Anemie: classificazione e diagnosi differenziale 

Forme specifiche. A. aplastica, A. ferropriva, A. megaloblastica, A. malattie croniche e IRC, A. emolitiche (da carenza
G6PD, da autoanticorpi), Talassemia e anemia a cellule falciformi.

Disordini mieloproliferativi cronici: leucemia mieloide cronica; policitemia vera, trombocitemia essenziale,
metaplasia mieloide con mielofibrosi, sindrome ipereosinofila 

Disordini mieloproliferativi acuti: leucemie mieloidi acute (classificazione FAB e WHO).

Disordini linfoproliferativi cronici: leucemia linfatica cronica, l. prolinfocitica, l. a cellule capellute, sindrome di
Sezary, linfoma di Hodgkin, linfomi non Hodgkin. 

Gammapatie monoclonali: mieloma multiplo, morbo di Waldestrom, amiloidosi, crioglobulinemia. 

Disordini linfoproliferativi acuti: leucemie linfoblastiche acute (B,T) (classificazione immunologica, classificazione
FAB e WHO). 

Alterazioni ematologiche in corso di tumori solidi. Insufficienza midollare. Sindrome ipercalcemica. Sindrome da
lisi tumorale. Complicanze della chemioterapia: nausea e vomito, cute e mucose, leucemie secondarie e secondi
tumori, polmonari, neurologiche, cardiologiche, endocrine 

Malattie emorragiche: 
-Piastrinopenie congenite e acquisite su base autoimmunitaria, da consumo ( PTT, CID) 
-Patologie da deficit dei fattori della coagulazione (Malattia da deficit di F vW) , Emofilia congenite A e B e forme
acquisite 

Malattie Trombotiche: 
-da deficit degli anticoagulanti naturali e forme acquisite 
Per ogni patologia esaminata verranno discussi gli aspetti fisiopatologici, clinici, diagnostici e terapeutici

Lezione numero 11
del 28/03/2018
Docente: Prof.ssa De Mattei
Argomenti: il sangue e gli elementi cellulari, emopoiesi.

Il Sangue
La maggior parte delle funzioni come quella respiratoria, nutritizia, escretrice e quindi il trasporto di molecole,
quali gli ormoni, son legate a quelle che sono i processi di scambio che avvengo fra il sangue stesso e i fluidi a
livello interstiziale. Quel processo che abbiamo già descritto in relazione al tessuto connettivo, regolato dalla
pressione osmotica. Le molecole nutritive e le molecole di scarto usano questo scambio di liquido fra interno
del vaso sanguigno e la matrice dei tessuti connettivi per il passaggio.
Per visualizzare al microscopio il sangue, dato che è un liquido, si pone una goccia sul vetrino porta oggetto e
la si striscia. Poi le cellule vengono fissate e colorate. La colorazione tipica è la May-Grunwald-Giemsa.
Nel vetrino si vedono tanti elementi cellulari privi di nucleo, gli eritrociti, e altri elementi che presentano
internamente i nuclei, i globuli bianchi. Vediamo anche dei puntini che sono altri elementi cellulari o
corpuscolati che sono le piastrine, dei frammenti cellulari.
L’origine embrionale è sempre la cellula mesenchimale dalla quale si origina un elemento staminale specifico
per tutti gli elementi corpuscolati del sangue che è la cellula staminale emopoietica (CSE).
Le concentrazioni di questi elementi del sangue sono importanti (spesso domanda d’esame):
 - Eritrociti: 5 milioni/mm3
- Piastrine: 200 mila/mm3
- Globuli bianchi: dai 5 ai 7 mila/mm3

I Globuli Rossi

Gli eritrociti sono quelli maggiormente presenti nello striscio di

sangue. Al centro hanno un’area un po’ più chiara (al microscopio
ottico) che deriva dal fatto che queste cellule hanno una forma
particolare per cui la loro colorabilità ne rispecchia la forma.
Hanno una forma a disco appiattito biconcavo. E una forma
strettamente legata al loro funzionamento. Hanno un diametro di 7-8 micron, uno spessore al centro dove sono
più appiattiti di 0,8 micron che è più elevato sui margini. La loro funzione è legata essenzialmente alla
presenza al loro interno di una proteina chiamata emoglobina che deve essere presente in specifiche
concentrazioni all’intero delle cellula ed è legata allo scambio dei gas respiratori.
Sono elementi cellulari con vita breve, all’incirca 120 giorni dopo di che il nostro organismo mette in atto un
sistema di distruzione a livello della milza. Per essere poi riformati, durante il processo di emopoiesi a livello
del midollo osseo. Questa forma è preferibile perché in confronto a una cellula che avesse lo stesso volume
(perché dovrebbe avere la stessa quantità di emoglobina al suo interno) ma di forma sferica, nella forma
biconcava abbiamo un rapporto superiore fra superficie e volume interno. Se cambia la forma cambia la
superficie che è superiore se è appiattita. È importante avere una maggiore superficie perché è attraverso la
membrana cellulare che l’ossigeno e l’anidride carbonica che sono trasportate all’interno dei globuli rossi
possono diffondersi al di fuori della cellula. Il funzionamento e l’efficienza di scambio di gas respiratori risulta
essere superiore perché abbiamo a disposizione una più ampia superficie. Come nel caso dei microvilli
all’interno dell’epitelio intestinale.
I componenti del citoscheletro che
favoriscono il mantenimento o determinano la
modificazione delle cellule sono i
microfilamenti di actina. A livello del
citoscheletro dei globuli rossi, per consentire questa
particolare conformazione, abbiamo una
specifica organizzazione ampiamente
studiata perché anomalie nel citoscheletro
possono determinare alterazioni della forma o un
indebolimento della membrana cellulare che
porterebbe a un’alterazione del numero dei globuli rossi. Al di sotto della membrana c’è una rete
citoscheletrica che contiene microfilamenti di actina e un’altra proteina, la spettrina. Questa rete
citoscheletrica per consentire di avere un’elevata stabilizzazione della membrana cellulare e consentire questa
forma deve ancorarsi a delle proteine di membrana tramite delle proteine intermedie di collegamento. Queste
sono anchirina e la banda 4.1 che si ancorano a proteine di membrana che sono le glicoforine e le proteine
della banda 3.
Alterazioni o mutazioni a carico della spettrina sono alla base di una carenza del numero di globuli rossi
patologia chiamata anemia che si associa o a carenze funzionali dell’emoglobina o a una maggiore fragilità di
dei globuli rossi che tendono a scoppiare e quindi a diminuire.

Emoglobina

È formata da 4 catene proteiche che sono chiamate globine e che variano a seconda che l’individuo sia feto o
adulto. Queste catene di amminoacidi o globine presentano un gruppo eme che contiene un atomo di ferro. Il
funzionamento del legame con l’ossigeno e l’anidride carbonica è legato alla presenza di questo gruppo.
Questo gruppo ha anche affinità con il monossido di carbonio ( che può essere presente in case dove ci sono
perdite di riscaldamenti vecchi e non a norma). Legandosi agli eritrociti non lascia spazi al legame con
l’ossigeno e per cui le persone poi non riescono a sopravvivere.
L’emoglobina per essere funzionale deve mantenere una concentrazione specifica:
Maschio adulto 14-18 g/dl
Donna adulta 12-16 g/dl

Anemia

Può essere legata a dei livelli bassi di emoglobina oppure a un livello basso di numero di eritrociti. Ne
conseguono quindi tutte le sintomatologie classiche, difficoltà nello svolgere alcune attività, indebolimento,
tipico pallore che sono tutti questi effetti legati alla diminuita o ridotta capacità del sangue di trasportare
ossigeno. Le cause possono essere:
- Carenze nutrizionali: soprattutto di ferro perché contenuto all’interno dell’emoglobina. Anche della
vitamina B12 che interviene nei processi differenziativi degli eritrociti. Per questo alcune forme di
anemia vengono trattate con pillole o integratori.
- Cause genetiche: alterazioni a carico delle catene che vanno a costituire l’emoglobina come l’anemia
falciforme legata a una mutazione del gene che
codifica per la catena beta di questa. Questo
determina un’alterazione morfologica del globulo
rosso che invece di avere la forma a disco biconcavo ha
una forma a falce. In questo caso hanno minore
resistenza e quindi tendono ad essere molto fragili e
quindi a diminuire.
Oppure la talassemia dove si ha una ridotta sintesi
delle catene che costituiscono l’emoglobina.
Inoltre la mancanza di spettrina porta a un globulo rosso più fragile che viene facilmente distrutto e
quindi viene ridotto il numero dando minore efficienza nel processo di trasporto di ossigeno.
 Eritrocitosi è una condizione per cui abbiamo un eccesso di globuli rossi. E’ un adattamento del nostro
organismo a variazione ambientali, come andare ad alta quota. In una prima fase ci sentiamo affaticati
soprattutto negli anziani che risultano più sensibili a queste problematiche. Abbiamo una minore quantità di
ossigeno disponibile nell’ambiente esterno e quindi l’organismo tende a compensare attraverso una maggiore
produzione di globuli ossi. Se questa compensazione è eccessiva ci si sente deboli perché il sangue diventa più
denso dato che abbiamo troppi globuli rossi e quindi porta a una difficoltà nella circolazione soprattutto nei
capillari più stretti. Anche se abbiamo un elevato numero di globuli rossi il trasporto di ossigeno verrà ridotto
con effetti analoghi a quelli che sono causati da una riduzione di emoglobina o di globuli rossi ma questa
patologia risulta essere più transitoria perché poi il sistema si riequilibra.

I Globuli bianchi

Queste sono le cellule deputate alla difesa immunitaria specifica e aspecifica. Sono presenti in un
concentrazione dai 5 ai 7 mila in un millimetro cubo di sangue. Questi elementi cellulari sono suddivisi in due
grosse categorie.
- Granulociti sono chiamati cosi perché nel loro citoplasma presentano dei granuli di diverse dimensioni
a seconda del tipo cellulare. Nei basofili sono di grandi dimensioni tanto da essere apprezzati al
microscopio ottico. Negli eosinofili e nei neutrofili difficilmente si identifica la granulazione
citoplasmatica tuttavia sono comunque presenti. Questi granuli contengono sostanze che hanno diversa
attività a seconda del tipo di granulo. La presenza di queste sostanze contenute all’interno del
citoplasma conferisce una particolare colorazione a ciascuno dei granulociti. Le sostanze al loro intero
hanno un’affinità diversa a seconda del tipo di colorante e quindi i granuli si colorano in maniera
diversa. Da qui derivo gli altri tre gruppi già citati. I basofili hanno una colorazione bluastra come il
nucleo.
 - Agranulociti chiamati cosi perché nel loro citoplasma non hanno granuli e comprendono i monociti e i
linfociti.
Ognuna di queste categorie è presente nel nostro sangue con percentuali specifiche. I granulociti sono
prevalentemente i neutrofili (all’incirca il 60-70%). Gli eosinofili e i basofili sono presenti in quantità molto
più ridotte. Gli agranulociti sono prevalentemente linfociti e una piccolo quota di monociti. Queste percentuali
vengono calcolate considerando il numero di ciascuno dei globuli bianchi rapportato all’intera totalità dei
globuli bianchi in quel momento.
Globalmente quindi l’insieme di tutte queste percentuali riferite ciascun a ogni specifico globulo bianco
rappresenta la formula leucocitaria importante per rilevare un’eccessiva produzione o una carenza di globuli
bianchi. In alcune conduzioni patologiche il numero globale dei globuli bianchi è normale ma abbiamo un
forte sbilanciamento fra le diverse percentuali. Quindi nell’ambito delle patologie ematologiche. Importante
sapere questo parametro clinico che può indirizzare verso la comprensione di quale alterazione è in corso.

Risposta immunitaria

I globuli bianchi sono le cellule del sistema immunitario che agiscono tramite due modalità:
- Immunità innata o naturale: è una difesa generalizzata che si attiva qualunque sia l’agente patogeno che
attacca il nostro corpo, qualunque virus e qualunque batterio. Le cellule principalmente coinvolte in
questo processo sono i granulociti e i monociti che sono i precursori plasmatici dei macrofagi. Operano
attraverso due attività fondamentali: il rilascio di molecole che possono richiamare altri globuli bianchi,
le molecole dell’infiammazione o citochine infiammatorie, oppure effettuando fagocitosi.
- Immunità specifica o acquisita: coinvolge i linfociti. Viene chiamata acquisita ed è specifica perché è
una reazione che l’organismo svolge contro uno specifico virus o batterio. In generale vengono
chiamati antigeni e l’attività dei linfociti si esplica attraverso la produzione di molecole chiamate
anticorpi.
Gli anticorpi sono specifici per ogni agente.
In generale i globuli bianchi vengono trasportati tramite il circolo sanguigno perché ciascuna delle funzioni
specifiche svolte dagli elementi dei globuli bianchi avviene al di fuori del
circolo infatti essi attraversano la parete capillare, l’endotelio, e si
distribuiscono nel tessuto connettivo. Per questo vengono chiamate cellule
mobili che si accumulano nel tessuto connettivo nel momento in cui ci sia
necessità, quando c’è un agente estraneo o quando ci sono cellule alterate che
devono essere rimosse. Questo è determinato dal fatto che nella zona nella
quale si trova un agente estraneo che ha bisogno di essere attaccato vengono
prodotte le citochine che richiamano i globuli bianchi dal circolo sanguigno. Il
processo di attraversamento dell’endotelio è un movimento attivo delle cellule
(ameboide) che viene chiamato diapedesi.
Per inglobare l’agente avremo delle modificazioni della superficie della cellula
legate a una riorganizzazione della membrana, e quindi un forte
coinvolgimento del citoscheletro, che essi andrà ad avvolgere l’antigene che
verrà distrutto tramite l’attività dei lisosomi. Questo avviene per endocitosi,
fagocitosi o per autofagocitosi.
 Granulociti Neutrofili

I granulociti neutrofili si differenziano perché hanno i nuclei plurilobati

(polimorfici) non con la classica forma sferica.
Hanno un solo nucleo con più lobi.
Sono cellule di elevato diametro, sono i più numerosi dei globuli bianchi
(60-70%) A livello del citoplasma abbiamo delle granulazioni piccole
che contengono queste sostanze. Alcune sono battericide e molti sono
lisozimi. Queste cellule sono dotate di mobilità e attività fagocitaria e
distruggono batteri o porzioni di cellule morte. Sono le cellule che classicamente si accumulano nel sito del
processo infiammatorio come primi elementi cellulari. In una ferita infetta si forma il pus composto da batteri
e granulociti neutrofili che fanno da difesa. I granuli sono piccoli, 0,2-0,5 micron e sono stati classificati in
base alla tipologia di molecole che contengono. Quelli primari sono azzurrofili e contengono gli enzimi litici,
le idrolisi acide e alcune sostanze ad azione antibatterica come il lisozima che va ad agire contro le pareti
batteriche ed altre molecole come la defensina. Quelli secondari specifici contengono la collagenasi che
degrada il collagene per muoversi più liberamente nella matrice del tessuto connettivo. Vita breve.

Granulociti Eosinofili

Hanno colorazione del citoplasma violetta-rosa. Anche questi hanno un

nucleo lobato con lobi connessi fa di loro però il numero di lobi è in genere
inferiore a quello dei neutrofili. Anche loro sono mobili e dotati di attività
fagocitaria. Queste cellule modulano le reazioni allergiche, contengono
l’istaminasi per difenderci dall’istamina prodotta dalle reazioni allergiche. I
granuli hanno altre molecole che vanno a degradare componenti della
matrice extracellulare, chiamati proteoglicani. La degradazione dei componenti della matrice ha lo stesso
significato della degradazione di fibre di collagene. Inoltre è contenuta anche la perossidasi citotossica che è
una molecola che consente alla cellula di reagire contro dei parassiti, hanno quindi azione leggermente
specifica.
Sono presenti con una frequenza molto bassa (1-3% dei leucociti), per questo sono rari da visualizzare nello
striscio di sangue

Granulociti Basofili

Sono i più facilmente riconoscibili perché le granulazioni sono di maggior

dimensione e le vediamo spesso nel citoplasma e vanno ad oscurare la
visibilità del nucleo. Sono tuttavia presenti in quantità limitata (0,5-1% dei
leucociti) Contengono eparina che agisce come anticoagulante ed
istamina che induce la vasodilatazione. Sono cellule che intervengono
nella reazione allergica, alcune specifiche come l’asma e la febbre da
fieno dove si hanno le alterazione i vascolari, quindi la vasodilatazione con accumulo di liquido a livello dei
tessuti, condizioni durante le quali il numero dei basofili cresce. L’attivazione di queste cellule è determinata
da una classe specifica di anticorpi, le immunoglobuline di tipo E riprodotte nelle reazioni allergiche. Sono
proteine con forma a forcella che vanno a levare recettori sulla membrana e vanno a stimolare il processo di
esocitosi regolata.

Agranulociti Monociti

Sono facili da riconoscere perché hanno il diametro maggiore. Arrivano ai 16- 18

micron. Hanno un nucleo che occupa gran parte della cellula ed è di forma
reniforme. I monociti acquisiscono la capacità fagocitaria nel momento in cui arrivano a livello tissutale e
diventano macrofagi. Agiscono attraverso la fagocitosi di frammenti di cellule tessuto o matrice o agenti
estranei microrganismi e agiscono anche rilasciando le citochine infiammatorie che richiamano altri globuli
bianchi o modulano l’attività degli altri elementi della serie bianca (regolano l’attività dei linfociti T); nella
loro superficie hanno filipodi.

Agranulociti Linfociti

Li vediamo bene nel sangue perché rappresentano il 20-30%. Intervengono nei

processi di difesa specifici. Sono cellule che, diversamente dai granulociti e dai
monociti, hanno un nucleo di forma sferica o ovale che occupa la maggior parte
della cellula con un sottile strato di citoplasma. Sono cellule di dimensioni
ridotte, con un diametro compreso tra i 6 e i 9 micron, quando si attivano
raggiungono delle dimensioni maggiori. Questo implica avere anche poco
sviluppati gli organelli al suo interno.
Queste cellule circolano nel sangue e si accumulano negli
organi linfoidi primari cioè il midollo osseo e secondari a livello
del timo, della milza e dei linfonodi. Quando ci sono processi
infiammatori in atto in alcune sedi infatti si va a tastare la zona
dei linfonodi ascellari, inguinali che sono le sedi di maggior
accumulo e più raggiungibili. Se c’è un processo che richiede
l’intervento dei linfociti, questi si moltiplicano e si attivano
diventando anche di dimensioni maggiori nel momento in cui vi è
un processo in corso. Normalmente utilizzano i linfonodi e le
tonsille come sedi di accumulo per essere poi pronti nel
momento in cui sarà necessario il loro intervento. Sono le cellule che intervengono nel sistema di difesa
specifico.Il linfocita in circolo ha il nucleo con elevata quantità di eterocromatina, quindi non è
particolarmente attivo. Si suddividono in diverse categorie ognuna delle quali svolge funzioni distinte.
Linfociti B che sono quelli che producono e rilasciano gli anticorpi.
Linfociti T hanno come prevalente attività quella di intervenire nell’uccisione diretta di elementi cellulari
estranei.
Linfociti T helper che cono chiamati cosi in quanto vanno a coadiuvare le attività delle altre tipologie di
linfociti e macrofagi.
Linfociti NK (natural killer) intervengono proprio nell’andare a distruggere quelle cellule che stanno iniziando
il processo di trasformazione, che significa un processo a livello del DNA che porterà poi alla formazione della
cellula tumorale.
I linfociti B hanno un citoplasma più espanso e c’è un accumulo esagerato di RER perché sono quelle che
vanno a produrre gli anticorpi che sono delle proteine che li vengono prodotte. Vengono chiamati anche
plasmacellule.

Patologie associate ai leucociti

Esistono molte patologie legate all’alterazione del numero di globuli bianchi. Parliamo di leucocitosi  nel
momento in cui abbiamo un incremento di globuli bianchi. Riguarda non necessariamente tutte le categorie ma
alcune specifiche. La neutrofilia, linfocitosi, eosinofilia. I neutrofili aumenteranno nel caso in cui ci siano delle
infezioni batteriche. I linfociti aumentano nel difenderci contro agenti specifici in particolare i virus.
L’incremento degli eosinofili è dato dalle allergie. E’ proprio dalla forma leucocitaria, in assenza di altri segni
clinici particolarmente evidenti, che ci da un’idea di quale tipo di patologia è in corso nel nostro organismo.
Poi abbiamo le leucemie, patologie neoplastiche a livello ematico, che possono riguardare diverse tipologie
di globuli bianchi.
 Invece si chiama leucopenia  quando il numero è inferiore e la loro riduzione deriva da un’alterato apporto
di sostanze nutritizie in particolare delle vitamine oppure può derivare da alcuni farmaci anche alcuni usati per
le chemioterapie. In questo caso i bersagli di questi farmaci sono le cellule che a livello del midollo osseo
producono questi elementi cellulari. Quando noi trattiamo con dei farmaci queste cellule non riescono a
lavorare bene. Oppure quando ci sono carenze di specifiche vitamine queste cellule non riescono a riprodursi
in maniera adeguata portando a una carenza nel numero. Le conseguenze di una leucopenia sono un aumentato
rischio di contrarre infezioni di qualunque genere e poiché non si è più in grado di difendersi in maniera
adeguata dagli agenti infettivi e si fa fatica a debellarli.

Piastrine

Piccole strutture con un diametro che va da 1-3 micron, molto più piccole dei
globuli rossi ma che svolgono però una funzione fondamentale cioè la
emostasi. Attivano il sistema che porta a bloccare la perdita eccessiva di
sangue dai vasi sanguigni. Questi sono frammenti cellulari privi di
nucleo con forma ellissoidale normalmente nel circolo mantenuta da una
complessa organizzazione di elementi citoscheletrici che comprende
microtubuli microfilamenti e miosina. Questa è presente ma in realtà
serve a modificare la sua forma dato che possiedono anche questa capacità. Ci sono molti granuli, definiti
granuli alfa e granuli densi che contengono all’interno una serie di fattori specifici chiamati fattori della
coagulazione e atri fattori di crescita che intervengono nel far svolgere alla piastrine la loro attività. Abbiamo
anche dei granuli che contengono istamina, adrenalina, serotonina, molecole attive a livello dell’endotelio
che determinano modificazioni a questo. Contiene anche ioni fondamentali per l’emostasi come il calcio e il
fosfato. L’attivazione delle piastrine è determinata da variazioni nella concentrazione di ioni calcio e pertanto
le cellule presentano tante estroflessioni che servono a favorire lo scambio di calcio fra l’ambiente interno ed
esterno.
Nel momento in cui un vaso sanguigno viene leso interrompiamo la continuità dell’epitelio che lo riveste
(endotelio). In questo momento le piastrine, che prima erano semplicemente circondate dal plasma, possono
arrivare a contatto con elementi del tessuto connettivo sottostante ed è questo l’elemento chiave che scatena la
loro attivazione. Nel punto in cui c’è questa interruzione, cioè dove le piastrine possono aderire al connettivo,

si accumulano e ne richiamano altre aggregandosi fra loro. In questo momento cambiano la loro forma
diventando più appiattite. Attraverso il rilascio di molecole che contengono nei loro granuli richiamano nella
stessa sede altre piastrine. In questa prima fase si parla di attivazione delle piastrine come adesione piastrinica
al connettivo, successivamente si parla di aggregazione o agglutinazione delle piastrine che vanno quindi a
costituire di fatto un tappo di cellule nel punto in cui era stata interrotta la continuità dell’endotelio creando
una sorta di blocco per la fuoriuscita del sangue dal vaso. Nell’attivazione le piastrine rilasciano altri fattori
che portano all’attivazione di altre proteine che sono comunemente presenti nel plasma come la protrombina
e il fibrinogeno presenti in forma inattiva che servono al processo di emostasi. Sono quindi una riserva di
proteine pronte ad essere utilizzate in caso di necessità dalle sostanze rilasciate dalle piastrine. Questa viene
chiamata cascata della coagulazione con evento finale la trasformazione della protrombina in trombina,
enzima che trasforma il fibrinogeno (prodotto a livello epatico) in fibrina. Questa si taglia in frammenti di
amminoacidi, dei peptidi, e forma una sorta di reticolato aggregandosi con altre molecole uguali chiamate rete
di fibrina che sostiene le piastrine aggregate e ingloba i globuli rossi, bloccando l’emorragia. Abbiamo bisogno
di una giusta quantità di piastrine e fibrinogeno e quindi di una funzionalità epatica normale affinché il fegato
lo produca. Se produciamo più piastrine e abbiamo un’eccessiva quantità di fibrinogeno rischiamo la
formazione di possibili trombi che possono creare notevoli rischi per la circolazione. L’endotelio e la sua
interazione con le piastrine giocano un ruolo fondamentale nell’attivare questo processo.

Emopoiesi
E’ la formazione degli elementi corpuscolati del sangue che sono cellule che hanno una
vita limitata. Il mantenimento della costanza del numero di ciascun elemento cellulare è
garantito da questo processo differenziativo che avviene a partire dalle cellule staminali
emopoietiche che derivano dalla cellula staminale mesenchimale e di conseguenza ha
una minore potenzialità rispetto all’ultima.
Queste cellule staminali emopoietiche hanno quindi origine già durante lo sviluppo
embrionale. Queste inizialmente si formano a livello di un annesso embrionale chiamato
sacco vitellino e hanno origine dal mesoderma presente in questo all’incirca alla terza
settimana. Da qui, queste cellule migreranno intorno alla quinta settimana verso fegato,
poi al midollo osseo e timo e infine alla
milza. Queste cellule staminali durante la
migrazione aumentano anche di numero
tramite classiche divisioni mitotiche.
Prima dalla nascita il principale organo
emopoietico che contiene il maggior
numero di cellule emopoietiche attive è e
il fegato. Quindi prima della nascita,
inizialmente abbiamo un’attività del sacco
vitellino (grafico linea gialla) e mano a
mano aumentano le attività di fegato e
milza. Il fegato ha la massima attività a 5
mesi di gestazione e poi tende a ridursi. Contemporaneamente va attivandosi la funzione emopoietica del
midollo osseo rosso (osseo?) che è l’unico in grado di produrle in sede post natale.
Il midollo osseo appare con cellule piccole con dei nuclei che al microscopio ottico non riusciamo a
distinguere. Ci sono vari aggregati di cellule molto ravvicinate ed indica che c’è una matrice abbastanza esile
di connettivo a sostenere questi elementi cellulari chiamato il connettivo
reticolare composto da fibre di collagene, che nel connettivo va a costituire grossi
fasci. Il reticolato lascia spazio ai vasi sanguigni perché a livello del midollo osseo
ne abbiamo tanti dato che rappresentano l’unico sistema attraverso il quale i vari
elementi cellulari differenziati possono raggiungere il circolo sanguigno. Troviamo
anche diversi adipociti aggregati o anche isolati. Nell’immagine vediamo un
midollo osseo rosso che ottiene tante cellule in divisione. Dobbiamo tener presente
che con l’invecchiamento parte del midollo osseo viene sostituito con degli
adipociti e il numero di cellule staminali progressivamente si riduce, riducendosi anche tutti gli elementi
cellulari che hanno origine da queste. Quindi l’attività funzionale del midollo di produrre i nuovi elementi del
sangue tende progressivamente a ridursi. Nel midollo osseo possiamo notare anche elementi uniti in gruppetti
indistinguibili in una classica colorazione ematossilina-eosina che vanno a costituire i cordoni di cellule
ematopoietiche fra le trabecole ossee. Tutti gli elementi completano il loro differenziamento a livello del
midollo tranne i linfociti B e T che completano il loro processo differenziativo negli organi linfoidi secondari e
nel timo. A patire da quell’unica cellula emopoietica noi arriviamo a produrre eritrociti, globuli bianchi e
piastrine attraverso un processo che avviene con stadi diversi, dove ad ogni step di differenziazione la cellula
perde la capacità di originare qualunque elemento cellulare, quindi perde la sua potenzialità e perde anche la
sua capacita di rinnovarsi. La cellula staminale emopoietica (CSE) è una cellula staminale non differenziata,
pluripotente, che è ancora in grado di moltiplicarsi quindi la possiamo chiamare cellula progenitrice. A
partire da queste, sono in grado di originare due cellule un po’ più differenziate che sono le cellule progenitrici
della linea linfoide e mieloide. Sono ancora due elementi staminali ma possono ora originare un numero
inferiore di cellule del sangue. Dalla cellula progenitrice linfoide (CLP) hanno origine i linfociti al termine
del processo differenziativo. Mentre dalla cellula progenitrice mieloide (CMP) hanno origine tutti gli altri
elementi cellulari: eritrociti, piastrine e globuli bianchi. Questi due elementi cellulari non hanno più la
potenzialità della cellula staminale emopoietica, sono tuttavia ancora in grado di autorinnovarsi, ovvero dare
origine ad elementi cellulari identici a se stessi ma anche a cellule che inizieranno iil percorso differenziativo
proprio della rispettiva linea cellulare. Questi progenitori sono unipotenti perché danno origine ad una sola
linea cellulare, pur essendo in grado di replicare loro stessi.
Da ciascun elemento staminale hanno origine le cellule progenitrici della linea mieloide e linfoide.
Queste sono cellule che hanno ancora capacità di autorinnovarsi ma inferiore rispetto alle precedenti. Da
diversi progenitori hanno origine le cellule precursori che iniziano veramente il processo di differenziamento
perdendo la capacità di moltiplicarsi per divisione. I precursori sono quelle cellule che andranno a dare origine
solo ad un tipo cellulare.

Riassuntino :
Le cellule messe nel sangue periferico devono essere
costantemente rinnovate per andare a sopperire alla
senescenza, cioè all’eliminazione e al turnover a cui
normalmente tutte le cellule del nostro organismo
vanno incontro. Questa regolazione è attuata dai fattori
di crescita che sono diversi e vanno ad agire sulle
diverse linee in base alle esigenze del nostro organismo.
Quindi essi agiscono a livello del midollo osseo e
mandano chiari segnali far proseguire la maturazione di
una determinata linea.
Esistono diversi fattori di crescita:
• uno dei più famosi è l'eritropoietina
(chiamata anche epo) che serve per la
maturazione e per la crescita dei nostri
eritrociti;
• IL-11 è un fattore che invece va ad agire
ancora più a monte, cioè a livello delle cellule staminali;
• trombopoietina che invece stimola i precursori delle piastrine, dei megacariociti.
Questi insieme ad altri sono tutti fattori di crescita che collaborano per ottenere una giusta cellularità a
livello del sangue periferico.

Questo rilascio accade grazie ai sinusoidi midollari, un sistema vasale di capillare presente all'interno del
midollo. Si nota che a livello del midollo non si ha la presenza di vasi linfatici. Sono presenti tutte le cellule
nelle fasi di maturazione,

Emocromo

È un esame automatizzato che si esegue su sangue venoso periferico che permette la misurazione diretta di
diversi parametri. Si ha ad esempio il numero dei globuli rossi, dell'emoglobina, il volume corpuscolare
medio, il numero dei reticolociti (i reticolociti non sono altro che gli eritrociti immaturi) il numero dei
globuli bianchi, il numero delle piastrine e volume medio delle piastrine. Da questi dati, misurabili in modo
diretto, si possono calcolare altri valori.
Ad esempio:
- l'ematocrito, che è espresso in percentuale,
è dato dal numero dei globuli rossi x volume
corpuscolare medio;
- l'emoglobina corpuscolare media;
- la concentrazione di emoglobina
corpuscolare media;
- l’ampiezza della distribuzione dei globuli
rossi;
- piastrinocrito che, espresso in percentuale
come l’ematocrito, è il numero delle piastrine x
il loro volume medio.

Esame microscopico dello striscio di sangue periferico:

Permette una valutazione prevalentemente morfologica delle cellule ematiche.

Considerando i valori normali per un uomo o una donna sani si può notare che:

➔ emoglobina:
• nell'uomo va da 14 a 18 g/dl;
• nella donna va da 12 a 16 g/dl;

➔ ematocrito:
• nell’uomo va da 40 a 54%;
• nella donna da 35 a 47%;
Eritropoiesi

La cellula progenitrice degli eritrociti è chiamata proeritroblasto. Questa cellula ha un nucleo ampio,
cromatina dispersa, un citoplasma di conseguenza ristretto ma con colorazione specifica molto intensa
acida data dalla presenza di tanti ribosomi (rna acido) perché abbiamo un’intensa attività sintetica per il
processo di differenziamento dell’eritrocita. Questo precursore deve iniziare a sintetizzare emoglobina.
Se seguiamo il processo verso l’eritrocita maturo si vede che il nucleo ampio con la cromatina dispersa
inizia a condensarsi diventando di dimensioni più ridotte rispetto alla cellula e infine scompare. Il
nucleo da inizialmente eucromatico diventa eterocromatico e progressivamente si perde. In queste fasi
si chiama nucleo picnoico.
Una volta che abbiamo sintetizzato tutta l’emoglobina di cui si può caricare il globulo rosso non
abbiamo più bisogno del nucleo. Anche i ribosomi nel citoplasma tendono a ridursi e quest’ultimo
cambia colorazione dato che si accumula l’emoglobina. A livello dell’ultimo stadio abbiamo ancora un
po’ di ribosomi sparsi per il citoplasma, questo elemento cellulare si chiama reticolocita che
successivamente dopo 24 ore diventerà eritrocita. Questi una volta maturi escono dal midollo osseo ed
entrano nel circolo sanguigno. Anche una piccola percentuale, circa lo 0,8 %, degli eritrociti in circolo
sono reticolociti. Questo è un parametro importante quando si studia l’emopoiesi in quanto è un indice
di come sta funzionando il midollo osseo. Se il valore è molto basso indica che il processo è rallentato.
Viceversa se è tanto alto vi è un’accelerazione. Questo processo intero dura dai 4 ai 5 giorni. Questi
rimangono in circolo circa 120 giorni dopodiché vanno distrutti a livello del fegato e della milza.
Anche il sistema citoscheletrico degli eritrociti tende ad invecchiare è quindi questi perdono la capacità
di muoversi liberamente all’interno dei capillari piccoli e stretti e quindi è bene rimuoverli affinché non
occludano il passaggio all’interno del circolo sanguigno.

Recap modifiche da proeritroblasto ad eritrocita:

- Riduzione dimensioni (da 20-25 a 4-5micron)
- Da nucleo eucromatico ad eterocromatico, poi scompare
Citoplasma da basofilo per presenza di ribosomi progressivamente diventa eosinofilo x.
Bilanciamento di ribosomi grazie alla emoglobina
Granulocitopoiesi

Per la granulocitopoiesi, ovvero la formazione di tutti i diversi tipi di granulociti, partiamo da una
cellula leggermente più piccola con nucleo eucromatico, il mieloblasto, dalla quale progressivamen-te
deriveranno i granulociti nei quali avverrà la modifica morfologica del nucleo e l’accumulo dei granuli
specifici caratterizzanti (quindi nell’ambito della granulocitopoiesi questi sono i due eventi importanti).

Nel midollo osseo permangono circa 12 giorni, nel circolo rimangono presenti per 6-10 ore e nei
tessuti connettivi un tempo variabile dalle 24 alle 48 ore. Gli elementi deputati alla loro distruzione
sono gli stessi elementi che si occupano della rimozione degli eritrociti, ovvero i macrofagi.
Linfopoiesi e sviluppo dei linfociti

I linfociti B e T completano il proprio differenziamento rispettivamente a livello del midollo e a li-

vello del timo.

Queste cellule acquisiscono sulle loro membrane la possibilità di riconoscere gli antigeni con i quali
possiamo venire a contatto: durante questo differenziamento presso il timo o il midollo la cellula non
sta ancora producendo gli anticorpi ma si sta preparando attraverso l’acquisizione di molecole
specifiche appunto a livello di membrana, i recettori, con il compito di riconoscere gli eventuali an-
tigeni.

L’attivazione e la produzione degli anticorpi in attività citotossica avvengono in una fase finale di
preparazione, il differenziamento antigene-dipendente, presso gli organi linfoidi periferici quali milza
e linfonodi dove tali cellule si attivano nel momento in cui l’individuo viene in contatto con
l’antigene specifico, qualsiasi virus, batterio o cellula estranea al nostro corpo.
PATO RECAP
Sangue intero : prelievo venoso trattato con anticoagulanti e non sottoposto a centrifugazione
 valutazione formula leucocitaria, presenza eritrociti e piastrine

Plasma : prelievo venoso trattato con anticoagulanti e sottoposto a sedimentazione spontanea o

centrifugazione. Contiene proteine plasmatiche, soprattutto quelle della coagulazione. Composto da
acqua, proteine tra cui : albumina, globuline, fibrinogeno.
Siero : prelievo venoso non trattato con anticoagulanti in maniera che si esauriscano le proteine ella
coagulazione, lasciato poi sedimentare o coagulare per eliminare proteine e elementi corpuscolati.
E’ essenzialmente un coagulo che manca delle proteine della coagulazione dato che sono staet usae
per formarlo.

EMOSTASI
Processo di coagulazione attuato in seguito a danni endoteliali soggetto a ferrea regolazione per
circoscrivere la riparazione alla sede del danno, senza instaurare fenomeni trombo-embolitici
altrove.
1) Sistema di arresto del flusso sanguigno nella sede del danno grazie alla regolazione nervosa
2) Attivazione delle piastrine con emostasi primaria data da adesione, attivazione e cambio
conformazionale volto a creare un tappo piastinico
3) Attivazione cascata coagulativa grazie all’emostasi secondaria con la trasformazione di
fibrinogeno in fibrina
4) Fase fibrinolitica con attivazione del plasminogeno in plasmina

2) ADESIONE thx to legame piastrine & molecole esposte da matrice subendoteliale (von
willebrand per il quale le piastrine hanno il recettore)
ATTIVAZIONE con cambio conformazionale che fa divenire le piastrine sferiche da discoidi
secrezione contenuto dei granuli che amplificano il segnale.
Emissione di pseudopodi, sintesi di trombossano x migliore attivazione, genesi
di trombina che attiva le piastrine, aumento di piruvato, ADP..
AGGREGAZIONE arrivano nuove piastrine con formazione di un complesso molecolare Ca
dipendente con formazione di un tappo piastrinico.

3) Cascata coagulativa con:

- via intrinseca :
attivata da contatto con sangue con superficie anomala (collagene, vetro..)
I foafolipidi di membrana piastrinica sono intercalati con un enzima detto Fattore
IXa che si complessa, grazie agli ioni calcio, con il substrato fattore X e con un
cofattore VIIa.
**ioni calcio si legano a gruppi gamma carbossilici dei fattori della coagulazione,
gruppi presenti grazie alla vitamina k.
Si valuta con il tempo di tromboplastina parziale (28-40 sec)

attivata da contatto con Fattore tissutale (TF, glicoproteina di membrana)

- via estrinseca : rilasciato da endotelio in seguito a danno. Il TF forma un complesso con il
fattore VII attivando il fattore X in fattore Xa di Stuart.
Si forma così un tappo piastrinico in pochi secondi (10-12), tempo valutato grazie al
tempo di protrombina, il cui allungamento indica problematiche a fattori VII, X, V,
Protrombina e fibrinogeno.

- fase comune : attivazione fattore X di Stuart che converte la protrombina con formazione di
trombina che trasforma fibrinogeno in fibrina.

 fattori della coagulazione : prodotti dal fegato (fattore VIII e Von willebrand prodotti dda
endotelio e piastrine). Cofattore vitamina k, bersaglio di farmaci anticoagulanti che ne impediscono
l’attivazione a idrochinone (KH2)

4)Fase fibrinolitica :

 Antitrombina III : legata ad eparina, che ne potenzia l’azione, o presente su superfici endoteliali,
agice su molti fattori in primis la trombina;

 Proteina C : inattiva i cofattori Va e VIIIa in presenza del cofattore proteina S;

 Plasminogeno si trasforma in plasmina grazie a fattore XIIa, ad attivatore tissutale del
plasminogeno (tPa), grazie ad urochinasi e streptochinasi.