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42 congresso Societ Italiana di Chirurgia della Mano

Abstract - P.L. Tos, B. Battiston (Dip. di ortopedia e traumatologia Osp.CTO Torino)

Sindrome da sovraccarico funzionale nel musicista

Tra gli strumentisti con disordine muscolo-scheletrici circa un terzo o una met rientrano in una
diagnosi specifica (disordine della cuffia dei rotatori, alterazione dei legamenti inclusa liperlassit
legamentosa, la tendinite o la tenosinovite; artrite, epicondilite, fratture, altri traumi).
La restante met o due terzi pu meglio essere classificata come sindrome da sovraccarico o cattivo
uso degli arti superiori dovuto alluso eccessivo o improprio dei muscoli.
Questa sindrome caratterizzata da: dolore persistente e gonfiore (tenderness) dei muscoli e in
situazioni pi avanzate da perdita di risposta e di controllo del gruppo muscolare affetto.
Le donne sono interessate pi spesso degli uomini.
La localizzazione pi comune di questa sindrome da dolore muscolare regionale la mano e
lavambraccio anche se il dolore alla spalla, al collo e alla schiena non infrequente. Questa entit
stata classificata come malattia non infiammatoria in opposizione alle sindromi infiammatorie
come tendinite o tenosinoviti.
Lo sviluppo fisiopatologico delle sindromi da sovraccarico (overuse syndrome) ancora poco
chiaro: la tolleranza dei tessuti allaffaticamento (fatigue) dipende da molti fattori.
Possiamo distinguere fattori predisponenti intrinseci ed estrinseci che possono giocare un ruolo
nello sviluppo dei sintomi. I fattori intrinseci sono da ascrivere a fattori psicologici (stress) e/o
costituzionali ( forza fisica dellesecutore, flessibilit, taglia, livello di esecuzione, tecnica
strumentale).
I fattori estrinseci dipendono da talune circostanze (cambio di insegnante, difficolt tecniche del
repertorio, ecc.) o tecnica scadente.
Una classificazione dei fattori che conducono alla sindrome da overuse (tempo x intensit
dellesercizio, difficolt tecnica del repertorio, ripetizione della stessa fase tecnicamente difficile) o
sindrome da misuse (posizioni scomode del corpo, scarso esercizio, traumi precedenti non
correttamente guariti, cambiamento dellinsegnante o dello strumento ecc.) sono indicate nella
tab.1.
Normalmente pu essere riscontrato pi di un fattore e un esame clinico accurato la chiave alla
ricerca dei fattori predisponesti che il pi importante punto per pianificare il programma di
recupero e riabilitazione.
La diagnosi clinica basata sulla presenza di dolore e talvolta di gonfiore (tenderness) che pu
essere uni o multi focale, ma che primariamente localizzato al muscolo o alle giunzioni
muscolotendinee piuttosto che alle articolazioni o ai tendini stessi. I sintomi di accompagnamento
includono rigidit, affaticamento, crampi, gonfiore e sensazione di intorpidimento. Un disturbo
della coordinazione sui movimenti delle dita pu essere osservato come sintomo prodromico di una
distonia focale. In generale comunque non si pu dimostrare una reale diminuzione della forza
anche separatamente dagli effetti del dolore. Inoltre lesame neurologico caratteristicamente
normale senza anomalie sensoriali o dei riflessi. Una posizione scorretta (statica e dinamica) si pu
spesso notare. Questi problemi posturali potrebbero originare come un meccanismo di adattamento
ad un altro problema (una ripresa troppo veloce e dolorosa dopo un trauma (un cambio di posizione
per evitare il dolore, refingering) cambiamento di strumento, ecc) oppure come causa in s stessa
della sindrome dolorosa. Per questa ragione stato sostituito il termine di misure a overuse: in
buone condizioni fisiologiche le contrazioni muscolari ripetute sono ben tollerate. Viceversa una
postura scorretta, patologie preesistenti o iperlassit sono fattori predisponesti allo sviluppo di una
sindrome da dolore regionale. Lintensa determinazione del musicista e il desiderio di eseguire in
pubblico sono spesso almeno parzialmente responsabili dello sviluppo del problema. In generale la
diagnosi di sindrome dolorosa regionale o overuse non si utilizza se pu essere fatta una diagnosi
pi precisa (eccetto liperlassit).
Sono stati identificati cinque gradi di gravit a seconda della modalit e della localizzazioni di
comparsa e scomparsa del dolore e dellinterferenza con le attivit quotidiane.
Per le sindromi dolorose regionali o disordini da overuse il trattamento largamente incentrato sul
riposo e lastinenza dallattivit dannosa. Per la maggior parte dei pazienti ci comporta una
riduzione dellattivit del 50-75%. Soltanto occasionalmente necessaria una restrizione pi
radicale (splinting). Possono essere daiuto farmaci antinfiammatori, analgesici, cure termali, ecc.
Il programma di recupero basato sul trattamento dei fattori predisponesti (ad esempio aumento
della forza muscolare nelliperlassit, educazione posturaleglobale, attivit aerobica, ecc.) .i
musicisti in genere necessitano di un veloce, se non immediato sollievo dei sintomi; deve essere
data attenzione ai fattori psicologici e allo stress emozionale che pu essere cruciale nel ridurre
tensioni muscolari involontarie ed evitare le recidive.
Bisogna dare attenzione alla correzione delle posture improprie ed alleconomia dellazione
muscolare delle estremit superiori eliminando le contrazioni muscolari non necessarie e
inefficienti. Naturalmente lintervento dellinsegnante deficienze tecniche o errori nelle abitudini di
esecuzione sono fondamentali.
Con un trattamento ben congegnato la maggior parte degli strumentisti ritorna allattivit normale e
senza dolori. La prevenzione comprende leducazione dello staff e degli studenti circa i processi di
overuse, la razionalizzazione delle abitudini di studio e del repertorio, abolizione o riduzione del
carico statico di peso degli strumenti.

Tab. 1 Fattori predisponenti della overuse-misuse syndrome


Fattori intrinseci:
psicologici: stress, la personalit dellartista
costituzionali: iperlassit, forza fisica dellesecutore, taglia, livelli di esecuzione, stile esecutivo
alterazioni anatomiche

Fattori estrinseci:
tecnica inadeguata, scarso esercizio, improvviso aumento del tempo x intensit dellesercizio,
cambiamento di insegnante, strumento, esercizi.
difficolt tecnica del repertorio, posizioni scomode del corpo, alterazioni posturali e sbilanciamento
muscolare, dimensioni e taglia dello strumento, precedenti danni non adeguatamente guariti, scarso
riscaldamento.

Tab. 2 Cassificazione di gravit dei sintomi

Grado 1 - Un unico sito di dolore mentre si suona, localizzazione e dolore costanti nello stesso
posto, il dolore cessa quando si smette di suonare
Grado 2 dolore in pi siti mentre si suona, il dolore non interferisce con le attivit della vita
quotidiana
Grado 3 Il dolore continua anche dopo che si finito di suonare, pu esserci debolezza
Grado 4 Tutti i movimenti della mano suscitano dolore, ma possono essere effettuate le attivit
della vita quotidiana
Grado 5 Perdita della funzione della mano per dolore/debolezza.

La distonia focale caratteristicamente si presenta come un in coordinamento muscolare non


doloroso perdita del controllo motorio volontario, durante lesecuzione, di movimenti altamente
allenati