Glomerulopatii clinice majore - sindromul nefritic acut, - glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP), - glomerulonefrita cronic , - sindromul nefrotic i - anomaliile

asimptomatice ale sedimentului urinar (hematurie, proteinurie) DEFINITIE Sindromul nefritic acut este expresia clinic a inflama iei glomerulare acute, n forma sa cea mai grav . Debutul brusc (zile-s pt mni), frecvent cu insuficien renal acut i oligurie (< 400 ml urin /zi) clinico-biologic : proteinurie, hematurie, edeme, HTA. Afectarea renala este bilaterala si simetrica CLASIFICARE I. GN acute - difuze: - poststreptococice, - infectioase nestrept., - virale - toxic-alergice. - focale si segmentare II. GN subacute III. GN cronice: - primitive - secundare ETIOLOGIE GN pot fi: - boli primare - boli secundare - boli ereditare- sdr. Alport markeri serologici - nivelul C3 seric, - titrul anticorpilor anti-MBG i - anticorpii citoplasmici antineutrofilici (ANCA). GN SECUNDARE GN SECUNDARE 1)Factori infectiosi: a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu rol cert in GNADPS; b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis - Pneumococ - sifilis, leptospiroza - Salmonella typhi - bacterii implicate in meningite, abcese viscerale. c) virusuri: - virusul hepatic B - virusul gripal, adenovirusuri - virusul Ebstein-Barr, virusul citomegalic - virusul rujeolic, virusul urlian - virusul Echo, virusul Cocsackie d) rickettsii: Rickettsia prowazekii; e) paraziti: - Plasmodium malariae (malarie); -Toxoplasma gondii (Toxoplasmoza); - filaria, schistosoma. GN SECUNDARE 2) Intoxicatii cu: metale grele, insecticide, fungicide, penicilamina, saruri de aur, anticoagulante, citostatice, antibiotice. Stari de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie. 3) Boli metabolice: - diabet zaharat;

- amiloidoza. 4) Boli de sistem: - LES; - PAN; - PR - sclerodermie; - dermatomiozita. 5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de san, de colon; - limfoame. GN SECUNDARE 6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale; - pericardita constrictiva; - ICC; - boli congenitale cardiace. 7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinari extrarenale): sindrom Alport; sindrom Fanconi; sindrom nefrotic congenital. 8) Graviditatea, mai ales in sarcina patologica. 9) Alte cauze: - stenoza de artera renala; - jejunoileita; - mixedem. PATOGENIA GN I. mecanisme imunologice a. prin anticorpi anti-MBG, reactie de hipersensibilitate de tip II; depozite liniare, continue de IgG b. prin complexe imune circulante, reactie de hipersensibilitate tip III; depozite granulare, discontinue de Ig - complexele imune circulante sunt preformate in circulatie apoi retinute in glomeruli (GNAD poststreptococica, GN cronice, GN din LED, crioglobulinemii); - complexele imune se formeaza "in situ" (adica in glomeruli), antigenele exogene fiind "plantate" in mezangiu (n GN din purpura reumatoida, GN cu IgA). II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute. PATOGENIA GN Mecanisme imunologice intermediare, pot interveni succesiv sau simultan, in ambele tipuri de reactii imune: 1) activarea complementului seric; eliberarea de subst. biologic active care au actiune: - proinflamatorie cu cresterea permeabilitatii glomerulare (anafilatoxine, factorul XII); - de stimulare a fagocitozei; - de liza celulara si declansarea fenomenelor de coagulare; - de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaza. Formarea complexului C5b2a = MAC (membrane attack complex) 2) activarea PMN si limfocitelor; 3) activarea trombocitelor; 4) eliberarea de amine vasoactive, kinine; 5) fenomenul de coagulare intraglomerulara. MORFOPATOLOGIE - exudatia : extravazarea proteine (mai ales a fibrinei) si leucocite - proliferarea: celulelor mezangiale, endoteliale si/sau epiteliale cu hipercelularitate glomerulara; - proliferare endocapilara= cel. mezangiale si endoteliale; - proliferare extracapilara= celule capsulare - parietale; - necroza fibrinoida - alterare grava, ireversibila a capilarelor glomerulare; ansele capilare necrozate se trombozeaza frecvent.

- depunerea de substante (imunoglobuline, CI, fibrina, fibrinogen, amiloid, glicoproteine), depozitele pot fi: intramembranare, extramembranare (subepiteliale), endo-membranare (subendoteliale), dar si in mezangiu, cel endoteliale. - leziunile membranei bazale : - ingrosarea uniforma/neregulata; clivarea; ruperea acesteia. - hialinoza glomerulului =depunerea de material hialin in diverse structuri glomerulare. - fibroza si scleroza =forme variate de proliferare conjunctiva. GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCIC (GNAPS) apare n medie dup 10 zile de la o faringit sau la 2 s pt mni de la o infec ie cutanat (impetigo) cu o tulpin nefritigen din grupul A al streptococului -hemolitic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57 si 60). Este prototipul GN postinfec ioase PATOGENIE 1. Ag streptococici circulanti - au rol de antigen plantat si induc formarea in situ de complexe imune, care activeaza complementul. 2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG -> molecule cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica -> genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate la IgG atasate anterior. 3. Reactie ncrucisata Ac fata de Ag streptococici reactioneaza ncrucisat cu Ag glomerulari 4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC n ser (totusi, exista tot mai multe dovezi pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac). 5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si monocite n interstitiu n fazele precoce. MANIFESTARI CLINICE Triada diagnostic cuprinde: 1. sindromul urinar- hematurie macro- scopic (urina ro ie sau fumurie"), - Hematuria(dysmorphic+ casts) - Proteinuria- 1,5-3,5 g/d - Oliguria (GFRq, Cro, BUNo) 2. sindromul edematos- edeme renale 3. sindromul cardio-vascular HTA cu valori moderate sistolo-diastolice. EXPLOR RI PARACLINICE Examen de urin : -produ i de degradare ai fibrinei i fibrinopeptide apar n urin doar n faza ini iala a bolii -proteinuria neselectiva, 0,5 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor -sindrom nefrotic rar 5% -hematuria micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii dismorfice, alterate, si de cilindrii hematici -densitatea urinar este normala; nu permite diferentierea dect de necroza tubular acut , nu i de acutiz rile GNC. -natriureza si calciuria sunt scazute EXPLOR RI PARACLINICE Examenul sngelui ureea rel. crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari n formele anurice > 24 ore sau febrile creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl). endotelina si factorul natriuretic atrial crescute n faza initiala anemie moderata normocroma, normocitara, secundara hemodilutiei reactanti de faza acuta VSH (80 100 mm/h); Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia streptococica); ceruloplasmina, fibrinogen si a1 antitripsina crescute EXPLOR RI PARACLINICE Teste serologice confirma infectia streptococica recent prin prezen a Ac mpotriva Ag streptococice(90%):

- ASLO > 400u Todd, titrul maxim n 3 5 s pt mni de la infec ie; persist crescut pna la 3 luni de la episodul infec ios. - Ac antiendostreptozina crescu i pe o perioad > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-az ), sau anti-hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ). - Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; detecta i la 4 saptamni dupa infectie, persista ani de zile. n faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 i CH50 sunt sc zute si sunt markeri biologici importanti. Persisten a hipocomplementemiei peste 8 s pt mni este neobi nuit i impune cercetarea unui focar infec ios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP) - Hipergamaglobulinemie 75- 80% - Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75% EXPLOR RI PARACLINICE Examene microbiologice atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate. Punctie biopsie renala (PBR)- indica ii : - complement seric normal n faza acuta - complement seric scazut la debut care ramne scazut dupa 2 luni (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? ) - persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 4 saptamni Prin microscopie imunofluorescent - depozite granulare difuze ale IgG i C3 ( aspect de cer nstelat). Depunerea extensiv a depozitelor de imunoglobuline n peretele capilarelor glomerulare (aspect de ghirland ")= prognostic mai rezervat. GNADPS- schema modificari APSGN- MO APSGN- IF RPGN RPGN- MO RPGN-PAS DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul pozitiv se pune pe: I. criterii clinico-biologice: 1. absenta unei nefropatii APP 2. antecedente recente de infectie streptococica 3. debut acut cu sindrom nefritic acut 4. ASLO crescut; Complement seric scazut 5. Scaderea RFG 6. Absenta unei boli generale II. Criterii histopatologice: 1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza 2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale 3. prezenta de humps-uri. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 1. GNDAc nestreptococica: absenta APP si stigmate de infectie streptococica, prezenta unei alte infectii, vaccinare sau seroterapie n antecedentele recente. 2. Pielonefrita acuta: stare toxico-septica, leucociturie cu cilindrii leucocitari; absenta hematuriei, HTA, edemelor; uroculturi pozitive 3. Necroza tubular acut : antecedente de hipovolemie prelungit , densitate urinar sc zut , absen a edemelor, hematuriei, HTA 4. Nefropatia tubulonterstitial acut : APP semnificative (ingestie de medicamente,etc), densitate urinar sc zut , absen a edemelor, hematuriei, HTA

5. GNC acutizat : acutizarea se produce intrainfec ios; PBR diminuarea rinichilor, valori crescute ale reten iei azotate, exagerat de mari n compara ie cu debutul recent. 6. GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura Henoch-Schonlein EVOLU IE Evolu ia GNADPS este variabil , descriindu-se 3 c i evolutive: 1) Vindecarea complet - 80-90% ; criterii: a. clinic - absenta sindroamelor din GNA b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an. c. biologic - normalizarea sindromului urinar d. functional - Clearance creatinina normal. 2) Remisiune partiala- Vindecarea cu defecte (9%): hematurii reziduale, proteinurii reziduale, tulbur ri de concentrare, cilindrurie (dup 1- 6 ani). 3) Cronic evolutiva spre GN cronic - IRC (1%) Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza ini ial prin: - IRA - EPA - edem sau hemoragie cerebral - infec ie intercurent . Glomerular Diseases : Fate COMPLICATII 1. IRA - complica ie grav 2. Insuficien a cardiac 3. EPA 4. Hemoragia cerebral (mai des la varstnici) 5. Eclampsia 6. Infec ii: pneumonii, bronhopneumonii, septicemii, infec ii urinare, cutanate TRATAMENT I. Tratamentul profilactic cuprinde: - profilaxia bolii prin: tratarea precoce i corectarea infec iilor streptococice cu: Penicilina G timp de 10-14 zile, claritromicina 1g/zi sau eritromicina 2g/zi. asanarea chirurgicala sub protectie de antibiotice a infec iilor de focar - profilaxia rec derilor TRATAMENT -Spitalizarea este obligatorie in : - anasarca, EPA, pneumonie - oligo-anurie - HTA mare , encefalopatie - uree sanguina > 50 mg%, Cl creatinina < 60 ml/min. - Repausul la pat / - Regimul hiposodat si/sau hipoproteic - Tratamentul etiologic al GNAPS :Penicilina G 400.000 - 600.000 U /4 ore, 10-14 zile; reactii alergice Macrolide. - Asanarea chirurgical a focarelor de infec ie . Amigdalectomia i profilaxia cu preparate retard de penicilin - rezultate ??? - Tratamentul patogenic :heparina cu actiune antiinflamatoare, anticoagulanta, anticomplementara ?! ; heparina sodic 10.000 UI la 4-6 h; heparina fractionata /12 h s.c.

- persistenta proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (+/- SN), corticoizi asociati cu imunosupresoare, numai la pacientii cu GN crescentica. CIRCUMSTAN E DE DESCOPERIRE ALE UNUI SINDROM NEFRITIC 1. Examenul sistematic poate eviden ia proteinurie i hematurie microscopic la examenul de urin i HTA, prin m surarea PA; 2. Prezen a unui semn frapant, cum sunt edemele, hematuria macroscopic ; 3. Existen a unei situa ii critice, date de oligurie, anurie, insuficien cardiac , encefalopatia hipertensiv ; 4. Prezen a unor manifest ri care atest existen a unei IRC, situa ie regretabil , tardiv , de descoperire a bolii; 5. Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED.

CURS 2      GLOMERULONEFRITELE DEFINI IA GLOMERULONEFRITELOR Afec iuni ale corpusculului renal (ale glomerulului) Etiologie multipl , de multe ori necunoscut Produse prin mecanisme: imunitare non-imunitare biochimice hemodinamice Caracterizate histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: prolifer ri celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substan e, hialino-scleroz etc clinic prin: proteinurie asociat cu hematurie, edeme, HTA i IR Evolu ie variabil , frecvent spre IRC INCIDEN A GN (ANZ DATA) Afec iuni relativ rare Australia Inciden a GN - 126 pmp (0,01%) Inciden a GN n TSFR - 15 pmp (0,001%) Romnia (prin extrapolare) Inciden a GN ~ 2.250 bolnavi noi/an (0,01%) Inciden a GN n TSFR ~ 900 bolnavi noi/an (0,004%) CLASIFICARE GN EVOLUTIV, ANATOMIC, PATOGENIC Glomerulonefrite acute 1. Glomerulonefrita proliferativ (endocapilar ) acut difuz 2. Glomerulonefrita proliferativ acut focal i segmentar Glomerulonefrite subacute (maligne, rapid progresive, cu formare de semilune) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM) Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM) Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP) Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide CLASIFICARE CLINIC Cu sindrom NEFRITIC Glomerulonefrite acute Glomerulonefrite subacute Cu sindrom NEFROTIC Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare) 1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM) 2. Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM) 3. Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) 4. Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP) Cu ANOMALII (MINORE) ALE EXAMENULUI DE URIN Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare) 1. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

  

A)

B) C) 1) 2) 3) 4) 5) 6)  1. 2.

3.

 SINDROM NEFRITIC Complex de manifest ri clinico-biologice, caracterizat prin: Edeme HTA moderat , sistolo-diastolic Oligurie Hematurie macroscopic /microscopic cu hematii dismorfe Cilindri hematici, granulo i Leucociturie, ntotdeauna inferioar hematuriei Proteinurie variabil , neselectiv , deobicei <3,5g/24h IR -/+ avnd ca substrat leziuni proliferative glomerulare  Sedimentul urinar nefritic Hematii dismorfe  DEFINITIE SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinicobiologice, aparut in anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat prin: - proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c. - hipoproteinemie cu hiposerinemie - edeme hiperlipemie cu lipidurie, avnd ca substrat tulbur ri ale permeabilit ii membranei bazale glomerulare Sindromul nefrotic - pur - impur = SN pur + HTA, hematurie, insuficienta renala.  BARIERA DE FILTRARE GLOMERULAR 1) Endoteliul (lamina fenestrata) 2) Membrana bazal glomerular : Lamina rara intern Lamina densa Lamina rara extern 3) Epiteliul Membrana cu fante (slit pore membrane)  RESTRIC II DE FILTRARE GLOMERULAR 3) Restric ie de sarcin (70-150k) Endoteliu MBG (glicoproteine polianionice) Epiteliu  Hipoproteinemia  Albumine  Immunoglobuline/ complement  Proteine transport. hormoni- TBG  Eritropoietina- pierderi urinare  Transferina, ceruloplasmina  Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent  Antitrombina III- efecte procoagulante  Hiperlipidemia  Hipercolesterolemie  Hipertrigliceridemie  Low-density lipoproteins (LDL)  Very low- density lipoproteins (VLDL)  Mecanismele Hiperlipidemiei

 Cresterea sintezei hepatice de LDL, VLDL and lipoprotein (a) ca raspuns la hipoalbuminemie  Pierderi urinare de HDL  Tulb enzimatice cu biosinteza si degradare anormala a lipidelor  Edemul  Presiune coloid osmotica scazuta? 15mmHg H2 O colloid osmotic pressure 26 mmHg  Edemul  Retentie hidrosalina? 1. Cresterea porilor transmembranari MBG. 2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.  Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ? volum intravascular activare sistem renina angiotensinaaldosteron reabsorbtiei tubulare de Na Cl.  TABLOU CLINIC  DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza) copii, sex masculin (NG cu leziuni minime) alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee  PERIOADA DE STARE edeme renale, revarsate seroase, edeme viscerale tegumente palide, uscate, tulburari trofice TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative) s criza nefrotica dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita) SN impur HTA, hematurie, retentie azotata  PARACLINIC 1. EXAMENUL URINII Proteinurie > 3,5 g/24h- selectiva I.S. < 0,1 - neselectiva I.S. > 0.1 - s tubulara (F2- globulina, lizozomi) I.S. = Cl. IgG Cl. Albumina - Sumar urina - densitate urinara crescuta - celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi (SN pur) - hematurie + cilindri hematici (SN impur) - cristale birefringente (cruce de Malta) - lipidurie - leucociturie - uroculturi - frecvent negative - PDF (+) - Na urinar < 10-20 mEq/24h  PARACLINIC 2. EXAMENUL SANGUIN - Retentie azotata N / - Hemograma variabila anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinere de Epoetina - VSH, fibrinogen

Electroforeza proteinelor serice hiposerinemie, hiperE2, Fglobuline, gammaglobuline normale/scazute - IgG , IgA , IgM - C3,C4 normale (exceptie LES) - Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III scazuta, - Lipide, colesterol, TG (exceptie LES, amiloidoza) - Ionograma variabila: - Hiponatremie de dilutie, K+ seric N - Calciul seric  PARACLINIC 3. TESTE DE EXPLORARE RENALA - Proba de concentratie normala - RFG normala/ scazuta(IR) 4. EXPLORARI IMAGISTICE - Radiografie renala simpla - Radiografie cord-pulmon - Ecografie renala  PARACLINIC 5. BIOPSIE RENALA INDICATII SN la copilul cu varsta > 8 ani lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata recaderi frecvente dezvoltarea steroid rezistentei SN impur  DIAGNOSTIC POZITIV 1. Diagnosticul de SN (pur/impur) = proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie s HTA, IRC, hematurie 2. Diagnosticul etiologic = obligatoriu 3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie  DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul etiologic  anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut, insecticide) - cauze alergice astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.  depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara, determinarea markerilor virali AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.  DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul etiologic  Echografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii K. pulmonar, colon, san, ovar, gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)  Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 colagenoze, vasculite  Glicemie DZ  Imunelectroforeza MM, purpura Henoch Schonlein  Echocardiografie + echo Doppler vascular pericardita constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii tricuspidiene  GN asociate cu sindrom nefrotic 1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime 2. Nefropatia membranoas 3. Glomeruloscleroza focal i segmentar

4. Glomerulonefrita membrano-proliferativ 5. Nefropatia diabetic 6. Nefropatia amiloidic  NEFROPATIA CU LEZIUNI GLOM MINIME  80% din SN ale copilului  20% din SN ale adultului  SINDROM NEFROTIC PRIMITIV  diagnostic de excludere  Obligatoriu PBR  Clasificare AP 1.1. Nefroza lipoidica (NG cu leziuni minime)  ETIOLOGIE  Primitive (80%)  Secundare (20%) Infec ii tract respirator Fenomene atopice (HLA-B12) Boala Hodgkin, alte limfoprolifer ri NIA medicamentoase (AINS, rifampicin , IFN ) Heroin iv Fier dextran HIV  SIMPTOMATOLOGIE  Edeme - anasarc  PA normal  Examenul de urin oligurie densitate urinar crescut  NEFROZA LIPOIDICA (NG cu leziuni minime)  SIMPTOMATOLOGIE (2) proteinurie masiv (>3,5g/zi; 50mg/kg-zi) selectiv >85% albumin indice selectivitate (Cl IgG/Cl transferin ) <0,1 enzimurie glicozurie +/ SIMPTOMATOLOGIE (3) Sediment urinar H absente L +/ Cilindri de transuda ie Corpi gr so i  Func ia renal = normal  Snge: Hipoproteinemie Hiposerinemie Hiper alfa2, beta Hipo gamma Hiperlipoproteinemie Hiperinoz , VSH crescut Anemie hipocrom microcitar Deficit ATIII, proteine C, S

 NG CU LEZIUNI MINIME  NU lez glomerul- MO  NU fixare antiser specific pt Ig sau componente ale complementului seric.  Fuzionarea pedicelelor podocitelor  TRATAMENT PATOGENIC Corticoterapie adult 1-1,5mg/kg zi 4 s pt apoi 1mg/kg zile alternative, 4 s pt copil 60mg/mp (<80mg), 4 s pt apoi 40mg/mp zile alternative, 4 s pt  TRATAMENT PATOGENIC  Agen i alchilan i ciclofosfamid 2-3mg/kg zi, 8-12 s pt sau clorambucil 0,1-0,2mg/kg zi, 8-12 s pt  Ciclosporina A (5-8mg/kg zi, 8-12 luni)  GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA Manifestari Clinice:  20-60% din SN  5-10 ani- evolutie IRC  Tromboza de vena renala (4-52%)  Cea mai frecv. cauza SN adulti  ETIOLOGIE  GM idiopatic 75%  GM secundar 25% Infec ii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiaz ) Tumori maligne solide (10%) Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoz ) Medicamente (captopril, AINS, Au, D-penicilamin ) TR (de novo/recurent )  GN MEMBRANOASA Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinuria izolata Histologic: M.O. ingrosarea difuza a MBG IF: IgG distributie granulara ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG - II formare de spiculi - III inglobare depozite in MBG IgG , C3 + - IV rarefierea depozitelor  GN MEMBRANOASA  HISTOPATOLOGIE (MO) ngro are a MBG + formarea de spiculi  HISTOPATOLOGIE (IF) Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor  SIMPTOMATOLOGIE  Sindrom nefrotic 30% asimptomatici proteinurie neselectiv - 80%  Sediment urinar Hematurie microscopic (20-55%) Cilindri hialini Corpi gr so i  HTA - rar la debut (10-20%)

IR - rar la debut (10%) COMPLICA II Tomboza de ven renal (5-35%) Arterioscleroza accelerat risc CV sporit Deteriorare brusc a func iei renale: 1) IRA a) func ional , pre-renal , prin hipovolemie indus b) organic (Necroz tubular ischemic ), prin hipovolemie prelungit + edem intersti ial 3) Tromboz de ven renal 4) NTI medicamentoas (diuretice, antibiotice) 5) Supraad ugarea GNRP  EVOLU IE 1) 1/3 Lent progresiv Remisiuni i exacerb ri ale SN 2) 1/3 Remisiune spontan copil >50% adult total 25% par ial 25-30% 3) 1/3 - IRC debut la 2 ani de la Dg uremie 10-20 ani de la Dg  FACTORI PROGNOSTICI GM Prognostic favorabil 1. Copii 2. Femei 3. Proteinurie subnefrotic asimptomatic 4. Func ie renal normal la 3 ani de la debut 5. Instalarea unei remisiuni complete, spontan sau post-terapeutic  TRATAMENT PATOGENIC  Este indicat bolnavilor cu prognostic rezervat creatininemie <4mg/dL  Asociere corticoizi agen i alchilan i Corticoterapie (lunile 1, 3, 5) Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile Agen i alchilan i (lunile 2, 4, 6) Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile Ciclofosfamid po 2-3mg/kg zi 30 zile  Asociere corticoizi - ciclosporin CsA 4-6mg/kg/zi Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne  MIJLOACE NESPECIFICE DE TRATAMENT 1. Diet hiposodat + diuretice hipoproteic hipolipidic + statine 2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei IECA sau/ i BR AT 1   A. B. C.

 Indometacin 100-150mg/zi Controlul TA (<130/80mmHg) Anti-agregante plachetare- Aspirin, Clopidogrel  GLOMERULOSCLEROZA FOCAL I SEGMENTAR  15-20-30% din SN adultului  7-15% din SN copilului  ETIOLOGIE  GSFS idiopatice( primare)  GSFS secundare a) Boli glomerulare Nefropatia -infec ia cu HIV GN asociat heroinei Nefropatie diabetic Boala Berger NG din neoplazii SN congenital Sdr. Alport Preeclampsie  Histopatologie (MO)  Scleroz segmentar capilar neproliferativ  Depozite hialine subendoteliale  Cre tere matrice mezangial  Aderen e flocculo-capsulare  Histopatologie (MO)  Scleroz capilar neproliferativ  Depozite hialine subendoteliale  Cre tere matrice mezangial  Aderen e flocculo-capsulare  Histopatologie (IF) Depunere segmentar de Ac anti-C3  SIMPTOMATOLOGIE Copil Adult  Sex masculin 54% 62%  Proteinurie nefrotic 88% 76% subnefrotic 12% 33%  HTA 26% 43%  Hematurie (H dismorfe) 50% 40%  IR (CrS >1.3mg/dL) 19% 34%  PBR non-concluziv ini ial  Evolu ie frecvent spre: Corticorezisten IRC FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV 1. Intensitatea proteinuriei Sindrom nefrotic 45% supravie uire la 10 ani Proteinurie subnefrotic 90% supravie uire la 10 ani 2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului 3. Fibroza intersti ial (>20%) 4. Tip lesions"/forme colabante 5. R spunsul la tratamentul cu corticoizi 3. 4.

Progresie spre IR Perioad urm rire Remisie Remisie F r (ani) complet par ial r spuns Adul i 5,5 1,7% 13% 54% Copii 7,0 14% 0% 37% Total 6% 11% 46% R spuns la tratament func ie renal stabil Lips r spuns 30-60% IRC terminal  TRATAMENT 1. Corticoterapie 0,5-2mg/kg zi, 6 luni (scade la nevoie numai dup cel pu in 3 luni, men innd ns doze >60mg/kg) 1. CsA 5mg/kg poate fi eficient n reducerea proteinuriei exist rec deri frecvente dup ntreruperea CsA CsA n doz mic poate fi util n prevenirea rec derilor 2. Agen ii alchilan i pot reprezenta linia a II-a de terapie  GN MEMBRANO-PROLIFERATIV  Cea mai rar cauz a SN la adult (<7%)  GN MEMBRANO-PROLIFERATIVE  B. Clinic: - sindrom nefrotic - HTA - hematurie - evolutie spre IRC Histologic: M.O. - proliferare celule mezangiale - ingrosarea peretelui capilar glomerular IF: - depozite imune granulare subendotelial (tip I) - depozite imune (C3) intramembranar (tip II) ME: - expansiunea celul. mezang.subendot - depozite subendot (tip I) - depozite dense in MBG (tip II)  ETIOLOGIE - CLASIFICARE A) Idiopatic (Primitiv ) Tip I depozite subendoteliale i mezangiale (asociat frecvent cu infec ii - VHC, VHB) Tip II depozite dense (transformare electrondens ) MBG, cu con inut redus de Ig asociat cu C3Nef Tip III restructurare a MBG + depozite dense subendoteliale i subepiteliale  ETIOLOGIE - CLASIFICARE B) Secundar Boli cu complexe imune: LED, crioglobulinemie mixt , sindrom Sjogren Neoplazii: leucemii, limfoame, cancere solide Boli infec ioase: Hep B/C, HIV, EB, unt ventriculo-atrial infectat, abcese viscerale Hepatite cronice active i ciroze hepatice

 Altele: lipodistrofie par ial , heroin , sarcoidoz , deficien e congenitale complement etc G.N. MEMBRANO-PROLIFERATIVA Tip I (cu depozite subendoteliale) Tip II (cu depozite intramembranoase) Histopatologie tip I (MO) aspect lobular al glomerulului arii de hipercelularitate mezangial expansiunea mezangiului ngro area peretelui capilar  Histopatologie tip I (IF) Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul intern i n mezangiu, conturnd capilarele  Histopatologie tip II (MO) accentuarea lobula iei glomerulului ngro area MB, cu aspect de band expansiunea i interpozi ia mezangiului PATOGENIE Hipocomplementemie persistent  Tip I + Tip III complexe imune (activare pe calea clasic )  Tip II C3Nef: Auto Ac (IgG) anti-C3 convertaz (protejeaz convertaza de degradare, ceea ce permite scindarea continu a C3 i activarea c ii alterne). C3c are afinitate pentru MBG i se depoziteaz aici  SIMPTOMATOLOGIE Debut 1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%) 2. Sindrom urinar (20-30%) descoperit ntmpl tor (proteinurie non-nefrotic + hematurie microscopic ) 1. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%) 2. Hematurie macroscopic recurent ~ NIgA Stare 1. SN cu proteinurie neselectiv 2. Hipocomplementemie persistent (>2 luni) 3. HTA 33-50% 4. IR 50%  EVOLU IE  GNMP primitive (tip I < tip II) 50%(-60%) - IRC (10-15 ani) 25%(-40%) - men in func ie renal stabil 10% - remisiune spontan  GNMP secundare remisie n func ie de eficien a tratamentului condi iei cauzale  FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV 1. HTA 2. SN (proteinuria) 3. Creatinina crescut de la debut 4. Tipul II 5. Proliferarea extracapilar  TRATAMENT PATOGENIC GNMP 1. Proteinurie <3,5g/zi Copil    

 Corticoizi 1mg/kg zile alterne, 3 luni Adult urm rire + m suri nespecifice de reducere a proteinuriei 2. Proteinurie >3,5g/zi Copil Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni Adult M suri nespecifice de reducere a proteinuriei Aspirin 325mg/zi Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luni  GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVA ENDOCAPILARA  GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVA ENDOCAPILARA  Poststreptococica, LES  Aspect de ghirlanda, cer instelat  C seric scazut  Sdr. nefritic  Rar SN/ IR  NEFROPATIA CU DEPOZITE MEZANGIALE IgA  ETIOLOGIE  Idiopatic Boal exclusiv renal Purpura Henoch-Schnlein  Secundar Boli hepatice consecutive afect rii c ilor biliare Boli gastro-intestinale: b celiac , b Crohn, adenocarcinoame Boli respiratorii: PIF, bron iolit obstructiv , adenocarcinoame Boli cutanate: dermit herpetiform , mycosis fungoides, lepr Boli oculare: episclerit , uveit anterioar Altele: SA, policondrit recidivant , S Sjgren  FORME ANATOMO-CLINICE DE GN CRONICE  A. GN cu depozite mezangiale de IgA Clinic: dominat de hematuria macroscopica Histologic: M.O. proliferare celule mezangiale IF: depozite granulare (IgA) in mezangiu) ME: depozite electronodense omogene (IgA)  Histopatologie (MO) expansiune mezangial :  cre terea matricei  proliferarea celular  Histopatologie (IF) Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)  SIMPTOMATOLOGIE NIgA 1. Hematurie macroscopic recidivant sin-faringitic 2. Hematurie microscopic + P-urie subnefrotic (50%) 3. P-urie nefrotic , succednd episoadelor infec ioase respiratorii (10%) 4. Sindrom nefritic acut (10%) 5. Descoperire ntmpl toare (HTA, IR)  DIAGNOSTIC

 Pozitiv tablou clinic edificator PBR este indicat n caz de deteriorare a rapid a func iei renale  Diferen ial hematurie macroscopic + istoric familial negativ - NGIgA hematurie microscopic persistent + istoric familial de hematurie, dar nu i de IRC - Boala membranelor bazale sub iri hematurie microscopic persistent + istoric familial de IR/surditate - sindrom Alport  EVOLU IE  NG cu cea mai lent progresie spre IR  HTA 33%  IRC <25% dup 20 ani de la diagnostic  Factori prognostic negativ - vrsta naintat proteinurie >2g/24h HTA Cr >3mg/dL leziuni intersti iale/ semilune HLA-B35  Deteriorarea rapid func iei renale: NTA (secundar hematuriei glomerulare masive) Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune Leziuni tubulo-intersti iale severe  TRATAMENT  Amigdalectomia (la cei cu episoade frecvente) reduce hematuria, proteinuria  Proteinurie nefrotic func ie renal bun (Cl Cr >70mL/min) Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) Citostatice func ie renal degradat (Cl Cr <70mL/min) Ulei de pe te (1,2-1,8g/zi)  Declin func ional renal progresiv lent Ulei de pe te (1,2-1,8g/zi)  GN FIBRILARA SAU IMUNOTACTOIDA  Prezenta de structuri fibrilare ( 30 nm diametru) sau micronodulare (> 30 nm diametru)  Nu se coloreaza cu rosu de Congo  Crioglobuline, paraproteine (-)  Frecvent asociate cu neoplazii  DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE 1. INFECTIOASE - respiratorii, urinare, cutanate - copii peritonita 1. TULBURARI HIDROELECTROLITICE - hiponatremie cu hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, edem pulmonar) - hiperpotasemia (la oligurici) aritmii - hipovolemie scaderea p.c.o. -> colaps, IRA oligurica  DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE 3. TROMBOEMBOLICE membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale, mezenterice, vene renale determinare de hipovolemie, trombocitoza, tulburari de hemostaza

4. DIGESTIVE crize dureroase abdominale 5. MALNUTRITIA PROTEICA la copii 6. IRA cauze - hipovolemia -> scaderea RFG - tromboza bilaterala de vene renale - nefrita interstitiala (!! Furosemid)  TRATAMENT Suportiv  Repaus pat; reducerea aportului proteic(0.8-1.0g/kg/d); restrictie hidrica si salina (NaCl<3g/zi)  Diuretice- antialdosteronice: Spironolactona, amilorid, triamteren+/_ de ansa (Furosemid40- 400 mg/zi)  antiproteinurice: IECA si/sau BRA (doze maximale, mai bine decat combinatii dintre cele 2 clase)  Plasma/albumina umana- persistenta scazuta in vas  TRATAMENT Inhibarea inflamatiei si a raspunsului imun  Corticosteroizi (debut): copii: prednisone 60mg/m2/zi adult: prednisone 1mg/kg/zi (<80mg/d) dupa 4-6 sapt , remisiune completa proteinuriei, scadere progresiva (10% doza la 1-2 sapt).  !!! Efectele adverse  CLASIFICARE FUNCTIE DE RASPUNS LA CORDICOSTEROIZI  TRATAMENT  Citotoxice plus corticosteroizi: (forme steroid dependente sau steroid rezistente) Cyclophosphamide (CTX): p.o. sau intravenos RA: hepatita toxica, aplazie medulara, etc.  Ciclosporina (forme non- responsive la combinatii CS+ citotoxic) Doza: 5mg/kg/d, bid, p.o. RA: toxicitate renala si hepatica, pret ridicat, etc.