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Sclerosi laterale amiotrofica

La sclerosi laterale amiotrofica è una patologia da difetto dell’editing dell’RNA. Il processo di editing coinvolge
molto estensivamente il sistema nervoso centrale regolando l’espressione e le proprietà di canali e recettori
implicati nei circuiti neuronali. Alterazioni nelle funzioni di geni importanti nel processo di editing determinano
difetti nel rilascio dei neurotrasmettitori, iper-eccitabilità dei neuroni e morte neuronale.
Difetti nei processi di editing risultano alla base di numerose patologie, anche non strettamente correlate
con il SNC o il SNP, fra cui:
 La discromatosi simmetrica ereditaria, ossia una sindrome da iper-pigmentazione;
 La sindrome di Aicardi-Goutieres, una patologia dovuta ad una forma di autoimmunità del SNC che
esordisce in età infantile e provoca sia disfunzioni cognitive che paralisi.

Quadro sintomatologico
All’età di 24 anni a Mike Winston venne diagnosticata la sclerosi
laterale amiotrofica (o sindrome di Lou Gehrig, dal famoso
giocatore di baseball, che fu costretto a ritirarsi dalla carriera
sportiva proprio a causa di questa patologia).
Nel video si notano le differenze tra un filmato registrato al
momento della diagnosi della malattia, e un secondo filmato
registrato dopo 6 mesi: si nota che la malattia ha avuto un decorso
rapido, tant’è che si notano cambiamenti del tono di voce, della
capacità di scandire ed articolare le parole, la perdita della capacità
di alimentarsi autonomamente e di provvedere ai bisogni della
quotidianità in modo autonomo. Ciò che Mike sente impattare
maggiormente tra la serie di disturbi che accusa è quello di avere
difficoltà a comunicare, con relativa paura di non riuscire più a
relazionarsi con il mondo che lo circonda.

Anche Stephen Hawking era malato di SLA, ma, nonostante la malattia, è riuscito a comprendere la fisica dei
buchi neri e la cosmologia quantistica, affermandosi come uno dei più autorevoli fisici teorici al mondo.

I pazienti affetti da SLA, il cui decorso è progressivamente sempre più severo, sono soggetti a progressiva
paralisi, che comporta la perdita di funzionalità dei muscoli (generalmente prima degli arti superiori e poi degli
arti inferiori) e delle funzioni fisiologiche di base, lasciando le funzioni cognitive quasi completamente inalterate.
La SLA quindi è una patologia associata all’ipotrofismo muscolare e al raggrinzimento della porzione laterale del
midollo spinale, dovuta alla proliferazione della glia per morte dei motoneuroni del tratto cortico-spinale.
Fra i sintomi della SLA rientrano:
● Interessamento dell’apparato respiratorio, con progressiva dispnea e ipoventilazione, per cui nelle fasi
terminali il paziente necessita di ventilazione meccanica assistita;
● Perdita di peso e disfagia che porta alla necessità di posizionamento di SNG (sondino naso-gastrico);
● Astenia e debolezza causate della degenerazione della muscolatura;
● Disfunzione cognitiva frontale dovuta alla neurodegenerazione progressiva, causata dal non utilizzo
dei circuiti neuronali implicati nei processi cognitivi e nella comunicazione;

Vi sono due forme di SLA:

● Forma articolare (70% dei casi). Provoca la degenerazione dei muscoli sovraspinato, infraspinato (cuffia dei
rotatori) e deltoide, e si manifesta nell’incapacità del sollevamento delle braccia;
● Forma bulbare (25% dei casi). Provoca la degenerazione della muscolatura linguale, difficoltà alla
deglutizione e nell’espressione verbale e del tono della voce.

L’incidenza è di circa 2 su 100.000 nati vivi, e colpisce maggiormente i maschi (3 su 100.000).

L’età di esordio è molto variabile e si aggira attorno ai 58-63 anni, per le forme sporadiche (90%) e ai 47-52 anni
per le forme familiari (10%). La malattia è progressiva e l’aspettativa di vita generalmente molto ristretta: il 50%
dei pazienti muore entro 30 mesi dalla comparsa dei primi sintomi, mentre il 5-10% sopravvive per 5-10 anni.
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Patogenesi
La SLA è una malattia multifattoriale e vi sono 13 geni coinvolti nelle forme familiari (10%) tra cui sono noti:
● SOD-1: Superossido dismutasi [Cu-Zn] con azione antiossidante, quindi un aumento dello stress
ossidativo è un elemento critico per la malattia;
● TDP-43: TAR-DNA binding protein 43, che ha a che fare con la maturazione del mRNA;
● FUS: Fusion in Sarcoma;
● ANG: Angiogenina;
● OPTN: Optineurina.
Nelle forme sporadiche (90%) non sono del tutto noti i geni coinvolti.

Il neurone, nello svolgere la sua attività è supportato dalla glia, costituita da cellule che supportano il neurone e lo
neutralizzano qualora esso sia danneggiato, secernendo citotossine che inducono il neurone all’apoptosi. Le
popolazioni cellulari che svolgono quest’ultima funzione sono gli astrociti e la microglia.
I casi di SLA hanno portato ad identificare squilibri su tali popolazioni di cellule.

Nei neuroni si sono evidenziate varie alterazioni della normale fisiologia neuronale che caratterizzano la SLA:
● Glutamate excitotoxicity, in cui il neurone è danneggiato o ucciso da una stimolazione eccessiva
determinata da neurotrasmettitori quali il glutammato;
● La comparsa progressiva di poliaggregati proteici, che si verifica per altro anche in molte altre malattie
neurodegenerative come Alzheimer e Parkinson;
● L’aumento dello stress ossidativo causato da una maggior produzione di ROS per via di difetti della
catena di trasporto degli elettroni a livello mitocondriale:
● La disfunzione dei canali ionici quali la pompa Na +-K+ adibite al mantenimento dell’equilibrio
elettrolitico, importante per l’eccitazione di membrana;
● La disfunzione del trasporto assonale, per cui le molecole non sono in grado di raggiungere la
terminazione assonale, che fisiologicamente è deputata al rilascio dei neurotrasmettitori;
● Lo stato di ipereccitabilità del neurone, correlato ad un difetto nell’editing dell’RNA.

Nelle cellule della glia si riscontrano similmente altre alterazioni:

● Eccesso di rilascio di citochine infiammatorie che danneggiano e inducono morte cellulare nel neurone;
● Ridotto trofismo (supporto e nutrimento);
In conclusione, i neuroni del paziente affetto da SLA ricevono meno supporto dalla glia ed aumentano gli effetti
tossici da parte di quest’ultima.
Sono stati poi documentati dei casi in cui la glia è iperfunzionante, un fenomeno spesso causato dal
neurone stesso, che a causa della disregolazione della sua attività cellulare alterata, induce la glia a proliferare e a
secernere tossine. Ecco dunque che, aumentando la glia, si ha un inspessimento della parte bianca.
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La SLA quindi è una patologia multifattoriale che dipende dalla predisiosizione genetica e dall’ambiente.
Individui che sono stati a contatto con sostanze pro-ossidanti sono più a rischio di incorrere nella
malattia; altri fattori che potrebbero favorire l’insorgenza della malattia sono la pratica di attività sportiva
professionale e l’esposizione a infezioni in fase infantile.

L’ipereccitabilità del neurone equivale ad una neurotossicità: un neurone sovraeccitato è sottoposto ad uno
stress continuo, che può condurre alla sua morte. Neuroni postsinaptici, in individui affetti da SLA, sono
sovraeccitati a tal punto da generare nel neurone l’incremento dello stress ossidativo, dei danni al RE e al
mitocondrio e del deficit dello smaltimento degli aggregati proteici.
La cellula post-sinaptica non è più in grado di riciclare i neurotrasmettitori che con cui entra in
contatto per il prossimo segnale di eccitazione, “staccandoli” dai propri recettori, portando quindi ad una
neurotossicità da glutammato, che viene accumulato senza misura nel neurone postsinaptico senza possibilità di
venire smaltito, con conseguente predisposizione alla morte cellulare.

La terminazione del neurone pre-sinaptico contatta il neurone post-sinaptico: il primo rilascia dei
neurotrasmettitori, l’altro li capta attraverso dei recettori, che legano il neurotrasmettitore e molto spesso portano
all’apertura di canali di membrana, implicati nel processo che determina il cambiamento di potenziale di
membrana del neurone post-sinaptico. I recettori per il glutammato comprendono due proteine: NMDA e AMPA.
Nei soggetti affetti da SLA, a causa di un malfunzionamento di AMPA, ossia il recettore del
glutammato che media l'ingresso di Ca2+, il neurone post-sinaptico riceve troppo stimolo da parte del glutammato,
per cui dentro al neurone inizia ad aumentare in maniera costante il livello degli ioni Ca 2+.

Il recettore per il glutammato di tipo AMPA è

formato da diverse subunità dette GluA1-4.
L’RNA per la subunità GluA2 è soggetto
ad editing da parte delle adenina deaminasi
(ADAR), che deaminano l’adenina trasformandola
in inosina. L’azione di ADAR2, modificando la
sequenza nucleotidica del RNA di GluA2,
determina di conseguenza una sostituzione
amminoacidica da Glu ad Arg. Un singolo
nucleotide editato cambia, dunque, l’identità
dell’amminoacido.

L’editing dell’RNA che determina la modifica

dell’amminoacido, modifica la permeabilità del
canale del Ca2+, riducendola, di conseguenza si
verifica un minore afflusso di Ca2+ nel neurone, che viene stimolato di meno.

Negli affetti da SLA, il meccanismo di editing è difettoso, infatti ADAR2 non agisce su GluA2, dunque la
permeabilità del Ca2+ del calcio non viene ridotta, con la conseguente sovraeccitazione del neurone postsinaptico
dovuto ad un ingresso incontrollato di Ca2+, che determina neurotossicità e morte del neurone.

ADAR1/2 sono ubiquitari ma particolarmente importanti per il SN, mentre ADAR3 è specifico per il SN.
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La malattia segue un modello a soglia di difetto dell’editing: in neuroni inizialmente sani insorgono
progressivamente disfunzioni, il cui accumulo può portare al superamento di una soglia di sopportazione, e quindi
alla morte della cellula. A partire da quel momento, la malattia entra in un decorso irreversibile.
La soglia può essere raggiunta in tempi più o meno brevi. Per questa ragione la genesi della malattia è
molto diversificata a seconda dei casi: il caso di Mike è stato molto precoce, mentre Stephen Hawking, pur avendo
sviluppato la malattia, è riuscito a sopravvivere a lungo.

I modelli sperimentali, costituiti da topi deficitari di ADAR2, presentavano i sintomi tipici della SLA:
problematiche motorie, incremento della morte neuronale, crescita delle cellule gliali e problematiche generiche di
sopravvivenza. Sulla base di questi studi sperimentali si è pensato di studiare le cellule di pazienti affetti da SLA,
utilizzando fibroblasti riprogrammati in neuroni, in modo da studiare l’attività dell’enzima. Si è osservato che
l’attività di editing di ADAR2 in questi pazienti si rivelava più ridotta rispetto ai controlli sani.

Terapia
Negli anni sono stati effettuati diversi trials clinici, basati sulla
somministrazione di antiossidanti o di molecole che regolano la
trasmissione sinaptica:
● Riluzolo, inibitore del canale del Na+ pre-sinaptico,
agisce riducendo il rilascio di glutammato da parte del
neurone pre-sinaptico;
● Memantina, alcaloide derivato dai funghi, è un
antagonista del recettore NMDA: se AMPA, per
effetto dell’editing, è troppo attivo e non blocca
l’ingresso del Ca2+, si blocca NMDA cercando di
riequilibrare il meccanismo di ingresso del Ca2+.

Nel corso di un trial clinico basato sulla terapia genica sono

state prelevate le cellule di un paziente, riprogrammate in
neuroni e indotte a rilasciare fattori neurotrofici. Una problematica della malattia, infatti, deriva dalle cellule della
glia, le quali riducono il loro supporto trofico: si è cercato di compensarne la diminuzione per mezzo di altre
cellule, geneticamente modificate in modo da riprodurre la secrezione di fattori neurotrofici. A questo fine sono
state usate cellule mesenchimali del midollo. Questo trial clinico ha avuto un parziale successo: è stata ridotta
una parte delle problematiche, ma il campione di pazienti era esiguo e molti di essi presentavano già la malattia in
fase avanzata.