INSTITUTUL CLINIC FUNDENI

CENTRUL DE MEDICINA INTERNA

PNEUMONII

DR. I.COPACI

EPIDEMIOLOGIE

S. pneumoniae
H. influenzae
Legionella spp.
S.aureus
M. catarrhalis
Bacili Gram negativi
M. pneumoniae
C. pneumoniae
C. psittaci
C. burnetti
Virusuri
Virusurile gripale A si B
Altele
Nici una

Comunitare
(1 studiu, n=236)
Medie (%)
36.0
10.2
0.4
0.8
?
1.3
1.3
?
1.3
0
13.1
8.1
1.7
45.3

Nosocomiale
(5 studii, n=1137)
Medie (%)
39
5.2
3.6
1.9
1.9
1.0
10.8
13.1
2.6
1.2
12.8
10.7
2
30.8

Sectii ATI
(4 studii, n=185)
Medie (%)
21.6
3.8
17.8
8.7
?
1.6
2.7
?
2.2
0
9.7
5.4
4.9
32.4

Factori favorizanti asociati cu agenti patogeni specifici la pacienti

selectionati cu pneumonie comunitara
Factor favorizant

Agenti patogeni

Alcoolism

S. pneumoniae, anaerobi, bacili Gram negativi

BPOC/fumat

Igiena dentara deficitara

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,

Legionella spp.
S. pneumoniae, bacili Gram negativi, H.
influenzae, S. aureus, anaerobi, C. pneumoniae
Anaerobi

Legionelloza epidemica

Legionella spp.

Contact cu lilieci sau soluri cu ingrasaminte

de origine aviara
Expunere la pasari

Histoplasma capsulatum

Expunere la iepuri

Francisella tularensis

Infectie HIV (stadiu precoce)

S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

Utilizatori de droguri i.v.

S. aureus, anaerobi, M. tuberculosis

Obstructie a cailor respiratorii

Anaerobi

Gripa activa in comunitate

Suspiciune de aspiratie in cantitate mare

Virusuri gripale, S. pneumoniae, S. aureus, S.

pyogenes, H. influenzae
Anaerobi, pneumonita chimica

Afectiuni pulmonare (bronsiectazii sau

fibroza chistica)

Ps. aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas)

cepacia, S.aureus

Pacienti institutionalizati

C. psittaci

FIZIOPATOLOGIE
MECANISME DE APARARE PULMONARA

Mecanice: pasajul nazal tortuos, perii nazali, stranutul, tusea, activitatea muco-ciliara, bariera epiteliala;
Secretorii: mucus (cai respiratorii), fluid epitelial alveolar (surfactant, fibronectin, imunoglobuline),
complement, lizozim;
Celulare: macrofage alveolare, neutrofile, monocite; raspuns mediat celular (limfocite T) si umoral
(limfocite B); citokine (TNF, IL1).

FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIILOR RESPIRATORII

Fumatul, poluarea atmosferica;

Consumul de alcool;
Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheo-bronsic);
Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati dupa tratamente antibiotice repetate, in
serviciile ATI;
Staza pulmonara, hipoxia alveolara;
Obstructia bronsica;
Boli debilitante (ciroza hepatica, DZ, neoplazii, insuficienta renala);
Stari de imuno-depresie (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic);
Medicatie cortizonica sau citostatica.

TRANSMISIA
1. Aspiratia organismelor care colonizeaza orofaringele

Patogeni pulmonari comuni: S. pneumoniae, S. pyogenes, M. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis;

Patogeni anaerobi:Fusobacterium nucleatum, Actinomices, Porphyromonas gingivalis, streptococi anaerobi provin din creasta gingivala si placile dentare (>10 unitati formatoare de colonii/gram);
Bacili Gram negativi aerobi in orofaringe (<2% din pacientii normali) - sunt consecinta distrugerii fibronectinei
prin cresterea activitatii proteolitice salivare; sursa: stomac, echipament

Factori care cresc morbiditatea si mortalitatea in pneumoniile comunitare

Pacient

Varsta > 65 ani

Homeless
Spitalizari in anul precedent;

Co-morbiditati

Etilism
Fumat excesiv
Diabet zaharat
Imunosupresie
Neoplazii
Insuficienta renala
Insuficienta cardiaca
BPCO
Boala cronica hepatica
Asplenism functional;

Caracteristici clinice

Frecventa respiratorie > 30/min.

Temperatura > 38,3oC
TAs < 90 mm Hg
TAd < 60 mm Hg
Alterarea statusului mental
Boala extrapulmonara (ex. meningita);

Teste biologice

Leucocite < 4.000/mm3 sau > 30.000/mm3

Anemie
PaO2 < 60 mm Hg

PaCO2 > 50 mm Hg
Teste renale anormale
RX: afectare bilaterala sau mai multi lobi sau progresie rapida a infiltratelor in 48 ore de la internare.

ALGORITM
Pacienti cu pneumonie achizitionata in comunitate
Varsta pacientului > 50 ani?

Da

Nu
Printre APP ale pacientului se afla vreuna dintre
urmatoarele co-morbiditati?
neoplasm
insuficienta cardiaca congestiva
boala cerebro-vasculara
afectiune renala
afectiune hepatica

Da

Pacientul apartine
clasei de risc II-V

Nu
Pacientul prezinta vreuna din urmatoarele
modificari la examenul fizic?
status mental alterat
AV > 125/min.
frecventa respiratorie > 30/min.
TAs < 90 mm Hg
temperatura < 35oC sau > 40oC
Nu
Pacientul apartine clasei de risc I

Da

Stratificarea scorului de risc

Risc

Clasa de risc

Punctaj

I
scazut

II

< 70 puncte

III

71-90 puncte

moderat

IV

91-130 puncte

crescut

> 130 puncte

SISTEMUL DE SCORIFICARE
Caracteristicile pacientului
Factori demografici
varsta: sex masculin
sex feminin

pacient institutionalizat
Co-morbiditati
neoplasm
afectiune hepatica
insuficienta cardiaca congestiva
afectiune cerebro-vasculara
afectiune renala
Date la examenul fizic
status mental alterat
frecventa respiratorie > 30/min.
TAs < 90 mm Hg
temperatura < 35oC sau > 40oC
AV > 125/min.
Date de laborator
pH < 7,35
BUN > 10,7 mmol/l
Na < 130 mEq/l
glicemie > 13,9 mmol/l
hematocrit < 30%
PO2 < 60 mm Hg
revarsat pleural

Puncte acordate
varsta (in ani)
varsta (in ani) - 10

+ 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10

MORTALITATEA PE CLASE DE RISC LA PACIENTII CU PNEUMONIE

Clasa de risc

Punctaj

Numar
pacienti

Mortalitatea
(%)

Nu exista factori
predictivi

3 034

0.1

Recomandari
privind tipul
tratamentului
Ambulator

II

< 70 puncte

5 778

0.6

Ambulator

III

71 - 90 puncte

6 790

2.8

Spitalizare (de
scurta durata)

IV

91 - 130 puncte

13 104

8.2

Spitalizare

> 130 puncte

9 333

29.2

Spitalizare

The variables of score grouped in major and minor criteria. The evaluation of SCAP is based on the
presence of one major criterion or two or more minor criteria. P arterial pH; S systolic pressure; C
confusion; U blood urea nitrogen; R respiratory rate; X X-ray; O PaO2; 80 Age 80 years.

Nr. criterii
0
1
2
3
4

Mortalitate (%)
2.4
8
23
33
82

CURB

confuzie (AMT 8 sau mai putin)

uree > 7 mmol/l
frecventa respiratorie > 30/min.
TAd < 60 mm Hg sau TAs < 90 mm Hg

Nici un criteriu prezent

A se considera factorii
de risc pre-existenti:
varsta > 50 ani
afectiuni cronice
Nu

Un criteriu prezent

Da

Doua sau mai multe criterii

prezente

Factori de risc aditionali:

PaO2 < 8 kPa
SaO2 < 92%
CAP bilat./multilobara
Rationament clinic

Foarte grav?

A se considera
tratamentul ambulator

Tratament in spital ca
CAP non-severa

Tratament in spital ca
CAP severa

Amoxicilina 500 mg x
2/zi sau Eritromicina
500 mg x 4/zi p.o.

Amoxicilina 500 mg x
2/zi p.o. sau i.v.
Eritromicina 500 mg p.o.
sau i.v. in caz de alergie
la peniciline

Cefuroxime 1,5 g x 2/zi

i.v. plus Eritromicina
500 mg x 4/zi p.o.

RECOMANDARI PRIVIND RECOLTAREA, TRANSPORTUL SI

PRELUCRAREA SPUTEI EXPECTORATE
1. Proba trebuie obtinuta prin tuse profunda si ar trebui sa aiba aspect purulent (macroscopic); trebuie
obtinuta anterior initierii tratamentului antimicrobian, in prezenta unui medic sau a unei asistente.
2. Proba trebuie transportata imediat la laborator pentru a fi prelucrata prompt. Intarzieri de 2-5 ore la
temperatura camerei determina scaderea frecventei izolarii Streptococului pneumoniae,
Stafilococului aureus si a bacililor Gram-negativi, cu cresterea procentului de flora indigena.
3. Fragmentul purulent este selectionat pentru coloratie Gram si culturi. Cand este disponibil, ar trebui
efectuat testul Quellung.
4. Screening-ul citologic trebuie realizat la magnificatii joase (x 100), pentru determinarea compozitiei
celulare. Criteriile pentru culturi sunt variabile: clasic, erau necesare < 10 celule epiteliale
scuamoase si > 25 PMN/camp. Unii investigatori au demonstrat ca < 10 celule epiteliale
scuamoase/camp ar fi un criteriu adecvat; altii au ajuns la concluzia ca < 25 celule epiteliale
scuamoase/camp ar trebui sa reprezinte un criteriu minim, bazandu-se pe corelatia cu rezultatele
aspiratului transtraheal. Evaluarea citologica nu este utila pentru screening-ul probelor, in vederea
detectiei Legionella sau a Mycobacteriilor.
5. Culturile ar trebui efectuate utilizand tehnicile standard si ar trebui raportate ca evaluari
semicantitative. Majoritatea patogenilor sunt raportati ca 3-4 + (crestere), indicand mai mult de 5
colonii.

TERAPIA CU ANTIBIOTICE INITIALA (EMPIRICA) A

PNEUMONIILOR COMUNITARE

A. Motivatia terapiei empirice

etiologia ramane necunoscuta in 30-50% din cazuri

nu exista criterii clinico-radiologice predictive pentru o anumita etiologie
nu exista un antibiotic care sa acopere tot spectrul etiologic al PC
examenul bacteriologic al sputei ofera rezultate tardive si deseori neconcludente.
Scoala franceza considera ca in 80% din cazuri etiologia este: pneumococ, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

B. Criterii pentru evaluarea necesitatii spitalizarii

1. Pacienti cu semne de gravitate si/sau factori de risc, care trebuie spitalizati in sectii non-ATI
afectare recenta a starii de constienta (dezorientare temporo-spatiala, stupor, coma)
anomalii severe ale semnelor vitale (TAs < 90 mm Hg, AV > 120/min)
rata respiratorie > 30/min
hipoxie arteriala (PaO2 < 60 mm Hg)
complicatii (empiem, artrita septica, meningita, endocardita)
anomalii biologice recente (Na < 130 mEq/l, Ht < 30%, neutrofile < 1.000/mm 3, creatinina > 2,5 mg/dl)
comorbiditati (neoplazii, boli renale sau hepatice, insuficienta cardiaca congestiva, boli cerebro-vasculare)
pneumonie de aspiratie
obstacol bronsic subiacent cunoscut.
2. Pacienti aparent sanatosi, fara semne de gravitate si fara comorbiditati, care pot fi tratati ambulator
pacienti cu varsta < 50 ani
pacienti fara comorbiditati
pacienti fara anomalii clinice: afectarea starii de constienta, tahicardie > 125/min, tahipnee > 30/min, TAs <
90 mm Hg, temperatura <35o sau >40o.

3. Adulti cu comorbiditati, dar fara factori de risc, care pot fi tratati ambulator sub o supraveghere atenta
pacienti incadrati la pct.2 numai din cauza varstei, sau a unei comorbiditati, sau a unei singure
modificari clinice sau biologice
restul pacientilor de la pct.2 + pacientii de la pct.3 pentru care terapia orala cu antibiotice este
insuficienta, neecsitand o terapie injectabila scurta spitalizare.
4. Pacienti care trebuie spitalizati urgent in servicii ATI
tahipnee > 30/min.
PaO2/FiO2 < 50 mm Hg
pacienti care impun ventilatie asistata
pneumonie multilobara sau bilaterala sau extinderea taliei opacitatii radiologice cu >50% in 48
ore
soc (TAs < 90 mm Hg sau TAd < 60 mm Hg)
pacienti care necesita tratament vasopresor pt. mai mult de 4 ore
diureza < 20 ml/h sau diureza in 4 ore < 80 ml/h, in absenta unei alte cauze de IRA.

RECOMANDARILE SOCIETATII TORACICE AMERICANE CA

TRATAMENT DE PRIMA LINIE IN TOATE PNEUMONIILE
COMUNITARE SEVERE
Pacienti tratati ambulator
Fara boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc Cu boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc
Tratament de prima linie
Macrolide (Azitromicina sau Claritromicina)
Beta-lactamice + macrolide (Azitromicina,
Eritromicina sau Claritromicina)

Pacienti spitalizati, non-ATI

Fara boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc
Cu boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc
Tratament de prima linie
i.v. Azitromicina singura
i.v. beta- lactamice + i.v. sau p.o. macrolide
(Azitromicina, Eritromicina sau Claritromicina)

Pacienti spitalizati ATI

Fara risc de P. aeruginosa
Cu risc de P. aeruginosa
Tratament de prima linie
i.v. beta- lactamice + i.v. Azitromicina sau i.v.
i.v. anti-Pseudomonas beta- lactamice + i.v.
fluorochinolone
aminiglicozide + i.v. Azitromicina

RECOMANDARILE SOCIETATII AMERICANE DE BOLI

INFECTIOASE PENTRU PNEUMONIA COMUNITARA

TRATAMENT AMBULATOR

macrolide sau
doxiciclina sau
fluorochinolone
alternative: amoxicilina si clavulanat de potasiu, cefuroxime, cefpodoxime, cefprozil.

PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII MEDICALE

beta-lactam + macrolid sau

fluorochinolona singura.

PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII ATI

beta-lactam + macrolid sau

beta-lactam + fluorochinolona.

BETA-LACTAMICE RECOMANDATE:

ceftriaxone;
cefotaxime;
combinatii de beta-lactami si inhibitor de beta-lactamaza:
ampicilina si sulbactam;
piperacilina si tazobactam.

FLUOROCHINOLONE RECOMANDATE:

levofloxacin;
gatifloxacin;
moxifloxacin.

RECOMANDARI DE TERAPIE EMPIRICA CU ANTIBIOTICE

1. PC tratate ambulator: macrolid sau FQAP; alternative: coamoxiclav sau cefuroxim sau cefpodoxim;
2. PC spitalizate: cefalosporine generatia a III-a + macrolid sau coamoxiclav macrolid sau FQAP in
monoterapie; alternative: cefuroxim macrolid sau azitromicina;
3. PC spitalizate in servicii ATI: cefalosporine generatia a III-a + macrolid (sau fluorochinolone);
betalactamine inhibitori de betalactamaza.
Macrolide: eritromicina, azitromicina, claritromicina.
FQAP: levofloxacina, grapafloxacina, trovafloxacina, sparfloxacina.
Cefalosporine generatia a III-a: cefotaxim, ceftriaxon.
Betalactamine + inhibitori de betalactamaza: amoxicilina + acid clavulanic (coamoxiclav),
ampicilina + sulbactam, ticarcilina + acid clavulanic, piperacilina + tazobactam.

EVALUAREA RASPUNSULUI LA ANTIBIOTICE

PC pneumococica:

febra dispare dupa 2,5 zile de la debutul terapiei (6-7 zile la varstnici, la cei cu bacteriemie)
hemoculturile se negativeaza dupa 2 zile
examenul bacteriologic al sputei se negativeaza dupa 24-48 ore
rezolutia radiologica: in medie 3 saptamani (13 saptamani la cei cu patologii asociate)

PC cu Legionella:

febra dispare in medie dupa 5 zile

remisiune radiologica dupa 11 saptamani

PC cu M. pneumoniae:

febra se remite in 1-2 zile

modificarile radiologice se remit in 1-2 saptamani

PC cu H. influenzae:

febra dispare in 2-4 zile

PC cu P. carinii:

febra se remite in 6 zile

remisiune radiologica in 3-6 saptamani.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

S. pneumoniae - coc incapsulat Gram pozitiv;

polizaharid al capsulei - 80 tipuri (1, 2, 3, 6, 7, 14, 19, 23).

PATOGENIE

infectia se realizeaza pe cale aeriana;

pneumococii aspirati in alveole
exsudat bogat in proteine
apar anticorpi anticapsulari specifici - ziua 5-10;
drenajul limfatic al germenilor (precoce)
bacteriemie.

porii Cohn

alte teritorii;

FACTORI FAVORIZANTI AI PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

deficite ale imunitatii umorale (mielom multiplu, LLC, limfoame, infectie HIV) si productiei de complement;
leucopenie;
asplenie: congenitala, splenectomie, anemie falciforma;
multifactoriala: varste extreme, tratament corticoid, malnutritie, ciroza, DZ, IR, alcoolism, expunere la frig;
viata in comunitati inchise;
infectii respiratorii precedente: gripa;
factori debilitanti locali: tabagism, astm bronsic, BPCO.

MORFOPATOLOGIE
1. Stadiu de congestie;
2. Stadiu de hepatizatie rosie - dupa 24-48 ore pleurita fibrinoasa;
3. Stadiu de hepatizatie cenusie;
4. Stadiu de rezolutie.

Complicatii:
Faza de hepatizatie galbena (serotip 3)
Pneumonie cronica;
Diseminare bacteriana;

supuratie;

FIZIOPATOLOGIE

ventilatie suprimata/perfuzie pastrata

efect de sunt si hipoxemie.

CLINIC

debut: frison solemn, febra, junghi toracic, tuse initial uscata, apoi productiva/ruginie, aderenta la vas;
stare generala alterata;
examen obiectiv: sindrom de condensare.

PARACLINIC

leucocitoza (2-3 x N) - deviere la stanga;

CICD in cazurile severe;
gazometrie:
hipoxemie;
hipocarbie;
pH > 7,4.
hemoculturi - pozitive in 20-30% din cazuri;
examen sputa (NaCl):
cultura (agar + sange + 10% CO2);
coloratie Gram:
diplococi Gram pozitivi (> 50 bacterii per 100 x camp)
PMN (sputa purulenta)
< 10 celule scuamoase per 100 x camp

sugestiv pt. pn. pneumococica

LBA (CFU > 103 - 105/ml lichid);

DNA hibridizare;
PCR.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC

opacitate ocupand un lob, mai multe segmente sau un segment (aspect triunghiular cu varful in hil);
fisura interlobara bombeaza;
in cazurile severe - pneumonie multilobara;
efuziune pleurala (30%).

EVOLUTIE

sub tratament: febra scade in 24-36 ore, condensarea pulmonara regreseaza in 3-5 zile, iar infiltratul
radiologic in 10-14 zile.

COMPLICATII

pleurezie sero-fibrinoasa (aseptica) - se resoarbe in 1-2 saptamani;

empiem (1%);
abces pulmonar (serotip 3);
atelectazii;
pericardita;
infectii metastatice;
glomerulonefrita acuta;
meningita;
artrita septica;
endocardita.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

pneumonia cu H. influenzae (cocobacili Gram negativi):

non-capsulat - BPOC;
capsulat - serotip B - tineri;
pneumonia cu S. auriu;
pneumonia cu S. grup A (S. pyogenes):
stare toxica fata de examenul clinic pulmonar;
infiltrat mic, situat periferic + efuziune pleurala sero-sanguinolenta in cantitate mica + nas eritematos
(toxina eritrogenica) tonsilita sau faringita exsudativa;
coloratia Gram nu este de ajutor (coci Gram pozitivi);
pneumonia cu B. catarrhalis:
pneumonie acuta la batrani cu bronsita cronica sau BPOC;
coloratie Gram : diplococi Gram negativi;
pneumonia cu M. pneumoniae, Chlamydia, Legionella.

TRATAMENT

Penicilina G:
MIC < 0,1 g/ml: 1,2 -2,4 MU/zi;
MIC = 0,1-2 g/ml: 6 MU/zi;
MIC > 2 g/ml: Vancomicina, Teicoplanina, Clindamicina, Fluorochinolone, Rifampicina;
masuri suportive:
hidratare;
corectare hidro-electrolitica;
oxigen;
analgezice;
expectorante.

SEROTIPURILE PNEUMOCOCICE SI REZISTENTA LA PENICILINA

84 serotipuri;
serotipurile 6, 14, 19 si 23:
sunt cele mai rezistente la penicilina si antibiotice;
corespund serotipurilor de portaj intalnite la copii;
au imunogenitate redusa si adezivitate crescuta la mucoasa respiratorie;
au persistenta indelungata in nazofaringele copiilor.
serotipurile 1, 3, 4, 7, 11, 15, 18:
au capacitate de portaj redusa si rezistenta crescuta la fagocitoza sistemica;
sunt frecvent implicate in patologia invaziva (bacteriemie);
aparitia de serotipuri noi prin includerea de gene de rezistenta (9V 23F).

GENETICA PRP

modificare a 3 din cele 5 PBP din structura pneumococului: PBP 1A, 2B, 2X;
PBP cu afinitate redusa la peniciline sunt codate de gene mozaicate (accepta secvente straine de la alte specii
streptococice);
exista focare de mutatii: Spania - 23F - multirezistenta (tetraciclina, cloramfenicol, peniciline) - depistata in
intreaga lume; 6B - importata si predominand in UK si Islanda;
la nivel molecular, cefalosporinele de generatia a III-a se leaga doar de PBP 1A si 2X, modificarea acestora
conducand la aparitia rezistentei, dar pot ramane sensibili la penicilina - PBP 2B nefiind modificat;
multirezistenta = rezistenta concomitenta la 3 antibiotice;
in Franta si Ungaria 70% din tulpini sunt multirezistente;
rezistenta la Rifampicina este in crestere;
cand exista rezistenta la peniciline, exista si la cefalosporine, macrolide, Doxiciclin, Biseptol.

BETA-LACTAMINE

Imipenem, Cefotaxim, Ceftriaxon - au activitate mai mare decat Penicilina; sunt eficiente in infectiile cu
pneumococ cu sensibilitate scazuta la peniciline;
inhibitorii de beta-lactamaza nu influenteaza activitatea anti-pneumococica;
carbapenemii - eficienta buna in infectii severe - sepsis.

MACROLIDE

rezistenta este in continua crestere - in SUA 19% din totalul pneumococilor sunt rezistenti la macrolide, iar PRP
68%;
sensibilitatea pneumococilor: Claritromicina > Eritromicina > Azitromicina;
in Franta domina rezistenta prin modificarea enzimatica a ribozomului bacterian - rezistenta incrucisata la
macrolide si lincosamide;
in SUA domina rezistenta prin eflux, care lasa intacta sensibilitatea la lincosamide si la macrolide C16
(Josamicina si Spiramicina).

SINERGISTINE

activitate anti-pneumococica foarte buna;

Pristinamicina 50 mg/Kgc/zi;
Dalfopristina/Quinipristina (Synercia).

FLUOROCHINOLONE

Ofloxacina, Pefloxacina, Ciprofloxacina - au activitate redusa pe pneumococ;

fluorochinolone anti-pneumococice: Trovafloxacina, Moxifloxacina, Clinafloxacina, Levofloxacina,
Grepafloxacina, Sparfloxacina;
actioneaza ca antibiotice timp-dependente;
CMI=0,25 mg/L, T1/2 lung.

GLICOPEPTIDE

Vancomicina, Teicoplanina;
inhiba cresterea peretelui bacterian prin blocarea formarii peptidoglicanului.

KETOLIDE

Telitromicina (Ketek) tb 400 mg - 2 tb/zi doza unica.

OXAZOLIDINONE

inhiba sinteza proteica in stadiu precoce;

Linezolid i.v. si p.o. - rezistenta nula.

LIPOPEPTIDE

Daptomicina.

PROGNOSTIC

mortalitate:
< 5% - cazuri tratate;
25% - cazuri netratate.

factori de prognostic:
bacteriemie;
afectare multilobara;
neutropenie;
aspergilom, CH;
comorbiditati (afectiuni cardiace, pulmonare);
varsta;
serotip 3;
complicatii extrapulmonare.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

coc Gram pozitiv, aerobic si facultativ anaerobic, catalazo-pozitiv;

stafilococii patogeni fermenteaza glucoza anaerobic;
tulpinile producatoare de coagulaza: S. aureus hemolitic pe mediu de agar-sange;
este prezent in regiunea nazala la 20-30% din persoane.

PATOGENEZA

capsula polizaharidica
serotipul 5 si 8 predomina;
peretele contine:
acid teichoic peptidoglican
activeaza complementul
soc + CID;
proteina A
Fc IgG;
are receptori pt. laminina si fibronectina;
catalaza
degradeaza peroxidul de hidrogen;
coagulaza
coagulare intravasculara
necroza ischemica;
90% din tulpini produc lactamaza;
tulpini MRSA
producerea de PBP2 alterata, cu afinitate scazuta pt. lactami;
plasmide R-dobandite;
infectia se produce pe cale bronhogena si hematogena.

FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIEI STAFILOCOCICE

1. Disfunctie neutrofilica innascuta:

afectarea chemotaxisului:
sdr. Chdiak-Hiyashi;
sdr. de hiper IgE;
anomalii de adeziune - absenta CD11/CD18 (2 integrine);
defecte ale activitatii microbicidale:
boala granulomatoasa cronica (defecte ale NADPH oxidata);
deficienta G6PD.

2. Disfunctie neutrofilica dobandita:

droguri: etanol, glucocorticoizi;

traume, arsuri;
pancreatita (sdr. de detresa respiratorie);
boli imune prin complexe imune.

3. Neutropenii (< 500 PMN/L);

4. Anomalii ale imunitatii umorale:

anomalii ale imunoglobulinelor:

hipogamaglobulinemia:
legata de cromozomul X;
variabila comuna;
asociatie cu IgM;
deficienta selectiva de IgM;
deficienta selectiva de IgA;
malignitati hematopoietice (mielom multiplu, B-cell CLL);
boli non-maligne: sdr. nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine;
defecte primare ale componentelor complementului: deficienta de C3 si C5.

MORFOPATOLOGIE

bronhopneumonie cu focare multiple si centru necrotic;

rar: pneumonie masiva necrotizanta.

CLINIC

debut: febra, tuse, dispnee progresiva, expectoratie muco-purulenta cu striuri hemoptoice;

evolutiv: stare generala grava, zone de submatitate in ambele campuri pulmonare.

DIAGNOSTIC

examen sputa;
hemoculturi pozitive in 20% din cazuri;
RX: opacitati infiltrative in pneumatocele (mozaic radiologic).

COMPLICATII

mortalitate: 15%;
empiem (15-40%), abcese pulmonare, piopneumotorax, meningita, endocardita acuta.

TRATAMENT

i.v. timp de 2-3 saptamani;

Nafcilina (1,5 g la 4 ore) sau Oxacilina (2 g la 4 ore) + Gentamicina (1 mg/Kgc la 8 ore);
infectii cu MRSA Vancomicina 30 mg/Kgc/zi in 2-3 doze;
Claritromicina 1-2 g/24 ore i.v.;
Cefepim (Maxipim) 2-4 g/24 ore;
Meropenem (Meronem) 1 g la 8 ore;
Piperacilina/Tazobactam 4 g la 8 ore;
Ampicilina/Sulbactam (Unasyn) 9-12 g/24 ore.

STAFILOCOCUL AURIU METICILINO-REZISTENT

frecventa variaza de la o tara la alta, in functie de spital, de sectie;

riscul de infectie cu SAMR creste cu portajul nazal;
73% din infectiile cu SAMR provin de la pacienti purtatori, in timp ce pt. SAMS nu exista o relatie
intre infectie si portaj;
SAMR nu prezinta factori de virulenta particulari, comparativ cu SAMS;
rezervorul de SAMR este in special uman.

BAZA GENETICA A REZISTENTEI LA METICILINA

1. PBP cu afinitate redusa pt. peniciline;

PBP 2 este principalul mecanism de rezistenta la meticilina;

gena care codifica aceasta proteina - mec1;

2. hidroliza oxacilinei de catre o beta-lactamaza produsa in cantitate foarte mare;

daca se adauga inhibitor de beta-lactamaza, CMI revine la valori scazute (suse BORSA);
3. modificarea afinitatii PBP 1 si PBP 2, cu cresterea nivelului CMI;
4. producerea de meticilinaze.

TESTE BACTERIOLOGICE PT. IDENTIFICAREA SAMR

determinarea coagulazei;
determinarea factorului de afinitate pt. fibrinogen;
determinarea proteinei A;
determinarea DNA-azei;
testul Pastorex Staph-plus (Sanofi): determinarea FAF, proteinei A si a polizaharidelor capsulare.

ANTIBIOTICE UTILIZATE IN INFECTIILE CU SAMR

GLICOPEPTIDE

Vancomicina:
2 g/24 ore (30 mg/Kgc/zi) - 1 g la 12 ore;
efecte secundare: tromboflebita, reactii alergice, sdr. om rosu, leucopenie, ototoxicitate,
nefrotoxicitate;
Teicoplanina:
administrata i.m. (biodisponibilitate 90%) si i.v.;
legare de proteine plasmatice 97%;
eliminare prin filtrare glomerulara;
T1/2 = 47 ore;
efect postantibiotic 4,5 ore;
i.v. 6 mg/Kgc/zi, la 12 ore primele 3 doze, apoi 6 mg/Kgc/zi.

OXAZOLIDINONE

Linesolid.

ACID FUSIDIC, FOSFOMICINA SI RIFAMPICINA

utilizabile in asociere;
active in 50% din cazuri;
Acid fusidic:
500 mg x 3/zi, p.o;
i.v. 500 mg diluat in 250 ml;
se evita la cei cu afectiuni hepatice.

PRISTINAMICINA

PNEUMONIA CU GERMENI GRAM NEGATIVI

Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Proteus, Pseudomonas,

Serratia, Acinetobacter, etc.;
reprezinta 12-20% din pneumoniile comunitare;
infectia se produce, de regula, pe cale bronhogena (aspirare din nasofaringe);
eliberare de endotoxine
soc toxic, activarea coagularii si fibrinolizei, leziuni endoteliale
vasculare, detresa respiratorie acuta.

PNEUMONIA CU H. INFLUENZAE

germeni Gram negativi, care determina frecvent suprainfectii bronsice la bolnavi cu BPCO,
alcoolici, imunodeprimati;
cresterea pe mediu necesita hemin (factor X) si/sau factor V;
sunt 6 serotipuri capsulare (serotipul b este cel mai frecvent);
polizaharidul capsular (polinibosil-ribitol) - factor de virulenta si antifagocitar;
incidenta = 5,6 cazuri/100.000 locuitori, 75% sunt femei cu pneumonie bacteriemica;
mortalitate = 28%.

CLINIC

pneumonie si traheobronsita.

RADIOLOGIC

condensare lobara sau infiltrate alveolare multiple.

TRATAMENT

Ampicilina 2-4 g/24 ore, 7 zile;

rezistenta in 20% cazuri prin -lactamine si in 3% cazuri rezistenta non-enzimatica (PBP modificat) Augmentin sau cefalosporine generatia a III-a.

PNEUMONIA CU K. PNEUMONIAE

bacil Gram negativ, incapsulat si aerob, saprofit al cailor respiratorii superioare;

serotipurile 1-6 (B.F.) determina pneumonie severa; serotipurile 7-80 determina pneumonii asemanatoare cu
E.coli.

MORFOPATOLOGIE

alveolita cu distributie lobara

multilobara

abcedare.

CLINIC

stare generala alterata

soc toxic;
examen fizic: sdr. de condensare (sputa gelatinoasa).

RADIOLOGIC

opacitate masiva lobara, predominant in lobii superiori sau segmentele posterioare

macroopacitati diseminate.

COMPLICATII

empiem;
piopneumotorax;
abcese cronice multiple;
pericardita;
meningita;
artrita.

TRATAMENT

aminoglicozid + cefalosporina generatia a III-a;

fluorochinolone.

abcedare;

PNEUMONIA CU L. PNEUMOPHILA

familia Legionellaceae cuprinde peste 30 specii de bacili non-capsulati Gram negativi, aerobi, cu crestere
lenta; peste 60 serogrupuri;
reprezinta 7% din pneumoniile comunitare si 10% din pneumoniile nosocomiale;
factori de risc: fumat, alcoolism, varsta inaintata, boli cronice.

PATOGENEZA

facultativ intracelular pt. macrofage - monocite (mip +);

activeaza complementul;
macrofage: coiling phagocitosis (CR1, CR3);
rezistent la liza complementului mediata de anticorpi;
rol important al imunitatii celulare: limfocitele T
MAF, IFN, IL2.

CLINIC

pneumonie:
prodrom
dupa 24 ore: febra, tuse seaca;
manifestari gastro-intestinale, encefalopatie toxica;
examen fizic: sdr. de condensare + raluri;
complicatii: abces pulmonar, empiem, insuficienta respiratorie, soc, CID, TTP, insuficienta renala.
febra Pontiac: boala auto-limitata 2-5 zile.

LABORATOR

leucocitoza > 20.000/L (20% cazuri);

hiponatremie, azotemie, teste hepatice alterate;
microhematurie, proteinurie.

RADIOLOGIE

infiltrate nodulare multiple;

pleurezie (20-50% cazuri).

DIAGNOSTIC

culturi (mediu: agar cu ketoglutarat);

testul direct al anticorpilor fluorescenti (2-4 ore) in sputa;
ELISA pt. antigen urinar;
testul indirect al anticorpilor fluorescenti in sange (titru > 1:128).

TRATAMENT

Eritromicina 4 g/24 ore i.v. sau Claritromicina 1-2 g/24 ore;

Rifampicina 600 mg/24 ore;
durata tratamentului: 3 saptamani.

MORTALITATE

15%.

PNEUMONIA CU E. COLI

bacil Gram negativ, non-capsulat;

mecanism: se dezvolta dupa bacteriemie cu punct de plecare genito-urinar sau gastrointestinal, sau
aspiratie endogena a organismului din orofarinxul colonizat;
afecteaza pacientii cu varsta medie - avansata, cu boli cronice (DZ, CICD, BPCO, CH).

CLINIC

febra, frisoane, tuse productiva purulenta, pleurezie;

la alcoolici: pneumonie + meningita;
tahicardie disproportionata fata de febra;

bronhopneumonie sau pneumonie lobara cu abcedare;

pleurezie parapneumonica.

DIAGNOSTIC

E.coli in sange, sputa, urina, fluid pleural.

MORTALITATE

29-60%.

PNEUMONIA CU PROTEUS

bacil Gram negativ, mobil;

mecanism: aspiratie de secretii faringiene;
barbat alcoolic, in varsta, cu BPCO.

CLINIC

accentuarea simptomelor bronsitice

condensare la nivelul lobului superior.

episod acut de febra, frisoane, tuse productiva, dispnee;

RADIOLOGIE

infiltrat in segmentul posterior al lobului superior drept sau segmentul superior al lobului inferior
drept, cu formare de abcese;
vindecare prin fibroza extensiva.

PNEUMONIA CU ACINETOBACTER

cocobacil Gram negativ;

afecteaza predominant pacientii varstnici, alcoolici, fumatori;
expunere la siliciu.

CLINIC

febra, tuse, pleurezie, sputa hemoragica

detresa respiratorie

soc.

PARACLINIC

leucopenie cu granulocitopenie in majoritatea cazurilor;

hipoxemie severa.

EVOLUTIE

rapida spre deces < 72 ore, in pofida tratamentului antibiotic.

PNEUMONIA CU PSEUDOMONAS AERUGINOSA

rara, sub 10% din pneumoniile cu Gram negativi;

afecteaza predominant pacienti varstnici, cu boli debilitante.

CLINIC

stare toxica, confuzie, febra, sputa purulenta;

bradicardie si modificare a curbei febrile.

RADIOLOGIE

infiltrate pulmonare focale sau difuze (mimeaza EP cardiogen);

forma difuza: pneumonie necrotizanta, vasculita.

PARACLINIC

bacteriemie si neutropenie.

EVOLUTIE

forma bacteriemica - mortalitate > 80% vs. forma non-bacteriemica - mortalitate = 30-60%.

TRATAMENT

Piperacilina, Mezlocilina, Ceftazidim, Aztreonam sau Imipenem + aminiglicozide.

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE

1944 - Eaton - pneumonie atipica;

Mycoplasma (1961):
> 150 specii;
200 nm;
contine ARN si ADN;
nu are perete celular;
facultativ anaerobe;
identificat pe mediu artificial imbogatit - mediu agar: centru intunecos cu periferie luminoasa;
patogeni: M. pneumoniae, M. hominis, M. fermentaris, M. urealyticum.
M. pneumoniae:
reprezinta 2-15% din pneumoniile comunitare si 30% din pneumoniile la tineri < 30 ani;
apar in orice sezon;
incubatia: 2 saptamani (4 zile - 3 saptamani);
forme severe: Hb SS sau SC, sdr. Down, hipogamaglobulinemie.

CLINIC

75% traheobronsita, 5% pneumonie atipica, 20% asimptomatici;

astmatici: bronhospasm;
80% cazuri: tuse si temperatura > 37,8 oC;
debut: cefalee, mialgii, astenie
dureri faringiene, adenopatii cervicale, coriza, tuse seaca; rar: bronhiolita;
durere pleuritica (5%);
cianoza - la cei cu afectare pulmonara extensiva;
otita, meningita buloasa (5%);
submatitate, raluri la baze.

Afectare pulmonara:
infiltrat mononuclear peribronhic si peribronhiolar cu PMN intraluminale;
rareori: formare de membrane hialine si pneumonie organizata cu hemoragie alveolara sau material
proteinaceu.
Complicatii extrapulmonare:
neurologice: encefalita, meningita, mielita transversa, sdr. polio-like, sdr. Guillain - Barr;
cutanate: rash maculo-papular, pitiriazis rosea, eritem nodos, eritem multiform;
hematologice: anemie hemolitica, trombocitopenie, CID, PTT, anomalie Pelger- Hut, sdr. histiocitic
hemofagocitic. Aglutininele la rece + IgM antiM. apar in a 2-a saptamana de boala (70% cazuri);
cardiace: pericardita, miocardita;
osteo-articulare: artrita migratorie;
oftalmologice: irita, conjunctivita, nevrita optica.

DIAGNOSTIC

Biologic:
leucocitoza usoara (< 15.000/mm3);
examen sputa - coloratie Gram: celule inflamatorii;
serologie:
CF test (4xN) sau titru > 1:32;
ELISA (IgM sau IgG);
PCR;
aglutinine la rece > 1:64.
Radiologic:
accentuarea interstitiului;
atelectazii lineare;
linii Kerley B;

infiltrate nodulare;
adenopatii hilare (30% cazuri);
efuziune pleurala (25% cazuri).

TRATAMENT

Eritromicina sau Tetraciclina;

Azitromicina;
Claritromicina 10-14 zile

2-3 saptamani.

PNEUMONIA CU CHLAMYDIA PNEUMONIAE

agent TWAR;
10% din infectii evolueaza spre pneumonie;
bacterie intracelulara;
se multiplica in macrofagele alveolare, celulele endoteliale si induce ciliostaza;
determina imunitate partiala;
IgM - infectie primara; IgA - reinfectie.

CLINIC

evolutie blanda, dar prelungita (3-6 saptamani);

faringita severa, febra, tuse;
evolutie bifazica: faringita - remisiune - pneumonie dupa 1-3 saptamani;
raluri la auscultatie;
20% cazuri: coinfectie cu alti patogeni;
VSH crescut, leucocite normale.

RADIOLOGIC

opacitati alveolare subsegmentare;

infiltrate interstitiale.

DIAGNOSTIC

cultivarea este dificila;

teste serologice: fixarea complementului si microimunofluorescenta (IgM > 1:16 sau IgG > 1:512).

COMPLICATII

majoritatea cazurilor nu necesita spitalizare;

infectia cronica cu C. pneumoniae: bronsita cronica, astm, sarcoidoza;
artrita, eritem nodos;
BCI, leziuni aterosclerotice.

TRATAMENT

Tetraciclina, Eritromicina, fluorochinolone.

ORNITOZA (PSITACOZA)

infectie pulmonara acuta cauzata de C. psittaci;

contine AND si ARN, are perete similar cu germenii Gram negativi;
se transmite prin contact cu pasari sau interuman (25%).

CLINIC

incubatie: 7-15 zile;

tuse productiva, uneori hemoptoica;
febra, frisoane, mialgii;
in cazuri severe - condensare lobara;
rar - efuziuni pleurale;
splenomegalie (10-30% cazuri);
ocazional: limfadenopatie, pericardita, meningo-encefalita.

RADIOLOGIC

condensare focala (10-20% cazuri);

infiltrate peribronsice;
pneumonie confluenta;
rar - cavitati.

LABORATOR

sputa: PMN -;
leucograma: normala sau crescuta;
Ac fixatori de complement - in saptamana 2-4.

COMPLICATII

pericardita, miocardita;

afectare hepatica: hepatita;

meningita;
tromboflebita periferica;
mortalitate = 2-40% (SARD).

TRATAMENT

tetracicline 2 g/24 ore, 10-14 zile;

Cloramfenicol;
Eritromicina.

FEBRA Q

Coxiella burnetti (oaie, capra, vite, capusa);

se transmite prin lapte nefiert, praf contaminat, muscaturi de capuse.

CLINIC

incubatie: 2-4 saptamani;

debut brutal: febra (10 zile
3 saptamani), cefalee, frisoane, transpiratii, mialgii difuze, tuse de mica intensitate,
neproductiva;
dureri toracice, de obicei pleuritice (10-40%);
obiectiv: febra, bradicardie, raluri fine in lobii inferiori;
ocazional: condensare si efuziune pleurala;
splenomegalie (5-10%), rash maculo-papular.

RADIOLOGIC

opacitati segmentare si subsegmentare;

opacitati rotunde multiple, dupa o expunere inhalatorie;
adenopatie hilara.

LABORATOR

Ac aglutinanti si reactie de fixare a complementului (in saptamana 2-3);

reactia Weil-Felix este negativa.

COMPLICATII

insuficienta hepatica;
artrita;
irita;
radiculita;
pericardita, endocardita (valva aortica);
tromboflebita.

TRATAMENT

Tetraciclina;
Cloramfenicol.

INFLUENZA
SINDROAME PULMONARE
1. Afectarea TRI fara evidenta radiologica

debut: febra, tuse uscata, cefalee, mialgii, prostatie;

dupa 48 ore: intensificarea tusei, care devine productiva, dispnee, dureri pleuritice;

raluri inspiratorii + diminuarea zgomotelor respiratorii;

ocazional wheezing (bronhiolita);

RX: normal sau accentuarea desenului bronsic.

2. Pneumonia bacteriana secundara

afecteaza cilii respiratori, inhiba mobilizarea leucocitelor si favorizeaza aderenta bacteriilor;

dupa 3-14 zile de la debutul simptomelor gripale - inrautatirea starii generale: recurenta febrei, tuse cu
expectoratie purulenta sau hemoptoica;

culturile din sputa: pneumococ, stafilococ (15-30%), H. influenzae, S. pyogenes.

3. Pneumonia virala primara

apare mai ales la cei cu boli cardio-pulmonare sau sarcina;

simptome gripale la debut;

dupa 12-36 ore: dispnee, tuse productiva cu sange

detresa respiratorie;

raluri inspiratorii, wheezing, cianoza;

leucocitoza cu predominenta PMN;

sputa: mononucleare;

RX: infiltrate bilaterale care iradiaza din hil (similar EP cardiogen);

mortalitate = 80%;

histopatologie: traheita, bronsita si bronsiolita, alveole pulmonare cu fluid edematos, mononucleare si PMN.
4. Pneumonia virala si bacteriana concomitenta

simptome gripale, sputa hemoptoica sau purulenta, frisoane, dureri pleuritice;

detresa respiratorie;

condensare uni sau multilobara;

RX: infiltrate difuze condensari focale;

leucocitoza = 1.000 - 30.000/mm3;

sputa: PMN, bacterii;

S. aureus in majoritatea cazurilor;

mortalitate = 50% (leucopenia - factor prognostic nefavorabil);

Amantadina previne intrarea virusului gripal A in celule (administrat in maxim 48 ore de la debut).

CAUZE DE PNEUMONIE RECURENTA ATIPICA

Infectii
Bronsiectazii
Organisme atipice: Mycobacterium, Legionella, Pneumocystis

Edem pulmonar cardiogen

Expunere la factori de mediu sau toxici
Pneumonita de hipersensibilitate
Droguri
Pneumonie eozinofilica acuta

Boli reumatologice si autoimune

Pneumonita lupica acuta
Hemoragie alveolara difuza
Vasculita asociata cu anticorpi antineutrofil citoplasmatic, sdr. Goodpasture
Hemosideroza pulmonara idiopatica

Boli idiopatice
Pneumonita interstitiala acuta (sdr. Hamman-Rich)
Fibroza pulmonara interstitiala cu accelerare
Bronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizare
Bronsiolita respiratorie cu boala pulmonara interstitiala - pneumonita interstitiala
descuamativa
Proteinoza alveolara pulmonara

PNEUMONIA CU MORAXELLA CATARRHALIS

cocobacil Gram negativ;

colonizeaza nazofaringele in 7,4% adulti si 30% copii;
reprezinta 1-3% din pneumoniile comunitare;
80-90% produc -lactamaza.

CLINIC

varsta medie: 60 ani;

acutizarea bronsitei cronice (octombrie-mai);
imunodeprimati: DZ, corticoterapie, malignitati.

RADIOLOGIE

bronhopneumonie focala, infiltrate interstitiale sau interstitial-alveolare; 1/3 cazuri: condensare

lobara.

DIAGNOSTIC

izolarea germenului din sange sau fluid pleural (rar); sputa - diplococ Gram negativ.

TRATAMENT

Ampicilina + acid clavulanic sau sulbactam;

cefalosporine generatia a III-a.