SBOBINATURE DI

NEUROLOGIA

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CANALE A

A.A. 2019/2020

Professore M. Zappia
 NEUROLOGIA
La neurologia è quella branca della medicina che si occupa delle malattie del SN e del muscolo.
Per quanto concerne i principi terapeutici eziopatologico in
modo da poterlo contrastare, o portando a guarigione il paziente o controllando i sintomi mediante una
terapia sintomatica. Gli aspetti prognostici si basano sui fattori prognostici specifici per un determinato
disturbo, tali da potere essere considerati come dei fattori di rischio; per cui vi è la possibilità di calcolare in
evisione.

Fattori prognostici

- caratteristiche lesione
una singola
aggredibili, come quelle infettive e altre lesioni che hanno un andamento inevitabilmente progressivo come
quelle neurodegenerative

- gravità: condizioni infiammatorie che adeguatamente curate possono regredire ma se abbiamo una
neuropatia acuta infiammatoria che
clinico importante la prognosi sarà più grave.

- evoluzione: se durante il decorso si sono verificati nuovi sintomi oppure se si sono aggravati

- atteggiamento terapeutico: in funzione del disturbo. Se si interviene con un trattamento di tipo

eziopatogenetico rimuovendo le cause, è un fattore prognostico più favorevole rispetto a fare un
trattamento esclusivamente sintomatico senza intervenire sulla causa.

- risposta al trattamento: nonosta

rimuoverlo e poi dipende anche dalle caratteristiche del soggetto.

- complicanze: non solo quelle derivanti dalla patologia neurologica in sé, ma anche le comorbilità. Es.
Alzheimer o Parkinson possono avere un andamento migliore o peggiore in base alle comorbilità, una
banale infezione urinaria, o una bronchite che possono portare degli episodi confusionali. Quindi il
peggioramento è dovuto alle condizioni cliniche generali, tanto che risolvendo quel tipo di patologia il
paziente migliora lo stato confusionale.
- recidive: una patologia non per forza ha un andamento monofasico, ci possono essere aggravamenti o
riproposizioni dello stesso disturbo. Es. SM, andamento recidivante: episodi clinici che si ripetono nel corso
del tempo e da queste recidive può riprendersi completamente o aumentare la disabilità. Se una poussè di
sclerosi multipla si ha in un paziente in condizioni già precedentemente debilitate da attacchi precedenti, la
prognosi è diversa rispetto a un paziente che non ne ha mai avuti o comunque ha disabilità lievi. Nei
pazienti con ictus abbiamo una prognosi riservata fino a 72 ore perché in questo arco di tempo si può avere
una recidiva che peggiora le cose.

- aspetti assistenziali: possibilità che quel paziente viva una condizione di assistenza, cura, impegno della
famiglia oppure la presenza di un caregiver. Un disturbo neurologico va meglio se ha un ambiente familiare
proattivo con uno o più caregiver che si prendono cura di lui.

Obiettivi terapeutici:

- solo in alcune circostanze riusciamo a risolvere definitivamente un problema.

Noi medici siamo in grado di guarire (qualche volta), curare (spesso, sollievo temporaneo), consolare
(sempre).

- terapia sintomatica: polineuropatia, interessamento dei nervi periferici su base sistemica, che può dare
una serie di disturbi al di là della mancanza di forza e della sensibilità (deficit), può dare anche disturbi
irritativi, parestesie es. formicolii, ottundimento, bruciore urente degli arti inferiori (tipico diabetici,
durante la notte). Nel caso dei diabetici si cerca di curare la glicemia e con dei farmaci si attutiscono questi

- si cerca di ridurre la progressione della malattia: es. malattie infiammatorie autoimmuni come SM, negli
della malattia (farmaci
immunomodulanti e immunosoppressivi)

- trattamento dei fenomeni parossistici: rientra nel trattamento della sintomatologia. Es. attacco cefalalgico
o crisi epilettica. Non riuscendo a intervenire sulle cause delle manifestazioni parossistici siamo in grado di
la crisi epilettica. I farmaci
antiepilettici una volta programmati influenzano anche la frequenza e intensità delle crisi ma una volta
sospesi le crisi si ripresentano. Controllo assoluto delle crisi grazie a questi farmaci. Per i soggetti che
soffrono di emicrania, abbiamo terapia sintomatica (FANS e antidololorifici) del singolo attacco, oppure
farmaci antiemicranici come i triptani. Ma possiamo fare anche terapia di profilassi, con somministrazione
di farmaci in modo continuativo e cronico che riduce la

- disturbi collegati agli aspetti di tipo affettivo (reazione depressiva alla comunicazione di una particolare
diagnosi oppure depressione legata proprio alla malattia). Ansia, labilità emotiva, condizioni reattive allo
stato morboso
- controllo e sviluppo delle complicanze, trattamento delle comorbilità che possono peggiorare il quadro
clinico di base della malattia neurologica.

- controllo dei fattori di rischio: prevenzione primaria e secondaria. Un pz colpito malattia cerebrovascolare

attraverso antiaggreganti, antiipertensivi, controllo ipercoleresterolemia, glicemia

- trattamento della disabilità emergente in seguito a una particolare condizione ad es. la riabilitazione dei
pz post-ictus, SM. Le malattie neurologiche sono la prima causa di disabilità, prime fra tutte quelle
cerebrovascolari.

Aspetti comunicativi

Rapporto con il pz è molto delicato. Sintesi dei dati per enunciare ipotesi su base probabilistica. Si deve
realizzare una condizione di alleanza medico-paziente che è determinante
eccessivo delle informazioni il
paziente fa spesso ricerche su internet ma molte informazioni possono essere mal interpretate, mal
verificate. Il pz quando arriva dal medico si è fatto una idea della malattia, a volte corretta altre volte no.
Bisogna informare il paziente:

- caratteristiche della malattia: il pz non è un medico, quindi la terminologia usata è importante, non usare
paroloni incomprensibili ma vicino alla sua quotidianità. Il medico deve accertarsi che il pz abbia compreso
la malattia. Evita
coltivata! Lasciare sempre dei margini di speranza
perché la vita è imprevedibile.

- quali esami effettuare: è bene chiedere un consenso informato. Bisogna spiegare perché si devono fare
certi esami

- possibilità terapeutiche: possiamo fare delle proposte al paziente che devono essere condivise! Spiegare
gli effetti collaterali. Perché è inutile fare una prescrizione se poi il pz non la seguirà, è tempo perso.

- possibilità di complicanze: rassicurare in modo consapevole senza essere mendaci. Evitare termini
catastrofici che lasciano nello sconforto totale. Il tema della disabilità è molto importante, abitudini di vita
che cambiano.
- disagi occasionali: pz con Parkinson potrebbe avere dei blocchi motori occasionali e si consigliano delle
strategie per bypassare questi blocchi. Consigli su modificazioni del proprio appartamento (passamano nel
corridoio)

- aspetti relazionali: aspetti lavorativi. Sostegno al paziente se quella condizione prevede un cambiamento
delle mansioni lavorative.

- è normale che il paziente richieda più pareri! Noi possiamo aiutarli a scegliere il centro migliore in base
alle nostre conoscenz
pz lo farebbe ugualmente da solo ma farebbe scelte sbagliate, sulla base di consigli di amici e parenti. Poi
magari il pz ritornerà da voi per la limpidezza del vostro suggerimento e perché magari la vostra diagnosi
verrà confermata. Tornerà più fiducioso.

- le eccessive informazioni creano un danno. Il pz si fida

- fare sapere al pz che non è il solo a trovarsi in queste condizioni. Mettere il pz in contatto con associazioni
di malati o di volontariato

- il pz chiede quali sono le novità le scoperte che sono state fatte in modo continuativo. Però nei centri di
riferimento si effettuano trials clinici, si usano farmaci che non sono presenti sul mercato ma possono dare
i

placebo (che si basa su una scelta casuale). Di questo il pz deve essere sempre informato e consapevole che
non necessariamente assumerà il trattamento attivo.

Questo tipo di informazioni richiede tempo materiale! E spesso il tempo è il peggior nemico di una
comunicazione adeguata e consapevole. Nelle strutture neurologiche abbiamo un tempario di 20 min:
anamnesi, visita (segni clinici), ipotesi diagnostiche, richiedere esami di laboratorio e strumentali e avviare
una terapia e accettarsi che il pz sia co
dovrebbe fare in 20 minuti che spesso sono insufficienti.

DIAGNOSI DI SEDE IN NEUROLOGIA

Ipotesi diagnostica di sede lesionale: si valutano i segni clinici che devono essere oggettivi e riproducibili
anche da un altro esaminatore. È importante considerare la topografia del disturbo, tutto ciò fa parte
esame obiettivo neurologico.
Un corretto esame neurologico richiede 15-20 minuti, e questo ci fa capire come il tempario sia
insufficiente. È un esame di screening. È sistematico, ci consente di valutare diverse funzioni. Una volta che
si colgono determinati aspetti si integrano con esami più specifici. Suddivisione in 4 aspetti: stato mentale,
nervi cranici, arti, equilibrio e deambulazione.

- mentale: vedere se il pz dialoga, è cooperante, oppositivo, se vigilanza e coscienza sono compromessi. Se

è consapevole di se stesso e
ritenere che il pz non sia consapevole di quello che dice (confabulazioni: ripetere in modo iterativo concetti
non coerenti con la realtà). Disorientamenti spazio-temporali (che giorno è, dove si trova). Controllare se le
funzioni cognitive del pz sono conservate. Se è cooperante, vigile, cosciente, orientato nel tempo e nello
spazio.

- nervi cranici:

* olfattorio:generalmente non si valuta, si valuta solo se è presente anosmia monolaterale come può
succedere nei pz che subiscono un trauma.

* nervo ottico: si vede se il pz riconosce i nostri gesti con le dita, se riconosce i numeri a 5-6m di distanza.
Valutazione grossolana. Poi si valuta il campo visivo: se il pz fissando una mira
identificare gli stimoli nel campo periferico (numeri con le mani, se la mano è aperta o chiusa). Bisogna
stare attenti che il pz non devi lo sguardo e quindi non è più una visione periferica ma centrale. Poi ci sono
gli esami strumentali che permettono di valutare meglio il CV. Si valuta il fundus oculi, si osserva il N.O., la
papilla. Il papilledema si verifica per un aumento della pressione nella scatola cranica dovuto a un aumento
ad esempio delle dimensioni di una massa intracranica. Questo aumento di pressione si manifesta nei
luoghi in cui la pressione può essere attenuata e questi luoghi sono le guaine dei nervi ottici per cui
diventano edematose e da qui il papilledema. Oggi si fa di meno perché si prediligono le neuroimmagini,

* terzo, quarto, sesto N.C. valutiamo i movimenti oculari in senso orizzontale o verticale. Vediamo se il pz
ha una paralisi di un singolo muscolo e il soggetto presenta strabismo convergente o divergente. Diverso è

sa dal cervello. Nel pz in cui lo strabismo insorge in età adulta ci sarà diplopia
perché le due immagini non
nche una importante componente
vegetativa con fibre simpatiche e parasimpatiche. Il riflesso pupillare ci dà indicazioni sul funzionamento

isocoriche, isocicliche (perfettamente circolari), reagenti al riflesso della luce (riflesso pupillare: miosi sia
della pupilla esaminata riflesso diretto- che di quella non esaminata riflesso consensuale). Se la pupilla
ancor prima di essere esaminata è anisocorica, dobbiamo capire se la pupilla danneggiata è quella
midriatica o quella miotica. Midriasi fissa: deve allertare il clinico, può essere espressione di un aneurisma
della comunicante posteriore che comprime il 3°N.C. e che si può rompere e dare emorragia
subaracnoidea, condizione che mette ad altissimo rischio il pz. Quindi si valuta funzione motoria e
vegetativa. Ci permette di valutare anche la presenza di NY, cioè oscillazioni dei globi oculari nelle posizioni
estreme di sguardo o in posizione p
vestibolare o del cervelletto.

* trigemino: aspetti motori dei

sensitivo delle 3 branche. Si valuta anche il riflesso corneale

* faciale: si osserva in condizioni statiche. Possono esserci alterazioni di tipo centrale o periferiche. Ci sono
manovre diverse. Manovre: stringere gli occhi o sorridere e stirare la rima buccale.

* ottavo nervo cranico:

* nono e decimo: vengono valutati insieme. Motilità spontanea e riflessa del pala
Loro disfunzioni portano disfagia

* accessorio: è motorio, innerva il m.trapezio e si valuta facendo sollevare le spalle. Innerva lo SCM che si
e

* ipoglosso : si valuta la lingua in condizioni statiche o dinamiche facendo protrudere la lingua

ARTI

Forza arto o dei singoli muscoli. Movimenti volontari e involontari. Trofismo, eventuali dimagrimenti delle
masse muscolari. Riscontro di atrofia muscolare per distinguere paralisi centrale da periferiche. Il dirimente
è proprio la presenza o meno di atrofia. Tono: flessione e distensione passiva (ipertonia e ipotonia).
Coordinazione: prova indice-naso o tallone-ginocchio, si vede se il pz raggiunge compiutamente il bersaglio
richiesto per valutare la funzionalità cerebellare. Adiadococinesia: alterazione dei movimenti ripetuti rapidi.

Riflessi osteotendinei o propriocettivi o profondi

Riflessi esterocettivi o superficiali

Riflessi patologici (riflesso

Si valuta la sensibilità degli arti: vari tipi -> tattile superficiale, termica e dolorifica (viaggia attraverso i fasci
spino-talamici). Mentre sensibilità tattile discriminativa, vibratoria, propriocettiva è veicolata dai cordoni
posteriori del midollo.

EQUILIBRIO E DEAMBULAZIONE

Valutare come cammina, se lo fa spontaneamente, la base di appoggio (stazione eretta e deambulazione),

normale o allargata. Cadenza del passo. Atteggiamento posturalle. Per esempio ipertonia in flessione come

durante la deambulazione che sono abolite o ridotte nei

parkinsoniani o nei parkinsonismi. La marcia a tandem o marcia
del funamb

come accade nelle atassie di tipo propriocettivo o cerebellare.

Una manovra importante è la manovra di Romberg che ci fa
distinguere i due tipi di atassie. Mantenimento della stazione
eretta se rimane invariato o peggiora alla chiusura degli occhi.
Se chiude gli occhi
compensa la mancanza di informazione propriocettiva grazie al
feedback visivo.
chiusi non cambia, sarà costretto ad allargare la base da
ltra manovra è il pull-test, in cui si
dà una spinta dal davanti al pz per vedere se riesce a
recuperare la posizione eretta e vediamo se effettua una
retropulsione con 2-3 passi indietro per recuperare oppure se
cade per terra. Questo perché i riflessi posturali di
raddrizzamento sono compromessi come accade nel Parkinson
in fase avanzata (lesione gangli della base: postura).

Segni utili per la localizzazione della lesione:

- cervello: segni clinici saranno alterazioni dello stato mentale o

della sfera cognitiva. Es. demenza. Oppure assenza di vigilanza e
coscienza nel coma (accade anche nella lesione del TE) per una
disfunzione della corteccia. Possiamo osservare ipostenia

di un arto o di un emilato. Disturbi sensitivi che interessano

-
brachio-crurale (lesione encefalica a localizzazione
controlaterale alla disfunzione osservata). I disturbi del
movimento hanno quasi sempre localizzazione encefalica, ma ci
sono anche localizzazioni a livello del tronco e quindi spinale.
Parkinson, corea di H, distonia, mioclono corticale hanno localizzazione encefalica

- TE: nel caso dei deficit isolati dei nervi cranici o nel caso delle sindromi alterne: interessamento di un
nervo cranico omolaterale alla lesione associato a lesione via piramidale controlaterale quindi deficit del
nervo cranico associato a emiparesi controlaterale che ci fa sospettare a una localizzazione a livello del
mesencefalo, ponte o bulbo.

- MS: stiamo procedentdo in senso craniocaudale. Quando abbiamo dolore focale alla schiena + ipostenia.
In
p e inf (interessamento centrale di tipo brachio crurale). Nel caso interessi non
solo la via piramidale omolaterale ma anche le radici spinali, avremo caratteristiche miste cioè di una

inferiore osserveremo i segni della lesione centrale quindi ipostenia associata spasticità o ad aumento dei
riflessi osteo-tendinei, quindi segni misti di lesione (sia I che II motoneurone). Al di sotto della lesione
mid

Come ipotizzare un dolore a carico delle radici spinali? Lombosciatalgia o cervicobrachialgia: dolore che si
irradia secondo la distribuzione sensitiva dei nervi o delle radici danneggiate (arti). Ipostenia tipica della
lesione periferica e atrofia. I riflessi saranno aboliti per quella radice.

- il nervo periferico ci
come le polineuropatie che hanno la caratteristica di essere simmetrici negli arti (superiori o inferiori o tutti
e 4),
I riflessi osteo-tendini,

- la neurologia studia le malattie del sistema nervoso ma anche del muscolo e della placca neuromuscolare.
Nella miastenia gravis abbiamo ipostenia bilaterale del volto, ptosi, diplopia, disfagia. La caratteristica
to che però si attenua e
diminuisce di efficacia quando lo sforzo muscolare procede nel tempo

- sistema muscolare: ipostenia con distribuzione topografica prossimale e bilaterale. Perché le grandi
masse muscolari sono prevalenti nei cingoli sia scapolari c
prossimale quindi sollevare gli arti superiori o sollevare le cosce sul bacino. Caratte
assoluta di disturbi sensitivi.

LESSICO
Fondamentale usare i termini corretti in cui sono riassunti i concetti. Spesso questi termini derivano dal
greco o dal latino.

Sistema motorio

- ipostenia: stenos=forza. Diminuzione di forza

- paresi: diminuzione parziale della forza

- paralisi o plegia: diminuzione totale

- paraparesi o paraplegia: rispettivamente riduzione o perdita totale della funzionalità degli arti inferiori

- emiparesi o paraplegia: interessamento facio-brachio-crurale

- diplegia: disfunzione forza arti superiori

- tetraplegia: coinvolgimento dei 4 arti

Sistema sensitivo
- ipoestesia: deficit incompleto sensibilità

- anestesia: deficit completo sensibilità. Entrambi indicano una condizione deficitaria

- parestesia: alterazione sensibilità con componente irritativa. Sensazioni che normalmente non sono
presenti. Formicolio, addormentamento, into

- disestesia: sensazione dolorosa, risposta abnorme a uno stimolo non doloroso

- iperalgesia: percezione abnorme di uno stimolo che è già doloroso di per sé. Vi è un errore nella
quantificazione dello stimolo doloroso

- allodinia: è una condizione particolare della disestesia; errore nella qualificazione dello stimolo non
doloroso.

- iperpatia: grado estremo della percezione dello stimolo doloroso, percepito abnorme e ritardato.

Coordinazione motoria:

- dismetria: incapacità di regolare intensità e durata dello spostamento, quindi il bersaglio non viene
raggiunto in maniera corretta

- ipermetria: il bersaglio viene superato e non viene raggiunto

- ipometria: il bersaglio non viene raggiunto per difetto nello spostamento

- bradicinesia: rallentamento della manovra indice-naso, quindi nel raggiungere il bersaglio

- adiadococinesia:

Funzioni simboliche

- afasia: il soggetto non è in grado di comprendere o di utilizzare i simboli del linguaggio. Le parole
ascoltate, espresse, scritte o lette (es. alessia)

- agnosia: perdita capacità comprendere il significato di uno stimolo ma anche di una condizione.
pria patologia

- aprassia:
i

DIAGNOSI DI SEDE
ragionamento logico deduttivo, ed è possibile distinguere la diagnosi di sede
intensa come analisi segni clinici e la diagnosi di natura intesa come analisi dei sintomi.
La diagnosi di sede parte dalla constatazione di determinate alterazioni rilevabili obiettivamente, analizzate
da qualsiasi esaminatore, per cui tali alterazioni vengono definite riproducibili e dunque indipendenti dalla
so La diagnosi di sede analizza i segni clinici di un determinato disturbo; tuttavia
proprio perché la neurologia studia ambiti estremamente complessi, ma che si intersecano tra di loro, gran
parte della diagnosi di sede è difficile da settorializzare.
Il MOVIMENTO
il controllo della volontà, o come degli automatismi motori, cioè attraverso un controllo parziale della
volontà del soggetto, oppure ancora possono essere delle condizioni che si verificano indipendentemente
dalla volontà del soggetto in modo assoluto. È quindi una condizione a cui contribuiscono diversi sistemi
neuronali, a cui concorrono almeno tre differenti sistemi che lo possano regolare:
1. Forza (sistema piramidale
corteccia motoria verso i nuclei motori dei nervi cranici, o dalle corna anteriori del midollo spinale
caratterizzati da prolungamenti di questi che possano raggiungere gli organi effettori che corrispondo ai
muscoli. La forza non è controllata solo dalla corteccia motoria primaria, ma anche da altre aree, quali
ad e motoria supplementare che detiene una funzione regolatoria.
2. Velocità (sistema extrapiramidale): il sistema extrapiramidale automatismi
motori e conferisce il tono muscolare.
3. Precisione (sistema cerebellare): devono essere considerate tutte quelle informazioni che provengono
dal centro e sono dirette in periferia, perché il movimento possa essere altamente integrato e

ioni che provengano dalla

periferia (posizionamento di un segmento corporeo) giungano al SNC (propriocezione).

FORZA.
La forza è la potenza sviluppata dal sistema effettore (apparato
muscolare). La forza è in assoluta relazione con il tono muscolare e
con il trofismo. Il tono muscolare corrisponde ad una contrazione
muscolare costante che consente una continua attivazione
muscolare, e che definisce come i vari gruppi muscolari devono
à
tonica di base. Il tono muscolare è sempre presente nelle fasi di
coscienza e di veglia attiva, mentre è assente durante la fase del
sonno REM (rapid eye movement, fase in cui è presente attività
onirica che bene o male riusciamo a ricordare) per evitare di

mancata coscienza e vigilanza risulterebbero disastrosi. Inoltre è

presente anche il trofismo che corrisponde a una normale capacità
metabolica e che si esprime con il volume del muscolo stesso. Una condizione in cui il comando dalla
corteccia motoria non giunge al muscolo target determina un deficit sia del tono ma anche del trofismo;
per cui il muscolo andrà incontro ad un progressivo dimagramento ed assottigliamento.

Deficit di forza:
- paresi: parziale
- paralisi o plegia: totale

Sono termini con valenza quantitativa.

Per valutare la forza viene utilizzata la Manovra di Mingazzini.

Arti superiori si chiede al paziente di porre gli arti superiori in posizione elevata, estesa, a mani prone o
supine, sebbene a mani supine sia più corretto; inoltre viene eseguita ad occhi chiusi in modo che il
soggetto non si renda conto di eventuali alterazioni. Il soggetto in condizioni normali presenta i palmi ben
ap braccio ben esteso sul braccio ed entrambi gli arti superiori sono paralleli.
Un deficit di forza a carico degli arti superiori, soprattutto di tipo centrale (via piramidale), si manifesta
maggiormente in sede distale piuttosto che in sede prossimale: la mano risulta essere pronata (in oltre si
crea una cavitazione della mano, che
braccio ed è presente lo slivellamento di un braccio rispetto (soprattutto quando il deficit di forza è
massivo). Chiaramente, non tutte le manifestazioni saranno necessariamente presenti; di fatto nei deficit
parziali è possibile osservare una lieve pronazione della mano e magari una lieve flessione braccio su
avambraccio, mentre il sottoslivellamento di uno dei due arti è presente quando il deficit di forza è massivo
(in queste condizioni verrà impedita addirittura, qualora il soggetto fosse plegico, la capacità di estendere
gli arti superiori).
I deficit di forza sono perlopiù correlati alla presenza di una causa organica (come nel caso di un ictus che
rteria cerebrale media, il quale può causare emiplegia controlaterale, per cui la manovra del
Mingazzini o non è eseguibile oppure mostra dei d
funzionale
In questo caso la manovra di Mingazzini mostrerà alterazioni diverse, di fatto tenderà a mostrare uno
più veloce, mentre non verranno eseguite le manovre di pronazione e flessione in
quanto il paziente non sarà capace di eseguirle.

Arti inferiori paziente in posizione supina viene chiesto di sollevare gli arti inferiori, di flettere la coscia
sul bacino e di mantenere le gambe in posizione estesa con il piede possibilmente tirato verso il soggetto
stesso. In caso di positività vi sarà slivellamento mantenimento della coscia
flessa su bacino. Un corrispettivo della manovra di Mingazzini è la Manovra di Barrè, in cui il paziente viene
esaminato in posizione prona con sollevamento di gambe e piedi. La positività viene evidenziata nel caso in
cui il paziente non riesca a mantenere flessa la gamba sulla coscia, determinando uno slivellamento.

Un deficit di forza lo osserviamo non necessariamente con le manovre specifiche ma anche osservando il
cammino.
Ad esempio nel caso dell andatura steppante il soggetto non riesce a sollevare la punta del piede, a causa
di un deficit a carico dei muscoli della loggia antero-esterna della gamba (tibiale anteriore) che non è in
grado flettere dorsalmente il piede. Dunque il paziente per cercare di superare un ostacolo flette in modo
abnorme la coscia sul bacino, come se dovesse salire un gradino. Il piede cadente aumenta il rischio di
inciampare su un gradino in quanto non si riesce a flettere dorsalmente il piede. Queste possono essere
definite come delle manovre di screening per evidenziare deficit di forza a carico degli arti, soprattutto
quando sono presenti lesioni di tipo centrale; ma è possibile anche condurre un esame sistematico della
forza segmentaria del soggetto.

In questo caso viene utilizzata una scala per la quantificazione della forza segmentaria universalmente
riconosciuta, ovvero la MRC (medical research council). Tale scala presenta una gradualità che va da 0 a 5,
per cui un punteggio pari a 5 stata eseguita correttamente. Più in generale i gradi 3,4, e
mentre i gradi 0,1 e 2 indicano dei casi
più gravi. In particolare, nel caso 2 si eseguono i movimenti, ad esempio, ponendo l
modo che su di esso non si eserciti la forza di gravità.
In tale valutazione segmentaria vengono esaminati i principali gruppi muscolari cui potere assegnare un
punteggio, dunque, non quando sono presenti delle lesioni di grandi gruppi muscolari (di tipo centrale), ma
quando viene ipotizzata una lesione di tipo periferico.
Il deltoide
inatore corrisponderà ad una forza esercitata verso il basso. Esattamente
come nel caso per la forza esercitata dal bicipite brachiale, che consente la flessione del braccio
tricipite brachiale accio sul braccio, per cui in

valutare anche la flessione del polso, estensione dorsale del polso e i muscoli interossei della mano
(lombricali) chiedendo al soggetto di
ileopsoas consente la flessione della coscia sul bacino; il quadricipite femorale
della gamba sulla coscia, il bicipite femorale ne permette la flessione. Il muscolo tibiale anteriore consente
tricipite della sura.

La via piramidale è una via a due motoneuroni. Il I motoneurone o motoneurone centrale si trova nella
corteccia motoria primaria, sita al davanti del solco di Rolando chiamata anche area prerolandica che è
localizzata nella circonvoluzione frontale ascendente. In questa corteccia sono presenti i motoneuroni
centrali che hanno una rappresentazione cosiddetta deforme: stimolando la corteccia motoria con degli
elettrodi, a questa stimolazione corrisponde la contrazione in periferia di determinati segmenti motori, che
non sono rappresentati sulla corteccia cerebrale in modo uniforme e omogeneo rispetto alla
rappresentazione in periferia. Un
devoluta ai movimenti della mano, mentre il 50% soltanto della corteccia motoria è rappresentata per
re (superficie mesiale della corteccia
homunculus motorio,
ed è da queste zone che partono i motoneuroni centrali destinati al volto, alla mano ed al resto del corpo.
La sostanza grigia corrisponde al mantello corticale dove sono presenti i corpi neuronali, mentre la sostanza
bianca è caratterizzata da fasci o fibre nervose che decorrono o dal centro verso la periferia o viceversa.
La via piramidale venne così definita in quanto si riteneva che i fasci nervosi nascessero dalle cellule
piramidali giganti di Betz; in realtà oggi è noto che solo il 5% ha origine da queste cellule, mentre il
rimanente 95% ha origine da motoneuroni localizzati nei vari livelli della corteccia motoria.
Una volta che
destinata alla periferia, queste fibre si compattano in una zona strategica che passa tra i nuclei nuclei della
base (nucleo striato e pallido), che delimitano una regione di sostanza bianca corrispondente alla capsula
interna (braccio anteriore
un gran numero di fibre, per cui una lesione anche minima a questo livello è in grado di produrre una

per dare origine alle fibre corticobulbari o corticonucleari, che fanno parte del fascio piramidale e sono
destinate ai nuclei motori dei nervi cranici. A questo livello la via piramidale, e soprattutto le fibre che
devono contingentare i nuclei motori dei n.c., incrociano la linea mediana e vanno a contrarre delle sinapsi
con il nucleo motorio del nervo cranico, da cui si di parte il II motoneurone dei nervi cranici. I nuclei motori
dei nervi cranici sono per il III, IV, VI (oculomotori), ed anche per il V, VII, IX, X e XI nervo cranico. Tuttavia,
una parte delle fibre cortico-bulbari non incrociano la linea mediana, ma danno origine ad un certo
contingente di fibre dirette ai nuclei dei nervi cranici omolaterali (30-40%). Dunque i nervi cranici,
soprattutto il VII, ricevono un contingente maggioritario di fibre controlaterali provenienti dalla corteccia
motoria controlaterale, ed una minoranza di fibre che provengono dalla corteccia motoria omolaterale.
Tale doppia innervazione è di importanza fondamentale per quanto riguarda i meccanismi di compenso che
devono subentrare in caso di lesione della via controlaterale, che permette comunque l dei
movimenti, sebbene questi siano grossolani e massivi, senza la particolare finezza cui si era abituati
precedentemente. Dai nuclei motori dei nervi cranici ha origine il II motoneurone dei nuclei dei nervi
cranici, che seguendo il decorso del nervo, raggiunge gli organi effettori, come: i muscoli della motilità
oculare; i muscoli innervati dal V (masticatori: temporale, massetere); i muscoli mimici del volto (frontale,

Gran parte di fibre del fascio piramidale è destinato alla muscolatura artuale e del tronco. Anche in questo
caso si ha una compattazione delle fibre, nella prima parte del braccio posteriore della capsula interna, per
bulbo). A livello bulbare, in particolare a
livello delle piramidi bulbari, gran parte delle fibre (85-90%) decussa; le fibre che decussano decorrono
controlateralmente nel midollo spinale, più precisamente nella parte laterale del MS, andando a costituire il
fascio corticospinale laterale. Una parte minoritaria (10-20%) delle fibre non decussa a livello delle piramidi
bulbari, ma decorre omolateralmente rispetto alla corteccia motoria di origine decorrendo nel fascio
anteriore del midollo spinale. Dunque, anche gli
con gran parte del contingente proveniente dalla corteccia controlaterale mentre una parte minoritaria
omolateralmente, che permette in caso di necessità di avere una funzione di compenso.
A livello del midollo spinale il fascio piramidale andrà a sinaptare sulle corna anteriori del midollo, in

dorsale per i muscoli del tronco, a livello lombosacrale per i muscoli degli arti inferiori. In corrispondenza
delle corna anteriori il I motoneurone di moto o motoneurone centrale (proveniente dalla corteccia)
contrae una sinapsi con il II motoneurone o motoneurone periferico che origina dalle corna anteriori del
midollo, emette il suo prolungamento periferico che viaggia lungo le radici anteriori del MS, andando così a
costituire i plessi al di fuori del midollo (plesso cervicale, lombosacrale). Infine vengono così raggiunti, lungo
i nervi periferici, gli organi effettori, ovvero i muscoli che vengono innervati dal quel preciso contingente di
fibre nervose.
Le lesioni che si verificano a carico di uno specifico livello della via piramidale sono in grado di manifestarsi
con uno specifico deficit lesionale: una lesione della via piramidale a livello corticale o a un livello a monte
della compattazione delle fibre a livello della capsula interna, coinvolgendo una parte selettiva della
corteccia o delle fibre sottocorticali (nate sotto la corteccia), difficilmente determinerà una paralisi

on un
inter
A livello della capsula interna è infatti presente il compattamento di fibre sia del fascio corticonucleare che
del fascio corticospinale, per cui una lesione a questo livello causerà una grave emiplegia controlaterale;
emiplegia facio-
brachio-crurale.
Se la lesione si localizza a livello del tronco del
non ha ancora decussato, viene determinata una paralisi degli arti controlaterali ed una compromissione
dei nuclei motori dei nervi cranici omolaterale. Si tratta delle cosiddette sindromi alterne: una lesione a
carico del distretto cranico omolaterale alla lesione, e una paresi brachio-crurale controlaterale alla lesione.
La sindrome alterna di Weber prevede un interessamento a livello mesencefalico del III nervo cranico
determinando ptosi,
brachio-
controlaterali.
In una lesione a livello del midollo cervicale, corrispondente ad un livello localizzato al di sotto della
decussazione delle vie piramidali, non sarà presente un interessamento del volto; dunque nel caso di
lesione unilaterale sarà presente una diplegia brachio-crurale con risparmio del volto, se invece la lesione
midollare sarà completa e dunque determinerà una tetraparesi o una tetraplegia
che spesso avviene nei traumi spinali, la quale corrisponde ad una lesione del midollo cervicale alto con
conseguente tetraparesi importante.
Se invece la lesione avviene a livello del midollo dorsale, vi sarà un risparmio del volto e degli arti superiori,
con compromissione degli arti inferiori con conseguente paraparesi o una paraplegia;
se il deficit è monolaterale la lesione sarà
ltra condizione più rara, ovvero i meningiomi
della falce
a questo livello i due emisferi sono separati da un sepimento meningeo di dura madre, la falce cerebrale,
che soprattutto in età avanzata può essere sede di tali neoformazioni benigne. Dunque un meningioma
della falce che interviene a questo livello determina una compressione di entrambe le aree motorie per
paraparesi.

RIFLESSI PROPRIOCETTIVI.

vengono valutati i riflessi osteotendinei o propriocettivi o profondi. Tali riflessi vengono così definiti in
quanto viene attivata la via propriocettiva, dato che i recettori sono presenti a livello dei tendini o dei
muscoli; inoltre sono alla base del tono muscolare
al riflesso tonico di stiramento: in tali riflessi i recettori muscolari veicolano delle informazioni al midollo
spinale, che saranno in grado di attivare tutta una serie di meccanismi riflessi fondamentali che provocano
la contrazione muscolare. Tali riflessi, in particolare, sono necessari per il mantenimento della postura, e
dunque la stazione eretta, a cui contribuiscono inoltre i muscoli antigravitari, i quali agiscono contro la forza
di gravità.
Tra le fibre muscolari abbiamo, disposti in parallelo, i fusi neuromuscolari i quali sono circondati dai loro
recettori, le terminazioni anulospirali o fibre affioranti dei fusi neuromuscolari. I fusi neuromuscolari
rispondono ai . Tali recettori si attivano in seguito alla distensione muscolare, ovvero
quando le fibre sono soggette ad allungamento: quando il muscolo viene tirato attivamente oppure quando
si allunga passivamente. I muscoli antigravitari, primo tra tutti il muscolo quadricipite femorale, in seguito
alla forza esercitata dalla gravità terrestre tenderebbe ad allungarsi tra i due cavi tendinei posti sulla
tuberosità del femore e sulla rotula; di fatto, questi due punti fissi farebbero in modo che il muscolo si
allungasse passivamente, stimolo necessario per attivare tali recettori. I recettori a loro volta veicolano le
informazioni in merito alla loro attivazione, attraverso le fibre nervose sensitive ad alta velocità di
conduzione, che corrispondo alle fibre 1A di grosso diametro, molto mielinizzate. La mielinizzazione
corrisponde alla capacità delle membrane plasmatiche delle cellule gliali di supporto (le cellule si Schwann
vosa;
ervoso attraverso la

elevata, e soprattutto non vi è rischio che il segnale venga disperso lungo il suo decorso. Una volta che il
fuso viene distes
radice dorsale del MS dove è presente il ganglio (il corpo della fibra nervosa periferica), questo corpo
presente nel ganglio ha una diramazione a T
che entra nel MS attraverso le corna posteriori. In questa sede, raggiunge, mediante un contatto
monosinaptico -motoneurone destinato a innervare le fibre muscolari striate di quel determinato

raggiunge il midollo spinale, il quale viene attivato mediante un contatto monosinaptico che fa contrarre il

gravità, determinerà immediatamente una sua contrazione, il muscolo si irrigidisce per cui sarà in grado di
esercitare una
mantenere la stazione eretta.
Sono presenti altri recettori, i quali sono posti in serie, e sono i corpi tendinei del Golgi. Questi sono
caratterizzati dalle fibre 1B, la cui attivazione è sempre correlata alla distensione del corpo tendineo, però a
differenza del precedente caso non è il muscolo che si distende, ma è il muscolo che si contrae. Di fatto, i
corpi tendinei sono inseriti nei tendini, strutture fibrose scarsamente estensibili, necessariamente attivati
quando il muscolo si contrae troppo. La loro attivazione ha un significato ben preciso, in quanto la loro
attivazione va ad inibire, attraverso un contatto bisinaptico con un interneurone che ha funzioni inibitorie,

ssiva contrazione possa indurre una rottura del muscolo interessato, con

Dunque è presente un duplice meccanismo, da un lato il fuso neuromuscolare che permette di assumere una
postur a il corpo neurotendineo del Golgi che evita la rottura del muscolo.

Questi sono i principi sui quali si basa il riflesso miotatico di stiramento. È possibile evocare una sorta di
allungamento passivo del muscolo andando ad allungarlo artificiosamente, med

questo circuito riflesso e dunque la contrazione del muscolo stesso. Andando ad esaminare il riflesso

quadricipite femorale con conseguente estensione della gamba.

Inoltre, tali riflessi spinali sono sottoposti ad un controllo inibitorio da parte della via piramidale sui centri
spinali sottostanti. -motoneuroni del
midollo spinale, una sorta di inibizione maniera continua e costante, che aumenta la soglia di eccitazione
-motoneuroni periferici. Questo perché qualora questi meccanismi di inibizione non fossero presenti,
i riflessi spinali non permetterebbero alcuna fluidità del movimento, ma vi sarebbe una totale rigidità che
impedirebbe il verificarsi dei movimenti in modalità armonica. Dunque, nel momento in cui la via spinale
viene danneggiata e non è più in grado di esercitare questa azione inibitoria costante, verrà determinata
una condizione di rigidità e difficoltà ad eseguire i movimenti, che prende il nome di spasticità. La spasticità
è una condizione di ipertonia muscol
inibiti da una via piramidale perfettamente efficiente
riflessa, e di conseguenza, se non è più presente questa influenza inibitoria vi sarà un aumento del
riverbero di questi circuiti per cui i riflessi saranno aumentati. Di fatto, andando a percuotere mediante il
martelletto, è possibile valutare una risposta più brusca del normale, oppure un meccanismo di clono
muscolare, per
seguite da delle decontrazioni muscolari ripetute. Dunque quando la via piramidale è danneggiata è
possibile osservare una ipereflessia osteotendinea. Differente è il caso di una lesione che determina invece
una deafferentazione del riflesso, o nella sua parte afferente o nella sua parte efferente; ad esempio lesioni
a carico delle radici nervose o a carico del nervo periferico che ledano la branca afferente, efferente o
entrambe andranno a determinare una riduzione o una scomparsa dei riflessi, ovvero una condizione di
iporeflessia o areflessia.

sulla collocazione della sede lesionale.

Tra questi è necessario inserire il riflesso degli adduttori (arti inferiori).

I riflessi possono essere diffusamente alterati indicando la presenza di disturbo sistemico generalizzato; ciò
può causare o una diminuzione di tutti i riflessi, indirizzando verso una condizione che riguarda in modo
sistemico tutti i nervi, come nel caso delle polineuropatie; oppure una diffusa accentuazione di tutti i
riflessi che può far intuire la presenza di una disfunzione diffusa di tutta la via piramidale (arti inferiori e
superiori) come nel caso della sclerosi laterale amiotrofica. In altre condizioni è invece necessario
osservare la presenza di asimmetria nei riflessi, come nel caso delle disreflessie, per cui, ad esempio, i
riflessi del lato
un ictus
delle informazioni fondamentali sul funzionamento della via piramidale.

RIFLESSI ESTEROCETTIVI
I riflessi esterocettivi sono dei riflessi la cui stimolazione avviene attraverso nocicettori periferici o
esterocettori, come quelli posti sulla cute. Il riflesso corneale risulta utile per valutare il riflesso del tronco

sensitiva da parte della branca oftalmica del trigemino, viene determinata come risposta riflessa la chiusura
bilaterale delle palpebre. La chiusura delle palpebre è governata dal nervo faciale che innerva il muscolo
orbicolare della palpebra. Dunque la branca afferente sensitiva è dovuta al trigemino e quella efferente
motoria è dovuta al faciale. In presenza di una lesione della branca afferente non si otterrà alcuna risposta
da entrambi gli occhi; ma se la lesione è della branca efferente unilaterale, omolateralmente alla
ferente
trigeminale funziona. Il riflesso faringeo
tonsille, per quanto riguarda soprattutto lesioni a carico del nervo faringeo. I riflessi addominali hanno
invece una valenza limitata, in quanto si osservano in assenza limitazioni come la presenza di adipe o alle
pregresse gravidanze: dunque non si osserva nelle persone che hanno un ventre prominente, che sono
obese, donne che sono in gravidanza oppure nelle donne che hanno avuto molte gravidanze. Ad ogni

riflesso potrebbe non osservarsi. Il riflesso cremasterico, in cui si va a stimolare con una punta smussa la
superficie interna delle cosce, determina un sollevamento del testicolo. Anche in questo caso i riflessi
cremasterici sono espressione della funzionalità piramidale.

RIFLESSI PATOLOGICI
I riflessi patologici in condizioni di normalità non si osservano. Il riflesso di Babinski è una stimolazione
cutaneoplantare
erno. La risposta normale consiste in una flessione plantare del
piede mentre la risposta patologica è una estensione dorsal
ventaglio delle dita. Anche in questo caso il riflesso compare in seguito ad una lesione della via piramidale,
in quanto la lesione non è più in grado di inibire la risposta che si sarebbe avuta in condizioni fisiologiche.
Questo riflesso è una risposta fisiologica nel neonato a termine fino al 1° anno di età, e ciò in quanto la via
piramidale non ha raggiunto il grado di mielinizzazione e quindi di maturità che permetterà al bambino di
poter iniziare a deambulare.
eno; quindi se la via piramidale non è ancora
maturata e non è in grado di esercitare una funzione inibitoria su questa, che è una risposta riflessa quasi di
tipo esterocettivo, il bambino non sarà in grado di camminare in quanto ad ogni strisciamento della pianta

matura e s
risposta volgerà verso una flessione plantare; in questo modo il soggetto, ogni volta che striscia la pianta
del piede sul terreno, non sarà portato a soll
compiutamente.

Babinski, viene osservato anche nel:

o Segno di Oppenheim: viene strisciata tra pollice e indice la cresta tibiale del soggetto;
o Segno di Gordon: strisciando e ad esercitando una pressione abbastanza robusta sul polpaccio;
o Segno di Schaefer: premendo sul malleolo laterale.
Queste manovre semeiologiche venivano utilizzate quando non esistevano le neuroimmagini.
TROFISMO
Il trofismo è quella condizione di benessere della massa muscolare che sottostà ad una continua
stimolazione da parte delle strutture nervose che innervano il muscolo
ogni singolo motoneurone può innervare più fibre muscolari dipendenti dallo stesso motoneurone, il quale
esercita una sorta di azione trofica continua sulle fibre da esso innervate, e questo in quanto si ha
dismissione continua, a livello
quasi continua, pur senza far raggiungere al muscolo quella soglia in grado di determinare la contrazione
neuromuscolare vera e propria.

Ipotrofia
Le ipotrofie sono quasi sempre espressione di un problema clinico, e la loro collocazione topografica,
qualora il disturbo fosse su base sistemica (trattandosi dunque di processi simmetrici e diffusi), permette di
poter ipotizzare una possibile diagnosi di sede. Quando è danneggiata (motoneurone o
muscolo), il muscolo andrà in sofferenza, avrà un progressivo dimagramento e diventerà ipotrofico o
atrofico.

o Neurogena: se è danneggiata la fibra motoria e dunque il II motoneurone di moto, oppure se è

danneggiato primariamente il muscolo come nel caso delle miopatie; essendo danneggiata la fibra
nervosa le ipotrofie compariranno nei segmenti più distali.
o Miogena: diminuzione del volume muscolare dovuta ad una patologia primariamente muscolare. È
possibile effettuare una distinzione topografica con quella neurogena, per cui in questo caso vengono
coinvolti i più grossi gruppi muscolari, quali ad esempio i muscoli del cingolo (scapolare e pelvico), con
ipotrofia che colpisce prevalentemente i segmenti prossimali.
o Da disuso
gesso per 20- otoria
(rapporto II motoneurone-

e talvolta anche mediante la riabilitazione, si recupererà quella parte parzialmente ipotrofica del

Ipertrofia
Le ipertrofie non hanno mai un significato patologico.
o Vera da esercizio muscolare: ciò determina anche un rinforzo dei muscoli ed un aumento della massa.
o Pseudoipertrofia miogena: non è una vera e propria ipertrofia. Questo è il caso, ad esempio, della
distrofia muscolare di Duchenne che conduce a morte nella II o III decade di vita. È una patologia su
base genetica collegata al cromosoma X, che porta alla mancata produzione della distrofina, necessaria
per il buon funzionamento muscolare. I bambini camminano più tardivamente, e camminano male,
-4 anni pur camminando male ed alzandosi con grande difficoltà, mostrano i muscoli
del polpaccio apparentemente ipertrofico: si infarciscono di tessuto adiposo portando in necrosi le fibre
muscolari.

Quarta lezione 24/03/2020

Diagnosi di sede
Trofismo: ipotrofia -> lesione centrale? (lieve, dovuta al non uso). Lesione periferica? (molto
marcata, dovuta a lesione delle unità motorie, come le fibre nervose oppure muscolare).

Dobbiamo considerare anche il tono muscolare: stato di contrazione muscolare continua,

presente a riposo netica (movimento).

È sempre presente tranne in fase REM.

la flesso

resistenza o diminuita. Possiamo vedere

se è presente flaccidità. Nelle ipertonie aumento della resistenza al movimento passivo.

Nelle ipotonie dobbiamo comprendere quali possono essere le cause fisiopatologiche attraverso

arco diastaltico è interrotto nella sua branca afferente o efferente del riflesso, si avrebbe la
soppressione del riflesso miotatico di stiramento. Quindi viene meno il tono muscolare perché
manca la componente riflessa. Una lesione a qualsiasi livello della fibra motoria periferica (branca
efferente che fuoriesce dalle corna anteriori del MS, viaggia lungo la radice anteriore - plessi- nervi
periferici- muscolo) induce riduzione tono muscolare. Anche una lesione della branca afferente
(fibre sensitive che veicolano la sensibilità propriocettiva, dai territori periferici fino al MS, quindi
entrando dai nervi periferici- plessi corna dorsali del MS) possono portare ipotonie di tipo
sensitivo. Nelle polineuropatie possiamo avere un danno di tipo misto (afferente ed efferente).
Se il muscolo viene danneggiato da un processo primariamente patologico si ha ipotonia miogena
diffusa ma anche ipotrofia (riduzione consistenza volumetrica muscolare a carico dei cingoli
scapolare e pelvico) e ipostenia diffusa con distribuzione topografica prevalentemente prossimale.
Quindi nelle miopatie è frequente riscontrare un quadro di ipotonia, ipotrofia e ipostenia diffusa.
Se interessa il cervelletto, che è un importante centro di integrazione del movimento
(coordinazione motoria, sequenze temporali di attivazione del movimento), a tal proposito si
valuta il riflesso del rimbalzo. Ci sono dei meccanismi di feedback con cui i muscoli antagonisiti
entrano in azione. Es. nel movimento di flessione si attiva il bicipite brachiale, ma occorre che il
tricipite brachiale debba essere rilasciato (principio iproca, per contrarsi un
muscolo deve rilasciarsi il suo antagonista). Una cocontrazione di agonista e antagonista è
patologica, ed esiste una condizione patologica in cui si contraggono contemporaneamente che
prende il nome di distonia (disfunzione dei gangli della base e del sistema extrapiramidale). A

questo meccanismo non funziona. Nel riflesso del rimbalzo il soggetto non riesce a bloccare il
movimento perc
ione del tricipite impedisce al soggetto di far sbattere il braccio contro se stesso una volta
dinazione del movimento
eriferica

quando siamo in presenza di una malattia degenerativa che è la Corea di H.; è una malattia
degenerativa del SNC su base ereditaria autosomica dominante
importante disturbo del movimento, movimenti coreici involontari che riguardano vari segmenti
corporei, ma anche il volto. Movimenti involontari che fanno assumere al soggetto mentre
cammina delle posture anomale che somiglia
danza). Si aggiunge anche deterioramento cognitivo e demenza a cui si associa depressione. Nelle
fasi più avanzate della malattia, questi movimenti continuano a manifestarsi ma si aggiunge una
ipotonia musc
extrapiramidale, ma nel corso degli anni, in fase avanzata, si passa al
forma (coreica) è più rara e insieme alla lesione cerebellare rappresentano le uniche due forme di
ipotonia di tipo centrale.

Le ipertonie, invece, sono determinate da condizioni primariamente centrali. Il movimento per

essere attuato necessita di forza, precisione e tono. Abbiamo due tipi: spasticità e rigidità.
Spasticità: condizione in cui abbiamo una esaltazione dei riflessi miotatici di stiramento (arco
inibizione sui centri spinali
sottostanti. Serve per modulare il riflesso. Se così non fosse avremmo una postura estremamente

soggetto con un ictus che mette fuori gioco la via piramidale

ipertonia estensoria, quindi ci sarà una marcia con arto inferiore esteso e punta del piede che
rigidità da via
extrapiramidale. In caso di lesione dei gangli della base abbiamo un aumento del tono muscolare
diffuso e questa è una rigidità extrapiramidale. Il sistema extrapiramidale presiede alla velocità del
a motoria e alla soppressione dei movimenti
involontari e contribuiscono alla distribuzione del tono muscolare in modo significativo.

La presenza di ipostenia
dato da diversi livelli di lesione: motoneurone centrale, motoneurone periferico, placca
neuromuscolare, fibra muscolare. Qualsiasi lesione in una di queste componenti dà come risultato
ipostenia.
la mancanza di
forza unitamente alla localizzazione e la presenza o meno di atrofia ci può fare ipotizzare la sede
lesionale! Quindi per affrontare compiutamente il ragionamento logico deduttivo che ci permette
di fare delle ipotesi diagnostiche verte sulla topografia del disturbo ipostenico (dove si trova la
atrofia ci fa discriminare se si tratta di una
ca.

Se ci troviamo di fronte un soggetto con un disturbo a carico di un arto: monoparesi o

monoplegia, significa che il deficit di forza si trova esclusivamente a carico di un arto. Il secondo
elemento che dobbiamo considerare è la presenza o meno di atrofia. Se pensiamo
che sia a localizzazione cerebrale, quindi la possibile localizzazione sarà a livello corticale (corteccia
motoria le cui fibre passano dalla capsula interna). Se si ha una lesione laterale del midollo
dorsale
la via piramidale raggiunga le corna anteriori del tratto lombo sacrale, potremo avere un deficit
ore. Questi sono i due casi di deficit senza atrofia.

Se abbiamo monoplegia + atrofia, la lesione è periferica e sarà:

- a livello delle corna anteriori del midollo spinale a livello segmentario dove sono presenti i

- lesione che può riguardare più radici del MS superiore

- lesione dei plessi
- lesioni tronculari a carico dei nervi che fuoriescono dai plessi è difficile che determinano
monoplegia. Perché la lesione di un singolo nervo periferico determina ipostenia di singoli gruppi
etermineranno una intera
monoplegia o paresi.

Nel caso di paraparesi o paraplegia (arti inferiori con deficit di forza).

Paraplegia senza atrofia (lesione centrale). Ci sarà un interessamento di entrambe le vie piramidali
midollo
dorsale
livello un meningioma della falce cerebrale può determinare una
compromissione delle aree motorie destinate alla funzione degli arti inferiori. Questa è una
seconda ipotesi da tenere in considerazione dopo la lesione del midollo dorsale che è più
frequente.

Paraplegia con atrofia (lesione periferica). Sarà interessato il midollo lombosacrale nella sua
interezza. Per esempio nel caso della sindrome della cauda (in caso di tumori) che riguarda i
motoneuroni localizzati nel midollo lombare. Sappiamo che il midollo si interrompe a L2 perché

vertebrale, quindi nei segmenti midollari che riguardano le innervazioni degli arti inferiori, le radici
nervose fuoriescono dai forami di coniugazione della colonna vertebrale e si sfioccano a formare la

-sacrale può avere lesioni sia a livello

del motoneurone periferico oppure a livello delle radici che si sfioccano a livello della cauda
equina. Quindi ipostenia più atrofia.
Una disfunzione bilaterale e simmetrica degli arti inferiori può avere anche una localizzazione più
sistemica: ad esempio nelle polineuropatie motorie o motorio-sensitive
prevalentemente distale. In questo caso i nervi sono molto lunghi e vale il
prato: se abbiamo un prato con uno sistema di irrigazione che innaffia in maniera centrifuga, le
aree più vicine alla sorgente verranno più irrigate, mentre quelle più lontane di meno. In caso di
malfunzionamento del sistema di irrigazione i campi che sono più lontani saranno quelli più
sofferenti. Ed è quello che succede con i nervi periferici, questi possono soffrire per problemi alle
fibre motorie (assoni). Il corpo del neurone fabbrica tutte le sostanze che serviranno a tutto il
iferia.
Se il trasporto assonale viene danneggiato, i territori che soffriranno prima saranno quelli più
distali. Ecco perché le atrofie sono più nelle zone distali. Questa condizione si manifesta
primariamente agli arti inferiori proprio perché i nervi degli arti inferiori sono più lunghi e hanno
una distanza di trasporto assonale maggiore da coprire. In un secondo momento verranno
interessati anche gli arti superiori (polineuropatie).

Tetraplegia: disturbo della forza che riguarda tutti e 4 gli arti. Se la lesione è periferica,

lombosacrale della cauda equina, qui non potremo avere una lesione a carico dei plessi perché
omissione sia a livello del midollo cervicale sia a livello del
midollo lombosacrale. Invece sarà più probabile un interessamento diffuso dei nervi periferici
come accade nelle polineuropatie (prima arti inferiori e poi arti superiori).
Senza atrofia la lesione a livello del SNC può essere localizzata esclusivamente a livello del midollo

compromesse anche le radici si tratterebbe di un quadro misto: le radici danno un quadro di

lesione periferica con atrofia localizzata, mentre la lesione delle vie piramidali darebbe un quadro
di atrofia di tipo centrale.

Emiplegia: ipostenia faciobrachiocrurale, ad esempio una lesione anche piccola della capsula
interna può mettere fuori gioco numerose fibre e dare luogo a deficit controlaterale nei segmenti
corporei che interessano dalla capsula interna fino al mesencefalo. Oltre no perché qualora la
lesione interesserebbe il resto del TE, si avrebbero le sindromi alterne: interessamento dei nuclei
dei nervi cranici motori e deficit volto omolaterale alla lesione + lesione della via piramidale
interessamento brachiocrurale controlaterale alla sede lesionale.

Le caratteristiche che ci consentono di differenziare una lesione centrale di tipo periferica sono
riassunte in questa tabella. Oltre al trofismo vediamo che una lesione centrale coinvolge più
gruppi muscolari (es. un intero arto), nella lesione periferica invece come avviene per
interessamento delle radici nelle compressioni da discopatia cervicale o lombosacrale, verranno
coinvolti esclusivamente i muscoli innervati dalla radice compressa. Anche la compromissione di
un singolo nervo motorio determina disfunzione a carico di un muscolo isolato. Pensiamo alla
sindrome del tunnel carpale che causa una compressione del nervo mediano del polso,

lesione periferica può interessare una radice o il tronco di un nervo (secondo motoneurone). Una
lesione centrale determina spasticità -> iperreflessia osteotendinea: i riflessi propriocettivi sono
alterati in senso marcatamente positivo. Vedremo una iperreflessia alla percussione del tendine
a piramidale sui centri spinali sottostanti e

piramidale). In caso di lesione periferica non troveremo ipertonia ma troveremo flaccidità e

iporeflessia perché manca branca afferente e branca efferente (motoneurone periferico).
fascicolazioni. Se un muscolo è
denervato dal motoneurone che provvedeva a colonizzare le fibre muscolari, inizia a presentare
una attività spontanea di contrazione come se si comportasse da pacemaker che funziona in modo
caotico. Questo può essere avvertita dal soggetto o vista dal medico come dei movimenti
vermicolari del sottocutaneo. In alcuni casi possono essere visti come degli spostamenti
segmentari se sono coinvolti i piccoli muscoli delle mani (m. interossei).

quindi il muscolo non andrà incontro a questa attività caotica.

Se vogliamo distinguere spasticità da rigidità guardiamo la . Nella
spasticità sarà ineguale: ipertonia dei mm flessori negli arti superiori, ipertonia dei mm estensori
negli arti inferiori. Assunzione della classica postura con arto superiore flesso e iperaddotto al

iperestensione, piede intraruotato, iperesteso, gamba e coscia estese che faranno assumere una
marcia falciante (detta così perché il piede descrive una sorta di arco di cerchio, come se fosse una

distribuita in modo eguale sia a carico degli arti superiori che degli arti inferiori. Ciò darà luogo al
fenomeno della troclea dentata (resistenza
reciproca (non si ha la cocontrazione di antagonisti e agonisti), ma si avrà una cocontrazione
alternata dei flessori a cui segue una contrazione
cedimenti tipici degli ingranaggi delle ruote dentate. In questi soggetti è vero che abbiamo un
ipertono diffuso, ma in realtà prevarranno leggermente i muscoli flessori, motivo per cui avremo
un atteggiamento camptocormico che osserviamo nei parkinsoniani (capo flesso su tronco, arto
superiore leggermente flesso, postura cifotica del tronco e arti inferiori anche leggermente flessi).
Nella spasticità se mobilizziamo movimento sarà difficile perché

improvvisamente, questa ipertonia molla di colpo: si tratta del fenomeno del coltello a
serramanico. Dal un punto di vista fisiopatologico la contrazione eccessiva flessoria attiva i corpi

muscolo si rompa. Quindi con questa manovra si supera la soglia di attivazione dei corpi tendinei
del Golgi e quindi il m nella
spasticità: se mobilizziamo il segmento corporeo e poi lo rilasciamo, il segmento ritorna nella
posizione iniziale. Nella rigidità extrapiramidale invece una volta che rilasciamo il segmento quello

da spasticità in cui avremo deficit

di forza, ma che non troveremo nella rigidità extrapiramidale; i riflessi osteotendinei saranno
aumentati nella spasticità e avremo anche il riflesso di Babinski. Nella rigidità avremo bradicinesia
e movimenti involontari di tipo ritmico come il tremore a riposo.
Quinta lezione 30/03/20

Sappiamo che il movimento è caratterizzato da forza, precisione e velocità. La forza è dominata

dalle vie piramidali. La velocità dalle vie extrapiramidali.

Il sistema extrapiramidale è costituito dai nuclei della base e dalle loro afferenze ed efferenze
indirizzate alla corteccia cerebrale affinchè:

- il movimento abbia una velocità adeguata

- soppressione dei movimenti involontari

- distribuzione del tono muscolare tra agonisti e antagonisti.

I gangli della base sono costituiti da zone di sostanza grigia, quindi dove sono presenti i corpi dei
neuroni. Il corpo striato appariva agli anatomopatologi come una struttura striata. In realtà è
costituito da diverse strutture come il nucleo caudato. Abbiamo la testa del nucleo caudato
proseguito da corpo e coda. È costituito a sua volta da una struttura che è il nucleo caudato
propriamente detto e poi la parte terminale che è il putamen. Sotto il putamen abbiamo una
struttura che appare più chiara che venne chiamata globo pallido che si divide in interno ed
esterno. Caudato, putamen e pallido costruituiscono il corpo striato. Un altro modo per
nucleo lentiforme o lenticolare a di una
lente biconvessa e quindi è composto da putamen e globo pallido. Il nucleo lenticolare serve per
capsula interna. In questa struttura che ha uno
spazio limitato decorrono tutte le fibre nervose che dal centro sono dirette alla periferia (vie
piramidali) ma in minima parte soprattutto posteriormente troviamo anche le vie afferenti dirette

piccole lesioni (es piccole emorragie) possono determinare grande disabilità mettendo fuori gioco
un gran numero di fibre nervose. Medialmente alla capsula interna troviamo il talamo: principale
relè (in neurofisiologia, denominazione dei nuclei a prevalente funzione di raccordo) per tutte le
sensibilità che afferiscono alla corteccia. Sia sensibilità generali ma anche più specifiche (vista,
udito). I nuclei del talamo che convogliano queste sensibilità prima di poter essere proiettate alle
strutture che andranno a elaborare queste sensibilità e farle diventare coscienti: corteccia acustica
(lobo temporale) e corteccia visiva (lobo occipitale).

In basso vediamo una rappresentazione tridimensionale dei nuclei della base. Quello blu è il
nucleo lentiforme (globo pallido e puta
fessura per la capsula interna e la coda del caudato prosegue in altre strutture che fanno parte del

vediamo il talamo con corpo

genicolato mediale e laterale (sensibilità acustica e visiva). Questa è la struttura anatomica dei
gangli della base.

Adesso vediamo la funzione. Soprattutto velocità del movimento

prende il nome di BRADICINESIA (chinesis= movimento, brados=lento). Ci sono diverse alterazioni

Acinesia= deficit di iniziativa motoria. Difficoltà ad avviare dei programmi motori che possono
essere attivati indipendentemente dal controllo volontario oppure in modalità semiautomatica
come avviene con il cammino. Quando camminiamo non pensiamo a quali muscoli dobbiamo
attivare. I nuclei della base presiedono a questo tipo di attività mettendo la corteccia motoria in
condizione di trovarsi in uno stato sottosoglia di attivazione in modo che, una volta che il comando

disposizio
accendiamo il computer non parte subito passa del tempo affinchè si attivino tutti i vari
sistema
prio questo. È un deficit di
freezing della marcia) il pz
stenta ad avviare il programma motorio della deambulazione proprio perché i gangli della base
ipocinesia=
deficit di ampiezza del movimento. Quando camminiamo occorre non solo che il passo sia avviato
ma è necessario che la lunghezza del passo sia corretta. Infine il termine propriamente detto della
bradicinesia= deficit della velocità. Queste condizioni sono inficiate nei parkinsonismi.

PRECISIONE
La precisione del movimento serve a raggiungere correttamente il bersaglio. Abbiamo bisogno di

cervelletto che riceve le afferenze che vengono dalla periferia

per avere informazioni sulla posizione che i vari segmenti corporei occupano in quel determinato
momento; ma non è sufficiente solo il controllo della posizione, occorre anche che le azioni che
verranno intraprese abbiano un corretto sequenziamento degli output che vanno da corteccia a
periferia
A sinistra abbiamo la rappresentazione delle vie afferenti, le vie che arrivano dalla periferia che
trasmettono le informazioni sensoriali tattili e propriocettive che viaggiano attraverso il fascio
spino cerebellare ventrale ma anche il fascio rostrale spino cerebellare. Le fibre viaggiano
emisfero cerebellare
omolaterale.
controlaterale. Per quanto riguarda le fibre afferenti cerebellari, queste non provengono solo dal
m nuclei vestibolari
del TE. icolo e il sacculo presenti a

trasducono delle accelerazioni nei tre piani dello spazio attivando zone precise di questi recettori
viene raccolta dal nervo vestibolare che distribuirà è le info a i nuclei
vestibolari che informeranno sia il cervelletto sia i nuclei oculomotori. Infatti se ruotiamo il capo
e al
collegamento tra nuclei vestibolari e oculomotori. I nuclei vestibolari registrano
- lo spostamento del capo in piano orizzontale
-
- la velocità del movimento
e informano i nuclei oculomotori affinchè lo sguardo coniugato di inseguimento della mira sia
armonico con il movimento del capo. Nel cervelletto abbiamo una parte che chiamiamo
archicerebello (con lingula anteriormente, nodulo e flocculo) in azzurro, questa zona viene
chiamata anche vestibolo cervelletto perché in connessione con il sistema vestibolare , quindi le
afferenze vestibolari che viaggiano attraverso il peduncolo cerebellare inferiore sono destinate a
paleocervelletto in rosa (uvula,
piramide e parte del verme cerebellare). Questa zona ha afferenze ed efferenze con il MS, quindi
le info propriocettive provenienti dai 4 arti e dal tronco vengono indirizzare in questa zona. Poi
abbiamo una terza zona rappresentata dalla corteccia cerebellare (emisferi cerebellari e parte
centrale del verme) che prende il nome di neocervelletto che è connessa al ponte del TE e che
raccoglie info che provengono dalla corteccia e vengono indirizzate alla corteccia! È il circuito
cerebello ponto talamo corticale che filogeneticamente è il più recente e consente al cervelletto di
dare e ricevere info alla corteccia somatosensoriale e motoria affinchè si verifichi la integrazione e
coordinazione dei movimenti.
Atassia= disturbo del movimento che lo rende impreciso. Si può esplicare nella marcia che risulta
instabile, ma possiamo avere anche atassia del tronco o degli arti. È un termine generico che si
riferisce a una imprecisione del movimento. Inizialmente per atassia si intendeva solo un problema
della deambulazione invece oggi si intende imprecisione del movimento. Abbiamo due tipi: quella
da deficit della coordinazione (cerebellare) ma anche atassia da informazioni (sensitiva) qualora
non funzioni il sistema di afferenze delle informazioni per disfunzione del sistema
somatosensoriale.

SISTEMA SOMATOSENSORIALE
Per questo dobbiamo conoscere il sistema somatosensoriale che permette di far viaggiare le

modalità incosciente (che è riflessa: riflessi miotatici tonici e osteotendinei profondi che
permettono il mantenimento di un adeguato tono muscolare) e poi abbiamo la modalità cosciente
di elaborazione. Quando le info arrivano alla corteccia somatosensoriale, questa ci permette di
uito ci
aiuta a ipotizzare la possibile sede lesionale. Abbiamo un sistema a 3 neuroni: 1° neurone si trova
a livello del ganglio della radice dorsale del midollo spinale, dove si trovano i corpi di questi
neuroni sensitivi. La loro caratteristica è che il corpo cellulare emette un assone che ha un
prolungamento a T, una parte diretta alla periferia e una parte diretta verso il centro. Raccoglie la
sensibilità attraverso la sua periferia connessa a un recettore (corpi di Pacini per il tatto oppure i
fusi neuromuscolari o corpi tendinei del Golgi che sono recettori propriocettivi). Tutti questi
recettori danno info di tipo meccanico. Quelli di Pacini rispondono alla pressione, i fusi
eccanico ad elettrico.

depolarizzazione (per
attraverso le fibre che possono essere Ia, Ib, mielinizzate o amieliniche, come si vedrà nel caso del
centri superiori ma

sv
caso le fibre attivate devono veicolare ad alta velocità, avranno un diametro più grande, saranno
esterno creando una ddp ) e grazie alla conduzione saltatoria attraverso i nodi di Ranvier la
trasmissione del
trasmessa sarà quella propriocettiva in particolare la posizione dei segmenti corporei rispetto allo
spazio circostante (recettori articolari, muscoli) ma anche informazione tattile discriminativa
abbiamo percezione di cosa stiamo toccando. Questa informazione viaggia con grande velocità
affinchè la corteccia abbia coscienza. Sono informazione propriocettiva ed esterocettiva. Il primo
neurone entra nella radice dorsale, ascende dallo stesso lato nei cordoni posteriori del MS fino a
raggiungere il TE nei nuclei gracile e cuneato. A questo livello troviamo la sinapsi tra il primo e il
secondo neurone sensitivo. Il secondo neurone lascia i nuclei del TE attraversa la linea mediana
quindi a questo livello si ha la decussazione della linea mediana. Poi ascenderanno lungo il
lemnisco mediale e ascenderanno ai nuclei specifici del talamo relè principale di tutte le
informazioni che verranno successivamente elaborate (sensibilità tattile discriminativa e
propriocettiva sono sensibilità generali) a livello del nucleo vetroposterolaterale del talamo
troveranno sinapsi con il 3° neurone sensitivo. Da qui il terzo neurone viaggerà lungo il braccio
posteriore della capsula interna e proietterà verso la corteccia somatosensoriale primaria (lobo
parietale) in particolare nel giro post centrale (posteriormente al solco di Rolando). Anteriormente
al solco di Rolando abbiamo corteccia motoria primaria, quindi corteccia somatosensoriale e
motoria sono in stretto rapporto di vicinanza, perché la risposta motoria deve essere immediata!
Quindi in questo modo abbiamo sensazione cosciente. Chi elabora questa sensazione cosciente è
la corteccia somatosensoriale controlaterale al lato in cui si è generato lo stimolo perché a livello
del tronco encefalico il secondo neurone decussa la linea mediana. Questa è la via lemniscale ,che
riguarda sensibilità altamente discriminative.
Poi abbiamo la sensibilità spinotalamica ovvero le informazioni attinenti al dolore e alla sensibilità
termica: il nostro organismo si è sviluppato filogeneticamente in modo tale da non ritenere che
questa sensibilità abbia particolare precedenza rispetto alla sensibilità epicritica, quindi il
messaggio può viaggiare più lentamente. Quando ci si brucia la sensazione dolorosa ha una
latenza di comparsa rispetto al feedback visivo in ritardo di qualche centinaio di millisecondi
perché la velocità di conduzione è più bassa, sono fibre scarsamente mielinizzate oppure più fibre
che vengono avvolte da un unico oligodendrocita (nel SNC la mielina è costituita dagli
oligodendrociti che si avvolgono attorno all
sensibilità termica e dolorifica la mielina è costituita un unico oligodendrocita che avvolge più
assoni afferenti). Anche qui il primo neurone sensitivo entra nella radice ma è già a livello delle
corna posteriori del midollo che avviene la sinapsi con il secondo neurone sensitivo (a differenza
del sistema lemniscale dove la prima sinapsi è a livello sopra segmentario cioè a livello del TE). Qui
la sinapsi sarà a livello segmentario. A questo livello il secondo neurone sensitivo attraverserà la
linea mediana, poi decorre lungo i fasci laterali o ventrali del MS fino ad ascendere oltrepassando
il tronco encefalico e arrivando al talamo contattando il terzo neurone sensitivo, che avrà un
decorso simile al
questo livello nella zona centrale del midollo come accade ad esempio nella siringomielia
ione delle
linee che incrociano la linea mediana e il risultato sarà una lesione della linea sospesa, è
 anestesia a corazza. Sotto la lesione le fibre non saranno danneggiate, così come le fibre che
entrano a livello superiore della lesione. Le uniche f
saranno le fibre che incrociano la linea mediana a livello segmentario questo determina una
anestesia diversa da quella propriocettiva dove la lesione midollare determina anestesia sotto
lesionale. In questo caso avremo una anestesia sospesa e non sotto lesionale come accade nelle
lesioni dei cordoni posteriori. Questa differente anatomia della sensibilità epicritica da quella
termodolorificaa può comportare diversi quadri clinici e questo ci consente di localizzare la sede
lesionale.
Tipi di sensibilità: superficiale, profonda e complessa

Superficiali: per la tattile abbiamo quella epicritica (discriminativa) che viaggia lungo i cordoni
posteriori e quella protopatica (non discriminativa) che viaggia lungo i fasci spinotalamici come
fanno anche quella termica e dolorifica.

Profonde: viaggiano lungo i cordoni posteriori del MS come quella epicritica. Abbiamo la
sensibilità vibratoria che esaminiamo con un diapason applicato sui rilievi ossei come le teste dei
metacarpi o la rotula o i malleoli a livello degli arti inferiori; il soggetto avverte una vibrazione e
questa è una sensibilità di tipo propriocettivo (recettori articolari e tendinei). Se ci fosse un
disturbo di questo tipo di sensibilità il soggetto non avverte la vibrazione trasmessa dal diapason,
questo può avvenire per lesione del cordone posteriore, ma anche per polineuropatia della fibra
afferente. Una modalità per distinguere una lesione dei cordoni posteriori rispetto a una lesione
della fibra centrifuga del neurone sensitivo è il fatto che in caso di neuropatia abbiamo una
ipopallestesia o apallestesia che ha un interessamento più marcato in sede distale che in sede
prossimale, questo perché i nervi più lunghi destinati agli arti inferiori sono quelli maggiormente
interessati da un processo sistemico che riguarda tutto il nervo periferico quindi avremo un
gradiente distoprossimale e un gradiente caudocraniale (di deficit), quindi un maggior
interessamento a carico dei segmenti distali degli arti inferiori. Quindi appoggiando il diapason
, appoggiandolo ai malleoli degli arti inferiori
potrebbe esserci completa apallestesia. Altro esame delle sensibilità profonde sono il senso di
posizione (batiestesia) chiediamo al soggetto di chiudere gli occhi mobilizziamo un segmento
corporeo (es. un dito) e chiediamo al soggetto in quale posizione è stato mobilizzato il segmento
corporeo. La sensazione di movimento passivo (chinestesia) sempre ad occhi chiusi mobilizzando
un segmento corporeo e chiedendo al soggetto di dire se percepisce se è stato mobilizzato o
meno.

Poi abbiamo le sensibilità complesse: stereoagnosia= capacità di sapere di quale oggetto si tratti
manipolandolo senza avere informazione visiva (una chiave o una penna), dipende dalla capacità
manipolatoria e soprattutto da come viene ela
somatosensoriale. Anche la grafestesia= capacità di riconoscere che sul corpo del pz vengano
eseguiti dei simboli grafici senza feedback visivo. Se sul tronco disegniamo il numero 8 il soggetto
dovrebbe esser
topoagnosia ando, sempre ad occhi chiusi.
Poi abbiamo a discriminazione di due punti: anche per la corteccia sensitiva abbiamo una
rappresentazione somatotopica deforme (homunculus) avremo più cellule nervose dove la
sensibilità deve essere maggiore. Se mettiamo le punte del compasso a una distanza di due mm su
un polpastrello di un dito della mano verrà avvertito come due punti distinti, se le stesse punte le

punti diversi ma come unica punta. Questa diversa sensibilità è data dalla ricchezza di presenza
corteccia motoria somatosensoriale che presiede a queste due zone.
 o del primo o del

direttamente alla corteccia. Se sono indenni allora vuol dire che il danno è proprio della corteccia
somatosensoriale.

Questa è una rappresentazion

corteccia frontale dal lobo parietale. Nel lobo frontale abbiamo corteccia somatosensoriale
, posteriormente abbiamo il parietale con il giro

Wernicke (area di comprensione del linguaggio localizzata tra lobo parietale e temporale). Il lobo
parietale e frontale sono separati dal temporale dalla scissura di Silvio; posteriormente il parietale

a cerebellare da quella sensitiva, il dirimente è la

chiusura degli occhi, perché danno un feedback di quello che succede attorno che può

cante. Nel deficit sensitivo la chiusura degli occhi fa peggiorare

drammaticamente qualsiasi manovra, ad esempio nella marcia o nella stazione eretta.
Il segno di Romberg positivo è caratterizzato da una stazione eretta barcollante perché manca il
feedba
ppoggio per avere maggiore possibilità che la proiezione del baricentro del
el baricentro cade fuori da
questo perimetro e i riflessi posturali non funzionano correttamente, si avrà una caduta.

situazione non cambierà perché si tratta di un disturbo di coordinazione.

Abbiamo la prova indice naso e la prova tallone ginocchio. Il soggetto con disturbo cerebellare
non raggiungerà correttamente il bersaglio e si tratterà di un disturbo dismetrico; nel soggetto con
disturbo di informazione la dismetria sarà presente solo ad occhi chiusi.
Altro segno è il segno del ribalzo positivo: opponendo una resistenza alla flessione
azione
e brachiale evita che la contrazione del bicipite possa fare sbattere
 coordinazione non è adeguata il segno sarà positivo
perché il timing della contrazione del tricipite non sarà adeguato e non ci sarà quel meccanismo di
frenata.
Poi abbiamo la presenza di segni associati
diminuzione dei riflessi osteotendinei (se è interessato il primo neurone sensitivo) e anche
ipotrofia se anche la fibra motoria periferica è danneggiata.
associati saranno nistagmo, cioè oscillazione dei globi oculari che non consentono il

a scarsa coordinazione di agonisti antagonisti e parola

scandita. Il nostro organo fonatorio richiede massima capacità di coordinazione se questo non è
possibile il soggetto tenderà a scandire le sillabe.

[La balbuzie può essere un disturbo della scansione della parola oppure un disturbo della cinetica,
ma di fatto non si sono trovati dei quadri neuropatologici che facciano ritenere lesioni organiche
alla base della balbuzie, si ritiene che sia un disturbo acquisito del linguaggio in cui entrano varie
componenti psicologiche. Infatti non rientra nei disordini del movimento o della coordinazione del
movimento. Viene trattata dai foniatri attraverso tecniche di rieducazione]

Video
ANALISI DELLA ATASSIA
Nel soggetto con atassia cerebellare in stazione eretta
chiudendo le gambe le oscillazioni aumentano.
Il soggetto con atassia sensitiva sta in stazione eretta con gli occhi aperti, appena chiude gli occhi
cade.

Manovra indice naso: il soggetto ad occhi chiusi prova a raggiungere il naso sbagliando e in
prossimità del naso rallenta per cercare di toccarlo (atassia sensitiva)

Manovra tallone ginocchio: il soggetto cerca di raggiungere il ginocchio con il tallone, non riesce e
striscia con il tallone sulla cresta tibiale.

Segno del rimbalzo o di Holmes: quando si toglie la resistenza il soggetto si colpisce da solo. Il
soggetto non è in grado di arrestare completamente la flessione e sbatte sul proprio volto. Non è
(tricipite brachiale)

Altra condizione di dismetria è quella in cui il soggetto non riesce a raggiungere il bersaglio offerto
braditeleocinesia
(disturbo primariamente cerebellare) nel tentativo di compensare il deficit è un rallentamento che
consente degli aggiustamenti visivi che permettono di raggiungere il bersaglio. Il rallentamento ad
occhi chiusi avviene di meno, direttamente il movimento sarà sbagliato. Il motivo del
rallentam
cui il movimento sarà corretto ad occhi aperti e sbagliato ad occhi chiusi) per questo osserviamo
braditeleocinesia.
Adiadococinesia: chiedendo al soggetto di eseguire movimenti di pronosupinazione alternata con
entrambi gli arti, gli arti iniziano ad avere una pronosupinazione indipendente che non sarà
coordinata nel tempo.

Marcia atassica: soggetto cammina con base allargata, spesso il tallone viene appoggiato prima
lieve questa può essere svelata con la marcia a tandem o del funambolo
m
che clinicamente non è evidente.

ANALISI DELLA FORZA

Per quanto riguarda il sistema piramidale abbiamo le prove di Mingazzini: per gli arti superiori
vengono messi in posizione estesa, le mani supinate, le dita allargate e si vede se ci sono
slivellamenti di un arto rispetto a un altro, pronazione della mano e flessione del avambraccio sul
braccio (questi due ultimi aspetti riguardano la parte prossimale del braccio e se così non fosse il
disturbo di forza sarebbe questionabile). Può esserci un caso in qui si ha slivellamento ma non
uere se si tratta di un
disturbo reale o fittizio. Nella prova per gli arti inferiori al soggetto viene chiesto di elevare gli arti,
flettere coscia su bacino, gamba estesa e piedi leggermente flessi dorsalmente. Possono slivellare
entrambi ma con preponderanza di uno in base al lato maggiormente affetto. Possiamo anche
avere dei disturbi funzionali in cui il disturbo non ha una base organica.

Manovra di Barrè: altra prova che consente di svelare un deficit di forza agli arti inferiori, ponendo
il pz prono e con le gambe flesse si valuta lo slivellamento delle gambe o dei piedi (deficit di forza a
carico del bicipite femorale).

Nella valutazione della forza le manovre di Mingazzini servono a valutare grossolanamente la forza
degli arti, ma abbiamo anche la possibilità di eseguire manovre che permettono di valutare gruppi
muscolari specifici.

Arto superiore
- Deltoidi (nervo ascellare- ori, opponendo
una resistenza opposta;
- Bicipite brachiale (nervo muscolo-cutaneo- segmenti midollari C5/C6): si esplora ponendo una
resistenza alla fless ;
- Coracobraciale (nervo radiale- segmenti midollari ;
- Tricipite brachiale (nervo radiale): .
- Flessori del polso (nervo mediano-C8/T1): si oppone una resistenza al flessore del polso innervati;
- Estensori del polso (nervo radiale- C6/C7/C8);
- Flessore profondo delle dita (parte radiale nervo mediano- C6/C7/C8, parte ulnare nervo ulnare-
C6/C7/T1;
- Flessore superficiale (nervo mediano-C6/C7/C8);
- Estensore superficiale delle dita (nervo radiale-C7/C8);
- Interossei dorsali (branca profonda del nervo ulnare T1): essendo muscoli distali sono i primi ad essere
danneggiati in caso di lesioni che riguardano le fibre motorie periferiche, per cui serve a svelare difetti
che ancora non si sono concretizzati in altri distretti.
- Abduttore breve del pollice (nervo mediano): r;
- Opponente del pollice (nervo mediano-T1): si valuta mediante un movimento di pinza tra pollice e
mignolo.

Arto inferiore
- Ileopsoas (nervi del plesso lombare, tra cui il nervo femorale-L2/L3/L4): si valuta mediante la flessione
della coscia sul bacino contro resistenza (da seduti e da supini);
- Bicipite femorale (nervo sciatico-L5/S1/S2): si valuta mediante la flessione della gamba sulla coscia
supino);
- Quadricipite femorale (nervo femorale-L2/L3/L4): si valuta mediante
coscia;
- Grande gluteo: si valuta ensione della coscia contro resistenza.
- Tibiale anteriore (nervo peroniero-L4/L5): flessione dorsale del piede;
- Gastrocnemio (nervo tibiale-S1/S2): flessione plantare;
- Flessore lungo delle dita del piede (nervo tibiale);
- lluce (nervo peroniero-L5/S1).

ESAME DELLA MARCIA

stazione eretta andatura;
questo tipo di esame può essere effettuato anche osservando la postura e la deambulazione del paziente
non vengono utilizzate utilizziamo delle manovre ad
occhi chiusi).
La deambulazione è un movimento complesso semiautomatico in cui si si ha un alternare dei movimenti di
flesso-estensione delle gambe, a cui si associano dei movimenti automatici oscillatori degli arti superiori che
sono le sincinesie pendolari. Facendo camminare il pz per qualche metro vediamo se la sequenza dei
movimenti di flesso estensione degli arti inferiori è corretta, se ci sono le sincinesie degli arti superiori e se
la postura è corretta.
La valutazione della deambulazione deve essere svolta anche in correlazione alle alterazioni topografiche
associate, come le ipotrofie prossimali e distali.
Nel caso in cui la lesione è di tipo periferico, quindi a carico del II motoneurone di moto o della fibra diretta
in periferia (radici anteriori, plessi, tronchi nervosi) per un interessamento sistemico di tipo polineuropatico
(ipotrofia e ipostenia distale), deve essere distinto da una altra lesione di tipo periferico di interesse
primariamente muscolare come nel caso delle miopatie (ipotrofia e ipostenia prossimale, cingoli).

difetti
coordinazione motoria data dal cervelletto.

LESIONE PERIFERICA
Andatura steppante (dal termine inglese step= gradino o salire): le alterazioni saranno caratterizzate
dalla presenza del piede cadente, in quanto il disturbo di forza riguarda in modo elettivo e selettivo la
-esterna della gamba
(soprattutto il muscolo tibiale anteriore) ed anche a livello del muscolo tricipite della sura. Ciò non
consente una buona flessione dorsale del piede, e questo comporta una caduta del piede, per cui il
soggetto cercando di salire degli ipotetici gradini cercherà di sollevare esageratamente la gamba
proprio per evitare che il piede possa inciampare, dato che il piede è cadente. Ciò si evidenzia anche
chiedendo al paziente di camminare sui talloni: il paziente dato che non è in grado di flettere
dorsalmente il piede non riuscirà a camminare sui talloni, ma riuscirà a camminare invece sulle punte in
attivando il muscolo gastrocnemio. Questa lesione è una lesione primariamente periferica e quindi
 primariamente neurogena (nervo periferico).
Il paziente con andatura steppante presenta generalmente ipotrofia distale, il dimagramento degli arti
inferiori corrisponde a una condizione nota come gambe a fenicottero
gamba, con dimagramento dei muscoli del polpaccio (i fenicotteri sono dei trampolieri che hanno le
cosce in sede prossimale con una buona condizione di trofismo muscolare, mentre distalmente a livello
delle gambe vi è una quasi assenza totale assenza di massa muscolare). Ciò si osserva in alcune
polineuropatie genetiche, come la Charcot-Marie-Tooth. In questa patologia si ha ipotrofia dei muscoli
antero-esterni della gamba ma anche del polpaccio e il piede sarà cadente.
Marcia anserina:
Guendalina e Adelina Bla Bla, che camminano basculando il retrotreno. La presenza di questo
basculamento o andamento verso destra e sinistra del bacino è dovuto ad una ipostenia dei muscoli
prossimali, dunque del cingolo pelvico, che si osservano nelle miopatie che primariamente riguardano
le fibre muscolari. È possibile osservare anche una ipotrofia dei muscoli più grandi volumetricamente

mani del pz contro una parete: quando il soggetto pone le mani contro il muro, esercita una pressione
in maniera tale da attivare i muscoli romboidei del cingolo scapolare, le scapole presentano un
sollevamento ed una protrusione indietro, la cosiddetta scapola alata; inoltre a carico del muscolo
sopraspinato e sottospinato (sopra e sotto la spina della scapola) si osserva una condizione ipotrofica e
ipostenica.
Andatura atassica: un disturbo a carico della fibra nervosa sensitiva periferica o carico dei cordoni
la deambulazione il paziente
cammina con la base allargata, il piede non viene appoggiato correttamente per cui il tallone poggia

Quindi dobbiamo differenziare se si tratta di un problema sensitivo oppure un

problema di coordinazione (cervelletto -> centrale)
marcia a tandem o del funambolo.

LESIONE CENTRALE
Via piramidale
La lesione delle via piramidale si accompagna alla spasticità, per cui viene meno la funzione inibitoria delle

eccitatorio (ipertonia muscolare) che caratteristicamente riguarda i muscoli prevalentemente flessori

Qualora venisse colpito un solo emilato osserveremo:

Andatura falciante a una postura iperestesa causata da una ipertonia a carico dei
muscoli estensori del
(come se descrivesse una falce strisciando la punta del piede sul pavimento). La lesione è monolaterale,
per cui il soggetto sarà affetto da monoparesi e non si manifesta a carico degli arti superiori.
Se sono colpiti entrambi gli arti osserveremo:
Marcia paraparetospastica: presente quando entrambi gli arti inferiori sono colpiti da spasticità, per
cui il paziente ha un trascinamento a carico di entrambi gli arti inferiori.

Via extrapiramidale

a
bradicinesia (velocità) vera e propria.
Andatura parkinsoniana (frequenza medio-alta 250/100.000): il paziente presenta una marcia a piccoli
passi, una marcia trascinata, detta shuffling gait. Il soggetto ha un atteggiamento globalmente in
flessione o camptocormico con anteroflessione del capo, arti superiori atteggiati leggermente in
 ipertonia con una distribuzione uguale tra flessori ed estensori (fenomeno della troclea dentata),
sebbene abbia una leggera prevalenza flessoria. In altre condizioni si aggiunge il fenomeno del freezing,
una difficoltà ad avviare la deambulazione e ad eseguire delle manovre di il dietro-front, quindi la
possibilità di voltarsi su se stessi: il soggetto che trova difficoltà ad avviare il programma della
deambulazione, tiene a piedi fermi a terra quasi come se fossero congelati per cui non riescono ad
-front; il soggetto cerca di girare su se
stesso facendo perno sul piede interno senza riuscire però a muoversi correttamente (questa è una
manovra che spesso induce delle cadute nel paziente, per cui la prevenzione delle cadute è
fondamentale). Quando la proiezione del baricentro corporeo cade fuori dalla base di appoggio il
soggetto parkinsoniano non ha i riflessi posturali di compensazione sono compromessi e quindi non
essendo in grado di recuperare la propria posizione di equilibrio probabilmente andrà incontro ad una
caduta. Una volta avviato, il programma motorio è assolutamente funzionante, per cui il soggetto riesce
ad alternare i passi in modo adeguato sebbene la deambulazione sia comunque caratterizzata
na ridotta lunghezza). Questa condizione è spesso
modificabile dai farmaci come la levodopa, è un profarmaco. La base neuropatologica del parkinson
consiste nella degenerazione di alcuni neuroni che dal mesencefalo (substantia nigra) sono diretti nel
corpo striato. Questi neuroni sono i neuroni nigrostriatali, i quali contengono dopamina, per cui la loro
degenerazione porta ad avere un deficit di dopamina. Per ovviare a questa condizione si usa la
onvertita in
dopamina: la condizione del parkinsoniano viene estremamente modificata dalla levodopa. Per cui in

condizione di l paziente presenta sincinesie pendolari, il passo è ampio e di

adeguata lunghezza, permettendo al paziente di recuperare totalmente la mobilità. Quando la
levodopa fu introdotta verso la fine degli anni 60, venne definita un farmaco miracoloso per come è in
grado di modificare la condizione parkinsoniana, tuttavia in realtà mostra delle complicanze,
soprattutto dopo essere assunta per anni, come le fluttuazioni motorie e la discinesia. Dunque al picco
della sua efficacia produce non solo uno sblocco motorio ma anche un iper-movimento con componenti
di tipo coreo-atetosiche
espressione, cambiano continuamente, abbastanza ampi e che possono parassitare la vita del soggetto.
Ad esempio, v
superiore potrebbe avere dei movimenti ampi, movimenti pendolari esacerbati in modo eccessivo e
alla mano compaiono dei movimenti tentacolari delle dita (movimenti atetosici); inoltre il paziente alla
stazione eretta mostra una sorta di danza, uno swing, per cui oscilla continuamente il tronco. I
movimenti atetosici sono più lenti dei movimenti coreici attorno ad un proprio centro di oscillazione,
ma sono presenti anche a livello degli arti inferiori. Questa viene definita come marcia discinetica.
Corea di Huntington: la marcia discinetica in questo caso è dovuta alla patologia stessa ed è
caratterizzata da movimenti involontari con condizioni di iper-movimenti. È una malattia rara su base
genetica del sistema extrapiramidale.
Quindi se il Parkinson è caratterizzato soprattutto da una condizione ipocinetica, la corea di Huntington è
caratterizzata da una condizione ipercinetica. Le discinesie coreiche da levodopa si possono osservare
molto più frequentemente rispetto a quelli della corea di H., essendo una patologia rara. Quindi

parkinsoniano che sta assumendo levodopa, però deve anche sorgere il dubbio che quella possa essere una
condizione primariamente degenerativa ipercinetica.

Disturbi della marcia su base funzionale. Non organica. Ancora oggi non sono conosciute le dinamiche
interne dei disturbi funzionali, ma alla base può essere presente un disturbo di tipo psicogeno. Una
ondo la
psicopatologia possono essere dovuti a un eccesso di ansia, di conflitto interiore pregresso e questa
 quota di ansia deve trovare una valvola, una via di sfogo che si esprime sul proprio soma. Ad esempio
una marcia bizzarra non ascrivibile a un pre
inferiore, un a sollevato rappresentando una sorta di
zoppia. Questo è un disturbo di tipo psicogeno, funzionale. Il pz non sta fingendo, ha realmente un
disagio che lo mette in queste condizioni.

Andatura magnetica: è come se i piedi non si sollevassero mai, come se avessero un magnete che li
incollasse a terra. La marcia è caratterizzata da un passo che ha una ridotta escursione, una ridotta
lunghezza e ridotta ing che è tipico di
altri parkinsonismi, ma questa marcia è una marcia che alcuni parkinsoniani potrebbero avere. La
idrocefalo normoteso, una patologia che riguarda la dinamica della
circolazione liquorale con una triade fisiopatologica: disturbi della marcia (m. magnetica), disturbi della
minzione con una minzione imperiosa che può arrivare anche a incontinenza urinaria e disturbi della
cognitività, soprattutto di tipo attentivo. A volte il freezing può accompagnare la marcia del paziente
con idrocefalo normoteso.

entrambe le alterazioni potrebbero decorrere isolatamente. Nel freezing il paziente effettua dei passi,
tuttavia i piedi sono come attaccati per terra ed il paziente non riesce a staccarli, quindi non riesce a
muoversi; mentre nella marcia magnetica i piedi sono come attaccati al terreno ma il paziente riesce a fare
uno spostamento e se glielo si chiede si riesce a staccare il piede da terra, questo non avviene nel pz con
freezing.

Spasticità-coltello a serramanico
importante ad inizio mobilizzazione; successivamente vi sarà però un cedimento improvviso a carico della
flessione della coscia sul bacino e della gamba, come se la resistenza improvvisamente venisse meno come
aprendo la lama di un coltello a serramanico. Vi è dunque una iper-attivazione dei corpi tendinei del Golgi
che entrano in funzione quando la contrazione muscolare è eccessiva, poiché si potrebbe andare in contro
ad una rottura tendinea o dello stesso muscolo.
Se questa spasticità accompagna le caratteristiche principali della lesione delle vie piramidali, altre
condizioni osservabili per ritenere accertata la presenza di una lesione della via piramidale sono i ROT
(riflessi osteotendinei), i riflessi superficiali e la presenza di eventuali riflessi patologici.

I ROT vengono esaminati mediante il martelletto:

- Riflesso bicipitale (nervo muscolocutaneo-C5,C6): apponendo il pollice alla piega del gomito e
percuotendo il proprio pollice si ha la distensione del tendine del bicipite brachiale che provoca una
distensione del muscolo stesso, si attivano i fusi neuromuscolari, per cui come conseguenza vi è la
contrazione del muscolo bicipite brachiale per un allungamento passivo del muscolo bicipite, che

- Riflesso scapolare
- Riflesso stiloradiale (nervo radiale- pofisi stiloide del radio;
- Riflesso tricipitale (nervo radiale-C7): si attiva per allungamento passivo del muscolo tricipitale;
- Riflessi rotulei (nervo femorale-L4): ottenuto percuotendo la rotula;
- Riflesso achilleo (nervo tibiale-S1): allungamento del tendine di Achille e del muscolo tricipite della sura.
- Riflesso medio-plantare: percussione della pianta del piede che ha come finalità ugualmente

La risposta normale al riflesso è una contrazione muscolare che però non determina una flessione
esagerata; le alterazioni che potrebbero verificarsi potrebbero essere in senso ipereflessico (riflessi
diffusamente vivaci) come nel caso della lesione piramidale, oppure di tipo iporeflessico, come nel caso
della lesione della branca afferente o efferente del ROT, oppure quando è presente una lesione
primariamente muscolare.
Esistono dei riflessi particolarmente vivaci, detti policinetici, ovvero caratterizzati da
partico
contrazione del muscolo che viene disteso dalla percussione tendinea innesca non una singola contrazione
muscolare, ma vi saranno 2 o 3 battute di movimento proprio perché il riflesso è particolarmente vivace.
Una condizione estrema dei riflessi policinetici è il cosiddetto clono riflesso di
eseguire una percussione del tendine achilleo ma basta una flessione dorsale passiva, quindi la distensione
del muscolo tricipite della sura (del gastrocnemio) è in grado di determinare questo circuito riverberante.
Quindi il clono è il grado estremo di un riflesso policinetico e come tale deve essere considerato
espressione di una importante disfunzione piramidale che non è più in grado di inibire i riflessi sottostanti.
- Riflesso masseterino
posizione di apertura delle labbra, si assiste a una chiusura delle labbra. In condizioni normali questo
riflesso non si osserva più di tanto. Quando vi è una sofferenza della via piramidale bilaterale al di sopra
del midollo cervicale (I motoneurone) è possibile osservare la vivacità del riflesso, che si verifica in
alcune condizioni che abbiano un interessamento del I motoneurone su base sistemica importante,
come nel caso della SLA.

Una diminuzione dei riflessi si osserva nel caso delle lesioni dei nervi periferici, come nelle polineuropatie,
che dunque d ssenza o la diminuzione dei riflessi che possono sottostare ad una
lesione di tipo periferico, possiamo osservarle anche nelle miopatie ad esempio miopatia su base distrofica
con distrofia dei cingoli, con ipotrofia marcate, che determinano dei riflessi molto deboli, quasi assenti.
I ROT in base al loro tipo di alterazione possono indirizzarci verso una lesione di tipo centrale o di tipo
periferico.
I ROT si osservano insieme ai riflessi superficiali; nel caso dei ROT è presente una stimolazione di tipo
propriocettivo, cioè la distensione del tendine muscolare che si ottiene con la percussione del tendine

RIFLESSI SUPERCIALI O RIFLESSI ESTEROCETTIVI

La stimolazione è data da un esterocettore, dunque un recettore superficiale cutaneo; la risposta non è
dovuta ad un arco diastaltico monosinaptico, ma sono dei rilessi polisinaptici in cui più sinapsi
intervengono, e la stim con una punta smussa determina una contrazione
muscolare.
Riflessi addominali: con una punta smussa si stimola la muscolatura addominale a cui segue una
contrazione della muscolatura addominale nello stesso lato. Questi possono essere assenti nei soggetti
obesi, o nelle donne che hanno avuto multiple gravidanze. Generalmente si esplorano tre riflessi
addominali, tra T6-T7 (superiori), T8-T9 (medi) e T10-
soggetti che hanno una norm , è dovuta ad una lesione della via
piramidale.
 Riflesso cremasterico: andando a stimolare con una punta smussa la cute interna della coscia si osserva
una retrazione del testicolo dovuta a
eff
creerebbe una sorta di retrazione dello scroto che impedirebbe di valutare adeguatamente il riflesso.
lesso.
Riflesso anale
le evocazione
può essere espressione di una sindrome della cauda o di una lesione della via piramidale, per cui questo
riflesso va ricercato solo in condizioni particolari.

RIFLESSI PATOLOGICI
Riflesso di Babinski o cutaneoplantare: fisiologico nel neonato a termine, e questo tipo di risposta può
persistere fino all
maturazione, dunque della sua mielinizzazione. Successivamente questo riflesso scompare per lasciare
luogo alla risposta fisiologica e cioè una estensione dorsale (o
plantiflessione) del piede. Con una punta smussa si stimola la superficie plantare del piede, partendo
dal bordo laterale del piede fino ad arrivare alla testa dei metatarsi
(risposta cutaneoplantare). La risposta normale consiste in una flessione plantare del piede, mentre
quella patologica consiste in una flessione
tutte le dita, ed in alcuni casi particolari è pure possibile osservare il riflesso di triplice flessione. Questo
fenomeno è patognomonico di lesione della via piramidale. Nel riflesso di triplice flessione non vi è
soltanto una risposta dorsale, ma è presente anche un
nocicettivo, flessione dorsale del piede sulla gamba e della gamba sulla coscia; questo si osserva
soprattutto nelle ,
ed in alcuni casi si può associare ad uno svuotamento degli sfinteri (vescicali e anali). Spesso il riflesso di
Babinski può non essere del tutto presente, ad esempio in caso di lieve di deficit della via piramidale
porta a una condizione definita alluce muto, per cu
accenno del riflesso di Babinski che ancora non si è strutturato completamente. Generalmente la

che si tratti di una risposta indifferente, quindi non chiaramente patologico lasciando un dubbio del
giudizio clinico circa la disfunzione piramidale.

Equivalenti del riflesso di Babinski per gli arti superiori:

Riflesso di Hoffmann: risposta flessoria delle prime due dita andando a flettere forzatamente il terzo
dito,
Riflesso di Tromner: estensione forzata e ripetuta del terzo dito, determina una flessione forzata del
secondo dito, anche esso espressione di disfunzione della via piramidale.

Le fascicolazioni sono dei movimenti involontari a carico di fibre muscolari generalmente appartenenti ad
una stessa unità motoria, quindi più fibre muscolari innervate da un singolo motoneurone, e quando queste
fibre muscolari non sono più colonizzate dalla fibra nervosa che era in grado di attivare la contrazione

presentano delle contrazioni che possono essere visibili sotto pelle (movimenti vermicolari), come delle
piccole contrazioni che prendono il nome di fascicolazioni. Sono sempre espressione di una lesione del II
motoneurone e sono frequentemente osservabili nella SLA, dove vi è una compartecipazione del I e del II
motoneurone. In questo caso oltre alle fascicolazioni sono presenti delle atrofie importanti a carico

lateralmente, indice di una sofferenza del II motoneurone.

Unità motoria è un concetto di tipo anatomo-funzionale, per cui un singolo motoneurone emette una fibra
motoria che poi nelle sue diramazioni va a innervare più fibre muscolari, quindi più fibre muscolari vengono
innervate da un singolo motoneurone. Per cui quando questo motoneurone si attiva tutte le fibre muscolari
innervate andranno incontro a contrazione. Quando il motoneurone è danneggiato per una degenerazione

che le fibre muscolari che erano innervate da quel motoneurone sono orfane, non sono più colonizzate dal

di contrazione. In altre parole queste fibre muscolari sono denervate. Poiché le fibre muscolari striate posso

caotica che da luogo ad una contrazione autoctona senza che venga comandata dal motoneurone. Più fibre
muscolari appartenenti al motoneurone, ormai danneggiato, si mettono ad avere una contrazione
contemporanea, queste possono essere osservate come dei movimenti vermicolari sotto la pelle; la
presenza di fascicolazioni è sempre espressione di una denervazione con sofferenza del II motoneurone in
qualsiasi punto del suo decorso. Un grado minore della fascicolazione è la fibrillazione che riguarda la
contrazione di una singola fibra muscolare, fenomeno che può essere osservato strumentalmente con
ono delle condizioni in cui le fascicolazioni possono avere dei caratteri di benignità:

da portare a condizioni di acidosi o alcalosi metabolica, anche se sono correttamente innervate possono
andare incontro ad una contrazione autoctona (fascicolazione benigna) degli orbicolari delle palpebre, che
si osserva come un tremolio; anche prima di addormentarci possono essere presenti contrazioni muscolari
a carico dei muscoli deltoidi, o dei muscoli dei polpacci.

manovra di
Gowers, che si può eseguire anche nei bambini piccoli affetti da distrofia muscolare, chiedendo loro di
mettersi per terra e di alzarsi da terra. La manovra di sollevamento è caratterizzata da un arrampicamento
con particolare
disfunzione dei muscoli del cingolo pelvico.

____________________________

Settima lezione 03/04/2020

STUDIO DEI NERVI CRANICI

Alterazioni del terzo nervo cranico: è un oculomotore così come il quarto e il sesto, espletando
però più funzioni: motorie (retto superior verso l duce

palpebra. Poi ha funzioni vegetative, con fibre ortosimpatiche e parasimpatiche che presiedono

comprenderà tutti questi deficit. La pupilla quando viene danneggiata presenterà delle alterazioni
relative al diametro pupillare e ce ne rendiamo conto attraverso due funzioni che esploriamo:
- (devono essere isocoriche, stesso diametro e isocicliche,
circolari) quindi se è presente lesione avremo una anisoc
a favore di una midriasi o di una miosi
- come le pupille reagiscono al riflesso fotomotore
con la sorgente luminosa) sia quello consensuale (c
stimolato)
(video min 2.10)

Osserviamo un paziente con paralisi completa del 3° nervo cranico: si presenta con un occhio

palpebra. Alzando artificialmente la palpebra osserviamo che gli occhi apparentemente in

funziona e prevale il retto

strabismo divergente (exotropia, piccola chicca ;D). Volgendo lo sguardo in basso a dx e a sx non si
hanno problemi. Volgendo lo sguardo d n riesce ad essere addotto verso

retine di entrambi gli occhi non verranno messi a fuoco su porzioni omologhe della retina.
Risultato: diplopia (sdoppiamento delle immagini) che sarà maggiore quando il pz volgerà lo
sguardo verso il lato deficitario. Anche nello sguardo in alto avremo un disassamento dei globi
to caso si avrà
diplopia
avvertirà diplopia (piccolo obliquo).

Guardiamo il riflesso fotomotore: si esamina la capacità reattiva della pupilla a una sorgente
luminosa intensa. Per funzionare questo riflesso è necessario un buon funzionamento della branca
branca
afferente è svolta dal N.O. che convoglia il segnale trasdotto a livello dei fotorecettori (coni e
bastoncelli) dove si ha una trasduzione del segnale visivo in segnale elettrico, poi prosegue con le
cellule ganglionari del N.O. che fuoriesce dal bulbo oculare, entra nel cranio, si incrocia nel
chiasma ottico che permette alla metà del cervello controlaterale di vedere cosa accade nel
campo visivo opposto. Questa branca afferente del riflesso in questo caso non arriva fino alla
corteccia occipitale (area visiva) ma si ferma prima, a livello del mesencefalo, dove fanno sinapsi
con le c. del nucleo di Edinger-Westphal, che fa parte della parte vegetativa del nucleo del 3° N.C.
dove partono le fibre vegetative parasimpatiche.

Parentesi. Il sistema vegetativo (ortostimpatico e parasimpatico, antagonisti tra loro) è un sistema

a due neuroni, uno si trova nel SNC e uno periferico che si trova a livello dei gangli vegetativi. Il
contatto tra i due neuroni avviene a livello di questi gangli. Se questi gangli appartengono al
simpatico sono abbastanza vicini al primo neurone vegetativo, in prossimità delle radici nervose. Il

parasimpatico ha una sua rappresentazione a livello del TE dove abbiamo

molti corpi dei neuroni del primo neurone vege
parasimpatico la troviamo a livello del midollo sacrale. La componente cranica del sistema
parasimpatico innerva tutte le funzioni vegetative del volto, del cranio, del torace e della parte

cardiaca, il centro del respiro, ma anche la mobilità degli organi intestinali della parte superiore
parasimpatico sacrale va a innervare gli organi della cavità addominale inferiore e
perineale. A livello del TE sono compresi i primi neuroni vegetativi parasimpatici e li abbiamo
anche nel midollo sacrale.
Nel midollo toracico invece troviamo i primi neuroni del sistema ortosimpatico, a livello delle
colonne di Budge del MS esce con le fibre anteriori, dopo va a finire a livello dei gangli
paravertebrali (anteriormente alla colonna vertebrale strettamente adiacenti ad essa) e qui
incontra il secondo neurone vegetativo molto lungo che viaggerà lungo i tronchi nervosi periferici

attivano il tono arteriolare).

Il primo neurone parasimpatico che nasce a livello del TE o del midollo sacrale fuoriesce con le
radici anteriori ma continua il suo decorso lungo le fibre delle radici anteriori fino ad arrivare ai
nervi periferici e quindi ha un decorso estremamente lungo fino ad arrivare ai gangli posti in
l secondo neurone
vegetativo che avrà un decorso molto breve, alcuni gangli si trovano addirittura nella parete
una importante differenza anatomica tra
parasimpatico e ortosimpatico:

- parasimpatico: localizzato nel TE e nel midollo sacrale. Primo neurone vegetativo molto lungo,
secondo neurone post gangliare molto breve
- ortosimpatico: corpi del primo neurone localizzati nel midollo dorsale e abbastanza corto che
arriva ai gangli paravertebrali. Secondo neurone vegetativo molto lungo fino ad arrivare agli organi
effettori.

Dobbiamo ricordare che la funzione del sistema vegetativo è quella di provvedere a una azione
bilanciata fra i due sistemi. Se il parasimpatico è volto a far contrarre i visceri addominali per
favorire la peristalsi, il simpatico tende a far rilasciare la muscolatura viscerale. Il simpatico
mantiene il tono arteriolare (vasocostrizione) il parasimpatico lo rilascia (vasodilatazione).

Tornando al riflesso fotomotore, il diametro della pupilla viene ristretto affinchè la radiazione
luminosa non danneggi la retina. Ad esempio se noi dovessimo guardare intensamente il sole la
retina verrebbe danneggiata, la pupilla serve a proteggerla. Essa è una sorta di diaframma che si
allarga e si stringe e stringendo riduce la quantità di radiazione luminosa che arriva alla retina
salvaguardandola. La branca afferente viaggia con le fibre del N.O. che arrivano al nucleo di
Edinger Wesphal del mesencefalo. A questo livello contraggono sinapsi con le fibre
parasimpatiche (primo neurone vegetativo) che viaggiano lungo le fibre del 3° N.C. arrivano al
ganglio ciliare in stretta prossimità del globo oculare, che avrà la funzione di costringere la pupilla.
Il sistema ortosimpatico, antagonista, parte dal midollo dorsale
cervicale C8), nel ganglio cervicale superiore faranno sinapsi con il secondo neurone il quale
so nel 3° N.C. sale lungo il collo fino al cranio arrivando al muscolo
costrittore della pupilla determinando una MIDRIASI.
Il riflesso fotomotore si compone di una parte diretta (costrizione della pupilla dello stesso lato)
ma anche una consensuale (dell
sinapsi con i due nuclei di Ed. W. Contemporaneamente.
 del terzo nervo cranico la pupilla sarà anisocorica, midriatica,
la paralisi delle fibre parasimpatiche determina mancata contrazione.

perché il nervo ottico funziona, quella che non funziona è la branca efferente del terzo nervo
cranico.

Se il deficit è afferente e interessa il N.O. (per esempio per atrofia ottica bilaterale) non sarà
presente risposta né diretta né consensuale.

Il deficit del terzo nervo cranico può essere anche incompleto. Abbiamo fibre motorie e fibre

. Questo comporta
che le fibre nervose vegetative hanno un comportamento differente qualora la causa

(tumore, aneurisma delle arterie in stretto rapporto di contiguità con il nervo come la
comunicante posteriore o la carotide interna nel tratto del seno cavernoso dove arteria e nervo
decorrono in stretta continuità) le prime fibre a soffrire saranno le fibre più superficiali e cioè
quelle vegetative. Questo danno esiterà in una paralisi completa del terzo nervo cranico: paralisi
dei muscoli extraoculari innervati dal 3°, muscoli della palpebra e pupilla fissa, midriatica, non
reagente al riflesso fotomotore di tipo efferente. Nel caso di una neuropatia del 3° N.C. di tipo
metabolico (diabete), per alterazioni del metabolismo glicidico o microvasale dei vasa nervorum

determinarne una paralisi incompleta. Le fibre nervose vegetative sono particolarmente resistenti
alle cause metaboliche, meno resistenti alle cause compressive. Il soggetto con paralisi incompleta
avrà diplopia, strabismo divergente, una ptosi più o meno completa ma la pupilla sarà risparmiata!
Quindi un soggetto con polineuropatia da diabete non avrà una pupilla danneggiata. Se invece
vediamo un soggetto con midriasi pupillare ci deve allertare perché siamo di fronte a delle cause
di tipo compressivo: tumore che comprime il nervo, oppure un aneurisma della arteria
comunicante posteriore che si sta rapidamente ingrandendo e di lì a poco può andare incontro a
subaracnoideo che è mortale perché aumenta molto la
pressione visto che lo spazio subaracnoideo è virtuale
pochi minuti e il cranio è una scatola chiusa inestensibile. Questo aumento di pressione improvviso
determina uno sfogo attraverso situazioni che permettono di diminuire il gradiente pressorio: il
primo meccanismo è il tentorio (membrana costituita da dura madre che separa fossa cranica
anteriore da posteriore) in cui si creano delle ernie, oppure nel forame occipitale si possono
erniare le tonsille cerebellari che vanno a comprimere il TE dove si trovano i centri regolatori delle
funzioni vegetative principali (centro
di pochi minuti si va incontro a coma (per compromissione della vigilanza) e morte (centro del
respiro). Per capire se il soggetto ha un aneurisma a rapido sviluppo osserviamo se è presente la
midriasi
anziano che vede doppio, ha ptosi ma la pupilla è reagente possiamo stare relativamente
tranquilli.

Paralisi del 4° N.C., detto anche trocleare, perché ha un andamento più tortuoso e lungo. Esce
posteriormente al ponte e si porta anteriormente al TE, mentre tutti gli altri escono dalla
superficie anteriore del TE. Quindi fa un giro e per questo prende il nome di trocleare. Innerva il
grande obliquo. Viene detto anche nervo patetico (patos=emozione) perché il pz per compensare
la diplopia dovuta alla paralisi, piega leggermente la testa in modo che sulle retine gli oggetti
vengano messi a fuoco su aree più o meno omologhe.

Il cover test si effettua ponend

Facendo inclinare la testa del soggetto dal lato colpito al cover test si osserverà strabismo perché il
grande obliquo è deficitario e prevarranno i muscoli che fanno addurre e sollevare l

superiore hanno anche

testa. Nel momento in cui inclina la testa prevale solo il retto superiore la cui azione principale è

del grande obliquo)

Una lesione del 6° nervo cranico cchio dal

lato colpito. In posizione primaria prevale il retto mediale e ci sarà uno strabismo convergente,
quindi il soggetto avvertirà diplopia che aumenterà volgendo lo sguardo dal lato colpito. Quarto e
sesto nervo cranico possono essere danneggiati da lesioni compressive es. aneurismi o aumenti
della pressione intracranica (quindi compressione indiretta), soprattutto viene danneggiato il 4°
nervo cranico perché è più delicato per via del suo decorso. Il sesto può essere danneggiato da
cause di tipo compressivo diretto ma anche cause di tipo metabolico come il diabete (danni
microvascolari o alterato trasporto glucidico assonale). Nel caso del terzo nervo cranico il
dirimente tra paralisi da compressione o metabolica è la pupilla, nel caso del quarto e del sesto la
discriminazione avverrà con altre tecniche (neuroimaging).

Il deficit di forza dei mm oculari può essere anche a livello della placca neuromuscolare. La
miastenia è una patologia disimmune della placca neuromuscolare, dove degli anticorpi
dan
striata. Affinché si abbia la contrazione si ha la trasduzione del segnale elettrico in segnale chimico
(acetilcolina) che viaggia nella fessura sinaptica e viene captata dai recettori postsinaptici. Si
avviano dei meccanismi a cascata che devono superare una soglia di attivazione e si crea il
dola e facendola contrarre
(nuovamente segnale elettrico). Se i recettori sono danneggiati, solo i recettori liberi possono
vicariare quelli non funzionanti, ma questo avviene per poco tempo, man mano che lo sforzo
muscolare va avanti sopraggiunge la faticabilità. Il soggetto riesce a effettuare bene la contrazione

distretto oculare è particolarmente colpito, quindi i soggetti lo manifesteranno sotto forma di

diplopia e ptosi, soprattutto la sera, guardando la tv.
S
tempo soprattutto in un occhio. È un disturbo che riguarda soprattutto la muscolatura delle
palpe di aprire e chiudere gli occhi

di ghiaccio il problema si riduce, questa è una ulteriore conferma. Miastenia oculare

è considerata sempre una lesione periferica (placca neuromuscolare).

Il riflesso corneale può essere indicatore di un danno del trigemino (3 branche: oftalmica
mascellare mandibolare). Ha una componente motoria diretta soprattutto ai mm masticatori e
una componente sensitiva mediata da queste 3 branche (cute della parte oftalmica, mascellare e
mandibolare). Il riflesso corneale è un riflesso superficiale che consiste nella stimolazione della
cute della cornea, la risposta sarà rappresentata dalla chiusura delle palpebre che invece sono
innervate dalla branca efferente del nervo faciale. Anche in questo caso avremo una risposta
diretta e una risposta consensuale. Attraverso la analisi della branca afferente (trigemino) o
efferente (faciale) capiamo quale delle due branche è danneggiata. Se è lesionata la branca
afferente con la stimolazione della cornea dal lato danneggiato, il centro del riflesso (che è
polisinaptico, si trova nel ponte e attiva entrambi i nuclei motori del faciale) non riceverà la
corretta informazione, quindi mancherà sia la risposta diretta che consensuale. Se stimoliamo la
cute corneale del lato sano, il riflesso consensuale del lato leso ci sarà, perché la branca efferente
funziona. Qualora la lesione interessi invece la branca efferente o di dx o di sx non si chiuderà la

afferente sarà normale.

Le lesioni dei nervi cranici possono essere periferiche ma anche centrali a livello dei nuclei, o
anche a livello dei fascicoli che collegano i nervi cranici tra loro e che permettono che lo sguardo di
lateralità o di verticalità fascicolo longitudinale mediale
(mette in connessione il nucleo del 3° nervo cranico di un lato con il 6°
lato) è danneggiato, che prende il nome di oftalmoplegia internucleare. Può essere danneggiato,
soprattutto in soggetti giovani, in caso di lesioni demielinizzanti come la sclerosi multipla

In un soggetto con lesione del FLM di dx comporta che il soggetto presenterà un deficit di
riesce ad abdurre, ma presenterà ampie
scosse di NY (nistagmo=oscillazioni del globo oculare che in condizioni fisiologiche servono a
mantenere la mira in un oggetto in movimento. Quando questo non avviene ci sarà una
incoordinazione di questi movimenti e quindi ci saranno delle scosse rapide che consentono di
riposizionare la mira in posizione centrale e una scossa lenta data dal deficit del mantenere la
posizione). La convergenza è buona, i retti mediali considerati in maniera indipendente sono
funzionanti. Singolarmente i muscoli sono funzionanti, quello che non funziona è il movimento
coniugato di lateralità, cioè quando entrambi gli occhi devono muoversi sul piano orizzontale
verso sx, tipico quadro della oftalmoplegia internucleare.

Settimo nervo cranico. Componente motoria superiore per il muscolo orbicolare delle palpebre e
una branca motoria inferiore per il muscolo orbicolare della bocca. S
occhio e né bocca riescono ad essere attivati, anzi la bocca sembrerà deviata dal lato sano per
 culare ha una
segno di Bell). La paralisi afrigore del 7° N.C. che si pensa essere dovuta al
freddo in realtà può essere di eziologia virale e in genere si risolve spontaneamente, ma in alcuni
casi non succede.
Dobbiamo distinguere se la paralisi è periferica o centrale.
I

periferica da lesione centrale è la o

cranici motori possono avere anche una innervazione bilaterale proveniente dal fascio
corticonucleare diretto.
La struttura del nucleo del faciale è costituita da due agglomerati di neuroni, la parte superiore
riceve innervazione bilaterale, quindi non solo da parte del fascio corticonucleare omolaterale ma
anche da parte del fascio corticonucleare controlaterale. Quindi se abbiamo una lesione del fascio
corticonucleare controlaterale, quello omolaterale permetterà di vicariare la funzione deficitaria e
la bocca) invece riceve una
innervazione esclusivamente controlaterale, quindi quando verrà danneggiato il fascio
controlaterale avremo una deviazione della bocca verso il lato sano.

Nel caso di paresi centrale, la rima orale devia leggermente, il soggetto riesce a gonfiare le guance
ma lo farà meno bene dal lato della lesione, lo stesso se gli si chiede di mostrare i denti.

Una lesione di tipo periferico può andare incontro a guarigione o lasciare dei reliquati con una
paralisi parziale (o totale in una minoranza dei casi) oppure possono verificarsi dei fenomeni di
reinnervazioni aberranti. Quando il nervo recupera va a reinnervare i mm e può succedere che
branca superiore e branca inferiore facciano una sorta di corto circuito. Quando facciamo
occhiolino
reinnervazione aberrante avvengono delle clonie anomale. Ad esempio stirando la bocca si chiude
anche la palpebra. Questo può essere molto disturbante per il soggetto soprattutto quando
mangia e prende il nome di emispasmo faciale post paralitico.

Ottavo nervo cranico. Componente acustica e componente vestibolare.

Nono nervo cranico. Innerva la muscolatura del palato molle

a che devierà verso il lato sano.

Se abbiamo paralisi di un nervo cranico puramente motorio come può essere il nervo accessorio
spinale (undicesimo nervo cranico) serve per
possibile sollevare la spalla.

Nervo ipoglosso, puramente motorio che serve a muovere la lingua. In posizione basale la
deviazione della lingua sarà verso il lato danneggiato, ma quando viene protrusa devia verso il lato
sano per prevalenza della muscolatura controlaterale. Possiamo osservare anche una lieve atrofia
e fascicolazioni che sono esempi di danno periferico. Questo accade nella SLA ed è espressione di
denervazione linguale.

Il primo nervo cranico lo analizziamo con specifici test olfattivi.

Le sindromi alterne sono lesioni di un nucleo del nervo cranico omolaterale e della via piramidale
corticospinale controlaterale che si incrocia a livello del bulbo.

Lezione del 20/04/2020 ottava

MALATTIE CEREBROVASCOLARI
Le malattie cerebrovascolari sono estremamente frequenti, caratterizzate da un importante mortalità e
disabilità, rappresentando dunque delle emergenze neurologiche, per cui i pazienti che finiscono al PS,
vengono successivamente indirizzati verso i reparti di neurologia o le stroke unit. Tali patologie
rappresentano un gruppo abbastanza omogeneo di condizioni cliniche, alla cui base è presente una
patologia a carico dei vasi arteriosi o venosi del SNC; tuttavia è possibile fare una distinzione in relazione
alla differente eziologia:
o Cause di natura ischemica:
TIA;
Infarti lacunari;
Infarti non lacunari;
Trombosi venosa cerebrale.
o Causate dalla rottura vasale e da un conseguente spandimento emorragico:
Emorragia cerebrale;
ESA (spesso secondarie a traumi);
Ematomi durali, epidurali o subdurali (causate spesso da traumi).

stroke colpo apoplettico, cioè un evento che insorge in modo acuto. È un

evento che può essere facilmente collocato nel tempo (il pz si rende conto che qualcosa non va bene) e da
lì a pochi secondi od ore il quadro cambia drammaticamente. È una condizione improvvisa che si può
avvertire come una mancanza di forza in un arto o a un emisoma, o alterazioni della sensibilità, del
aurosi fugace oppure disturbi visivi più complessi come le
emianopsie omonime), o condizioni di sofferenza del TE, a carico dei n.c., della deglutizione, linguaggio,
vertigini, funzioni vegetative come respiro, vigilanza, coscienza (che portano il paziente a coma).
durata del disturbo.
- Un disturbo che insorge acutamente ma che regredisce in modo completo in 24 ore ci fa pensare che si
tratti di un TIA con completa restitutio ad integrum.
- Se il recupero è completo ma avviene oltre le 24h o in settimane si tratta di un ictus reversibile.
- Se invece nel corso dei mesi e degli anni rimane una disabilità residua è il vero colpo apoplettico, il vero
stroke.

FISIOPATOLOGIA DEL CIRCOLO CEREBRALE

uo. Il
flusso cerebrale è in una condizione di assoluto equilibrio.

Flusso ematico cerebrale: 50 ml/100 mg/min valore intervengono dei meccanismi di

 Pressione di perfusione tissutale: PAM (pressione arteriosa media) - P liquor (pressione endocranica);
FEC: il flusso cerebrale è direttamente proporzionale alla pressione di perfusione e indirettamente
proporzionale alle resistenze vascolari. Se aumenta la vasocostrizione, infatti, diminuisce il flusso
ematico cerebrale, quindi ci sono dei meccanismi di autoregolazione del flusso ematico cerebrale che
mantengono costante la circolazione ematica. Uno di questi meccanismi è 2 che
determina vasodilatazione.
Quan aumentata estrazione di O2 e glucosio (substrato
metabolico principale della cellula nervosa) dai capillari, ma questi meccanismi non si hanno più se il
flusso diminuisce sotto i 20ml.
Il danno tissutale si verifica quando il flusso raggiunge i valori di <12 ml/100 mg/min, determinando
necrosi e dunque infarto.

I sis
- circuito carotideo o anteriore
- circuito vertebro-basilare o posteriore.
Il primo nasce dal tronco brachiocefalico aorta. La carotide comune decorre nel collo e
prima di entrare nel distretto cranico si divide in carotide interna ed carotide esterna. Quando la carotide
interna entra nella cavità cranica vi è il sifone carotideo arteria cerebrale
anteriore arteria cerebrale media.
Il circolo posteriore nasce dalle arterie vertebrali che entrano nel cranio attraverso il forame occipitale e
arteria basilare, che termina con le arterie cerebrali posteriori.

I circoli anteriore e posteriore non sono indipendenti tra loro ma sono in comunicazione; anche i lati dx e sx
del cervello lo sono. La comunicazione avviene attraverso una struttura anatomica posta alla base del
cervello che è il poligono di Willis arteria cerebrale posteriore (distretto vertebro-basilare) è connessa
arteria comunicante posteriore arteria cerebrale media arteria
cerebrale anteriore
alla arteria comunicante anteriore. In caso di ostruzione di un vaso, il poligono ha una funzione
compensatoria: quando un vaso si ostruisce si riesce ad avere irrorazione ematica attraverso un flusso
retrogrado

Ci sono dei luoghi elettivi in cui si possono formare delle placche aterosclerotiche che possono dare luogo a
dei trombi che occludono completamente il vaso oppure fanno partire emboli destinati ai rami più distali
delle arterie terminali. Le localizzazioni avvengono in zone di modifiche direzionali del tronco arterioso ad
esempio quando troviamo una biforcazione della carotide esterna e interna, oppure a livello del sifone di
biforcazione di art. cerebrale anteriore e media. In queste zone si hanno delle turbolenze nella circolazione
ematica con diminuzione della velocità laminare di flusso del torrente ematico creando condizioni di
maggiore suscettibilità per la deposizione di placca aterosclerotica.

TIA (transient ischemic attack)

È una sindrome clinica caratterizzata da comparsa improvvisa di un deficit focale cerebrale o retinico,
attribuibile ad ischemia, di durata inferiore a 24h. Questo si può manifestare, per esempio, mediante un
deficit stenico del braccio di sn oppure mediante un disturbo della parola, dunque mediante le medesime
. Il TIA è caratterizzato da un dato temporale che, sebbene
arbitrario, conferisce la definizione di transitorietà del disturbo, in quanto regredisce completamente
evolvendo verso una completa restituito ad integrum. Ciò in quanto si verifica una ricanalizzazione del vaso
che garantisce una riperfusione, evitando dunque delle evoluzioni necrotiche, poiché altrimenti il danno
sarebbe permanente, e riprendendo la propria attività metabolica e la propria funzione. Il dato temporale
è un limite arbitrario
condizione reversibile ma assolutamente da trattare per prevenire episodi ictali. La maggior parte dei TIA si
risolve in meno di 1h, e sono quelli caratterizzati da una prognosi migliore; altri hanno una durata superiore
a 1h, per cui si evidenzia spesso una lesione mediante le neuroimmagini a distanza di qualche giorno dalla
prima manifestazione.

Possono essere distinti in:

- TIA carotidei (circolo anteriore)

ne di questo vaso dà una
cecità monoculare (amaurosi fugace). È un disturbo transitorio
da lì a poco. Oppure possono esserci disturbi emisferici con le condizioni che si esaminano come si fa con

- TIA vertebro-basilari (circolo posteriore)= disfunzione delle strutture del TE e della corteccia occipitale
con il corredo sintomatologico correlato a questi disturbi.
- Se il disturbo dura oltre le 24 ore, ma meno di 3 settimane, e si ha completa restitutio ad integrum, si
parla di RIND. È una condizione che rientra in un ictus vero e proprio ma avendo reversibilità completa

- ei paesi occidentali, secondo la definizione

tradizionale, oscilla tra 29 e 61/100.000 anno.
- Il rischio di ictus post-TIA a due giorni è pari a 3-10% ed a 90 giorni a 9-17% mentre tale rischio varia tra
7-12% nel corso del primo anno e tra 4-7% per anno ne

Il TIA è spesso un perché anche nonostante il disturbo sia reversibile, può essere
seguito da lì a breve da un vero attacco ischemico. Entro 3 mesi circa il 20% dei soggetti con TIA va incontro
a più grave in termini di mortalità e di disabilità residua, e questo rischio
si mantiene anche nei 5 anni successivi alla prima manifestazione. Pertanto quando ci si trova di fronte a un
attacco di TIA si devono prendere tutte quelle misure di prevenzione (primaria e secondaria) volte a
prevenire un possibile stroke a distanza di tempo.

TABELLA DI RISCHIO: Scala ABCD2 score.

In termini di probabilità abbiamo un rischio basso, moderato e alto di andare incontro a un ictus. È un
punteggio attribuito in base a diversi parametri (età, pressione arteriosa, stenia, disturbo della parola,
durata del TIA, comorbilità come il diabete). In funzione della somma di questi punti viene determinato il
rischio. In termini prognostici possiamo farci una idea sul rischio che corre il pz e come tale possiamo fare
delle considerazioni e informare i pazienti e i familiari per modificare lo stile di vita.

ICTUS CEREBRALE
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni
cerebrali, di durata superiore alle 24h o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa se non a
vasculopatia cerebrale. In tale definizione ri
Le dimensioni epidemiologiche di tali patologie sono rilevanti:

terza causa di morte dopo tutte le malattie cardiovascolari e le neoplasie,

causando il 10-12% di tutti i decessi per anno: ciò può essere dovuto sia a condizioni di re-ictus o di
altre condizioni ictali, o per complicanze che subentrano alla prima manifestazione di malattia.
La mortalità acuta dopo 30 gg ammonta a circa il 20-25% dopo un anno a circa il 30-40%;
principale causa di disabilità motoria e cognitiva e la seconda causa di
demenza Ciò pone grossi problemi in termini di assistenza sociosanitaria. Sono
patologie che hanno un elevato costo.
Costi diretti: farmaci, riabilitazione.
Costi indiretti: il soggetto non può lavorare.
to acuto circa 1/3 dei pazienti presenta elevata disabilità.
- Incidenza: 1,5 casi per 1.000 abitati ogni anno, dopo i 75 anni 30 casi per 1.000 abitanti (3%);
- Prevalenza: 600 casi per 100.000 abitanti (0,6%);
- Gli uomini colpiti 1.5-2 volte più delle donne.

FISIOPATOLOGIA
Dobbiamo differenziare:

- ICTUS EMORRAGICO
virtuale che si riempie di sangue nel caso in cui si rompa un vaso, oppure vasi che si rompono a livello del
tessuto cerebrale e determinano emorragia nel parenchima cerebrale. Il 15% degli ictus sono emorragici e il
5% emorragie subaracnoidee.

- ICTUS ISCHEMICO: ostruzione di un vaso arterioso (80%) o venoso (2-3%) che genera un ipoafflusso
ematico del parenchima cerebrale nutrito dal vaso, a questo segue un diminuito apporto di ossigeno e
quindi necrosi cellulare. In funzione del territorio colpito avremo un disturbo neurologico clinico correlato
in base alle funzioni di quel territorio cerebrale. Dal punto di vista fisiopatologico distinguiamo condizioni
puramente trombotiche in cui si ha occlusione del vaso per la presenza di una placca aterosclerotica su cui
si depo
dei meccanismi di tipo tromboembolico o embolico cioè dal trombo che si è creato, e che non è arrivato a
ostruire completamente il vaso, possono partire degli emboli che vanno in segmenti più distali del vaso,
trovando dei diametri più stretti del trombo determinando ischemia nei territori a valle. Meccanismi di tipo
embolico sono anche quelli a partenza cardiogena, come la fibrillazione atriale dove nelle camere cardiache
si creano degli emboli che vengono immessi nella circolazione sistemica fino ad arrivare alla circolazione
cerebrale finendo nei rami terminali delle arterie cerebrali e determinando ischemia. Per quanto riguarda le
trombosi venose noi abbiamo delle ostruzioni che determinano condizioni ischemiche per mancato deflusso
del sangue che proviene dai tessuti cerebrali.
rsistente. In 1/3 dei casi si
ha mortalità en

durante il sonno si hanno modificazioni della pressione arteriosa, in particolare nelle prime ore del mattino
si ha un rialzo. Ciò ha importanti risvolti in ambito terapeutico. Oggi abbiamo uno strumento molto
importante dal punto di vista farmacologico che è la trombolisi (lisi del trombo dentro le arterie attraverso
la somministrazione di farmaci), tuttavia occorre che il pz debba pervenire in PS entro 4h e mezza

risveglia al mattino con un deficit, noi non siamo in grado di stabilire quando è insorto e questo crea
problemi per il trattamento trombolitico.
Modalità di insorgenza:
- o completo ab initio one neurologica che
rimane danneggiata anche successivamente (salvo il caso dei RIND in cui si ha miglioramento);
- in evoluzione, con decorso a gradini in 1-3 gg
aumenta volumetricamente dando un progressivo peggioramento delle condizioni neur
dei primi 3 giorni.
Quindi la prognosi non può essere sciolta né quoad vitam né quoad valetudinem prima dei 3-4 giorni
seppur il pz sembri apparentemente stabilizzato.

ANATOMOPATOLOGIA DELL
Si ha un rammollimento. Il tessuto infartuato è più molliccio rispetto al parenchima circostante.
- rammollimento bianco
colore caratteristico rosato.
- rammollimento rosso aso con un ritorno del flusso. In seguito alla

bianco (ischemico) diventa infarto rosso con consegue gico.

tessuto irrorato da quel segmento arterioso.

Nel tessuto si osserva anche una condizione di edema, quindi una condizione che apparentemente
potrebbe essere di tipo infiammatorio e infatti nei primi due giorni abbiamo un edema intracellulare
citotossico, da necrosi cellulare, ma nei giorni successivi fino a due settimane si ha una condizione di edema
vasogenico, cioè i vasi perdono la loro capacità di autoregolazione perciò si avrà edema interstiziale, non
è una condizione da contrastare perché può andare a

- cause cardiache e cause non cardiache

Queste sono le condizioni che determinano una condizione ischemica embolica. Innanzitutto condizioni di
tipo cardiaco come la fibrillazione atriale, le aritmie cardiache che determinano stasi ematica nelle cavità
circolazione generale, le
endocarditi batteriche sono possibili sorgenti di emboli settici, oppure complicazioni di chirurgia cardiaca,

pazienti vengono scoagulati per prevenzione). Altre condizio

delle arterie carotidee.

- aterosclerosi
della biforcazione arteriosa in zona subintimale che poi porta alla l
e aggregazione di fibrina e ingrandimento della placca ateromasica. Una volta che su questa placca
ateromasica si depositano i coaguli di fibrina, si determina il trombo propriamente detto che ostruisce
completamente il lume vasale; il trombo può determinare il distacco di frammenti del trombo stesso,
embolia: que
arterioso in cui il diametro è più ristretto del diametro del trombo stresso, determinando occlusione a valle
da dove il tromboembolo si è formato.

- malattie delle piccole arterie penetranti da ipertensione:

Microateroma;
Lipojalinosi: ciò determina un danno della membrana intima vasale che a sua volta procura
pposizione di granuli di fibrina formando un microateroma.
- arteriti;
- fattori emodinamici.

FATTORI DI RISCHIO
Accertati
- Ipertensione e cardiopatie embolizzanti o ischemiche: nelle aritmie, come ad esempio la fibrillazione
atriale, non si ha la corretta contrazione a livello atriale per cui si creano dei coaguli che poi vengono
messi in circolo;
- Stenosi carotidea ;
- Diabete;
- Fumo: danneggia le arteriole determinando lipojalinosi;
- Policitemia: determina un aumento dei GR e quindi anche della viscosità del sangue, che costituisce

- Trombofilia genetica o acquisita: fattore V di Leiden, con ereditarietà autosomica recessiva, determina
alterazione nei processi di coagulazione del sangue;
- Iperomocisteinemia;
- Eccessivo consumo di alcol;
- Ridotta attività fisica.
Probabili
Fattori fortemente indiziati ma non confermati al 100%
- Alcune cardiopatie (forame ovale pervio, aneurisma settale);
-
-
- Anticorpi antifosfolipidi;
- Emicrania;
- Uso di contraccettivi orali;
- Terapia ormonale sostitutiva: uscettibilità a fattori di tipo discoagulativo;
- Dislipidemia;
- Obesità;
- Sindrome metabolica;
- Infezioni;
- Uso di droghe: la
di droghe somministrate per via endovenosa può determinare embolismo.
- Inquinamento atmosferico.

INFARTI LACUNARI
Hanno origine da malattie delle piccole arterie penetranti che irrorano i nuclei della base e determinano un
ne causa alterazioni strutturali dei
vasi (lipojalinosi e microateroma) che determinano ischemia del parenchima cerebrale afferente a queste
piccole arterie. Successivamente, queste piccole zone infartuate che con il tempo vengono ripulite ad opera
dei macrofagi, riassorbendo il tessuto necrotico, con formazione di piccole cavità o lacune. Viene
interessata prevalentemente la regione sottocorticale, dunque la profondità degli emisferi ed il tronco:
striato, capsula interna, talamo e ponte. Le forme cliniche
condizioni multisistemiche), saranno monosistemiche:
- Ictus sensitivo puro: talamo, principale relay di tutte le sensibilità convogliate alla corteccia;
- Ictus motorio puro: capsula interna, dove decorrono le vie piramidali in uno spazio ristretto;
- Emiparesi atassica: ponte ventrale; condizione mista per interessamento della componente motoria
che dà emiparesi (vie piramidali) ed atassia (lesione del FLM dove decorrono le fibre propriocettive).
- Disartria e mano impacciata: ponte ventrale. Il disturbo da disartria (disturbo de
parola) si ha per danno nel nucleo del glossofaringeo con la mano impacciata per compromissione delle
vie sensitive.
La prognosi degli infarti lacunari generalmente è buona con un buon recupero del disturbo dopo qualche
tempo, ma in ogni caso va attenzionata per prevenire episodi più gravi.
Il cadasil è una malattia genetica autosomica dominante, caratterizzata dalla presenza nella stessa famiglia
di più casi che vanno incontro a fenomeni ictali.

VASCULITI CEREBRALI

Sono angiopatie infiammatorie dei vasi arteriosi. Queste condizioni determinano spesso ischemie e, quando
il vaso va incontro a rottura (anche se accade meno frequentemente), danno emorragia cerebrale. Si
verificano nel contesto di un interessamento sistemico.

La classificazione eziologica:
o Primaria del SNC;
o Secondarie:
Infezioni;
M. autoimmuni;
Neoplasia: condizioni di tipo paraneoplastico.
Intossicazioni da farmaci o sostanze di abuso.

Classificazione in base al calibro vasale:

o Vasi di grosso calibro:
Arterite di Takayasu;
Arterite a cellule giganti o arterite di Horton.
o Vasi di medio calibro:
Panarterite nodosa;
Malattia di Kawasaki: soprattutto in età infantile.
o Vasi di piccolo calibro, condizioni rare:
Granulomatosi di Wegener;
Malattia di Churg e Strauss: si può osservare anche interessamento polmonare;
Poliangite microscopica;
Porpora di Schonlcin-Henoch;
Vasculite cutanea leucocito-clastica.
In questo caso si può avere interessamento centrale della retina con cecità totale o parziale per disfunzione

segni emisferici con segni aspecifici come cefalea, difetti del campo visivo, ma anche segni emisferici con
emisfero dominante, dove è collocata
area di Broca e Wernicke, si può avere una vera e propria afasia globale (più frequentemente) o motoria o
non dominante (cioè il
destro nei destrimani) si ha alterazione di tipo visuospaziale (neglect= eminegligenza), il soggetto è come se

controlaterali al lato danneggiato. In caso di emiparesi anche lo sguardo coniugato è in posizione deviata e
guarda alla sede lesionale, poiché i muscoli interessati che guardano verso il lato controlaterale non
funzionano (perché danneggiati dalla lesione del fascio corticonucleare).

a. cerebrale media controlaterale. Afasia e

aprassia s
dominante. Disturbi della visione come emianopsia.
La corteccia occipitale regola la visione degli emicampi omonimi controlaterali. Quindi una lesione
occipitale destr

correttamente interpretati dalla corteccia occipitale.

Il pz ha una deviazione della rima orale dal lato non colpito con spianamento del solco nasogenieno dal lato
sano. Alla manovra di Mingazzini si ha slivellamento del braccio, indicativo di un disturbo globale della
forza.
 rebrale media dà origine a due rami, uno superiore e uno inferiore e il tessuto che va in

primo riquadro. Sarà una ischemia importante, quindi con emiplegia o emiparesi controlaterale, una
paralisi controlaterale dello sguardo (deviato verso la lesione), perdita della sensibilità controlaterale ed
emianopsia perché a questo livello partono le radiazioni ottiche che confluiscono sulla corteccia occipitale
danno delle vie visive postchiasmatiche ma prima di arrivare lobo occipitale, il quale invece è
-basilare).

Se il danno è a livello delle arterie perforanti possiamo avere infarti lacunari soprattutto a livello del tronco
encefalo.

Se la lesione è prossima allo sdoppiamento dei rami terminali possiamo avere una lesione parasilviana con
ipostenia controlaterale ma soprattutto afasia di Broca e così via.
 arteria cerebrale anteriore, questa irr

paresi crurale. La parte mesiale con il giro del cingolo e gran parte del lobo frontale viene coinvolta dal
danno tissutale con emiplegia controlaterale e problemi di tipo comportamentali: il pz sarà abulico , oppure
avrà disprassia per marcata sinergizzazione della forza. Avrà incontinenza urinaria e così via.
a crurale controlaterale si ha per u

In questo caso abbiamo condizioni che vengono determinate da disfunzione del TE.

- Cefalea e vomito: viene interessato il centro del vomito nel TE;

- Alterazioni della coscienza: viene interessata la formazione reticolare ascendente (vigilanza e
coscienza);
- Vertigini e atassia: nel caso di lesione delle vie cerebellari e dei nuclei vestibolari;
- Deficit motorio e sensitivo: in caso di lesione dei fasci piramidali e somatosensoriali che viaggiano nel
tronco encefalico;
- Movimenti oculari anormali: nel caso di interessamento dei nuclei dei nervi oculomotori, oppure delle
vie di collegamento dei nuclei oculomotori che determinano lo sguardo coniugato in senso laterale o
verticale;
- Emianopsia: nel caso di danneggiamento della corteccia occipitale;
- Disfonia: nel caso di danno alle corde vocali o del glossofaringeo.
Spesso sono condizioni più rare rispetto gli ictus carotidei, ma hanno una prognosi peggiore perché
vengono colpite strutture molto delicate. La prognosi deve essere formulata con grande attenzione
aspettando di più dei classici 3 giorni rispetto agli ictus carotidei, perché queste condizioni possono andare
incontro a un re-ictus con ulteriore peggioramento della lesione iniziale.

Se vi è un coinvolgimento della corteccia occipitale sarà presente:

- Emianopsia;
- Dislessia;
-
posteriore del lobo parietale; il soggetto non ha coscienza del disturbo che manifesta per mancata
coscienza della malattia.
- Simultaneognosia.
Se invece vengono interessati i rami che irrorano il mesencefalo o il talamo:
- ;
- Sindrome di Weber;
- Alterazioni della motilità verticale dello sguardo o alterazioni pupillari: possono essere presenti alcune
condizioni riguardanti la paralisi dell o come la sindrome di Parinaud;
oppure se è orizzontale sarà presente la sindrome di Faville che interessa prevalentemente il ponte.
- Atassia controlaterale;
- Attacchi di decerebrazione.

Per quanto riguarda le alterazioni dello sguardo noi possiamo avere condizioni che possono essere
considerate come una paralisi dello sguardo coniugato sindrome di Parinaud) oppure se è
orizzontale abbiamo la sindrome di Faville che interessa prevalentemente il ponte.
Nelle sindromi alterne abbiamo interessamento della motilità controlaterale più interessamento
omolaterale alla lesione della funzione del nervo cranico danneggiato.
- Nella sindrome di Weber è danneggiato il nervo cranico dopo che il fascio corticonucleare ha già
attraversato la linea mediana quindi è omolaterale perché ha colpito il nucleo. La via piramidale, invece,
ancora non ha incrociato (incrocerà più in basso a livello delle piramidi bulbari), quindi la lesione del fascio

- Nella Millard Gubler oltre alla paralisi del VII n.c. ed emiparesi controlaterale, si associa una sindrome di
Faville con paralisi coniugata orizzontale.
- Nella Wallemberg
sostanza tutti i nervi cranici interessati da una lesione laterobulbare) mentre dal lato controlaterale
é il fascio spinotalamico si è già incrociato a livello
segmentario midollare.

DIAGNOSI

Dal punto di vista diagnostico quando un pz arriva in PS con sospetto ictus, e ha un danno neurologico
evidente, si cerca di capire a cosa è dovuto. Quello che si fa
emorragia e quindi ci fa distinguere un ictus ischemico da uno emorragico. In quello emorragico il sangue
rché il

esordio, il parenchima sembra normale. Ma dopo 48-72h la condizione ischemica si apprezza come
una vasta area di ipodensità, perché vi è edema vasogenico dovuto alla vasoparalisi. Pertanto la TC è uno
strumento importante in un pz con ictus perché innanzitutto ci consente di distinguere se si tratta di un
ictus ischemico o emorragico (perché ci permette di vedere il sangue).

Gli obiet
- Definire il periodo di insorgenza dei sintomi: ciò permette zza della finestra
temporale per la somministrazione della terapia;
- Confermare che la causa del deficit sia di natura vascolare ed ischemica;
- Misurare la gravità del quadro clinico attraverso delle scale che sono utilizzate a livello internazionale,
per poter comunicare qual è il livello di disabilità del paziente;
- Definire il territorio arterioso colpito se è anteriore o posteriore;
- Per una d.d. eseguire una TC.
TERAPIA

- Trombolisi e.v. entro 4-

- Control
di quelle zone di confine, con conseguente ischemia anche a carico di quelle zone e
aggravamento del danno clinico;
- Terapia antiedema (mannitolo e glicerolo) o decompressione chirurgica quando è presente un disturbo
della coscienza;
- Controllo della eventuale disfagia e disturbi respiratori;
- Terapia preventiva delle trombosi profonde;
- Controllo elettroliti e temperatura;
- No cortisone iniziare antiaggreganti o anticoagulanti;
- Riabilitazione precoce: deve essere effettuata in maniera immediata nelle stroke unit.

Time is brain
tempo più perdiamo tessuto cerebrale. Spesso gli interventi terapeutici possono essere salvavita e
modificare la disabilità che ne consegue.
La profilassi secondaria atta ad evitare che il paziente colpito da TIA o da ictus possa andare incontro ad
altri disordini è fondamentale. Per questa bisogna utilizzare antiaggreganti piastrinici come aspirina,
clopidogrel o ticlopidina.
Se la stenosi carotidea è superiore al 70%, anche in pazienti non sintomatici può essere utile effettuare un
intervento di TEA carotidea per eliminare la stenosi importante.
Negli ultimi due anni esiste un tipo di trattamento che è la trombectomia con procedure endovascolari che
permettono di arrivare al trombo e asportarlo facendo tornare la persona in una condizione di assoluta
normalità.

DEMENZA VASCOLARE

Infarti sottocorticali, lacune ischemiche multiple, possono determinare nel corso degli anni un progressivo
aumento del così detto carico lesionale facendo andare incontro il soggetto a una vera propria demenza. La
causa vascolare è la seconda causa di dem er.
Quando abbiamo una demenza multinfartuale il decorso del disturbo cognitivo non è lentamente
progressivo come accade nelle demenze degenerative (Alzheimer o demenza frontotemporale, dove si ha
un progressivo deterioramento cognitivo), in questo caso il deterioramento è a gradini, per ogni evento
ischemico un pezzo di cervello ci abbandona con una progressione a scatti con deficit di tipo motorio,
sensitivo e lieve deficit cognitivo; a un evento successivo si ha un ulteriore incremento di questi deficit
(soprattutto cognitivo). Questo vale soprattutto per gli infarti che interessano la corteccia. Se invece
abbiamo infarti di tipo sottocorticali come gli infarti lacunari noi avremo una condizione da disconnessione:
non saranno le singole funzioni cognitive regolate dalla corteccia ad essere danneggiate, ma saranno
danneggiate le connessioni tra le varie aree degli emisferi cerebrali. Le funzioni interessate sono le funzioni
esecutive come la memoria di lavoro o la capacità di programmazione o quella di cambiare rapidamente
lobi frontali (per questo si
chiamano funzioni frontali o esecutive).

SINDROME SOPRABULBARE o PSEUDOBULBARE

Una condizione a se stante è la sindrome soprabulbare o pseudobulbare in cui apparentemente sembra ci
sia un deficit delle funzioni regolate dai nuclei dei nervi cranici (disartria o disfagia), invece si ha
interessamento delle vie corticonucleari e corticospinali bilaterali. Pesudobulbare perché sembra che la
condizione riguardi primariamente il bulbo, invece è localizzata a livello soprabulbare, prima che le vie
arrivino al bulbo. Sono pz ipertesi con deterioramento cognitivo, disartria, disfagia, incontinenza emotiva
(riso e pianto spastico), il pz non è in grado di regolare le proprie emozioni, si commuove con estrema
facilità o ride senza motivo. Questo accade quando si ha interessamento bilaterale delle vie che dai lobi
frontali discendono verso il bulbo venendo danneggiate da questi microinfarti. Si associa anche
parkinsonismo con rigidità e ipocinesia , disturbi della marcia (marcia magnetica), disturbo della continenza
vescicale. La TC mostra una diffusa ipodensità bilaterale (leucoaraiosi= sofferenza diffusa della sostanza
bianca). Se facciamo una RM che permette di vedere il danno della sostanza bianca, vedremo che ha un
carico lesionale come importante conseguenza di questi infarti ripetuti multipli. La malattia di Binswanger
è condizione di sofferenza cronica delle piccole arteriole con lipojalinosi e danno parenchimatoso
strutturale con le caratteristiche di paralisi bulbare.

EMORRAGIE CEREBRALI
Per emorragia cerebrale si intende uno ed essendo
a strutture ossee, risulterà inevitabilmente inestensibile e conseguentemente a
ciò un aumento volumetrico determinato da tale spandimento emorragico si tradurrà in una sofferenza
delle strutture circostanti: vi sarà distruzione dei tessuti interessati dal e compressione dei
tessuti contigui alla medesima per incremento della PIC (Risultato di tale incremento pressorio altro non è
che ). La sofferenza correlabile a questo incremento della PIC è riconducibile al

Forame occipitale: a tale livello le tonsille cerebellari vanno ad incunearsi con ripercussioni sulle
strutture del tronco encefalico che accolgono importanti centri per il controllo della vita vegetativa,

dunque, conduce a coma o exitus.

Tentorio: si tratta di una membrana costituita da dura madre che va a separare la fossa cranica
anteriore da quella posteriore e dunque gli emisferi cerebrali dalle strutture del cervelletto e del
livello della quale le strutture del diencefalo proseguono
con quelle del mesencefalo attraverso i peduncoli cerebrali si può avere erniazione delle strutture
, localizzato a livello del lobo temporale, che
erniando porta a sofferenza le strutture mesencefaliche per effetto compressivo.

È bene tenere conto del fatto che nella stragrande maggioranza dei casi lo spandimento emorragico
avviene a livello del sistema arterioso che è un sistema ad alta pressione, per cui in un ristretto intervallo di
tempo è possibile assistere a uno spandimento notevole con repentino incremento della PIC.

In conseguenza a quanto detto vedremo che, in termini clinici, si riscontra un quadro ad insorgenza acuta, i
cui sintomi di esordio sono:

CEFALEA INTENSA ure

nocicettive presenti a livello meningeo e in particolare della dura madre.
VOMITO determinato dalla sofferenza delle strutture del tronco, del centro del vomito.
Diminuzione dello stato di vigilanza e della coscienza che può condurre a vero e proprio COMA.

(qualora lo spandimento emorragico sia rapido e massiccio si può arrivare a EXITUS.)

riconducibile a uno sforzo, allo stress o ancora alle modificazioni circadiane dei livelli pressori che risultano
più elevati la mattina, al risveglio.

hi minuti o ore e della presenza di segni clinici in

. A tal proposito le sedi maggiormente coinvolte nei fenomeni emorragici
sono :

Arterie lenticolo-striate, determinano

la cosiddetta emorragia cerebrale a sede tipica verifica a livello
putaminale, quindi a carico dei gangli della base.
Arterie perforanti talamiche che sono associate, perciò, ad emorragie interessanti il livello
talamico.
Arteria basilare cerebello- pontina in corrispondenza del TE e determinante un quadro clinico
riconducibile alla sofferenza delle strutture del medesimo.

, che in misura
maggiore sono quelli sopra citati. Più volte, in merito a tale rottura, si è parlato del ruolo centrale
 goccia che fa trabocca
è una condizione preesistente e costante, spesso misconosciuta che si rende manifesta per la prima volta
pertensione agisce a livello delle arteriole
determinando un danno di parete che provoca una lipoialinosi, e dunque una sofferenza a carico di tonaca
intima e tonaca muscolare, che al protrarsi della malattia ipertensiva porta a uno sfiancamento della
parete vascolare, riducendone la resistenza. Lo sfiancamento progressivo determinerà, a sua volta, lo
sviluppo di microaneurismi, evidenziabili come dilatazioni fusiformi distribuite lungo il decorso del vaso.
Inizialmente questi aneurismi possono provocare microsanguinamenti determinanti un effetto
compressivo sui vasi viciniori, che a loro volta vanno incontro a dilatazione con sviluppo di trombi. I piccoli
sanguinamenti possono bloccare temporaneamente stravasi ematici più significativi,
pressoria non è tale da portare a rottura definitiva il microaneurisma. Quindi, in base a quanto detto, si

soffre di ipertensione arteriosa sistemica tale da portare a sofferenza i piccoli vasi cerebrali.

una certa limitazione allo spandimento emorragico grazie alla

resistenza offerta dai tessuti circostanti. pandibile
diviene responsabile uno spostamento delle strutture mediali, nonché i ventricoli laterali, il terzo
ventricolo e la falce cerebrale. [Questa è una caratteristica riscontrabilein in un tipo di lesione determinante
incremento volumetrico con conseguente aumento dei valori della PIC, sia esso uno spandimento
emorragico, un ascesso cerebrale o una formazione neoplastica, soprattutto qualora associati a edema.]

EZIOLOGIA

Ipertensione arteriosa
Aneurismi cerebrali, non tanto dovuti a sofferenza su base ipertensiva, ma presenti come
condizioni congenite responsabili di eventi emorragici in soggetti giovani
MAV, malformazioni arterovenose che alla RM sono evidenziabili come ipo- o iperintensità.
Sanguinamenti intraneoplastici
Vasculiti
Infezioni
Trombosi seni venosi, quindi eventi inizialmente ischemici per ostruzione al deflusso venoso
possono evolvere in eventi emorragici.
Abuso di droghe, quali quelle con effetto simpatico-mimetico come la cocaina, o ancora ecstacy.
Amiloidosi cerebrale primaria, c

Le sedi più frequenti di aneurismi congeniti sono eriore (che mette in comunicazione
il
sn), (in particolare le perforanti o lenticolo-striate), a. carotide
interna a. (quel ramo del

. comunicante posteriore con il III n.c oculomotore, che ci

permette di cogliere importanti segnali riconducibili a una sofferenza del medesimo e in particolare delle
sue fibre vegetative: parliamo di una midriasi fissa che insorge improvvisamente e si configura come
DIAGNOSI

La raccolta di dati anamnestici certi potrebbe risultare difficoltosa qualora il pz presenti

promettere la sua capacità di interazione e la sua vigilanza. Nel caso in cui
il quadro generale risultasse non gravemente compromesso è bene rilevare dati in merito a fattori
di rischio prima citati (ipertensione, droghe..).
Attenzionare la clinica e qui
Esami di laboratorio condizioni favorenti la diatesi emorragica (per es. in
associazione a uso di farmaci anticoagulanti in pz con FA, valvulopatie), aumentati indici
infiammatori e indagini in merito ad autoanticorpi (indicativi di vasculiti o infezioni)
Indagini strumentali: TC per individuare spandimento emorragico e discriminarlo da uno ischemico;
RM o angiografia per indiv
arteriografia può in questi casi avere non solo valenza diagnostica, ma permettere
anche di intervenire per via endovascolare andando ad escludere dalla circolazione cerebrale

In alto , è possibile osservare: -

rcostante; è acquisita in fase
acuta ed è possibile evidenziare alone ipodenso do -negli altri tre riquadri abbiamo
immagini acquisite con RM per cui nelle sequenze T1 il sangue risulta iperintenso e ciò ci permette di
individuare lo spandimento emorragico, in T2 è sempre iperintenso ma in misura minore rispetto al liquor

espressione dell contenuta nel versamento ematico.

 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Evento ben più drammatico della precedentemente descritta emorragia lobare o a sede tipica, poiché in
questo caso viene meno il contenimento parenchimale dello spandimento emorragico e piuttosto si ha il
versamento nello spazio subaracnoideo, spazio virtuale, che in seguito alla gittata ematica ad alta pressione

Rappresenta il 5- incidenza di 6-8 nuovi casi ogni 100.000 ab

per anno e il picco di età si ha intorno ai 55-60 anni. È più frequente nelle donne. Il tasso di mortalità è

spesso, qualsiasi intervento medico risulta inutile. I sopravvissuti andranno incontro a gravi disabilità
permanenti di tipo motorio e cognitivo.

Eziologia

Traumatica: un trauma cranico può portare alla rottura dei vasi arteriosi che decorrono in stretta
contiguità delle meningi con spandimento emorragico nello spazio subaracnoideo
Non traumatica: rottura di aneurismi cerebrali, MAV, vasculiti, neoplasie.

Osservando una TC si può evidenziare come la gittata ematica si distribuisca in tutti gli spazi subaracnoidei,
come quello della scissura di Silvio o la scissura interemisferica e risulterà iperdensa.

CLINICA

CEFALEA improvvisa e violentissima a livell . Alcuni

riferiscono sia accompagnata da un rumore fortissimo, per questo definita cefalea a rombo di tuoni.
Spesso il tempo che intercorre tra il rendersi conto che qualcosa di terribile si sta verificando e lo
sprofondamento nel coma è molto breve. Spesso la condizione si verifica durante lo sforzo che

PERDITA DI COSCIENZA TRANSITORIA nel 50% dei casi

 MENINGISMO, ovvero irritazione a carico delle meningi per attivazione dei nocicettori e tale
irritazione si tradurrà in rigidità nucale (evidenziabile mobilizzando la testa a pz supino) come
accade nelle meningiti. Saranno presenti segni semeiologici indicativi di irritazione meningea come
quello di Kernig (cercando di estendere arto inf

e quello di Brudzinski (quando si cerca di

sollevare la testa, caratterizzata da notevole rigidità nucale, si evidenzierà flessione di anche e
ginocchia )
SEGNI VEGETATIVI come vomito.
LESIONE NERVI CRANICI oculomotore in stretta contiguità con un a

abducente. Un aneurisma a carico di questo tratto

della carotide può essere responsabile di dolore oculare o interessamento trigeminale.
DEFICIT DI TIPO CAMPIMETRICO Un aneurisma della carotide nel tratto sopraclinoideo può andare
a comprimere il chiasma ottico che si trova al di sotto di tale aneurisma. Il risultato
con danno a carico di entrambi i campi visivi nasali, poiché in corrispondenza del chiasma le fibre
nasali vanno ad incrociarsi. Può esservi emianopsia laterale omonima conseguentemente a
compressione del tratto ottico
PAPILLEDEMA: si sviluppa poiché valvola di sfogo all
forame occipitale, è anche il forame ottico in cui decorre il n. ottico. Per cui ciò si evidenzia
mediante esame del fundus oculi con oftalmoscopio così da evidenziare la papilla nonché la
fuoriuscita del n. ottico
decorrono in prossimità del nervo e talora può evidenziare emorragie dette a fiamma.

La DIAGNOSI è fondata sulle indagini strumentali: la TC ci permette di evidenziare il sanguinamento come

una iperdensità a livello delle cisterne subaracnoidee, inoltre mostrerà il cervello come rigonfio poiché
angiografia e risonanza. Alla RM, le
sequenze T2 e FLAR evidenziano g angio-RM mostrerà
rachicentesi
e quindi esame del liquor: i campioni raccolti appaiono francamente ematici, ma dopo
xantocromici, ovvero giallastri, come risultato della liberazione di emoglobina o formazione di bilirubina.
COMPLICANZE

EMORRAGIA SECONDARIA
IDROCEFALO
ANGIOSPASMO, cioè si sviluppa una condizione di vasocostrizione diffusa determinante ischemia

CRISI EPILETTICHE

EMATOMA EPIDURALE
Si tratta di condizioni emorragiche non dovute direttamente a malattia dei vasi, ma piuttosto svillupatesi
come conseguenza di traumi cranici. Il trauma cranico è responsabile della
ed essendo questa un vaso ad alta pressione vi sarà uno stravaso ematico importante, tale da essere una
causa frequente di morte improvvisa. Come conseguenza della spinta pressoria avremo spostamento della
linea mediana, uno shift con compressione del ventricolo laterale e soprattutto avremo erniazione del lobo
temporale attraverso il tentorio. Tale erniazione provoca spostamento delle strutture encefaliche con

funzioni fondamentali per la vita. Ancora avremo anche erniazione delle tonsille cerebellari, attraverso il
forame occipitale, con compressione delle vie che decorrono nel TE con sofferenza delle strutture di
questo.

EMATOMA SUBDURALE CRONICO

Dovuto non tanto a un trauma che porta a rottura dei vasi arteriosi, quanto a traumi anche di lieve entità
responsabili della rottura delle vene a ponte che perforano la dura madre, mettendo in comunicazione i
seni venosi con le meningi. Si verifica di frequente negli anziani, in cui è presente una condizione di atrofia
cerebrale tale che anche traumi più lievi, magari trascurati dal pz poiché non responsabili di perdita di
coscienza, possono esserne responsabili. Avremo, dunque, condizioni responsabili di trazione e
strappamento di queste vene a ponte e come ben sappiamo il sistema venoso è un sistema a bassa P per cui
si ha un gemizio ematico lento che si raccoglie nello
cresce lentamente, fin quando non raggiunge dimensioni tali da portare a compressione le strutture
cerebrali il pz accuserà sintomi quali sonnolenza, ipostenia a carico di un lato, può anche avere crisi
epilettiche. Spesso i sintomi insorgono in maniera subdola per cui non sono ben interpretati e a ciò si

rapidamente portando addirittura il pz al coma. Se preso in tempo piuttosto si può risolvere attraverso un
op

Alla TC un ematoma epidurale si presenterà come una raccolta ematica iperdensa e contigua al tavolato
cranico e dunque alla dura madre. la raccolt
sopra in sede fronto-parietale sn) si potrebbe vedere distinzione tra tavolato della teca cranica e raccolta
iperdensa.

Se il pz entra in coma dobbiamo considerare la pre

sofferenza delle strutture cerebrali, cerebellari e del TE, man mano che si ha il cosiddetto deterioramento
rostro- le fino al TE,
quindi:

-fare esame pupille, se sono isocoriche e normo-reagenti vuol dire che il mesencefalo è risparmiato.

-valutare il fenomeno degli occhi a bambola, cioè mantenimento occhi in posizione centrale nonostante si
sposti la testa, quando normalmente gli occhi si muovono con essa. Si tratta di un apprezzamento dei
riflessi oculo-vestibolari.

-valutare riflesso corneale, che se preservato è indicativo di integrità del ponte.

-se vi è una , quindi coinvolgimento del III n.c.

con emiparesi controlaterale per compressione della via piramidale a livello del tronco stesso.

- sofferenza delle strutture mesencefaliche

-Lesione primitiva nel TE: se questa è mesencefalo-pontina si esprime a livello delle pupille che saranno
isocoriche ma entrambe miotiche e non reagenti, assenti movimenti orizzontali degli occhi.
-lesione cervelletto con compressione del TE determinerà vomito e difficoltà a camminare.

TROMBOSI VENOSA CEREBRALE

-

Settico: processi infiammatori associati a mastoiditi infettive con conseguenti infezioni del seno
venoso trasverso e sua trombosi.
Non settico: possono dipendere da disturbi della coagulazione (su base genetica come la
trombofilia o disturbi della coagulazione con coinvolgimento del fattore V o del X), gravidanza,
malattie ematologiche, vasculiti, traumi, farmaci come contraccettivi orali o corticosteroidi.

In merito alla patogenesi facciamo riferimento al fatto che la trombosi provoca un blocco del deflusso
ematico venoso con conseguente edema e dunque ischemia o emorragia secondarie a tale blocco, che si
riverbera sulle strutture a monte, con compromissione degli scambi tra sistema arterioso e venoso.

CLINICA

Cefalea subdola
Sintomi focali: disturbi di forza anche fluttuanti con esordio subacuto
Crisi epilettiche soprattutto nelle gestanti
Disturbi di coscienza per emorragia secondaria alla trombosi che porta a sofferenza le strutture
deputate al controllo di coscienza e vigilanza

il grande impostore

DIAGNOSI

Esame del fundus oculi per evidenziare eventuale papilledema qualora vi sia ipertensione
endocranica;
TAC con mezzo di contrasto truzione dei seni venosi;
RM ricostruzione con sequenze angiovenose e può mostarre interrruzione a carico del seno
trasverso;
Angiografia in fase venosa mostra ostruzione al deflusso venoso.

TERAPIA

Eparina endovenosa
Curare ipertensione endocranica
Usare antibiotici per trombosi di natura settica.
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Le malattie neurodegenerative sono processi primari del sistema nervoso, cioè condizioni non
derivanti da altre patologie: il processo neurodegenerativo è primariamente implicato nel
concetto di malattia e non è uguale per tutti i sistemi neuronali. Per sistema neuronale si intende
un raggruppamento di cellule nervose, deputate a svolgere una determinata funzione (ad
esempio, il sistema piramidale, il sistema extrapiramidale, il si
Il processo di degenerazione cellulare comporta una perdita progressiva e irreversibile. Ad oggi,
nonostante gli sforzi della ricerca in questo campo, non siamo in grado di rinvertire la condizione
neurodegenerativa una volta avviata, con un esito invariabilmente infausto.
Il processo degenerativo può coinvolgere:
la corteccia si parlerà di demenza.
i gangli della base, ad esempio le cellule che partono dalla sostanza nera e arrivano nello
striato in questo caso, parleremo di Parkinson e di tutto il capitolo dei Parkinsonismi.
il cervelletto e le vie cerebellari si entra così nel campo delle atassie.
i motoneuroni, sia il primo che il secondo parleremo di Sclerosi laterale amiotrofica.
i nervi periferici avremo delle neuropatie su base degenerativa.

Molte di queste patologie possono essere sporadiche, non su base genetica, mentre alcune sono
di tipo eredo-degenerativo, con una componente ereditaria marcata.

Il concetto unificatore di queste patologie è proprio il processo neurodegenerativo: oggi, si ritiene

riale proteico è
determinato da alterazioni primarie delle proteine o alterazioni del meccanismo di smaltimento
delle stesse.
Per fattori di tipo genetico e di tipo ambientale, le proteine, fondamentali per il corretto
funzionamento cellulare, possono avere deformazioni spaziali nella loro struttura con conseguenti
avvolgimenti impropri della proteina stessa. Generalmente, le proteine alterate vengono eliminate
dalla cellula:
tramite
meccanismi di autofagia.
formando oligomeri con conformazione a foglietto beta, dunque, con struttura
conformazionale non fisiologica, che vengono eliminati tramite processi di ubiquitinazione

In condizioni patologiche, questi meccanismi di degradazione proteica vengono meno e gli

oligomeri vanno incontro ad una fibrillizzazione con formazione di fibrille. A seconda del tipo di
proteina e della funzione che questa proteina svolge, le fibrille possono precipitare:
inclusioni intranucleari, come ad esempio
succede nelle malattie da espansione di poliglutammine.
inclusioni intracitoplasmatiche, come i corpi di
Lewy nella malattia di Parkinson o gli ammassi neurofibrillari della malattia di Alzheimer.
nello spazio extracellulare, come ad esempio la beta-amiloide che costituisce le placche
senili della malattia di Alzheimer.

Il concetto unificante di queste patologie ha portato ad una nuova nosologia, ovvero ad un nuovo
inquadramento classificatorio delle stesse, in base alla tipologia proteica che va incontro a
degenerazione. Parleremo, dunque, di:
1. Sinucleidopatie: qui, la proteina danneggiata è -sinucleina con conseguente
formazione di aggregati intracitoplasmatici. Si ricordano la malattia di Parkinson, la
malattia a corpi di Lewy (molto simile al Parkinson) e
2. Tauopatie: caratterizzate da un danneggiamento della proteina tau
demenza fronto-temporale, la degenerazione cortico-basale e la paralisi progressiva
sovranucleare. Queste ultime due fanno parte di quelli che vengono chiamati
Parkinsonismi atipici.
3. Poliglutamminopatie, come le atassie spino-cerebellari su base spesso ereditaria trofia
dentato-rubro-pallido-luisiana, la malattia di H .

Oggi, si ritiene che intervenendo sui meccanismi patologici, alla base della degenerazione di quella
specifica proteina, si possa in futuro giungere al trattamento in grado di portare alla risoluzione
della patologia: queste malattie vengono, infatti, considerate delle proteinopatie, caratterizzate
dalla degenerazione di proteine che possono essere comuni a più condizioni patologiche.

Etiologia
È importante risalire alla causa per giungere ad una soluzione di tipo terapeutica; purtroppo, oggi
disponiamo soltanto di terapie sintomatiche, ovvero terapie in grado di controllare i sintomi. Nel
Parkinson, ad esempio, sono stati fatti passi molto importati sul controllo sintomatologico, ma non
vi è possibilità di intervenire sul processo neuro-fisiopatologico alla base della malattia.
Le cause sono molteplici, sia di tipo ambientale che di tipo genetico, e interagiscano tra di loro: è
questo il concetto di epigenetica, dove un determinato setting ambientale interagisce con una
predisposizione o una suscettibilità genetica, modificando determinate condizioni.
La neurodegenerazione è un processo multifattoriale, che coinvolge diversi meccanismi biochimici,
come l maergiche, oppure lo stress ossidativo, che
determina un aumento dei cosiddetti
neuronali, tramite ossidazione delle proteine e danno delle membrane cellulari o del materiale
genetico (DNA e/o RNA). Sappiamo, inoltre, che il cervello è particolarmente sensibile allo stress
ossidativo.
deposizione di forme anomale di proteine a livello encefalico. Le proteine alterate a loro volta
determinano un aumento dello stress ossidativo sia diretto, dovuto alle specie reattive
gi, infatti, vi sono
numerosi studi su quelli che sono i fattori anti-ossidanti: si parla infatti di nutraceutica, ovvero la
possibilità di assumere attraverso i cibi degli elementi che possano contrastare il processo
ossidativo. Questi elementi si trovano sia nei cibi che negli integratori alimentari, di cui oggi vi è un
eccessivo abuso.
Una dieta corretta, come quella mediterranea, si è dimostrata efficace non solo nel diminuire il
rischio di malattia cardiaca o oncologica, ma anche di malattie neurodegenerative.

Osservando la piramide alimentare, si può notare

come in fondo vi sia una corretta attività fisica; segue
una base larga, costituita da vegetali, frutta,
carboidrati e olio di oliva, prodotti che contengono
acidi grassi polinsaturi e polifenoli (importanti

piramide, si può osservare come sia importante

anche il consumo di pesce, soprattutto quello
azzurro, contente acidi grassi polinsaturi, e una
moderata assunzione di formaggi e anche di vino

resveratrolo. Naturalmente il vino rosso va assunto in

determina una tossicità intrinseca per la cellula.

Infine, alla cima della piramide, troviamo carni rosse
e dolci, da consumare in quantità limitate, una volta
alla settimana.

La malattia neurodegenerativa riguarda prevalentemente la popolazione anziana, che tende a

crescere progressivamente in Italia: infatti, si osserva dal punto di vista demografico, un
invecchiamento della popolazione e una diminuzione delle nascite e, grazie ai progressi della
medicina, anche una vita media notevolmente aumentata. Dati di circa 20 anni fa, riportano che in
Italia avevamo circa il 18% della popolazione con più di 65 anni (più di 10 milioni di persone); di
queste oltre il 2% veniva ospitato nelle strutture residenziali per anziani.

anni rispetto agli uomini); oltre il 64% di questi anziani non sono autosufficienti.
Questa è la popolazione target delle malattie neurodegenerative, che sono età correlate, anche se
una minoranza di casi può riguardare persone che hanno meno di 60 anni, talvolta meno di 50
anni.
La popolazione anziana ha un trend di incremento progressivo: partendo dal 1950 in cui avevamo

nel 2025 oltre il 25% della popolazione avrà più di 65 anni.

DEMENZA ED INVECCHIAMENTO
Esiste una condizione di invecchiamento fisiologico, non associato a patologia.
La demenza è caratterizzata soprattutto da un deficit di memoria; già le persone anche non
anziane, intorno ai 55-60 anni, iniziano ad avere problemi di memoria. La disfunzione della
di
disfunzione della memoria da quello di demenza vera e propria sta nel fatto che
avendo problematiche nella rievocazione del materiale amnestico, soprattutto recente, è in grado
di acquisire nuove informazioni e le funzioni intellettive globali, seppure rallentate e meno
elastiche, sono conservate. Inoltre, le disfunzioni della memoria o di altre funzioni cognitive non
interferiscono significativamente nella vita quotidiana, dunque, il soggetto è in grado di
mantenere una propria autonomia sino a tarda età.
La parola demenza fu coniata dal medico romano Celso ( de=mancanza e mens=mente
mancanza della mente). Si tratta di una sindrome clinica caratterizzata dalla perdita delle funzioni
cognitive, tra queste la memoria è spesso la prima funzione compressa, come Nella
demenza, il processo morboso è in grado di interferire con le normali attività sociali, ma anche
lavorative del paziente.

Fattori di rischio della demenza

Età: si tratta di patologie della popolazione anziana. Se la popolazione a 65 anni è affetta
nel 2% dei casi da queste condizioni, ad ogni incremento anagrafico di 5 anni si avrà un
raddoppio di questa stima, dunque, a 70 anni sarà il 4% ad essere affetto e così via.
Fattori genetici: alcuni famiglie hanno una trasmissione di malattia di tipo mendeliano,
quindi, autosomica dominante o recessiva. La trasmissione di tipo autosomico recessiva è
più tipica di forme monogeniche di parkinsonismo, mentre la demenza presenta una
modalità di trasmissione di tipo autosomico dominante.
Varianti polimorfiche: si tratta di variazioni che sono presenti nella popolazione generale
; il colore degli occhi, ad esempio, è il derivato di una variante
polimorfica del DNA, basata sulla sostituzione di una base azotata. Non si tratta di
mutazioni in grado di indurre patologia, ma che vengono trasmesse in maniera ereditaria.
Le variazioni presenti, invece, nella popolazione generale in misura inferiore al di 1%
rappresentano le mutazioni, che possono avere effetti patologici o essere del tutto
asintomatiche. Questi polimorfismi possono determinare una maggiore o una minore
suscettibilità a sviluppare malattia: aumentata suscettibilità non vuol dire che sicuramente
a malattia, ma che, in presenza di determinati fattori anche di tipo
ambientale, questo soggetto potrebbe avere un rischio maggiore rispetto a chi non ha
quella determinata variante di sviluppare la malattia. Uno tra questi polimorfismi, in grado
di aumentare la suscettibilità alla malattia di Alzheimer, è la variante genetica 4
 Bassa scolarità: è noto che chi ha una bassa scolarità presenta un decadimento cognitivo, a
partire dai 50-55 anni, che è sicuramente maggiore rispetto alla classe di persone che ha
ca superiore ai 13 anni. Ciò si verifica poiché probabilmente

riserva cognitiva, come se si creasse una rete sinaptica tra i neuroni che consente di
mantenere per lungo tempo, anche in presenza di un processo neuropatologico, una
determinata capacità cognitiva. Quando però la malattia si manifesta il crollo è verticale,
mentre nei soggetti con bassa scolarità è molto più graduale.
Traumi cranici
Depressione
Comorbidità di tipo vascolare: ipertensione, aterosclerosi, stroke, iperomocistinemia.

DEMENZE
Nel 60- la demenza a corpi di
Lewy (considerata la seconda causa di demenza), la demenza vascolare e altre condizioni,
come la demenza fronto-temporale.
caratterizzata da disturbi comportamentali (per compromissione del lobo frontale) e condizioni
logo-peniche (per alterazione del lobo temporale), cioè una diminuita produzione di linguaggio
fino ad esitare in una vera e propria afasia.

MALATTIA DI ALZHEIMER
È la più comune causa di demenza; in Italia si stima che circa 70.000 persone siano affette da
questa malattia. È una malattia degenerativa, progressiva, caratterizzata da un esordio
insidioso, in quanto il soggetto non è in grado di stabilire con certezza quando ha iniziato ad
avvertire i sintomi caratteristici, e da deficit di memoria sin d esordio.
La malattia deve la sua denominazione al neuropatologo tedesco Alzheimer, che nel primo
decennio del secolo scorso descrisse appunto questa malattia, allora conosciuta come
demenza senile. Alzheime italiano Gaetano Perusini; in realtà, fu proprio
che osservò nel cervello di una giovane donna al microscopio le alterazioni
caratteristiche della patologia: placche neuritiche extracellulari, costituite da amiloidi, e
gomitoli neurofibrillari intracellulari, costituiti da proteina tau. I due descrissero in un
congresso a Tubingen del 1907 il primo caso di Alzheimer: si trattava di una giovane donna di
51 anni, che presentava accessi di gelosia, condizione delirante, deficit di memoria,
disorientamento spazio-temporale, mancata cura di sé.
Inizialmente, infatti, la malattia era nota con il nome di Alzheimer-Perusini, ma oggi il nome del
giovane italiano è andato perduto. Perusini morì subito dopo la sua scoperta, nel 1915, sul
fronte austriaco.

Clinica
demenza senile), ma nel 15% dei casi si
ha una manifestazione prima dei 65 anni, definita demenza pre-senile. La durata della malattia
è di circa di 8-12 anni
termine, mentre i ricordi più vecchi sono ben conservati. Il soggetto non ricorda eventi recenti,
anche banali (ad esempio, dove ha riposto le chiavi), piano piano però il disturbo si accentua, e
a notare ciò sono soprattutto i familiari. Il paziente può sviluppare una condizione di
preoccupazione per questo disturbo e ciò può generare degli aspetti depressivi, che
potrebbero essere confusi con un altro tipo di patologia. Dunque, il soggetto può rendersi
conto della sua condizione oppure tende a minimizzare quello che gli sta accadendo,
manifestando, più che depressione, uno stato di apatia, iniziando a diventare abulico, senza
una chiara concezione della propria patologia, oppure può presentare
affettivo o di tipo cognitivo informazioni.
Nel corso della malattia, compaiono anche : il
paziente è incapace di dire qual è il giorno della settimana, il mese, la stagione in cui sta
vivendo al momento della domanda. Il soggetto non è più in grado di riconoscere luoghi a lui
noti, potrebbe perdersi ed è soggetto a fenomeni di wandering (vagabondaggio), infatti, può
allontanarsi da casa senza riuscire a trovare la via di ritorno.
Compaiono anche disturbi della parola: il soggetto diventa progressivamente afasico sino a
non parlare più. Nelle fasi iniziali, mostra difficoltà nel trovare la parola adatta e ricorre a delle
circonlocuzioni; segue una fase di agrammatismo, dove si esprime senza più avere
una corretta declinazione sintattica e organizzazione delle frasi; si può arrivare ad una
condizione di prosopoagnosia, in cui il soggetto non è più in grado di riconoscere il volto dei
familiari, fino ad un mancato riconoscimento del proprio stato di salute. Nelle fasi più
avanzate, il paziente inizia ad avere una perdita completa della propria autonomia, non è in
grado di badare a sé stesso, di provvedere alla pulizia personale, di mangiare in modo
autonomo e deve essere assolutamente assistito. La fase terminale è caratterizzata
il paziente è mutacico, incontinente, non è reattivo agli stimoli esterni.
ria o per infezioni
intercorrenti.

Diagnosi
Per la diagnosi precoce e il riconoscimento di questa tipologia di pazienti, vi sono degli
strumenti di screening, come il cosiddetto Mini Mental State Examination (MMSE). Si tratta di
un esame semplice, effettuato in 4-5 minuti; per ogni riposta corretta si attribuisce un
punteggio di 1, mentre per ogni risposta errata non viene assegnato nessun punto. Si esamina
-temporale del paziente, si esplorano le facoltà di fissazione, facendo
ripetere delle parole semplici a distanza di tempo, si esamina la capacità di calcolo e la prassia,
facendo copiare un disegno.
Se il punteggio totale è >24, il soggetto presenta una condizione cognitiva normale; se il
punteggio è <24, avremo una compromissione lieve, moderata o grave.
il sospetto di una reale compromissione cognitiva, il soggetto deve
essere inviato ad uno specialista, che può sottoporlo ad una batteria di test cognitivi più
complessa:
1. le 15 parole di Ray per valutare la memoria visiva.
2. le matrici progressive di Raven per verificare il ragionamento logico-deduttivo.
3. il test di Strumb per valutare le fun
4. i test che valutano la fluidità verbale e la capacità di costruzione delle frasi.
5. la copia di disegni complessi con o senza elementi di programmazione viso-spaziali per
valutare la prassia.
 -senile,
mentre la demenza senile era considerata una malattia diffusa, ma di tipo soprattutto
descritta in età pre-senile era
considerata una condizione rara, nei soggetti al di sotto dei 65 anni, una condizione non
determinata geneticamente. Oggi comune, che
riconosce delle componenti genetiche importanti.
-90% dei casi, la malattia è sporadica enealogico non vengono
descritti soggetti che hanno avuto la stessa malattia. In realtà, spesso è presente una
familiarità, cioè vi sono dei congiunti, magari non vicinissimi, che hanno avuto dei problemi
similari. Nel 10% dei casi, vi è però una condizione di tipo autosomico dominante, cioè
analizzan i in generazioni differenti. In questo
10 %, sono almeno 3 i geni coinvolti:
Gene APP sul cromosoma 21
15% delle famiglie).
Gene PS1 sul cromosoma 14, codificante per la presenilina 1 delle famiglie).
Gene PS2 sul cromosoma 1, codificante per la presenilina 2 (nel 5% delle famiglie).

La pr dalla constatazione che i soggetti affetti

da Sindrome di Down, la cosiddetta Trisomia 21, al di là del ritardo psico-motorio, sviluppavano
anni un aggravamento del loro stato cognitivo con una perdita progressiva di ciò che
era stato appreso.
Si pensò che alla base dello sviluppo di questa demenza precoce dovesse esserci qualche relazione
con la loro alterazione genetica: si osservò, infatti, che nel cromosoma 21 era localizzato il gene
che codifica per la , proteina di membrana costituita da una
porzione intracellulare e una extracellulare. Dunque, si ritenne che questo gene, alterato nei
soggetti con Sindrome di Down, responsabile della demenza, dovesse essere alterato anche in
quei soggetti che non hanno tale sindrome, ma una modalità di trasmissione di tipo autosomico
dominante.
Ciò che è dannoso per il cervello non è la proteina precursore, ma un frammento di questa
costituito da 42 amminoacidi, chiamato appunto beta-amiloide. Tale peptide viene separato dal
precursore -secretasi e gamma-secretasi, codificati dalle preseniline
1 e 2, che agiscono nei siti di splicing della proteina. I peptidi tossici si aggregano sottoforma di
oligomeri, che a loro volta si uniscono a formare le placche senili. Oggi, sappiamo che anche nei
casi sporadici, queste alterazioni del metabolismo della proteina amiloide determinano, anche su
base non genetica, ma probabilmente su base ambientale, una modifica della conformazione della
proteina e la costituzione delle placche senili. Nella stragrande maggioranza dei casi sporadici, vi
sono altri geni coinvolti, che aumentano la suscettibilità genetica a sviluppare la malattia; tra
trasporto del colesterolo. Il gene
per ApoE presenta diverse varianti polimorfiche: chi ha la variante

maggiore di 14 volte rispetto a chi non ha questa variante. Chi presenta la variante 4 su un solo
allele e una variante 2 o

fattori ambientali delle alterazioni nella trasduzione del segnale e deposizione di beta-amiloide,
che causa la morte neuronale. I cambiamenti nella trasduzione del segnale comportano delle

dei ermettono il trasporto assonale. iperfosforilazione della

proteina tau, secondaria alle alterazioni della trasduzione del segnale, determina un mancato
assembramento dei microtubuli e questa precipita, andando a formare i grovigli neurofibrillari
intracitoplasmatici, caratteristici eimer, insieme alla deposizione di beta-amiloide.

Diagnosi
Si possono effettuare:
Rachicentesi per lo studio del liquor cefalo-rachidiano: i soggetti con Alzheimer presentano
una riduzione dei valori di beta-amiloide, poiché questa viene depositata nelle placche
senili extracellulari, che costituiscono il marker neuropatologico. Inoltre, troveremo

iperfosforilata. Andando a fare un rapporto tra la beta-amiloide e la proteina tau si

ottengono degli indici, che ci permettono di definire il paziente e di identificare quelle fasi

somministrare quei farmaci che possono intervenire sul processo neuropatologico, come
farmaci che inibiscono la formazione di beta-amiloide, farmaci che inibiscono la
degradazione della proteina tau.
Indagini genetiche, per lo studio di mutazioni autosomiche dominanti (APP, PS1, PS2) e
degli alleli 4 di ApoE per la valutazione della suscettibilità.

volumetriche del circuito che regola la del lobo

temporale mesiale.
PET e/o SPECT, che ci mostrano una riduzione del metabolismo glicidico.
MORBO DI PARKINSON
È la seconda malattia neurodegenerativa, dopo quella di Alzheimer. Fu descritta per la prima volta
nel 1817 da un medico inglese James Parkinson, che era anche un geologo.
Parkinson descrisse quelli che per lui erano i sintomi tipici della malattia: tremori involontari, in
parti del corpo non impegnati nel movimento (a riposo), accompagnati da riduzione della forza
muscolare; per questo parlò di paralisi agitante. Descrisse anche la tendenza dei soggetti affetti ad
inclinare il tronco in avanti e il passare dal cammino alla corsa, mentre la sensibilità e le funzioni
intellettive rimanevano inalterate.
In realtà, oggi sappiamo che la forza muscolare è del tutto conservata, non si ha, dunque, una
paralisi e che le funzioni cognitive sono alterate negli stadi tardivi di malattia, sebbene lievi
compromissioni intellettive si osservino anche nelle fasi iniziali.
Si può osservare il fenomeno della troclea o ruota dentata, ovvero una resistenza intermittente,
meglio osservabile all'articolazione del polso, dale; un tremore non
posizionale, definito pill rolling, come se si cercasse di far rotolare una pillola o un altro oggetto di
, ad una frequenza di circa 3-5 atti al secondo; il tremore è
presente anche camminando e i passi sono piccoli e trascinati: questa è una condizione
esclusivamente ipercinetica. Possiamo avere pazienti che presentano una condizione
prevalentemente acinetica-rigida: il soggetto trema poco, presenta un atteggiamento
camptocormico, iperflessione degli arti superiori e inferiori, il passo trascinato.
La condizione dei parkinsoniani cambiò lo scorso
levodopa, un pro- biochimica
della malattia stessa. Tale farmaco permette ai pazienti di eseguire i movimenti con scioltezza,
determina la ricomparsa delle pendolarità degli arti superiori e permette di riacquisire una certa
autonomia con scomparsa del
La levodopa venne utilizzata anche per il trattamento del parkinsonismo post- encefalite letargica.
Al termine della prima guerra mondiale, tutto il mondo fu coinvolto da una pandemia, la
cosiddetta influenza spagnola, che causò oltre 100 milioni di morti. Chi riusciva a sopravvivere, in
alcuni casi, sviluppava ; al
risveglio i pazienti presentavano una forma di parkinsonismo e per questo venivano trattati con
a lungo termine portò, accanto ai benefici, degli effetti
collaterali, quali ipercinesie di tipo coreico. Sicuramente oggi vi è un utilizzo molto più consapevole
e ragionato della levodopa.
 MORBO DI PARKINSON
È la seconda malattia neurodegenerativa, dopo quella di Alzheimer. Fu descritta per la prima volta nel 1817
da un medico inglese James Parkinson, che era anche un geologo. Parkinson descrisse quelli che per lui
erano i sintomi tipici della malattia: tremori involontari, accompagnati da riduzione della forza muscolare,
in parti del corpo non impegnati nel movimento, a riposo, anche se sorrette (paralisi agitante), tendenza ad
inclinare il tronco in avanti e a passare dal cammino alla corsa, mentre la sensibilità e le funzioni intellettive
restano invariate. In realtà, oggi è noto che la forza muscolare è del tutto conservata e non si ha, dunque,
una paralisi, mentre può essere corretto il termine agitante riferito al tremore a riposo; inoltre le funzioni
cognitive sono alterate negli stadi tardivi di malattia, ed in forma lieve anche nelle fasi iniziali.
La malattia di Parkinson viene caratterizzata da una triade sintomatologica:
o Bradicinesia: difficoltà ad eseguire dei movimenti fini (abbottonare una camicia);
o Rigidità: ipertonia muscolare extrapiramidale che fa assumere al paziente alcune posture
atteggiamento camptocormico. Ciò determina inoltre il fenomeno della troclea dentata.
o Tremore a riposo: non posizionale, definito pill rolling, in quanto è come se si cercasse di far rotolare
-5
atti al secondo
Il tremore è presente anche camminando, definendo una condizione prevalentemente ipercinetica o
tremorigena; oltre a tale forma può essere presente quella acinetico-rigida, in cui il soggetto trema poco.
Il paziente inoltre potrebbe presentare altri segni aspecifici, come ad esempio la micrografia, ovvero una
scrittura più piccola, incerta ed a volte tremolante.
esordio della malattia di Parkinson è soprattutto di tipo asimmetrico o unilaterale; la presentazione clinica
prattutto in presenza anche di rigidità e acinesia
bilaterali, ad un parkinsonismo di altro tipo che si discosta dalla malattia di Parkinson di tipo idiopatico.
Invece, man mano che la malattia progredisce verrà determinata una bilateralizzazione, con la conseguente

La Scala di Hoehn e Yahr, la cui denominazione è attribuibile ai due neurologici americani che nel 1967 la
descrissero, permette di definire la stadiazione della malattia in maniera tale che questa possa essere
universalmente riconosciuta ed anche universalmente trasmessa. Tale scala presenta 5 livelli di stazione:
1) Stadio iniziale caratterizzato da lateralizzazione e asimmetria.
2) Stadio in cui il paziente presenta una bilateralizzazione con disturbi , e pull-test negativo.

corporeo al di fuori del perimetro della base di appoggio; generalmente riesce a recuperare la
posizione, in quanto i riflessi posturali di raddrizzamento permettono di ritornare alla posizione iniziale

2.5)Fase intermedia: nel pull-test il soggetto è in grado di recuperare la stazione eretta mediante una
retropulsione (facendo 2-3 passi indietro) in maniera tale da non andare incontro a caduta. Ciò indica

3) Fase intermedio-
soprattutto tale fase si caratterizzat riflessi posturali. In questo caso, al pull-test il
soggetto non riesce a recuperare la posizione di equilibrio, per cui se non viene sostenuto tenderà a
cadere, in quanto non riesce più a raddrizzarsi automaticamente come in precedenza era in grado di
fare. Questa è la fase in cui i pazienti iniziano a cadere (traumi cranici con eventuali ematomi subdurali,
frattura del femore); e dunque nella fase avanzata della malattia le complicanze correlate alla stessa
iniziano ad emergere in modo significativo.
4) Marcata fase avanzata della malattia in cui il paziente diventa scarsamente autonomo nelle attività
quotidiane, necessita di assistenza anche nella deambulazione.
5) Stadio terminale di malattia che presenta invalidità completa per cui il paziente è in una sedia a rotelle
o allettato, di fatto non è in grado di assumere la stazione eretta o di deambulare neanche affiancato

EPIDEMIOLOGIA
i 20-30 anni;
per cui è necessario conoscere adeguatamente il decorso clinico della malattia al fine di
poter adattare l e la terapia al singolo paziente, in funzione dello stadio stesso della malattia.
Età di esordio 50-

Lieve predominanza maschile 1,25/1;

Prevalenza: 257/100.00 (0.2%) in Sicilia [Morgante 1992]; la prevalenza varia in base alle metodologie
epidemiologiche, per cui vi sono 57/100.000 abitanti in Cina, 347 in USA e 77,4 in Sardegna.
Sopravvivenza:
- Mortalità superiore di tre volte (Hoehn Yahr, 1967) pre-levodopa;
- Mortalità sovrapponibile alla popolazione generale (Hoehn 1987).

CLINICA
o Sintomi motori.
o Sintomi non motori: la consapevolezza che i sintomi non motori possono far parte della sintomatologia
parkinsoniana è piuttosto recente, riguardando di fatto gli ultimi 20-25 anni.
Disturbi neuropsichiatrici: depressione, ansia, apatia;
Disturbi del sonno: disturbo comportamentale del sonno REM (RBD) presente anche alcuni decenni
prima rispetto al manifestarsi della sintomatologia motoria. Durante la fase REM del sonno vi sono
movimenti rapidi degli occhi e attività onirica associata ad atonia muscolare, in maniera tale da

disturbo sono presenti in fase REM sogni agitati con componente emotiva di forte paura e timore
(scene in cui vi sono aggressioni anche fisiche, colluttazioni e vere e proprie risse); ma la
caratteristica fisiopatologica di questo disturbo peculiare è che il tono muscolare è presente per
tutta la fase del sonno REM, per cui essendo presente una comunicazione tra attività mentale
onirica e periferia motoria, il sogno non sarà soltanto agitato ma anche agito (calci, pugni, urla).
Dunque la sua attività ipnica sarà caratterizzata da una marcata agitazione di cui il soggetto non
sarà consapevole fin quando non racconterà il sogno; il partner potrebbe dunque presentare delle
vere e proprie lesioni.
Disfunzione olfattiva: iposmia o anosmia, anche queste presenti alcuni decenni prima;
o Complicanze motorie malattie correlate: si presentano man mano che la malattia prosegue, e possono

Instabilità posturale: a causa della perdita dei riflessi posturali;

Disartria: disturbi del linguaggio, ma anche della disfagia che potranno portare allo sviluppo della
polmonite ab ingestis.
o Complicanze non motorie malattie correlate;
Depressione atipica: atteso che la
disfunzione del circuito meso-cortico-limbico induce tale disturbo nel 50-60% dei casi, anche diversi
anni prima che si manifestino i sintomi motori.
Demenza: coinvolgimento cognitivo con caratteristiche di tipo sottocorticale, dovuto alle
alterazioni delle funzioni cognitive regolate soprattutto dai lobi frontali, caratterizzando soprattutto
un disturbo attentivo o visuo-
relativamente conservate. Alcuni pazienti dopo 20-25 anni di malattia possono presentare funzioni

fase iniziale, rilevabile se vengono sottoposti ad una valutazione neuropsicologica adeguata che

Disturbi del sonno: si manifestano come veri e propri disturbi del sonno quali insonnia
ia che consegue alla mancanza di
somministrazione del farmaco, che può provocare acinesia notturna con crampi dolorosi (distonia
notturna o al mattino).
Disfunzione autonomica: caratterizzata da disturbi della regolazione pressoria con ipotensione
postural -
distretto splancnico sequestra la massa volemica ad altri distretti compreso il cervello,
determinando fenomeni ipotensivanti che possono dar luogo a eventi lipotimici o addirittura
sincopali. Vi sono anche disturbi vescicali: minzione imperiosa o anche incontinenza urinaria, più
raramente ritenzione urinaria; ci sono disturbi della sudorazione con pazienti che hanno una
termoregolazione alterata e sudorazione profusa.
o Complicanze LD correlate:
Fluttuazioni motorie e non motorie: in seguito alla somministrazione della levodopa il primo
periodo viene definito di Honey Moon, in quanto è presente una assoluta stabilità delle condizioni
cliniche del paziente (per cui il paziente potrebbe anche dimenticare di assumere il farmaco). In

effetto di fine dose, per

cui il paziente si blocca prima di assumere la dose successiva. Ciò può essere non solo con delle
franche connotazioni motorie (acinetico, tremorigeno), ma ci possono anche essere delle
fluttuazioni non motorie come comparsa di ansia e agitazione, quale conseguenza della mancata
assunzione dopaminergica. Ciò comporta, per certi versi erroneamente, che il clinico accorci gli

omplicanza concernente le discinesie motorie (eccesso di movimenti), o

movimenti involontari. Dunque il paziente sarà o bloccato perché non assume la dose adeguata di
farmaco, oppure presenta iper-
Discinesie;
Disturbi neuropsichiatrici: causata da dopamino-
levodopa). Questi possono anche determinare sudorazione, eccessiva sonnolenza diurna ed edema
periferico o distale agli arti inferiori.
L atrofia multisistemica è un parkinsonismo atipico che nelle fasi iniziali può essere confusa con il
Parkinson, in quanto presenta una disfunzione autonomica che nel Parkinson compare nelle
fasi intermedie o più avanzate. Inoltre saranno presenti anche lesioni di tipo extrapiramidale quale il
parkinsonismo, ed anche segni di disfunzione cerebellare. Questa è dunque la triade caratteristica di tale
parkinsonismo atipico. La prognosi di questi pazienti è peggiore rispetto al Parkinson, ed inoltre non
detengono una responsività ottimale alla levodopa.
Tale grafico presenta il decorso temporale
della malattia di Parkinson lungo un arco di 40
anni. Nel momento 0 si manifestano i sintomi
motori per fare la diagnosi (bradicinesia,
rigidità e tremore) che possono essere presenti
da soli o associati; sebbene generalmente
quello che caratterizzata il parkinsonismo in
genere è la bradicinesia. In assenza di
bradicinesia non è possibile avanzare la
diagnosi clinica.
In realtà il processo neurodegenerativo inizia, anche 20 anni prima, mediante dei sintomi prodromici che
caratterizzano la fase premotoria che possono essere aspecifici e dunque scarsamente riconoscibili:
- Stipsi: condizione aspecifica presente anche 20 anni prima, di cui è affetta gran parte della popolazione,
per cui è difficile definire il paziente come soggetto candidato a parkinsonismo;
- RBD: tale disturbo prodromico è abbastanza specifico del Parkinson, ma anche di alcune forme di
demenza e delle atrofie multisistemica.
- EDS, iposmia e depressione.
Dunque, il processo neurodegenerativo avviene per decenni prima che la malattia si manifesti; i sintomi

degenerazione, caratterizzando uno degli eventi finali di un processo neurodegenerativo cominciato molti
amnesi corretta si può riscontrare che alcuni pazienti hanno stipsi in misura
molto maggiore rispetto alla popolazione generale; vi possono essere sono corpi di Lewy nei neuroni nei
plessi intraluminali di Meissner e Auerbach, per cui si ritiene che la neurodegenerazione coinvolga anche il
sistema vegetativo, dando luogo alla stipsi e disturbi autonomici che si manifesteranno più tardivamente.
Un neuropatologo austriaco so e diffondendosi in

alcune stazioni vengono interessate prima dei neuroni nigrostriatali dal processo vegetativo.
Dopo 8-10 anni di malattia compaiono i segni motori e altri disturbi motori come la disfagia, la disartria,
instabilità posturale, il freezing e le correlate cadute: disturbi motori che compaiono più tardivamente e
che rappresentano il passaggio di una malattia a fase intermedia o fase più avanzata.
Contemporaneamente anche i segni non motori compaiono: fatica anche per sforzi muscolari banali, dolore
diffuso di tipo neuropatico, MCI; mentre man mano che le malattie prosegue compaiono i sintomi urinari,
demenza e ipotensione ortostatica. Quindi i sintomi di disfunzione vegetativa e cognitiva evolvono in uno
stato francamente demente in cui il paziente per le problematiche cognitive non è in grado di provvedere a
se stesso e di essere autonomo.
Vi sono anche le complicazioni dovute alla terapia; si avranno dopo 5-6 anni (dopo la honey moon)
fluttuazioni motorie, discinesie, ed anche la psicosi dopaminergica. L
dopaminergica comporta fenomeni di tipo psicotico, quali allucinazioni soprattutto di tipo visivo, criticate
dal soggetto allucinazioni di passaggio (un ombra accanto a sé o una persona, poi il paziente si volta e
piccoli animaletti quali formiche o mosche, soprattutto ai piedi o in condizioni
di bassa luminosità). Man mano che la patologia va avanti non viene più criticata dal paziente, e allora per
cercare di controbilanciare questi effetti, soprattutto i fenomeni allucinatori che possono indurre degli stati
di agitazione del paziente stesso, spesso si è indotti a rallentare la terapia.
NEUROFISIOPATOLOGIA
I nuclei della base corrispondo alle stazioni anatomiche compromesse: vengono dunque coinvolti lo striato
(nucleo caudato e putamen), il GPe ed il GPi, i nuclei specifici del talamo, al di sotto dei quali vi è il nucleo
subtalamico, ed infine la substantia nigra mesencefalica (suddivisa in una pars compacta e una pars
reticularis). La substantia nigra deve il suo nome al suo colorito determinato dalla presenza de melanociti.
Nella MP è presente un depauperamento delle cellule che dalla pars
compacta della sustantia nigra proiettano al corpo striato, determinando
una riduzione del numero dei neuroni, e che si manifesta istologicamente
mediante una depigmentazione
-sinucleina che non viene
smaltita correttamente dalla cellula, precipita e si accumula a livello

neurotossico recando uno stress ossidativo che è causa della disfunzione

cellulare. Tali inclusioni intracitoplasmatiche eosinofile
dei neuroni pigmentati della sostanza nera e di altri nuclei troncoencefalici, e
costituiscono i Corpi di Lewy, indici di degenerazione da accumulo proteico
intraneuronale, che si colorono positivamente per ubiquitina e -sinucleina.
I nuclei della base definiscono la presenza di due vie, in quanto organizzati in un modo funzionalmente
interconnesso, affinché possano provvedere a delle azioni specifiche ed ultimative. Tuttavia, un danno della
pars compacta della substantia nigra comporta una degenerazione nei neuroni nigrostriatali che si traduce
in un disequilibrio tra via diretta e via indiretta, determinando una condizione di possibile prevalenza

o Via Diretta: ha la funzione di prepare la corteccia motoria, dunque di porla in uno stato di pre-
attivazione o pre-eccitazione, affinché possa eseguire un movimento in maniera corretta in termini di
velocità. Vengono dunque create le condizioni affinché possa essere determinano uno stato di
facilitazione del movimento.
Pars compacta della sostanza nera Putamen GPi alamo orteccia.

pre-attivazione e quindi rendere il movimento veloce e armonico.

Se in caso di degenerazione, prevale la via diretta il GPi non verrà inibito di molto, potrà dunque
determinare una condizione di inibizione massiva talamica e di conseguenza corticale, per cui il
movimento risulterà bradicinetico.
o Via Indiretta: ha la funzione di sopprimere i movimenti involontari. In particolare, i NVL talamici
pacemaker o attività oscillatoria ripetuta e costante nel tempo, la quale se non
fosse inibita potrebbe essere trasmesse alla corteccia motoria, determinando movimenti ritmici quali i
tremori.
Pars compacta della sostanza nera Putamen GPe ubtalamo GPi alamo orteccia.
Attraverso il GPi viene inibito il talamo, evitando che i movimenti ritmici possano essere trasmessi alla
corteccia e dunque che vengano tradotti in movimenti agiti.
Se in caso di degenerazione, prevale la via indiretta vi sarà un eccesso di stimolazione talamica e
conseguentemente di attivazione corticale che permette di agire i movimenti involontari,
caratterizzando la presenza dei tremori.
Il nucleo subtalamico ed il GPi, rappresentano i principali target terapeutici per le moderne tecniche di
stimolazione cerebrale profonda (deep brain stimulation) presidio terapeutico importantissimo, soprattutto
per i pazienti in fase avanzata di malattia. Ciò permette di impiantare degli elettrodi che con una
stimolazione ad alta frequenza sono in grado di ridurre il parkinsonismo in modo importante, con la finalità
soprattutto di poter diminuire la dose farmacologica e dunque le ipercinesie correlate.
EZIOPATOGENESI
Le cause di tipo ambientale e quelle di tipo genetico si embricano tra di loro per determinare la condizione
clinica del parkinsonismo. Il 10-15% dei parkinsonismi, soprattutto ad esordio giovanile che insorge dunque
prima dei 45 anni, riconoscono una componente genetica, caratterizzando i parkinsonismi monogenici. La
prima scoperta a riguardo è inerente ad una mutazione AD localizzata in corrispondenza del braccio lungo
del cromosoma 4, ovvero il gene che codifica per -sinucleina, che caratterizza una forma a rapida
progressione.
Successivamente, sono state scoperte altre forme di parkinsonismo
monogenico le cui alterazioni potevano riguardare diversi altri geni,
come il gene per la dardarina (tremore).
È possibile ricondurre tali alterazioni al sistema di smaltimento
delle proteine da parte della cellula, soprattutto il sistema
ubiquitina-proteasoma, in cui i vari geni intervengono

particolare le molecole di ubiquitina veicolano le proteine da

smaltire nel proteasoma, affinché possa essere scissa nei peptidi
che la costituitscono
sottoforma di monomeri di ubiquitina.
- I geni PINK1 o il DJ-1 rientrano nella catena di produzione
energetica dei mitocondri, e quindi nel processo di
assemblamento del vettore costituito dai polimeri di ubiquitina;
- La parkina
- -sinucleina è una proteina che deve essere smaltita;
- ubiquitina idrossilasi (UCHL-1) non permette la monomerizzazione dei polimeri di ubiquitina una volta
che sono utilizzati.
Così come anche nel parkinsonismo sporadico il marker neuropatologico è caratterizzato dai corpi di Lewy
-sinucleina, anche la mutazione di questi altri geni sono coinvolti nella patogenesi della forma
sporadica. In definitiva, l
forme monogeniche ed ereditarie, ha permesso di poter comprendere la fisiopatologia anche nei pazienti
che hanno una forma sporadica. Dunque, la ricerca si sta concentrando su questi bersagli per sviluppare
delle terapie per poter bloccare o revertire la patologia.
DIAGNOSI
La diagnosi di MP resta tuttora una diagnosi clinica basata su criteri di probabilità:
- Anamnesi ed EO neurologico;
- Valutazione del decorso clinico.
La diagnosi di MP definitiva è istopatologica: di fatto, nel 10-15% dei casi diagnosticati da un neurologo
esperto dei disordini del movimento, in realtà, in seguito alla diagnosi istopatologica potrebbero essere
ricondotti ad altre malattie, come parkinsonismi atipici o una condizione tipo Alzheimer.
Gli esami strumentali devono essere utilizzati per fornire dati aggiuntivi rispetto a precisi quesiti clinici:
- Neuroimmagini;
- Neurofisiologia: scintigrafia cerebrale con un trasportatore della dopamina.
- Biochimica e genetica.
Scintigrafia cerebrale
La scintigrafia viene un
radiofarmaco, trasportatore per la dopamina, che viene captato
elettivamente dai propri recettori. Nel soggetto normale è possibile
visualizzare correttamente
quanto la fissazione del radiocomposto è ben chiara, simmetrica e
riguarda tutto lo striato. Nel soggetto con Parkinson vi è invece una
chiara ipocaptazione bilaterale e asimmetrica, con iniziale
scomparsa soprattutto del putamen e successivamente del caudato.
Criteri diagnostici
- Devono essere presenti almeno due/tre sintomi cardine: è tuttavia necessaria la presenza della
bradicinesia per poter avanzare una diagnosi;
- Assenza di altre cause come ad esempio uso di neurolettici (possono determinare un parkinsonismo
secondario o iatrogeno in quanto bloccano i recettori dopaminergici D2), disturbi metabolici, alterazioni

- La diagnosi è certa solo dopo esame autoptico.

CAUSE SECONDARIE
Ictus;
NPH;
Traumi;
Tossine;
Infezioni;
Farmaci: neurolettici.
PARKINSONISMI ATIPICI
o PSP o Paralisi sopranucleare progressiva: caratterizzata dal parkinsonismo, dalla presenza precoce di
cadute e dunque dalla perdita precoce dei riflessi posturali e dalla paralisi dei movimenti oculari
soprattutto verticali (sindrome di Parinaud). Questa viene così definita in quanto la paralisi è
sopranucleare, dunque al di sopra dei nuclei oculomotori.
- CDB o Degenerazione corticobasale: caratterizzata dal parkinsonismo precoce aprassia
(incapacità dei gesti
come appartenente al proprio organismo). La CDB e la PSP sono delle taupatie.
- MSA o Atrofia multisistemica: SND, SDS, OPCA,
- DLB o Demenza a corpi di Lewy
fluttuazioni anche psichiche importanti
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Carson nel 1957 scoprì la dopamina come neurotrasmettitore la cui deficienza è alla base del
parkinsonismo (2007 Nobel per la Medicina). La somministrazione della dopamina, a livello periferico,
mostra degli effetti importantissimi soprattutto a livello cardiaco, quali asistolia cardiaca, precludendone
perta, altri ricercatori pensarono di somministrare un profarmaco, la
levodopa, la quale poteva entrare nella circolazione, attraversare la BEE (passaggio precluso alla
dopamina), ed arrivare allo striato stresso per essere convertita in dopamina. In particolare, la levodopa
viene captata da parte dei neuroni nigrostriatali (captazione a livello presinaptico) i quali la convertono in
dopamina, che successivamente rilasciano a livello dei neuroni striatali per essere intercettata dai recettori
dopaminergici. Tuttavia, per evitare gli effetti cardiotossici, altri ricercatori pensarono di somministrare
dopa-
decarbossilasi
non può detenere un ruolo a livello centrale. In questo modo vengono evitati i segni periferici cardiaci, ma
permettono alla levodopa di giungere integra a livello cerebrale, per poi essere trasformata in dopamina. La
levodopa, sebbene rimanga il gold standard dopo 60 anni del trattamento farmacologici, fece evidenziare
degli effetti collaterali quali ipercinesie di tipo coreico. Negli anni 80-90 vengono introdotti i dopamino-
agonisti, i quali non detengono un passaggio presinaptico, ma agiscono direttamente a livello recettoriale
one della dopamina.
dopaminergica in quanto agiscono sui recettori D3 della corteccia limbica. Infine, una terapia di tipo
o degli inibitori delle MAO, in modo da evitare
di indurre una deplezione del pool di dopamina ancora prodotta.
SLA o MALATTIA DI CHARCOT o DI LOU-GEHRIG
La sclerosi laterale amiotrofica è una malattia neurodegenerativa del I e del II motoneurone con presenza di
atrofia muscolare. Tale definizione deriva dalla presenta di un processo di sclerosi del tessuto nervoso,
dunque un aumento autoptico (durezza alla palpazione), e di gliosi secondaria alla degenerazione dei tratti
corticospinali nelle colonne laterali del midollo; inoltre il coinvolgimento del II motoneurone di moto
determina atrofia muscolare, associata a debolezza e fascicolazioni. La definizione della patologia è
attribuita anche al neurologo Charcot, che nel XIX secolo, sistematizzò le caratteristiche di malattia. Infine,

particolare molti calciatori, i quali sono morti in seguito a questa condizione.

-
-
- 1884: Kahler raggruppa ABP, AMP e SLA nella degenerazione primaria del sistema motorio.
EPIDEMIOLOGIA

7/100.000 abitanti per anno) sebbene nelle età più tardive decresce il rischio. Come per la malattia di
Alzheimer, oltrepassata alla fascia critica, una volta raggiunto un plateau, non è più presente un rischio
particolarmente aumentato di sviluppare la patologia.
Colpisce gli adulti tra i 40 e i 70 anni.
Gli uomini sono colpiti più delle donne 2/1;
Decorso progressivo con esito infausto in 2-5 anni (sopravvivenza del 25% a 5 anni, <10% a 10 anni).
FATTORI DI RISCHIO
Anche questa patologia riconosce la presenza di fattori genetici ed ambientali. Le ricerche svolte in ambito
genetico hanno cambiato notevolmente il quadro negli ultimi anni; prima del 2011 la gran parte delle forme
di SLA (90%) erano considerate sporadiche, ed una parte dovuta alla mutazione della SOD1.
Successivamente sono stati identificati altri geni quali il NonSOD1, oppure il C9orf72, gene scoperto dopo il
2011, il quale è presente in quasi il 50% dei casi delle forme familiari. Inoltre, circa il 15% dei casi sporadici
presenta una mutazione di questo gene. Per quanto riguarda i fattori ambientali, alcuni sono certi altri
invece maggiormente ipotetici:
- Familiarità: si;
- Fumo: probabile;
- Pesticidi: alcuni studi;
- Esposizione al piombo: alcuni studi;
- Interventi chirurgici, ustioni: annullati;
- Storia di immunizzazione per la polio, immunizzazione per il tetano: esclusi;
- Residenza in aeree rurali: no;
- isola di Guam.
-
giocatori di calcio professionisti in Italia (quasi 10 volte superiori) rispetto ai casi aspettati sulla base
della popolazione generale (0,5-0,2). Tale ipotesi potrebbe essere attribuita ai traumi o micro-traumi
EZIOPATOGENESI
I meccanismi neurodegenerativi possono essere diversi:
o Misfolding proteico: Le proteine che devono essere smaltite dalla cellula e che non riescono a
conglobarsi spazialmente in modo adeguato determinano la formazione di aggregati neurotossici, che
causano la morte cellulare. Queste proteine risultano essere codificate dai geni C9orf, TDP-43, FUS,
UBQLN2, SOD1.
o Eccitotossicità glutammatergica: il GLU è un AA eccitatorio, ed il suo eccesso d ingresso degli
ioni calcio nella cellula, con conseguente apoptosi.
o Disfunzione mitocondriale: la
con produzione dei ROS e dunque delle , le quali non vengono inattivati
adeguatamente dagli enzimi e determinano disfunzione mitocondriale e apoptosi.
o Neuroinfiammazione: la microglia ha la funzione di supporto mediante la produzione di fattori trofici;
in caso di alterazione, in conseguenza del rilascio dei mediatori infiammatori, non viene favorita
e affinché possa svolgere adeguatamente la sua
funzione.
QUADRO CLINICO
Segni di I motoneurone
o Disturbi di forza;
o Ipereflessia;
o Babinski o di Tromner.
Segni di II motoneurone
o Atrofia muscolare e fascicolazione.
Paralisi bulbare labio glosso faringea
Vi è la presenza di degenerazione dei fasci corticonucleari e dei nuclei dei nervi cranici correlati alla motilità
glossofaringea.
o Disfagia, disartria, lingua atrofica e fascicolante (queste ultime due alterazioni vengono considerate nel
oglosso).
discoartrosi cervicale, condizione abbastanza

motoneurone se viene danneggiata la via piramidale (segni sottolesionali alla compressione degli osteofiti),
e del II motoneurone a livello segmentario, determinando una compressione a carico delle radici motorie,
ovvero nella sede in cui la compressione osteofitosica interagisce con la radice motoria.
segni di atrofia e fascicolazione a livello sopracervicale (come a livello della lingua) sposta il livello lesione e
permette di discriminare rispetto ad una mielopatia cervicale.
Altri segni che possono essere presenti sono:
o Scial
o Difficoltà nella masticazione;
o Progressivamente anartrico: ipostenia dei muscoli fonatori (per disfunzione della via corticonucleare
del II motoneurone dei nuclei del nervo glossofaringeo);
o Disturbi nei piccoli movimenti della mano dovuti soprattutto ad una ipostenia dei muscoli interossei
(medesima condizione che si verifica nel Parkinson a causa però della bradicinesia);
o Variane pseudopolinevritica: marcia steppante (inizialmente confusa con il disturbo neuropatico)
DISTRETTO BULBARE
o Disartria; disfagia e scialorrea.
o
lingua dei denti.
o Deficit della motilità della lingua.
o Riflesso masseterino vivace: livello lesionale a livello soprabulbare, per lesione del I motoneurone.
o Dropped head o testa cadente: disfunzione dei muscoli estensori del collo, come del SCLM, per cui il
paziente non è in grado di tenere il collo in estensione.
o Deficit di forza prossimale e/o distale degli arti superiori.
o Segni di I motoneurone: ipereflessia, segno di Hoffmann positivo.
DISTRETTO CERVICALE
Deficit di forza prossimale e/o distale agli arti superiori.
Segni di I motoneurone:
o Ipereflessia osteotendinea;
o Segno di Hoffmann positivo.
Segni di II motoneurone
o Atrofia muscolare;
o Ipo-
o Fascicolazioni;
o Crampi.
DISTRETTO TORACICO
o Insufficienza respiratoria di tipo restrittivo da deficit muscolare (muscoli intercostali, diaframma) con
utilizzo dei muscoli respiratori accessori. La gabbia toracica non viene espansa correttamente, di fatto è
presente una respirazione accessoria con impiego della respirazione soprattutto di tipo diaframmatico.
Ciò porta a condizioni di ipoventilazione e spesso il destino viene deciso se è il caso offrire una
respirazione accessoria intubando il paziente, laddove la decisione è irreversibile; in casi più avanti ciò
porta direttamente ad exitus.
o Deficit dei muscoli spinoerettori con cifosi del tronco.
DISTRETTO LOMBARE
Deficit di forza prossimale e/o distale agli arti inferiori.
Segni di I motoneurone:
o Ipereflessia;
o Clono del piede: condizione massima di ipereflessia;
o Segno di Babinski positivo;
o Andatura spastica.
Segni di II motoneurone
o Atrofia muscolare;
o Ipo-areflessia;
o Fascicolazioni;
o Crampi;
o Andatura steppante.

o Circa il 50% dei pazienti che mostra un deficit delle funzioni cognitive, prevalentemente di tipo frontale;
o Il deficit delle funzioni cognitive riguarda soprattutto le funzioni esecutive, come la working memory,
oltre che le capacità di linguaggio;
o Un esordio bulbare ed una bassa scolarità sono stati associati con impairment cognitivo;
o Il 10-15% dei pazienti raggiunge i criteri per la demenza fronto-temporale: questa corrisponde alla
demenza caratterizzata da disturbi comportamentali se viene coinvolta soprattutto la corteccia
frontale, oppure disturbi di parola con afasia progressiva se viene colpito prevalentemente il lobo
temporale. Questa compartecipazione cognitiva è dovuta al fatto che i geni coinvolti nella genesi della
malattia coinvolgono sia la SLA che la demenza fronto-temporale.
o La presenza di deficit cognitivi si associa a prognosi sfavorevole.
I sintomi meno frequenti e più tardivi possono coinvolgere i muscoli oculomotori, nonché determinare la
presenza di disturbi sfinterici, vasomotori o sensitivi.
 CLASSIFICAZIONE FENOTIPICA
I. Forma classica di Charcot: esordio dei sintomi agli arti, con prevalenti segni piramidali.
II. Forma bulbare: esordio con disartria, disfagia, atrofia e fascicolazioni della lingua, senza
coinvolgimento del II motoneurone entro i primi 6 mesi.
III. Flail arm syndrome: progressiva debolezza ed atrofia, prevalentemente prossimale (il paziente è
incapace di abdurre prossimalmente gli arti superiori), confinata agli arti superiori per almeno 12 mesi.
IV. Flail leg syndrome: progressiva debolezza ed atrofia, prevalentemente distale, confinata agli arti
inferiori per almeno 12 mesi.
V. Forma respiratoria:
associati a segni di coinvolgimento del I motoneurone e sfumati segni bulbari e di II motoneurone nei
primi 6 mesi.
VI. Sclerosi laterale primaria: esclusivo coinvolgimento del I motoneurone.
VII. Fenotipo piramidale: predomina il coinvolgimento del I motoneurone.
VIII. Malattia del II motoneurone: evidenza clinica ed elettrofisiologia di esclusivo coinvolgimento del II
motoneurone.
DIAGNOSI
osservare la presenza di attività di denervazione in almeno

non fa visualizzare alcuna attività elettrica. Invece in presenza di attività spo

da parte di una singola fibra muscolare; oppure possono essere >5 ms e di maggiore ampiezza
caratterizzando le fasc
attività a riposo si va ad osservare la contrazione volontaria: la contrazione di un muscolo per
fenomeni di sommazione spaziale e temporale non permettono la visualizzazione dei singoli potenziali
muscolari, per cui vi è il cosiddetto tracciato è pieno. Invece, quando il paziente è colpito da una singola
sofferenza neurogena, la contrazione volontaria induce il cosiddetto tracciato povero, per cui sono poche le
unità motorie che sono in grado di attivarsi, e quelle che si attivano sono gigantesche a causa di fenomeni
di compenso, in quanto la singola unità motoria va ad includere un numero maggiore di fibre muscolari.

Inoltre, potrebbe essere fatta anche una RM solamente escludere altre patologie sottostanti; in qualche

Stadiazione
La fibroscopia permette di visualizzare la regione faringeo- di un colorante quale
il blu di metilene, che il paziente inghiotte. Viene analizzata dunque la capacità deglutitoria, se sono
presenti dei residui, o se a causa della disfagia potrebbe essere causata la polmonite ab ingestis.
Viene effettuata anche una spirometria per valutare la capacità respiratoria, ed eventualmente una PM per
valutare tale capacità durante le ore notturne.
 TERAPIA
Viene utilizzato il Riluzolo, farmaco ad azione antiglutamatergica al fine di ritardare l'uso della ventilazione
meccanica assistita. In particolare, agisce bloccando i canali del sodio voltaggio dipendenti, con diminuzione
conseguente della liberazione presinaptica di glutammato; in colture di cellule di glioblastoma
incrementando la sintesi di N-acetilaspartlglutamato (NAAG) e N-acetilaspartato (NAA). Tuttavia, questo
conduce, rispetto al placebo, ad una sopravvivenza del paziente di soli tre mesi in più.
o Farmaci con proprietà anticolinergiche (Antidepressivi triciclici): riducono la produzione di saliva, per
evitare che questa si accumuli a causa della difficoltà deglutitoria. Tuttavia, diventa più vischiosa quindi
è potrebbe anche formare un vero e proprio tappo che occlude le vie aeree.
o Farmaci per la spasticità: baclofen;
o Farmaci attivi contro fascicolazioni e crampi: carbamazepina;
o Farmaci contro il dolore neuropatico (40%): gabapentin.

invece vi è la Respirazione non invasiva (maschera collegata ad una macchina) soprattutto durante la notte;
man mano che la malattia progredisce invece viene fatta per tutto il giorno. Nei casi più gravi, invece, si
procede con tracheotomia.
ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA)
prevede un coinvolgimento unicamente del II motoneurone di moto. I sintomi
principali corrispondo a:
Atrofia;
Iporeflessia;
Fascicolazioni.

il deficit motorio è tale da non riuscire a sopravvivere. Clinicamente è inoltre

e genetica.
CLASSIFICAZIONE

I. Malattia di Werdnig-Hoffmann: esordio alla nascita o nei primi mesi di vita che porta a morte entro i 2
anni. Risulta essere associata a debolezza muscolare severa soprattutto a livello prossimale, nonché
risulta essere una delle cause della floppy baby syndrome, che il bambino non è
in grado di mantenere il collo dritto esteso (evento che generalmente insorge dopo i 3-4 mesi).
II. Ha esordio tra i 6 e 18 mesi di vita, dunque presenta un deficit più lieve rispetto alla forma precedente.
Questi bambini potranno mantenere la posizione seduta ma non potranno assumere la stazione eretta;
la prognosi risulta essere correlata ad eventuali associazioni: scoliosi, disturbi respiratori, infezioni
respiratorie.
III. Malattia di Kugelberg-Welander o SMA giovanile: si manifesta mediante ipostenia prossimale

rotelle.
IV. Adult onset: esordisce tra i 20 e i 30 anni ed anche in questo caso prevale il deficit prossimale. Anche in

EZIOLOGIA
Si possono distinguere delle forme sporadiche e delle forme genetiche. Il gene principale è il SMN o
survival motoneuron; inoltre, sono presenti anche dei geni di secondaria importanza e la mutazione di
questi è dovuta soprattutto a delezioni, mutazioni puntiformi o microdelezioni.
DIAGNOSI
Escludere il coinvolgimento del nervo periferico: la dd è correlata alla velocità di conduzione nervosa,
per cui risulta essere necessario. La velocità di conduzione risulta essere normale, in quanto non si
senza di un

possibile registrare anche la presenza di fibrillazioni e fascicolazioni. Inoltre, clinicamente, le neuropatie

coinvolgono prevalentemente i distretti distali degli arti.
Incremento del CPK: un deficit a livello muscolare, anche se secondario a un processo di denervazione

conseguente aumento di CPK.

NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE
Malattia autoimmune caratterizzata da un coinvolgimento del nervo motore, causata dalla produzione di
anticorpi IgM GM1 (anti-gangliosidi) . Anche in questo
caso saranno presenti:
- Atrofia;
- Fascicolazioni.
Dunque, clinicamente si manifesta in egual maniera rispetto ad una SMA o ad una SLA, sebbene questa sia
una patologia trattabile in quanto responsiva alle Ig che bloccano gli anticorpi patogeni.
tto eziopatogenetico può intervenire un meccanismo di mimetismo molecolare,
per cui alcune infezioni possono attivare degli anticorpi contro i gangliosidi, simili ad alcuni antigeni
nervosa.

Il sonnambulismo è una parassonia che tipicamente è un disturbo del sonno lento (fasi 3 e 4 del sonno), la
Lezione del 28/04

SCLEROSI MULTIPLA
La SM fa parte delle malattie infiammatorie le quali, tipicamente, hanno un esordio subacuto. Si manifesta
co di qualche giorno o
La SM è una patologia la
patogenesi è di tipo autoimmune/disimmune, con una eziologia ad oggi ignota.

focale a livello del SNC e da questa definizione vengono escluse tutte quelle
encefalo,
MS e il nervo , apparentemente, potrebbe essere collo
sistema nervoso periferico, ma in realtà il suo sviluppo embriogenetico avviene a partire dal SNC. La
mielina del N.O. è tipica del SNC ed è costituita da oligodendrociti, mentre la mielina che avvolge
nervi periferici è costituita da c. di Schwann. Il N.O. è estroflessione del SNC e come
tale può essere coinvolto da patologia infiammatoria della mielina quale la sclerosi multipla. Questa
condizione infiammatoria diretta alla mielina determina delle aree di infiammazione che vengono
chiamate placche di demielinizzazione: l destrutturata e
alterata, determinando la placca. Per questo la SM viene definita anche sclerosi a placche.
Sclerosi vuol dire indurimento, e di fatto la placca è un indurimento, multipla perché le
condizioni avvengono a livello di molteplici livelli del SNC.
La formazione delle placche avviene in regioni e in tempi differenti e queste condizioni definiscono
una molteplicità spaziale e temporale che portano a una disseminazione spaziale e temporale dei
sintomi della malattia. Le ondate di infiammazione si possono ripetere in momenti e luoghi
differenti è questo uno dei concetti cardine della malattia.
La condizione infiammatoria riguarda soprattutto la mielina. ha una funzione
importantissima nel separare esterno dal Ha una funzione
isolant è fondamentale per assicur
nervoso.
La demielinizzazione porta alterazione della conduzione nervoso, ma questa
alterazione può essere reversibile con fenomeni di remielinizzazione. Ciò rende ragione del fatto
che alcune condizioni possono essere reversibili soprattutto in fase iniziale di malattia.
Ma se in prima battuta la malattia è una condizione determinata da aspetti infiammatori e
demielinizzanti, quando questa progredisce, osserveremo aspetti di tipo degenera
Quando si instaura questa condizione di degenerazione, la disabilità non è più reversibile ma
permanente.
LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI

La localizzazione delle placche è prevalentemente periventricolare, oppure iuxtacorticale (in prossimità

della corteccia) o della corona radiata o della sostanza bianca in genere. Essendo una patologia soprattutto
demielinizzante, coinvolge quasi esclusivamente la sostanza bianca del SNC. Le lesioni infiammatorie
vedono una infiltrazione linfocitica perivascolare tipica della condizione che determina la lesione
demielinizzante nella sclerosi multipla. Questo infiltrato linfocitario perivascolare può essere presente sia a
livello dei vasi che delle ???? da questo infiltrato si determina la lesione demielinizzante propriamente
detta. Non solo
ma determina anche la conduzione saltatoria: il segnale non viaggia punto a punto ma la d.d.p. si propaga
soprattutto nei punti diretta tracellulare. La conduzione saltatoria
permette che con una certa velocità e che non venga perso lungo il suo percorso. Una
lesione demielinizzante delle fibre nervose determina che o nervoso non sarà più di tipo saltatorio
ma ci sarà una sorta di cortocircuito, il segnale verrà disperso e ciò porta a una alterazione della
conduzione del segnale nervoso. Questo danno funzionale viene
infiammatorio che si è realizzato.

EPIDEMIOLOGIA e DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

In passato si riteneva che esiste una sorta di gradiente dovuto alle latitudini. I paesi con latitudine maggiore
(più nordici) avevano un maggiore rischio di avere pz che sviluppano SM. I paesi meridionali, in cui è
talia, avevano un rischio medio. I paesi africani, asiatici merica centrale e meridionale,
invece, erano tutti considerati a basso rischio.

Oggi si pensa che i paesi che erano considerati a medio e basso rischio talia, oggi siano considerati
ad alto rischio (prevalenza di più di 100 pz ogni 100mila abitanti). Lo stesso vale per la Spagna. Paesi che
erano considerati a rischio bassissimo come il Nord Africa o il Medio Oriente oggi sono considerati paesi
che hanno un rischio intermedio di malattia. Rimane sempr che ci sia un
gradiente di rischio di malattia, ma paesi anche con medie latitudini come Italia e Spagna possono avere un
alto rischio, come i paesi nordici.
Questo lo vediamo nei cambiamenti delle stime epidemiologiche.

Prevalenza della SM a Catania.

A Catania sono stati eseguiti studi epidemiologici su SM molto validi. Pur mantenendo le stesse metodiche
e gli stessi strumenti diagnostici, si è osservato che nell arco di 15 anni, dal 1995 al 2010, si è avuto un
aumento della prevalenza da 58 casi (basso rischio) a 92 casi ogni 100mila abitanti, quindi un numero che è
quasi raddoppiato, fino ad arrivare a 127 casi ogni 100mila abitanti nel 2010 (incidenza media annuale
7/100000). Si è avuto un inc . Quindi anche nel meridione

È tip -45 anni con una prevalenza nel

sesso feminile. Il rapporto F:M è 3:2/3:1 è ciò avviene spesso nelle malattie autoimmuni che hanno
prevalenza maggiore nel sesso femminile
In una minoranza dei casi avviene in età infantile (5% < 16 aa) e in minoranza dopo
i 60 anni (0,5-1%). La SM è una malattia che non ha solo risvolti sanitari ma anche risvolti sociali
importanti. Colpisce persone nel pieno della loro attività produttiva, ma questa condizione, che
 fortunatamente è in grado di essere trattata molto meglio rispetto a qualche anno fa, dà problemi
di disabilità notevole che limita la capacità interazione sociale.
Ha un certo grado di familiarità ma, diversamente da come avviene per le malattie degenerative le
quali alcune possono verificarsi come ereditarietà mendeliana, nella SM non si sono identificati
cluster familiari in cui è presente la mutazione di uno specifico gene che possa determinare la
malattia. Tuttavia, possono esserci situazioni in cui possono manifestarsi più casi nella stessa
famiglia, ma è da ribadire che non ci sono evidenze di trasmissione mendeliana. Come per le altre
però una evidente embricazione tra fattori ambientali e genetici, ma i fattori genetici
portano per lo più un aumento di suscettibilità .
EZIOLOGIA
è ignota, non sappi più di un altro inneschi la malattia. È una malattia
infiammatoria disimmune mediata in parte dai linfociti T.
La predisposizione genetica ci dice che abbiamo un rischio di circa il 5% di malattia nei parenti di primo
grado dei soggetti affetti da SM. Il rischio aumenta in base al grado di parentela. Nei gemelli monozigoti
abbiamo un tasso di concordanza che non è del 100% come dovrebbe essere in caso di patrimonio genetico
comune in entrambi. In questo caso la concordanza è del 30 %. Quindi su 10 coppie di gemelli monozigoti
in cui uno dei due è affetto, solo nel 30% dei casi anche svilupperà malattia. Ciò avviene
perché ci sono dei loci genetici multipli e indipendenti. U sizione genetica è
associazione con alleli specifici del sistema HLA.
Per quanto riguarda i fattori ambientali, sono stati presi in considerazione fatti di tipo infettivo (infezioni
virali), la diminuita esposizione al sole e la mancanza di vit. D (ciò si è ipotizzato per la prevalenza nelle
popolazioni nordiche), tuttavia questi fattori possono aumentare il rischio ma non abbiamo evidenza che si
tratti di fattori sicuramente causali di malattia.

Rischio di sviluppare la malattia in termini percentuali lungo tutto il decorso di vita basato sulla
condivisione del patrimonio genetico.

I gemelli monozigoti hanno il rischio del 30% e condividono il 100% del patrimonio genetico
I figli di 2 genitori affetti hanno un rischio 23-24%
Il figlio di 1 genitore affetto ha un rischio del 12-13%
I gemelli eterozigoti, che sono come dei fratelli hanno un rischio del 7%
I fratelli o sorelle di un soggetto affetto hanno un rischio del 3-4% e così via man mano che
diminuisce il grado di condivisione genetica del proprio patrimonio genetico.
Quindi il fattore genetico gioca un ruolo per quanto riguarda la suscettibilità della malattia ma non spiega
del tutto

IPOTESI EZIOLOGICHE

1. Induzione della risposta autoimmune in periferia da agenti esogeni: normalmente il patrimonio

determinato dal nostro genoma fa in modo che non venga aggredita la mielina del SNC, ma
componente esogeno, che si ipotizza sia un virus, il quale entra in contatto con le cellule che si sono
sviluppate e hanno determinato la possibilità di essere autoreattive. Una volta che il componente esogeno
entra in contratto con il SNC si crea una cross-reazione in periferia tra ag
omporta la migrazione nel SNC di cellule ad attività immunologica
e che ne risulta determina effetti destruenti a livello del SNC.
2. Induzione della risposta autoimmune in periferia da agenti esogeni: u
esogeno penetri direttamente nel SNC e determini direttamente
cellule presenti nel SNC di tipo immunocompententi come i macrofagi. L
cellule gliali ante che arriveranno in periferia, si
cimenteranno con le cellule immunitarie presenti in periferia e si ha attivazione del sistema immunitario,
che migrerà nuovamente nel sistema nervoso centrale con effetti di tipo protettivo. Di fatto, questa
protezione con attivazione del sistema immunitario che serve , avrà effetti
distruttivi perché andrà ad aggredire la mielina.

3. Induzione della risposta autoimmune da rilascio di autoantigeni del SNC secondario a processo
neurodegenerativo primitivo: una terza possibilità, la meno accreditata, ma menzionata per completezza,
è che ci sia una condizione di tipo ab initio di tipo neurodegenerativo, causata dagli stessi meccanismi che
agiscono nelle altre malattie neurodegenerative precedentemente descritte. Questa condizione determina
SNC che vengono portati in periferia ed esposti al sistema immunitario, il quale si
attiva e provoca a sua volta una migrazione di questa attivazione immunitaria a livello del SNC per avere gli
stessi eventi destruenti.

I meccanismi immunitari sottendono al fenomeno del mimetismo molecolare, cioè una condizione per cui
condizioni strutturali simili agli
antigeni che l sistema immunitario che aggredisce gli antigeni provenienti
con il meccanismo di mimetismo molecolare, non riconosce gli ag facenti parte del proprio
self. Una volta che i recettori dei linfociti T devono cimentarsi , per esempio il peptide
viene espresso dagli HLA del nostro organismo, da un punto di vista conformazionale può essere molto
simile alla conformazione del peptide della proteina basica della mielina. Il recettore del linfociti T non è in
grado di riconoscere se il peptide di EBV è diverso dal peptide della proteina basica della mielina e quindi,
come aggredisce EBV, aggredisce anche la proteina basica della mielina. Al ruolo dei linfociti T si
aggiungono anche le plasmacellule, deputate alla produzione di anticorpi, le quali attivano tutta una serie
attivazione di mediatori infiammatori (citochine,
complemento ecc ecc) che determinano la migrazione al livello del SNC, con infiltrato infiammatorio
perivascolare del SNC, ma anche aggressione della mielina attraverso gli anticorpi. Si ha quindi attivazione
della microglia e dei macrofagi che distruggono la mielina creando problemi di conduzione del segnale
nervoso. Questa condizione di distruzione della mielina è presente nelle condizioni iniziali ma con il
progredire della malattia si aggiunge anche una degenerazione di tipo assonale. Gli assoni diventano degli
sferoidi, sono ingrossarti, e ciò degenerazione. Quindi la mielina
non è ad essere
meccanismi.

Fattori solubili (NO, radicali liberi, anticorpi,

complemento) possono iniziare ad aggredire

Ci può essere una aggressione specifica dei linfociti T

( stato esposto poichè la

mielina è stata distrutta) e questo è uno dei motivi
per cui il danno assonale si manifesta
evoluzione della malattia.
Così come il danno massiccio della mielina può determinare danno assonale per eccesso di Ca2+ assonale.
Si hanno dei fenomeni di eccitotossicità da glutammato con effetti degenerativi
accade nella SLA. La condizione finale è una degenerazione assonale che non sarà più revertibile perchè
mentre la mielina va incontro a fenomeni rigenerativi, n può.

CLINICA E SINTOMI
La malattia inizia in un modo che è notato dal soggetto, a differenza delle malattie neurodegenerative che
hanno un inizio insidioso dove il pz non sa collocare nel tempo la malattia.
Il pz nelle fasi iniziali nota che ci sono dei disturbi che possono avere una loro rilevanza, ma tipicamente
questi disturbi possono avere un andamento remittente qualche giorno, per cui spesso
il soggetto tende a scotomizzare il problema, fin quando non si ripresenta una seconda ondata di sintomi.
Pertanto saremo in grado di cogliere i sintomi iniziali soltanto anamnesticamente cioè, ricostruendo
anamnesi, scopriamo che qualche anno prima il pz può avere avuto degli episodi di parestesie,
annebbiamento del visus, senso di pesantezza al braccio, che alla luce di quella situazione attuale possono
dare un corretto inquadramento diagnostico. I sintomi hanno una loro importanza che rendono ragione di
quella disseminazione temporale di cui si è parlato e questi sono criteri che permettono di fare diagnosi. Il
disturbo può essere monosintomatico (66%) riguardando un solo distretto, oppure si possono avere
sintomi in associazione come accade per i sintomi visivi associati a disturbi della sensibilità (parestesie).
dio può essere soprattutto subacuto (70%), (acuto lo si ha una malattia cerebrovascolare). In questo
caso tipicamente i disturbi iniziali, ma anche le poussè che si presentano successivamente, hanno un
andamento di tipo subacuto, cioè raggiungono il di qualche settimana.
Oppure può essere un esodio lentamente progressivo, e queste sono le forme primariamente progressive
che colpiscono una minoranza di casi (10-15% dei casi e riguardano soggetti che hanno più di
dio con disturbi soprattutto di tipo midollare).

Tra i sintomi più frequenti avremo interessamento:

Sistema visivo: neurite ottica retrobulbare estroflessione del SNC con oligodendrociti
che costituiscono la mielina, a differenza degli altri nervi cranici che hanno la mielina costituita da
cellule di Schwuann e sono di pertinenza SNP. Il disturbo visivo è riferito come un annebbiamento
che può progredire fino a una totale amaurosi. Ci può essere ingrandimento macchia cieca.
Effettuando il campo visivo, esiste una zona in cui, facendo vedere la mira al soggetto (anche
normale), questa non viene vista perché rientra nel campo visivo nel punto di emergenza del nervo
ottico e in quella zona non ci sono fotorecettori. Nei soggetti con neurite ottica retrobulbare si ha
allargamento macchia cieca. È retrobulbare perché a, cioè un aspetto
infiammatorio della testa del nervo ottico che è tipico di altre condizioni infiammatorie del nervo
ottico quali le papilliti (neuriti anteriori). La neurite intrabulbare in questo caso determina edema
della papilla che può essere osservato al fondo del hio. Una condizione che ci permette di
differenziare papillite da neurite ottica retrobulbare è la presenza di dolore che è presente nelle
papilliti mentre nelle neuriti retrobulbari da sclerosi è assente. Inoltre la papillite è bilaterale
mentre la retrobulbare spesso riguarda solo un occhio. Caratteristica della neurite ottica
retrobulbare è che spesso è un disturbo che può ricorrere isolatamente e, non sempre, soprattutto
a esordio, è espressione di malattia da slcerosi multipla. Nel 50% dei casi le neuriti retrobulbari
possono decorrere in maniera isolata a 5 anni dalla prima manifestazione. Questo vuol dire che
oltre la metà delle neuriti ottiche non sono espressione di malattie demielinizzanti come la sclerosi
multipla e quindi pisodio infiammatorio può rimanere isolato nel corso della vita del
soggetto. Nel restante 50 % dei casi che esordio neurite ottica retrobulbare,
negli anni successivi seguirà la comparsa di altri sintomi che permettono di fare diagnosi di sclerosi
 multipla. La neurite ottica, come quasi tutti i sintomi di SM, può andare incontro a regressione
spontaneamente nell arco di qualche giorno o qualche settimana oppure la regressione si può avere
grazie alle terapie.
Sopratentoriali
Piramidale: con deficit di forza con le caratteristiche di paresi centrale, ipereflessie, riflessi
patologici di Babinski o di Troemner, presenza iperfeflessia OT o ipertono spastico.
Sensoriale: disturbi sensitivi con parestesie o disestesie, sintomi soprattutto di tipo irritativo. La
parestesia è una sensazione anomala in assenza di uno stimolo atto a evocarlo. La disestesia è
una sensazione abnorme in presenza di uno stimolo (come può essere uno stimolo tattile con
strisciamento della cute con batuffolo di cotone) che determina, piuttosto di una sensazione
tattile, una sensazione di bruciore. Questi sono segni di tipo irritativo ma ci possono essere dei
segni di tipo deficitario come le ipoestesie (diminuzione delle sensibilità).
Mentale: cognitivo/comportamentale. Deficit cognitivo con caratteristiche di disturbo cognitivo
sottocorticale con disconnesione delle varie aree corticali tra loro, quindi disturbi delle funzioni
esecutive, attenzione, visuopercezione. Quando la condizione neurodegenerativa prevarrà, in
fase più avanzata, subentreranno anche disturbi cognitivi funzioni
corticali. Si possono avere disturbi comportamentali con manifestazioni di tipo psichiatrico.
Queste sono condizioni che riguardano soprattutto le strutture sovratentoriali.
Troncoencefalo-cerebellari: placche di infiammazione che interessano il tronco encefalo o
cervelletto con danneggiamento delle vie a questi livelli, quindi disfagia, disartria, diplopia. A tal
proposito oftalmoplegia internucleare che dà diplopia, con
un occhio che non è in grado di addure, mentre l altro occhio che abduce ha ampie scosse di ny;
possono essere presenti d equilibrio con le caratteristiche
cerebellare.
Midollari: se la lesione è a livello midollare i disturbi saranno a carico degli arti inferiori (paraparesi),
ci possono essere disturbi sfinterici soprattutto a carico della vescica, con episodi caratterizzati
minzione imperiosa o franca incontinenza urinaria o a volte episodi ritenzione urinaria che
richiedono la cateterizzazione del soggetto. Possono esserci problemi della sensibilità se vengono
colpiti i fasci della sensibilità, infatti se viene colpita la parte inferiore del midollo lombare si può
avere ipoestesia nelle zone della sella.
Le manifestazioni visive sono caratterizzate da cecità unilaterale che può essere improvvisa oppure si
sviluppa nel giro di 2-3 settimane. Il soggetto si copre un occhio e si rende conto che un occhio è
totalmente cieco. Da una parte il campo visivo è normale la macchia cieca risulterà allargata con
scotoma centrale da neurite retrobulbare del N.O.
Possono essere presenti manifestazioni di disequilibrio con atassia di tipo cerebellare, cammina con base
allargata, le oscillazioni manifestazioni midollari danno una marcia
paraparetospastica con necessità di aiutarsi soprattutto nelle fasi avanzate della malattia quando la
disabilità residua conseguente ai vari attacchi della malattia è determinata da deficit più o meno
irreversibili.
Una condizione che si verifica spesso è il segno di Lhermitte: il soggetto flettendo il capo sente lungo la
spina dorsale una sensazione di scossa elettrica che discende lungo la spina dorsale e a volte si irradia alla
radice degli arti superiori. Questi sono i sintomi più frequenti .

Tra i sintomi meno frequenti avremo:

nevralgia del trigemino (2-3%)di tipo asintomatico. A differenza della nevralgia essenziale del
trigemino, che si osserva negli anziani e non si accompagna a segni di deficit ma piuttosto con
disturbi irritativi come dolore nevralgico e fitte molto fastidiose, nella nevralgia da SM le
 caratteristiche sono di tipo secondario per disfunzione a carico del territorio trigeminale
caratterizzata da ipoestesie nel territorio del trigemino o di una delle sue 3 branche con alterazioni
eventuali del riflesso corneale.
disturbi parossistici (1%) come afasia, ipoacusia, disartria, disfagia e a volte dolori.
lesioni dei nervi cranici (oltre ai nervi ottici o gli oculomotori).
Manifestazioni epilettiche (0.5-8%)
più raramente disfunzioni urinarie e disturbi della sfera cognitiva e affettiva.

FORME DI MALATTIA

Forma relapsing-remitting (RR): la condizione di

benessere viene rappresentata come una linea piatta in
cui si possono ascrivere degli episodi subacuti di
peggioramento di qualche condizione clinica che
presenta la caratteristica di revertire spontaneamente o
in seguito alla terapia. Questi episodi si possono
presentare ripetutamente nel corso del tempo con una
loro intensità, altezza della colonna, o
una durata, data dalla larghezza della colonna. Queste
condizioni, una volta che si manifestano, come anche le
poussè, hanno la caratteristica di revertire e questa è la
forma relapsing-remitting, cioè una condizione in cui
abbiamo degli attacchi che si ripetono ma hanno una
loro remissione. Le forme relapse remitting costituiscono le condizioni maggioritarie (50%). Ma poi
abbiamo forme che possono evolvere nel corso del tempo.
Forma relapsing-remitting con sequele: tra un attacco e un altro si può anche non avere un completo
ritorno a una condizione di normalità; in altre parole ogni attacco ha una regressione parziale e questa

ad ogni singolo relapse (attacco). N

essere presenti anche delle altre relapse. Questo è il destino della stragrande maggioranza delle forme che
hanno avuto un esordio di relapse-remitting.
Tuttavia, quasi tutte e le forme relapse-remitting poi evolvono in una forma secondaria progressiva. A un
certo punto lo stato di benessere non è più possibile e al di là della presenza o meno di altre relapse il
soggetto inizia a presentare un lento e progressivo peggioramento. È la fase degenerativa assonale della
malattia. Questo peggioramento ce la fa considerare come secondariamente progressiva, ma possiamo
avere anche una forma puramente secondariamente progressiva.
andamento primariamente
progressivo; queste forme riguardano il 10% dei pz con un esordio della malattia che avviene in età più
tardiva rispetto alle forme classiche che hanno esordio fra in 20-40 anni. Queste invece hanno un esordio
dopo i 40-50- disturbo,
qui il peggioramento è lento e progressivo e soprattutto riguarda la deambulazione. Queste forme infatti
hanno un interessamento midollare che determina una condizione soprattutto di paraparesi di tipo
spastico. Esistono forme in cui accanto a questa condizione primaria ab inizio si possono aggiungere delle
relapse che hanno andamento più o meno costante.
Quindi abbiamo forme RR, forme secondariamente progressive, forme primariamente progressive, oppure
primariamente progressive con delle relapse.
Questa identificazione viene fatta perché ognuno di queste forme presenta dei trattamenti diversi e in tal
senso attività di malattia è una condizione necessaria da definire.

RIS
CIS
RR (attiva, non attiva)
SP (attiva, non attiva)
PP (attiva, non attiva)
attività (relapse, EDSS, MRI)
Ci possono essere fasi di quiescenza di malattia in cui non ci sono gli attacchi delle poussè, quindi il
soggetto torna al benessere iniziale oppure rientra in una condizione di sequele che però rimangono
stabilizzate, questa è una condizione di malattia in cui non si ha una attività evidente. Tuttavia ci sono altre
a presenza o meno della relapse, ma anche il
peggioramento di una scala per valutare la disabilità. Questa scala è la Espanded Disability Status Scale
(EDSS) ed esamina diversi ambiti di malattia, diversi sintomi. Se nel corso del tempo si assiste a un
peggioramento progressivo di questa scala di valutazione vuol dire che ci troviamo di fronte a una malattia
su base progressiva. Quindi, anche se non è caratterizzata dalla relapse, questa lenta progressione
ci dice che la malattia è attiva. Ma possiamo avere anche evidenze di attività di malattia
indipendentemente dal peggioramento clinico. Questa possibilità è offerta dalla RMN, la quale dà delle
indicazioni sulla attività o meno della malattia. Di fatto, abbiamo una classificazione che ci permette di
classificare non solo le forme RR attive ( ) o non attive (se siamo in una condizione di
stazionarietà), oppure se ci troviamo davanti a forme secondariamente progressive (e definire anche qui se
) oppure forme primariamente progressive (e definire anche in questo caso se la
malattia è attiva o stazionaria). Possiamo avere anche
che ci sia quella disseminazione temporale come nelle CIS (sindrome clinicamente isolata). Questa è
caratterizzata dalla presenza, per la esordio della malattia, di una condizione clinica come la
neurite ottica retrobulbare, ma troviamo anche dei segni alla RM con interessamento di altre parti del SNC;
è una sindrome clinicamente isolata di malattia demielinizzante del SNC.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

anamnesi ed esame neurologico

risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale: è diventata uno strumento indispensabile
per lo studio della disseminazione spaziale e temporale.
(puntura lombare), dà
SNC.
Metodiche neurofisiologiche come lo studio dei potenziali evocati che ci permettono di stabilire se
interessamento subclinico di vie nervose che non hanno dato manifestazioni di sé attraverso
sintomi e segni clinici non osservati.
La risonanza magnetica del MS, encefalo e nervo ottico ci permette di vedere lesioni demielinizzanti
attraverso aree che appaiono di intensità differente, iperintense o ipointense. A
sequenze particolari come la T2, che si basa sul tempo di rilasciamento degli elettroni e delle molecole di
acqua che vengono agitate dal campo magnetico indotto nella RM, oppure sequenze di densità protonica
(DP) o sequenze Flair, le aree di demielinizzazione appaiono iperintense, più brillanti, più bianche.
In altre sequenze, come la T1 , le aree di lesione appaiono ipointense e questo a volte è indice di danno
assonale. Queste lesioni sono tipicamente localizzate in sede periventricolare, del corpo calloso, del TE, del
MS o del nervo ottico.

Caratteristiche delle lesioni tipiche: possono essere iuxtacorticali, infratentoriali, pericallosali o

periventricolari.

Attraverso la somministrazione di gadolinio

un danno alla barriera ematoencefalica, cioè se il gadolinio passa dal
sistema venoso sistemico al sistema nervoso centrale. Questo
infiammatorio
perivascolare porta un danneggiamento della BEE facendo passare il
gadolinio nelle placche lesionali e di queste placche
ci dà una informazione importante. La malattia a livello di queste
placche è attiva perché si impregnano di gadolinio. La prima
immagine è in T1 e la seconda in T2.

Nella sequenza T1 le placche normalmente appaiono ipointense, ma con il gadolinio diverranno

iperintense. Questa impregnazione ci dà

, il liquor appare bianco mentre il MS appare grigio.

In T1, quando è presente una immagine iperintensa a livello midollare dopo somministrazione di gadolinio,
il liquor appare nero mentre la placca impregnata di m.d.c. apparirà iperintensa e questo significa che la
lesione è recente e in fase di attività.

In T1 vediamo la presenza di black holes, che significa

lesione stabile con danno assonale.
Quando questo danno è molto marcato se la densità
assonale è del 40%, quindi molto ridotta, le lesioni saranno
molto ipointense, quando la lesione è caratterizzata da una
riduzione lieve della densità assonale di circa il 90% le
lesioni saranno debolmente ipointense. Quindi le intensità
dei buchi neri ci danno una misura del danno assonale nelle
sequenze T1.

. Questi danni assonali producono una riduzione volumetrica del cervello

e producono una atrofia cerebrale che sarà presente nei casi di malattia che hanno diversi anni di storia.
pochi anni di malattia; si ampliano i ventricoli, segno di
atrofia sottocorticale ma anche i solchi, visibili ma sono contenuti, successivamente si
manifesteranno in modo più marcato, segno di atrofia corticale, risultato del danno assonale.

Oltre alle metodiche

morfologiche di risonanza abbiamo metodiche funzionali che ci permettono realizzare degli spettri che ci
fanno evidenziare la composizione in determinate regioni del cervello o addirittura delle placche. Ad
esempio si osserva una riduzione del picco di n-acetil-aspartato che nel tessuto cerebrale normale ha un
picco più elevato.
Rachicentesi. La rachicentesi ci permette di esaminare il liquor. Si effettua tra il 3°-4° spazio lombare dove
non è presente MS (si arresta a circa la 1°-2° vertebra, poi le radici che emergono da questo livello escono
dai forami di coniugazione vertebrali costituendo la cauda equina). La rachicentesi ci fa vedere soprattutto
la presenza di indice infiammatorio, proteine ecc. Esistono degli indici, come quello di Link, che ci permette
di stabilire la quantità di proteine presenti soltanto a livello liquorale e non nel siero. Facendo un rapporto
tra proteine del siero e proteine del liquor, sappiamo se vi è una produzione di proteine a livello
intratecale, espressione di attivazione immunologica prevalente del SNC. Attraverso un esame che prende
il nome di isoelettrofocusing, si analizzano le bande, soprattutto (le immunoglobuline vengono
prodotte dagli anticorpi circolanti). Nel soggetto che ha un liquor no -globuline,
invece nel soggetto con sclerosi multipla, che ha avuto una attivazione immunitaria nel SNC, sono presenti
molte bande nella zona , indice di una attivazione anticorpale a livello del SNC. Andando a fare un
confronto tra liquor e siero, queste bande oligoclonali sono espressione di una linea selettiva di linfociti B
che ha prodotto degli anticorpi esclusivamente a livello del liquor e non a livello del siero.

CARATTERISTICHE DEL LIQUOR NELLA SM

Nella SM il liquor è limpido cellule oppure questo numero è contenuto (10

cellule per campo microscopico)
Non è presente aumento del contenuto cellulare (o non è marcato)
Non aumenta
Aumento della sintesi a livello del sistema nervoso di IgG. Questa sintesi intratecale può essere
espressa come un rapporto tra queste immunoglobuline G presenti nel liquor e non presenti nel
siero. Se questo rapporto è maggiore di 0.7, è indicazione patologica del liquor. Se abbiamo bande
oligoclonali g, questo è un aspetto non tanto patognomonico, ma fortemente
suggestivo di malattia infiammatoria demielinizzante.

Abbiamo metodiche neurofisiologiche che esplorano il sistema visivo, acustico, somatosensoriale e

motorio.

POTENZIALI EVOCATI

Registrano la risposta elettrica evocata nel SN dopo uno stimolo sensitivo ripetuto, quindi un potenziale
che è possibile registrare in aree specifiche, o della corteccia o a livello periferico, in seguito a una
stimolazione apportata in periferia (stimolazione visiva, acustica o somatosensoriale) e che è in grado di
evocare delle risposte a livello della corteccia visiva, somatosensoriale e acustica che siamo in grado di
registrare. Se il sistema è alterato nella conduzione dello stimolo che apportiamo, come
avviene nelle lesioni demielinizzanti, osserveremo alterazione di questi potenziali, i quali ci daranno una
misura di eventuali interessamenti subclinici di queste vie nervose; di fatto, in corso di SM, si verifica
un assenza di conduzione nervosa dovuta alla perdita delle guaine mieliniche delle vie nervose esplorate e
ciò si può osservare come un aumento del tempo di conduzione del potenziale che registrato (incremento
della latenza)

Nei PEV lo stimolo è ben preciso e consiste in alterazioni della luminanza attraverso scacchi bianchi e neri
che si alternano tra loro. Queste variazioni di luminanza sono prodotte da un monitor e vengono registrate
esaminando o non esaminato viene bendato). La registrazione avviene sulla
testa a livello della corteccia occipitale, per cui osserveremo dopo una latenza di 100msec dalla partenza
dello stimolo luminoso, una deflessione positiva. Questo potenziale con polarità positiva prende il nome di
P100 . Se la latenza è ritardata in un occhio vuol
dire che la conduzione del N.O. è ridotta, ma si può addirittura avere un potenziale del tutto assente in uno
dei due occhi. In questo modo alterazione della conduzione nervosa a livello delle
vie ottiche.

È possibile esaminare anche i potenziali evocati uditivi del TE: attraverso la stimolazione del n. acustico, si
attivano le stazioni del TE (i nuclei vestibolari e acustici) fino ad attivare la corteccia uditiva primaria.
dei vari nuclei cocleari, lemnisco laterale, determina dei potenziali
che possono essere registrati dalla testa: sono 5 onde che hanno e a seconda
della latenza che intercorre tra un picco e un altro si è in grado di stabilire se c è disfunzione uditiva lungo i
nuclei preseti nel TE.

I potenziali evocati somatosensoriali si studiano con una stimolazione elettrica dei nervi periferici come il
nervo mediano (al polso) oppure il nervo tibiale (alla gamba) e lungo il decorso della via somatosensoriale
per esempio a livello del midollo spinale è possibile registrare dei potenziali mettendo un elettrodo nella 7°
vertebra cervicale, oppure nella corteccia sensitiva controlaterale al lato stimolato si può evocare un
potenziale che ha una polarità negativa che interviene dopo circa 20msec dalla stimolazione elettrica in
periferia. Infatti viene chiamato potenziale corticale N (polarità negativa) 20 perché interviene dopo
20msec dalla stimolazione in periferia (arto superiore). Questo si può fare inferiore e
anche in questo caso può esservi assenza completa dei potenziali. In questo caso il potenziale analizzato è

La registrazione dei potenziali evocati motori non avviene a livello della corteccia ma a livello della
si è in grado di
evocare in periferia un potenziale muscolare. Qualora la via piramidale dovesse essere danneggiata
osserveremo un potenziale potenziale.

DIAGNOSI

Una volta che abbiamo tutti questi elementi anamnestici e clinici siamo in grado di poter fare dei criteri
diagnostici. Sin dagli anni Sessanta del secolo scorso (Schumacher 1965) si provvide a elaborare dei criteri
diagnostici che prendevano in considerazione sia la disseminazione nello spazio, che veniva fatta attraverso
o che ci diceva in base alle alterazioni rintracciate se erano alterati più sistemi quindi più aree
nervose coinvolte (ad esempio sdegni cerebellari unitamente a segni della via visiva oppure unitamente a
segni della via piramidale) ma anche la disseminazione nel tempo, cioè la possibilità che ci fossero nel
paziente due o più episodi di peggioramento clinico che durassero più di 24 ore ognuno e separati questi
due episodi da almeno un mese o più tra loro, indice della disseminazione temporale degli episodi. Ma
negli anni 80 Poser elaborò altri criteri in cui, oltre ai criteri clinici di discriminazione spaziale e temporale,
aggiunse delle evidenze paracliniche, cioè la presenza di alterazioni corali (?) o a carico dei potenziali
evocati che rendessero la diagnosi definita, probabile o possibile. Ma ciò che rivoluzionò le cose fu la
introduzione della RM che ci permetteva di vedere un interessamento spaziale ma anche temporale se
; quindi la presenza di nuove lesioni ci faceva capire che ci fosse
stata una disseminazione del disturbo anche dal punto di vista temporale. Nel 2001 Mc Donald elaborò i
criteri per fare diagnosi di sclerosi multipla primariamente progressiva, che prima non era considerata.
Successivamente Thomson (2017) elaborò dei criteri in cui la disseminazione temporale e spaziale può
essere valutata anche su una sola RM, se vengono escluse
di bande oligoclonali permetterà poi la diagnosi.

PROGNOSI

La prognosi può essere molto variabile anche in funzione delle invalidità residue che possono essere
determinate da varie fattori:

Sesso, età, razza

Forma della malattia e sua aggressività

Terapie: più precocemente vengono attuate tanto più la prognosi sarà migliore.

Fattori prognostici negativi

esordio tardivo: le forme primariamente progressive che esordiscono in tarda età sono
caratterizzate da una grande disabilità
esordio polisintomatico con più sintomi
sintomi cerebrali o piramidali
disturbi psichici precoci
andamento progressivo

Fattori prognostici favorevoli

esordio precoce
rapida risoluzione dei sintomi iniziali
lungo intervallo tra primo e secondo episodio
episodio monosintomatico, in particolare NORB: le neuriti ottiche retrobulbari nel 50% dei casi non
evolvono in SM
se nei primi 5 anni di

Fattori intercorrenti

gravidanza
contraccezione
traumi
rachicentesi
stress emotivi
febbre e affaticamento
infezioni e vaccinazioni
variazioni stagionali e climatiche

Aspettativa di vita

ridotta rispetto alla popolazione generale

mortalità più elevata per i livelli elevati di disabilità temporali che possono essere raggiunti in un
arco di tempo che può durare anche 40-50 anni.
complicanze respiratorie e settiche: e rendono ragione alla
diminuita aspettativa di vita
alto tasso suicidario
Associazione con altre malattie disimmuni: miastenia, colite ulcerosa, spondilite anchilosante, diabete
mellito autoimmune, tiroidite autoimmune.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

malattie dismielinizzanti, cioè malattie neuroereditarie in cui abbiamo delle alterazioni di alcuni
enzimi lisosomiali su base genetica leucodistrofia, la malattia di Fabry, la
leucoencefalopatia progressiva e le leucodistrofie in genere
malattie di tipo infettivo come la neuroborreliosi
malattie a carattere granulomatoso come la sarcoidosi e la malatria di Behçet
altre condizioni di tipo metabolico.

TERAPIA

terapia degli attacchi (relapse)

terapia che può interferire con quello che è il decorso (ricadute-remissioni o della fase progressiva)
trattare i vari sintomi che possono essere particolarmente disturbanti per il paziente.

Terapia della relapse: si basa sulla somministrazione di boli di cortisone (metilprednisolone) ad alto
dosaggio (500-1000 mg e.v. per 3-5 gg) che è in grado di abbreviare la durata e la gravità della relapse
facendo in modo che non lasci esiti invalidanti.
Dosi più alte danno un minor tasso di recidive e un trattamento di breve durata ha minori effetti collaterali.

Terapie disponibili: abbiamo tutta una serie di altre terapie che modificano il decorso della malattia.

immunomodulanti
anticorpi monoclonali
farmaci depletivi/immunosopressori
trapianto di midollo osseo.
, come il trapianto di midollo osseo, è tanto maggiore quanto minore è la sicurezza
del trattamento. Oggi abbiamo diversi farmaci che sono anticorpi monoclonali con elevatissima efficacia
ma, così come i farmaci immunosopressivi, hanno effetti collaterali importanti quale di tumori.
Invece i farmaci immunomodulanti come gli interferoni sono farmaci caratterizzati da una certa sicurezza
n , ma sicuramente una minore efficacia.

Negli ultimi 20 anni la SM ha avuto grandi benefici dalla ricerca con la possibilità di cambiare la possibilità di
cambiare la storia naturale della malattia. Laddove vengono usati in modo corretto e sapiente, usandoli
anche senza timore sin dalla fase iniziale di malattia, i pz oggi sono in grado di avere una vita quasi del tutto
normale.

Risposta a domande
e differenzia i casi ad
esordio tardivo che sono tipicamente caratterizzati da forme primariamente progressive che hanno una
prognosi sfavorevole. L quella fase di esordio in età giovanile tra i 20 e i 40
anni in cui la forma generalmente è una forma relapse-remitting con pochi attacchi e intervalli lunghi. Vuol
dire che il fattore prognostico è favorevole.
Quale è la differenza tra nevralgia essenziale del trigemino e nevralgia del trigemino nella sclerosi multipla?
Innanzit La nevralgia essenziale riguarda gli anziani, prevede dolore e tipicamente non è
associata a segni di deficit a livello trigeminale, il riflesso corneale e la sensibilità nel territorio trigeminale
sono conservati. In quella secondaria a patologia demielinizzante della sclerosi multipla abbiamo un danno
delle vie uindi non avremo solo segni irritativi (dolori) ma anche segni
deficitari obbiettivabili clinicamente ipoestesia in una delle 3 branche
trigeminali; oppure deficit motori nella masticazione da deficit del massetere. Sono tutti segni che indicano
compromissione con danno organico delle vie nervose.

In cosa consiste la terapia basata sul trapianto del midollo osseo? Sono tecniche che prevedono il prelievo
del midollo autologo oppure il trattamento del midollo osseo in un determinato modo cioè eliminando i
cloni di cellule immunitarie che hanno avuto una sensibilizzazione verso gli antigeni del proprio organismo
e la rinfusione di queste cellule. È un trattamento che ha grandi rischi come in tutti i trapianti nelle malattie
ematologiche ma tra i trattamenti tra i più efficaci; non abbiamo tantissime evidenze ma in Italia (Genova o
Milano) abbiamo le maggior esperienze mondiali di trapianto ti midollo osseo con efficacia elevata ma
purtroppo associata a eventi avversi tra cui anche la morte possibile in seguito al trapianto.
 DIAGNOSI DI NATURA
IPOTESI EZIOLOGICA DI UN DISTURBO ATTRAVERSO DEI SINTOMI

Principali disturbi riferiti dal paziente

OFFUSCAMENTO VISIVO
riferirà che vede
annebbiato, che vede tutto nero o ancora che è come se avesse un panno davanti agli occhi. In genere il
paziente omette di dire se tale condizione riguarda un solo occhio o entrambi (anche perché i disturbi del
campo visivo come le emianopsie laterali omonime che riguardano un emicampo, spesso il paziente le
riferisce non agli emicampi omonimi dei due occhi ma come un disturbo di quel lato riferito alla condizione
rale). Quindi bisogna chiedere al
paziente se quel disturbo è presente solo su un occhio o su entrambi, dicendogli di provare a chiuderne uno.
Potremo quindi avere una condizione di monolateralità o bilateralità. Questo è il primo discrimine da cercare
di porre quando il pz presenta offuscamento visivo: la lateralità. Il secondo aspetto è la cronopatologia, in

acuto: ossia in minuti o massimo ore raggiunge il proprio acme e poi o regredisce o si stabilizza
subacuto: progressione del disturbo
cronico
mesi
La cronopatologia è fondamentale per stabilire
Altre

- CARATTERISTICHE DEL CALO VISIVO

Acuto/subacuto/cronico
Transitorio/permanente
Bilaterale/unilaterale
Con deficit campimetrici (totali o parziali)
con/senza dolore. Per esempio le neuriti ottiche bulbari, come le papilliti, si manifestano
con dolore mentre generalmente le neuriti ottiche retrobulbari, come nella sclerosi
multipla, sono senza dolore.
- STORIA DI PATOLOGIE OCULARI: oltre alle cause da patologia neurologica dobbiamo considerare
cause oculari, come
la miopia
il glaucoma
oftalmopatie su base ereditaria
 - STORIA EXTRAOCULARE
Fattori di rischio vascolare (causano neuropatie ischemiche)
Disturbi ereditari (atrofia ottica di Leber)
Uso di farmaci
Esposizione a tossici

(Cheratocono: disturbi della cute della cornea.)

tavole decimali o ortotipiche per graduare la diminuzione

Per sapere se il pz è affetto da daltonismo o se vi è una compromessa discriminazione di
colori possiamo ricorrere alle tavole di Ishihara.
Infine, same campimetrico: si ha una suddivisione in gradi per i vari quadranti, al centro avremo la
cosiddetta macchia cieca in cui abbiamo una corrispondenza di fibre nervose che entrano nella testa del
nervo ottico e in questa sede non sono presenti fotorecettori retinici per cui la mira che noi possiamo
descrivere del nostro campo ottico a questo livello non è visibile e viene quindi visualizzato come una macchia
cieca. Naturalmente noi possiamo andare ad esaminare entrambi gli occhi singolarmente, possiamo
considerare quanto viene temporale o dalle emiretine nasali di entrambi gli occhi: ci
permette di determinare una serie di condizioni dovute ad alterazioni del campo visivo che possono andare
dalla cecità monocu noi sappiamo può dipendere da un alterazione o del nervo ottico o
della retina relativamente
emianopsie laterali non omonime (lesioni a livello del chiasma ott le quali
si incrociano e questo determina una emianopsia a carico dei campi temporali di entrambi gli occhi) oppure
lesioni postchiasmatiche, fino ad arrivare a lesioni della corteccia occipitale.
ica possiamo quasi certamente giungere alla sede della lesione lungo le vie
ottiche.

OFFUSCAMENTO MONOLATERALE
Acuto: sospettare amaurosi fugace
retina che determina una disfunzione massiccia della retina stessa che darà cecità completa
dell occhio interessato. Si può avere una pronta ricanalizzazione dell retina con
 ripristino dell funzione visiva e quindi avvenimento di amaurosi fugace (TIA).
retina può essere coinvolta anche nei suoi rami terminali

Subacuto: si prendono in considerazione principalmente cause oculari, quali la presenza di una

cataratta o un glaucoma
neurite ottica, ossia una condizione infiammatoria a carico del
nervo ottico. Essa può essere una manifestazione iniziale di una malattia demielinizzante del SNC,
come la sclerosi multipla. Comunque solo il 50% delle neuriti ottiche a 5 anni evolverà in SM. La
condizione subacuta comunque ci deve sempre far pensare ad una causa infiammatoria.
Cronico: tumore del nervo ottico che andrà ad alterare la capacità di conduzione del nervo stesso
(rare).
Nelle neuriti ottiche abbiamo diverse condizioni: infiammatorie, principalmente, ma anche più rare come le
ischemiche in cui si ha una ischemia dei vasa nervorum del nervo ottico con andamento più acuto. Nelle
ischemiche possiamo avere un interessamento anteriore (AION) con brusca caduta del visus e condizione
edemigena a carico del fondo oculare, a differenza delle ischemiche retrobulbari in cui non avremo edema
della papilla, le cosiddette posteriori, che hanno andamento acuto. Ancora avremo condizioni tossico-
carenziali, quali l alcol-tabagica (carenze nutrizionali da alcol), dovuta a deficit di vitamina B1 e
vitamina (più spesso)
in questo caso, con esordio subacuto/cronico. Ancora condizioni compressive e ancora ereditarie, come
l
colpisce sia uomini che donne ma con ereditarietà matrilineare, a differenza delle X-linked che sono sì
matrilineari ma riguardano i maschi, mentre le femmine sono portatrici sane. (per esempio la distrofia di
Duchenne)
(domanda Alessio: la causa di neurite infiammatoria è solo retrobulbare? No. Ci sono le retrobulbari ma ci
possono essere patologie che riguardano la parte anteriore del nervo ottico, come per esempio nelle papilliti:
la papilla, la testa del nervo ottico si infiamma. Si avranno dolore, diminuzione del visus e generalmente è
bilaterale, mentre la retrobulbare è monolaterale e senza dolore, generalmente. Le ischemiche invece sono
accompagnate da edema se interessano la parte anteriore del nervo.)

Caratteristiche degli scotomi, ossia allargamento della macchia cieca

Centrocecale: cause ischemiche che danno papilliti
Concentrico: visione a cannocchiale, solo la visione periferica è permessa. Si associa a retinopatia pigmentosa
la quale è ereditaria.

con il tempo diviene sempre più atrofica, con margini netti. Con i margini netti quindi ci rendiamo conto
(all esame del fondo oculare)

peripapillari che ci identificano un edema della papilla. Essi sono presenti sia nelle papilliti che nelle condizioni
di ipertensione endocranica (il forame in cui decorre il .

OFFUSCAMENTO BILATERALE
 Subacuto: papillite, ossia una neuropatia bilaterale generalmente della testa del nervo ottico su base
infiammatoria che si accompagna ad importante diminuzione del visus e dolore, quasi sempre.
Cronico: ipertensione intracranica, quali i tumori cerebrali
benigna, oggi definita idiopatica, cioè senza cause apparenti come aumento della produzione di
liquor o diminuito assorbimento del liquido cefalorachidiano, in genere in donne obese che fanno
eccessivo uso di vitamina A ma è fondamentalmente idiopatico. Si accompagna a cefalea importante.
La condizione darà atrofia del nervo ottico che porterà a perdita di acuità visiva bilaterale progressiva
e permanente se non si interviene in tempo. Ancora possiamo avere un disturbo visivo di origine
psicogeno, in particolare se agli esami non si riscontrano cause evidenti.

DIPLOPIA
Essa è lo sdoppiamento delle immagini causata da una mancata messa a fuoco su aree omologhe delle due
retine che comporterà una mancata fusione delle due immagini retiniche da parte delle aree visive corticali
e il soggetto avv
o che vede un barcollamento delle immagini o ancora che vede doppio solo quando guarda la televisione.
Ciò di cui dobbiamo accertarci è che questi sintomi del pz corrispondano ad una diplopia e se questa sia
biloculare o monoculare. Nel caso in cui essa sia monoculare il problema non sarà neurologico ma, per
esempio, causato da glaucoma in cui si hanno disturbi di rifrazione o anche cause psicogene. Nel
caso in cui sia binoculare la causa sarà neurologica e andremo a differenziare se essa si presenta isolata o con
altri sintomi neurologici o segni di ipertensione intracranica. Infine bisogna evidenziare se essa si presenta in
soggetto giovane o anziano, per considerare le patologie età dipendenti.

DIPLOPIA BINOCULARE ISOLATA

Nel soggetto GIOVANE
Sclerosi multipla: oftalmoplegia internucleare, avremo possibilità di visione sdoppiata
Miastenia*: è caratterizzata da faticabilità in seguito a sforzo muscolare, per cui in genere il disturbo
insorge a livello dei muscoli oculari e più frequentemente la sera, a causa dello sforzo accumulato
durante la giornata dai muscoli stessi
Distiroidismo: soprattutto ipotiroidsmo. Si ha accumulo di connettivo nei muscoli extraoculari che
determinerà una mancata elasticità e una contrazione errata del muscolo che non darà una rotazione

fuoco su aree omogenee delle due retine e si avrà diplopia

Ipertensione intracranica isolata: il IV nervo cranico, il nervo più lungo (dalla porzione posteriore del
ponte alla porzione anteriore del tronco encefalico), detto patetico, è quindi sensibile ad aumenti
della PIC con conseguente mancata funzionalità del nervo e diplopia
Diplopia sine causa
* acetilcolina a livello della fibra muscolare. Ha
due picchi di esordio: uno sui 20-25 anni, soprattutto nelle donne, e uno è sui 65-70 anni senza preferenze di
sesso. . In età giovanile si può avere la
presenza di un timoma, partendo da una iperplasia timica, che deve essere asportato perché può dare sia
compressione a livello mediastinico ma anche perché si è vista una regressione della malattia in seguito a
questa asportazione
conoscono) -3 casi ogni 100mila abitanti. La miastenia è caratterizzata dalla faticabilità cioè il
disturbo non è presente all'inizio di un determinato sforzo muscolare ma si manifesta soprattutto dopo
ripetute contrazioni muscolari e questa caratteristica da distinguere dal termine fatica che si utilizza con tutto
altro significato: la faticabilità è proprio questa esauribilità nella placca a seguito dello sforzo muscolare, non
si trovano più i recettori per l'acetilcolina liberi e il soggetto manifesterà un' ipostenia conseguente alla
ripetizione dello sforzo muscolare.

Nel soggetto ANZIANO

Mononeurite diabetica: riguarda i nervi oculomotori, soprattutto il III nervo cranico. Non avremo
interessamento neurovegetativo perché le fibre non sono sensibili alla disfunzione metabolica,
 quindi non avremo anisocoria e la pupilla non sarà midri urisma che darà
compressione a cui le fibre neurovegetative sono sensibili.
Miastenia
Diplopia sine causa

DIPLOPIA BILATERALE ACCOMPAGNATA DA ALTRI SEGNI NEUROLOGICI E/O IPERTENSIONE INTRACRANICA

Nel giovane:
Sclerosi multipla
Miastenia: faticabilità in altri distretti, con ptosi, disartria, disfagia, faticabilità diffusa agli arti
Ipertensione intracranica con anisocoria pupillare. Se avremo midriasi con paralisi del III nervo
comunicante posteriore che comprime

Patologie vascolari quali TIA nel territorio vertebro-basilare con diplopia e altri segni di disfunzione
del tronco encefalico
Sindromi alterne, quali la sindrome di Webber che colpisce il nucleo del terzo nervo cranico associato
ad emiparesi controlaterale da interessamento delle vie piramidali
Patologie compressive

Miastenia

PTOSI PALBEBRALE
Ossia abbassamento della palpebra. Spesso sono i familiari a riconoscerla più che il paziente, a meno che non
sia completa.
Anche qui dovremo considerare se è:
Monolaterale
- Anisocorica sì
- Anisocorica no

Bilaterale
- Isolata
- Combinata con altri segni neurologici
PTOSI MONOLATERALE
Con anisocoria
, soprattutto se la ptosi è parziale, e quindi stabilire la data precisa
. quindi utile osservare foto antecedenti del pz per capire se essa può essere addirittura avvenuta
alla nascita, per esempio a causa di un parto podalico con lieve interessamento (lesione) del plesso brachiale
a livello vegetativo con Sindrome di Claude-Bernard-Horner, caratterizzata da esoftalmo apparente, dovuto
alla ptosi per deficit del muscolo vegetativo che innerva la palpebra, e anche presenza di miosi (triade della
sindrome). La lesione può essere anche acquisita in età più tardiva con scarso livello localizzatorio. Alcune
sindromi possono essere la sindrome di Pancoast, ossia carcinoma de
sindrome di Claude-Bernard-Horner per compressione del plesso brachiale.
In caso invece di midriasi dovremo pensare ad un aneurisma o ad un tumore cerebrale, con compressione
diretta o da ipertensione endocranica.

Senza anisocoria
Mononeurite diabetica
Miastenia, anche se la ptosi è più spesso bilaterale e si evidenzia con l faticamento ad esempio
facendo aprire e chiudere le palpebre al soggetto per un centinaio di volte noi possiamo valutare
la condizione: inizialelmente il globo oculare è ampiamente visibile; man mano che lo sforzo va
avanti avviene la ptosi e il globo oculare sarà sempre meno visibile.
 Miopatia

PTOSI BILATERALE
Isolata
Miastenia

Con altri segni neurologici

Miastenia
Oftalmoplegie plus: encefalomitocondriopatie in cui avremo oftalmoplegia con associazione ad altri
segni neurologici
Miopatie con ipostenia, soprattutto con ptosi
bilaterale, ipostenia nella deglutizione con disfagia oppure atrofia importante dei cingoli a
conseguenza del processo miopatico

IPOANACUSIA
Il soggetto non sente bene e ciò può ovviamente derivare da un problema neurologico.

MONOLATERALE

Acuta (quindi il pz riesce a stabilire quando è insorto il problema e questo può andare incontro o meno a
stabilizzazione)
Causa di origine che determina disfunzione
etto
riesce a risalire al momento preciso
Herpes Zoster: il virus si riattiva e si localizza nei gangli dorsali e risale lungo le radici nervose, dando
disfunzione del nervo acustico. S
zoster, ossia alle vescicole che andranno in contro a crostificazione con distribuzione segmentaria
che in questo caso sarà a livello del padiglione auricolare o nella mastoide.
S. di Meniere: esordio a pressione
endolinfatica, a livello della coclea e

vestibolare: nausea, vomito, vertigine violenta che può f

tutto nota; potrebbe essere dovuta a condizione
recrudescenza e fasi di stasi. Nel momento in cui la patologia regredisce lascia uno strascico
vertiginoso, mentre se non regredisce si avrà disfunzione della componente acustica.

Subacuta
Linfoma, seppur raro

Cronico
Tumore pontocerebellare , qui decorrono diverse fibre importanti (VIII, V,
VII nervo). Il neurinoma darà diminu udito in modo subdolo e poi anche compressione del
trigemino e del faciale, con paralisi faciale periferica che denota un importante neurinoma. Altre
neoformazioni, oltre al neurinoma, a livello pontocerebellare possono dare la stessa sintomatologia
Diabete

IPOANACUSIA BILATERALE, confermato magari da esame audiometrico e confermare che la causa sia di
natura sensoriale e non trasmissiva.

Acuta
Infezioni virali sistemiche: parotite, mononucleosi, morbillo
Subacuto
Farmaci: antibiotici quali gentamicina e streptomicina

Cronico
Invecchiamento precoce del nervo acustico, in genere bilaterale: otosclerosi, nel soggetto anziano
per malfunzionamento del nervo acustico
Diabete

CAPOGIRO
nella sua componente vestibolare. Spesso si interpreta come
sensazione vertiginosa. La vertigine può essere oggettiva o soggettiva, a seconda rispettivamente che sia
a girare
Il pz, però quando ci parla di capogiro ci può trasmettere anche altre sensazioni: testa vuota, cefalea,
confusione, mancanza di equilibrio, che possono avere significati differenti, dobbiamo interpretarli.
Il capogiro può quindi essere inteso come: testa vuota, vertigine o mancanza di equilibrio.

TESTA VUOTA si manifesta e viene riferita con

Disturbi visivi
nsonismi e nella disautonomia:
quando la massa ematica affluisce al
distretto splancnico e viene sequestrato da altri distretti come quello cerebrale. Con l ipotensione
cronica viene riferita questa sensazione di testa vuota, testa leggera
Disturbo psicogeno

VERTIGINE

Isolata nel giovane

S. di Menier ,che, come abbiamo detto è spesso accompagnata da ipoacusia, ma può esordire anche
come vertigine acuta
Neuronite vestibolare, detta anche labirintite, condizione in genere su base infettiva, virale (v.
influenzale o parainfluenzale) con presenza di vertigine ad esordio acuto, spesso molto violenta,
accompagnata da
periferico o a livello nervoso, nell ottavo nervo, manifestabile attraverso il nistagmo. (-> differenza
tra nistagmo vestibolare e nistagmo cerebellare: vestibolare: oscillazioni oculari con parte rapida e
una parte lenta. Nel periferico la lesione è data dalla componente lenta del nistagmo. La parte rapida
ci dà la definizione del nistagmo: la parte in cui il nistagmo batte è il nistagmo stesso, destro o sinistro,
a seconda di dove batte. Quindi componente lenta -> lesione; componente rapida-> direzione del
nistagmo. Quindi, nel periferico il nistagmo batte sempre dal lato opposto alla lesione: se le
oscillazioni sono a destra la lesione sarà a sinistra. Nella lesione cerebellare la componente di rapidità
è indirizzata dal lato in cui si guarda). Quindi una componente vestibolare deve essere sempre
accompagnata da nistagmo se vogliamo parlare di una vertigine dovuta a vestibulopatia.
Vertigine posizionale benigna: condizione in cui gli otoliti, composizioni calcaree presenti nei canali
endolabirintici, possono mobilizzarsi e la mobilizzazione darà una stimolazione improvvisa acuta del
labirinto stesso che darà vertigine violenta, soprattutto quando il soggetto mobilita il capo: per
esempio al risveglio quando il pz alza il capo, si ha la vertigine improvvisa e viene ributtato a letto.
o.

TIA vertebro-basilare. Spesso però la vertigine nell anziano viene associata a TIA senza che questa ne
sia effettivamente la causa. Affinché si possa ipotizzare una lesione vascolare nel troncoencefalo,
dato che qui decorrono diverse fibre, dobbiamo avere altre manifestazioni evidenti. Oltre alle
 vertigini dobbiamo avere un segno obiettivo di sofferenza delle vie vestibolari o dell organo
periferico dell equilibrio, altrimenti non possiamo parlare di TIA
Ipotensione ortostatica (diuretici, psicofarmaci)

Combinata con altri segni neurologici nel giovane

Sclerosi multipla

TIA, che deve essere associata per esempio a disfagia, disartria, disfunzione dei nervi oculomotori.
Neurinoma acustico

MANCANZA DI EQUILIBRIO
Atassia, ossia disturbo di coordinazione cerebellare o di tipo informativo
Instabilità posturale, dovuta a perdita dei riflessi posturali, per esempio nelle malattie
neurodegenerative, quali il parkinson e i parkinsonismi

CONFUSIONE MENTALE

Può essere acuto, subacuto o cronico, riguardare diverse patologie neurologiche e associarsi o meno a
disorientamento spazio-temporale, condizione che spesso accompagna le demenze. Ancora, possono essere
presenti falsi riconoscimenti dei volti. A seconda di queste presenze o meno avremo:

Esordio acuto con disorientamento spazio-temporale e falsi riconoscimenti

Con febbre: meningiti o meningoencefaliti
Senza febbre: condizione vascolare acuta, oppure assunzione di farmaci oppure sostanze da abuso
(benzodiazepine) oppure sospensione di alcol in alcolisti cronici con delirium tremens oppure può
farci pensare a crisi epilettiche
Subacuto con disorientamento spazio- temporale (
Con processi focali e ipertensione intracranica: ci deve far pensare ad un processo espansivo
intracranico
Senza processi focali e ipertensione intracranica: condizione di encefalopatia su base dismetabolica
(encefalopatie epatiche, uremiche, da tireotossicosi e quindi encefalite di Hashimoto, da deficit di
vitamina del complesso B(B1,B6,B12))

Cronico con disorientamento spazio- temporale e falsi riconoscimenti

Demenze organiche neurodegenerative

Stato confusionale senza falsi riconoscimenti e disorientamento spazio- temporale ma con confusione e testa
vuota potrebbe essere una condizione psicogena.
 Le cefalee
La CEFALEA è uno dei disturbi più frequentemente riportati dai pazienti. Oltre il 70%
i cefalea, il 20% della
popolazione ne è affetto in modo CRONICO, quindi più attacchi ripetuti che si susseguono
nel corso della vita. (1.600.000 di persone, più della popolazione cinese, soffre di mal di
testa cronico)
Il mal di testa è una condizione dolorosa che riguarda il cranio. Può essere di due tipi:
Accessuale: dura minuti, ore o al massimo pochi giorni. È una condizione improvvisa,
che può avere ricorrenzialità e che può insorgere in maniera Acuta o Cronica.
Continua: dura giorni, settimane, mesi e perfino anni con intervalli liberi possibili ma
relativamente brevi. Può avere insorgenza acuta, subacuta o cronica.
Quello che bisogna attenzionare, innanzitutto, se il paziente che riferisce cefalea è già
cefalgico, quindi ha una storia di cefalea, o se ha un disturbo di nuova insorgenza.
Dobbiamo poi considerare:
Sede: se interessa tutta la testa, parte di essa, se la parte interessata è sempre la
stessa o cambia.
Qualità: può essere pulsante, costrittivo e subcontinuo, terebrante(trafittivo), di
breve durata ma molto intenso.
Intensità: lieve o forte.
Frequenza: possono ripresentarsi nel corso della giornata o più volte nella stessa
settimana o mese.
Durata: da pochi minuti, fino a qualche ora o diversi giorni.
Le cefalee possono essere suddivise in 2 tipi:
Primarie: sono quelle che non riconoscono una causa macroscopicamente evidente,
come nel caso emicrania, delle cefalee tensive e delle cefalee autonomiche
trigeminali. Le cefalee tensive sono dovute a contrazione subcontinua dei muscoli
nucali che determina fastidio a tutto il cranio, causata dallo stress. Può essere
episodica o cronica, cioè che persiste per più di tre mesi per almeno 15 giorni al
mese. Il dolore è costrittivo, a casco.
Secondarie: come in caso di una crisi ipertensiva. Spesso il paziente che non sa di
essere iperteso, riferisce una cefalea ad insorgenza notturna, questo perché il ritmo
circadiano della pressione arteriosa aumenta nelle prime ore del mattino, per cui il
soggetto riferisce di svegliarsi con mal di testa.
CEFALEA ACCESSUALE
1)Acuta: Crisi ipertensiva
2)Cronica (con carattere ricorrente): il dolore può cambiare lato o può rimanere dalla
stessa parte:
-Dolore che cambia lato ha esordio unilaterale, ma con il passare del tempo
tende a diffondersi a tutto il cranio. Il dolore è solitamente pulsatile, spesso avvertito alle
e può cambiare lato tra attacchi differenti, ancor
prima che il dolore si diffonda a tutto il capo.

base mensile che può diventare anche settimanale o plurisettimanale, caratterizzato da un

-45 minuti può raggiungere importante, è pulsatile e
può essere accompagnato da sintomi vegetativi: nausea, vomito, fotofobia e fonofobia
(disturbo per i rumori). Può durare da qualche ora fino a 24-28 ore se non trattato, per poi
recedere lasciando il paziente in condizione di spossatezza e prostrazione. È un disturbo

trigeminale. Si può manifestare in 2 modi:

Con aurea (15-20%): è presente una fase di tipo irritativo dovuta a vasocostrizione,
soprattutto a carico della corteccia cerebrale, che precede la vasodilatazione
cerebrale, che causa dolore pulsante (perché i nocicettori della duramadre sono
sensibili alla pulsatilità data dalla vasodilatazione). visiva, che si
manifesta con i fosfeni o scotomi scintillanti (visione di elementi scintillanti) o con

visivo, ma può manifestarsi anche come un disturbo motorio o sensitivo, dipende

dalla zona del cervello che viene coinvolta dalla vasocostrizione: aurea emiplegica,

Senza aurea:
manifestazione.
Con il tempo il dolore pulsante si può diffondere a tutto il cranio.

CEFALEA ACCESSUALE CRONICA

Il dolore cambia lato Il dolore non cambia lato
-Emicrania - Malformazioni A/V
-Sunct
-Cefalea a grappolo
-Emicrania parossistica
 -Nevralgia del trigemino
-Dolore che non cambia lato: si manifesta in modo molto più intenso rispetto a un dolore
emicranico.
Fanno parte di questo tipo di cefalee le cefalee autonomiche trigeminali, in cui il sistema
trigeminale è pesantemente coinvolto.
Tra queste è presente la cefalea a grappolo o da suicidio, chiamata così a causa

gli attacchi possono essere quotidiani o pluri-

quotidiani, con durata di circa 30 minuti. Il dolore insorge da un lato, è quasi sempre
retrorbitario e si accompagna ad importanti manifestazioni autonomiche quali:

intensissimo ma con un buon trattamento terapeutico ha una buona risoluzione (è detta a

delle fasi di remissione anche di lunga durata, 6-7-8 mesi nelle quali non si ha dolore.
Caratteristica del grappolo è data dalla presenza di altre manifestazioni autonomiche e il
fatto che non cambia mai lato).
Sono presenti poi le sunct e le cefalee parossistiche caratterizzate dalla durata e dalla
frequenza degli attacchi di emicrania: parossistica si possono avere fino a
200 attacchi al giorno, di brevissima durata, fino a 2-3 minuti, mentre nelle sunct si possono
avere 10-15 episodi al giorno della durata di 5-10 minuti.
Una cefalea con dolore che non cambia mai lato può essere data anche da una condizione
primitiva, come nella malformazione arterovenosa (cefalea secondaria).
nevralgia del trigemino: la nevralgia essenziale del trigemino deve
essere differenziata da quella secondaria che si manifesta, ad esempio, in corso di sclerosi

sempre dallo stesso lato, a fitte, come scosse elettriche intense e di breve durata, che si
susseguono (con 5-10-20 scosse dolorosissime), che spesso vengono scatenate dalla
sensazione tattile nella zona della branca mascellare o meno frequentemente nella branca
mandibolare del nervo trigemino. In queste regioni vi sono infatti delle zone trigger, la cui
stimolazione tattile evoca una disestesia, induce, cioè, una stimolazione dolorosa elevata.
Solitamente può essere presente anche nel soggetto giovane, ma come conseguenza di
altre patologie in atto, come la sclerosi.

CEFALEA CONTINUA
CEFALEA CONTINUA
ACUTA SUBACUTA CRONICA
Senza febbre: ESA Neoplasia cerebrale Cefalee croniche
Con febbre: meningite Sindrome da IIC idiopatica
acute, subacute e croniche.
Acuta:
-emorragia subaracnoidea, è una cefalea violenta a colpo di pugnale, non recede

secondaria.
-Meningite, esordisce con febbre, soprattutto se batterica, frequenti tra i
bambini(infettiva).
Subacuto: neoplasia cerebrale
Cronico:
-cefalee croniche, sono dette croniche perché sono ricorrenti, possono avere
restituzio ad integrum tra un attacco di cefalea e un altro.
-Sindrome da ipertensione intracranica idiopatica, soprattutto in giovani donne e
obese da aumento della pressione intracranica o da aumento del liquor
cefalorachidiano o da diminuito riassorbimento da parte delle granulazioni del
pacchioni. Può causare papilla da stasi, ma talvolta anche senza, rendendone difficile
la diagnosi. Causa una sofferenza dei nervi ottici, causando sia papilledema che
atrofia ottica con diminuzione del visus permanente fino a cecità completa.
DOMANDA: clinicamente è possibile differenziare tra una prima forma di cefalee tensiva in
n paziente con semplice stress e un soggetto che ha una causa più grave?
RISPOSTA: è difficile fare diagnosi in un primo momento, la cefalea tensiva può essere
episodica o cronica, quindi un singolo episodio non basta per la diagnosi.
Se è una cefalea che dura molto tempo, e della quale il soggetto non ha mai sofferto,
bisogna fare diagnosi approfondita.

DISTURBO DELLA PAROLA

Mutismo Afasia Disartria

Disturbo nell articolazione
Assenza di eloquio comprensione del della parola
linguaggio

Volume Significato Articolazione

Funzionalita delle corde Funzionalità aree del Funzionalità
vocali (afonia o mutismo?) linguaggio laringe,palato,lingua.muscoli
 Fondamentalmente essi possono essere suddivisi in tre grandi categorie:
- Il MUTISMO
completa di qualsiasi tipo di eloquio;
- AFASIA mprensione dei simboli del linguaggio
sia parlato che scritto;
- la DISARTRIA parola, dovuto a un disturbo dei centri

coordinazione o ancora un disturbo degli stessi muscoli.

MUTISMO: Quando è presente mutismo occorre considerare che esso può essere dovuto
ad una funzione momentaneamente o permanentemente danneggiata delle corde vocali,
quindi bisogna escludere di trovarsi di fronte ad una condizione di afonia, il mutismo è
invece quando questa condizione è dov
le corde vocali. La condizione più frequente si ha quando il mutismo si associa alla sordità.

affetto, fin da

-faringe che presiedono alla fonazione, ma perché vi è un problema

lega
Se ci accorgiamo che la funzione uditiva è integra, valutata tramite i potenziali evocati
uditivi acustici, in cui non abbiamo bisogno della collaborazione del soggetto per la
valutazione, possiamo pensare che il paziente abbia piuttosto un problema
psicogeno(catatonia dei soggetti affetti da schizofrenia).

MUTISMO

Livello di Livello di
coscienza coscienza
integro compromesso

Funzione uditiva Funzione uditiva COMA

compromessa : integra:
SORDOMUTISMO PSICOGENO
DISARTRIA: La disartria
linguaggio stesso. Possiamo distinguere cause centrali da cause periferiche.
CAUSE CENTRALI:
Extrapiramidali: possiamo avere bradilalia, cioè un rallentamento della parola che
può essere anche ipofonica, come si può osservare nei pazienti Parkinsoniani non
trattati adeguatamente o che hanno una fase avanzata di malattia; anche presente
nei soggetti affetti da Corea di Huntington.
Può essere anche una disfonia spasmodica, dovuta a una condizione distonica a
carico delle corde vocali. La distonia è un movimento involontario in cui viene fissato
un segmento corporeo in una postura abnorme che può essere fissa o modulabile.
Caratteristica dei movimenti distonici è la co-contrazione tra i muscoli che hanno
azione antagonista tra loro(bicipite-tricipite). La voce appare come strozzata dovuta

cassa di risonanza polmonare non trova un delle

corde vocali.
Lesione del cervelletto: venendo meno la funzione di coordinazione tipica di quest
organo, la parola sarà scandita.
Piramidale: Il paziente disartrico può avere una parola nasaleggiante da lesione
piramidale con voce spastica, in cui abbiamo paralisi del velopendulo, come nella
sindrome pseudo bulbare o nella sclerosi laterale amiotrofica. Oppure può avere
anche raucedine e ipofonia da paralisi della laringe come nella SLA.
CAUSE PERIFERICHE:
Neurogene: si può avere una parola bitonale, causata da lesione del nervo ricorrente
in seguito a tiroidectomia.
Placca: disturbo della placca neuromuscolare, con voce nasaleggiante e faticabilità. Si
osserva nella miastenia quando le fibre muscolari hanno un difetto di funzione.
Miogena: ipofonia da miopatia.

AFASIA: linguaggio, con difficoltà sia di espressione

(eloquio e scrittura) che di comprensione (linguaggio e lettura). La sede della lesione si
trova quindi a sinistra per i destrimani e a destra per i mancini. Si

Innanzitutto dobbiamo essere sicuri che le strutture periferiche siano integre, come anche

orale ascoltando il paziente parlare spontaneamente. Per la comprensione orale dobbiamo

vedere se il paziente è in grado di capire cosa stiamo dicendo. Gli si chiede poi di
riconoscere degli oggetti che gli indichiamo, oppure gli facciamo ripetere frasi e parole ed
infine ne studiamo la scrittura e la lettura.
:
Afasia non fluente:
Alterazioni quantitative: povero, fino
al mutismo.
Alterazioni qualitative, ci possono essere stereotipie verbali, con pochi fonemi p
frasi automatiche utilizzate a sproposito,agrammatismo con
Afasia fluente:
Alterazioni quantitative: flusso verbale aumentato con logorrea , normale
intonazione e melodia.
Alterazioni qualitative: alterazione significato delle parole, parafrasie, neologismi,
circomlocuzioni, perseverazioni (insistere su un termine anche se sbagliato)

Afasia

Comprensione Comprensione
difettosa normale

Eloquio Eloquio
normale: alterato:
AFASIA BROCA
WERNICKE GLOBALE

DIAGNOSI DI SEDE
Senso di pesantezza degli arti:
Prossimale:
Subacuto: polimiosite (disturbo infiammatorio. ) Disturbo di forza da carico dei
cingoli, insorge arco di una settimana, caratterizzato da dolore muscolare
oltre che debolezza, con le caratteristiche inoltre miogena
(marcia anserina, incapacità di adduzione degli ). Sono presenti alti sia
 livelli di CPK alti nel sangue, simili a quelli delle distrofie muscolari, sia alti
livelli degli gli indici infiammatori, come la VES.
Cronico: miopatie e distrofie.

Distale:
Acuto: sindrome di Guillain Barrè (motoria)
settimane; il paziente ha un deficit di forza prevalente in zona distale ma con
un andamento caudo craniale, ascendente, che può interessare anche i
muscoli respiratori con conseguente insufficienza respiratoria
acuta(emergenziale). Sono interessate le fibre motorie, caratterizzate da
demielinizzazione.
Subacuta : polineuropatia paraneoplastica. Spesso sono sensitive,che
insorgono come prima manifestazione di un tumore occulto. Si ha produzione
di anticorpi contro gli antigeni espressi dal nervo periferico.
Cronica : CIDP(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy),che è sia
motoria che sensitiva. Si possono avere attacchi ricorrenti. Altre patologie
sono la CMT,ereditaria,(Charcot-Marie-Tooth) e la polineuropatia diabetica.

TREMORI:
A riposo: Parkinson
Cinetico o posturale: tremore essenziale benigno familiare
e: da mancata coordinazione muscolare
Non tutti i tremori sono malattia di parkinson! Il trattamento è differente,come anche la
prognosi.
DOMANDA: i disturbi afasici come si riconoscono in un paziente ambidestro?
RISPOSTA : generalmente il paziente ambide
dominante è il destro. Pero nei mancini la regola della dominanza cerebrale non sempre è
rispettata, può essere quindi sempre il sinistro.
iamo distinzione con
agnosia?

dominante.