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Alimentazione parenterale

Non confondere i termini:


Alimentazione parenterale totale: lalimentazione viene fatta esclusivamente per via parenterale.
Alimentazione parenterale completa: lalimentazione viene fatta
esclusivamente per via parenterale ed in grado di soddisfare tutte
le esigenze nutritive del paziente.
Inserire un catetere transvenoso a tre vie fino in atrio destro o per lo
meno in vena cava, preferibile la incannulazione della succlavia sinistra
pi facile da inserire e pi tollerata dal paziente, per diminuire il rischio
di flebiti chimiche, poich la maggior parte delle soluzioni usate hanno
un pH acido (Hiyama, Current Therapy 2004).
Le vene periferiche possono essere impiegate solo per brevi periodi
(10-14 gg), perch non sopportano osmolarit superiori a 900 mOsm/L
rispetto ai 1.800 mOsm/L delle soluzioni abitualmente impiegate.
Tab. 24.0.4

Calorie (Kcal)
Proteine (g)
Volume (mg)
Durata
Zuccheri
Proteine
Grassi
Osmolarit (mOsm/L)

Alimentazione parenterale
Centrale

Periferica

2000-3000
variabile
1000-3000
> 7 gg
55-60%
15-20%
25%
2000

1000-1500
56-87
2000-3500
< 7 gg
30%
20%
50%
600-900

In passato si usavano complessi protocolli per linizio della terapia, oggi


si preferisce iniziare con la composizione abituale somministrata pi
lentamente (Margenthaler, The Wash. Manual of Surg. 2005).
Pesare quotidianamente il paziente, le variazioni del peso saranno
molto utili per valutare lalimentazione e lo stato di idratazione. Uniperalimentazione, con eccesso di calorie, pu essere pericolosa perch
aumenta la lipogenesi e determina depositi di grasso nel fegato. Preferibile la somministrazione notturna che lascia libert di movimento
durante il giorno (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011). La nutrizione parenterale per pi di 1 mese aumenta il rischio di colostasi (Wanten, BMJ
342, 1447; 2011).
Il fabbisogno calorico in un paziente a riposo circa 25-30 cal/ Kg/
die (Callahan, Current Therapy 2005) e il potere calorico delle varie sostanze : proteine 4 cal/ g, zucchero 4 cal/g, grassi 9 cal/g, alcool 7 cal/g
(Glasgow, The Wash. Manual of Surg. 2005). Nei bambini il fabbisogno
: 3 anni: 1.100 cal/die; 5 anni: 1.400 cal/die; 7 anni: 1.600 cal/die; 9
anni: 1.800 cal/die; 11 e pi: 2.000 cal/die. Tale fabbisogno aumenta

del 30% in caso di traumi, del 60% nelle sepsi e del 100% nelle ustioni;
anche se recenti lavori evidenzierebbero un aumento non superiore al
20% (Hiyama, Current Therapy 2004). Il fabbisogno energetico in caso
di alimentazione ev del 10-15% inferiore per minore consumo energetico per mancanza di digestione, assorbimento e defecazione (Carpenter,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Abitualmente il rapporto : 50%
zuccheri, 30% grassi, 20% proteine, ma, nelle alimentazioni parenterali,
spesso mutato in 45-60% per gli zuccheri, 25-40% per i grassi e 8-15%
per le proteine (Carpenter, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Il rapporto calorie (apportate con zuccheri e grassi)/N abitualmente deve
essere attorno a 150 (180-100). Ogni 6,25 g di proteine uguale ad 1 g
di N (Hiyama, Current Therapy 2004).
Il fabbisogno idrico
Il fabbisogno giornaliero medio 1.200 mL/m2 /die o 50 mL/m2 /h. La
perspiratio insensibilis 500-800 mL/m2 /die in condizioni basali. In
caso di febbre aumentare di 100-150 mL/grado di temperatura sopra i
37/die.
Nei bambini varia in rapporto:
1) allet:

2) al peso

Neonato (prime 24h)


Prima settimana
0-6 mesi
1/2-5 anni
5-10 anni
> 10 anni
Tab. 24.0.5

60 mL/Kg
< 10 Kg
60-120 mL/Kg/die 10-20 Kg
120 mL/Kg/die
100 mL/Kg/die
> 20 Kg
70 mL/Kg/die
50 mL/Kg/die

Composizione delle principali soluzioni


impiegate (valori riferiti a 1.000 mL)
g di
zucchero

Glucosata 5%
Glucosata 20%
Salina 0,9%
Isolyte M
Isolyte E
Isolyte G
Ringer
Ringer lattato
Darrow
Lattato di Na M/6
Normosol R/K

100 mL/Kg/die
1.000 mL + 50 mL/Kg
per ogni Kg sopra 10
1.500 mL + 20 mL/Kg
per ogni Kg sopra 20

50
200

50

Na

Cl

155
40
140
63
147
130
121
167
140

155
40
103
150
155
109
103

35
10
17
4
4
35

98

30

Ca

HCO3

5
4,6
3

Mg

3
28
53
167
75

Fiale:
KCl (7,5%) f 10 mL = K 10 mEq, Cl 10 mEq
Na-Lattato f 10 mL = Na 20 mEq, Lattato 20 mEq
KCl (14,9%) f 10 mL = K 20 mEq, Cl 20 mEq Bicarbonato f 10 mL = Na 10 mEq, BicarboK-Lattato f 10 mL = K 20 mEq, Lattato 20 mEq nato 10 mEq
K-Fosfato f 10 mL = K 20 mEq, Fosfato 20 mEq Magnesio-Calcio f 10 mL = Mg 6 mEq, Ca 4
NaCl f 10 mL = Na 20 mEq, Cl 20 mEq
mEq, Cl 10 mEq

Lisina-Cl f 10 mL = Cl 10 mEq, Lisina 10 mEq

Questi valori sono validi purch non ci siano perdite anormali o preesistenti
deficit o inadeguata funzionalit renale.
Fabbisogno

proteico
Le proteine sono fondamentali per la sintesi degli enzimi, delle proteine
strutturali e degli anticorpi. Il contenuto proteico totale in un soggetto
di 70 Kg circa 10 Kg con un turnover medio del 3%/die. 6,25 g di
proteine corrispondono a 1 g di azoto (N) (Krebs, Current Pediatric
Diag. & Treat. 2005). Fabbisogno abituale: Adulti: 1 g /grKg/die di
proteine o 90 mg di aminoacidi o 9 g di N/die; Bambini: 0,2 g/Kg/24h
di azoto o 2-3 g di proteine o 330 mg di aminoacidi/Kg/die. Lapporto
proteico dovr contenere necessariamente gli aminoacidi essenziali,
quelli cio che lorganismo non in grado di sintetizzare (Fenilalanina,
Leucina, Isoleucina, Istidina, Lisina, Valina, Metionina, Triptofano o
Treonina). Il fabbisogno aumenta in condizioni di stress (sepsi, ustioni,
traumi ecc): 1,5-2,5 g/Kg/die (Callahan, Current Therapy 2005). Il loro
uso imperativo nelle alimentazioni parenterali di durata superiore a 1
settimana per evitare la metabolizzazione delle proteine strutturali (autocannibalismo). Esistono diverse preparazioni espresse in percentuale
(g/100 mL di aminoacidi contenuti) es: Freamine 8,5%, gli aminoacidi
sono 8,5 g/100 mL. Le preparazioni si differenziano anche in base al
contenuto dei vari aminoacidi e conseguentemente delle indicazioni:
soluzioni contenenti soltanto o prevalentemente aminoacidi essenziali
sono indicate in caso di insufficienza renale, soluzioni con aminoacidi
a catena ramificata o non aromatici (Leucina, Isoleucina e Valina) sembrano utili in caso di encefalopatia porto-sistemica (vedi cap 45 par 2).
Particolarmente importanti sono la Glutammina, Glicina e lArginina
che ridurrebbero le infezioni e le MOF (Multi Organ Failure). Queste
soluzioni differenziate sono abitualmente pi costose e non hanno dimostrato vantaggi significativi (Callahan, Current Therapy 2005). In ogni
caso la quantit di aminoacidi essenziali deve rappresentare almeno il
20% negli adulti e il 35% nei bambini.
Es: Freamine III 8,5% fl. 500 mL contiene 85 g di aminoacidi per litro,
ha unosmolarit di 860 mOsm/L e apporta 340 Kcal/L. Freamine E
(non in commercio in Italia) soluzione di aminoacidi essenziali. Aminoacidi a catena ramificata soluzione ricca di aminoacidi a catena
ramificata o non aromatici e povera di aminoacidi aromatici (Triptofano,
Tirosina e Fenilalanina).
Non infondere a velocit > 300 mL/h. Gli aminoacidi ramificati sono
metabolizzati dai muscoli scheletrici, facilitano la sintesi proteica e
diminuiscono forse il catabolismo, sono una fonte di energia diretta per
i muscoli, cosa importante quando lutilizzazione intracellulare del glucosio alterata es traumi, sepsi, mentre non sembra che offrano vantaggi
negli stati normali (Salloum, Current Therapy 2003). Gli aminoacidi
tipo leucina e valina sembrano stimolare la respirazione (Salloum, Current Therapy 2003).
Fabbisogno di glucosio
Il fabbisogno 80 g/m2 /die o 2-5 g/Kg/die.
Iniziare con 2 mg/Kg/min, non somministrare a velocit superiore a 5
mg/Kg/min (Callahan, Current Therapy 2005) altrimenti si ha glicosu-

ria e viene stimolata la lipogenesi anzich la glucossidazione e si pu


contribuire a una steatosi epatica. Le glucosate ad alta concentrazione
vanno somministrate solo in vene centrali. Si inizia con basse concentrazioni tipo 5% e si sale con il passare dei giorni fino al 50%. Anche
la sospensione deve avvenire lentamente per il rischio di ipoglicemia.
Ogni grammo di carboidrati per via enterale apporta 4 Kcal, per via
parenterale 3,4 Kcal (Glasgow, The Wash. Manual of Surg. 2005). La
richiesta standard di Insulina da somministrare in rapporto al Glucosio
1 U/4 g ma anche quantit minori possono essere sufficienti, opportuno
iniziare con 0,2-0,3 U/4 g di zuccheri (Krebs, Current Pediatric Diag.
& Treat. 2005).
Sorbitolo, alcool zuccherino metabolizzato, indipendentemente
dallinsulina, prima a fruttosio e poi a glucosio. Xilitolo, alcool zuccherino poco raccomandato per i suoi effetti collaterali: acidosi lattica e
iperuricemie.
Tab. 24.0.6

Osmolarit delle varie soluzioni glucidiche


espresso in mOsm/L
Glucosata

Fabbisogno

5%
10%
20%
33%
50%

278
556
1112
1667
2778

lipidico
Dotati di un alto potere energetico, ma la loro somministrazione ev
provoca facilmente disturbi (tachicardia, ipotensione, rossore), si consiglia quindi una somministrazione molto lenta (non meno di 3h) e non
superiore ai 100 mg/Kg/h, abitualmente 0,03-0,05 g/Kg/min (Callahan,
Current Therapy 2005).
Intralipid al 10% 1.000 cal/L; al 20% 2.000 cal/L.
Fabbisogno <1 g/Kg/die, altrimenti interferisce con la funzione reticoloendoteliale. Circa 3000 kcal/sett (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011).
La bassa osmolarit li rende particolarmente utili in caso di iperosmolarit plasmatica. Di solito, sotto forma di lipidi, si somministra il 2040% del fabbisogno non proteico due volte/sett. Questo non dovrebbe
superare mai il 60% (Hickey, Current Surg. Diag. & Treat. 2003). 500
mL di Intralipid al 10% 2-3 volte/sett sono sufficienti per un adulto in
condizioni normali. Il 1 giorno, in un adulto, si somministrino 20 g (200
mL al 10%) e, se sono ben tollerati (i valori dei lipidi sono nella norma
dopo 24h), aumentare progressivamente fino al fabbisogno.
Fondamentali gli acidi grassi polinsaturi essenziali PUFA (Poli Unsatured Fatty Acids) a lunga catena che luomo non in grado di
sintetizzare (per questo definiti essenziali) e fondamentali per lintegrit delle membrane cellulari: lacido linoleico, precursore degli -6
e lacido linolenico, precursore degli -3 (vedi cap 69). Fabbisogno:
3% delle calorie lipidiche totali (Glasgow, The Wash. Manual of Surg.
2005).
Limpiego di lipidi nei pazienti eparinizzati determina un aumento degli
acidi grassi liberi che pu provocare aritmie.

Tab. 24.0.7
Prodotto

Confronto fra diversi prodotti per alimentazione enterale


Osm (mOsm/Kg acqua) Cal (cal/mL)

Carboidrati*

Proteine*

Grassi*

Na

Commenti

Jevity

300

1,06

35,9

10,5

8,7

220

370

Isotonica, contiene fibre e trigiceridi a


media catena

Ultracal

310

1,06

29,1

10,4

10,7

219

373

Isotonica, contiene fibre e trigliceridi


a media catena

Isocal

270

1,0

32

8,1

10,5

125

310

Isotonica, bassa in residuo, contiene


trigliceridi a media catena

Ensure

470

1,06

40

8,8

6,1

200

370

Bassa in residui

Osmolite HN

300

1,06

33,4

10,5

8,7

220

370

Isotonica, bassa in residui, elevato


contenuto di azoto

Glucerna

375

1,0

22,2

9,9

13,2

220

370

Indicata in pazienti diabetici, contiene


fibre

Choice DM

440

1,06

25,1

10,6

12,1

202

428

Indicata in pazienti diabetici, contiene


fibre

Pulmocare

490

1,5

25,0

14,8

21,8

310

410

Riduce la produzione di anidride carbonica, elevato contenuto calorico

Suplena

615

2,0

60,6

7,1

22,7

186

265

Indicata in pazienti in predialisi,


basso contenuto di elettroliti

Nepro

635

2,0

51,1

16,6

22,7

197

251

Indicata in pazienti in dialisi, basso


contenuto di elettroliti

Deliver

640

2,0

47

17,7

24

190

400

Indicata per ridurre la somministrazione


di liquidi, elevato contenuto calorico

Trauma Cal

560

1,5

34

19,5

16,2

280

330

Indicata in pazienti con elevato fabbisogno metabolico

* Espressi come grammi per sacca da 235 mL.

Espressi come milligrammi per sacca da 235 mL.

Tab. 24.0.8

Vantaggi dellimpiego dei lipidi


(Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005)

osmolarit 280 mOsm/Kg HO2


energia in poco volume
upreviene il deficit di acidi grassi polinsaturi
uridotto il rischio di fegato grasso perch ridotta la lipogenesi epatica del glucosio
ula produzione di CO2 inferiore del 40% per unit di energia somministrata
uil costo dellimmagazzinamento dellenergia derivata trascurabile
ubassa

umolta

Tab. 24.0.9

Svantaggi dellimpiego dei lipidi


(Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005)

u
interferenza

con la funzione dei neutrofili, macrofagi e del sistema reticoloendoteliale


u
alterazione della coagulazione, trombocitopenie, aumento del tempo di protrombina e del tempo parziale di tromboplastina
u
ridotta diffusione polmonare dellossigeno
u
competizione tra acidi grassi, bilirubina e farmaci per i legami albuminici. Nei
neonati possono distaccare la bilirubina indiretta dallalbumina e aumentare il
rischio di chernittero.
u
aumento delle lipoproteine a bassa densit

Abitualmente questi svantaggi vengono ovviati iniziando con quantit


ridotte e monitorizzando i Trigliceridi. Non aumentare il dosaggio se >
250 mg/dL e non impiegare se > 400 mg/dL per il rischio di pancreatiti
(Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Visto gli effetti collaterali e dato che le carenze lipidiche non si manifestano che dopo alcune settimane, il loro impiego come principale
fonte energetica di solito limitato ai neonati (che utilizzano il glucosio meno efficacemente degli adulti) e ai pazienti ipercapnici per
insufficienza respiratoria (nei quali si pu temere un aumento della
CO2 da parte del metabolismo glicidico). Il loro impiego comunque
limitato alle terapie protratte. Sono particolarmente utili nei casi in cui
c intolleranza agli zuccheri, sepsi, pancreatiti, diabete, alimentazioni
prolungate oltre le 2-3 settimane, pericolo di sovraccarico (es scompenso cardiaco). Controindicazioni: gravi alterazioni del metabolismo
lipidico come quando c un grave danno epatico e shock.
Alcool etilico

Il suo potere calorico 7 cal/g e si possono somministrare fino ad 1 g/Kg purch


non vi siano lesioni epatiche o shock.
bene associare lalcool a glucosate es Normosol 900 cal/L. Non somministrare
lalcool etilico a dosi superiori a 0,1 g/Kg/h.

Elettroliti

Na: fabbisogno giornaliero 50-80 mEq/m2 /die.


K: fabbisogno giornaliero 50 mEq/m2 /die pi 4-5 mEq/g di azoto somministrato.
Cl: 50-100 mEq/m2 /die.
Lintegrazione di Calcio, Fosforo e vitamine necessaria dopo una settimana
di terapia parenterale.

Mg: 10-15 mEq/m2 /die.


Ca: di solito non necessario, eventualmente somministrarlo a parte. Rivedere
tabella cap 22 par 1.
P: in genere 15 mmol/800 Kcal di glucosio.
Polivitaminici e minerali

La loro somministrazione indispensabile per alimentazioni parenterali protratte


per pi di una settimana.

Vit. A: 2.000 U lattanti, 5.000 U pi grandi.


Vit. D: 400 U (in caso di intossicazione sospendere la somministrazione, somministrare diuretici e cortisonici, fare terapia sintomatica).
Vit. E: 10 U. Vit. K: 1 mg. Vit. B1: 0,5 mg (neonati), 1,5 mg (adulti). Vit. B6: 0,4
mg (neonati), 1,6 (adulti). Vit. PP: 8 mg (neonati), 20 mg (adulti). Ac. folico:
0,05 mg (neonati), 0,4 mg (adulti). Vit. B12: 5. Vit. C 30 mg (neonati), 100 mg
(adulti).
Minerali: zinco 2,5-5 mg, rame 0,5-1,5 mg, manganese 0,15-0,8 mg, cromo
0,010-0,015 mg, ferro 3 mg, selenio 20-40 , molibdeno 20-120 .
Evitare con ogni precauzione le infezioni.
Complicazioni: ipoglicemia, coma iperosmolare, ipomagnesiemia, acidosi
metabolica, ipocloremia, iperammoniemia, ipofosfatemia, osteoporosi, infezioni. La tossicit da manganese e i depositi di manganese e rame sono peggiori in
presenza di patologie epatiche (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011).

Esempi di alimentazione parenterale in un uomo di 70 Kg


Glucosata 50% (1.000 mL) + Aminoacidi 10% (1.000 mL) + Intralipid 20% (250
mL) + Vitamine, elettroliti, minerali. Pari a 16,8 g di azoto, 2.600 Kcal, rapporto
N/cal =1/154; Kcal/mL =1,15; mOsm/L =1900. Possono essere mescolati in
ununica sacca e somministrati, 24h/24h. Iniziare linfusione con 25 mL/h,
aumentare di 25 mL/8h avendo cura che la glicemia non superi i 200 mg/dL
(Hiyama, Current Therapy 2004) fino a 120 mL/h (Hickey, Current Surg. Diag.
& Treat. 2003). Altro esempio: Glucosata 30% (750 mL) + Aminoacidi 5%
(750 mL) +Intralipid 20% (500 mL). Lapporto di proteine di 75 g, calorie non
proteiche: 2.080 Kcal. Disponibili in commercio preparati contenenti i vari componenti: Kabiven 1000 mL contengono: lipidi (olio di soia) 39 g, glucosio 97 g,
aminoacidi 33 g con un potere calorico di 910 kcal, osmolarit 1060 mosm/L.
Tab. 24.0.10

Fabbisogni giornalieri

Fabbisogno
giornaliero

Adulti
(per Kg)

Neonati e bambini
(per Kg)

Acqua
Calorie
Aminoacidi
Proteine
Zuccheri
Grassi
Sodio
Potassio
Calcio
Magnesio
Cloro
Fosforo

30-35 mL
35-40
90 mg
1g
2g
2g
1 mEq
1 mEq
0,5 mEq
0,12 mEq
2 mEq
1 mEq

100 mL
9-120
330 mg
2-3 g
12-18 g
4g
2-4 mEq
2-3 mEq
1 mEq
0,25 mEq
2-4 mEq
2 mEq

Nota:

Somministrare zuccheri e/o grassi, in rapporto tale con le proteine da utilizzare


quelle esogene e non quelle endogene. Laggiunta, inoltre, di 1 unit di Insulina per
ogni 4 g di zucchero favorisce lutilizzazione non solo di questo ma anche degli
aminoacidi. Farmaci quali Albumina, antistaminici, Eparina, Ferro, Destrano,
Insulina, Metoclopramide possono essere aggiunti alle soluzioni parenterali.
Nel caso il paziente presentasse una iperglicemia tardiva dopo giorni di stabilizzazione sospettare uninfezione (Hiyama, Current Therapy 2004).
Lo schema sotto riportato potr servire come guida nella richiesta di analisi
ematochimiche e urinarie durante unalimentazione parenterale.
Tab. 24.0.11

Analisi
Elettroliti sierici
Azotemia
Glicemia
Equilibrio acido-base
Ammoniemia
Protidemia, elettroforesi
Emoglobina
Glicosuria
Globuli bianchi
Coltura
Altri esami

Inizio
3-4/sett
3/sett
secondo necessit
3-4/sett
2/sett
1/sett
2/sett
quotidiana
su indicazione
su indicazione
su indicazione

In seguito
2-3 sett
2/sett
idem
2-3/sett
1/sett
1/sett
2/sett
biquotidiana
idem
idem
idem