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dott.

ssa Sabrina DAL FIOR


S.C.D.O. Medicina Fisica e NeuroRiabilitazione

Corso di Laurea in “Fisioterapia” 2°anno 2°semestre


Insegnamento “Scienze interdisciplinari e Riabilitazione”
Modulo “Medicina Fisica e Riabilitativa 5”
a.a. 2019-2020
La determinazione dei volumi polmonari consente di
suddividere le alterazioni respiratorie in:
• deficit ostruttivi
• deficit restrittivi
Nei Deficit ostruttivi
è interessato il lume delle vie aeree con ostacolo
al flusso respiratorio

Nei Deficit restrittivi


si verifica una riduzione dei volumi polmonari
Le cause più frequenti di deficit funzionale
respiratorio da causa ostruttiva:

• patologie diffuse delle vie aeree


(asma, BPCO, bronchiettasie)
• ostruzione delle alte vie aeree
(corpi estranei, neoplasie, stenosi tracheale,
tracheomalacia, paralisi delle corde vocali)
• ipersecrezione di muco
• patologie parenchimali con distruzione del
parenchima polmonare e collasso espiratorio delle
vie aeree (enfisema)
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:
è l'alterazione dei gas respiratori nel sangue
che si manifesta con
- ipossiemia
PaO2 < 60 mmHg
tipo 1
- ipossiemia + ipercapnia
PaO2 < 60mmHg + PaCO2 > 45mmHg.
tipo 2
deficit di deficit di
SCAMBIO POMPA

Scoliosi

BPCO

obesità
DEFICIT DI SCAMBIO
Quadri prevalentemente caratterizzati da ipossiemia
Es: patologie del parenchima polmonare (BPCO)
La presenza di zone non ventilate ma perfuse (shunt) è
la causa dell’ipossiemia non correggibile solo con
l’ossigenoterapia
Il supporto ventilatorio, sfruttando una pressione
positiva espiratoria (PEEP), ha lo scopo di “riaprire” le
zone mal ventilate aumentando così l’ossigenazione e
riducendo l’ effetto shunt
Le sindromi ostruttive … con deficit di scambio … e insuff respiratoria tipo 1

muscoli respiratori

polmone
Le sindromi ostruttive

Asma bronchiale

Enfisema
Bronchite Cronica
LA B.P.C.O.
SINDROME CLINICO-FUNZIONALE CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA DI
OSTRUZIONE BRONCHIALE CRONICA E DA DISPNEA DA SFORZO

LE B.P.C.O.
MALATTIE CHE, NELLA LORO EVOLUZIONE
CLINICA, DETERMINANO UN QUADRO CLINICO-
FUNZIONALE CONSEGUENTE ALLA OSTRUZIONE
BRONCHIALE CRONICA
• BRONCHITE CRONICA
• ENFISEMA POLMONARE
• FIBROSI CISTICA
• MALATTIA BRONCHIECTASICA
• ASMA BRONCHIALE (acuta?)
EPIDEMIOLOGIA DELLE B.P.C.O.

• QUARTA CAUSA DI MORTE E SECONDA CAUSA DI INVALIDITA’


LAVORATIVA NEL MONDO OCCIDENTALE

• TENDENZA IN COSTANTE AUMENTO

• PIU’ FREQUENTE NEI MASCHI


FATTORI DI RISCHIO

• FUMO DI TABACCO

• INQUINAMENTO ATMOSFERICO

• ESPOSIZIONE PROFESSIONALE (MINATORI,…)

• INFEZIONI BRONCOPOLMONARI

• FATTORI GENETICI

• ALLERGIA
FUMO DI TABACCO
principale causa singola B.P.C.O. E TUMORI APP. RESPIRATORIO

decadimento progressivo della funzionalità respiratoria :


IL PAZIENTE BPCO
DEFINIZIONE
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) comporta
la riduzione permanente del flusso aereo espiratorio,
comunemente misurabile con il Volume Espiratorio al 1° secondo
(VEMS o FEV1).
Comprende:
- bronchite cronica: presenza di tosse produttiva per almeno 3
mesi /anno per 2 aa consecutivi
- enfisema polmonare: abnorme permanente aumento degli
spazi aerei distali al bronchiolo terminale con distruzione del
parenchima, senza fibrosi.

Importanza dell'INFIAMMAZIONE a cui le pareti bronchiali


rispondono producendo muco in eccesso, come nella bronchite
cronica, e della DEGENERAZIONE come nell'enfisema in cui
causa distruzione dei setti e delle pareti alveolari.
similitudini: infiammazione + degenerazione
differenze …

BRONCHITE ENFISEMA
CRONICA POLMONARE

ASMA BRONCHIALE
PATOGENESI DELL’ OSTRUZIONE BRONCHIALE CRONICA
VIE AEREE TERMINALI

2
3
SINTOMI DOMINANTI:

- bronchite cronica: tosse e catarro.


Il paziente può sviluppare aumento delle resistenze delle vie aeree
con diffusione alveolo-capillare praticamente normale.

- enfisema polmonare: dispnea.


Si ha perdita di superficie di scambio dei gas e perdita di trazione
radiale delle piccole vie aeree con conseguente riduzione della
pressione di ritorno elastico. Ne consegue tendenza al collasso
bronchiale precoce durante espirazione. Si determina intrappolamento
d'aria (air trapping) con volume gas intratoracico aumentato e
iperinflazione alveolare STATICA, creando così perdita dell'equilibrio
del sistema toraco-polmonare (capacità funz residua aumentata).
Inoltre l'aumentata resistenza delle vie aeree crea disomogeneità nei
tempi di svuotamento degli alveoli: questo fa si che l'ESP non sia
completa: componente DINAMICA dell'iperinflazione alveolare
cronica.
COME RESPIRA ?
CONSEGUENZE DELLE ALTERAZIONI ANATOMO-FUNZIONALI SUL PATTERN RESPIRATORIO

• AD ALTA FREQUENZA (>20 atti/m) dispnea

• AD ALTI VOLUMI POLMONARI

• TEMPO ESPIRATORIO PROLUNGATO

ma non riesce a «svuotarsi»

• USO DEI MUSCOLI INSPIRATORI ACCESSORI

• USO DEL DIAFRAMMA ANCHE IN ESPIRAZIONE

• INCOORDINAZIONE TORACO-ADDOMINALE
PATTERN RESPIRATORIO

Nel BPCO la comparsa del pattern respiratorio shallow


breathing (elevata FR e bassi Vt) avrebbe lo scopo di preservare
e/o ritardare la comparsa di fatica muscolare diaframmatica acuta.
Vt e Ti ridotti garantirebbero la riduzione del Pi/ Pimax
determinando così l'allontanamento della soglia critica di fatica sul
diagramma tensione/tempo, paradossalmente il pz ipercapnico
sceglierebbe il pattern SB a scapito del peggioramento della
ventilazione alveolare e quindi della capnia arteriosa.
dal greco “ένφυειν”:
“insuffluare, rigonfiare”

ENFISEMA
POLMONARE:

CUPOLA
DIAFRAMMATICA
APPIATTITA
ELEMENTI DIAFRAMMATICI
- accorciamento fibre diaframmatiche (svantaggioso rapporto
lunghezza/tensione)
- aumento raggio curvatura diaframmatica
- perdita disposizione assiale della zona apposizione costale
- perdita collegamento in parallelo delle porzioni crurale e sterno-
costale
- comparsa della PEEP intrinseca da incompleto svuotamento
degli alveoli, che crea presenza di volume aereo residuo
all'inizio dell’inspirazione successiva. Così si ha duplice
svantaggio diaframmatico:
- necessità di vincere la PEEP intrinseca (consumo di energia
senza produzione di movimento) e necessità di contrazione per
espirare.
e quindi….

AUMENTATO LAVORO DIMINUITO APPORTO DI O2

FATICA DEBOLEZZA

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DI POMPA


IPOSSIEMIA
ARTERIOSA
Cuore Polmonare C. IPERTENSIONE
POLMONARE

INSUFFICIENZA CARDIO
RESPIRATORIA
NORMALE

RADIOGRAFIA DEL TORACE

- coste orizzontalizzate
- spazi intercostali aumentati
- diaframma appiattito
ENFISEMA POLMONARE
V
O NORMALI
L
U
M
I

P
O
B.P.C.O.
L
M Ostruzione lieve se
O FEV1 > 70% norma
N Ostruzione media se
A FEV1 70% - 50% norma
R Ostruzione grave se
I FEV1 < 50% norma
TERAPIA del paziente BPCO
• ABOLIZIONE DEL FUMO DI TABACCO

• FARMACI BRONCODILATATORI, MUCOLITICI E ANTIOSSIDANTI

• PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI INFETTIVE

• TERAPIA ANTIBIOTICA PRECOCE RIACUTIZZAZIONI INFETTIVE

• OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE

• RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

• TERAPIA NUTRIZIONALE

• SUPPORTO PSICOLOGICO ED EDUCAZIONALE


BPCO: ALGORITMO TERAPEUTICO
OSSIGENOTERAPIA: studio NOTT
COMPONENTI DELLA RIABILITAZIONE
RESPIRATORIA SECONDO ERS E ATS
 Riallenamento all’esercizio fisico - evidenza
A
 Fisioterapia respiratoria (tecniche
disostruttive) – evidenza B
 Esercizi ginnici
 Allenamento dei muscoli respiratori
 Supporto educazionale e nursing
 Supporto psicologico
 Terapia nutrizionale
 Ossigenoterapia a lungo termine
 Ventilazione meccanica non invasiva
TRATTAMENTO
Nel BPCO è fondamentale l'individuazione della
identificazione/predominanza dei sintomi: intervento riabilitativo
personalizzato.

Ricordare l'importanza della valutazione iniziale ai fini


dell'impostazione del piano di trattamento.

Se c'è predominanza del sintomo ipersecretivo si indirizza il pz


verso un programma di disostruzione bronchiale.

Se c'è predominanza del sintomo dispnoico si indirizza il pz


verso un programma di riallenamento/riadattamento allo sforzo.

Importanza dell'utilizzo di O2 supplementare e della NIV in caso


di necessità e in casi selezionati.
SPIRALE DELLA DISPNEA
B.P.C.O.

DISPNEA ANSIA

INATTIVITA’

DECONDIZIONAMENTO
Peripheral Muscle Weakness in Patients
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bernard S et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 629-634
Perdita di massa muscolare nella BPCO
NORMAL COPD

Surface 118.5 cm2 Surface 79.6 cm2

S. Bernard et al. AJRCCM 1998; 158:629-634


IL PAZIENTE OSTRUITO

- Vedi ricondizionamento
- Vedi gestione delle secrezioni