SINDROMUL

NEFROTIC

Definitie
SN

este un sindrom clinico-biologic

caracterizat:

clinic prin sindrom edematos

biologic prin: proteinurie, hipoproteinemie cu
disproteinemie (hipoalbuminemie,
hipogamma-globulinemie, hiperalfa2globulinemie si hiperbeta-globulinemie),
hiperlipemie cu hipercolesterolemie
anatomo-patologic prin leziuni de diverse
tipuri ale glomerulului renal

Definitie
modificarile

biologice definitorii sunt

considerate a fi:

albuminemia plasmatica <25 g/l

proteinuria >40 mg/m2 /ora sau >3,5 g/m2/zi
raportul proteinurie/creatininurie > 200
mg/mmol

Epidemiologie
Incidenta anuala: 2 7 cazuri noi la copiii sub 16
ani/105 populatie generala
Incidenta maxima este la copiii prescolari (2 6
ani), cu varsta medie de diagnostic 2,5 ani
pentru LGM si 6 ani pentru SGSF
La copiii mici sexul masculin este mai des
afectat, la adolescenti raportul intre sexe este
aprox. egal
Sindromul nefrotic congenital debut in primele
3 luni de viata are caracteristici clinice si
patologice diferite

Etiologie
Sindroamele

nefrotice pot fi induse de

factori etiologici multipli in functie de care
se pot clasifica in:

Sindroame nefrotice idiopatice sau primitive

Sindroame nefrotice secundare

Sindroame nefrotice idiopatice

sau primitive
Apar in cursul GN primitive
SN cu leziuni glomerulare minime (nefroza
lipoidica)
GN cu scleroza glomerulara segmentala si
focala
GN proliferativ mezangiala
GN membranoasa
GN mezangio-capilara (membranoproliferativa)

SN secundare
Apar in cursul leziunilor glomerulare din
afectiuni cunoscute
boli infecioase

Bacteriene: GN poststreptococica,
endocardita bacteriana, nefrita de shunt, lues,
tuberculoz, septicemie cu stafilococ
Virale: VHB, VHC, CMV, HIV, mononucleoza
infectioasa
Protozoare: malarie, toxoplasmoza

SN secundare
Boli

multisistemice: lupus eritematos

sistemic, purpura Schoenlein-Henoch,
dermatomiozita, poliartrita reumatoida,
amiloidoza, sarcoidoza, sdr Sjoegren etc.
Alergii, imunizari, veninuri: intepatura de
insecte, muscatura de sarpe, boala
serului, vaccinari, alti alergeni

metale grele (Au, Hg i Bi),

penicilamina, heroina, AINS, litiu etc.

Intoxicatii:

SN secundare
Boli

eredo-familiale si metabolice: sdr

Alport, boala Fabry, SN familial, DZ,
hipotiroidism

Neoplazii:

leucemii, limfoame, tumori

pulmonare, de colon, stomac, rinichi

Cauze

diverse: tromboza venei renale,

nefropatia de reflux, rejet cronic de grefa
renala, sarcina

Patogenie
Cresterea permeabilitatii MBG, prin alterarea filtrului
anionic si a filtrului mecanic duce la proteinurie
masiva.
Reabsorbtie tubulara insuficienta, excretia unor proteine plasmatice anormale
rol discutabil.

Selectivitatea proteinuriei (proteinurie selectiva=eliminare predominant

de proteine cu G molec. sub 100000 albumina, transferina/proteinurie

neselectiva=eliminare pred. de prot. cu G molec. Peste 100000
gamaglobuline, alfa2-macroglobuline) are importanta terapeutica

si prognostica
Hipoalbuminemia antreneaza scaderea FG reducere,
autolimitare a proteinuriei, echilibru temporar intre
pierdere si sinteza hepatica. Turnover-ul metabolic
crescut al albuminei, transferinei, IgG in producerea
hipoproteinemiei mai intervin si alti factori: pierdere
intestinala, catabolism excesiv

Patogenie
Proteinuria determina 2 tipuri de modificari:

Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie scade

presiunea coloid-osmotica fuga extravasculara de
lichide activarea sistemului RAA, cresterea secretiei
de ADH, scaderea sintezei de H natriuretic, activarea
SN simpatic retentie hidrosalina, edem.
Hiperlipemie consecutiv pierderilor de apoproteine
(defavorizeaza transportul AGL, favorizand transportul
grasimilor cu densitate joasa), cresterii sintezei de
lipoproteine hiperlipemie cu dislipemie.

Patogenie

Pierderea unor proteine cu functii

Proteine transportoare
Transferina anemie feripriva
P transp. A colecalciferolului tulburari de metabolism PCa
P care leaga tiroxina hipotiroidie
P ce leaga oligoelemente Zn Cu
Tulburari in transp. unor medicamente

Proteine implicate in procese imunologice Ig, C1q, C3

alterarea opsonizarii, fagocitozei scaderea apararii
antibacteriene

Proteine implicate in procesele de coagulare antitrombina III

hipercoagulabilitate cu tendinta la tromboze

Leziunile glomerulare din SN

primare i secundare

Leziuni glomerulare minime (nefroza lipoidica)

Scleroza glomerulara segmentala si focala
GN proliferativ mezangiala

cu depozite de IgA
cu depozite de IgM si/sau C3
cu depozite de IgG si/sau C3
fara depozite de Ig si C

GN membranoasa
GN mezangio-capilara (membrano-proliferativa)

tip I
tip II

Leziuni glomerulare minime (MO): absenta infiltratului leucocitar,

necrozei, modificarilor structurale majore.

Imunoflourescenta in LGM - depozite de IgM si/sau C3,

absenta depozitelor electron-dense in ME

Glomeruloscleroza segmentala si focala

forma perihilara (PAS) - Scleroza perihilara + hialinoza + vacuole
lipidice + adeziune la capsula Bowman

Glomeruloscleroza segmentala si focala

(trichrome) - Numeroase celule grase, cresterea matricei, hialinoza,
adeziune parietala

Imunohistochimia din GSF - Absenta IgM si C3 in zona de scleroza si

prezenta acestora in zona glomerulara
normala

Circumstantele de aparitie ale

sindromului nefrotic
dupa

un episod infectios, faringian sau al

cailor respiratorii;
in cursul unei boli generale;
in evolutia unei nefropatii cunoscute;
dupa o intoxicatie;
in afara oricaror antecedente patologice.

Debutul

Insidios aparitia edemelor, concomitent copilul

putand prezenta oboseala marcata, subfebrilitati
sau febra, dureri abdominale difuze, inapetenta,
cefalee, modificari de comportament

Rar debutul este brusc:

edeme instalate in cateva ore
crize HTA
encefalopatie HTA
IRA
IC

Perioada de stare

Sindromul hidropigen manifestat prin:

Edeme
initial localizate palpebral si peritibial, se extind
perigenital si la membre, ulterior generalizandu-se.
intrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic
descrise: albe, moi, pufoase, nedureroase, lasa
godeu la presiune.
retentia hidro-salina poate duce la ascita, hidrotorax,
hidropericard, hidrocel.i
n caz de edeme generalizate - dilatatii venoase la
nivelul peretelui abdominal, hernie ombilicala, prolaps
rectal.
edemele pot fi de intensitate variata, de la forme
discrete pana la edeme monstruoase forma
generalizata de anasarca

Perioada de stare

Alte manifestri clinice

oligurie

paloare

Infectii urinare, respiratorii, cutanate

HTA element de impurificare al SN, alaturi de

hematurie si retentia azotata/poate fi crescuta
tranzitoriu la debut, de regula normala in LGM
tulburari digestive (inapetenta, diaree cronica)
tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseala,
apatie, somnolenta

Perioada de stare

Sindromul urinar

oligurie
densitate urinara crescuta: 1030-1035
Proteinurie >3,5 g/m2/zi
Electroforetic s-a dovedit ca predomina eliminarea de
albumine si transferina, globulinele se elimina n cantitate
mica, in special IgM, alfa- si betaglobulinele
Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei importanta
terapeutica si prognostica (57% LGM au ISP <0,10)

hematuria SN impur
lipiduria poate insoti hiperlipemia
PDF se elimina in cantitati crescute

Perioada de stare

Sindromul umoral

Hipoproteinemia - semn cardinal i obligator in

definirea sindromului nefrotic, valori sub 50 g/l
Electroforeza evidentiaza: scaderea albuminelor i
gammaglobulinelor, cresterea alfa2- si
betaglobulinelor
Hiperlipemia insotita de cresterea unor fractiuni
lipidice cum ar fi: colesterolul (LDL-colesterol crescut,
HDL-colesterol scazut) trigliceridele si
betalipoproteinele (LDL)

Perioada de stare

Functia renala ureea si creatinina serica

sunt de obicei normale, pot fi crescute
tranzitor. IRA la debut este de obicei
consecinta necrozei tubulare acute secundare
hipovolemiei, la care se poate adauga
obstructia tubulara prin cilindri proteici.
Evolutia spre IRC este frecventa in SGSF.
Modificarile coagulogramei:
Fibrinogen crescut
PDF crescuti
Antitrombina III scazuta

Perioada de stare

Modificarile imunogramei

Scaderea IgG plasmatic pierderi urinare

IgA normale/scazute, IgM crescute
IgE crescute in 25% cazuri asocierea cu atopia
Scaderea factorilor de complement B, C1q
Imunitatea celulara limfocitopenie T, cresterea
Ts, factor de permeabilizare a MBG
Hiperfunctie a sistemului producator de IgE, IgM,
maturare insuficienta a lB producatoare de IgG

Ht crescut, VSH crescut, hiponatremie,

hipocalcemie, etc.

Diagnostic pozitiv
Anamneza

care poate evidentia uneori

prezenta unuia dintre factorii favorizanti
Examenul clinic cu elementele menionate
Tabloul biologic descris
Examenul histopatologic care este indicat
a se efectua in conditii particulare
(standardizate)

Indicaiile biopsiei renale

Nou nascut si sugar - sindrom nefrotic congenital

Hematurie macroscopica la debut, la orice varsta
Hematurie microscopica persistenta asociata cu HTA
Hipocomplementemie, in special la sexul feminin si/sau
adolescent
Pacientul care nu raspunde la 4 saptamani de
corticoterapie indicata in corticorezistenta precoce sau
tardiva
Pacientii cu recaderi frecvente: 2 sau mai multe recaderi
in decurs de 6 luni

Diagnostic diferential
Clinic

se face cu bolile in care se intalnesc

edeme:

Edemele din insuficienta cardiaca - cianotice, declive,

se intalnesc la un vechi cardiac ce prezinta semne
centrale si periferice de insuficienta cardiaca
Sindroamele alergice - edeme acompaniate de AHC
si/sau APP de alergie, manifestari alergice clinice,
eozinofilie, teste alergologice pozitive, absenta
elementelor biologice specifice sindromului nefrotic

Diagnostic diferential

Edemele hepatice- vechi suferind hepatic, la care

examenul clinic poate evidentia o hepatomegalie iar
examenele paraclinice o suferinta functionala
hepatica
Mixedemul - infiltratie generala, godeul se produce
greu si numai la presiune mare, se asociaza cu
bradipsihie, bradilalie, deficit hormonal evidentiat la
investigatii
Edeme hipoproteice din malnutritie sau maldigestie
malabsorbie - anamnestic se precizeaza carenta
nutritionala sau de absorbtie, examen de urina
normal, hipo- sau normolipemie

Diagnostic diferential
In

cadrul sindroamelor nefrotice se impune

a se diferentia:
nefroza lipoidica
sindroamele nefrotice primare care nu se
incadreaza in nefroza lipoidica
sindroamele nefrotice secundare

Forme clinice

Sindromul nefrotic al nou nascutului i sugarului SN

congenital, SN infantil, SN familial
Sindromul nefrotic pur forma descrisa, intalnita cel mai
frecvent la varsta copilriei
Sindromul nefrotic impur - la semnele clasice ale SN se
adauga unul sau mai multe din urmatoarele elemente:
hematurie (macroscopica sau microscopica),
hipertensiune arteriala, insuficiena renala
Sindromul nefrotic cu insuficienta tubulara proteinurie
glomerulara si tubulara (beta2microglobulina, retinolbinding protein), aminoacidurie, glicozurie, evolutie
rapida spre IRC terminala

SN CONGENITAL

Grup de SN heterogene sub aspect etio;ogic,

patogenetic, histologic, care au in comun:
Debut de la nastere, primul an de viata
Caracterele clinico-biologice definitorii
*clasificare Kaplan

Semne prenatale si natale:

Toxemie gravidica
Prematuritate
G mica la nastere
Placenta marita in volum cu G peste din G nn

SN CONGENITAL

Semne neonatale:

Edeme sau anasarca

Facies particular

Semne clinico-biologice definitorii

Caracteristicile unor boli generale sifilis
congenital, nefroblastom. Toxoplasmoza
Ipoteza conflictului imunologic declansat in viata
intrauterina:

Atc in serul mamei si fatului

Scaderea C seric
Depozite de Ig si C la nivelul glomerulilor

SN CONGENITAL
patognomonic dilatatii
microchistice la nivelul tubului contort
proximal, predominant la jonctiunea
cortico-medulara
Evolutie spre IRC, cu deces precoce, in
primul an de viata
Tratament ineficient/transplant renal
AP

Tratament

Tratament profilactic

Profilaxia bolii - respectarea indicatiilor si contraindicatiilor

vaccinarilor, tratamentul corect al luesului congenital,
dispensarizarea diabetului zaharat etc.

Profilaxia complicatiilor prin tratament corect si dispensarizare

Profilaxia recaderilor - evitarea factorilor care pot induce
recaderi, cu o monitorizare a evolutiei clinice si biologice a
bolnavului in cadrul dispensarizarii

Tratament curativ

Igieno-dietetic
Medicamentos
Etiologic

Patogenetic
Simptomatic si al complicatiilor

Tratament curativ

Tratament igieno-dietetic

repaus la pat in perioada cu edeme masive, oligurie, cu reluarea

cat mai rapida a activitatii fizice normale
Regim alimentar
desodat in perioada edematoasa
restrictie de lichide in faza oligurica
aport proteic adaptat in functie de retentia azotata, dieta
normoproteica in absenta retentiei azotate (2-3g/kgc/zi), se
prefer proteinele cu valoare biologica mare, bogate in
aminoacizi esentiali

excluderea sau limitarea lipidelor animale bogate in acizi

grasi saturati, se prefera lipidele vegetale bogate in acizi
grasi polinesaturati
glucidele acopera cel mai mult din necesarul caloric (36g/kgc/zi)

Tratament curativ

Tratament medicamentos

Tratamentul etiologic se poate aplica limitat numai

in unele forme de SN secundare: penicilina in SN din
luesul congenital, antimalaricele in SN din malarie,
tuberculostaticele in SN din tuberculoz, etc.
Tratamentul patogenetic este singurul aplicabil
intr-un numar mare de SN cu etiologie neprecizata.
Tratamentul patogenetic se aplica diferentiat in
functie de incadrarea cazurilor in contexte clinicobiologico-histologice.

Corticoterapia
Introdusa

in tratamentul SN n 1956
Reprezinta si azi medicatia de prima
intentie
In intervalul de timp scurs pana in prezent
au fost imaginate si aplicate mai multe
scheme terapeutice

Tratamentul initial

Schema clasica

60 mg/m2/zi sau 1 - 2 mg/kg/zi Prednison, fara a

depai 80 mg/zi pana la obinerea remisiunii. In 80%
pacientii responsivi remisiunea apare dupa 14 zile,
dar inca 14 zile sunt necesare pentru restabilirea
albuminemiei la valori normale. In absenta
raspunsului la Prednison n primele 30 zile de
administrare se considera ca SN este corticorezistent.
Dupa obtinerea remisiunii in urmatoarele 4 saptamani
Prednisonul va fi administrat din 2 n 2 zile (regim
alternativ) in doza de 40 mg/m2/zi.

Tratamentul initial
Puls-terapia

cu Metilprednisolon

Metilprednisolon 30 mg/kgc/doza (doza

maxima 1 g), 6 doze in regim alternativ,
administrare in pev 1-2 h
Prednison 2 mg/kgc/zi po, 1 luna continuu,
apoi 1 luna discontinuu, urmata de scaderea
progresiva a dozei pana la intrerupere

Sindromul nefrotic - recadere

Prednison

60 mg/m2/zi pana la obtinerea

remisiunii
urmat de 40 mg/m2/zi din 2 in 2 zile in
urmatoarele 4 saptamani
In general raspunsul la aceasta schema
este bun

Sindromul nefrotic recaderi

frecvente/corticodependent
Tratament

individualizat cu Prednison in
regim alternativ, timp de min. 3-6 luni, cu
doza care poate menine remisiunea si
induce efecte secundare minime
In general 0,5 mg/kg la scolar si sub 1
mg/kg la prescolar administrate din 2 in 2
zile

Absenta unui raspuns

satisfacator la corticoterapie
Impune

adoptarea unei terapii alternative

Aceasta

va fi instituita in mod obligator in

spital sub supravegherea unui nefrolog
pediatru

Criteriile de introducere a
terapiei alternative

Recaderi la doze peste 1 mg/kgc/zi in regim

alternativ
Recaderi la doze peste 0,5 mg/kgc/zi in regim
alternativ, insotita de unul sau mai multe dintre
urmatoarele elemente:

Recaderi insotite de manifestari clinice severe:

hipovolemie, tromboze
Efecte secundare marcate ale corticoterapiei: diabet,
tulburari de instalare a pubertatii
Noncomplianta la tratament

Terapia alternativa

Agenti alkilanti Ciclofosfamida, Clorambucil

rezultate bune de lunga durata, atestate prin studii
clinice numeroase
Levamisolul - prin efectul sau imunomodulant mentine
remisiunea in cca. 50% din cazurile de SN
corticodependente
Ciclosporina A utilizata in SN corticodependente,
uneori chiar ca a 2-a linie terapeutica, sub controlul
nivelului seric. Principalul efect advers este
nefrotoxicitatea, fiind necesara monitorizarea atenta a
functiei renale in timpul tratamentului.

Terapia alternativa
Cyclosporina A 2,5-5 mg/kgc/24 h, 2 prize/ 100
mg/m2/24 h, 2 prize, cu monitorizarea nivelului
seric (200-400 ng/ml) si adaptarea dozei in
functie de acesta, 6 45 (145) luni.
Sn corticodependente, corticorezistente
inlaturarea efectelor toxice ale corticoterapiei
prelungite retard statural, osteoporoza,
cataracta
Utilizarea pe termen lung controversata riscul
de dezvoltare a nefropatiei toxice

Characteristic CsA associated arteriolopathy in a patient

with steroid dependent NS receiving CsA for 24 months
(periodic acidmethenamine x900). A ring-like nodular
hyaline deposit on the outer wall of the afferent arteriole
was observed (arrow).

Characteristic striped tubular atrophy and interstitial

fibrosis and glomerulosclerosis accompanied by CsA
associated arteriolopathy in a patient with steroid
dependent NS receiving CsA for 90 months
(haematoxylineosin x100).

Tratamentul simptomatic si al
complicatiilor

Tratamentul sindromului hidropigen

Edeme moderate - diuretice cu actiune

lenta/combinatiile lor: Hidroclorotiazida 1-4 mg/kgc/zi
po, Spironolactona 1-3 mg/kgc/zi po
Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid
1-4 mg/kgc/zi i.v., dupa corectarea volemiei cu
Albumina umana 20% in pev.

Tratament antihipertensiv - betablocanti selectivi

de tip Atenolol, IECA de tip Captopril sau
Enalapril, au si efect de reducere a proteinuriei

Tratamentul simptomatic si al
complicatiilor
Antibioterapia indicata doar in infectiile
intercurente dovedite, tintita si energica. In caz
de ascita importanta se face profilaxia peritonitei
pneumococice.
Complicatiile tromboembolice prevenirea cu
tratament antiagregant plachetar (Dipiridamol
3mg/kgc/zi).
Hiperlipemia tratamentul dietetic este suficient
in SN corticosensibile. In caz de evolutie
prelungita si nefavorabila hipolipemiante orale
IRA terapie de supleere renala

Evolutie

Remisiune: proteinurie <4 mg/m2/ora sau 3 zile

consecutiv proteinuria determinat cu Albustix = 0/urme
Recadere: proteinurie >40 mg/m2/ora sau proteinurie
determinat cu Albustix = ++/mai mare pentru 3 zile
consecutiv, cu conditia ca bolnavul sa fi fost inainte in
remisiune
Steroid dependenta: 2 recaderi consecutive survenite in
timpul corticoterapiei sau in primele 14 zile de la sistarea
corticoterapiei
Steroid rezistenta: absenta unui raspuns favorabil in
primele 4 saptamani de corticoterapie cu 60 mg/m2/zi

Complicatii

Complicatii legate de boala

Infectii - microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonita,

septicemie), virale: varicela, rujeola, zona zoster, incidenta
crescuta a ITU
Trombo-embolice
Retentie masiva de lichide - prin fenomenele compresive pot
induce tulburari functionale, hernii
Hiperlipemie - poate contribui la amorsarea si intretinerea
tromboemboliilor dar poate fi responsabila de initierea si evolutia
aterosclerozei
Insuficenta renala acuta

Complicatii legate de tratament efectele secundare ale

corticoterapiei, imunosupresoarelor

Prognostic

LGM

bun la cei ce raspund la corticoterapia initiala

recaderile sunt mai frecvente in primul an, nr de
recaderi nu afecteaza evolutia naturala a bolii (2-4
ani)
absenta recaderilor timp de 2 ani fara corticoterapie
se considera vindecare completa
desi rara, este posibila transformarea unui SN
corticosensibil intr-unul corticorezistent, cu prognostic
rezervat si risc mare de evolutie spre IRC

Prognostic
SGSF

evolutie spre IRC in aprox. o treime din cazuri

dupa 5 ani
Evolutie buna in o treime din cazuri,
proteinurie persistenta in o treime din cazuri
25% risc de recurenta dupa transplant renal