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Sommario

ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi......................................................................................................3


ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi e NAO.........................................................................................5
ICTUS ISCHEMICO – Trattamento endovascolare............................................................................6
SITUAZIONI PARTICOLARI............................................................................................................7
DISSECAZIONE.................................................................................................................................8
GESTIONE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA - trombolisi......................................................9
GESTIONE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA - non trombolisi.............................................10
EDEMA CEREBRALE.....................................................................................................................11

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


ICTUS – terapia di supporto..............................................................................................................12
ICTUS – Fibrillazione atriale.............................................................................................................13
SCOAGULAZIONE - NAO..............................................................................................................14
TIA – ABCD2....................................................................................................................................15
ICTUS – Prevenzione Primaria..........................................................................................................16
ICTUS - Prevenzione secondaria.......................................................................................................17
STENOSI CAROTIDEA...................................................................................................................19
ICTUS EMORRAGICO.....................................................................................................................20
ICTUS EMORRAGICO - Terapia.....................................................................................................21
ICTUS EMORRAGICO – Terapia di supporto.................................................................................24
ESA....................................................................................................................................................25
Trombosi venosa cerebrale.................................................................................................................26
ALTRE CONDIZIONI.......................................................................................................................27
MENINGITE......................................................................................................................................28
MENINGITE PURULENTA.............................................................................................................30
MENINGITI – terapia di supporto.....................................................................................................31
Altre infezioni SNC............................................................................................................................32
COMA................................................................................................................................................33
STATO EPILETTICO NELL’ADULTO..........................................................................................35
STATO EPILETTICO NEL BAMBINO...........................................................................................37
EPILESSIA........................................................................................................................................38
FARMACI ANTIEPILETTICI..........................................................................................................41
FARMACI ANTIEPILETTICI – schemi riassuntivi.........................................................................44
1
CEFALEA IN PS – caratteristiche d’allarme.....................................................................................46
CEFALEA..........................................................................................................................................47
TERAPIA ATTACCO EMICRANICO.............................................................................................49
STATO DI MALE EMICRANICO...................................................................................................51
STATO DI AURA EMICRANICA...................................................................................................51
CEFALEA - TRATTAMENTO IN P.S.............................................................................................52
TERAPIA IN SITUAZIONI PARTICOLARI...................................................................................53
PROFILASSI EMICRANIA.............................................................................................................54
CEFALEA A GRAPPOLO:...............................................................................................................56
CEFALEA TENSIVA........................................................................................................................57

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


ALTRE FORME DI CEFALEA........................................................................................................58
VERTIGINE.......................................................................................................................................59
Terapia Acuta della vertigine periferica.............................................................................................60
Profilassi delle vertigini ricorrenti......................................................................................................61
ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE................................................................................62
DEMENZE – Terapia sedativa in acuto.............................................................................................63
DEMENZE – Terapia sedativa in cronico.........................................................................................64
TERAPIA PSICHIATRICA...............................................................................................................65
SINDROME NEUROLETTICA MALIGNA (SNM).......................................................................75
SINDROME SEROTONINERGICA.................................................................................................75
MIELOPATIE ACUTE......................................................................................................................76
Terapia nelle Mielopatie Acute..........................................................................................................77
MIELOPATIE CRONICHE...............................................................................................................78
NEUROPATIA OTTICA – Cause.....................................................................................................80
NEURITE OTTICA...........................................................................................................................81
ERNIA DISCALE SINTOMATICA.................................................................................................83
TRAUMA CRANICO........................................................................................................................84
NEURORADIOLOGIA.....................................................................................................................86
FIBRILLAZIONE ATRIALE............................................................................................................88
IPERTENSIONE ENDOCRANICA -Terapia...................................................................................89
DISTURBI DEL MOVIMENTO.......................................................................................................90
DEMENZE.........................................................................................................................................91

2
ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi

Ictus ischemico
Diagnosi (*sempre necessari)
• EE* (emocromo con PLT, glicemia, elettroliti, crea, transaminasi, PT, APTT)
• ECG*
• TC encefalo*
• Angiografia indicata nelle prime h dall’ictus ischemico solo in vista di int endovascolare*
• LCR indicato solo nel sospetto ESA e TC neg dopo almeno 6 h dall’esordio dei sintomi*
• AngioTC o AngioRM (utili per selezionare pz da sottoporre a trombolisi, specie ia)
• RM enc in diff e perfus/ o TC perfus (in acuto utili per decidere trombolisi ev/ia)
• Ecodoppler TSA e TC (in acuto è utile per definire patogenesi)
• Ecocardio TT/TE (in acuto utile per def patogen, ma da eseguirsi in base a disponib)

Trattamento acuto ictus ischemico

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Trombolisi ev (SPREAD 2015)
• r-tPA ev: 0,9 mg/kg (dose max 90 mg), di cui il 10% in bolo in 1 min e restante in
infusione di 60 min nell’ictus ischemico con esordio ≤4.5 h (Raccomandazione A) senza limiti
superiori di età e gravità. Indicato che sia il più precoce possibile
• il trattamento con r-tPA ev entro 4.5h dall’esordio dei sy è indicato nei pazienti con deficit
lieve o in rapido miglioramento ma ancora rilevabile al momento di iniziare il trattamento
• il trattamento con r-tPA ev è indicato in pazienti con ora di insorgenza dell’ictus non nota o
ictus presente al risveglio, qualora le neuroimmagini avanzate (RM DW e PW o pTC)
definiscano una zona di mismatch tissutale e/o consentano di datare l’evento almeno entro le
3 ore (confronto RM DW con MR FLAIR)
• il trattamento con r-tPA ev entro 4.5 h dall’esordio dei sintomi è indicato in pazienti con deficit
neurologico focale esordito con crisi epilettica, quando ci siano evidenze cliniche eventualmente
supportate da neuroimmagini, che il deficit neurologico residuo non è un deficit post-critico ma
sia attribuibile ad ischemia cerebrale
• r-tPA ev entro 4.5h dall’esordio sy è indicato in pazienti in TAO con farmaci aVK e INR ≤ 1.7
• L’uso routinario di RM o di TC multimodali non è indicato per la selezione dei pazienti da
sottoporre a trombolisi ev entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi (Racc A)
• r-tPA ev entro 4,5h dall’esordio dei sy è indicato in pazienti con storia di pregresso DM e ictus
• Il trattamento con r-tPA ev entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi è indicato in pazienti con
glicemia < 50 mg/dl e deficit neurologico che permane invariato anche dopo il ripristino di una
glicemia normale; il trattamento è indicato in pazienti con glicemia > 400 mg/dl che, trattata con
insulina rapida sc o infusione ev, scende sotto i 200 mg/dl
• il trattamento con r-tPA ev entro 4.5 h dall’esordio dei sintomi è indicato in pazienti con
pregresso ictus negli ultimi 3 mesi tenendo in considerazione:
o estensione della lesione e intervallo temporale dal primo ictus (rischio di emorragia
maggiore per lesioni più estese e più recenti)
o età del paziente (rischio di emorragia potenzialmente > con età più avanzata e rapporto
rischio/beneficio in funzione dell’aspettativa di vita)
o gravità potenziale del nuovo evento (definibile anche con tecniche di neuroimaging come
RM DW /PW o pTC)
• il trattamento con r-tPA ev entro 4.5 h dall’esordio dei sintomi è indicato in pazienti con IP art
grave una volta raggiunto il range pressorio PAS < 185 e PAD < 110, che dovrà essere
mantenuto anche nelle 24 ore successive alla terapia trombolitica

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Trombolisi ev: Indicazioni
- ictus ischemico (responsabile di un deficit misurabile del linguaggio, motorio, cognitivo, sguardo, visus
e/o neglect e esclusione TC di emorragia cerebrale)
- inizio sintomi entro 4.5 ore
- assenza di limiti superiori di età e di gravità

Trombolisi ev: Controindicazioni


- emorragia intracranica alla TC cerebrale
- sospetta ESA anche se TC normale
- somministrazione di eparina ev nelle precedenti 48 h e aPTT eccedente il limite normale superiore del
laboratorio*
- PLT < 100.000 mm3
- diatesi emorragica nota
- sanguinamento grave recente o in atto
- storia o sospetto di emorragia intracranica in atto

- insorgenza del sintomo da più di 4.5 ore o insorgenza non nota


(indicato in pz con ora di insorgenza non nota o ictus presente al risveglio, qualora le neuroimmagini avanzate (RM DW e

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


PW o pTC) definiscano una zona di mismatch tissutale e/o consentano di datare l’evento almeno entro le 3 ore (confronto
RM DW vs FLAIR))

- deficit neurologici lievi o in rapido miglioramento (30 min)


(indicato nei pazienti con deficit lieve o in rapido miglioramento ma ancora rilevabile al momento di iniziare il trattamento)

- crisi convulsiva all’esordio


(indicato in pz con deficit neurologico focale esordito con crisi epilettica, quando ci siano evidenze cliniche, eventualmente
supportate da neuroimmagini, che il deficit neurologico residuo non è un deficit post-critico ma sia attribuibile ad ischemia
cerebrale)

- pazienti in terapia anticoagulante orale (TAO)**


(indicato in pazienti in TAO con farmaci aVK e INR ≤ 1.7)

- ipertensione grave o non controllata: PAS >185 o PAD >110 o tp aggressiva (2 somm di antipertensivo)
necessaria per riportare valori PA entro questi limiti; tali valori vanno mantenuti nelle 24h post-trombolisi
(indicato in pz con ipertensione grave una volta raggiunto il range pressorio PAS <185 e PAD <110, che dovrà essere
mantenuto anche nelle 24 h successive alla terapia trombolitica)

- glicemia < 50 mg/dl e > 400 mg/dl


(indicato in pz con glicemia < 50 mg/dl e deficit neurologico che permane invariato anche dopo il ripristino di una glicemia
normale; il trattamento è indicato in pazienti con glicemia > 400 mg/dl che, trattata con insulina rapida sc o infusione ev,
scende sotto i 200 mg/dl)

- ictus negli ultimi 3 mesi


(indicato in pz con pregresso ictus negli ultimi 3 mesi tenendo in considerazione:
- estensione lesione e intervallo temporale dal I ictus (rischio di emorragia maggiore per lesioni più estese e più recenti)
- età del pz (rischio di emorragia potenzialmente > con età più avanzata e rapporto rischio/ beneficio in funzione
dell’aspettativa di vita)
- gravità potenziale del nuovo evento (definibile anche con tecniche di neuroimaging come RM DW /PW o pTC)

- intervento chirurgico maggiore o grave trauma (< 3 mesi)


- recenti (< 10 gg) massaggio cardiaco esterno, trauma, parto, puntura vaso non comprimibile (es. vena
succlavia o giugulare)
- endocardite batterica, pericardite
- pancreatite acuta
- malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (< ultimi 3 mesi)
- storia di patologie del SNC (npl, aneurisma, inter chir cerebrale o midollare)
- aneurisma arterioso, malformazioni artero-venose, npl con aumentato rischio di emorragie
- grave epatopatia, compresa insuff. epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva
- retinopatia emorragica (es. in diabetici alterazioni del visus)
- alto rischio emorragico per comorbidità

Non SPREAD:
*se ultima dose di EBPM da 6-24 h prima della trombolisi ev, esito clinico negativo; da valutare nel singolo caso in base ai tempi di
somministrazione e dosaggi

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ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi e NAO

Ictus in paziente in terapia con NAO


L’influenza dei NAO sui parametri della coagulazione (PT, PTT, INR, FG) è variabile e pertanto
non sono attendibili per decidere se sottoporre o meno il pz a trombolisi.
Richiedere dosaggio di dabigatran e rivaroxaban: > 200 ng/ml indica un alto rischio.
Protezione trombotica e R emor dip da livello plasm (Cmin> 200 ng/ml=alto r emor)
Dabigatran potrebbe aumentare PTT (può essere spia dell’assunzione del farmaco).

Linee Guida AHA


- richiedere dosaggio farmaco ed effettuare trombolisi solo se livello plasm<10 ng/ml
- il pz può essere sottoposto a trombolisi solo se non ha assunto NAO da almeno 2 gg

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- test della coagulazione non affidabili (PT, PTT, INR, FG)

**Non SPREAD
Considerare trombolisi ev nei pz trattati con NAO con effetto subterapeutico (confermato da test specifici e standardizzati che
devono essere disponibili nel centro)

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ICTUS ISCHEMICO – Trattamento endovascolare

Trattamento endovascolare (SPREAD 2015)

• In pazienti elegibili alla trombolisi ev, trattamenti di riperfusione endoarteriosi non sono
indicati in alternativa a questa (Raccomandazione A); trattamento intra-arterioso è da considerare
solo se controindicazioni a trombolisi ev; il rescue con fibrinolisi ia o trombectomia meccanica è un
approccio di ricanalizzazione che può essere considerato in pz con occlusione di grossi vasi che non
rispondono al trattamento ev

• Le tecniche di trombectomia meccanica sono indicate entro le 6 ore dall’esordio dei sintomi in
pazienti con documentata occlusione dei tronchi arteriosi maggiori:
- carotide interna intra-cranica
- ACM tratti 1-2
- arteria cerebrale anteriore tratto 1

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


che non rispondono o che non possono essere sottoposti a trombolisi ev (Racc B)

• Le tecniche di trombectomia meccanica sono indicate entro le 6 ore dall’esordio dei sintomi in
pazienti con occlusione di:
- arteria vertebrale
- basilare
- ACP tratto 1
che non rispondono o che non possono essere sottoposti a trombolisi ev (GPP)

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SITUAZIONI PARTICOLARI

Terapia anticoagulante in acuto (eparina ev o EBPM sc) (SPREAD 2012)


- indicata nella trombosi seni venosi (Raccomandazione B)
- indicazione generica nella dissecazione grossi tronchi arteriosi (valutare singolo caso)
- può essere indicata nel progressing stroke da stenosi sub-occlusiva di carotide o di basilare (in
attesa di intervento chirurgico precoce) o da occlusione basilare (valutare singolo caso)
- ictus ad eziologia cardioembolica a elevato rischio di recidiva precoce

Stenosi intracranica sintomatica (JAMA 2015)


Nella stenosi (≥70%) sintomatica (stroke o TIA) di arterie intracraniche, il trattamento medico
(ASA + clopidogrel) si associa a minor rischio precoce (30 gg) e tardivo (12 mesi) di recidive di
stroke/TIA rispetto al trattamento endovascolare (angioplastica + stent)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Indicazioni a doppia terapia antiaggregante (ASA 100 + Clopidogrel) (Su et al., 2015)
- pazienti con alto rischio di TIA o minor stroke
- severa stenosi art intracranica sintomatica
- stenosi art intra o extracranica, sintomatica, determinante embolia artero-arteriosa
- ictus ischemico da placche dell’arto aortico
- paziente con FA ad alto rischio, che non può assumere TAO (non a causa di alto R emorragico)
- impianto di stent intra o extracranico
- ictus ischemico con sindrome coronarica acuta

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DISSECAZIONE

Dissecazione art extracraniche (ICA extracranica e vertebrale) (PubMed 08/15)

- causa di ictus giovanile (mecc patogenetico: embolismo da trombo nella dissecazione)


- sintomi locali: cefalea, dolore cervicale, CBH

- possibile causa di ictus ricorrente (da cui la necessità di terapia di prevenzione IIaria nei pazienti
con dissecazione sintomatica (pregresso ictus o TIA); in letteratura riportato inizio della terapia
entro i primi 7 gg dall’evento (media 3.65 ± 1,9 gg); da proseguire per 3-6 mesi)

- non c’è differenza in efficacia (rischio di stroke ricorrente e morte) tra terapia antiaggregante
(ASA, dipiridamolo, o clopidogrel, da solo o in associazione) e anticoagulante (eparina seguita da
WF) (1 RCT: Hugh et al., 2015)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Dissecazione arterie intracraniche (es. ICA intracranica, vertebro-basilare) (PubMed 08/15)

- falso lume con ematoma intramurale, che può determinare una stenosi del vero lume e
tromboembolismo (ictus ischemico) e/o la formazione di uno pseudoaneurisma di parete, la cui
rottura determina ESA

- 2 tipi di dissecazione (che possono coesistere)/ presentazione clinica/ imaging:


dis subintimale stenosi lume, tromboembolismo e ictus ischemico
RM e angioRM (documentano ematoma intramurale e stroke)
dis subavventiziale pseudoaneurisma, compressione tronco e nervi cranici, ESA
angiografia (documenta falso lume e pseudoaneurisma)

- trattamento empirico (no RCT) per prevenire recidive precoci (di ictus e sanguinamento):
dissecazione + stroke ischemico: terapia antiaggregante o anticoagulante
dissecazione + ESA: trattamento endovascolare (occlusione dell’aneurisma)

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GESTIONE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA - trombolisi
1) In acuto: paziente che deve essere sottoposto a r-tPA

• Pre-trombolisi

PAD > 140 controindicata rTPA


PAD 120-140 o PAS > 220 (in 2 rilevazioni) se > 2 somm: controi rTPA
PAD 110-120 o PAS 185-220 se > 2 somm: controi rTPA

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- labetalolo trandate 10 mg ev in bolo (in 1-2 min); tale dose può essere ripetuta o
raddoppiata ogni 20 min, fino a dose max 300 mg
sconsigliato se: asma, scompenso, alterazioni gravi ritmo
inizio azione: 5-10 min; durata 3-5 h
- urapidil ebrantil 10-50 mg ev in bolo oppure infusione di 0,15-0,5 mg/min
se controindicato labetalolo
inizio azione: 2-5 min; durata 3 h
(Sessa: bolo ev 25 mg (5 ml) e, se dopo 2’ non riduzione PA,
proseguire con iniezione ev continua 2 mg/min poi 9 mg/h)

• Durante r-tPA o nelle 24 h successive a r-tPA


Il target è mantenere PAS <185 e PAD < 110

PAD > 140


- nitroprussiato Na 0,5 mg/kg/min (infusione continua)
monitorare attentamente rischio di edema cerebrale nei grandi
ictus perché causa un aumento della P intracranica
PAD 110-140 o PAS 185-230
- labetalolo come sopra
- urapidil come sopra
- se PA non ben controllata da labetalolo e urapidil somministrare nitroprussiato

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GESTIONE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA - non trombolisi

2) In acuto: paziente non sottoposto a trombolisi


Nelle prime 24 h dall’ictus ischemico non ridurre la PA se non è > 220/120

PAD > 140


- nitroprussiato Na 0,5 mg/kg/min (infusione continua)
(ridurre PA del 10-20%)
PAD 120-140 o PAS > 220 (in 2 misurazioni a distanza di 20’)
- labetalolo trandate 10-20 mg ev in bolo ripetibile ogni 20’ fino a max 150 mg,
o bolo iniziale ev seguito da infusione continua 2-8 mg/min
- urapidil ebrantil 25 mg in bolo lento ev seguito da infusione di 9-30 mg/h
(0,15-0,5 mg/min)
PAD < 120 o PAS < 220 o PAM < 130
- non trattare eccetto: dissec aortica, IMA, SCC grave (NYHA 3-4), encefalop ipertensiva

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


3) Sub-acuto: trattamento dell’ipertensione nel paziente con ictus
Classe Farmaco Nome commerciale Dose

Vasodilatatori nitrosorbide isosorbide 2 mg/h (= 4 ml/h) ev *


inizio 1-2’
durata 1-2 h
Simpaticolitici centrali clonidina catapresan 0.075 mg (=1/2 fl) im
inizio 5-15’
durata 6-8 h
α-β bloccanti labetalolo trandate bolo 10-20 mg ev
inizio 5-10’
durata 3-5 h
α-bloccanti urapidil ebrantil bolo 10-50 mg ev**
inizio 2-5’ seguito da 9-30 mg/h
durata 3 h
ACE-inibitori perindopril +
indapamide 2 + 0,625 mg
captopril capoten 6-12,5 mg po
ramipril triatec cp 1,25-2,5-5-10 mg die

Sartani eprosartan teverten cp 600 mg

*Nitrosorbide
fl 10 ml = 5 mg; 1 ml = 0,5 mg
2 ml/h = 1 mg/h ; 4 ml/h = 2 mg/h
**Urapidil
fl 10 ml = 50 mg
Schema per pompa Urapidil (Roveri)
diluire 2 fl (1 fl =50 mg/10 ml) + 30 ml di F
ottenendo 20 ml (100 mg) + 30 ml F = 100 mg in 50 ml di soluzione
iniziare con 2 mg/min = 1 ml/min (120 mg/h = 60 ml/h)  controllo PA dopo 2’  ridurre a 9 mg/h = 4.5 ml/h

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EDEMA CEREBRALE

2 parametri devono essere monitorati ogni 3 ore nei pz a rischio di deterioramento:


- livello di vigilanza
- diametro pupillare (midriasi ipsilaterale)

• Terapia medica
Nei pz con ictus acuto il trattamento dell’edema cerebrale è indicato in caso di:
- rapido deterioramento dello stato di coscienza
- segni clinici di erniazione
- evidenze neuroradiologiche di edema (shift linea mediana, obliterazione cisterne perimesenc)

- furosemide indicato in emergenza in caso di rapido deterioramento clinico,


ma non nel trattamento a lungo termine

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Lasix, 40 mg ev in infusione lenta
(formulazione: fl 20 mg/2ml; dose: 1 fl ev, 1-2 volte/die; infusione: lenta, vel non>4 mg/min)

- diuretici osmotici indicati nel trattamento prolungato dell’edema cerebrale

- mannitolo 0.25-0.5 gr/kg ev in boli (in 20-30 min) x 4/ die


aumentabile fino a dose max 2 gr/kg/die
anche associabile a diuretico
Isotol 18%, 100 cc (in 20-30 min) x 6 volte/die (dose piena)
(formulazione: flaconi da 100 ml=100 cc=18 gr; dose: 50-200 gr/24 h)
- glicerolo 10%, 250 ml (in 30-60’) x 4/die

- non indicati i corticosteroidi

- controllo fattori che ↑ Pr intr: ipoO2, iperCO2, ↑ T, posizione capo (mantenere a 30°)

• Terapia chirurgica: craniectomia

Nei pz < 60 aa e ictus unilaterale di ACM è indicata la craniectomia decompressiva:


- in caso di mancata risposta alla terapia medica dopo 48 h e
- in presenza di una riduzione del livello di coscienza

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ICTUS – terapia di supporto

Glicemia

Target: mantenere glicemia compresa tra 140-180 mg/dl

- se glicemia < 60 mg/dl: glucosata al 10% ev


- se glicemia > 200 mg/dl: insulina 4 U + 2 U ogni 50 mg/dl in più

In caso di rTPA correzione della glicemia se > 160, sennò se > 180 mg/dl.

Ipossia

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


O2 indicato se SpO2 <92% (iniziare con 2-4 l/min) [reservoir 100%; ventimask 28%(4L/min)-60% (6l/min)]

Intubazione tracheale:
- pO2 < 50-60
- pCO2 > 50-60
- segni di fatica resp, acidosi respiratoria, grave alt coscienza con rischio inalazione, impossibilità a
mantenere pervie vie aeree

Terapia reidratante

Integrare valore urine giornaliero + 500 ml per perdite insensibili + 300 se febbre

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ICTUS – Fibrillazione atriale
- Valvola meccanica (con o senza FA): indicata TAO (INR 2.5-3.5)
- FA associata a valvulopatia: indicata TAO (INR 2-3)
- FA non valvolare: stratificare il rischio di:
• ictus con algoritmo CHA2DS2VASc  R tromboembolico: basso 0, moderato 1, alto ≥ 2
• rischio di sanguinamento con HAS-BLED  R sanguinamento: basso 0, moderato 1-2, alto ≥ 3

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


FA non valvolare con R c.e. basso (CHA2DS2VASc 0)  NON scoagulare, a scelta tra
- ASA 325 mg die, oppure
- nessuna terapia
in base al rischio emorragico e compliance del paziente
FA non valvolare con R c.e. moderato (CHA2DS2VASc 1)  a discrezione del medico
- ASA 325 mg die, oppure
- TAO (INR 2-3)
in base al rischio emorragico e compliance TAO/ controllo INR

FA non valvolare con R c.e. alto (CHA2DS2VASc ≥2)  indicata TAO (INR 2-3)

FA non valv con R c.e. mod/alto (CHA2DS2VASc ≥ 1)


e alto R emorragico (HAS-BLED ≥ 3)  indicata NAO (necessario P.T.)

In alternativa a TAO nei casi con scarsa compliance o con difficoltà a effettuare un monitoraggio
INR indicata ASA (325 mg/die), che ha efficacia sia pure inferiore.
Nel pz con FA non valvolare che non può assumere TAO e che non ha elevato rischio emorragico o
di cadute è indicato associare ASA (75-100 die) e clopidogrel (75 die).
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SCOAGULAZIONE - NAO

Dabigatran Pradaxa
Azione: inibitore IIa
Dose: raccomandata: 150 mg x 2/die
età ≥ 80 anni, alto R emorragico, tp verapamil: 110 mg x 2/die
Cmax (2 h) 50-200 ng/ml
Emivita (h) 17
Elimin renale 80%

Rivaroxaban Xarelto
Azione: inibitore Xa
Dose: raccomandata: 20 mg x 1/die
Cl crea 30-40 ml/min: 15 mg x 1/die*
Cmax (4 h) 200-400 ng/ml
Emivita (h) 11

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Elimin renale 33%

Apixaban Eliquis
Azione: inibitore Xa
Dose: raccomandata: 5 mg x 2/die
almeno 2 tra: età ≥ 80, peso ≤ 60, crea ≥ 1.5 mg/dl: 2.5 mg x 2/die
insufficienza renale grave (Cl crea: 15-29 ml/min): 2.5 mg x 2/die
Cmax (4 h) 100-300 ng/ml
Emivita (h) 11-14
Elimin renale 25%

Impostare de novo WF Mantenere WF Impostare/shift NAO


- soggetti naive - terapia ben tollerata - alto R emorragico
- assenza R emorragico - no recidive in terapia - modesta insuff renale
- non problema INR - INR in range (rivaroxaban 15 mg/die*)
- pregresso evento in WF
(dabigatran 150 x2 /die o
apixaban 5 mg x 2/die)

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TIA – ABCD2

ABCD2 score è un punteggio validato predittivo del R di ictus a 2 gg in pz con TIA:


• età ≥ 60 anni 1 punto • basso: score < 4
• Pr sistolica > 140 e/o diastolica ≥ 90 1 punto • moderato: 4-5
• caratteristiche cliniche del TIA: • alto: > 5
ipostenia monolaterale 2 punti
afasia senza ipostenia 1 punto
• durata del TIA:
≥ 60 min 2 punti
10-59 min 1 punto
• diabete 1 punto

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Se ABCD2 ≥ 4 indicato ricovero ospedaliero; se non ospedalizzato indicato eseguire indagini per
definire patogenesi nel più breve tempo possibile (entro 24-48 h)

15
ICTUS – Prevenzione Primaria

• Antiaggregante in prevenzione primaria (ASA 100):


indicata nei soggetti ad alto rischio (es. DM e almeno un altro fattori di rischio vasc)

• Ipertensione arteriosa (obiettivo < 140/90)


- anziani con IP sistolica isolata: diuretici (Esidrex) e Ca-ant diidropir (Norvasc)
- pz ipertesi con IVS: ACE-inibitori o sartani (losartan: Losaprex)
- pz con elevato rischio trombotico (CVD; DM + IP o fumo o ipercolesterolemia):
- ramipril (Triatec,cp 1,25-2,5-5 mg) raggiungendo progressivamente 10 mg/die o
- telmisartan (Micardis, cp 20-40-80 mg) a 80 mg/die

• Ipercolesterolemia

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- pz ad alto rischio per pat vascolari: simvastatina (Sinvacor, Sivastin) 40 mg/die
- IP + > 3 fatt rischio vascolari: atorvastatina (Torvast) 10 mg/die

• Sy Ab-anti PL
TAO indicata solo in presenza di pregressi eventi trombotici

16
ICTUS - Prevenzione secondaria (SPREAD 2015)

TERAPIA ANTIAGGREGANTE

ASA 300 mg è indicata in fase acuta in tutti i pz tranne quelli sottoposti a trombolisi (nei quali
può essere iniziata dopo 24 h) o anticoagulante:
- ictus da aterosclerosi vasi extracr in pz non antiaggregato: ASA 300 in fase acuta, poi ASA 100
per il trattamento prolungato (oltre i 90 gg dall’esordio dell’ictus)
- ictus da aterosclerosi vasi extracr in pz già in ASA: associare Plavix 75 mg o dipiridamolo 400
RP e ASA 100 (per il trattamento prolungato lasciare solo il nuovo antiaggregante)

• Nel TIA e ictus ischemico non cardioembolico è indicata terapia prolungata con:
- ASA 100 mg (Cox 1 inibitore)
- clopidogrel 75 mg die (ADP receptor antagonist: controllo emocromo, fx ep)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- ticlopidina 250 mg x 2/die (ADP receptor ant; ctr emocromo ogni 2 sett x primi 3 mesi;
e.c. rash, porpora, agranulocitosi)
- Aggrenox (dipiridamolo200+ASA25) x 2/die (inib fosfodiest: vasodil; e.c. cefalea)

TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

In qualunque eziologia cardioembolica (FA, PFO, pregressa TAO non in range) è indicato
iniziare tp anticoagulante tra 48 h-14 gg dall’esordio dell’ictus (eparina ev o EBPM sc embricata
con WF), secondo gravità clinica, estensione imaging, comorbidità cardiologiche

• Ictus o TIA cardioembolico attribuibile a cardiomiopatia dilatativa, associata o no a FA o trombo


ventricolare: indicata TAO (INR 2-3)
• Ictus o TIA cardioembolico attribuibile a FA associata a stenosi mitralica medio- grave o a
protesi valvolare meccanica: TAO (INR 2,5-3,5)
• Ictus o TIA in pz con protesi valvolare, associata o no a FA, in corso di TAO ben condotta,
indicato associare TAO + antiaggregante (ASA 100)
• Ictus o TIA cardioembolico associato a valvulopatia (con/senza FA): TAO (INR 2-3)
• Ictus o TIA cardioembolico associato a FA non-valvolare: TAO (WF INR 2-3 o NAO)
I NAO sono indicati per la loro pari efficacia e minor rischio emorragico vs WF, e la decisione è
indipendente sia dal CHA2DS2VASc e HAS-BLED, che dalla presenza di pregressa terapia AT e
anticoagulante con WF, a meno che il filtrato glomerulare sia < 30 ml/min:
- dabigatran 110 mg x 2/die
- rivaroxaban 15 mg x 1/die
- apixaban 5 mg x 2/die
In caso di grave IR è indicata TAO con WF (INR 2-3)
• Ictus o TIA cardioembolico associato a FA non valvolare in pz in cui la TAO è controindicata o
non può essere monitorata:
- ASA 300 mg die x 15 gg, poi ASA 100 mg die
- ASA 75-100 mg die + clopidogrel 75 mg die (se non c’è alto rischio emorragico)
• Ictus o TIA criptogenetico associato a PFO, senza TVP/diatesi trombofilica: ASA 325
• Ictus o TIA criptogenetico associato PFO, con TVP o diatesi trombofilica: TAO (WF)
• Ictus ischemico criptogenetico associato a PFO non è indicato ricorrere, in prima scelta, alla
chiusura transcutanea ma è indicata tp medica
• Ictus o TIA criptogenetico associato a PFO, con TVP/o diatesi trombofilica, e controindicazioni
a TAO è indicata la chiusura del PFO
• Recidiva ictus/TIA associato a PFO, in corso di tp TAO o ASA, indicata chiusura PFO

17
TERAPIA ANTIPERTENSIVA

Nei pazienti con pregresso TIA o ictus indicato controllo della PA con farmaci che agiscono sul
sistema renina-angiotensina, Ca-antagonisti e diuretici:
- perindopril + indapamide 2+ 0,625 mg
- ramipril triatec, cp 1,25-2,5-5 2,5-5 mg x1/die
- eprosartan teverten, cp 600 mg
- amlodipina norvasc, cp 5-10 mg 5-10 mg x1/die
- idroclorotiazide esidrex, cp 25 mg 12,5-50 mg x1/die

TERAPIA ANTICOLESTEROLEMICA

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Indicata terapia con statine in pazienti con pregresso ictus o TIA non cardioembolico, non
necessariamente con colesterolo elevato ma con LDL > 100, perché determinano una riduzione
degli eventi ischemici maggiori:
- simvastatina sinvacor, sivastin
cp 10-20-40 mg 40 mg x 1/die

18
STENOSI CAROTIDEA

TROMBOENDOARTERIECTOMIA (TEA) CAROTIDEA (SPREAD 2012)

Indicazioni
- stenosi asintomatica ≥ 60% solo se rischio perioperatorio < 3%
e aspettativa di vita di almeno 5 aa;
beneficio atteso modesto
- stenosi sintomatica* ≥ 70% (70-99%)
- stenosi sintomatica 50-69%
in pazienti ad alto rischio:
• ischemia recente (2 settimane)
• sintomi cerebrali e non oculari
• placca ulcerata/ vulnerabile

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


• età avanzata
• sesso M
• DM

*TIA o minor stroke nei 3 mesi prec

Controindicazioni
- stenosi sintomatica < 50%
- near occlusion (> 99%)
- occlusione cronica

Timing
- stenosi carotidea sintomatica > 50%: indicato intervento precoce entro 2 settimane dall’evento
ischemico minore (in quanto il massimo beneficio è presumibile nei primi gg e probabilmente entro
48 h) e in ogni caso a stabilizzazione dell’evento ischemico (segni TC/RMN di stabilizzazione del
focolaio ischemico)
- indicazioni a TEA in urgenza se evidenza angiografica o doppler di:
- stenosi critica, specie se subocclusiva
- trombosi acuta (da meno di 6 ore)
- trombo o ateroma flottante nel lume vasale
- TIA in crescendo con stenosi > 70%

EcoTSA
Alterazione Descrizione Vel Stenosi
< 1.5 minime non stenosanti
1.6-2 modeste non stenosanti
2.1-2.5 modeste stenosi < 50%
2.6-3 alterazioni < 120 stenosi < 50%
120-140 non ancora > 50% (40-50%)
>3 marcate < 120 stenosi < 50%
120-140 non ancora > 50% (40-50%)
≈ 140 50%
250 70%
400 90%

19
ICTUS EMORRAGICO

15-20%, di cui 10% intraparenchimale, 7% ESA

 Intraparenchimale in sede tipica (striato, talamo, capsule, cervelletto, ponte)


- IP arteriosa (> 45 aa)
- stupefacenti (< 45 aa: cocaina, eroina)
 Intraparenchimale in sede atipica (lobare)
- amiloidosi (emorragie lobari, multiple, ricorrenti, cortico-sottocort; demenza, crisi)
- malformazioni vascolari:
 a) congenite: MAV (> sottotentoriali, visibili in angiografia)
 b) acquisite: angioma cavernoso (cap dilatati, associati a anomalia venosa a
caput meduse; malformazione a basso flusso, visibile in a-RM popcorn e non
in angiografia)
- fistola AV durale (connessione anomala tra arteria durale e seno venoso durale

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


(circolo ECA); idiopatiche o traumatiche; clinica cefalea, soffio sincrono con il polso
(tinnitus pulsante); complicanze ischemia (IP venosa), emorragia subdurale,
trombosi seni venosi
- infarcimento emorragico ictus ischemico
- neoplasie (Iarie: gliomi; IIarie)
- trombosi seni venosi
- TAO
- stupefacenti (cocaina)

 ESA:
- primaria (aneurisma, MAV)
- secondaria (trauma, estensione di emorragia intrapar, dissecazione art: vertebrale)

Diagnosi

• controllare PT, PTT, INR, FG, gruppo ematico*


• TC encefalo*
• nel sospetto clinico di ESA, se TC negativa, è indicata PL dopo almeno 6 h dall’esordio
• angiografia indicata:
- ESA* (gold standard: se non può essere eseguita sono indicate angioRM e angioTC)
- quando si considera l’intervento chirurgico
- emorragia in sede atipica, in pz giovani, non ipertesi
• RM e angioRM indicate se:
- si sospetta angiopatia amiloide
- lesioni lobari e AGF neg (sospetto angioma cavernoso; dopo 30 gg dall’evento)

20
ICTUS EMORRAGICO - Terapia

1) Terapia chirurgica emorragia parenchimale

• Timing chirurgia
< 4 h: grandi emorragie in pz giovani in cui la tp medica non controlla IP endocranica
4-12 h: condizione desiderabile
> 12 h: risultati scarsi/nulli

• Indicazioni (Raccomandazione D)
• emor cerebellari > 3 cm3 con: • Controindicazioni
- deterioramento neurologico • GCS <4 (tuttavia pazienti con emorragia cerebellare
- segni di compressione del TE e compressione TE possono essere candidati a inter)
- idrocefalo da ostruzione ventricolare • e. di piccole dimensioni (< 1cm3) con deficit
• emor cerebrale con lesione strutturale neurologico lieve

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


accessibile (MAV, aneurisma) • e. da aneurisma o MAV non accessibile
• emorr lobari 3-5 cm3 (media) o ≥5 cm3 chirurgicamente
(grande) in
- pazienti giovani
- rapido deterioramento neurologico (da
compressione strutt vitali o erniazione)

2) Trattamento chirurgico o endovascolare di aneurismectomia

- intervento nell’aneurisma rotto (ESA): indicato entro 72 ore dall’esordio


(il trattamento di aneurisma rotto serve per ridurre il rischio di risanguinamento)

- elementi a favore dell’intervento nell’aneurisma non rotto:


- giovane età (lunga aspettativa di vita con alto rischio cumulativo di rottura)
- pregressa ESA da altro aneurisma
- familiarità per ESA e/o aneurismi
- presenza di IP non controllata
- necessità di trattamento anticoagulante
- asintomatico con diametro > 7 mm
- se sintomatico (sy compressivi o evidenza di ingrandimento della sacca)
- aneurisma localizzato sulla linea mediana (AcoA o basilare)
- sacca irregolare

21
3) Terapia medica dell’emorragia cerebrale in corso di tp anticoagulante

2.1) Emorragia cerebrale in corso di eparina (ev o sc):


solfato di protamina (fl 50 mg in 5 ml)
somministrare lentamente in 1-3 min; e.c. bradicardia, ipotensione, vasodilatazione
posologia: 1 mg ogni 100 UI di eparina da neutralizzare
la dose deve essere calcolata per neutralizzare circa la metà della dose di eparina
somministrata nell’ora precedente

2.2) Emorragia cerebrale in corso di TAO:


conc compl protrombin (PCC) concentrato di fatt coag vit-K dip: fatt II, VII, IX, X
(I scelta) - 3 fatt: human complex (2,9,10), Protromplex Tim 3
- 4 fatt: Confidex, Pronativ
indicato se INR > 5 o se INR < + emorragia intracr
corregge rapidamente INR (INR < 1.4 in 30 min)
costoso, flaconi da 500 ml

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


target INR: 1.4

plasma fresco congelato (FFC) contiene fatt coag, FG, album, prot plasm, elettroliti
dosaggio: 10-20 ml/Kg
emoderivato (R inf, necessita compatibilità gr ABO)
è un volume (2-3 l: rischio SCC), necessita scongelamento

vit K cofattore dei fattori vit-K dip (II, VII, IX, X)


5-10-20 mcg ev in 5 minuti
inizio azione lento, effetto pieno a 12-24 h (target: INR < 1.4)

Dose FFP (ml) or PCC (UI) = (target INR [%]– present INR [%]) x body weight (kg)
• INR ≥4.0 5 to 10 % of normal activity
• INR 1.9 to 3.2 15 to 25 % of normal activity
• INR 1.4 to 1.8 30 to 40 % of normal activity
• INR 1.0 100 % of normal activity
Es: 70 kg; INR 7.5 (5 %); target INR 1.5 (40 %) = (40 – 5) x 70 = 2450 mL of FFP o 2450 UI of PCC

Dose PCC: somministrabile anche dose fissa in base al valore INR (meno preciso):
• INR tra 1,5 e 2.0 20 UI/Kg
• INR tra 2,1 e 3,9 30 UI/kg
• INR tra 4.0 e 5,9 40 UI/kg
• INR ≥ 6.0 50 UI/Kg

Infusione di 500-1000 UI con vel 50-100 UI/min, poi infusione a vel < 25 UI/min

Indicato riprendere TAO tra 3° e 30° settimana (scelta basata sul bilancio del rischio
tromboembolico: CHA2DS2VASc e emorragico)

In caso di ictus emorragico in pazienti trattati con AVK o antiaggreganti per FAnv, dopo aver
valutato con attenzione la necessità della ripresa del trattamento anticoagulante mediante
CHA2DS2-VASc, è indicato scegliere un NAO per il netto guadagno, in complicanze emorragiche
intracraniche, sulla terapia con AVK (SPREAD 2015)

22
2.3) Emorragia cerebrale durante infusione rTPA o nelle successive 24 h:

L’alteplase è una proteasi che scinde il plasminogeno in plasmina, un enzima che degrada i coaguli
di fibrina, FG e i fatt procoagulanti V e VIII. La conversione di PLG in plasmina avviene sia nel
trombo che a livello circolante.
L’alteplase lega più selettivamente degli altri fibrinolitici il complesso fibrina-PLG all’interno del
coagulo rispetto al PLG libero.
Metabolismo: epatico
t1/2 plasmatica: 4-5’; t1/2 tissutale: 40’

ac tranexamico (ugurol) antifibrinolitico, blocca legame di plasmina a fibrina


2 fl ev in 10 min, ogni 8 h, per 24 h

crioprecipitati frazione plasmatica ottenuta per raffreddamento del plasma


contiene FG, fatt 8; indicato se ipoFG; target FG=1gr/l

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


plasma fresco congelato (FFC) indicato se FG < 100 mg/dl
dosaggio: 10-20 ml/Kg

Foglietto illustrativo alteplase SPREAD 2012 AHA 2013


- non è necessario reintegrare fatt coag (e. cerebrale durante inf di - crioprecipitati
(breve t1/2 e min effetto su fatt coag) rTPA o entro 24h dopo) - ac tranexamico
- crioprecipitati, FFC, PLT - ac tranexamico
- antifibrinolitici (ac tranexamico) - FFC
- protamina se nelle 4 h precedenti
è stata somministrata eparina

In tutti i casi, se emorragia cerebrale + PLT< 50.000: indicata trasfusione PLT

23
ICTUS EMORRAGICO – Terapia di supporto

• Prevenzione e trattamento del vasospasmo post-ESA

Per la diagnosi e monitoraggio: doppler TC


Trattamento vasospasmo e prevenzione del danno ischemico secondario:
- nimodipina: 60 mg x 6/die per os (360 mg/die), per 21 giorni
Nimotop (20 gtt = 30 mg) 20 gtt x 3/die
- “tripla H” (emodiluizione, aumento PA, ipervolemia)

• Trattamento dell’ipertensione arteriosa (dosaggi come per ictus ischemico)

- PAS > 200 o PAM > 150:


nitroprussiato o urapidil (monitoraggio PA ogni 5 min)
- PAS > 180 o PAM > 130 e evidenza/sospetto clinico di IP endocranica:

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


labetalolo o urapidil o nitroprussiato o furosemide a basse dosi ev
- PAS > 180 o PAM > 130 e non sospetto IP endocranica:
considerare modesta riduzione PA (obiettivo 160/90 o PAM 110) con boli o
infusione continua ev di antipertensivi e controllo PA ogni 15 min

• Trattamento dell’ipertensione endocranica

Indicazioni: IP endocr marcata, rapido deterioramento clinico, edema peri-emorragia

- mannitolo (18%: fl 100 ml, 18 gr)


0.25-0.5 gr/Kg x 6 /die (pari a 1.5-3 gr/Kg in 24 h)
1 fl (100 cc, 18%) x 6/die
tp non > 5 gg (x effetto rebound), ctr emocromo (x rischio emolisi) e Na
- furosemide (fl 20 mg/2 ml)
10 mg ogni 2-8 h (somministrabile insieme a osmotici)
- non indicati gli steroidi

• Profilassi TVP con EBPM

Può essere iniziata dopo 4-5 gg dall’insorgenza dell’emorragia

• Non indicata profilassi antiepilettica: se SE fenitoina 15-18 mg/Kg in inf a 50 mg/min

24
ESA
Cause
 Primaria
- Aneurisma
- MAV
 Secondaria
- trauma (causa più frequente)
- estensione e. intraparenchimale
- dissecazione subavventiziale (> art vertebrale)

Clinica:
 cefalea, segni meningei
 vomito, papilledema
 alterazioni vigilanza, crisi
 Sy da compressione

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- III nc (AcoP)
- VI nc (ICA seno cavernoso)
- n.ottico o chiasma (ICA sovraclinoidea)

4 cause di deficit neurologico tardivo:


 vasospasmo → ictus (4-14gg post-ESA; angiografia, dopplerTC, angioTC)
prevenzione: nimotop 20 gtt (=30 mg) x 3/die per 21 gg
 ri-sanguinamento (5-15 gg post-ESA: 4% nelle prime 24 h, 20-30 % nel I mese)
prevenzione: controllo PA, trattamento aneurisma
 idrocefalo (rallentamento, UI, dist deambulazione)
trattamento: ventricolostomia o DVP
 ipoNa (15 gg; da inappropriata secrezione ADH)

Trattamento - entro le 72 h dall’evento


 Chirurgico (clip)
 Endovascolare (spirali)

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Trombosi venosa cerebrale
Fattori predisponenti
 gravidanza
 E/P
 interventi chirurgici
 npl
 traumi cranici
 fistole durali
 infezioni, disidratazione,
 mal ematologiche, trombofilia
 mal infiamm (LES, Behcet)

Patogenesi:
 ostacolo riassorbimento CSF (sy IP endocranica)
 ↑ Pr venule e capillari (1.↓ Pr perfus cerebrale: ictus ischemico; 2. rottura parete venule e

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


capillari: infarcimento emorragico; 3. alt BEE: edema vasogenico)

Clinica:
 cefalea e sy da ipertensione endocranica1
 deficit focali2
 crisi epilettiche3

Diagnosi:
 es. ematochimici
 TC smc (iperdensità all’interno del vaso venoso: segno diretto di trombosi)
 TC cmc (segno del “delta vuoto”: mancata opacizzazione del trombo)
 RM e angioRM venosa (primi 5 gg ipo T2; dopo i primi 5 gg: iper T1 e T2; a
ricanalizzazione: iso T1 e T2 = effetto vuoto)
 angiografia cerebrale con studio delle fasi venose tardive

Terapia
 Anticoagulante: eparina poi TAO – durata dipende da causa
 Trattamento ipertensione endocranica (diuretici osmotici, acetazolamide)

26
ALTRE CONDIZIONI

CADASIL (arteriopatia AD con ictus sottocorticali e leucoencefalopatia)


Angiopatia delle piccole art e capill, da mut Notch-3 (cr19), prot delle cell muscolari lisce vascolari
Clinica: esordio 40-50, emicrania con aura1, ictus lacunari ricorrenti2, disturbi psichiatrici (umore)3,
demenza sottocorticale a gradini4
RMN: infarti lacunari e della sostanza bianca sottocorticale; tipici: iperint T2 a livello del polo T
(90%) e capsula esterna
Diagnosi: analisi genetica (mut Notch-3), biopsia cutanea (angiopatia piccoli vasi) anche nei casi di
genetica negativa
Terapia: ASA 100 (non evidenze a favore di terapia AC), tp anti-ipertensiva, ipoglicemizzante,
statine, SSRI, terapia anti-emicranica (no triptani)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


ANGIOPATIA AMILOIDEA
- deposito β-amiloide nella media di art cerebrali piccolo/medio calibro (> art cort, leptomeningee)
- emorragie multiple cortico-sottocorticali (O-P)
- emorragie lobari recidivanti
- Clinica: demenza ad andamento “a gradini” in anziani non IP1, crisi epilettiche2

PRES (leucoencefalopatia posteriore reversibile)


Cause: IP art, pre/eclampsia, tp immunosoppressiva, steroide alte dosi, disfunzione renale
Patogenesi: disfunzione autoregolazione flusso cerebrale o danno endoteliale, con conseguente
edema vasogenico a livello della SB sottocorticale delle regioni posteriori degli emisferi
Clinica: cefalea1, alterazione di coscienza2, crisi3, disturbi visivi4 (emianopsia, cecità corticale)
Diagnosi: clinica + imaging (RM-DWI: iper T2 simmetrica della SB sottocorticale post, ipo DW e
iper ADC → d.d. ictus ischemico: edema citotossico: iper DW e ipo ADC)
Terapia:
- terapia antipertensiva (nicardipina e labetalolo ev, anche in gravidanza)
- terapia antiepilettica se crisi (fenitoina per 1-2 settimane, o solfato di magnesio in gravidanza)

27
MENINGITE

Chiamare sempre infettivologo!

Clinica:
- Febbre
- Cefalea, nausea, fotofobia
- Sintomi e segni meningei
- Alterazione della coscienza e vigilanza
- Crisi epilettiche
- Sintomi e segni focali
- Sintomi e segni sistemici

Quando richiedere TC enc:


• Segni focali
• Segni da ipertensione endocranica

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


• Anamnesi positiva per trauma cranico nelle ore/giorni precedenti l’osservazione
• GCS in discesa
• Recente intervento NCH

Sintomi/segni focali NON segni focali


Emocolture Emocolture
EGA + es ematoch EGA + es ematoch
TAC TAC
Rachicentesi Rachicentesi
EEG

Liquor limpido Liquor purulento


Virali Batteriche
Neoplastiche Micotiche
Micotiche
Micobatteri

  Proteine totali Glucose ratio Conta cellulare Citologia


(g/L) (mmol/L)
Normalità < 0.45 > 0.4/0.5 < 15 MNC
Meningite acuta    ↑  ↓ > 1000 PNC
Infezioni virali = o  ↑ =o ↓ 10-1000 MNC o PNC
PNP infettiva  ↑ = = MNC
ESA   ↑ =   ↑ g.r. MF MNC
Carcinosi meningea   ↑ =o ↓ = o  ↑ MNC cell tumorali
Meningite cronica base   ↑ ↓ =

 In caso di petecchie: si deve sospettare il meningococco


28
- PENICILLINA G 20 milioni di UI/die – 4 milioni di UI x 6/die

 Isolare il paziente
 Profilassi: CIPROFLOXACINA (Ciproxin) 500 mg 1 cp per os

 In assenza di petecchie
- CEFTRIAXONE (Rocefin) 2 gr x 2/die
- ± VANCOMICINA 1 gr x 2/die

- Se il liquor è purulento:
- DESAMETASONE (Soldesam) 8 mg e.v. x 3/die
Dosaggio steroide indicato dall’infettivologo:
Decadron 0.15 mg/kg x 4/die oppure
Decadron 0.3 mg/kg ogni 12 ore per 3 gg

- Se liquor limpido o sospetta encefalite aggiungere:

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- ACICLOVIR 10 mg/kg x 3/die
Es. per un paziente di 70 Kg, si usano 3 fiale x 3/die (1 fl Acyclovir = 250 mg)
3 fl Acyclovir vanno diluite in 250 cc Fisiologica, 4 fl in 500 cc Fisiologica (tossicità renale)

- In caso di soggetti anziani o immunodepressi devo anche aggiungere:


AMPICILLINA (Amplital) 2 grammi x 6/die

N.B. Negli adulti tra 18-50 aa la causa più probabile è il pneumococco, meno il meningococco.
Negli adulti > 50, per coprire anche listeria, si utilizza l’associazione con ampicillina (2 gr x 6/die)

IMPORTANTE

Soprattutto in un paziente critico, la terapia antibiotica andrebbe iniziata al sospetto clinico, anche
prima di rachicentesi (una dose di antibiotico non altera i risultati!)

Lo stesso vale per la terapia steroidea, tranne in presenza di petecchie, che idealmente andrebbe
somministrata 10-20 minuti prima della prima dose di antibiotico o in concomitanza (una singola
dose non altera la risposta immunitaria del paziente!)

Se dubbio di ipertensione endocranica da lesione occupante spazio, somministrare velocemente


mannitolo e posizionare il pz in decubito laterale con il capo poggiato dal lato della sospetta lesione

MENINGITE PURULENTA

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ADULTO

Prima dell’isolamento batterico


 Adulto
- 18-50 anni: Ceftriaxone (2g EV ogni 12 ore) + Vancomicina (1 g EV ogni 12 ore)
- Oltre i 50 anni: Ceftriaxone (2g EV ogni 12 ore) + Ampicillina (2g EV ogni 4 ore)
 Adulto immunocompromesso
- Ampicillina (2g EV ogni 6 ore) + Ceftazidime (2g EV ogni 8 ore)
 Adulto con trauma cranico o shunt ventricolare
- Vancomicina (2g EV ogni 12 ore) + Ceftazidime (2g EV ogni 8 ore con controllo
della funzione renale)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Dopo l’isolamento batterico

 Meningococcica
- Penicillina G (4 mil. unità EV x 5-7 volte/die)
Se la penicillina G non è tollerata si può sostituire con:
Cloramfenicolo (50 mg/Kg EV ogni 6 ore) o Ampicillina (2 gr x 6/die)
 Pneumococcica
- Ceftriaxone (2 g EV ogni 12 ore) + Vancomicina (15 mg/Kg ogni 6/12 ore)
 Bacilli gram negativi
- Ceftazidime (2 g EV ogni 8 ore) + Gentamicina (2 mg/Kg in unica dose)
 Listeria monocytogenes
- Ampicillina (2 g ogni 4 ore) + Gentamicina (2 mg/Kg come dose d’attacco seguita
da 1,7 mg/Kg ogni 8 ore)

BAMBINO

Pretermine e neonato: Vancomicina (15 mg/Kg ev ogni 6 h) + Cefotaxime (50 mg/Kg ev ogni 6 h)

Fino al 3° mese: Ceftriaxone (50 mg/Kg ev ogni 12 ore) + Ampicillina (100 mg/Kg ev ogni 8 ore)
per coprire Listeria

Oltre il 3° mese: Ceftriaxone (50-100 mg/Kg ev ogni 12 ore) + Vancomicina (10 mg/Kg ev ogni 6
ore) per forme resistenti a cefalosporine

MENINGITI – terapia di supporto

30
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ENDOCRANICA

 Mannitolo 18% (250 cc x 3)


 Desametasone (0,4mg/Kg EV ogni 12 ore)
 eventuale trattamento chirurgico dell’ascesso
TRATTAMENTO DELL CRISI EPILETTICHE

 Dintoina (dose d’attacco: 18 mg/kg)


 Lorazepam (fl da 4 mg ev, ripetibile 2 volte)
 Diazepam (fl da 10 mg ev)
TRATTAMENTO CEFALEE/SINTOMI VEGETATIVI

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


 FANS (salicilati, indometacina, paracetamolo)  Liometacen/ Perfalgan 1 fl in 100 cc F
 Metoclopramide
 Antiacidi (omeprazolo, ranitidina)
 Rachicentesi evacuativa

Altre infezioni SNC

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ASCESSO CEREBRALE

• I scelta: Cefalosporina di III generazione (schema precedente, es Glazydim 2 gr ogni 8 h) +


Metronidazolo (7,5 mg/Kg ogni 6 ore o 15 mg/Kg ogni 12 ore)
• II scelta: PenicillinaG (24 milU/di)+Metronidazolo (7,5mg/Kg ogni 6h o 15mg/Kg ogni 12h)

MENINGITE TUBERCOLARE

• Inizio immediato con Rifampicina (600mg/die)


• prosecuzione con Rifampicina + Isoniazide (300mg/die)
• eventuale aggiunta di Etambutolo

MENINGITE DA FUNGHI/PARASSITI

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


• Funghi
– Amfotericina B (0,3mg/Kg die) + Flucitosina (100-150mg/Kg die)
• Toxoplasma
– Pirimetamina (100-200 mg come dose d’inizio, seguita da 50-100mg/die) +
Leucovorin (10-20mg/die) + Sulfadiazine (1-2g ogni 6 ore)

32
COMA

Alterazioni della vigilanza (+ disturbo di coscienza):


- sonno fisiologico
- sopore (risvegliabile, risposte verbali e motorie appropriate)
- ottundimento (risvegliabile, ridotta risposta a tutte le stimolazioni)
- stupor (risvegliabile solo con stimolo doloroso, risp ridotte ma finalistiche)
- coma (non risvegliabile, risposte finalistiche o afinalistiche)

Alterazioni del contenuto di coscienza (vigilanza integra)


- stato confusionale (dismetabilico, assunzione di sostanze stupefacenti, postcritico)
- delirium (confusione, iperattività motoria, tremore, allucinazioni, iperatt SNS)

Valutazione del paziente in coma

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


1) Stato di coscienza
coma 1 (lieve, GCS > 8): sopore, ottundimento, stupor
coma 2 (moderato, GCS 8-5): non risvegliabile, risposte finalistiche
coma 3 (grave, GCS 5-3): non risvegliabile, risposte afinalistiche

1. Apertura degli occhi GCS 15 normale


spontanea 4 GCS > 8 coma lieve
allo stimolo verbale 3 GCS 8-5 coma moderato
allo stimolo doloroso 2 GCS 5-3 coma grave
assente 1
2. Risposta verbale
orientata e coerente 5
confusa 4
parole inappropriate 3
incomprensibile 2
assente 1 *
3. Risposta motoria
a comando 6
localizzatoria 5
di allontanamento 4
decorticazione 3
decerebrazione 2
assente 1

2) Respiro*
3) Pupille
miosi reagente diencefalo, metab
midriasi fissa unilaterale ernia uncale
medio-midriatiche, fisse/ hippus (miosi/midr) mesencefalo
miosi fissa ponte, oppioidi
4) Motilità oculare
movimenti lenti, coniugati o divergenti, irregolari diencefalo, metab
deviazione coniugata laterale les emisf, pontina
deviazione coniugata verticale les mesencefalica
bobbing oculare (down rapido, up lento), OIN les pontina
opsoclono, ny pendolare laterale tronco, cervelletto
5) Riflessi del tronco:
(fotomotore, corneale, oculocefalico, oculovestibolare, faringeo)
6) Funzione motoria

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Eziopatogenesi del coma
Coma strutturale Coma metabolico
- les sovratentoriali: - post-anossico, vasospasmo, CID
- sy deterioramento rostrocaudale - ipoglicemia (eccezione: sy focali!)
- sy uncale - epatico, uremico, resp, ipo-iper Osm
- les sottotentoriali: - DM, deficit B1 (Wernicke), B6, B12
- lesioni intrassiali (danno SRAA) - CO, sedativi (barbiturici, alcol)
- lesioni extrassiali (compressione TE) - astinenza alcol (delirium tremens)

segni focali (sovra-sottotentoriali) no segni focali, confusione pre-coma,


sy det rostro-caudale, segni meningei crisi, mioclono, pupille reattive

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi

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STATO EPILETTICO NELL’ADULTO

Definizione: situazione clinica nella quale una crisi epilettica si prolunga per > 20’ (nuova
definizione > 5-10’) o nella quale le crisi si ripetono a brevissimi intervalli di tempo (< al minuto)
tali da rappresentare una condizione epilettica continua.

1) SE iniziale (0-30 min)


- lorazepam 0,05-0,1 mg/kg ev (vel max 2 mg/min) ripetibile dopo almeno 10’ o
- diazepam 0,1 mg/kg ev (in 60 sec) ripetibile dopo almeno 10’

E.E: emocromo, VES o PCR, PT, aPTT, CPK, LDH, AST, ALT, crea, Na, K, Ca, Mg, glicemia, ev
dosaggio dei farmaci antiepilettici, eventuali analisi tossicologiche
In assenza di controindicazioni somministrare glucosio ev (preceduto da tiamina 100 mg im in pz
con sospetto abuso cronico di alcool) per adeguato controllo glicemia
Monitorare e trattare l’acidosi

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


2) SE definito(30-60/90 min)
Nei pazienti che hanno già ricevuto dosi adeguate di BDZ:
- DPH 15-18 mg/kg ev (vel non superiore a 50 mg/min)
ulteriori 5 mg/kg ev in caso di mancato controllo delle crisi
controindicato diluirla in glucosata perché la soluzione precipita
infondere in accesso venoso indipendente (grosso vaso: R flebite)
durante infusione monitorare FC e PA
e.c. sedazione, ipotensione, aritmie cardiache, “purple glove sy”, reazioni cutanee
fino a sy Stevens-Johnson
controindicazioni: BAV II grado o grave ipotensione

Altre soluzioni terapeutiche:


- VPA 15 mg/kg in infusione ev in almeno 5 min (anche fino a 30 mg/kg) seguita da 1-2
mg/kg/h in infusione continua sec evoluzione clinica
vantaggi: non induce ipotensione, depressione resp o eccessiva sedaz
- Midazolam 5-10 mg im o rettale, può essere ripetuto una volta dopo 15’
0,1-0,3 mg/kg in bolo ev (vel non superiore a 4 mg/min); può essere ripetuto una
volta dopo 15’; in alternativa al bolo può essere effettuata infusione continua alla vel
massima di 0.05-0.4 mg/kg/h
10 mg per instillazione buccale, effettuata mediante siringa e catet
- Fenobarbital 10-20 mg/kg ev infusi in 10 minuti o più (50-75 mg/min)
e.c. sedazione, ipotensione, depressione resp (R assistenza resp)
- Isoflorano somministrato a 0.8-2 vol %, con eventuali variazioni sufficienti per mantenere un
quadro EEG definito come “suppression bursts”
indicato solo per lo SE refrattario
e.c. può indurre ipotensione, atelettasia, ileo paralitico e TVP
- Lidocaina 1.5-2 mg/kg in bolo ev (di solito 100 mg negli adulti), a una vel non
> 50 mg/min; il bolo può essere ripetuto una volta se necessario.
e.c. ipotonia, allucinazioni e bradiaritmie

35
3) SE refrattario (dopo 60/90 min)
Questa fase del trattamento richiede assistenza rianimatoria:
- Thiopentale 5-7 mg/kg ev in 20’’ seguiti da 50 mg ogni 2-3’ fino a controllo delle crisi e
ottenimento di una modificazione del tracciato EEG definito come “suppression
burst”
Ricordare che:
- successiva infusione continua (in genere 3-5 mg/kg/h) deve proseguire 12-48 h
mantenendo un tracciato EEG suppression burst
- necessita di controllo EEG
- spesso è indispensabile sostenere farmacologicamente PA
- è presente un rischio di depressione respiratoria ed ipotensione
- segnalato rischio ACC in pz con emorragie mass, ipovolemia, sepsi
- Propofol 2-5 mg/kg in bolo (ripetibili), seguiti da infusione continua fino a 5
mg/kg/h per almeno un’ora
Ricordare che:
- necessita di controllo EEG

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- possono verificarsi ipotensione, bradiaritmie, ipertrigliceridemia
- vi è un rischio di “sindrome da Propofol in ICU” caratterizzata da:
ipotensione, bradiaritmie, insufficienza cardiaca, iperK, epatomegalia, lipemia,
acidosi metabolica e rabdomiolisi.

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STATO EPILETTICO NEL BAMBINO
Eziologia: convulsione febbrile prolungata (I), epilessia idiopatica, diselettrolitemia, inf CNS,
trauma cranico, anossia
Trattamento:
- S.E. iniziale (primi 20-30 min)
- fase pre-ospedaliera
 accesso venoso non disponibile
- Diazepam endorettale (0,5 mg/kg)
- Midazolam per via transmucosa orale (0,5 mg/kg) o nasale (0,2 mg/kg)
- misure generali: ABC
- fase ospedaliera
 accesso venoso non disponibile
- Midazolam buccale (0,5 mg/kg; dose max 10 mg)
- Midazolam im (0,2 mg/kg; dose max 5 mg)
- Lorazepam buccale (0,1 mg/kg; dose max 2,5 mg)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


 accesso venoso disponibile
- Lorazepam ev (0,1 mg/kg; dose max 4 mg) o in alternativa
- Diazepam ev (0,5 mg/kg; dose max 10 mg)
- Midazolam ev (0,2 mg/kg; dose max 5 mg)
La somministrazione di BDZ può indurre insufficienza respiratoria e sedazione: non somministrare
più di dosi di BDZ.

- S.E. definito (dopo 20-30 min – fino a 60-90 min)


- misure generali: ABC
- Fenitoina e.v. (I. 18-20 mg/kg ev (max 1 gr), a velocità non > 1 mg/kg/min e in
genere in almeno 20’)
- Fenobarbital (II. 15-20 mg/kg ev (max 1 gr), a velocità non > 1 mg/kg/min e in
genere in almeno 20’, da somministrare in presenza di rianimatore per
rischio depressione respiratoria)
- VPA carico 30-45 mg/kg (dose max 1,5 gr) in infusione ev di almeno 15’
(vel < 200 mg/min), eventualmente seguito da infusione continua di 1-
2mg/kg/h a seconda evoluzione clinica)]

- S.E. refrattario (dopo 60-90 min; fallimento terapeutico di 2-3 farmaci)


- Thiopentale sodico (induzione di coma barbiturico: bolo 3 mg/kg ripetibile dopo 2’, e
seguito da mantenimento 1-15 mg/kg/h (per 12-48 ore) che permetta
controllo crisi e/o EEG a suppression-burst; incrementi di 1 mg/kg/h
ogni 2 ore)
- Propofol ev (1,5 mg/kg in bolo (ripetibili) seguiti da infusione continua fino a max
di 5 mg/kg/h)
- Midazolam ev (bolo di 0,2 mg/kg e se c’è interruzione clinica e/o elettrica della crisi
proseguire con mantenimento di 0,06 mg/kg/h; dopo 15’ se non vi è
risposta: bolo di 0,2 mg/kg e portare infusione a 0,05 mg/kg/h dopo
altri 15’ se non vi è risposta: aumentare infusione a 1 mg/kg/h)

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EPILESSIA
• Terapia sintomatica della crisi epilettica indicata solo se (soprattutto x generalizzate):
- le crisi si ripetono a breve distanza di tempo
- le crisi hanno una durata > 3-5 min
- si configura SE
Farmaci di I scelta: BDZ (diazepam o lorazepam, ev o endorettale)

• Convulsioni febbrili (CF)


- CFS (semplice): crisi generalizzata, durata < 15 min, non ripetuta nelle 24 h non necessaria tp
urgente a meno che non sia prolungata e/o si ripeta; in età < 18 mesi e/o in caso di CFS non
diagnosticata, indicato ricovero ospedaliero
- CFC (complessa): crisi lateralizzata, durata > 15 min o ripetuta nelle 24 h, associata a anomalie
neurologiche post-critiche (paralisi di Todd)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Terapia sintomatica:
- diazepam e.v. nel bambino 0.25-0.5 mg/kg
- diazepam rettale nel bambino 0.5-1 mg/kg
- lorazepam e.v. 0.05-0.1 mg/kg, ripetibile dopo 10 min
Terapia profilattica:
- nelle CFS non indicata profilassi
- nelle CFC il farmaco di elezione è VPA (20-30 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni)

• Terapia cronica dell’epilessia (e. idiopatiche, e. sintomatiche remote)

38
Crisi parziali e secondariamente generalizzate Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi
I scelta: CBZ, LTG
II scelta: LEV, TPM, ZNS nel bambino
Controindicazioni CBZ: effetti idiosincrasici (rash,leucopenia), induttore enz:
non somministrare con antiblastici, HAART, TAO, alcuni antiaggr o ca-antag

Epilessie focali idiopatiche


I scelta: nessuna terapia, oppure CBZ o VPA

Epilessie generalizzate idiopatiche


I scelta: VPA
II scelta: LTG, TPM, LEV (ETS nelle assenze)
Controindicazioni VPA: grav, contemporanea assunz induttori epatici (epatiti fatali)
Controindicati nelle crisi di assenze: CBZ, DPH, PB (?)
Controindicati nelle crisi miocloniche: CBZ, DPH

39
Epilessie generalizzate sintomatiche
Sindrome West: ACTH, Vigabatrin, LTG, TPM, Zonisamide
Sindrome Lennox Gastaut: VPA, LTG, TPM (assenze atipiche: LTG, ETS)

Profilassi e trattamento di crisi sintomatiche acute (int NCH, gravi traumi cereb)
- se si ritiene che il rischio di crisi acute sia elevato, indicata profilassi AE della durata di 7-14
giorni
- se si ritiene che il rischio di ricaduta dopo una prima crisi sintomatica acuta sia alto, è indicata
terapia AE per 7-14 giorni
- il farmaco più usato è DPH (con carico ev, per rapido raggiungimento SS)
- utile anche LEV (efficace fin da subito)

Sospensione della terapia


- considerare una volta ottenuto il controllo completo delle crisi per almeno 2 anni
- si ottiene eliminando ¼ della dose ogni 3-4 mesi

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi

40
FARMACI ANTIEPILETTICI

- CBZ
Formulazione: cp 200-400 mg e cp masticabili da 100 mg (da somministrare 2-4
volte die); cp RM 200-400 mg (da somministrare 2 volte/die, sono divisibili a
metà)
Indicazioni: epilessia, nevralgia idiopatica V e IX
Controindicazioni: BAV, ipersensibilità a CBZ o ATC, anamnesi di depressione
midollare, porfirie epatiche, contemporanea somm IMAO gravidanza e allattamento
CBZ è induttore enz (riduce l’efficacia di TAO, E/P..) + inter farm
Posologia:
- epilessia: iniziare con 100-200 mg x 1-2/die, aumentabile fino a dose ottimale: 400
mg x 2-3/die (anche fino 1600-2000 mg die)
- nevralgia trigemino: iniziare con 200-400 mg die, aumentare fino a scomparsa dei

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


sintomi in genere: 200 x 3-4 /die (range 400-1000 dì)
- tremore: 200-600 mg die
- dolore: si inizia con 200 mg die, si aumenta di 100 mg ogni 3-7gg dose di
mantenimento 1200 mg die; frequenza di somministrazione 2-4 volte die (400-1200
mg die)
E.c: leucopenia, anemia, piastrinopenia; edemi, ritenzione idrica, ↑ peso, ipoNa;
sonnolenza, atassia, vertigini, ny, cefalea; nausea, vomito; ↑ GGT; rash cutanei,
epatite acuta
Controllo: prima di iniziare tp ctr emo; emo, AST, ALT, Na, K
Range: 6-12 μg/ml
- OXC
Formulazione: cp 300-600 mg (corrispondenza OXC 300=CBZ 200)
Indicazioni: epilessia
Controindicazioni: ipersensibilità al farmaco
Posologia: epilessia: si inizia con 300 mg die (1/2 cp x 2/die) aumentabile fino a 600-
1200 mg die
E.c.: ipoNa, stato confusionale, sonnolenza, depressione, apatia, cefalea, vertigini,
atassia, tremore, ny, nausea, vomito, rash
- LEV
Formulazione: cp 250-500-750-1000 mg; fl 500 mg; s.o. 100 mg/ml
Indicazioni: epilessia (vd scheda tecnica)
Controindicazioni: ipersensibilità; grav; aggiustare dose se IR (Cl cr)
Posologia: indicata sospensione graduale (vd scheda tecnica)
- epilessia: iniziare con 250-500 mg x2/die e aumentare di 250-500 mg x 2/die ogni 2
settimane; dose massima 1500 mg x 2
**S.E.: carico 2000 mg, mantenimento 1000 mg x 2/die
- Tremore: 500-2000 mg die
E.c.: ↓ PLT, depressione, ideazione suicidaria, ansia, aggressività,
sonnolenza, cefalea, disequilibrio, vertigini, nausea, vomito, rash

- LTG
Inibizione canale Na voltaggio-dip, inibisce rilascio glutammato
Formulazione: cp 5-25-50-100-200 mg (cp disp, masticabili)
Indicazioni: epilessia, prevenzione depressione in disturbo bipolare
Controindicazioni: ipersensibilità a LTG, CBZ, DPH; sosp. se rash
Posologia:
41
- epilessia: inizio 25 mg x 1/di (monosomm), dopo 2 sett:50 mg x 1/di (monosomm),
dose mant: 100-200 mg die (mono o bisomm)
- disturbo bipolare: 25-200 mg die
- dolore: 100-200 mg die
E.c.: rash, Sy Steven Johnson, tremore, atassia, vertigini, diplopia, cefalea,
aggressività, sonnol, nausea/vomito, artralgie, dolore dorsale
- VPA
Formulazione:
cp 200-500 mg;
granulato RP (bust) 100-250-500-750-1000 mg;
cp RP (Depakin chrono) 300-500 mg
fl 400 mg
Indicazioni: epilessia, episodi mania sy BP se Litio controindicato
Controindicazioni: disfunz epatiche e pancreatiche, porfiria, pat coagulazione,
gravidanza. Inibitore enzimi epatici
Posologia:

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- epilessia: iniziare con 5-10 mg/kg, da ↑ di 5 mg/kg ogni 4-7 gg, dose mant
giornaliera negli adulti/anziani 20 mg/kg die, adolescenti 25 mg/kg die, bambini 30
mg/kg die
**S.E.: 15 mg/kg in infusione ev in almeno 5 min (anche fino a 30 mg/kg), seguita
da 1-2 mg/kg/h in infus continua sec evoluz clinica
Psicosi: 200-1000 mg die
E.c.: epatite, pancreatite, teratogenicità, nausea, diarrea, tremore, aggressiv,
confusione, agitazione, alopecia transitoria, ↑ peso, emorr
Controllo: prima di iniziare tp ctr fx epatica; emo, AST, ALT, GGT, amilasi, PT,
aPTT, FG
- DPH
Formulazione: cp 100 mg, fl 250 mg/5 ml (ev o im)
Controindicazioni: bradicardia sinusale, blocco S-A, BAV II-III, sy Adams-Stokes;
grave ipotensione (PAS < 90); grav-allattamento;
- non diluire in glucosata (solo in F)
- infusione ev a vel. non > 50 mg/min (es 70 Kg: in 20’)
(scheda tecnica: vel max infusione 0.5 ml/min)
- da infondere in grossa vena con ago grosso calibro (19 G), T amb
- l’infusione può causare iperglicemia (attenzione DM)
Posologia:
**S.E.:
- carico 15-18 mg/kg in F somministrato a vel non > 50 mg/min
(scheda tecnica: vel max infusione 0.5 ml/min)
(diluire il carico in 250 o 500 cc, in base al peso pz e al numero di fl:
70 kg: 1050 mg = 4 fl diluite in 250 cc F, vel 25-50 mg/min: 20-40’)
monitoraggio continuo: ECG, PA, SpO2, fc; accesso ven grosso cal
- possibili ulteriori 5 mg/kg/ev in caso di mancato controllo crisi;
- dose mantenimento: 1 fl x 2/die oppure ½ fl x 2/die
(diluizione: 1 fl in 250 cc F, ½ fl in 100 cc F), quindi ctr LP;
- poi passaggio per os: 100 mg x 2/die (max 100 x 3)
E.c.: aritmie, ipotensione, CCC, sonnolenza, ny, vertigini, atassia,
disartria, depressione respiratoria, gravi reaz cutanee (rash, Steven-Johnson),
irritazione locale (soluzione alcalina), irsutismo, iperp gen anemia, osteomalacia
Range: 10-20 μg/ml

42
- TPM
Formulazione: cp 15-25-50-100-200 mg
Indicazioni: epilessia, profilassi emicrania, stabilizzazione umore
Controindicazioni: grav o donne in età fertile che non usano contrac
Posologia:
- epilessia: inizio 25 mg x 1/die, poi 25-50 mg x 2/die (bisomm die), primo dosaggio
utile 50 x2/die; max 600 mg die
- profilassi emicrania: inizio 25 mg x 1/die x 1 sett, quindi ↑ di 25 mg/die ogni sett;
dose di mantenimento 50-200 mg die
- dolore: 100-400 mg die
E.c.: ↓ peso, calcoli renali, riduzione sudorazione e ipertermia, sy GI, depressione,
ideazione suicidaria, sonnolenza, vertigine, disturbi cognitivi, acidosi metabolica,
miopia acuta con glaucoma angolo chiuso secondario, difetti CV

- Lacosamide (Vimpat)
Formulazione: cp 50-100-150-200 mg; fl ev 200 mg

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Indicazioni: terapia aggiuntiva nel trattamento crisi parziali
Controindicazioni: preesistente BAV II-III
Posologia: (bisomm giornaliera)
- epilessia: inizio con 50 mg x 2/die, quindi ↑ a 100 mg x 2/die
- **S.E.: carico 200 mg ev (1 fl), mant 100 mg x 2/die
E.c.: prolungamento PR, cefalea, vertigine, diplopia, nausea, rash

43
FARMACI ANTIEPILETTICI – schemi riassuntivi

Meccanismo di azione Elimin Emivita (h)


CBZ canali Na, rec monoam/ coliner/ NMDA epatica 5-26
Clobazam rec GABA e canali Na epatica 10-50
Clonazepam rec GABA e canali Na epatica 20-80
ETS conduttanza canali T del Ca epatica 30-60
FBM conduttanza canali Na e recettori NMDA ep+ ren 20
DPH canali Na, condutt canali Ca/ Cl/volt dip epatica 7-42
PB rec GABA, rec NMDA, canali ionici epatica 75-120
Gabapentin canali del Ca renale 5-9
LTG conduttanza dei canali Na epatica 15-60
LEV modula vescicole sin SV2A, can ionici renale 6-8
OXC canali ionici epatica 8-10
Primidone metabolizzato a PB 5-18
Tiagabina inibisce la ricaptazione del GABA epatica 4
TPM can Na, rec GABA/NMDA, canali Ca renale 18-23

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


VPA ↑att GABA,↓att glut, modula cond Ca/K epatica 4-12
Vigabatrin inibisce le GABA transaminasi renale 4-7

Dose mg/kg/die range SS (gg) n. som inizio/die manten mg /die


CBZ 15-20 4-12 3-5 2-3 200 x 1-2 400 x2-3 (400-1200)
DPH 5-7 15-30 7-14 1-2 (300-400)
PB 2-5 15-40 14-21 1-2 (100-300)
VPA 20-30 40-100 4-8 2-3 (1500-3000)
ESM 15-20 40-80 7-15 1-2
CLB 0.5-1 - 5-7 2-3
CZP 0.1-0.2 - 5-7 2-3
LTG 2-5 1-4.5 3-10 2 25 x 1 50-100x2 (100-200)

dose die
GBP 900-2400 - 3-5 3
FBM 300-3600 - 2-3 2-3
TPM 600 - - 2 25 x 1 25-50 x 2* (max 600)
OXC 300-3000 - 2-5 2-3
TGB 30-50 3
LEV 1000-3000 ** 2
PGB 150-600 2-5 2
ZNS 200-300 2

*si inizia con 25 mg/die e si aumento di 25 mg per volta: I dose utile 50 mg x 2/die
** LEV efficace fin da subito: non necessario tempo per SS

Effetti collaterali
Dose Dipendenti Non Dose Dipendenti
CBZ vertigini, atassia, diplopia leucopenia, aumento di peso
CZP sonnolenza, atassia aumento delle secrezioni
ESM singhiozzo, vomito leucopenia, gastralgia
LTG disturbi visivi, aggressività leucopenia, piastrinopenia
PHT nistagmo, atassia anemia, iperpl gen, irsut, pnp
PRM atassia, vertigini anemia, periartrite, ↓ libido, dupuytren
VPA tremori, sonn, tox ep/pancr alopecia, ↓PLT, GI, ↑peso, teratogeno
TPM ↓ peso, calcoli ren, dist psich

44
Reazioni idiosincrasiche (30-40 gg dall’inizio tp; sospendere AE)
Reazioni cutanee
- rash cutaneo non grave CBZ, OXC, LTG*, DPH, Zonisamide
- gravi (Steven-Johnson) CBZ, OXC, LTG*
Reazioni ematologiche
- anemia aplastica FBM
- leucopenia CBZ **, Zonisamide
Reazioni epatiche
- epatiti fulminanti VPA, FBM
*il rischio di reazioni idiosincrasica da LTG aumenta se associo VPA (inibitore enz)
**una leucopenia modesta può essere transitoria e non implica necess sospensione

Induttori enzimatici Inibitori enzimatici Indifferenti


- ad ampio spettro - VPA - LEV
DPH, CBZ, PB - OXC - Gabapentin
- inducenti CYP3A - FBM - Zonisamide
OXC, FBM, LTG, TPM (alte dosi) - Lacosamide

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Interazioni farmacocinetiche:
- controindicato associare LTG e VPA (↑ livelli LTG: rischio sovradosaggio e tox)
- E/P riducono livelli di LTG
- riducono efficacia di E/P: CBZ, FBM, DPH, PB, LTG, OXC, TPM
(non interazione E/P: LEV, VPA, BDZ, Gabap/Pregab, Tiagabina, ZNS, Vigabatrin)
- riducono efficacia TAO: PB, CBZ, DPH (↑ metab WF)
- aumenta efficacia TAO: VPA (↓ metab WF)

45
CEFALEA IN PS – caratteristiche d’allarme

Se una di queste caratteristiche  TAC ENCEFALO!!!

Nuova insorgenza in età > 50 anni

 Horton o altre vasculiti


 ESA, emorragie
 Infezioni
 Neoplasie

Se esordio improvviso

 ESA  dolore anche cervicale, irradiato alle spalle, rigor, confusone, segni neuro

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


 considerare sempre se cefalea + sincope
 a volte episodi di minor intensità nelle settimane precedenti
 apoplessia pituitaria
 sanguinamento massa/MAV

Peggiora o cambia qualità

 Massa
 Ematoma subdurale (pz anziano)
 Abuso di F

Pz con npl primitiva o HIV

 Metastasi, meningite carcinomatosa


 Ascesso meningite

Segni neurologici focali associati

 Massa
 MAV
 Emorragia/ictus

Nel bambino

 EON patologico
 Esordio in sonno
 Localizzazione fissa
 Peggiorata da Valsalva
 Associazione con vomito

46
CEFALEA
Cause emergenti: emorragia intracranica (ESA, sub/epidurale, ematoma cerebrale)
meningiti/encefaliti
ipertensione grave con encefalopatia
disturbi di ossigenazione (ipossia, ipercapnia)
Cause urgenti: vascolari (emicrania, cluster, CVD, MAV, arterite cellule giganti)
trauma cranico, ematoma subdurale cronico
II a disturbi sistemici (febbre, ipogly, ipotir, anemia, pseudotumor)
Cause non urgenti: PL, contrazioni musc, sinusiti non complicate, post-trauma

Cefalea I (emicrania, c. muscolotensiva, c. grappolo) o II (npl, meningite, Horton)

Emicrania senza aura


A. Almeno 5 attacchi che soddisfano B-D
B. Durata 4-72 ore senza tp o tp inefficace

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


C. Dolore con almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
- unilaterale (70%)
- dolore pulsante (80%)
- intensità moderata-forte (70%)
- aggravata da att. fisica di routine (75%)
D. Almeno 1 fra:
- nausea e/o vomito
- fonofobia e fotofobia
E. Non attribuibile ad altra patologia

Aura
Sy corticali o TE transitori e rev che si sviluppano subito prima* o all’esordio della cefalea
1. Almeno 1 dei seguenti sy:
- sy visivi (pos o neg)
- sy sensitivi (pos o neg)
- sy linguaggio (in genere afasia)
2. Presenza di almeno 2 caratteristica tra
- dist visivi omonimi e/o sens unilat
- almeno 1 sy si sviluppa gradual in ≥ 5’ o diversi sintomi si susseguono e ogni sy dura ≥ 5’
- ogni sintomo dura ≥ 5’ e ≤ 60’
*intervallo libero ≤ 60’

Emicrania cronica
emicrania ≥ 15 gg/mese per > 3 mesi
in assenza di abuso farmacologico
Cefalea di tipo tensivo
A. Almeno 10 attacchi che soddisfano B-D
B. Durata 30 min-7 gg
C. Dolore con almeno 2 delle seguenti caratt:
- bilaterale
- compressivo o gravativo (non pulsante)
- intensità lieve-moderata
- non aggravato dall’attività fisica
D. Entrambe le seguenti condizioni:
- nausea e vomito assenti
- possibili fono o fotofobia (non entrambe)
47
E. Esclusione di cause II (es. cefalea da npl)
Episodica: < 15 gg/mese
Cronica > 15 gg/mese da > 3 mesi

Cefalea a grappolo
A. Almeno 5 attacchi che soddisfano B-D
B. Dolore severo, unilaterale, orbitario/sovraorbitario/temporale che dura 15-180’ senza terapia
C. Cefalea + almeno 1 tra:
- iniezione congintiva e/o lacrimazione omolat
- ostruz nas e/o rinorrea omolat
- edema palpebrale omolat
- sudorazione facciale e frontale omolat
- miosi e/o ptosi omolaterali
- irrequietezza e/o agitazione
D. Freq: da 1/ogni 2gg a 8/die

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


E. Esclusione cause II
Non aggravata da attività fisica

Emicrania di tipo basilare (> giovani adulti, con anche emicrania con aura tipica)
Emicrania con aura con sy dell’aura di chiara origine dal TE e/o che riflettono il simultaneo
interessamento di entrambi gli emisferi, in assenza di deficit motori
A. Almeno 2 attacchi che soddisfano i criteri B-D:
B. Aura costituita da almeno 2 dei seguenti sy completamente reversibili:
disartria, vertigini, acufeni, ipoacusia, diplopia, atassia, parestesie bilat simultanee, sy visivi
bilaterali presenti simultaneamente nel campo sia T che N di entrambi gli occhi, riduzione del
livello di coscienza
C. Almeno 1 delle seguenti caratteristiche:
- almeno 1sy dell’aura si sviluppa gradualmente ≥ 5’ e/o vari sy si susseguono in ≥5’
- ogni sy dell’aura ha durata compresa tra 5 e 60 min
D. Una cefalea, che soddisfa i criteri B-D per emicrania senza aura, inizia durante l’aura o la segue
entro 60’

EMICRANIA: LG DIAGNOSI E TRATTAMENTO


- Criteri ICHD II per la diagnosi di emicrania (escludendo altre cefalee I o II)
- EOG negativo (Pa, fc, T, esame seni paranasali, carotidi, scalpo, mm paravert, ATM)
- EON negativo (segni meningei, segni focali, alterazione fundus e stato di coscienza)
- Esami strumentali e di laboratorio:
- TC, RM e angio-RM non sono giustificate di routine, ma necessarie se:
- presenti segni neurologici o EON negativo ma presenza di sy neurologici
- caratteristiche della cefalea che non depongono per emicrania o cefalea I
RM è preferibile a TC nel rilevare lesioni SB, fossa post e MAV (angioRM)
- valutare severità: intensità, frequenza, sy associati (diario cefalee), disabilità(MIDAS)
- terapia sintomatica: indicata se cefalea disabilitante < 4 gg/mese
- terapia profilattica: indicata se
cefalea disabilitante > 4 gg/mese
cefalea disabilitante < 4gg/mese che non risponde alla terapia sintomatica

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TERAPIA ATTACCO EMICRANICO
Aura
FLECTADOL acetilsalicilato lisina 1000 mg (1 bust o fl im/ev) max 3 g die
MIGPRIV acetilsalicilato lisina+ metoclopramide 900+10 (1 bust) max 3 g die

Farmaci non-specifici
Indicazione: emicrania lieve-moderata (± aura)
MIDAS I o II: disabilità minima/leggera, infrequente
FANS Formulazione Dosaggio Max die
• PARACETAMOLO *
Paracetamolo cp/bust 1 gr 1 gr x 3/die 3 gr
Efferalgan
• PARACETAMOLO + CAFFEINA
Tachicaf bust 1000+130 1 bust x 2/die 3 bust
• PARACETAMOLO + CODEINA
Tachidol cp/eff 500+30 1 cp x 2-3/die 6 cp

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Co-Efferalgan
• ASPIRINA
ASA cp 500-1000 mg 1 cp x 1-2/die
• INDOMETACINA
Indoxen cp 25-50 mg 1 cp x 2-4/die
supp 100 mg 1 supp x 1-2/die
Liometacen fl im/ev 100 mg 1-2 fl im (dose di attacco)
1-2 fl ev in 250-500 ml F
(vel 25-35 gtt/min)
• INDOMETACINA + CAFFEINA + CLOPRORPERAZINA
Difmetrè cp 25+75+2 1 cp, ripet dopo 2h 8 cp
supp 25+75+4 1 supp, ripet dopo 2h 4 supp
• IBUPROFENE
Moment cp 200 mg 1 cp x 2-3/die 6 cp
Moment Act cp 400 mg 1 cp x 2-4/die
Nurofen cp 200-400 mg
Brufen cp 400, cp/b 600 1-3 bust/die 3 bust
• KETOPROFENE
Orudis cp 50 mg 1 cp x 3-4/die 200mg
cp RP 200 mg 1 cp die 200mg
supp 100 mg 1-2 supp/die 200mg
Oki bust 80 mg 1 bust x 3/die
supp 160 mg 1-2 supp/die
• NAPROSSENE
Synflex cp/b 550 mg 1-2 cp/bust/die 1100mg
Naprosyn cp/sup 250-500 1-2 supp/ die
• DICLOFENAC
Voltaren cp 50, RP 100 1 cp x 2-3; 1 cpRP 150mg
fl im 75 mg 1 fl die (max 1 x2/die) 2 fl
supp 100 mg 1 supp die 1 supp
*indicato nei bambini; controind nel deficit della G6PDH e grave anemia emolitica

49
Farmaci specifici: Triptani
Mecc Azione: Ago 5-HT1B-1D (vasocost vasi meningei,↓ neurop vasoatt,↓ stimoli noc)
Indicazione: crisi emicraniche di intensità moderata-severa (± aura)
MIDAS (II o) III- IV: disabilità moderata-grave
Dose massima: 2 somministrazioni/ 24 h
Se sollievo senza pain-free: II assunzione dopo 2 h dalla I
Trattare almeno 3 attacchi prima di considerare un farmaco inefficace
Provare più triptani prima di considerare l’intera classe inefficace
Controindicazioni:
- età > 65 o < 18 (eccezione: Imigran spray intranasale indicato nei > 12 aa)
- cardiopatia ischemica, vasculopatia coronarica/ periferica, vasculopatia cerebrale
- ipertensione arteriosa non controllata
- emicrania di tipo basilare o emiplegica
- grave IR o insufficienza epatica
- avvertenze: gravidanza e allattamento
- interazioni: concomitante terapia SSRI, SNRI, IMAO (rischio sy serotoninergica)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


E.c.: parestesie, flushing, senso di costrizione gola/toracica, astenia, fatica, nausea

Farmaco Dose mg Dose max 24h tmax (h) t ½(h) Biod(%)


SUMATRIPTAN cp 50-100 200 2,5 2-2,5 14
Imigran fl sc 6 12 0,25 2 96*
spray ns10-20 (1 inal) 40 (2 inal) 2 **
supp 25 50
ZOLMITRIPTAN δ cp 2,5 5 2 3 40
Zomig cp orod 2,5 5
RIZATRIPTAN δ cp 10 20 1 2-2,5 47
Maxalt orod 10
Rizaliv
ELETRIPTAN cp 20-40 40-80 1-25 4-7 50
Relpax
ALMOTRIPTAN cp 12,5 25 2,5 3,6 70
Almogran
Almotrex
FROVATRIPTAN cp 2,5 5 2-4 25 24-30
Auradol

*ormai il s.c. è usato solo per gli attacchi di cefalea a grappolo


** spray nasale monodose da 10-20 mg; 1 inalazione da 20 mg in 1 narice, ripetibile
*** nei pz che assumono propranololo (che ↑ il LP), la dose consigliata è 5 mg
δ
controindicati nell’insufficienza epatica e renale grave
δ
le cp orodisp non si associano a livelli ematici più elevati in tempi più brevi

Rizatriptan e Almotriptan: rapida vel azione, elevata potenza, elevata recidiva


Frovatriptan: lenta vel azione, bassa potenza, bassa recidiva

Adiuvanti della terapia sintomatica: Antiemetici


Indicazioni: utilizzare nella terapia dell’attacco emicranico, prima del FANS/ triptano
• METOCLOPAMIDE
Plasil fl im/ev 10 mg (1 fl, event rip; infus ev lenta in almeno3’); cp 10 mg; sc, gtt
• DOMPERIDONE
Motilium cp 10 mg; Peridon cp 10-20 mg, supp 30 mg

Terapia di associazione FANS e triptano


Più efficace nel trattamento dell’attacco rispetto al solo triptano
- Rizatriptan + Paracetamolo (Maxalt + paracetamolo)
- Sumatriptan + Naproxene (Imigran + Synflex)

50
STATO DI MALE EMICRANICO
Definizione: emicrania continua di durata ≥ 72 ore
• Liometacen fl 100 mg 1 fl ev in 250 cc F
• VPA fl 400 mg 1/2 fl ev, ripetibile altra 1/2 dopo 2h
(off-label)
• Neurolettici (off-label)
Serenase fl 2-5 mg ev
Largactil fl 50 mg ev (clorpromazina)
Fargan fl 50 mg ev
Farganesse fl 50 mg ev (prometazina)

STATO DI AURA EMICRANICA


Definizione: 2 auree/die per almeno 3 giorni

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


• Migpriv bust 900+10mg 1 bust x 2-3/die

51
CEFALEA - TRATTAMENTO IN P.S.

Trattamento dell’attacco emicranico in PS

• KETOROLAC
Toradol fl 30 mg 60 mg i.m., seguito da una dose
successiva da 30 mg dopo 8 h
• ASA
Flectadol fl 1000 mg 1fl ev con/senza metoclopramide

I Triptani devono essere utilizzati quando c’è una diagnosi di certezza e non vi sono delle
controindicazioni (IP non controllata, malattie coronariche, ictus/IMA pregressi)
• SUMATRIPTAN
Imigran fl sc, spray intranasale utili se nausea/vomito
supposte

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Nel trattamento delle recidive:
• SUMATRIPTAN
Imigran 100 mg per os
• NAPROXENE
Symflex 550 per os

Se presente nausea e vomito, utile far precedere un antiemetico a FANS/Triptani:


• METOCLOPRAMIDE
Plasil 1 fl (10 mg) i.m. e.c. sedazione, acatisia
crisi distoniche acute,
sy extrapiramidali
• ONDANSETRONE
Zofran 1 fl im da 4-8 mg
Per trattare l’ansia ansia accompagnata all’attacco:
• DIAZEPAM 5-10 mg ev

Trattamento dell’attacco di cefalea tensiva in PS


• KETOROLAC
Toradol fl 30 mg 60 mg im, seguito da una dose
successiva da 30 mg dopo 8 h
• INDOMETACINA
Liometacen fl 100 mg 1 fl im o ev (in 100-250 cc F)

• METOCLOPRAMIDE
Plasil fl 10 mg 1fl ev, prima dei FANS se nausea

Trattamento dell’attacco di cefalea a grappolo in PS


• SUMATRIPTAN
Imigran fl 6 mg s.c. 1 fl sc (max 12 mg/die)

• O2 100% per inalazione 6-7 L/m per 15 min, mascherina


• LIOMETACEN fl 100 mg 1 fl in 100 cc F

52
TERAPIA IN SITUAZIONI PARTICOLARI

TERAPIA CEFALEA NEL PAZIENTE ANZIANO


Emicrania
tp attacco: paracetamolo (I scelta), FANS (se non c.i.)
domperidone (se nausea)
(triptani sono controindicati > 65 anni)
tp profilassi: β-bloccanti (I scelta, per frequente IP concomitante)
(evitare Ca-ant per parkinsonismo)
Cefalea tensiva
tp attacco: paracetamolo (I scelta), FANS (se non c.i.), domperidone
tp profilassi: antidepressivi (I scelta: SSRI, SNRI)
Cefalea a grappolo
tp attacco: ossigeno (I scelta: 100% inal-mascherina 6-7 l/m x 15’)
(sconsigliato Sumatriptan sc: rischio crisi IP e angina)
tp profilassi: verapamil (I scelta: cp RP 120-240 mg; fino a 480 die)
prednisone (II scelta: 50 mg die, da associare a IPP)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


TERAPIA ATTACCO DI EMICRANIA IN GRAVIDANZA
Indicati:
Paracetamolo è il farmaco di prima scelta (1 gr), soprattutto nel I trim
FANS se non possono essere evitati, vanno limitati al II-III trim
(controindicati nel I trim )
Domperidone è da preferire alla Metoclopramide in caso di nausea
Controindicati/Sconsigliati:
Plasil rischio teratogeno
Laroxyl dati contrastanti: rischio malformazioni fetali
Triptani gravidanza pretermine e basso peso alla nascita
Fenotiazinici ad azione antiemetica e sedativa
Profilassi da evitare, in particolare con AE
ASA

TERAPIA ATTACCO CEFALEA A GRAPPOLO IN GRAVIDANZA


Trattamenti da preferire in gravidanza:
tp attacco: ossigeno
tp profilassi: Prednisone, Verapamil (II scelta: gabapentin)
Trattamenti da preferire durante l’allattamento:
tp attacco: ossigeno, Sumatriptan, Lidocaina
tp profilassi: Prednisone, Verapamil, Litio

53
PROFILASSI EMICRANIA
Indicazione: > 3 attacchi/mese moderati-severi o 2 attacchi > 24 h/mese
Durata:
β-bloccanti 3 mesi
flunarizina 3 mesi
antiepilettici 6-9 mesi

Efficacia: riduzione degli attacchi del 50% nei primi 3 mesi

Indicata visita specialista cefalee se ≥ 2 profilassi fallite

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Farmaco Efficacia E.c. Controindicazioni Indicati se

β-bloccanti 4+ incubi, depres asma, BAV, DM IP art, angina


ipotens, bradic, SCC, reynaud, tremore essenz
impotenza, vasculop per, depres
↑ peso
• PROPRANOLOLO cp 40 mg 1 cp x 1/die al mattino per 1 sett,
Inderal poi 1 cp x 2/die per 1 settimana,
poi 1+1/2 cp x 2/die o 1 x3/die,
dose: 80-240 mg die
ciclo di 3 mesi, poi ↓ graduale Racc A
• METOPROLOLO cp 100-200 mg dose: 50-200 mg die Racc A
Lopresor, Seloken

Ca-antagonisti
flunarizina 4+ ↑appetito depressione, PD vertigini
depressione obesità,
sonnolenza grav e allattamento
sy extrapiram
verapamil 2+ ↑appetito stipsi, ipotensione
ansiaritenzione idr,
grav, SCC, aritmie
insonnia

• FLUNARIZINA cp 5-10 mg 1 cp (5 mg) alla sera, il 1°mese Racc A


Flugeral 1 cp/die x 5 gg a sett, il 2° mese
Fluxarten 1 cp/die x 3 gg a sett, il 3° mese
dose: 5-10 mg die

• VERAPAMIL cp 40-80 Racc B


Isoptin 120-240 mg

54
Farmaco Efficacia E.c. Controindicazioni Indicato se

Antag 5HT
pizotifene 4+ sonnolenza, ↑ glaucoma, aritmie, ipotensione ort
appetito e peso rit urinaria, obesità
xerostomia, stipsi
• PIZOTIFENE cp 0,5mg lunga t1/2 (23h): monosomm
Sandomigran serale; inizio: 0,5 mg die, e ↑ Racc A
progr fino a 3 cp x 1/die per 3
mesi (utile nell’anziano, specie
se ha auree isolate o residue)

Antidepressivi
triciclici 4+ ↑ peso, sed ritenzione urinaria, depress, ansia,

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


stipsi, rit idr mania, BAV concomitante
cefalea tensiva
• AMITRIPTILINA 1gtt=2 mg 5 gtt alla sera, event ↑ di Racc A
Laroxyl 5 gtt/sett
dose: 10-75 mg die

Antiepilettici
VPA 4+ alopecia,tremore epatopatie mania, epilessia
↑peso, teratogeno pancreatiti ansia
epatite, pancreat trombocitopenia
inib enz: fa↑TAO gravidanza
TPM 4+ ↓peso, depress insuff ep/renale mania, epilessia
dist mnesici, calcolosi renale ansia
parestesie (polase) glaucoma
calcolosi renale
GABAPENTIN 2+ sonnolenza,atassia mania, epilessia
diplopia, stipsi ansia,pz anziani

• VPA cp200-500 mg inizio con 50 mg x2/die, ↑


di 50 mg ogni sett fino a
250 mg x 2/die; dopo 1 mese
a questo dosaggio dosare VPA Racc A
dose: 500-1500 mg die
durata ciclo: 6-9 mesi

• TPM (mutuabile) cp 25-50 mg inizio con 25 mg/die x 10 gg Racc A


poi 25 mg x 2/die x 10 gg
poi 50 + 25 mg/die
dose: 50-100 mg/die
durata ciclo: 6-9 mesi

• GABAPENTIN cp 100-300 inizio con 100 mg x 3/die,


400 mg dopo 10 gg: 200 mg x 3/die,
dopo 10 gg: 300 mg x 3/die,
dopo 10 gg: 400 mg x 3/die
dopo 10 gg: 400 mg x 4/die per 2 mesi
dose: 900-2400 mg die

PROFILASSI EMICRANIA BAMBINI


• MIGRASOLL integratore a base di Ginko, CoQ10, Mg: 1 cp x 2/die
• LAROXYL 1 mg/kg, dai 9 a 15 anni
• FLUXARTEN 5 mg/die per 5 gg/settimana, da lunedì al venerdì
55
• MAGNESIUM cp 375 mg: 1 cp die fino a 13 anni, poi 1 cp x 2/die
• LEPTOTRIPTOFANO 50 mg/die fino ai 12 anni, poi 100 mg/die

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi

56
CEFALEA A GRAPPOLO:
TERAPIA DELL’ATTACCO

Gli attacchi di CG (‘grappoli’) durano da 7gg a 1anno, intervallati da periodi di remissione ≥ 1


mese (in genere un grappolo dura da 2 settimane a 3 mesi)
Forma episodica CG: almeno 2 grappoli intervallati da periodi di remissione ≥1 mese
Forma cronica CG: attacchi per > 1 aa, senza remissioni/remissioni di durata <1 mese

• SUMATRIPTAN*
Imigran 1 fl (6 mg) s.c. (max 12 mg/di) (beneficio 15’) + Racc I
O2 100% inalazione con mascherina, 6-7 l/m x 15’ Racc I
(beneficio 15’)
• LIOMETACEN** 1 fl in 100 cc F + Off-label
O2 100% inalazione con mascherina, 6-7 L/min per 15’ Racc I

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


* Ec: reazioni sito iniezione (dolore, bruciore, edema, eritema), vertigini, ipoestesia mani,
parestesie, sensazione di caldo o di freddo;
Sumatriptan come spray nasale non ha indicazione in Italia per il trattamento CG
** In Italia Liometacen non ha indicazione ministeriale per trattamento CG

PROFILASSI
Indicata sia per le forme episodiche, sia per quelle croniche
Va continuata per tutta la durata del grappolo e per 2 settimane dopo l’ultima crisi
Sospendere la terapia lentamente, ritornando a dose terapeutica se le crisi ritornano

• VERAPAMIL
Isoptin cp 80-120 mg 80-120 mg x 3/die Off-label
oppure Racc I (III)*

• PREDNISONE
Deltacortene 0,75-1 mg/kg 50-75 mg/die per 1 sett poi
scalare ogni 4-5gg in 1mese Off-label
Racc II (III)*

*profilassi CG episodica (forma cronica)

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CEFALEA TENSIVA

TERAPIA DELL’ATTACCO
Indicata come unica terapia se il paziente presenta cefalea disabilitante < 4 gg/mese

Farmaco Dosaggio Dose max die Indicato se


• ASA
Aspirina 500-1000 mg os die 2000 mg CVD, CeVD
• NAPROSSENE
Symflex 275-550 mg die 1100 mg
• PARACETAMOLO
Paracetamolo 500-1000 mg os die 2000 mg gravidanza
Tachicaf 500/30 o 1000/130 mg 2000/260 mg **(c.i. epatopatia)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


PROFILASSI
Cefalea disabilitante per > 4 gg/ mese o con frequenza minore ma non tollerata dal pz
La terapia di profilassi viene eseguita a cicli della durata di 2-3 mesi

Profilassi cefalea tensiva classica


• AMITRIPTILINA 5-10 gtt die alla sera max 150 mg I scelta
dose consigliata: 25-75 mg die
• MIRTAZAPINA 15-30 mg os max 60 mg

Profilassi cefalea tensiva con dolore alla palpazione punti cervicali


• AMITRIPTILINA 5 gtt die alla sera (inizio 10-20 mg die, ↑ fino 25-75 mg) o
• MIRTAZAPINA 15-30 mg die +
• SIRDALUD tizanidina, cp 2 mg ½-1cp/die (3-12 mg) o
FLEXIBAN ciclobenzaprina, cp 10 mg ½ cp die o
RIVOTRIL clonazepam, gtt (10 gtt=1 mg) 3-5 gtt die alla sera

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ALTRE FORME DI CEFALEA

Emicrania catameniale
• FROVATRIPTAN
Auradol 1 cp (2,5 mg) x2/di, da 2gg prima a 4gg dopo ciclo
• NAPROXENE + MAG2
Synflex 1 cp (550 mg) x 2/die
MAG2 2 cp/die, da 3 gg prima a 3 gg dopo ciclo
• ESTRADIOLO gel, 1.5 mg/di per 7 gg (↓E causa emicr mestruale)

Emicrania associata all’attività sessuale

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


• INDOMETACINA cp 50 mg: 25-100 mg 1-2 ore prima del rapporto
• PROPRANOLOLO cp 120-240mg: 1x1-2/di, se attacchi lunghi o persis

Emicrania parossistica
Attacchi di dolore unilaterale, intenso in sede orbitaria-sovraorbitaria-temporale, di durata di 2-30
min, con segni autonomici territorio V1 unilaterale, e frequenza > 5/die
• INDOMETACINA 25-200 mg die

Emicrania oftalmoplegica
Emicrania associata a paresi dei nervi cranici (4° e 6° poco frequenti), che captano mdc alla RMN
(neurite infiammatoria). Terapia: STEROIDE

Sindrome di Tolosa Hunt


Oftalmoplegia dolorosa (dolore retro-periorbitale acuto), da infiamm granulomatosa seno
cavernoso/apice orbita. Parestesie perioculari, riflesso corneale assente.
Terapia: STEROIDE. Risposta allo steroide in 72h.

Cefalea da IP liquorale (> 20-25 cmH20)


Cause: 1) IP idiopatica, 2) II a cause metaboliche/tox/ormonali, 3) II a idrocefalo
Caratteristiche: cefalea quotidiana, non pulsante, > mattino, peggiorata da Valsalva, migliorata da ↓
PLCR (12-17 cmH20) e scomparsa dopo 72 h da normalizzazione PLCR
Tp IPH: ↓ LCR (20-30 ml x 3-4 volte in 2-4 sett), Acetazolamide (1-2 gr/die), Furosemide (20-40
mg die), Deltacortene (per 2-3 settimane)

Cefalea da ipotensione liquorale (< 6 cmH20)


Cause: rachicentesi, fistola liquorale, spontanea
Caratteristiche: cefalea posturale (inizia/si aggrava entro 15’ dall’assunzione della posizione eretta,
e migliora/scompare entro 15’ dal clinostatismo), gravativa (non pulsante), tende a peggiorare col
movimento capo/Valsalva
Cefalea post-rachi: compare entro 5 gg dalla PL e scompare entro 1 sett dall’esordio
Terapia: idratazione, paracetamolo+caffeina

Cefalea Thunderclap
Dolore violentissimo a esordio improvviso (max in 1-2’), durata 1h-10 gg
Escludere cause IIarie: ESA, apoplessia pit, emorragia MAV, TV

59
Cefalea da ATM
Diagnosi: Rx ortopan. Tp: SIRDALUD 2 mg, RIVOTRIL 3-4 gg di, byte se bruxismo

VERTIGINE

Vestibolare periferica Vertigine Centrale


Labirintica Retro-labirintica
labirintite neurite vestibolare mal demielinizzanti TE e cervelletto
VPPB tumori APC neoplasie TE e cervelletto
Meniere patologie vascolari vertebrobasilari
labirintopatie vertigine cervicale
(traum, tox, vasc) traumi, mal metaboliche, idrocefalo norm

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


fistola perilinfatica vertigine emicranica (5 crisi di vertigine,
diagnosi di emicrania, almeno 1 caso di
associazione tra le due, almeno 1 sy
associato all’emicranica: foto/fonofobia, aura
visiva/sens, esclusione altre cause

Vertigine periferica Vertigine centrale


- vertigine rotatoria
- sy armonica - sy disarmonica
- la direzione della rotazione del corpo e - direzione variabile
ambiente è vs la fase rapida: lato sano
- ny unidirezionale - bi- o unidirezionale
(fase rapida opposta alla lesione)
- ny orizzontale con componente rotatoria - ny atipico (verticale, obliquo)
- ny II grado - spesso lieve
- ny inibito dalla fissazione - ny non inibito dalla fissazione
- ipoacusia e acufeni frequenti - di solito assenti
- nausea e vomito comuni - di solito assenti
- cause: labirintite, Meniere, VPPB - cause: malattie vascolari, demiel
neurite vestibolare neoplastiche

E.O. nella patologia vestibolare periferica:


- nistagmo (indice di asimmetria del VOR)
spontaneo (fase acuta)/provocato (subacuta-cronica)
fase lenta (vs lato patologico), fase rapida (vs lato sano)
ny orizzontale (con piccola componente torsionale)
ny canale laterale: orizzontale
ny canale superiore: up-beating con componente torsionale
ny canale posteriore: down-beating con componente torsionale

ny intensità elevata (II grado: ny in posizione Iaria)


ny di intensità max nello sguardo vs il lato in cui batte il ny
ny inibito dalla fissazione
associato a nausea e vomito
test di Halmagyi positivo
- asimmetria del tono posturale (alterazione dei riflessi vestibolo-spinali)
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deviazione posturale (vs lato patologico) alla Romberg
deviazione tonica degli arti (vs lato patologico) al test di Fukuda (indici)
- skew deviation*

[ Skew deviation (disassamento verticale dei globi oculari)*


- deficit IV nc (ipertropia e exciclotorsione omol+ inclinazione capo controlateral)
- deficit FLM (via otolitico-oculare del VOR:
ipotropia e exciclotorsione omolat + inclinazione capo omolateralm
deviazione degli OO controlateralmente alla lesione)
- patologia vestibolare periferica (lesione utricolo) ]

Ny centrale
- ny con componenti atipiche (verticale, obliquo, torsionale)
- disarmonico (non c’è armonia tra direzione ny e deviazione arti)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- non inibito dalla fissazione
- non associato a vertigine, nausea, vomito, disturbi uditivi
ny pendolare fasi di uguale velocità e amp cerebellare o congenito
ny periodico alt cerebellare o intox litio
ny torsionale centrale
gaze nistagmus cambia con la posizione del capo cerebellare, tronco, BDZ
ny da rebound compare al riorno in posiz Iaria
ny dissociato OIN (da lesione FLM)
ny see-saw un occhio sale e uno scende chiasma
opsoclono mov caotici, dismetrici neuroblastoma, paraneo
flutter oculare mov rapidi intorno al pt di fix cerebellare

Terapia Acuta della vertigine periferica


La terapia acuta consiste nell’associazione vestiboloplegici e antiemetici.
I vestiboloplegici vanno assunti solo pochi gg per non inibire il compenso centrale.

- tietilperazina Torecan 1 supp x 2/die


- antiemetico Plasil, Stemetil ab

Alternativa al Torecan: BDZ

1. Vestiboloplegici dose die durata tp


- anti-istaminici dimenidrinato Travelgum 50-80 mg x3 3-4 gg
- anti-istaminico + dimenidrinato +
Ca-antagonista cinnarizina Arlevertan 40+20 mg 20-30gg
- fenotiazinici tietilperazina Torecan 1 supp x 2 3-4 gg
- antidopaminergici levosulpiride Levopraid 50-100 x2 os 3-4 gg
Levobren 100-200 im
- BDZ alprazolam Xanax 0,25 x 2
clonazepam Rivotril 10 mg x 2
diazepam Valium 10 mg x 2 3-4 gg

2. Antiemetici
- anticolinergici scopolamina* Buscopan gomma 0,3-0,6, dur 4 h
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Transcop TTS 1,5 mg, durata 72 h
- antidopaminergici metoclopramide Plasil
- fenotiazinici tietilperazina Torecan
prometazina Fargan
proclorperazina Stemetil
*indicata solo nella cinetosi

Profilassi delle vertigini ricorrenti

- betaistina Microser, Vertiserc 16 mg x 3/die per 6-8 mesi


- flunarizina Fluxarten, Flugeral 5-10 mg/die

1. Betaistina (Microser, Vertiserc)


agonista istaminico, migliora la circolazione orecchio int e facilita compenso centrale

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


dose: 16 mg x 3 (o 24 mg x 2) /die per almeno 6-8 mesi

2. Calcio-antagonisti
Flunarizina: Fluxarten-Flugeral 10 mg/die (> 65 anni: 5 mg/die)
Cinnarizina: Cinazyn, Stugeron 75 mg x 3/die
e.c. extrapiramidali, depressione, aumento ponderale, rash cutanei, dist GI
controindicazioni: sy extrapiramidali, emorragie cerebrali recenti, depressione

62
ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE

Acuta  confusione, in genere alterazione della vigilanza, disturbi del ritmo sonno/veglia

Subacuta  encefalopatia, confusione mentale o perdita di memoria, possibile alterazione della


vigilanza

Cause

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


 Disordini del metabolismo
- Squilibri elettrolitici
- Insufficienza renale ed epatica
- Disordini del metabolismo glucidico
 Disordini vascolari (ischemici/emorragici) NB si associano deficit focali
 Ipoperfusione cerebrale generalizzata (aritmie, sincope, ipotensione ortostatica)
 Ipossia/ipercapnia
 Delirio (confusione e agitazione per malattie intercorrenti, ospedalizzazioni di pz anziani)
 Afasia globale transitoria (confusione con conservazione delle funzioni più semplici, dura
alcune ore, nessun altro deficit neurologico)

Esami da richiedere:

 TC/RM
 Ematochimici completi

Cronica  confusione senza alterazione della vigilanza, cambiamento delle capacità di giudizio,
comportamento e altri aspetti delle funzioni cognitive

Cause

 Demenze degenerative
 Disordini tossico-metabolici
- Farmaci
- Insufficienza renale ed epatica
- Disordini tiroidei
- Deficit B12
 Infezioni (es. sifilide, CJD)
 Disordini strutturali

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Esami da richiedere

 TC/RM
 B12, folati, fx tiroide, ANA, VES, emocromo, fx epatica e renale, TPHA

DEMENZE – Terapia sedativa in acuto

 Alzheimer  deficit primariamente mnesico, non segni focali


 Demenza a corpi di Lewy  parkinsonismo, allucinazioni, ipersensibilità a neurolettici
 Demenza fronto-temporale  disturbi comportamento
 Demenza vascolare  segni focali o multifocali, controllare fattori di rischio
 Idrocefalo normoteso  triade: demenza, atassia, incontinenza

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


SERENASE (aloperidolo; posologia riferita alle gocce da 2 mg/ml)
5-10-15 gocce (si possono dare 5-10 gtt x 3/die)
Si usa anche nell’ictus
Non si dà se cardiopatico
Deliriolitico

TALOFEN (promazina; fl im o gocce 1 = 2 mg)


Effetto molto sedativo
½ fiala i.m. se agitazione importante  ripetibile dopo 30 min, max concentrazione in 2 h, attività
per 4-6 h
Iniziare con 10-15 gtt ma possibile fino a 20-25 gtt x 3/die
si può usare anche per agitazione in alcolismo (in alternativa SELEPRILE: 1 fl x 4-6)

FARGANESSE/ATARAX
½ fl o 1 fl (max 2 die), possibile anche in demenza a corpi di Lewy

Paziente con demenza a corpi di Lewy


RIVOTRIL 3 gtt x 3/die, fino ad un massimo di 10 gtt x 3
È un buon sedativo
Funziona bene sul tremore
Anche in associazione ad antipsicotico atipico

64
DEMENZE – Terapia sedativa in cronico

SEROQUEL (Quetiapina - compresse da 25 mg, 100 mg)


 Più sedativo trai nuovi, lunga emivita (darlo alla sera)
 Può dare ipotensione ortostatica
 Si dà fino a 200-250 mg/die, raramente a 300-350 mg/die
 Si inizia con 25 mg ½ cp prima di coricarsi per 2-3 giorni, quindi 1 cp/die.
 Se necessario si può aumentare di ½ cp ogni 5-7 giorni (lo stesso schema vale anche per scalare
la terapia)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


ZYPREXA (Olanzapina - compresse da 2.5 mg, 5 mg, 10 mg) (Formulazione orodispersibile
(Velotab) da 5 mg, 10 mg, 15 mg)
 Velotab 5 mg ½ cp x 3 giorni, poi 1 cp per 3 giorni, quindi 2 cp/die
 Dose raccomandata 7.5 mg, dose massima 12.5 mg
 Può dare più frequentemente sindrome neurolettica, non dà ipotensione
 Tra i nuovi è il più deliriolitico

LEPONEX (Clozapina - compresse da 25 mg)


 Si inizia con ½ cp o 1 cp da 25 mg, eventualmente aumentare fino a 25 mg x 2/die
 Dose massima aumentabile fino a 100 mg x 3/die (la dose va valutata in funzione di quanto il
paziente è scompensato e quanto Seroquel si toglie)
 Si dà in genere 100 mg la sera ed eventualmente 25 mg al mattino
 Mai farmaco di I scelta, è da considerarsi come l’ultima possibilità
 Non parkinsonizza
 N.B: controllo emocromo al basale ed ogni settimana per 4 settimane (rischio
agranulocitosi), poi una volta al mese

TRITTICO (Trazodone)
 Si inizia con 75 mg AC (rilascio prolungato, divisibili in 3): 1/3 cp prima di coricarsi per 5
giorni, poi 2/3 cp per altri 5 giorni ed infine 1 cp/die
 Dopo un mese, se persiste agitazione, aumentare a 150 mg: 2/3 cp la sera per 7-10 giorni, poi 1
cp/die.
 Disponibile anche gocce: 25 mg/ml (1 gtt = 1 mg) o 50 mg/ml (1 gtt = 2 mg)  iniziare con 25
mg la sera (25 o 13 gtt), poi salire secondo necessità

LARGACTIL (clorpromazina cp, gocce 1 = 2 mg, fl)


 Anche per singhiozzo
 Dose efficace per agitazione: 25-50 mg x 2-3 die
 Smorza l’aggressività, aumenta l’appetito

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TERAPIA PSICHIATRICA

1. ANTIDEPRESSIVI
- IMAO
IMAO Irreversibili e non selettivi:
- Isocarboxazide, Tranilcipromina, Felzina
- E.c. ipotensione (↑ tonico tono adrenergico e de-sensibilizzazione recett), stimolazione centrale (tremori,
insonnia, agitazione) (da ↑ catecolamine), allucinazioni, iperpiressia, crisi, epatotox, impotenza, ↓ libido,

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


aneiaculazione
- interazioni farmacologiche (con amine simpatico mimetiche indirette: crisi ipertensive, iperpiressia, cefalea,
vomito, alt coscienza, morte): cibi-tiramina, ATC, l-dopa, efedrina, amfetamine
IMAO-A reversibili:
- Moclobemide (Aurorix, Manerix) cp 300 mg dose 300-600 die
- 2 somministrazioni giornaliere (dopo pranzo e dopo cena)
- E.c. nausea, vomito, insonnia

- ATC
Meccanismo azione: inibizione re-uptake NA e 5HT; effetto anti-M, H, α1
Controindicazioni: glaucoma angolo chiuso, IPB, alterazioni cardiache
E.c. (anticolinergici, anti-H, anti- α)
- SNC (sedazione, disforia nel pz non-depresso, ↓ REM, stato confusionale, vertigini, ↓ soglia convulsiva)
- SNA (ipotensione (anti- α), tachicardia, rit. urinaria, stipsi, dist sessuali)
- Alt cardiache (tachicardia, aritmie, alt conduzione: BB e ↑ QT)
- Idiosincrasici (agranulocitosi, ittero, reazioni cutanee)
Overdose: Sy Anticolinergica
- basso I.T. (dose tox 5-7 volte > dose terapeutica)
- tachicardia/aritmie
- midriasi
- agitazione, convulsioni, coma
- iperpiressia
- terapia: antiaritmici, diazepam ev, fisostigmina (anti-colinesterasico)

Molecola Formulazione
Clorimipramina Anafranil cp 10-25 mg cp RP div 75 mg
fl 25 mg/2 ml
Imipramina Tofranil cp 10-25 mg
Nortriptilina Noritren cp 10-25 mg
Amitriptilina Laroxyl cp 10-25 mg gtt (1 gtt = 2 mg)
Posologia:
- os 25 mg x 2-3 /die, aumentabile di 25 mg ogni 3-4 gg,
fino a 150-200 mg/die (dose massima: 250 mg die)
mantenimento: 50-100 mg die
- im 1-2 fl im (dose massima: 4-6 fl die im), poi passare per os
- ev 2-3 fl ev diluite in 250-500 cc F/glu, da infondere in 1.5-3 h/die
(attenzione rischio ipotensione)
1 fl da 25 mg ev = 2 cp da 25 mg per os

- SSRI
Meccanismo azione: inibitori re-uptake serotonina (non azione blocco recett)
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Controindicazioni: IMAO, ATC, CBZ, Litio, triptani
E.c. (alto I.T.: dose letale 50-70 volte > dose tp)
- di classe: nausea, anoressia, diarrea, vomito; sonnolenza/insonnia, ansia, cefalea, tremori; xerostomia
- tp prolungata: ↑ peso, dist sessuali (aneiaculazione, anorgasmia, impot), ↑ rischio suicidio
Overdose: Sy Serotoninergica
- rara, da associazione con farmaci serotoninergici (IMAO, ATC, CBZ, Litio)
- mioclono, tremore, incoordinazione, ipereflessia, confusione, agitazione, brividi, febbre, sudorazione,
ipertensione, nausea, vomito, diarrea
- tp: ansiolitici, dantrolene (↓ att musc e T), ciproeptadina (anti-5HT)
Molecola Formulazione Dose
Fluoxetina Prozac* cp 20 mg 20-40 mg die
Fluoxeren (20 x 1-2/die)
max 60 mg die
attivante;long acting
Sertralina Zoloft* cp div 50-100 mg 50 x 1/die
max 100-200 die
< inib epatica; usato negli anziani
Paroxetina Daparox cp 20 mg 20 x 1/die

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


1 gtt=1 mg (max 40-60 mg die)
Seroxat
Sereupin*
Eutimil
Dropaxin 1 gtt= 0,5 mg

Citalopram Seropram cp div 20-40 mg 20 x1/die**


Elopram fl 40 mg ½ fl in 250 cc F
1 gtt= 2 mg inizio: 8 gtt die
poi: 16 gtt/die,
fino a 24 gtt/die
Escitalopram Cipralex cp 5-10-15-20 mg inizio: 5 mg
Entact 1 gtt=1mg

Fluvoxamina Maveral cp 50-100 mg inizio 50-100 x1


Fevarin mantenimento 300 mg die
> inibitore epatico

**citalopram: iniziare con ½ cp 20 mg x 1/die alla sera; dose raccomandata 20 mg/ die (dose max 40-60 die)
*anche sospensione orale

SSRI
- assumere alla sera, stomaco pieno (citalopram/escitalopram anche al matt)
- inizio effetto 2-4 settimane
- proseguire la terapia almeno 6 mesi
- sospensione lenta in 1-2 mesi

- SNRI
Meccanismo di azione: inibitori re-uptake NA e 5HT
Controindicazioni: IMAO, inibitori epatici (fluvoxamina, ciprofloxacina), grave IR, epatopatia, IP art non controllata
E.c.: nausea, vomito, vertigini, cefalea, insonnia, ipertensione

Molecola Formulazione Dose


Venlafaxina Efexor cp 37.5 75-225/die*
cp RP 37.5, 75, 150

Duloxetina Cymbalta cps 30-60 mg 30-120/die


Xeristar

*Venlafaxina a dosi basse (37.5 mg die): solo azione 5HT


Venlafaxina a dosi medio-alte (150-225 mg die): anche azione NA
Si inizia con 37,5 mg x 1/die per 1 sett, poi 75 mg x 1/die, poi 75 x 2/die
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**Dose di partenza e mantenimento: 60 mg x 1/die; si può aumentare a 120 mg die (60 x 2/die), che rappresenta la
dose massima

- NASSA
Meccanismo azione: aumentano rilascio NA e 5HT; effetto anti-H e anti-α2
Controindicazioni: uso concomitante IMAO
E.c.: sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento di appetito/peso

Molecola Formulazione Dose


Mirtazapina Remeron cp oro 15-30-45 mg 15-60 mg die
sosp orale

Mirtazapina a bassi dosaggi (1/2 cp 15 mg x 1/die) alla sera per insonnia


Mirtazapina a dosaggi superiori: azione antidepressiva (dose iniziale 15-30 mg die, dose efficace 15-45 mg/die)

- NaRI

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Meccanismo di azione: inibitori re-uptake NA
Controindicazioni: uso concomitante IMAO
E.c.: insonnia, irritabilità, tachicardia, sudorazione

Molecola Formulazione Dose


Reboxetina Davedax cp 4 mg 2-8 mg/die
Edronax

- NADRI
Meccanismo azione: inibitori re-uptake NA e dopamina
Controindicazioni: uso concomitante IMAO
E.c.: azione attivante (somministrare al mattino), xerostomia, nausea, vomito, cefalea, insonnia

Molecola Formulazione Dose


Bupropione Wellbutrin cp RP 150-300 mg 100-300 mg die
Zyban (max 300mg die)

- Melatoninergici (fascia C)
Meccanismo azione: agonista recettore MT1-MT2
E.c.: epatotox (epatite fulminante, insuff epatica), azione attivante

Molecola Formulazione Dose


Agomelatina Tymanax cp 25 mg 25-50 mg die
Valdonax

- Benzamidi
Meccanismo di azione:
blocco selettivo dei recettori D2
- dosi elevate: blocco recettori D2 post-sinaptici antipsicotici
- dosi basse: blocco recettori D2 pre-sinaptici antidepressivi
hanno una struttura analoga a Metoclopramide antiemetici/dispeptici
Controindicazioni:
E.c.: extrapiramidali, ↑ PRL

Molecola Formulazione Dose


Amisulpride
depressione Deniban cp div 50 mg ¼ o ½ o 1 cp/di
(az immediata)

68
psicosi Solian cp 200 mg 200-300 (sy negativi)
400-800 (sy positivi)

Levosulpiride
d. somatoformi Levopraid cp 25-50-100
(sy GI/vertigine) Levobren fl 25-50 mg
15 gtt = 25 mg GI: ½ cp oppure 10-15 gtt prima pasti

Antidepressivi nel parkinsoniano nella terapia ansiolitica nella terapia per insonnia
- Mirtazapina - Paroxetina - Mirtazapina (7.5 mg)
- Sertralina - Venlafaxina basse dosi - Amitriptilina
- Venlafaxina - Lymbitril

2. STABILIZZANTI DELL’UMORE

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- Litio 150-300 mg die
- Antipsicotici atipici
- Antiepilettici
VPA 200-1000 mg die
CBZ
LTG
Gabapentin

Litio (Carbolithium)
Formulazione: cps 150-300 mg
Posologia: inizio con 150 mg di, incrementabile a 150 mg x 2-3/di, fino a 600-900 di
Range terapeutico: 0,4-1 mEq/L
Controlli:
- prima di iniziare tp: ECG, emo, crea, urea, elettroliti, es urine, AST, ALT, TSH
- controllo litiemia:
- 4-8 gg dopo inizio terapia, a 10-12 ore dall’ultima somm (raggiunto SS)
- ogni settimana, fino a quando la posologia non resta costante per 4 settimane
- ogni 3 mesi in corso di terapia
E.c.: diarrea, tremore mani, dist renali (poliuria, polidipsia, diabete insipido), ipotiroidismo, alt cardiache
(inversione onda T, disritmie), ↑ peso, leucocitosi
Controindicazioni: alt fx renale, IMA, miastenia, grave squilibrio elettrolitico

Intossicazione da Litio: livelli plasmatici > 1,2 e < 2 mEq/L → sospensione tp


- diarrea, nausea, vomito, dolori addom, xerostomia
- debolezza muscolare
- atassia, tremore alle mani, disartria, ny
- sonnolenza, sopore
Intossicazione da Litio: livelli plasmatici 2-3 mEq/L → forzare diuresi
- rapida progressione dei sintomi (alcaliniz urine
- ipereflessia, atassia, vertigini, tinnito, offuscamento visivo mannitolo) e
- poliuria infusione NaCl
Intossicazione da Litio: livelli plasmatici > 3 mEq/L
- insufficienza cardiocircolatoria acuta, oligo-anuria → dialisi
- crisi, stupor, coma
- morte

69
3. BENZODIAZEPINE
inizio azione emivita (h) metab attivi
Ansiolitici (durata azione
crescente)
Alprazolam (Xanax) rapida-media 12-15 no
Lorazepam (Tavor) media 10-20 no
Diazepam (Valium) rapida 20-50 si
Clordiazepato rapida 48 si
Prazepam lenta 70 si

Ipnotici benzodiazepinici
Midazolam (Ipnovel) rapida 1-4 no
Triazolam (Halcion) rapida 1,7-5 no
Brotizolam (Lendormin) rapida 5 si
Temazepam (Euipnos) media-lenta 9,5-12 no
Flunitrazepam (Rohypnol) rapida 9-22 si
Lormetazepam (Minias) rapida 12-20 no

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Flurazepam (Dalmador) rapida 40-114 si

Ipnotici non benzodiazepinici


Zaleplon (Sonata) rapida 1 no
Zolpidem (Stilnox) rapida 1,5-4,5 no
Zopiclone (Imovane) rapida 3-6 si

TERAPIA INSONNIA
Insonnia di I livello: si manifesta con indicatori notturni
Insonnia di II livello: si associano sintomi diurni
Insonnia acuta: se di durata pochi gg/settimane
Insonnia cronica: durata almeno 1 mese

Trattamento acuto dell’insonnia → BDZ


durata non > 7-5 gg consecutivi e cmq < di 2-4 settimane
preferire α1-selettivi, breve emivita, formulazione in cp

- Zolpidem Stilnox cp 10 mg 1 cp ab (3-4 volte/sett)


- Brotizolam Lendormin cp 0,25 mg 1 cp ab
- Delorazepam En cp 0,5 mg 1 cp ab (gtt: 13 gtt = 0,5 mg)
- Lorazepam Tavor cp 1-2 mg 1 cp ab (gtt: 20 gtt = 1 mg)
- Triazolam Halcion cp 0,25-0,5 1 cp ab

Se compare tolleranza (risveglio precoce in corso di tp BDZ): convertire la posologia della cp nella formulazione in gtt a
dosi equivalenti, eliminare 1 gtt ogni 2-3 giorni, introdurre un farmaco sedativo-antidepressivo con titolazione
progressiva in 7-14 gg

Trattamento cronico dell’insonnia → Antidepressivi


- NaSSA mirtazapina basso dosaggio alla sera (1/4 o 1/2 cp da 15 mg)
- ATC amitriptilina basso dosaggio alla sera (3-5 gtt = 6-10 mg)

70
TERAPIA DELL’ANSIA

Terapia a breve termine dell’ansia (sintomi ansiosi) → BDZ


Durata non > 8-12 settimane

- Alprazolam Xanax cp 0,25-0,5 mg 1 cp x 3/die


dose max 4 mg
- Bromazepam Lexotan cp 1,5-3 mg 1 cp x 2-3 /die
10 gtt=1 mg 15-30 gtt x 2-3 /die
- Delorazepam En cp 0,5-1 mg 1 cp x 2-3/die
13gtt=0,5mg 13-26 gtt x 2-3 /die
- Lorazepam Tavor cp 1 mg 1 cp x 2-3 /die

Terapia a lungo termine dell’ansia (disturbo ansia) → Antidepressivi


Durata almeno 3-6 mesi

- SSRI paroxetina basso dosaggio al mattino (1 cp die, 20 mg)


- SNRI venlafaxina basso dosaggio al mattino (1 cp die, 37.5 mg)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- BDZ+ATC Lymbitril clordiazepossido+laroxyl (1cp die: 5+12,5)

Trattamento DAP
- paroxetina Daparox dose iniziale di 10 mg (1/2 cp) al mattino, e ↑ di
10 mg alla volta in base alla risposta
(dose consigliata: 40 mg x 1/die) +
- alprazolam Xanax dose iniziale di 0,5-1 mg ore 20 (x 2-3 gg), quindi
↑ di 1 mg ogni 3-4 gg (prima introdurre 1 cp ore 12
poi 1 cp ore 8) fino alle 3 somm/ die) (dose max: 4 mg die)

Il trattamento deve essere proseguito per almeno 6 mesi


Ridurre xanax lentamente (non più di 0,5 mg ogni 3-4 gg)

TERAPIA STATO DI AGITAZIONE


Fase Acuta Fase di mantenimento
- Tavor 2-4 mg ev (vel: 2 mg in 1’), ripetibili dopo 2 h 2 mg im o po, ripetibili ogni 4h
2-4 mg im o po, ripetibili dopo 1 h
Dose max: 2 fl (ovvero 8 mg) in 12 ore

- Valium 10-20 mg ev x 3/die 10 gtt x 2-3/die

BENZODIAZEPINE

Alprazolam (Xanax)
Formulazione: cp 0,25-0,5-1 mg; cp RP 0,5-1-2-3 mg; gtt (10 gtt = 0,25 mg; 40 gtt = 1 mg)
Posologia:
- ansia: cp 0,5 mg x 3/die (= 1 cp RP 1,5 mg al mattino)
- DAP: paroxetina 1 cp 20 mg al mattino (aumentabile a 40 mg) +
alprazolam 0,5 mg x 3/die
Dose massima: 4 mg/die

Bromazepam (Lexotan, Compendium)


Formulazione: cp 1,5-3 mg; cps rigide 1,5-3-6 mg; gtt (10 gtt = 1 mg)
Posologia:
- ansia 1,5-3 mg x 2-3 /die oppure 15-30 gtt x 2-3 /die

Bromazepam + Propantelina (Lexil)


Propantelina: anticolinergico che non passa BEE, ad azione spasmolitica
Formulazione: cp 1,5 + 15 mg
71
Indicazioni: per ansia e manifestazioni spastiche dolorose spastiche GI

Brotizolam (Lendormin)
Formulazione: cp 0,25 mg
Posologia: insonnia 1 cp alla sera

Clobazam (Frisium)
Formulazione: cp 10 mg
Posologia: crisi 10 mg x 3/die

Clonazepam (Rivotril)
Formulazione: cp 0,5-2 mg; gtt (10 gtt = 1 mg)
Indicazioni: epilessia (neonato/bambino); tremore; mioclonie; RBD, RESTLESS
Posologia:
- epilessia: dose mantenimento 4-8 mg
(divisi in 3-4 somm/die; da raggiungere in 3-4 settimane
- RBD: 0,5-1 mg (3-5-10 gtt) all’addormentam
- RESTLESS: 0,5-1 mg (3-5-10 gtt) all’addormentam (I scelta: mirapexin)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Clordiazepossido(Librium)
Formulazione: cp 10 mg
Indicazione: miorilassante (long acting)
Clordiazepossido + amitriptilina (Limbitryl)
Formulazione: 5 + 12,5 mg
10 + 25 mg
Clordiazepossido + clidinio bromuro (Librax)
Formulazione: 5 + 2,5 mg

Delorazepam (En)
Formulazione: cp 0,5-1-2 mg; fl 2-5 mg*; gtt (13 gtt= 0,5 mg)
Posologia:
- fl (pre-esame endoscopico/ pre-anestesia chirurgica)
1 fl da 2 mg im, 1 h prima dell’esame o
0,02 mg/kg ev, 10’ prima dell’esame
(se somm ev: diluire in F e somministrare lentamente)
- os: ansia 1 cp (0,5 o 1 mg) x 2-3/die o
13-26 gtt x 2-3 /die
insonnia 1 cp (0,5-1-2 mg) prima di coricarsi
13-26-52 gtt prima di coricarsi

Diazepam (Valium, Valium2, Ansiolin, Noan: os; Micronoan: er)


Formulazione: cp div 2-5-10 mg; fl 10 mg* (im/ev); gtt (10 gtt = 2 mg); clisma 5-10 mg
Posologia:
- fl: stato agitazione 1-2 fl (im o ev) x 3/ die
stato di male 1-2 fl ev
spasmi musc 1 fl im, x 1-2 volte
tetano 1 fl ev annulla lo stato spastico per 8 h
- os: ansia 2 mg x 2-3/die (max 10 mg die)
spasmi musc sch 10-30 mg/ die

Lorazepam (Tavor)
Formulazione: cp div/orodispersibili 1-2,5 mg; fl 4 mg*; gtt (20 gtt = 1 mg)
Posologia:
- agitazione os/im ev
Fase acuta 2-4 mg/h 2 mg/min ogni 30’
Fase mantenimento 2 mg (ogni 4 h)
- stato di male ½ fl (2 mg) ev in 1 min, ripetibile
dose massima: 2 fl in 12 ore
- ansia 1 mg x 2-3/die
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- insonnia 1-2 mg (20-40 gtt) alla sera

Midazolam (Ipnovel)
Formulazione: fl 5-15-50 mg ev
Posologia:
- agitazione dose iniziale dosi aggiuntive dose tot
2-2,5 mg 1 mg 3,5-7,5 mg
(0,05 mg/kg)

Triazolam (Halcion)
Formulazione: 0,125-0,25 mg
Posologia: insonnia 1 cp alla sera

Zolpidem (Stilnox) cp 10 mg 10-20 mg alla sera


Zaleplon (Sonata) cp 5-10 mg
Zopiclone (Imovane) cp riv 7,5 mg

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


4. ANTIPSICOTICI

TERAPIA NEUROLETTICA-ANTIPSICOTICA
Fase acuta Fase cronica
- Serenase 5-10 mg i.m. (mai ev), ripetibili ogni ora
(fino a un max di 60 mg/die)

5-10 mg p.o., ripetibile ogni ora 1-3 mg p.o. x 3/die


(dosi anche raddoppiabili) (fino a 10-20 mg x 3/die)

- Seroquel Giorno 1°: 25 mg x 2/die p.o.


Giorno 2°: 50 mg x 2/die p.o.
Giorno 3°: 100 mg x 2/die p.o.
Giorno 4°: 150 mg x 2/die p.o.
Dose di mantenimento: 150-200 mg x 2/die
Dose max: 750 mg/die

TERAPIA AGITAZIONE PSICO-MOTORIA


Fase acuta Fase cronica
- Serenase 5-10 mg i.m. (mai ev) 0,5-1 mg p.o. x 3/die
(ovvero 1-2 fl im da 5 mg) (ovvero 5-10 gtt mg x 3/die)
(dose max 60 mg die) fino a 2-3 mg x 3/die

- Talofen 1 fl (=50 mg) i.m., ripetibile dopo 30’ 10-15 gtt in singola somministrazione serale
(dose max: 6 fl die); quando efficace aumentabile a 15 gtt x 4/die
passare per os (vd a lato) (dose max: 50 gtt x 4/die)

- Farganesse 1 fl i.m. (= 50 mg)


(dose max: 2 fl die)

TERAPIA AGITAZIONE NELL’ETILISTA


Fase acuta Fase cronica
- Sereprile 1 fl (= 100 mg) e.v. x 3/die 1 cp (= 100 mg) p.o. x 3/die
Oppure 1 fl (= 100 mg) i.m. x 2 /die

ANTIPSICOTICI TIPICI
Anti D2, M1, alpha1, H1
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Aloperidolo (Serenase, Haldol, Haldol decanoas)
Formulazione: cp 1-5-10 mg;
fl im 2-5 mg;
10 gtt = 1 mg (2 mg/ml: fascia C)
10 gtt = 5 mg (10 mg/ml: fascia A)
Posologia:
- neurolettico vd sopra
- agitazione vd sopra
- ipnotico 2-3 mg in un’unica dose serale
- antiemetico 5 mg im
Dose massima: 60 mg die
Indicazioni: stato di agitazione, neurolettico, ipnotico, antiemetico
E.c.: aumento QT, sy extrapiramidali, iperPRL
Controindicazioni: non somministrare ev (torsioni di punta!)

Clorpromazina (Largactil)
Formulazione: cp 25-100 mg; fl 50 mg (im); 1 gtt=2 mg

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Posologia:
- inizio 25 mg x 3/die (o 75 mg alla sera)
- mantenimento 75-300 mg/die per os
25-50 mg x 3/die i.m.
Indicazioni: agitazione psicomotoria, singhiozzo incoercibile
E.c.: ipotensione orto, sedazione, sy extrapiramidali

Promazina (Talofen)
Formulazione: fl 50 mg (im o ev); 1 gtt=2 mg
Posologia:
- agitazione psicomotoria vd sopra
Dose massima: 300 mg die (6 fl im)

Clotiapina (Entumin)
Formulazione: cp 40 mg; fl 10 mg; 1 gtt = 3 mg
Posologia:
- agitazione acuta 4 gtt (3-9 gtt)
- psicosi acuta 100-200 mg die (max 360 mg), poi ridurre a 40-60 mg die

Tiapride (Sereprile)
Formulazione: cp 100 mg, fl 100 mg
Posologia:
- agitazione acuta etilista 1 fl ev (100 mg) x 3/die
- agitazione cronica 1 cp os (100 mg) x 3/die oppure
1 fl im (100 mg) x 2/die

Levosulpiride (Levopraid, Levobren)


Formulazione: cp 25-50-100 mg; fl 25-50 mg i.m. o e.v.; 1 gtt=1,6 mg (15 gtt = 25 mg)
Posologia:
- 1 cp (25 mg) x 3/die prima dei pasti
- 15 gtt x 3/die prima dei pasti
- 1 fl (25 mg) im x 2-3/die prima dei pasti

Prometazina (Farganesse) anti H1, alpha1, M


Formulazione: cp 25 mg; sciroppo; fl i.m. 50 mg
Posologia:
- agitazione 1 fl i.m. (max 2 fl die)
- sedativo-ipnotico 5-10 mg
Dose max: 100 mg die (2 fl)
Indicazioni: antistaminico, antiemetico, sedativo-ipnotico

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ANTIPSICOTICI ATIPICI
Anti D1-4, anti-serotoninergico, alpha1

Clozapina (Leponex)
Formulazione: cp 25-100 mg
Posologia:
- agitazione psicom iniziare ½ cp x 2/die, poi 1 cp x 2/die, fino a 300 mg die
E.c.: agranulocitosi (1-2%), ipotensione orto, miocardite, GI, meno sy extrapiramidali

Olanzapina (Ziprexa, Ziprexa Velotab)


Formulazione: cp 2,5-5-10 mg; cp oro 5-10 mg (Velotab); fl i.m. 10 mg
Posologia: 2,5-5 mg p.o. o i.m. (dose media 10 mg die)
Dose max: 20 mg die
E.c.: aumento di peso, sy metabolica, aumento PRL, allungamento QT

Quetiapina (Seroquel)
Formulazione: cp 25-50-100-150-200-300 mg; cp RP 50-150-200-300-400 mg

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Posologia: 50-100 mg x 2/die per os
- psicosi Giorno 1°: 25 mg x 2/die os
Giorno 2°: 50 mg x 2/die os
Giorno 3°: 100 mg x 2/die os
Giorno 4°: 150 mg x 2/die os
Dose di mantenimento: 150-200 mg x 2/die
Dose max: 750 mg/die
E.c.: aumento peso, sy metabolica, sonnolenza, vertigini, cefalea, tachicardia, ipo orto, stipsi

Risperidone (Risperidal)
Formulazione: cp 1-2-3-4 mg; cp oro 1-2 mg; fl RP 25-37,5-50 mg; 10 gtt= 1 mg
Posologia: Giorno 1°: 1 mg x 2/die per os
Giorno 2°: 2 mg x 2/die
Dose mantenimento: 4-6 mg die
E.c.: allungamento QT, aumento PRL, sy metabolica, sy extrapiramidali

Aripiprazolo (Abilify) agonista parziale dopaminergico


Formulazione: cp 5-10-15 mg; cp oro 10-15 mg; fl 7,5 mg
Posologia: 10-15 mg die
Dose max: 30 mg/die
E.c.: irrequietezza, insonnia, ansia, cefalea, tremore, GI (nausea, vomito)

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SINDROME NEUROLETTICA MALIGNA (SNM)
Complicanza della terapia neurolettica (1-2%; esordio gg/sett) o da sospensione acuta dei farmaci
dopaminergici (sy parkinsonismo-iperpiressia, dopo 72-96 h).

Clinica: rigidità ipertonica, segni extrapiramidali, mionecrosi, fluttuazioni vigilanza fino al coma,
alt SNA (ipertermia, tachicardia, labilità valori PA), iperCPK, leucocitosi, IRenale, IResp, TEP

Terapia SNM: sospensione farmaco (ma anche di Litio e anticolinergici se assunti), l-dopa o DA,
amantadina, BDZ, dantrolene, terapia supporto (idratazione, ctr PA)

Terapia sy P-I: ripristino tp dopaminergica eventualmente per SNG/apomorfina sc (previo


domperidone)/ rotigotina TTS; eventuale metilprednisolone 1 gr die x 3 gg

SINDROME SEROTONINERGICA

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Iatrogena (IMAO-A: moclobemide, SSRI, TCA, triptani, buspirone, Litio, anfetamina, ecstasy,
cocaina, triptofano, specie se in associazione).
Clinica: rigidità, mioclonie, tremore, agitazione, confusione, allucinazioni, insonnia, coma,
ipereflessia, alt SNA (ipertermia, sudorazione, ipotensione art fino allo shock, midriasi, nausea,
vomito, diarrea, crampi addominali, aritmie), rabdomiolisi, CID.
Esordio acuto (entro prime 24h) dall’↑della dose o da inizio della tp di associazione.

D.d. SNM, sy anticolinergica, sy noradrenergica, sy astinenza da alcol, encefalite.

Terapia: BDZ (diazepam, lorazepam), vent mecc, blocco neuromus, raffreddamento


Antidoto: ciproeptadina os (iniziare con 4-8 mg, che possono essere ripetuti dopo 2 h; se dopo 16
mg non c’è risposta sospendere, altrimenti proseguire; max 32 mg/die)

76
MIELOPATIE ACUTE

1. Mielopatie infiammatorie (Mieliti)


1.1 Infettive acute
- virali (hzv: anziano, hsv1, hsv2: mieliti sacrali recid, EBV, CMV, Rabdov, Polio)
- batteriche (Listeria, Borrelia, Sifilide, Mycoplasma)
- parassitarie (Toxo)

1.2 Immunomediate
- post-infettive o -vacciniche (anti-rabbico) (decorso monofasico, autolimitante)
- infiammatorie o vasculitiche (recidivanti) (LES*, Sjogren*, Behcet, vasculiti sistemiche:
PAN, pANCA: Churg-Strauss; sarcoidosi)
- demielinizzanti (SM: leucomielite dei cordoni lat-post; Devic*)
- mielite trasversa idiopatica

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


*mielite + neurite ottica

2. Mielopatie vascolari
- ischemia midollare (da occlusione di una art radicolo-midollare)
- emorragia midollare (subaracnoidea: MAV → sy meningea, CSF ematico/xant
subdurale/epidurale: complicanza rachicentesi, spr in TAO)
- malformazioni (fistole durali: comunicazione anomala tra art e vena situata
nello spessore delle meningi; sy da compressione o↓ perfus;
diagnosi: RM-AngioRM, angiografia; terapia: chirurgica)

Clinica Forma emorr Forma ischemica Forma infiammatoria


Esordio iperacuto iperacuto (ictale)/o 1-2h acuto-subacuto (progr)
Completamento pochi min poche ore pochi gg (organ infiam)
Dolore esordio presente presente, a pugnalata presente
(da infarto radicolare)
Recupero possibile modesto/nullo probabile
(se int urg!)
Iter diagnostico nelle Mielopatie Acute
- RM midollo con mdc (per escludere lesioni compressive → int chir urgente!)
- CSF (1. chimicofisico; 2. batterioscopico; 3. ricerca PCR virali:
hzv, hsv 1-2, EBV, CMV, HHV-6, enterovirus, HIV; 4. Ab:
anti-HTLV1, Borrelia, Mycop, Clam; 5. B.O.; 6. es. citol)
- E.E. (HIV, RPR, IgM anti-parotite, morbil, rosolia, brucel, clam;
VES, ANA, ENA,FR, SSA-B, Ab antiPL, pANCA, antiTG)
- Emocoltura (brucella)
- Sospetto sarcoidosi (dosaggio sierico ACE, Ca, calciuria nelle 24h, Rx-TC
torace, scinti total body con Gallio, biopsia linfonodi)
- Sospetto SM (RMN encefalo + PE)
- Mielopatia vascolare (Angiografia midollare)

77
CSF nelle Mielopatie Acute
Mielite Cellule Proteine B.O.
Infettiva 20-200 normali/lieve ↑ assenti
Vasculitiche 20-100 ↑ assenti/ ma cmq possibili
Sarcoidosi 30-100 ↑↑ presenti nel 50%
SM < 50/mm3 normali presenti (90%)
ADEM 1-200 ↑ assenti
Devic 0-5 normali assenti
Ischemica v.n. v.n. assenti

Terapia nelle Mielopatie Acute

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


Mielite da hzv, hsv1-2, EBV
• Aciclovir 15 mg/kg ev x 3/die per 10-14 gg

Mielite da CMV
• Ganciclovir 5 mg/kg ev x 2/die +
Foscarnet 60 mg/kg ev x 3/die oppure
• Cidofovir 5 mg/kg ev a settimana per 2 settimane

Mielite da SM
• Metilprednisolone (Solumedrol) 1 gr ev/die x 5 giorni, poi eventualmente Prednisone
(Deltacortene) 1 mg/kg/die per os per diverse sett, con successivo tapering

Mielite acuta idiopatica


• Metilprednisolone (Solumedrol) 1 gr ev/die x 5 giorni, poi tapering per os
• Igev/ plasmaferesi (nelle forme Ab-mediate)

Mielopatia da emorragia spinale


• Int chirurgico di decompressione in Emergenza in caso di segni di compressione
midollare

78
MIELOPATIE CRONICHE
- Siringomielia malformativa/IIaria; frequente a livello cervicale C8-T1
ipoestesia termodol sospesa, paralisi perif sospesa (mano scimmia)
- Siringobulbia lateralizzata con interessamento nucleo bulb V, nuclei nn bulbari
(8-12°): sy unilaterale del V e dei nervi bulbari (VIII-XII)
- Mielopatia Spondilosica
Indicazioni ad intervento chirurgico urgente:
- deficit motorio progressivo (impatto su ADL)
- claudicatio severa (per stenosi lombari)
- sy della cauda (per stenosi lombari)
- Mielopatia HTLV1 (paraparesi spastica tropicale); cordoni laterali, livello T
CSF: modesto ↑ prot e cell, BO+; Ab anti-HTLV1 su siero

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- Mielopatia HIV (mielopatia vacuolare): cordoni postero-laterali, livello T
- Mielopatia da rad (precoce: dopo 3 mesi; tardiva: dopo 6-15 mesi)
- Mielosi funicolare (sclerosi combinata): cordoni postero-laterali
diagnosi: anemia macro, dosaggio plasm B12, ↑ omocis
terapia: vit B12 1000 mcg ev/die x alcune settimane, poi 1000 mcg ev/mese
fino a risoluzione dei sintomi
(anche il deficit di ac folico causa anemia macro: l’anemia macro deve
sempre essere trattata con ac folico + B12)
- Mielopatia da deficit Cu
- Tabe dorsale meningo-radicolite L/S; atrofia radici post e cordoni post
sy: dolori trafittivi, perdita sens profonda, ipo/areflessia aaii pupilla Argyll-
Robertson (reazione luce, a-reazione accom), crisi viscerali (≈ addome acuto)
FTA pos su CSF e siero
- Traumi midollari - commozione (trauma senza les spinale: revers entro 72h)
- contusione (trauma con lesione spinale: segni + ) →
• Terapia medica in acuto:
- se il pz giunge entro le prime 3h dal trauma:
Metilprednisolone 30 mg/kg ev in 15’,
e dopo 45’ Metilprednisolone 5,4 mg/kg/h per altre 23 h
- se il pz giunge entro le 3-8 h dal trauma:
Metilprednisolone 30 mg/kg ev in 15’,
e dopo 45’ Metilprednisolone 5,4 mg/kg/h per altre 48 h
- se il pz giunge dopo 8h dal trauma:
terapia steroidea non indicata
• Terapia chirurgica (decompressione e stabil rachide)
deve essere eseguita il prima possibile (entro le 8 h)

Claudicatio neurogena Claudicatio vascolare


Disturbi neurologici ipostenia/ipoestesia aaii assenti
Dolore lombalgia + dolore acuto, a crampi aaii
dolore radicolare aaii
Fatt scatenanti deambul, stazione eretta deambul, es fisico
Migliorato da flessione del rachide stazione eretta in riposo, seduto
(bici, cammino in salita)
Miglioramento lento in pochi minuti
79
Trofismo cutaneo/polsi normali alterato/assenti
Eziologia stenosi lombosacrale vasculopatia periferica

Sindrome epicono metameri L5-S1-S2 coinvolgimento arti inferiori


ipostenia, ipoestesia (territorio n. sciatico)
steppage
sy radicolare L5-S1-S2
disturbi sfinterici (ritenzione)

Sindrome cono metameri S2-S3-S4 no coinvolgimento arti inferiori


anestesia a sella
incontinenza urinaria e fecale (territorio n. pudendo)
disturbi erezione e eiaculazione

Sindrome cauda radici ant e post L2-S4 coinvolgimento arti inferiori

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


ipostenia, ipoestesia arti inferiori
sy radicolare L2-S4

Lesione a livello del corpo vertebrale L2: sy mielo-radicolare (cono-cauda)

Lesione sotto il corpo vertebrale L2: sy radicolare (cauda)

80
NEUROPATIA OTTICA – Cause

Neurite ottica demielinizzante

 SM
 Neuroretiniti virali/post-infettive

Neuropatia ottica ischemica

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


 Arterosclerotica (in situ, poss ICA ma in gen compenso da ECA)
 Horton (amaurosi fugax premonitrici)
 Arterite sifilitica

dd perdita acuta visus mono-oculare non dolorosa: trombosi arteria/vena centrale retina, distacco
retina, emrragia vitro/macula, glaucoma acuto

Parainfettive

 Trombosi seno cavernoso


 Sinusite

Tossica

 Matanolo
 Antibiotici, clorochina

Carenziale

 B12, B1
 Attenzione ad alcol e fumo

Ereditarie

 Atrofia ottica di Leber può mimare NORB

Compressiva/infiltrativa

 Meningioma, glioma (NF1), linfoma, metastasi


 Oftalmopatia tiroidea
 Sarcoidosi, Wegener

81
NEURITE OTTICA

- NO tipica (isolata o SM)


- giovani adulti (30-40 anni), > F

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- esordio acuto, monolaterale
- deficit fx visiva centrale (AV e discromatopsia rosso-verde: fascio PM)
- deficit CV (diffuso; altitudinale, nasal-step, arciforme; scotoma centro-cec)
- RAPD + (interessamento branca afferente del riflesso pupillare alla luce)
- dolore peri-retroculare (90%), spesso accentuato dai movimenti dell’occhio
- progressione dei sintomi inferiore alle 2 settimane
- miglioramento spontaneo (> 90%), ad inizio nei primi 15 gg (85%)- 30 gg (95%)
dall’esordio, o dopo steroide
- il miglioramento può continuare fino a un anno dall’esordio
- deficit residui (sensibilità al contrasto, senso cromatico, AV, deficit CV)
Terapia: Metilprednisolone (Solumedrol): 1 gr die x 5 gg

- NO atipica
- età < 20 anni (bambini) o > 50 anni
- esordio acuto, bilaterale, simultaneo
- deficit della funzione visiva centrale
- assenza di dolore
- possibile cefalea (associata a sinusite etmoidale o sfenoidale)
- importante edema del disco ottico (forme atipiche sono prev anteriori)
- coinvolgimento retinico (retinite, emorragie retiniche, essudati cotonosi)
- mancanza del significativo miglioramento atteso entro 15-30 giorni dall’esordio o
addirittura peggioramento dei sintomi oltre le 2 settimane
- diagnosi nota di malattia sistemica (infiammatoria, infettiva o vasculopatia)
- scarsa risposta allo steroide, steroido-sensibilità, steroido-dipendenza
- cause: infettiva, disimmune (LES, PAN, Sjogren, Behcet), infiltrativa (glioma nervo ottico,
leucemia, metastasi), sarcoidosi

Iter diagnostico nei casi di NO


- criteri clinici* (tipica vs atipica)
- esami ematochimici* (screening infettivo: sifilide, Lyme, toxo, herpes, CMV, HIV;
screening disimmune: ANA, ENA, ANCA, ACE, AQP4: soprattutto se bilaterale; routine)
- Rx torace* (esclusione di cause infettive)
- RMN studio nervo Gd (aumento volume nervo e componente liquorale perineurale +
enhancement; molto indicate le sequenze T1 con saturazione del grasso con Gd)
- RMN encefalo e orbite (per escludere forme compressive e CDMS)
- esame LCR (BO positive, indice di sintesi intratecale)
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- PEV (utili per evidenziare demielinizzazione e danni subclinici)
- Fluorangiografia (utile nella NO anteriore, per la diagnosi differenziale tra:
- forma infiammatoria: iperfluorescenza precoce (+ iperfluorescenza tardiva)
- forma ischemica: ipofluorescenza precoce (+ iperfluorescenza tardiva)
- OCT (in acuto mostra un aumento dello spessore di RNFL per via dell’edema;
dopo la risoluzione clinica, con recupero clinico completo: può mostrare una
riduzione dello spessore del GCC della macula, indice di perdita di fibre;
utile per individuare lesioni asintomatiche, es. nell’occhio controlaterale)

NEUROPATIA OTTICA ISCHEMICA


- Forma non arteritica
- colpisce soggetti tra 50 e 60 anni
- esordio acuto (risveglio al mattino con deficit visivo: ipotizzata una correlazione con
ipotensione notturna)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- monolaterale
- deficit campo visivo altitudinale (più frequentemente)
- fx visiva centrale meno frequentemente interessata rispetto alla NO
- assenza di dolore
- RAPD presente ma più sfumato rispetto alla NO
- edema papilla, emorragie a fiamma, essudati cotonosi peri-papillari (forma anteriore più
frequente); dopo 4-6 sett compare atrofia (inizialmente settoriale altitudinale, quindi diffusa)
- deterioramento progr a gradini in 4-6 sett (da deficit settoriale a diffuso)
- il recupero è minimo (in genere si recupera AV)
Terapia: non indicata ASA
steroide per os o ev (solo nei casi in cui l’edema del disco è diffuso)

- Forma arteritica (Horton)


- cefalea ben localizzata, di nuova insorgenza (70%)
- segni locali di infiammazione art (eritema, ispessimento, minore pulsatilità)
- claudicatio mandibolare
- PMR (febbre, rigidità, dolore mattutino spalle, ↓peso, sudorazione notturna)
- VES > 33-35 mm/h, aumento PCR
- biopsia arteria temporale positiva (di lunghezza adeguata: 15-30 mm)
- i sintomi sistemici (PMR) possono essere assenti nel 21% dei casi
Diagnosi (criteri per GCA, American college of rheumatologists, 1991)
1.età > 50 anni
2.cefalea focale di nuova insorgenza
3.arterie temporali palpabili e rigide o con ridotta pulsatilità
4.aumento della VES (> 50 mm/h)
5.biopsia arterie temporali positiva
Terapia:
- Prednisone (Deltacortene): 1 mg/Kg/die (comunque non iniziare con < 20 mg die)
(può essere giustificato anche bolo di steroide)
Se sy controllati in 3 gg: proseguire x almeno 4 sett, quindi ↓lent in 1-3mesi (10%/sett)
Se sy non controllati/insorgenza di complicanze: Deltacortene 40-60 mg die
La terapia deve essere proseguita a lungo (anche anni), con almeno 5 mg die (vd VES)
- associare Metotrexate 7,5-12,5 mg/sett (non responder o ricadute alla sospensione)

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ERNIA DISCALE SINTOMATICA
Dolore a distribuzione radicolare, accentuato da Valsalva. Sintomi deficitari
Terapia conservativa

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- I linea: Paracetamolo o FANS
- II linea: Paracetamolo + oppioidi deboli o Tramadolo
- terapia steroidea im per 10 gg
- FKT (indicati es. posturali; dati contradditori su manipolazioni/trazioni)
- calo ponderale e nuoto
Terapia chirurgica
(laminectomia + stabiliz; int mini-invasivi: microdiscectomia, foraminotomia)
Indicazioni assolute:
- sy cauda equina: indicazione a intervento chirurgico in Emergenza!
- deficit motorio grave (MRC < 3/5)
Indicazioni relative:
- deficit motorio lieve (MRC > 3/5) ma persistente da > 6 settimane
- dolore refrattario a terapia conservativa per 6-12 settimane

Lombalgia e Lombosciatalgia Acuta


Terapia di I linea: Paracetamolo o FANS
Terapia di II linea: Paracetamolo + Codeina o Tramadolo
Il riposo a letto è sconsigliato in tutti i pz con lombalgia (acuto o cronica) ± sciatalgia; se
inevitabile, comunque non deve essere protratto per più di 2-3 gg.
Farmaco Formulazione Dosaggio Max die
• PARACETAMOLO
Paracetamolo cp/bust 1 gr 1 gr x 3/die 3 gr
Efferalgan
• DICLOFENAC
Voltaren cp 50, RP 100 1 cp x 2-3; 1 cpRP 150mg
fl i.m. 75 mg 1 fl die (max 1 x2/di) 2 fl
supp 100 mg 1 supp die 1 supp
• IBUPROFENE
Moment cp 200 1 cp x 2-4/die 2400mg
Brufen cp 400, 600 mg
bust 600 mg 1-3 bust/die 3 bust
• NAPROSSENE
Synflex cp/bust 550 mg 1-2 cp/bust/die 1100mg
Naprosyn cp/sup 250-500 1-2 supp/ die
• PARACETAMOLO + CODEINA
Tachidol cp/eff 500+30 1 cp x 2-3/die 6 cp
Co-Efferalgan
• TRAMADOLO
Contramal cRP100-150-200 100 x 2/die 400mg
gtt (1 gtt=2 mg) inizio 5-10-20 mg x 3/di 400mg
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fino a 50-100 mg x 3/di
fl im/ev 50-100 50-100 mg x 3/die 400mg
• TRAMADOLO + PARACETAMOLO
Kolibri/ Patrol cp 37,5 + 325 1 cp x 3/die 400mg
• TIOCOLCHICOSIDE (agonista GABA-A)
Muscoril cps 4-8 mg 8 mg x 2/die
cp oro 8 mg 8 mg x 2/die
fl 4 mg i.m. 1 fl im 2 fl/24 h
• METILPREDNISOLONE
Urbason fl 4 mg 1 fl/die x 3-4 gg

TRAUMA CRANICO
GCS TC lieve GCS 13-15

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


A) Apertura degli occhi TC moderato GCS 9-12
- apre gli occhi spontaneamente 4 TC grave GCS 3-8
- apre gli occhi alla stimolo verbale 3
- apre gli occhi allo stimolo doloroso 2 Management
- assente 1 1) TC encefalo urgente
B) Risposta verbale AngioTC: sospetto lesione vasi
- orientata e appropriata 5 RMN: coma e TC negativa
- confusa 4 2) monitor clinico (vedere se deterioramento)
- parole inappropriate 3 3) sedazione/ intubazione/ ventilazione assistita
- suoni incomprensibili 2 GCS < 9 o in deterioramento
- assente 1 mancata protezione vie aeree
C) Risposta motoria alterato pattern respiratorio (ipoO2, iperCO2)
- a comando 6 paziente confuso e agitato prima della TC enc
- allo stimolo doloroso (localizza) 5 4) mantenere PAS < 90 mmHg e SpO2 > 97%
- retrazione al dolore 4 5) IP endocr: mannitolo (non steroide!), testa >10-15°,
- flessione al dolore (risp decorticata) 3 derivazione ventricolare
- estensione al dolore (risp decerebrata) 2
- assente 1

In base alla presentazione clinica e quadro anatomo-patologico si distingue:


- TC commotivo
di natura funzionale
commozione cerebrale: transitoria PdC non accompagnata da lesioni anatomo-patologiche evidenti,
che si verifica sempre immediatamente dopo il TC, da alterazione funzionale sostanza reticolare TE
clinica: PdC immediata (senza intervallo libero) e transitoria (di breve durata: secondi-pochi minuti)
perdita transitoria dei riflessi posturali con caduta a terra
possibili movimenti involontari (estensione tonica arti, clonie: non predittive di epilessia IIaria)
disfunzione vegetativa transitoria (arresto transitorio del respiro, bradicardia, riduzione PA)
periodo residuo di amnesia retrograda (periodo precedente TC) e anterograda (successiva a TC)
- TC contusivo
associato a lesione anatomica
lesione diretta: focolaio lacero-contusivo, emorragica in prossimità di rima di frattura
lesione indiretta:
lesione da trauma inerziale (contraccolpo)
DAI: dissociazione tra quadro TC (normale) e clinico (coma), alla RMN lesioni focali
(microemorragie) multiple giunzione bianca-grigia, corpo calloso e TE
clinica: asintomatico
alterazione di coscienza (fino a coma)
segni deficitari o irritativi
segni di IP endocranica
tempo: immediato
dopo intervallo libero (ematoma epi, subdurale, intracerebrale, edema cerebrale, idrocefalo)

In base alla presenza di una comunicazione tra contenuto intracranico (asettico) e extracranico si distingue:
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- TC chiuso
da eventi lesivi non-penetranti (contro una superficie piana)
frattura cranica lineare, commozione o contusione cerebrale
- TC aperto
da eventi lesivi penetranti (superfici appuntite)
frattura cranica infossata, focolaio lacero-contusivo
complicanze settiche (meningite, encefalite, empiema subdurale)

Fratture craniche → TC con finestra per osso; TC con mdc per fistola liquorale
- lineari, composte non necessitano di trattamento
- depresse trattamento NCH se: depressione > 8-10 mm, pluriframmentarie, deficit corticale
- fratture della base otorrea, ematoma retroauricolare, SIADH, apoplessia ipofisaria, lesione nncc, meningiti,
fistola liquorale (oto/rino-liquorrea: 2-3mesi postTC), segno Battle, fistola carotido-cave

Emorragia epidurale → TC con finestra per osso


- 85% casi: emorragia arteriosa, da lacerazione art meningea media conseguente a frattura cranica, sede T-P
forma a lente biconvessa, a cavaliere (supera la linea mediana)
esordio acuto

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


latenza < 12 h dal TC (intervallo lucido 6-8 h)
sy IP endocranica e effetto massa (sy deterior rostro-caudale, ernia uncale: midriasi omo+ emipl contr)
- 15% casi: emorragia venosa, da lacerazione vene diploiche/seni durali
esordio subacuto (latenza 12-48 h) o cronico (latenza fino a 14 gg)

Ematoma subdurale → TC con finestra per osso


- lacerazione vene a ponte o seni venosi
- forma a falce, non supera la linea mediana
- forme acute (entro 24 h), subacute (1-3 settimane), croniche (> 3 settimane/ max 8-10 mesi)
- clinica della forma cronica:
stato confusionale, agitazione, stato ansioso
segni piramidali bilaterali
atassia cerebellare, papilledema da IP endocranica (per localizzazioni in fossa posteriore)
crisi epilettiche (rare)
- diagnosi: TC in fase acuto (iperdenso), subacuta (isodenso → RM), cronica (ipodenso: d.d. igroma: raccolta LCR
→ RM: ematoma subdurale iperintenso in T1 e igroma ipointensità T1-simil-LCR)
- indicazioni all’intervento: ematoma > 10 mm, effetto massa (shift)

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NEURORADIOLOGIA
TC encefalo
Metodica: TC di base ± mdc iodato ev (1-1,5 ml/Kg)
Enhancement dopo mdc:
- capillari normali in condizioni di anossia/acidosi tissutale (ischemia), aumentata permeabilità (processi flogistici)
- vasi neoformati (neoplasie)
- fisiologicamente nel territorio ECA e ipofisi
AngioTC (con mdc ev)
Studio dell’arco aortico, circolazione extra-cranica e intra-cranica
Metodica: somministrazione bolo ev mdc Iodato (1-2 ml/Kg) (reperto patologico: assenza di riempimento arterioso)
Indicazioni:
- identificare stenosi arteriose (es stenosi intracraniche)
- identificare trombosi, occlusione di un grosso vaso (es ACM)
- studio dei circoli collaterali (utile in previsione di trombolisi)
- nello stesso esame consente di valutare arco aortico (utile per interventi endovascolari), TSA, intracranico
Limiti:

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- zone d’ombra (sifone carotideo: presenza osso; vasi periferici intracranici: opacizzazione precoce-rapida)
- sensibilità della metodica (2 mm)
RMN
Metodica: RMN di base ± mdc Gd ev (0.1-0.2 ml/kg)
Utile nel sospetto di lesione ischemica quando: lesione circolo post, dubbi diagnostici, paziente giovane
DWI: lesione ischemica acuta (edema citotossico) → iperintensa DWI e ipointensa ADC (1-2 h)
T2: lesione ischemica acuta (edema vasogenico) → iperintensa T2 (3-6 h)
Angio RMN (senza mdc per intracranico, con mdc ev per TSA)
Metodica: studio il flusso all’interno dei vasi; anche senza mdc per il circolo intracranico, con mdc per studio TSA
Indicazioni:
- identificare stenosi arteriose
- identificare occlusione arteriosa (es ACM)
- studio circoli collaterali
- studio del circolo posteriore (soprattutto nell’anziano dove ci possono essere calcificazioni)
RMN perfusione
Informa sul flusso ematico cerebrale (aree non perfuse → iperintense)
Metodica: modificazioni della [deossi-Hb] (tecnica bold) o mdc Gd

Angiografia cerebrale (mdc ia)


Studio tronchi sovraortici e vasi intracranici
Metodica: somministrazione di mdc iodato i.a. (cateterismo art femorale e raggiungimento arco aortico)
Indicazioni:
- studio dei difetti di canalizzazione art (stenosi, occlusioni, dissecazioni) e dei circoli collaterali al
fine di interventi endovascolari
- studio malformazioni vascolari (aneurismi, MAV)
- terapia endovascolare, dilatazione stenosi arteriose, trattamento aneurismi/MAV, CT locale
Complicanze:
- distacco di frammenti di placche aterosclerotiche durante cateterismo selettivo dei vasi
- distacco di piccoli coaguli dalla punta del catetere
- vasospasmo e occlusione del vaso (da iniezione di alta concentrazione mdc)

ISCHEMIA CEREBRALE

Metodica 30 min 1-2 ore 3-6 ore reperto individuato


TC negativa negativa positiva edema (inizialmente citotox, poi vasogenico)
T2 - FLAIR negativa negativa positiva edema (inizialmente citotox, poi vasogenico)
DWI - ADC negativa positiva positiva edema citotossico *
vede alterazioni prevalentemente irreversibili
Perfusione positiva positiva positiva riduzione flusso cerebrale
- core ischemico (↓ CBF, ↓ CBV)
- penombra (↓ CBF, ↑ CBV)
Datare lesione ischemica → mismatch DWI - FLAIR

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*quando T2-FLAIR diventano positive:
- ADC rimane positiva (ipointensità)
- DWI diventa meno positiva (si riduce iperintensità, in parte dovuta al segnale in T2-FLAIR)
TC-ischemia cerebrale
Fase iperacuta (0-3 h) → negativa
Fase acuta (entro 4 h) → segni precoci di ischemia:
- segni indiretti:
- appianamento solchi corticali
- perdita della differenziazione bianca-grigia
- sfumata ipodensità precoce (indicativa di edema, prima citotox, poi vasogenico)
- segni diretti:
- iperdensità vasale (occlusione tromboembolica: dd ↑ Hct: alt bil, calcificazioni)
Fase subacuta (> 4 h) → ipodensità, edema vasogenico, infarcimento emorragico
Fase cronica → effetto nebbia (isodensità: a II-III settimane), esito malacico (ipodensità simil LCR),
enhancement giriforme cx (da 3 gg-3 mesi)

EMORRAGIA CEREBRALE
Fase acuta → TC (iperdensità)
Fase subacuta → RM (iperintensità T2); TC non informativa (isodensità)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


TC-emorragia cerebrale
Indicazioni: esame di I scelta in acuto
La TC non è sufficiente se:
- sospetto ESA (eseguire TC +AngioTC: angioRM ha sensibilità < per aneurismi)
- emorragia intraparenchimale in sede atipica
- paziente giovane
- caratteristiche sospette per emorragie secondarie (es MAV, neoplasia):
- aree necrotiche intralesionali
- edema importante in fase acuta
- livello intralesionale
- immagini vascolari serpiginose perilesionali

Fase iperacuta-acuta (0-3 gg) → iperdensità (sangue coagulato)


Fase subacuta (3-10 gg) → riduzione dell’iperdensità dalla periferia vs il centro della lesione; isodensità
Fase cronica (10 gg- 1 mese) → iso-ipodensità

RM-emorragia cerebrale
Fase Tempo Prodotto Segnale RM Commenti
ematico T1 T2 **
Iperacuta min-ore ossi-Hb iso ↑ edema iniziale

Acuta ore-3 gg deossi-Hb iso ↓↓↓ edema severo


in GR intatti

Subacuta prec 3-10 gg meta-Hb ↑ (da ↓ edema severo


in GR intatti periferia
vs centro)
Subacuta tardiva 1 mese meta-Hb ↑↑↑ ↑↑↑ lisi dei GR
extracellulare edema severo

Cronica mesi-anni iso ↓↓↓ ferritina, emos


**GRE T2*W: ↓↓ in quasi tutti gli stadi evolutivi

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FIBRILLAZIONE ATRIALE
- FA valvolare: sempre indicata TAO (INR 2-3)
(se episodi embolici durante terapia anticoag associare ASA o dipiridamolo)
- FA non valvolare:
A) FA Parossistica (durata 1-3 gg):
1) antiaritmici:
- di classe I C
- flecainide: almarytm: inizio 50 x 2/die, poi 100 x2, max 200 mg
(c.i. SCC, BAV2-3, IMA, grav)
- propafenone: rytmonorm: 150-300 x 3/di (c.i.: flecainide)
- di classe III
- amiodarone: cordarone

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


2) in caso di FA ad alta risposta ventricolare (≥ 100) eventuale riduzione fc:
- β-bloccanti (bisoprololo: congescor)
- digitale (lanoxin: fl da 0,5 mg: ½ fl in 250 cc F; ctr crea)
- Ca-antag (verapamil: isoptin fl 5 mg: 1 fl in 100 cc F in 30’)
3) se è certo esordio < 48 h: cardioversione elettrica o farmacologica
(senza prima somministrare terapia anticoagulante), con monitoraggio ECG
- cordarone fl 150 mg/3 ml (50 mg/ml), da diluire solo in G 5% (isotonica)
carico: fl (300 mg) in 100 ml G 5%, da infondere in 1 h
mantenimento (pompa): 4 fl (600 mg) in 250 ml G 5% da
infondere per 12 (o 24 h)

B) FA persistente ( > 7 giorni)


1) terapia anticoagulante per almeno 3-4 settimane (LMWH o WF: INR 2-3) e
esecuzione di TEE quindi cardioversione elettrica o farmacologica, e a seguire
mantenere TAO per almeno 4 settimane
2) dopo la cardioversione proseguire TAO a lungo termine in presenza di:
- pregressi TIA o ictus
- insufficienza cardiaca o disfunzione Vsx
- età > 75 anni

C) FA permanente
1) non indicata cardioversione
2) FA non valvolare: stratificare il rischio cardioembolico e di sanguinamento
- CHADSVASc 0: scelta tra nessuna terapia e ASA 325 mg die
- CHADSVASc 1: scelta tra ASA 325 mg die e TAO (INR 2-3)
- CHADSVASc ≥ 2: indicata TAO
3) in caso di FA ad alta risposta ventricolare (≥ 100) eventuale riduzione fc;
FA controllata se a riposo fc 60-80 bpm, sotto sforzo 90-115 bpm

Farmaci per il controllo della fc


Farmaco Nome dose manten
e.c. c.i.
Metoprololo II Lopresor 50-200 mg ipoten, brad, ACC, asma
Propanololo II Inderal 80-240 mg ipoten, brad, ACC, asma
Diltiazem IV Tildiem 120-360 mg ipoten, brad, ACC, asma
Verapamil IV Isoptin 120-360 mgipoten, brad, ACC, asma
Amiodarone III Cordarone 100-400 mg ipotiroidismo, GI, tox ep
depositi corneali, neurop
ottica, interazione WF
Procainamide Ia 1000-4000 GI, sy lupus like QT lungo, IVS
Flecainide Ic almarytm 200-300 mg tachi ventricolare cardiopatia
Propafenone Ic rytmonorm 450-900 mg tachi ventricolare cardiopatia
Sotalolo III 240-320 mg bradi, broncospasmo QT lungo, IVS

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IPERTENSIONE ENDOCRANICA -Terapia
- Glucocorticoidi (utili nell’edema vasogenico npl: ↓ permeabilità endotelio neoform)
Desametasone (Decadron, Soldesam: 32 gtt=2 mg)
dose iniziale: 10 mg/die im o ev, seguito da 4 mg x 4/die nei giorni successivi
in corso di terapia ctr: glicemia, elettroliti, Pa

- Diuretici osmotici (da usare solo in grave IP end; cautela se BEE danneggiata)
Mannitolo 18%, 100 cc (in 30 min) ogni 4 ore
in corso di terapia ctr: diuresi, funzione renale, elettroliti

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- Acetazolamide e Furosemide (riducono la secrezione liquorale)

IPERTENSIONE ENDOCRANICA IDIOPATICA


- dieta iposodica, ipocalorica (calo ponderale 10%)
- diuretici
Acetazolamide (Diamox, cp 250 mg): 500 mg x 2/die per 6 mesi-2 anni
e.c. acidosi metabolica, ipoK, parestesie, sonnolenza, litiasi renale
Furosemide (Lasix): 40-60 mg die
- corticosteroidi
Desametasone (Decadron, Soldesam): 8-16 mg die per alcuni giorni
- rachicentesi terapeutiche (20-40 ml da ripetere 3-4 volte in 2-4 settimane)
- NCH (DVP, fenestrazione/decompressione del nervo ottico)

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DISTURBI DEL MOVIMENTO
COREA
- tetrabenazina Xenazina, cp 25 mg inizio: 1 cp x2/die o ½ cp x 3/die
dose medio-alta: 75 mg die
antag. dopaminergico pre-sinaptico
indicazioni: sy coreiche, sy tardiva da antipsicotici
no P.T. (prescrizione da neurologo su ricettario SSN)
- clonazepam
- neurolettici tipici e atipici (aloperidolo, olanzapina)
Corea acuta: da farmaci (l-dopa, DPH, LTG, estrogeni, antichol, steroidi, immunosop)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


LES, Ab antiPL, anti-Hu, anti-CV2, anti-NMDA, Sydhenam, iperglicemia, infez, isch

Corea Sydenham
6 mesi dopo infezione Streptococco pyogenes A (tonsillite, GNF acuta, scarlattina, febbre reumatica-disimmune TAS: alt
artic, reni, valvole card), corea esordio acuto subacuto (ore/gg), asimmetrica, cranio-AASS, deficit attenzione, DOC;
autorisol 12 m
Terapia (solo se disturbante): BDZ, VPA, neurolettici a basse dosi, prednisone 2 mg/kg/die x 4 settimane

CRISI DISTONICA
Dopo alcune ore/max 48 h dall’esposizione a antagonisti dopaminergici (neurolettici, clebopride: motilex,
metoclopramide), SSRI, SNRI, cocaina.
Terapia acuto: BDZ (delorazepam: En, 1 fl da 2 mg in 100 cc ev, infusione lenta) +
anticolinergici (biperidene: Akineton, 1 fl da 5 mg in 100cc ev o im)
Terapia os: En 1 cp (0.5-1 mg) o 13-26 gtt (0.5-1 mg) x 2-3 volte/die +
Akineton 1 cp (2 mg) x 2-3 volte/die
PARKINSON

DBS
Criteri inclusione: PDI, durata > 5 aa, buone condizioni generali, età < 70 aa, buona risposta al test l-dopa (50%),
assenza di deficit cognitivi (MMSE>24), assenza di depressione severa o psicosi (tranne sy da dopaminergici); RM enc
nella norma
STN: acinesia, rigidità, tremore
Gpi: discinesie
VIM talamo: tremore

Depressione in PD
- Mirtazapina Remeron cp 15-30-45 mg 15-60 mg die
- Paroxetina Daparox cp 20 mg, 1 gtt=1 mg 20 mg die
Sertralina Zoloft cp 50-100 mg 50 mg die
- Venlafaxina Efexor cp 37.5-75-150 mg 75-225 md die

Psicosi in PD
- sospendere anticolinergici, IMAO-B, amantadina; ridurre/sospendere DA e I-COMT
- BDZ: clonazepam
- neurolettici atipici:
clozapina (leponex) 6,25-50 mg die (level B)
quetiapina (seroquel) 25-400 mg die (level C)
- inibitori acetilcolinesterasi
rivastigmina, donepezil
RESTLESS
- I scelta Pramipexolo Mirapexin DOSAGGIO????
- II scelta Clonazepam Rivotril 0,5-1-2 mg (5-10-20 gtt) alla sera

Tremore essenziale

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Posturale 4-12 Hz, capo e aass, familiarità, risposta alcool
- propranololo Inderal 150-350 mg die Racc A
- primidone Mysoline 250 mg die Racc A
- alprazolam Racc B
- gabapentin Racc B
- topiramato Racc B

DEMENZE
Criteri diagnosi di demenza di Alzheimer NINCDS-ADRDA (McKahn 1984, Neurology)
1. Criteri che devono essere presenti contemporaneamente:
- demenza stabilita dall’esame clinico e documentata da test oggettivi (es.
MMSE) e confermata dalla somministrazione di test neuropsicologici;
- deficit in due o più funzioni cognitive;
- progressivo deterioramento della memoria e di almeno 1 altra fx cognitiva;
- nessun disturbo della coscienza;

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- comparsa tra i 40 e i 90 anni;
- assenza di altre patologie SNC o mal sistemiche che possano causare demenza
2. Criteri a supporto della diagnosi:
- progressivo deterioramento di specifiche funzioni cognitive quali linguaggio
(afasia), capacità motoria (aprassia) e percezione (agnosia);
- riduzione dell’indipendenza nello svolgimento delle attività quotidiane;
- storia familiare di disturbi simili;
- eventuale quadro di neuroimaging (ad es. atrofia cerebrale)

Inibitori AchE
Molecola Prodotto Formulazione Dose mg die Metab
donepezil Aricept, cp 5-10 mg 5-10 x 1/die epatico
Memac
iniziare con 5 mg/die ed ev ↑ fino a 10 mg/die
galantamina Reminyl cp 4-8-12 mg 4-8-12 x 2/di 50% ep
Reminyl RP 8-16-24 8-16-24 x1/di 50% re
iniziare con 4 mg x 2/die, ev ↑ a intervalli di almeno 7 gg,
fino a dose massima di 12 mg x 2
Rivastigmina Exelon cp 1.5-3-4.5-6 3-6 x 2/die renale
Exelon TTS 4.6-9.5 4.6-9.5 /24 h
iniziare con 1.5 x 2/die; ev ↑ di 1.5 mg ad intervalli di 15-
30 gg fino al dosaggio massimo di 6 x 2/die;
iniziare con cerotto da 4.6/24h, ev ↑ a 9.5 dopo minimo 4 settimane
E.c. nausea, vomito, diarrea, inappetenza, ↓ peso, vertigini, bradiaritmie
Controindicazioni assolute: aritmie AV (BAV I grado: PR > 220; QT > 500; EAsx se fc < 50), ulcera gastrica o
duodenale, asma, insufficienza respiratoria.

Memantina (Ebixa, cp 5-10-15-20 mg)


Monosomministrazione giornaliera: iniziare con 5 mg die per 7 giorni, ↑ di 5 mg in 5 mg ogni settimana (eventualmente
dividendo la cp), fino a dose massima di 20 mg die.
E.c. sonnolenza, vertigini, ipertensione, dispnea, stipsi, cefalea
Controindicazioni: ipersensibilità al farmaco (precauzione in epilessia, SCC)

Indicazioni ministeriali prescrizione SSN anticolinesterasici e memantina (PT) (nota AIFA 85)
- diagnosi di probabile malattia di Alzheimer sec. NINCDS-ADRDA
- gravità lieve-moderata (MMSE 10-26)
- sintomi presenti da almeno 6 mesi
- MMSE 21-26 (grado lieve): donepezil, rivastigmina, galantamina
- MMSE 10-20 (grado moderato): donepezil, rivastigmina, galantamina, memantina

La risposta clinica dovrà essere valutata a intervalli regolari dall’inizio della terapia (per tutti i farmaci della nota):
1) a 1 mese, per la valutazione degli effetti collaterali e l’aggiustamento del PT

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2) a 3 mesi, per una prima valutazione della risposta (clinica e MMSE) e monitoraggio della tollerabilità: la
rimborsabilità del trattamento oltre i 3 mesi deve basarsi sul NON peggioramento dello stato cognitivo del paziente
valutato con MMSE e esame clinico
3) ogni 6 mesi per successive valutazioni di risposta e tollerabilità
Il trattamento deve essere interrotto quando il MMSE è ≤ 10 (demenza grave) o se alla sospensione della terapia non vi
sono bruschi peggioramenti clinico-cognitivi.
I farmaci anticolinesterasici e memantina non devono essere associati.
Criteri di esclusione dalla terapia: insufficienza epatica grave, ulcera gastrica o duodenale, asma o grave insufficienza
respiratoria, scompenso cardiaco in atto, cardiopatie con disturbi della conduzione AV, epilessia, ictus in atto, lesioni
cerebrali estese, ipersensibilità nota a anticolinesterasici/memantina.
Il PT deve essere compilato ogni volta che il pz viene visitato c/o unità valutativa.
Ad ogni controllo clinico eseguire: es clinico, MMSE, ADL, IADL.
Donepezil: beneficio nella demenza vascolare lieve-moderata
Rivastigmina: beneficio nella LBD e PD con demenza

Farmaci sintomatici demenza


- sintomi psicotici (agitazione, delirio): antipsicotici
- necessario PT per atipici nel pz demente (non necessario PT per pz psichiatrico)

Capitolo: ICTUS ISCHEMICO – Trombolisi


- ECG di base prima di inizio tp (tipici e atipici), ↓dose se ↑QT e stop se QTc> 500
- acuto: aloperidolo os:2 mg/h; im/ev:0.5-1mg/h
- cronico: atipici dose iniziale dose manten
- quetiapina 12,5-25 mg die 25-100 mg die scelta per LBD
- olanzapina 1-5 mg die 2,5-5 mg die ↑ R eventi CV
- risperidone 0,25-0,5 mg die 0,5-2 mg die ↑ R eventi CV
- clozapina 6,25-12,5 mg die 25-100 mg die leucopenia
- agitazione, ansia, insonnia: trazodone (I scelta)
- per trattamento cronico; e.c.: sonnolenza, ipotensione, disturbi del ritmo
- depressione senza sintomi psicotici: SSRI (sertralina, paroxetina, citalopram)
- e.c. irrequietezza, insonnia, ipoNa (SIADH), perdita peso, bradicardia, inter farm

Criteri AD Dubois 2007


AD probabile:
- precoce e significativo deficit della memoria episodica da > 6 mesi +
- almeno 1 criterio di supporto:
- RM encefalo: atrofia lobo T mesiale
- CSF: ↓ Aβ42; ↑ tau¸↑ P-tau
- Imaging funzionale: ↓ PET-FDG regioni T-P; ↑ PiB-PET
- Mutazioni AD

CSF
Demenza Non Demenza
- Aβ42 <500 pg/ml ≥ 500 pg/ml
- tau >500 pg/ml (71-93 yrs) ≤ 300 pg/ml
>450 (51-70 yrs)
>300 (21-50 yrs)
AD Non-AD
- P-tau > 61 pg/ml ≤ 61 pg/ml

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