NEOPLASIE CEREBRALI

Primitivi vs. secondari (80-90 vs.10-20%)

NEOPLASIE PRIMITIVE
- 10% di tutte le neoplasie primitive
- 10/100.000 soggetti/anno
- Adulti/anziani
- 10% in età pediatrica (3-5% prima di 5 aa.)

Caratteri clinico-patologici delle neoplasie cerebrali:

• Lento accrescimento, per cui non ci si deve aspettare una sintomatologia acuta (tranne poche eccezioni),
ma viceversa alcuni sintomi sfumati per mesi e soltanto quando la neoplasia o ha raggiunto dimensioni
cospicue o ha invaso le strutture vitali, si manifesta in maniera repentina.
• Invasione locale, ad eccezione di quelle neoplasie che non sono a lento accrescimento.
• Diffusione liquorale
• Raramente metastatizzanti (glioblastoma, medulloblastoma)

Sintomi: le neoplasie cerebrali si manifestano con una sindrome da Lesione occupante spazio (LOS)
- Ipertensione endocranica: Cefalea gravativa, che spesso è il primo segno, e gravativa vuole dire che il
soggetto sente una pressione sulla parte superiore del cranio, associata a Vomito non alimentare, detto
anche vomito a getto e Edema della papilla (papilla da stasi)
- Irritazione neurale
- Crisi epilettiche non classiche, si manifestano occasionalmente, soprattutto nei soggetti più giovani; sono
dette non classiche perché, a differenza delle crisi epilettiche classiche (quelle che si manifestano in corso
di epilessia) che cominciano con una sintomatologia sfumata, l’aura, non si manifesta nelle crisi epilettiche
non classiche. Inoltre, per quanto riguarda la progressione nel tempo, queste sono più capricciose, sembra
mancare l’innesco della crisi epilettiche, mentre in quelle classiche l’innesco può essere rappresentato da
un tuono, una luce molto intensa.
- Deficit neurologici focali(sensitivi o motori).

Classificazione: L’inquadramento di queste numerose entità non è semplice, anche perché ogni 2-3 anni si
assiste a uno sconvolgimento delle informazioni acquisite in precedenza; per affrontare questo argomento
bisogna cogliere alcuni elementi fondamentali, molto rilevanti per il primo approccio diagnostico, di tipo
clinico-strumentale ovvero:

1) Correlazione tra sede e tipo di neoplasia, nel cervello questa correlazione è abbastanza precisa
2) Età
3) Presenza di escavazioni cistiche o pseudocistiche

L’inquadramento segue spesso l’organogenesi del cervello. Il cervello si sviluppa dalla cresta neurale e in
questa fase di sviluppo iniziano a svilupparsi cellule indifferenziate, blastiche ovvero le piccole cellule blu, e
queste cellule le ritroviamo in quelle neoplasie col suffisso “blastico”. Molte di queste lesioni sono anche
cistiche, termine un po’ improprio perché non ci sono vere e proprie cisti dotate di un rivestimento proprio
specifico, ma piuttosto di lesioni che diventano escavate, poiché lo stroma del cervello è la glia, la quale è
cellulare e fibrillare ma non ha una matrice collagene, per cui conseguentemente, qualunque lesione che
dovesse espandersi senza uno sviluppo proporzionale delle cellule di supporto, tende a perdere la
consistenza e determinare delle aree definite cistiche.

“Blastico” e “Cistico” sono riferiti a specifici aspetti morfologici. Il termine “blastico” è generalmente inteso
come aggressivo, in quanto attivamente proliferante, e non in base allo stadio delle cellule. Le neoplasie
embrionali riproducono aspetti di specifici stadi maturativi.
Il grado: mentre in altri tessuti è associato in buona parte alla differenziazione del tumore, nel cervello si fa
in maniera diversa, esprime corrispondenza tra morfologia e decorso clinico; non entreremo nel dettaglio
per quanto riguarda il grado di tutti gli istotipi, ma ci sono dei principi generali per cui:

 il grado è insito, a volte, nel nome della neoplasia, che rispecchia l’aggressività, ovvero come lo
curiamo e cosa ci aspettiamo che succeda in funzione del grado.
 Numerosi istotipi insorgono in sedi specifiche (correlazione topografica)
 Nuove entità (IIC e studi molecolari)
 Incremento di neoplasie mesenchimali
 Incremento di NHL primitivi (HIV+)

Criteri prognostici:
• Istotipo
• Grado e Dati clinici
• Età e sede
• Imaging
• Performance Status (Karnowski index) -> valutazione globale del soggetto prima di un intervento
chirurgico

Sintomi correlati a:
- Dimensione
- Sede:
-Linea mediana: questa è spesso sede, soprattutto nei soggetti giovani, di neoplasie molto
indifferenziate, e ciò è dovuto al fatto che in queste sedi troviamo residui embrionali o cellule staminali
totipotenti(blastiche), e queste neoplasie hanno caratteristiche in comune ossia: sono lesioni moto
indifferenziate, che ricordano molto da vicino i primissimi precursori delle sedi interessate. Nel cervello
troviamo il medulloblastoma (verme cerebellare) e spongioblastoma (cervello e cervelletto).
-Ventricoli laterali: papilloma ed ependimoma (il quale è il papilloma dei plessi corioidei)
-3º ventricolo: pinealoma, che insorge dalla ghiandola pineale.
-Angolo ponto-cerebellare: neurinoma (nervo acustico VIII); i nervi cranici fanno le stesse neoplasie
dei nervi periferici.
- Età:
-Infanzia: prevalgono i tumori blastici indifferenziati, Medulloblastoma, Pinealoblastoma,
Spongioblastoma, sono i più aggressivi.
-Adolescenza: Ependimoma (età: circa 10 anni), Papilloma, Astrocitoma basso grado, che sono i più
frequenti in termini relativi (età: da 10 a 25 anni).
-Adulti (60anni)-anziani: Glioblastoma, estremamente aggressivo; Oligodendroglioma e Neurinoma,
relativamente indolenti.
- Radioterapia e chemioterapia
- Incremento dei linfomi NH primitivi cerebrali (HIV+)

Neuroectodermiche(derivate dal neuroepitelio): la gran parte delle neoplasie cerebrali sono di derivazione
neuroectodermica
• Da cellule indifferenziate, tipiche delle prime fasi di sviluppo, prima della separazione neuroni/glia
• Da cellule differenziate e mature (committed)

Disontogenetiche, soprattutto quelli della linea mediana

• Teratoma, Cisti dermoide, Cisti epidermica
• Craniofaringioma, una lesione bizzarra, analoga a due neoplasie, una che si sviluppa nelle ossa mascellari,
ameloblastoma e l’altra si sviluppa nella tibia, ed è ancora più rara, chiamata adamantinoma. Il
craniofaringioma si sviluppa nella tasca di rathke, una struttura che si trova in corrispondenza del corpo
dello sfenoide e che mette in comunicazione, nell’embrione, la porzione craniale della rinofaringe con le
cavità craniche. Nella maggior parte dei casi la tasca di rathke si oblitera e diventa osso, ma al suo interno
può conservare dei residui epiteliali dai quali si sviluppa questa neoplasia molto rara.
• Angioma

Neoplasie cerebrali primitive

Vi è un precursore comune, il neuroepitelio primitivo, ma nessuno sa esattamente com’è fatto, quali sono
le caratteristiche delle cellule che lo compongono. A questa porzione indifferenziata blastica corrispondono
alcune entità altrettanto indifferenziate, rapidamente proliferanti, caratteristiche dei soggetti giovani:

 Medulloblastoma
 PNET, tumore neuroepiteliale primitivo, (già citato quando si è discusso del Sarcoma di Ewing, in
quanto sono la stessa entità, ma varia il nome in funzione della localizzazione). Ha sede, di solito,
sulla linea mediana.
 Neuroepitelioma, è l’analogo del neuroblastoma (surrene), solo che quest’ultimo è un po più
differenziato

Le caratteristiche di questo gruppo sono: l’esordio precoce, la rapidità di progressione e la composizione

cellulare formata in prevalenza da cellule blastiche.

Nello schema osserviamo una dicotomia, che rispecchia la maturazione dell’ipotetico neuroepitelio
primitivo in senso neurale, neuroblasto, o in senso gliale, spongioblasto. La Glia è composta da due
principali tipi cellulari, ossia l’astroglia e l’oligodendroglia (nb: la microglia non fa parte delle cellule proprie
del SN, poiché rientra nel sistema monocito-macrofagico in senso lato). La paraglia è composta da cellule
che somigliano più a quelle epiteliali che non a cellule gliali, le quali sono fornite di prolungamenti, e forma
l’ependima, ovvero il rivestimento delle cavità cerebrali, i plessi corioidei e la ghiandola pineale. Per quanto
riguarda il versante neuronale, la cellula neuronale o diventa un vero e proprio neurone o diventa una
cellula gangliare o diventa una cellula di Schwann; di questo comparto neuronale, la gran parte delle
neoplasie sono extracerebrali, in quanto il neuroblastoma interessa primariamente il surrene e raramente i
gangli del simpatico e il gangliocitoma e lo schwannoma sono stati già trattati nel SNP.

La gran parte delle neoplasie che ritroviamo all’interno del cervello di origine neuroepiteliale sono
neoplasie gliali, la gran parte delle quali derivano dalla glia propriamente detta, soprattutto dall’astroglia
(30%).

Neoplasie NEURALI e GANGLIARI, sono tumori molto rari, vi sono studi poco approfonditi sia
sull’evoluzione che sulle alterazioni geniche che sottengono a queste lesioni per cui lo scenario rimane
abbastanza complicato; tuttavia questi non sono tumori del neuroepitelio propriamente detto, ma
piuttosto di quella componente epiteliale che va a finire fuori dal SNC.
• Gangliocitoma
• Ganglioglioma(+ infantile desmoplastico)
• Neurocitoma Centrale, l’unica entità che rappresenta questo gruppo nel cervello, è relativamente più
frequente rispetto alle altre, è tipica della 2a-3a infanzia, sede mediana.
• Tumore neuroepiteliale disembrioplastico, entità molto rara.

NEOPLASIE GLIALI (GLIOMI)

- Astrocitarie:
• Astrocitoma, di gran lunga prevalenti rispetto agli oligodendrogliomi. Gli Astrocitomi non sono tutti
uguali, vi sono diversi istotipi per cui vi sono astrocitomi molto buoni (pochi), mediamente buoni (la
maggior parte) e cattivi (non tantissimi): Pilocitico (grado 1, composto da cellule che assomigliano molto
agli astrociti veri, è il più indolente; pilocitico vuol dire che le cellule sono allungate e hanno due stremità
che tendono a formare dei prolungamenti dendritici. È raro, tendenzialmente giovanile e lentissimamente
progressivo). La stragrande maggioranza delle neoplasie di questo gruppo vengono incluse in un
sottogruppo che si chiama Astrocitoma Diffuso, per definizione di grado 2, sono ancora tumori lentamente
progressivi, tipico dei soggetti adulti, dai 40 aa in su; la progressione di questi tumori dipende da specifiche
mutazioni geniche, le quali vengono accumulate nel tempo, dopo 4-6 anni diventano più aggressivi e
possono passare da grado 2 a grado 3. La neoplasia di grado 3 ha una crescita più rapida, può avere aspetti
infiltrativi, assume la definizione di Astrocitoma anaplastico; anche questa può progredire diventando un
astrocitoma di grado 4, il Glioblastoma.

- Oligodendrogliali: stesso discorso fatto in precedenza per gli Astrocitomi. Questi sono tumori più rari
• Oligodendroglioma, se accumula diverse mutazioni geniche può diventare, più raramente, un
• Oligodendroglioma Anaplastico. La forma più indifferenziata di questo gruppo corrisponde al
Glioblastoma: è l’entità più indifferenziata, non è né astro- né oligo-, è il tumore più aggressivo e la
sopravvivenza media di un pz senza terapia è 6 mesi, con terapia 8 mesi.

- Miste, oligo-astrocitarie

NEOPLASIE GLIALI (PARAGLIOMI)

Ependimali:
• Ependimoma
• Ependimoma Anaplastico

A volte, i tumori ependimali crescono in una sede strana, dove apparentemente l’ependima non c’è, ovvero
all’estremità del midollo, sono rarissimi, quasi eccezionali.
Plessi corioidei:
• Papilloma
• Carcinoma
Pineali:
• Cysts
• Pinealoma
• Pinealoblastoma

Di questo gruppo le forme più aggressive sono: l’Ependimoma Anaplastico, il Carcinoma dei plessi corioidei
e il Pinealoblastoma, e sono rarissime.

NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE, questo è un gruppo di tumori molto indifferenziati.

Neoplasie embrionali
• Neuroblastoma e ganglioneuroblastoma, prevalentemente extracerebrali; li possiamo trovare anche nel
cervello, ma solo in quei rarissimi casi in cui vengono coinvolti delle strutture gangliari intracerebrali. Quindi
non sono tumori del SNC propriamente detti.
• Medulloblastoma(+/-melanotico), Medulloepitelioma, Medullomioblastoma
• Ependimoblastoma, molto raro,
• Retinoblastoma, molto raro, molto aggressivo, composto da cellule blastiche, che si localizza
elettivamente nella retina, è un tumore oculare infantile. Esistono due geni retinoblastoma, e sono stati tra
i primi geni identificati come regolatori del processo apoptotico: le mutazione dei geni Rb (più
frequentemente Rb1, meno frequentemente Rb2) sono sufficienti, soprattutto se in omozigosi, a
determinare un arresto dell’apoptosi e dare origine alla neoplasia. Una frazione di questi tumori può avere
incidenza familiare, la mutazione si può trasmettere alla progenie, per cui se in un pz è stato diagnosticato il
Retinoblastoma per prassi si procede con l’analisi genetica della discendenza.
• Tumore neuroepiteliale primitivo (PNET)
• Tumore neuroectodermico melanocitico

Neoplasie a cellule germinali

Neoplasie a incerta istogenesi

• Emangioblastoma, è un tumore vascolare, non è formato da cellule blastiche, ha quel suffisso perché 60
anni fa e ancora oggi nessuno l’ha veramente compreso, è moderatamente aggressivo, indolente, ha sede
nel cervelletto, in soggetti adulti. Ricapitolando, i tumori cerebellari sono rari, e i più frequenti tra questi
sono: nel bambino medulloblastoma, negli adulti emangioblastoma.
• Tumore rabdoide, composto da cellule simili a quelle dei precursori del muscolo scheletrico, ma di natura
differente, infatti non si chiama rabdomioma. È un tumore estremamente aggressivo, molto raro, molto
poco curabile.

PNET: Tumore Neuroepiteliale Primitivo

Età: 4 sett. – 2 anni

M/F= 2/1

PNET C (centrale)
PNET P (periferico): Sarcoma di Ewing, Tumore toraco-polmonare di Askin (tumore mediastinico),
Neuroblastoma, Neuroepitelioma periferico --> Small round blue cell tumours of infancy

Composto da cellule neuroepiteliali indifferenziate, con distinta maturazione funzionale:

- Neuronale
- Astrogliale
- Ependimale
- Muscolare
- Melanocitaria (nb: anche i melanociti derivano dalle creste neurali)

Tutti questi elementi hanno un comune denominatore, la derivazione embriologica.

Neuroblastoma Centrale = con evidente differenziazione neuronale

Ganglioneuroblastoma = differenziazione neuronale e gangliare

Sintomi: il pnet è un tumore aggressivo, che può dare sintomi focali oppure
- Crisi epilettiche
- Ipertensione endocranica
- Deficit moto-sensitivo (ottico) Deficit endocrini

Macro: Cistico, è un tumore ricco di aree pseudocistiche per l’estrema tendenza alla colliquazione del
tumore; Emorragico, dal momento che un’altra caratteristica di questo tumore è la neovascolarizzazione, e
tanto più sono aggressivi tanto più sono capaci di acquisire questa caratteristica: la neoangiogenesi nei
tumori cerebrali è funzione inversa del grado di differenziazione. Questo è un criterio diagnostico
importante da un pdv radiologico, poiché sia la PET che la RMN sono in grado di evidenziare in maniera
definita la vascolarizzazione del tumore. Le emorragie sono dovute al fatto che questi vasi, abbondanti,
sono anomali; Friabile perché non hanno uno stroma proprio.

Micro: Simile al medulloblastoma, con cellule blastiche, ma a differenza del medulloblastoma senza le
caratteristiche rosette.

La prognosi è infausta; il Neurocitoma Centrale è un po’ meno aggressivo, infatti microscopicamente si

vedono zone bianche, ovvero ha un po’ di citoplasma non denso (altrimenti si sarebbe colorato in rosso) ma
vacuo. È una lesione più rara rispetto al PNET meno aggressiva, ma fanno parte dello stesso gruppo.

PNET C può insorgere in soggetti irradiati per LNH/leucemie del SNC

Medulloblastoma = PNET C a localizzazione CEREBELLARE

Incidenza: 0.5 /100.000 (< 15 aa.)

Età: 7 aa. (picco) 70% <16 aa., eccezionale dopo la 4ªdecade
Sesso: 65% M
Sede: 75% verme + IV ventricolo

Fa parte della categoria: Small round blue cell tumours of infancy. Per fare diagnosi differenziali con altre
patologie inerenti a questa categoria si ricorre al genotipo o ad indagini immunoistochimiche.

Imaging: Massa solida, iper-densa, contrasto+

Diffusione: • Invasiva (liquorale) con potenziale metastatico
• Leptomeningeo ventricolare all’esordio (1/3)

Sintomi:
- Crisi epilettiche
- Ipertensione endocranica: se la lesione è centrale oblitera il 4° ventricolo.
- Deficit moto-sensitivo (ottico), più propriamente disturbi della coordinazione motoria e alterazioni del
movimento e il prototipo di queste lesioni si chiama “emiballismo” o atassia.
- Deficit endocrini

Macro: Cistico, Emorragico, Friabile

Micro: Cellule linfocito-simili, Nuclei ipercromatici e nella maggior parte dei casi associato con polimorfismo
nucleare, Citoplasma scarso, Pseudorosette di Homer-Wright (perivascolari), Alto indice mitotico,
Sinaptofisina+

FATTORI PROGNOSTICI AVVERSATIVI:

- ETA’ > 3 AA.
- METASTASI all’esordio
- Exeresi incompleta (resezione chirurgica incompleta)
- Aspetto istologico a grandi cellule, elastico
- Ki67 LI >20%

Tuttavia, risponde a radioterapia e a chemioterapia, pertanto la sopravvivenza è molto elevata.

Medulloblastoma desmoplastico, una variante del Medulloblastoma

Rispetto al medulloblastoma classico, è un po’ meno aggressivo.

Età: Adulta
Sede: Emisferi cerebellari
Aspetto istologico:
- Nodulare per la proliferazione di fibre reticoliniche e fibre collagene denso che circondano aggregati di
cellule neoplastiche piuttosto rarefatte
- Aspetto a isole pallide

Istogenesi:
- Medulloblasti mai identificati in neuroembriologia
- Bailey e Cushing : Derivazione dai Medulloblasti -> Cellule embrionali proliferanti capaci di differenziarsi
come neuroblasti e come spongioblasti

I Ipotesi: Origine dallo strato granulare esterno del cervelletto che si forma durante l’embriogenesi per
migrazione di cellule indifferenziate dal tetto del IV ventricolo verso la superficie della corteccia cerebellare
fetale dove successivamente formano i neuroni dello strato granulare

II Ipotesi: Derivazione da cellule della matrice subependimale in corrispondenza del IV ventricolo capaci di
differenziarsi in senso neuronale e gliale e dare quindi origine al medulloblastoma ed ai PNET

ASTROCITOMA

Incidenza: 1.4/100,000 (10-15 % delle neoplasie del SNC, è il più frequente tra i tumori cerebrali pd)
Età: 40 aa. (picco)
Sex: 60% M
Sede: Emisferico, lobo temporale (sopra-tentoriale), la crescita è lenta e progressiva; vi sono tante variante.

Macro: Da friabile a duro, +/- cistico

Micro:
Grado 1: Astrocitoma Pilocitico: cellule bipolari in fascetti con prolungamenti, GFAP+. È lentamente
progressivo, interessa bambini e giovani adulti, risiede nel cervelletto. Se correttamente asportati, hanno
una buona prognosi, in caso contrario tendono a recidivare. È una forma rara e giovanile.
Grade 2: Astrocitoma Diffuso: il più frequente (80% nell'adulto), diffuso perché tende a estendersi, è un po’
più aggressivo, soprattutto quelle forme in cui le mutazioni geniche predispongono all’ulteriore
peggioramento, a crescita lenta, maggiore tendenza alla recidiva.
- Protoplasmatico: bordi cellulari definiti, protoplasmatico vuol dire che le fibre sono un po’ più corte del
fibrillare, per cui si riesce a identificare il citoplasma dell’astrocita (di solito il citoplasma dell’astrocita
normale non si vede)
- Fibrillare: cellule rotonde in ricca trama fibrillare; non differisce tanto morfologicamente da un’area di
sostanza bianca del cervello normale, con nuclei sparsi.
- Ghemistocitico: cellule globose con citoplasma eosinofilo e nuclei in periferia
- Microcistico. La stragrande maggioranza di questi tumori non differisce in termini di presentazione clinica
e di trattamento, per cui gli aggettivi suddetti sono curiosità morfologiche.
Grade 3: Astrocitoma Anaplastico: più frequente nei maschi con età > 50 anni, ipercellulare,
ipervascolarizzato e può avere aree emorragiche, crescita invasiva, increased cellularity, anaplasia focale,
accumulo di mutazioni, in particolare di p53, morfologia nucleare molto variegata. Le forme anaplastiche
sono intuibili già all’esame clinico-strumentale. Circa il 50 % dei pz affetti da Astrocitoma di grado 2
progrediscono in una forma di grado 3 e quasi l’80% di questi progrediscono in una di grado 4, e questa
progressione si sviluppa in 10-15 anni, ed è sequenziale, si aggiungono sempre più danni genetici, che
coinvolgono adenina o adenina e guanina. Le mutazioni consistono, nella maggior parte dei casi, in una
duplicazione (inserzione) che coinvolgono il gene p53, responsabile della progressione da Astrocitoma a
Astrocitoma anaplastico; l’altra mutazione responsabile della progressione da A. anaplastico a Glioblastoma
coinvolge il braccio q del cromosoma 10, una perdita di eterozigosi, che si traduce nell’amplificazione del
gene PDGFRA, un altro gene coinvolto nella regolazione dell’apoptosi.
Grado 4: Glioblastoma, le cui caratteristiche sono:
Incidenza: 2-3/100,000 (20% delle neoplasie del SNC)
Età: Adulti/anziani (picco: 55 anni)
Sesso: 70% M
Sede: è una neoplasia emisferica, lobare, lobi frontale e temporale (sopra-tentoriale), al di sopra del terzo
ventricolo, sviluppandosi verso i due ventricoli laterali e determinando asimmetria degli emisferi,
dislocamento delle strutture mediante, deformazione e compressione dei ventricoli, provocando idrocefalo
Macro: presenta una struttura più eterogenea rispetto alle altre.
- Friabile, le aree necrotiche le aree emorragiche e l’ipervascolarizzazione sono pienamente evidenti.
- Asimmetria emisferica
- Gli aspetti invasivi sono molto marcati: infiltrazione strutture cerebrali circostanti, Dilatazione,
dislocazione e compressione ventricolare
- Crescita invasiva
- Metastasi (intra-cerebrali, linfonodi, polmoni, in particolare); è uno dei pochi tumori primitivi del SNC che
da metastasi.
Micro:
- Cellule pleomorfe, giganti, con palizzate perivascolari
- Ricca trama vascolare anomala, trombosi
- Necrosi estensiva
- Elevato indice mitotico (>>> Ki67), il Ki67 è una molecola che identifica le cellule che hanno lasciato la
fase G0 e sono già in fase G1; si noti come il nucleo, colorato in marrone, mostra una grandezza variabile.

Si cura con il protocollo STUP, che prevede: asportazione chirurgica, chemioterapia (poco efficace perché
non sempre attraversa la barriera emato-encefalica), radioterapia, terapia biologica (su bersagli molecolari,
come EGFR iperespresso dal tumore; tuttavia non pienamente curativo, ma aumenta la sopravvivenza di
qualche anno).

OLIGODENDROGLIOMI

Incidenza: 2-3/100,000 (20% delle neoplasie del SNC); sono più rari degli Astrocitomi, presentano più o
meno le stesse caratteristiche cliniche di questi ultimi.
Età: Adulti, anziani (picco: 55)
Sesso: 60% M
Sede: sono sempre tumori parenchimali, lobari, lobi frontale & parietale (sopra-tentoriale)

Macro: Soffice, dovuto al fatto che gli oligodendrogliomi rispetto agli astrocitomi hanno meno
prolungamenti e più citoplasma, gelatinoso, cistico, poco compatto, eterogeneo, con calcificazioni
Micro: La stragrande maggioranza sono di grado 2, ma possono progredire in forme più aggressive
chiamate Oligodendroglioma anaplastico, i quali possono evolvere in Glioblastoma.

Cosa cambia rispetto ad un Astrocitoma?

- Architettura ad alveare
- Cellule rotonde con bordi evidenti, dal momento che gli oligodendrociti sono cellule più rotondeggianti.
- Nuclei centrali con alone perinucleare: rispetto all’Astrocitoma, in cui al microscopio si vedevano nuclei e
fibre, qui vediamo nuclei citoplasma evanescente e fibre.
- Microcalcificazioni perivascolari
- Crescita invasiva
- Alto indice mitotico(>>> Ki67)
- Necrosi

EPENDIMOMA

Età: Giovanile
Sede: IV ventricolo (dilatato e ripieno, quindi può portare ad idrocefalo), Midollo cervicale, È una delle
poche neoplasie che possiamo ritrovare all’estremo del midollo spinale mixo-papillare = lombare.

Macro: Papillary growth frequent

Micro: Cubic/columnar cells with perivascular rosettes
PAPILLOMA dei Plessi Corioidei

Età: Giovanile
Sede: IV ventricolo (dilatato e ripieno, quindi può portare ad idrocefalo), Midollo cervicale

Macro: Crescita papillare con asse vascolare

Micro: Cellule cubico-colonnari in monostrato

PINEALOMA

Età: Giovanile
Sesso: M>F

Micro: Accrescimento solido

I Paragliomi hanno quasi tutti una crescita estremamente lenta, possono avere un’espressione radiologica
di tipo papillare: non è infrequente che questi tumori crescano dentro i ventricoli. Queste neoplasie non
comprimono tanto il parenchima cerebrale, nonostante a volte possano essere molto voluminose (5 cm) vi
è soltanto una lievissima dislocazione delle strutture emisferiche controlaterali e ciò è dovuto al fatto che,
in ragione della crescita lentamente espansiva, il cervello si adatta.

NEOPLASIE SECONDARIE
INCIDENZA: 4-11%, sono più frequenti rispetto a quelle primitive
- Intra-craniche (3.4-8.3)
- Intra-spinali (0.7)
- Età: 45-64 (31.1/100.000) >65 (42.7/100.000), perché la gran parte delle neoplasie maligne prevale in
questa fascia d’età.

Sesso M/F: 1.36/1 Intra-craniche 1.16/1 Intra-spinali, si equivalgono, dal momento che le neoplasie
d’origine sono cr mammella e cr polmone.
Sede: gran parte 24% Intra-craniche, raramente 5% Intra-spinali e queste ultimo sono da cr della prostata.

• Polmone (multiple): 50% cervello -15% midollo, il più aggressivo

• Mammella: 15% cervello -22% midollo
• Prostata: 10 % midollo
• Melanoma (multiple): 10,5 % cervello. Il Melanoma è un tumore capriccioso: vi sono melanomi piccoli che
fanno metastasi e Melanomi grandi che non ne fanno mai, Melanomi dormienti per 10 anni che
all’improvviso si svegliano e metastatizzano al cervello. Il Melanoma metastatico non fa melanina nella
maggior parte dei casi. Il Melanoma può simulare qualsiasi altro tumore, dal carcinoma al sarcoma.
• Rene: Il Carcinoma renale, in maniera molto imprevedibile, può dare metastasi, a volte prima ancora che
il pz sappia di avere il cr renale, oppure può dare metastasi cerebrali senza altri segni locali di aggressività,
quali invasione della pelvi. Altre volte è facile pensare che possa essere un cr renale, poiché, l’istotipo a
cellule chiare si mantiene anche nelle metastasi, ed è una caratteristica abbastanza indicativa per questa
neoplasia.
• Coriocarcinoma: a carattere invasivo, con cellule sincizio-trofoblastiche, che producono b-hCG
• Tratto gastroenterico: grosso intestino, dà metastasi a fegato e cervello

Le due caratteristiche morfologiche tipiche delle metastasi cerebrali sono la molteplicità e l’alone chiaro
perilesionale, dovuto all’edema, che la metastasi riesce ad indurre nel tessuto circostante.

Le metastasi cerebrali rappresentano l’evento pre-terminale di un malato oncologico, e ciò è dovuto in

primo luogo al fatto che, essendo lesioni multiple, l’intervento chirurgico difficilmente può essere risolutivo
(del fegato si possono togliere ¾, del cervello non si può togliere nemmeno mezzo cm); in secondo luogo, il
cervello ha la BEE, che funge da barriera anche nei confronti della stragrande maggioranza dei
chemioterapici. Ci sono, però, farmaci biologici (o come li chiama il prof, farmaci ad azione su meccanismi
di controllo molecolare) piccoli che riescono a passare attraverso la BEE, e per alcuni tumori dotati dello
specifico bersaglio, sono disponibili queste terapie; il problema è: quanto questi soggetti possono
affrontare queste terapie? L’ostacolo più grande non è tanto la scarsa sensibilità ai trattamenti, bensì
l’impossibilità di perseguirli.

Prognosi: la sopravvivenza difficilmente può superare i 6 mesi, anche con terapia.

• Età
• Karnofsky index
• Numero e sede
• Aggressività del primitivo
• Chemio/radio-sensibilità
• Sopravvivenza: 3-6 mesi con RxT

IMPORTANTI CONSIDERAZIONI GENERALI SULLE NEOPLASIE CEREBRALI

- Concetto di BENIGNO/MALIGNO: si tratta di concetti relativi se attribuiti a neoplasie cerebrali,
poiché sebbene il termine “benigno” indichi lenta crescita delle cellule neoplastiche, al tempo
stesso la sede cerebrale è tra le più delicate e rischiose del corpo umano. Infatti un tumore
cerebrale cosiddetto benigno potrebbe risultare più pericoloso di un tumore maligno situato in
un’altra sede dell’organismo.
- METASTASI: un tumore cerebrale raramente ha tendenza a metastatizzare altrove, al contrario, un
tumore proveniente da un’altra sede frequentemente metastatizza a livello cerebrale.

TUMORI DELLE MENINGI

Possono essere primitivi o secondari, grossolanamente vale per i tumori delle meningi ciò che è stato detto
per i tumori cerebrali.

MENINGIOMI

Caratteristiche: Per quanto riguarda i tumori propri delle meningi, i Meningiomi sono molto frequenti, 15-
20% di tutti i tumori intracranici primitivi (secondi in ordine di frequenza di neoplasie intracraniche, al
primo posto ci sono gli Astrocitomi).
Sono tumori a crescita lenta, possono diventare enormi e non dare sintomatologia clinica perché vi è un
adattamento progressivo nel tempo delle strutture limitrofe, cervello e il tavolato osseo della volta cranica
e questi fenomeni di adattamento sono, a volte, più evidenti del tumore stesso.
Comportamento benigno ma recidive possibili, rare e ancor più raramente metastatizzano
Di origine mesenchimale
Associato al neurinoma (tumore dell’VIII nervo cranico)
Età: > 50 anni, è tipico dell’adulto; raramente insorgenza in età infantile -> Neurofibromatosi (Malattia di
Von Recklinghausen)
Sede: sagittale e parasagittale, quest’ultima è la più frequente poiché le cellule da cui si svilupperebbero
queste lesioni si trovano nelle granulazioni di Pacchioni (seno sagittale superiore o zone adiacenti); ala dello
sfenoide -> spesso con aspetto a placca o diffuso -> carpet-like; doccia olfattoria a livello della lamina
cribrosa dell’etmoide, ricordiamo che nella lamina cribrosa c’è la compagine dell’aracnoide; tubercolo della
sella turcica; tentorio; angolo ponto-cerebellare; intraventricolare (origine dai plessi corioidei); spinale, ma
meno del 10%.
Sesso: F (soprattutto in sede spinale)
Sintomatologia: Effetto massa, raramente Deficit focali e raramente Crisi epilettiche, anche perché questi
sono tumori superficiali.
Istogenesi: Nidi di elementi aracnoidi nella dura madre, Granulazioni del Pacchioni (poco constatate) e ciò
spiegherebbe la sede di questi tumori.

Macro: 4-10 cm.

-Colorito bianco-rossastro, giallastro se lipidizzati
-Consistenza dura, calcifica, stridente al taglio
-Compressione con adattamento del cervello

Le cellule meningee sono assimilabili concettualmente alle cellule mesoteliali, cellule ibride che fanno da
rivestimento, con proprietà tipiche delle cellule epiteliali, e al tempo stesso fungono da supporto
producendo collageno, proprietà tipiche delle cellule mesenchimali (il mesotelio fa la stessa cosa, tanto che
il mesotelioma spesso mostra caratteri dell’una e dell’altra linea differenziativa). Il meningioma segue nella
maggior parte dei casi la linea mesenchimale, possono fare tanto collagene e sono composti da cellule
simil-fibroblastiche, raramente segue la linea epiteliale. Anche la tonaca vaginale del testicolo e la
membrana sinoviale sono composte da mesotelio: per cui mettendo insieme Meningioma, Mesotelioma e
Tumore Adenomatoide del testicolo si ritrovano le stesse caratteristiche.
L’aumento di volume della neoplasia determina:
- compressione sul tessuto nervoso sottostante “a nicchia”, senza perdita o alterazione delle funzioni
cerebrali
Pseudoinfiltrazione: Falce, Tentorio, Seni durali
- compressione sul tavolato osseo interno
Iperostosi -> reazione da appoggio
Erosione dell’osso -> pseudoinfiltrazione e crescita nei tessuti molli

Istologia:
M. Meningoteliale, meningoteliale significa che è fatto da cellule meningee. (sinciziale): -lobuli di cellule
meningoteliali disposte a vortice
-Pseudoinclusioni nucleari
-Corpi psammomatosi poco frequenti (i corpi psammomatosi sono calcificazioni a bulbo di cipolla, già citati
nella tiroide, nell’ovaio), non servono a farci capire se il tumore è maligno oppure no.
-Simile a cellule meningiali e ai fibroblasti
-A fasci intrecciati
M. Fibroso: simil-fibroblastico, fasci con atteggiamento vorticoide, Fibrosi e calcificazioni spesso presenti
M. Transizionale: intermedio meningoteliomatoso e fibroso, simile a urotelio
M. Psammomatoso: doccia olfattoria spinale, fa tanti corpi psammomatosi.
M. Secretorio: microlumi intracitoplasmatici con globuli eosinofili PAS+, CK,Cea,Ema +
M. Microcistico, detto anche “variante umida” -> associato a spiccato edema cerebrale
M. a cellule chiare Cellule ricche di glicogeno-Recidive frequenti, DD con metastasi di cr a cellule chiare del
rene: CK +
M.Cordoide Aspetto morfologico similcordoma, DD CK ed Ema – depongono per il Meningioma; CK ed Ema
+depongono per il cordoma
-linea mediana
-sede alla base cranica
-invasione dell’osso
M. Metaplastico: osso, cartilagine, tessuto adiposo, mixoide, cellule xantomatose
M. Linfoplasmocitario: ricco infiltrato linfocitario (similfollicolare) e plasmocitario, gammopatia
monoclonale (recede dopo escissione)
M. Oncocitario
M. Papillare: è quello che ci interessa di più; forma delle papille. Età infantile e giovanile 20-30 anni,
Prognosi: comportamento aggressivo, Recidive frequenti, Infiltrazione del parenchima cerebrale, Metastasi.

Clinica
Il Meningioma può essere asintomatico o sintomatico. Nel caso sia sintomatico, si manifesta con:
- Ipertensione endocranica
- Deficit focali
- Crisi epilettiche per irritazione

Decorso: Anche per i Meningiomi c’è la possibilità di avere degli istotipi più aggressivi
Meningioma classico: recidive rare
Meningioma atipico: recidive frequenti, più aggressivo del Meningioma classico
Meningioma anaplastico: metastasi

È possibile che un pz che abbia recidiva di un tumore che originariamente era Meningioma classico abbia
aspetti di Meningioma atipico, ed è possibile che quest’ultimo progredisca in un Meningioma anaplastico;
questo evento non è frequente. Cosa fa la differenza? L’indice mitotico e la frazione di cellule proliferanti:
più sono aggressivi, più sale l’indice mitotico e il Ki67. Sia i Meningiomi Atipici che Anaplastici sono
difficilmente curabili; se l’approccio chirurgico è possibile la prognosi può essere discreta.

Meningioma Atipico

Criteri: ipercellularità
IM: 5/10 HPF (40x)
Ki67>
Nucleoli evidenti e atipie nucleari
Piccoli foci di necrosi
Infiltrazione del tessuto nervoso

Meningioma Anaplastico

Cellularità e IM molto alti

Ki67 >>>
Infiltrazione del tessuto nervoso
Necrosi cospicua e palizzata perinecrotica

Metastasi polmonari bilaterali massive da Meningioma Anaplastico: rare.