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Asma bronchiale

• Definizione

• Epidemiologia e fattori di rischio

• Patogenesi e Fisiopatologia

• Diagnosi

• Storia Naturale

• Controllo e Trattamento
ASMA BRONCHIALE

• Ostruzione variabile e in genere reversibile

• Infiammazione cronica delle vie aeree


• Iperreattività bronchiale
IPEREATTIVITA BRONCHIALE

Condizione di alterata risposta della


muscolatura bronchiale a stimoli che
hanno scarso o nessun effetto nei
soggetti normali
Asma bronchiale

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• Storia Naturale

• Controllo e Trattamento
Epidemiologia dell asma

n E’ una delle più comuni patologie respiratorie


croniche a livello mondiale e si stima che ne
siano affetti circa 300 milioni di soggetti
n Rappresenta una delle principali cause di
assenza dalla scuola o dal lavoro
n La prevalenza varia a livello internazionale ed
in funzione dell’età
n La mortalità è aumentata in alcuni gruppi etnici
e negli anziani
Impatto dell’asma
nLa prevalenza è in crescita in molti paesi,
soprattutto nei bambini
nLa spesa sanitaria per asma è molto elevata
§ Per i paesi sviluppati si prospetta una spesa per
asma pari a circa 1-2 % del totale delle spese
sanitarie.
§ I paesi in via di sviluppo potrebbero trovarsi ad
affrontare un aumento della domanda a causa
della crescente prevalenza di asma
§ Asma non controllata è economicamente molto
dispendiosa
GINA 2015
Fattori di rischio per asma (I)

§ Fattori individuali: predispongono o proteggono


l’individuo allo sviluppo dell’ asma

§ Fattori ambientali:
- influenzano la suscettibilità a sviluppare
asma in soggetti predisposti

- scatenano le riacutizzazioni e/o causano


la persistenza dei sintomi
Fattori di rischio per asma (II)

Fattori individuali Fattori ambientali


§Predisposizione n Allergeni
genetica n Sensibilizzanti professionali
Atopia n Fumo di tabacco
Iperresponsività delle
n Inquinamento atmosferico
vie aeree
§Sesso n Infezioni delle vie respiratorie

§Obesità n Abitudini alimentari


nStress
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: allergeni
Allergeni domestici
Sono quelli liberati da:
n acari
n animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc..)
n scarafaggi
n miceti

Allergeni degli ambienti esterni


Sono quelli liberati da:
n piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
n Miceti
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Allergeni professionali
Erwin EA et al.J Allergy Clin Immunol. 2005 Jan;115(1):74-9.
Fattori di rischio che portano all’insorgenza
di asma: altri fattori ambientali

Inquinamento atmosferico
n inquinanti gassosi
n particolato

Inquinanti di uso professionale


Fino a 300 agenti documentati in grado di causare asma professionale
n Allergeni
n Sostanze chimiche a basso ed alto peso molecolare

Fumo attivo e passivo


Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: altri fattori

Alimentazione e Farmaci, Fattori ormonali


n Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale
sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia
e/o asma(maggior uso di cibi processati, riduzione
antiossidanti)
n Studi recenti hanno suggerito una associazione tra utilizzo
di paracetamolo in età infantile o in gravidanza e aumento del
rischio di asma nei bambini, ma dato controverso
n Vi è evidenza che l’incidenza di asma é ridotta dopo la
menopausa
n È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta
il rischio di asma in donne in età postmenopausale
n presente associazione tra asma e deficit di vitamina D
Asma e obesità
10 L.-P. Boulet

Table 1. Mechanisms by which obesity can possibly influence the


development of asthma
• Obesità associata con aumento di Influence on lung mechanics/function
incidenza e prevalenza di asma in Reduced FRC and tidal volume
Breathing at lower lung volumes
particolare negli adulti ; negli Reduced changes in airway calibre during efforts
obesi l’asma è di più difficile Increased small airway closure
Loss of bronchoprotective effect of deep inspiration
controllo Influence of obesity-associated systemic inflammation
Increased production of:
Pro-inflammatory cytokines (e.g. TNFa, IL6)
• La perdita di peso negli asmatici Chemokines (e.g. eotaxin)

obesi risulta in un miglioramento Acute phase reactants


Increased oxidative stress
nella funzione polmonare, nei Increased leptin & reduced adiponectin levels
Increased prevalence of asthma-related comorbid conditions
sintomi di asma, e nella riduzione Gastro-oesophageal reflux
dell’uso di farmaci per asma Obstructive sleep apnoea/sleep disordered breathing
Diabetes, dyslipidaemia, hypertension
Depression
• L’obesità può influenzare Common aetiologic factors
Common genetic/in utero-developmental influences
direttamente il fenotipo dell’asma Dietary factors
Environmental influences/lifestyle/habits
FRC, functional residual capacity; TNF, tumour necrosis factor;
IL, interleukin.
Fattori di rischio e comorbilità per asma:
rinite

n Gran parte dei pazienti con asma presentano anche rinite

n La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

n Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo


infiammatorio delle vie aeree

n Quando coesistono le due patologie è necessaria


una strategia terapeutica combinata
Asthma-related comorbidities

Asthma-related comorbidities. GERD: gastro-oesophageal reflux disease; OSA:


obstructive sleep apnoea; ABPA: allergic bronchopulmonary aspergillosis; COPD:
chronic obstructive pulmonary disease.

L-P. Boulet Eur Respir J 2009;33:897-906


©2009 by European Respiratory Society
Asma bronchiale

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• Controllo e Trattamento
Principali caratteristiche anatomo-
patologiche dell’asma bronchiale

Ispessimento della
membrana basale
Ipertrofia ed iperplasia
reticolare
della muscolatura liscia

Iperplasia delle ghiandole


della sottomucosa e delle
cellule mucipare
caliciformi Angiogenesi e
vasodilatazione

Desquamazione dell epitelio


Edema della mucosa e della
sottomucosa con infiltrazione
di eosinofili, linfociti T CD4+,
mastociti e neutrofili
Tappi di muco nel lume
bronchiale
ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA

Iperreattività
Infezioni
bronchiale Allergeni
Sintomi Funzione
?
respiratoria ? ?
GENOTIPO + AMBIENTE
FENOTIPO =
? ?
? Inquinanti Esercizio
IgE totali IgE specifiche atmosferici fisico
+ prove cutanee
Obesità e fattori
Eosinofili alimentari
Asthma Inflammation: Cells and Mediators

Source: Peter J. Barnes, MD


Airway inflammation in asthma

Source: Peter J. Barnes, MD


Non-allergic triggers

TLRs
Airway epithelium
and NF-kB
Innate Immune
Activation
Proinflammatory
Cytokines

Inflammation

Douwes et Al Thorax; 2002, modificata


Simplified scheme of three different types of chronic
airway inflammation in asthma

Brusselle and Bracke, AnnalsATS 2014


Airway Smooth Muscle in Asthma

Solway & Irvin, NEJM 2007


Asma bronchiale

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• Diagnosi

• Storia Naturale

• Controllo e Trattamento
Diagnosi di asma

n Anamnesi e pattern dei sintomi


n Esame obiettivo
n Prove di funzionalità respiratoria
n Spirometria
n Test di reversibilità
n Variabilità del PEF
n Test di provocazione bronchiale aspecifico

n Indagini per identificare i fattori di rischio


n Altre indagini: Misurazione del FeNO,
Espettorato indotto etc.
DIAGNOSI

Anamnesi:
- Sintomi
- Pattern dei sintomi
- Fattori precipitanti e/o aggravanti
- Modalità di sviluppo della malattia
- Storia familiare
- Impatto della malattia
Diagnosi di asma: i sintomi

n Principali sintomi asmatici


n Dispnea accessionale e/o variabile
n Respiro sibilante

n Tosse

n Sensazione di costrizione toracica

n In relazione a fattori scatenanti noti


DIAGNOSI
Fattori precipitanti e/o aggravanti

- Virosi respiratorie
- Allergeni occupazionali o ambientali
- Irritanti, inquinanti ambientali
- Aria fredda
- Stress emozionali
- Farmaci o alimenti
- Esercizio fisico
- Fattori endocrini
- Esposizione lavorativa
STIMOLI FARMACOLOGICI

• ASPIRINA e FANS
•BETA BLOCCANTI
•SOLFITI
Diagnosi di asma:
prove di funzionalità respiratoria

SPIROMETRIA

OSTRUZIONE OSTRUZIONE
PRESENTE ASSENTE

TEST DI TEST DI PROVOCAZIONE


REVERSIBILITA BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma:
Prove di funzionalità respiratoria
• Spirometria

• Test di reversibilità

n Somministrare un broncodilatatore per via inalatoria ( in


genere salbutamolo, 200-400 mcg) via MDI con spaziatore;
ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1
>12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta
positiva
Typical spirometric tracings
Volume Flow
Normal

FEV1
Asthma
(after BD)
Normal
Asthma
(before BD) Asthma
(after BD)

Asthma
(before BD)

1 2 3 4 5 Volume
Time (seconds)
Note: Each FEV1 represents the highest of
three reproducible measurements

GINA 2014 © Global Initiative for Asthma


Un indice semplice di variazione del PEF

800 PEF piú alto (670)

700
PEF (L/min)

600

500
Mattina PEF
PEF piú basso (570)
400 Sera PEF

300
0 7 14
Giorni

PEF più basso in % del PEF più alto (es: 570/670 = 85%)

© 2013 PROGETTO LIBRA •


From Reddel , H.K. et al. 1995
www.ginasma.it
Diagnosi di asma nell adulto:
Iperreattività bronchiale
n Il test di provocazione bronchiale con
metacolina, per scarsità di effetti collaterali e
buona riproducibilità, è il metodo più usato
per lo studio della reattività bronchiale.

n Un test negativo è utile per escludere la


diagnosi di asma in soggetti con
spirometria normale e sintomi simili all asma.

n Un test positivo è tanto più utile per


confermare la diagnosi di asma quanto
maggiore è la probabilità clinica
(sintomi e prevalenza della malattia)
Measuring Airway Responsiveness

© Global Initiative for Asthma


ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL
MONITORAGGIO

Markers Commenti
Funzione Spirometria completa Differenza Asma-BPCO
polmonare Diffusione polmonare
Espettorato Eosinofili
spontaneo o Altre cellule inf. Contributo alla
indotto caratterizzazione fenotipica
Contributo al monitoraggio
Aria esalata NO
Contributo al monitoraggio

Sangue periferico Eosinofili Contributo alla diagnosi


Contributo al monitoraggio
DIAGNOSI
Patologie concomitanti

- Rinite
- Sinusite
- Poliposi nasale
- Dermatite atopica
Occupational exposures
FENOTIPI DI ASMA
Inflammatory Phenotypes
Induced sputum from different asthma patients

Eosinophilic Neutrophilic

Paucigranulocytic
Asthma Exacerbations

§ Exacerbations of asthma are episodes of


progressive increase in shortness of breath,
cough, wheezing, or chest tightness
§ Exacerbations are characterized by decreases
in expiratory airflow that can be quantified and
monitored by measurement of lung function
(FEV1 or PEF)
§ Severe exacerbations are potentially life-
threatening and treatment requires close
supervision
© Global Initiative for Asthma
Risk factors for asthma exacerbation
• Cigarette smoking
• Air pollution
• High allergen exposure
• Co-morbidities
(Gastroesophageal reflux disease, rhinosinusitis,
obesity, intolerance to non-steroidal antiinflammatory
medications)
• Medication noncompliance
• Psychosocial factors
(Depression, poor social support, unemployment)
• Infections (> viral)

E' assolutamente vietato copiare o Dougherty and Fahy, Clin Exp Allergy
2009 Jackson et al. JACI 2011
riprodurre queste diapositive
Exacerbation and consequences

Exacerbation is an idenpendent risk factor for accelerated loss of lung


function

Dougherty and Fahy, Clin Exp Allergy 2009


Obiettivi della gestione dell’asma
n Gli obiettivi a lungo termine nella gestione dell’asma sono:
1. Il controllo dei sintomi: per ottenere un buon controllo
dei sintomi e mantenere i normali livelli di attività
2. La riduzione del rischio: per ridurre al minimo il
rischio di riacutizzazioni, di limitazione fissa al flusso
aereo e degli effetti avversi dei farmaci
n Il raggiungimento di questi obiettivi richiede una buona
collaborazione tra paziente e personale sanitario
§ Chiedere al paziente quali sono i suoi obiettivi
§ Sono essenziali buone strategie di comunicazione
§ Si deve anche tenere in considerazione il sistema
sanitario, la disponibilità di farmaci, le preferenze
culturali e personali e le conoscenze sanitarie del
paziente
GINA 2015
Obiettivi del trattamento

§ Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i


§ Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
§ Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
§ Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
§ Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana,
compreso l’esercizio fisico
§ Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
§ Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
§ Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
ASMA SEVERO
• In circa 2- 10% dei pazienti, l’asma rimane
sintomatico nonostante un ottimale trattamento
Asma Grave/Resistente al trattamento: Prevalenza
• 50% dei costi per asma
• 2-10% dei pazienti asmatici
• Notevole impatto su qualità della vita

2% Molto severo 24%


8%
Severo
20% 30%

Moderato
30% 33%
Lieve
10%
40%
Molto lieve 3%

Proporzione di pazienti Proporzione di costi totali

Boston Consulting Group 1995