Lezione 9 Medicina interna 16/01/23

ANAFILASSI

Abbiamo visto che una delle reazioni più temibili è l’anafilassi. L’anafilassi che si può codificare
come esito di diversi tipi di reazioni allergiche. Sia allergia alimentare che farmaci possono dare
anafilassi, che è un esito estremo di questo tipo di risposta dell’organismo. Un'altra forma è
l’allergia da puntura di dimenotteri (insetto).
L’anafilassi è una reazione anomala, il termine deriva da profilassi, perchè nel 1900 volevano
immunizzare dei cani nei confronti di veleni. Il paradosso è che queste operazioni non portavano a
immunizzazione bensì a queste reazioni molto violente nei cani. Quindi in realtà sortiva l’effetto del
tutto opposto.
La possiamo definire come una reazione rapida, seria che può anche causare morte.
Ci sono diverse definizioni di anafilassi:
1. Possiamo definirla (2006) come l’esordio di una malattia con associazione di reazioni del tessuto
cutaneo o mucoso (presenza di eritema) accompagnato anche da angioedema (lingua e labbra
ingrossate, occhi e palpebre e lugola). Spesso accompagnato anche da broncospasmo e dunque
difficoltà respiratorie. Quindi se abbiamo un paziente con eritema, occhi gonfi e difficoltà
respiratoria (broncospasmo), stiamo assistendo ad un caso di anafilassi. (NO shock anafilattrico)
Quindi di fatto possiamo definirla come la reazione di due diversi apparati (respiratorio e pelle) in
seguito ad una reazione allergica.
2. Altra definizione di anafilassi dice: sono due o più delle seguenti caratteristiche dopo
esposizione ad un allergene noto per il paziente. Quando il paziente viene esposto a questo agente
presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
- Compromissione vie aree
- Interessamento cutaneo
- Ridotta pressione sanguigna
3. Ultima definizione, è una ipotensione grave dopo esposizione ad un allergene già noto per il
paziente.
Con ipotensione importante si intende una p. sistolica sotto i 100. Per il bambino più del 30% del
calo della pressione sistolica.
Quello che noi sappiamo è che l’anafilassi ha delle caratteristiche ben precise.

Innanzitutto nella maggior parte dei casi (oltre il 90%) ha dei sintomi cutanei caratterizzati da
rushing o prurito generalizzato. Se i sintomi cutanei sono assenti, probabilmente non abbiamo
anafilassi.
Poi abbiamo i sintomi respiratori in cui effettivamente osserviamo dispnea, attacco di apneite o
angioedema delle vie aree superiori.
Poi c’è l’ipotensione.
Sintomi addominali non rari (nausea, vomito, diarrea).
E infine cefalea, tremori e potrebbe verificarsi svenimento dovuto alla pressione molto bassa.
E’ importante sottolineare questo perchè spesso i sintomi vengono confusi con una reazione
lipotimica (svenimento classico).
Quindi è importante ricordare che se la cute è interessata, nella maggior parte dei casi parliamo di
anafilassi. Nella lipotimia invece il soggetto ha caldo e ha sudore freddo sudaticcio.
Il paziente con anafilassi è rosso, il paziente con attacco lipotimico è bianco.
Il paziente con attacco lipotimico non ha problemi respiratori e basta metterlo a testa in giù per
fargli riprendere conoscenza. Mentre il paziente con anafilassi non si riprende se non inietti
adrenalina.
Il polso è molto debole mentre nei pazienti con attacco lipotimico il polso rimane vigoroso.
Ci sono i sintomi gastrointestinali simili ad entrambi esattamente come i sintomi neurologici.
Tutto questo vale per tutto tranne se i pazienti hanno mastocitosi (eccesso produzione mastociti) e
il paziente può avere anafilassi senza presenza di rush cutaneo. Ma è comunque una malattia
molto rara, bisogna dosare un enzima per capire se il paziente ha mastocitosi.
Come si cura un paziente con anafilassi?
E’ un paziente che si può shockare. Quando vengono prodotti segnali da stress, l’ipotalamo è molto
sensibile a input come il dolore, l’ipovolemia, l’ansia, ipoglicemia, ipotermia. L’ipotalamo trasmette
in maniera immediata informazioni al corticosurrene che reagisce producendo cortisolo mentre il
surrene midollare produce le catecolammine (adrenalina e noradrenalina). Questi sono ormoni
dello stress molto importanti che agiscono a vari livelli e permettono di ripristinare l’equilibrio.
Agiscono ad esempio a livello cardiaco (effetto inotropo positivo per bilanciare il calo pressorio), a
livello polmonare dilatando i bronchi, agisce a livello degli altri organi (rilassamento vescica, dilata
la pupilla ecc).
Tutto questo fa si che l’organismo risponda ad una condizione di stress.
Quindi di fatto se noi dobbiamo agire su un paziente quello che dobbiamo fare è somministrare in
maniera esogena queste catecolammine (in particolare l’adrenalina).
Cosa avviene a livello cardiovascolare?

Di fatto il rilascio di istamina induce una vasodilatazione.

Quando hai un calo pressorio le catecolammine agiscono sul cuore aumentare la frequenza
cardiaca, il cuore è più veloce e si contrae di più per bilanciare la pressione bassa. Nonostante
questo, la vasodilatazione indotta dall’istamina rilasciata durante la risposta infiammatoria,
impedisce al corpo di ripristinare la pressione.
Abbiamo un sangue molto più concentrato e la parte liquida tende a traslocare nei tessuti (shock
distributivi).
Quindi la pressione sanguigna tende a calare ancora nonostante la spinta cardiaca perchè parte del
liquido viene spinto di nuovo nei tessuti.
Quando perdo ancora più volume aumentano le pulsazioni, ma il cuore ha poco sangue da
spingere e quindi è vero che aumenta frequenza e contrattilità cardiaca, ma il ventricolo non riesce
a riempirsi come dovrebbe. A questo punto nello shock prolungato il cuore reagisce con tachicardia
importante, ma più il cuore ha frequenza elevata, e meno sangue può spingere perchè non si
riempie bene il ventricolo, quindi la pressione cala.

Lo shock si cura così: si da subito adrenalina al paziente per stabilizzarlo. Il paziente sta male ed è
un po’ confuso, diventa rosso in faccia, diventano rosse anche palmi di mani e piedi insieme a
prurito. Il paziente dice di avere la testa vuota ed è agitato. Poi il paziente perde i sensi (calo
pressorio) e bisogna fare subito adrenalina per interrompere subito il circolo vizioso, dare una
parte vasocostrizione con spinta al cuore per ristabilire l’equilibrio vascolare. Infatti quando
l’adrenalina inizia ad avere i suoi effetti il polso dall’essere molto debole inizia subito a riprendere
vigore. (si sente proprio il colpo)

Se non lo fai subito non interrompi il circolo vizioso, magari il paziente ha perso troppi liquidi.
Dunque è importante infondere fisiologica ad alta velocità per ristabilire l’equilibrio dei liquidi. C’è
un problema però: se il paziente ha bloccato durante questa fase di shock anche il funzionamento
renale, tutti questi liquidi raggiungono il polmone (soprattutto quando c’è il riassorbimento di
liquidi dai tessuti).
Bisogna quindi monitorare la diuresi e controllare se il rene è ripartito o è ancora bloccato.
Se il paziente ha allergia alimentare si fornisce adrenalina autoiniettante che si inietta direttamente
nella coscia per bloccare lo shock in tempo.

Tipicamente una reazione anafilattica avviene perchè ad esempio un farmaco o un allergene si lega
ad un mastocita, si lega ad una igE e si ha il rilascio di mediatori mastocitici.
Può succede ancora un caso diverso. Che ci sia stimolazione diretta dei mastociti attraverso un
recettore detto MRGPRX2 ed è un recettore orfano (non sappiamo a che serve a livello fisiologico).
Ci sono degli agonisti che aumentano la sua attività e antagonisti che la rallentano.
In relazione agli agonisti o antagonisti che stanno lavorando in quel momento sul recettore, questo
può essere attivato o meno. Alcuni farmaci, antibiotici, destrano o altre molecole possono
effettivamente attivare la sua azione anche se non si ha effettiva allergia nei loro confronti.

Mastocitosi: questa è una patologia rara caratterizzata da eccesso di produzione di mastociti

(cellule dell’allergia sostanzialmente) che possono infiltrare la cute o organi e tessuti. I sintomi
sono legati a queste infiltrazioni che variano in proporzione alla quantità di mastociti che vengono
prodotti.
Il mediatore principale è l’istamina, che provoca anche ipersecrezione gastrica.
Anche altri organi possono essere interessati e in base a questo abbiamo dei sintomi.
L’eziologia è una malattia rara legata ad una mutazione di un gene che produce un recettore detto
C-KIT che è presente anche sui mastociti. Questo recettore si auto-fosforila e queste cellule
proliferano in maniera incontrollata per effetto di questa mutazione.
C’è una forma cutanea e una forma sistemica, associata a disturbi ematologici che danno
sintomatologia più chiara.

A noi interessa la forma sistemica indolente, che non da alcun sintomo.

Per quanto riguarda la forma cutanea, si creano delle lesioni singole (mastocitoma) a livello
cutaneo con colorazione marroncina-rossastra.
La forma sistemica invece interessa più il midollo osseo o altri organi come milza, fegato, che
vengono infiltrati i mastociti.
Ci sono diverse forme, tra cui una completamente asintomatica, fino a forme che danno luogo a
leucemie mastocitarie.
Quando la cute è coinvolta possiamo osservare lesioni singole (mastocitoma), prurito, e segno di
darier (se si sfregano le cellule intorno alla lesione si da luogo ad un eritema).
Poi abbiamo le reazioni sistemiche prive di sintomi cutanei ma con tutti i sintomi tipici
dell’anafilassi. (sincope, broncospasmo ecc ecc).
Se i mastociti infiltrano il fegato i sintomi riguardano l’ipertensione portale, l’ascite, la diagnosi si fa
con biopsia.

IMMUNODEFICIENZE

A differenza dell’allergia dipende da un funzionamento anomalo del S.I. a causa di disturbi che
hanno interessato la maturazione di linfociti B, T o macrofagi durante lo sviluppo fetale.
I difetti possono essere genetici nel caso in cui parliamo di immunodeficienze primitive o possono
essere iatrogeni se parliamo di immunodeficienze secondarie.
Iatrogene = dipendono da farmaci citostatici, anticorpi anti-linfocitari, corticosteroidi,
immunosoppressori, radioterapia. Ci sono forme acquisite [HIV, malnutrizione (vengono prodotte
poche proteine, es MARASMA), linfangectasia intestinale (problema scarico linfatica che produce
deficit di assorbimento come se fosse malnutrizione); enteropatia protido-disperdente (perdiamo
proteine, quindi sempre come la malnutrizione)].

Questo determina una elevata possibilità di contrarre infezione e malattie autoimmuni.

Chi è immunodeficiente spesso ha anche un problema con le forme autoimmunitarie.

Possono riguardare alcune linee (es solo LINFOCITI B O T) e altre riguardano invece linee
combinate.

Si manifesta nei bambini molto piccoli. Nonostante questo alcuni pazienti manifestano in maniera
tardiva (oltre i 20 anni).

Quali sono i segni di allarme?

Il paziente ha davvero tante infezioni.
Questi pazienti spesso presentano infezioni da Candida (cutaneo, cavo orale o genitale) che è
abbastanza rara se non in persone sane che prendono antibiotici molto forti.
Quando abbiamo un deficit da IgG cosa ci dobbiamo aspettare?
Ci dobbiamo aspettare disseminazioni batteriche, perchè le IgG sono implicate soprattutto in
questo.
I batteri che più si diffondono sono Stafilococchi, Streptococcous pneumoniae, Haemophilus
influentiae.
Anche un deficit di neutrofili provoca la stessa cosa.
IPOGAMMAGLOBULINEAMIA

Per alcune infezioni virali (morbillo o rosolia) è molto importante perchè il virus si moltiplica molto
velocemente.

Versione più grave in cui non ci sono proprio gammaglobuline:

Come si valuta il paziente?
Prima di tutto si procede con emocromo per effettuare una conta leucocitaria. In seguito si dosano
le Immunoglobuline, perchè possono esserci anche solo deficit di una tipologia di
immunoglobuline.
Poi si procede o con dosaggio delle singole popolazioni di cellule utilizzando anticorpi monoclonali
o valuto la funzione dei linfociti T:
Esempio di test di valutazione: