Lezione n°4- 18 ottobre 2023

Sbobinatore: Annalisa Ciociola

Revisore: Doriana Somma

SINDROME DA ALLETTAMENTO O DA IMMOBILIZZAZIONE

È il complesso di modificazioni multisistemiche per prolungata inattività motoria del pz.

CAUSE:
- Condizioni dolorose acute e croniche - interventi di chirurgia maggiore
- patologie muscoloscheletriche - insufficienza cardio-respiratoria
- instabilità posturale o della marcia - astenia
- forme morbose rigido-acinetiche - cachessia neoplastica
- lesioni midollari - malattie cerebrovascolari acute
- deficit neurosensoriali - disturbi cognitivi
- insufficienza vascolare periferica - malattie neurodegenerative

In quanto sindrome, prevede un coinvolgimento multisistemico.

→SISTEMA CARDIOVASCOLARE
- Redistribuzione della volemia dalla periferia al centro - aumento del rischio di scompenso cardiaco
- ipotensione ortostatica - rischio sincope

→SISTEMA CIRCOLATORIO E FUNZIONE COAGULATIVA

- Stasi ematica - TVP

→APPARATO RESPIRATORIO
- Alterato rapporto V/P maggiormente alle basi - ristagno delle secrezioni bronchiali
- riduzione scambi respiratori (nell'anziano la tosse per espellere le
secrezioni bronchiali non è più così efficace)
- polmoniti

→APPARATO GASTROINTESTINALE
- Anoressia e malnutrizione - rallentamento del transito e stipsi
- difficoltà alla deglutizione - subocclusione e fecalomi
- reflusso gastroesofageo

→APPARATO GENITO URINARIO

- Incontinenza urinaria
- stasi urinaria/globo vescicale (nell’anziano allettato la vescica perde la capacità di registrare il suo riempimento e
di attivare il muscolo detrusore, con conseguente sviluppo di vescica atonica, con ristagno di urina, formazione di
globo vescicale e incapacità ad urinare, per cui spesso si procede alla cateterizzazione)
- litiasi urinaria, infezioni delle vie urinarie

→APPARATO COGNITIVO, SENSORIALE E PSICOAFFETTIVO

- Deprivazione sensoriale
- declino cognitivo
- episodi di delirium in riferimento al momento del ricovero in struttura ospedaliera che richiede allettamento: il pz
anziano si disorienta, è agitato, urla, mentre prima del ricovero era cognitivamente compensato, vigile.
Come si spiega ciò? prima del ricovero il pz anziano presentava comunque un'alterazione del tessuto cerebrale,
con aree di atrofia, di distruzione neuronale, vasculopatie, depositi di beta amiloide, ma questa condizione, nei

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 diversi anni, aveva raggiunto uno stato di omeostasi, di equilibrio atto a garantire il funzionamento del cervello al
meglio delle sue capacità.
Tuttavia, con il ricovero vengono persi il ritmo sonno- veglia e stimoli vari, con conseguente scompenso, che spesso
non viene recuperato, anche una volta concluso il periodo di ospedalizzazione.
(Anche pz giovani con febbre molto alta possono avere delle allucinazioni, ma si hanno rapidi tempi di recupero.)

→APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO
- Aumentato catabolismo e ridotta sintesi proteica (è
importante praticare l'esercizio fisico, perché
mantiene i muscoli del corpo in attività)
- perdita di massa magra e ipotrofia muscolare
- perdita di forza
- aumento del rischio di caduta
- aumentata attività osteoclastica
- osteoporosi da disuso
- riduzione della flessibilità articolare
- osteoartrosi.

TIMING DELLE ALTERAZIONI SISTEMICHE

Non sono necessari mesi di allettamento affinché un anziano sviluppi una sindrome da allettamento, in quanto nel giro
di giorni o settimane insorgono tutta una serie di alterazioni.
Già dopo 4-6 giorni dall’inizio dell’allettamento vi sono:
- ispessimento della capsula articolare
- iperemia sinoviale
- proliferazione di tessuto connettivo fibro-adiposo

Dopo circa 1 settimana il 10 % del volume ematico viene ridistribuito dagli arti inferiori alla circolazione centrale con
aumento della gittata cardiaca (ipotensione ortostatica).

Entro 1 settimana possono insorgere:

- ritenzione urinaria o incontinenza
- a liv. polmonare →riduzione del rapporto V/P, ridotta clearance mucociliare, ridotto riflesso della tosse

Entro alcune settimane possono insorgere: N.B. L'insorgenza di queste alterazioni è

- occlusione intestinale molto più accelerata nell'allettamento
- IVU, ulcere da decubito ospedaliero rispetto a quello a domicilio!
- Polmoniti
Ad es., il delirium può manifestarsi già
- Delirium
dopo 2 giorni di ricovero.
- scompenso cardiaco

FOCUS:
Al 1° giorno di allettamento si sviluppa perdita di forza muscolare pari all’1-1,5 %.

Già dalla 2° giornata di allettamento si verifica perdita della massa muscolare; cresce esponenzialmente nei primi 15
giorni e si ha fino al 5 % di perdita di forza ogni giorno.

Dopo 6 settimane il peso muscolare risulta dimezzato.

Vanno considerati questi aspetti in un pz anziano che, per es., ha avuto una frattura al femore; perciò, merita trattamenti
diversi rispetto a pz con la stessa problematica ma giovani: necessita di maggiore assistenza infermieristica anche
urologica, immediata riabilitazione (prima con mobilizzazione passiva, poi attiva); agendo in modo preventivo si
possono evitare il delirium, le piaghe da decubito ecc.

Vediamo una delle primissime alterazioni che insorgono.

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 SARCOPENIA
“Sarx” = carne, “penia” = carenza

È una condizione clinica caratterizzata dalla progressiva e generalizzata perdita di massa muscolare scheletrica che si
verifica con l'invecchiamento.
Affligge il 5-13 % delle persone dai 60-70 anni e più del 50 % delle persone sopra 80 anni.
N.B. sarcopenia si manifesta nella sindrome dell'allettamento, ma può aversi anche in regimi di non allettamento.

con l’invecchiamento si verificano:

- riduzione della massa muscolare dopo i 50 anni (specialmente dopo i 60 anni) (Tutti questi processi
cominciano già dopo
- aumento massa grassa fino ai 75 anni
i 30 anni, seppur in
- riduzione del metabolismo basale del 15 % tra i 30 e gli 80 anni
maniera più lenta.)
- riduzione richiesta energetica di circa 150 Kcal al giorno dopo i 75 anni.

Perché per l’organismo conviene assumere meno Kcal e ridurre il loro consumo, rallentando il metabolismo?
Più energia viene consumata→ più il nostro metabolismo è attivo→ più vengono prodotte sostanze di scarto →questi
prodotti di rifiuto si accumulano sempre più → diviene sempre più difficile e dispendioso eliminarli.

FOCUS: E circa la sarcopenia cosa accade a livello muscolare?

a livello molecolare, si
riduce il n° di placche
neuronali, con alti livelli
cellule senescenti
inducenti apoptosi e alti
livelli di citochine
infiammatorie.
Quindi, o per inattività o
per quel grado di
infiammazione di cui
abbiamo già parlato,
queste citochine vanno
ad indurre apoptosi in
alcune cellule muscolari
e neuronali.

Si verificano, inoltre,
alterazioni
mitocondriali, fusione
e fissione
mitocondriale.

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 DEFINIZIONE CLINICA DI SARCOPENIA
Secondo l’ EWGSOP2 (european working group of sarcopenia in older people 2, cioè l’ultimo consensus panel di esperti
europei) del 2018 la sarcopenia è così definita:

CRITERI:
CRITERI:
Se è soddisfatto solo il criterio 1., vi è PROBABILE SARCOPENIA.
1. 1. bassa forza muscolare
Se sono soddisfatti i criteri 1. e 2., la diagnosi di SARCOPENIA È CONFERMATA.
2. 2. bassa quantità o qualità muscolare
Se sono soddisfatti i criteri 1., 2., 3., vi è SARCOPENIA SEVERA.
3. 3. bassa performance fisica

Questa definizione di sarcopenia mette in luce che non è solo importante la quantità del muscolo, ma è importante
anche la funzionalità del muscolo, nell’ottica per cui al medico interessa la qualità di vita del pz.
Per es.: se una persona è sarcopenica ma “è campione di salto in alto”, va bene, non è patologico.

L’EWGSOP2 ci offre un algoritmo per fare diagnosi di sarcopenia,

con l’acronimo F.A.C.S., qui a dx.

Si parte con il somministrare il QUESTIONARIO SARC- F: permette

di vedere se è presente il rischio di sarcopenia.
Punteggio ≥4 è predittivo di sarcopenia.
Vediamo le diverse voci analizzate qui in basso:

Se il rischio è presente, si passa a VALUTARE LA FORZA MUSCOLARE, DUNQUE LA GRIP STRENGHT (forza della presa
con la mano), attraverso l’Hand grip test che si serve di un dimamometro con molle e
resistenze, che il pz deve stringere con il massimo della sua forza e poi registra la quantità di
forza.
Secondo l’opinione personale del prof. Sangineto (da non riportare in sede d’esame), già con
l’esecuzione dell’Hand grip test si comprende se il pz è a rischio di avere la sarcopenia, già
viene identificato il pz con bassa qualità di vita o a rischio di outcome ospedaliero negativo.

Un altro test utile è il Chair stand test: misura forza e resistenza degli arti inferiori. Tuttavia, esistono dinamometri in
grado di valutare la forza degli arti inferiori, probabilmente anche dotati di maggiore precisione nel predire l’outcome
del pz.
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Se il test precedente è positivo, considerando i diversi criteri, si passa a VALUTARE LA MASSA MUSCOLARE:
- massa muscolare appendicolare mediante DXA (Assorbimento a raggi X a doppia energia), che è la metodica più
affidabile e non è invasiva.
- massa muscolare appendicolare (quindi anche massa grassa) o massa muscolare scheletrica totale mediante
Bioimpedenziometria. È la metodica di più semplice uso; è meno precisa negli anziani, in quanto è spesso
influenzata dallo stato di idratazione e l'anziano presenta spesso delle alterazioni elettrolitiche.
Studiare la massa muscolare appendicolare e la massa muscolare scheletrica totale con TC o RM sarebbe il gold
standard, ma non vi è molta disponibilità e vi solo costi elevati.
La BIA stima solo la massa muscolare appendicolare; essendo basata sulla stima della massa magra in base alla
conduttività elettrica del corpo, a causa dell’alterato stato di idratazione dell'anziano, sarebbe meglio
“aggiustare” per altezza o BMI (ASM/altezza ^2; ASM/peso; ASM/BMI).
- sezioni della muscolatura lombare mediante TC o RM.

Per VALUTARE LA PERFORMANCE FISICA ci sono una serie di test:

- 400 metri di cammino
- gait speed
- SPPB (short phisical performance battery)
- TUG (timed-up-and-go test)

per ciò che viene

eseguito dopo la
somministrazione del
questionario, vi sono
Cut-off diversi tra M e F,
studiati sul rischio di
sarcopenia, non sulla
funzionalità del
muscolo.
Il Cut-off è un valore
soglia, al di sotto del
quale si definisce un
certo valore come
normale.
Sulla base di cosa si è deciso che quei valori al di sotto della soglia fossero normali? Quei valori sono stati calcolati in
base al rischio di avere la sarcopenia (cioè basandosi sul fatto che i soggetti con sarcopenia hanno una forza inferiore a
un certo valore).

parere del prof. → in questo punto nasce un conflitto: è stato detto che l'importante è avere la forza muscolare… e
allora si dovrebbero avere cut-off che consentono di capire se la forza è normale o patologica, e non si dovrebbero
adoperare dei cut-off predittivi di sarcopenia. Tuttavia, attualmente questi sono gli strumenti a disposizione.

ALTRI TEST ALTERNATIVI:

- TC o RM della 3° vertebra lombare
- TC dello psoas
- test di diluizione della creatina (la presenza di creatina nelle urine indica che c'è poca massa muscolare che ha
utilizzato creatina)
- ecografia del muscolo quadricipite femorale, usato clinicamente per supportare la diagnosi di sarcopenia
- SarQol: questionario autosomministrato, utile soprattutto per misurare l'efficacia del trattamento e complicanze.

Tutti questi test sono, a parere del prof, più per scopi di ricerca; da un punto di vista clinico, basterebbe fare l’Hand grip
Test.
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 SARCOPENIA ≠ DINAPENIA
Un paper del 2008 firmato Clark e Manini, dell’università della Florida, afferma che la sarcopenia non è dinapenia (per
dinapenia si intende mancanza di forza).

Il consensus dell’EWGSOP2, in cui si definisce la sarcopenia, è del 2018: hanno impiegato 10 anni per capire che la forza
muscolare è una cosa diversa dalla sarcopenia, e che è meglio prima valutare la forza muscolare per capire se vi è
sarcopenia.
Nella perdita di carico che, ad es., avviene durante l'allettamento, la perdita di forza muscolare si instaura prima della
sarcopenia, e con l'esercizio si ottiene un guadagno di forza prima di avere un recupero di massa muscolare; inoltre, la
perdita e il recupero della forza spesso non sono proporzionalmente correlate alla perdita e al recupero della massa
muscolare. Quindi un paziente può avere poca massa muscolare, ma la forza muscolare è buona, e viceversa.

In questo grafico tratto dal

paper vediamo i fattori
neurologici e muscolari
potenzialmente responsabili
della dinapenia.
Nel grafico non viene messa al
centro la sarcopenia, ma la
dinapenia, in quanto la cosa
importante è la perdita di
forza e la sarcopenia è uno
dei determinanti della
dinapenia, è una delle cause
della perdita di forza.

Per il paziente ciò che conta è

avere la forza muscolare, la
quale si riduce prima e
recupera prima della massa
muscolare. La dinapenia è determinata, oltre che dalla perdita del muscolo, anche da altri fattori, tra cui alterazioni
architetturali, trasformazione delle fibre e perdita della tensione, una ridotta eccitazione del motoneurone.

Nel 2012 inseriscono un update dello stesso paper→ “Dynapenia and Aging: an update”.
Ciò che è stato evidenziato è che la forza muscolare (e non semplicemente la massa muscolare) è un fattore critico
nel determinare sia disabilità fisica che la mortalità negli anziani.
Questa è un'anticipazione delle prossime linee
guida che ci diranno di andare a valutare
direttamente solo la forza muscolare.

Nel 2012 è stato proposto un algoritmo

decisionale per la dinapenia.
Prevede lo screening degli individui di età>60 anni
(sebbene possa essere facilmente applicata a
soggetti più giovani a rischio).
Successivamente, per gli individui con fattori di
rischio sufficientemente gravi per lo sviluppo della
dinapenia, si eseguirà una valutazione della forza
di estensione del ginocchio.

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 Al contrario, se un individuo ha fattori di rischio o nulli o bassi, si propone valutazione della forza di presa (Hand grip),
facile da amministrare per determinare se è giustificato un test di resistenza agli arti inferiori.

Per quanto riguarda i cut-off per l’Hand grip e per la forza di estensione del ginocchio, non ci sono delle linee guida
internazionali che stabiliscano quale sia il valore di forza muscolare normale o patologico.

COSA SI FA PER TRATTARE UN PZ CON SARCOPENIA?

La sarcopenia può essere corretta con l'esercizio fisico, nutraceutici (integratori, supplementi di proteine).

- Farmaci, come il testosterone o la metformina, sono meno utilizzati.

- In alcuni trials (sono solo dei trials!) fornire Vitamina D e supplementi di proteine + MK-0773 (modulatore selettivo
del recettore degli androgeni) non si è tradotto in un miglioramento della forza o della funzione, rispetto al placebo.
- In altri trials sono stati forniti Inibitori delle COX (acetaminofene). L'utilizzo di COX Inhibitor negli individui più anziani
migliora la crescita miocellulare con effetto più pronunciato nelle fibre muscolari di tipo I.
- In altri trials è stato fornito Gel transdermico di testosterone (100 mg) negli uomini, con evidenza di miglioramenti
nella forza muscolare e nella funzione fisica.

INTERVENTI NUTRIZIONALI NEI TRIALS

- La carenza di vit. D è associata a sarcopenia e deficit di forza, ma ci sono risultati contrastanti nell'utilità del
trattamento.
- Secondo alcune evidenze è sufficiente un’alimentazione “sana” con cereali integrali e grandi q.tà di frutta e verdura.
- Si è pensato di innalzare l’introito proteico a 1,2-1,5 g/kg/die, vs 0,8/kg/die in un adulto sano; tuttavia, studi
mostrano un ruolo incerto nella sarcopenia.
- Ci sono alcune evidenze su integrazione con antiossidanti.
- È stato condotto un trial con integratore alimentare di proteine del siero di latte arricchito con vit. D e l’amminoacido
leucina da consumare 2vv/die: ha dato miglioramenti nella massa muscolare e forza degli aa. inferiori in anziani
sarcopenici.
- Un Trial ha valutato l'efficacia della terapia con PUFA (omega 3) derivata da olio di pesce. Ha dimostrato di rallentare
il normale declino della massa muscolare negli anziani associata all’età.
- Un Trial ha valutato che la creatina (0,1 g/kg) migliora la forza muscolare, con maggiori guadagni di massa magra
post esercizio fisico.
- Nel 2016 è stato condotto un Trial nei pazienti istituzionalizzati con allenamento con esercizi di resistenza (RT),
allenamento cognitivo (CT). L'allenamento migliora le prestazioni fisiche e la qualità muscolare nell'anziano, mentre
l'integrazione nutrizionale sembra essere inefficace.
- Nel 2017 è stato condotto un trial con allenamento di resistenza elastica in pazienti con obesità sarcopenica. Si sono
evidenziati i benefici sulla composizione corporea e sulla funzione fisica in tali pz.
- Nel 2018: trial con indicazioni di esercizi a domicilio; con regolare esercizio si è evidenziato una riduzione della massa
grassa e aumento delle prestazioni fisiche, massa muscolare e forza.

…Quindi, finora ciò che funziona meglio è l'esercizio fisico (di resistenza, con carico, che stimola la forza) ma anche
una buona alimentazione.
Per quanto riguarda l'integrazione alimentare, gli studi condotti sono abbastanza discordanti. Sulla base dell'esperienza
clinica, secondo il prof., è meglio intervenire con l'alimentazione che con le integrazioni; ciò vale anche per gli omega
3, che, quando sono somministrati come integratori, non hanno molta utilità.
È stato visto nei pz con steatosi che, se anziché dare gli integratori, viene data una dieta arricchita con gli alimenti che
contengono gli omega 3, si raggiungono risultati molto più soddisfacenti.

L'esercizio fisico è l'intervento più efficace per migliorare la sarcopenia. stimola la contrazione muscolare, che, a sua
volta, stimola i miociti a produrre miochine, che possono:
- migliorare l'innervazione muscolare
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- stimolare l'angiogenesi
nei muscoli
- stimolare la
proliferazione e la
differenziazione delle
cellule satelliti

Anche l'esercizio fisico

stimola le ossa direttamente
tramite carico meccanico o
indirettamente tramite
contrazione muscolare. La
stimolazione delle ossa
mediante l'esercizio attiva gli
osteociti a produrre
osteochine, che:
- promuovono la
proliferazione e la
differenziazione delle
cellule satelliti
- promuovono la crescita
muscolare
- inducono la biogenesi nei mitocondri.
-
Gli effetti complessivi miochine e delle osteochine trasformano il microambiente verso effetti antinfiammatori e
supportano l'angiogenesi, la neurogenesi e la miogenesi.

RICAPITOLANDO… PRO e CONTRO delle STRATEGIE TERAPEUTICHE PER LA SARCOPENIA

SUPPLEMENTAZIONE NUTRIZIONALE
- Integratori proteici e l'integrazione di aminoacidi essenziali (EAA): migliorano la massa muscolare ma non
migliorano la forza muscolare e le prestazioni fisiche
- Supplementi di acidi grassi: migliora sia il volume muscolare che le prestazioni fisiche, ma ha bisogno di ulteriori
indagini sul dosaggio e sulla frequenza di utilizzo

ESERCIZIO
- Esercizio aerobico e di resistenza: aumenta la massa muscolare e forza, nonché sintesi proteica muscolare e
miglioramento delle prestazioni fisiche. La motivazione per l'esercizio negli anziani è bassa. Altamente dipendente
dalla mobilità dei pazienti.

FARMACI
- Testosterone: aumenta la forza muscolare e le prestazioni fisiche e diminuisce la massa grassa e l'ospedalizzazione
negli anziani. Effetti collaterali, come quelli CVD, ritenzione di liquidi, ginecomastia, peggioramento dell'apnea
notturna, policitemia.
- Ormoni della crescita: aumento della massa magra e diminuzione della massa grassa. Effetti collaterali quali
ritenzione di liquidi, ipotensione ortostatica, induzione di neoplasie.

QUALCHE PRECISAZIONE SULLA SARCOPENIA

- SARCOPENIA PRIMARIA o LEGATA ALL’ETÀ quando non è evidente un'altra causa specifica
- SARCOPENIA SECONDARIA quando causata da fattori diversi (o aggiunti) all'invecchiamento come: malattie
sistemiche (processi infiammatori, neoplasie o insufficienza d'organo); inattività, sia a causa di uno stile di vita

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 sedentario che di immobilità o disabilità correlate alla malattia; adeguato apporto di energia o proteine (anoressia,
malassorbimento, accesso limitato a cibi sani o limitata capacità di mangiare).

Esiste la SARCOPENIA ASSOCIATA ALLA MALNUTRIZIONE.

La condizione di malnutrizione può essere dovuta a:
- basso apporto dietetico (fame, incapacità di mangiare)
- ridotta biodisponibilità dei nutrienti (ad es. diarrea, vomito)
- elevato fabbisogno di nutrienti (ad es. con malattie infiammatorie, cancro o insufficienza d'organo con cachessia).

Esiste anche l’OBESITÀ SARCOPENICA: è una condizione di ridotta massa corporea magra nel contesto dell'eccesso di
adiposità. Il paziente con obesità sarcopenica va comunque trattato, prescrivendo lieve/ moderata riduzione di massa
grassa, preservando la massa magra.
In questo caso, naturalmente, bisogna trattare i problemi sottostanti come la sindrome metabolica, osteoartrite,
demenza, OSAS ecc.
Ci sono molti fattori confondenti nel determinare la “Obesity Paradox“ negli anziani (ad es. l'aumento di densità ossea
e l'effetto ammortizzatore del grasso sulle anche possono proteggere dalle cadute).
Dopo gli 80 anni fa anche bene una nutrizione con un po’ di grassi in più.

SARCOPENIA NELLA CIRROSI

La malnutrizione e la perdita di massa muscolare (sarcopenia) sono spesso usate come definizioni equivalenti alla
malnutrizione grave e sono associate a un più alto tasso di complicanze nel paziente cirrotico (come la suscettibilità alle
infezioni, encefalopatia epatica e ascite).
Inoltre, possono essere predittori indipendenti di più bassa sopravvivenza sia nei pz affetti da cirrosi che nei pz
sottoposti a trapianto di fegato.
La malnutrizione e la sarcopenia dovrebbero essere riconosciute come una complicanza della cirrosi, che a sua volta
peggiora la prognosi nei pazienti pz cirrotici.

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