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GLOMERULONEFRITE LUPICA

Definizione
Vascolite renale con interessamento pi o meno grave che su osserva nei pazienti
affetti da LES
Eziopatogenesi
Frequenza 35-75% dei casi di LES
Rapporto donna/uomo: 9:1
Fattori ambientali /farmaci, virus, raggi ultravioletti)
Fattori ormonali (ormoni femminili)
Fattori razziali (neri)
Fattori genetici (deficit di C2 e C4)
Persistenza di cloni cellulari autoreattivi per deficiente apoptosi
Presenza di autoanticorpi (anti-dsDNA, anti-istoni, antiribonucleoproteine nucleari e
citoplasmatiche), immunocomplessi circolanti.
Eccessiva funzione dei linfociti T helper-2
Ridotta presenza dei recettori C3b e Fc
Ridotta solubilizzazione degli immunocomplessi circolanti
Deposito di immunocomplessi circolanti e formati in situ (carica positiva istoni)
Sintomatologia
Manifestazioni generali: febbre, artrite, eritema cutaneo
Sindrome nefritica; sindrome nefrosica; insufficienza renale acuta; anomalie urinarie;
episodi trombotici
Dati di laboratorio
Elevati livelli sierici di anticorpi anti-dsDNA
Anticorpi antinucleo (lgG)
Elevati livelli di immunocomplessi circolanti
Basi livelli sierici di C3, C4 e C2
Ridotto numero di recettori C3b
Anemia, leucopenia, piastrinopenia
PCR elevata nella fase attiva
Proteinuria
Microematuria
Creatininemia normale o elevata
Biopsia renale
MO:
Classe I: glomerulonefrite mesangiale minima
Classe II: glomerulonefrite mesangiale con alterazioni proliferative
Classe III: glomerulonefrite proliferativa focale e segmentaria
Classe IV: glomerulonefrite proliferativa diffusa
Classe V: glomerulonefrite membranosa
Classe VI: glomerulonefrite sclerosante in fase avanzata
IMF: depositi granulari sottoepiteliali, sottoendoteliali e mesangiali di igG, igA, igM, C3,
C1q e C4
ME: depositi elettrodensi con distribuzione a carta geografica; depositi con aspetto
di impronte digitali (fingerprints)
Fase attiva: ipercellularit glomerulare; necrosi fibrinoide; semilune cellulari; corpi
ematossilinici; trombi ialini; vascolite; infiltrati interstiziali; edema
Fase cronica: atrofia tubulare; fibrosi interstiziale; sclerosi glomerulare; semilune
fibrose; aderenza glomerulocapsulari; arteriosclerosi

Decorso clinico
Classe II classe III o IV
Classe III classe IV
Peggioramento della funzione renale (FGR)
Fattori prognostici: lesioni tubulo-interstiziali, lesioni vascolari
Prognosi
Sfavorevole: lesioni tubulo-interstiziali; lesioni vascolari; proteinuria elevata; sindrome
nefrosica; ipertensione arteriosa; insufficienza renale; gravidanza
Terapia
Metilprednisolone 1 g/die per 3 giorni (boli); 0,5 mg/kg/die
Prednisolone 1 mg/kg/die per 2 mesi
Azatioprina 2-3 mg/kg/die
Ciclofosfamide 2-3 mg/kg/die
Ciclofosfamide (500-1000 mg) (1 bolo/mese per 6 mesi); segue un bolo ogni 4 mesi
per 2 anni
Micofenolato monofenile (1-3 g/die)
PORPORA DI SCHNLEIN-HENOCH
Definizione
Sindrome caratterizzata da febbre, artralgie, dolori addominali, porpora e nefropatia
Eziologia
Infezioni delle vie respiratorie; punture di insetti; vaccinazioni; antigeni alimentari
(cioccolato, coloranti); assunzione di alcuni farmaci quali acido acetilsalicilico,
antinfiammatori non steroidei, antibiotici, sulfamidici
Patogenesi
Aumento dei linfociti T-helper; aumentata produzione di igA; immunocomplessi igAigB; Ridotta funzione dei recettori Fc; ridotta rimozione degli IC igG-igA
Sintomatologia
Manifestazioni cutanee (macule purpuriche); dolori addominali (nausea, vomito,
melena); artralgie; sintomi renali; microematuria, proteinuria, macroematuria;
sindrome nefrosica; insufficienza renale acuta; insufficienza renale cronica
Dati di laboratorio
Elevati livelli sierici di igA; elevati livelli sierici di IC; fattore neumatodie igA
Biopsia renale
MO:
Grado I: glomerulite a lesioni minime
Grado II: glomerulite proliferativa mesangiale
Grado III: glomerulite con sclerosi mesangiale e semilune (<50%)
Grado IV: glomerulite con semilune (50-75%)
Grado V: glomerulite con semilune (>75%)
Grado VI: glomerulite membrano-proliferativa
IMF: depositi mesangiali di igA, igG, igM, C3

ME: espansione della matrice mesangiale; proliferazione delle cellule mesangiali;


depositi mesangiali elettrodensi
Decorso clinico
Episodi ricorrenti di porpora, artralgie e dolori addominali; remissione completa 55%;
anomalie urinarie 30%; insufficienza renale cronica 15%
Prognosi
Gradi I e II: nessuna evoluzione. Gradi III e IV: evoluzione in insufficienza renale
cronica
Controllo ambulatoriale prolungato negli anni, in particolar modo nelle donne che
presentano una gravidanza
Terapia
Boli di metiprednisolone 1 g per 3 giorni; prednisolone 1 mg/kg/die; citostatici
(ciclofosfamide o azotioprina)
SINDROME DI GOODPASTURE
Definizione
Sindrome clinica caratterizzata da una triade:
a) glomerulonefrite di tipo rapidamente progressivo;
b) emorragie polmonari;
c) presenza di anticorpi circolanti antimembrana basale glomerulare (anti-MBG)
Eziopatogenesi
Fattori responsabili: agenti tossici, fumo di sigaretta, inalazione di idrocarburi, droghe,
infezione virali
Anticorpi anti-MBG (Ag: glicoproteina collageno tipo IV)
Persistenza di cloni linfocitari T CD4 positivi specifici per l3 (IV)NC1
Sintomatologia
Febbre
Tosse stizzosa, emoftoe, dispnea
Microematuria, FGR normale
Macroematuria con oligonuria

Insufficienza renale acuta

Uremia terminale Emodialisi


Dati di laboratorio
Elevati livelli di anticorpi anti-MBG (lgG); anticorpi anticitoplasma dei granulociti
(ANCA); anemia ipocromica, iposideremica; microematuria, macroematuria;
proteinuria; incremento della creatininemia
Biopsia renale
MO: ipercellularit focale e segmentaria con alcuni aspetti di necrosi segmentaria del
flocculo glomerulare o qualche semiluna
IMF: deposito lineare di igG lungo il decorso della membrana basale (aspetto a fumo
di sigaretta)
ME: ispessimento dello spazio sottoendoteliale che sede dei depositi di anticorpi
anti-MBG

Decorso clinico
Ripetuti episodi di emoftoe, evoluzione verso luremia terminale
Terapia
Metilprednisolone 1 g per 3 giorni
Prednisone 1 mg/kg/die
Ciclofosfamide 2-3 mg/kg/die
Azatioprina 2-3 mg/kg/die
Plasmaferesi
Classificazione
Vascolite sistemica iniziale
Corticosteroide e
forme focalizzate Wegener
metotrexato per
o poliangiote microscopica
senza interramento renale

Definizione
Sintomatologia generale

Terapia

Nessun coinvolgimento dorgano


ANCA postivi/negativi
Creatininemia <120 mol/l

Vascolite sistemica generalizzata


corticosteroide e
Granulomatosi Wegener
ciclofosfamide per
Poliangioite microsomica
linduzione
(con coinvolgimento renale e
corticosteroide e
creatininemia <500 mmol/l)
il

Sintomatologia generale

Vascolite renale severa


Coritcosteroide o
Granulomatosi Wegener
ciclofosfamide e
Piliangioite microsomica
plasmaferesi per
Glomerulon. Idiop. Necr.
con creatininemia > 500 mmol/l
e
il

Sintomatologia generale

Vascolite resistente
Precedenti schemi

Sintomatologia generale

linduzione

Interessamento di organi
ANCA positivi
Creatininemia <500 mol/l
(5,7 mg/dl)

azatioprina per
mantenimento

ANCA positivi
Creatininemia >5,7 mg/dl
Linduzione
corticosteroide
azatioprina per
mantenimento

Alterata funzione organica

terapeutici o

altri
ANCA positivi/negativi
farmaci microfenolato
Creatininemia con qualunque valore
mofetile,
infliximab,
etanercept, rituximab)
VASCOLITI RENALI
Definizione

Entit clinico-patologica caratterizzata da un processo infiammatorio dei vasi con


necrosi fibrinoide della parete e infiltrato perivascolare, solitamente localizzato a
livello di pi organi e apparati
Presenza di anticorpi ANCA in circolo
Le vascoliti sistemiche sono suddivise in 3 gruppi in base al calibro dei vasi interessati
dal processo flogistico
Eziologia
Fattoi di origine infettiva, esposizione a solventi, fumo, silice, farmaci (propiltiouracile,
minociclina, penicillamina)
Patogenesi
Le citochine dei processi infiammatori (IFN-, TNF-) determinano lespressione degli
antigeni degli ANCA sulla superficie dei neutrofili in soggetti predisposti
Interazione degli ANCA prodotti dalle plasmacellule con gli antigeni espressi sulla
superficie dei neutrofili
Alterazione dei granulociti e rilascio di proteasi e radicali liberi di ossigeno
Necrosi fibrinoide e formazione di granulomi
Sintomatologia generale
Panarterite nodosa: febbre, malessere generale, astenia, anoressia, artromialgie,
perdita di peso, artrofia muscolare, vascolite cutanea (ulcere, necrosi), ipertensione
arteriosa
Granulomatosi di Wegener: rinite, sinusite, otite, polmonite, lesioni necrotiche della
cute, artralgie, neuriti, dolori muscolari, addominali, ulcerazioni orali, disturbi visivi,
calo ponderale, atrofia muscolare
Poliangioite microscopica: alveolite emorragica
Sindrome di Churg-Strauss: asma grave, eosinofilia, vascolite
Sintomatologia renale
Microematuria e proteinuria
Oligoanuria, insufficienza renale acuta, ipertensione arteriosa
Insufficienza renale cronica, uremia terminale
Dati di laboratorio
Anticorpi ANCA: citoplasmatici (c), perinucleari (p)
Titolazione degli anticorpi (igG)
VES elevata
Anemia normocromica, normocitica, leucocitosi, piastrinosi
PCR elevata
Radiografia del torace: noduli o infiltrati
Biografia renale
MO Lesioni vascolari: necrosi fibrinoide segmentaria o circonferenziale della parete dei
vasi renali di piccolo calibro; reazione infiammatoria perivascolare e intraparietale con
presenza di cellule epiteliali e cellule giganti multinucleate distribuite a raggiera
Lesioni glomerulari: aree di necrosi intracapillare associate a consensuale reazione
extracapillare (semilune); rottura della capsula di Bowman per diretta comunicazione
tra lesione epiteliale e infiltrati periglomerulari
Lesioni interstiziali: infiltrati infiammatori con prevalente distribuzione periglomerulare
e perivascolare
IMF Negativa
Decorso clinico

Evoluzione insufficienza cronica uremia terminale


Terapia
Metilprednisolone 1 g per 3 giorni
Prednisone 1 mg/kg/die
Ciclofosfamide 2-3 mg/kg/die (12 mesi)
Azatioprina 2-3 mg/kg/die (dopo)
GLOMERLULONEFRITE CRIOGLOBULINEMICA
Definizione
Sindrome clinica caratterizzata dalla presenza di crioglobuline, porpora cutanea,
artralgie, compromissione polmonare, dolori addominali, epatosplenomegalia,
neuropatia periferica e coinvolgimento renale di entit variabile

Eziopatogenesi
Alterazione strutturale dellig (manca acido sialico)

precipitazione dellig a bassa temperatura

produzione delligM di tipo monoclonale (attivit reumatoide)

ACE-inibitori e/o sartanici come terapia sintomatica


igM reagisce con lepitopo delligG e forma IC
Ag identificato: HCV, HBV, virus di Epstein-Barr
Deposizione dellIC a livello renale
Persistenza dellIC: ridotta solubilizzazione (ipoC), ridotta funzione fagocitaria del
sistema reticoloendoteliale
Sintomatologia generale
Porpora cutane: ripetuti episodi agli arti inferiori e alle natiche, iperpigmentazione,
ulcere cutanee
Artralgie intermittenti: caviglie, ginocchia
Coliche addominali
Compromissione polmonare (crisi asmatiche, emottisi)
Neuropatia periferica (formicolii, parestesie)
Epatosplenomegalia
Sintomatologia renale
Microematuria e/o proteinuria; sindrome nefritica (20-30%) con oligoanuria (5%);
sindrome nefrosica (20%); ipertensione arteriosa (80%)
Dati di laboratorio
Presenza di crioglobuline (criocrito); anticorpi per HCV, HBV, EBV, mRNA specifico;
incremento delle transaminasi e delle bilirubina; creatininemia (normale o elevata);
microematuria /o proteinuria; proteinuria >3 g/die
Biopsia renale
MO: glomerulonefrite proliferativa mesangiale, glomerulonefrite membranoproliferativa, depositi sottoepiteliali PAS-positivi, voluminosi trombi intracapillari

IMF: depositi di igG, igM, C3, C4, fibrina


ME: presenza di monociti nel lume dei capillari che si interpongono anche tra la
membrana basale e le cellule endoteliali e che producono materiale simil-membrana
(doppio contorno), depositi granulari, cilindrico-anulari, a impronta digitale
Decorso clinico
Microematuria e/o proteinuria: episodi di macroematuria; sindrome nefrosica ;
insufficienza renale cronica; mortalit per cause extrarenali(30%)
Terapia
IFN- (3 MU x 3 volte alla settimana) e ribavirina (15 mg/kg/die) x 12 mesi
Nella fase acuta:
Metilprednisolone (1 g x 3 gg)
Prednisone (0,5 mg/kg/die)
Rituximab (375 mg/m2/settimana x 4 sett.)
Ciclofosfamide (2 mg/kg/die)
Plasmaferesi o crioferesi
GLOMERULOPATIA DA MIELOMA MULTIPLO
Definizione
Interessamento renale determinato dalla rapida precipitazione nei tubuli di catene
leggere prodotte in abnorme quantit dalle plasmacellule del midollo osseo e presenti
in notevole quantit nelle urine
Incidenza del mieloma multiplo 20-40 casi/1 000 000 abitanti; prevalentemente nel
sesso maschile
Paraproteina igG (54%), igA (24%), catene leggere (20%), igD (1%); raramente igE
Nefropatia nella met dei casi quando presente proteinuria di Bence-Jones
Eziopatogenesi
Quantit di catene leggere in eccesso: 0,9 g/24 ore (normale); 85 g/24 ore (mieloma
multiplo)
Quantit di catene leggere nelle urine: <50 mg/24 ore (normale); 1-20 g/24 ore
(mieloma multiplo)
Fattori concomitanti nel danno renale da parte delle catene leggere: tossicit diretta,
precipitazione di catene, depositi di catene
Fattori precipitanti: disidratazione, antinfiammatoria non steroidei, sostanze
radiologiche di contrasto, pH urinario acido, sodiuria e ipercalciuria
Fattori favorenti: anomalie strutturali del tessuto renale, alterata glicosilazione delle
catene leggere, anomalie delle catene leggere dopo chemioterapia
Sintomatologia
Proteinuria (costituita da catene leggere e ); sindrome nefrosica(in presenza di
amiloidosi renale; 5-10%)
Disfunzione tubulare (sindrome di Fanconi); insufficienza renale acuta (8-30% dei
casi); insufficienza renale cronica; calcolosi urinaria
Quadri clinici
Proteinuria isolata; sindrome nefrosica; amiloidosi; disfunzioni tubulari; insufficienza
renale acuta; insufficienza renale cronica; calcolosi urinaria
Dati di laboratorio

Plasmocitosi midollare; proteinuria di Bence-Jonese; anemia; VES elevata;


iperuricemia e iperuricuria; ipercalcemia e ipercalciuria; protidemia elevata con picco
M; creatinemia e azotemia elevate; radiografia dello scheletro: aree osteolitiche;
ecografia renale: reni aumentati di volume
Biopsia renale
MO: infiltrati linfoplasmacellulari, necrosi tubulare, atrofia delle cellule tubulari,
dilatazione dei tubuli, cilindri
Interstizio: edema, infiltrato, fibrosi
IMF: presenza di catene leggere nei tubuli
ME: cilindri costituiti da cristalli proteici di variabili dimensioni
Diagnosi
Criteri diagnostici di Durie per il mieloma: mieloma multiplo, mieloma indolente,
mieloma latente
La diagnosi di danno renale si esegue con la biopsia renale, che obbligatoria nei casi
di insufficienza renale acuta progressiva e nelle forme proteinuriche moderate e
severe
Decorso clinico
Insufficienza renale e acuta, risoluzione oppure progressione verso linsufficienza
renale cronica e luremia
Prognosi
Per il mieloma sono individuati 3 stadi (classificazione di Durie e Salomon)
Per il danno renale: proteinuria elevata, albuminuria
Terapia
Per il mieloma: diversi schemi terapeutici: MP, CP, VAD, VAMP
Per il danno renale: liquidi bilanciati e bicarbonato di Na, metilprednisolone per
correggere lipercalcemia, plasmaferesi, emodialisi
NEFROPATIA DIABETICA
Definizione
Interessamento renale nel corso del diabete mellito insulino-dipendente; nel diabete
non insulino-dipendente 14-16%
Epidemiologia
Glomerulosclerosi diabetica (Kimmestiel-Wilson)
Fase iniziale: microalbuminuria
Prevalenza nei centri di dialisi: Finlandia 34%, Inghilterra 16%, Italia 11%, Stati Uniti
27%, Giappone 19%
Diabete tipo 1: 93% di glomerulopatia
Diabete tipo 2: 37% di glomerulopatia
Compare dopo circa 20 anni dallinizio del diabete
Eziopatogenesi
1.Aumentato riassorbimento tubulare di glucosio e Na

urina povera di Na a livello della macula densa

Aumento FPR

iperfiltrazione glomerulare
2.perdita di proteoglicani dalla membrana basale
Riduzione delle cariche elettriche negative
Poche cariche negative non respingono le proteine anioniche (albumina)
Passaggio di albumina nellurina
3.Aumentato traffico di proteine a livello della membrana basale e del mesangio
Fattori che peggiorano il decorso clinico della nefropatia: ipertensione arteriosa,
iperglicemia, incremento dellapporto proteico, riduzione delle unit nefroniche,
consumo di tabacco
Sintomatologia
Fase preclinica, fase clinica
Dati di laboratorio
Riduzione progressiva del FGR sino alluremia terminale; glicosuria; microalbuminuria
prima nella fase di scompenso metabolico, dopo in occasione di stress fisici e
alimentar, infine elevata e permanente; proteinuria
Biopsia renale
MO:
Fase iniziale: aumentato volume dei glomeruli; ispessimento della membrana
basale; iperplasia del mesangio; ispessimento dellinterstizio
Fase avanzata: sclerosi nodulare intercapillare; sclerosi intercapillare diffusa;
depositi di fibrina; lesioni a goccia della capsula
IMF: depositi lineari di igG e igM lungo il decorso della membrana basale
ME: ispessimento progressivo della membrana basale; incremento della matrice
mesangiale con aspetto nodulare
Decorso clinico
Fase preclinica: 10-20 anni. Fase clinica 2-5 anni. Insufficienza renale cronica
Uremia Dialisi
Prognosi
Sfavorevole: comparsa della microalbuminuria.
Terapia
Controllo della glicemia
Restrizione proteica con la dieta
Controllo della pressione arteriosa
Peritoneodialisi (CAPD)
Emodialisi
Trapianto rene-pancreas (diabete tipo 1)
SINDORME DI ALPORT
Definizione
Malattia ereditaria caratterizzata da microematuria e/o proteinuria, disturbi delludito,
disturbi della vista
Trasmissione ereditaria legata al cromosoma X. La mutazione del gene (COL4A5),
presente sul braccio lungo del cromosoma (q22), determina lalterazione della catena
5 del collageno di tipo IV. Colpisce prevalentemente i machi in quanto hanno un solo
cromaosoma X
Eziopatogenesi

Lassenza della catena 5 (IV) causa un assemblaggio delle catene 3 e 4 che


determina unalterazione strutturale della membrana basale
Le mutazioni dei geni COL4A3 e COL4A4 possono essere responsabili di altri casi di
sindrome di Alport (15%)
Mancata evidenza dellantigene di Goodpasture
Anticorpi anti-MBG nei pazienti con sindrome di Alport che hanno ricevuto un trapianto
renale
Sintomatologia
Lesioni renali: microematuria e/o proteinuria, funzione renale normale, nella seconda
decade sindrome nefrosica (20%), insufficienza renale cronica
Lesioni uditive: ipoacusia per le alte frequenza
Lesioni oculari: sferofachia, lenticono anteriore bilaterale, miopia, lesioni retiniche,
amaurosi
Biopsia renale
MO: GN focale e segmentaria, glomerulosclerosi parziale, glomerulosclerosi totale
ME: ispessimento irregolare della lamina densa, aree elettronlucenti con aspetto a
basket
Decorso clinico
Prognosi sfavorevole: sesso maschile, sordit progressiva, proteinuria elevata, lesioni
oculari diffuse, alterazioni membrana basale.