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LEZIONE 6
INSULINA
Il diabete mellito ha una storia antica così come ce l’ha l’insulina. Individuata a inizio 900, nel 1921
Banting e Best la provano su un cane diabetico.
Si diffuse un’insulina animale estratta dal pancreas ovino somministrata dopo i pasti 3 volte al giorno.
A partire dagli anni 40 si diffondono le siringhe con dosi precise di ormone → standardizzazione
terapia

1955: determinano la sequenza della struttura dell’insulina umana

Anni 80: insulina sintetica, iniezioni sottocutanee sostituiscono le siringhe preriempite (penne)
L’insulina umana non viene più utilizzata per il rischio di ipoglicemie post-prandiali e notturne.
Oggi usiamo quelle ad azione RAPIDA, INTERMEDIA, LUNGO TERMINE, nelle quali variano il
tempo di latenza, picco e durata.

• Pattern fisiologico della secrezione insulina

–Basale: 50%, prodotta continuamente dal pancreas per bilanciare la gluconeogenesi epatica
–Stimolato: 50% dopo i pasti
Come calcolare la dose in base a queste due percentuali: indice peso corporeo x fattore insulina
(0,1-0,2) = quantitativo insulina/ 50%. (50% basale + 50% da suddividere nei tre picchi)
Terapia insulinica
Terapia BASAL BOLUS
• Secrezione basale → insulina a lunga durata (1v/die per coprire fabbisogno)
• Secrezione stimolata→ insulina rapida (3 volte/die)

Claudia Concas
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Efficacia terapeutica dell’insulina

•Tipo di insulina (gradi di assorbimento)
•Tecnica iniettiva (adeguata formazione sulla terapia iniettiva- l’ago deve avere una gusta
angolazione e giusta profondità)
•Sito di iniezione (braccia-parete addominale-cosce-glutei → Assorbimento + rapida parete
addominale e + lungo nel gluteo)
•Alterazione del microcircolo sottocutaneo
Insulina e diabete
• Diabete mellito di tipo 1: sempre!
• Diabete mellito gestazionale: in caso di mancato controllo dell’iperglicemia con la sola dieta (i
farmaci della precedente lezione non hanno evidenza di sicurezza nelle donne gravide)
• Diabete mellito di tipo 2?
Terapia insulinica: indicazioni nel DM2
-All’ esordio del diabete in paziente con elevati valori glicemici e chetosi per ridurre la glucotossicità
(paziente grave)
-In caso di grave insufficienza epatica, renale, cardiaca che impediscono l’utilizzo di ipoglicemizzanti
orali
-In corso di grave scompenso metabolico (infezioni, trattamento con glucocorticoidi)
-Durante e dopo un intervento chirurgico
-Paziente in terapia intensiva e in urgenze cardiovascolari
Monitoraggio della terapia
• Come
• Quando
• Perché

Monitoraggio terapia: COME

Automonitoraggio della glicemia capillare
Lavarsi le mani, pungere il dito, inserire la striscia nel macchinario
Sensori glicemici (monitoraggio del glucosio interstiziale –CGM-):
–Sensori esterni
–Sensori ad ago-cannula
(Durata limitata • Costi elevati • Settaggi giornalieri)
HbA1c
Pro: (Digiuno non necessario, stabilità preanalitica, variazioni giornaliere minime nei periodi di
stress/malattia, specchio dei valori glicemici di 2-3 mesi
Contro: (Interpretazione problematica in caso di anemia e/o alterato turnover dei globuli rossi Es.
gravidanza, trasfusioni, dialisi)
Claudia Concas
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Rapporto HbA1c/glicemia → HbA1c% Glicemia mg/dl

Ad ogni aumento del 1% di HbA1c corrisponde un incremento di circa 35 mg/dl (2 mmol/l) di glucosio.
Le glicemie dei profili pomeridiani e serali (dopo pranzo, prima di cena, dopo cena e bedtime)
correlano maggiormente con l’HbA1c rispetto alle glicemie della mattinata.

Monitoraggio terapia: QUANDO

-Automonitoraggio della glicemia capillare Paziente in terapia insulinica
-Paziente in terapia insulinica (ma glicemie stabili) o in terapia con ADO- monitoraggio più contenuto
-Paziente con diabete di tipo 2 stabile e ben controllato
-Paziente ospedalizzato in condizioni severe
-Automonitoraggio della glicemia capillare
• DM1:
–Insulina: min 400-500/2000-2500 misurazioni/anno max
DM2
–Dieta: alcune decine di misurazioni all’anno
–ADO a basso rischio di ipoglicemie: alcune centinaia di misurazioni all’anno
–ADO a rischio di ipoglicemie: qualche centinaio di misurazioni all’anno
–Insulina: 400-500/200—2500 misurazioni/anno
HbA1c
• Controllo periodico in tutti i pazienti diabetici
–Almeno due volte all’anno in tutti i pazienti – 4 volte/anno se compenso precario o instabile
–Ogni 3 mesi se non è stato raggiunto il target terapeutico. Inutili (e costosi) i controlli più ravvicinati

Monitoraggio terapia: PERCHE’

• Riduzione delle glicemie pre-prandiali
• Riduzione delle glicemie post-prandiali
• Riduzione della HbA1c

Claudia Concas
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COMPLICANZE DIABETE
Complicanze acute
Ipoglicemia
Chetoacidosidiabetica
Sindrome iper-osmolare iperglicemica non chetosica

Ipoglicemia
Può accadere per eccessiva somministrazione di insulina
• Valori glicemici
–Generale: glicemia ≤ 70 mg/dl (nel paziente normale quando è inferiore a 60)
–Clinicamente importante: glicemia < 54 mg/dl

• Tipologie:
–Ipoglicemia severa (prossimo alla perdita di coscienza)
–Ipoglicemia sintomatica documentata
–Ipoglicemia sintomatica/Ipoglicemia sintomatica probabile
–Pseudo-ipoglicemia

• Frequenza
–DM1: 3 episodi/anno
–DM2: varia in rapporto alla terapia assunta
• Insulina e solfaniluree: rischio aumentato
Biguanidi, glitazonici, analoghi GLP-1, inibitori della DPP-4, inibitori alfa-glucosidasi, inibitori
cotrasportatore sodio-glucosio: non aumentano rischio, in questo caso ricercare altre cause

Claudia Concas
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• Sintomi
–Adrenergici: tremore, palpitazioni, ansietà, sudorazione, fame e parestesie (attivazione SNA)
–Neuroglicopenici: vertigini, debolezza, confusione e sonnolenza, crisi epilettiche e coma (solo per
glicemie molto basse). (carenza celebrale di glucosio)
–Nel paziente anziano spesso sono assenti nelle fasi iniziali.

• Fattori di rischio
–Eccessivo dosaggio farmaci antidiabetici – ipoglicemie iatrogene (insuline, solfaniluree)
–Durata del diabete
–Età avanzata
–Timing del pasto (si fa l’iniezione e poi mangia dopo troppo tempo o mangia meno di quanto ha
pensato)
–Attività fisica (aggiungere carboidrati e limitare insulina)
–Ingestione di alcol (a digiuno riduce la gluconeogenesi epatica, ecco perché quando beviamo
abbiamo fame)
–Insufficienza renale cronica
–Malnutrizione

• Sintomi
–Ipoglicemia lieve: sudorazione, tremore, tachicardia, palpitazione, nervosismo, fame
–Ipoglicemia moderata: cefalea, incapacità alla concentrazione, confusione, amnesie, parestesie,
parlata incomprensibile, incoordinazione comportamento aggressivo-irrazionale, diplopia,
sonnolenza.
–Ipoglicemia severa: disorientamento, contrazioni tonico-cloniche, perdita di coscienza.

• Terapia
Paziente asintomatico: Ripetere glicemia e, se persiste, valutare il trattamento
Paziente sintomatico :15-20 g di carboidrati (1 cucchiaio di zucchero). Re-test dopo 15 minuti ed
eventualmente ripetere somministrazione di carboidrati
Ipoglicemia severa→ Presenza di accesso EV: glucosio 33% EV →Assenza di accesso EV:
glucagone (sc o IM)

Claudia Concas