Sei sulla pagina 1di 81

MECCANISMI DI DIFESA DEL POLMONE

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Outcomes for inhaled
pathogens
immediate clearance
mucociliary clearance, etc.

asymptomatic carriage

localized mucosal infection


spreads contiguously through the airways inciting
an inflammatory response

invasive infection

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Infection Control

Virulence of
Host defence
the pathogen

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Quando può verificarsi
l’infezione?
• Quando si verifica l’esposizione a
patogeni particolarmente virulenti e a
cariche infettanti eccessive che superino
le difese dell’ospite
• Quando alcune componenti di difesa
dell’apparato respiratorioe/o sistemiche
risultino malfunzionanti o compromesse

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
E' assolutamente vietato copiare o Polverino E, ERS 2017
riprodurre queste diapositive
Le polmoniti

• Le polmoniti e le broncopolmoniti
rappresentano ancora oggi (in era
antibiotica) una delle principali cause di
morte soprattutto nelle età estreme della vita
.

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Pathogenesis
• Inhalation, aspiration and hematogenous
spread are the 3 main mechanisms by which
bacteria reaches the lungs -(Direct extension
from the mediastinum or subphrenic space
less common)

• Primary inhalation: when organisms bypass


normal respiratory defense mechanisms or
when the Pt inhales aerobic GN organisms that
colonize the upper respiratory tract or
E' assolutamente vietato copiare o
respiratory support equipment
riprodurre queste diapositive
Pathogenesis
• Aspiration

• Hematogenous: originate from a distant


source and reach the lungs via the blood
stream.

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
FATTORI DI RISCHIO
• infezioni delle prime vie • durata ospedalizzazione
aeree • coma
• fumo
• ventilazione meccanica
• BPCO
• manovre invasive
• età > 60 anni
• etilismo • terapia corticosteroidea
• immunodeficit • terapia con antiacidi
• IRC • neoplasie
• diabete mellito • interventi chirurgici
• epatopatia cronica
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Classificazione delle polmoniti sulla base di criteri
etiologici, istopatologici o epidemiologici

Criterio Criterio Criterio


eziologico istopatologico epidemiologico

Virali Interstiziale Età Acquisizione Stato immunitario

Batteriche Alveolare < 1 anno In Comunità HIV+


(CAP)

Micotiche 1 – 5 anni Neoplasie


(HCAP)
Protozoarie Necrotizzante 5 – 15 anni Tossicodipendenza
Nosocomiale
Elmintiche 15 – 60 anni Diabete mellito
HAP
> 60 anni VAP
E' assolutamente vietato copiare o
E' assolutamente
riprodurre vietato
queste copiare o
diapositive
riprodurre queste diapositive
Classificazione
anatomo-patologica

1) Forme alveolari presenza di essudato


infiammatorio nel lume alveolare

- broncopolmoniti contemporaneo
interessamento dell’albero
bronchiale e del parenchima polmonare

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Classificazione
anatomo-patologica
2) Forme interstiziali infiltrati
infiammatori nei setti interalveolari

3) Forme necrotizzanti processi di


necrosi che evolvono verso
l’ascessualizzazione

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
POLMONITI ALVEOLARI

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
CLASSIFICAZIONE
EPIDEMIOLOGICA

• Polmonite acquisita in comunità


(community-acquired pneumonia, CAP)

• Polmonite nosocomiale
(hospital-acquired pneumonia, HAP)

• Polmonite nell’ospite immunocompromesso

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Definitions
Community Acquired Pneumonia

Infection of the lung parenchyma in a person


who has acquired the infection in the community,
who is not hospitalized or living in a long-
term care facility.

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Definitions

• Hospital-acquired pneumonia (HAP)


– Occurs 48 hours or more after admission, which
was not incubating at the time of admission
• Ventilator-associated pneumonia (VAP)
– Arises more than 48-72 hours after endotracheal
intubation

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
EPIDEMIOLOGIA

Incidenza : tra 1 e 11 per 1000/anno , più elevata nei


soggetti > 75 anni e nei soggetti con comorbilità

Fino a 80- 85% dei casi di polmonite acquisita in comunità


possono essere curati a domicilio.In una percentuale
significativa ma variabile dei casi (22-61%) è necessario il
ricovero in ambiente ospedaliero.

Mortalità globale : 5-10%. La mortalità < 1-5 % nei pazienti


non ospedalizzati, in quelli ospedalizzati: 4-18%, che può
arrivare al 40-50% per i pazienti ricoverati in Unità di
Terapia Intensiva

Nei pazienti di età <65 anni la mortalità varia da 1 a 5% .


Nei pazienti anzianiE'può arrivare al 30%
assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Overall CAP incidence* in Europe
Literature review, 60 Studies
Overall annual CAP incidence: 1.07 (1.04–
1.23)/1000 person-years
CAP incidence in men: CAP incidence in women:
1.22 (1.18 – 1.26) 0.93 (0.89 – 0.96)

Incidence in >65 Years:


14.0 (12.7 – 15.3)

Incidence in COPD: Incidence in HIV:


22.4 (21.7 – 23.2) 12.0 (9.9 – 14.0)

*All incidences reported as per 1000 Person Years


E' assolutamente vietato copiare o
Adapted from: Torres A, et al. Thorax. 2013;68:1057-65.
riprodurre queste diapositive
19
Polmonite extraospedaliera

EPIDEMIOLOGIA

Incidenza ( x 1000/
anno )
30

25

20

15

10

0
0 5 10 15 20 25 60 65 70 75
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurreEtà
queste(anni)
diapositive
Eziologia polmoniti comunità (CAP)

0%
2%
3% Pneumococco
4%
5% Mycoplasma
7% Clamydia p.
Legionella p.
7%
Haemophilus
Stafilococco a.
Altri Gram -
11%
Hantavirus
61%
Altri
Eziologia delle polmoniti acquisite in comunità
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Most commonly encountered pathogens
in particular patient groups:

• Outpatients:
Streptococcus pneumoniae1 • Inpatients (non-ICU):
Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae
Haemophilus influenzae M. pneumoniae
40-60% - NO CAUSE
Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae
IDENTIFIED
Respiratory viruses2 H. influenzae
2-5% - TWO OR MORE CAUSES
Legionella species
• Inpatients (ICU): Aspiration
Respiratory viruses
S. pneumoniae
Staphylococcus aureus
Strep pneumo is most common pathogen overall.
1
Legionella species Influenza A and B, adenovirus, respiratory syncytial virus, and
2

Gram-negative bacilli parainfluenza.


E' assolutamente vietato copiare o
H. influenzae riprodurre queste diapositive
, SARS-CoV-2

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
• 2 or more pathogens in more
than 1/3 cases
• usually virus and bacteria
• associated with - ↑ severity

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
FATTORI DI RISCHIO PER SPECIFICHE EZIOLOGIE

• Alcoolismo (S.pneumoniae, anaerobi, Klebsiella pneumoniae)


• Sospetta aspirazione, scarsa igiene dentale (anaerobi)
• Contatti con volatili (Chlamydia psittaci)
• Contatti con animali domestici(Coxiella burnetii)
• Viaggi all ’ estero (Histoplasma capsulatum, Coccidioides
immitis)
• Residenza in gerontocomi (Gram neg., virus influenza A,
S.pneumoniae, S.aureus meticillino res.)
• Tossicodopendenza (S.pneumoniae, S.aureus)
• Patologie polmonari concomitanti : in relazione alla patologia
• Fattori epidemiologici locali e stagionalità
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
POLMONITI DA INFEZIONE: CAP
SINTOMI E SEGNI CLINICI

Respiratori Frequenza (%) Generali Frequenza (%)

Tosse > 80 Febbre > 70


Dispnea/tachipnea 50 Cefalea 30
Espettorato 40 Mialgia 20
Rantoli crepitanti 70 Affaticamento 20
Assenza del MV 60 Diarrea 20
Dolore pleurico Dolore addominale 20
Vomito 10
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Sintomi e segni clinici delle polmoniti
Sintomi e segni Adulto Anziano
Tosse + (+)

Dolore pleurico + =

Febbre + (+)

Compromissione psichica = +

Scompenso cardiaco = +
Estensione danno cerebro- = +
vascolare prima stabilizzato

Consolidamento polmonare + =
Rantoli crepitanti + (+) ?
Frequenza respiratoriaE' assolutamente
> vietato copiare o
= +
26/minuto riprodurre queste diapositive
CAP in Elderly

• If hospitalized
• ↑ mortality in hospital
• ↑ 1 year mortality
• Rehospitalisation within 30 days of
discharge – 20%

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Principali patogeni responsabili delle polmoniti
interstiziali
Virus Protozoi Miceti
M. Pneumoniae V. Influenzae A e B Pneumocystis Aspergillus spp.

C. Burnetii V. Parainfluenzae 1 e Candida spp


3

C. Pneumoniae SARS-CoV-2 H. Capsulatum

Adenovirus
C. Psittaci VRS C. Immitis
CMV C. Neoformans
V. Morbillo Mucorales
V. Varicella-Zoster
Herpes simplex
Legionella pneumophila E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Polmonite extraospedaliera

Non è stata dimostrata nessuna convincente


associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche,
radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia.

Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va


sospettata anche in presenza di una obiettività scarsa:
si impone l’accertamento radiografico.

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
BUNDLESS FOR PREVENTION OF CAP

Focus on lifestyle interventions


Factors associated with increased risk of CAP Factors associated with
and how to reduce them decreased risk of CAP

Smoking1-3
Cessation
Dental hygiene1,2
Visit to the dentist in the past month
High alcohol consumption1,2
Reduce consumption

Physical activity3
Nutrition: Being underweight1,2
and Increase
weight gain during adulthood3
Dietary advice to ensure
good nutritional status
Vaccination against influenza
Contact with children2 and Streptococcus pneumoniae1,2
Avoid contact with children with Ensure compliance with guidelines
lower respiratory tract infections

Promoting healthy habits among patients may help to


reduce the burden of CAP2
CAP, community-acquired pneumonia. E' assolutamente vietato copiare o riprodurre queste
1. Almirall J, et al. Eur Respir J 2008;31:1274–84. 2. Torres A, et al. Thorax 2013;68:1057–65.
diapositive
3. Baik I, et al. Arch Intern Med 2000;160:3082–88.
POLMONITI DA INFEZIONE: CAP
DIAGNOSI
Sospetta polmonite

Esame obiettivo
Rx Torace

Diagnosi di polmonite infettiva

Moderata-severa Valutazione della gravità Lieve

Paziente ospedalizzato Paziente ambulatoriale

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
PNEUMOPATIE INFETTIVE:
APPROCCIO DIAGNOSTICO
- sede di Contratte in comunità
acquisizione
Contratte in ambiente
dell’ infezione
ospedaliero
- caratteristiche
In pazienti
dell’ ospite
immunocompromessi
ESAME CLINICO + RX DEL TORACE
INDAGINI DI LABORATORIO
Valutazione del grado di severità Diagnosi eziologica

Decisione di ospedalizzare (CAP) Guida alla scelta terapeutica


E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
CHEST RADIOGRAPH

• Confirm the diagnosis


of pneumonia
• Assess severity of
disease and presence of
complication
• Suggest possible
etiology
Polmonite lobare inferiore

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Polmonite lobare inferiore

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
DIAGNOSI DELLA CAP

La radiografia del torace è


l’esame fondamentale, ma:
§ solitamente non aiuta a identificare
il patogeno

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
DIAGNOSI DI
CAP

L’agente eziologico rimane ignoto in


più della metà
E' assolutamente deio casi!
vietato copiare
riprodurre queste diapositive
DIAGNOSI DELLA CAP

Esame dell’escreato

§Scarso potere diagnostico (campioni validi nella minoranza


dei casi)

§Spesso scarso contributo alle scelte terapeutiche


E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
ESAME BATTERIOLOGICO
DELL’ESPETTORATO: CRITERI DI
ATTENDIBILITA’
• Campione ottenuto, quando possibile, prima dell’inizio
della terapia antibiotica
• Campione pervenuto al laboratorio entro 2 ore dalla
raccolta
• L’esame citologico del campione evidenzia > 25 neutrofili
e <10 cellule epiteliali per campo
• l’isolamento di Mycobacterium sp, Legionella sp, Pn.
Carinii è da considerarsi sempre positivo
• Per considerare patogeni gli altri microrganismi sarebbe
necessaria una valutazione semiquantitativa
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
DIAGNOSI DELLA CAP

Emocultura

§E’ positiva solo nel 5-14% dei casi ospedalizzati

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
DIAGNOSTIC TESTS

• Antigen tests
- Two commercially available tests detect
pneumococcal and Legionella antigens in urine

- Can detect antigen even after the initiation of


appropriate antibiotic therapy

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
DIAGNOSI DELLA CAP

§ Antigene urinario precoce della Legionella – rapido, elevata


specificità e sensibilità, ma identifica solo la Legionella
pneumofila gruppo 1

§ Sierologia - richiede campioni di siero in fase acuta e in


convalescenza e quindi non serve ai fini dell’impostazione
terapeutica.

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
INDAGINI DIAGNOSTICHE NEL PAZIENTE
OSPEDALIZZATO

• Rx torace
• Es. ematochimici (emocromo con formula, tests di
funzionalità epatica e renale, glicemia, elettroliti sierici,
indici di flogosi : proteina C reattiva, VES)
• Es.microscopico dell’espettorato (colorazione di gram)
• Es.colturale dell’espettorato con antibiogramma
• Atg urinario per Legionella
• Pulsossimetria o emogasanalisi

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
INDAGINI DIAGNOSTICHE NEL PAZIENTE
OSPEDALIZZATO

Indagini da riservare a casi selezionati


• Analisi del liquido pleurico, se presente versamento (pH,
proteine, LDH, citologico, batteriologico)
• Es. microbiologico dell’espettorato per Micobatteri e miceti, se
sospetto specifico
• Tests sierologici per Mycoplasma, Chlamydia, virus, se sospetto
specifico e a giudizio del clinico
• PTT,PT, conta piastrine e FDP, se condizioni cliniche critiche
• Broncoscopia con BAL, brushing con catetere protetto,
aspirazione transtracheale, (biopsia transbronchiale). Da
riservare, a giudizio del clinico, a polmoniti gravi, in caso di non
risposta al trattamento , o se l’isolamento del patogeno è
ritenuto essenziale, o nei pazienti in ventilazione meccanica o
immunocompromessi E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Polmonite

Quando ricoverare?

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Valutare la gravità della CAP

Indice predittivo del rischio di mortalità (PSI)

Ammissione in Ospedale

Criteri di gravità della CAP

Reparto Medico Unità di Terapia Intensiva

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
PSI
• Not a true severity score
• Heavily age weighted
• May underestimate severity in younger
patients.
• Complexity (20 variables)

CURB-65
§ Doesn’t account for comorbidity
§ True severity index
§ Easy to use
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Identificazione del rischio predittivo di mortalità
Paziente con CAP

Età > 50 anni

NO SÌ

Presenza di comorbidità:
Neoplasia
Insufficienza epatica SÌ Definire la classe
Scompenso cardiaco di rischio II-V
Patologie cerebrovascolari
Insufficienza renale

NO SÌ

Obiettività:
Confusione mentale
Frequenza respiratoria ³ 30/min
PA sistolica < 90 mmHg NO
Classe di rischio I
Temperatura < 35 °C o ³ 40 °C
E' assolutamente vietato copiare o
Frequenza cardiaca ³ 125 bpm riprodurre queste diapositive
Pneumonia Severity Index (PSI):
risk factors

Punteggi
Caratteristiche del paziente
o
Età
Sesso maschile (Età)
Sesso femminile (Età – 10)
Residente in casa di riposo +10
Comorbidità
Neoplasia +30
Insufficienza epatica +20
Scompenso cardiaco congestizio +10
Patologia cerebrovascolare +10
Insufficienza renale +10
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Pneumonia Severity Index (PSI):
risk factors
Caratteristiche del paziente Punteggio
Obiettività
Confusione mentale +20
Frequenza respiratoria > 30 atti/min +20
PA sistolica < 90 mmHg +20
Temperatura < 35°C o ³ 40°C +15
Frequenza cardiaca > 125 bpm +10
Test di laboratorio
pH < 7,35 +30
Azotemia > 30 mg/dl +20
Sodiemia < 130 mmol/l +20
Glicemia > 250 mg/dl +10
Ematocrito < 30% +10
pO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% +10
Versamento pleurico +10
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Stratificazione del rischio in pazienti con CAP

Rischio Classe di rischio Punteggio Mortalità


I 0 0,1
Basso II £ 70 0.6
III £ 71-90 2,8
Medio IV 91-130 8,2
Alto V > 130 29,2

Punteggio £ 90: domicilio Punteggio ³ 91: ospedale

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
CURB–65 score

Score one point for presence of each Clinical feature (0


– 5)
1. Confusion
2. Urea > 7 mmol/l
3. Respiratory rate ³ 30/min
4. Blood pressure (SBP <90 or DBP £
60mmHg)
5. Age ³ 65yrs
E' assolutamente vietato copiare o
Lim et al Thorax
riprodurre 2003;58:377-382
queste diapositive
Perché una terapia empirica per le CAP ?

L’identificazione dell’agente causale è impossibile in


oltre il 50% dei casi. ATS, Am J Respir Crit Care Med 2001

L’identificazione del microrganismo necessita di un


tempo adeguato, variabile

La mortalità per polmonite si correla al ritardo in ore


dall’inizio di una terapia antibiotica appropriata

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
E' assolutamente vietato copiare o
E' assolutamente vietato copiare
riprodurre o diapositive
queste
riprodurre queste diapositive Polverino E, ERS 2017
POLMONITI NOSOCOMIALI

Definizione

La polmonite nosocomiale è una infezione del


parenchima polmonare che non è presente
clinicamente nè in incubazione al momento del
ricovero ospedaliero e che insorge dopo almeno
48 – 72 ore dal ricovero

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Polmonite nosocomiale
Modalità di trasmissione di vari patogeni respiratori
in ambiente ospedaliero
Ambiente Apparecchiature
Aria : Aspergillus, virus respiratori Tubi endotracheali
Acqua : Legionella Cateteri
Cibo : Bacilli Gram - Broncoscopi
Superfici contaminate : Apparecchi per respirazione
Staphylococcus aureus assistita
Virus Respiratorio Sinciziale Sondini naso-gastrici

Altri pazienti Personale sanitario


Virus influenzali Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae Specie multiresistenti
Staphylococcus aureus
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Polmonite nosocomiale
FATTORI di RISCHIO

Fattori endogeni Fattori esogeni


• Età > 60 anni • Interventi chirurgici
• Traumi • Terapie farmacologiche
• Debilitazione fisica -antibiotici
• Ipoalbuminemia -antiacidi
• Malattie neuromuscolari -cortisonici
• Immunosoppressione • Dispositivi chirurgici
• Riduzione dello stato -tubi endotracheali
di coscienza -sondini nasogastrici
• Diabete -nebulizzatori
• Alcolismo • Circuiti di ventilazione
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
EDICINE
Etiology
BOX 2 predictors of
interpreted in
mendation, e
Spectrum of pathogens causing In addition
hospital-acquired pneumonia (HAP)* validate the s
In patients without risk factors for multi-drug resistant predictive va
organisms (MDROs): but a negati
treated with
Enterobacteriaceae value. For th
– Escherichia coli out especiall
– Klebsiella spp. to be indicat
mendation, e
– Enterobacter spp. R8: When s
Haemophilus influenzae be pref
In ventilator
Staphylococcus aureus (MSSA)
diagnostic te
Streptococcus pneumoniae the decision
techniques s
In patients with risk factors for MDROs, also: tics, or for re
or any poss
Staphylococcus aureus (MRSA) examination.
ESBL-forming Enterobacteriaceae bronchoscop
Pseudomonas aeruginosa recommenda

Acinetobacter baumannii Antimicrobial t


Stenotrophomonas maltophilia The core of t
ommendation
* according to (11) which are g
MRSA, methicillin-resistant S. aureus;
MSSA, methicillin-sensitive S. aureus;
drugs and do
ESBL, extended-spectrum beta-lactamases on randomize
signed as equ
E' assolutamente vietato copiare o new substanc
riprodurre queste diapositive evidence of
endpoints su
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
POLMONITI NOSOCOMIALI
Patogenesi: Fonti di infezioni

Apparecchiature
Ambiente
Tubi endotracheali
Aria: Aspergillus e virus respiratori Cateteri
Acqua: Legionella Broncoscopi
Cibo: Bacilli Gram – Ventilatori meccanici
Superfici comtaminate: S. aureus, RSV Sondini naso-gastrici

Altri Personale
pazienti sanitario
Virus Influenzali, H. influenzae, S. aureus,
P. aeruginosa, Specie
E' assolutamente multiresistenti
vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
E' assolutamente vietato copiare o Polverino E, ERS 2017
E' assolutamente
riprodurre vietato copiare
queste o riprodurre queste
diapositive
diapositive
POLMONITI NOSOCOMIALI
condizioni associate alla colonizzazione oro-
faringea da parte di bacilli Gram -
Ricovero prolungato Infezioni virali delle vie
aeree superiori
Trattamento
antibiotico Alcoolismo
Età avanzata Diabete
Vasculopatie cerebrali Coma
Grave debilitazione Malattia polmonare
Intubazione Iperazotemia
Interventi chirurgici Neutropenia
importanti
Insufficienza multiorganica
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
POLMONITI NOSOCOMIALI

Patogenesi: colonizzazione gastrica

• Riduzione o abolizione della peristalsi


• Sondino naso-gastrico
• Uso di antiacidi o anti H2
• Malnutrizione
• Alimentazione enterale
• Somministrazione di antibiotici

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
POLMONITI NOSOCOMIALI
Fattori di rischio correlati al paziente
• Età
• Malnutrizione
• Stato di coscienza alterato
• BPCO
• Diabete mellito
• Patologia cardio-vascolare
• Immunosoppressione
• Politraumatizzati
• Ustionati E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
POLMONITI NOSOCOMIALI
Fattori di rischio correlati alle procedure
assistenziali
• Intubazione endo-tracheale
• Ventilazione meccanica
• Chirurgia toraco-addominale
• Sondino naso-gastrico
• Attrezzature contaminate
• Farmaci

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
POLMONITI NOSOCOMIALI
Quadri Clinici
• Esordio dei sintomi da almeno 48 – 72 h o più dal ricovero
• Elementi anamnestici: recente intervento chirurgico; VM; utilizzo
areosol e/o protesi ventilatorie etc.
• Sintomi e segni

Quadri tipici: ü Tosse


ü Febbre
ü Escreato purulento
ü Leucocitosi
ü Nuovo/i addensamento/i polmonare/i (clinica, Rx)
ü Improvviso aggravamento delle condizioni generali
con comparsa di sintomi e segni respiratori
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
Polmonite nosocomiale
SINTOMI e SEGNI
Polmonite GRAVE
• Ricovero in Terapia Intensiva

• Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o


escavazione di infiltrato polmonare

• Necessità di ventilazione per mantenere una saturazione > 90%

• Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d’organo:


- Shock
- Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore
- Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore
- Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
E' assolutamente vietato copiare o riprodurre queste
E' assolutamente diapositive
vietato copiare o
riprodurre queste diapositive Polverino E, ERS 2017
E' E' assolutamente
assolutamente vietato
vietato copiare copiarequeste
o riprodurre o Polverino E, ERS 2017
riprodurre diapositive
queste diapositive
INDICAZIONI ALL’ IMPIEGO DI
METODICHE INVASIVE
•Infezioni gravi che non rispondono ad un
trattamento empirico
• Infezioni nosocomiali e nei pazienti
immunocompromessi
• Diagnosi differenziale ed eziologica degli
infiltrati polmonari nei pazienti sottoposti a
ventilazione meccanica

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Polmonite nosocomiale
Paziente con polmonite
nosocomiale

Valutare gravità

Media Moderata Grave


E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
E' E'
assolutamente vietato copiare
assolutamente vietatoo riprodurre
copiarequeste
o
diapositive Polverino E, ERS 2017
riprodurre queste diapositive
POLMONITI NOSOCOMIALI
Fattori di rischio specifici per VAP

• Intubazione endotracheale
• Durata della VM
• Reintubazione
• Mancata aspirazione secrezioni sotto-glottiche

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Four Major Principles
1. Avoid inadequate treatment
2. Variable bacteriology between hospital sites and over time
3. Avoid antibiotic overuse – accurate diagnosis and
pathogen directed therapy
4. Prevention strategies for modifiable risk factors

Am J Respir Crit Care


E' assolutamente Med;171:388-416
vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
POLMONITI NELL’OSPITE
IMMUNOCOMPROMESSO

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Polmonite nel paziente immunocompromesso

Si definisce immunocompromesso un
soggetto che presenti un deficit congenito o
acquisito della immunità .

E' assolutamente vietato copiare o


riprodurre queste diapositive
Fattori predisponenti a un aumentato rischio infettivo

Malnutrizion
Alterazioni della
e
cute
e delle mucose
Alterazioni della
chemiotassi e RISCHIO Anergia
della INFETTIVO
fagocitosi

Neutropenia e Linfocitopenia
monocitopenia
Altre alterazioni
della
immunità
E' umorale
assolutamente vietato copiare o e
cellulo-mediata
riprodurre queste diapositive
Polmonite nel paziente immunocompromesso

DEFINIZIONE

paziente immunocompromesso

Diabete Neoplasie Trapianti AIDS


Etilismo - solide - organo
Denutrizione - ematologiche - midollo

Diminuzione di
• Neutrofili (< 500/mm3)
• linfociti T (CD4+)
• linfociti B
• macrofagi alveolari
• fagociti
• piastrine
E' assolutamente vietato copiare o
riprodurre queste diapositive
IMMUNODEFICIENCIES AND PREDISPOSITION FOR
PNEUMONIA AND IMMUNOSUPPRESSION
OPPORTUNISTIC INFECTIONS

!"#$%&'"()* +,'-"()*
'()*+#,-$& ."#$%%&
<#(=) A%*@D'&,)$)E"
/*('0&%0# 2&22)
5*"@&'4)-#,
>,"#?&@&(*,
1%"##%&"'3,'';
A!BC
!"#$%%&
902&:*2$"%)*
!"#$%&"'(,''; 5673)(8"2$)&(
/0$&$&1)23$4"%*'0 )*(+"&,-%."
/97
.%*(,'-*($

Fig. 1. – Defined immunodeficiencies and predisposition for opportunistic infections. S. aureus: Staphylococcus
E' assolutamente
aureus; GNEB: Gram-negative enterobacteria; P. jiroveci:vietato copiare o jiroveci; CMV: cytomegalovirus.
Pneumocystis
riprodurre queste diapositive Kothe H, Eur Respir Mon 2006