Nozioni nutrizione, attivita fisica

Diabete mellito (complicanze a lungo termine)

Dislpidemia
Gotta
Diagnosi di ipoglicemia, insulinomi, sindrome metabolica,

Diabete II
Boscari  insulino
Piede diabetico

Fruttosio  complicanze microvascoalri diabete, eccessiva sintesi epatica di TGA

Indice glicemico basso: ciliegia

Carico glicemico

Tanti carboidrati, poca ossidazione acidi grassi (competizione di substrati)

Tanti grassi, poca ossidazione di carbo

DIETA CHETO
Acidi grassi circolanti impediscono una normale ossidazione di glucosio
Eccessiva ossidazione dei lipidi. Grande sintesi di ATP ma a discapito di una maggiore utilizzazione
di o2.

Bilancio consumo di o2 sfavorevole  utilizzo di tanto O2  SCA

METABOLISMO INTERMEDIO
Fegato assieme a Rene produce glucosio. 2mg prokg min in stato di digiuno la mattina.
Sintetizza glucosio da substrati non glucidici (nei periodi di digiuno).
Se togli fegato  ipoglicemia.

Intestino: importante ruolo nell’utilizzazione di glucosio da parte die batteri.

Pz diabetico ha alterazioni nella composizione batterica a livello intestinale. Tende ad assorbire
una quantità maggiore di glucosio.
Metformina modifica la flora intestinale e agisce al livello dell’utilizzazione id glucosio a livello
intestinale.

Rene: produce glucosio soprattutto in condizione di gravi ipoglicemia. E riassorbe glucosio.

<200mg sotto la soglia renale glucosio

Cervello: utilizza in un giorno 120g di glucosio. Non riesce a sintetizzarlo.

Minime riserve di glucosio. Ha come metabolita solo il glucosio circolante.

Emorragia  mantenimento del circolo  costrizione periferica  riduzione perfusone a livello

renale  la finalità è mantenre integra la funzione cerebrale.
REE: funzioni cellulari organismo
TEF: Maggiore dispendio energetico le proteine.
NEAT: dispendio energetico che non dipende dall’attivia fisica (masticare chewin gum, attività
fisica non motoria)
ExRR: è piccolo!

Finito livello muscolo.

Glucosio circolante diminuisce (fegato non è èiu in grado di rilasciare glucosio) reintegrarlo con
glusio esogeno.

Il maratenota, è in grado di estrarre energia dai grassi.

Attività fisica stranua

- Cellule muscolari sottoposte ad ecceessiva atività ifisca, proinfiammazione , la cellula usa
lipidi, ipoglicemia cellulare e vengono prodotte miocitochine  ROS
-

LEZIONE 2

1 mole di glucagone stimola il rilascio di 6 milioni di moli di glucosio

Effetto epatico

Insulina
Effetto epatico
t. adiposo e muscolo

90mg (sia cio che viene prodotto da fegato sia per utilizzazione tessuti muscolo,t.adiposo e
cervello (non insulino dipendente)

Quando mangio  aumento valori glicemia  aumento insulina, aumenta proporzialmente conc
glucosio negli organi insulino dipendenti

Glicemia 70-100

Picco max 60 min

Condizioni bsali 120min

Insulina + C peptide = proinsulina

1mol insulina + 1 mol c peptide
entrano nel circolo portale, arrivano al fegato
L’insulina viene degradata del 60% dal fegato e va nelal circolazione periferica
Il C peptide non vien degradato e lo ritroviamo nella circolazione periferica, C peptide metabaoliso
renale.  indice molto affidabile di secrezione  cellualre.

Quando secrezione alterata troviamo anche proinsulina.

Incretine: GLP1 e GIP (enteroormoni) e poi viene stimolata secrezione insulinica acora prima di
ingerire pasto.

Insulina tramite RTK Aumenta GLUT4 a livello del t. adiposo e muscolare.

GLUCAGONE
Deriva da proglucagone

Nel pancreas viene diviso in GRPP, glucagone (33-61), MPF

Intestino (celule L), cervello: glucentina, GLP1 e GLP2

Do 20g di glucosio
Prima fase di secrezione insulinica (veloce), insulina già pronta e una tardiva , dopo 20min
(deriva dalla sintesi di nuova insulina)
La prima fase manda un messaggio al fegato (“sto assumendo glucosio, blocca secrezione di
glucosio”)
Seconda fase: utilizzazione periferica di glucosio

Nel diabete di tipo II c’è progressiva riduzione della prima fase e quelal che permane è una
esagerata e prolungata 2° fase.
Perdita di fisiolociga bifasicità ed è inappropriata.
Il fegato del diabetico rilascia piu glucosio di quello necessario.

Esiste anche un problema relativo alla sensibilità insulinica.

Il tessuto negli obesi aumenta, insulino-resistenza.

Insulino resistenza: Necessitra di livelli piu elevati di insulina per permettere livelli di glicemia
normali

Infondo glucosio cannula di avambraccio, aumenta glicemia

Infondo insulina
In modo da mantenre costante la glicemia.

Tecnica del clamp euglicemico.

Testare sensibilità periferica dell’insulina.

La mano si deve tenere a 60C° che fa in modo che le vene della mano si vasodilatino e la
concentrazione di glucosio in veca = glucosio in arteria
Tecnica dell’arterializzazione delal glicemia.

Ma NON tutti i pz diabetici obesità.

Perché ha una secrezione tale in grado di vicariare la insulino resistenza.

La diagnosi di diabete di tipo II è occasionale.
La storia della  cellula si è progressivamente ridotta nel tempo.

Diabete di tipo II diabete piu frequente anche nei ragazzi <39aa

Cortisone: aumento del diabete perché gli steroidi interferiscono con utilizzazione del glucosio nel
tessuti periferici.

Diabete gestazionali
>100mg/ml aumentano esponenzialmente le alterazioni del feto

Glicosilata: enzimatica
GLicazione: reazione diretta

>126 per almeno 2 volte

Basta 1 solo prelievo alla 2h

L’iperteso è insulino-resistente, perché ha un attivazione del sistema adrenergico che riduce

l’utilizzazione di glucosio a livello muscolare.

Storia di malattia cardiovascolare (il 75% dei pz con infarto hanno disturbo della tolleranza ai
carboidrati)

IPOGLICEMIA

Cervello utilizza
- Glucosio tramite GUT3
- Corpi chetonici
- Acido lattico

Non puo utilizzare acidi grassi liberi perché sono veicolati dall’albumina e sono troppo gradi per far
si che la BEEE ne permetta il passaggio.

Quando riduc glicemia iniziano ad avere una glicemia cerebrale.

Ipoglicemia  controregolazione.

Emergenza acuta la piu frequente in corso di diabete.

Ipoglicemia  iatrogena somministrazione impropria farmaci antidiabetici.

Insulino, sulfaniluree, glinidi

Ipoglcemia <70mg/dl
Inizia prima dei sintomi di ipoglicemia.

- Controregolazione ormonale ha una serie di eventi, il primo dei quali è la /blocco totale
della produzione endogena di insulina da parte della  cellula.
A livelli piu bassi
- Aumenti della produzione di glucagone (non da’ sintamologia)
La SINTOMATOLOGIA si ha quando si ha secrezione di adrenalina.

Ipoglicemia perceptia  stimolo diretto secrezione andrenegica  importanti reazioni

mtetabolica
 produzione epatica di glucosio
 rilascio acidi grassi da parte delfegato (competizione di substrati  meno glucosio viene
utilizzato
effetti emodinamici ( freq cardiaca (cardiopalmo),  lavoro cardiaco,  pressione sistolica 
pressione diastolica  lieve pressione media, vasodilazione a. muscolari, vasocostrizione vasi
cutanei  pallore, senso di parestesia periorali), sudorazione
GH
cortisolo

in casi di ipoglicemia molto grave

- Spillover noradreanlina da parte di terminazion nervosi adrenergiche

Quando non ce la fanno piu iniziano ad essere presenti i sintomi neuroglicopenici (obnubilamento
sensorio, disorientmaaneto spazio temporale fino al coma ipoglicemico)

- asintomatica
- adrenegica
- neuroglicopenici

Nel diabete di tipo I, dopo V anni di malattia non c’è piu secrezione di glucagone
La presenza nella neuropatia autonomica, defict secrezione adrenegica con perdita della capacità
midollare surranlic.

In queto caso si possono avere ipogliceme molto piu gravi.

Pancrarsectomia (insulina dall’esterno) perché diventano diabetici

Pancraseactomia totale (assenza anche di  cellule). Diabete da pancreasectomia totale.

Riduzione di adrenlina è una causa iatrogena.

Grafico: insulina in vena, calo glucosio e risposta adrenegica massimale.

Man mano che somministro insulina pero sebbene diminuisca glucosio non sento i sintomi.
Il cervello si adatta lla ripetute ipoglicemie, ho una ipoglicemia asintomatica.
Un diabetico con ripetute glicemie e avvertirà pochissimo le ipoglicemie (adattamento cerebrale).
GLUT3 funzionano meglio sebbene la glicemia sia minore.

 Lattato ematico  puo essere ossidato a lviello cerebrale, vicaria mancato apporto di glucosio.

5mmol (x18) = mg/dl

lattato 0,6mmol/l il lattato è molto piu scarso per cui non puo vicariare il glcusoio

nel bambino ci sono substrati che vicariano il glucosio, nel bambino con crisi epilettiche, diete
poveri carbo, aumento pro e lipidi perché i chetoni hanno un effetto antiepilettico.
Tatno ATP tanto consumo d’O2
Il rapporto migliore è quando ossida corpi chetonici.

Ci sono dei pz, se vive costantemente iperglicemia (Hb glicata di 9-10) quando la glicemia arriva a
100 ha gia sintomi di ipoglicemia (pseudo o cataipoglcemia).

Cause piu frequenti ipoglicemia.

POST-PRANDIALE

Causale: ipoglicemia funzionale (post-prandiali) (risposta insulinica, il movimento stimola

utiizazione di glucosio (insulina), lentamente arriva <70) non tutti e l’hanno, ce l’hanno le
persone in sovrappeso, che secernono grandi quantità di insulina, insulina molto alta e movimento
ipoglicemia.

Glicemia si riduce molto (2-3h) sia per la secrezione insulinica, sia perché l’insulina in eccesso
bloccarilascio di glucosio fegato.
Non è quasi mai a digiuno.

Potenziata: dal vino.

Tonic: stimola
Alcol blocca gluconeogenesi.

Pz si fa 20 iu (piu del necessario) insulina, dpo il pasto avrà ipoglcemia funzionale.

Sulfaniluree

A DIGIUNO
Riducono rilascio di glucosio da parte del fegato (Es: cirrosi
Diagnosi: pz sintomatico, ipogilicemia scompare (triade di Wipple)
Strice reattive e sensori (sopratuto per ipoglicemie asintomatiche)

Deficit di ormoni, addison

Ab contro recettore insulnico

Sintomi della glicemia (post prandiale o a digiuno)

Preoccupante ipoglicia a digiuno (sospetto produzione di insulina autonoma aumenta se i sintomi
ci sono o pz aumenta di peso)

Ipogliceima---- (mangio)

Insulinoma (è benigno lnel 90%)

Diagnosi
- sitnoim a digiuno
- aumento di peso

Dosare glicemia, insulina e C-peptide

Glicemia bassa insulina e bassa c peptide alto

Gllicemia bassa insulina alta e c pptide alto (insulinoma?)  curva da carico orale di glucosio (non
è di tipo diagnostico) di piu prelievi a tempo 0,30.60,90,120,150,180,210 (richiedo glicemia,
insulinemia e C peptide) alterata tolleranza ai carbo (le ripettuet ipoglcemie) aumentaa
secrezione adrenergica (resistenza) non necessriamente la glicemia è bassa ma è alta

60 picco di insulina di solito (da 7-50-e dopo ritorna a base)

insulinoma (25/30-300 e poi permane alta)

Ricovero malattie del metabolsimo (test a digiuno)

Testa diguno: pz mangia la sera, ogni 4h la mattina (glicemia, c peptide, insulina).

Si fa chetonuria nelle urine per vedere se è a diiguno.

Difficlmente resisnte per piu di 12h. (dopo 48h raro che ci sia)
Pz sintomatico ultimo preleivo e poi si da da mangiare.

Facciamo test di imaging (TAC, RMN)

Test di mammura: incannulazione sovraepatiche, incannulazion a. femorale dove si spinge

catetere a livello della mensternica superiore splenica e gastrodudenale a turno

Irrora la coda del pancreas (splenica). Si fa prelievo basale dall’a. sovraepatica e a. splenica
(glicemia insulian ec peptide)
Il radiologo inieta in bolo rapido calcio e liquodo di constrasto. in a. splenica. L’insulinoma è
sensibile al aumento dle ca intracellulare (ca cellule adenoma captano ca e producono >
quantità di insulina).
Prelievi frequenti dalle vnee sovraepatiche e a. splenica di (glicemia,..)
E vedo quale l’arteria in cui ho infuso il ca che è ha dato un maggiore incremento nella vena
sovrapetica.

cHiurgo

Laparotomia ed ecografia intraoperatoria

Presentazione clinica del pz con malattia renale

Malattia renale
Presentazione insidiosa e povera di sintomi

- ematuria macroscopica
- edemi
- brusche variazioni della diuresi

La maggior parte dei pz con malattia renale ha scarsi sintomi.

EDEMA
Non è un sintomo esclusivo delle malattie renali (scompenso, cirrosi, insufficienza venosa)

Puo esprimere
- Ritenzione di liqudi con aumento dell’acqua ttoale corporea (piu frequente)

Eccessivo riassorbimento di Na e acqua (sindrome nefrosica)

Iponchia plasmatica
Riduzione richiamo oncotico di liquidi nel lume vascolare
Ristagno liquidi nell’interstizio
Contrazie volume vascolare

Attivazione SRAA
Aumento del riassorbimento di Na nel nefrone distale

Barocettori carotidei attivazione asse ipotalamo iofisi

Incremento ADH AVP
Antidiuresi
Ritenzione di sodio e acqua ed espansione del VEC

EMATURIA
Macroscopica e Microscopica
Acanociti (renale)
Forma omogenei  vescica, uretere (cistiti, cistiti emorragiche…)

Leucociti
Cilindri (quando ematuria)
Proteinurie
Proteine nefrosiche
E non nefrosiche (pochi sintomi)

ALTERAZIONI DELLA DIURESI

Disuria, pollachiuria, Stranguria
Poliuria, Oliguria (<450ml)
Oligoanuria

ALTERAZIONI IDROELETTRICHE ED ACIDO-BASE

(per perdita della capacità di concencetraizon, diluizione ed acidificazione delle urine e di gestione
dei livelli sierici dei principali elettroliti)

Ipek: nell’acidosi (scambio K/H antiporto)

Nell’alcalosi, si forma tanto hco3- nelle urine e il k si porta dentro la cellula
Sindrome di Parker, Hildemark

Parker
Parker 5 geni interessati
A seconda della proteina possono aver eun fenotipo piu o meno elevato
Perdita di k. Il baambino non ha la voglia di sale mentre nei bambini prediligono le cose salate.

Hildemark
Soft
Livello della k è meo compromesso, c’è anche il mg++ (ipomgsemia), viene peggiorato dai
protettori gastrici.

Trattmanto: supplemento di k e mg

Non sviluppano ipertensione, hanno renina e angII molto alte,

non è i lfatto che perdono sodio e acqua, tutto il signaling inctracellulare per l’ipertensione (post
recettoriali) non sono attivi.

Soggetti non diventano ipertesi anche se hanno di tutto per esserlo.

ANEMIA
IR stadio 1-3: 30% dei pz
IR stadio 4: 65%
IR stadio 5: 75% dei pz

Cisti (in eccografia occasionale), insufficienza renale virtuale gli altri glomeruli stanon iperfiltrando
per garantire la normale funzione renale.

Mettere in atto misure soprattutto gli ipertesi per ridurre la progressione della malattia renale.
Le cisti possono essere sepimentate  possono anche essere forma neoplastica

Colica renale: dato da calcolo e muscolatura che si contrae per cercare di espellerlo. La
progressione del calcolo.
O coagulo per es in vie basse
neoplastiche

SINDROMI RENALI

Sindrome nefritica
Sindrome nefrosica
Insufficienza renale acuta
Insufficienza renale cronica
Anomalie urinarie persistente: microematuria anche dopo anni (glomerulonefritac acuta post
streptococcia)

SINDROME NEFRITICA
Ematuria macroscopica e/o microscopica
Edemi (modesta entità)
Ipertensione arteriosa
Contrazione della diuresi
Proteinuria (attorno al g)
Riduzione del filtrato glomerulare (IRA)

Extracappilare: semilune portano alla scleerosi (nelle rapidamente progressiva)

E’ generlamente un evento acuto

Profilo temporale: da pochi giorni a qualche settimana
Di solito recupero funzionale completo

MIcroematuria con classiche anomalie eritrocitarie (acaocoiti)

Prteinuria ma raramente massiccia tale da giusitifcare edemi diffusi

R’ gneralmente un fneomeno autolimitante

Coda di microematura persitente e proteinura modesta anche per anni
SINDROME NEFROSICA
La membrana basale glomerulare è carica negativamente quando si danneggia

L’edema del rene per imbiizione tubulo interstiziale comprime e riduce il flusso ematico midollare
e puo contribuire ai fenomeni di emodinamici reposnabili di IRA in corso di SN cosi come
ostruzione tubulare da protine filtrate (cast nephromati) che is verifica nelle paraprotene e nel
mieloma

Altri nidnicatori
Dislipidemia
Aumenti di colesterolo e TGA  aumento R cardiovascoalre
- Pe rperdita urinaria di proteine carrier
- Per difetto di ceare periferica di tga

Ipercoagulabilità
Eventi trombotici e tromboembolici: per aumento di sintesi epatica di fibrinogeon e perdita
urinaria di fibrolisina e ATIII

Possibile conseguenze: trombosi vena renale e cava inferioe

 embolia polmoanre
 IRA su base emodinamica

Ipotiroidismo e altri stati disendocrini

Aumeto suscettibile infezioni

Lesoni minime: né nella MO ne ME (oppure molto poco), alterazione de pedincelli di

immunocomplex

Meccansimi mmunologici (predisposizione genetica o meccanismi immunogentici)

Ischemici
tossici

Procewssi immunologici oi infiammatori di natura diversa

Danno renale immunologico
- Autoimmmun
- In riposta a patognei
- Reazoni allergihe locali
- In caso di rigetto
Nel dano renale la RI comprende
Immunotià speific a (cellulare e umorale  porta alla formazione di immunocmolessi)
Immunità innata

La formazione di immunocomplessi porta la danno renale

- Circolanti o in situ
 - Anticorpo o ag

Si depositano a livello subeoietlale, e proteine prodotti dai pMN e piastirne permettono passaggio
di immunocomplessi che si localizzano nell MBG, innescano reazioni d ipo biochimico,
citochine…compelemento..  DANNO

In situ: proteine arrivano a livello della MBPG attraversano e vanno a livello die podociti
presentano degl iag che se vengono svelati si espongono al legame con aticorpo e si formano
immunocomplessi possono essere rimaneggiati e redistribuiti attraverso alterazione del
citoscheletro. Gli anticorpo continuano a legare altri ag, podociti vicini e possono portare a fusione
pedicelli.

In base a sede in cui si depositano all’interno del glomerulo

- Depositi subepitelali
- Lungo la MPG (glomerulonefrtie anti MBG)
- Sub endoteliali
- Depositi mesangiali

Es_ glomerulonefrite post streptociccica

Mediatori del dnano glomerulare

Danno glomerualre non finaimmatorio
Bersaglio: podociti
Manifestaiozne clinica: proteniuria

Danno glomerulare infiammatorio

Concomitante o meno con la proliferazione cllulre glomerulare ae aument odi matrice
Manifestaizone clinica: proteinuria e dominzuione ella funzione renale

Anticorpoi anti molecole di adesione

A diretti contro ag di superice
Ag della membrna basale che interagiscono con la laminina
Anticorpo e citochien che alterano il citoschletro alterando portiene dia desione in particalare la
nefrina
Fisaszione locale sottoepitelaile di complemento in continuuo con la memrana del podocita

Danno glomerulare infiammatorio

COmplemeto si attraverso il relcutamento di cellle infiammtorie (neutrofili macrofagi, attivazione
della via estrnseca della coagualzine,g enerazione di citochine, attivazione prolierazione cellulare e
produzion di matrice

Piastrine: attivazione da immunocomplessi o da prodotti di leucotici e cellule endoteliali con

produzioen di cithcone e fattori di crescita che alterano i siti anionici erelcutano cellule
ifnaimatorie contibuendo alal proliferazione e sintesi di matrice

Molecole id adesione rilasciate dall’endtoelio in seguito a stimolo citochnico IL1 TNF

ICAM VCAM ELAM
Altri mediatori IGF1 GH PDFG TGF berta

Discorso incomprnsibile

Danno renale ischemico

Iperazotemia prerenale
Necrosi tubulare acuta

Riduzione della perfusioen renale (fase prerenale)

Necrosi delle cellule del t. prossimale con ostruzione tuublare
Congetione dei capillari peritubalri con accumulo di leucotii
Danno endot
Accumulo di calcio intracellulare
Dinzuione stresso issidativo
Mrote della cellula
Ipossia introcue attivaizone di segnali intracellulari pe ua risposta infiammatoria apoptotica

(ACE inibitori: davano dosaggi piu alti, insufficienze renale acute  inibizione angiotensina II, in
questo caso per anti-ipertensive IRA (in persione anziane, persone ansizane, si disirdata)
+NSAID + ACE INTESINALE

blocca i fattori vasodilatanti arteriorle afferente, blocca vasocostrittore deefferente e la filtrazione

glomerulrare va esser eliminato