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MANUALE MSD
Versione per i pazienti

Panoramica sul dolore

Di James C. Watson , MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science
Revisionato/Rivistogiu 2022
Il dolore è una sensazione sgradevole che segnala una lesione effettiva o possibile.

Il dolore è il motivo più comune per cui le persone richiedono assistenza medica.

Può essere acuto o sordo, continuo o intermittente, trafittivo o moderato. Talvolta il dolore è molto difficile da
descrivere. Può essere avvertito in una sola zona o su una superficie estesa e l’intensità può variare da lieve a
intollerabile.

La resistenza al dolore è altamente variabile da persona a persona. Un individuo può avere difficoltà a tollerare il
dolore di un piccolo taglio o una contusione, mentre un altro riesce a tollerare il dolore provocato da un incidente
grave o da una ferita da arma da taglio. La tolleranza al dolore varia con l’umore, la personalità e le circostanze. In
un momento di eccitazione durante una competizione atletica, un atleta può non accorgersi di una contusione
grave, ma è probabile che ne avverta il dolore al termine della gara, soprattutto se la sua squadra ha perso la sfida.

Primo piano sull’invecchiamento: Dolore

Le patologie che causano dolore sono comuni tra gli anziani. Tuttavia, invecchiando le persone se ne
lamentano meno. Il motivo può essere una diminuzione della sensibilità corporea al dolore o un
atteggiamento più stoico nei confronti dello stesso. Alcune persone anziane pensano erroneamente che il
dolore sia una parte inevitabile dell’invecchiamento e quindi lo minimizzano o non lo riferiscono.

La causa più comune di dolore è un disturbo muscoloscheletrico. Tuttavia, molti anziani soffrono di dolore
cronico, che può avere diverse cause.

Gli effetti del dolore possono essere più gravi per gli anziani:

Il dolore cronico può impedire le azioni normali e renderli più dipendenti dagli altri.

Possono dormire meno e sentirsi stanchi.

Possono perdere l’appetito, rischiando la denutrizione.

Il dolore può impedire loro di interagire con gli altri e di uscire. Di conseguenza, possono isolarsi e
diventare depressi.

Il dolore può renderli meno attivi. La mancanza di attività può portare a una perdita di forza muscolare
e di flessibilità, rendendo le attività ancora più difficili e aumentando il rischio di cadute.

Anziani e antidolorifici

Gli anziani presentano maggiori rischi dei giovani di soffrire degli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici
(analgesici) e alcuni effetti collaterali rischiano di essere più gravi. Questi farmaci possono rimanere a lungo
nel corpo e gli anziani possono essere più sensibili a essi. Molti anziani assumono parecchi farmaci,
aumentando la possibilità di interazione di un farmaco con gli analgesici. Tali interazioni possono ridurre
l’efficacia di uno dei farmaci oppure aumentare il rischio di effetti collaterali.

Le persone anziane hanno più probabilità di sviluppare problemi di salute che aumentano il rischio di effetti
collaterali dovuti agli analgesici.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene o il naprossene, possono avere effetti
collaterali. Il rischio di avariati effetti collaterali è maggiore negli anziani, in particolare se presentano diversi
altri disturbi o se assumono FANS a dosi elevate. Ad esempio, gli anziani sono più inclini ad avere una
malattia al cuore o ai vasi sanguigni (cardiovascolare) o fattori di rischio di malattie cardiovascolari. Per i
soggetti con questi disturbi o fattori di rischio, l’assunzione di FANS aumenta il rischio di avere un attacco
cardiaco o un ictus e di sviluppare coaguli di sangue nelle gambe o insufficienza cardiaca.

I FANS possono danneggiare i reni. Tale rischio è maggiore per le persone anziane perché i reni tendono a
funzionare meno bene con l’avanzare dell'età. Il rischio di danno renale è maggiore anche per i soggetti con
una malattia renale, insufficienza cardiaca o una malattia epatica, che sono più comuni tra gli anziani.
 Gli anziani sviluppano con maggiore probabilità ulcere o emorragie nel tratto digerente quando assumono
FANS. Il medico può prescrivere un farmaco che aiuti a proteggere il tratto digerente da questi danni, come
per esempio gli inibitori della pompa protonica (come l’omeprazolo) e il misoprostolo.

Quando gli anziani assumono FANS, devono informarne il proprio medico, che valuterà regolarmente la
presenza di effetti collaterali. I medici raccomandano inoltre quanto segue per gli anziani, se possibile:

Assunzione di basse dosi di FANS

Assunzione di questi farmaci solo per un breve periodo di tempo

Pause nell’uso dei FANS

Gli oppioidi hanno più probabilità di causare problemi negli anziani, che sembrano essere più sensibili a
questi farmaci rispetto ai giovani. Assumendo un oppioide per brevi periodi alcuni anziani ottengono una
riduzione del dolore e conseguentemente un miglioramento del funzionamento fisico, ma possono anche
lamentare un deterioramento della funzione intellettiva, che causa talvolta uno stato confusionale.

Inoltre, gli oppioidi aumentano il rischio di cadute e la loro assunzione prolungata può aumentare il rischio di
osteoporosi e fratture. Gli oppioidi provocano stipsi e ritenzione urinaria, che tendono ad essere più
problematiche negli anziani.

Gli anziani hanno più probabilità di essere affetti da malattie o di assumere farmaci che rendono più
predisposti a sviluppare effetti collaterali da oppioidi, come per esempio:

Compromissione della funzionalità mentale (demenza): Gli oppioidi possono aggravare una funzione
mentale già compromessa.

Disturbi respiratori (come broncopneumopatia cronica ostruttiva o apnea ostruttiva del sonno): gli
oppioidi possono causare il rallentamento della respirazione di un soggetto (detta depressione
respiratoria) o addirittura bloccarla (il cosiddetto arresto respiratorio). L’arresto respiratorio è spesso la
causa del decesso nei casi di overdose. Avere una malattia respiratoria aumenta il rischio di
depressione respiratoria, arresto respiratorio e decesso da oppioidi.

Disturbi renali o epatici: nei soggetti con un disturbo renale o epatico, l’organismo non è in grado di
elaborare ed eliminare normalmente gli oppioidi. Di conseguenza, i farmaci possono accumularsi,
aumentando il rischio di overdose.

Uso di altri sedativi: i sedativi, tra cui le benzodiazepine (come diazepam, lorazepam e clonazepam),
possono interagire con gli oppioidi e rendere i soggetti estremamente sonnolenti e causare capogiri. Sia
gli oppioidi sia i sedativi rallentano la respirazione, e questo effetto peggiora se vengono assunti
assieme.

Gli oppioidi possono inoltre causare dipendenza e assuefazione.

I medici di solito trattano il dolore con analgesici che hanno minori effetti collaterali sugli anziani. Ad esempio,
il paracetamolo viene solitamente preferito ai FANS per trattare il dolore da lieve a moderato senza
infiammazione. Alcuni FANS (indometacina e ketorolac) e alcuni oppioidi (come la pentazocina) non vengono
solitamente somministrati agli anziani a causa del rischio di effetti collaterali. Se gli oppioidi sono necessari, i
medici inizialmente somministrano una dose bassa alle persone anziane. La dose viene aumentata
gradatamente in base ai bisogni e gli effetti vengono tenuti sotto controllo. La buprenorfina può essere una
buona opzione, specialmente per i soggetti anziani con una patologia renale, poiché può avere un rischio
inferiore di effetti collaterali rispetto ad altri oppioidi.

I trattamenti non farmacologici e il sostegno degli assistenti e della famiglia possono a volte aiutare le
persone anziane a gestire il dolore e a ridurre il bisogno di analgesici.

Vie del dolore

Il dolore dovuto a una lesione inizia al livello di particolari recettori diffusi sulla superficie corporea. Questi recettori
del dolore inviano messaggi come impulsi elettrici lungo le fibre nervose al midollo spinale e, successivamente,
all’encefalo. Talvolta, il segnale evoca una risposta riflessa (vedere la figura Arco riflesso: semplicissimo). Quando il
segnale rilevato raggiunge il midollo spinale, viene immediatamente rinviato lungo le fibre nervose motorie alla sede
di origine del dolore, stimolando la contrazione muscolare senza coinvolgere il cervello. Per esempio, quando una
persona, inavvertitamente, tocca qualcosa di molto caldo, immediatamente si ritrae. Questa reazione riflessa
contribuisce a evitare un danno permanente. Inoltre, il segnale doloroso viene inviato al cervello. Solo quando il
cervello analizza il segnale rilevato e lo riconosce come dolore, la persona ne diventa consapevole.

I recettori del dolore e le rispettive vie nervose differiscono nelle diverse parti del corpo. Per tale ragione, la
sensazione di dolore varia in rapporto al tipo e alla localizzazione della lesione. Per esempio, i recettori del dolore
cutanei sono numerosi e in grado di trasmettere informazioni precise, come la sede della lesione e la presenza di
una causa acuta, come una ferita da taglio, oppure un dolore sordo come un danno da pressione, calore, freddo o
prurito. Al contrario, i recettori del dolore situati a livello interno, come nell’intestino, sono scarsi e imprecisi.
L’intestino può essere perforato, tagliato o bruciato senza produrre un segnale doloroso. Tuttavia, la trazione e la
pressione possono causare gravi dolori intestinali, anche da cause relativamente innocue, come la presenza di gas
intestinale intrappolato. Il cervello non può riconoscere la fonte precisa del dolore intestinale, che è difficile da
localizzare ed è probabile che venga percepito in una zona molto estesa.

Talvolta il dolore avvertito in una zona del corpo non corrisponde esattamente alla sede del problema, in quanto si
tratta di un dolore riferito da un’altra zona. Il dolore può essere riferito, in quanto i segnali provenienti da parecchie
aree dell’organismo spesso viaggiano attraverso le stesse vie nervose nell’encefalo e nel midollo spinale. Per
esempio, il dolore da infarto può essere avvertito al collo, alle mascelle, alle braccia o all’addome. Il dolore da
colecistite può essere percepito in sede interscapolare.

Arco riflesso: nessun coinvolgimento del cervello

Un arco riflesso rappresenta il percorso seguito da un riflesso nervoso, come il riflesso rotuleo.

1. Un colpo sul ginocchio stimola i recettori sensoriali, generando un segnale nervoso. Il segnale si trasmette
lungo un nervo fino al midollo spinale.

2. Nel midollo spinale, il segnale viene trasmesso dal nervo sensoriale al nervo motorio.

3. Il nervo motorio invia il segnale a un muscolo della coscia.

4. Il muscolo si contrae, determinando l’estensione della gamba.

5. L’intero riflesso si attua senza coinvolgere il cervello.

 Cos’è il dolore riferito?

Il dolore percepito in una determinata regione del corpo non sempre corrisponde alla sede del problema,
poiché il dolore può essere riferito in quel punto, ma provenire da un’altra zona. Per esempio, il dolore
provocato da un infarto può essere percepito come se provenisse dal braccio, poiché le informazioni sensoriali
provenienti dal cuore e dall’arto convergono sugli stessi neuroni nel midollo spinale.

Dolore acuto e cronico

Il dolore può essere acuto o cronico. Il dolore acuto è un dolore che inizia improvvisamente e non dura a lungo
(giorni o settimane). Il dolore cronico si protrae per molti mesi o anni.

Quando è intenso, il dolore acuto può causare ansia, tachicardia, frequenza respiratoria accelerata, ipertensione
arteriosa, sudorazione e pupille dilatate. Solitamente, il dolore cronico non ha questi effetti, ma può manifestarsi
con altri problemi, come depressione, disturbi del sonno, diminuzione di energia, appetito scarso, perdita di peso,
ridotto desiderio sessuale e perdita di interesse per le attività.

Cause del dolore

Tipi di dolore diversi hanno cause diverse.
Il dolore nocicettivo deriva dalla stimolazione dei recettori del dolore. Esso è provocato da una lesione tissutale. La
maggior parte del dolore, in particolare quello acuto, è di tipo nocicettivo.

Il dolore neuropatico deriva da un danno o una disfunzione dell’encefalo o del midollo spinale (sistema nervoso
centrale) oppure dei nervi esterni al cervello e al midollo spinale (sistema nervoso periferico). Può manifestarsi
quando

Viene esercitata pressione su un nervo specifico, per esempio da un tumore o da un disco erniato nella
colonna, causando lombalgia e/o dolore che si irradia lungo la gamba. La pressione su un nervo del polso può
causare la sindrome del tunnel carpale.

I nervi sono danneggiati, come si verifica nel diabete mellito o nella nevralgia posterpetica (dolore successivo
al fuoco di Sant’Antonio).

Il cervello e il midollo spinale non elaborano i segnali del dolore in modo normale o qualcosa altera tale
elaborazione, come si verifica nel dolore da arto fantasma e nella sindrome da dolore regionale complesso.

Nel diabete, i nervi esterni al cervello e al midollo spinale (nervi periferici) sono danneggiati. I sintomi includono
intorpidimento, formicolio e dolore alle dita dei piedi, ai piedi e talvolta alle mani.

Nella nevralgia posterpetica, la zona dove è comparsa la prima eruzione cutanea diventa dolorante e dolente al
tatto.

Il dolore nocicettivo, il dolore neuropatico o entrambi possono essere parte del dolore acuto o di quello cronico. Per
esempio, la lombalgia cronica e la maggior parte dei dolori oncologici sono causati principalmente da una continua
stimolazione dei recettori del dolore (dolore nocicettivo). Ma in questi disturbi, il dolore può anche derivare da un
danno nervoso (dolore neuropatico).

Anche fattori psicologici, come la depressione, possono contribuire al dolore. I fattori psicologici spesso influiscono
sul modo in cui le persone avvertono il dolore e sull’intensità percepita, ma sono raramente l’unica causa del dolore.

Valutazione del dolore

Per valutare un soggetto con dolore, il medico chiede informazioni sull’evoluzione e le caratteristiche del dolore,
nonché sul suo effetto sulla funzionalità del paziente. Le risposte ricevute li aiutano a identificare la causa e a
sviluppare una strategia di trattamento. Le domande possono includere:

Dov’è localizzato il dolore?

Com’è il dolore (per esempio, è acuto, sordo, crampiforme)?

Quando è iniziato il dolore? Ci sono stati traumi?

Com’è iniziato il dolore? È iniziato improvvisamente o in modo graduale?

Il dolore è sempre presente o va e viene?

Si manifesta in modo prevedibile dopo determinate attività (come i pasti o uno sforzo fisico) o in alcune
posizioni del corpo? Cos’altro aggrava il dolore?

Cosa aiuta ad alleviare il dolore, se esiste qualcosa?

Il dolore influisce sulla capacità di svolgere attività quotidiane o di interagire con gli altri? Influisce sul sonno,
sull’appetito e sulla funzione urinaria e intestinale? Se sì, in che modo?

Il dolore influisce sull’umore e sul senso di benessere? Il dolore è accompagnato da una sensazione di
depressione o di ansia?
Per valutare la gravità di un dolore, a volte i medici utilizzano una scala compresa tra 0 (assente) e 10 (grave) o
chiedono al paziente di descrivere il dolore come lieve, moderato, grave o insopportabile. Per i bambini o per le
persone che hanno difficoltà di comunicazione (ad esempio a causa di un ictus), si possono disegnare una serie di
facce, da quella che ride a quella che piange, per esprimere la gravità del dolore.

Scale del dolore: Qual è l’intensità del dolore?

 Dato che è difficile comunicare la gravità del dolore, i medici spesso utilizzano una scala del dolore per aiutare il
soggetto a indicare quanto è grave il dolore.

Il medico cerca sempre di determinare se la causa del dolore è un disturbo fisico. Molte malattie croniche (quali
tumore, artrite, anemia falciforme e malattie infiammatorie intestinali) causano dolore, così come le malattie acute
(tra cui ferite, ustioni, lacerazioni muscolari, fratture ossee, stiramenti dei legamenti, appendicite, calcoli renali e
attacchi cardiaci).

Il medico utilizza tecniche specifiche per controllare l’origine del dolore. Sposta le braccia e le gambe del paziente in
tutta la loro ampiezza di movimento per vedere se il dolore si manifesta. Una lesione, uno stress ripetitivo, il dolore
cronico e altri disturbi possono rendere ipersensibili alcune zone del corpo (dette trigger point). Il medico tocca vari
punti per vedere se sono trigger point del dolore. Si possono utilizzare vari oggetti (come una chiave smussata e una
punta aguzza) per toccare la pelle e verificare eventuali perdite di sensibilità o percezioni anomale.

I medici considerano anche le cause emotive o mentali. I disturbi mentali (come la depressione e l’ansia) possono
peggiorare il dolore. Dal momento che l’ansia e la depressione possono derivare dal dolore cronico, può essere
difficile distinguere causa ed effetto. Talvolta chi lamenta dolore presenta caratteristiche evidenti di disturbi
psicologici senza i segni di una patologia che giustifichi il dolore o la sua intensità. Questo dolore è definito dolore
psicogeno o psicofisiologico.
Il medico chiede quali farmaci (inclusi i farmaci da banco) e altri trattamenti sono stati utilizzati per trattare il dolore
e se sono stati efficaci. Nel caso si sospetti un uso improprio di oppioidi o altre sostanze, è necessaria un’ulteriore
valutazione.

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