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Diabete mellito nei bambini e negli

adolescenti
Di Andrew Calabria , MD, The Children's Hospital of Philadelphia
Revisionato/Rivisto ago 2022
Il diabete mellito implica l'assenza di secrezione di insulina (tipo 1) o la resistenza periferica all'insulina (tipo 2), che
causa iperglicemia. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia e comprendono polidipsia, polifagia, poliuria e perdita
di peso. La diagnosi si ottiene misurando la glicemia. Il trattamento dipende dal tipo ma comprende farmaci che
riducono la glicemia, la dieta e l'esercizio fisico.

(Vedi anche Diabete mellito negli adulti.)

I tipi di diabete nei bambini sono simili a quelli degli adulti, ma i problemi psicosociali sono diversi e possono
complicare il trattamento.

Il diabete di tipo 1 è il tipo più comune nei bambini, e rappresenta i due terzi dei nuovi casi nei bambini di tutte le
etnie. Si tratta di una delle più comuni malattie infantili croniche, che si verifica in 1 su 350 bambini entro l'età di 18
anni; l'incidenza è recentemente aumentata, in particolare nei bambini di < 5 anni. Sebbene il tipo 1 può verificarsi a
tutte le età, si manifesta tipicamente tra i 4 e i 6 anni o tra i 10 e i 14 anni.

La frequenza del diabete di tipo 2, una volta bassa nei bambini, è aumentata in parallelo con l'aumento
dell'obesità infantile (vedi obesità nei bambini). Si manifesta di solito dopo la pubertà, con il più alto tasso tra i 15 e i
19 anni (vedi obesità negli adolescenti).

Le forme monogeniche di diabete, precedentemente chiamate diabete giovanile a insorgenza tardiva, non sono
considerate di tipo 1 o di tipo 2 (anche se a volte sono scambiate per loro) e sono rare (dall'1 al 4% dei casi).

Il prediabete è un'anomalia della regolazione del glucosio che produce livelli di glucosio intermedi che sono troppo
alti per essere normali, ma non soddisfano i criteri per il diabete. Negli adolescenti obesi, il prediabete può essere
transitorio (con ritorno alla normalità in 2 anni nel 60%) o progredisce verso il diabete, soprattutto negli adolescenti
che continuano ad aumentare di peso. Il prediabete è associato alla sindrome metabolica (alterata regolazione del
glucosio, dislipidemia, ipertensione, obesità).

Eziologia del diabete nei bambini e negli adolescenti

La maggior parte dei pazienti è classificata come affetta da diabete di tipo 1 o di tipo 2, e questa distinzione viene
utilizzata per guidare il trattamento. La classificazione si basa sull'anamnesi (età, storia familiare, habitus del corpo),
la presentazione e esami di laboratorio, compresi gli anticorpi. Tuttavia, questo sistema di classificazione non
cattura completamente l'eterogeneità clinica dei pazienti, e alcuni pazienti non possono essere chiaramente
classificati come affetti da diabete di tipo 1 o di tipo 2 al momento della diagnosi. Nel diabete di tipo 1 e di tipo 2,
fattori genetici e ambientali possono causare la progressiva perdita della funzione delle cellule beta che provoca
iperglicemia.

Nel diabete di tipo 1, il pancreas produce poco o non produce insulina a causa della distruzione su base
autoimmune delle cellule pancreatiche beta, probabilmente scatenata da un'esposizione ambientale in persone
geneticamente suscettibili. I parenti stretti sono a rischio maggiore di diabete mellito (circa 15 volte il rischio della
popolazione generale), con incidenza totale dal 4 all'8% (dal 30 al 50% nei gemelli monozigoti). I bambini con diabete
di tipo 1 sono a più alto rischio di altre malattie autoimmuni, in particolare di malattie della tiroide e di celiachia. La
suscettibilità ereditaria del diabete di tipo 1 è determinata da più geni (> 60 loci di rischio). I geni che conferiscono la
predisposizione sono più diffusi all'interno di alcune popolazioni e ciò spiega la più alta prevalenza del diabete di
tipo 1 in certi gruppi etnici (p. es., scandinavi, sardi).

Nel diabete di tipo 2, il pancreas produce insulina, ma ci sono vari gradi di resistenza all' insulina e la secrezione
dell' insulina è insufficiente a soddisfare l'aumento della domanda causata dall' insulino-resistenza (ossia, c'è una
carenza relativa dell'insulina). L'insorgenza spesso coincide con il picco fisiologico puberale di resistenza all' insulina,
che può portare a sintomi di iperglicemia negli adolescenti precedentemente compensati. La causa non è la
distruzione autoimmune delle cellule beta, ma piuttosto una complessa interazione tra molti geni e fattori
ambientali, che differiscono tra le diverse popolazioni e tra i pazienti.

Sebbene il diabete di tipo 2 sia diverso dal diabete di tipo 1, il diabete di tipo 2 nei bambini è diverso anche dal
diabete di tipo 2 negli adulti. Nei bambini, il declino della funzione delle cellule beta e lo sviluppo delle complicanze
correlate al diabete sono accelerati.
I fattori di rischio per il diabete di tipo 2 comprendono

Obesità

Nativi americani, neri, ispanici, asiatici americani, e ereditarietà dei polinesiani delle Isole del Pacifico

Anamnesi familiare (dal 60 al 90% ha un parente di 1o o 2o grado con un diabete di tipo 2)

Le forme monogeniche di diabete sono causate da difetti genetici che sono ereditati secondo un modello
autosomico dominante, per cui i pazienti hanno in genere uno o più membri della famiglia affetti. A differenza del
diabete di tipo 1 e di tipo 2, non vi è alcuna distruzione autoimmune delle cellule beta o resistenza all'insulina.
L'esordio avviene solitamente prima dei 25 anni.

Fisiopatologia del diabete nei bambini e negli adolescenti

Nel diabete di tipo 1, la mancanza di insulina provoca iperglicemia e alterato utilizzo del glucosio nel muscolo
scheletrico. Il muscolo e il grasso si esauriscono per fornire energia. La disgregazione dei grassi produce chetoni, che
causano acidosi e talvolta una significativa, acidosi pericolosa per la vita (chetoacidosi diabetica).

Nel diabete di tipo 2, di solito vi è una sufficiente funzione insulinica per impedire la chetoacidosi diabetica al
momento della diagnosi, ma i bambini a volte possono presentarsi con chetoacidosi diabetica (fino al 25%) o, meno
comunemente, in stato iperglicemico iperosmolare, detto anche sindrome iperosmolare iperglicemica non chetosica
in cui si verifica una grave disidratazione iperosmolare. Lo stato iperglicemico iperosmolare si verifica il più delle
volte durante un episodio di stress o di infezione con una non aderenza al regime terapeutico, o quando il
metabolismo del glucosio è ulteriormente compromesso da farmaci (p. es., corticosteroidi). Altri disturbi metabolici
associati all'insulino-resistenza possono essere presenti al momento della diagnosi del diabete di tipo 2 e
comprendono

Dislipidemia (che porta a arteriosclerosi)

Ipertensione

Sindrome dell'ovaio policistico

Apnea ostruttiva del sonno

Steatoepatite non alcolica (fegato grasso)

L'aterosclerosi inizia durante l'infanzia e l'adolescenza e aumenta notevolmente il rischio di malattie cardiovascolari.

Nelle forme monogeniche di diabete, il difetto sottostante dipende dal tipo. I tipi più comuni sono causati da
difetti di fattori di trascrizione che regolano la funzione delle cellule beta del pancreas (p. es., fattore nucleare
epatocitico alfa 4 [HNF-4-alfa], fattore nucleare epatocitico alfa 1 [HNF-1-alfa]). In questi tipi, la secrezione insulinica
è compromessa ma non assente, non c'è insulino-resistenza e l'iperglicemia peggiora con l'età. Un altro tipo di
diabete monogenico è causato da un difetto del sensore del glucosio, la glucochinasi. Con i difetti della glucochinasi,
la secrezione dell' insulina è normale, ma i livelli di glucosio sono regolati a un set point più alto, provocando
iperglicemia a digiuno che peggiora di poco con l'età.

Sintomatologia del diabete nei bambini e Consigli ed errori da evitare

negli adolescenti Nonostante il malinteso
comune, la chetoacidosi
Nel diabete di tipo 1, le manifestazioni iniziali variano da iperglicemia
diabetica può verificarsi nei
asintomatica alla chetoacidosi diabetica pericolosa per la vita. Tuttavia,
bambini con diabete di tipo 2.
più comunemente, i bambini hanno un'iperglicemia sintomatica senza
acidosi, con diversi giorni alla settimana di aumento della pollachiuria,
polidipsia, poliuria. La poliuria può manifestarsi come nicturia, enuresi, incontinenza notturna o diurna; in bambini
che non sono addestrati ad utilizzare i servizi igienici, i genitori possono notare un aumento della frequenza di
pannolini bagnati o pesanti. Circa la metà dei bambini ha una perdita di peso come risultato di un aumento del
catabolismo e ha anche una ridotta crescita. Possono anche essere presenti inizialmente affaticamento, debolezza,
eruzioni cutanee da candida, visione offuscata (a causa dello stato iperosmolare della lente e del vitreo), e/o nausea
e vomito (a causa della chetonemia).
Nel diabete di tipo 2, la manifestazione varia ampiamente. I bambini sono spesso asintomatici o minimamente
sintomatici, e la loro condizione può essere rilevata solo su test di routine. Tuttavia, alcuni bambini hanno una grave
manifestazione di iperglicemia sintomatica, uno stato iperosmolare iperglicemico o, nonostante il malinteso
comune, una chetoacidosi diabetica.

Complicanze del diabete nei bambini

La chetoacidosi diabetica è comune nei pazienti con diabete noto tipo 1; si sviluppa in circa l'1-10% di pazienti ogni
anno, di solito perché non hanno preso la loro insulina. Altri fattori di rischio per la chetoacidosi diabetica includono
precedenti episodi di chetoacidosi diabetica, difficili condizioni sociali, depressione o altri disturbi psichiatrici,
malattie intercorrenti, e l'uso di microinfusore di insulina (a causa di un catetere piegato o spostano, scarso
assorbimento di insulina dovuto all'infiammazione del sito di infusione, o a malfunzionamento della pompa). I
medici possono aiutare a minimizzare gli effetti dei fattori di rischio, fornendo educazione, consulenza e supporto.

I problemi di salute mentale sono molto comuni tra i bambini con diabete e nelle loro famiglie. Fino a una metà
dei bambini sviluppa depressione, ansia o altri disturbi psicologici. I disturbi alimentari sono un problema grave
negli adolescenti, che a volte saltano anche le dosi di insulina nello sforzo per controllare il peso. I problemi
psicologici possono anche tradursi in scarso controllo glicemico, influenzando la capacità dei bambini di aderire ai
loro regimi dietetici e/o farmacologici. Gli assistenti sociali e i professionisti della salute mentale (come parte di un
team multidisciplinare) possono aiutare a identificare e ad alleviare le cause psicosociali alla base dello scarso
controllo glicemico.

Le complicanze vascolari raramente sono clinicamente evidenti durante l'infanzia. Tuttavia, primi cambiamenti
patologici e anomalie funzionali possono essere presenti alcuni anni dopo l'insorgenza della malattia nel diabete di
tipo 1; il prolungato controllo glicemico a lungo termine è il più grande fattore di rischio a lungo termine per lo
sviluppo di complicanze vascolari. Le complicanze microvascolari includono la nefropatia diabetica, la retinopatia e
la neuropatia. Le complicanze microvascolari sono più comuni tra i bambini con diabete di tipo 2 rispetto al diabete
di tipo 1 e nel diabete di tipo 2 possono essere presenti alla diagnosi o prima nel decorso della malattia. Anche se la
neuropatia è più comune tra i bambini che hanno avuto il diabete per una lungo periodo (≥ 5 anni) e uno scarso
controllo (emoglobina glicosilata [HbA1c] > 10%), si può verificare anche nei bambini piccoli che hanno avuto il
diabete per un breve periodo e un buon controllo. Le complicanze macrovascolari includono la coronaropatia, la
malattia vascolare periferica, e l' ictus.

Diagnosi del diabete nei bambini e negli adolescenti

Glicemia plasmatica a digiuno (FPG) ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L)

Livello di glicemia casuale ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)

Emoglobina glicosilata (HbA1c) ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol)

Esecuzione saltuaria di un test di tolleranza al carico orale di glucosio

(Per le raccomandazioni sulla diagnosi, vedi anche the American Diabetes Association's 2022 standards of medical
care in diabetes for children and adolescents e the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes'
(ISPAD) 2018 guidelines for diabetes in children and adolescents.)

Diagnosi di diabete nei bambini

La diagnosi di diabete e di prediabetes è simile a quella degli adulti, in genere utilizzando la glicemia a digiuno o
valori glicemici casuali e/o livelli di HbA1ci, e dipende dalla presenza o dall'assenza di sintomi ( Criteri diagnostici per
diabete mellito e intolleranza al glucosio). Il diabete può essere diagnosticato con la presenza dei classici sintomi del
diabete e con misurazioni della glicemia. Le misurazioni sono glicemia casuale ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L) o
glicemia plasmatica a digiuno (FPG) ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); il digiuno è definito come nessun apporto calorico
per 8 h.

Un test di tolleranza al glucosio orale non è necessario e non deve essere fatto se il diabete può essere diagnosticate
con altri criteri. Quando necessario, il test deve essere fatto utilizzando 1,75 g/kg (massimo 75 g) di glucosio disciolto
in acqua. Il test può essere utile nei bambini senza sintomi o con sintomi lievi o atipici e può essere utile in casi in cui
si sospetti un diabete di tipo 2 o monogenico.

Il criterio dell'HbA1c è in genere più utile per la diagnosi di diabete di tipo 2 e l'iperglicemia deve essere confermata
Il criterio dell HbA1c è in genere più utile per la diagnosi di diabete di tipo 2, e l iperglicemia deve essere confermata.
Sebbene il test di screening per HbA1c sia comunemente usato per la diagnosi del diabete di tipo 2 nei bambini, i
risultati del test devono essere usati con cautela. I dati che promuovono l'HbA1c come test di screening sono
derivati da adulti, e diversi studi hanno messo in dubbio la sua validità a causa della sua scarsa sensibilità per
l'identificazione dei bambini con disglicemia (prediabete o diabete mellito). Nei bambini con emoglobinopatie (p. es.,
drepanocitosi), devono essere prese in considerazione misure alternative (p. es., la fruttosamina).

Valutazione iniziale e test

Per i pazienti in cui si sospetta un diabete, ma che non sembrano malati, il test iniziale deve includere un pannello
metabolico di base, tra cui elettroliti e glucosio, e analisi delle urine. Per i pazienti malati, i test includono anche
un'emogasanalisi venosa e arteriosa, test di funzionalità epatica, e livelli di calcio, magnesio, fosfato e ematocrito.

Diagnosi del tipo di diabete

Per confermare il tipo di diabete sono necessari ulteriori test tra cui

Livelli di C peptide e di insulina (se non già trattato con insulina)

Livelli di HbA1c (se non già fatto)

Test per autoanticorpi contro le proteine delle cellule delle isole pancreatiche

Gli auto-anticorpi sono l'acido glutammico decarbossilasi, l'insulina, l'insulinoma-associated protein, e la zinc
transporter ZnT8. Più del 90% dei pazienti con nuova diagnosi di diabete di tipo 1 ha ≥ 1 di questi autoanticorpi,
mentre l'assenza di anticorpi suggerisce fortemente un diabete di tipo 2. Tuttavia, circa il 10 al 20% dei bambini con
il fenotipo di diabete di tipo 2 ha autoanticorpi ed è stato riclassificato come diabete di tipo 1, perché questi bambini
hanno più probabilità di aver bisogno di terapia insulinica e sono a maggior rischio di sviluppare altre malattie
autoimmuni.

È importante riconoscere il diabete monogenico perché il trattamento è diverso dal diabete di tipo 1 e tipo 2. La
diagnosi deve essere considerata nei bambini con un'importante storia familiare di diabete, ma che hanno le
caratteristiche tipiche del diabete di tipo 2; vale a dire, iperglicemia a digiuno lieve (da 100 a 150 mg/dL [5,55-8,32
mmol/L]) o iperglicemia postprandiale, sono giovani non obesi, e non hanno autoanticorpi o segni di insulino
resistenza (p. es., acanthosis nigricans). È disponibile un test genetico per confermare il diabete monogenico. Questo
test è importante perché alcuni tipi di diabete monogenico possono progredire con l'età.

Test per le complicanze e altri disturbi

I pazienti con diabete di tipo 1 devono essere esaminati per altre malattie autoimmuni misurando gli anticorpi della
celiachia e l' ormone tiroido-stimolante, la tiroxina, e gli anticorpi antitiroidei. I test per la malattia della tiroide e la
malattia celiaca devono essere eseguiti ogni 1-2 anni. Altri disturbi autoimmuni, come l'insufficienza surrenalica
primaria (morbo di Addison), le malattie reumatiche (p. es., l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la
psoriasi), altri disturbi gastrointestinali (p. es., la malattia infiammatoria intestinale e l'epatite autoimmune), e
malattie della pelle (p. es., la vitiligine), possono verificarsi anche nei bambini con diabete di tipo 1, ma non
richiedono lo screening di routine.

I pazienti con diabete di tipo 2 devono eseguire esami epatici, profilo lipidico a digiuno e rapporto
microalbumina:creatinina urinaria fatto al momento della diagnosi, perché questi bambini (a differenza di quelli con
diabete di tipo 1, nel quale le complicanze si sviluppano nel corso di molti anni) hanno spesso, al momento della
diagnosi, comorbilità, come steatosi epatica, iperlipidemia e ipertensione. I bambini con segni clinici che
suggeriscono complicanze devono anche essere esaminati per:

Obesità: test per la steatoepatite non alcolica

Sonnolenza diurna o russamento: test per apnea ostruttiva del sonno

 Irsutismo, acne o irregolarità mestruali: test per la sindrome dell'ovaio policistico

Screening per il diabete

I bambini asintomatici ≤ 18 anni a rischio devono essere sottoposti a screening per diabete di tipo 2 o prediabete
misurando HbA1c. Questo test deve essere eseguito prima all'età di 10 anni o all'inizio della pubertà, se la pubertà si
verifica in età più giovane, e deve essere ripetuto ogni 3 anni.

I bambini a rischio sono coloro che sono in sovrappeso (indice di massa corporea > 85o percentile per età e sesso,
peso per altezza > 85o percentile) e che hanno 2 dei seguenti:

Anamnesi familiare positiva del diabete di tipo 2 nel parente di 1o o di 2o grado

Nativi americani, neri, ispanici, asiatici americani, e ereditarietà dei polinesiani delle Isole del Pacifico

Segni di resistenza all'insulina o condizioni associate all' insulino-resistenza (p. es., acanthosis nigricans,
ipertensione, dislipidemia, sindrome dell'ovaio policistico, o peso alla nascita basso per età gestazionale)

Anamnesi materna di diabete o diabete gestazionale

Trattamento del diabete nei bambini e negli adolescenti

Dieta ed esercizio fisico

Per il diabete di tipo 1, l'insulina

Metformina, talvolta insulina o liraglutide per il diabete di tipo 2

(Per le raccomandazioni sul trattamento, vedi anche l'American Diabetes Association's 2022 standards of medical
care in diabetes for children and adolescents e the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes'
(ISPAD) 2018 guidelines for diabetes in children and adolescents.)

L'istruzione intensiva e il trattamento durante l'infanzia e l'adolescenza possono aiutare a raggiungere gli obiettivi
del trattamento, che sono normalizzare la glicemia, riducendo al minimo il numero di episodi di ipoglicemia e di
prevenire o ritardare l'insorgenza e la progressione delle complicanze.

Lo scarso controllo glicemico e l'aumento dei tassi di ospedalizzazione sono associati a determinati fattori
socioeconomici. Nonostante i progressi nella tecnologia del diabete che hanno migliorato la qualità delle cure e il
controllo glicemico, non tutti i pazienti ne hanno beneficiato, e i bambini neri reddito e non ispanici a basso
rimangono a più alto rischio di complicanze e di esiti avversi da scarso controllo glicemico. I determinanti sociali
della salute (p. es., lo stato socioeconomico, l'ambiente circostante e fisico, l'ambiente alimentare, l'assistenza
sanitaria, il contesto sociale) possono influenzare la capacità di mantenere un controllo glicemico ottimale nei
bambini con diabete di tipo 1.

Modificazioni dello stile di vita

Modifiche dello stile di vita che portano un beneficio a tutti i pazienti sono

Mangiare regolarmente e in quantità consistenti

Limitare l'assunzione di carboidrati raffinati e di grassi saturi

Aumentare l'attività fisica

In generale, il termine dieta deve essere evitato in favore di piano alimentare o scelte alimentari sane. L'obiettivo
principale è promuovere diete salutari per il cuore a basso contenuto di colesterolo e di grassi saturi.

Nel diabete di tipo 1, la popolarità di regimi di bolo basale e l'uso del calcolo dei carboidrati (i genitori stimano la
quantità di carboidrati nel prossimo pasto e utilizzano tale importo per calcolare la dose di insulina preprandiale)
hanno cambiato le strategie del piano alimentare. In questo approccio flessibile, l'assunzione di cibo non è
rigidamente specificata. Invece, i piani alimentari sono basati sulle normali abitudini alimentari del bambino,
piuttosto che su una dieta teoricamente ottimale alla quale è improbabile che il bambino aderisca, e la dose di
insulina è legata alla reale assunzione di carboidrati. Il rapporto insulina:carboidrati è individualizzato, ma varia con
l'età, il livello di attività, lo stato puberale e la durata dalla diagnosi iniziale. I progressi tecnologici hanno permesso
una maggiore precisione e personalizzazione delle dosi di insulina. Una buona regola empirica per l'età è

Dalla nascita ai 5 anni: 1 unità di insulina per 30 g di carboidrati

6 a 12 anni: 1 unità di insulina per 15 g di carboidrati

Adolescenza: 1 unità di insulina per 5-10 g di carboidrati

Nel diabete di tipo 2, i pazienti devono essere incoraggiati a perdere peso e così aumentano la sensibilità
all'insulina. Una buona regola empirica per determinare la quantità di calorie necessarie per un bambino di età 3-13
anni è di 1000 calorie + (100 × età del bambino in anni). Semplici passi per migliorare la dieta e gestire l'apporto
calorico includono

Eliminare bevande contenenti zucchero e alimenti a base di zuccheri raffinati e semplici (p. es., caramelle
lavorate e sciroppi di mais ad alto contenuto di fruttosio)

Scoraggiare il salto di pasti

Evitare di spizzicare cibo tutto il giorno

Controllare la dimensione della porzione

Limitare i cibi ad alto contenuto di grassi e ipercalorici in casa

Aumentare l'assunzione di fibre mangiando più frutta e verdura

Obiettivi di glicemia e di HbA1c

Gli obiettivi glicemici ( Glicemia e tassi di HbA1c da conseguire nei bambini e negli adolescenti con diabete di tipo
1) sono stabiliti per bilanciare la necessità di normalizzare i livelli di glucosio con il rischio di ipoglicemia. I pazienti
oltre alla fase di luna di miele (ossia, i pazienti che non hanno più funzione beta-cellulare residua) devono cercare di
avere ≥ 50% delle glicemie nel range di normalità (da 70 a 180 mg/dL [3,9-10 mmol/L]) e < 10% al di sotto del range.

Gli obiettivi del trattamento devono essere personalizzati in base all'età del paziente, alla durata del diabete,
all'accesso alle tecnologie per il diabete (p. es., pompe insuliniche, sistemi di monitoraggio continuo), alle patologie
concomitanti e alle circostanze psicosociali. Il rischio di ipoglicemia nei bambini che non sentono le ipoglicemie o
non hanno la maturità per riconoscere i sintomi di ipoglicemia può limitare i tentativi aggressivi per raggiungere gli
obiettivi del trattamento. Un livello target dell'HbA1c meno rigoroso (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) deve essere
considerato per questi pazienti, mentre un livello target più rigoroso (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) deve essere riservato
per determinati pazienti in cui l'obiettivo può essere raggiunto senza gravi ipoglicemie e senza impatti negativi sulla
salute.

I livelli target di HbA1c per il diabete di tipo 1 nei bambini e negli adolescenti sono stati abbassati nel tempo nel
tentativo di ridurre le complicanze, i livelli di HbA1c più bassi durante l'adolescenza e la giovane età adulta sono
associati a un minor rischio di complicanze vascolari. Un livello di HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol) è appropriato per la
maggior parte dei bambini, ma molti bambini e adolescenti non soddisfano questo obiettivo.

Un aumento della frequenza di automonitoraggio della glicemia (fino a 6-10 volte/die) o l'uso di un sistema di
monitoraggio continuo del glucosio può migliorare i livelli di HbA1c perché i pazienti sono maggiormente in grado di
regolare l'insulina per i pasti, hanno una migliore capacità di correggere i valori iperglicemici, e sono potenzialmente
in grado di rilevare prima l'ipoglicemia, cosa che impedisce un eccesso di reazione (ossia, l'assunzione eccessiva di
carboidrati come trattamento dell'ipoglicemia, con conseguente iperglicemia). Quando usato correttamente, un
monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente in congiunzione con un' insulinoterapia può
sostituire l'auto-monitoraggio della glicemia.

I livelli di HbA1c sono ben correlati alla percentuale del tempo in cui i livelli di glucosio nel sangue rimangono nel
range di normalità, chiamata percentuale di tempo nel range. Il time-in-range è comunemente usato come obiettivo
terapeutico per valutare l'efficacia del regime di insulina in combinazione con il livello di HbA1c. Una variazione del
10% del tempo nel range corrisponde a una variazione percentuale di circa 0,8 punti di HbA1c. Per esempio, un
tempo nel range dell'80% corrisponde a un livello di HbA1c del 5,9% (41 mmol/mol), il 70% corrisponde al 6,7% (50
mmol/mol), il 60% corrisponde al 7,5% (58 mmol/mol), e il 40% del tempo nel range corrisponde a un livello di HbA1c
del 9% (75 mmol/mol) (1).

Oltre al time-in-range, i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia forniscono informazioni relative alla glicemia
media del sensore al tempo sopra il range (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) e al tempo sotto il range (< 70 mg/dL [< 3 9
media del sensore, al tempo sopra il range (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) e al tempo sotto il range (< 70 mg/dL [< 3,9
mmol/L]), alla variabilità glicemica, all'indicatore di gestione del glucosio e informazioni relative all'aderenza (p. es.,
tempo di attività del controllo glicemico continui, giorni indossati).

Si raccomanda di usare le metriche del monitoraggio continuo della glicemia derivate dall'uso negli ultimi 14 giorni
in combinazione con il livello di HbA1c. I dati del monitoraggio continuo della glicemia possono essere riportati in un
formato standardizzato. Il profilo glicemico ambulatoriale è un rapporto standardizzato della glicemia media, del
tempo nel range e del tempo al di sotto del range. Quando si utilizza il profilo glicemico ambulatoriale per
monitorare la glicemia, un obiettivo di tempo nel range > 70% con un tempo al di sotto del range < 4% può essere
utilizzato come obiettivo di controllo glicemico insieme con un obiettivo di HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol). Un altro
rapporto è l'indicatore di gestione del glucosio, che fornisce una stima dell'HbA1c partire dai livelli medi di glucosio
del monitoraggio continuo della glicemia, preferibilmente a partire da ≥ 14 giorni di dati.

I livelli target di HbA1c per il diabete di tipo 2 nei bambini e negli adolescenti sono simili ai livelli target nel
diabete di tipo 1, ossia < 7% (< 53 mmol/mol). Simile al diabete di tipo 1, i livelli di glicemia a digiuno nel diabete di
tipo 2 devono essere < 130 mg/dL (7,2 mmol/L). I bambini che non raggiungono i livelli di HbA1c e/o obiettivi
glicemici a digiuno sono candidati a una terapia più intensa (p. es., con insulina o liraglutide). Target più rigorosi per
l'HbA1c (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) e per la glicemia a digiuno (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) possono essere considerati
per quei pazienti con diabete di recente insorgenza e per quelli trattati con interventi sullo stile di vita o con la sola
metformina che raggiungono risultati significativi dalla riduzione del peso.

Regimi insulinici del diabete tipo 1

L'insulina è la pietra angolare del trattamento del diabete di tipo 1. Le formulazioni di insulina disponibili sono simili
a quelle utilizzate negli adulti ( Insorgenza, picco e durata d'azione delle formulazioni di insulina umana*). L'insulina
deve essere somministrata prima di un pasto, tranne nei bambini il cui consumo in ogni pasto è difficile da
prevedere. I requisiti del dosaggio variano a seconda dell'età, del livello di attività, dello stato puberale, e da quanto
tempo è stata fatta la diagnosi iniziale. Nel giro di poche settimane dalla diagnosi iniziale, molti pazienti hanno una
diminuzione temporanea delle loro necessità di insulina a causa di una funzione residuale delle cellule beta (fase di
luna di miele). Questa fase di luna di miele può durare da pochi mesi fino a 2 anni, dopo di che le richieste di
insulina variano solitamente tra 0,7 a 1 unità/kg/die. Durante la pubertà, i pazienti necessitano di dosi più elevate
(fino a 1,5 unità/kg/die) per contrastare l' insulino-resistenza causata da un aumento dei livelli di ormoni puberali.

Le tipologie dei regimi insulinici comprendono

Regime di iniezioni multiple giornaliere con regime basale-bolo

Terapia con pompa di insulina

Forme fisse di regimi di iniezioni multiple giornaliere di insulina o regimi di insuline premiscelate (meno
comune)

La maggior parte delle persone con diabete di tipo 1 deve essere trattata con regimi di iniezioni multiple giornaliere
di insulina (da 3 a 4 iniezioni al giorno di insulina basale e prandiale) o con terapia con pompa insulinica come parte
dei regimi insulinici intensivi con l'obiettivo di migliorare il controllo metabolico.

Il regime di bolo basale è in genere il regime di iniezioni multiple giornaliere di insulina preferito. In questo regime,
bambini ricevono una dose basale giornaliera di insulina che viene poi completata da dosi di insulina ad azione
rapida prima di ogni pasto sulla base dell'introito previsto di carboidrati e delle glicemie misurate. La dose basale
può essere data per iniezione 1 volta/die (a volte ogni 12 h per i bambini più piccoli) di un' insulina a lunga durata
d'azione (glargine o detemir), con boli supplementari somministrati come iniezioni separate di insulina ad azione
rapida (solitamente aspart o lispro). Iniezioni di glargine, di degludec o di detemir sono in genere somministrate a
cena o al momento di andare a dormire e non devono essere miscelate con insulina ad azione rapida.

Nella terapia con pompa per insulina, l'insulina basale viene erogata a una velocità fissa o variabile mediante
infusione sottocutanea continua di insulina ad azione rapida attraverso un catetere posto sotto la pelle. Anche i boli
i ti i b li di i f iti t it di i li L d b l i t t l
ai pasti e i boli di correzione vengono forniti tramite pompa di insulina. La dose basale aiuta a mantenere la
glicemia nel range tra i pasti e la notte. Utilizzare la pompa dell' insulina per somministrare la dose basale consente
la massima flessibilità; la pompa può essere programmata per dare velocità diverse in tempi diversi durante il
giorno e la notte.

La terapia con pompa ad insulina è sempre più utilizzata nei bambini a causa dei potenziali benefici per il controllo
glicemico, della sicurezza e della soddisfazione del paziente rispetto ai regimi di iniezioni multiple giornaliere di
insulina. Questa terapia è in genere preferita per i bambini più piccoli (bambini piccoli, bambini in età prescolare) e
nel complesso offre un ulteriore grado di controllo a molti bambini. Altri trovano scomodo indossare il
microinfusore o sviluppano piaghe o infezioni nel sito del catetere. I bambini devono cambiare regolarmente la sede
del catetere e del microinfusore per evitare lo sviluppo di lipoipertrofia. La lipoipertrofia è un accumulo di masse di
tessuto adiposo sotto la pelle. I noduli si verificano nei siti di iniezione dell'insulina che sono stati più utilizzati e
possono causare una variazione dei livelli di glucosio nel sangue poiché possono impedire il regolare assorbimento
dell'insulina.

Altre forme fisse dei regimi di iniezioni multiple giornaliere di insulina sono meno comunemente utilizzati. Possono
essere considerate se non è una possibile scelta il regime di bolo basale (p. es., perché la famiglia ha bisogno di un
regime più semplice, se il bambino o i genitori hanno la fobia degli aghi, se le iniezioni all'ora di pranzo, non possono
essere somministrate a scuola o all'asilo). In questo regime, i bambini di solito ricevono insulina più protamina
neutra Hagedorn prima della prima colazione e della cena, e prima di coricarsi e ricevono insulina ad azione rapida
prima della prima colazione e della cena. Poiché la protamina neutra di Hagedorn e l' insulina ad azione rapida
possono essere mescolate, questo regime prevede un numero minore di iniezioni rispetto al regime con il bolo
basale. Tuttavia, questo regime fornisce meno flessibilità, richiede un programma giornaliero stabilito per i pasti e
per gli orari degli spuntini ed è stato ampiamente soppiantato dagli analoghi delle insuline glargine e detemir a
causa del minor rischio di ipoglicemia.

I regimi insulinici premiscelati utilizzano preparazioni di 70/30 (70% di insulina aspart protamina/30% di insulina
regolare) o 75/25 (75% di insulina protamina lispro/25% di insulina lispro). I regimi premiscelati non sono una
buona scelta, ma sono più semplici e possono migliorare l'aderenza perché prevedono un minor numero di
iniezioni. Ai bambini vengono date dosi 2 volte/die, con due terzi della dose giornaliera totale data a colazione e un
terzo a cena. Tuttavia, regimi premiscelati forniscono molta meno flessibilità rispetto ai tempi e alla quantità dei
pasti e sono meno precisi di altri regimi a causa delle dosi fisse.

I medici devono utilizzare i più intensivi programmi di gestione e i bambini e le loro famiglie possono aderire al fine
di massimizzare il controllo glicemico e ridurre il rischio di complicanze vascolari a lungo termine così.

Gestione delle complicanze del diabete di tipo 1

L' ipoglicemia è una complicanza critica ma comune nei bambini trattati con un regime intensivo di insulina. La
maggior parte dei bambini ha una serie di episodi ipoglicemici lievi a settimana e fa un auto-trattamento con 15 g di
carboidrati ad azione rapida (p. es., 117 mL di succo di frutta, zollette di zucchero, caramelle dure, cracker integrali,
o gel di glucosio).

La grave ipoglicemia, definita come un episodio che richiede l'assistenza di un'altra persona per somministrare
carboidrati o glucagone, si verifica in circa il 30% dei bambini ogni anno, e la maggior parte avrà avuto un episodio
del genere entro i 18 anni. Si possono utilizzare i carboidrati orali, ma di solito si utilizza 1 mg di glucagone IM se i
sintomi neuroglicopenici (p. es., cambiamenti comportamentali, confusione, difficoltà a pensare) impediscono di
mangiare o di bere. Se non trattata, l'ipoglicemia grave può causare convulsioni o anche coma o morte. I dispositivi
di monitoraggio continuo in tempo reale del glucosio possono aiutare i bambini che hanno un'ipoglicemia
inconsapevole perché suonano un allarme quando il glucosio è inferiore a un range specificato o quando la glicemia
diminuisce rapidamente (vedi Monitoraggio della glicemia e dei livelli di HbA1C).

La chetonuria/chetonemia è causata di solito da malattie intercorrenti ma può anche derivare da una insufficiente
assunzione di insulina o da una dimenticanza nell'assunzione della dose e può essere un avvertimento di imminente
chetoacidosi diabetica. Poiché la diagnosi precoce della presenza di chetoni è fondamentale per prevenire la
progressione verso la chetoacidosi diabetica e minimizzare la necessità del pronto soccorso o di ricovero in
ospedale, si deve insegnare ai bambini e alle famiglie a verificare la presenza di corpi chetonici nelle urine o nel
sangue capillare utilizzando le strisce reattive per la chetonuria. Il test per la chetonemia può essere preferibile nei
bambini più piccoli, in quelli con ricorrenti chetoacidosi diabetiche, e negli utilizzatori di microinfusori di insulina o
se è difficoltoso ottenere un campione di urina. Il test per i chetoni deve essere fatto ogni volta che il bambino si
ammala (a prescindere dal livello di zucchero nel sangue) o quando la glicemia è alta (tipicamente > 240 mg/dL [13,3
ammala (a prescindere dal livello di zucchero nel sangue) o quando la glicemia è alta (tipicamente 240 mg/dL [13,3
mmol/L]). La presenza di moderati livelli di chetoni nelle urine o di grandi livelli di chetoni nel sangue > 1,5 mmol/L
può suggerire una chetoacidosi diabetica, soprattutto se i bambini hanno anche dolori addominali, vomito,
sonnolenza o respirazione affannosa. Devono essere trattati i bassi livelli di chetonuria o di chetonemia nel sangue
tra 0,6-1,5 mmol/L.

Quando sono presenti chetoni, ai bambini si danno dosi addizionali di insulina a rapido effetto, tipicamente da 10 a
20% della dose totale giornaliera, ogni 2 o 3 h fino a che chetoni vengono eliminati. Inoltre, per prevenire la
disidratazione devono essere somministrati ulteriori liquidi. Questo programma di misurazione dei chetoni e di
somministrazione di liquidi e di aggiunta di insulina durante una malattia e/o durante un'iperglicemia si chiama
gestione della malattia di giorno. I genitori devono essere istruiti a chiamare il loro medico curante o ad andare al
pronto soccorso se i chetoni aumentano o non scompaiono dopo 4-6 h, o se lo stato clinico peggiora (p. es.,
difficoltà respiratoria, vomito continuo, modifiche dello stato mentale).

Trattamento del diabete di tipo 2

Come nel diabete di tipo 1, sono importanti le modifiche dello stile di vita, con un miglioramento dell'alimentazione
e una maggiore attività fisica.

L'insulina viene iniziata nei bambini che presentano un diabete più grave (HbA1c > 9% [> 75 mmol/mol] o con
chetoacidosi diabetica); può essere utilizzata l'insulina glargina, detemir, o premiscelata. Se non vi è acidosi, si inizia
contemporaneamente la metformina. I bisogni di insulina possono diminuire rapidamente durante le prime
settimane di trattamento, a misura dell'aumento della produzione di insulina endogena; spesso si può sospendere
l' insulina alcune settimane dopo aver ripreso un controllo metabolico accettabile.

La metformina è un insulino-sensibilizzante ed è l'unico farmaco ipoglicemizzante orale approvato per i pazienti <
18 anni di età. Alcuni altri farmaci per via orale usati negli adulti possono essere utili negli adolescenti, ma sono più
costosi, e vi è limitata esperienza per il loro uso nei giovani. La metformina deve essere iniziata con una dose bassa
e assunta con cibo per prevenire la nausea e i dolori addominali. Una dose iniziale tipica è di 500 mg 1 volta/die per
1 settimana, che viene aumentata settimanalmente di 500 mg per 3-6 settimane fino al raggiungimento della dose
target massima di 1000 mg per via orale 2 volte/die. L'obiettivo del trattamento è un livello di HbA1c di almeno < 7%
(< 53 mmol/mol), preferibilmente < 6,5% (< 48 mmol/mol). Se questo valore non può essere ottenuto con la sola
metformina, bisogna iniziare l'insulina basale o la liraglutide. Purtroppo, in circa la metà degli adolescenti con
diabete di tipo 2 la monoterapia con metformina fallisce ed è necessaria l' insulina. Se i pazienti non riescono a
raggiungere gli obiettivi utilizzando la doppia terapia con metformina e insulina basale, si può aggiungere anche
l'insulina prandiale ad azione rapida.

La liraglutide ed exenatide a rilascio prolungato, un'agonista del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-
1), approvati per l'uso nei bambini > 10 anni con diabete di tipo 2 e può aiutare a ridurre i livelli di HbA1c. Questi
farmaci ipoglicemizzanti iniettabili non a base di insulina aumentano la secrezione di insulina glucosio-dipendente e
rallentano lo svuotamento gastrico. La liraglutide è iniziata a una dose di 0,6 mg sottocute 1 volta/die e può essere
aumentata settimanalmente di 0,6 mg fino a quando il controllo è adeguato fino a 1,8 mg 1 volta/die. La dose di
exenatide a rilascio prolungato è di 2 mg per via sottocutanea 1 volta/settimana, il che può migliorare l'aderenza del
paziente. Entrambi i farmaci promuovono la perdita di peso, probabilmente attraverso per effetto di un ritardato
svuotamento gastrico e una riduzione dell'appetito. Gli effetti avversi più comuni degli agonisti del peptide 1 simile
al glucagone (GLP-1) sono gastrointestinali, in particolare nausea e vomito. La liraglutide e exenatide può essere
utilizzata se la metformina non è tollerata o aggiunta se i livelli target di HbA1c non sono raggiunti con la sola
metformina entro 3 mesi. La liraglutide e l' exenatide possono essere utilizzati al posto o in combinazione con
l' insulina come parte del trattamento intensivo del diabete di tipo 2.

Trattamento del diabete monogenico

La gestione del diabete monogenico è individualizzata e dipende dal sottotipo. Il sottotipo glucochinasi
generalmente non richiede trattamento perché i bambini non sono a rischio di complicanze a lungo termine. La
maggior parte dei pazienti con fattore nucleare epatocitico alfa 4 e fattore nucleare epatocitico alfa 1 è sensibile alle
sulfoniluree, ma alla fine richiede l'insulina. Altri ipoglicemizzanti orali come la metformina non sono in genere
efficaci.

Monitoraggio della glicemia e dei livelli di HbA1c

Il monitoraggio di routine comporta
Il monitoraggio di routine comporta

Controlli quotidiani multipli del glucosio con esame digitale o monitoraggio continuo del glucosio

Misurazioni dell'HbA1c ogni 3 mesi

Nel diabete di tipo 1, i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati 6-10 volte/die utilizzando un
glucometro o un sistema di monitoraggio continuo della glicemia per ottimizzare il controllo. Tradizionalmente, la
glicemia deve essere misurata con lo stick utilizzando un campione prima di tutti i pasti e prima dello spuntino
serale. I livelli devono essere controllati durante la notte (circa dalle 2 alle 3 del mattino) se si teme un'ipoglicemia
notturna (p. es., a causa di ipoglicemia, o di un vigoroso esercizio durante il giorno, o quando si è aumentata la dose
di insulina). Poiché l'esercizio può abbassare la glicemia per un massimo di 24 h, la glicemia deve essere controllata
con maggiore frequenza nei giorni in cui i bambini si esercitano o sono più attivi. Per prevenire l'ipoglicemia, i
bambini possono aumentare l'assunzione di carboidrati o abbassare la dose di insulina quando si prevede un
aumento dell'attività. La modalità di gestione della malattia di giorno deve essere utilizzata in caso di iperglicemia o
di malattia.

I genitori devono tenere giornalmente un registro dettagliato di tutti i fattori che possono influenzare il controllo
glicemico, compresi i livelli di glicemia; i tempi e la quantità di insulina, l'assunzione di carboidrati, e l'attività fisica; e
tutti gli altri fattori rilevanti (p. es., la malattia, uno spuntino tardivo, la dimenticanza di una dose di insulina).

I pazienti con diabete di tipo 2 di solito si auto-monitorano i livelli di glucosio nel sangue meno frequentemente
rispetto a quelli con diabete di tipo 1, ma la frequenza varia a seconda del tipo di terapia farmacologica utilizzata. I
bambini e gli adolescenti che fanno più iniezioni giornaliere di insulina, quelli che sono malati, e quelli con un
controllo non ottimale devono monitorare i livelli di glucosio almeno 3 volte/die. Quelli che sono in un regime stabile
di metformina e solo con insulina a lunga durata d'azione, che stanno raggiungendo i loro obiettivi senza
ipoglicemia, possono monitorare meno frequentemente, in genere 2 volte/die (a digiuno e 2 h dopo il pranzo). I
bambini e gli adolescenti con diabete di tipo 2 in regime insulinico con iniezioni multiple giornaliere a volte utilizzano
dei sistemi di monitoraggio continuo del glucosio.

Nel diabete di tipo 2, la glicemia deve essere misurata regolarmente, ma in genere meno spesso che nel diabete di
tipo 1. La frequenza di automonitoraggio della glicemia deve essere personalizzata in base al digiuno del paziente e
ai livelli di glucosio postprandiale, al grado di controllo glicemico ritenuto realizzabile, e alle risorse disponibili. La
frequenza del monitoraggio deve aumentare, se non sono stati raggiunti gli obiettivi di controllo glicemico, durante
la malattia, o quando si manifestano i sintomi di ipoglicemia o di iperglicemia. Una volta gli obiettivi raggiunti, il test
a casa è limitato a poche misurazioni alla settimana, della glicemia a digiuno e postprandiale.

I livelli di HbA1c devono essere misurati ogni 3 mesi nel diabete di tipo 1 e nel diabete di tipo 2 se l'insulina viene
utilizzata o se il controllo metabolico è subottimale. In caso contrario, nel diabete di tipo 2, i livelli possono essere
misurati 2 volte/anno, anche se ogni 3 mesi è ottimale.

I sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono un metodo comune (> 60% dei bambini ne utilizza uno) per
monitorare i livelli di glucosio nel sangue e possono sostituire l'auto-monitoraggio di routine della glicemia per
alcuni pazienti. Sono un approccio più sofisticato ed efficace al monitoraggio che utilizza un sensore sottocutaneo
per misurare i livelli di glucosio nel fluido interstiziale ogni 1-5 minuti e quindi tradurre le misurazioni in valori di
glucosio nel sangue, rilevando così precisamente le fluttuazioni del glucosio sulle quali si può quindi agire in tempo
reale. I sistemi di monitoraggio continuo delle glicemia trasmettono i risultati in modalità wireless a un dispositivo di
controllo e di visualizzazione che può essere integrato nel microinfusore di insulina o può essere un dispositivo
isolato. Per identificare i momenti di costante iperglicemia e dell'aumento del rischio di ipoglicemia, i sistemi di
monitoraggio continuo della glicemia possono aiutare i pazienti con diabete di tipo 1 a raggiungere più
tranquillamente gli obiettivi glicemici.

Due tipi di sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono attualmente disponibili: monitoraggio continuo
della glicemia in tempo reale e monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente. Il monitoraggio
continuo della glicemia in tempo reale può essere utilizzata nei bambini di età ≥ 2 anni. Il sistema trasmette
automaticamente un flusso continuo di dati glicemici per l'utente in tempo reale, fornisce allarmi e trasmette i dati
glicemici a un ricevente, a uno smartwatch o a uno smartphone. Il monitoraggio continuo della glicemia in tempo
reale deve essere utilizzata il più vicino possibile al quotidiano per il massimo beneficio. Il monitoraggio continuo
della glicemia a scansione intermittente può essere utilizzata nei bambini di età ≥ 4 anni. Fornisce lo stesso tipo di
dati glicemici del monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale, ma richiede che l'utente scansioni di
proposito il sensore per ottenere le informazioni e non ci sono allarmi. Il monitoraggio continuo della glicemia a
scansione intermittente deve essere usata frequentemente, almeno una volta ogni 8 h. I bambini che utilizzano
dispositivi di monitoraggio continuo della glicemia devono essere in grado di misurare la glicemia con il dito per
calibrare il loro monitor e/o per verificare le letture se sono discordanti dai sintomi.

Rispetto al monitoraggio intermittente, i sistemi di monitoraggio continuo possono aiutrare ad abbassare i livelli di
HbA1c, aumentare la percentuale di tempo nel range e ridurre il rischio di ipoglicemia.

Sebbene i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia possano essere utilizzati con qualsiasi regime, sono
tipicamente indossati dagli utenti che utilizzano il microinfusore di insulina. Quando utilizzati in combinazione con
una pompa di insulina, la combinazione è nota come terapia con pompa aumentata. Questa terapia richiede la
regolazione manuale delle dosi di insulina basata sui risultati del monitoraggio continuo della glicemia. Altri sistemi
di monitoraggio continuo della glicemia sono integrati con una pompa e possono anche sospendere il flusso basale
fino a 2 h quando i livelli di glucosio scendono al di sotto di una soglia prestabilita. Questa integrazione può ridurre il
numero di eventi ipoglicemici, anche rispetto alla terapia con pompa aumentata.

Le pompe a circuito chiuso di insulina possono essere utilizzate nei bambini di età ≥ 2 anni. Questi sistemi ibridi a
feed-back automatizzano la gestione della glicemia tramite sofisticati algoritmi informatici su smartphone o
dispositivi simili collegano un sensore di monitoraggio continuo della glicemia e a una pompa di insulina per
determinare i livelli di glucosio nel sangue e controllare il rilascio di insulina. Il parto viene controllato sospendendo,
aumentando o diminuendo l' insulina basale in risposta ai valori di monitoraggio continuo della glicemia. Gli attuali
sistemi ibridi a feed-back non sono realmente automatizzati perché richiedono che gli utenti somministrino un bolo
per i pasti e gli spuntini. Questi sistemi aiutano a controllare più strettamente il dosaggio di insulina e a limitare gli
episodi iperglicemici e ipoglicemici. Un sistema completamente automatizzato a circuito chiuso, a volte noto come
pancreas artificiale biormonale ( insulina e glucagone), cè ancora in corso di valutazione e non è disponibile in
commercio.

Screening per le complicanze del diabete

I pazienti vengono controllati regolarmente per le complicanze a seconda del tipo di diabete ( Screening dei bambini
per le complicanze del diabete). Se vengono rilevate complicanze, conseguentemente le prove vengono effettuate
più frequentemente.

Le complicanze rilevate con l'esame o con lo screening vengono trattate inizialmente con interventi sullo stile di vita:
aumento dell'esercizio, cambiamenti nella dieta (in particolare limitando l'assunzione di grassi saturi), e cessazione
del fumo (se in causa). I bambini con microalbuminuria (rapporto albumina/creatinina da 30 a 300 mg/g) su
campioni ripetuti o con referti di pressione arteriosa persistentemente elevati (> 90o al 95o percentile per l'età o ≥
130/80 mmHg per gli adolescenti) che non rispondono agli interventi di stile di vita, richiedono solitamente una
terapia antipertensiva, usando, più frequentemente, un ACE-inibitore. Per i bambini con dislipidemia, se il
colesterolo LDL rimane > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) e uno o più fattori di rischio
cardiovascolare, nonostante gli interventi sullo stile di vita, le statine devono essere prese in considerazione nei
bambini > 10 anni, anche se non se n'è stabilita la sicurezza a lungo termine.

Riferimento relativo al trattamento

1. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and
HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496

Punti chiave

Il diabete di tipo 1 è causato da un attacco autoimmune sulle cellule beta pancreatiche, che causa una
mancanza totale di insulina; esso rappresenta i due terzi dei nuovi casi nei bambini e può verificarsi a
qualsiasi età.

Il diabete mellito di tipo 2 è causato da insulino resistenza e deficienza relativa di insulina dovuta a
 Il diabete mellito di tipo 2 è causato da insulino resistenza e deficienza relativa di insulina dovuta a
una complessa interazione tra molti fattori genetici e ambientali (particolarmente l'obesità); nei
bambini, è in aumento per frequenza e si verifica dopo la pubertà.

La maggior parte dei bambini ha iperglicemia sintomatica senza acidosi, con diversi giorni o settimane
di pollachiuria, polidipsia, poliuria; bambini con diabete di tipo 1 e raramente diabete di tipo 2
possono presentare chetoacidosi diabetica.

Controllare i bambini asintomatici, a rischio di diabete di tipo 2 o di prediabete.

Tutti i bambini con diabete di tipo 1 richiedono il trattamento con insulina; il controllo glicemico
intensivo aiuta a prevenire le complicanze a lungo termine, ma aumenta il rischio di episodi di
ipoglicemia.

I progressi nella tecnologia del diabete, come i sistemi di monitoraggio continuo della gllicemia, sono
volti a migliorare il controllo glicemico riducendo gli episodi di ipoglicemia.

I bambini con diabete di tipo 2 sono inizialmente trattati con metformina e/o insulina; sebbene la
maggior parte dei bambini che necessitano di insulina al momento della diagnosi può essere passata
con successo alla metformina in monoterapia, circa la metà alla fine richiede il trattamento con
insulina.

La liraglutide può essere utilizzata in combinazione con la metformina per migliorare il controllo
glicemico.

I problemi di salute mentale sono frequenti tra i bambini con diabete e possono essere associati a
scarso controllo glicemico.

Le dosi di insulina sono regolate sulla base di un frequente monitoraggio del glucosio e sulla
previsione dell'introito di carboidrati e sui livelli di attività.

I bambini sono a rischio di complicanze microvascolari e macrovascolari del diabete, che devono
essere ricercate con regolari test di screening.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto
di queste risorse.

American Diabetes Association: 14. Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes-2022

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for
diabetes in children and adolescents (2018)

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines 2018:
Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes

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