
trattamento.
3) Gli altri fattori psicologici, come le aspettative dei partecipanti, la credenza nel trattamento
e la credibilità dello stesso, hanno bisogno di essere controllate (ad esempio rese comparabili
fra il trattamento attivo ed il placebo).

Ma sfortunatamente ci sono alcuni problemi che riducono l’impatto positivo


delle procedure di controllo basate sul placebo nella clinica. Prima di tutto gli
studi in psicoterapia non possono essere ciechi nello stesso senso degli studi
con il placebo in medicina (basta pensare alla ricerca farmacologica) (Baskin et
al., 2003). Infatti il terapeuta deve conoscere la natura del trattamento
selezionato per poter seguire ed applicare un certo protocollo clinico
(Seligman, 1995; Wampold, 2001b).
Inoltre il placebo è spesso differenziabile dal trattamento attivo: “Se i
partecipanti allo studio sono informati del fatto che saranno casualmente
assegnati ad un trattamento attivo o ad un placebo senza principi attivi di
trattamento, le differenze apparenti fra i gruppi dovrebbero permettere ai
partecipanti di riconoscere che sono stati assegnati al trattamento meno
desiderabile. Quindi la qualità della procedura sperimentale è accresciuta
dall’informare i partecipanti che ambedue i trattamenti sono egualmente

186
efficaci, creando però un inganno” (p. 974, Baskin et al., 2003). Ma anche
usando un inganno, alcune differenze tra il controllo con il placebo ed il
trattamento attivo rimangono. Per esempio il razionale per il trattamento
differisce e quindi la credibilità del trattamento attivo e delle relative
aspettative dei partecipanti potrebbe essere differente tenendo in
considerazione che un rationale credibile di trattamento ha un potente effetto
benefico (Baskin et al., 2003; Wampold, 2001a, 2001b). Borkovec and Nau
(1972) trovarono che i rationali per le condizioni di controllo erano considerati
meno credibili che quelli per le vari condizioni attive.
Un’altra considerazione chiave è che una condizione di controllo con placebo
ben costruito (in accordo con i criteri sopra riportati) è molto più simile ad un
trattamento attivo che alle condizioni di controllo. Così il placebo, per essere
usato nella ricerca in psicoterapia, deve diventare un vero trattamento
terapeutico. Infatti, in accordo con Baskin (2003), “quando le condizioni di
controllo con il placebo sono ben costruite, la presente meta analisi ha trovato
che i benefici prodotti da tali trattamenti non erano sostanzialmente differenti
dai trattamenti attivi ai quali veniva comparato” (p. 976).
Un altro limite all’uso delle condizioni di controllo con placebo è indicato da
Wampold (2001b) che ha notato le imperfezioni delle procedure con placebo in
psicoterapia. Come riportato da Baskin (2003), Wampold ha sottolineato
questo fatto sostenendo che “la superiorità dei trattamenti attivi sul placebo
non ha sufficiente evidenza per stabilire effetti specifici” (p. 977).
Un’altra nota critica più legata alle condizioni “waiting-list/no-treatment”
concerne maggiormente questioni etiche. Wesley & Waring (1996), in una
review critica sulla ricerca degli esiti nella terapia di coppia, notò che “c’è una
certa evidenza che porta a dire che i futuri studi in psicoterapia dovrebbero
evitare l’uso di “waiting list control groups”, dal momento che il loro uso
appare non essere né etico né umano…” (p. 421).

Il reale impatto degli ESTs sulla pratica clinica

Molti autori hanno sottolineato che il reale impatto delle liste di ESTs sulla
pratica clinica non sia stato significativo. Per esempio, nel caso dei disturbi di
ansia, solo una minoranza di pazienti aveva ricevuto un trattamento ESTs
nonostante un numero significativo di articoli, rapporti e documenti
supportasse l’efficienza di tali trattamenti (Goisman et al., 1993; Goisman,
Warshaw, & Keller, 1999). E’ inoltre importante tenere in considerazione che,
in accordo con l’approccio degli RCTs, i “supporters” dell’EBM considerano gli
studi sull’efficacia come più appropriati nel campo clinico, mentre invece gli
psicoterapeuti valutano le ricerche sull’efficienza come più adatte
considerandole come un accurato riflesso della reale pratica clinica (Starcevic,
2003).
Circa l’applicazione di protocolli “liberi” o “manualizzati”, i manuali alla base di
molti trattamenti sono considerati restrittivi, non capaci di cogliere le differenti
sfumature di ciascun paziente e non utili nella maggior parte dei casi (Herbert,
2003). Inoltre l’uso di un approccio EST tende a favorire terapie cognitivo-
comportamentali (15 dei 16 trattamenti identificati come efficacia nel 1998
erano comportamentali o cognitivo-comportamentali) ed a limitare altri modelli

187
che sono meno disponibili ad una presentazione manualizzata (Beutler, 1998;
Deegear & Lawson, 2003).
E’ anche importante tenere in considerazione che i manuali per il trattamento
non sono molto flessibili di fronte alla eterogeneità esistente in ogni categoria
di disturbi basata sul DSM. Infatti “rimane un ampio grado di variabilità del
terapeuta ed inter-trattamento all’interno di un dato modello di terapia, anche
quando un manuale è pedissequamente seguito, e gli effetti del terapeuta sono
spesso abbastanza ampi” (p. 151, Malik, Beutler, Alimohamed, Gallagher-
Thompson, & Thompson, 2003).
Una possible frase conclusiva circa lo stato dell’arte degli ESTs in psicoterapia,
potrebbe essere una frase riportata in Deegear & Lawson (2003): “Sebbene ci
siano spinte politiche, sociali ed economiche per far accettare l’approccio degli
ESTs, una sufficiente evidenza ha gettato dubbi su tale movimento così come
adesso esiste” (p. 276).

La prospettiva dei “fattori comuni”: una introduzione

Duncan (2002) ha raccomandato di non assumere un modello medico in


psicopatologia: “un invito è aperto per l’applicazione dei fattori comuni basati
su un modello relazionale delle abilità del cliente” (p. 32, Duncan, 2002). Il
Dodo Bird Verdict da “Alice nel paese delle meraviglie”(Lewis Carrol) (“Tutti
hanno vinto e tutti hanno diritto ad un premio”) è diventato una metafora per
rappresentare lo stato dell’arte della ricerca in psicoterapia (Luborsky et al.,
2002; Luborsky & Singer, 1975) ed “un simbolo di una agguerrita controversia
relativa al privilegio di specifici approcci per specifiche patologie basati sugli
RCTs” (p. 33, Duncan, 2002).
Weimberger (1995) notò che, dopo il 1980, cominciarono ad apparire scritti
relativi ai fattori comuni e così proposte significative circa essi sono apparse
(Garfield, 1996; M. R. Goldfried, 1982; Miller, Duncan, & Hubble, 1997;
Patterson, 1989; Weinberger, 1993). Ma forse il più rilevante contributo
relativo ai fattori comuni è stato fornito da Michael Lambert. Questo autore ha
scritto importanti review relative a molti anni di ricerca in psicoterapia. Nel
1992 Lambert (confronta Lambert, 1992) ha identificato 4 fattori terapeutici
come i principali elementi per ottenere miglioramenti in psicoterapia: fattori
extraterapeutici, fattori comuni, aspettativa o placebo, tecniche.
Un buon riassunto dei principali punti in comune di tali fattori terapeutici è
riportato da Tracey (2003) in accordo con la classificazione originale di
Grencavage & Norcross, (1990) (confronta tabella 3)
Come ben riassunto da Duncan 2002, “Miller et al. (1997) hanno esteso l’uso
del termine common factors dal significato originale di fattori non specifici o
fattori relazionali fino ad includere quattro specifici fattori: il cliente (40%), la
relazione (30%), il placebo (15%) e la tecnica (15%). Le percentuali di
influenza indicate fra parentesi nella frase precedente sono riportate in Assay e
Lambert (1999). Anche se vi è un generale assenso circa queste quattro aree,
“i fattori specifici all’interno di ciascuna di queste categorie variano
considerevolmente in tipologia e numerosità con un “limitato ed apparente
accordo” (p. 373, Grencavage & Norcross, 1990) fra i ricercatori circa quali essi
realmente siano” (p. 402, Tracey et al., 2003).

188
Considerazioni relative alla prospettiva dei “fattori comuni”

Un possible punto critico relativo a questa prospettiva è la limitazione


dell’apporto delle tecniche nella spiegazione del miglioramento in psicoterapia
(solo il 15% di tutti i fattori comuni secondo Assay & Lambert, 1999). Infatti,
secondo noi, una specifica tecnica può caratterizzare e profondamente
influenzare il ruolo degli altri tre fattori.

Categorie superordinate Punti in comune


1. Caratteristiche del cliente 1. Aspettative positive/speranza o fede
2. Paziente in una situazione di sofferenza e
disfunzionalità
3. Paziente che attivamente ricerca aiuto
2. Qualità del terapeuta 4. Rappresentazione/raffigurazione generale
positiva
5. Aumento delle aspettative, della speranza
6. Calorosità/considerazione positiva
7. Comprensione empatica
8. Persona socialmente riconosciuta e
rispettata
9. Accettazione/accoglienza/approvazione
3. Processi di cambiamento 10. Opportunità di catarsi/discussione
11. Acquisizione e pratica di nuovi
comportamenti
12. Disposizione di un rationale
13. Lavoro sull’insight/consapevolezza
14. Apprendimento emozionale ed
interpersonale
15. Presenza di feedback/test di realtà
16. Suggestione
17. Successo ed esperienze di controllo
18. Persuasione
19. Effetto Placebo
20. Identificazione con il terapeuta
21. Gestione delle contingenze
22. Riduzione della tensione
23. Modellamento del terapeuta
24. Desensibilizzazione
25. Educazione/trasmissione di informazioni
4. Caratteristiche del trattamento 26. Uso di tecniche/rituali
27. Focus sul mondo interno del paziente ed
esplorazione di nodi emotivi
28. Aderenza alla teoria
29. Un setting salutare
30. Presenza di partecipanti/interazione
31. Comunicazione (verbale e non)
32. Spiegazione della terapia e dei ruoli dei
partecipanti
5. Elementi della relazione 33. Sviluppo di alleanza/relazione (generale)
34. Impegno
35. “Trasporto”

Tabella 3. Caratteristiche comuni in relazione ai fattori terapeutici ed alle cinque categorie


superordinate identificate da Grencavage and Norcross (1990) (come indicate in Tracey, 2003)

Prima di tutto la possibile e concreta azione dei fattori legati al cliente è


strettamente legata la particolare tipo di epistemologia (ed alle relative

189
tecniche retrostanti) tipica di ciascun approccio. Così per permettere ai pazienti
di fornire il principale contributo al cambiamento in psicoterapia (Bohart &
Tallman, 1999; Duncan, 2002; Duncan & Miller, 2000b), l’approccio
selezionato deve dare loro il ruolo di attore protagonista nel processo
terapeutico. Ciò è possibile solo con un particolare tipo di tecnica che influenza
la relazione e la comunicazione con i pazienti trasmettendo loro l’idea che essi
hanno il merito di ogni miglioramento. Non tutti gli approcci trasmettono tale
idea ai pazienti, soprattutto se l’epistemologia di fondo è più deterministica che
costruttivista. Così se il modello medico caratterizza i fondamenti teorici di un
particolare approccio, il paziente non si sentirà più “l’eroico cliente” (Duncan,
2002; Duncan & Miller, 2000b), ma solo un oggetto sottomesso all’azione di
fattori esterni come i farmaci o l’abilità-esperienza di un famoso psicoterapeuta
o “guru”.
Nello stesso tempo per permettere al fattore relazione di giocare un ruolo
trasformativo in psicoterapia, il terapeuta deve costruire un particolare legame
che abbia come obiettivo il cambiamento di una situazione disfunzionale del
cliente. L’uso di una comunicazione diretta o indiretta, di una posizione one-
down o one-up, domande aperte o chiuse, brevi aforismi o lunghe
ristrutturazioni, suggestione o razionalità nella prescrizione di compiti a casa,
ecc. può rapidamente soddisfare tale obiettivo. Ma per selezionare il miglior
tipo di comunicazione e relazione, in accordo con lo specifico paziente ed i
differenti passaggi della psicoterapia, è necessario l’uso di particolari tecniche.
Infatti solo un loro avanzato uso può permettere ai terapeuti di “cucire”
l’approccio sulle caratteristiche e logiche dei diversi pazienti. “Alcuni clienti, per
esempio, preferiranno una maniera formale o professionale rispetto ad una più
“casual” o calorosa. Altri potrebbero preferire più aperture dai loro terapeuti o
un atteggiamento più direttivo” (p. 39, Duncan, 2002).
Anche per ciò che concerne i fattori legati al placebo, speranze ed aspettative,
Duncan (2002) ha notato che la consapevolezza dei clienti di essere trattati
non è l’unico elemento che può condurre la componente placebo ad un
miglioramento terapeutico significativo: perché il placebo funzioni è necessaria
anche “la valutazione della credibilità del rationale del terapeuta e delle relative
tecniche” (p. 40, Duncan, 2002).
Circa i fattori legati alle tecniche e al modello, Assay and Lambert (1999) li
hanno definiti come credenze e procedure uniche per ciascun specifico
trattamento. Rosenzweig (1936; 1940) propose che il punto critico delle
tecniche fosse la coerenza formale con la teoria di riferimento, sia che
l’approccio fosse la psicoanalisi o una religione. Un altro importante punto di
vista è che il principale contributo delle tecniche e del modello alla terapia e
semplicemente relazionato al rafforzamento degli altri fattori comuni (Hubble,
Duncan, & Miller, 1999a). Dal nostro punto di vista, i fattori legati alle tecniche
ed al modello non sono gli ultimi ed i meno rilevanti per il processo
terapeutico, ma rappresentano l’elemento fondamentale poichè, come indicato
prima, essi influenzano pesantemente la realizzazione dell’effetto degli altri
fattori comuni. Quindi senza una tecnica funzionale un terapeuta non può
facilmente costruire una relazione, una comunicazione ed una strategia
orientate al cambiamento.
Prima di chiudere questa sezione dedicata ai differenti fattori comuni ed
all’importanza della tecnica/modello in particolare, vorremmo sottolineare

190
alcune riflessioni per evitare eccessiva enfasi circa la tecnica ed un possibile
nuovo tipo di riduzionismo: la tecnica è importante ma non è tutto. In
particolare, durante la formazione di un giovane terapeuta, l’apprendimento di
uno specifico gruppo di tecniche, e la relativa aderenza, è un punto chiave; ma
attraverso anni di esperienza, la tecnica deve modificarsi in accordo con lo stile
personale di ciascun terapeuta. Solo con una personale evoluzione le tecniche
possono essere cambiate e migliorate permettendo un più efficace ed efficiente
processo terapeutico.
Dobbiamo anche considerare che alcuni passaggi della psicoterapia sono più
legati ad applicazioni “cucite” su misura di intuizioni e percezioni personali
(anche con una percentuale di “mistero” e di questioni inspiegate ed irrisolte)
piuttosto che la ripetizione di tecniche ben apprese.
Tornando indietro ai bias metodologici, questi ultimi non sono solo presenti
negli studi ESTs, ma anche nella ricerca sui fattori comuni in psicoterapia. Per
esempio il problema delle condizioni di controllo è riportato da Chambless
(2002) relativamente agli studi di Luborsky. Infatti Chambless (2002),
sottolineando un significativo numero di problemi con le metanalisi di Luborsky
et al. (2002) sugli effetti riportati da alcuni studi comparativi sulla psicoterapia,
ha notato che “l’accettazione del verdetto di Dodo è dannosa. Malgrado il mio
grande rispetto per Lester Luborsky ed i suoi colleghi, devo esprimere il mio
disaccordo con la loro conclusione che non vi siano differenze significative nei
risultati di differenti approcci in psicoterapia” (Chambless, 2002). Le più
importanti criticità metodologiche circa il verdetto di Dodo di Luborsky sono
ben riassunte dallo stesso Chambless (2002): “le conclusioni di Luborsky et al.
relativamente al fatto che non ci siano differenze significative nell’efficacia
delle diverse psicoterapie dovrebbe essere riconsiderata per le seguenti
ragioni:
(a) errori nell’analisi dei dati,
(b) esclusione dalla sperimentazione di molte tipologie di pazienti (e.g., ragazzi
ed adolescenti),
(c) lacunosa generalizzazione di paragoni fra terapie che mai sono state
realizzate
(d) assunto erroneo che la media della differenza fra tutti i trattamenti
considerati con tutte le problematiche possa essere assunta come differenza
fra qualsiasi due tipi di trattamento per uno specifico disturbo. L’interesse per il
benessere dei clienti richiede che gli psicologi siano molto diffidenti
dall’accettare il verdetto di Dodo” (Chambless, 2002).

Criticità circa i contributi della metanalisi

Una delle principali risorse metodologiche usate all’interno della prospettiva dei
“fattori comuni” è la metanalisi. Per esempio un recente ed ampio studio
progettato per la verifica del verdettto di Dodo, ha confermato ancora una
volta tale verdetto (Duncan, 2002; Wampold, 1997). Wilson and Lipsey
(2001), nella loro sintesi di 319 metanalisi di ricerche su trattamenti
psicologici, comportamentali ed orientati all’educazione, hanno sottolineato che
“tali risultati enfatizzano la difficoltà di individuare i veri esiti di un trattamento,
l’importanza di interpretare con cautela i risultati di un singolo studio e

191
l’importanza delle metanalisi nel riassumere i risultati dispersi in più studi” (p.
413).
Una buona riflessione sulla metanalisi come strumento in psicoterapia è
riportata in Koch e Ziegler (2000): “in questi giorni, più di un trial clinico viene
principalmente realizzato per valutare un nuovo trattamento o un intervento
terapeutico. Ciò necessita una valutazione combinata di tali risultati. Una
integrazione di evidenza da parecchi trials è anche utile per stabilire l’attuale
conoscenza. Ci sono molti obiettivi per una metanalisi. Fin dalla fine degli anni
’80, le metanalisi sono ampiamente utilizzate nella ricerca clinica.
All’inizio di una metanalisi, bisogna sviluppare un protocollo. Allo stesso modo
del protocollo del trial clinico, i criteri di inclusione ed esclusione per i trials,
l’ipotesi e l’analisi pianificata devono essere fissati. Dopo una attenta
localizzazione dei trials, viene eseguita una congiunta analisi statistica. E’
inoltre indispensabile uno studio sull’eterogeneità (ad esempio sulle differenze
fra i risultati degli studi). Durante gli ultimi anni, lo strumento della metanalisi
è stato criticato. Tali critiche principalmente emergono da quelle metanalisi mal
condotte che generano risultati senza prespecificare le ipotesi o che si limitano
a combinare diversi studi. Metanalisi ben pianificate, al contrario, hanno una
crescente influenza nella ricerca clinica” (p. 109).

Le principali caratteristiche positive delle procedure della metaanalisi sono ben


riassunte da Rosenthal (2001): “I vantaggi delle procedure metanalitiche
includono la possibilità di cogliere tutto il panorama di un certo ambito di
ricerca, mantenendo la significatività statitistica in prospettiva, riducendo la
perdita di dati, avvicinandosi maggiormente ai dati riassunti, puntando a ben
focalizzati quesiti di ricerca e trovando variabili intermedie, moderate” (p.59).
Una più critica disamina di questo strumento metodologico considera che “i
trials dall’esito negativo sono spesso non riportati in letteratura e perciò
possono non essere considerati dalle metanalisi. Inoltre, quanta eterogeneità
fra i trials è accettabile? Una recente critica è che gli ampi trials randomizzati
non sempre si conciliano con uno studio metanalitico. Né i trials individuali né
le metanalisi, riportando quali elementi producono effetto sulla popolazione, ci
dicono come trattare il paziente individuale” (p. 123, Lau, Ioannidis, & Schmid,
1998). O’Rourke (1989) ha riportato un interessante commento relativo alle
difficoltà correnti nell’ottenere risultati solidi basati su metanalisi, ma
sottolineando buone aspettative circa le future applicazioni nell’aiutare i clinici
ed i politici a rispondere a tali interrogativi.
Nonostante questi promettenti risultati, tali metanalisi spesso includono studi
con difetti metodologici che possono invalidare i risultati ottenuti: a tal
proposito si prenda come esempio l’analisi di due importanti metanalisi
condotte sullo studio degli effetti delle psicoterapie a bambini ed adolescenti
(Weiss & Weisz, 1990). Inoltre in accordo a Shadish, Matt, Navarro, & Phillips,
(2000), “è sorta una certa preoccupazione circa il fatto che la metanalisi possa
sovrastimare gli effetti delle terapie psicologiche e che tali terapie non riescano
a funzionare in condizioni cliniche rappresentative” (p. 512).

Soluzioni alternative per uscire dal dibattito: verso un approccio più


clinicamente valido nella ricerca in psicoterapia

192
Due culture (scientifica e clinica), che parlano 2 differenti linguaggi teorici, sono ambedue
incluse nella psicologia. La struttura categoriale del linguaggio scientifico è basata su processi
cognitivi di tipo sensoriale, lineare ed analitico (senso comune)
La categoria strutturale del linguaggio clinico è invece basata su processi cognitivi che
includono
informazioni non sensoriali e non lineari relative ai processi di personalità.
Gli psicologi con un orientamento clinico e scientifico hanno difficoltà a comunicare tra loro a
causa di sottostanti differenze paradigmatiche nei loro linguaggi.
Sfortunatamente, ambedue le culture usano lo stesso vocabolario, che conduce
al’inconsapevole ma depistante assunto che stiano parlando lo stesso linguaggio.
Zoltan Gross (2001)

Morrison et al. hanno indicato due possibilità complementari in cui la ricerca


clinica può essere condotta: “tramite un inizio con trials clinici sull’efficacia si
può giungere a testare trattamenti con promettenti risultati in laboratorio
usando più ampi campioni di pazienti; oppure iniziando con la pratica clinica
quotidiana, esaminando modelli di covariazione tra specifiche forme di
intervento e risultati ai vari follow-up, organizzati tenendo conto di una
sensatezza clinica, con diversi ed “ecologicamente validi” campioni, usando tali
dati per generare prototipi di trattamento che possono essere utilizzati per
guidare la prossima generazione di studi sperimentali” (p. 109, Morrison et al.,
2003).
Un’altra possibilità è il passaggio dalle pratiche evidence-based alle evidenze
practice based evidences (Margison, Barkham, Evans, & al., 2000) esaminando
gli esiti della psicoterapia in contesti naturali con trattamenti di durata variabile
condotti con più flessibilità, permettendo al terapeuta di esercitare una
maggiore influenza clinica ed un ruolo attivo” (Margison et al., 2000). Le
misurazioni degli esiti dovrebbero tenere in considerazione non solo la
riduzione del sintomo, ma anche i “costrutti come il funzionamento, le
disabilità e la qualità della vita”.
Un’altra possibile via d’uscita dal dibattito è rappresentata dalla valutazione
dell’efficacia e dell’efficienza dello stesso approccio-trattamento nelle mani di
differenti terapeuti. In accordo con Starcevic (2003), una possibilità di
adempiere a tale possibilità potrebbe essere “la valutazione della performance
del terapeuta sia dal punto di vista del paziente che del terapeuta” (p. 280,
Starcevic, 2003).
La validità clinica della ricerca è stata fortemente compromessa dalla
“medicalizzazione della ricerca sugli esiti, l’uso dell’assegnazione randomizzata
dei pazienti senza tenere in considerazione l’appropriatezza del trattamento,
un numero fissato di sedute terapeutiche, la natura dei manuali di terapia e
l’uso di terapie pure da un punto di vista teorico” (p. 143, M. Goldfried &
Wolfe, 1998). Così da un lato “la ricerca sugli esiti è divenuta trials clinici” ed “i
problemi sulla definizione degli obiettivi in terapia sono stati sostituiti dalle
diagnosi DSM” (p. 144, M. Goldfried & Wolfe, 1998); dall’altro lato una
estrema posizione “negoziatoria” e generalista secondo cui “tutto funziona con
la stessa efficacia” potrebbe interrompere lo sviluppo della ricerca clinica (con
ovvie ripercussioni sulla pratica).
Nel campo della ricerca attualmente caratterizzato dall’attenzione all’efficacia
ed alla validità interna, “la sfida per la ricerca sull’efficienza … consiste
nell’aggiungere la componente di validità esterna preservando comunque
ancora la validità interna” (p. 144, M. Goldfried & Wolfe, 1998). Dobbiamo

193
anche ricordare la lezione di Brunswik (1952): i disegni sistematici sono quelli
che hanno come primo loro vincolo rigorosi controlli sperimentali, mentre i
disegni rappresentativi più accuratamente campionano l’universo a cui ciascun
vuole generalizzare i propri risultati.
Secondo noi la psicoterapia potrebbe e dovrebbe offrire una alternativa al
modello medico e “riduzionista” ed alla prospettiva “diplomatica” dei fattori
comuni per la valutazione dei servizi clinici. La nostra proposta consiste
nell’utilizzare solo trattamenti attivi (“attivo” vs “attivo” e non “attivo” vs
“control”) usando differenti tipologie di valutazione in accordo con ciascun
approccio (non solo test di stampo cognitivocomportmentale o “autoriferiti”,
ma anche audio e videoregistrazioni delle sedute).
L’efficacia e l’efficienza, (in particolare il numero di sessioni dell’iter terapeutico
completo) devono essere valutate non evitando di raccogliere anche i
preziosidati del follow-up.
Proponiamo dunque di tornare ad un approccio clinicamente ed ecologicamente
valido nella ricerca in psicoterapia, dove alcuni pazienti (con la stessa diagnosi
da DSM) possano seguire differenti trattamenti “attivi” (senza controllo,
placebo o procedure con liste di attesa), con la misurazione dei differenti
miglioramenti utilizzando non solo i test tradizionali (troppo spesso basati sulla
CBT), ma anche la cosiddetta “tecnica della scala” (de Jong & Berg, 2001;
Nardone, 1996; Nardone & Watzlawick, 1993, 2004) per rilevare la
soddisfazione congiunta tra terapeuta e paziente relativamente ai risultati
terapeutici.
Questa tecnica è molto semplice da gestire e consiste nel dare una valutazione
numerica alla situazione del paziente. Ciò può trasmetterci dati chiari circa le
convergenti o divergenti opinioni relative alla psicoterapia dai punti di vista del
cliente e del professionista clinico (Nardone, 1996; Nardone & Watzlawick,
1993, 2004).

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197
Le valutazioni dell’intervento terapeutico dei C.T.S. affiliati al C.T.S. di
Arezzo diretto da Giorgio Nardone: strumenti e risultati

Gaetano Aloe Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Albenga, Italia.
Giorgio Nardone Centro di Terapia Strategica, Arezzo, Italia.
aloe.g@libero.it

Abstract
L’articolo espone i risultati relativi alla valutazione dell’intervento terapeutico di più di 40
collaboratori responsabili dei CTS affiliati al Centro di Terapia Strategica di Arezzo, diretto da
Giorgio Nardone. Disporre di questi risultati appare fondamentale per una continua crescita e
miglioramento dei terapeuti che utilizzano questo modello, permettendo di organizzare
percorsi formativi e personali ad hoc sulla base dei risultati raggiunti. Attualmente disponiamo
dei risultati dei trattamenti effettuati nel periodo 2000-2002, per un totale di 2281 casi trattati.
I problemi maggiormente trattati sono i disturbi fobico-ossessivi (40%), i problemi relazionali
(30%) e i disordini alimentari (12% circa). L’efficacia totale è risultata superiore all’80%, con
un leggero incremento nel 2001 (84%); analogamente l’efficienza è passata da una media di
circa 11 sedute nel periodo 2000-2001, ad una media di 10 nel periodo 2001-2002.

Introduzione

Il data base (PSISTAT) nasce come strumento software per raccogliere,


confrontare, controllare ed analizzare i risultati dell’intervento strategico
raggiunti dai colleghi responsabili dei centri di terapia strategica affiliati al
C.T.S. di Arezzo diretto dal Prof. Giorgio Nardone.
L’importanza, di avere a disposizione questo strumento software, diventa
strategica nel momento in cui si incrementa, sul territorio nazionale, la nascita
di nuovi studi affiliati.
Nell’anno 2000 i centri erano 42. Oggi, nel 2003, sono 52.
Avere un feedback alla fine di un anno di attività per ogni singolo terapeuta
strategico è fondamentale. La ricerca dei dati sommativi non è la celebrazione
di un anno di lavoro, ma in terapia strategica è parte importante del modello.
Modello, che per evolversi necessita di risultati corretti e sufficientemente
oggettivi, al fine di modificare il percorso terapeutico personale e
professionale: formazione ed intervento. Si decide che il data base inizierà a
raccogliere i dati dall’anno 2000 controllati (follow-up) nel 2001.

La scheda

Il problema iniziale che abbiamo dovuto risolvere è stato quello di individuare


quali informazioni raccogliere per una valutazione univoca, completa e
sufficientemente oggettiva. Nell’ambito del gruppo dei Centri affiliati, dopo vari
incontri, sono emerse tre istanze principali su cui costruire il set di domande
relativo alla conoscenza del caso trattato:
1) DATI SOCIOANAGRAFICI (CHI E’)
2) COME ARRIVA
3) RISULTATI DELL’INTERVENTO STRATEGICO
Nell’ elaborare la scheda cliente si è tenuto conto del bisogno di individuare
domande significative per la nostra ricerca e costruire un set di domande,
possibilmente, a risposta multipla per facilitare la lettura dei risultati. Il
questionario naturalmente è anonimo. Dopo vari incontri il gruppo di ricerca
del C.T.S. di Arezzo ha individuato alcune variabili di interesse e ha deciso di

198
utilizzare la seguente scheda come raccolta dati dell’attività dei vari centri
affiliati.

LA SCHEDA

CENTRO DI TERAPIA STRATEGICA ................………


SCHEDA CLIENTE BANCA DATI (da consegnare ad Arezzo)
PERIODO 200… – 200… n° (SK- PAZIENTE) ……..

1) DATI SOCIOANAGRAFICI (CHI E’)

SESSO: m, f
ETA’: 0-10, 11-15, 16-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, over 60, NP.
STATO CIVILE: celibe, nubile, coniugato, separato, divorziato, vedovo, NP.
TITOLO DI STUDIO: nessuno, lic. elementare, lic. media, diploma, laurea, NP.
PROFESSIONE: nessuna, insegnante, medico ingegnere, avvocato, operaio, infermiere,
commerciante, impiegato, artigiano, lib. professione, imprenditore,
altro, NP.
OCCUPAZIONE: disoccupato, studente, casalinga, pensionato, dipendente
privato, dipendente pubblico, lavoro autonomo, NP.
NAZIONALITA’(residenza)..………… REGIONE ..…………..
PROVINCIA …………….

2) COME ARRIVA

MODALITA’ D’INVIO: clienti precedenti, medico di base, medico specialistico, collega, scelta
mirata, pagine gialle, Centro di Terapia Strategica di Arezzo.
INTERVENTI TERAPEUTICI PRECEDENTI: si, no
USO DI FARMACI: si, no
TIPO DI PROBLEMA: disturbi fobici, disturbi ossessivi, disturbi sessuali, problemi di relazione,
disturbi depressivi, disordini alimentari, psicosi o presunte tali.

3) RISULTATI DELL’INTERVENTO STRATEGICO

DURATA INTERVENTO: 1 mese, 2 mesi, 3 mesi, 4 mesi, 5 mesi, 6 mesi, 7-12 mesi, >12mesi
TOTALE N°. SEDUTE: …...
SBLOCCO (N° sedute): 2; 3; 4; 5; >5; Non sbloccata.
EFFICACIA: Caso risolto; Caso molto migliorato; Caso poco migliorato; Caso immutato; Caso
peggiorato; Drop-out.

Note sull’efficacia del trattamento (Nardone, Watzlawick “L’arte del cambiamento” 1990)

Per valutare l’efficacia del trattamento abbiamo utilizzato due parametri:


1) L’efficacia dimostrata dal trattamento nella sua esecuzione, ossia la
valutazione dell’esito finale della terapia.
2) L’efficacia del trattamento nel tempo. Si è proceduto a tre follow-up a
distanza di tre mesi, sei mesi e un anno dalla fine del trattamento.

Valutazione degli effetti della terapia nelle seguenti sei categorie di risultato del
trattamento:
1) Casi risolti. Ossia casi con completa risoluzione alla fine della terapia e
assenza di ricadute nell’arco di un anno.
2) Casi molto migliorati. Ossia casi con remissione completa dei sintomi alla
fine della terapia, che hanno dimostrato ai followup un netto miglioramento

199
della loro situazione ma anche la presenza di sporadiche e leggere ricadute,
tuttavia rapidamente controllate.
3) Casi poco migliorati. Ossia casi con parziale riduzione della sintomatologia
alla fine del trattamento, che hanno riferito ai follow-up la presenza di
frequenti momenti critici e ricadute sintomatiche. Anche se tali momenti critici
sono stati definiti dai soggetti molto meno forti di quelli precedenti alla terapia.
4) Casi immutati. Ossia casi in cui il trattamento non ha condotto entro le dieci
sedute ad alcun cambiamento della situazione problematica presentata dal
paziente. In questi casi, alla decima seduta il trattamento è stato interrotto.
5) Casi peggiorati. Ossia casi in cui il trattamento ha condotto ad un
peggioramento della situazione del paziente.
6) Drop-out. Ossia casi in cui il paziente ha abbandonato la terapia entro le
prime tre sedute.

Risultati
Casi trattati:
1) periodo 2000-2001 (SCHEDE PAZIENTI COMPLESSIVE: 1274)
2) periodo 2001-2002 (SCHEDE PAZIENTI COMPLESSIVE: 1007)
Elaborazioni schede clienti:
CHI SONO
COME ARRIVANO
RISULTATI DELL’INTERVENTO
Commento ai dati
Chi sono?
La ricerca permette di conoscere il nostro cliente attraverso le risposte raccolte
nella prima parte della scheda già vista.
In questo intervento prendiamo in esame solo i dati relativi al sesso.
Commento :
1) 2 su 3 risultano femmine.
2) Nel 2001 vi è stato un lieve incremento nel numero dei maschi

SESSO periodo 2000-2001

200
SESSO periodo 2001-2002

201
Come arrivano?
La ricerca permette di conoscere il nostro cliente attraverso le risposte raccolte
nella seconda parte della scheda già vista.
In questo intervento prendiamo in esame solo i dati relativi al tipo di problema
presentato.
Commento:
1) il 30% ha presentato problemi di relazione
2) il 40% ha presentato disturbi fobico-ossessivi
3) 1 su 8 ha presentato disordini alimentari
4) nel 2001 vi è stato un lieve incremento nei disturbi ossessivi.

TIPO DI PROBLEMA periodo 2000-2001

TIPO DI PROBLEMA periodo 2001-2002

202
Risultati dell’intervento
La ricerca permette di conoscere il nostro cliente attraverso le risposte raccolte
nella terza parte della scheda già vista.
In questo intervento prendiamo in esame solo i dati relativi a:
1) efficacia totale
2) efficacia disturbi ossessivi
3) efficienza del trattamento
Commento efficacia totale:
1) risulta superiore all’80%
2) nel 2001 vi è stato un incremento (84%)
3) significativo: nel 2001 vi è stato un aumento di circa 10 punti nei casi risolti
4) interessante anche il dato dei casi peggiorati: complessivamente vi è stato 1
solo caso. Ossia quando la terapia strategica non funziona, comunque non fa
male.

Commento efficacia disturbo ossessivi:


1) notevole incremento nei casi risolti da 55% al 71%
2) Il prof. Nardone , anche alla luce, dei risultati dei dati del 2000-2001 da Lui
ritenuti deludenti, ha programmato successivamente un aggiornamento mirato
sui disturbi ossessivi. I risultati del 2001-2002 hanno confermato l’efficacia
dell’intervento formativo.

Commento efficienza del trattamento:


1) Incremento dell’efficienza di circa 1 punto.
2) Nel 2000-2001 la media era di circa 11 sedute
3) Nel 2001-2002 è risultata di 10 sedute
4) Da segnalare l’incremento notevole nei disturbi ossessivi da 12,25 a 10,81.

203
EFFICACIA TOTALE periodo 2000-2001

EFFICACIA TOTALE periodo 2001-2002

EFFICACIA DISTURBI OSSESSIVI - Periodo 2000-2001

204
EFFICACIA DISTURBI OSSESSIVI - Periodo 2001-2002

EFFICIENZA DEL TRATTAMENTO - periodo 2000-2001

205
EFFICIENZA DEL TRATTAMENTO periodo 2001-2002

Conclusioni
Metafora barca a vela

206
Concludiamo ora il nostro intervento con una analogia: stare in terapia
strategica è come stare in barca a vela: bisogna navigare a vista. Risulta vitale
avere a bordo strumenti che ci diano informazioni sulle condizioni del tempo…
altrimenti rischiamo di affondare.

207
La terapia nella ricerca, la ricerca nella terapia

Camilla Paganucci Dipartimento di Psicologia, Università degli Studi di Firenze, Italia

Abstract
All’interno del Modello Breve Strategico l’attività terapeutica è profondamente legata alla
ricerca. In particolare, ai principi della Ricerca- Intervento, che permettono una continua
evoluzione del Modello. Questa logica circolare ha portato, nel tempo, alla messa a punto di
modelli specifici basati sullo studio sistematico del funzionamento di specifici disturbi.

Introduzione

Il modello breve strategico (MBS) negli ultimi anni si è evoluto. E’ cambiata


soprattutto la logica dell’intervento. Possiamo definire “manipolatoria” la logica
tipica delle sedute fino al 1995 circa, in cui in cui lo stile del terapeuta era
molto direttivo e in cui il momento culminante della seduta erano le
prescrizioni, fase in cui il terapeuta cambiava stile, diventando molto più
ingiuntivo e ipnotico per catturare l’attenzione del paziente (Nardone, 1991).
Dal 1996 in poi, invece, le sedute si basano maggiormente sulla logica
dell’autoinganno in cui la terapia, in particolare la prima seduta, è basata su
una serie di domande strategiche ad imbuto che aiutano il terapeuta a mettere
a fuoco le caratteristiche della situazione da risolvere e, parallelamente, danno
al paziente la sensazione di trovarsi di fronte ad un esperto del problema. Le
domande sono seguite da parafrasi interrogative costruite sulle risposte del
paziente, che aiutano il terapeuta ad assicurarsi della correttezza delle sue
ipotesi sul problema e danno al paziente l’illusione di guidare la seduta, perché
si chiede a lui continua conferma di ciò che il terapeuta ha visto. Questo
comporta, come vedremo, un rapido cambio di prospettiva del paziente
riguardo al problema che porta.

Evoluzione e Ricerca

L’evoluzione del modello è avvenuta grazie alla ricerca che nel MBS è sempre
profondamente legata all’attività clinica (Nardone, 1997). In particolare, si
riferisce ai principi della Ricerca Intervento, le cui prime applicazioni si devono
a Kurt Lewin (1951) nei primi anni ’50, in ambito sociale. La definizione di
ricerca intervento è analisi comparata di condizioni ed effetti delle azioni
sociali, che promuove l’azione sociale stessa. Questo significa cambiare una
condizione, nel momento stesso in cui si cerca di conoscerla. Questo è il link
con il modello breve strategico in cui c’è la necessità di conoscere e cambiare,
simultaneamente, un fenomeno che, nel caso specifico della psicoterapia, è un
disturbo. Questa logica della simultaneità rientra nell’epistemologia del MBS
(Figura 1). Quando ci troviamo di fronte ad un disturbo, non basta
l’osservazione, è necessario intervenire per capire la logica del suo
funzionamento. Ovvero, essere guidati dal principio del Learning by Doing.

PROTOCOLS FOR SPECIFIC DISORDERS COMPREHENSION OF HOW


DISORDERS FUNCTION
Figura 1. Principio di simultaneità all’interno del modello Breve Strategico

208
Nella ricerca all’interno del MBS, mettere a punto un trattamento specifico per
uno specifico disturbo, di fatto, corrisponde alla comprensione del
funzionamento del disturbo stesso. E’ altrettanto vero che, nel momento in cui
riusciamo a comprendere il funzionamento di un problema, si può mettere a
punto un protocollo di trattamento. Non sappiamo dove il processo inizi o dove
termini. In realtà non ci interessa. Stare dentro a questo sistema significa
oscillare da una modalità all’altra, ossigenando continuamente il modello.
E’ importante sottolineare che questa logica circolare appartiene a due diversi
livelli del modello. Un micro-livello, che corrisponde alle singole sedute, in cui il
terapeuta mette in atto questo processo conoscitivo e di cambiamento; un
macro-livello che riguarda il modello teorico in generale. Un esempio di ciò è la
messa a punto del protocollo per il disturbo del vomiting (Nardone,Verbitz,
Milanese, 1999). La non efficacia dei protocolli messi a punto per l’anoressia e
la bulimia su questo tipo di disturbo hanno delineato una patologia a sé stante,
per cui è stato creato un protocollo ad hoc. Questo esempio riguarda entrambi
i livelli perché il terapeuta cerca una soluzione terapeutica per il singolo
paziente (micro-livello) e questa nuova osservazione definisce un nuovo
protocollo che va a far parte del modello (macro-livello).

I Principi

Sono fondamentalmente quattro i principi che legano la ricerca alla terapia e la


terapia alla ricerca. Il primo è, come abbiamo già accennato, la Simultaneità:
nel momento stesso in cui si cerca di conoscere un fenomeno, si opera un
cambiamento. Un esempio nel modello sono le domande strategiche e le
parafrasi in prima seduta, che permettono al terapeuta di fare delle ipotesi sul
problema e, simultaneamente, fanno cambiare prospettiva al paziente riguardo
al suo problema.
Il secondo principio è la Modificazione del Campo: stabilisce che l’obiettivo
della ricerca è il cambiamento. Ancora di più lo è per la terapia. Anzi, le
caratteristiche del modello evoluto inducono un precoce cambiamento.
Il terzo principio è quello della Coincidenza, ovvero dell’interazione che, nella
ricerca, si instaura tra osservatore e osservato. Nello specifico della terapia si
tratta dell’importanza della relazione che si instaura tra terapeuta e paziente,

209
che può favorire o limitare l’effetto della strategia che viene utilizzata nel
processo terapeutico.
Il quarto principio è quello di Riproducibilità, secondo il quale il ricercatore non
insegna qualcosa ma trova soluzioni funzionali al problema insieme agli
osservati che imparano a riprodurlo. In terapia, l’esperienza emozionale
correttiva - così come concepita da Alexander – che viene indotta
dall’esecuzione delle prescrizioni e la spiegazione dell’effetto, che viene sempre
data dopo l’esecuzione, favorisce l’acquisizione di nuove soluzioni funzionali da
parte del paziente, che poi le riprodurrà autonomamente. Ma le acquisisce
perché egli stesso, guidato dal terapeuta, le ha sperimentate.

Le fasi

Il processo di ricerca in terapia segue, essenzialmente, cinque fasi che


riguardano entrambi i livelli del modello, in quanto descrivono l’approccio del
terapeuta breve strategico all’interno della seduta, verso il singolo problema, e
del ricercatore breve strategico, all’interno della teoria.
La prima fase riguarda l’individuazione del problema e la definizione degli
obiettivi. Ricordiamo, infatti, che dove non c’è obiettivo non c’è strategia e non
è possibile prevedere la direzione del trattamento.
La seconda fase riguarda la formulazione di ipotesi per il cambiamento, cioè
decidere quale sia la strategia più adeguata per modificare il fenomeno.
La terza fase riguarda l’applicazione delle ipotesi per il cambiamento: è il
momento in cui, ad esempio in prima seduta, il terapeuta sceglie le domande
strategiche ad imbuto adatte e le relative parafrasi.
La quarta fase riguarda la valutazione degli effetti ottenuti. La quinta riguarda
la sistematizzazione degli effetti, infatti, quando il terapeuta si rende conto di
aver ottenuto un effetto, è necessario formalizzarlo all’interno del modello.

Il ruolo della valutazione

Una delle fasi più produttive è quella della valutazione degli effetti. E’ la soglia
critica tra pratica clinica e formulazione di un protocollo all’interno del modello.
La valutazione può essere di due tipi (Zani, Palmonari, 1996): la valutazione
formativa e la valutazione sommativa. La valutazione formativa avviene
mentre il processo che si vuole valutare è ancora in atto. Ha soprattutto la
funzione di verificare se gli effetti siano in direzione dell’obiettivo o meno. Nello
specifico della terapia, ad esempio, significa verificare gli effetti delle
prescrizioni, in cui il paziente verbalizza l’eventuale cambiamento dando al
terapeuta l’occasione di consolidarlo. Insomma, la valutazione ci permette di
verificare l’efficacia della strategia e apportare eventuali cambiamenti,
garantendo la flessibilità del modello. La valutazione sommativa, invece, viene
eseguita dopo che il processo che si vuole valutare è terminato e la sua
funzione è quella di verificare il raggiungimento degli obiettivi. Nello specifico
della terapia, ad esempio, nell’ultima fase avviene la verifica insieme al
paziente del raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Questo tipo di
valutazione permette di “pesare” i risultati rispetto al caso specifico e al
modello generale. Entrambe le valutazioni vengono distinte in oggettive o
soggettive. Alcuni Autori le distinguono in realista, la prima, e costruttivista, la

210
seconda (Leone, Prezza, 1999). La valutazione realista consente di verificare
l’andamento di alcune variabili rispetto a criteri esterni oggettivi. Un esempio
ne sono gli studi sull’efficienza di un modello che utilizzano come criterio il
numero delle sedute. La valutazione costruttivista o soggettiva, si basa su una
verifica in base a criteri importanti e stabili per i soggetti implicati nel
processo, in questo caso, terapeutico. Un esempio ne è la valutazione del
percorso terapeutico da parte di terapeuta e paziente, in base al
raggiungimento dell’obiettivo definito all’inizio del trattamento. La valutazione
è, quindi, un concetto che si insinua in ogni momento del processo e permette
una continua verifica con possibili modificazioni in ogni momento. Non coincide
quindi con il concetto statico di controllo, ma segue la logica della circolarità
all’interno del modello (Figura 2).

Figura 2. Logica circolare all’interno del modello Breve Strategico

Anche la valutazione ha la funzione simultanea di conoscenza e di


cambiamento.
Prendiamo come esempio la seguente situazione:
definizione del problema: attacchi di panico;
ipotesi per il cambiamento: strategia per distrarre l’attenzione dal sintomo;
applicazione: prescrizione del diario di bordo (Nardone, 1991);
verifica degli effetti: il paziente riporta un taccuino fitto di annotazioni e nessun
tipo di cambiamento.
Probabilmente abbiamo sbagliato la definizione del problema e quindi la
strategia. Si tratta di un sistema percettivo-reattivo sul versante ossessivo
piuttosto che su quello fobico. Dobbiamo fare un passo indietro nel processo,
ridefinire il problema e riadattare la strategia.
L’errore non è quindi considerato un fallimento terapeutico. Individuare un
errore, ad esempio la non efficacia di una prescrizione, dà un’informazione
funzionale alla soluzione del problema. La questione, quindi, non è che il

211
terapeuta Breve Strategico non commette errori. Li commette, ma grazie alla
valutazione e alla flessibilità del modello possono essere individuati, corretti e,
soprattutto, si può evitare di ripeterli (Lewin, 1948; Amerio, 2000). Quello che
abbiamo imparato facendo terapia e ricerca è che un disturbo non è un
fenomeno stabile, statico; il disturbo si evolve nel tempo e un modello
psicoterapeutico deve essere in grado di adattarsi ai cambiamenti. E il solo
modo affinché questo avvenga è quello di legare sempre la pratica clinica con
la ricerca.

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212
La ricerca intervento nei disturbi dell’alimentazione: il vomiting

Barbara Giangrasso Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Firenze,


Italia.
mb-amadori@libero.it

Abstract
Il lavoro proposto vuole ripercorrere le fasi che hanno portato all’individuazione di un nuovo
disturbo dell’alimentazione: il Vomiting. Dopo una prima introduzione sui disturbi del
comportamento alimentare descritti dal DSM-IV, verranno presentate le fasi della ricerca
intervento che hanno portato alla identificazione del problema, alla definizione delle ipotesi,
alla loro applicazione e alla valutazione degli effetti conseguenti al loro utilizzo. Il lavoro
propone una chiave di lettura della terapia breve strategica come ricerca intervento, basata su
criteri di circolarità e di flessibilità, dove il problema viene conosciuto attraverso la sua
soluzione.

I Disturbi dell’alimentazione

Il DSM-IV (APA, 1994) parla di Anoressia Nervosa, di Bulimia Nervosa e di


Disturbi Alimentari Non Altrimenti Specificati, includendo in quest’ultima classe
tutti quei disturbi che non rientrano nei criteri diagnostici previsti dalle due
precedenti categorie. Studi epidemiologici come quelli presentati da Striegel-
Moore (1995) o da Tomori e Rus-Makovec (2000) indicano che i disturbi
alimentari si manifestano maggiormente in giovani donne, sebbene possano
svilupparsi anche in soggetti maschi (Rossi et al., 1997; Nelson, Hughes, Katz
e Searight, 1999; Vagnoni et al., 1999). Attualmente, pare vi sia un forte
incremento sia dell’incidenza che della prevalenza di Bulimia Nervosa e
Anoressia Nervosa (Santonastaso et al., 1996; Rossi et al., 1997; Cotrufo,
Beretta, Monteleone e Maj, 1998) e di Disturbi da Alimentazione Incontrollata
(Cotrufo et al., 1998; Ramacciotti et al., 2000) anche nella popolazione
italiana. La tendenza a seguire diete soprattutto nelle adolescenti femmine
sembra essere sempre più diffusa (Vetrione e Cuzzolaro, 1996; Rossi et al.,
1997; Vagnoni et al., 1999). In linea generale possiamo dire che i Disturbi
dell’Alimentazione risultano essere presenti quando ci troviamo di fronte ad
alterazioni del comportamento alimentare. Una delle caratteristiche che
accomuna Anoressia e Bulimia Nervosa è rappresentata da un’alterazione della
visione della propria immagine corporea e del proprio peso. L'insoddisfazione
corporea è stata studiata sia come predittore dell'insorgenza di disordini
alimentari (Attie e Brooks-Gunn, 1989; Graber, Brooks-Gunn, Paikoff e
Warren, 1994) sia come elemento associato a comportamenti come il dieting
(Huon, 1994) sia al reale sovrappeso (Davies e Furnham, 1986; Thompson,
Coovert, Richards, Johnson e Cattarin, 1995).
Le caratteristiche diagnostiche dell'Anoressia Nervosa sono rappresentate dal
rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale,
dall’intensa paura di aumentare di peso, da un’alterazione dell'immagine
corporea per forma e dimensioni del proprio corpo. Nel sesso femminile è
presente anche amenorrea. Anche se la perdita di peso viene ottenuta
attraverso la riduzione delle quantità di cibi ingeriti, a lungo andare si ha una
riduzione anche della qualità degli stessi, accompagnata talvolta da condotte di
eliminazione come il vomito autoindotto, l’uso inappropriato di lassativi e di
diuretici, o la pratica eccessiva di attività fisica, allo scopo di perdere peso.

213
Gli altri criteri diagnostici per l’Anoressia sono caratterizzati dal timore di
acquistare peso (paradossalmente proporzionale alla diminuzione reale del
peso corporeo) e dalla distorsione della percezione corporea. Nei soggetti
affetti da questo tipo di patologia, i livelli di autostima sono fortemente
influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo, che sembrano accompagnarsi
a restrizioni alimentari e ad una marcata sensazione generale di inadeguatezza
(Button, Sonuga- Barke, Davies e Thompson, 1996; Fox, Page, Armstrong e
Kirby, 1994). Anche la letteratura più recente mostra che una mancanza della
stima di sé è legata sia alla tendenza a seguire diete restrittive (Conner et al.,
1996; Drobes et al., 2001), sia a fattori legati all’insorgenza di disturbi
alimentari veri e propri (Canals, Carbajo, Fernàndez, Marti-Henneberg e
Domenèch, 1996; Griffiths et al., 1999; Nelson et al., 1999; Ogìnska-Bulik e
Juczynski, 2000; Drobes et al., 2001; Sirigatti e Giangrasso, 2001). Dai dati
emersi fin qui dall’analisi dei criteri diagnostici per la determinazione
dell’Anoressia Nervosa, possiamo sostenere che un elemento centrale risulti
essere la percezione che i soggetti affetti hanno nei confronti dell'incremento di
peso, vissuto come una vera e propria perdita delle proprie capacità di
controllo (Nardone, Verbitz e Milanese, 1999).
Le caratteristiche della Bulimia Nervosa sono rappresentate da abbuffate e
inappropriati metodi per arginare l’aumento del peso corporeo conseguente il
comportamento alimentare di abbuffata. I soggetti colpiti da questo tipo di
disturbo alimentare presentano livelli di autostima estremamente altalenanti,
legati in particolar modo alla percezione che hanno del proprio aspetto fisico.
La crisi bulimica viene descritta come caratterizzata da un’abbuffata, durante
la quale la persona riesce ad ingerire in un lasso di tempo specifico una
quantità di cibo considerevolmente più ampia rispetto ad un normale
comportamento alimentare. In quel lasso di tempo la persona dovrebbe riferire
anche una sorta di perdita del controllo sul proprio comportamento. La Bulimia
Nervosa è altresì connotata dai frequenti ricorsi a condotte di eliminazione che
vanno dal più usuale vomito autoindotto (presente nell’80-90% dei casi)
all’utilizzo di lassativi o diuretici. Spesso accade però che la condotta
compensatoria assuma carattere di prevalenza rispetto alla connotazione che
aveva inizialmente. In altre parole: l’abbuffata non viene più eseguita per il
piacere che da il mangiare, bensì per poter arrivare ad indursi il vomito, che
diviene il vero effetto ricercato, la vera fonte di piacere (APA, 1994) o, in altri
termini, la “qualità emergente” del disturbo (Nardone, Verbitz, Milanese,
1999). Il DSM-IV riporta tra le attività compensatorie anche l’esercizio fisico
intenso ed il digiuno nei giorni successivi l’abbuffata.
Quest’ultimo elemento ha preso gradualmente una connotazione di “qualità
emergente” ampiamente riconosciuta, divenendo parte integrante dei disordini
alimentari che il manuale diagnostico classifica come Disturbi Alimentari Non
Altrimenti Specificati.

Le qualità emergenti

Come possiamo notare dalla breve trattazione esposta, non sempre le


descrizioni dei disturbi specifici risultano chiare, soprattutto a livello di diagnosi
differenziale delle sottoclassi di patologie. Un elemento che ostacola la diagnosi
differenziale è rappresentato dalla presenza di condotte di eliminazione tra i

214
criteri previsti sia per il sottotipo bulimico, sia per quello anoressico, sia in un
certo qual modo per i Disturbi Alimentari Non Altrimenti Specificati. Lo stesso
Manuale Diagnostico specifica come in alcuni casi esistano qualità emergenti
che, nascendo da una matrice di base di tipo standard come Anoressia Nervosa
e Bulimia Nervosa, si strutturano come disturbo a sé stante. Una volta
costituitesi come tali, queste qualità emergenti divengono qualcosa che non ha
più a che fare con ciò che inizialmente le ha prodotte. Si tratta del susseguirsi
di diete e abbuffate per ciò che concerne il Disturbo da Alimentazione
Incontrollata ormai riconosciuto ufficialmente (APA, 1994), o dell’emesi
autoindotta per ciò che concerne quello che è stato definito dalla terapia breve
strategica Vomiting (Nardone, Verbitz, Milanese, 1999; Nardone, 2003).

La ricerca intervento nei disturbi alimentari

Partendo dalle premesse teoriche sopra esposte, cercheremo in questa parte


del lavoro di esplicitare le fasi attraverso cui si è evoluto il concetto di Vomiting
e le caratteristiche che hanno accompagnato lo sviluppo di tale costrutto, sia a
livello teorico che pratico. Il percorso attraverso cui si è arrivati a formulare
l’ipotesi dell’esistenza di una patologia legata alla scorretta alimentazione che
si focalizza sul comportamento di emesi autoindotta, si è concretizzato
attraverso un tipico processo di ricerca intervento. L’approccio alla patologia
della terapia breve strategica si traduce in operazioni quali: definizione del
problema e degli obiettivi della terapia, individuazione del sistema percettivo-
reattivo del paziente e delle tentate soluzioni che mantengono il problema,
costruzione dell'ipotesi di intervento e applicazione delle prime manovre.
La pratica clinica ha portato ad individuare un’ulteriore tipologia di disturbo del
comportamento alimentare che, nascendo e strutturandosi sulle psicopatologie
già citate, ha acquisito una connotazione di qualità emergente fino a
strutturarsi come patologia a sé stante. Prima che queste teorizzazioni
divenissero operative, un paziente che presentava un disturbo
dell’alimentazione, veniva innanzi tutto incasellato tra le classiche patologie
conosciute. Nel caso in cui il problema fosse caratterizzato dal vomito
autoindotto, veniva trattato come sottotipo specifico di anoressia e/o bulimia
nervosa con condotte di eliminazione. Le strategie di soluzione del problema,
nonché i protocolli di intervento, non si potevano però adattare alla situazione
specifica.
La pratica clinica in terapia breve strategica impone che, secondo un’ottica di
ricerca intervento, ad ogni seduta venga eseguito un processo di verifica degli
effetti dell’applicazione dei protocolli, al fine di poter aggiustare il tiro e
modificare l’approccio al problema stesso. Questo graduale processo, costituito
da formulazione di ipotesi, valutazione degli effetti e verifica degli obiettivi, ha
portato ad individuare una nuova patologia a sé stante, incentrata sul piacere
legato puramente al vomito autoindotto. Questo aspetto del problema
rappresenta la caduta della rappresentazione funzionale che veniva attribuita a
questo atto fino ad allora.
L’emesi, a lungo andare, finisce quindi per divenire il vero e proprio effetto
ricercato. La persona si abbuffa non tanto per il piacere dato dal mangiare, ma
per poter vomitare. Sebbene inizialmente il vomito rappresenti quella che in
terapia breve strategica viene definita tentata soluzione (in altri termini un

215
modo per non ingrassare pur mangiando grandi quantità di cibo), con il
passare del tempo esso acquisisce, come ogni cosa che viene ripetuta per
tante volte, la connotazione di massimo piacere. Il susseguirsi dei due processi
(mangiare e vomitare) diviene una sorta di rituale irresistibile (Laborit, 1982;
Nardone, Verbitz, Milanese, 1999).
L’individuazione di un disturbo alimentare specifico quale il Vomiting è la prova
di come in terapia breve strategica si arrivi alla conoscenza del problema
attraverso la sua soluzione. Di seguito vengono riportate in dettaglio tutte le
fasi che hanno caratterizzato e che continuano a caratterizzare, ogni
trattamento terapeutico legato al Vomiting.
La prima fase è quella di individuazione del problema e definizione degli
obiettivi. In terapia il processo si focalizza sulla definizione del problema del
paziente attraverso:
•• Indagine sulle tentate soluzioni
•• Risposte del paziente
•• Domande strategiche
•• Utilizzo di parafrasi
La fase di formulazione di ipotesi per il cambiamento in terapia prevede la
creazione di ipotesi sulla strategia da applicare. Queste sono valutate e
verificate attraverso l’utilizzo di parafrasi e metafore. Sempre in questa fase
assistiamo alle prime ipotesi sulla scelta del tipo di prescrizioni da indicare al
termine della seduta.
Ci troviamo in una fase estremamente flessibile, per cui il terapeuta in ogni
momento, in base ad un nuovo elemento, può cambiare il tipo di strategia da
applicare.
La fase di applicazione delle ipotesi per il cambiamento avviene attraverso
l’utilizzo di manovre applicate direttamente in seduta, attraverso le prescrizioni
date al temine della seduta e con la sostituzione delle tentate soluzioni
disfunzionali al problema con altre che siano funzionali.
La fase di valutazione degli effetti viene distinta in due parti, in base al
momento in cui essa viene effettuata:
1. Durante lo svolgimento della seduta: dopo ogni manovra e dopo ogni fase
della ricerca intervento. Attuata concretamente attraverso la valutazione delle
risposte del paziente nei confronti di:
•• Domande strategicheParafrasiMetafore
2. Nella seduta successiva: una valutazione più generale (anche se ancora
siamo a livello di valutazione formativa) tesa a valutare gli effetti delle
prescrizioni.
Come è facilmente intuibile, entrambi i tipi di valutazione formativa si ripetono
in continuazione nel corso della terapia. Le prime applicazioni delle fasi sopra
esposte hanno portato alla creazione di protocolli specifici di trattamento per il
Vomiting, al cui interno sono state anche individuate tre diverse sottotipologie
di pazienti (trasgressive inconsapevoli, trasgressive consapevoli ma pentite,
trasgressive consapevoli e compiaciute). Per ognuna di queste sono stati
individuati protocolli di intervento specifici, ma tutte e tre sono caratterizzate
dal comune piacere rappresentato dal “vomitare” (Nardone, Verbitz e Milanese,
1999; Nardone, 2003).

216
Concludendo questa trattazione sulla ricerca intervento applicata ad uno
specifico disturbo psicologico, ci preme sottolineare due fondamentali aspetti
della ricerca in terapia breve strategica:
•• La circolarità del processo di formulazione di ipotesi di intervento e della
loro valutazione che, si all’interno della seduta che tra una seduta e l’altra, si
sussegue in ogni momento della terapia;
•• La flessibilità del processo, caratterizzata da una continua valutazione degli
effetti di strategie e manovre applicate, in modo che, se necessario, si possa
tornare in qualunque momento alla fase di formulazione delle ipotesi di
intervento.

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218
Terapia breve strategica familiare

Viviana Horigian
Michael Robbins
José Szapocznik
Centro per studi sulla famiglia, Università di Miami, Miami, Florida, U.S.A.
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
University of Miami School of Medicine
1425, N. W. 10th Avenue, No. 207
Miami, Florida, 33136, USA

Abstract
La teoria clinica e la ricerca hanno attualmente identificato particolari modelli di interazione
familiare legati ai problemi comportamentali degli adolescenti. Tale conoscenza ha reso
possibile lo sviluppo di strategie d’intervento centrate sulla famiglia. E’ in questo contesto che
si inserisce il presente articolo, con il quale gli autori descrivono l’approccio denominato Brief
Strategic Family Therapy (BSFT), sviluppato nel Centro di Studi Familiari dell’Università di
Miami. La BSFT, basata sull’assunto che la famiglia ricopre un ruolo critico nello sviluppo, nel
mantenimento e nel trattamento dei problemi comportamentali degli adolescenti, si pone come
obbiettivo il fornire alle famiglie gli strumenti necessari per superare sia tali problematiche sia
le disfunzioni familiari che spesso li accompagnano.

Introduzione

E’ raro che i problemi di comportamento durante l’adolescenza appaiano


isolati, è molto comune, invece, che si presentino raggruppati in combinazioni
di comportamenti problematici, come marinare la scuola, vandalismo,
partecipazione a bande e frequentazione di coetanei devianti, conflitti coi
genitori, scarso rendimento scolastico, violenza, uso di droghe, comportamenti
sessuali a rischio e delinquenza. Il dilagare dei problemi in diversi ambiti è
spesso motivo di preoccupazione per i genitori, per il personale scolastico e per
la società in genere.
Gli adolescenti con problemi di comportamento rappresentano inoltre una sfida
importante per i professionisti della salute mentale. La maggioranza degli
adolescenti sono inviati in terapia da una terza parte, come ad esempio i
genitori, la scuola o il tribunale. I ragazzi, tipicamente, non sono preoccupati
del proprio comportamento e questo, associato all’atteggiamento
generalmente ricalcitrante verso l’autorità, li rende piuttosto difficili da gestire
nell’ambito del trattamento. La sfida per i consulenti della salute mentale è
inoltre aggravata dal fatto che i problemi di comportamento capitano in
situazioni familiari e sociali gravemente dissestate; problemi che la
maggioranza dei terapeuti è mal preparata ad affrontare, ma che noi riteniamo
elementi critici per la riuscita del trattamento. Per esempio, la teoria clinica e
la ricerca hanno identificato particolari schemi di interazione familiare legati ai
problemi comportamentali degli adolescenti. Questa nozione ha reso possibile
lo sviluppo di strategie d’intervento centrate sulla famiglia e indirizzate a tali
schemi. Un intervento che ha ricevuto notevole attenzione da parte degli
studiosi è il Brief Strategic Family Therapy (BSFT), intervento sviluppato nel
corso di oltre 30 anni al Centro di Studi Familiari dell’Università di Miami. La
BSFT è specificamente ideata per fornire alle famiglie gli strumenti necessari
per superare sia i problemi comportamentali degli adolescenti sia le disfunzioni
familiari che spesso accompagnano tali problemi attraverso:

219
1) interventi focalizzati a correggere modelli disfunzionale di interazione
familiare, e 2) abilità nel preparare strategie che rafforzino le famiglie.

Fattori che proteggono dal rischio nel contesto culturale USA

I bambini, gli adolescenti e le loro famiglie non si sviluppano isolati dal loro
contesto, sono anzi in costante interazione con esso. L’interfaccia tra individui,
famiglie e sistemi sociali crea una realtà contestuale che comporta una
combinazione di tipologie di rapporti la cui funzione è proteggere o identificare
il ragazzo che rischia di sviluppare problemi comportamentali. Anche se tale
prospettiva riconosce l’esistenza di diversi fattori individuali (per esempio
l’identità personale) che possono intervenire per proteggere dal rischio, gli
interventi centrati sulla famiglia si focalizzano principalmente sui rapporti che
questa ha al suo interno, col gruppo dei pari (famiglia-pari), e con la scuola
(famigliascuola). Per gli interventi centrati sulla famiglia come il BSF, la
famiglia è il contesto primario per lo sviluppo e la socializzazione dei bambini e
degli adolescenti. Una famiglia ben adattata è di aiuto nell’evitare che i
bambini o gli adolescenti sviluppino problemi comportamentali. Per esempio,
impegno da parte dei genitori, comunicazione ed intesa genitori-figli attiva ed
aperta, controllo e supervisione dei rapporti con i pari, sono tutti fattori che si
associano a una riduzione del rischio di andare incontro a problemi
comportamentali. Al contrario, modeste attenzioni da parte dei genitori, seri
conflitti familiari e mancanza di controllo e supervisione delle attività dei figli
durante l’adolescenza sono fattori che si associano a problemi di
comportamento degli adolescenti (Szapocznik & Coatsworth, 1999). La sfida
per la BSFT è utilizzare a proprio vantaggio l’energia delle famiglia e dei suoi
singoli componenti per modificare il contesto relazionale in modo da ridurre il
rischio ed aumentare la protezione.
Come altri approcci familiari al trattamento dei problemi comportamentali
dell’adolescenza, anche la BSFT ammette l’influenza determinante di altri
importanti sistemi che intervengono sui bambini e sugli adolescenti: in
particolare la scuola e il sistema dei pari. Gli adolescenti con problemi
comportamentali hanno spesso notevoli difficoltà a scuola: spesso vengono
sospesi o espulsi e molti hanno una resa scolastica modesta. Le interazioni fra i
giovani e il personale scolastico sono ostili, provocatorie e con un rifiuto
reciproco. Sfortunatamente, in oltre, quando gli adolescenti manifestano
problemi a scuola, molti genitori non hanno le capacità necessarie per
minimizzare il danno che vi si crea. Nella BSFT gran parte dello sforzo è
indirizzato a risanare questi rapporti e a ripristinare l’intesa fra l’adolescente (e
i suoi genitori) e la scuola. Molto di questo lavoro consiste nell’incrementare le
capacità dei genitori e nel migliorare i rapporti scuola-genitori per
massimizzare la capacità di questi ultimi a funzionare da guida in questo
aspetto della vita dei figli.
Un altro importante sistema di riferimento per gli adolescenti è la rete dei pari.
La ricerca ha documentato con certezza che la frequentazione di pari devianti
potrebbe essere il segno predittivo più significativo di problemi
comportamentali durante l’adolescenza. Tale nesso non sorprende, considerata
l’importanza delle relazioni con il gruppo dei pari durante l’adolescenza. Nella
BSFT, grande attenzione è diretta a ridurre i legami dell’adolescente con i pari

220
devianti sia migliorando le relazioni familiari, la capacità dei genitori di
controllare e supervisionare le attività dell’adolescente, sia collegando gli
adolescenti a una rete di pari più adeguata.

Teoria del problema: Strutturale-Sistemica

La BSFT è basata sulla teoria sistemica del funzionamento familiare. La


famiglia è un sistema che influenza tutti i suoi membri, ha caratteristiche
uniche e proprietà che emergono e sono evidenti solo quando i suoi membri
interagiscono tra loro. Nella BSFT questa visione del sistema famiglia è
evidente considerando i seguenti assunti:
1) la famiglia è un sistema le cui parti sono interdipendenti e interconnesse;
2) si può capire il comportamento di un membro della famiglia solo analizzando
il contesto (e cioè la famiglia) in cui si manifesta;
3) gli interventi devono essere attuati a livello della famiglia e devono tener
presente i complessi rapporti all’interno del sistema famiglia;
4) le famiglie sono incastonate all’interno di complessi sistemi sociali;
5) i sintomi del bambino sono associati a modelli di disadattamento nelle
interazioni sociali con la famiglia e/o tra bambino/famiglia e l’ecologia
sociale;
6) le interazioni sociali sono definite strutturalmente.
Capire la struttura della famiglia ci consente di spiegare i meccanismi tramite
cui i comportamenti dei suoi membri sono interdipendenti. Nella BSFT, la
visione strutturale è evidente nel seguente assunto: le interazioni ripetitive
(cioè i modi in cui i membri della famiglia si comportano l’uno con l’altro) sono
efficaci o inefficaci nel raggiungere gli scopi della famiglia e/o dei suoi singoli
membri.

Diagnosi Sistemico-Strutturale della famiglia

Nella BSFT le interazioni familiari sono valutate secondo cinque dimensioni:


organizzazione, risonanza, stadio di sviluppo, paziente designato e risoluzione
del conflitto. Una diagnosi precisa lungo queste dimensioni può essere
raggiunta solo dalla diretta osservazione della famiglia. Il primo scopo del
processo diagnostico è creare per i membri della famiglia occasioni di
interagire direttamente tra loro con la minima interferenza da parte del
terapeuta. I terapeuti della BSFT devono creare un contesto terapeutico dove i
membri siano liberi di interagire secondo il loro stile abituale, in modo da
permettere un’osservazione diretta del comportamento familiare. Questa
diagnosi strutturale è l’elemento critico per identificare gli aspetti di interazione
caratteristici della famiglia, cioè la struttura familiare. I seguenti sono aspetti
dell’interazione familiare che si osservano nelle famiglie di adolescenti il cui
comportamento presenta dei problemi e che, se adeguatamente modificati,
possono rappresentare un valido aiuto nella correzione dei disturbi del
comportamento.

A) Organizzazione - l’organizzazione di una famiglia può essere esaminata


attraverso tre aspetti:

221
Leadership, Organizzazione dei sottosistemi e Dinamica della comunicazione.
Per Leadership si intende la distribuzione dell’autorità e della responsabilità
all’interno della famiglia. Nelle famiglie funzionanti la leadership è nelle mani di
entrambi i genitori. Nelle società moderne ambedue i genitori genitori
condividono l’autorità e la capacità decisionale. Spesso, nelle famiglie con un
solo genitore, questo divide parte della funzione direttiva con il figlio più
grande. Nel caso di un singolo genitore che vive nell’ambito di una famiglia
allargata, la funzione direttiva può essere divisa con uno zio, una zia o un
nonno. Per valutare tale funzione si devono considerare le gerarchie, il
controllo del comportamento e le funzioni di guida. Nella BSFT il terapeuta
deve identificare chi ha l’incarico di dirigere la famiglia e quali sono i membri
della famiglia in posizione di autorità, deve controllare che la funzione direttiva
sia nelle mani giuste o distribuita tra le persone giuste, che la gerarchia sia
strutturata bene rispetto all’età, al ruolo e alla funzione nella famiglia. Il
controllo del comportamento e la guida sono altri aspetti della valutazione del
leadership. Del controllo del comportamento e dell’impegno di guidare nella
giusta maniera i ragazzi, dovrebbero essere responsabili i genitori anche se
alcuni aspetti di queste responsabilità sono talvolta delegate ad altri membri
della famiglia. In generale, la leadership dovrebbe appartenere alle figure dei
genitori, sebbene talvolta possa essere delegata al figlio più grande purché tale
incarico non sia troppo gravoso, sia appropriato all’età e gli sia stato affidato
piuttosto che essere stato usurpato. Le famiglie hanno sottosistemi formali
(coniugi, fratelli, nonni ecc.) e sottosistemi informali (per es. le donne anziane,
le persone che gestiscono il denaro, quelle che s’interessano dei lavori
domestici, quelli che giocano a scacchi). Ciascuno di questi sottosistemi deve
avere un certo grado di indipendenza e di diritto al riserbo (i cosiddetti
confini). Valutare l’organizzazione dei sottosistemi significa indagarne
l’adeguatezza e l’appropriatezza nell’ambito della famiglia come le alleanze, le
triangolazioni e l’appartenenza al sottosistema. Fra le figure dei genitori
l’alleanza dovrebbe essere forte, mentre tra adulti e bambini tendono a
formarsi delle alleanze problematiche, specialmente quando un genitore è
lasciato fuori dall’alleanza o quando un genitore e un figlio si coalizzano contro
l’altro. Le triangolazioni si spiegano quando due figure con autorità genitoriali
sono in disaccordo e ne introducono una terza meno influente allargando così il
conflitto invece di risolvere il loro disaccordo. I triangoli sono disfunzionali
perché impediscono la soluzione di un conflitto tra due persone autorevoli. Un
conflitto non risolto diventa una continua sorgente di frustrazione, irritazione e
rabbia per tutti i membri della famiglia coinvolti. Il giovane implicato in un
triangolo riceve regolarmente il peso dell’infelicità dei genitori e spesso diventa
il “portatore del sintomo” o “il paziente designato” delle famiglie.
La categoria finale dell’organizzazione considera la natura della comunicazione.
In famiglie funzionali, l’andamento della comunicazione è caratterizzato da
Chiarezza e Specificità. Una buona comunicazione coinvolge ciascun membro
della famiglia che comunica direttamente e chiaramente con gli altri membri.
Sotto l’aspetto dell’organizzazione, nelle interazioni familiari non funzionali
individuate in famiglie con adolescenti con problemi comportamentali, si
devono includere anche genitori incapaci di collaborare e di mantenere il
controllo del comportamento, giovani in posizione di comando e uno dei
genitori in coalizione col figlio portatore di problemi.

222
B) Risonanza – Per risonanza s’intende la disponibilità o la distanza
psicologica ed emotiva fra i membri di una famiglia. Valutare la risonanza, in
questo caso, vuol dire controllare la permeabilità dei confini interpersonali.
Nella BSFT il terapeuta ha bisogno di identificare dove una persona o un
gruppo di persone finisce e dove inizia il successivo, e i confini della famiglia, il
che stabilisce come i membri della stessa rispondono o reagiscono
emotivamente l’uno all’altro. I membri della famiglia reagiscono in modo
eccessivo l’uno all’altro quando sono troppo coinvolti e quando i confini
emotivi, psicologici o fisici sono troppo chiusi. Al contrario membri non coinvolti
non reagiscono l’uno all’altro, ma si ignorano reciprocamente. L’invischiamente
e il disinteresse rappresentano i due estremi nella valutazione di questa
dimensione. I membri della famiglia con il giusto (cioè moderato) grado di
coinvolgimento interagiscono fra loro riuscendo a mantenere distinte le proprie
individualità. Esempi di invischiamento sono il leggere nel pensiero, le risposte
mediate (un membro della famiglia parla ad un altro da parte di un terzo),
discorsi simultanei, interruzioni, continuazioni (un membro della famiglia
completa le affermazioni di un altro), controllo personale (uno dei membri
presume di poter controllare i pensieri, i sentimenti, o il comportamento di un
altro membro), perdita fisica della distanza (un familiare controlla il
comportamento di un altro con mezzi fisici), reazioni affettive collegate (i
familiari dividono le stesse emozioni), reazioni a catena (le reazioni di uno dei
familiari stimolano le reazioni di un altro). Il concetto di risonanza non vale
solo per il rapporto tra i familiari, ma anche per quello che si instaura tra un
sottosistema (per es. coppia di coniugi) e il resto della famiglia. Gli schemi
disfunzionali osservati nelle famiglie con adolescenti che presentano problemi
comportamentali comprendono: giovani con problemi e uno dei genitori super
coinvolto; l’altro disimpegnato e poca intimità nel rapporto con entrambi.

C) Stadio dello sviluppo – Gli individui passano attraverso una serie di stadi
che vanno dall’infanzia alla fanciullezza, dall’adolescenza alla maturità e dalla
mezza età alla vecchiaia. Ogni stadio presenta ruoli e responsabilità diverse.
Una famiglia è composta da più individui che spesso si trovano in differenti
stadi di sviluppo. Non sempre ci si rende conto che anche le famiglie
attraversano una serie di stadi di sviluppo e, perché i familiari continuino a
procedere in maniera adeguata, è necessario che il comportamento di ciascun
membro sia appropriato ad ognuno degli stati dello sviluppo. Via via che le
famiglie crescono e si sviluppano avvengono cambiamenti sia nella
composizione familiare sia nei vari comportamenti che i diversi membri sono
chiamati ad assumere. Le famiglie devono anche riorganizzarsi per affrontare
quelle che sono le pietre miliari di questo sviluppo, come la nascita di un figlio,
i figli che lasciano la casa per vivere da soli, il pensionamento di uno dei
coniugi o la separazione della coppia. Altri momenti determinanti sono la morte
o una grave malattia di un familiare, la rottura di un matrimonio, la custodia
temporanea dei figli a uno o all’altro genitore, ad uno dei nonni o a un genitore
adottivo/affidatario, la riunificazione di parti della famiglia e molte altre
modificazioni che una famiglia subisce quando si aggiungono nuovi membri o
altri vengono a mancare. Tutte queste pietre miliari portano stress e richiedono
alla famiglia impegno per adattarsi alle nuove circostanze. Fallire

223
nell’adattamento (stabilire nuovi modelli di interazione) può far emergere
problemi di comportamento nei giovani.
In gran parte del nostro lavoro con gli adolescenti, abbiamo trovato che uno
dei più comuni problemi nel loro sviluppo è rappresentato dal fatto che i
genitori continuano a trattarli come se fossero ancora bambini piccoli. Infatti, il
comportamento dei familiari adatto a determinate fasi (quando l’adolescente
era ancora un bambino) diviene inadeguato quando cambiano le circostanze.
Durante l’adolescenza, i genitori devono avere la possibilità di continuare a
partecipare e a controllare la vita del figlio, ma da un punto di vista differente
che permetta al giovane di crescere in autonomia. La flessibilità della famiglia
– la capacità di adattamento in generale – avrà un profondo impatto sulla
capacità di adattarsi alle nuove circostanze, incluse quelle causate dai vari
momenti di sviluppo. In generale, le famiglie flessibili sono le più sane. Quando
viene analizzato lo stadio di sviluppo di una famiglia vengono stabilite quattro
principali configurazioni di funzioni e di ruoli: funzioni e ruoli paterni e materni,
funzioni e ruoli coniugali, funzioni e ruoli tra fratelli e sorelle, funzioni e ruoli
della famiglia allargata. Il modo in cui i vari individui e la famiglia agiscono in
ciascuna di queste aree viene valutato in base a ciò che è considerato
normativo o prevedibile per quello stadio di sviluppo individuale e familiare.
Esempi di quadri non adattivi comprendono il comportamento immaturo dei
genitori, ragazzi che sono trattati o che si comportano come se fossero troppo
giovani e a cui vengono offerte poche opportunità per responsabilizzarsi
oppure quando il figlio è sovraccaricato delle funzioni degli adulti e mostra nel
comportamento atteggiamenti che dovrebbero appartenere ai genitori.

D) Paziente designato – Gli adolescenti con problemi di comportamento


divengono spesso i destinatari della riprovazione familiare, sono cioè “il
paziente designato” della famiglia. E’ certamente il caso di adolescenti con
problemi il cui comportamento catalizza la frustrazione e la rabbia della
famiglia. Il paziente designato (PD) è il bersaglio della negatività della famiglia
e quindi permette a quest’ultima di continuare coi propri rigidi modelli di
interazioni sbagliate. Il PD può anche ricevere aiuto da qualche familiare che
alimenta il suo comportamento irregolare, impedendo le necessarie punizioni o
conseguenze. Le famiglie con adolescenti che hanno problemi di droga o di
altro tipo, spesso manifestano un elevato grado di negatività sotto forma di
colpa, biasimo, accuse, sconforto e rifiuto in particolare nei confronti del PD. La
famiglia con atteggiamenti rigidi e sbagliati solitamente etichetta la “malattia”
con estrema negatività oppure, da un altro punto di vista, mette in atto alcuni
comportamenti come la protezione e perfino l’incentivazione dei sintomi. Più
rigidamente viene definita la malattia, più i membri della famiglia
colpevolizzano e centralizzano l’adolescente, più difficilmente le interazioni
familiari cambieranno.

E) Risoluzione del conflitto – Se risolvere le differenze di opinione è sempre


difficile, lo è ancora di più è quando lo si fa nel contesto di rapporti altamente
conflittuali. I disaccordi sono naturali e tutte le famiglie li hanno sperimentati.
Per risolvere un conflitto in una famiglia si possono adottare cinque modi:
negazione, evitamento, diffusione, emergenza del conflitto senza soluzione,
emergenza del conflitto con soluzione. Una famiglia, se vuole procedere bene,

224
deve usare la gamma completa dei modi per risolvere il conflitto. Modi diversi
possono funzionare bene in tempi differenti. Idealmente, una famiglia ben
funzionante usa tutti i metodi per risolvere il conflitto, in base alle necessità
della situazione. L’emergenza del conflitto con conseguente soluzione è di
solito considerata l’optimum nell’ambito di conflitti particolarmente importanti
per il funzionamento della famiglia. Vengono espresse con chiarezza le ragioni
e le opinioni differenti per poi giungere a negoziare una soluzione che sia
accettabile per tutti i familiari coinvolti.
Modelli sbagliati osservati in famiglie i cui figli hanno problemi di
comportamento, specialmente le famiglie di origine latino-americana con cui
lavoriamo, comprendono un elevato livello conflittuale con diffusione del
conflitto caratterizzato da colpevolizzazioni, accuse o cambio d’argomento.

Teoria del cambiamento: approccio strategico

La BSFT è un approccio strategico che fa uso di interventi pratici, focalizzati sul


problema e pianificati. Questo approccio emerge dall’attenzione posta
esplicitamente sulla strutturazione di un intervento che fosse rapido ed efficace
per l’eliminazione dei sintomi.
Nella BSFT, questo approccio strategico risulta evidente nei seguenti assunti:
1) gli interventi sono pratici. Cioè gli interventi sono ideati sulla base delle
caratteristiche uniche delle famiglie e sono messi in atto affinchè i possibili
obbiettivi del trattamento siano raggiunti il più rapidamente ed efficacemente
possibile. Dopo aver individuato un’interazione problematica, la BSFT
progetterà una strategia specifica di cambiamento basata su ciò che porterà le
persone a comportarsi nei modi che produrranno il cambiamento. Si tratta di
strategie finalizzate non allo sviluppo di una presa di coscienza o
consapevolezza, ma a creare una serie di comportamenti che eliminano quelli
disfunzionali o resistenti al cambiamento. Gli interventi strategici sono ben
evidenti nelle ristrutturazioni scelte per individuare quegli aspetti delle
interazioni familiari in grado di aiutare la famiglia a raggiungere interazioni più
funzionali.
2) Gli interventi sono centrati sul problema. Un approccio centrato sul
problema prende di mira solo le interazioni che meglio influenzano la
regolarizzazione psicosociale e i comportamenti antisociali del giovane, ed è
diretto a un problema alla volta. Perciò, non sono prese di mira tutte le
interazioni sbagliate, ma solo quelle che sono direttamente associate al
comportamento problematico. Per esempio, per correggere alcuni
comportamenti adolescenziali sbagliati, i genitori (o chi per loro) devono
collaborare.
Genitori in disaccordo lasciano che l’adolescente approfitti dalla differenza di
posizioni; è quindi logico che quando i genitori non collaborano, gli interventi
saranno finalizzati ad un miglioramento della loro collaborazione. Questo non
viene fatto sempre direttamente, ma perlopiù in maniera strategica.
3) Gli interventi sono pianificati con precisione. Nella BSFT il terapeuta
individua quelle che sembrano essere le interazioni sbagliate (cioè le
interazioni direttamente collegate ai problemi di comportamento del giovane),
individua quale potrebbe essere presa di mira e stabilisce un piano centrato
sull’aiutare la famiglia a sviluppare modelli d’interazione più efficaci. Molte

225
famiglie con figli dai comportamenti problematici sono sopraffatte dai loro
stessi problemi. E’ facile che il terapeuta venga schiacciato a meno che non
scelga attentamente gli obbiettivi prioritari per il cambiamento e rimanga
focalizzato sul loro raggiungimento.

Teoria del cambiamento: sequenza circolare

Nella pratica clinica, la BSFT viene proposta come una strategia integrata. Tale
strategia terapeutica deve essere pianificata con molta attenzione, sebbene le
manovre terapeutiche debbano essere originali ed emergere dallo specifico
momento terapeutico. In generale la strategia della BSFT segue queste tappe:
“joining” (l’atto della creazione dell’alleanza terapeutica), “enactment” (messa
in atto delle interazioni oggetto della terapia), diagnosi interattiva, piano di
trattamento e alla fine cambiamento ristrutturante. Ciascuna tappa è decisiva
per un cambiamento efficace. Senza alcune di esse, la terapia per i problemi
comportamentali nell’adolescenza spesso fallisce.
Figura 1. Sequenza di cambiamento della BSFT

a) Stabilire la relazione terapeutica


“Joining” Coinvolgere gli adolescenti e i loro familiari nel trattamento è di per
sé una sfida. Il primo passo, quando si lavora con una famiglia, consiste nello
stabilire e nel costruire un rapporto terapeutico funzionante. La costruzione di
questo rapporto comincia proprio dal primo contatto e il fine ultimo del
costruzione della relazione terapeutica è la formazione di un nuovo sistema, un
sistema terapeutico che sia formato da tutta la famiglia e dal terapeuta
(Szapocznik, Hervis & Schwartz, 2003). Creare una relazione con la famiglia è
un passo strategico che richiede specifiche manovre mirate a porre il terapeuta
in una posizione di guida nell’ambito della terapia. In questa fase, il terapeuta
esercita ciò che può essere definito “abilità diplomatica”. La relazione deve
essere construita su due livelli: a livello individuale con ognuno dei familiari
partecipanti; e a livello familiare ove il terapeuta deve riconoscere, rispettare e
mantenere i modelli interattivi caratteristici della famiglia. La relazione
terapeutica dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche: rispetto, empatia e
impegno nel lavoro per raggiungere i fini stabiliti dal terapeuta e dalla famiglia.

226
Le strategie suggerite per mantenere la qualità del rapporto terapeutico
comprendono il confermare o sostenere il ruolo dei membri della famiglia
proponendo obbiettivi personalmente utili e tenendo conto dell’esperienza di
ciascun cliente (Diamond, Hogue, Liddle, & Dakof, 1999; Diamond & Liddle,
1996). Se dimostra rispetto di tutti i membri della famiglia, se stabilisce
un’alleanza di lavoro con ciascuno di essi e se riesce ad amalgamarsi con la
famiglia, il terapeuta alla fine sarà accettato come “speciale membro
temporaneo” della famiglia al fine di svolgere il trattamento. Il terapeuta deve
capire come la famiglia è organizzata per poi farsi strada nell’ambito della
struttura esistente. Nel creare la relazione il terapeuta non deve affrettarsi a
cambiare il sistema familiare, deve anzi guadagnarsi il suo posto all’interno di
tale sistema. Aggredire la struttura esistente troppo presto trasformerà in un
fallimento il tentativo di coinvolgere la famiglia nel trattamento. Oltre a
consentire a ciascun membro della famiglia di sperimentare il rispetto del
terapeuta per il suo benessere, è di fondamentale importanza che la famiglia
percepisca il terapeuta come la guida del sistema terapeutico. Le famiglie
vengono per essere aiutate in problemi che non sono in grado di risolvere da
sole. Si aspettano, hanno bisogno ed hanno diritto a un terapeuta che li “guidi”
in una direzione nuova ed efficiente. Il terapeuta, nel sistema terapeutico, è
quindi sia un membro sia la guida. Per guadagnare la posizione di guida, egli
deve offrire a tutti i familiari delle regole chiare e mostrare loro rispetto,
particolarmente nei confronti di chi riveste posizioni di prestigio.

b) Creazione delle “messe in atto”


Per organizzare le strategie del cambiamento è necessario che ci siano punti di
riferimento ben formulati. Le categorie diagnostiche del BSFT si basano
sull’osservazione di tutti gli schemi interattivi di una famiglia. La diagnosi degli
schemi di interazione di una famiglia è basata su quello che la famiglia fa
durante le sedute terapeutiche e che il terapeuta osserva, e non su ciò che la
famiglia dice di fare al di fuori della seduta. Il terapeuta BSFT deve creare un
contesto terapeutico dove i vari membri siano liberi di interagire in quello che è
il loro tipico modo. Queste “messe in atto” permettono al terapeuta di
osservare direttamente come la famiglia si comporta in casa (al di fuori della
seduta) e sono elementi critici per individuare accuratamente le modalità di
interazione caratteristiche. Le crisi familiari sono momenti utili perché le
famiglie manifestino vivamente i loro modelli d’interazione, di solito quando
sono sotto forte tensione, le famiglie sono emotivamente più disponibili a
tentare nuovi comportamenti. Il punto cruciale per l’osservazione e la diagnosi
dei quadri interattivi è il processo di interazione della famiglia e non ciò che la
famiglia riferisce in seduta. Il terapeuta non è interessato al perché siano
iniziati i problemi; è interessato, invece, alle interazioni presenti e osservabili e
non a fatti cristallizzati nel tempo e dunque fuori dalla portata di un intervento
terapeutico.

c) Diagnosi interattiva
Lo schema diagnostico della BSFT permetterà al terapeuta di focalizzarsi sul
processo e non sul contenuto e di organizzare il comportamento osservato
secondo schemi d’interazione, di identificare strategicamente gli schemi
interattivi più suscettibili di cambiamento o più adatti per l’inserimento, di

227
stabilire piani specifici di trattamento per modificare schemi d’interazione non
equilibrati.
La tavola 1 rappresenta schemi non adattivi d’interazione che sono stati
osservati in famiglie con adolescenti con problemi di comportamento,
specialmente adolescenti che fanno uso di droghe. Si tratta di famiglie di
origine latinoamericana seguite a Miami.

Tabella 1. Schemi non adattivi di interazioni osservati in famiglie con


adolescenti con problemi comportamentali

Organizzazione:
•• Mancanza di potere delle figure genitoriali
•• Squilibrio nel sottosistema genitoriale
•• Adolescenti dominanti (che usano droghe)
•• Cure genitoriali inefficaci
•• Mancanza di rispetto verso i genitori
•• Sequenze interattive con triangolazioni
•• Coalizione tra uno dei genitori e il “paziente designato” contro
l’altra/e figura/e genitoriale/i.
•• Mancanza di partecipazione del “paziente designato” al sottosistema
dei fratelli.

Risonanza:
•• Il ragazzo che fa uso di droghe (paziente designato) e il “familiare
che lo protegge” sono invischiati.
•• L’altro genitore è distante, disimpegnato sia nei confronti del ragazzo
che fa uso di droghe che verso il genitore che lo “protegge”.
•• I rapporti chiusi e caratterizzati da invischiamento sono spesso
conflittuali, ma non veramente intimi. Grande quantità di liti.
•• Nessuna intimità con gli altri membri della famiglia che si
disinteressano (spesso il coniuge).

Risoluzione del conflitto


•• Alti livelli di conflitto, schemi di non soluzione
•• Incapacità di attuare confronti costruttivi e di negoziare.

Paziente designato
•• L’adolescente che fa uso di droghe o “paziente designato” è
centralizzato come argomento fisso di conversazione.
•• Il paziente designato è visto come la fonte della maggiore sofferenza
e infelicità della famiglia.

Stadio evolutivo
•• L’adolescente che fa uso di droga, nell’ambito dei ruoli e delle
responsabilità familiari, è fatto regredire al livello più basso rispetto
a quello che ci si aspetterebbe in relazione all’età.
•• Gli altri figli “compensano la famiglia” assumendo ruoli e
responsabilità superiori alla loro età.

228
Contesto di vita
•• La famiglia è tipicamente isolata da sistemi di assistenza sociale
adeguati.
•• La famiglia è intensamente coinvolta in sistemi malfunzionanti come
gang o sistemi di controllo o trattamento delle disfunzioni quali
sistemi legali, si salute mentale e scuole per giovani disadattati.

d) Piano di trattamento
L’obbiettivo principale del trattamento è aiutare la famiglia a modificare gli
schemi sbagliati di interazione individuati durante il processo diagnostico. Il
terapeuta pianifica come intervenire per aiutare la famiglia a spostarsi dal
presente modo d’interazione e dai suoi effetti indesiderabili verso un modo
d’interagire adeguato che potrà con successo eliminare tali sintomi.

e) Cambiamento ristrutturante
Gli interventi usati per aiutare le famiglie ad allontanarsi dagli schemi di
interazione inadeguati per sceglierne altri più salutari vengono definiti
ristrutturanti. Sono qui descritte alcune delle tecniche ristrutturanti usate di
frequente.

1) lavorare sul presente: processo vs contenuto


La distinzione fra processo e contenuto è un punto assolutamente critico nella
BSFT. Il terapeuta BSFT, nel suo lavoro, prende di mira gli schemi di
interazione della famiglia che sono legati ai sintomi problematici. Perché il
terapeuta BSFT sia capace di identificare questi modi d’interagire ripetitivi, è
essenziale che si renda conto della differenze tra processo e contenuto.
Sebbene il contenuto non vada ignorato, il punto centrale della valutazione e
dell’intervento è focalizzato sul processo. Il processo è il “come” di quello che
le persone fanno e il “ciò che accade” in un’interazione. Il processo descrive la
dinamica delle azioni e reazioni fra i familiari. Nella BSFT le azioni e reazioni
ripetitive fra due o più membri di una famiglia diventano il punto focale degli
interventi pianificati. Dall’altra parte, il contenuto si riferisce a fatti specifici e
concreti usati nella comunicazione. Il contenuto comprende le ragioni che le
famiglia adduce per una particolare interazione. Le famiglie che non sono
consapevoli dei loro schemi inadeguati d’interazione cercheranno di ingolfare il
terapeuta con descrizioni storiche ricche di contenuto. Creando un contesto in
cui le famiglie si comportano come in casa, il terapeuta può focalizzarsi sul qui
ed ora invece di venire inviaschiato nel contenuto (ragioni che le famiglie
adducono o storie che raccontano) di quello che è accaduto là e allora. Questa
focalizzazione permette ai terapeuti di andare oltre chiedendo semplicemente
ai membri della famiglia di parlare dei loro comportamenti per aiutarli a
imparare nuove valide possibilità e nuovi modi di interagire durante la seduta.

2) Ristrutturazione
Per ristrutturazione si intende la formulazione di una nuova prospettiva
“differente” o “cornice” della realtà rispetto a quella nel quale la famiglia ha
operato. Il terapeuta presenta la nuova cornice alla famiglia in maniera tale da
poterla “vendere”. Una ristrutturazione sceglie strategicamente una visione
presente della realtà che può facilitare il cambiamento. E’ importante notare

229
che nella BSFT l’obbiettivo della ristrutturazione NON è quello di cambiare la
cognizione individuale, ma piuttosto quello di infrangere i modi d’interazione
rigidi e sbagliati e di creare un nuovo contesto in cui possano avvenire le
interazioni familiari. La ristrutturazione è spesso usata per eliminare le
percezioni negative offrendo alla famiglia alternative positive. Questo spostarsi
da interazioni negative a positive può portare miglioramenti in tutte le altre
aree dell’andamento familiare. L’obbiettivo più importante di tutti gli interventi
di ristrutturazione è creare per la famiglia l’opportunità di comportarsi in modi
diversi. La ristrutturazione è di solito il momento critico per diminuire la
negatività e la situazione di “malattia e paziente ormai designati” in quelle
famiglie in cui ci sono adolescenti con problemi di comportamento. Far
spostare i familiari dalla visione del “paziente designato” come un sociopatico a
quella di “un adolescente vulnerabile e sofferente” può influenzare
profondamente le interazioni familiari. Non è comunque facile mettere a fuoco
tale spostamento. I terapeuti devono essere pronti a offrire molti tipi di
ristrutturazione e presentare anche molte variazioni sul tema. Solo l’occuparsi
costantemente dell’ansia e dell’irritabilità dei vari membri della famiglia e della
sofferenza del “IP” renderà il terapeuta capace di modificare gli schemi
interattivi tipici di quella data famiglia. La ristrutturazione è un intervento
sicuro. Per questo il terapeuta BSFT la usa anche nelle situazioni più esplosive.
Un terapeuta esperto è sempre equipaggiato di varie ristrutturazioni standard
con le quali può affrontare varie situazioni: l’irascibilità come la sofferenza o lo
smarrimento (va sottolineata l’irascibilità), rapporti estremamente conflittuali
come molto stretti e passionali, crisi come opportunità (rendere la famiglia più
unita, fortificare una persona), sentimenti che ti annientano come un segnale
che deve ricaricare le batterie, impulsività come spontaneità, insensibilità come
capacità di “dire le cose come stanno”.

3) Lavorare con confini e alleanze


I membri della famiglia devono formare alleanze per portare a termine le
funzioni importanti della famiglia. Per esempio, una forte alleanza fra coniugi
facilita un efficace controllo del comportamento e l’educazione dei figli. Gran
parte del lavoro nella BSFT comprende l’aiuto ai familiari per stabilire una
giusta alleanza che incontri i bisogni della famiglia e dei suoi membri
individualmente. Questo spesso vuol dire distruggere alleanze dannose.
Nella BSFT il terapeuta affronta le alleanze non adatte riorganizzando i rapporti
all’interno della famiglia. Questo viene denominato spostamento dei confini.
Un’alleanza denota sostanzialmente l’esistenza di un sottosistema che è
circondato da confini. Per cambiare la natura dell’alleanza, il terapeuta sposta i
confini che tengono riuniti alcuni membri della famiglia e li mantiene separati
dagli altri. Per esempio, invece di affrontare direttamente un sottosistema
costituito eccessivo coinvolgimento tra madre e figlia, il terapeuta può chiedere
al padre di parlare direttamente con la figlia e/o incoraggiare le interazioni tra
madre e padre per rafforzare l’alleanza coniugale. Come già detto, questo è
possibile interrompendo la comunicazione diretta fra i membri della famiglia
alleati e/o introducendo nel dialogo un altro familiare. Il sottosistema padre-
madre è centrale in quasi tutti gli interventi della BSFT. Fattore critico per la
vita familiare è la costruzione di un forte sottosistema di guida che abbia
confini chiari e il potere per svolgere fino in fondo le mansioni di guida.

230
Lavorando con adolescenti che hanno problemi di comportamento è importante
che il terapeuta riconosca che i membri del sottosistema madre-padre hanno
fra loro relazioni complesse che li coinvolgono anche al di là delle funzioni di
genitori. Problemi derivati da altri aspetti della relazione spesso interferiscono
con un’efficiente funzione genitoriale. Anche se questi problemi (come un
conflitto coniugale) possono essere affrontati nel trattamento, la BSFT non è
volta a risolvere tutti i problemi incontrati dai coniugi. A causa della natura
strategica focalizzata sul problema dell’intervento, il terapeuta tenta di
risolvere solo quegli aspetti che interferiscono con la capacità di gestire i
problemi con i figli.
Un altro comune problema delle alleanze si instaura quando alcuni membri
della famiglia sono invischiati o eccessivamente chiusi e vicini l’uno all’altro.
Spesso il sottosistema invischiato è isolato e presenta anche scarso impegno
verso il resto della famiglia. Riorganizzare le relazioni in questi casi significa
facilitare giusti livelli di connessione fra i vari membri della famiglia. Uno dei
più importanti obbiettivi degli interventi è migliorare la direzione e la specificità
della comunicazione tra i familiari. Per aprire varchi di comunicazione il
terapeuta crea più flessibilità nella famiglia, da qui derivano maggiori
opportunità (e meno rigidità) per le interazioni.
Lo spostamento dei confini prevede la chiara demarcazione del perimetro
intorno al sottosistema. Ci sono volte, per esempio, nelle quali i figli
interferiscono nel rapporto che c’è tra i genitori. In questo caso, i confini tra le
due generazioni sono labili e necessitano di essere maggiormente marcati. Il
terapeuta può far capire che i genitori hanno diritto a un minimo di privacy
(contenuto) per raggiungere una più netta demarcazione dei limiti che ci sono
fra le generazioni (processo). Allo stesso modo, i bambini e gli adolescenti
hanno diritto a una certa privacy, cosa necessaria per definire i confini o i limiti
entro i quali i genitori dovrebbero inserirsi nella vita dei bambini o degli
adolescenti.
Come il terapeuta imparerà dalla sua esperienza con le famiglie che hanno
problemi di confini, la parte più difficile del lavoro è far restare i genitori fedeli
alla loro parte dell’accordo. Dal punto di vista della BSFT è molto importante
che il terapeuta aiuti il genitore (i) a sviluppare confini adeguati nel rapporto
con i giovani che hanno problemi comportamentali.

4) Assegnazione dei compiti


Nella BSFT l’uso di compiti è centrale in tutto il lavoro con le famiglie. I compiti
vengono usati sia fuori che durante le sedute terapeutiche come strumento di
base per orchestrare il cambiamento. Poiché si insiste nell’incoraggiare nuove
forme di capacità tra i familiari, sia a livello di comportamento individuale che
nei rapporti interattivi nella famiglia, i compiti sono il veicolo col quale il
terapeuta costruisce per la famiglia le opportunità di un comportamento
differente.
E’ regola generale che il terapeuta BSFT assegni prima un compito che deve
essere svolto durante la seduta, dove il terapeuta ha la possibilità di osservare,
assistere e facilitare lo svolgimento del compito. Il suo fine è creare
un’esperienza riuscita per la famiglia. In tal modo, prima di affrontare compiti
davvero difficili, il terapeuta dovrebbe iniziare con compiti facili e procedere poi

231
verso quelli più difficili costruendo lentamente, insieme alla famiglia, una base
di successi; e passare da compiti durante la seduta a quelli fuori dalla seduta.
Quando un compito fallisce, la missione sarà identificare l’ostacolo o gli ostacoli
per poi aiutare la famiglia a superarlo. In realtà compiti non coronati da
successo sono di solito una grande fonte di nuove e importanti informazioni
sulle interazioni che impediscono alla famiglia di fare ciò che per lei è il meglio.

Conclusione del trattamento

La conclusione si ha quando appare chiaro che la famiglia ha raggiunto gli


obbiettivi del piano di trattamento; il che vuol dire che l’andamento familiare è
migliorato e che i problemi comportamentali dell’adolescente sono stati ridotti
o eliminati. Quindi la fine non è determinata dal numero di sedute messe a
disposizione ma dal miglioramento in specifici criteri di comportamento. La
BSFT è stata messa a punto per risolversi in 12–16 sedute guidate ed attive,
con sedute ausiliari di completamento se necessarie. Dopo una conclusione
riuscita, le famiglie possono imbattersi in qualche problema vecchio ed anche
nuovo, per cui possono esserci delle sedute aggiuntive. A questo punto però,
anche una situazione disturbata è per la famiglia diversa rispetto all’esperienza
dell’epoca precedente perché ciascun familiare ha goduto dei benefici di un
migliore andamento familiare.

Famiglie difficili da raggiungere

Problemi identificati comuni e Approcci strategici specifici

Nell’ambito del trattamento dei problemi di comportamento di bambini e


adolescenti è difficile ottenere impegno e partecipazione continui (Kazdin,
1994). Le famiglie di adolescenti con problemi di comportamento sono difficili
da coinvolgere nel trattamento. Mentre un membro della famiglia può volere il
trattamento, un altro no. Abbiamo speso molto tempo e fatica per identificare
specifici aspetti che ostacolano questo impegno a livello familiare e abbiamo
sviluppato specifici interventi strategici per far impegnare le famiglie resistenti.
Queste strategie vengono da noi definite Impegno nella BSFT (Szapocznik,
Perez,-Vidal, et al., 1990; Szapocznik e Kurtines, 1989). Nella BSFT, la
resistenza è vista sistematicamente ed è compresa nel contesto delle azioni e
reazioni che i membri della famiglia hanno in relazione ai comportamenti del
terapeuta. Perciò si ha resistenza quando la famiglia si comporta come fa
naturalmente e il comportamento del terapeuta è incapace a superare lo status
quo della famiglia. In altri termini, quando il terapeuta si comporta in modo da
tirar fuori i comportamenti tipici della famiglia. Il primo obbiettivo dell’Impegno
nella BSFT è superare gli abituali schemi interattivi della famiglia che
permettono al sintomo della resistenza di inserirsi nel trattamento. Il terapeuta
deve individuare i modelli interattivi che possono interferire con l’impegno e
poi adeguare il proprio comportamento in modo da ridurre al minimo la
resistenza della famiglia. Il processo di impegno comincia alla prima
convocazione e i modelli di interazione familiare descritti si possono individuare
rapidamente. L’obbiettivo principale a questo punto, è di inserire
strategicamente la famiglia nel trattamento; il terapeuta deve essere

232
consapevole che il fine strategico di questo momento è portare la famiglia a
impegnarsi piuttosto che ristrutturare gli aspetti del comportamento che
impediscono l’impegno. Infatti, è rispettando e accettando strategicamente
(piuttosto che affrontando) i modelli di comportamento familiare che il
terapeuta può allearsi (essere accettato) alla famiglia e ai suoi singoli membri.
Una volta fatta impegnare la famiglia nel trattamento, comincia il vero
trattamento degli schemi disfunzionali di comportamento.
Sono stati identificati quattro modelli generali di interazioni familiari che
interferiscono con il trattamento. Questi quattro modelli sono di seguito
discussi in termini di come i modelli di interazione resistenti si manifestano e
come vengono all’attenzione del terapeuta.

1) Paziente designato in posizione dominante


Con gli adolescenti che hanno problemi di comportamento, il più frequente
schema d’interazione familiare che interferisce con l’impegno prevede che il
paziente designato sia in posizione di forza. Questo è un problema
specialmente in quei casi che sono sotto il controllo giuridico per cui
l’adolescente IP non ha nessun motivo per impegnarsi nella terapia. In queste
sono famiglie il paziente designato è in posizione di controllo, mentre i genitori,
al contrario, sono incapaci di influire sull’adolescente.
Per portare queste famiglie al trattamento non si affronta direttamente il
potere del giovane nell’ambito familiare, piuttosto il terapeuta lo accetta e ne
segue le tracce. Il terapeuta si allea all’adolescente dominante in modo da
poter essere poi nella posizione di influire su di lui per il cambiamento. Questo
spesso comporta alcuni incontri individuali con l’adolescente sia telefonici sia di
persona. Non è la terapia individuale lo scopo di questi incontri, il lavoro si
concentra piuttosto su come inserire il giovane nel trattamento. L’obbiettivo
iniziale per formare un’alleanza con l’adolescente dominante è ristrutturare la
necessità della terapia in modo da permettere all’adolescente di sentirsi in una
condizione di forza e di sentire la sua posizione nella famiglia in modo positivo.
Il tipo di ristrutturazione che è generalmente usato con l’adolescente
dominante consiste nel trasferire il sintomo dal IP dominante al sistema
familiare. Il terapeuta deve dedicare grandi quantità di tempo ed energia per
raggiungere l’inserimento del membro dominate nella terapia familiare. Questo
non significa che il terapeuta evita di costruire un rapporto coi genitori, ma la
formazione di un’iniziale alleanza con essi può non essere efficace dato che i
genitori non sono abbastanza forti da portare l’adolescente nell’ambito della
terapia.
Figura 2

233
2) Quando chi ci consulta protegge il sintomo
Un genitore che protegge gli schemi d’interazione disfunzionali della famiglia
rappresenta il secondo più comune sintomo di resistenza all’ingresso nel
trattamento. In queste famiglie, la persona che prende contatto con l’ente (di
solito la madre) per chiedere aiuto è anche la persona che protegge la
resistenza all’inserimento nella terapia. Per portare queste famiglie in
trattamento il terapeuta deve prima allearsi con la madre riconoscendone la
frustrazione dovuta al bisogno di chiedere aiuto senza ottenere la cooperazione
dagli altri familiari. Attraverso questa alleanza il terapeuta chiede alla madre il
permesso di contattare gli altri familiari “anche se sono molto occupati” e
riconosce anche quanto sia difficile per loro venir coinvolti. Col permesso della
madre, il terapeuta chiama gli altri familiari e li “separa” da lei riguardo alla
questione di venire in terapia. Il terapeuta fa questo sviluppando il suo
rapporto con gli altri familiari sull’importanza di fare la terapia. Con lo sviluppo
del suo rapporto con questi altri membri della famiglia, aggira l’ostacolo del
comportamento protettivo della madre. Una volta in terapia, l’iperprotezione
della madre sul comportamento irregolare dell’adolescente e la iperprotezione
della madre sulla mancanza di coinvolgimento del padre (e l’impazienza
dell’adolescente e del padre che la madre continui a proteggere), saranno
affrontati come modi inadeguati di interazione relativi ai comportamenti
problematici dell’adolescente.
Figura 3

234
3) Il genitore disimpegnato
Queste organizzazioni familiari sono caratterizzate da poca o assente coesione
o alleanza tra i genitori come sottosistema. Uno dei genitori, di solito il padre,
rifiuta di partecipare alla terapia. E’ tipicamente un genitore/padre distaccato
dai problemi della famiglia. Il disinteresse del genitore non solo gli evita di
dover affrontare i problemi di comportamento del figlio, ma evita anche ad
ambedue i genitori di affrontare il loro rapporto coniugale. In molte circostanze
il genitore impegnato è invischiato con il IP e può inavvertitamente rafforzare il
comportamento problematico dell’adolescente. Per impegnare queste famiglie
nel trattamento, il terapeuta deve formare un’alleanza con chi richiede aiuto
(di solito la madre). Il terapeuta deve dirigere le interazioni che la madre ha
con il padre cambiando i loro modelli interattivi in modo da migliorare, almeno
temporaneamente, la loro cooperazione nel portare la famiglia in trattamento.
Il terapeuta dà alla madre dei compiti da fare col marito pertinenti solo alla
questione della cura dei problemi del figlio portando la famiglia in trattamento.
Il terapeuta assegna dei compiti e istruisce la madre a comportarsi in modo
che sia poco probabile che il conflitto coniugale si infiammi ulteriormente. Tali
compiti sono intesi a ristrutturare le interazioni coniugali solo relativamente al
fatto che tutta la famiglia partecipi al trattamento. Per strutturare questi
compiti si può chiedere alla madre quale crede che sia la vera ragione per cui
suo marito non vuole partecipare. Una volta accertato ciò le viene insegnato
come presentare l’inserimento nel trattamento in modo che il marito accetti.
Sebbene il quadro sia simile a quello in cui la persona che ci contatta è quella
che protegge la situazione, in questo caso la resistenza emerge in modo
differente. Qui la madre non giustifica la lontananza del padre, anzi si lamenta

235
per il disinteresse del coniuge verso di lei. Questa madre di solito è ansiosa di
fare qualcosa che coinvolga il marito, una volta datale una direttiva.
Figura 4

4) Paura della terapia come esposizione


La terapia potrebbe essere un’idea minacciosa per uno o più individui. Talvolta
la persona che resiste all’inserimento ha paura di essere trasformata in un
capro espiatorio, oppure che sia rivelato qualche segreto pericoloso. Queste
“convinzioni” o “cornici” che i vari soggetti hanno sulla terapia sono di solito
un’estensione della “cornice” all’interno della quale la famiglia sta svolgendo il
suo andamento. Il terapeuta deve ristrutturare l’idea o l’obbiettivo della terapia
in modo da eliminare le sue conseguenze negative e sostituirle con scopi
positivi. Un esempio è incontrare la persona restia e assicurarle che la terapia
non deve andare dove lei non vuole che vada. Il terapeuta farà ogni sforzo per
focalizzarsi sui problemi del giovane e non si concentrerà sulle questioni che
potrebbero riguardare il familiare riluttante. Il soggetto sarà inoltre rassicurato
che nella seduta “non si tratterà di quei problemi di cui tu non vuoi parlare”.
Nella nostra esperienza, comunque, anche se il terapeuta si focalizza sugli
aspetti del rapporto coniugale/genitoriale che sono direttamente correlati al
giovane, talvolta vengono rivelati segreti che incutono paura; è probabile che
la loro rivelazione abbia un effetto positivo a lungo termine. I terapeuti
debbono ricordarsi che molti altri schemi familiari possono interferire con
l’impegno. L’importante è che essi facciano attenzione ad identificare i modelli
familiari fin dal primo contatto e che adeguino la strategia dell’impegno
affinché la possibilità di portare i membri della famiglia in trattamento sia la
più alta possibile.

236
I terapeuti dovrebbero anche ricordare che adeguare le strategie non significa
riorganizzare le interazioni familiari, ma piuttosto considerare il rispetto per
l’organizzazione familiare e allearsi strategicamente col familiare giusto. E’
importante notare che, anche se per i sopraidentificati problemi si può
convocare un membro della famiglia per un colloquio a tu per tu, la BSFT non
intende in nessun modo affrontare problemi individuali.
Questi contatti sono invece usati come un ponte gettato alla famiglia quando è
compromesso l’impegno nella terapia.

Dati sperimentali
Le conclusioni della ricerca e i risultati relativi alla BSFT sono presentati
brevemente di seguito e comprendono l’impatto del BSFT su
1) Uso di droghe nell’adolescente
2) Impegno e continuità
3) Problemi di comportamento
4) Buon andamento familiare.

Impegno e Continuità

L’efficacia delle strategie (della BSFT) specializzate nell’ottenere l’impegno e la


continuità nella terapia da parte di adolescenti tossicodipendenti e delle loro
famiglie, è stata dimostrata in tre studi separati (Coatsworth, Santisteban,
McBride, & Szapocznik, 2001; Santisteban et al., 1996; Szapocznik et al.,
1988). Szapocznik, Perez-Vidal et al. (1988) hanno dimostrato che il 93% delle
famiglie sottoposte alle strategie specializzate nelle manovre di coinvolgimento
della BSFT sono poi state effettivamente coinvolte attivamente nel
trattamento, rispetto al 42% che non fu sottoposto a tali interventi
specializzati. Inoltre, l’utilizzo di strategie specializzate per il coinvolgimento e
tese a mantenere i casi in trattamento ha dato quale risultato che il 77% delle
famiglie (sottoposte a tali strategie) ha ricevuto una dose completa di terapia
(circa 8 sedute) contro il 25% delle famiglie non sottoposte a tali strategie.
Non solo l’aggiunta dello schema specializzato BSFT per l’impegno triplica la
possibilità di mantenere le persone in trattamento, ma quelli che furono
mantenuti in ambedue le condizioni (tre volte tanti con l’impegno specializzato)
mostrarono miglioramenti significativi rispetto all’uso di droga, ai problemi di
comportamento e all’andamento familiare. Sebbene le famiglie portate al
trattamento con gli schemi specialistici per coinvolgerle siano più difficili da far
impegnare, una volta in trattamento, ne beneficiano come qualsiasi altra
famiglia. Queste conclusioni furono confermate da Coatsworth, Santisteban,
McBride, & Szapocznik, 2001 e Santisteban et al., 1996 in due differenti studi
clinici randomizzati che testimoniano il valore dell’impegno specialistico nella
BSFT.

Risultati del trattamento su bambini/adolescenti

In uno studio, la BSFT è stata confrontata alla Psicoterapia Psicodinamica


Individuale dell’Infanzia e al Gruppo Ricreativo di Controllo. A ognuno dei tre
metodi di intervento furono assegnati in modo randomizzato sessantanove
ragazzi ispanici. Si trattavasi di ragazzi dai 6 agli 11 anni moderatamente

237
disturbati sul piano emotivo o di comportamento (Szapocznik, Rio et al.,
1989). I risultati dello studio hanno portato ad alcune importanti conclusioni.
La prima indica che la condizione di controllo (le attività ricreative) era
significativamente meno efficace dei due metodi di trattamento, con oltre i due
terzi degli abbandoni. I due metodi di trattamento avevano equivalenti
percentuali di casi che si riusciva a mantenere in terapia, perciò le differenze
nel risultato del trattamento fra i due gruppi trattati erano molto più
probabilmente dovute al tipo di interventi che nel trattamento si attuavano.
Il secondo dato rilevato era che i due metodi di trattamento, la BSFT e la
Psicodinamica infantile, riducevano in maniera equivalente sia i problemi di
comportamento (resoconti dei genitori e dei figli) che il funzionamento
psicodinamico infantile.
Il terzo e assai significativo dato riscontrato nei due trattamenti era che la
terapia familiare, ai fini di proteggere l’integrtà familiare, era molto più efficace
della terapia individuale sul ragazzo. Questo al controllo periodico di 1 anno.
Sebbene la terapia psicodinamica individuale infantile fosse efficace nel ridurre
problemi di comportamento ed emotivi come nel migliorare il funzionamento
psicodinamico del ragazzo, al controllo di un anno risultò esser causa di
deterioramento dell’andamento familiare.
La BSFT fu confrontata anche con il gruppo counseling (Santisteban et al.,
2003); in uno studio randomizzato fu dimostrato, riguardo al BSFT, che negli
adolescenti che facevano uso di marijuana, il 75% mostrava un miglioramento
sensibile, il 56% furono classificati come recuperati e il 25% un reale
peggioramento. In contrasto, nel gruppo counseling, fu trovato che il 14%
mostrava un sensibile miglioramento e furono classificati come recuperati, e
nel 43% un peggioramento reale. La BSFT era molto più incline a produrre un
miglioramento nell’uso di marijuana, di contro, il gruppo counseling era meno
efficace a tale scopo. Un’altra variabile analizzata nel medesimo studio erano i
risultati sulle manifestazioni di comportamento (problemi nella condotta e
delinquenza in compagni dei pari) ed è stato dimostrato che nella BSFT gli
adolescenti miglioravano drasticamente di più (in modo statisticamente
significativo) se paragonati agli adolescenti del gruppo counseling.
Specificatamente, un’analisi del significato clinico nei disordini della condotta
dimostrava che nella BSFT il 44% mostrava un reale miglioramento, il 26% era
classificato recuperato, e il 5% un peggioramento reale. Nel gruppo di controllo
l’11% mostrava un reale peggioramento e nessun caso veniva classificato
come realmente migliorato e recuperato. Per la delinquenza in compagnia dei
pari era evidenziato un quadro simile. Perciò tutte le conclusioni dello studio
mettevano in evidenza che il valore di BSFT era nettamente superiore a quello
del gruppo counseling.

Funzionamento familiare

La teoria della BSFT è basata sull’assunto che la famiglia gioca un ruolo critico
nello sviluppo, nel mantenimento e nel trattamento dei problemi di
comportamento degli adolescenti. Studi che hanno valutato l’impatto della
BSFT sulle interazioni della famiglia (Szapocznik et.al., 1983) hanno dimostrato
che tale impatto è significativo sul funzionamento familiare (misurato
all’interno delle cinque dimensioni descritte nella sessione III). Lo studio più

238
recente ha dimostrato che, se confrontato al gruppo counseling, la BSFT ha
portato a una coesione familiare superiore, secondo quello che è riportato dagli
adolescenti, e a miglioramenti nell’andamento familiare, secondo quanto
riportato dagli osservatori. Di contro, il gruppo counseling, nell’andamento
familiare, ha prodotto peggioramenti.

La base clinica della BSFT

Sono stati fatti due studi per esaminare la base della BSFT.
Il primo ha dimostrato che i miglioramenti delle interazioni familiari, come
osservati nelle sedute terapeutiche, erano associati a miglioramenti nelle
manifestazioni del comportamento (Robbins et al.,2000). Lo studio è
particolarmente importante perché ha dimostrato il legame tra i miglioramenti
nei modi di interazione strutturale e i risultati clinici della BSFT.
Un secondo studio ha dimostrato che alleanze non ben equilibrate col
terapeuta nelle sedute iniziali della BSFT erano associate ad abbandoni
(Robbins et al., 2004). Specificamente, lo studio ha dimostrato che le famiglie
che hanno abbandonato il trattamento erano caratterizzate da ampie
discrepanze nelle alleanze madre-terapeuta e adolescente-terapeuta, rispetto
alle famiglie che hanno completato la BSFT. Anche l’alleanza padre-terapeuta
era significativamente più alta nelle famiglie che hanno finito il trattamento se
confrontate con le famiglie che hanno abbandonato il trattamento. Questi dati
sulle alleanze suggeriscono che, per capire l’efficacia della BSFT, gli schemi
familiari d’alleanza sono molto importanti. Inoltre tali dati indicano che anche
l’alleanza col padre gioca un ruolo critico per comprendere gli effetti del
trattamento. Siccome ambedue gli studi includono solo famiglie ispaniche, tali
risultati non possono essere generalizzati ad altri interventi e culture.

Future sfide della ricerca

Attualmente è stato condotto uno studio per confrontare l’efficacia della BSFT
come trattamento usuale per adolescenti consumatori di droga. Lo studio è
attuato in programmi di trattamento di 14 comunità in tutto il paese e fa parte
della collaborazione nazionale di 17 centri universitari sotto gli auspici della
rete di studi clinici degli Istituti Nazionali per l’abuso di droga. Il presente
studio randomizzerà 840 adolescenti e le loro famiglie attraverso 14 siti sia per
la BSFT sia per l’usuale trattamento dei centri riguardo a questi adolescenti. Si
potrà così confrontare la BSFT al trattamento nel mondo reale. Lo studio
esaminerà anche il confronto tra la BSFT e il trattamento usuale nel diminuire
comportamenti sessuali a rischio, nel migliorare le funzioni familiari e nel
promuovere attività sociali. In collaborazione congiunta coi ricercatori
dell’Università dell’Arizona, lo studio esaminerà come e per chi lavora BSFT. I
terapeuti che condurranno lo studio nei centri delle comunità nel paese, sono
stati preparati e sono supervisionati dagli istruttori della BSFT del Centro Studi
per la Famiglia di Miami, Florida. Josè Szapocznik è il ricercatore principale di
questo studio a carattere nazionale. Michael Robbins il collaboratore che lo
affianca nella guida e nella direzione. Viviana Horigian è la coordinatrice del
protocollo nazionale.

239
Questo lavoro è finanziato dal National Institute on Drug Abuse Grant # DA
13720 per il Professor José Szapocznik, principale ricercatore del progetto.

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241
Dalla dipendenza all’indipendenza: la sindrome del panico cronico

Simona De Antoniis Psicologa, ricercatrice associata presso il Centro di Terapia Strategica


simosimo@tin.it

Abstract
Un caso esemplare di terapia avanzata per attacchi di panico.
Quando gli attacchi di panico e l’agorafobia inducono a costruire una dipendenza totale da altre
persone, il trattamento procede su due binari: il Sistema Percettivo Reattivo Personale e le
Tentate Soluzioni del sistema interpersonale. Saranno descritte le procedure applicate seduta
dopo seduta, distinguendo il livello delle strategie terapeutiche, della comunicazione e della
relazione. Il dipanarsi di un caso in cui il protocollo di trattamento per il panico è stato
applicato in modo esemplare renderà possibile seguire ogni fase della terapia mostrandone le
caratteristiche di originalità che rendono ‘creativo’ l’intervento strategico breve.

Presentiamo un caso di sindrome di panico trattata con terapia evoluta


condotta con la supervisione del Prof. Giorgio Nardone al centro di Terapia
Strategica di Arezzo. Tra la centinaia di casi di panico risolti con successo
presso il nostro istituto abbiamo scelto proprio questo perché è un caso clinico
e al tempo stesso esemplare e originale. ‘Esemplare’, poiché lo specifico
protocollo di trattamento del panico dispiega la sua efficacia seduta dopo
seduta; ‘originale’ poiché l’intero percorso terapeutico, piuttosto che centrarsi
sull’individuo, vede coinvolta la coppia entro la quale sussiste, in virtù del
problema, una relazione di dipendenza e collusione.
Seduta per seduta, illustreremo le procedure utilizzate, distinguendo il livello
delle strategie terapeutiche, della comunicazione e della relazione, senza
trascurare le caratteristiche di originalità proprie dell’intervento breve
strategico.
Si presenta in seduta, accompagnato dalla moglie, un uomo di circa
quarant’anni, padre di due bambine. Da tredici anni l’uomo soffre di attacchi di
panico e di agorafobia e conduce una vita completamente condizionata e
limitata dal suo problema.
Dal colloquio, sappiamo che le sue crisi sono connotate dalla paura di morire,
per una specie di ‘colpo’ che lo farebbe stramazzare al suolo, ragion per cui
rivolge costantemente tutta l’attenzione alle reazioni del proprio corpo (cuore,
respiro, pressione, gola…).
Più tecnicamente, diremo che il ‘sistema percettivo-reattivo’ della persona si
basa sul continuo controllo dei segnali di tensione interna. Rivolgendoci al
paziente, usiamo un’immagine: «…lei è una sorta di marionetta rotta con gli
occhi rivolti all’indentro... guarda solo dentro, e chi cerca…trova!».
Il paziente in tal modo è indotto a riflettere: tutto intento all’ascolto del proprio
corpo, nel tentativo di ridurre le sensazioni minacciose, arriva invece ad
innescare l’escalation del panico.
L’indagine sulle ‘tentate soluzioni’ evidenzia che il paziente, da tredici anni a
questa parte, affronta il problema grazie all’aiuto della moglie e grazie alla
pianificazione di una vita totalmente limitata e protetta. La moglie lo
accompagna, lo assiste, lo fa sentire protetto, lo sollecita di fronte alle
situazioni ed è sempre pronta ad intervenire nell’eventualità che lui si senta
male. Il paziente possiede un’agenzia di pratiche automobilistiche a conduzione
familiare, ove i parenti svolgono al suo posto le mansioni per lui ‘a rischio’

242
(uffici, code, sportelli…) e, per le necessità quotidiane, l’intero sistema
familiare si ‘organizza’ intorno al problema.
In questo caso, dunque, attacchi di panico e agorafobia persistono sulla base di
un radicato evitamento e di una totale richiesta d’aiuto, tentate soluzioni
attraverso le quali, di volta in volta, l’uomo conferma a se stesso la propria
incapacità. Ancora una volta, il problema si complica proprio in virtù di ciò che
viene fatto per tentare di risolverlo.
Sin dalla prima seduta, ci si è focalizzati soprattutto sulla rottura della
dipendenza, in modo da indurre la persona a scoprire le proprie risorse: alla
moglie abbiamo chiesto di mantenere la ‘congiura del silenzio’ rispetto al
problema e di ‘osservare senza intervenire’, prescrivendo al paziente il ‘diario
di bordo’ per i suoi momenti critici e, come manovra di apertura, il ‘come
peggiorare’.
Già tra la prima e la seconda seduta assistiamo all’inizio dello sblocco. Nell’arco
di quindici giorni diminuisce la sintomatologia ed il paziente giunge da solo a
persuadersi di quanto, in effetti, il rimedio di evitare le situazioni e cercare
sostegno negli altri lo faccia peggiorare. La rottura delle tentate soluzioni
familiari e la nuova interazione di coppia lo portano ad affrontare situazioni che
prima avrebbe evitato, senza che ciò lo getti nel panico. A questo punto,
introduciamo la manovra fondamentale della worst fantasy, proposta
ironicamente come «…mezz’ora di passione quotidiana.»
In terza seduta, il paziente ci descrive stupito ‘l’effetto paradosso’ della
prescrizione: durante la mezz’ora riesce addirittura a rilassarsi (come ormai
non accadeva da tempo) e per tutto il resto della giornata si sente meno teso e
meno spaventato. Siamo nella fase di rottura del sistema patogeno. Si assiste
cioè ad un concreto cambiamento del modo in cui la persona ‘percepisce’ e
‘gestisce’ la realtà. Ogni giorno la persona passa attraverso la sua paura,
attraverso immagini, vissuti, pensieri e sensazioni, e ogni giorno ha
un’esperienza inequivocabile: «se li tocchi, i fantasmi scompaiono, se scappi ti
inseguono». Evitando di evitare e facendo a meno dell’aiuto, l’uomo acquisisce
maggiore fiducia nelle proprie risorse personali. Tale circolo virtuoso, peraltro,
si consolida sempre più in forza della nuova interazione di coppia.
Inoltre, di sua spontanea volontà, l’uomo comincia a spingersi ‘oltre’ le
situazioni rassicuranti e - cosa più sorprendente - decide di fare un
esperimento su se stesso …quando arriva la paura, si sforza di aumentarla
invece di ridurla e, così facendo, scopre che «la paura guardata in faccia si
trasforma in coraggio, la paura ‘evitata’ si trasforma in panico».
Spieghiamo al paziente che «per addestrare la mente a far diventare
spontaneo il fenomeno di ‘guardare in faccia la paura e trasformarla in
coraggio’», il passo successivo sarà una sorta di training mentale: a orari fissi,
cinque volte al giorno, per cinque minuti «evocare i fantasmi, toccarli e farli
svanire», stavolta senza isolarsi, ma nella sua vita ordinaria.
In più, gli chiediamo di stilare una ‘graduatoria’ delle situazioni fin ora evitate,
dalla più temuta alla meno temuta, per ritagliare un intervento su misura,
procedendo gradualmente.
Con la quarta seduta si entra nella terza fase della terapia: il consolidamento
del cambiamento attraverso la consapevolezza. Attraverso ridefinizioni,
spiegazioni, ristrutturazioni, il paziente diventa consapevole della relazione che
ha con se stesso, con gli altri, col mondo; in questa fase ciò costituisce una

243
spinta per l’autonomia personale e un incentivo per ulteriori e progressivi
cambiamenti.
L’uomo, con una certa preoccupazione, racconta di aver accompagnato le
bimbe a scuola e di essersi sentito ‘in pericolo’, si è messo alla prova e ha
provato soltanto il suo fallimento. Giunge per noi il momento di ‘ristrutturare’
in seduta la percezione dei risultati ottenuti.
Anzitutto precisiamo il termine ‘panico’, poiché «le parole sono pallottole…»:
l’episodio, l’unico nell’arco di un mese e mezzo, è un episodio di ‘intenso
timore’, peraltro gestito; facciamo inoltre notare al nostro paziente che nella
graduatoria degli evitamenti da lui stesso redatta, accompagnare a scuola le
bimbe è proprio tra le situazioni ritenute più spaventose. Attraverso una
metafora ‘ridefiniamo’ l’accaduto «…l’illusione era: ‘siccome sono stato bravo
fin qui, devo fare le cose senza il minimo errore senza il minimo sussulto’…
sarebbe come immaginare che la barca rimessa in sesto dopo essere stata
fracassata da una tempesta, esca e trovi sempre il mare liscio…bella illusione!
…Io devo essere capace di cavalcare le onde, non pretendere che il mare non
abbia le onde!» Di qui, passiamo a ‘fargli vedere’ tutto ciò che è stato capace
di fare ma che non è stato in grado di vedere: le capacità sbloccate dal punto
di vista della vita personale, sociale e professionale, l’autonomia rispetto a
tutta l’organizzazione familiare e, soprattutto, l’esclusivo affidamento a se
stesso per costruire il proprio equilibrio e la propria sicurezza. Ringraziamo per
questo anche la moglie, alla quale accordiamo parte di responsabilità in tale
cambiamento.
Facciamo leva sulla ‘consapevolezza’ del paziente, prima rispetto gli errori, poi
rispetto a tutti i passi compiuti. In tal modo la persona si sente riconosciuta e
valorizzata e affronta il lavoro successivo con maggiore determinazione, fino al
raggiungimento degli obiettivi concordati.
La tecnica che il paziente ha esercitato quotidianamente dovrà ora essere
utilizzata ‘al bisogno’, «per cavalcare le onde» e ‘in anticipo’, per le situazioni
minacciose. Solo attraverso l’esercizio reiterato della tecnica, il nuovo sistema
percettivo reattivo può consolidarsi, sostituendosi al vecchio, fino ad inibirlo.
Con la quinta e la sesta seduta assistiamo a nuovi repertori di comportamento.
Il paziente viene guidato, con uno stratagemma terapeutico, ad andare ‘oltre’ i
limiti della paura nei suoi spostamenti in auto e a piedi. ‘Fu la paura a renderli
audaci’ scrive Ovidio - ed è proprio ciò che avviene per il nostro paziente: si
avventura per strade sconosciute e tortuose, diventa intraprendente, attivo,
trasforma l’esercizio terapeutico in un’esperienza piacevole.
Alla settima seduta, il paziente è libero dal panico da ormai tre mesi, fa cose
che prima evitava di fare senza alcun tipo di paura, le sensazioni di tensione
interna smettono di spaventarlo… giunge la quarta fase della terapia, la fase di
assunzione di autonomia personale e di elasticità percettivo-reattiva.
In una scala di miglioramento da 0 a 10, il nostro paziente si da 8, nei giorni
trascorsi, su nostra indicazione, ha aggiunto ‘un piccolo rischio al dì’ nella vita
ordinaria ed ha saputo impostare la sua vita ‘come se’ il problema non ci fosse
più. Il processo di cambiamento, a questo punto, non consiste più nella rottura
di meccanismi bloccati, ma nell’attiva costruzione di una nuova realtà,
personale ed interpersonale.
Stavolta, il ‘come se’ quotidiano sarà come se il problema non ci fosse ‘mai’
stato …piccolo dettaglio, che però fa la differenza. La differenza sostanziale è

244
nella nuova prospettiva dell’ansia «…oltre un certo livello, l’ansia è un muro sul
quale batti la testa, non riesci a superarlo, entro un certo livello - e in questo
caso lo è - è un motore che spinge avanti».

245
Cambiare le profezie: la terapia indiretta con un bambino presunto
psicotico

Alessandro Bartoletti Psicologo, ricercatore associato presso il Centro di Terapia Strategica


Giorgio Nardone Centro di Terapia Strategica, Arezzo, Italia
Alessandro Bartoletti
Via G. Castellini, 12
00199 Roma, Italia
alexbartoletti@lycos.it

Abstract
Le nostre aspettative, positive e negative, influenzano la percezione, l’interazione, la
comunicazione e il comportamento dando luogo al ben noto fenomeno sistemico della “profezia
che si autorealizza”. Gli antichi strateghi cinesi parlerebbero di “creare qualcosa dal nulla”. Qui
presentiamo il caso di un bambino di 7 anni con una diagnosi di tratti psicotici e autistici che è
stato trattato indirettamente presso il nostro centro con la Terapia Breve Strategica. Il
bambino (che chiameremo Ovidio) presentava una comunicazione incomprensibile in
associazione a comportamenti di evitamento delle interazioni sociali con i compagni,
comportamenti aggressivi e provocatori verso gli adulti e gli estranei, soliloqui con amici
immaginari e un’estesa serie di pervasivi rituali sia linguistici che comportamentali. La diagnosi
di autismo fu presumibilmente fatta in base al mutismo che il bambino presentava durante gli
incontri individuali con lo psicoterapeuta del servizio pubblico. Per evitare ulteriori collusioni
“nell’elicitare tratti autistici”, abbiamo trattato il bambino indirettamente intervenendo solo sui
genitori. Il cardine della terapia è consistito nella ristrutturazione della diagnosi: abbiamo
introdotto, quasi fosse un gioco di ruoli, una nuova realtà diagnostica proponendo di agire
come se il disturbo di O. fosse un disturbo ossessivo-compulsivo. Si tratta, in sostanza, di
un’applicazione della tecnica del come se sulla profezia. In questo modo siamo passati da un
labirinto senza via d’uscita ad uno dotato di un filo d’Arianna. La prescrizione principe per
scardinare il disturbo è stata invece la paradossale richiesta di esibizione sintomatica
programmata, più volte al giorno, che i genitori hanno attuato con il figlio. Tale manovra segue
la logica della prescrizione del sintomo: aggiungere legna per spegnere il fuoco. La terapia è
poi proseguita secondo l’usuale protocollo di trattamento del disturbo oppositivo-provocatorio
nel bambino. Ovidio oggi ha interrotto le esibizioni compulsive e provocatorie, è tornato ad una
comunicazione comprensibile e ad interagire con i compagni, iniziando anche a praticare uno
sport sociale; non è più seguito da insegnanti di sostegno, ma, cosa più importante, non è più
considerato un bambino autistico e psicotico. Presenta ancora un ritardo nell’acquisizione dei
contenuti scolastici, se paragonato ai coetanei, ma questo deve essere ora considerato un
problema pedagogico, non più psicopatologico.

Introduzione

L’etichettamento patologico e l’effetto Pigmalione: creare qualcosa dal


nulla

La locuzione effetto Pigmalione fu introdotta in ambito psicologico da Rosenthal


(Rosenthal & Jacobson, 1976; Rosenthal, 2002) per dare spiegazione degli
effetti delle aspettative sul comportamento.
Il mito (Ovidio) narra di uno scultore greco, Pigmalione, che “… viveva celibe, e
senza una compagna che dividesse il suo letto a lungo rimase. Ma un giorno,
con arte invidiabile scolpì nel bianco avorio una statua, infondendole tale
bellezza, che nessuna donna vivente è in grado di vantare; e s'innamorò
dell'opera sua … Venne poi il giorno della festa di Venere … quando Pigmalione,
deposte le offerte accanto all'altare, timidamente disse: “O dei, se è vero che
tutto potete concedere, vorrei in moglie (non osò dire: la fanciulla d'avorio)

246
una donna uguale alla mia d'avorio”. L'aurea Venere … per tre volte fa
palpitare una fiamma …”. Questa donna ideale, naturalmente, divenne reale.
È facile cogliere la similitudine con i concetti sistemici di “profezia che si auto-
realizza” e di etichettamento patologico (Watzlawick et al., 1971, 1974;
Watzlawick, 1980). Gli antichi strateghi cinesi parlerebbero di “creare qualcosa
dal nulla” (Anonimo). Rosenthal portò Pigmalione in classe e fu in grado di
aumentare le prestazioni scolastiche di bambini scelti a caso, dopo aver
instillato negli insegnanti la profezia che quelli fossero dei bambini
particolarmente intelligenti. Fu anche in grado di creare dal nulla dei bravi
nuotatori e dei topolini con elevate capacità esplorative agendo semplicemente
sulle aspettative rispettivamente degli insegnanti di nuoto e degli
sperimentatori.
Purtroppo, o fortunatamente, non solo le nostre aspettative positive ma anche
quelle negative possono influenzare la realtà percepita e i comportamenti.
Immaginiamo di osservare in un bambino una serie di “comportamenti bizzarri
e linguaggio sconclusionato” e “mutismo”, e ancora “isolamento ed evitamento
delle interazioni sociali con i coetanei”: potremmo, se terapeuti, non
necessariamente alle prime armi, arrivare alla facile diagnosi di delirio psicotico
e tratti autistici.

La profezia: il bambino con presunta psicosi e autismo

Quanto appena esposto è esattamente il caso di un bambino di 7 anni (che non


a caso chiameremo Ovidio), portato presso il nostro centro dai genitori, con in
tasca una diagnosi di tratti autistici e psicotici. La definizione del problema
(Scheda 1). Il bambino mostrava una comunicazione incomprensibile fatta di
cantilene indisponenti, ripetizione compulsiva di formule verbali,
soliloqui a voce alta con un amico immaginario, e stereotipie motorie e
comportamentali.
Inoltre, isolandosi spesso, non interagiva con i compagni di scuola; piuttosto,
era solito mettere in atto delle vere e proprie provocazioni “psicotiche” nei
confronti degli adulti o degli estranei mettendo in estremo imbarazzo i genitori.
Le tentate soluzioni (Nardone & Watzlawick, 1990; Watzlawick & Nardone
1997) (Scheda 2). Le tentate soluzioni familiari erano focalizzate su:
intervenire conpunizioni e correttivi allo scopo di far cessare il comportamento
anormale; delega a figure istituzionali (insegnanti di sostegno, psichiatri,
psicologi) per la gestione del bambino e per la soluzione del problema;
maggiore coinvolgimento materno e quasi assenza del padre nella gestione
quotidiana del bambino. Ovidio era inoltre seguito in psicoterapia individuale
(sic!) presso i centri di salute mentale di zona. Per inciso, la diagnosi di
autismo fu presumibilmente fatta in seguito al ripetuto mutismo mostrato dal
bambino durante tali incontri… incidentalmente, va detto che, durante la prima
seduta nel nostro centro, il bambino fu in grado di molestare con le sue urla e
la sua iperattività tutti i pazienti della sala d’aspetto! I genitori, inoltre,
parlavano ampiamente del problema di Ovidio sia all’interno della famiglia che
all’esterno. Questa situazione contiene evidentemente tutti i principali agenti
sociologici dell’effetto Pigmalione nella malattia mentale: i genitori, la scuola,
la Sanità Pubblica.

247
L’intervento terapeutico

Cambiare la profezia

Per evitare ulteriori collusioni “nell’elicitare tratti autistici”, siamo intervenuti


sul bambino indirettamente, ovvero attraverso i genitori, cosa questa che è
peraltro la nostra usuale forma di intervento strategico in tutti i casi pre-
adolescenziali (Nardone & Fiorenza, 1995).
Il cardine della terapia (Scheda 3) è consistito nella ristrutturazione della
diagnosi: abbiamo introdotto, quasi fosse un gioco di ruoli, una nuova realtà
diagnostica proponendo di agire come se il disturbo di O. fosse un disturbo
ossessivo-compulsivo. In questo modo, siamo passati da un labirinto senza via
d’uscita ad uno dotato di un filo d’Arianna.
Proponendo ai genitori una sorta di gioco delle profezie abbiamo utilizzato la
tecnica del come se sulla diagnosi (Nardone & Watzlawick, 1990; Watzlawick et
al., 1974; Watzlawick, 1980).

Un breve estratto della 1a seduta:


“Vostro figlio vi propone dei giochi, io ve ne propongo un altro, ok? Mi sembra
che il gioco a cui stia giocando tutto il mondo intorno a O., è partire dal
presupposto che O. ha un disturbo mentale così grave, da essere trattato per
questo disturbo mentale così grave che si chiama autismo … il gioco potrebbe
essere cominciare a pensare che O. non è un autistico!? Questo per dirvi che il
gioco che vi voglio proporre, è un gioco in cui ipotizziamo, per gioco, che
vostro figlio non sia autistico; ma che abbia tutta una serie di disturbi, che
possono essere cambiati attraverso delle strategie messe in atto, però
attraverso voi. Però queste vi impegneranno”.
È superfluo notare che la suggestiva e ridondante modalità con la quale questa
comunicazione è stata presentata è altrettanto, se non più, importante del
contenuto proposto. Tale nuova profezia ha costituito una sorta di ipotesi
operativa di intervento. Una ipotesi, però, che dischiudeva una luce in fondo al
tunnel; non più un gioco convergente, in cui l’unica via d’uscita era la malattia
mentale, ma un gioco divergente, in cui ad un certo punto si potesse smettere
di giocare.
L’ulteriore provocatoria ristrutturazione è consistita nell’utilizzare il potenziale
del problema contro se stesso: fu proposta l’idea che Ovidio fosse un
mascalzoncello provocatore, e che proprio grazie a questo suo comportamento
tenesse in ostaggio i genitori.
Siamo poi passati ad una prescrizione comunemente utilizzata nel protocollo
strategico di trattamento indiretto del disturbo oppositivo-provocatorio nel
bambino (Nardone & Fiorenza, 1995): abbiamo chiesto alla madre di esigere in
modo programmato, allo scoccare di ogni ora del giorno per cinque minuti, una
“esibizione”, un “piccolo teatrino” che Ovidio doveva mettere in scena.
Ritualizzare ancor di più i suoi rituali. Tale manovra segue la logica della
prescrizione del sintomo (Watzlawick et al., 1971; Watzlawick, 1980; Anonimo,
2003): aggiungere legna per spegnere il fuoco. Inoltre, abbiamo prescritto di
evitare, nei restanti 55 minuti, ogni forma di intervento correttivo per far
smetter i suoi rituali: una sorta di congiura del silenzio (Nardone & Watzlawick,
1990; Watzlawick & Nardone, 1997), osservare senza intervenire. In tal modo

248
si evitava che la madre o il padre, “abboccando” alle continue provocazioni,
potessero ulteriormente rinforzare l’utilità secondaria del sintomo.

Gli effetti della nuova profezia

Già nel corso della 2a seduta sono stati visibili gli effetti della nuova profezia
(Scheda 4). I genitori hanno riferito, infatti, che O. aveva ricominciato a
comunicare in modo comprensibile. Quando gli era stato chiesto in modo
programmato di “fare il teatrino” il bimbo, inizialmente, ne era stato molto
felice e si era impegnato nelle esibizioni, ma dopo le prime richieste aveva
iniziato a mostrare un crescente rifiuto (il teatrino, non più spontaneo, non era
poi così piacevole!). In effetti, ogniqualvolta la madre evitava di cedere al
ricatto provocatorio e “psicotico” del figlio rispondendogli e tentando di farlo
smettere, egli tornava ad una comunicazione comprensibile. Inoltre, il bambino
si comportava in modo più affettuoso e calmo.
La cosa dal nostro punto di vista più importante è che osservammo un nuovo
orientamento verso aspettative positive: la madre aveva fatto esperienza
diretta di poter gestire la sintomatologia del figlio, vedendo in questo modo
una luce in fondo al tunnel. Questo miglioramento era stato notato anche in
classe e riferito dalle insegnanti. Inoltre, cosa “buffa”, la madre ha iniziato a
dare a noi una diversa immagine del figlio, come di un bambino intelligente e
con le normali abilità dei coetanei, cercando di convincere noi della veridicità di
questa nuova realtà percepita!

Il modellamento della nuova profezia

Dopo aver “scolpito” questa nuova realtà, la terapia è stata portata avanti per
meglio modellare tale nuova profezia (Scheda 5). Per quanto riguarda le
prescrizioni, la richiesta programmata di esibizione è stata gradualmente
dilatata a 2, 3, 4, 5 ore, ed è stato mantenuto il compito di incitare
all’esibizione ogniqualvolta O. iniziava le sue provocazioni “psicotiche”. Nel
tempo restante i genitori dovevano continuare a “osservare senza intervenire”.
In quest’ottica è stata anche prescritta ai genitori la compilazione di un diario
dei rituali osservati (compito che blocca l’intervento correttivo e al tempo
stesso cambia la prospettiva di osservazione).
Abbiamo poi aggiunto, per incentivare l’attribuzione di responsabilità al
bambino, la prescrizione di un altro compito quotidiano: ogni giorno i genitori
dovevano chiedergli un piccolo favore che avesse però un carattere di
piacevolezza. Parallelamente, abbiamo dato indicazioni dirette, basate sulla
stessa logica, alle insegnanti su come trattare O.
Al livello delle ristrutturazioni ci siamo invece focalizzati sul riorientare i
fraintendimenti interpretativi del comportamento di O., sostenendo che il gioco
dei personaggi immaginari andava considerato come un normale fenomeno
ludico-esplorativo infantile e che non andava confuso con un sintomo psicotico
dissociativo o con i rituali.
Abbiamo inoltre sempre più marcato l’interpretazione del problema di O. come
un disturbo compulsivo provocatorio-oppositivo, e non come un tratto
psicotico.

249
La rimozione dell’etichettamento patologico doveva inoltre passare attraverso
la creazione di un differente contesto socio-interattivo intorno ad O. A tal fine
abbiamo suggerito ai genitori di iniziare a presentare una nuova immagine del
figlio, come quella di un bambino che aveva avuto in passato dei problemi che
ora stava risolvendo con successo.
L’obiettivo finale è stato quello di ottenere un cambiamento istituzionale della
diagnosi. Tale scopo è stato raggiunto in un modo indiretto e paradossale: è
stata certificata la necessità di O. di avere un insegnate di sostegno, pur
essendo egli in fase di superamento dei problemi precedenti. Fortunatamente
la burocrazia del nostro sistema sanitario è sensibile ai paradossi, e
naturalmente certificò la non ammissibilità della richiesta, cambiando
conseguentemente la diagnosi.
Ovidio oggi ha interrotto le esibizioni compulsive e provocatorie; è tornato ad
una comunicazione comprensibile e ad interagire con i compagni, iniziando
anche a praticare uno sport sociale; non è più seguito da insegnanti di
sostegno, ma, cosa più importante, non è più considerato un bambino autistico
e psicotico. Presenta ancora un ritardo nell’acquisizione dei contenuti scolastici,
se paragonato ai coetanei, ma questo deve essere ora considerato un
problema pedagogico, non più psicopatologico.

Sulle diagnosi anti-terapeutiche

Alcuni mesi or sono, uno degli autori partecipò ad un importante congresso


italiano di neuroscienze. Venne presentato, tra i vari seminari, il lavoro di un
gruppo di psichiatri sull’epidemiologia della malattia mentale.
Lo scopo della ricerca era quello di confrontare l’incidenza territoriale (si
trattava di un comune vicino Firenze) dei disturbi mentali in due gruppi di
persone: un primo gruppo era costituito da pazienti diagnosticati e in
trattamento presso i centri di igiene mentale della zona; il secondo gruppo era
formato da persone scelte a caso e intervistate con una batteria testistica ad
ampio spettro per evidenziare la presenza di eventuali psicopatologie. Le
stesse persone di entrambi i gruppi furono testate una prima e poi una
seconda volta a distanza di 6 mesi.
Ebbene, l’incidenza di disturbi mentali risultò essere assolutamente
comparabile… ciò che cambiava era la prognosi, che era paradossalmente più
favorevole nelle persone non diagnosticate né trattate.

250
Bibliografia
Anonymous. (1947) Thirty-six strategems from ancient china. FL Press. Nardone G, Fiorenza
A. (1995) L'intervento strategico nei contesti educativi; comunicazione e problem-solving per i
problemi scolastici. Giuffrè, Milano.
Nardone G, Watzlawick P. Brief Strategic Therapy. (2003) June - Jason Aronson, New Jersey,
USA
Nardone G, Watzlawick P. (1993) The Art of Change: Strategic Therapy and Hypnotherapy
Without Trance. Jossey - Bass, San Francisco, USA.
Ovidio PN. (1965), The Metamorphoses. The Arthur Golding translation, New York, Macmillan.
Rosenthal R, Jacobson L. (1968), Pygmalion in the classroom. New York: Holt, Rinehart &
Winston.

251
Rosenthal R. (2002), Covert communication in classrooms, clinics, courtrooms, and cubicles.
Am Psychol. Nov;57(11):839-49.
Watzlawick P, Beavin JH, Jackson DD. (1967), Pragmatic of human communication. A study of
interactional patterns, pathologies and paradoxes. W.W. Norton & Co., Inc., New York.
Watzlawick P, Weakland, JH, Fisch, R. (1974), Change: Principles of Problem Formulation and
Problem Resolution. New York: W. W. Norton.
Watzlawick P. (1983) The Invented Reality. New York, Norton.

252
Disturbo dissociativo di identità: presentazione di un caso risolto in 5
sedute

Justina Claudatis

Abstract
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità (DID: precedentemente classificato come Disturbo da
Personalità Multipla) è la manifestazione della presenza di due o più distinte identità o stati di
personalità che in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento (DSM-IV). In
questo articolo viene presentato un caso di Disturbo dissociativo d’identità risolto in cinque
sedute.

Presentazione del caso


C.S., 45 anni, maschio bianco, nato nell’ Italia del sud, si presenta alla nostra
osservazione con il seguente problema: “sono donna o sono uomo?”. Spiega
che per oltre 25 anni e sino a qualche mese prima è stato amministratore
dell’azienda familiare (un ristorante). Primogenito di 3 figli maschi, nonostante
occupasse teoricamente un ruolo decisivo nella gestione economica familiare,
ha dovuto sempre eseguire le decisioni impartitegli da parte dei fratelli più
giovani o da parte del padre, senza mai poter esprimere o realizzare le proprie
iniziative. Due mesi prima del nostro incontro, in seguito a uno scontro
violento, aveva dato le proprie dimissioni ed era passato a lavorare nel negozio
di fotografia del padre. L’accudimento dei genitori, peraltro autonomi, è
affidato a lui da sempre. E’ fidanzato con una donna.
Interrogato sul dilemma donna/uomo spiega che ogni volta che deve prendere
una decisione entra in uno stato d’ansia, talvolta con attacchi di panico, finché
non perde momentaneamente contatto con la realtà e si ritrova ad essere una
donna della sua stessa età, la quale “prende in mano la situazione e trova la
soluzione ”, restituendogli la calma.
Egli ha sempre accettato tranquillamente la presenza di questa donna, anche
se ora ha bisogno di scoprire la sua vera identità. Riferisce di avere un gran
desiderio di “fare una vacanza con la valigia piena di vestiti femminili e
approdare in una città e liberamente presentarmi da donna”, cosa che dichiara
di voler fare una volta chiarita la propria identità femminile.
Mentre discorre viene continuamente interrotto da chiamate sul telefono
cellulare provenienti o da suo padre o da sua madre, chiamate alle quali
risponde in maniera sottomessa, da figlio ubbidiente: “Si, mamma… Si, papà…
Si, poi lo faccio, non ti preoccupare, ecc”.
Infine, aggiunge che ha un sogno ricorrente sulla donna, sogno che gli fa
pensare di essere di origine nobile, forse faraonica, questo è il motivo per cui si
rivolge a noi per sottoporsi ad ipnosi regressiva.
Alla fine della prima seduta abbiamo dato le seguenti prescrizioni:
1) spegnere il telefonino dalle 15:00 alle 18:00 ogni giorno
2) disegnare il sogno ricorrente.
C.S. si presenta al secondo incontro con un gran sorriso: “Abbiamo spento il
telefonino non dalle 15:00-alle 18:00, bensì dalle 15:00-21:00!” (Quando parla
di sé usa solitamente la prima persona plurale. Interrogato sul perché,
risponde con ovvietà: “perché siamo in due”).
All’osservazione del non-verbale si constata un atteggiamento positivo, non più
dimesso. Durante la seduta si esegue l’elaborazione delle metafore intrinseche

253
del disegno del sogno secondo la tecniche del Modellamento Simbolico (Lawley
and Tompkins., 2003).
Inoltre, si procede alla ridefinizione del significato semantico di parole chiave
del vocabolario del cliente con la tecnica del Meta-Modello (Dilts et al., 1982).
Inoltre, dirigiamo l’attenzione al fatto che C.S. si descrive spesso in maniera
negativa: ‘non sono capace, non posso, non riuscirei mai a… ecc’. Pertanto,
creiamo una dissociazione invitandolo ad immaginare un alter ego seduto sulla
sua spalla che avrà il compito di ammonirlo ogni qual volta si esprimerà
denigrandosi. Vengono confermate le prescrizioni date alla fine della prima
seduta.
Alla terza seduta il cliente conferma uno stato di benessere generalizzato. Il
rapporto con la fidanzata è migliorato, e gli stati di ansia sono in diminuzione.
In precedenza la donna si presentava quotidianamente, mentre nella settimana
trascorsa, si era presentata solo due volte. Utilizza il telefonino sempre meno e
ha incominciato un percorso di distacco dai genitori. Inoltre, osserviamo che
utilizza raramente la prima persona plurale “noi”. Procediamo con la tecnica del
Time-line (Andreas e Andreas, 1993), ristrutturando esperienze vissute con la
comparsa della seconda identità femminile, sino ad arrivare all’età di 16 anni,
quando lei compare per la prima volta in seguito al trauma psicologico vissuto
per una denigrazione violenta da parte del padre che l’aveva punito
chiudendolo in stanza per vari giorni. L’atteggiamento dei genitori è sempre
stato svalutativo nei suoi confronti, mentre veniva spesso esaltato il
comportamento dei fratelli. In quel momento abbiamo rivalutato la presenza
della donna, spiegando come fosse stata fondamentale per proteggerlo dagli
abusi psicologici infertigli da parte dei genitori. Uscito dalla trance il cliente si
presenta sereno. Gli consigliamo solo di continuare con l’osservazione del
proprio comportamento, evitando azioni denigranti e, piuttosto, agendo in
direzione dell’incremento dell’autostima.
Per brevità, uniamo la quarta e quinta seduta. Il cliente si ripresenta dicendo
che la donna non si è più presentata. Riesce tranquillamente a prendere
decisioni, anche decisioni importanti, senza nessun sintomo di ansia. Durante
la quarta seduta procediamo ad insegnarli una tecnica di rilassamento (tecnica
propria), mentre alla quinta seduta sottoponiamo il cliente all’ipnosi regressiva.
Alla fine della seduta C.S. conferma che sono già due settimane che la sua
seconda identità non è più comparsa e che ha abbandonato l’utilizzo del
telefonino. Progetta una nuova attività lavorativa e riferisce di sentirsi padrone
di se stesso, riconoscendosi come uomo. Ritiene di aver concluso l’iter
psicoterapeutico.

Commento

La vittima di neglect (ovvero la persona che non ha ricevuto adeguate cure e


protezione) o di abuso, non può costruirsi dei confini personali e consolidare
un’identità stabile e coerente nel tempo (Tad J., Woodsmall W., 2001).
Il DID è risolto solo quando la persona riesce a sentirsi l’unica responsabile del
comportamento che attua nei diversi momenti della propria vita. Secondo
Briere (1997), i diversi disturbi dissociativi condividono un meccanismo
sottostante, ossia la modificazione difensiva della coscienza o dell’esperienza
come modalità per ridurre il contatto con stimoli emotivamente disturbanti

254
(tipicamente connessi al trauma). Huntjens et al. (2002) hanno dimostrato che
i pazienti affetti da DID presentano un’esecuzione della memoria implicita
normale. Forrest (2001) propone l’ipotesi dell’importanza della corteccia
orbito-frontale nel creare il terreno per la DID. La corteccia orbito-frontale
avrebbe un ruolo inibitorio protettivo nell’organizzazione temporale del
comportamento, nello sviluppo del controllo dell’emozione, nello sviluppo del
Sé e nella riorganizzazione dei processi che dipendono dall’esperienza.
Pertanto, la maturazione della corteccia orbito-frontale, che dipende
dall’esperienza, sarebbe caratterizzata da inibizioni laterali tra sottogruppi di
auto-rappresentazioni, che normalmente vengono integrati in un Sé unificato,
tali inibizioni sono indotte dalla discontinuità delle interazioni socioaffettive tra
individuo e genitore (caregiver). A questo proposito vorremmo sottolineare
l’importanza dell’incongruenza e dell’incoerenza del comportamento del
caregiver, che porterebbe a confusione mentale il soggetto che subisce e
pertanto alla necessità di crearsi una nuova identità per giustificare gli insulti
esterni. Nel nostro caso è bastato comprendere la ‘funzionalità’ della seconda
identità femminile, come personaggio protettivo, per farla reintegrare in un
unico Sé e pertanto risolvere il disturbo dissociativo.

Bibliografia
Autori vari, (1999), DSM-IV, Masson
Lawley J. e Tompkins P., (2003), Mente e Metafore. Gruppo Editoriale Infomedia
Dilts R. et al., (1982), Programmazione Neurolinguistica. Astrolabio
Andreas e Andreas, (1993), Cambiare la mente, Astrolabio
Tad J., Woodsmall W., (2001), Time Line, Astrolabio
E. Pajusco, www.terapiacognitiva.org Briere, (1997), www.mclink.it,
Huntjens R.J. et al. (2002), Perceptual and conceptual priming in patients with dissociative
identity disorder, Mem. Cognit. Oct ;30(7):1033-43
Forrest K.A., (2001), Toward an etiology of dissociative identity Disorder: a
neurodevelopmental approach. Conscious Cogn, 10(3):259-93

255
Le ultime evoluzioni nella famiglia italiana

Emanuela Giannotti Psicoterapeuta affiliato al Centro di Terapia Strategica, sede di Lucca,


Italia.
Rita Rocchi Ricercatore associato al Centro di Terapia Strategica, sede di Arezzo, Italia.
Centro di Terapia Strategica
Lucca, Italia
egipsi@tin.it

Abstract
Il Dr G. Nardone insieme a due collaboratori del C.T.S. di Arezzo, Emanuela Giannotti e la Rita
Rocchi hanno condotto una ricerca durata cinque anni (pubblicata nel libro: “Modelli di
famiglia: conoscere e risolvere i problemi tra genitori e figli”, Ponte alle Grazie, Milano, 2001)
che ha fatto emergere una correlazione significativa fra disturbi psicologici e relazioni familiari
disfunzionali. L’osservazione di come i membri comunicano fra loro ha permesso ai ricercatori
di trovare i sei modelli di comunicazione più ricorrenti nella famiglia italiana attuale così
definiti: iperprotettivo, democratico-permissivo, sacrificante, intermittente, delegante,
autoritario.

Come è noto da alcuni anni, i giovani italiani vivono sempre più a lungo nella
famiglia di origine. Non si tratta di una caratteristica solo italiana perché anche
in altri paesi europei si è allungata la permanenza dei giovani in famiglia.
Tuttavia, mentre nell’Europa del Nord l’entità del fenomeno è contenuta e
segue il prolungamento dei percorsi formativi, nell’Europa Mediterranea
restano in famiglia molti figli che hanno terminato gli studi ed iniziato una
attività lavorativa. Il continuo rinvio della costituzione di nuovi nuclei familiari
rallenta il processo di assunzione di ruoli e responsabilità propri dell’età adulta.
Nell’area mediterranea emerge quindi quella che Donati-Scabini hanno definito
“famiglia lunga”, in cui convivono sì generazioni diverse ma di persone adulte,
in cui c’è una perfetta complementarietà tra la posizione protettiva dei genitori
e quella di privilegio richiesta dai figli; si configura così una forma patogena di
relazione familiare che ritarda o addirittura blocca il naturale percorso
evolutivo del giovane che per rendersi autonomo ed indipendente deve essere
in grado di assumersi responsabilità personali e sociali. Questi i temi dibattuti e
discussi nel libro edito da Ponte alle Grazie, 2001, “Modelli di famiglia”.
“Modelli di famiglia” (E. Giannotti, G. Nardone, R. Rocchi) è frutto di cinque
anni di ricerca-intervento sulle problematiche adolescenziali e della famiglia
svolta presso il Centro di terapia strategica di Arezzo e nei trenta Centri
terapeutici ad esso affiliati presenti in tutte le regioni d’Italia. L’indagine ha
rilevato significative correlazioni fra disturbi presentati dai figli (interruzione
degli studi, problemi fobici, ossessioni, devianze, disturbi dell’alimentazione
ecc.) e particolari modelli di comunicazione familiare che è stato necessario
modificare per condurre sia i figli che presentavano il disturbo sia i genitori a
sbloccare le loro difficoltà.
Due sono gli obiettivi che gli autori si sono proposti nel pubblicare i risultati
della ricerca terapeutica:
1) rendere il pubblico italiano sempre più consapevole del fatto che sul
disturbo mentale hanno un peso sempre più crescente le relazioni familiari e
che l’accento va posto non sull’individuo ma sulle relazioni; che il luogo della
salute mentale prima ancora che il singolo nella sua unicità, sono le relazioni di
unità diverse stabilite con legami interattivi significativi. Quindi è stato ribadito
il paradigma sistemico-ecologico batesoniano;

256
2) portare avanti la ricerca e mostrare come una interazione comunicativa
viene scelta dalla famiglia come chiave risolutiva di tutti i mali e di tutte le
difficoltà e, come ogni volta che una comunicazione viene eletta come unica
risorsa e soluzione a disposizione per risolvere tutti i problemi, determina
l’irrigidimento della struttura familiare e la famiglia si trova imprigionata in un
inferno insolubile.
Intento principale del libro è quindi quello di mostrare come le prigioni
relazionali si formano e come, applicando i costrutti più evoluti che derivano
dal modello applicato per la prima volta a Palo Alto, sia possibile, in tempi
brevi e con una facilità sproporzionata rispetto alla complessità del problema
che si è creato, dissolvere la rigidità e riportare la famiglia in un ciclo evolutivo
seguendo gli assunti del costruttivismo, della teoria della complessità e della
cibernetica di 2° ordine.
La nostra analisi ha preso avvio dall’osservazione di ciò che accade quando le
famiglie tentano di risolvere i problemi in cui sono intrappolate. Fra tutte le
interazioni verbali e non verbali registrate nei colloqui di consulenza e terapia,
abbiamo selezionato quelle più frequenti e ripetute, la trama delle interazioni
forti “quelle che apparivano il ritornello che si ripete”. Tra tutte le molteplici
interazioni che si verificano (nutrire, proteggere, coccolare, istruire, rinunciare,
sacrificarsi ecc.) ogni sistema familiare usualmente tende ad organizzarsi
intorno a quelle che si riveleranno più utili al mantenimento dell’unità familiare
ed a creare relazioni permanenti. Nella nostra esperienza abbiamo notato che
vengono privilegiate quelle relazioni che meglio si accordano con le convinzioni
ideologiche personali di uno o entrambi i genitori. Se le regole diventano
troppo rigide si generano i “giochi senza fine”, i “circoli viziosi” dai quali non si
riesce ad uscire perché nessuno è capace di cambiare le regole e ricorda un
disco che si inceppa, non riesce ad andare avanti e produce all’infinito lo stesso
suono. Questi comportamenti ripetitivi sono spesso, per chi li agisce, processi
inconsapevoli. Per il ricercatore sono dei veri e propri “riduttori di complessità”
cioè chiavi di lettura delle relazioni familiari che lo guideranno nel costruire e
nell’applicare un intervento terapeutico.
Le ridondanze comportamentali e comunicative nell’interazione fra genitori e
figli reiterate danno origine a modelli diversi di relazioni familiari. Quelli
emergenti nella società italiana sono:
1) iperprotettivo: i genitori si sostituiscono continuamente ai figli considerati
fragili e impediscono loro di crescere;
2) modello democratico-permissivo: i genitori sono amici dei figli, mancano di
autorevolezza, sono saltate le gerarchie;
3) modello sacrificante: i genitori si sacrificano costantemente per dare il
massimo ai figli, aspettandosi che i figli facciano lo stesso, ma essi a volte li
imitano, a volte si mostrano ingrati;
4) modello intermittente: genitori incerti e disorientati, oscillano da un modello
all’altro, sentendosi sempre più inadeguati a fronteggiare le sfide educative;
5) modello delegante: i genitori delegano ad altri il loro ruolo di guida (nonni,
insegnanti) e non sono un valido punto di riferimento;
6) modello autoritario: i genitori esercitano il potere in modo deciso e rigido
per mostrare che vince il più forte.

257
L’aforisma di Oscar Wilde “E’ con le migliori intenzioni che il più delle volte si
ottengono gli effetti peggiori” ci sembra essere perfettamente calzante
all’evoluzione del rapporto fra genitori e figli in Italia negli ultimi decenni.
Due tendenze nello stile educativo dei genitori italiani ci sono sembrate
particolarmente frequenti e dannose se estremizzate: l’iperprotezione e
l’amicizia tra genitori e figli. Esse, infatti, favoriscono la mancata assunzione di
responsabilità e la progettazione di personali progetti di vita sulla base di un
eccesso di amore e protezione profusi dai genitori in maniera incondizionata,
senza cioè alcuna pretesa che i figli se li meritino. A dispetto di quanti sono
convinti che l’amore profuso non possa fare che bene, noi abbiamo notato
quanto l’amore possa essere soffocante e come l’aiuto non richiesto produca
più danni che benefici. C’è una perfetta complementarietà tra le posizioni
protettive dei genitori e quella di privilegio richiesta dai figli che è in realtà una
forma patogena di relazione familiare in quanto ritarda o addirittura blocca il
naturale percorso evolutivo del giovane che, per diventare adulto, ha bisogno
di rendersi autonomo ed indipendente e deve essere in grado di assumersi
responsabilità personali e sociali. Non è detto che la presenza di questi modelli
possa necessariamente evolversi in sistemi patogeni e porti patologia
nell’adolescente. Nella stessa situazione familiare emotivamente stressante
può emergere un soggetto psicologicamente fragile ed a rischio o, al contrario,
una persona psicologicamente stabile e con capacità superiori alla media. E’
l’irrigidirsi ed il ripetersi delle modalità di relazione tra soggetti o fra il soggetto
e se stesso che porta, se non vengono cambiati, a circoli viziosi patogeni.
Quindi il costituirsi di patologie è l’effetto di complicate interazioni e non di
precondizioni; quello che in piccole dosi può fare tanto bene, in dosi massicce
può fare tanto male. I genitori ed i figli potranno trovare, nei vari capitoli, la
descrizione analitica delle regole di funzionamento dei modelli sopradescritti,
dei significati che emergono dalla loro applicazione e delle implicazioni pratiche
conseguenti.
Le descrizioni teoriche sono sempre seguite dal racconto di storie cliniche
esemplari. Le strategie usate per risolvere i problemi sono semplici e chiare e
mostrano come la terapia incida efficacemente sui meccanismi negativi che
determinano la persistenza dei problemi. L’effetto d’insieme mostra una
fotografia nitida della situazione delle famiglie italiane al giorno d’oggi, ma
soprattutto una mappa di strategie e soluzioni efficaci che riescono ad aggirare
la resistenza al cambiamento e spezzano modelli rigidi formatisi nel corso di
tanti anni di protezione e di chiusura.

258
Modelli di supervisione strategica in cure palliative

Patrizia Tempia Valenta Servizio Psiconcologia Polo Oncologico ASL n. 12 – BIELLA, Italia
Carlo Saverio Esposito ASL n. 12 – BIELLA
Didatta Centro Studi Terapia Relazionale e Familiare di Roma

Abstract
Gli autori, entrambi psicologi, presentano il lavoro di supervisione che conducono da ottobre
2002 con l’equipe di cure palliative dell’ASL n. 12 di Biella. La supervisione al gruppo si
inquadra nella più ampia cornice del “Progetto Cronici” che riguarda la collaborazione tra il
Dipartimento di Salute Mentale e i Reparti Ospedalieri che presentano problemi di pazienti e
familiari a rischio di disagio Psicologico. Il gruppo è formato da sei medici e sette infermieri che
prestano la loro opera in coppie di operatori, non sempre fisse, che si recano al domicilio di
pazienti in fin di vita. I problemi da affrontare in Supervisione, non sono legati a richieste
psicoterapeutiche in termini espliciti, ma vanno ricondotti all’angoscia derivante:
1 dall’incontro con la morte
2 dal cambiamento in atto nel sistema famiglia (la perdita imminente di un loro caro).
La tendenza del sistema è quella di irrigidirsi e manifestare ridondanze e sequenze
disfunzionali; i pattern disfunzionali tendono ad aggravare i problemi e perpetuano il loro
mantenimento. Negazione, rifiuto, invischiamento, colpevolizzazione, eccessiva
responsabilizzazione, vengono spesso incontrati dagli operatori che si recano a domicilio. Dalla
loro relazione con il paziente, il care-giver e il resto della famiglia dipende il buon andamento
di questo incontro, che ha come obiettivo una morte il più possibile “indolore e serena”. Il
gruppo in supervisione si incontra una volta al mese, i problemi vengono presentati, in genere,
come legati a difficoltà di rapporto e di “compliance” con i pazienti e spesso con i familiari. Gli
autori descrivono il loro modo di operare in supervisione, che utilizza interventi basati sul
problem solving e stratagemmi terapeutici, ed è centrato sulla soluzione dei problemi di
relazione e comunicazione portati dagli operatori, a partire da una comprensione empatica dei
loro problemi e difficoltà, e tiene conto della risorsa tempo che è molto ridotta in questo
ambito. Alcuni esempi consentono di illustrare gli interventi e il modello di lavoro, nella
seconda parte dell’articolo.

Modelli di supervisione strategica nelle Cure Palliative

Da ottobre 2002 ci occupiamo insieme della supervisione al gruppo di operatori


dell’Unità Operativa di Cure Palliative dell’ASL 12 di Biella. La supervisione al
gruppo si inquadra nella più ampia cornice del “Progetto Cronici” che riguarda
la collaborazione tra il Dipartimento di Salute Mentale e i Reparti Ospedalieri,
che presentano problemi di pazienti e familiari a rischio di disagio psicologico.
Si tratta di una dozzina di operatori, medici e infermieri, che svolgono il lavoro
di assistenza domiciliare a quei casi che, segnalati dai medici dell’Oncologia
sono inviati alle Cure Palliative per uno scopo fondamentale: lavorare per una
buona morte.
Le persone seguite dall’UOCP sono pazienti in fase terminale e i loro familiari
devono gestire questa enorme angoscia. Gli operatori svolgono i loro interventi
a domicilio, presso le famiglie, in un momento di grande fragilità, quando un
membro della famiglia è prossimo ad andarsene.
In queste situazioni sono frequenti momenti di irrigidimento delle relazioni;
l’angoscia di morte porta le persone ad esasperare il funzionamento dei
meccanismi di difesa, gli individui soffrono individualmente e il sistema soffre
nel suo modo di funzionare, nel comunicare, nel modo di gestire e risolvere i
problemi.
L'intervento degli operatori è centrato sulla cura dei sintomi e sul trattamento
del dolore, nel far questo entrano in contatto con questi microcosmi saturi di

259
sofferenza e di paura. La famiglia designa un suo membro a rivestire il ruolo di
colui che assiste il malato più da vicino, che si assume le maggiori
responsabilità di mantenere i rapporti con il mondo della cura, il care-giver.
Gli operatori devono comprendere come si è organizzato il gruppo-famiglia,
con chi possono relazionarsi per risolvere i problemi connessi ad una buona
collaborazione (compliance). Il paziente spesso assume terapie antidolorifiche
che possono alterare gli aspetti cognitivi e quindi il grado di consapevolezza; lo
stato di cachessia, quando presente, comporta modificazioni del tono
dell’umore del paziente e questo spesso influisce anche sullo stato di angoscia
dei familiari.
Gli operatori con la loro personalità e le loro emozioni interagiscono per
costruire una possibilità di collaborazione, con l’obiettivo di accompagnare il
paziente verso “una buona morte” ed una buona esperienza di accudimento
per i familiari.
Le persone affette da una malattia terminale vengono sovente abbandonate
dai sani; le famiglie che hanno al loro interno un membro in fase terminale si
isolano e vengono spesso isolate dal contesto sociale, spesso anche dalle
famiglie estese. La morte fa paura, c’è quasi la percezione di un rischio di
contagio, i meccanismi di negazione della morte comportano una separazione
affettiva tra il mondo dei sani e quello dei morenti.
In questa cornice emotiva si colloca il lavoro di questi operatori e, tenendo
conto anche di questo, abbiamo impostato il nostro lavoro di supervisione al
gruppo.
Il nostro lavoro è caratterizzato da alcuni punti fermi :
•• Ascolto dell’operatore o degli operatori che presentano il caso.
•• Valutazione della richiesta esplicita e della richiesta implicita.
•• Valutazione delle peculiarità dell’operatore (carattere, mondo di valori,
priorità personali) rispetto al problema che sta affrontando.
•• Osservazione del vissuto del gruppo rispetto all’intervento che l’operatore
sta portando avanti.
•• Atteggiamento teso alla soluzione dei problemi (problem solving) evitando
atteggiamenti pedagogici e valutazioni tipo “giusto” o “sbagliato”.
•• Analisi delle soluzioni tentate dagli stessi operatori e/o dai familiari,
valutando l’eventuale presenza di ridondanze disfunzionali.
•• Adozione di un ruolo elastico come supervisori, in grado cioè di svolgere sia
un ruolo di buoni contenitori, attraverso un ascolto empatico e valorizzante,
sia un ruolo di coloro che forniscono soluzioni e strategie, per modificare
rapporti difficili e bloccati.
In questo secondo modo di operare ci sono tornati utili i concetti della terapia
strategica, basati su un attento esame dei problemi e della situazione venutasi
a creare, delle soluzioni tentate e per l’utilizzo di stratagemmi terapeutici,
mirati a modificare, spesso senza che il soggetto ne abbia la piena coscienza,
modelli di comunicazione e relazione che, per motivi non sempre facili da
identificare, si sono irrigiditi assumendo caratteristiche patologiche e
disfunzionali.
Gli interventi di tipo strategico giocano a vantaggio del poco tempo a
disposizione; l’operatore, in un contesto di Cure Palliative, non ha molto tempo
per risolvere i problemi; ha bisogno subito di alcune indicazioni che lo facciano
sentire capito e guidato, o che gli facciano sperare di riuscire a modificare

260
qualcosa; spesso è entrato in contatto o eccessivo (invischiamento) o scarso
(disimpegno) con l’angoscia della famiglia e se non ha preso il controllo della
relazione avverte un certo disagio nel relazionarsi con loro perciò è disponibile
ad accettare aiuto e indicazioni.
Il gruppo di supervisione si incontra una volta al mese, l’intervallo di tempo
utile per l’impostazione di una strategia, che tenga conto di tutte le variabili
presenti in modo esaustivo e completo non è sempre possibile. Entrambi
abbiamo fatto ampio uso della nostra creatività e della capacità di ipotizzare e
di valutare le situazioni basandoci sugli elementi disponibili e fruibili sul
momento (lavorare sull’hic et nunc). Alcuni esempi possono risultare utili per
descrivere il modo di operare:

Il Caso di Elena
Elena è un’infermiera di 35 anni che opera in coppia, sul caso in questione, con
un giovane medico. Il caso è quello di una madre di 65 anni affetta da un
tumore renale, non ancora cachettica ma completamente allettata, che vive
con i figli adulti, il maschio di 34, la femmina di 39 anni, non ancora svincolati.
Il dramma della famiglia non è il tumore della madre, bensì la separazione dal
padre, uomo molto facoltoso e di nobili origini, che tutti i familiari percepiscono
come la perdita irreparabile di uno status di appartenenza ad un mondo di
persone abbienti, facoltose e nobili.
Tutti i familiari, in particolare la madre e la figlia, sentono il bisogno di parlare
di questo aspetto; evidenziando le difficoltà economiche che questo
cambiamento comporta, problemi sul fare la spesa, pagare l’affitto.
Le donne della casa si sentono come delle nobili decadute che si stanno
sforzando senza riuscirvi, di accettare una situazione di indigenza.
L’infermiera si sente nel ruolo di dama di compagnia di due nobildonne
inconsolabili, la sofferenza per il tumore, per l’eventuale decesso della madre,
non sono in evidenza e non sono oggetto dei loro discorsi, il problema
principale è quello delle continue lamentele economiche; il figlio lavora e, pur
condividendo il clima emotivo della famiglia, partecipa poco dal momento che è
spesso fuori per lavoro.
Gli incontri che l’infermiera effettua presso il loro domicilio si trasformano in
una sua permanenza eccessiva presso la casa; invece di stare per un’ora circa,
Elena sta per molto più tempo e non riesce ad andarsene, quando accenna che
dovrebbe andare le due donne, in particolare la madre le chiedono di rimanere
e lei non sa dire di no.
Elena è molto coinvolta sul loro disagio, in un’occasione stava per fare la spesa
alla signora utilizzano i suoi soldi, poi ci ha riflettuto ed ha lasciato perdere; i
familiari le fanno dei regali, oggetti anche utili ed Elena si sente sempre più
coinvolta; si rende conto che sta esagerando, ma non riesce ad abbandonarli,
nonostante il Servizio Sociale si stia occupando della situazione, nonostante
abbiano usufruito di un contributo economico da parte di una fondazione. Elena
è una persona un po’ introversa ma molto sensibile, partecipa volentieri alla
supervisioni, non parla molto, ma è sempre attenta. Rispetto al gruppo di
lavoro questo suo atteggiamento sta producendo una tendenza al giudizio e
alla squalifica: gli altri la percepiscono come eccessivamente coinvolta, come
colei che non trova la giusta distanza ed è invischiata.

261
Gli altri la proteggono molto, il problema ci viene portato dal gruppo: da un
lato vogliono aiutarla, dall’altro le danno troppi consigli e le dicono tutti quello
che dovrebbe fare, ma che a lei non riesce. Ci troviamo davanti ad una classica
situazione del “ So che quello che faccio non è molto giusto, ma non riesco a
fare altrimenti!”
Il medico che opera con lei non ha difficoltà: va a domicilio fa il suo lavoro, non
si mostra agganciabile dal clima cortigiano della famiglia e riesce ad entrare ed
uscire senza alcuna difficoltà. Questo fatto rende ancora più particolare la
situazione di Elena.
Abbiamo un doppio problema: da un lato, lei si percepisce come inadeguata,
dall’altro il gruppo di lavoro che le vuole bene, la percepisce in difficoltà, vuole
aiutarla, ma senza volerlo la sta designando. C’è addirittura chi nel corso della
discussione propone di sostituirla con qualcuno che sia meno sensibile e
disponibile. Ovviamente ci opponiamo a questa proposta e proponiamo la
seguente lettura:
Elena non riesce a dire di no alla signora perché ne coglie la profonda
sofferenza, che anche se in modo incongruo, si manifesta nel produrre questo
clima verboso e apparentemente senza senso; l’infermiera non deve dire di no
alla signora, deve continuare a mantenersi disponibile e a colludere con le
richieste colloquiali della famiglia. Non è lei che deve dire di no, non può
permetterselo, la madre ha già subito un abbandono devastante, quello del
facoltoso marito; la nostra opinione è che lei in un modo solo in parte
consapevole, coglie questo disagio.
Dovranno essere le sue colleghe che la aiuteranno telefonandole sul cellulare
dopo circa un’ora, chiedendole di venir via per una situazione clinica urgente, e
che continueranno a telefonarle ogni dieci minuti se necessario. Tutti sono
d’accordo, le colleghe amiche vogliono aiutarla, ed Elena viene così sollevata
dal problema di non voler deludere e tradire la fiducia della padrona di casa-
paziente-utente.
In un successivo incontro veniamo aggiornati sullo sviluppo della situazione: le
colleghe hanno svolto il loro compito egregiamente, Elena per due volte ha
usufruito del loro aiuto per sganciarsi dalla signora; dopo di che, come lei
stessa ci riferisce, si è sentita in imbarazzo ed ha deciso che non aveva
bisogno dell’aiuto di nessuno e ha trovato lei stessa modi e tempi adeguati per
continuare ad occuparsi del caso avendo un maggior controllo sulla relazione.
Le informazioni conclusive sul caso riferiscono che la signora è venuta a
mancare circa un mese dopo questo cambiamento nella relazione: è spirata tra
le braccia dell’infermiera durante una visita domiciliare. L’infermiera in quella
circostanza si è mostrata molto competente, segnalando una buona
padronanza del rapporto con loro e della relazione. "Se il tempo di visita si
prolungava ero io che lo decidevo e non loro che mi controllavano". Abbiamo in
questo caso utilizzato la strategia del “solcare il mare all’insaputa del cielo”.
Elena si è resa conto emozionalmente della situazione in cui si trovava; non
l’abbiamo colpevolizzata né tantomeno abbiamo rinforzato atteggiamenti
pedagogici su cosa è giusto fare e su cosa è sbagliato fare, abbiamo cercato,
utilizzando le risorse esistenti, di favorire il prodursi di un’esperienza
emozionale correttiva.

Il Caso di Susanna

262
“Vorrei sapere se ho fatto bene!”
Susanna durante un fine settimana ha effettuato, presso una famiglia, un
passaggio programmato per ricaricare la pompa-siringa dei farmaci per terapia
sottocute (si tratta di un ausilio terapeutico che consente di distribuire in modo
regolare e continuo la terapia nelle 24 ore, per cui va ricaricato giornalmente).
Il paziente è in carico ad un’altra coppia di operatori; Susanna è la prima volta
che andava a casa loro, per la reperibilità del fine settimana. Il paziente è un
signore di 80 anni, vedovo, con carcinoma polmonare e metastasi diffuse,
cachettico; prima di ammalarsi viveva in meridione, poi è venuto a stare dalla
figlia per farsi assistere.
La signora, sui 60 anni, è sposata, con due figli maschi grandi, che vivono con
loro. Quando Susanna entra in casa viene aggredita verbalmente dal genero
del paziente il quale la fronteggia anche fisicamente con atteggiamento
intimidatorio. Mentre sono in cucina, lei è seduta, lui in piedi la apostrofa con
frasi del tipo: “Era ora di arrivare ?! … Non è questo il modo di lavorare, non si
fa così, non siete seri, … lui stava male, … non dovevate essere sempre
presenti ?!”.
Il paziente si è sentito male durante la notte, loro hanno cercato ripetutamente
gli operatori delle Cure Palliative ai numeri di telefono che gli erano stati
lasciati, poi hanno chiamato l'Ospedale e si sono fatti passare un reparto, il
medico di turno ha consigliato loro di chiamare la guardia medica, spiegando
che i medici dell'Ospedale non potevano andare a casa.
I due coniugi si erano sentiti abbandonati, anche perché si era verificato un
malinteso: i familiari avevano capito che il Servizio era attivo 24 ore su 24.
Infatti, durante l’esposizione della storia emerge che i familiari avevano già
segnalato difficoltà a ricordarsi delle informazioni sugli orari degli operatori, i
quali avevano compilato una tabella con i numeri telefonici e gli orari; emerge
inoltre un aspetto notato dagli operatori titolari del caso: il genero si
comportava come se lui fosse la persona maggiormente responsabile delle
cure, si mostrava coinvolto e attivo, tendeva ad interagire molto con gli
operatori. Susanna riprende il racconto, riferendo che la situazione si era fatta
incandescente, i tentativi da lei effettuati di far ragionare il marito si rivelavano
tutti inefficaci, qualsiasi cosa dicesse lo stesso la utilizzava per attaccarla. Ad
esempio: “forse non vi siete capiti con la dott.ssa” risposta : “ Io non sono
deficiente ho capito benissimo!!”.
La moglie si mostrava incapace di arginare il marito, si era messa vicino all’I.P
e stava lontana da lui, segnalando quasi una difficoltà a gestirne la rabbia e lo
sdegno .
Ad un certo punto, vista l’inutilità di cercare un accordo e un dialogo,
l’infermiera abbandona la posizione conciliante e reagisce, passa all’attacco e,
probabilmente senza rendersene conto, colpisce nel segno.
“Io, non sono qui per perdere tempo, sono qui per il malato, se dobbiamo fare
l’intervento lo facciamo, altrimenti me ne vado !”, accompagna queste parole
con il gesto di sollevarsi, prendendo la borsa dei medicinali.
Il genero del paziente si ferma, tace, la valanga di rabbia per essere stato
abbandonato, si ferma davanti alla stessa paura, quella di essere di nuovo
abbandonato.
La moglie a questo punto, inizia a mediare, “abbia pazienza, mio marito non
voleva offenderla”.

263
La situazione piano piano si distende. Susanna inizia a collaborare con la
signora. Si occupa del paziente, ricarica la pompa e trova anche il modo di
coinvolgere “l’irascibile” genero, il quale per un po’ fa l’offeso ma poi si lascia
andare. Il giorno dopo le cose vanno ancora meglio e Susanna si ferma a
parlare con lui dell’orto, dei figli da sposare.

Perché l’infermiera ci porta questo caso in supervisione?


L’ipotesi che facciamo è quella di una richiesta di convalidazione: il caso non è
suo, si è lasciata trascinare dalle emozioni, in un certo senso ha perso il
controllo, il buon senso, la pazienza e la comprensione non funzionavano; e’
corretto essere aggressivi con una familiare aggressivo ?
Riesaminiamo le informazioni in nostro possesso:
•• il padre malato e vedovo viene da un’altra zona d’ Italia a stare (morire) in
casa della figlia sposata.
•• I familiari non registravano le informazioni fornite, non ascoltavano,
ricordavano, probabilmente, in funzione dei loro bisogni.
•• Il marito quando va in ansia è irascibile e autoritario. La moglie si comporta
come se non approvasse i modi di fare del marito.
•• Il marito è molto attivo, quasi come se fosse lui il figlio del paziente ma non
lavora in squadra con la moglie.
•• Anche gli operatori titolari avevano segnalato insofferenza nei suoi confronti
per l’ eccessiva centralità che assumeva, interponendosi in tutte le
transazioni tra gli operatori e la signora.
Si può fare l’ipotesi che sotto pressione per le angosce di morte, i familiari
avessero messo in atto dei comportamenti tra loro disfunzionali: la signora si
deprimeva per la prossima perdita del padre, il marito reagiva al disagio della
moglie iperattivandosi.
Il bisogno di avere gli operatori disponibili 24 ore su 24 rappresenta una
richiesta di sostegno nel portare avanti il compito di occuparsi bene del
suocero e di rassicurare la consorte.
L’intervento di Susanna incanala la vicenda su aspetti meno rivendicativi e più
reali. “Il suocero sta morendo, dobbiamo occuparci di lui, le nostre discussioni
sono una perdita di tempo, o ci occupiamo del paziente o me ne vado!”. L’altro
aspetto positivo è quello della gestione del momento di crisi: dopo averlo
fermato, cerca di valorizzarlo e di utilizzarlo come risorsa. Senza rendersene
conto fa un intervento di mediazione sulle angosce della coppia, fa vedere alla
moglie come si fa con lui quando è spaventato e indignato e, una volta preso il
controllo, non lo emargina, ma lo valorizza, gli da un ruolo positivo.
In una successiva supervisione gli operatori titolari ci segnalano un modificato
atteggiamento del genero, meno ansioso e più collaborativo. Da un punto di
vista strategico potremmo dire che Susanna ha utilizzato la strategia di “Partire
dopo per arrivare prima” : “non ha attaccato per prima ma ha aspettato la
prima mossa dell’avversario e l’ha sorpreso con una contromossa”20.
La nostra strategia nei confronti di Susanna e del gruppo di supervisione è
stata quella di “solcare il mare con la coscienza del cielo “In questo caso
abbiamo parafrasato uno degli stratagemmi più amati dalla terapia strategica,
ma siamo dell’opinione che lavorare in supervisione comporti non solo risolvere

20
G. Nardone – Cavalcare la propria tigre – Ponte alle grazie Ed - 2003

264
problemi, ma anche far riflettere le persone sugli interventi efficaci, talvolta
poco canonici, che spesso le persone fanno senza che “il cielo sappia che si sta
solcando bene il mare”.

Bibliografia
Bateson G., (1984) Mente e natura, Adelphi, Milano
Bergman J.S., (1986) Pragmatica della terapia sistemica breve: come si pesca il barracuda,
Astrolabio , Roma
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Kubler-Ross E., (1979) La morte e il morire, La Cittadella, Perugia
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Nardone G., (1993) Paura panico fobie, Ponte alle Grazie, Firenze
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Watzlawick P., Nardone G. (a cura di), (1997) - Terapia breve strategica, Raffaello Cortina,
Milano

265
Conoscere cambiando: la prima seduta in terapia strategica evoluta

Giorgio Nardone Centro di Terapia Strategica, Arezzo, Italy


gnardone@giorgionardone.it

Abstract
Questo articolo è la trascrizione dell’intervento che Giorgio Nardone ha tenuto durante l’ultimo
giorno del convegno. Il seminario riguarda l’importanza della prima seduta e l’uso del dialogo
strategico nel Modello Evoluto di Terapia Breve Strategica. Attraverso l’uso del dialogo
strategico la prima seduta comprende già sia il primo stadio della terapia, la definizione del
problema, l’identificazione del sistema percettivo reattivo, le tentate soluzioni e la definizione
degli obiettivi, che il secondo, quello in cui si sono verificati dei piccoli cambiamenti nel
problema.

Negli ultimi anni del mio lavoro, ho ripensato molto al mio inizio a tutto quello
che ho fatto per circa dieci anni in termini di performance da grande retorico,
mandando centinaia di pazienti, come ho già detto, a comprarmi una mela
facendo piroette… costruendo dei modelli di trattamento con specifici
stratagemmi per specifiche patologie. E dopo questo lungo periodo, senza
rendermene conto – perché le migliori cose le facciamo senza accorgercene – il
mio stile è cambiato. In particolare lo stile di fare la prima seduta. E alcuni dei
miei allievi mi hanno cominciato a far notare che le mie prime interviste
stavano cambiando in modo molto importante e questo ha dato modo a me di
pensare cosa stava cambiando e così abbiamo cominciato a studiare videotape
delle prime sedute fatte nel 1997 e confrontarle con quelle fatte nel 1990-91-
92 con altre fatte negli anni ’80 e la prima cosa che è emersa è che il mio
modo di fare domande è cambiato. Non erano più domande aperte del tipo:
“quando lei ha il suo attacco di panico cosa sente?” ma domande chiuse, in una
sorta di illusione di alternative: “quando lei ha l’attacco di panico sente la
paura di morire o la paura di perdere il controllo?”; e le persone rispondono
con una di queste due risposte pianificate.
Ma ovviamente questa domanda è possibile solo perché nei dieci anni
precedenti, studiando la sindrome di attacchi di panico, in tutte le sue forme e
conoscendola attraverso le sue soluzioni – questo scandaloso costrutto che vi
ho già presentato, ovvero conoscere un problema mediante la sua soluzione –
il fatto che chi soffre di questo tipo di patologia ha una serie di ridondanze che
si ripetono. e non solo per questo tipo di patologia, per tutti i tipi di patologia.
ma questo non è ri-formulare un nuovo tipo di modello diagnostico, perché in
questo caso: ‘si conosce cambiando’ e non prima si conosce per cambiare.
La procedura diagnostica diventa già un intervento, anzi il più importante degli
interventi, perché se io dico ad una persona che soffre di attacchi di panico:
- “quando lei ha l’attacco ha paura di perdere il controllo o ha paura di
morire?”; e lui mi risponde: - “ho paura di perdere il controllo” - come nella
maggioranza dei casi dell’ultimo decennio - io ho già diviso a metà le
possibilità.
Come nella famosa maniera che molti di voi avranno visto nei miei libri, per
indovinare un quadrato in una scacchiera, ogni domanda strategica riduce
significativamente il campo nel quale io sto indagando. E’ come un imbuto che
si stringe, che guida fino alla conoscenza del funzionamento del problema. Ma
una conoscenza che fanno insieme terapeuta e paziente, per questo io lo
chiamo ‘dialogo’, dal greco dia logos: conoscenza in due.

266
Procedendo così, la terapia diventa un processo di ‘scoperta’ all’interno del
quale paziente e terapeuta, attraverso una serie di domande, una serie di
risposte e - come vedremo - una serie di parafrasi strategiche, giungono
insieme a conoscere il problema nel suo funzionamento e a cambiarne la
percezione. Ma questo vi sarà più chiaro andando avanti.
Quindi immaginate che la risposta del paziente sia:
– “ho paura di perdere il controllo”;
la seconda domanda sarà:
- “ma questi momenti in cui lei ha paura di perdere il controllo, avvengono in
situazioni che lei può prevedere o sono assolutamente imprevedibili?”.
E la persona il più delle volte risponde: – “Mah… non so!… però se ci penso
bene solo in certe situazioni”.
E allora si ripete: - “e lei può prevedere queste situazioni?”.
E il paziente dice: – “sì, ora che ci penso sì. Ad esempio quando mi allontano
da solo, oppure se sono in mezzo ad una folla, o se sono in un luogo chiuso… o
se sono in un luogo alto…”; a seconda del tipo di fobia.
Proviamo ad analizzare adesso cosa abbiamo ottenuto con due domande:
abbiamo ottenuto una conoscenza già corposa perché ora sappiamo che la
persona non ha paura di morire ma ha paura di perdere il controllo, e che
questo avviene in situazioni che lui può prevedere. ma questo dalla parte del
terapeuta, dalla parte del paziente, il paziente comincia ad avere una chiara
mappa del suo problema, con precise coordinate, e comincia a pensare
che in realtà non ha paura di morire - già lo sapeva, ma adesso lo ha
focalizzato - e che questo avviene solo in situazioni prevedibili.
Per procedere adesso è importante usare una parafrasi che ci conferma che
andiamo nella giusta direzione.
E allora diciamo alla persona:
- “mi corregga se sbaglio (one-down position) … ma lei mi sta dicendo che lei
soffre di attacchi di panico, che corrispondono con la paura di perdere il
controllo, e che questo avviene in situazioni che lei può prevedere”.
E la persona dice – “sì, proprio così”.
Ok, stiamo chiudendo una sorta di grande strada chiudendo togliendo corsie,
ma stiamo facendo anche un’altra cosa importante, perché io ho detto “mi
corregga se sbaglio”; faccio sentire lui quello che guida, non io che guido, e lui
si sente importante, non squalificato.
Non è di fronte al dottore che gli dice “faccia questo, questo e questo.” e
nemmeno a quello che gli dice “tu sei un malato di panico.”; si sente compreso
ed emotivamente rinforzato, riconosciuto. significa che stiamo costruendo una
relazione. Inoltre lui comincia ad avere una conoscenza focalizzata del suo
problema e non focalizzata sulle sue cause, ma su come lui lo gestisce e come
su questo funziona, e tutto questo con l’illusione di essere lui a guidare.
Continuiamo con le domande strategiche e la terza domanda è:
- “di fronte a queste situazioni prevedibili lei tende ad evitarle o tende ad
affrontarle?”; e questa è una domanda molto importante, perché discrimina se
la persona è una dipendente da altri o se cerca di fare con le proprie forze, e
questo orienta in modo completamente differente il trattamento.
Quando in queste giornate avete sentito parlare di attacchi di panico dalla
dott.ssa Cagnoni, lei vi ha spiegato il modello di intervento focalizzandolo
soprattutto sulla persona che fa i conti con se stesso, mentre il caso che vi ha

267
presentato la dott.ssa De Antoniis era più sul livello di persona dipendente da
un’altra e anche se il trattamento sembra lo stesso, è molto differente, perché
in un caso ci si focalizza più sul rompere la dipendenza e far scoprire alla
persona le sue risorse, mentre nell’altro ci si basa sul far disinnescare la
trappola che la persona tira a se stessa.
Immaginiamo che la persona risponda: – “evito le situazioni”.
E allora la prossima domanda:
- “ma se proprio non le può evitare, cosa fa: chiede aiuto a qualcuno o le
affronta da solo?”; e di solito la persona dice in questo caso: – “Chiedo aiuto”.
Così abbiamo aggiunto un’altra cosa.
E allora si dice al paziente:
- “mi corregga se sbaglio per favore, quindi lei è una persona che soffre di
attacchi di panico, che possono avvenire in situazioni che lei può prevedere, e
lei tende ad evitare queste situazioni. Se proprio non può evitarle ha bisogno di
un accompagnatore pronto ad intervenire nel caso in cui lei stia male”.
“… Proprio così!” – risponde il paziente.
Ora analizziamo queste quatro domande.
Noi abbiamo un sacco di conoscenza su come funziona il problema, adesso. Al
tempo stesso la persona ha la mente focalizzata su come funziona il problema
e su come lui tenta di gestirlo, le sue tentate soluzioni. Inoltre, la persona si
sente compresa, di fronte ad una persona competente perché gli fa delle
domande così cruciali, e questo incrementa la sua aspettativa terapeutica che
è un elemento importante, è il famoso effetto placebo che si somma
all’aspettativa e che diventa oltre il 50% di ciò che provoca cambiamento, a
quanto ci dicono i ricercatori (Hubble, Duncan, Miller, 1999).
E procediamo e diciamo:
- “del suo problema lei tende a parlarne molto o tiene tutto per sé?”.
E immaginiamo che la persona dice: – ‘ne parlo con tutti’.
A questo punto noi abbiamo un quadro molto chiaro. Abbiamo il funzionamento
del problema e abbiamo le tre basiche tentate soluzioni e possiamo cominciare
a guidare indirettamente il paziente verso il cambiamento; e le domande
diventano qualcosa che sia come lanciare una palla di neve, perché rotoli fino a
diventare una valanga.
Allora chiederemo:
- “e quando ne parla lei sta meglio o sta peggio?”.
E il paziente: – “Sto meglio perché mi scarico”.
E quindi chiediamo:
- “quando lei ne parla mi ha detto che lei si sente meglio perché si scarica. Ma
dopo qualche tempo sta meglio o sta peggio?”.
Di solito la persona ti guarda e dice: – “Ora che ci penso, dopo mi sento ancora
più frustrato”.
Allora la parafrasi sarà:
- “quindi, se non ho capito male, lei ne parla molto, ma quando ne parla sta
bene perché si sente scaricata, ma dopo si sente ancora più frustrata perché
ha sentito ancora di più quanto è forte la sua incapacità”.
E la persona dice: – “Sì, proprio così”.
Stiamo cominciando a cambiare la sua percezione e le sue emozioni rispetto
alle sue tentate soluzioni: una cosa che sembra far bene poi farà male.
E continuiamo con un’altra domanda:

268
- “e quando lei chiede aiuto a qualcheduno per affrontare qualcosa, e questa
persona le offre il suo aiuto, lei sta meglio o sta peggio?”.
E la persona risponde usualmente: – “Meglio…! Sì, però dopo… sto peggio
perché mi sento ancora più incapace”.
- “Ah, mi corregga se sbaglio, quindi quando lei chiede aiuto e lo riceve, lei lì
per lì sta bene perché si sente salvo, ma poi si sente ancora più incapace,
perché ricevere aiuto da qualcheduno disponibile comprova ancora di più che
lei da solo non è in grado, e questo la fa sentire ancora peggio, ancora peggio,
ancora peggio…”.
E la persona dice: - “Sì, proprio così”.
E di nuovo stiamo introducendo un elemento di cambiamento, con domande e
parafrasi abbiamo fatto sentire, non capire. Sentire che quando ne parla o
quando chiede aiuto la situazione peggiora.
E’ molto importante la differenza tra ‘sentire’ e ‘capire’ perché, come potrebbe
dirvi il professor Ricci Bitti, la psicologia da 20 anni è sotto una sbornia
cognitiva. Ma questa è una vecchia storia per gli esseri umani, l’illusione che se
io capisco una cosa potrò cambiarla, ma ogni giorno abbiamo prove differenti.
Tutti noi abbiamo provato la frustrazione di voler abbandonare qualcheduno,
ma non riuscire a farlo. Abbiamo capito che non è la persona giusta, che tanto
ci dà tanto ci toglie, allora vogliamo rompere con lui ma sentiamo di essere
troppo legati a lui e non possiamo farlo. Esiste migliore prova della differenza
tra sentire e capire?
Per me la terapia è far sentire differentemente, non far capire differentemente.
Cambiare la percezione delle cose, non cambiare la cognizione, perché se io
cambio la percezione cambio la reazione emotiva, cambio la reazione
comportamentale e come effetto finale cambio la cognizione. Mentre la
stragrande maggioranza delle psicoterapie lavorano sul cambiamento della
cognizione, oppure nel cambiamento del comportamento, o sul cambiamento
delle emozioni. Ma ciò che avvia ogni processo è il nostro sentire, il nostro
percepire, tutto il resto viene dopo.
Tornando al nostro paziente, attraverso la domanda e la parafrasi, il paziente
sente differentemente, e sente che ogniqualvolta chiede aiuto e lo riceve, che
ogniqualvolta ne parla e viene ascoltato, la situazione peggiora anche se lì per
lì si sente meglio, e questo ci permette di chiedergli qualcosa che altrimenti
sarebbe impossibile chiedere, e la persona può accettarlo perché ha capito che
quello lo aiuterà.
E’ passato per un processo di ‘scoperta’ insieme al terapeuta. Una scoperta che
però ha guidato lui, perché è lui che ha dato le risposte alle domande, non è
stato spinto; il terapeuta ha solo confermato le sue risposte e ha costruito il
processo attraverso le domande. Forse non molti di voi sanno che Kant, nella
sua “critica della ragion pratica”, scrive ‘la maggioranza dei problemi degli
esseri umani non deriva dalle risposte che essi si danno ma dalle domande che
questi si pongono’.

L’arte di fare domande è l’arte di creare risposte.

Protagora il grande sofista era, come vi ho già detto giorni fa, il massimo
specialista di questa arte. In questo modo guidiamo il paziente nella prima

269
seduta a scoprire nuove percezioni del suo problema, ma così introduciamo
sottilmente il cambiamento. Conosciamo cambiando.
Usualmente a questo punto noi diciamo alla persona:
- “mi permetta di riassumere tutto quello che abbiamo detto, e se sbaglio
qualcosa mi corregga. lei è una persona che soffre di attacchi di panico, in
situazioni che lei può prevedere, che lei tende ad evitare. Se non può evitarle
chiede aiuto e ne parla molto, e quando ne parla dapprima si sente meglio, ma
poi dopo sente che le cose vanno peggio, perché se l’ascoltano vuol dire che
c’è qualcosa che non va in lei. Così come quando chiede aiuto per affrontare
qualcosa che non può evitare lì per lì si sente salvo, ma dopo si sente ancora
più incapace, perché se l’altro l’ha aiutata significa che lei da solo non è in
grado”.
E la persona dice: – “Sì, proprio cosi!”.
- “Sa, quanto abbiamo detto fin qui mi ricorda qualcosa che ha scritto un
famoso poeta, Fernando Pessoa, il quale scrive ‘porto addosso tutte le ferite
delle battaglie che ho evitato’, e – io aggiungo - le ferite delle battaglie evitate
non guariscono mai”.
E questo è come una lama rovente che entra nella persona.
La forma letteraria dell’aforisma - che è la mia preferita forma di
comunicazione analogica a livello verbale - è dal mio punto di vista la più
potente forma di comunicazione letteraria, perché è immediatamente
evocativa; fa sentire le cose, non le spiega, e non richiede nessun impegno
perché entra dentro di te da sola e la persona in quel momento di solito ha le
pupille dilatate, ti guarda come un gatto di fronte ai fari di un auto. E state pur
sicuri che quell’aforisma rimane dentro la sua mente come un marchio a fuoco.
Ma cosa abbiamo fatto fino qui? alcune domande, alcune parafrasi, un
aforisma. Ma abbiamo introdotto un cambiamento molto pesante nella sua
percezione delle cose. Perché adesso lui ha la percezione chiara, sentita, che
alcune cose che lui faceva per salvarsi dalla paura faranno peggiorare la paura.
Non gli abbiamo spiegato che le sue tentate soluzioni fanno peggiorare il
problema oltre che mantenerlo, glielo abbiamo fatto sentire, e questa è
un’esperienza emozionale correttiva, è una scoperta avvenuta attraverso un
processo di scoperta che il paziente pensa di aver guidato lui. Non è stato
forzato, e sapete che se una persona si persuade da sola si persuade prima e
meglio; questo già lo affermava Blaise Pascal, uno dei più grandi persuasori
della storia.
Quindi la persona scopre che le sue tentate soluzioni sono qualcosa che fa
peggiorare il suo stato. In altri termini abbiamo creato una ristrutturazione
attraverso un processo di scoperta, abbiamo fatto quello che il mio caro
maestro-amico Paul Watzlawick: un evento casuale pianificato. Perché per il
terapeuta è pianificato, ma per il paziente è una scoperta, e siccome la scopre
lui, la sente lui, è molto più potente.
A questo punto quello che usualmente si fa, in questi casi, è dare le
prescrizioni. Adesso il paziente sarà molto disponibile ad accettarle, e in questo
caso per esempio potremmo dire:
- “molto bene… (o, come sono solito dire io: “bene, bene, bene…” o: “ok, ok.”)
…io vorrei che di qui a quando ci rivediamo lei pensasse a quello di cui
abbiamo discusso insieme: al fatto che ogniqualvolta lei parla del suo problema
lei fa peggiorare il suo problema; vorrei che lei pensasse che ogniqualvolta

270
chiede aiuto e lo riceve lei fa peggiorare il problema anche se lì per lì sta
meglio, così come ogniqualvolta evita di fare qualcosa, come Pessoa, porta
addosso le ferite delle battaglie evitate. Ma io non posso chiederle di smettere
di fare queste cose, perché lei non è in grado di farlo…”
(Questo è un paradosso; prima ti metto paura di una cosa e poi ti dico “però tu
non sei in grado di non farla”. Metto una paura più grande contro una paura
più piccola, e uso una piccola provocazione paradossale dopo che ti ho fatto
sentire certe cose.)
- “quindi io non posso chiederti di smettere di evitare e di smettere di chiedere
aiuto, perché tu non sei in grado, però pensa che ogniqualvolta lo fai non solo
mantieni il problema ma lo stai facendo peggiorare. Posso chiederti però di
evitare di parlarne perché questo è più facile. Poi ti chiedo un’altra cosa…”
Voi pensate che grazie a questo modo di fare la prima seduta e adesso vi ho
fatto. Solo un esempio, il più semplice, sugli attacchi di panico, da esprimere.
Ma per esempio sugli attacchi di panico ci sono molte varianti a seconda delle
risposte alle domande, così come per un disturbo ossessivo-compulsivo o per
un disturbo alimentare.
Per ogni tipo di patologia abbiamo messo a punto una serie di domande
strategiche e parafrasi che però possono essere continuamente corrette dal
fatto che ogni due o tre domande, attraverso la parafrasi, la persona ci dice se
andiamo bene o no. Quindi è un processo di scoperta autocorrettivo. Quindi si
può correggere l’errore prima di averlo fatto ed aver combinato un guaio
irreparabile, e questo può essere di grande aiuto per il terapeuta, perché può
far sentire che io posso andare avanti senza correre grandi rischi per il
paziente, perché ho costantemente una misura di dove sto andando.
Negli ultimi due anni il tasso di persone che hanno completamente ridotto a 0 il
loro disturbo tra la prima e la seconda seduta è tra il 69-70% dei casi.
La spiegazione, e come diceva Wittghenstein ‘ogni spiegazione è un’ipotesi’ - e
poi aggiunge tra parentesi nessuna spiegazione ipotetica ti potrà salvare
dall’amore, perché quello è senza spiegazioni - la mia ipotetica spiegazione di
questo così potente strumento anche se così sottile, apparentemente banale, è
che in questa maniera si lavora contemporaneamente su tanti livelli. Si lavora
sulla percezione del problema del paziente, si lavora sulla sua relazione
emotiva con il terapeuta, sulla sua aspettativa incrementando tutti gli effetti
successivi, senza far sentire il paziente manipolato, perché è lui che guida, è
lui che dà le risposte. Al tempo stesso si cambiano i suoi comportamenti, le sue
tentate soluzioni. Quindi contemporaneamente si lavora sul livello percettivo,
sul livello emotivo e sul livello comportamentale, e come effetto finale ci sarà
anche il cambiamento delle cognizioni, ma questo solo dopo che la patologia è
sbloccata.
Come vedete in questo caso si rovescia la procedura, la processualità usuale di
tutte le psicoterapie, perché prima si ottiene il cambiamento e poi la
consapevolezza, mentre nella maggioranza delle terapie prima si cerca la
consapevolezza per ottenere poi il cambiamento. E’ chiaro che la terapia breve
strategica evoluta è molto indebitata con l’arte dello stratagemma.

271