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ANTONIO CAPODILUPO

PSICOLOGIA
NELLE CRONICITÀ
Dedicato
a me
e ai lettori
Il presente libro è accreditato come Autoapprendimento FAD con riconoscimento ECM
per tutte le professioni, solo attraverso apposita registrazione al sito www.ebookecm.it

COLLANA EBOOKECM
EBOOK PER L’EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA © 2020
ISBN: 9788831253222
INDICE

PRESENTAZIONE 7

Capitolo 1
NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA 9
1. Unità della persona 9
2. La persona che non guarisce 18
3. La multifattorialità degli eventi morbosi 23
4. Voglia di benessere 25

PARTE PRIMA
ASPETTI PSICOLOGICI DELLE MALATTIE CRONICHE 31

Capitolo 2
IL DIABETE 33
1. Descrizione 33
2. Percorso diagnostico-terapeutico assistenziale 35
3. Aspetti psicologici 36
4. Strumenti di valutazione 42
5. Analisi costi-efficacia 44

Capitolo 3
LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI 50
1. Descrizione 50
2. Percorso diagnostico-terapeutico assistenziale 57
3. Aspetti psicologici e interventi psicosociali 59
4. Strumenti di valutazione 60
5. Analisi costi/efficacia 60
Capitolo 4
LO SCOMPENSO CARDIACO 64
1. Descrizione 64
2. Percorso diagnostico-terapeutico assistenziale 65
3. Aspetti psicologici 68
4. Strumenti di valutazione 70
5. Analisi costi/efficacia 72

Capitolo 5
L’IPERTENSIONE 74
1. Descrizione 74
2. Percorso diagnostico-terapeutico assistenziale 77
3. Aspetti psicologici 79
4. Strumenti valutativi 81
5. Analisi costi/efficacia 81

Capitolo 6
LA BRONCO-PNEUMOPATIA CRONICO-OSTRUTTIVA 83
1. Descrizione 83
2. Percorso diagnostico-terapeutico assistenziale 84
3. Aspetti psicologici 85
4. Strumenti di valutazione 86
5. Analisi costi/efficacia 87

Capitolo 7
I TUMORI 89
1. Descrizione 89
2. Percorso diagnostico-terapeutico assistenziale 93
3. Aspetti psicologici e interventi psicosociali 97
4. Strumenti di valutazione 104
5. Analisi costi/efficacia 106

PARTE SECONDA
ASSISTENZA PSICOLOGICA NELLE MALATTIE CRONICHE 108

Capitolo 8
PERCORSO PSICOLOGICO NELLE MALATTIE CRONICHE 109
1. Il team di cura 109
2. Psicologia nelle cronicità 111
3. Dimensioni psicologiche comuni 111
4. Carico assistenziale psicologico 115
5. Psicologo nel PDTA 116

Capitolo 9
GLI STILI DI VITA — VOGLIA DI BENESSERE 120
1. Benefici di corretti stili di vita 122
2. Voglia di benessere 129

Capitolo 10
SETTING E OPPORTUNITÀ 133
1. Modelli ed esperienze di collaborazione nelle cure primarie 133
2. I setting pubblici dell’intervento 140
3. Nella valigetta degli psicologi… 156
4. Opportunità 159

BIBLIOGRAFIA 165
indice

PRESENTAZIONE

Questo libro si propone come una rielaborazione e approfondimento


di un precedente volumetto, dal titolo “Cooperazione psicologo-medico
a beneficio della salute e della sanità”, pubblicato in self-editing presso “Il
Mio Libro”, e ne conserva intatto lo spirito: la necessità di un approccio
multidimensionale e multidisciplinare alle malattie croniche.
L’ottica di lettura degli argomenti è di taglio psicologico e si inscrive
nel contesto ampio di innovazione nel sistema sanitario, dove il “pazien-
te” è attore della cura, e di visione della interrelazione degli spazi di vita,
dove la comunità è promotrice di salute.
Il contributo non ha la pretesa di essere un “lavoro finito”; piuttosto
è presentato come stimolo, che confida di incontrare l’attenzione tra gli
operatori della sanità, gli ordini professionali, le scuole di formazione psi-
cologica di base e specialistica.
Lo spunto nasce dalla personale partecipazione a un progetto di in-
tegrazione organizzativa-assistenziale-informatica nelle cure domiciliari e
dalla collaborazione per la creazione di un percorso diagnostico-terapeu-
tico per pazienti diabetici, in un Distretto sanitario dell’ASL di Latina.
Alla carenza di conoscenze organizzative più vaste e di esperienza cli-
nica specifica si è cercato di supplire con la lettura di modelli da realtà
regionali diverse, la cui citazione, pertanto, può apparire frammentata,
e con approfondimenti in letteratura, individuati con i motori di ricerca
del web.
Il focus si concentra sulle malattie croniche a più alta frequenza epide-
miologica.

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


PRESENTAZIONE

I paragrafi iniziali sono dedicati ai paradigmi dell’assistenza.


Nella prima parte ci si sofferma su diabete, malattie cardiovascolari,
ipertensione, scompenso cardiaco, bronco-pneumopatia cronico-ostrutti-
va e tumori, illustrando ciascun quadro con uno schema uniforme: la
descrizione, il percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA), gli
aspetti psicologici, gli strumenti di valutazione, l’analisi costi-efficacia.
Nella seconda parte si profila la proposta di un accompagnamento psi-
chico nelle fasi dei PDTA, si accenna ai fattori protettivi di salute derivati
dai positivi cambiamenti negli stili di vita, si presentano nuovi setting nei
quali l’assistenza psicologica può essere dispiegata in forma organizzata.

L’Autore

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indice

CAPITOLO 1
NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Le pubblicazioni scientifiche descrivono o, talora, anticipano modelli


nuovi in sanità, disegnati per tutelare e promuovere la salute e per guidare
i cambiamenti sullo scenario dell’assistenza.
L’etimologia del termine “assistenza” conduce al latino “ad-sistere”, cioè
“fermarsi presso”: perciò l’assistenza si definisce come “opera svolta da chi
si trattiene presso chi ha bisogno di cure o di prestazioni professionali o specifiche”
(Devoto-Oli, 1992).

1. UNITÀ DELLA PERSONA

Che la persona sia una e complessa, poste le attuali evidenze nelle


scienze, è assumibile come un’affermazione assiomatica, cioè un principio
evidente per sé, che non ha bisogno di esser dimostrato e che è posto a
fondamento di ogni ragionamento sviluppato per comprendere la perso-
na medesima.
Non è stato così per secoli: dal dualismo filosofico di Platone (428-348
a.C.) e Cartesio (1596-1650), che separava la realtà corporea dal mondo
delle idee, a quello critico di Kant (1724-1804), che distingueva il fenome-
no e la realtà in sé. Vi si opponevano, cronologicamente, Aristotele (384-
322 a.C.) con il concetto unificante di “sostanza” e Spinoza (1632-1677),
ripreso dal biologo Haeckel (1866), con la concezione di un monismo
evoluzionista, secondo cui materia e spirito sono attributi della sostanza.
La frammentazione, implicita nell’articolazione delle discipline in spe-
cializzazioni sempre più focali, può apparire come lo scotto ineludibile

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

dell’approfondimento delle conoscenze; in realtà, essa conferma il fine


sostanziale della conoscenza dell’uomo, quale comprensione dell’uno
complesso.
Il criterio della unità/complessità è invocato solennemente dalla Di-
chiarazione Universale dell’OMS sull’Assistenza Sanitaria Primaria (Alma
Ata, ex Unione Sovietica, 6-12 Settembre 1978), nel cui art.1 si “riafferma
con fermezza che la salute è uno stato di completo benessere fisico mentale e socia-
le e non soltanto assenza di malattia o di infermità – è un fondamentale diritto
umano e che il raggiungimento del più alto livello possibile di salute è uno dei più
importanti obiettivi sociali nel mondo, la cui realizzazione richiede l’azione di
molti altri settori sociali ed economici oltre al settore sanitario”.
Tuttavia, per quanto sia immanente la consapevolezza di essere uno
come mente/corpo, la scienza non può sottrarsi dal fornirne le prove:
queste provengono sia dagli studi condotti nei laboratori di ricerca sia
dall’esame degli accadimenti della vita, “positivi” e “negativi”.
Conferme robuste sono prodotte dall’epigenetica e dalle tecniche mo-
derne di neuroimaging.
L’epigenetica è stata definita da Arthur Riggs e colleghi (1996) come
“lo studio dei cambiamenti mitotici e meiotici ereditabili, che non possono esse-
re spiegati tramite modifiche della sequenza di DNA”. Quello che succede è
che viene ereditata una sorta di “impronta” molecolare sul genotipo, che
determina il grado di attivazione dei geni, la cui sequenza, però, rimane
identica; l’impronta consta di modificazioni covalenti della cromatina,
sia a livello del DNA che delle proteine ed è pertanto duratura, ma può
essere reversibile.
La genetica molecolare attribuisce al genoma il 40% della varianza
delle caratteristiche individuali, rimettendo la quota maggiore all’effetto
delle interazioni tra i geni e il contesto, fisico e sociale (Zhang e Meaney,
2010; Pluess e Belsky, 2013); perciò Meaney (2010) propone di approfon-
dire i processi e le interazioni specifiche geni/contesto, che sono alla base
del comportamento umano e del funzionamento della salute.
L’impronta o fenotipo (dal tededesco Phänotypus, composto di phäno-
“feno” e del greco τύπος “tipo”), espressione del genotipo e delle intera-
zioni ambientali, si esternalizza in vari cambiamenti, a livello cerebrale,
alcuni dei quali sono richiamati da Lazzari (2019):

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

– come sovrapponibilità degli effetti tra realtà e fantasia: nell’esperi-


mento di Pascual-Leon et al. (2005), i cambiamenti nelle aree cor-
ticali, che controllano il movimento delle dita, appaiono identici
all’imaging, sia che il maestro suoni il pianoforte sia che immagini
di suonarlo;
– come modulazione differente di aree: nell’esperimento di Goldin
et al. (2008), in cui erano proiettati filmati ad alto contenuto emo-
zionale, gli spettatori con “rivalutazione cognitiva” attivano le aree
prefrontali e riducono il sistema limbico, quelli con “soppressione
emotiva” aumentano l’attività di amigdala e insula;
– come induzione al conformismo percettivo sociale: nel test di la-
boratorio predisposto da Solomon Asch (1951; 1956), il soggetto
sperimentale assume come proprio il punto di vista, erroneamente
proposto da sette soggetti complici dello sperimentatore, nel con-
fronto tra due fogli, nell’uno dei quali è disegnata una linea sin-
gola, nell’altro sono tracciate tre linee raggruppate, di cui una sola
eguale alla precedente;
– come esito neurobiologico, rilevato sulla corteccia cerebrale,
sull’ippocampo, sull’amigdala, per traumi vissuti precocemente,
prima dei 18 anni, da 17.000 soggetti, arruolati negli anni Novan-
ta nell’ “ACE Study” – “Adversity Childhood Experiences” dal Center
for Disease Control and Prevention in California e dalla Fondazione
sanitaria Kaiser Permanente’s Health; i traumi comprendevano l’a-
buso psicologico e fisico ricorrente, l’abuso sessuale, la presenza
di situazioni disfunzionali in famiglia e la trascuratezza fisica ed
emozionale (Felitti e Anda, 2003; 2009).

Tra gli accadimenti “positivi”, nei quali marciano in parallelo gli stati
psichici e i processi neuroendocrini, c’è l’innamoramento.
Helen Fisher (1996), antropologa, studiosa di lunga data del rapporto
amoroso, tratteggia quattro moduli comportamentali nell’attrazione tra
partner e nella produzione della dopamina e della serotonina, del testo-
sterone e dell’estrogeno: l’esploratore, il costruttore, il direttore e il nego-
ziatore.
La serotonina accompagna l’atteggiamento tranquillo e fedele del co-
struttore, la dopamina scorta la continua ricerca di novità dell’esplorato-

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

re; un più elevato livello di estrogeno caratterizza il negoziatore, maggiori


concentrazioni di testosterone risaltano nel direttore.
Anche le tappe della vita amorosa si abbinano a specifici neurotra-
smettitori. Nella prima fase, dell’amore romantico, la dopamina, associata
al piacere e all’euforia, porta a focalizzare “tutto il proprio mondo” su una
persona in particolare, al punto da farla diventare una “ossessione”: si
può non dormire e perdere peso, si pensa continuamente all’altro/a, si
sta bene con lui/lei e si ha bisogno di stargli/le vicino; nel mentre il livel-
lo di serotonina si tiene basso e il testosterone, prodotto dall’eccitazione
sessuale, accresce il sentimento. Nella seconda fase, della passione, “scop-
pia” la feniletilamina (PEA), simile all’anfetamina, che produce un senso
di esaltazione e aumenta le prestazioni psicofisiche, provoca assuefazione
e, se viene a mancare, scatena una depressione da astinenza. Nella terza
fase, di attaccamento o di consolidamento dell’affetto reciproco, scorre
più abbondante l’ossitocina. Nella quarta fase, di maturità, si dispiega
la produzione di endorfine, per cui la coppia continua ad essere legata,
grazie all’effetto analgesico e calmante della costante presenza del partner
(Fisher, 2004; 2005).
Nell’interpretare l’esperienza sentimentale, taluno potrebbe essere
tentato di cadere ancora nel dualismo tra un determinismo biologico,
secondo cui gli ormoni che determinano la condotta amorosa, e una cau-
sazione psicologica, secondo cui il comportamento amoroso che induce
la produzione degli ormoni.
Si affaccia spontanea l’analogia con il paradosso cosmogonico dell’uo-
vo e della gallina (“È nato prima l’uovo o la gallina?”) che Ambrogio Teo-
dosio Macrobio (390-430), al punto VII,16 della sua opera “Saturnalia”,
risolve a favore dell’uovo, “creato per primo dalla natura … imperfetto e per
giunta informe [da cui] attraverso qualità e tappe progressive prendono forma le
aggiunte (intese come le caratteristiche dell’individuo adulto)”.
La prospettiva di lettura è del tutto innovata, oggi, dalla Teoria Gene-
rale dei Sistemi, introdotta nelle scienze da Ludwig von Bertalanffy (1950;
1951), secondo cui l’interazione tra le parti, A e B, dato un punto di ini-
zio, che può coincidere anche con la mera compresenza di esse, è circolare
e retroattiva: alla mossa di A, succede la risposta di B, cui segue la replica
di A, venendo a creare una “relazione”, specifica nella situazione, che vive
in sé, facendo perdere di importanza l’attore e/o lo stimolo di partenza:

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Tra gli accadimenti “negativi”, si menzionano la malattia cardiovasco-


lare e lo stato depressivo.
I modelli psicobiologici esplicativi della malattia hanno centrato l’at-
tenzione sulla “biologia delle emozioni” (Le Doux, 1996) e sulle modi-
ficazioni che l’organismo attua, quando è sottoposto a stimoli ripetuti,
interni ed esterni.
Nella malattia cardiovascolare, l’effetto dell’azione dei vari stimoli è ri-
conducibile al paradigma dello stress, sistematizzato da Selye (1956) come
“Sindrome Generale di Adattamento”, ovvero risposta che l’organismo
opera, quando è soggetto agli effetti prolungati di molteplici fattori di
stress, quali stimoli fisici (ad esempio, fatica), mentali (ad esempio, impe-
gno lavorativo), sociali o ambientali (ad esempio, obblighi o richieste del
tessuto sociale).
L’organismo, attivato da situazioni interne ed esterne, vi si adatta in
modo adeguato (“eustress”) oppure può avanzare verso una condizione di
malattia, qualora venga ad esaurirsi la sua capacità adattiva, per effetto di
stimoli intensi e/o prolungati:

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

I ricercatori, a partire dagli anni Sessanta, ricollegandosi alla teoria


ipotalamica delle emozioni, elaborata nel 1929 da Walter Cannon (1927)
e Philip Bard (1928), hanno condotto studi di popolazione, a livello inter-
nazionale (Friedman e Rosenman, 1959; Rosenman, 1964; Jenkins et al.,
1974; Rahe et al., 1974; Karasek, 1979; Haynes, 1978; Sykes, 1984), e sono
giunti a individuare una vasta gamma di fattori o condizioni di rischio,
condensata nel seguente prospetto:

Il percorso patogeno, dallo stress fino all’insorgenza delle malattie car-


diovascolari, è veicolato dai sistemi adreno-simpatico e ipotalamo-ipofisa-
rio, il cui funzionamento è presentato nel capitolo terzo.
Il modello dello stress ha una capacità euristica ancor più vasta, nello
spiegare la co-valenza del processo bio-psichico, che Lazzari (2019) illustra
con la citazione di tre evidenze:

– l’erosione dei telomeri, “cappucci” terminali dei filamenti di


DNA, che è naturale con la replicazione degli stessi nel tempo, si
riscontra accelerata nelle condizioni di cronicità e in situazioni di
stress (Shaley et al., 2013; Price et al., 2013; Coimbra et al., 2017);

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

– le citochine si attivano per combattere virus e batteri e anche in


risposta allo stress cronico, che attacca l’organismo (Miller e Cole,
2012; Kiecolt-Glase et al., 2011);
– i mitocondri, produttori di energia cellulare, agiscono migliorando
la longevità, quando la persona è esposta a fattori sociali positivi,
mentre contribuiscono a determinare effetti nocivi per la salute,
quando la persona è esposta a fattori sociali negativi (Picard e
McEwen, 2018).

Quanto alla depressione, Carmine M. Pariante, direttore dello Institu-


te of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, presso il King’s College di Londra,
nel 2017, in occasione del congresso della SOPSI – Società Italiana di
Psicopatologia, a Roma, ha ripercorso le tappe nelle quali le neuroscienze
sono pervenute a stabilire la relazione tra sistema immunitario e depres-
sione:

– 1991: si comincia a parlare del legame tra depressione e sistema


immunitario;
– 2005: in un terzo del gruppo di pazienti affetti da epatite virale
cronica, sottoposti a terapia con interferone alfa, si osserva mag-
giore reattività del sistema immunitario, che è uno dei meccanismi
facilitanti la depressione, quando si è esposti a eventi di vita stres-
sante; e ciò diversamente da quanti hanno un sistema immunitario
meno reattivo, caratteristica che potrebbe costituire un fattore di
resilienza alla depressione (Orrù, 2005);
– 2008: uno studio correla l’alterazione del sistema immunitario con
l’esperienza di maltrattamento durante l’infanzia (childhood trauma)
e separa l’effetto della depressione da quello della storia di maltrat-
tamento (Danese et al., 2008; Biaggi e Pariante, 2015);
– nuovi dati mostrano come il sistema immunitario intervenga nel-
le manifestazioni comportamentali: per esempio, un aumento
dell’infiammazione, con valori più elevati di interleuchina-6 nel
plasma, è associato ad una riduzione del volume dell’ippocampo,
in pazienti con esordio psicotico (Mondelli et al., 2011);
– si riscontra, inoltre, una condizione di vulnerabilità gravidica, poi-
ché il 40% dei figli di mamme con depressione in gravidanza pre-

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

senta un’attivazione del sistema immunitario, al contrario del 10%


di figli di mamme non depresse in gravidanza (Plant et al., 2016).

La spiegazione del funzionamento unitario mente/corpo ha incontra-


to momenti e accenti diversi.
La Psicosomatica, branca della psicologia clinica, si è dedicata a ricer-
care la connessione tra un disturbo somatico (anche generico) e la sua
eziologia di natura psicologica. A partire dalla bioenergetica di Alexander
Lowen (1958; 1975), già Franz Alexander (1951) proponeva che gli stati
conflittuali, attraverso la mediazione del sistema neurovegetativo, fosse-
ro implicati nell’insorgenza di varie malattie psicosomatiche. Ferruccio
Antonelli, nel 1981, parlava di “brositimia”, letteralmente “sentimento
ingoiato”, secondo cui le persone affette da disturbi di natura psicoso-
matica presentano difficoltà nel reagire alle avversità della vita; e questo
loro stile è il principale responsabile delle loro sofferenze, di cui la più
chiara espressione è la somatizzazione dell’ansia. Sifneos (1973) collocava
l’alexitimia, come costrutto della personalità, incapace di identificare e
descrivere le proprie emozioni, alla base di disordini psichiatrici e medici.
Per converso, la Somatopsichica ha rimarcato la capacità del corpo
di influenzare la mente: ne è un esempio illuminante l’effetto benefico
della massoterapia e dell’esercizio fisico sugli stati d’ansia, sullo stress e sul
miglioramento dell’umore, cosa che conferisce al movimento la dignità di
aiuto per la mente, oltre che per il corpo (Martinsen et al., 1989; Hataya-
ma et al., 2008; Mohsen, 2014).
Sebbene, per entrambe le discipline, il presupposto sia la considerazio-
ne dell’essere umano come inscindibile unità psicofisica, le formulazioni
psico-somatiche e somato-psichiche non cancellano del tutto l’impressio-
ne di un moto unidirezionale, quasi causale, dalla mente al corpo e dal
corpo alla mente.
Con visione integrativa, è stata formulata la composita PNEI – Psico-
Neuro-Endocrino-Immunologia. Robert Ader, nella sua prima edizione
di Psychoneuroimmunology del 1981, pone, come obiettivo primario della
PNEI, lo studio riunificato dei sistemi psico-fisiologici, che sono stati
analizzati, da almeno 200 anni, in maniera separata e autonoma. Nel-
la prefazione alla IV edizione (2007), afferma che motivi storico-politici
hanno tracciato i confini tra le discipline. Rileva che la PNEI stessa non è

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

stata schiva, da un lato, di una focalizzazione riduzionista sul versante bio-


logico e, dall’altro lato, della propensione verso una psicobiologia quasi
esoterica, attingendo da filosofie orientali (teorie dei meridiani, dei punti
energetici) e impiegando pratiche trascendentali (meditazione e autoco-
scienza), alle quali è difficile, se non impossibile, applicare l’epistemologia
propria delle scienze naturali, rischiando di generare un sincretismo di
concetti fisici e metafisici.
Anche i metodi di studio e le pratiche conseguenti differiscono. Il
fisico teorico tedesco Werner K. Heisenberg (1901-1976), pioniere della
meccanica quantistica, sostiene che i fenomeni da noi osservati non sono
la natura stessa, ma la natura esposta al nostro approccio e metodo inve-
stigativo, per cui il metodo con cui il ricercatore approccia il fenomeno
naturale condiziona, in un certo modo, i risultati stessi dell’indagine.
Sussistono, dunque, punti di vista molteplici, proposti dalle diverse
discipline, e si pone la necessità della loro convergenza per comprendere
il “fenomeno uomo”, come unità bio-psico-sociale.

Conseguentemente, è auspicata la transizione


dalla multidisciplinarietà, con cui ogni disciplina agi-
sce parallelamente alle altre (come succede, talora,
nel lavoro di medici, infermieri e altro personale, nei
reparti), alla interdisciplinarietà, dove si realizza la
collaborazione di diverse discipline, in forma contin-
gente, per uno scopo comune (come avviene per la
realizzazione di un progetto), e alla transdisciplinarie-
tà, attraverso la quale la collaborazione tra le discipli-
ne realizza scambi e integrazioni a livello concettuale,
metodologico ed epistemologico, con il risultato di
un mutuo arricchimento e, in certi casi, anche della
nascita di nuove aree disciplinari.

Il termine transdisciplinarietà è stato introdotto da Jean Piaget nel


1970 per intendere un approccio trasversale alle discipline e collabora-
tivo, da impiegare per l’analisi e la comprensione della complessità della
“oikoloγia” umana (discorso sull’“abitare” in senso ampio) e per la soluzio-
ne ai problemi globali del nostro tempo.

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Dunque, non una nuova disciplina, ma una nuova “attitudine”, un


nuovo approccio intellettuale, culturale e operativo, alla base della cui
costruzione Basarab Nicolescu (1996) pone tre postulati metodologici:

– l’esistenza di differenti gradi di realtà, di percezione e di conoscenza;


– la logica del terzo incluso;
– la complessità.

Dall’applicazione di questa attitudine all’assistenza, deriva la necessità


della transizione dal modello bio-medico tradizionale:

(da C. Vergani, 2002, 2003)

applicabile a un campo più ampio di quello recato dalla sua specifica in-
titolazione.
Caratteristica essenziale del nuovo modello assistenziale è la multidi-
mensionalità, che si attua nella valutazione della persona una/complessa
e nella pianificazione individualizzata degli interventi di cura.

2. LA PERSONA CHE NON GUARISCE

Le malattie croniche presentano sintomi che non si risolvono nel tem-


po né generalmente giungono a miglioramento. La National Commission
on Chronic Illness le connota come “caratterizzate da un lento e progressivo
declino delle normali funzioni fisiologiche” (Cipolla, 2005, p. 76).

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indice

PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Si tratta di un insieme articolato di malattie, che comprende le car-


diopatie, l’ictus, il cancro, il diabete, le malattie respiratorie croniche, le
malattie mentali, le dipendenze da sostanze (fumo, alcol, droghe) ecc.
Per le finalità amministrativo-sanitarie, quali i piani di assistenza e l’e-
senzione dalla compartecipazione alla spesa o ticket, se ne contano 56 nel
Decreto del Ministro (DM) della Salute n. 329 del 28/05/1999, “Elenco
delle malattie croniche e invalidanti”, successivamente modificato con il DM
n. 279 del 18/05/2001 e con il DM n. 296 del 21/05/2001.
Nel malato cronico possono alternarsi periodi di remissione, durante i
quali i sintomi diminuiscono o sono maggiormente sopportati, e periodi
di riacutizzazione o di peggioramento; in generale, è possibile trattare i
sintomi, ma non guarire.
Alla base delle principali malattie croniche, si rinvengono fattori di ri-
schio, frequenti e modificabili, come alimentazione non equilibrata, con-
sumo di tabacco, abuso di alcol, mancanza di attività fisica, che generano
i “fattori di rischio intermedi”, quali l’ipertensione, la glicemia elevata,
l’eccesso di colesterolo e l’obesità. Atri fattori di rischio, invece, non si
possono modificare: l’età o la predisposizione genetica.
Le malattie croniche sono collegate anche a determinanti impliciti,
spesso definiti come “cause delle cause”, cioè i riflessi delle principali for-
ze, che trainano i cambiamenti sociali, economici e culturali: la globaliz-
zazione, l’urbanizzazione, l’invecchiamento progressivo della popolazione,
le politiche ambientali, la povertà.
L’insieme dei fattori di rischio è responsabile della maggior parte dei
ricoveri e dei decessi per malattie croniche nel mondo (http://www.epi-
centro.iss.it/temi/croniche/croniche.asp).
Il prolungamento della vita media, determinato dall’effetto combinato
di fattori demografici (abbassamento dei tassi di fertilità), biosociali (ridu-
zione dei tassi di mortalità), socio-economici (sviluppo delle conoscenze
e delle tecnologie), socio-ambientali (miglioramento delle condizioni di
lavoro, di vita e di salute), ha trasformato la tradizionale piramide delle
età (immagine a sinistra: popolazione italiana nel 1861) in una forma di
losanga, tagliata in basso e più o meno schiacciata (immagine a destra:
popolazione italiana nel 1991), con importanti ricadute sui servizi socio-
sanitari e sullo stato di salute.

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indice

PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Secondo l’OMS, in Europa, le malattie croniche provocano almeno


l’86% dei morti e il 77% del carico di malattia. Per questo motivo, la lotta
alle malattie croniche, il loro controllo e la prevenzione, rappresentano
una priorità della Salute Pubblica, sia nei Paesi più ricchi che in quelli
poveri (Ham, 2010).
Si calcola che, in Italia, la cronicità assorba l’80% delle risorse sani-
tarie, incontrando, inoltre, un forte squilibrio tra domanda e offerta di
servizi e interventi, a causa delle liste di attesa lunghe e della qualità dei
servizi insoddisfacente.
L’alta incidenza delle patologie croniche ha portato le istituzioni go-
vernative a redigere il Piano Nazionale della Prevenzione, nel documento
programmatico “Guadagnare Salute”, approvato con DPCM – Decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri il 4 maggio 2007, che, in linea con
la strategia europea, si concentra sui fattori di rischio e promuove progetti
e iniziative di prevenzione e comunicazione, relativi in particolare a:

– promozione di comportamenti alimentari salutari;


– lotta al tabagismo;
– contrasto all’abuso di alcol;
– promozione dell’attività fisica.

Le malattie croniche richiedono un diverso modello assistenziale ri-


spetto alle malattie acute: su queste ultime l’intervento è puntuale, men-

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

tre per le prime è richiesta la presa in carico dei pazienti, in continuità


ospedale-territorio, e l’assistenza lungo tutto il decorso della malattia.
Ispirato dai principi di “promozione della salute”, sanciti nella Carta
di Ottawa dell’OMS del 1986, il professor Wagner (1998), insieme ai col-
leghi del McColl Institute for Healthcare Innovation, in California (Boden-
heimer, Wagner, Grumbach, 2002), ha delineato il Chronic Care Model
(CCM), come modello “proattivo” di assistenza ai pazienti affetti da ma-
lattie croniche, basato su sei linee direttrici:

1. le risorse della comunità: per migliorare l’assistenza ai pazienti cro-


nici, le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti
con le risorse della comunità (gruppi di volontariato, gruppi di auto
aiuto, centri per anziani autogestiti);
2. le organizzazioni sanitarie: una nuova gestione delle malattie croni-
che dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei
finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene, difficilmen-
te saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e meno
facilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza;
3. il supporto all’auto-cura: nelle malattie croniche il paziente diventa
il protagonista attivo dei processi assistenziali, dato che la loro gestio-
ne può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti;
4. l’organizzazione del team: la struttura del team assistenziale (medici,
infermieri ecc.) deve essere modificata, separando l’assistenza ai pa-
zienti acuti dalla gestione programmata dei pazienti cronici. Il MMG
(Medico di Medicina Generale) tratta i pazienti acuti e prende in
carico i pazienti cronici. L’infermiere è formato per sostenere l’auto-
cura dei pazienti e assicurare la programmazione e lo svolgimento
del relativo follow-up. La visita programmata è uno degli aspetti più
significativi della nuova organizzazione;
5. il supporto alle decisioni: l’adozione di linee guida, basate sull’evi-
denza, forniscono gli standard per un’assistenza ottimale ai pazienti
cronici;
6. i sistemi informativi computerizzati svolgono tre funzioni importan-
ti: come sistema di allerta, che aiuta il team delle cure primarie ad
attenersi alle linee-guida; come feedback per i medici, mostrando loro
i livelli degli indicatori di performance per le malattie croniche (per

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

esempio, i livelli di emoglobina A1c e di lipidi); come registri di pato-


logia, per pianificare la cura individuale dei pazienti (Maciocco, 2011).

Queste direttrici compaiono nei documenti di programmazione sa-


nitaria. Ad esempio, il PSR 2008-2010 della regione Toscana si propo-
ne l’obiettivo di passare da un modello di “Medicina d’attesa”, dove il
bisogno si trasforma in domanda, ad una “Sanità d’iniziativa”, dove si
concepiscono percorsi specifici (PDTA – Percorsi Diagnostici-Terapeutici
Assistenziali) per le patologie croniche.
Nel nuovo modello, il paziente diventa parte integrante del processo e
co-costruisce, con il medico e il team di operatori, il suo percorso assisten-
ziale. Il concetto di engagement (o coinvolgimento attivo del malato e della
sua famiglia) ha assunto crescente attenzione in sanità, valorizzando il ruo-
lo della persona, intesa come soggetto attivo ed “esperto”, all’interno del
processo clinico-assistenziale. Esso implica anche il coinvolgimento della
rete famigliare e sociale (Carman, 2013): i malati, infatti, sono inseriti nel-
le proprie comunità di riferimento, e loro obiettivo è quello di rimanerne
membri attivi. Guendalina Graffigna (2017), responsabile scientifica del
progetto Consensus Conference per il Patient Engagement, lo identifica come
il paziente “3.0 attivo”, che succede all’1.0 “passivo” e al 2.0 “informato”,
rilevando, tuttavia, che mancano ancora orientamenti applicativi.
Nell’immagine che segue è descritto, a sinistra, il modo in cui il pa-
ziente viene “fatto rimbalzare” da una struttura all’altra, come se fosse
una pallina da pingpong, nel modello che vede al centro lo studio medico
tradizionale “ambulatoriale”; a destra, viene rappresentata la centralità
della diade medico-paziente, nel nuovo modello della “presa in carico”:

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

L’engagement, come parola chiave di attivazione della rete, supera, persi-


no, la relazione a due (medico-paziente), puntando a coinvolgere una mol-
teplicità di attori nell’assistenza alla cronicità: clinici, pazienti, caregiver,
decisori, ingegneri biomedici, imprenditori, partner industriali.
Caratteristica essenziale del nuovo modello assistenziale è la presa in
carico, espressione che meglio traduce il verbo inglese to care, come com-
plemento e alternativa al puntuale to cure (Spaducci, 2015).

3. LA MULTIFATTORIALITÀ DEGLI EVENTI MORBOSI

L’eziologia multifattoriale degli eventi morbosi è un fatto acquisito nel-


la moderna epidemiologia ed è correlata a quanto esposto nei paragrafi
precedenti.
Uno studio coordinato da Theo Vos (2015), dell’Institute for Health
Metrics and Evaluation (IHME) dell’Università di Washington, tra il 1990
(anno del primo studio globale) e il 2013, ha esaminato 301 malattie in
188 nazioni. In generale, le malattie infettive gravi, quali AIDS e malaria,
hanno fatto registrare un calo significativo, specie dopo il 2005. Vicever-
sa, sono aumentate le malattie croniche e invalidanti, che hanno causato
nella popolazione mondiale un aumento del 42,3% degli anni vissuti con
disabilità: dai 537 milioni del 1990 si è passati ai 765 milioni del 2013.
Solo una persona su venti, in tutto il mondo, non ha sofferto di alcun
problema di salute nel 2013; ma un terzo dell’umanità, poco più di due
miliardi e mezzo di persone, ha patito più di cinque malattie.
Il gruppo di lavoro italiano, che vi ha collaborato, ha rilevato che nel
nostro Paese, tra le cause principali di disabilità, figurano nell’ordine: il
mal di schiena, la depressione e le malattie respiratorie croniche causate
dal fumo e dall’inquinamento atmosferico delle città.
Pier Mario Biava (2011), analizzando i dati relativi alle malattie acute e
croniche in Italia, convalida le differenze già conosciute.
Per la malattia acuta, come processo morboso funzionale od organico
a rapida evoluzione, cioè comparsa di sintomi e segni violenti in breve
tempo, in genere si rinviene un riscontro causale diretto (ad esempio,
l’influenza e il virus influenzale).

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PSICOLOGIA NELLE CRONICITÀ


1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Per la malattia cronica, come processo morboso funzionale od orga-


nico a lenta e progressiva evoluzione, la derivazione è attribuita a una
poli-causalità probabilistica, cioè a più fattori in concatenazione fra loro,
nonostante che, il più delle volte, ciascuno di essi, preso singolarmente,
non causi direttamente la malattia (ad esempio un’artrosi lombare deri-
va da micro-traumatismi, vizi posturali, obesità, tensioni muscolari anche
psicologiche, mal posizioni degli appoggi plantari ecc.).
Ciò vale per tutti gli eventi morbosi “moderni” (alcolismo, inciden-
ti, tumori, dipendenza da sostanze, malattie cardiache, disturbi mentali,
stress quotidiano e lavoro correlato ecc.) per la cui origine possono essere
invocati fattori molteplici e concorrenti: industrializzazione, inquinamen-
to, urbanizzazione, life events, dieta non salutare, uso scorretto di farmaci,
fumo, sostanze tossiche, superalcolici, stile di vita a rischio, comporta-
menti estremi ecc.
Ne consegue la necessità della prevenzione primaria, volta a elimina-
re, quando possibile, o almeno a ridurre l’impatto dei fattori di rischio,
e dell’empowerment di comunità, quale azione collettiva finalizzata a mi-
gliorare la qualità di vita, mediante interconnessione tra organizzazioni e
agenzie residenti (Castro, Regenmortel, Vanhaecht, Sermeus, & Hecke,
2016).
Nella “comunità competente”, i cittadini hanno “le competenze, la mo-
tivazione e le risorse per intraprendere attività volte al miglioramento della vita”,
mossi e guidati da tre fattori:

– il potere di generare opportunità e alternative;


– la coscienza di come ottenere risorse ovvero gli strumenti necessari
per risolvere un problema;
– l’autostima considerata in termini di orgoglio, ottimismo e motiva-
zione (Iscoe e Harris, 1984).

A questi fattori Martini e Sequi (1999) aggiungono l’identità, che ha il


ruolo di collante affettivo nella comunità.
In tal senso, i cittadini costituiscono una risorsa per le altre persone.
Caratteristiche essenziali del nuovo modello assistenziale saranno per-
ciò l’interdisciplinarietà, il lavoro di squadra, la prevenzione, la costruzio-
ne di reti nella comunità.

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