TIROIDITE

TIROIDITE

Inflamatii ale tiroidei cu caracteristici etiologice,
biologice, histologice, clinice si evolutive disparate

CLASIFICARE
ACUTE: bacteriene, micozice, virale
SUBACUTE
CRONICE:
Limfocitare
Tuberculoase
Parazitare
Riedel
TIROIDITA ACUTA

Montegia 1789
prevalenta: 0.5 % din patologia tiroidiana
factori predispozanti:
sex feminin ( F/B = 2/1)
imunitate scazuta: SIDA, hemopatii maligne
cauza favorizante locale: chist tiro-glos, cancer anaplastic
cancer in sfera ORL
infectie hematogena rara tiroida are o aparare naturala

TIROIDITA ACUTA
Germeni:
obisnuiti: Gram+ streptococ, stafilococ auriu, penumococ
rari: Gram salmonela, escherichia coli, haemofilus, gonococ,
psudomonas
virusi: HIV, pneumocistis carinii, in timpul bolii ghiarelor de
pisica si febrei Q

SEMNE GENERALE SI FUNCTIONALE
Febra este constanta
Durere profunda si severa cu senzatie de plenitudine si iradiere
ascendenta
Disfagie - 90 % din cazuri
Dispnee 50 %
Disfonie si tuse spasmodica
TIROIDITA ACUTA
SEMNE CLINICE
Debut brutal
Subiectul are capul flectat anterior, cu privirea fixa, dispneic,
inghitind frecvent si incapabil sa ridice vocea
tiroida este marita de volum, edemul putind sa se intinda de la
menton la manbriul sternal
palparea este dificila si examenul corect este rareori posibil
mobilitetea este redusa
fluctuatia este evidenta cu abcedarea
TIROIDITA ACUTA
EXAMENE PARACLINICE
VSH crescuta
polimorfonucleare crescute
cresterea Alpha 2 globulinelor
hemoculturi uneroi pozitive

IMAGERIE
echografie: aspect hipoechogen mai caracteristic la constiturea
abscesului
scintigrafie clasica: nodul rece fara delimitare
scinigrafie cu gallium citrat: acumularea radionuclidului in zona
rece
citolologie prin FNB: PNN
TIROIDITA
ACUTA
echografie
TIROIDITA ACUTA
histologie

TIROIDITA ACUTA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
tiroidita subacuta
hemoragie intratiroidiana sau intrachistica
infectii cervicale extratiroidiene
EVOLUTIE SI COMPLICATII:
extensie locala cu mediastinite si fistulizare in organele vecine
recurenta
complicatii compresive locale acute
complicatii vasculare: tromboze, paralizii ale corzilor vocale
exceptional hipotiroidie
TRATAMENT:
antibioterapie
tratament chirurgical - drenaj
TIROIDITA TUBERCULOASA
Raritate!
miliara
cazeoasa
abces rece al tiroidei
Nodul dur, aderent suspect
Scintigrafie : nodul rece
ABC: puroi caracteristic care impune culturi pe medii specifice

TIROIDITE PARAZITARE
Parazitare
Hidatodoza: uni sau polinodulara : niciodata punctie daca este
suspectata!
TIROIDITA TUBERCULOASA
TIROIDITA RIEDEL
TIROIDITA LEMNOASA, FIBROASA
Expresia tiroidiana a unei fibroze sistemice cre invadeaza
structurile adiacente:
psuedodtumor orbitis
mediastinita fibroasa
fibroza retroperitoneala, scleroza cailor biliare
HISTOLOGIE: fibroza extensiva care invadeaza vasele gitului si
traheea
PREVALENTA: 200 in ultimii 100 de ani, afecteaza femeile peste
40 de ani
CLINICA: tiroida marita de volum, de consistenta lemnoasa
aderenta la structuriel adiacente
ECHO: Zona intens hipeschogena
ABC : inadecvat
TRATAMENT: chirurgical

TIROIDITA RIEDEL
TIROIDITA SUBACUTA DE QUERVAIN
1904: DE QUERVAIN descrie clinica
1936: sunt recunoscute ca entitati speciale
1948 CRILE; descrierea histologiei
Inflamatie autolimitata a tiroidei care afecteaza in particular
femeile
Sex ratio F/B: 3,6/1 10,6 /1
PREVALENTA :
1 caz TS pentru 5 cazuri de boala Graves si pentru 20 cazuri TAI
0,01 % din totalul spitalizarilor
1,89 % din subiectii cu disfucntii tiroidiene spitalizati
9,9 % dintre subeictii cu tirotoxicoza
1,52 % dintre subeictii investigati prin ABC

Szabolosz I. Subacute thyroidits Budapesta 2000
TIROIDITA SUBACUTA
ETIOLOGIE
probabil virala sau raspuns la o infectie virala
numai virusul parotiditei epidemice a fost izolat in unele cazuri
exista uneori anticospi anti: virus Coxsakie, gripal, adenovirus

GENETICA
Purtatorii de HLA-Bw35 au risc de dezvoltare a bolii intre 8-56.6 %
HLA-Bw35 permite expresia bolii
nu are relatie cu evolutia afectiunii

TIROIDITA SUBACUTA
PATOGENIE
interleukina 6 produsa de monocite si macrofage determina
inflamatia
interleukina 2 +TNF + interferon determina tiroidita
distructiva in 10 % din cazuri
VEGF, basic FGF, PDGF determina reactia granulomatoasa
EGF determina prin efect mitogenic regenerarea foliculilor si
angiogeneza reparatorie
HISTOPATOLOGIE
Rupturi foliculare responsabile de eliberarea de HT si faza
tranzitorie de tirotoxicoza
Formarea granulomului:
centru de celule gigante multinucleate inconjurat de
macrofage
celule epitelioide incojurata de o coroana de macrofage care
au rol in prezentarea antigenului
TIROIDITA SUBACUTA
TIROIDITA SUBACUTA

Semne clinice
Forma
clasica
Forma
atipica
Antecedente de infectie virala
Durere tiroidiana
Febra
Diafagie
Tumefactie dureroasa a tiroidei
Tumefactie migratorie a tiroidei
Durerea iradiaza ascendent spre
urechi
Simptome de tirotoxicoza
Stare de rau pseudogripala

1 / 3
90 %
90 %

90 %
50 %

76 %

18 %





42 %
TIROIDITA SUBACUTA
Date de laborator Date imagistice
Viteza de sedimentare foarte
crescuta
Leucocitoza moderata
FT4 si FT3 crescuti
TSH supresat
Tiroglobulina crescuta
Anticopri antitirodieni
crescuti tranzitor
HLA-Bw 35+
Hipoechogenitate
generalizata sau in puncte
diseminate
Hipoechogenitate localizata
Absenta captarii de iod sau
Tc 99 m
Captare redusa
67 Gallium citrat: scinigrama
pozitiva
TIROIDITA SUBACUTA

Diagnostic diferential


Evolutie si complicatii

Chist cu hemoragie
intrachistica
Tirotoxicoza indusa prin
incarcare iodata
(amiodarona)
Cancer tiroidian: ABC

Particular : forma
nedureroasa


Hipotirodie tranzitorie ( faza
II de evolutie)
Recurenta inprevizibila
Vindecare
Hipotiroidie definitiva <1/10
TIROIDITA SUBACUTA
TIROIDITA SUBACUTA
Echo Doppler color
Scintigrama Tc 99m
TIROIDITA SUBACUTA TRATAMENT
FORME SEVERE:
GLUCOCORTICOIZI:
prednison 30-40 mg /zi la debutul tratamentului cu
reducerea dozei
Dexametazon 3-4 mg /zi

FORME USOARE:
Antiinflamatorii nesteroide: indometacin
TIROIDITA AUTOIMUNA
1912 : HASHIMOTO descrie 4 cazuri de gusa
limfomatoasa
1956: ROSE si WITEBSKI; tiroidite experimetale
1956: ROIT si DONIACH: identifica prezenta
antocorpilor antitiroidieni
Ulterior
au fost descrise alte forme
s-au indetificat alti anticorpi
s-a emis conceptul de tiropatie autoimuna cu diferite
variante
TIROIDITA AUTOIMUNA
INCIDENTA
3,5 4,5 % din populatie prezinta disfunctii tiroidiene autimune
4,6 % femei si 1,23 % barbati prezinta anticorpi antitiroidienei
15 % dintre femeile peste 60 de ani
infiltratie linfocitara: 6,8 5 dintre femei si 2,7 % dintre barbati

50 % dintre cei cu anticorpi antitiroidieni au TSH> 6 U.I./ml
60 % dintre cei cu TSH > 6 U.I./ml au anticopri antitiroidieni
80 % dintre cei cu TSH > 10 6 U.I./ml au anticorpi antitiroidienei
5 % dintre cei cu TSH > 6 U.I./ml dezvolta hipotiroidiei clinic
evidenta in fiecare an

TIROIDITA AUTOIMUNA
PATOGENIE
predispozitie genetica
agresiune virala
aport de iod exagerat
PREDISPOZITIE GENETICA TEREN PARTICULAR
alte tiropatii autoimune in familie
aparitia la subiectii cu alte afectiuni genetice :Turner, Klinefelter,
Down
asocierea cu alte afectiuni autoimune:
poliendocrinopatii autoimune tip I si II (ICSR, menopauza precoce)
hipofizita autoimuna, anemia Biermer, sd, Sjogren, lupus, poliartrita
reumatoida, miastenia gravis, pneumopatie interstitiala
Grupe tisulare predispuse: HLA-DR3 si HLA-DR4
TIROIDITA AUTOIMUNA
Agresiunea virala: prezumata dupa obeservarea de
autoimunizari
Modificari ale aportului iodat
excesul de iod deetrmina modificari ale configuratiei Tg
care devine antigenica in prezenta unei anumite
predispozitii individuale
expunere la agresiuni virale sau de mediu determina
modificari ale configuratiei Tg cu dezvoltarea procesului
autoimun

TIROIDITA AUTOIMUNA
PATOGENIE:
faza de intierea a raspunsului imun cu colonizarea tiroidei de
catre celule dendritice care produc molecule de adeziune ICAM-1,
B7 fi formeaza compelxe cu celule T care sunt necesare pentru
prezentarea antigenului
faza de proliferare necontrolata a celulelor T si B
celule Th produc interferon care faciliteaza expresia antigenelor
tiroidiene la nivelul membranei si induc limfocitele B sa produca
anticopri antitiroidieni
celulele Tk produc interleukine care au efecte citolitice
defectul intrinsec al celulor Ts permit proliferarea necontrolata
a procesului autoimun
TIROIDITA AUTOIMUNA
ANTICORPI TIROIDITA PRODUSA
ANTI-TPO (PEROXIDAZA) TH, TPP
ANTI - Tg TH
TSH stimulating antibodies hashitoxicoza
TGI thyroid growth immunoglobulins TH cu gusa
Thyroid stimulating blocking Ab Tiroidita atrofica
Mixedemul spontan
TGBI thyroid growth bloking
immunoglobulins
Tiroidita atrofica
Mixedemul spontan
Anti T3 Ab , anti T4 - Ab Interfereaza cu
determinarile
hormonale
Antiinsule pancreatice, canale salivare
Anti alte glande endocrine Polimunopatii
endocrine
TIROIDITA AUTOIMUNA
HISTOLOGIE:
infiltratie linfocitara cu formare de foliculi cu centri clari
infiltratie linfocitara simpla
celule Hurthle, mari cu citoplasma euzinofila
fibroza mai mult sau mai putin importanta
regenerare sau proliferare foliculara uneori cu caracter
nodular
TIROIDITA AUTOIMUNA
TIROIDITA HASHIMOTO
gusa
stare metabolica
eutiroidie 80 %
hipotiroidie 15 %
hipertiroidie 5 %

DATE BIOLOGICE
T4, T3 frecvent normale
TSH normal
raspuns exagerat la TRH
anticorpi anti TPO 100 %
anticorpi anti TG 90 %
anticorpi TBII 15-20 %
ECHO
Tiroidda cu volum crescut sau nu
dar inenst hipoechogena
Scintigrafie : captare neomogena
ABC: linfocite si celule Hurthle
TRATAMENT:
HORMONI TIROIDIENI
TIROIDITA AUTOIMUNA
FORME CLINICE:
HASHOTOXICOZA
LA COPIL SI ADOLESCENT: gusa difuza eutiroidiana 10-15 %
din gusile de la copil sau adolescent
ATROFICA
SILENTIOASE SAU INDOLORE
TIROIDITA DE POSTPARTUM: pedispozitie detectabila din
luna a VI-a prin prezenta anticpilor:
faza de hipertiroidie + depresie postpartum 11-12 saptamini post-partum
hipotiroidie tranzitorie sau definitiva
TIROIDITA SI LIMFOMUL MALIGN
TIROIDITA SI CANCERUL TIROIDIAN
IATROGENE: interferon, aportul masiv de iod, radioterapia externa
TIROIDITA AUTOIMUNA HISTOLOGIE
TIROIDITA AUTOIMUNA ASPECT CLINIC
TIROIDITA AUTOIMUNA ASPECT CLINIC
TIROIDITA AUTOIMUNA ASPECT CLINIC
TIROIDITA AUTOIMUNA
TIROIDITA AUTOIMUNA
Echostructura intens hipoechogena se aseamana cu aceea a
musculaturii din vecinatatea glandei tiroide
se pot identifica 3 grade de hipoechogenitate ( moderata, medie, severa)
hipoechogenitatea tiroidei se coreleaza cu prezenta anticorpilor antitiroidieni
( TPO,Tg) si cu riscul de dezvoltare a hipotiroidismului
tipul Hashimoto : volum crescut, hipoechogenitate severa
varianta atrofica volum extrem de redus, hipoechogenitate severa in 96 %
dintre cazuri
in prezenta anticorpilor anti TPO 45 % dintre femeile gravide cu
hipoechogenitate glandulara dezvolta tiroidita post-partum valoarea
predictiva a metodei este de 78 %
TIROIDITA AUTOIMUNA ECHOGRAFII
TIROIDITA
AUTOIMUNA
ECHOGRAFII
VARIANTA
ATROFICA
INCIDENTA NODULILOR TIROIDIENI
CLINIC: 4-7 % (5-20%)
NECROPTIC 40-50 % (30-60%)
ECHOGRAFIC 16-67 %
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI:
- BARBATI: 27,37 %
- FEMEI: 30,3 %
LA COPII: 1-2%
PREVALENTA CRESTE CU VIRSTA: 0,08 % / an
CANCER: < 10 % NODULI PALPABILI, <5 % NODULI ECHODETECTABILI
NODULI 4 % DIN POPULATIE X 4% RISC= INCIDENTA PREZUMATA: 1,6/10
3
PREVALENTA REALA: 0.025-0,050/103
1/30 MICROCANCERE AJUNG LA RELEVARE CLINICA (MEYER 2000)

NODULUL TIROIDIAN
CHIST
PROLIFERARE HETEROGENA IN ZONELE ENDEMICE
ADENOM
TIROIDITA
CANCER
LIMFOM
LEZIUNE EXTRATIROIDIANA
NODULUL TIROIDIAN
AUTORUL (ANUL) ARIA INVESTIGATA INCIDENTAGUSII
NODULARE
Reshetnikov 1990 CIS
18,8 %
Filatov 1991 CIS
3,45 %
Brander 1991
Finlanda
27,3 %Solitar 57 %
Multinodular 43 %
Hintze 1992 Germania, > 60 ani
zona endemica
24,78 %
Grun 1992 Germania
Prevalenta gusii: 37,7 %, iod scazut
27,6 %
Femei: 36 %, barbati: 18,8 %
Mettler1992 Ukraina, in aria Cernobil Copii: 0,5 %
Adulti 14,9 %
Mogos 1994 Iasi, Romania Femei: 30,3 %
Barbati: 27,7 %
61,84 < 1 cm, 21 % 1-2 cm.9,2 %>
3 cm
INCIDENTA CANCERELOR TIROIDIENE
INCIDENTA
B/10
6
F/10
6
USA: 2,4-2,8 5,6-6,2
Australia: 0,7 2,1
Japonia: 1.1 2
Hawai: 3,1 4
Germania: 2,7
USA: 85-95: 13.856 cazuri
= 1 % Cancer Data Base
Necroptic:
Honolulu: 15,16%
Hiroshima 25,3
USA: 1,09-1,84
MORBIDITATE:
Noi cazuri /10
6
/ an

SOKAL 1954: 12 / 10
6
/an
CUTTLER 1975: femei: 52 /10
6
/an
barbati: 21/ 10
6
/an
INGBAR 1981: 36 / 10
6
/an
IMPIERI 1984: 10-30 / 10
6
/an
MAZAFFERRY 1988: 37 / 10
6
/an

INCIDENTA CANCERELOR TIROIDIENE
CLASIFICAREA TUMORILOR TIROIDIENE
EPITELIALE
BENIGNE:
Adenomul folicular cu varianele sale
Adenomul folicular cu caractere atipice
Adenomul trabeculat hialinizant
Adenomul cu celule oxifile
Adenomul cu celule in inel cu pecete
Adenomul cu lipide

MALIGNE
CARCINOMUL FOLICULAR
CARCINOMUL PAPILAR
CARCINOMUL MEDULAR
CARCINOMUL NEDIFERENTIAT
ALTE:
CU CELULE SCUMAOASE, MUCOEPIDERMOID
NONEPITELIALE
BENIGNE:
Paragalgliomul
Teratom
Tumori meznechimale
vasculare
miogene
neurale

MALIGNE
LIMFOPROLIFERATIVE:
Hodgkin
Nonhodgkin
Plasmocitom
SARCOAME
TUMORI METASTATICE

CLASIFICAREA TUMORILOR TIROIDIENE
ETIOPATOGENIA TUMORILOR TIROIDIENE
Iradierea externa:
..pina in prezent singurul factor carcinogenetic tiroidian recunoscut la om este iradierea externa
(Hard 1988)
- Duffy si Fitzgerald 1936: primele observatii de cancer papilar la copii iradiati pentru leziuni benigne ale
capului si gitului
Dinamica noilor cazuri de cancer tiroidian in Belarus 1990-1995 efectul Cernobil
( Pacini: J.Clin.Endorinol.Metab.1997)
1990 31, 1991 66, 1992 72, 1993 94, 1994 96, 1995 90 78.8 % sub 14 ani
Dupa 1996: scade incidenta in cohorta celor de 9 ani la accident si ramine stationara in cohorta celor de 5
ani
Numar de cancere prezumate: 10- 40 Cancere in exces datorate efectului
Cernobil: 200 - 800
Susceptibilitate crescuta:
- toti copii iradiati extern
-cei iadiati extern pentru alte neoplazii
-Virsta sub 20 ani
-Sexul feminin (risc usor crescut:CO, inductori de ovulatie, scazut: fumatoare)
-Predispozitia genetica la dezvoltarea defectelor de reparare ale ADN

CONTAMINAREA RADIOACTIVA DUPA
CERNOBIL 1986
CONTAMINAREA RADIOACTIVA DUPA
CERNOBIL 1986 - ROMANIA
ETIOPATOGENIA TUMORILOR TIROIDIENE
ROLUL APORTULUI IODAT
Iodul favorizeaza cresterea incidentei cancerului papilar
Bacher-Stier, Ricabona 1997:2 cohorte: 1957-1970 si 1985-1990
Profilaxia iodata:
creste incidenta cancerului tiroidian de la 3.07-7,8/10
6

creste incidenta cancerului diferentiat de la 56 % la 91,5 %
creste incidenta stadiilor T1-T3, No de la 29 % la 72,2 %
scade incidenta stadiului T4 de la 71, 5% la 28 %
supravietuirea la 10 ani creste de la 73 % la 90,7 %

DeAndreea 1997:
1974-1976: raportul CP/CF = 0.60
1992-1994: raportul CP/CF = 6.88
Bakiri 1998:
Zone endemice: CF = 42,13 %, C Anaplazic = 14 %
Zone cu aport iodat suficient: CF = 36,4 %, C.anaplazic = 6,25 %
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR
TIROIDIENE
CELULE
FOLICULARE
ADENOM
HIPERFUNCTIONAL
ADENOM
HIPOFUNCTIONAL
CANCER FOLICULAR
CANCER PAPILAR
CANCER
ANAPLASTIC
ras
ras
RET/PTC,
trk,MET
p53
P5,Rb
TSH-R, gsp
PATOGENIA MOLECULARA A ADENOAMELOR
AUTONOME
TSH-R


Gs
Adenilat
cyclasa
I
-
Captare I
TPO,Tg
Crestere
ATP
cAMP
TSH
PATOGENIA MOLECULARA A ADENOAMELOR
AUTONOME
Relatia din aportul iodat si frecventa mutatiilor activante ale TSH-R:

Autor * frecventa mutatiei TSH-R excretie iod g / 24h

Porcellini et al.1994 63,6 % 22 37
Porcellini 1995 27,5 % 22 31
Parma et al. 1995 81,8 % 51
Russo 1995 8,1 % 22
Derwahl 1996 30 % 20 - 30
Takashita 1995 0 % > 200

J.Clin.Endocrinol.Metab.1997,v. 8. p. 2784
Proto-oncogena RET
COOH
Cadherin
homology
region
Domeniu
transmembranar
TK TK
MEN 2A, FMTC
cod.609,611,618,
620,634
FMTC
cod.768,883
MEN 2B, S-MTC
cod 918
GDNGF
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE
- CARCINOMUL PAPILAR
RET/PTC: rearanjare si amplificare genica- fuziunea oncoproteinelor, caracteristica
limfoamelor si sarcoamelor este unica in istoria naturala a carcinoamelor
RET protooncogena: 10q 11.2 care codifica receptor PK pentru
GDNGF/neurturin se exprima normal in tesutul neural si celulele C
Rearanjare prin translocatii pericentrice si fuziune cu diferite alte gene, RET
fiind activata de promotorul genei de fuziune in absenta ligandului specific

RET/PTC1 rearanjare RET / H4 identificata prin capacitatea de transformare
a fibroblastelor NIH3T3-carcinoamele radioinduse, sclerozante
RET/PTC2
RET/PTC3 - RET/ELE1 (caracteristica iradierii externe 87 % post Cernobil)
RET/PTC4- postRx: pattern ssolid folicular agresivitate crescuta
RET/PTC6,7 se asociaza cu alterarea genei p53 pentru TSG specific
Identificarea fuziuni RET/PTC element de agresivitate
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE
CARCINOMUL PAPILAR
NTRK1, trkA receptorul TK tansmembranar pt. NGF exprimat exclusiv in
tesutul nervos .
Translocatie reciproca balansata sau rearanajare cu gena tropomiozinei
3 determina expresia anormala a genei in CP
Mutatia sa reduce expresia NIS si Tg
Met: codifica receptotul transmembranar pentru HGF/SF ( hepatocite
growth factor/scattering factor- mitogen pentru celulele tiroidiene
Mutatia sa determina:
- comportament agresiv
- metastaze limfatice
- analiza mutatiei met prin PCR factor de prognostic al agresivitatii


PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE
CARCINOMUL FOLICULAR
Deletia 11 q.13 in CF sporadic
Deletia 3p TSG situat la acest nivel determina
progresiune adenomului folicular in carcinom folicular
Pax8- gena care controleaza expresia genelor
specifice tiroidiene: deletia Pax8 disgenezia
tiroidiana

Translocatia t(2:3)(q13:p25) apare in carcinmul
folicular si determina fuziunea Pax8-PPAR care inhiba
cresterea si determina diferentierea ipoteza fuziunea
determina crestere si reduce diferentierea
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE
FACTORI DE PROGRESIE
Rb cr.13q14: inhiba efectul promotor al E2F: inactivarea
Rb- gusa si carcinom tiroidian
P53 cr.17p13 factor de transcriptie care controleaza
apoptoza prin oprirea celulelor in G1
Mutatia sau deletia p53 apare in carcinoamele slab
diferentiate si nediferentiate

Proteina bcl-2 implicata in prelungirea vietii celulare
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE
FACTORI DE PROGRESIE
FACTORI DE CRESTERE
EGF- inhiba expresia genelor specifice stimulate de TSH- expresie crescuta in
CT
EGF-R: supraexpresia sau activarea aberanta in absenta ligandului poate CP, C
nedif
TGF- factor autocrin care confera avantaj de crestere celulelor carcinomatoase
VEGF- vascular endotelial growth factors (TK-R)
- VEGF, VEGF-c, angiopoietina promoveaza angiogeneza
- imunohistochimia pentru VEGF- factor prognostic de agresivitate

FACTORI INHIBITORI AI CRESTERII REGLARE JOASA
TGF- redus in CP
Somatostatina
FIZIOPATOLOGIA MOLECULARA A TUMORILOR
TIROIDIENE

FUNCTIE:
pierderea expresiei NIS, TPO (markeri imunohistochimie, PCR), Tg (tardiva)
disparitia fenomenului de desensibilizare naturala la simularea TSH iterativa cu
conservarea potentialului de crestere la nivele reduse ale TSH
INVAZIE:
cresterea expresiei IGF-R (avantaj de crestere)
reducerea expresiei CADHERINE CATENINE la nivelul jonctiunilor
intercelulare
dezechilibrul intre MMP-1 ( metaloproteaza matriciale care determina
dezagragarea matricii intercelulare) si TIMP inhibitorii tisulari ai
metaloproteazelor)
FAS-L ligandul FAS faciliteaza scaparea celulelor maligne de sub controlul
celulelor imunocopometente
terapie genica de perspectiva: represia genei MMP-1
SINDROAME CLINICE ASOCIATE CU CMT
FCMT MEN-2A MEN-2B CMT
sporadic
Mutatie RET germinala germinala germinala somatica
Exon 10,11,13,14,15 10,11 16,(15) 10,11,13,16
CMT 100% 100% 100% 100%
Virsta de aparitie <20,>50 <20 <20 <40
Multicentricitate 100% 100% 100% rara
Bilateralitate 100% 100% 100% rara
Hiperplazire celule C 100% 100% 100% rar
Feocromocitom 0 % 10-60% 50% 0 %
Hiperparatiroidism 0 % 10-25 % 0 % 0 %
Notalgia cutaneous lichen
amyloidosis
Boala Hirschprung
0 % < 10 %
Codon: 618,620
0 % 0 %
Ganglioneuromatoza 0 % 0 % 100 % 0 %
Dismorfie 0 % 0 % 100 % 0 %
Modigliani 2000, Schlumberger M. 2000
MEN II B SD GORLIN
MEN IIB SD GORLIN
SINDROAME FAMILIALE ASOCIATE CU TUMORI ALE
CELULELOR FOLICULARE TIROIDIENE
Sindroame familale Manifestari Tumori
tiroidiene
Gene/localizare
cromozomi
Polipoza colica familiala Polipi colonici CTP APC/5q21
Sindromul Gardner Polipi ai intestinului subtire si ai colonului
Osteoame, fibroame, lipoame
CTP APC/5q21
alte
Sindromul Turcot Polipi ai colonului
Tumori cerebrale
CPT APC/5q21
alte
Boala Cowden Hamartoame multiple
Tumori ale sinului
CTP, CTF
gusa
PTEN 10q
22-23
Screening +
Complexul Carney Pete pigmentare, mixoame, schwanoame
Hipercortizolism, pigmentarea cortexului
suprarenal, adenoame hipofizare
Tumori endocrine testiculare
CTP/CTF Necunoscuta
2q16, 17q23
MEN tip 1 Adenoame paratiroidiene
Adenoame hipofizare, tumori endocrine
pancreatice
CTF Menina
11q13
Cancerul tiroidian
nonmedular familial
CTP Necunoscuta
Schlumberger 2000
CANCERE TIROIDIENE PAPILARE SI FOLICULARE CU
AGREGARE FAMILIALA
INCIDENTA: 3-7 % Schlumberger 2000,
5,9 % Lupoli 1999
2- 4 8 membri afectati in aceasi familie
Gene candidate:
- MNG1- cr.14 q31 = gena de susceptibilitate
- TCO cr. 19p13.2 = gena pentru tumori tiroidiene cu
celule oxifile
- CHARPE hipertrofia congenitala a epiteliului pigmentar
retinian

ELEMENTE ORIENTATIVE PENTRU BENINGITATE SAU
MALIGNITATE IN NODULII TIROIDIENI
Element orinetativ Benignitate

Malignitate

Anamneza

Zona endemica,istoric de patologie
tiroidian benigna, sex feminin, virsta
inaintata
Istoric de iradiere cervicala, CMT in
familie (CP?) nodul solitar cu crestere
rapida,tulburari de compresiune, sex
masculin, copil, adult tinar
Aspect clinic al nodulului

Gusa multinodulara, nodul moale ,
fara adenomapatie
Nodul solitar, ferm, cu adenopatie,
descoperirea uneo metastaze la distanta
Examene biologice

AAT+ la titruri mari, TSH scazut,
T3,T4 crescuti
Calcitonina serica crescuta

Echografie

Chist pur, halou transonic,
calcificaari priferice, izosau
hiperechogen
Nodul neregulat, absenta haloului,
invazie locala,a denopatii latero-
cervicale
Scintigrafie

Nodul captor,cald

Nodul hipo sau acaaptor, rece

ABC (FNB)

benign

Suspect sau malign

Raspunsla tratamentul
supresiv ccu hormoni
tiroidieni
Reducerea semnificaativa a
volumului

Neinfluentat sau crestere sub tratamnt

ULTRASONOGRAFIA IN NODULII TIROIDIENI
identifica apartenenta tiroidiana a formatiunii
Identifica multicentricitatea in formatiuni aparent solitare
identifica adenopatiile atentie la degenerescenta chistica in adenoapatii
ghideaza FNB
permite stabilirea relatiilor cu structurile vecine
risc scazut: chist pur, hiper sau izoechogen, halou transonic, calcificari mari,
periferice
risc crescut: absenta limitelor nete, microcalcificari, formatiuni vegetante
intrachistice
Color Flow Doppler Sonography
-tip A: <30 cm/s, tip B: > 30 cm/sec (specificitate 86 % pt. neoplazii maligne
- benign: halou vascular perinodular, malign: vascularizatie intranodulara
Traductorul trebuie sa reprezinte prelungirea miinii oricarui clinician
SCINTIGRAFIA IN CANCERUL TIROIDIAN
Pentru cancerele diferentiate
CLASICA:

131
I cea mai utilizata pentru diagnostic initial ( nodul acaptor), urmarire si
terapie
99m Tc : fals negative : cancere captoare : 5-8 % :indiciu de malignitate : captor
pe Tc, acaptor pentru 131 I
METODE NOI
99 Tc MIBI:
meta os: sensibilitate: 73 %, specificitate; 90%
meta pulmon: sensibilitate: 21 %, specificitate: 94 %
VPPozitiva : 96,1 %, VPNegativa 86,5 %
99 mTc tetrafosmin

201
Tl ambele pot fi utilizate pentru detectarea recidivelor si metastazelor fara
intreruperea tratamentului
SCINTIGRAFIA IN CANCERUL TIROIDIAN -CMT
RADIONUCLID Detectare
locala
Adenopatii
Meta
pulmonare
Meta
oasoase
Observatii
111
In Pentetreotid
(octreoscan)
73 %
Receptori
SMS-R
99mTc DMSA (SPECT)
82 % 100 % 100 %
131
I,
123
I MIBG
81 % 85 %
201
Tl
100 % 100 %
99 mTc MIBI
66 %

99 mTc tetrafosmin
111
In,
131
I Gastrina Receptori
CCK8
99mTC/
131
I MN Ac CEA
111
In DTPA-CCK8, haptene
imunoscintigrafie
Targeting
Pretargeting
terapie
SCINTIGRAFIA IN CANCERUL TIROIDIAN
18
F- FDG PET
pentru cancere care pierd expresia NIS ( afixatoare pt.
131
I) dar
conserva expresia GLUC 1 expresia pentru glucose transporter
1
pentru WBS este superioara
131
I, 99 Tc MIBI sau
201
Tl clorid
Sensibilitate:
pentru meta
131
I pozitive 85 %
pentru meta
131
I negative 75 %
RMN: rezervata stabilirii raporturilor cu structurile adiacnete in particular
pentru cancerele cu invazia traheii si esofagului
PUNCTIA CU AC SUBTIRE (ABC, FNB) IN
DIAGNOSTICUL NODULILOR TIROIDIENI
ABC permite:
Detectarea cu succes a neoplasmelor tiroidiene papilare, medulare,
anaplastice
planificarea preoperatorie a extinderii interventiei chirurgicale
selectionarea cazurulor de tumori tiroidiene care beneficiaza de alte
terapii (radio-chmioterapie)
terapia chistilor tiroidieni (evacuare, sclerozare)
terapia non-conventioanala a adenoamelor tiroidiene autonome si
toxice -PEI
terapia non-conventionala a nodulilor reci - PEI
PUNCTIA CU AC SUBTIRE (ABC, FNB) IN
DIAGNOSTICUL NODULILOR TIROIDIENI
Performante ale ABC:
Fals negative:0,3 10 %
Fals pozitive: 0 - 37 %
Sensibilitate: 69 - 97 %
Specificitate: 72 -100 %
Acuratete/fidelitate:41 97,8%
Performante ale ABC echoghidate
Inadecvate: 4,73 %
Sensibilitate: 87,8 - 93 %
Specificitate: 78,5 - 81 %
Acuratete: 79,53 - 90 %
VPN - 98.13
VPP - 33,51%
Risc de malignitate in situatiile de ABC tip neoplazie foliculara:
Sex masculin 43 % vs feminin 16 %
Nodul > 4 cm diametru 40 ^ vs < 4 cm: 13 %
Nodul solitar la palpare 25 %
Barbat/nodul solitar/>4 cm : 80 % vs femeie, nodul < 4 cm 3%
NOI VALENTE ALE PUNCTIEI CU AC SUBTIRE
Imunohistochimie
pt.Tg apartenenta tiroidiana a meta ganglionare
pt.NIS (ac.monoclonali),
pt. calcitonina , CEA, cromogranina A (CMT)
pt. Galectina 3 dd. Adenom /carcinom folicular tiroidian

RT-PCR (reverse transcriptaza-PCR)
aparteneta tiroidian prin gene specifice tirocitelor
NIS, TSH-R, Tg, 5 monodeiodaza, TPO
detectarea mutatiilor RET/PTC
HMG-1 (Y) marker pentru carcinom
mutatia RET (CMT)
gena pentru calcitonina si CEA (CMT)
Activitatii telomerazei: cel mai fidel marker cancer ( 82 % cancere, 14 % benigne,
VPP = 93 %, VPN= 90 %
detectarea aneuploidiei AND pentru cancer anaplastic
NOI EXPLORARI IN CANCERELE TIROIDIENE
IMUNOHISTOCHIMIE :
c-met caracteristic pt.c.papilar avansat
VEGF: marker angiogeneza predictiv pt.metastazare
organizatorul nucleolar argirofil: procent crescut in cancer dd. adenom
folicular/cancer folicular

RT-PCR
antigenul 40 Kd. Primul antigen specific cancerelor papilare
m ARN pt citokeratina detecteaza celulele tirodieine circulante
PCR-ADN detectarea celulelor C circulante la concentratie de 1 celula/ml
expresia mARN pentru TSH-R invers corelata cu gradul de nediferentierea
(dd.benign/malign si grading)
Tiroglobulina sub terapie supresiva si in prezenta anticorpilor anti Tg
38 % pt. 131 I negativ, 75 % pt. 131 I pozitiv
84 % pt meta ganglionare, 94 5 pt. meta la distanta
ALTE EXPLORARI IN CANCERELE TIROIDIENE
CALCITONINA: cind este pozitiva in prezenta unui nodul tiroidian este superioara oricaror
alte explorari
Fals pozitive: pina la 52 %, obligatorie in MEN 2

TIROGLOBULINA dupa tiroidectomie totala
sensibilitate 94,7 % ( valoarea limita de 3 ng/ml), 84,2 % (v.limita-10 ng/ml)
specificitate 71,8 % (pt.v. limita 0,5 ng/ml), 89, 7 % (3 ng/ml), 100 % (pt 10 ng/ml)

ALTE EXPLORARI
Spectrofotometria in RMN pe tesut : dd. Benign /malign in neoplaziile foliculare
Analiza computerizata a densitatii microvasculare
Analiza planimetrica cu analizator semiautomat de imagine: diametrul nuclear > decit cel de
referinta la peste 30 % din celule: sensibilitate 100 %
Studiul in 3 D a vascularizatiei tumorale cu ajutorul PECAM-1
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE
DIFERENTIATE
Tratamentul chirurgical
tiroidectomie totala +/- controlul ggl.santinela
loboistmectomie: copil, adult tinar, cind exista posibilitatea de control
controlateral, in microcancerul papilar
Complicatii:
recurent: 2-8 %
hipoparatiroidie: 1-4 % (EMG corzi vocale intraoperator)
hemoragii postoperatorii
Opinii conservatoare:
ablatia totala nu aduce beneficii suplimentare daca nu exista indicii de
prognostic rezervat: pattern folicular, angiogeneza, invazie vasculara,
extensie extracapsulara, virsta inaintata, markeri de prognostic rezervat
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE
DIFERENTIATE
TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV -
131
I
Indicatii (Schlumberger 2000)
-rezectie incompleta
- rezectie completa daca exista factori de risc de recurenta sau meta : <16 ani sau > 45 ani
-variante papilara: cu pattern inalt,columnar, difuz sclerozant
- varianta foliculara: invaziv sau mai putin diferentiat, Hurthle cell
- tumori mari, cu extensie extracapsulara, meta ggl, metastaze
-Tiroglobulina peste 3 ng/ml la 3 luni de la tratament
- exceptional: preoperator pentru reducerea volumului tumorilor mari rezultate favorabile

Ablatie: 30 mCi suficient sau calculata functie de captare cu ablatie totala de 80%
(atentie poate fi mai mare in zonele endemice, fara semnificatie de tesut restant excesiv)
Terapie 100-150 mCi pt. recurente locale sau metastaze la distanta
pt.copii: 1 mCi/Kg
Atentie: evitarea aportului iodat inainte de administrare si asocierea cu Litiul cresc acumularea si retentia
radionuclidului in leziune

TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE
DIFERENTIATE
TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV -
131
I
Efecte secundare acute:
xerostomia profilaxie prin aminofosmin (radical scavanger)
sialadenita 33 %
aguezia 27 %
hiposalivatia 42 %
accidente cerebrale HIC prin edemul metastazelor cerebrale
soc
alopecia tranzitorie - 28,2 %
Imunosupresie tranzitorie biologica

Efecte secundare cronice:
leucemia acuta
efecte asupra fertilitatii: doza testiculara gamma: 18-20 mCi, beta: 3-14 mCi

TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR
TIROIDIENE DIFERENTIATE
TRATAMENTUL SUPRESIV:
L-Thyroxina >/= 200 g/zi
2,1-2,8 g/Kg.corp/zi
Pt TSH < 0.1 UI/ml
Nu este neaparat necesara supresia:
cind Tg < 2 ng/ml
cind nu exista factori de risc
recidiva
URMARIREA:
Tiroglobulina (IRMA) la cei cu t-ectomie totala
rste cel mai bun indicator
nedetectabila la 98 % din cei in remisiune
detectabila la 5 % din cei cu meta ggl.
la cei cu reccurente sau metastaze: detectabila si
creste la oprirea tratamentului (56 %) sau sub rhTSH
(52%)
erori : tesut restant, anticorpi anti Tg.
RT-PCR mARN pt. Tg

WBS: 6-12 luni:
Tg < 10 ng/ml : 100 mCi2-5 mCi
Tg . 10 ng/ml: 100 mCi

Pt cei cu Tg + si WBS negativ: 18 F-FDG-PET
rhTSH 10 UI repetat la 2-3 zile
apoi 4 mCi
131
I cu WBS la 48 ore
TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR
TIROIDIENE DIFERENTIATE algoritm
Tiroidectomie totala
Ablatie ci 131 I + WBS
3 luni(sub fT4:
FT3-TSH-Tg
Tg> 5 ng/ml
131
I100 mCi
+WBS
6-12 luni- oprire T4
TSH/Tg
131
I WBS (2-5 mCi
nedetectabil
Control anual
al Tg sub T4
Tg < 10 ng/ml
Tg +
131
I WBS ( 2-5 mCi)

Negativ: repeta la 2-5 ani
Tg > 10ng/ml
sau WBS +
Rx TERAPIA IN CANCERUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
Indicatii exceptionale
cancerul papilar T4 N1B
se poate asocia cu
131
I
se poate executa pe metastaze necaptante sau
captante


Amelioeraza rata de recidive locale peste 45 ani
TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR
MEDULARE
Tiroidectomie
totala
La 6 saptamini
CEA,CT,Test
PG
N Repeta anual N
Repeta la 2
ani
Fara meta
detectabile
Chir.incompleta
Micrometa
PG CT =N
Repeta anual
Meta.dist
Medical tt sau
abstentie
CT<50
Pg-CT<500
CT>50
PG-CT>500
Repeta anual
Stabil.asteptare
crestere
US,CT,RMIN
negative
Cateterism venos
Imunoscintigrafie(AEH)
Fara detectie de tumora
Repeta anual
Meta ggl
rezectie
Modigliani 2000
SCREENING SI MANAGEMENT PENTRU MEN 2
Pacient cu CMT (caz index)
Analiza mutatiei germline pt RET
RET pozitiv/boala
ereditara
Analiza mutatiei RET la
rudele gradul I
Negativ


Nu se mai
investigheaza
RET pozitiv
RET negativ
Test PG-CT
Nesemnificativ
Risc minim
chirurgie
Refuza chirurgia
Test PG-CT
Pozitiv- chirugie
Negativ repeta
annual PG- CT
TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN
ANAPLASTIC
Dediferentierea
CP/CF
Pattern
intermediar
columnar
oxifil
insular
Anaplastic
Pierderea
expresiei NIS
Conservarea +/-
sintezei Tg
Proliferare
rapida
Invazie
Imposibilitate
de abord cu
131I
pt. localizare si
terapie
Histologie
fiziopatologie
clinica
TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN
ANAPLASTIC
Forme dediferentiate
131 IRA
>150 mCi
WBS
+ rezectie
iradiere RX
Chemoterapie
supresia TSH cu T4


Cancer anaplastic
RX
Chemoterapie
Rediferentierea
Ac.13 cis retinoic
5 mg/zi 5 saptamini
5 - azacitidina
demetilarea promoterului
NIS cu restabilorea captarii
Doxorubicin+cisplatin+bleomicin
Doxorubicin+cisplatin+vindesin
Metoxantrone, aclarubicina, taxol
Chemorezistenta
MDR-1 multidrug resistance protein
= glicoproteina P
MRP
TOP II topoizomeraza II
Pompeaza drogul in afara celulelor
Flavonoizii
Terapie genica
Prodrug suicide gene
therapy
TRATAMENTE DE AVANGARDA IN CANCERELE
TIROIDIENE
Inhibitia celulelor cu mutatii RET/PTC clasa arydilene 2 indolinone (C.Dif)
Inibitia poliaminelor determinanate in transf.neoplazica- clasa poliesperminelor
Inhibitia VEGF fenilacetat, alte antiangiogenetice: fumagillol
Anticorpii anti FAS-r restabilesc posibilitatea de distrugere prin celule imune in CP
Inhibitia cresterii tumorale prin flavonoizi : epigenin, luteolin, biochanin - A

Terapia genica:
stimularea genei p53 sau a expresiei acesteia: restabilirea chemosensibilitatii si apoptozei in c.anaplazic
Prodrug suicide gene therapy: virus vector pentru proteine care confera o anumita sensibilitate transfectat in
celuleneoplazice si controlat de promotorii genelor de fuziune, iar celula devine sensibila la un anumit drog
directionat impotriva unei componente a produsului de fuziune:

HSV/Tk - gena Tg - celula exprima Tk sensibila la GANCICLOVIR ( C.DIF, direct si efect bystander)
HSV/Tk transfectat in celule c.anaplazic Ganciclovir (anaplastic)
EC/citozin deaminaza 5 fluorocitozina
EC/ nitroreductaza CB 1954
EC/ deoxicitidin kinaza citozinarabinozid
Embolizarea metastazelor osoase si hepatice, fotocoagularea metastazelor hepatice
PEI pe zona tiroidiana invadata
TRATAMENTE DE AVANGARDA IN CMT
Targeting/pretargeting-affinity enhancement system
Celula
CMT
CEA
Ac anti
CEA
131
I sau
90
Y
Ac.bivalenti
Indiu CEA
+ haptena
Haptena
marcata
131
I
Ac.
CEA
Ac.bivalenti
CEA + haptena
Haptena
marcata In

DINAMICA INTERNARILOR NOILOR CAZURI DE
CANCER TIROIDIAN 1975 2001
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
14
29
46
87
55
80
15
0 20 40 60 80 100
<'75
76-80
81-85
86-90
91-95
96-2000
2001
FORME HISTOLOGICE DE CANCER TIROIDIAN
1975 2001
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
87
74
73
24
27
23
18
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
PAPILAR
FOL/PAPILAR
FOLICULAR
FPNEDIF
ANPLASTIC
MEDULAR
ALTE
RAPORTUL DINTRE DIFERITE FORME HISTOLOGICE
DE CANCER TIROIDIAN %
1975 2000
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
39.53
44.1
9.3
48.2
16.54
10.5
14.3
53.3
21.48
7.4
2.96
0
10
20
30
40
50
60
<1980 1981-1990 1991-2000
Papilar
Folicular
FPNedif
Anaplastic
EVOLUTIA RAPORTULUI DINTRE CANCERUL
PAPILAR SI CEL FOLICULAR
1975 2000
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
1
2.21
3.5
1.86
3.14
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
<1980 1981-85 1986-90 1991-95 1996-2000
Lind p. 1998: raportul dintre CP/CF depinde de aportul iodat:
6,5/1 - 3,4 /1: aport iodat crescut;
3,7/1 - 1,6/1: aport iodat moderat
1,6/1 - 1,19/1 zone cu deficit iodat
DATELE CLINICE IN DIFERITE FORME HISTOLOGICE
DE CANCER TIROIDIAN %
0
10
20
30
40
50
60
70
NS Nsad GP GPad Metap Metaos
Papilar
Folicular
Mixt/dedif
Nediferentiat
Medular
ALGORITMUL DE EXPLORARE IN NODULII TIROIDIENI
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
NODUL TIROIDIAN
ECOGRAFIE CHIST SOLID SAU PARTIAL CHISTIC
ABC
MALIGN
SUSPECT SAU
NEOPL.FOLIC
SCINTIGRAFIE
RECE CALD
RISC
SCAZUT
RISC
CRESCUT
TIROIDECTOMIE
SUPRAVEGHERE /PEI
ABC
BENIGN
T4
EVACUARE,
SCLEROZARE
REFACERE
VINDECA
RE
E.Zbranca si col.Simp.Nat.Endocrinol.1995,
Endocrinologie Clinica 1997
Aspectul scintigrafic
si echografic al unul
cancer folicular
CMT- nodul tiroidian
hipoechigen cu
adenopatie
Cancer foliculo-
papilar dezvoltat la
un subiect cu LGC
Aspct de chist cu
formaitune
intrachistica
Cancer papilar cu
degenerescenta
chistica

Cancer medular
tiroidian multicentric la
un subiect cu MEN II a
Feocromocitom
bilateral la un
subiect cu MEN IIa
Aspect scintigrafic
de adenom autonom
corespunzind unui
cancer tiroidian
folicular
UTILIZAREA FNB CA METODA DE DIAGNOSTIC
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
5074
SUBIECTI
521
BARBATI
4553
FEMEI
NODULI
SOLITARI
GUSI
POLINODULARE
3778 1296
131
I SCAN
+FNB
FNB FNB
131
I SCAN
+FNB
3211
567 1143 153
CORELATII CITO/HISTOLOGICE IN NODULII
TIROIDIENI %
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
HISTOLOGIE
Gusa.
coloida

Adenom

Tiroidita
Carcinom
diferen
tiat
Carcinom
aplastic si
alte
Total
cazuri
Inadecvat
69.56 16.18 5.88 4.41 2.94 68
Rare tirocite normale (B)
87.32 9.75 1.95 0.97 205
Placarde mici de tirocite
usor inegale (B)
34.28 54.28 11,43 35
Celularitate bogata NFB
33.63 54.87 7.08 3.54 0.88 113
Limfocite+ tirocite mari
bazofile tiroidita
5.26 94.74 19
Suspct malign
13.04 19.57 26.09 28.26 13.04 46
Malign
2.22 6.67 37.78 53.33 45
Fals pozitive Fals negative
PERFORMANTELE FNB
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
FP
%
FN
%
Frable 1986
2.5
0.3-10
Molitch 1984
1 7.2
Proye1980
4.8 1.6
Wang 1977
1 1
Zajdla 1984
1 10.2
Zbranca
Mogos 1992
8.88 4.23
4.58
SENS SPEC
Cristalini 1989
95.45 94.73
Haim 1984
83,3 96
Orgiazzi 1985
82-
100
72-
100
Ridgway 1992
83-89 70-90
Verelst 1986
69 92
Zbranca
Mogos 1992
67.23
73.2
97.05
Fideli
tate
Cristalini 1989

95.2

Lowhagen1981
97.8
Proye 1985
85-90
Rosso 1985
80-90
VanHerle 1981
50-97
Zbranca
Mogos 1992
95.05
FNB inadecvat
Gusa coloida
FNB- benign
Gusa coloida
FNB benign cuib celular
Gusa coloida
Frotiu bogat celularizat-
neoplazie foliculara
Histologie-adenom
folicular
FNB - tiroidita
Histologie - tiroidita
FNB suspect
Histologie cancer
folicular
FNB malign din
ganglion intr-un caz
de cancer papilar
evoluind pe fondul
unei boli Graves
Cancer papilar asociat
unei boli Graves
Frotiu malign
CLASIFICAREA CLINICA A CANCERELOR TIROIDIENE
BOLNAVI SUB 45 ANI BOLNAVI PESTE 45 ANI
STADIUL I - orice T, orice N, M0 STADIUL I - T
1
, N
0
, M
0
STADIUL II - orice T, orice N, M
1
STADIUL II - T
2
/ T
3
, N
0
, M
0
STADIUL III - T
4
, N
0
,M
0
, orice T,N
1
,M
0
STADIUL IV orice T, orice N, M
1
STADIALIZAREA CLINICA A CANCERELOR PAPILARE SI FOLICULARE
STADIALIZAREA CLINICA A CANCERULUI MEDULAR
STADIUL I - T
1
, N
0
, M
0
STADIUL II - T
2
/ T
3
/ T
4
, N
0
, M
0
STADIUL III orice T, N
1
, M
0
STADIUL IV orice T, orice N, M
1
ATITUDINE TERAPEUTICA IN CANCERELE
TIROIDIENE %
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

BIOPSIE


LOBO
ISTM
ECTOMIE

T-ECTOMIE
SUBTOT

T-
ECTOMIE
TOTALA

IRA

Rx

IRA
+Rx

HT

PAPILAR
161
4.96 15.52 43.47 36.02 67.7 16.14 2.48 100
FOLICULAR
73
9.58 13.7 46.57 3013 52.05 20.5 100
MIXT
DIF/NEDIF24
12.5 33.3 33.3 20.83 45.83 45.83 8.33 100
ANAPLASTIC
27
44.4 11.1 40.7 3.7 77.7 100
MEDULAR
23
4.34 13.04 47.82 34.8 1.3 43.47 100
FACTORI CARE DETERMINA PROGNOSTICUL
CANCERELOR TIROIDIENE
FACTORI DEPENDENTI DE BOLNAV
VIRSTA
SEX

FACTORI DEPENDENTI DE TUMORA
TIP SI SUBTIP HISTOLOGIC
DIMENSIUNI
MULTICENTRICITATE
INVAZIE LOCALA
METASTAZE GANGLIONARE
METASTAZE LA DISTANTA

TERAPIE
SCORURI PROGNOSTICE
AGES
Age, Grading, Extension, Size

AMES
Age, Metastases, Extension, Size

MACIS
Metastases, Age, Completion of
resection, local Invasion, Size
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5ANI 10 ANI 15 ANI
PAPILAR
FOLICULAR
MEDULAR
NEDIF
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5 ANI 10 ANI 15 ANI
PAP.PUR
PAP/FOL
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 3 ani 5 ani 10 ani 15 ani
Fol.inalt dif.
Fol slab dif
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani
Dif/nedif
Nedif.
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE VIRSTA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5 ani 10 ani 15 ani
<45 ani
> 45 ani
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE SEX
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 3 ani 5 ani 10 ani 15 ani
Femei
Barbati
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE STADIUL TNM
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5 ani 10 ani 15 ani
STADIUL I
STADIUL II
STADIUL III
STADIUL IV
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE
DIFERENTIATE FUNCTIE DE TERAPIE
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5 ANI 10 ANI 15 ANI
TT-IRA
Tsubt-IRA
Tsubt-Rx
TECT
Concluzii
1. S-au acumulat date multiple asupra patogeniei tumorilor tiroidiene,
conturindu-se rolul predispozitiei genetice in aparitia acestora

2 Genetica moleculara deschide noi perspective in diagnosticul,
tratamentul si supravegherea evolutiei cancerelor tiroidiene

3. Diagnosticul cancerelor tiroidiene care este in fond cel al nodulilor
tiroidiene se bazeaza in principal pe investigatii imagistice si
citologice

4. Calitatea actului terapeutic este dependenta in principal de
cea a actului chirurgical care trebuie sa fie radical in majoritatea
cazurilor

5. Principalul factor care influenteaza supravietuirea in cancerul
tiroidian este forma histologica, urmat d virsta subiectului si
calitatea actului terapeutic in ansamblu.