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Nursing Oggi, numero 3, 2002 9

INTRODUZIONE
Lassistenza riabilitativa respiratoria trova la sua massima
richiesta nei pazienti in fase pre e post-operatoria per
interventi di chirurgia toracica (polmonare e cardiochirur-
gia) e addominale alta. Il bisogno di assistenza in questi
pazienti, gi in fase pre-operatoria e soprattutto se a
rischio (BPCO, obesi, cardiopatici) di essere addestrati
e istruiti su come dovranno utilizzare al meglio gli ausili
respiratori (in particolare, gli spirometri incentivatori -
SI), su come dovranno gestire la tosse nel post-intervento
allo scopo di prevenire il ristagno di muco nelle vie
aeree e di evitare le eventuali complicanze (atelettasie,
infezioni). Lintervento infermieristico trova qui una
delle sue massime espressioni assistenziali, avvalendosi
di specifiche misure preventive per minimizzare gli
effetti dellimmobilit (rotazioni dei decubiti, assistenza
alla tosse) e, infine, educazionali, promuovendo il r a g -
giungimento di un ottimale indipendenza mediante il
rispetto delle consegne dei riabilitatori (utilizzo degli
ausili re s p i r a t o r i) .
Applicando una modalit di lavoro per obiettivi sulla
persona assistita, ma necessariamente integrando la pro-
pria attivit professionale con quella di altri operatori
(fisiatra, fisioterapista, ecc.), linfermiere agisce in una
quipe multiprofessionale.
AUSILI: LASPIROMETRIAINCENTIVANTE (SI)
Gli ausili sanitari si possono distinguere in: maggiori,
minori, altri. Fra questi ultimi, si annoverano gli spirome-
tri incentivatori (SI). Ergonomicamente sono classificabi-
li come dispositivi adattativo-compensatori necessari per
la comunicazione, lalimentazione, la mobilit, levacua-
zione, vestirsi e deambulare e, in specifico, la respirazio-
ne (SI). Questo prevede che linfermiere abbia acquisito
Lassistenza infermieristica
finalizzata alla riabilitazione
respiratoria del paziente
chirurgico: spirometria
incentivante, assistenza
alla tosse, corretti posizionamenti
Riccardo Schiffer
Dr., U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione Funzionale
Az. Osp. S. Croce e Carle di Cuneo
Docente Medicina Riabilitativa
D.U. Infermiere e Fisioterapista
Universit degli Studi di Torino
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ABSTRACT
Il presente articolo descrive le principali tecniche di riabilitazione respiratoria nellassistenza infermieristica del paziente
chirurgico, con particolare riferimento ai settori di cardiochirurgia e chirurgia toracica e vascolare.
Vengono analizzate le caratteristiche e le modalit di utilizzo degli spirometri incentivanti, sia di tipo inspiratorio, sia di
tipo espiratorio e sono descritti i principali elementi di assistenza infermieristica per favorire la tosse espettorante e per
il corretto posizionamento del paziente a letto.
Parole chiave: riabilitazione respiratoria post-chirurgica, spirometria incentivante, tosse, posizionamento
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una competenza s p e c i a l i z z a t a nella gestione di tali appa-
recchi (conoscenze acquisite attraverso un addestramento
mirato, corsi di formazione e aggiornamento), s da con-
sentirne lutilizzo da parte dellutente, il quale deve
acquisire una competenza di tipo s p e c i f i c o e n o r m a l e
(conoscenze acquisite dopo un breve training da parte di
un altro utente; caratteristiche di tutta lumanit o grandi
gruppi di persone).
La spirometria incentivante una tecnica che incremen-
ta le escursioni i n s p i r a t o r i e ed e s p i r a t o r i e e pu essere
legata al flusso e/o al volume con utilizzo di un feedback
visivo o sonoro. Le recenti raccomandazioni per la spiro-
metria incentivante elaborate da un gruppo di esperti in
riabilitazione respiratoria sulla base dei diversi livelli di
efficacia stabiliti dalla Evidence-based Medicine (EBM)
(I, II-1, II-2, II-3, III) indicano fra gli obiettivi leducazio-
ne del paziente, il controllo della ventilazione, la visualiz-
zazione del lavoro ventilatorio, la mobilizzazione dei
volumi polmonari. Le indicazioni validate depongono per
un miglioramento della clearance bronchiale e la preven-
zione di atelettasie post-operatorie (Livello II-2). Gli studi
condotti a tale proposito non rilevano controindicazioni
assolute. Si raccomanda luso monopaziente del dispositi-
vo e lapprendimento deve avvenire in presenza del tera-
pista della riabilitazione (TdR). Laderenza alluso deve
essere esattamente quella indicata dalle norme di impiego
indicate dal costruttore, consultando le istruzioni allegate.
Gli incentivatori inspiratori devono prevedere una moda-
lit di utilizzo con inspirazione lenta e profonda almeno
per 30 al giorno e almeno tre volte la settimana (Livello
III). Gli SI espiratori impongono un controllo della resi-
stenza espiratoria (Livello III).
Distinguiamo pertanto spirometri incentivatori inspira -
tori (SI) che possono essere:
- di flusso, tipo Cliniflo, Triflo II, ecc. (Figg. 1, 2);
- di volume, tipo Coach, Voldyne, ecc. (Figg. 3, 4).
Gli spirometri incentivatori espiratori (SE) possono
e s s e r e :
- PEP a bottiglia;
- Flutter (Figg. 5, 6).
ME CCANI SMODAZI ONE DE GLI SPI ROME T RI I NCE NT I VAT ORI
La differenza generale fra gli SI di volume e quelli di flus-
so consiste nel fatto che i primi permettono al paziente di
eseguire atti respiratori profondi a glottide aperta (il dia-
framma scende lentamente), mentre quelli di flusso richie-
dono uninspirazione rapida (il diaframma scende a scat-
ti). Se il loro uso avviene a seguito di un adeguato adde-
stramento (inspirazione lenta di almeno 3-5 secondi;
pausa teleinspiratoria, cio apnea, di almeno 3 secondi;
espirazione lenta di almeno 3-5 secondi), entrambi con-
sentono di utilizzare la capacit funzionale residua (CFR),
cio laria che si trova comunque nel polmone a fine espi-
razione normale, e i bassi flussi (che agiscono in periferia
polmonare), attivando le vie aeree collaterali (pori di
Kohn, canali di Lambert e Martin) e cos ottenendo una
maggiore espansione alveolare.
Gli SE agiscono sfruttando una p ressione espiratoria
Fig. 1. Cliniflo
Fig. 2. Triflo II Fig. 3. Coach
Fig. 4. Voldyne Fig. 5. PEP a bottiglia Fig. 6. Flutter
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continua o oscillante, variabile fra i 5-7-10-20 cm. dac-
qua, associando meccanismi di risonanza della parete
toracica, di vibrazione intrinseca alla parete bronchiale e
facilitando il distacco e la rimozione delle secrezioni.
ADDESTRAMENTOALLUSO
Laddestramento alluso di tutti gli ausili respiratori
effettuato quando lintervento programmabile in regime
di pre-ricovero (ad esempio, il Day-Hospital), dopo la
visita fisiatrica e limpostazione del progetto riabilitativo
da parte del fisioterapista (TdR) che, singolarmente o in
gruppo, illustra al paziente quali sono gli obiettivi da rag-
giungere prima e dopo lintervento, avvalendosi eventual-
mente di un opuscolo illustrativo di supporto.
Devono essere spiegati e appresi:
- il montaggio, lo smontaggio, la pulizia dellausilio;
- tempi, tipologia dellesercizio, posture da adottare nel-
lutilizzo;
- controindicazioni.
Il paziente pu effettuare quotidianamente a casa, prima
dellintervento, gli esercizi di spirometria incentivatrice, di
controllo del respiro, di espansione toracica e di tosse con-
trollata. Se il paziente invece operato in u rg e n z a, solo
dopo lestubazione il paziente pu essere addestrato. In
tutte queste fasi, linfermiere nellambito multidisciplinare
svolge la funzione di guidare e sostenere il paziente nel-
larco della giornata ad usare lo spirometro, documentando
sullapposito diario la sequenza degli esercizi effettuati e
riportando ogni eventuale osservazione, controllando cos
laderenza al trattamento. Questo implica da parte di tutto
il personale la capacit t e c n i c a di illustrare e rinforzare
lapprendimento, in caso di errato uso, ai pazienti.
CLINIFLO
stato introdotto di recente. Consente flussi inspiratori a
partire da 100 ml/sec ed indicato anche per pazienti
post-chirurgici subito dopo lestubazione o in prima gior-
nata, quando il dolore e la facile faticabilit riducono la
capacit inspiratoria al di sotto dei 1500 ml/sec.
Il suo uso pu consentire anche in prima giornata di
sostenere il respiro per almeno 3-5 secondi, avere una
ventilazione a bassi flussi, una distribuzione uniforme dei
flussi e favorire la ventilazione collaterale e la rimozione
delle secrezioni.
Uso
Il paziente, dopo lestubazione e appena pu essere messo
in posizione assisa o semiassisa a letto in terapia intensi-
va, deve iniziare ad utilizzare il dispositivo. Le istruzioni
della procedura sulla quale addestrare il paziente sono:
1. prelevare lausilio dal cellophane;
2. collegare allapparecchio il tubo flessibile con bocca-
glio ed estendere il tubo;
3. con la mano sinistra impugnare e sostenere, con la
destra sorreggere il tubo;
4. regolare la manopola sul retro dellapparecchio sulla
portata desiderata (da 100 ml/s a 600 ml/s; solita-
mente si inizia da 100 e poi si sale gradualmente,
secondo la collaborazione e le condizioni cliniche del
p a z i e n t e ) ;
5. serrare il boccaglio fra i denti e tenere le labbra ben
chiuse;
6. eseguire una inspirazione lenta da 3 a 5 secondi, por-
tando il disco giallo a centrare bene lo smile;
7. eseguire una pausa teleinspiratoria da 3 a 5 secondi,
restando fermi sullo smile;
8. espirare lentamente dai 3 ai 5 secondi;
9. (i passi 6, 7 e 8 devono essere adattati al grado di col-
laborazione del paziente e la procedura deve essere
ripetuta da 5 a 10 volte per ogni ora in cui si svegli
o come prescritto dal riabilitatore);
10. terminato, riporre il dispositivo o agganciandolo al
letto o appoggiandolo al comodino;
11. segnalare sul foglio-diario leffettuazione delleserci-
zio nellarco della giornata;
12. per la pulizia dellapparecchio, tubo e boccaglio
devono essere trattati con semplice acqua calda e
d e t e rgente tensioattivo qualsiasi ogni 2-3 giorni,
lasciando scolare bene; lo stativo deve essere pulito
esclusivamente con un panno inumidito e non deve
essere immerso in acqua! (Figg. 7, 8, 9).
Controindicazioni
1. Pneumotorace acuto non drenato;
2. Inadeguata compliance del paziente (incapacit di uti-
lizzare correttamente lausilio anche dopo avere rice-
vuto le istruzioni necessarie);
3. capacit vitale inferiore a 10ml/Kg di peso corporeo.
TRIFLOII
A d i fferenza dei dispositivi volumetrici, il Triflo II non
presenta uno stantuffo da alzare, ma delle palline varia-
mente colorate. Secondo alcuni autori, richiederebbe
uninspirazione troppo rapida e questo non faciliterebbe la
distribuzione dellaria in quelle zone di parenchima che, a
Fig. 7. Cliniflo
gancio
manico
tubo
flessibile
disco da
sollevare
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motivo dellostruzione, richiedono un tempo maggiore
per essere ventilate. Secondo altri autori, invece, se utiliz-
zati con modalit di tempo ed intensit simili a quelle dei
volumetrici, possono essere utili anchessi nel periodo
post-operatorio.
Il razionale dimpiego trova conforto nel fatto che nel
periodo post-operatorio la respirazione normale compro-
messa, il paziente ha un respiro cosiddetto monotono, i
respiri profondi sono aboliti per evitare il dolore (normal-
mente una persona effettua molti respiri profondi ogni ora
e se ne accorge per il fatto che avvengono sotto forma di
s o s p i r i o s b a d i g l i. Tale ausilio quindi sostituirebbe tale
forma respiro) (Fig. 10).
Rispetto al Cliniflo, il flusso che consente di sollevare la
prima pallina pari a 300 cc per ogni colonna (totale 900 cc)
e, pertanto, il paziente post-chirurgico con riduzione del
flusso inspiratorio sotto i 500 cc si trova a dover lavorare
con scarso feedback positivo, soprattutto nelle prime gior-
nate, in quanto laspetto visivo del flusso ventilatorio fa
vedere che la pallina si alza di poco nella prima colonna,
determinando scarsa incentivazione a proseguire il lavoro.
Il suo uso pare pi appropriato dopo i primi giorni,
cosiddetti di svezzamento dal Cliniflo, quando i flussi
sono superiori a 600 cc e pertanto pu essere utilizzato
con maggior soddisfazione e rinforzo positivo (feedback
positivo) da parte e del paziente e del riabilitatore.
Uso
1. prelevare lapparecchio dal cellophane;
2. attaccare il tubo allapparecchio e il boccaglio al
tubo;
3. serrare il boccaglio fra le labbra;
4. inspirare lentamente (3-5 secondi), facendo gonfiare
laddome (diaframma che scende);
5. mantenere la prima pallina sollevata (bassa portata di
flusso) per almeno 3-5 secondi (apnea);
6. espirare lentamente (3-5 secondi), con addome a
barca;
7. ripetere lesercizio sollevando progressivamente una,
due (alta portata di flusso), tre palline con le stesse
modalit prima illustrate;
8. ripetere gli esercizi per 5-6 minuti per 2-3 volte lora
quando si svegli;
9. riporre il dispositivo sul comodino nel cellophane;
10. segnare il numero di esercizi effettuati sul diario-
foglio;
11. pulizia separata dello stativo (con panno umido) e del
tubo flessibile e boccaglio (detersivo semplice),
facendo asciugare bene in posizione declive su panno
pulito, ogni 2-3 giorni.
Controindicazioni
1. Pneumotorace acuto non drenato;
2. Inadeguata compliance del paziente (incapacit di uti-
lizzare correttamente lausilio anche dopo avere rice-
vuto le istruzioni necessarie).
Problemi duso: Cliniflo e Triflo II
Alcuni pazienti si lamentano di una certa secchezza delle
fauci durante gli esercizi. Si pu ovviare facendoli lavora-
re con accanto un bicchiere dacqua (sorseggiando una
tantum per inumidire le mucose) o una garza imbevuta
per inumidire le labbra (se proscritta lassunzione di
liquidi per os).
Fig. 10. Triflo II
filtro
tubo
estraibile
palline da sollevare
boccaglio
Fig. 8. Target: smile
Fig. 9. Manopola da regolare
in senso orario puntando la
punta di freccia sul valore
desiderato
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Con il Cliniflo, se lo stativo non tenuto ben verticale,
pu succedere che il gettone giallo si blocchi ad un certo
livello anche quando cessa linspirazione. Ricordare quin-
di di controllare la verticalit e, al blocco, dare un piccolo
colpo con le dita allo smile. Il Triflo II pu avvantaggiarsi
di una facilitazione, facendo lavorare il paziente tenendo
lo stativo un poco inclinato. In tal caso riesce pi facile
sollevare la pallina.
COACH E VOLDYNE
Attualmente preferiti nelluso del Triflo II, in quanto median-
te tali dispositivi il sollevamento dello stantuffo in inspirazio-
ne a glottide aperta consentirebbe un abbassamento del dia-
framma molto lento e non a scatti. Questi ausili vengono uti-
lizzati nella fase pre-operatoria dei pazienti da sottoporre ad
intervento di chirurgia addominale alta o toracica. Nel post-
operatorio raccomandabile il loro uso dopo le prime gior-
nate, quando il paziente gi stato svezzato con il Cliniflo,
in quanto i flussi inspiratori, essendo molto bassi (sotto i
500 ml), non consentirebbero di avere una alzata suff i c i e n t e
del disco tale da innescare un feedback positivo e utile ai fini
riabilitativi, tenendo conto poi anche del dolore e della facile
faticabilit dei pazienti post-operati. Ne esistono due versio-
ni, per adulto (2500-4000 ml) e pediatrico (2000 ml).
Considerati i tempi di utilizzo e le caratte-
ristiche, limpiego pu prevedere che il
paziente si posizioni seduto, supino, prono,
in decubito laterale destro o sinistro, a secon-
da delle indicazioni del riabilitatore che ten-
gono conto della complicanza da trattare e
della tecnica da adottare.
Le principali differenze strutturali sono
indicate nelle Figure 11 e 12.
5. a obiettivo raggiunto rimanere in apnea teleinspirato-
ria per 3-5 secondi;
6. quando linspirazione stata completata, togliere il boc-
caglio dalla bocca ed espirare lentamente (3-5 secondi)
lasciando cadere lo stantuffo sul fondo della sua sede;
7. fare riposare il paziente per 5-10 secondi;
8. ripetere lesercizio 5-6 cicli per 5 volte lora quando
svegli;
9. segnare sul foglio-diario lesercizio svolto;
10. per pulizia del dispositivo: ogni giorno sciacquare il
boccaglio ed il tubo con acqua tiepida; ogni due-tre
giorni con un panno umido pulire lo stativo. Si pu
usare semplice sapone da cucina.
Controindicazioni
1. Pneumotorace acuto non drenato;
2. Inadeguata compliance del paziente (incapacit di uti-
lizzare correttamente lausilio anche dopo avere rice-
vuto le istruzioni necessarie).
Problemi duso del Coach e del Voldyne
La principale e forse unica problematicit legata al
momento di utilizzo. Si deve infatti raccomandare luso
Fig. 12. Coach
indicatore
disco
da sollevare
gancio
boccaglio
smile indicatore
inspirazione
tubo flessibile
Fig. 11. Voldyne
galleggiante
indicatore
Uso
1. prelevare i componenti dalla confezione
in cellophane e collegare lestremit
aperta allimboccatura sulla parte fronta-
le dellincentivatore;
2. far scorrere lindicatore sul lato dellap-
parecchio fino al livello del volume pre-
scritto dal riabilitatore;
3. tenere lapparecchio in mano, impugnan-
do il manico (mano sinistra per Coach,
mano destra per Voldyne) e sostenere il
tubo flessibile (mano destra per Coach,
mano sinistra per Voldyne) mantenendo
lo stativo in posizione verticale. Espirare
normalmente e, a seguire, stringere fra le
labbra saldamente il boccaglio;
4. inspirare lentamente (3-5 secondi) per
far salire lo stantuffo fino al targ e t .
Quando si inspira, la parte superiore del
galleggiante (a sinistra), spinta dallaria,
dovrebbe innalzarsi tra le frecce blu
(Voldyne) o il disco giallo a destra por-
tarsi nello smile (Coach);
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quando la capacit inspiratoria migliorata nel post-ope-
ratorio e quindi come ausilio post-svezzamento dal
Cliniflo. Nelle prime ore post-intervento i pazienti posso-
no presentarsi con capacit di coordinazione e compren-
sione ridotte e questo ne limita luso, in quanto non si rie-
sce a controllare flusso e volume contemporaneamente.
PEP ABOTTIGLIA
Serve allapplicazione di una tecnica fisioterapica che
lespirazione controllata. Si realizza attraverso un modu -
l a t o re di flusso espiratorio rappresentato da un tubo di
plastica, lungo 80 cm e di diametro 1 cm, che pesca in una
bottiglia (di soluzione fisiologica) contenente una resi-
stenza data da 5-7 a 10-20 cm dacqua (Fig. 13).
Lespirazione lenta (a bassi flussi) favorisce lo svuota-
mento dei distretti polmonari periferici ipoventilati attra-
verso le vie aeree collaterali. Viene in tal modo favorita la
risalita delle secrezioni mucose dalla periferia polmonare
verso le grandi vie aeree centrali, dove il secreto prodotto
pu stimolare la tosse favorendo in modo fisiologico la
disostruzione. In sintesi, la semplice resistenza (colonna
dacqua) favorisce la detersione bronchiale, previene il
collasso bronchiale espiratorio, riduce la parte di perfusio-
ne sciupata e leffetto spazio morto.
Uso
1. preparare delle semplici bottiglie di vetro o di plastica,
di volume superiore a 500 ml, dove si inserisce un
tubo trasparente di plastica, di diametro 1 cm lungo 80
cm, che pesca sul fondo della bottiglia contenente la
colonna dacqua del rubinetto. Il tubo viene fissato con
un cerotto a nastro posizionato a Val collo della bot-
tiglia lasciando lo spazio al passaggio di aria. La
colonna dacqua varia in altezza da 5-7 cm per i
pazienti ostruttivi ai 10-20 cm ai pazienti non ostruttivi
post-operati o fibrotici;
2. inspirare attraverso il naso per 3-5 secondi lentamente;
3. fare unapnea teleinspiratoria di 3-5 secondi;
4. espirare attraverso il boccaglio (ben serrato per evitare
perdite daria), facendo gorgogliare lacqua contenuta
nella bottiglia non eccessivamente (lespirazione deve
essere lenta, non forzata) e in un tempo pari a 3-5
secondi;
5. ripetere un ciclo di 5-6 espirazioni per 2-3 volte lora;
6. segnare sul foglio-diario lesercizio svolto;
7. sostituzione quotidiana dellacqua della bottiglia;
8. pulizia quotidiana con semplice detersivo e acqua
calda del tubo;
9. pulizia con detersivo e acqua calda della bottiglia, ogni
due giorni.
Controindicazioni
1. Pneumotorace acuto non drenato;
2. Inadeguata compliance del paziente (incapacit di uti-
lizzare correttamente lausilio anche dopo avere rice-
vuto le istruzioni necessarie).
Problemi duso della PEP a bottiglia
Nessuno.
FLUTTER VRP1
Associa i principi della PEP con gli effetti delle vibrazio-
ni. Genera nelle vie respiratorie una pressione espiratoria
positiva di tipo oscillatorio, che facilit la mobilizzazione
del muco e la sua espettorazione (Fig. 14).
La PEP oscillatoria compresa tra 10-20 cm dacqua ed
controllata automaticamente dal sistema stesso, indipen-
dentemente dal flusso daria. Le vibrazioni generate sono
oscillazioni a bassa frequenza, fra 6 e 20 Hertz. Sono tra-
smesse lungo le pareti bronchiali con effetto tipo
clapping. Rendono il muco meno viscoso, facilitandone il
distacco e la mobilizzazione verso le grosse vie aeree.
La frequenza delle oscillazioni pu essere modificata
dallinclinazione dellapparecchio (verso lalto aumenta-
no, verso il basso diminuiscono).
Uso
1. prendere lapparecchio in mano, tenendolo orizzon-
talmente in una delle due posizioni (si vedano le
Figg. 15 e 16);
Fig. 13. PEP a bottiglia
livello
acqua
tubo
di gomma
di diametro
1 cm, lungo
80 cm
cerotto a nastro
h variabile
5-7-10-20 cm
Fig. 14. Flutter
coperchio
fornello
biglia
dacciaio
Fig. 17.
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2. dopo un ciclo di respiro normale, effettuare una inspi-
razione profonda in 3-5 secondi (distendere laddome,
il diaframma si abbassa), portare lausilio alla bocca
circondando bene il boccaglio con le labbra (apnea di
3-5 secondi) ed espirare nellapposito boccaglio lenta-
mente (3-5 secondi), con calma (laddome si sgonfia, il
diaframma si alza) (Fig. 17);
3. di seguito, tenere lapparecchio in bocca, inspirare attra-
verso il naso ed espirare nuovamente attraverso la bocca;
4. dopo il primo ciclo (5-10) ad apparecchio in posizione
orizzontale, variare linclinazione del flutter in alto o
in basso, a seconda delle indicazioni date dal fisiotera-
pista (varia la risonanza del torace a seconda del
paziente) (Figg. 18, 19);
5. la durata totale dellesercizio di 5-10 minuti per 2-3
volte al giorno;
6. segnare sul foglio-diario lesercizio svolto;
7 . al termine della giornata effettuare la manutenzione:
a) svitare di un quarto di giro il coperchio protettivo;
b) estrarre la biglia e il cono dal corpo dellapparec-
chio; c) immergere il tutto in un po di acqua tiepida;
d) asciugare e rimontare.
Controindicazioni
1. Pneumotorace acuto non drenato;
2. Inadeguata compliance del paziente (incapacit di uti-
lizzare correttamente lausilio anche dopo avere rice-
vuto le istruzioni necessarie).
Precauzioni
sconsigliabile luso in persone con pro-
blemi cardiovascolari gravi e comunque
un esercizio che deve sempre essere con-
cordato con il medico.
Problemi duso con Flutter VRP1
Se luso deve essere effettuato in posizione
seduta, il suo funzionamento corretto
garantito dalla posizione pi o meno incli-
nata del fornello rivolto comunque verso
lalto. Se usato per prescrizione in vari
decubiti (laterale destro o sinistro, prono) il
fornello se rimane inclinato rispetto allo-
rizzonte a destra o sinistra, pu non fare oscillare la biglia
e quindi lausilio non funzionare. I pazienti possono
avvertire a volte un lieve senso di vertigine dovuto alli-
perventilazione.
ASSISTENZA ALLATOSSE
Lassistenza alla tosse un punto fondamentale del corret-
to nursing nel decorso post-operatorio del paziente chirur-
gico. Per definizione, in tale ambito si considerano tutte
quelle manovre che vengono messe in atto per pro d u rre
una tosse efficace in presenza di paralisi parziale o com -
pleta o debolezza della muscolatura addominale.
Nel caso della chirurgia addominale alta e della chirurg i a
toracica (polmonare e cardiochirurgia) il dolore originatosi
dalle strutture superficiali e profonde coinvolte nellatto
operatorio diventa uno dei fattori limitanti lescursione del
mantice polmonare, determinando il caratteristico pattern
(modello) respiratorio uguale in tutti i malati. Il respiro
superficiale e frequente, mancano i sospiri, le basi e gli
apici polmonari sono ipomobili e, di conseguenza, oltre alla
riduzione della CFR (somma del volume di riserva espira-
torio e del volume residuo) e della capacit inspiratoria
(sotto i 500 ml), le secrezioni alla periferia polmonare
(alveoli) non riescono ad essere mobilizzate verso la parte
centrale dellapparato respiratorio (bronchi e trachea) e
quindi manca una colonna daria sufficiente (almeno 2000-
3000 ml) per effettuare un colpo di tosse efficace ad espel-
lere le secrezioni dalla bocca.
Fig. 18. Fig. 19.
Fig. 15. Fig. 16.
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Pertanto, lassistenza alla tosse deve prevedere
laddestramento da parte delloperatore sanitario
del soggetto ad effettuare tutte le manovre esterne
che consentano un contenimento delle ferite chiru r -
g i c h e (sternotomia, xifo-ombelicale, ecc.) che pu
essere effettuato con le m a n i o con ausili (cuscini,
cinghie, fasce, pancere ). In tal modo si riduce il
dolore e si rompe il circolo vizioso sopra presenta-
to. Il rispetto della procedura fondamentale da
parte dellinfermiere, in quanto la tosse assistita
prevede una parte che viene svolta dal paziente
autonomamente su esortazione e una parte che pu
essere svolta dalloperatore con le sue mani come
mostrato dalle Figure 20, 21, 22, 23.
CORRETTI POSIZIONAMENTI
Oramai noto che la posizione semiseduta afflo -
sciata o sprofondata nel letto detta splumped posi -
t i o n conduce nel paziente una riduzione della
capacit funzionale residua (CFR) e della capa -
cit di tossire (Fig. 24).
Questo tipo di postura nel letto frequente
soprattutto nei pazienti post-chirurgici, che a
seguito dellintervento presentano una disabilit
motoria tale per cui non riescono a cambiare autono-
mamente il decubito supino a causa soprattutto del
dolore (ferita chirurgica) e degli effetti dell a n e s t e-
sia, oltre che ovviamente a patologie concomitanti
o precedenti lintervento. Per ovviare a ci, neces-
sario che vi sia un assoluto rispetto della variazione
frequente del decubito (mobilizzazione del pazien-
te), ma soprattutto occorre posizionare con tronco
eretto e verticalizzazione precoce (stazione eret-
ta) il paziente, in quanto aumentano la CFR, l a
capacit di tossire e la PA 0
2
(Fig. 25).
CONCLUSIONI
I n letteratura lincidenza delle complicanze polmo-
nari postoperatorie varia dal 5% in soggetti norma-
li al 90% in quelli con funzione polmonare alterata.
Peculiare la chirurgia nel determinare lincidenza
Tabella I. Riepilogo rispetto delle consegne allutilizzo degli Spirometri Incentivatori.
Ausilio Tipo di esercizio Nesercizi/die Diario Pulizia
Cliniflo Inspirazione 5-10 volte/h SI T-B ogni 2-3 gg
Triflo II Inspirazione 5-6 min X 2-3 volte/h SI T-B ogni 2-3 gg
Coach Inspirazione 5-6 cicli X 5 volte/ora SI T-B ogni giorno
Voldyne Inspirazione 5-6 cicli X 5 volte/ora SI T-B ogni giorno
PEP a bottiglia Espirazione 5-6 espirazioni X 2-3 volte/ora SI T ogni giorno;
bottiglia ogni 2gg
Flutter Espirazione 5-10 min X 2-3 volte /die SI tutti i giorni
* Legenda: T tubo; B boccaglio
Fig. 20. Il paziente contiene la
ferita addominale con le mani.
Fig. 21. Linfermiere contiene
la ferita.
Fig. 23. Posizionamento delle mani sulladdome per assistere
la tosse.
A B
Fig. 22. A) imbracatura; B) presa maniglie; C) contenimento.
A
B C
Nursing Oggi, numero 3, 2002 1 7
delle complicanze, che sono inferiori all1% per procedure
non toraco-addominali, inferiori al 5% per procedure addo-
minali basse, maggiori del 5% per procedure addominali
alte e toraciche. Di conseguenza, evidente che soltanto un
approccio al malato di tipo multidisciplinare integrato e
coordinato e non solo specialistico pu condurre ad assol-
vere la raccomandazione dellOMS che esorta il prendersi
cura del malato e, nella fattispecie, a prevenire le compli-
canze conseguenti allatto chirurgico. Non pi giustifica-
bile unassistenza infermieristica che ignori le tecniche e le
metodiche riabilitative pi recenti soprattutto in ambito
respiratorio, a fronte di una moderna aziendalizzazione
della sanit, che promuove centri ospedalieri di alta specia-
lizzazione che hanno sviluppato una gestione del lavoro
centrato sulla diagnostica strumentale e sulla dimissione
precoce del paziente operato. Prevenire le complicanze
respiratorie, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, fonda-
mentale e, quando non ancora pienamente suffragato dalla
medicina basata sulle evidenze, confortato dallesperienza
clinica del singolo professionista. Tale obiettivo pu pertan-
to essere conseguito solo attraverso il fare sinergico di tutti
gli operatori.
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Fig. 25. Tronco eretto: terapia intensiva e degenza. Fig. 24. Slumped position.