Sei sulla pagina 1di 84

dott.

ssa Sabrina DAL FIOR


S.C.D.O. Medicina Fisica e NeuroRiabilitazione

Corso di Laurea in “Fisioterapia” 2°anno 2°semestre


Insegnamento “Scienze interdisciplinari e Riabilitazione”
Modulo “Medicina Fisica e Riabilitativa 5”
a.a. 2019-2020
La funzione principale del polmone
è quindi assicurare lo scambio, a livello del
parenchima polmonare, di ossigeno e
anidride carbonica tra l’aria (ventilazione)
e il sangue circolante (perfusione), in
relazione all’attività metabolica
dell’organismo
L’apparato respiratorio ha cinque principali
elementi funzionali:

• i centri respiratori
• le vie aeree
• gli alveoli
• la circolazione polmonare
• i muscoli respiratori
L’albero bronchiale
La zona di conduzione è costituita da:
• trachea
• bronchi principali
• bronchi secondari (lobari) e segmentali
• bronchioli
• bronchioli membranosi e terminali
… l’albero bronchiale
La zona di transizione e respiratoria
è costituita da:
• bronchioli respiratori, la cui parete
è provvista di alveoli, per cui svolgono
sia funzione di conduzione che di scambio
respiratorio
• dotti alveolari e sacchi alveolari, la cui
parete è formata esclusivamente da alveoli
Le strutture fondamentali del polmone sono:

• le vie aeree che conducono l’aria


• i vasi che trasportano il sangue
• il parenchima che costituisce la superficie
di scambio tra l’aria e il sangue circolante
12

10

Colonna 1
6 Colonna 2
Colonna 3

0
Riga 1 Riga 2 Riga 3 Riga 4
e ….. ?????

• centri nervosi !

• muscoli !

• gabbia toracica !
MUSCOLI RESPIRATORI
GRUPPI MUSCOLARI LIVELLO SPINALE NERVI
Inspiratori Inspiratori Inspiratori

diaframma C3 – C5 frenico
interc. parasternali T1 – T7 intercostali
interc. esterni T1 – T11 Intercostali
Scaleni C4- C8

Espiratori Espiratori Espiratori

interc. interni T1 – T12 intercostali


addominali T7 – L1 lombari
• I MUSCOLI RESPIRATORI sono
muscoli scheletrici con il compito di
espandere ritmicamente la parete
toracica per assicurare la ventilazione
polmonare.

• la PARETE TORACICA è costituita da


due compartimenti : la gabbia toracica e
l’addome separati dal diaframma.
Muscoli Respiratori
▪ La respirazione è un processo complesso che richiede
l’azione integrata di molti muscoli.

▪ L’attivazione del solo DIAFRAMMA fa espandere


l’addome e la parte inferiore della gabbia toracica, ma
provoca un movimento paradosso della sua parte superiore.

▪L’espansione inspiratoria della parte superiore della


gabbia toracica dipende da muscoli inspiratori diversi dal
diaframma.
- Muscoli scaleni
- Muscoli parasternali
- Muscoli intercostali esterni
▪ I muscoli ADDOMINALI sono muscoli
prevalentemente espiratori

- In alcuni casi possono supportare l’inspirazione


attraverso la contrazione fasica al termine
dell’espirazione (stretching e discesa passiva del
diaframma)

- Sono essenziali per la fonazione e per la tosse


MUSCOLI RESPIRATORI
• PRINCIPALI: diaframma
parasternali
scaleni

• ACCESSORI: intercostali
sottocostali
sternocleidomastoideo
trapezio
triangolare dello sterno
pettorale
addominali
dentato superiore e inf.
elevatori delle coste
DIAFRAMMA
• principale muscolo inspiratorio
• da solo è capace di aumentare di
1/3 il volume toracico
• porzione cilindrica + cupola
• nervo frenico (C3,C4,C5)
• in posizione eretta a CFR (capacità
funzionale residua) la cupola si
trova in D8 a dx e in D9 a sin
• in respiro spontaneo si muove in
senso caudale di 1,5 cm, durante
una manovra di CV (capacità vitale)
può arrivare a 10 cm
DIAFRAMMA
Componente inserzionale del DIAFRAMMA
A) Punto F: coste
abbassamento del centro frenico
aumento del diametro longitudinale gabbia toracica
B) Punto F: centro frenico
sollevamento e abduzione delle ultime sei coste
aumento del diametro trasverso e A-P

☺ Cupola appiattita e fibre orizzontalizzate

FENOMENO DI HOOVER
SCALENI

Ruolo stabilizzante sullo stretto superiore toracico


N.B. L’infossamento è visibile nei tetraplegici in cui è attivato soltanto il diaframma
ADDOMINALI
muscoli inspiratori ed espiratori !
INSP: azione tonica nella fase di abbassamento del centro frenico in cui stabilizzano le
coste e con la loro tonicità trasmettono l’aumento di pressione alla zona di apposizione,
aumentando il volume della gabbia toracica

EMG: - paziente tranquillo supino sono inattivi


- attivazione graduale nel passaggio dalla posizione supina a quella verticale
CONTRAZIONE ADDOMINALI :
• OSTACOLA L’ECCESSIVA DISCESA DEL DIAFRAMMA (’azione tonica degli addominali
assicura al diaframma una lunghezza conveniente durante tutta l’inspirazione)
• STABILIZZA LE COSTE E PERMETTE ALLE FIBRE COSTALI DIAFRAMMATICHE DI AVERE UN
PUNTO FISSO
• CONTIENE LA PARETE ADDOMINALE IN ESPIRAZIONE CON DISLOCAMENTO CEFALICO DEI
VISCERI ADDOMINALI, STRETCHING DEL DIAFRAMMA (soprattutto addominali obliqui) E
SUA MIGLIORE EFFICIENZA NELLA SUCCESSIVA INSPIRAZIONE (minor consumo
energetico a livello diaframmatico)

N.B. Il deficit ventilatorio nei mielolesi non deriva eslusivamente dalla paralisi degli intercostali!
PETTORALI
Da sempre ritenuti accessori inspiratori
Studi sui tetraplegici hanno dimostrato che il CAPO CLAVEARE
ha un’importante azione espiratoria. (De Troyer et al.)
Tenendo gli arti superiori in posizione addotta e retroposta le
fibre assumono un orientamento tale per cui si produce una
marcata riduzione del diametro A-P della parte superiore della
gabbia toracica
L’allenamento del capo claveare del gran pettorale può
incrementare la gestione del VRE (volume residuo
espiratorio), riducendo il VR nei tetraplegici, con conseguente
aumento dell’efficacia dell’atto tussivo.
INTERCOSTALI

ESTERNI inspiratori
INTERNI espiratori
COMPENSI SPONTANEI
• Mantenimento stazione eretta
• Verticalizzazione tronco
• Flessione busto in avanti
• Fissazione del cingolo scapolare

COCCHIERE A CASSETTA
Es.
IN PIEDI A TRONCO FLESSO IN
APPOGGIO SUGLI ARTI SUPERIORI
• I MUSCOLI PRINCIPALI AGISCONO DIRETTAMENTE
SUL TORACE

• I MUSCOLI ACCESSORI (TORACO-OMERALI;


TORACO-CERVICALI) HANNO UN’AZIONE PRIMARIA
SU ALTRI SEGMENTI OSSEI (CRANIO,OMERO,
SCAPOLA….) QUINDI NECESSITANO DI ESSERE
“FISSATI” REPERTORIO TIPICO DI POSIZIONI E
ATTEGGIAMENTI DEL PAZIENTE PNEUMOPATICO
RAPPORTI FUNZIONALI TORACO- ADDOMINALI

IL PESO DELLA MASSA DEI VISCERI ADDOMINALI


ALLUNGA LE FIBRE DEL DIAFRAMMA

ES. nella posizione con il tronco flesso in


avanti i visceri addominali risalendo
determinano a migliore “geometria”
del diaframma e quindi della sua
efficacia
Una posizione semiseduta, afflosciata o
sprofondata nel letto (slumped position) riduce i
volumi statici del polmone ed anche la capacità
di tossire efficacemente

• ADEGUATO POSIZIONAMENTO
• PRECOCE MOBILIZZAZIONE
Insufficienza respiratoria da sindrome restrittiva (deficit espansione polmonare)
Le componenti della respirazione

• ventilatoria: trasporto di O2 agli alveoli e di CO2


in senso opposto
• alveolo-capillare: passaggio dei gas respiratori a
livello della membrana alveolare e sangue capillare
alveolare
• cardiocircolatoria: trasporto di O2 ai tessuti e, da
questi, di CO2 agli alveoli
• tessutale: utilizzazione di O2
nell’aria inspirata

nell’esp
Come misurare
la funzionalità respiratoria ?
La spirometria è l’esame più comunemente impiegato in
medicina respiratoria perché:
• è semplice e non invasivo
• di rapida esecuzione (15-20 minuti)
• facilmente riproducibile
• ben correlato all’entità del deficit funzionale

I risultati dell’esame indicano:


• la forza di contrazione muscolare
• l’elasticità del parenchima polmonare
• la funzionalità delle vie aeree di grandi e piccolo calibro
• l’efficienza dello scambio gassoso a livello alveolo-capillare

La spirometria può essere effettuata per misurare:


• i volumi polmonari statici
• i volumi polmonari dinamici
Manovra di capacità vitale lenta
si chiede al paziente di respirare profondamente,
di inspirare lentamente e in modo completo, di
espirare lentamente. Con la manovra di capacità
vitale lenta (SCV), lo spirometro determina:
• il volume corrente (TV)
• il volume di riserva inspiratoria (IRV)
• il volume di riserva espiratoria (ERV)

Per la determinazione degli altri volumi è necessario ricorrere a pletismografia,


wash-out dell’azoto e diluizione di gas inerti
Manovra di capacità vitale forzata
In questo caso, si chiede al paziente di respirare profondamente,
di inspirare profondamente e in modo completo, di espirare il più
rapidamente e velocemente possibile
Con la manovra di capacità vitale forzata (FVC) si misurano i
volumi polmonari dinamici (FVC, FEV1, FEF25-75 e PEF)

La manovra di espirazione forzata è sicuramente l’esame spirometrico più


indicativo perché permette di misurare:
• il volume d’aria che un individuo inspira o espira in funzione del tempo
• il flusso o la velocità con i quali il volume cambia in funzione del tempo

Permette quindi di rilevare i deficit funzionali dipendenti dall’ostruzione


oppure dalla restrizione delle vie aeree differenziando tra deficit ostruttivi e
deficit restrittivi,
Volumi polmonari statici
Volumi polmonari statici
volume corrente TV : volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio
volume di riserva inspiratoria IRV: quantità massima di gas inspirata al termine di
un’inspirazione normale
volume di riserva espiratoria ERV: quantità massima di gas espirata al termine di
un’espirazione normale
volume residuo RV: quantità di gas che rimane nei polmoni al termine di un’espirazione
massimale
capacità polmonare totale TLC: (TLC=IRV+TV+ERV+RV)
quantità di gas contenuta nei polmoni al termine di un’inspirazione massimale
capacità vitale VC: (VC=IRV+TV+ERV)
quantità di gas espulsa dai polmoni dopo un’inspirazione massimale
capacità inspiratoria IC: (IC=IRV+TV)
quantità massima di gas inspirata a partire dal livello espiratorio di base FRC-
capacità funzionale residua FRC: (FRC=ERV+RV)
quantità di gas che rimane nei polmoni al livello espiratorio a riposo
Volumi polmonari dinamici
FVC - capacità vitale forzata:
volume d’aria espirata forzatamente dopo un’inspirazione massimale

FEV1 - volume massimo espiratorio forzato in 1 secondo:


volume d’aria espirato durante il primo secondo di un’espirazione forzata

PEF - picco di flusso espiratorio:


massimo flusso espirato in dipendenza dallo sforzo espiratorio

FEV1/FVC - indice di Tiffeneau:


rapporto tra FEV1 e FVC

FEF25-75 - flusso espiratorio forzato medio:


flusso espiratorio forzato tra il 25% e il 75% della FVC
VALUTAZIONE della FORZA dei MM RESPIRATORI

La valutazione della forza dei mm respiratori è un indice di contrattilità dei mm


dipendente dalla volontà.
Si ottiene dalla rilevazione alla bocca delle massime pressioni generate
volontariamente dai mm. respiratori.

MIP o Pimax la massima pressione negativa INSP misurabile alla bocca,


con un vuotometro, quando un pz INSP da VR o da CFR contro una
occlusione.
Se si parte da CFR si ha solo la pura forza dei mm INSP,
se si parte da VR si ha anche la forza di ritorno elastico della GABBIA TOR

MEP o Pemax la massima pressione positiva ESP misurabile alla bocca, con
un manometro, quando un pz ESP da CPT o da CFR contro una
occlusione.
Se si parte da CFR si ha solo la pura forza dei mm ESP,
se si parte da CPT si ha anche la forza di ritorno elastico del POLMONE.
Prima della esecuzione spiegare come eseguire correttamente le manovre onde evitare valori falsati.
Pz in pos seduta, con pinza-naso e boccaglio in bocca.
Nella manovra non devono esserci perdite d'aria da bocca o naso.
Fare 5 prove con pausa di 1-2 min tra una e l'altra, le prime due sono di addestramento, le tre successive sono di valutazione; si registra
la migliore.
Ogni sforzo per essere attendibile va mantenuto almeno 1 secondo.
Per la MIP si deve quasi sentire dolore ai mm del collo ed escludere muscolatura bucco-facciale che è ulteriormente esclusa grazie a un
piccolo foro nel boccaglio.
Per la MEP si deve quasi sentire dolore ai mm dell'addome ed escludere le guance usando le mani.

Valori medi:

⚫ MIP -105 cm H2O+/-25 partendo da VR facendo ESP max prima

⚫ MEP +140 cm H2O+/-38 partendo da CPT facendo INSP max prima

MIP -80 cmH2O e MEP +80 cmH2O escludono debolezza mm INSP/ESP


clinicamente rilevante.
I deficit respiratori
La determinazione dei volumi polmonari consente
di suddividere le alterazioni respiratorie in:
• deficit ostruttivi
in cui è interessato il lume delle vie aeree con
conseguente ostacolo al flusso respiratorio
• deficit restrittivi
in cui si verifica una riduzione dei volumi polmonari
per deficit della muscolatura respiratoria o rigidità
della gabbia toracica
La curva di rilasciamento toraco-polmonare è la somma della curva di
rilasciamento del polmone e del torace
L'analisi dei gas ematici
arteriosi valuta lo scambio
gassoso nel polmone.
valori normali EGA
pH 7,35 - 7,45

PaO2 80 - 100 mmHg varia a sec età formula: (109 - (0,43 * età)

PaCO2 35 - 45 mmHg parametro respiratorio eq a-b

HCO3- 22 - 26 mEq/l parametro metabolico/renale eq a-b

BE -2 a + 2 sistemi tampone che mantengono pH in range


SaO2 > 90% (93%-98%) saturazione sangue arterioso, cioè % di Hb
legata a molecole di O2

HbCO da 0 a 3 carbossiemoglobina, se > indica pz fumatore


EGA
PaO2 indica quanto O2 il polmone immette nel sangue.

PaCO2 indica quanto efficacemente il polmone elimina CO2.


CO2 prodotta continuamente dal metabolismo (10 mmol/min)
e quantità equivalente è eliminata dal polmone.

pH indica livello acido-base ematico o la concentrazione di ioni H+


acidità indica eccesso di ioni H+, cioè pH ↓
alcalinità indica carenza di ioni H+, cioè pH ↑
H+ prodotti dal fegato col metabolismo delle proteine.
HCO3- consumati dal metabolismo della glutammina e dalla escrezione
di NH4-, sono rigenerati dal rene.
La perdita di HCO3- equivalente al guadagno di H+.
Disordini respiratori e metabolici con relativa compensazione

acidosi respiratoria:
↓ pH, ↑ PaCO2 → se compenso ↑ HCO3 (forse ↓ PaO2)

alcalosi respiratoria:
↑ pH, ↓ PaCO2 → se compenso ↓ HCO3 (forse ↑ PaO2)

acidosi metabolica:
↓ pH, ↓ HCO3 → se compenso ↓ PaCO2 (forse ↑ PaO2)

alcalosi metabolica
↑ pH, ↑ HCO3 → se compenso ↑ PaCO2 (forse ↓ PaO2)
Rivelano apnee o ipoapneee centrali/ periferiche/ miste,
e/o desaturazione notturna.

In caso di conferma si posiziona supporto ventilatorio


notturno e/o O2terapia supplementare.
Proiezione A-P
(preferita alla A-P per minor interferenza del cuore)

Proiezione laterale SX
(preferita alla DX per minor interferenza della sede del cuore e per
valutare meglio le aree cieche non visibili in P-A)
RADIOGRAFIA del TORACE
ANATOMIA
RADIOGRAFIA del TORACE

Proiezione P-A

Proiezione L-L
RADIOGRAFIA del TORACE - osservare
trachea: mediana, deviata, ristretta
cuore: spostato, ipertrofico
nodo aortico: andamento tortuoso, calcificazioni
colonna vertebrale: curvatura, deformità o fratture dei corpi, scoliosi o cifosi
mediastino: ombra allargata, deviato
coste e gabbia toracica: fratture, allargamento degli spazi intercostali, orizzontalizzazione
clavicole: equidistanti, fratture, orizzontalizzazione
ili polmonari: spostamento laterali, accentuazione dell'ombra
bronco principale: decorso, dimensioni
bronchi: generalmente non visibili, anomalie visibili es in broncopolmonite
campi polmonari: il parenchima polmonare normale radio-trasparente normalmente sono visibili solo
piccole strie bianche a partenza dall'ilo, pertanto corpi estranei, tumori, atelettasie, infiltrati, liquidi,
polmoniti in risoluzione, fibrosi, ecc si presentano come aree radio-opache, bolle enfisematose
emidiaframmi: arrotondati, visibili, il dx più alto di 2cm, risalita di una cupola, appiattimento es
enfisema,
seni costo-frenici
bolla gastrica
parete: esiti di int ch es toracoplastica,
eventuali tubi di drenaggio, tubo endotracheale, pace-maker, cateteri, graft metallici, punti di sutura
sternali, ecc