“ANEMIE IN GASTROENTEROLOGIA”

Anemia: quantitativo di emoglobina inferiore ai 13 gr % nell’uomo ed ai 12 gr % nella donna.

Classificazioni:
• 1° gruppo : ridotta formazione di eritrociti
• 2° gruppo: ridotta sintesi di emoglobina
• 3° gruppo: perdita e ridotta sopravvivenza degli eritrociti (in questi casi reticolociti aumentati).
Non è immediatamente utilizzabile per un approccio clinico-pratico all’interpretazione delle anemie, per la quale
invece si suggerisce l’interpretazione dei seguenti parametri.
• Hb ( gr/ 100 ml) : esprime l’entità dell’anemia
• MCV < 80 μ3 anemie microcitiche
>80 μ3 anemie macrocitiche
Anemie: in base all’MCV
• MCV < 80 μ3 anemie microcitiche
o Bilancio del Fe (sideremia, transferrina, ferritina)
▪ Ridotto → anemia sideropenica o Anemia da perdita cronica
▪ Normale → elettroforesi Hb
• Normale → a-talassemie o anemie sideroblastiche
• Patologico → talassemie
• MCV > 80 μ3 anemie macrocitiche
o MCV > 110-115 → Anemie megaloblastiche → dosaggio B12 e folati → anemia perniciosa e
perniciosiformi
o MCV 80-110→ anemie normo-macrocitiche → conta dei reticolociti →
▪ Risposta adeguata → anemia emorragica o anemia emolitica
▪ Risposta inadeguata → mielopoiesi inefficace → sindromi mielodisplastiche o anemie
aplastiche.
Malattie che causano sanguinamento
Le lesioni sanguinanti del tratto digestivo sono responsabili di circa 300000 ricoveri/anno negli USA.
I sanguinamenti del tratto GI alto sono 5 volte più comuni di quelle del tratto GI inferiore; fattori predisponenti
sono:
• Età avanzata
• Sesso maschile
• Infezione da Helicobacter pylori
• Ingestione di etanolo
• FANS e terapia anticoagulante
Cause di sanguinamento nel tratto digestivo alto
Frequenti Meno frequenti
Ulcera gastrica (20%) Gastropatia congestizia,
Ulcera duodenale (30%) varici gastriche,
Varici esofagee (20%) Esofagite erosiva,
S. di Mallory-Weiss (5-10 %) Erosioni gastriche
Neoplasie
Ectasie vascolari
(tutte nel restante 5%)
Malattie che causano malassorbimento
• Gastrite cronica atrofica del corpo-fondo (tipo A)
Da presenza di anticorpi anti cellule parietali gastriche ed anti FI.
o causa di : anemia perniciosa (deficit assorbimento della vit B12).
Inoltre l’acloridria associata a questa patologia determina : Fe++ ↔ Fe+++ e mancata inibizione della
polimerizzazione del Fe non eme
o causa di : anemia sideropenica (riduzione assorbimento di Fe).
*Dickey N.Engl J Med ’97 gruppo di pz con anemia ferropriva : 20% GCA
*Marignani Am J Gastroent ’99 pz con a. ferropriva con escluse altre cause di anemia, nel 19.5% dei casi
GCA
*Annibale Ann Int Med ’99 gruppo di pazienti come sopra , GCA nel 26% .
• Gastrite cronica superficiale da Helicobacter pylori
*Annibale Gut 2003, 189 pz con a. sideropenica: 18% GCS Hp+
Il 91.7% di questi pz a 12 mesi dall’eradicazione, scomparsa dell’anemia.
• Chirurgia gastrica (prevalenza di a. Fe ↓ in questi pz dal 10 al 34%).
Patologia Duodeno-Digiunale
• Sanguinamento : lesioni infiammatorie, neoplastiche, anomalie vascolari.
• Malassorbimento :
Giardia Lamblia, malattia di Whipple: anemia sideropenica.
M. di Crohn: anemia da perdita, da malassorbimento, da flogosi.
Sovraccrescita batterica: malassorbimento della vit B12.
 • Celiachia : la più frequente causa di anemia da patologia di questo tratto intestinale (Howard J Clin
Pathol 2002). Microcitica ( Fe↓), normo-macrocitica ( folati↓, B12↓).
Prevalenza nel 5-6% dei soggetti anemici, del 20% nei non responder alla terapia marziale per os
(Carroccio Dig Dis Sci 1998).
CAUSE DI MACROCITOSI
• Da alterata produzione eritrocitaria (qualitativa o quantitativa)
• Alterata distribuzione eritrocitaria
• Aumentate perdite (emorragie)
• Da aumentato consumo (gravidanza, neoplasie, anemie emolitiche croniche, allattamento, MICI e
flogosi cronica
• ANEMIA MACROCITICA NORMOCROMICA →ASSORBIMENTO B 12 DOVE????? ……………Ileo terminale
• Cause da deficit di folati:
o Alcolismo con GCA (gastrite cronica atrofica) e ridotto uso di ac. folico
o Anemia megaloblastica o Perniciosa (< folati e b 129
o Malattie del tenue (celiachia o MC)
o Deficit solo B 12 (vegetariani, gastrectomia, farmaci, sprue tropicale)
o Iperglicemia grave
o Gastroenteriti linfocitiche e collagenosiche
o Mielodisplasie
o Splenectomia
• Cause da deficit di B 12
o Gastrite da HP, gastrectomia, Ca gastrico, Ca del Tenue, enterite regionale, sindrome dell’ansa
cieca, sindrome dell’intestino corto
o Deficit di B 12 in etilista
o Farmaci: MTX, CMZP, trimetropin, insetticidi
o Elimnti (botriocefalo)
o Pancretite cronica (etilisti)
• Cause da deficit di fattore intrinseco (Fi)
o Anemia perniciosa
o Gastrectomia → 80-90% dei gastroresecati ha infezione da HP del moncone gastrico
(Hepatogastroenterology 2002)
o GCA
o Malassorbimento intestinale (MICI, divrticolite,, SIBO, resezione ileale)
Classificazione della GCA:
• Tipo A: (corpo-fondo) autoimmune: < cellule parietati e principali, < secrezione acida, > gastrinemia,
<secrezione Fi
• Tipo B (antro): < ghiandole piloriche con < pepsinogeno II e gastrina
• Tipo AB (diffusa): < gastrina e pepsinogeno I e II
Anemia pernciosa o megaloblastica
Definizione: anemia cronica da carente produzione eritrocitaria da deficit di B12 secondaria a un meccanismo
autoimmune
• Anziani e Donne
• 2/3 dei pz con anemia pernicosa hanno HP+ (Gut Annibale 1999)
• Sintomi: anemia, glossite, di Hunter, parestesie e sintomi neurologici (accumulo di un acido grasso
propionil CoA nelle membrane delle fibre nervose – mielina- con demielinizzazione)
• Atrofia gastrica con metaplasia intestinale
• >>>> gastrina
• Ipo-acloridria
• Ipomocisteinemia (deficit di metilazione)
➢ rischio trombotico
• Spesso di associa a S. di Zollinger Elison
• Carcinoidi gastrici TIPO 1
TIPO A (autoimmune) gastrite del corpo e fondo gastrico
• AbPCA (ab anticellule gastriche)
• Ab abti Fi
• Buona risposta a terpia eradicante per HP (annibale ‘99)
Anemia e Alcool
• ANEMIA MEGALOBLASTICA
o Maccanismo: danno cronico di membrana con inibizione midollare
o Malnutrizione con mancato assorbimento acido folico
o Atrofia della mucosa gastricae MI
o Ipergastrinemia e acloridria
• LAB:
o Anisopoichilocitosi
o > LDH e bil indiretta
o < folati e ac folico
 o > reticolociti
o MCHC normale4
o < PLT e GB
o Se autoimmune: > linfociti TCD4
o HLA A2- A3- A
Anemia e CELIACHIA:
• Micro- macro
• Mancato assorbimento del Ferro e dei folati a livello duodenale
• 20% dei celiaci non risponde a terpa marziale per carenza di B12
Anemia e malattie Ileo-Coliche
Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)
Prevalenza dell’anemia nel M. di Crohn 10.2% - 72.7%
nella Colite Ulcerosa 8.8% - 66.6%
nelle coliti indeterm. 17.5% - 73.3%
1. A. ferropriva: perdita ematica cronica, malnutrizione, malassorbimento da flogosi mucosale, soppressione
midollare iatrogena ( salazopirina, azatioprina).
2. A. delle “malattie croniche”: attivazione di un network di citochine proinfiammatorie (TNF-α, INF-γ, IL-1, IL-
6) che determina una eritropoiesi inefficace (alterazione del trasporto e dell’utilizzo del ferro dal plasma
al midollo osseo), ed una ridotta sopravvivenza eritrocitaria. (Wilson et al Am J Med 2004)
3. Diminuzione di folati e B 12 (ileo terminale o MC upper)
*Schreiber et al New Engl J Med 1996: esistenza di un deficit relativo di produzione e attività dell’eritropoietina nei
pazienti con IBD (IL 1-β, TNF-α, INF-γ).
Malattie Ileali associate a sanguinamento:
• Angiodisplasie (malformazioni vascolari) ed Angiomi ( neoplasie vascolari benigne sporadiche o
ereditarie Rendu-Osler): : sanguinamento subacuto e ricorrente . Diagnosi con angiografia, scintigrafia
con emazie marcate, endoscopia capsulare.
• Diverticolo di Meckel: sanguinamento da erosione per produzione acida da mucosa gastrica ectopica
(15% dei casi). Diagnosi scintigrafica
• Polipi e neoplasie maligne: sanguinamento subacuto od occulto.
• Malattia diverticolare: causa più frequenti di sanguinamento del tratto GI inferiore. Spesso
sanguinamento acuto nel 10-20% dei pazienti con diverticolite.
• Emorroidi: possono causare un sanguinamento cronico.
• Colite ischemica: si manifesta in modo acuto, subacuto o fulminante.
• Infezioni: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli ( alcuni ceppi), Vibrio parahemolyticus,
Entamoeba hystolitica, Clostridium difficile, nei pazienti immunodepressi il CMV ed HSV.
Anemia e patologie Epatiche
Cirrosi epatica: anemia a patogenesi multifattoriale
• A. in corso di m. cronica (mecc.fisiopatologici sconosciuti): 1) modesta riduzione della emivita dei GR, 2)
ridotta produzione di eritropoietina, 3) incapaità delle cellule del SRE a rilasciare ferro alla transferrina.
• A. emolitica (splenomegalia e sequestro): splenomegalia, ↑ Bil Ind., anomalie morfologiche delle emazie,
scarsa od assente reticolocitosi
• A. da diluizione: incremento volume plasmatico; a. normocromica-normocitica (se non coesistono deficit
di B12 e folati).
• A. da perdita cronica: microcitica sideropenica da gastropatia o colonpatia ipertensiva, più raramente i
sanguinamenti ripetuti da varici.
Patologia epatica da abuso alcolico
I meccanismi sono frequentemente riconducibili ad effetti tossici diretti responsabili di anemia megaloblastica o,
più raramente, sideroblastica.
• Anemia macrocitica/megaloblastica: nel 40% dei pz; in dipendenza dall’entità del danno tossico. Azione
diretta sulla membrana, inibizione sulle cellule midollari, effetto ‘anti-folico’; la malnutrizione determina un
deficit multivitaminico (folati e B12). ↑ MCV, N ipersegmentati, ↑ LDH, ↓ ac.folico e B12. L’astinenza fa
regredire la macrocitosi in 1-4 mesi.
• Anemia sideroblastica: azione tossica sulla protoporfirina IX → ↑ Fe e ferritina, emopoiesi inefficace , ↓
reticolociti e sideroblasti ad anello a livello midollare.
Malattia di Wilson: è presente un’anemia emolitica nel 10-15% dei casi. Danno ossidativo della membrana dei
GR da ↑ concentrazione ematica di rame.
S. di Budd-Chiari : spesso anemia come espressione della emopatia predisponente alla trombosi.
Epatite acuta virale: pancitopenia o aplasia midollare 0.1-0.2%, più spesso associata ad HCV. Mortalità 80%.
(Brown N.Engl J Med ’97: 1/10 pz riscontro di HGV, presenza di TCD8, terapia con ciclosporina , globuline
antimonocitiche, trapianto).
Infezione da HCV: anemia emolitica da patologia extraepatica di tipo autoAb.
Cirrosi biliare primitiva: anemia da meccanismo non noto.
Anemia associata terapia antivirale
Interferone: può causare mielodepressione specie ad alte dosi. α-INF raramente associato a comparsa di
anemia aplastica. Nei trattamenti prolungati può stimolare la comparsa di risposte autoimmuni come ad
anemia emolitica. I nuovi INF peghilati sono associati ad aumentato riscontro di anemia, specie data la loro
somministrazione in associazione alla Ribavirina: determina una anemia emolitica reversibile, dose dipendente
dovuta ad un danno ossidativo della membrana eritrocitaria ed emolisi extravascolare.( dati recenti su eventuale
uso di eritropoietina in prevenzione dell’anemia).
Anemia e patologie Pancreatiche
Pancreatite cronica:
• Anemia da malassorbimento di vit B12
o Presente nel 40% dei pazienti ; più frequente se pancreatite cronica alcolica.
• Malassorbimento di vit liposolubili
o Rara è l’anemia da difetto nell’assorbimento di vit K
• Anemia da emorragia GI
• Nel 20% dei casi è presente un UD; rottura varici gastriche da trombosi v. splenica; sanguinamento in una
pseudocisti o nel dotto pancreatico o nel duodeno; erosioni della massa infiammatoria pancreatica di
grossi vasi ( a. splenica, a.gastroduodenale, a.epatica) e formazione di pseudoaneurisma .
Fibrosi cistica: 1/3 dei pazienti è anemico come da “m.cronica” e da deficit assorbimento vit liposolubili ( vit K; vit
E =a. emolitica).
Carcinoma: da sanguinamento occulto o anemia da “m.cronica”.
Glucagonoma: spesso presente anemia normocromica-normocitica
Diagnostica strumentale nella valutazione delle anemie:
• Endoscopia tradizionale (EGDS-Colonscopia): resa diagnostica del 95%.
• Enteroscopia ‘push’ ed intraoperatoria: hanno rese diagnostiche del 38-75% e del 70-93% rispettivamente.
• Radiografia e clisma tenue: 0-5.6% tenue seriato, 10-21% clisma.
• Angiografia: sensibilità del 27-77% (perdita ematica almeno 0.5 ml/min).
• Scintigrafia: resa 37-65% (perdita ematica almeno 0.1-0.4 ml/min), falsi positivi 15%, falsi negativi 12-23%.
• Videocapsula: diagnosi positive 32-88%.
Tratto digestivo alto: endoscopia tradizionale
Tenue: endoscopia capsulare, indagini radiologiche , scintigrafia con emazie marcate, arteriografia.
Colon: colonscopia tradizionale, radiologia.
Epato- pancreatiche: sostanzialmente laboratoristica.