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introduzione

La cheratoplastica è il nome per definire l'operazione chirurgica


necessaria del tessuto corneale centrale resosi inefficiente o
compromesso a seguito di patologie o traumi e che non è ripristinabile
con i normali ausili visivi. Questo viene fatto attraverso l'innesto ,totale
o parziale ,di una porzione di cornea proveniente da un donatore per
essere poi innestata nel ricevente e ripristinare quindi le normali
funzionalità di trasparenza o forma che normalmente ci si aspetta
dalla struttura corneale. 
 Nella pratica optometrica ,intesa come ottica
refrattiva unita all'utilizzo del visual training ,normalmente queste
casistiche sono prese molto in
 considerazione ,poiché la mancanza
di funzionalità strutturale ,minano un possibile approccio alla
correzione di disfunzioni del sistema visivo.
 Questo rende
necessario una conoscenza anche sul piano clinico per poter essere
un supporto valido alla prassi medica e quindi contribuire nella buona
riuscita in casi necessaria cheratoplastica e una conseguente
utilizzazione delle lenti a contatto. 
 Il mio intento con questo trattato è
quello di dare un' esaustivo aiuto di semplice comprensione a chi
voglia o abbia necessità di aiutare coloro che andando incontro a
queste problematiche abbia bisogno di raggiungere il massimo
risultato di correzione nella pratica applicativa con la conseguenza di
miglioramento qualitativo della vita del paziente.

1. La cheratoplastica

1.1 Breve storia della cheratoplastica lamellare


La storia del trapianto lamellare ha un excursus di quasi 200 anni
,dove i suoi inizi vedono l'alba come teorie nel 1789 grazie all'aiuto di
un medico francese di nome Pellier de Quengsy che ipotizzò la
sostituzione delle cornee danneggiate con altre in vetro. Questo tipo
di operazione non venne mai eseguita ma diede lo spunto in ambito
accademico a un primo approccio clinico (fig.1). Fù però ,negli anni
antecedenti a queste affermazioni, un' altro rappresentante di spicco
del vecchio continente a proporre il concetto di sostituzione corneale,
nonno di un più in là teorico dell'evoluzione ,il suo nome era Erasmus
Darwin anch'egli medico e naturalista ,dove nel 1797 in un suo trattato
affermo quanto segue.(E. Darwin, Zoonomia, or, The laws of organic
life: part second (Volume 1), Londra, 1797, p. 58)

“After ulcers of the cornea, which have been large, the inequalities
and opacity of the cicatrix obscures the light; in this case could not a
small piece of the cornea be cut out by a kind of trephine about the
size of a thick bristle, or a small crow-quill, and would it not heal with a
trasparent scar?”
[Trad. Dopo ulcere corneali, che sono state ampie, le disuguaglianze
e le opacità della cicatrice oscurano la luce; in questo caso un piccolo
pezzo della cornea non può essere ritagliato da una sorta di trapano
delle dimensioni di una setola spessa, o di una piccola penna di
corvo, e non guarirebbe con una cicatrice trasparente?]
Fù comunque Karl Himley il primo a suggerire ,nel 1813 ,la
sostituzione delle cornee utilizzando quelle di altre specie animali
,cosa mai messa in pratica se non poco più di due decadi dalle
intuizioni di E.Darwin dal Sig. Franz Reisinger nel 1818, al quale si
deve il merito di aver coniato il nome di cheratoplastica. Ex studente
di Karl Himley sperimentò le sue teorie con trapianti su polli e conigli
con esiti purtroppo disastrosi quanto il medico tedesco Johann
Dieffenbach che opero nello stesso periodo. 
 Nel 1834 Mr. Wilhemus
Thome utilizzò per primo il termine trapianto corneale (corneal
transplantation) e nel 1837 il chirurgo islandese Samuel Lenox L.
Bigger testimoniò il primo trapianto di cornea da animale ad animale
in un articolo di giornale dell'epoca. 
 Questa storia ispirò un'oculista
d'oltre oceano il Sig. Richard KIssam che ipotizzò e intraprese il
trapianto corneale su un' umano utilizzando la cornea di un maiale il
tutto senza anestesia. L'operazione non andò a buon fine e il tessuto
venne rigettato. Nel 1840 Von Walther fu il primo ad avere l'idea di
effettuare una cheratoplastica non a tutto spessore dettando le basi
per la prima cheratoplastica lamellare eseguita da Muhlbauer nello
stesso anno. Egli effettuò un trapianto lamellare triangolare utilizzando
come donatore tessuto corneale di capra. L'esito fu ovviamente
negativo. Dopo vari esperimenti eteroplastici i chirurghi di allora
maturarono la convinzione che vi erano i presupposti per effettuare un
trapianto di tessuto ma che erano ancora lontani dall'ottenere una
sufficiente acuità visiva per mancanza di trasparenza dei lembi; per
tali motivi si ritornò ai trapianti di cornea artificiali.
Il Sig. Kissam nel 1844 determinò comunque quali dovessero essere
le linee guida che comunque si utilizzano tuttora per intraprendere un
trapianto corneale, indicazioni che ancora adesso sono tenute in
considerazione.
 Le sue indication sono tratte da Cheratoplastics in
man, New York Journal of Medicine and the collateral science, 1844,
vol. 2: pp. 281-282 e menzionano quanto segue :
- il ricevente e il donatore devono essere della stessa taglia ;
- deve esserci un trasferimento rapido e traumatico del tessuto del
donatore ,con danno minimo del tessuto stesso;
- si deve prestare attenzione al fissaggio della cornea e a i contenuti
intraoculari.
Diverse furono le divergenze per quanto riguardasse l'utilizzo di
tessuti della stessa specie (allografts) ,sostenuta dal britannico Henry
Power ,o di specie diverse (xenografts) che vedeva suo principale
sostenitore Arthur Von Hippel al quale si deve il merito di aver
prodotto una serie di strumenti chirurgici tra cui un trapano circolare
meccanico denominato clock work, usato per rimuovere le cornee
descritto in una dei suoi studi pubblicati del 1877 (fig.2) e aver
intrapreso il primo intervento di cheratoplastica lamellare su di una
sua paziente nel 1886 ,utilizzando la cornea di un coniglio. Oltre a
questo egli notò che in tutti i casi si formava un leucoma in forma
grave nella cornea, intuendo che le strutture interne ,dovuto alle
precarie tecniche operative ,andavano incontro a traumi che
minavano, assieme
alla natura perforante che lesionava la membrana di Descemet e
l'endotelio, la trasparenza dei lembi utilizzati per l'operazione. Egli
sottolineo con forza, in base alla sua esperienza clinica, altre linee
guida che avrebbero assicurato la buona riuscita dell'operazione:
- l'importanza di ottenere una precisa corrispondenza del lembo
donatore e del lembo ricevente
- il corretto trasferimento del lembo

 - la fissazione del trapianto

 - l'evitare il prolasso dei contenuti intraoculari
Ciò avrebbe rappresentato la base dei nuovi concetti del trapianto di
cornea. Un' altro particolare contributo venne ad opera di un'altri due
medici
 che ,quasi un decennio prima nel 1867 ,posero la loro
attenzione sull'importanza di mantenere un ambiente asettico,
proposto da Joseph Lister e quella di utilizzare un'anestesia locale
utilizzando cocaina, idea venuta a Karl Koller nel 1884 ,prassi
importanti nell'esecuzione di una cheratoplastica. 
 Come si può'
notare a quasi inizi '900 ancora non avevamo una operazione riuscita
benché molto sia stato fatto per migliorare l'andamento delle pratica in
questione utilizzando delle regole unite ad un'anestesia e un ambiente
asettico. L'oculista austriaco Eduard Zirm eseguì, con successo, il
primo intervento di cheratoplastica su essere umano della storia.
Correva l'anno 1905 e questa operazione fu eseguita a su di un
contadino di 45 anni di nome Alois Golgar, traumatizzato da ustioni
bilaterali da calce mentre ripuliva un pollaio. Il donatore era invece un
ragazzo di nome Zirm Braur che dopo un trauma da corpo metallico e
un'operazione per cercare di recuperare la vista, senza però avere
successo, il 7 dicembre 1905 a Olmutz ,vicino a Praga, con il
consenso del padre ,furono enucleati entrambi gli occhi preservandoli
in soluzione salina calda. Dopo aver indotto in anestesia profonda il
paziente gli furono rimosse sezioni circolari di 5mm circa di cornea
opaca con l'utilizzo del trapano ideato da Hippel ,e quindi trapiantate
sezioni della medesima grandezza del donatore e cioè le cornee di
Braur ,utilizzando parti della congiuntiva per suturare la cornea
(fig.3)
 A due settimane dal trapianto tutti e due gli innesti erano
trasparenti ,ma nei giorni successivi vi fu un rigetto doloroso
dell'occhio destro con conseguente rimozioni della parte trapiantata.
Non andò così fortunatamente per l'occhio sinistro che dopo un' anno
dall'operazione riusciva ad avere un'acuità di 6/36 e riusciva a leggere
mire J4. Nello stesso anno illustrò il caso alla Vienna Medicai Society
e presentò tre motivazioni per il successo della sua procedura:
- qualità del tessuto donatore (utilizzo esclusivo di materiale umano,
se possibile giovane);
- tecnica chirurgica (l'utilizzo del trapano di Von Hippel, anestesia
profonda e asepsi, accurata conservazione del tessuto donatore)
- condizioni dell'occhio ricevente (attenta selezione dei casi).
La prima cheratoplastica lamellare riuscita di Zirm motivò così molti
oculisti europei che si prodigarono verso uno sviluppo della stessa
come il francese Andrè Magitot che ,nel 1912 ,riuscì a portare a
termine l'operazione di sostituzione corneale utilizzando una cornea
conservata per la prima volta per 8 giorni in sangue emolizzato a 5°C
(Magitot, Transplantation of the human cornea previously preserved in
an antiseptic fluid, JAMA, 1912, vol. 59: pp. 18-21 )
Fig.1* Illustrazione di Pellier de Quengsy
2**Arthur von Hippel,trapano per trapianto corneale
Fig.3*** Prima operazione riuscita di Cheratoplastica lamellare di Zirm
Fig.4 Illustrazione di cheratoplastica quadrata ad opera di Ramon
Castroviejo
Fig.5 foto di un'operazione di Castroviejo a sezione quadrata
________________________________________________
 *
Immagine tratta da :https://entokey.com/the-history-of-keratoplasty-a-
brief- overview/
 ** Immagine tratta da :https://entokey.com/the-
history-of-keratoplasty-a-brief- overview/
 ***Immagine tratta da
:http://www.drzirm.org/eindex.html
Dopo questa prima fortunata esperienza le percentuali di successo
post operatorio in un'operazione di cheratoplastica cominciarono ad
avere un certo 
 incremento ,basti pensare che in Austria La clinica di
Anton Elshning negli anni '20 era arrivata ad effettuare ben 170
trapianti con una percentuale di riuscita del 22% senza l'uso di steroidi
o antibiotici topici.
Furono ideati anche modi alternativi di asportazione per garantirne la
migliore stabilità post operatoria ,specialmente nella cura del
cheratocono dove lo spagnolo Ramon Castroviejo propose una
cheratoplastica quadrata dove il lembo prelevato era per l'appunto
rettangolare e non circolare( fig.4 - fig.5 )
 Appurate le tecniche
chirurgiche e le prassi per poter avere maggiori percentuali di riuscita
le attenzioni si spostarono ora sulle condizioni fisiologiche della
struttura corneale, come aveva intuito prematuramente Von Hippel, da
rispettare per raggiungere una migliore riuscita. L'oculista Frederick
W.Stocker ,in questo
 ambito ,pose all'attenzione della comunità
scientifica l'importanza dell'epitelio corneale del donatore per una
migliore riuscita gettando le basi per un'altra necessità che questa
operazione chirurgica imponeva e cioè la conservazione fisiologica
della struttura del lembo da trapiantare (F. W. Stocker, Successful
corneal graft in a case of endothelial and epithelial dystrophy,
American Journal of Ophthalmology, 1952, vol. 35: pp. 349-
364).
 Raggiunto un certo livello di riuscita il problema ora da
considerare era ,per l'appunto ,come conservare i tessuti da
trapiantare per un periodo abbastanza lungo da poter trovare un
ricevente idoneo.

1.2 Tecniche di conservazione


La prima fortunata intuizione sperimentata da Andrè Magitot nel 1912
trovò più credito negli anni '30 dall'oculista ucraino Vladimir Filatov
,promotore di utilizzare le cornee di cadaveri a patto che seguissero
alcune linee guida : l'occhio doveva essere enucleato entro 2-3 ore
dalla morte e la cornea conservata in ghiacciaia a 4°C, con
un'estensione di tempo di conservazione che andava dalle 20 alle 56
ore (V. Filatov, Transplantation of the cornea from preserved
cadavers’ eyes, Lancet., 1937; vol. 1: 1395-1397).
Secondo P. K. Basu in "A review of methods for storage of cornea for
keratoplasty" i metodi di conservazione sono i seguenti.
Moist Chamber: l'occhio, una volta enucleato, viene conservato nella
sua interezza in un contenitore in vetro con umidità adeguata ad una
temperatura di 4°C.
 Il risultato purtroppo di questa tecnica era che i
tessuti ,specialmente quello corneale, andava in contro a processi
post mortem e quindi l'innesto doveva essere eseguito entro le 48 ore
dalla morte del donatore per preservare l'integrità dell'endotelio.
M-K medium: tecnica ideata negli anni '70 da McCarey e Kaufman
dove il materiale corneale ,una volta asportato, veniva conservato in
una cultura tissutale 199 (medium 199) contenente destrano 40b al
5% m/Vc e antibiotici. 
 Con l'utilizzo di questa particolare tecnica si
poteva estendere l'utilizzo del tessuto da trapiantare fino a 96 ore post
mortem.
 Conservazione a medio termine : utilizzato e sia negli stati
uniti che in europa i lembi venivano conservati in soluzioni a base di
condroitin solfato mantenute a 4°C raggiungendo anche le due
settimane.

 Conservazione a lungo termine: nel 1972 in minnesota Donald
J.Doughman con il suo team trapiantarono con la riuscita di circa 80%
cornee conservate in culture organiche mantenute a 34°- 37°C con un
tempo medio di conservazione di 25 giorni.

Crioconservazione: a partire dal 1954 Harry Hubert Grayson Eastcott
e i suoi collaboratori riuscirono a conservare cornee trattate con
glicerolo al 15% m/V congelandole(H. H. Eastcott, A. G. Cross, A. G.
Leigh, D. P. North, Preservation of corneal grafts by freezing, The
Lancet, 1954, vol. 266: pp. 237–239)
 Il risultato era di poterle
utilizzare anche per un anno ma con notevoli difficoltà nel mantenere
la struttura endoteliare integra.

1.3 Le banche degli occhi


Come già anticipato in precedenza negli anni '30 la cheratoplastica
cominciò a riscuotere un discreto successo di riuscite, a fronte di
un'alta richiesta di cornee sane però non c'era un'offerta altrettanto
elevata di occhi malati da poter enucleare e successivamente
conservare.
L'americano Richard Towley Paton nel 1944 ebbe la geniale intuizione
di fondare a New York quella che è ricordata la prima Banca degli
Occhi l'Eye Signt Restoration: ventidue ospedali si affiliarono nell'area
metropolitana subito. Inizialmente gli unici donatori provenivano da
Sing Sing ,il famoso penitenziario a 40 chilometri dalla City che ,per le
pene capitali ,davano l'opportunità di raccogliere tessuti da
conservare. Dopo appena un' anno erano stati eseguiti 60 interventi di
cheratoplastica con un' aumento delle affiliazioni fino a 56 strutture
associate.
 In Italia la prima struttura adibita a tale scopo fondò le sue
basi nel 1987 grazie agli sforzi dell'oftalmologo chirurgo Giovanni
Rama e dell'imprenditore Piergiorgio Coin. La Fondazione Banca degli
Occhi del Veneto cominciò la sua operatività due anni più tardi ed è
attualmente la prima banca in Europa per numero di cornee raccolte e
distribuite

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA CORNEALE

Come primo approccio ad un'operazione di questo tipo e il


conseguente follow-up che ne consegue è bene avere chiari i principi
osmotici e fisiologici che determinano il funzionamento della struttura
interessata ,in questo caso la cornea. I suoi diversi strati ,le iterazioni
con le altre strutture e il funzionamento delle sue cellule ,hanno
interessato per anni gli studiosi di tutto il mondo, che ne hanno carpito
i segreti per migliorarne gli esiti nel caso di operazioni di
cheratoplastica.

2.1 La cornea
La cornea rappresenta la parte anteriore della tunica fibrosa del bulbo
oculare, della quale costituisce la sesta parte in quanto la restante
porzione è composto dalla sclera. Le due strutture sono ,per l'appunto
,contigue e fuse intimamente insieme. Uno delle prime caratteristiche
che si possono notare sono la trasparenza e un'accentuata curvatura
rispetto alla sclera. La sua forma è quella di una struttura convessa
avente diametro ellittico orizzontale (rispettivamente 12 mm orizzontali
e 11 verticali circa) con la conseguenza di produrre un diverso raggio
di curvatura (rispettivamente 7.8 mm e 7.7 circa). Non si comporta allo
stesso modo la faccia interna che, oltre ad essere concava, si
presenta di diametro circolare di circa 13mm avente un raggio di
curvatura di 6.8 mm. Se ne deduce quindi che abbiamo una struttura
con spessori che differiscono nelle varie porzioni ,al centro troviamo
quindi uno spessore di 0,8 mm circa e di pressappoco 1,1mm in
periferia. In modo errato spesso viene definita come l'organo oculare
con più potere ma così non è ,essa infatti produce si il maggiore
potere refrattivo ma questo solo al fatto che è la "prima superficie" ( in
realtà la prima è il film lacrimale che la ricopre ) che i raggi entranti
incontrano ,questa differenza di densità tra l'aria n1 = 1 e l'indice di
rifrazione della stessa n2 = 1,37 conferisce un alto potere rifrangente
di circa 43 diottrie.
Il limite tra sclera e cornea è netto e prende il nome di orlo
sclerocorneale o più comunemente limbus ; peraltro ,sclera e cornea
si affrontano secondo un piano obliquo per cui la superficie anteriore
della cornea è meno estesa di quella posteriore ,mentre per le
superfici della sclera avviene l'inverso. Il materiale che costituisce la
cornea presenta particolare robustezza ,cosicché questa membrana
,al pari della sclera ,contribuisce alla protezione delle parti interne
dell'occhio ( Frederic H. Martini, Michael J. Timmons, Robert B.
Tallitsch, Anatomia umana. Edises, 2012.).

2.2 Istologia corneale


Viene suddivisa in 5 strati ( fig.2.1 ), dall'esterno (a contatto con il film
lacrimale), all'interno (a contatto co n l'umore acqueo), troviamo :
Fig. 2.1

1. Epitelio : è in continuazione con quello congiuntivale. E' di tipo


pavimentoso ( fig.2.2 ) composto da 6/7 strati di cellule suddivise in :
• Basali : sono cellule staminali profonde di forma cilindrica
fortemente addensate in rapida riproduzione che migrano da
questo livello a quello superficiale. Poggiano su una membrana
basale che a differenza di quella di Bowman, si riproduce se
lesionata. 


• Poligonali : 2/3 strait di cellule che si appiattiscono man mano che


si avvicinano alla superficie. Sono fortemente adese le une alle
altre. 


• Superficiali : cellule di forma piatta che raggiungono la superficie.


La superficie è caratterizzata dalla presenza di Microvilli nella
porzione periferica, nella parte principale invece sono
maggiormente presenti le Micropliche di più piccole dimensioni.
Microvilli e Micropliche sono fondamentali per lo strato mucoso
del film lacrimale al quale si aggrappa alla cornea. 

Fig. 2.2
Fig 2.3

A livello epiteliale esiste una condizione di equilibrio dinamico tra


desquamazione delle cellule superficiali e la rigenerazione di quelle
profonde ( fig.2.3 ). 
 Nei casi di lesione epiteliale la riparazione
avviene per azione centripeta e cioè dalla periferia verso il centro, per
la presenza delle cellule staminali a livello di limbus; tali riparazione
avvengono molto rapidamente
(piccole lesioni sono riparate nel giro di 24h) e ciò è molto importante,
in virtù del fatto che l'epitelio rappresenta la barriera più importante
contro le infezioni. Le cellule staminali limbari hanno anche la
funzione di riparazione congiuntivale con una discriminazione per
quanto riguarda i due tessuti. Infatti se per l'intero epitelio corneale ci
voglio pochi giorni per essere totalmente rigenerato dalla lesione ,per
quello congiuntivale l'avanzamento è di pochi millimetri a livello
limbare. Ultima caratteristica dell'epitelio è quella di non essere
impermeabile all'acqua ,la sua superficie è per l'appunto idrofoba e
non bagnabile.
2. Membrana di Bowman : è una sottile ( 12μ ) membrana cellulare
che una volta lesionata non si rigenera più. Presenta numerose
piccole aperture che permettono alle terminazioni nervose di passare
dallo stroma all'epitelio.

 3. Stroma : rappresenta lo strato di maggiore spessore ed è
costituito da Cheratociti ( fibroplasti modificati ) e lamelle stromali
immerse in una sostanza fondamentale ricca di mucopolisaccaridi.
La regolare distribuzione e distanza tra queste è una delle
caratteristiche essenziali che permettono la trasparenza corneale. Le
cellule stromali decorrono parallele in modo stratificato, distribuite su
più piani ortogonali per tutta la lunghezza della cornea senza
discontinuità ( fig. 2.4 ) ,altra caratteristica delle lamelle ,costituendo
uno strato altamente resistente e idrofilo.

Fig. 2.4

4. Membrana di descemet : questo strato è una membrana


acellulare, formata da fibre di collagene prodotte dalle cellule
dell'endotelio, essa è elastica e facilmente staccabile dallo stroma e in
questa sua condizione tende ad arrotolarsi verso il suo lato concavo,
cioè verso la parte interna. Essa mostra una notevole resistenza agli
attacchi infettivi, ancora maggiore di quella propria della membrana di
Bowman.
5. Endotelio : è un singolo strato di cellule esagonali di circa 400.000
- 500.000 unità che sta tra la membrana di descemet e la camera
anteriore. Sulla superficie interna le cellule sono fortemente adese le
une alle altre a livello apicale de ting-junctions, non hanno la proprietà
di riprodursi per cui il loro numero tende a diminuire con il passare
degli anni. Per ovviare questo decadimento, dovuto alla morte e
conseguente perdita delle cellule morenti, lo spazio vuoto lasciato
libero viene riempito dalle cellule adiacenti che così facendo
aumentano di dimensione
( polimegatismo ) e cambiando anche di conseguenza la loro forma
(polimorfismo)

La funzione fondamentale dell'endotelio è quello di mantenere


costante lo stato di idratazione stromale ,oltre che fare da barriera
anatomica alla penetrazione di grosse molecole dall'umore acqueo
verso lo stroma mediante un meccanismo attivo (si ha consumo di
energia) di trasporto di ioni verso la camera anteriore. Inoltre ,come
l'epitelio per la superficie esterna, l'endotelio è una superficie
idrofoba. L'endotelio rappresenta quindi uno strato fondamentale per
il mantenimento della fisiologia corneale, per questo motivo la conta
delle cellule è un'esame che viene eseguito subito dopo l'espianto di
una cornea. Una densità di cellule endoteliari insufficiente non sarà
giudicata idonea al trapianto.

2.3 Caratteristiche essenziali della cornea


Topografia corneale
La cornea ha la forma di un menisco negativo, la curva esterna ha un
raggio di curvatura compreso tra 7,2 e 8,4 ( media 7,86 mm ; 7,90 per
i maschi ; 7,77 per le femmine – Stentroem, 1946 )
 con una lieve
differenza tra i due meridiani principali responsabile
dell'astigmatismo fisiologico ( secondo regola ).

La cornea però non è una calotta sferica, ma presenta una curva


asferica, in particolare presenta una forma di un'ellisse prolata, la
cui curvatura cioè tende a diminuire, e il raggio di curvatura ad
aumentare, andando dal centro verso la periferia ,ciò riduce
grandemente l'aberrazione sferica del sistema oculare. 
 Essa è
suddivisibile in tre zone distinte ( fig. 2.5 ) :

• Zona o calotta ottica : del diametro di circa 3 -4 mm, nella quale ci


sono variazioni significative di curvatura. 


• Zona paracentrale : costituita da una deflessione intermedia, detta


zona negativa, di 2 -3 mm di raggio di curvatura minore 


• Zona marginale (più periferica): zona positiva di curvatura poco


maggiore che si estende fino al limbus. 

Fig. 2.5

Vascolarizzazione
La cornea non è vascolarizzata, poiché i vasi con il loro contenuto
ematico ridurrebbero la trasparenza del tessuto, situazione
incompatibile con la funzione ottica. La presenza di anse derivate
dalle arterie ciliari, cosiddetti vasi limbari, si possono ritrovare per
l'appunto nella zona del limbo sclerocorneale. Nel caso vi sia una
continua e prolungata ipossia ,cosa che può' accadere con le lenti a
contatto, dal limbus si possono originare nuovi vasi (
neovascolarizzazione ) che vanno ad invadere la porzione trasparente
della cornea. Una volta formatisi questi vasi saranno permanenti nello
stato stromale.

Innervazione
La cornea è innervata dalla branca oftalmica del trigemino 5°nervo
cranico attraverso i nervi ciliari lunghi e brevi. Entrando nel tessuto
corneale le terminazioni nervose diventano amieliniche per mantenere
la qualità di trasparenza.
 Le fibre decorrono radialmente nello
spessore dello stroma ,attraversano la membrana di Bowman e vanno
a formare il plesso sottoepiteliale. Tali terminazioni nervose
mediano la sensibilità dolorifica ,tattile e termica. Inoltre pare che esse
abbiano un ruolo importante nel mantenimento del metabolismo delle
cellule epiteliali ,per la loro rigenerazione.

Sensibilità corneali
L'innervazione succitata da adito al fatto che la cornea presenta la
possibilità di ricevere delle efferenze che si dividono in diverse entità :
▪ sensibilità termica e temperatura corneale : non vi
sono stati studi per cui si possa attribuire alla cornea sensibilità
termiche ma una simile sensazione può essere mediata dalla
congiuntiva e/o dalle palpebre e quindi erroneamente attribuita
alla cornea. La tempera corneale è di circa 34,8° C all'apice e
risulta leggermente superiore verso il limbus ,probabilmente
dovuto alla vascolarizzazione sanguinea. La cornea è
costantemente esposta a variazioni di temperatura ( essendo a
contatto con l'esterno ) e ne 
è ,di conseguenza, influenzata.
Secondo alcuni autori , questo è di particolare interesse per
l'applicazione di lenti a contatto ,poiché ,fungendo da isolanti,
scompensano i processi metabolici che operano all'interno di un
certo range di temperature. Un esempio potrebbe essere la
riproduzione di film lacrimale. La temperatura corneale interviene
nella regolazione di un arco nervoso riflesso che regola la
produzione del film lacrimale, se questo si dimostra instabile
,modifica la temperatura della superficie corneale che stimola
una branca del trigemino ( ramo efferente ) a secernere film
lacrimale dalle ghiandole lacrimali ( parasimpatico ) e aumentare
l'ammiccamento palpebrale tramite la branca motoria. 

▪ sensibilità tattile e dolorifica : La cornea è la parte con
maggior sensibilità di tutto il corpo, infatti presenta
un'elevatissima innervazione sensoriale, la maggiore tra i tessuti
periferici ( Muller et al.1996 ). Chiaramente questa sensibilità è
dovuta a un chiaro elemento protettivo ,clinicamente si valuta la
sensibilità con un cheratoestesiometro ,che esercita una
pressione ,e che solitamente viene interpretata come una
sensazione dolorosa. E' tuttavia influenzata dall'edema corneale
che si produce nelle ore di sonno ,e quindi, avremo una
sensibilità più accentuata di sera che al mattino. Si denotano
variazione di soglia tattile corneale ( abb. CTT corneal touch
threshold ) al variare delle condizioni fisiologiche. In fig. 2.6 si
possono denotare i limiti delle parti oculari messe in esame fig.
2.7 che sono di particolare interesse per applicazioni di lenti a
contatto. I valori valgono per soggetti giovani e si attenuano in
età avanzata ,che tuttavia si rende sensibile solo al superamento
della soglia dei 50 anni ( Millodot 1973 ). La sensibilità è minore
nella donna e si riduce ulteriormente durante il periodo
premestruale e mestruale e anche nelle ultime settimane di
gestazione. Ulteriori variazioni, sempre secondo Millodot ,si
hanno nei soggetti con occhi scuri che denotano minori
sensibilità ,più accentuata invece si riscontra in chi possiede
occhi chiari.
L'uso di lenti a contatto causa una riduzione di sensibilità
nell'arco delle 12 ore che diventa doppia nell'utilizzo di lenti a
contatto rigide. Fortunatamente questa si riacquista in un ora in
caso di sospensione del porto o ,se l'uso è prolungato ,il tempo
di recupero si estende per mesi. In caso di traumi oppure
operazioni che coinvolgano gli stati di quest'ultima o la
congiuntiva ,la sensibilità residua è solitamente inferiore. 

Fig. 2.6 L’estensiometria corneale rapportata a quella delle parti vicine degli annessi :
più spessa è la linea e la freccia, minore è la sensibiltà ( da Anto Rossetti 1997 )

Fig. 2.7 Sensibilità della cornea e delle zone vicine. I dati sono in mg/0,0113 mm2 ( da
millodot 1972 e 1973 : Norm.1973 ). Il dato più alto è quello della congiuntiva bulbare.
Anestesia corneale
L'eliminazione della sensibilità tattile della cornea può essere
raggiunta agevolmente con l'instillazione topica di una sostanza
anestetica. Anestetici locali vengono usati a scopo diagnostico per
fare esami strumentali che vanno a contatto con l'occhio.
 Le
sostanze utilizzate in campo medico sono diverse quali:
ossibuprocaina, soluzione al 0,4%, di facile assorbimento, che da un'
effetto che inizia dopo alcuni secondi e si protrae per 15/20 minuti ;
proparacaina 0,5%, con caratteristiche
 simili ; dorsocaina 0,4%( o
benoxinato ),che con la combinazione della fluorosceina è utilizzata
per l'esecuzione della fonometria sec. Goldmann. Tetracaina e
cocaina ( quest'ultima anche con attività midriatica ) vengono usate di
rado per i loro effetti collaterali. L'uso di anestetici hanno necessità di
cautele per il loro effetto 
 che ,tendendo all' insensibilizzazione della
cornea e il protrarsi nel tempo, rendono necessario informare il
paziente per evitare che questo ,in caso di disturbo possa strofinarsi
con eccessiva veemenza.

Cellule staminali e microambiente


Le cellule staminali sono cellule quiescenti, longeve e indifferenziate
che vengono attivate in caso di rigenerazione cellulare. Esse sin dalla
nascita conservano, attraverso la mitosi, il patrimonio rigenerativo
originario per mantenere un numero sempre costante. Vi sono due tipi
di cellule che si possono osservare nel tessuto corneale, il primo è
appunto quello di cellule staminali che risiedono nella porzione
limbare che riproducono se stesse, il secondo è composto da cellule
staminali transitorie che attuano una mitosi molto più accelerata a
discapito della loro longevità, mentre le terze sono le cellule post-
miotiche che sono null'altro che il risultato differenziato delle transienti
portate a una fase di differenziazione originando per l'appunto delle
cellule definitivamente differenziate. La distribuzione basale limbare
delle cellule staminali e quella basale corneale delle transienti spiega
la migrazione centripeta delle cellule in caso di guarigione (
Thoft,Friend, 1983 ). La naturale propensione dello scivolamento
cellulare crea un microambiente che regola i percorsi delle varie
strutture neuronali e vascolari all'interno della cornea. La membrana
basale limbare è formata da il suddetto collagene di tipo IV, assente
nella parte ottica della cornea, in cui viceversa è presente una
proteina identificata dall'anticorpo A27 assente nel limbo; i vasi sono
assenti a livello corneale ma presenti nel limbo e inoltre la membrana
basale offre un piano di scivolamento, oltre che di regolazione ed
attivazione del sistema staminale limbare. Degno di nota è il fatto che
non vi siano cellule staminali congiuntivali anche se si suppone che ve
ne siano ma con una distribuzione diffusa su tutta la superficie
congiuntivale con una modulazione in cellule transitorie dovute ad un
fattore vascolare vista la copiosa copertura sanguinea della
congiuntiva. Si osserva oltretutto che la distribuzione delle cellule
staminali limbari determina una zona di confine per quanto riguarda la
crescita dell'epitelio congiuntivale e quello corneale fungendo da
barriera divisoria al proliferare dei due tessuti.
Come macro ambiente inoltre riconosciamo alcuni elementi base che
devono essere mantenuti nella costituzione della superficie corneale
simili a diverse strutture anatomiche. Una di queste funzionalità è il
mantenimento di una superficie
 trasparente ,liscia ,riflettente e con
indice refrattivo omogeneo garantendo un potere diottrico inalterato e
costante. La lacrima complessivamente assolve a svariati compiti :
protezione dall'essiccazione ,trasporta l'ossigeno e rimuove la CO2
mantenendo dell'omeostasi metabolica; la normale idratazione
dell'epitelio corneale; intrappola particelle estranee e rimuove quelle
esfoliate dal normale turn-over cellulare sia corneale che
congiuntivale ed ha anche una funzione di ammortizzazione di
microtraumi attraverso la sua componente muccinica ,oltre a questo ,il
mantenimento della omeostasi dell'epitelio corneale sia di natura
fisiologica ,sia di natura traumatica o di lesione di qualsiasi tipo.
Questo processo deve garantire la riparazione cellulare mantenendo
la trasparenza anche in caso di cicatrizzazione con un' equilibrio di
rigenerazione costante. Questo elemento di fondamentale importanza
viene attivata e modulata notoriamente attraverso le citochine presenti
nel film lacrimale.
 La risposta immunologica o difensiva è di indubbia
importanza per il mantenimento dell'integrità oculare alle aggressioni
infettive dall'ambiente esterno. L'epitelio congiuntivale ,con la sua
vasta vascolarizzazione permette un buon afflusso di cellule immuno-
competenti senza tralasciare che nel suo spessore conserva
numerose cellule immunitarie di Langherans. Cosa che non c’è nella
cornea che ha una "risposta" di tipo più passivo dovuto al fatto di
dover mantenere la sua trasparenza. Fortunatamente troviamo un
buon apporto di numerose proteine IgA Iattoferrina e lisozima nel film
lacrimale che in questo caso corrisponde a una prima barriera agli
attacchi di tipo infettivo.

Metabolismo cornale
Per quanto concerne il metabolismo corneale, esso sfrutta il glucosio
che giunge attraverso lo stroma dall' umor acqueo e ,in parte minore
,dai vasi limbari e dall'ossigeno che diffonde nel film lacrimale dall'
atmosfera. Il glucosio viene poi trasformato in glicogeno ed
immagazzinato all'interno delle cellule epiteliali e viene rapidamente
consumato in seguito ad uno stress, come un trauma o una carente
ossigenazione della superficie epiteliale. Il glucosio ,derivante dalla
glicogenolisi ,viene metabolizzato per la maggior parte ( 85% -
Scuderi; 1998 ) attraverso glicolisi anaerobica ( via Embden Meyerhof
) : questo processo ha il compito di produrre ATP5 , acido piruvico a
Figura 5 - Processo cicatriziale da parte delle cellule basali ( tratto da:
Steele G., Corneal wound healing: a review, Optometry Today, 1999 )
intermedi utilizzabili in diversi processi di biosintesi, come la
produzione di amminoacidi ( Moruzzi et Al; 1975 ). In questo processo
il glucosio viene convertito in acido piruvico e, per ogni molecola di
glucosio utilizzata, vengono prodotte 2 molecole di ATP (Scuderi;
1998). Un' altra via metabolica utilizzata dall'epitelio corneale è il ciclo
dei pentosi fosfati. Queste reazioni, che vengono utilizzate per
metabolizzare circa il 35% del glicogeno presente nelle cellule
dell'epitelio (Scuderi; 1998), hanno il compito di formare: pentosi,
NADPH6 ridotti ,indispensabili a diversi processi di biosintesi (
amminoacidi ,steroidi ,ecc. ) e glucidi a 4 e 7 atomi di carbonio (
Moruzzi et al; 1975 ). In particolare, i primi due prodotti di questa via
metabolica sono importanti per il metabolismo dei tessuti ad alta
attività mitotica, come l'epitelio corneale stesso ( Rossetti, Gheller;
2003 ). Solo una piccola parte del glucosio utilizzato sfrutta il
metabolismo aerobio ( ciclo di Krebs ) dal momento che le cellule
epiteliali possiedono pochi mitocondri ( Rossetti, Gheller; 2003 ).
Attraverso questa via metabolica l'acido piruvico viene ossidato a CO2
( anidride carbonica ) e H2O ( acqua ) mediante il consumo di O2, e si
ottiene la produzione di 36 molecole di ATP ( Scuderi; 1998 ). La
percentuale di O2 presente nell'aria, a livello del mare, è di circa 20-
21%, con una pressione parziale di 155-158 mm/Hg, ed è sufficiente
per garantire l'ossigenazione adeguata alla cornea, a cui basterebbe
una percentuale di O2 = 10% ( pressione parziale O2 = 55 mm/Hg
Rossetti, Gheller; 2003 ). Ciò nonostante, vi sono alcune situazioni,
come ad esempio l'occhio chiuso durante il sonno, l'utilizzo di Lac
non-gas permeabili, ricambio del film lacrimale non adeguato sotto
una Lac, in cui la quantità di O2 è insufficiente per la cornea. Quando
ciò avviene, l'acido piruvico viene convertito in acido 19 lattico dalla L-
lattato deidrogenasi ( LDH ) e si accumula nelle cellule. Non potendo
venire immesso all'esterno nel film lacrimale, l'acido lattico viene
eliminato mediante diffusione attraverso lo stroma e l'endotelio,
raggiungendo in piccola parte l'umor acqueo. L'accumulo di acido
lattico nella cornea crea uno stato di acidosi, e la cornea, per
mantenere il valore di pH= 7.54 ( Bonanno, Polse; 1987 ), richiama
liquido dalla camera anteriore. Il segnale clinico di questa condizione
è l' edema, un' opacizzazione più o meno grave che può influire, a
seconda della gravità, sulla visione ,causando aloni attorno le sorgenti
luminose, abbagliamento e riduzione della sensibilità al contrasto.
Inoltre, l'edema interferisce con l'attività di pompa endoteliale e
indebolisce l'epitelio, il quale si assottiglia e diventa più fragile (
Rossetti, Gheller; 2003 ).

Fisiologia della trasparenza


Una caratteristica peculiare corneale è quella della trasparenza che
deve essere mantenuta pena la perdita di visione nitida. Il
mantenimento di questa caratteristica viene data dalla completa
assenza di vasi sanguinei sulla sua 
 superficie ,fenomeno che può
tuttavia verificarsi ma che in questo caso ha connotazione patologica.
L'assenza di mielina nelle numerosissime terminazioni nervose è un'
aspetto che mantiene la sua trasparenza ma ,l'aspetto più
interessante è la natura di distribuzioni delle lamelle stromali e la loro
anatomia. Questa particolare architettura crea diffrazioni uguali e
opposte tra fibrille adiacenti, generando un fenomeno di interferenza
distruttiva dei raggi luminosi che sta alla base della trasparenza
corneale. Questa peculiarità corneale è coordinata dai proteoglicani, i
quali si avvolgono attorno alle fibrille e le mantengono parallele ed
equidistanti le une dalle altre. Inoltre, i proteoglicani in associazione
con gli altri sali presenti nel parenchima mantengono regolare
l'idratazione dello stroma, fondamentale per salvaguardare la
trasparenza e la curvatura della cornea. Infine troviamo i cheratociti,
fibrociti con la funzione principale di sintetizzare proteoglicani e
collagene. Queste cellule, che costituiscono la maggior componente
cellulare dello stroma, sono connesse tra loro attraverso gap
junctions, in modo da formare un reticolo. Normalmente quiescenti, in
seguito ad un danno stromale vengono riattivati e inviano il segnale ai
cheratociti contigui la lesione, favorendone la migrazione e la
produzione delle altre due componenti parenchimali. Svolgono anche
un'importante compito di rimozione delle particelle estranee mediante
fagocitosi delle stesse. Quando però vengono meno i meccanismi
metabologici di mantenimento idrico stromale e la conseguente
formazione di edema stromale gli spazi tra le lamelle aumentano e
quindi i fenomeni di interferenza non sono più di tipo distruttivo, le
onde diffuse non si annullano a vicenda e il tessuto diventa meno
trasparente.

Il film Lacrimale

Mi sembra doveroso introdurre, prima di delineare gli aspetti di


misurazione e qualificazione della lacrima, gli aspetti fisiologici principali e
di interesse in contattologia, del film lacrimale, per avere così chiaro il
principio sui quali si basano tali osservazioni.
Il film lacrimale è un sottile strato di fluido che ricopre la superficie oculare,
esso si suddivide in alcune distinte regioni di interesse :
 congiuntivale palpebrale
 congiuntivale bulbare
 menischi lacrimali, posti dietro lo strato di lipidi nei margini palpebrali
 film corneale
La sua produzione ha un concatenamento che chiama in causa sia il
trigemino che il VII nervo cranico. Infatti, ad un cambio della temperatura
superficiale corneale, dovuto ad un’ aumento dell’instabilità del film
lacrimale vi è la stimolazione appunto del trigemino che chiama in causa il
VII n.c. che stimola la componente motoria dell’ammicamento palpebrale e
attraverso la sua branca parasimpatica stimola la secrezione di lacrima da
parte delle ghiandole situate nella parte alta dell’orbita.
Il suo spessore è di circa 30-50 micron e si riduce man mano dopo
l’ammicamento fino a rottura che a sua volta innesca un successivo
ammicamento. La sua struttura si può evidenziare in tre strati : Lipidico
;acquoso ; muccinico o mucoso. Questa suddivisione non è netta
nell’interfaccia tra le superfici, e questo permette , attraverso varie zone di
tensione superficiale, di mantenere una superficie abbastanza uniforme in
ogni ammicamento. Le tensioni biochimiche che vengono a formarsi
oltretutto danno la possibilità alla lacrima di mantenere uno spessore
pressochè lineare su tutta la superficie interessata creando così l’armonia
funzionale di cui le strutture interessate, soprattutto la cornea, hanno
bisogno. Lo strato superficiale è formato da lipidi prodotti dalle ghiandole
tarsali con uno spessore di circa 9 micron. Questo strato si compone di
due tipi di lipidi, con polarità differenti ,che gli permettono di formare degli
strati monomolecolari, uno strato è idrofobo che quindi si distribuisce in
superficie e uno idrofilo che quindi si trova nello strato a contatto con lo
strato acquoso interno ( fig. 1 ) esso ha tre funzioni basilari :
 stabilizza e permette l’inspessimento della lacrima riducendone il
tasso di evaporazione ( dipendente comunque dai fattori ambientali )
 mantenere bassa la tensione superficiale lacrimale con l’apporto di
lipidi tensioattivi
 formare una tensione idrofoba a livello di bordo palpebrale per
evitare l’uscita della lacrima.
 evitare la disidratazione notturna della rima palpebrale anche se
questo non è perfettamente chiusa.
Fig. 1 : i tre diversi strati del film lacrimale in sintesi. Notare la conformità dello strato di lipidi i quali
formano una catena monocellulare polarizzata ( Fonte http://slideplayer.it/ ).

Ad ogni ammicamento quindi abbiamo un rimescolamento di tutte le


superfici, Acquosa e lipidica, che per effetto del movimento palpebrale
ritrovano la loro ridistribuzione grazie alla diversa tensione superficiale che
riproducono tra di loro.
Lo strato muccinico o mucoso ha una distribuzione di 1,4 micron di
spessore preoculare e 0,8 micron precorneale. Si trova nello strato più a
contatto con gli organi e viene prodotto dalle cellule calciformi della
congiuntiva. La sua composizione e per la metà fatta di proteine e per
l’altra metà fatta da carboidrati. La sua speciale formulazione glicoproteica
ha divese funzioni tra cui quella primaria di permettere la bagnabilità delle
superfici, soprattutto quelle della cornea, che li per sé sarebbe idrofoba, di
lubrificazione delle superfici, rendendo più fluido il movimento palpebrale
durante l’ammicamento, e agisce da barriera protettiva ricoprendo ed
avviluppando le particelle estranee attraverso una struttura reticolare che,
in sinergia con il movimento delle palpebre, distrugge e convoglia verso il
canto lacrimale impurità o particelle estranee che potrebbero essere
dannose per la cornea ( fig. 2 ).
Fig. 2 Cellule calciformi della cornea, notare la loro forma allungata all’interno dello strato acquoso e a
lato una sezione della dislocazione di alcune ghiandole interessate nella produzione dello strato
muccinico ( tratto da http://omotossicologia.altervista.org/ )

Lo strato acquoso infine è anche il più spesso dei tutta la struttura del film
lacrimale. Lo spessore medio di questo strato è di circa 8 micron ed è
prodotto per il 95% dalla ghiandola lacrimale e per il resto dalle ghiandole
di Krause e Wolfring. Il suo pH normale è varia tra i 6,5 e 7,6 con una
media che si attesta attorno al 7 ,degno di nota è il fatto che in una
applicazione di Lac gas-permeabili il suo pH si aggiri attorno ai 7,3 tra
lente e cornea dovuto ad una scarsa eliminazione della CO2 prodotta (
Chen,Maurice,1990 ). Lo strato acquoso ha diverse componenti al suo
interno, per il 98% si costituisce di acqua in cui sono presenti elettroliti e
circa 60 tipi di proteine diverse, cellule epiteliali esfoliate, linfociti e residui
cellulari. Contiene anche sostante specifiche come istamina, con una
concentrazione di circa 10 mg/ml ( Rossetti ,1998 ) prostaglandine e
catecolamine come dopamina, epinefrina, norepinefrina. Vi sono inoltre
sostanze come il cloro, il potassio, sodio, fosfati e bicarbonato.
Le sostanze che risultano più interessanti sono comunque le proteine in
esso contenute che determinano funzioni importanti nel preservare
controllare e inibire le cariche batteriche che potrebbero instaurarsi nei
tessuti. I vari campi di intervento e di funzione sono :
 stabilizzanti del film lacrimale che agiscono sulla viscosità della
lacrima
 antibatteriche : lisozima, lattoferrina, immunoglobuline
 funzioni enzimatiche
 inibitrici enzimatiche ,inibiscono le ulcerazioni e stimolano la
riepitelizzazione
Sostanzialmente possiamo riassumere le funzioni del film lacrimale con
poche punti basilari. Protezione delle strutture dall’essicazione, mantenere
un potere refrattivo uniforme attraverso una sua equa distribuzione,
produrre e mantenere una prima barriere immunologica contro le infezioni,
aumentare la permeazione dell’ossigeno nella cornea e sostenere
l’idratazione della superficie corneale grazie alla sua iperosmolarità.
Non per ultimo, ed inerente a questo trattato, esso interagisce in modo
significativo con le applicazioni di lenti a contatto. infatti le Lac aderiscono
alla superficie corneale anche grazie alle tensioni superficiali che esso
esercita tra i due mezzi, misurata pari a 46 dyne/cm2 in condizioni di
temperatura di 32,1 °C ( Rossetti ,1998), ed è anche il mezzo da tenere
maggiormente controllato sia in fase pre-applicativo che nel flow-up
successivo come vedremo nel prossimo paragrafo.
3.1 Esami fisiologici pre-applicativi

E’ doveroso prima di ogni applicazione conoscere e delineare lo stato fisiologico


del paziente per valutare la fattibilità di un porto confortevole o dei reali
miglioramenti che se ne potrebbero beneficiare.
In questo frangente vengono determinati diversi fattori funzionali e visivi che
diano un’opzione valida da utilizzare. Appurato un reale benefit, si dovranno fare
delle opportune misurazioni per raccogliere i dati necessari alla scelta del tipo di
lente sia dal profilo fisico ( raggi di curvatura della Lac ) che fisiologico ( scelta
del materiale ). Questi parametri sono determinati da un percorso che
comprende :
 Anamnesi : di basilare importanza in tutte le visite è conoscere la storia
clinica del paziente oltre che a diverse altre condizioni che vanno a
delinearne le reali necessità nella vita di tutti i giorni. Professione ,hobby e
stile di vita sono dunque la spinta necessaria per poter costruire
un’adeguata “ compliance “ motivazionale al porto di Lac ,senza
tralasciare ,come detto in precedenza ,la storia clinica che come visto in
precedenza potrebbe interdire un comfort adeguato e quindi una carenza
di vantaggi a fronte dei benefit che ne potrebbe dare. Quindi chiedere
sempre se il paziente fa uso di farmaci ,ha avuto od è soggetto ad
infezioni ,se sia stato sottoposto a precedenti interventi chirurgici o anche
se semplicemente ha avuto già precedenti esperienze nell’uso di lenti a
contatto. Questo al fine di avere un quadro il più possibile dettagliato della
cornea e anche dello stato psicologico del paziente ,altro fattore molto
importante in questo tipo di situazioni.
 Esame visivo : la situazione refrattiva del soggetto è altresì importante
,utilizzando le lenti possiamo sì appianare le anomale curvature della
cornea ma anche dare un valido aiuto refrattivo indispensabile a una
buona visione. Un’ esame optometrico adeguato ,ove possibile ,ci aiuterà
a rendere la vita del paziente sicuramente migliore e quindi più
confortevole. Dove questo non fosse possibile ,cosa che avviene di rado
vista l’ormai appurata esperienza e la qualità di macchine e materiali ,si
dovrà procedere con una prima applicazione seguita poi da una seconda
di aggiustamento. Gli errori comuni in questo caso avvengono di solito
nella correzione delle altre ametropie dove ,a torto ,si tende a utilizzare
un’equivalente sferico alla lente ,tralasciando per l’appunto gli effetti
prismatici ,che la precedente correzione oftalmica ,influenzavano il
sistema binoculare creando degli scompensi anche gravi causando
vertigini e sensazioni di vomito. Nella maggioranza dei casi però si può
dire che si hanno delle ottime percentuali di riuscita ,grazie anche
all’aumento di campo visivo e una conseguente aumento delle capacità
fusionali.
 Osservazione del segmento anteriore dell’occhio : utilizzando la lampada
a fessura o il biomicroscopio ,si dovranno osservare e prendere nota ,di
tutte le strutture oculari nella sua interezza. Con un’ illuminazione diffusa e
un basso ingrandimento ( di solito un 6x ) andremo a osservare la struttura
delle palpebre ,della congiuntiva ,del fornice ( canto lacrimale ) e in parte
della sclera. Aumentando l’ingrandimento ( 8x -10x ) e utilizzando un
fascio di luce di media – alta intensità, con le dovute inclinazioni, ci
concentreremo nell’osservazione di strutture quali : ciglia ; congiuntiva
palpebrale ; micro osservazione della sclera a livello limbare ; cornea e
cristallino. Prendere nota di tutte le anomalie e l’attuale stato del paziente
in questa fase ci aiuterà a capire se l’applicazione che andremo a fare
possa portare variazioni nel porto che il paziente andrà a fare chiarendo
se la scelta costruttiva e dei materiali che è stata fatta sia la più giusta o
abbia bisogno di essere cambiata.
 Test quantitativi e qualitativi lacrimali : il film lacrimale è la sostanza che
,oltre in parte proteggere e nutrire la cornea ,media lo sfregamento che
potrebbe avvenire tra la lente e l’occhio. Esso è un fattore importante nel
determinare se un soggetto sia un portatore adeguato all’uso di Lac
oppure no. La sua concentrazione e conformazione vengono delineati da
una serie di test ad hoc per la loro semplicità e riproducibilità.

Test quantitativi : in questa batteria di test vengono elencate quelle


metodiche che ci permettono di capire quanta abbondanza di liquido
lacrimale abbiamo ,aspetto fondamentale per sapere se di primo acchito il
paziente è più propenso a un’ ipotetico uso di morbide o rigide e se non
siamo in presenza di patologie che ne possono causare un deficit quale
l’occhio secco marginale patologia asintomatica. Il MLMI è un’ottimo
metodo non invasivo utile a questo scopo. Si esegue con la lampada a
fessura e posizionando la luce in maniera orizzontale chiudiamo il fascio
della grandezza esatta del menisco che si viene a creare tra la palpebra
inferiore e l’occhio (fig. 1 ). Osservando la scala millimetrata sulla
manopola possiamo determinarle l’esatta altezza. Una modalità più
precisa di questo metodo è quello di inserire un reticolo millimetrato
all’interno dell’oculare con scala di 0,1 mm. la misura viene presa
all’incirca tre secondi dopo l’ultimo ammicamento e con un valore
accettabile che è tra lo 0,2-0,5 al di sotto è sicuramente considerato
anormale ( Lupelli 1989 ).
Vi sono poi altri test che misurano la quantità di lacrima che il paziente in
osservazione produce .Il schirmer test ( fig. 2 ) per l’appunto osserva
quanto una strisciolina di carta fibola ,inserita nella palpebra inferiore
,viene bagnata in un determinato lasso di tempo, risultando però poco
attendibili da un punto di vista pratico a causa del loro metodo invasivo,
poiché richiamano una componente riflessa della lacrimazione o
l’instillazione di anestetici che ne precludono un’osservazione normale (
Vanley e coll. ,1977 ; Cho e Yap ,1993 ).

Test qualitativi : Il metodi che ci danno una chiara idea di come è la qualità
della lacrima del paziente sono essenzialmente due, uno si basa
sull’osservazione della resistenza del film lacrimale all’evaporazione e
l’altro si basa sull’osservazione della qualità superficiale dello strato
muccinico. Il break up time non invasivo ( NIBUT ) ha lo scopo di capire
quanto tempo lo strato lacrimale ,che ricopre la cornea ,ci mette prima di
rompersi ed evaporare. Questo viene fatto utilizzando un terascope
elaborato da Guillon ( 1986 ) che grazie alla larga sperimentazione ha
credito di alta attendibilità. La macchina si compone di una cupola
emisferica che agisce da sorgente luminosa diffusa ,e un biomicroscopio
per l’esservazione in maniera ingrandita dello strato del film lacrimale.
La misurazione viene ottenuta osservando il tempo che intercorre tra la
comparsa della prima macchia grigia ,che segnalano un rottura e
conseguente evaporazione ,dall’ultimo ammicamento completo del
paziente. In uno studio su 121 soggetti Guillon e Guillon ( 1994 ) ha
dimostrato che un NIBUT di 20 secondi è il tempo minimo auspicabile per
un portatore di lenti a contatto senza incorrere in problematiche legate alla
lacrimazione. Evoluzioni di questo metodo si hanno nella medesima
metodologia ma attraverso la proiezione di una griglia sulla superficie
corneale ( topografo ). Anche in questo caso ci sono metodi invasivi che
comportano l’instillazione di fluorosceina nell’occhio e poi la medesima
osservazione al biomicroscopio con luce ultravioletta del tempo di rottura
della lacrima ( BUT ). Come detto in precedenza però questo tipo di
metodologia ci espone al rischio di contaminazione dell’ambiente che
andiamo ad osservare ( aggiunta di fluorosceina ) che ne potrebbe
compromettere il risultato e quindi l’attendibilità.
Un’ultima osservazione ,che è degna di nota ,è quella dello stato
superficiale della lacrima. Utilizzando un microscopio interferenziale di
Hannon ( 1981 ) si è potuto delineare tre tipi di stati superficiali :
marmoreo ; ad onda ; amorfo. Successivamente Guillon con il suo
tearscope unitamente all’osservazione con il biomicroscopio ha reso
questo studio una pratica utilizzabile in ambito clinico. Con
un’ingrandimento di 20x si può osservare una superficie di 10 mm sulla
quale Guillon e Guillon hanno determinato una classificazione più ampia di
quella di Hannon ,sapendo dare un significato relazionabile allo spessore
e un significato clinico.

APETTO INCIDENZA (%) SPESSORE(MM) SIGNIFICATO CLINICO


____________________________________________________________________________________

MARMOREO A MAGLIA LARGA 21 15 - PROBLEMI DI SECCHEZZA


OCULARE CON USO DI LAC

MARMOREO A MAGLIA STRETTA 10 30 - FILM LACRIMALE STABILE.


BUON CANDIDATO PER
LENTI A CONTATTO

AD ONDA 23 30-80 - FILM LACRIMALE


DISCRETAMENTE STABILE .
BUON CANDIDATO PER
LENTI A CONTATTO

AMORFO 24 80 - FILM LACRIMALE MOLTO


STABILE . ECCEZIONALE
CANDIDATO PER LENTI A
CONTATTO

FRANGE D’INTERFERENZA COLORATE 15 80-370 - DEPOSITI LIPIDICI


ABBONDANTI . POSSIBILE
CANDIDATO PER LE LENTI A
CONTATTO
ALTRI 7 VARIABILE - LENTI A CONTATTO
CONTROINDICATE

4. Lenti a contatto
Il capitolo che stiamo per andare a trattare prenderà in considerazione solo un
limitato numero di lenti a contatto utilizzate nel vasto mercato odierno
concentrandoci ,per l’appunto ,sulle lac pensate e costruite per essere applicate
nella pratica clinica delle operazioni post-trapianto. Di seguito daremo una breve
descrizione storica e tecnica che ci forniranno i mezzi per capire le qualità a noi
necessarie per il raggiungimento dei risultati di una buona e ,in alcuni casi
purtroppo minima ,acuità visiva.

4.1 brevi cenni storici


La prima intuizione delle lenti a contatto affonda le sue radici nel lontano 1508
d.c. a opera dell’inventore Lonardo Da Vinci. Attraverso i suoi disegni, calcolò il
grado di rimpicciolimento e ingrandimento percepito dell’ambiente circostante da
dentro una sfera di vetro riempita di acqua. Da qui l’osservazione di Leonardo
sul fatto che l’occhio a contatto con l’acqua interferisca sulla percezione
dell’immagine.
Successivamente Cartesio nel 1636 d.c. seguendo le intuizioni di Leonardo
pubblica “ Diottrica “ nei cui descrive come l’applicazione sull’occhio di un tubo
riempito d’acqua con all’estremità un vetro possa eliminare i difetti refrattivi
dell’occhio. Herschel nel 1823 descrisse come una lente in vetro
,opportunamente costruita ,poteva aderire alla cornea. Lohnstein a Berlino e
Siegrist in Svizzera ,realizzarono l’idroscopio nel 1897. Un’ apparecchio
composto da una coppa metallica ,poco profonda , riempita d’acqua, adattata
strettamente al margine oculare da una montatura in gomma legata con delle
cinghie alla testa e provvisto di una finestra anteriore in vetro.
Lo svizzero A.E. Fick di nazionalità svizzera fu il primo fautore di una lente
sclero corneale ricavata dal calco di un occhio di un cadavere. Nella successiva
sperimentazione su di se e i suoi collaboratori trasse le prime osservazioni sulle
alterazioni fisiopatologiche della cornea, del film lacrimale e l’ iniezione
pericheratica. E. Kalt nel 1888 esegue il primo studio e la prima applicazione su
cheratocono. E.A. Muller di nazionalità tedesca invece scrisse una tesi di laurea
dove elencava le limitazioni correttive con materiale oftalmico e i vantaggi ottici
che una lente a contatto produceva, anche se al tempo le limitazioni costruttive
di una lente in vetro ne limitavano il porto che poteva arrivare al massimo a 30
minuti, cosa che fu migliorata in seguito riducendo il diametro da 18 – 22 mm a
11 – 13 mm con una sensibile riduzione del peso svantaggio principale di
questo tipo di lenti.
La prima lac in materiale plastico ( MMA ) fu costruita nel 1937 da due
americani
Dallos e Fleinbloom da cui si determinarono notevoli sviluppi in campo
applicativo , dettato dai vantaggi che derivavano dall’utilizzo di questo materiale
per primo la notevole riduzione di peso.
Il solo materiale però non dava risultati soddisfacenti a causa di una geometria
che non permetteva un’adesione per sola capillarità alla cornea, problema che
fu risolto da un loro connazionale di nome Tuohy che nel 1950 ne elaborò le
fattezze tecniche giuste e che vennero poi raffinate da Wohlk, portandole ad
avere un diametro inferiore a 9,90 mm, permettendo così di avere una lac più
portabile delle precedenti.
Da qui si elaborarono materiali sempre più all’avanguardia per un porto meno
invasivo e più confortevole come poteva essere il 2 – idrossietilmetacrilato (
HEMA ) utilizzato per la prima volta da Lim e Wichterle alla fine degli anni ’50.
Questo tipo di materiale permetteva di avere un’alta idrofilia e un’ ottima
flessibilità, erano appena nate le lenti a contatto morbide.
Da questo momento in poi si perfezionarono sia l’uso di materiali differenti,
come vedremo in seguito, sia l’uso di geometrie sempre più corneo-conformi
per aumentarne il comfort e i rami applicativi.
Per quanto concerne l’ambito delle lac terapeutiche è degno di nota il nome di
W.Cooper che nel 1859 propose una maschera di vetro sulla cornea per
proteggere l’occhio dalle frequenti causticazioni da calce.

3.2 Tipologia delle lenti a contatto

Come abbiamo visto ,la storia delle lenti a contatto è relativamente giovane. Il
suo sviluppo è stato notevolmente rapido negli ultimi 40 anni. Con l’avvento di
nuovi macchinari ,oltre che di nuovi materiali e studi sulla morfologia corneale ,si
sono prodotte diverse tipologie di lenti a contatto che asservissero al meglio le
varie necessità applicative.
Nella fattispecie possiamo dividerle in tre tipologie principali : rigide ; morbide ;
ibride. A queste si possono aggiungere una quarta che potrebbe essere quella
delle lenti sclerali ,quelle che prendono anche parte della zona sclera ,utilizzate
sovente in casi estremi di cheratocono o come protezione. Oltre a questa prima
suddivisione ,come anticipato ,a loro volta vengono suddivise per la qualità dei
materiali e per i metodi costruttivi in altre sottospecie prendendo una definizione
precisa per il loro campo di utilizzo. Giustappunto è auspicabile ,nel mare di
scelta ,non solo costruttiva e dei materiali ma anche dei produttori ,gettare le
basi di un corretto approccio applicativo ,cominciando dal definire le qualità del
paziente che dovrà farne uso. Per delineare bene tale scelta sarà nostra cura
procedere a una serie di test ,oggettivi e soggettivi ,sia della morfologia che dei
mezzi interessati del segmento anteriore dell’occhio.
Essendo una valida alternativa all’uso degli occhiali si possono elencare delle
indicazioni che possono essere auspicabili al porto che sono :
 ottiche
 patologiche
 cosmetiche
 altre indicazioni meno frequenti ( protezione ,diagnosi ,ricerca ,protezioni
da traumi ecc. )
La correzione ottica di eventuali difetti visivi è la porzione maggiore di portatori
di lenti a contatto che ,soprattutto nelle ultime due decadi ,con l’approdo delle
lenti a contatto morbide ,ha visto un’ alto indice di gradimento per la massa di
ametropi nel mondo. Quelli che prima erano solo casi sporadici ,dovuto
soprattutto a limiti costruttivi delle lenti oftalmiche ( poteri superiori alle 10 – 12
diotrie )o una coraggiosa scelta per evidenti migliorie estetiche ,ora è una
alternativa più che valida anche per ametropi che vantano poteri molto modesti.
Questo anche grazie all’ alto indice di comfort già nella fase iniziale (lac
morbide). Stà di fatto che comunque esse dimostrano dunque un sostanziale
incremento sensoriale del campo visivo ( non avendo un occhiale dentro al
quale dover guardare ) e dell’acuita. Gli astigmatismi irregolari dovuti a patologie
quali vengono anch’essi ben controllati e nella fattispecie sono :
 cheratocono
 cheratoglobo
 cicatrici corneali dovute a traumi o patologie
 operazioni chirurgiche in generale ( cheratoplastica ,cataratta ,glaucoma
,lasik ecc. )
Un’ottimo metodo di correzione di tali situazioni lo si ha con le lenti rigide
corneali o sclerali ,che appianando tali deformità e rendono ,in quasi tutti i casi
,uno stato di comfort sia visivo che sensoriale grazie al mancato sfregamento
della palpebra con la cornea.
Nell’ambito prettamente patologico invece le lenti più comunemente usate sono
quelle morbide in silicone idrogel con porto prolungato. Esse fungono non solo
da sigillante nel caso di perforazioni ma anche da convogliante per l’utilizzo di
antibiotico a lento rilascio all’interno dell’occhio o semplicemente come un
riduttore di sensazione dolorosa ,sintomatologia molto frequente in svariate
situazioni patologiche.
Tra le indicazioni per questo tipo di categoria ritroviamo (oltre alle situazioni
succitate ) :
 Mantenimento dell’idratazione
 Riepitelizzazione corneale
 Protezione dell’epitelio corneale
 Mantenimento dell’idratazione
Vi sono inoltre delle controindicazioni che comunque vengono prese in
considerazione. Una di queste è ,per l’ovvia importanza ,la mancanza di
motivazione che il portatore potrebbe avere. Comunemente chiamata in ambito
applicativo come “ Compliance “ essa si basa sul reale beneficio percepito dal
paziente che quindi riceve un feedback positivo e quindi un’intezione al corretto
utilizzo e alla manutenzione della Lac. Se questa viene a mancare ,quasi subito
dopo un primo approccio positivo dovuto alla curiosità/novità, è data
generalmente da una mancanza di benefit rispetto al porto di occhiali molto più
gestibili rispetto alle Lac o anche a una riluttanza all’osservazione delle
procedure di manutenzione e quindi ad un’ aumento dei rischi di infezione.
Un’altra controindicazione frequente al porto sono le situazioni ambientali in cui
il paziente si potrebbe trovare durante la sua vita comune. Benchè non vi siano
tutt’ora molti gli studi scientifici in merito ,si evidenziano delle situazioni in cui è
meglio evitare di consigliare il porto di Lac e questi sono :
 Ambienti in cui si sprigionano vapori chimici industriali : in questo caso le
lenti morbide in materiale idrogel sono sconsigliate per il loro alto grado di
deformazione del materiale alle alte temperature e l’adsorbimento che
queste lenti potrebbero avere creando ovvie irritazioni e reazioni oculari.
 Ambienti polverosi o che producono corpi estranei di piccole dimensioni :
la soluzione meno appropriata cade sulle lenti rigide che con la loro
conformazione possono inglobare questo pulviscolo tra la parete della
lente e la cornea creando così delle abrasioni corneali ideali per le
infiltrazioni batteriche. In questo caso le lenti con grande diametro (
sclerali ) o con una più difficile possibilità di infiltrazione sotto lente (
morbide ) sono più indicate ma comunque senza una percentuale di
rischio.
 Ambienti ventosi o situazioni di alta attenzione : Si possono elencare tutte
le situazioni donde le turbolenze aeree impattano sulla lente creando un’
aumento dell’evaporazione superficiale ( moto ,bicicletta ,ecc. ). Lo stesso
effetto lo possiamo ottenere stando in ambienti con bassa umidità relativa
,ad esempio una cabina di aereo o una stanza con condizionamento
elevato ,o con lo stimolo funzionale dell’aumento dell’attenzione in cui ,ad
esempio di fronte a un video terminale ,manteniamo l’occhio aperto per
molto tempo dando tempo così alla superficie esterna di seccarsi e
rendere più difficoltoso il ripristino della normale idratazione delle lente nel
lungo periodo.
 Piscina o ambienti con alta umidità : In ambienti come piscine ,saune
,mare vengono sconsigliate le lenti a contatto per diversi motivi. Nelle
piscine ad esempio le lenti a contatto rigide sono sconsigliatissime per la
loro facilità a perdere il contatto con la cornea dovuta in parte alla
capillarità che il film lacrimale esercita tra le due superfici. viene tollerato
invece l’utilizzo di lenti a contatto sclerali e ancora meglio quello di
morbide ,queste ultime infatti ,hanno un gradiente osmotico di adesione
molto forte tra i liquidi della cornea e quelli della lente creando una forte
aderenza tra i due. Ovviamente in situazioni di questo genere bisogna
mantenere una maggiore attenzione ( uso di occhialini è consigliato e
richiesto ) per evitare che ,dato il grado di adsorbimento ,ci possano
essere delle contaminazioni che portino a un livello di crescita batterica
inaccettabile. L’utilizzo di perossido ,qualora sia proprio necessario il porto
di Lac ( alte ametropie ) è l’uso auspicabile che contrasterebbe questa
problematica associandola a un’ottima pulizia meccanica. Dove possibile
in alternativa si consiglia l’uso di lenti a contatto monouso ,così da
escludere sopra ogni ragionevole dubbio questo tipo di problematiche. Un
altro luogo dove ritroviamo un ambiente simile possono essere le saune e
i bagni turchi dove ,sia per le alte temperature che per l’indice di umidita (
troppo alto o troppo basso ). L’alta temperatura deformerebbe la
consistenza del materiale e di conseguenza la struttura della lente
alterandone il potere diottrico ,in alcuni casi ,in modo permanente (
morbide ).
 L’uso di farmaci sistemici e topici : non sempre si osservano fenomeni
particolari se non il fatto che l’instillazione diretta dei colliri ,con le lenti
idrogel ,creano delle alterazioni nel tempo di assunzione. Alcune volte si
possono comunque osservare aumenti di colorazione dovuta a depositi
persistenti. Solitamente una scelta adeguata è quella di portare per un
breve periodo lac monouso per il periodo della terapia.
Nel percorso di osservazione delle reazioni oculari a un porto di Lac ci sono
delle malattie sistemiche che non permettono un comfort di utilizzo per lunga
durata. Un esempio lampante è il diabete che con la sua elevata fragilità
epiteliale ,lenta riepilizzazione e ridotta sensibilità ,queste le caratteristiche
riscontrate ,vanno in contrasto con la possibilità di un porto senza il rischio di
incorrere in infezioni. Anche i pazienti con alterazioni ormonali possono trovare
delle difficolta nel porto dovuto a un’ alterazione del film lacrimale e edema
cornale. Le cause in questo caso possono essere le più svariate : ipertiroidismo
; mestruazioni ; gravidanza ; menopausa ; contracettivi orali ,tutte cause che
rendono meno confortevole le ore di porto ma non ne compromettono in modo
allarmante l’uso.
Vi sono poi delle situazioni in cui bisogna prestare maggiore attenzione a quelle
che sono le parti interessate e in diretto contatto ,oltre alla cornea ,con le lenti a
contatto. Nel caso di blefarite cronica il porto di lac può accentuare se non
aggravare lo stadio della malattia ,va per cui iniziata e monitorata con molta
attenzione una possibile applicazione. In casi di calalzio si possono osservare
casi di aumento di sensazione di corpo estraneo ed eccessivo movimento della
lente. Cornea e congiuntiva non sono esenti ovviamente da controindicazioni in
caso di presenza di malattie che devono essere curate prima di un’eventuale
porto. In caso di pterigio ,in caso di sintomatologia dolorosa ,se ne consiglia la
rimozione dello stesso prima dell’applicazione. Infine problemi come
neovascolarizzazione dovuto a ipossia corneale non sono tollerati e un’ uso di
lac viene sconsigliato a meno che non sia ,in casi estremi ,per brevi periodi e
con lac rigide che assicurano un migliore ricambio lacrimale ,e quindi ,un
maggiore apporto di ossigeno.

Caratteristiche tecniche e nomenclatura

Nella pratica clinica vengono definite alcune abbreviazioni per i nomi tecnici che
definiscono i parametri applicativi di una lente a contatto che ora andrò a
definire al fine di rendere più pratico il paragrafo che andiamo a trattare in
questo momento ( fig. 3.1 tratto Rossetti 1997 )
In questo modo avremo ben chiari i riferimenti costruttivi sui quali ci dobbiamo
basare sulla scelta e sulla costruzione necessaria alle casistiche che andremo a
trovare nei capitoli successivi.

Notoriamente si hanno dei “disegni” o meglio “geometrie” delle lenti che sono
più adatti all’utilizzo di alcuni soggetti e altri che si adattano perfettamente alle
necessità funzionali di pazienti con specifiche patologie. In entrambi i casi,
derivanti dalla normale evoluzione di una materia scientifico-tecnica con
approccio medico, abbiamo una moltitudine di possibilità anche dal punto di
vista costruttivo ma per prima cosa andiamo ad esplorare quelle che possono
essere le geometrie che si sono viste come funzionali in questa materia.

4.2 Geometria delle lenti rigide


Come già specificato nel precedente capitolo, la curvatura della cornea non è
completamente sferica ma con una tendenza all’appiattimento man mano che ci
si sposta verso la periferia. Una lente a contatto, per essere confortevole e
funzionale, deve essere il più possibile corneo conforme e quindi seguire la
morfologia corneale per distribuire maggiormente il peso della pressione.
Appurato questo, sappiamo che per avere una buona aplicazione con una Lac
di diametro superiore ai 6 mm. dobbiamo utilizzare delle flange che , nella
periferia, abbiano sempre un raggio maggiore del RBP, in alcuni casi addirittura
al di fuori di esso creando così una lente con una flangia parabolica o asferica.
Oltre a queste lenti si è potuto, grazie a metodi costruttivi e studi sulla topografia
corneale, arrivare a non solo appianare il potere diottrico ma addirittura
cambiare la curvatura corneale attraverso il porto notturno. E’ questo il caso
delle lenti a geometria inversa, molto utili anche nella pratica di controllo
dell’evoluzione del cheratocono oltre che a quello della miopia.

Lenti sferiche

Questo tipo di lenti si basa sull’utilizzo di una calotta sferica che può essere
differenziata in più flange periferiche con maggiore raggio di curvatura. Questo
tipo costruttivo è conosciuto da più di cent’anni e grazie alla creazione delle lenti
Countour a opera di N.Bier nel 1997 si ebbero delle costruzioni sempre più
corneo conformi.
La Lac sferica si presta molto bene alla modifica dei parametri fisici e quindi
veniva, e viene , utilizzata moltissimo ancora oggi sia dalle case costruttrici che
dagli applicatori. Sinteticamente diamo una specifica dei parametri costruttivi.

- LAC monocurva:
lente costruita come menisco negativo o positivo con la curvatura
posteriore interamente ( DOZP ) costruita come zona ottica ( ZO ) dove il
raggio base ( RBP ) è preso dal valore corneale centrale.
- LAC bicurva :
Ad una curvatura centrale viene associata un’altra curva di raggio
maggiore che segue lo stesso asse. Prende spazio nella parte marginale
con deffinendola Flangia o tecnicamente RCPP1.
- LAC tricurva :
anche in questo caso viene aggiunta un’altra curva più piatta ma sempre
con lo stesso asse di rotazione che viene definita seconda flangia.
A questo punto abbiamo un diametro zona ottica posteriore ( DOZP ) una
prima flangia RCPP1 e una seconda flangia RCCP2 ( fig. 3.2 ).
- LAC multicurva:
Oggettivamente possiamo aggiungere un numero “ infinito “ di flange tra il
BOZR e il bordo della lente ,ovviamente sempre seguendo i parametri di
appiattimento progressivo ,creando così un disegno di costruzione
adeguato alla nostra applicazione.
Lenti asferiche

Le lenti di questo tipo ,come le definisce ,seguono un’ andamento differente di


curvatura tra il centro e la periferia. Sostanzialmente l‘ andamento del profilo
della lente cambia in ogni punto della stessa, seguendo la stessa equazione
geometrica ( Bennet 1989 ). Questo espediente ci permette di cambiare molto
l’appiattimento periferico. Questo viene utilizzato dalle ditte prodruttrici in diversi
modi e cioè con eccentricità fissa o variabile dando perciò spazio o meno alla
zona ottica posteriore che varia anch’essa come diametro.
Questo tipo di lente offre innumerevoli vantaggi quali :
- Migliore correzione cilindrica ( corneale ) ;
- miglior comfort ;
- miglior ricambio lacrimale ;
- riduzione della macchie corneali periferiche ;
- miglior centratura ;
- movimento e stabilità ;
- minor peso della lente ;
( da Ames e Seibel 1988 )
ovviamente non possiamo esimerci dai svantaggi che Erickson nel 1987
riscontro nell’uso di questa geometria e sono :
- scarsa capacità di stabilizzare queste lenti su cornee con topografia
corneale molto curva ;
- non ottima qualità ottica in visione notturna.
Va da sé che i vantaggi contro gli svantaggi sono innumerevoli ma comunque vi
sono delle differenti risposte fisiologiche con il porto delle due lenti ,sferica e
asferica, che messi a confronto rivelano diversi aspetti.
Le Lac asferiche hanno una migliore adattabilità ma quelle sferiche danno più
stabilità visiva nelle escursioni oculari ,questo grazie alla buona tenuta
palpebrale. A livello fisico ,con l’osservazione alla lampada a fessura ,ritroviamo
un maggior segno di impronta corneale e colorazione a ore 3 – 9 con le lenti
sferiche che con le lenti asferiche ,mentre a livello sensoriale ,si ha una
maggiore sensibilità di porto con le lenti sferiche che con le asferiche anche se
questo dato si appiana dopo 4 – 5 giorni di porto.
Concludendo si può dire che la lente asferica porta molti vantaggi senza togliere
però alla lente sferica il primato di stabilità visiva nelle versioni oculari.
Un altro dato da tenere in considerazione è il diametro della lente che ,come
abbiamo visto ,si suddivide in diverse zone a seconda della necessità.
In generale ci si mantiene tra un diametro totale che va da 8,8 mm a 10,30 mm.
Spesso al di fuori di questi range si parla di applicazioni particolari o condizioni
anatomo-morfologiche diverse dal normale. In questo DT suddividiamo quindi gli
spazi interni in modo da eseguire un disegno della lente specifico per ogni
tipo di paziente con necessità di curvature e diametri, tenendo conto del
diametro pupillare, differenti.

Lenti