Amendola, Messina, Pariani,

Zappa, Zipoli

Igiene
e patologia
Seconda edizione

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 Capitolo 18

Il diabete

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 1. Definizione e classificazione
Il diabete è una malattia cronica del metabolismo di glicidi, lipidi e proteine
caratterizzata da iperglicemia dovuta a un deficit produttivo o funzionale
dell’insulina endogena; ci sono vari tipi di diabete.
• Diabete mellito di tipo 1 (insulino-dipendente): le cellule β-pancreatiche
sono ridotte e questo comporta una diminuzione della produzione di insulina.
Presenta una bassa incidenza e colpisce prevalentemente in età giovanile.
• Diabete mellito di tipo 2 (insulino-resistente): è dovuto a una ridotta
azione dell’insulina sui tessuti periferici. Colpisce con maggiore incidenza
intorno ai 40 anni ed è molto diffusa tra le persone anziane.
• Diabete di tipo 3: specifici tipi di diabete causati da rari difetti genetici.
• Diabete di tipo 4: include le forme di diabete in gravidanza.

Esistono anche forme di diabete secondario: pancreatite cronica, sindrome

di Cushing.

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 2. L’insulina: la sua struttura e
il suo meccanismo d’azione
L’insulina è un ormone di natura proteica
secreto dal gruppi di cellule endocrine
pancreatiche, le isole di Langerhans.
•Cellule α: secernono glucagone, ormone
che promuove il rilascio di glucosio nel
sangue
•Cellule β: secernono insulina
•Cellule γ: secernono somatostatina che
inibisce sia la secrezione di insulina e di
glucagone sia la sintesi dell’ormone della
crescita ipofisario
•Cellule PP: secernono il peptide
pancreatico che regola la secrezione
esocrina del pancreas

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 L’insulina è formata da due catene tenute insieme da ponti disolfuro.
Viene immagazzinata nelle cellule β e secreta nel flusso sanguigno sotto forma di
esameri; la forma attiva è costituita da un singolo monomero.

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 L’azione dell’insulina sulle cellule è mediata dal legame tra questo ormone
e specifici recettori esposti sulla membrana cellulare; il legame stimola i
seguenti effetti:

•aumenta l’assorbimento del glucosio nelle cellule, stimolando la sua

diffusione attraverso carrier di membrana;
•aumenta la sintesi di glicogeno;
•aumenta la sintesi di acidi grassi e la formazione di trigliceridi;
•promuove il trasporto attivo di amminoacidi nelle cellule soprattutto
muscolari, aumenta così la concentrazione dei metaboliti per la sintesi
proteica, inoltre riduce la proteolisi;
•stimola gli enzimi coinvolti nell’utilizzo del glucosio e inibisce quelli
coinvolti nella sua sintesi;
•stimola l’assunzione di potassio da parte delle cellule;
•favorisce il rilassamento delle pareti muscolari delle arterie,
aumentando così il flusso sanguigno.

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 La regolazione della secrezione di insulina
La secrezione di insulina è principalmente regolata dalla concentrazione di
glucosio nel sangue che irrora il pancreas, le cellule β in particolare, secondo
un meccanismo di feedback negativo.

La glicemia è determinata dall’equilibrio tra la quantità di glucosio ingerita e

assorbita o liberata in circolo dal fegato e quella assorbita a livello dei tessuti;
il valore è normalmente compreso tra 60 e 110 mg/dl.
• Iperglicemia: il valore > 110 mg/dl; a lungo termine determina danni a vari
livelli, fino ad arrivare al coma diabetico e alla morte.
• Ipoglicemia: il valore < 60 mg/dl; può provocare danni alle cellule, in
particolare a quelle nervose con sintomi quali confusione mentale, convulsioni
e gravi disturbi che possono portare anche al coma.

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 Il glucagone ha un’azione iperglicemizzante: anche altri ormoni,
come l’adrenalina, l’ormone della crescita, gli ormoni tiroidei e i
glucocorticoidi, aumentano i valori glicemici.

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 In condizioni fisiologiche, l’insulina viene liberata subito dopo un
pasto, nel momento in cui si realizza un picco dei livelli di glucosio
nel sangue.

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 3. Patogenesi e cenni clinici
Nel diabete di tipo 1 sono certamente
coinvolti fattori genetici, immunitari e
ambientali.
La predisposizione ad ammalarsi sarebbe
conferita da geni situati nel braccio corto del
cromosoma 6, che controllano le risposte
immunitarie; il diabete di tipo 1 è considerato
una malattia autoimmune.
Tra i possibili fattori ambientali sono stati
proposti alcuni virus.

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 Nel diabete di tipo 1 il pancreas mostra infiltrazione linfocitaria e
distruzione delle cellule che secernono insulina, che a sua volta provoca
iperglicemia e altre alterazioni metaboliche.

Tessuto pancreatico sano I linfociti sono infiltrati nell’organo e le isole

di Langerhans non sono più riconoscibili

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 Nel diabete di tipo 2 non c’è una deficienza assoluta di insulina. Il difetto
è più riconducibile a un fenomeno di insulino-resistenza, in cui i tessuti non
rispondono bene all’insulina probabilmente per un difetto della funzione
dei recettori per l’insulina.

Tra i fattori patogenetici noti ci sono:

• ereditarietà - esistono più geni coinvolti nella patologia diabetica;
• alimentazione ipercalorica - quando le cellule β sono troppo stimolate
da una dieta sbilanciata (ricca in glucidi) diventano meno sensibili allo
stimolo da parte del glucosio;
• obesità - nei Paesi industrializzati la diffusione dell’obesità va di pari
passo con l’aumento del diabete. Gli adipociti diventano sempre meno
sensibili all’insulina e non riescono più a immagazzinare i trigliceridi, che
vengono depositati nel muscolo e nel fegato.

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 L’alterazione del metabolismo del glucosio

Una deficienza nella produzione di insulina comporta alterazioni nel

metabolismo dei carboidrati, delle proteine, dei grassi e il ricambio
idrico.

L’insulino-resistenza si associa spesso a obesità viscerale, ipertensione

arteriosa e iperlipidemia: in tal caso si parla di sindrome metabolica.
L’organismo reagisce a bassi livelli di glucosio intracellulare con la
demolizione del glicogeno e successivamente quella delle proteine e dei
lipidi aumentando quindi i corpi chetonici in circolo i quali possono
generare squilibri del pH ematico, cioè chetoacidosi.

Un altro problema è l’elevata capacità del glucosio di legarsi alle proteine

come il collageno e l’emoglobina.

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 Sintomatologia e complicanze
I soggetti diabetici eliminano grandi quantità di glucosio con le urine, con
conseguente richiamo di acqua e frequente bisogno di urinare (poliuria)
che causa un aumento di sete (polidipsia). A questi primi sintomi tipici del
diabete mellito di tipo 1 si aggiungono:
•fame intensa (polifagia);
•stanchezza e affaticamento;
•improvvisa perdita di peso;
•lenta cicatrizzazione delle ferite;
•infezioni ricorrenti;
•visione appannata.

Il diabete di tipo 2 si sviluppa lentamente, con una sintomatologia meno

evidente.
Il diabete può determinare complicanze acute (frequenti nel diabete di
tipo 1) o croniche (tipiche del diabete di tipo 2 non curato in tempo).

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 Le complicanze croniche del diabete di tipo 2 sono dovute prevalentemente ad
alterazioni della circolazione del sangue nei vasi per l’aumento della viscosità
del sangue:
•riduzione della quantità di ossigeno ceduta ai tessuti;
•riduzione dell’attività fagocitaria;
•riduzione della capacità dei processi proliferativi e rigenerativi dei tessuti;
•aumento dei processi aterosclerotici.

I pazienti con diabete hanno inoltre un’elevata tendenza a sviluppare

infezioni, solitamente batteriche o fungine.

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 4. Diagnosi
Si giunge a una diagnosi di diabete in presenza di iperglicemia associata o meno
a glicosuria, cioè presenza di glucosio nelle urine.
Un test molto utile è la curva da carico del glucosio (OGTT) che misura la
concentrazione di glucosio nel sangue prima e dopo la somministrazione orale di
una certa quantità di glucosio (75 g).

Un altro parametro è la presenza di emoglobina glicosilata:

emoglobina + glucosio = emoglobina glicosilata

La vita media dei globuli rossi è di tre mesi: ne consegue che la quota di
emoglobina legata al glucosio sarà proporzionale alla quantità di glucosio
circolato in quel periodo di tempo.

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 5. Terapia
Gli interventi di prevenzione primaria (dieta e attività fisica) sono
fondamentali nel trattamento del soggetto diabetico, ma spesso non sono
sufficienti e si rende necessario il ricorso alla terapia farmacologica.

I farmaci orali ipoglicemizzanti hanno la capacità di aumentare la

produzione di insulina da parte del pancreas, e gli insulinosensibilizzanti
migliorano la risposta delle cellule all’insulina.
Quando anche questi interventi non sono sufficienti è necessaria la terapia
insulinica integrativa che consiste nella somministrazione di insulina
esogena.

Negli anni Ottanta del secolo scorso, l’insulina umana è stata uno dei primi
esempi di farmaci biotecnologici prodotti attraverso tecniche di ingegneria
genetica.
Alla base di tali tecniche c’è il clonaggio genico; l’organismo utilizzato per la
produzione farmaceutica di insulina è il lievito.

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 6. Epidemiologia
Il diabete affligge una quota considerevole della popolazione mondiale, con
picchi molto più elevati nella popolazione occidentale e una maggiore
prevalenza tra le donne e gli uomini in età avanzata. La mortalità è dovuta
soprattutto alle complicanze cardiovascolari della malattia e al coma diabetico.

Le classi economicamente e socialmente svantaggiate sono le più colpite.

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 7. Prevenzione

Per quanto riguarda il diabete di tipo 1 non sono ancora possibili interventi di
prevenzione primaria.

Per il diabete di tipo 2, gli interventi di prevenzione primaria rivestono

un’importanza fondamentale e devono attuarsi attraverso interventi di
educazione sanitaria rivolti a tutta la popolazione.

Gli interventi di prevenzione secondaria mediante adeguati test di screening

sono determinanti per instaurare un corretto piano di controllo del diabete e di
prevenzione delle complicanze a lungo termine.

La prevenzione terziaria viene attuata mediante la somministrazione di

terapia insulinica e farmacologica ai pazienti con diabete conclamato, per il
mantenimento dell’equilibrio metabolico-funzionale dei malati.

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