ENDOCRINOLOGIA 4

IPERTIROIDISMO da slide 35 della 3 lezione

PRIMARIO, se la patologia è a carico ella ghiandola tiroidea

SECONDARIO, se a carico dell’ ipofisi

(terziaria quando è a livello dell’ipotalamo)

Due sono le principali cause di ipertiroidismo: malattia di Graves o Gozzo nodulare tossico.

Sono degli ipertiroidismi, abbiamo degli accessi tiroidei.

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Malattia di Graves, detta GOZZO DIFFUSO TOSSICO -> Il termine Gozzo significa aumento del volume
diffuso della ghiandola tiroidea; diffuso perché tutta la tiroide aumenta di volume. E tossico sta ad indicare
la patologia autoimmune. Cosa succede? La causa sono degli anticorpi che stimolano la tiroide. Questi
anticorpi sono anti recettori del TSH, quindi si legano al TSH e lo stimolano, agiscono da agonisti. Quindi
l’ipertiroidismo permane perché agiscono questi anticorpi come TSH.

Gozzo nodulare tossico -> la causa sono più noduli che hanno un’autonomia funzionale, non sono più
dipendenti al TSH. Spesso sono dei tumori benigni che funzionano per conto loro. Questi noduli sono
autonomi, la loro funzione è indipendente al TSH.

Gozzo multi o uni nodulare iperfunzionante. Perché c’è l’autonomia funzionale? Il recettore TSH trasduce il
segnale indipendentemente dal fatto che serva a qualcosa.

Altre case sono un eccesso di iodio per esempio.

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QUADRO CLINICO

E’ l’opposta di quella dell’ipotiroidismo.

La cute calda, umida, rossore, c’è nervosismo, ansia, insonnia, tremori. A livello vascolare abbiamo la
tachicardia, aritmie e la fibrillazione atriale soprattutto negli anziani. Anche ipertensione sistolica (perché si
riduce la diastolica per minor forza della resistenza periferica)

A livello dei muscoli, mialgie, miopatia cin ipotrofia muscolare, osteoporosi.

Intolleranza al caldo, aumento di appetito e perdita di peso. Oltre a perdere il tessuto adiposo si perde
anche muscolo, si perde anche massa magra. C’è diarrea e disturbi del ciclo mestruale nelle donne.

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Nell’anziano abbiamo IPERTIROIDISMO APATETICO

Mancano dei segni neuropsichici dell’iperattività, quindi può mancare l’ansia l’agitazione, il tremore.
Mentre predominano i sintomi al livello del cuore (dispnea, tachicardia, fibrillazione atriale). Il paziente è
anoressico, è più frequente la stipsi invece della diarrea, e sono frequenti i cambiamenti di umore
(depressione).
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Nella malattia di graves abbiamo un problema in più nel 50% dei casi del pz -> OFTALMOPATIA

Processo infiammatorio autoimmune, sempre gli anticorpi anti recettore del TSH, che agiscono al livello del
tessuto retro bulbare, determinando un quadro infiammatorio che può causare un esoftalmo. Molto spesso
è lieve, ma alcune volte può provocare una paralisi dei muscoli dell’occhio.

Nel tessuto retro bulbare, si crea su base autoimmune una reazione infiammatoria, che porta ad un edema.
Il bulbo oculare è una scatola ossea aperta sul davanti, quindi questa infiammazione si spinge anche verso
l’esterno. Abbiamo una sporgenza verso l’avanti dei bulbi oculari. Certe volte non si riescono a chiudere le
palpebre, questo può portare a delle infiammazioni della cornea, della congiuntiva.

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Non li chiede

Si fa un esame di laboratorio per valutare TSH – T3 – T4.

Il TSH va a zero, perché l’ipofisi è sana e questi ormoni si legano tutti ai recettori.

Valutazione Anticorpi anti-tiroide

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La terapia non la chiede. Ma terapia medica o chirurgica.

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Nuovo capitolo: IL GOZZO

Entità a sé che aumenta il volume della tiroide. Può associarsi a l’ipertiroidismo e anche ipotiroidismo. Può
associarsi anche ad una tiroide normale, in quel caso si chiama eutiroideo.

Le cause possono essere fattori ambientali, genetici ( difetti dell’ormonogenesi che possono provocare un
gozzo).

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Il gozzo nella tiroide normale o con ipotiroidismo, non è altro che un tentativo di compenso. Noi abbiamo
un aumento di volume per via della ridotta formazione di ormoni tiroidei . Nel gozzo tossico, abbiamo
aumento di volume perché si stimola in eccesso la tiroide, o perché si sono formati dei noduli autonomi.
Nel caso di un gozzo con ipotiroidismo si compensa la poca produzione di ormoni tiroidei. Per esempio la
carenza di iodio, si compensa con una ghiandola più grande. Questa capta di più e cerca di produrre un po’
di più.

Questo compenso può essere talmente efficace che io ce l’ho normale la tiroide. Se invece nonostante
l’aumento di volume io non ce la faccio a compensare io avrò l’ipotiroidismo.

Il problema oggi della carenza di iodio è un problema dei paesi poco sviluppati. (sale iodato)

Un altro motivo di questi gozzi è dato dalla sintesi degli ormoni tiroidei. Questa sintesi è formata da tante
tappe con tanti enzimi, se uno di questi enzimi non funziona bene, allora si forma il gozzo per compensare
questa cosa.

Una complicanza è la compressione dei vasi, o una compressione della trachea, o una deviazione della
trachea stessa.
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Gozzo nodulare, formazione di questi piccoli noduli. Finché sono pochi cm non è un gran problema, ma
bisogna escludere che siano maligni. Come strumento diagnostico, l’ecografia che ci consente di trovare
anche dei noduli più liquidi. ECOGRAFIA TIROIDEA per valutare meglio il tessuto.

Poi stabiliamo come funziona: se si associa a ipo o iper tiroidismo o è normale. Valutiamo la funzione
ormonale

Infine vediamo se è benigno o maligno.

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Cosa si fa in presenza di gozzo? Dipende dalle dimensioni, dalla presenza dei noduli. Ma in generale non si
fa nulla, si tiene sotto controllo. Se non c’è iperfunzione, può essere di aiuto la terapia con l’ormone
tiroideo per mettere “a riposo” la tiroide. In casi di compressioni per gozzo troppo voluminoso, si toglie
chirurgicamente la tiroide.

Fondamentale è la prevenzione con il sale iodato.

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TIROIDITI

Sono delle infiammazioni della tiroide. Le distinguiamo in forme infettive o immunitarie.

Le infettive sono acute batteriche o sub acute virali più frequenti.

Il quadro clinico presenta il pz che ha la febbre, dolore, mal di gola strano. Quando c’è l’infiammazione si
rompe il tessuto tiroideo, che è formato da follicoli contenenti ormoni, che rompendosi si liberano, creando
una tireotossicosi, per poi avere una forma di ipotiroidismo. Quando il tessuto si ricostruisce ritorna come
prima.

Quelle autoimmuni sono la causa più frequenti di ipotiroidismo permanente.

SLIDE DELLA LEZIONE 4

DIABETE MELLITO

Patologia molto frequente, endocrinopatia che ha un maggiore impatto.

Se il diabete mellito non è ben trattato va incontro ad una serie di patologie invalidanti.

Il diabete è una condizione caratterizzata da un valore di glicemia superiori a quelli fisiologici. E’

caratterizzata da un’iper glicemia. Può essere dovuta ad una carenza assoluta o relativa.

E’ anche un disordine complesso che riguarda tutte le funzioni metaboliche alterate nel diabete, anche
lipidi e proteine.

Conosciamo 2 tipi di diabete.

L’INSULINA è prodotta dalle cellule beta delle isole pancreatiche, del pancreas endocrino.

Fa aumentare l’esposizione dell’insulina il GLUCOSIO. Come aumenta la glicemia aumenta l ‘insulina. Quindi
lo stimolo principale alla secrezione dell’insulina è rappresentata dal glucosio.
L’insulina, che quindi ha un effetto ipoglicemizzante , lo fa perché ha queste azioni nei diversi tessuti: nel
fegato immagazzina il glucosio; nel muscolo aumenta la captazione del glucosio dal sangue; anche nel
tessuto adiposo aumenta la captazione per la sintesi di trigliceridi. L’insulina è un ormone che serve per
diverse funzioni in diversi tessuti.

Fegato, muscolo e tessuto adiposo, prendono il glucosio dal sangue e quindi come effetto si ha una
riduzione della glicemia.

Un altro ormone che interviene nel metabolismo del glucosio in maniera opposta all’insulina è IL
GLUCAGONE prodotto dalle cellule alfa del pancreas. Ha effetti opposti, fa ad aumentare la glicemia, per il
fegato muscoli e tessuto adiposo.

Se ho un periodo di digiuno si ha un aumento di secrezione del glucagone, si riduce la secrezione

dell’insulina.

Ci sono due tipi di diabete:

DIABETE I -> dato da una carenza di insulina. Perché manca? (domanda di esame) manca perché sono
distrutte le cellule beta del sangue, e quindi non possono produrre insulina. Non è la forma più frequente,
solo il 10%. Si manifesta in età giovanile, ma è una forma più grave, perché se non interveniamo subito il pz
può andare in contro a morte per chetoacidosi. DOMANDA ESAME Perché è distrutta la cellula beta? Per
un processo su base autoimmunitaria, in cui viene distrutta la cellula beta. Solo le cellule beta muoiono,
non le cellule alfa. PROBLEMA CLINICO: malattia che esordisce in modo acuto.

Il paziente viene ad avere l’iperglicemia. Il glucosio in eccesso passa nelle urine, che tratterrà l’acqua, e
quindi avrò una poliuria. E le urine saranno dolci (mellito = dolce), ci sarà disidratazione, dimagrimento,
astenia, infezioni ricorrenti, e parestesie. Se non diagnosticato o trattato, può andare in coma
chetoacidosico.

DIABETE II -> carenza relativa di insulina, c’è una resistenza dei tessuti alla secrezione di insulina. Sono i
tessuti che non “ vedono bene” l’insulina. Si manifesta nell’età adulta. In molti paesi per eccessiva obesità,
si vede anche nei ragazzi; ha un’alta familiarità. Quindi i tessuti diventano resistenti all’insulina (insulino-
resistenza). L’obesità influisce l’insulino-resistenza.

L’insulino-resistenza è data da alterazioni recettoriali o post-recettoriali dell’organo bersaglio.

Il diabete II è cronico, ha un decorso lento e insidioso. Le manifestazioni abbastanza frequenti sono le

infezioni cutaneo mucose o ipertensione arteriosa. Dopo compaiono anche poliuria e polidipsia (sete
eccessiva) , astenia e disturbi visivi.

Ci sono altri tipi di diabete: forme genetiche, oppure intervento chirurgico al pancreas -> si riducono le isole
pancreatiche che non producono diabete.

Diabete gestazionale -> diabete che compare durante la gravidanza, situazione che richiede un maggiore
stress a livello insulinico

DIAGNOSI

Il dosaggio della glicemia. Normalmente è su 90. Se trovo da 200 in su è diabete, indipendentemente dal
pasto.
Esistono alcune condizioni in cui non abbiamo diabete, ma abbiamo un’ alterata glicemia a digiuno,
quando è maggiore a 100 ma minore a 125. Sono condizioni che chiamiamo PREDIABETE perché c’è il
rischio che possa svilupparsi il diabete.

Qui interveniamo soprattutto in maniera comportamentale, in modo da prevenire il diabete.

La glicemia è importante per tenere sotto controllo il pz. Se io oggi faccio un prelievo e vedo l’emoglobina
glicosilata , questa è utile per una diagnosi di un pz che ha il diabete, e mi fa capire com’è andata la
glicemia nel tempo perché quei valori sono fedeli alle glicemie medie degli ultimi 2- 3 mesi.

COMPLICANZE

Se non tratto bene la glicemia, può portare negli anni a fare queste complicanze, a carico dell’apparato
cardiovascolare, visivo, urinario e sistema nervoso. Compaiono dopo tanti anni, in persone che non hanno
quasi mai fatto controlli. Altri livelli di glucosio provoca danni a livello cellulare.

Le complicanze coniche del diabete quali sono? DOMANDA ESAME

Si distinguono in:

macroangiopatia -> interessano i vasi grandi. Consiste in un aterosclerosi più precoce, più grave (vasi sono
più ostruiti) e più diffusa (più estesa la compromissione delle arterie). Sono esposte i vasi celebrali e le
coronarie, e arterie degli arti. L’aterosclerosi è una patologia della parete arteriosa caratterizzata dalla
presenza di una lesione detta ateroma, costituita da una parte lipidica. Queste lesioni possono ridurre il
calibro delle arterie causando ostruzioni e possono rompersi dando origine a emboli. Ergo possono
presentarsi ischemie, ictus, ischemie con conseguente necrosi o gangrena degli arti.

microangiopatia -> interessano i capillari, con inspessimento della membrana basale. Il lume del capillare si
restringe fino ad ostruirsi, e quei tessuti dove i capillari sono essenziali subiscono dei danneggiamenti: la
retina, il rene e i nervi. Quindi dà la retinopatia diabetica: se è grave e procede (malcurata) può evolvere
fino alla cecità. La nefropatia diabetica, anche questa può evolvere fino ad insufficienza renale cronica; la
neuropatia diabetica, dà un quadro molto vario a seconda dei nervo colpiti. Questi possono essere i nervi
periferici sensitivi e motori o SNA. Una caratteristica è la polineuropatia simmetrica distale, cioè vengono
colpiti più nervi in entrambi i lati del corpo e nella parte distale degli arti. Neuropatia autonomica, a livello
cardiovascolare (aritmie), gastroenterica (diarrea), urogenitale (incontinenza urinaria).

PIEDE DIABETICO

Responsabile della maggior parte di amputazione. Il piede è quello più soggetto a traumatismi. Comprende:

Ulcera del piede, dovuta a neuropatia o macroangiopatia o entrambe. Successivamente si sovrappone a un

processo infettivo. Spesso conseguente alla perdita di sensibilità sia propriocettiva (di posizione), vibratoria
e esterocettiva (tattile, termica e dolorifica). La perdita di sensibilità rende il paziente indifeso nei confronti
di eventi traumatici , di varia natura. L'ulcera plantare (in corrispondenza delle teste e metta tarsali) e la
conseguenza tipica della perdita della sensibilita alla pressione. L’ulcera può evolvere in necrosi, poiché il
paziente diabetico presenta una maggiore suscettibilità a infezioni e una maggiore difficoltà alla guarigione.
La macroangiopativa può portare alla necrosi, che a sua volta evolve in gangrena

Osteoartropatia di Charcot, vede come causa la neuropatia ma anche scarsa vascolarizzazione, tutte
alterazioni degenerative in maniera cronica. Si hanno sub lussazioni, alterazioni artrosiche delle
articolazioni, microfratture e deformità.
TERAPIA

DIABETE I con insulina per via sottocutanea.

DIABETE TIPO II dieta ipocalorica (se sovrappeso); attività fisica. Terapia medica aggiuntiva.

SLIDE DELLA LEZ N 5

PARATIROIDI

Sono attaccate alla tiroide, sono in numero di 4. Sono situate posteriormente. L’ormone prodotto è una
proteina che si chiama PARATORMONE, un polipeptide di 84 aminoacidi. Quindi è una proteina.

La sua azione è quella di regolare la calcemia (calcio). Siccome calcio e fosfato vanno insieme, il
paratormone regola anche il fosfato. Se noi somministriamo il paratormone, la sua azione è quindi quella
di aumentare la concentrazione di calcio e ridurre quella del fosfato nel sangue.

Agisce a livello del rene favorendo il riassorbimento di calcio e riduce il fosfato.

A livello dell’osso aumenta sia l’assorbimento del calcio, che quello del fosforo, perché rimuove i minerali
dall’osso.

Stimola l’attivazione della vitamina D. Questa aumenta l’assorbimento intestinale di calcio.

L’aumento di calcemia fa ridurre la secrezione del paratormone.

Malattie delle paratiroidi -> deficit della sintesi di secrezione del paratormone.

Ipoparatiroidismo -> Insufficiente sintesi e secrezione del PTH. Questo perché? Può succedere perché non
c’è paratiroide a seguito di un intervento chirurgico; oppure malattie autoimmuni; può essere congenito
(non si sviluppano paratiroidi). Senza PTH ho ipocalcemia o iperfosfatemia.

L’ipocalcemia causa un aumento della eccitabilità muscolare. Uno penserebbe l’opposto perché? Perché
la quantità di calcio che serve alla cellula non viene meno, arrivano comunque a valore soglia. Se io
abbasso il calcio extra cellulare quello che succede è che rendo più basso il potenziale soglia quindi arrivo
subito a potenziale d’azione.

Nelle forme meno gravi abbiamo parestesie, astenia, crampi muscolari fino al tetano, irritabilità, ansia,
diarrea (aumenta la peristalsi). Nei casi gravi possiamo avere spasmi, convulsioni.

Nella forma cronica abbiamo anche dei segni latenti, cioè non ce l’ho spontaneamente, ma se facciamo dei
test di stimolo il pz risponde in maniera accentuata. Calcificazioni extra scheletriche con conseguente
cataratte e sviluppo Parkinson. Se abbiamo ipoglicemia perché ci sono delle calcificazioni? Perché
alterandosi il rapporto calcio-fosforo (poco calcio e molto fosforo), questo favorisce la calcificazione: il
calcio ha una scarsa solubilità (nella normalità diventa solubile grazie ai livelli di fosfato, se questi livelli
sono altri va a squilibrare questa solubilità del calcio e si deposita).
Iperparatiroidismo -> Aumentata sintesi e secrezione del PTH. Distinguiamo una forma primaria e
secondaria.

Primaria -> patologia della ghiandola che produce ormoni in maniera anormale. Quindi alla base abbiamo
un tumore benigno o maligno. E’ più frequente.

Secondaria -> normale reazione fisiologica, qualsiasi stimolo fisiologico tipo ipocalcemia, la paratiroide
risponde producendo tanti ormoni. Si riscontra spesso nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Il quadro clinico è dovuto al danno alle ossa, e queste aumentate concentrazioni ematiche del calcio
possono dare problemi. Oltre all’eccesso di PTH che fa un danno sull’osso.

Quindi abbiamo poliuria, polidipsia, insufficienza renale, posso avere formazioni di calcoli. Anoressia,
nausea, vomito, stipsi, ulcera. Ridotta eccitabilità, sonnolenza, depressione, dementa, letargia, coma.

Sofferenza del muscolo con debolezza. Ipertrofia e ipertensione arteriosa.

Il danno del PTH nell’apparato muscolo scheletrico -> sofferenza del muscolo (miopatia), osteoporosi,
osteite (eccessivo riassorbimento dell’osseo), tumori bruni, fratture.

Nella forma secondaria non abbiamo ipercalcemia. E’ tutto quello dovuto al PTH e sull’osso.

IPOVITAMINOSI D -> quando c’è carenza provoca rachitismo nel bambino e osteomalacia nell’adulto.

SURRENE

Costituita da corticale del surrene che produce aldosterone, cortisolo, androgeni; e midollare del surrene
che produce adrenalina e noradrenalina.

Sindorme di Cushing

Aumentata secrezione del cortisolo (ipercortisolismo), a cui può associarsi un eccesso di androgeni (da
parte della corticale del surrene)

Quadro clinico : obesità, osteoporosi, diabete mellito, irsutismo (aumento peluria).

La corticale del surrene è sotto il controllo dell’ipotalamo e dell’ipofisi. ASSE IPOTALAMO- IPOFISI- SURRENE

CRH prodotto dall’ipotalamo -> stimola produzione ACTH dell’ipofisi -> agisce sul surrene facendo produrre
gli ormoni della corteccia del surrene.

Quindi possiamo avere dei problemi a livello ipofisario, o adenoma del surrene.

La sindrome di Cushing può inoltre causare una grave Osteoporosi.

OSTEOPOROSI

E’ una riduzione della massa ossea, tutto l’osso va incontro a riduzione ( sia componente minerale che
componente organica); si ha un deterioramento della microarchitettura con conseguente aumentata
fragilità ed elevato rischio di frattura; riduzione della densità.

C’è quindi un difetto sia quantitativo che qualitativo.

Gli androgeni del surrene hanno una funzione ormonale nel TESTICOLO, soprattutto Testosterone.

La funzione testicolare è duplice:

ormonale -> produzione di androgeni (testosterone)

germinale -> produzione di spermatozoi

Anche il testicolo è sotto il controllo ASSE IPOTALAMO IPOFISI TESTICOLO -> CNRH ipotalamo -> produce
FSH e LH -> testicolo nell’uomo stimola la spermatogenesi e testosterone.

Gli androgeni, durante la vita prenatale, sono fondamentali per lo sviluppo dei genitali sia interni che
esterni del feto. Quando arriva alla pubertà si sviluppano i caratteri fisiologici e sessuali ( comparsa di peli e
aumento volume del pene e scroto). In età adulta gli androgeni favoriscono la formazione del tessuto
osseo.

Nell’ovaio distinguiamo due funzioni:

ormonale -> estradiolo e progesterone

germinale -> produzione dell’ovulo maturo.

Il meccanismo dell’asse è lo stesso, ma la formazione degli ormoni avviene all’interno del follicolo
nell’ovaio. Prima si produce estradiolo e dopo l’ovulazione, il follicolo si trasforma in corpo luteo e produce
anche progesterone.

Anche qui gli estrogeni in età adulta sono importanti per prevenire l’osteoporosi.

IPOGONADISMO -> patologia legata alla riduzione della produzione di ormoni, sia nel caso femminile che
nel caso maschile. La riduzione di androgeni si associa a una riduzione della spermatogenesi.

Lo classifichiamo in primario, secondario e terziario a seconda della sede. Il quadro clinico sarà diverso a
seconda dell’età in cui si verifica il deficit.

AMENORREA

Assenza di flussi mestruali in donne in età fertile, rappresenta segno di ipogonadismo femminile.