LE IPERGLICEMIE OCCASIONALI EVENTO SOTTOVALUTATO

Chiara Scarabello Maurizio Vanelli

Clinica Pediatrica Universit degli Studi di Parma

Glicemia valori di normalit

Glicemie capillari a digiuno in bambini normali

125

100

Glicemia (mg/dl)

75

50
Valore medio 84 mg/dl (range: 72 98 mg/dl)

25

Iperglicemia occasionale definizione

Valore di glicemia che : supera la soglia di normalit situata a 100 mg/dl e oscilla tra tra 101 e 125 mg/dl.

Iperglicemie occasionali Perch studiarle?

1. Perch possono fare scoprire una funzionalit betacellulare compromessa in bambini sani

Glicemie occasionali nell' anamnesi di 22 bambini divenuti dia

150

100

Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986

Glicemie dei bambini con diabete a digiuno vs valore max normale del laboratorio Diabetici 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 102 mg/dl 107 104 109 108 111 103 106 105 107 Laboratorio 110 mg/dl 110 110 110 110 110 110 110 110 110
Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986

Glicemie dei bambini con diabete a digiuno vs valore max normale del laboratorio Diabetici 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 102 mg/dl 107 104 109 108 111 103 106 105 107 Laboratorio 110 mg/dl 110 110 110 110 110 110 110 110 110 pH 7,01 6,98 7,23 7,15 7,05 7,12 7,08 7,16 7,0 7,10 HCO3 mmol/l 9,8 0,5 8,9 10,5 8,0 10,3 6,5 8,5 5,9 6,4

Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986

Dove collocare queste iperglicemie occasionali nella STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1 ?
Suscettibilita genetica Processo autoimmunitario Diabete clinico

Patrimonio betacellulare
100%
GADA, IA2A, IAA

-CELLS

Cause Scatenanti sconosciute

RIDOTTA FPIR

10%

LATENZA

ANNI

MESI SETTIMANE
Terapia con insulina

Dove collocare queste iperglicemie occasionali nella STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1 ?
Suscettibilita genetica Processo autoimmunitario Diabete clinico

Patrimonio betacellulare
100%
GADA, IA2A, IAA

-CELLS

Cause Scatenanti sconosciute

RIDOTTA FPIR

IPERGLICEMIE

10%

LATENZA

ANNI

MESI SETTIMANE
Terapia con insulina

Studio pilota delle iperglicemie occasionale a digiuno nelle province di PR, RE, PC

Pediatri di famiglia e ospedalieri

115 bambini

HbA1c, HLA, FPIR, ICA

Follow-up 12-32 mesi

5/115 bambini con fattori di rischio

Paziente

Eta

GM (mg/dl)

HbA1c

DR

(%)

FPIR (uU/ml)

Ab

Follow up
12-32 m

1M 2M 3F 4M 5F

6,5 110 12,4 8,2 10,3 9,0 107 109 104 106

6,8 6,1 6,5 6,7 5,9

3/4 42 3/x 3/4 x/4 3/4 32 52 64 46

ICA + + -ICA + ---

TM1
(28 m)

IGT
Glicosu ria

(Vanelli, Parma, 1990)

Iperglicemie occasionali Studio nazionale 1991-2001

Criteri di arruolamento: - et 1-18 anni - nessuna familiarit per diabete tipo 1 - non obesi - nessun trattamento farmacologico - glicemia a digiuno > 100 mg/dl confermata

Indagini: IVGTT (FPIR), HLA, ICA, GAD, IA2A

(Diabetes Care, 2001)

Iperglicemie occasionali Studio nazionale 1991-2001

10 anni: 749 bambini 9.03.0 a. Follow-up 1 mese-7anni

(Diabetes Care, 2001)

Iperglicemie occasionali Studio nazionale 1991-2001

ICA 5UI = 50/498 (10%) GAD + = 23/465 (4,9%) IAA + = 19/408 (4,6%) IA-2A + = 16/410 (3,9%)

FPIR < 1 centile (53 mU/mL) = 105/409 (25,6%)

(Diabetes Care, 2001)

16 BAMBINI (2,1%) HANNO SVILUPPATO DIABETE CLINICO

(Diabetes Care, 2001)

Iperglicemie occasionali Studio nazionale 1991-2001

SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab

(Diabetes Care, 2001)

Iperglicemie occasionali Studio nazionale 1991-2001

SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab

(Diabetes Care, 2001)

Iperglicemie occasionali Studio nazionale 1991-2001

SIGNIFICATO PROGNOSTICO della FPIR in Ab +

(Diabetes Care, 2001)

Iperglicemie occasionali Perch studiarle?

1. Perch possono fare scoprire un Diabete monogenico (ex MODY) da mutazione genica

213/748 (28,4%) b. senza markers per DIM appartenevano a 172 famiglie con criteri minimi per MODY (Maturity onset of diabetes in the young)
109/172 (63,4%): 85 differenti mutazioni del gene codificante la Glucochinasi (ex MODY 2) 12/172 (6,9%): 10 differenti mutazioni del gene codificante HNF1A (Hepatocyte Nuclear Factor 1 ; ex MODY 3) 51/172 (29,6%) : mutazione per ora sconosciuta
(Diabetes Care, 2009)

(Queste mutazioni causano una risposta dell insulina tardiva e quantitativamente inadeguata all aumento della glicemia)

GCK DM
Famiglia

Mutazione accertata Iperglicemia

Se. .

Testata. Non mutante

Testata. Non mutante

Francesco, nato il 14-05-85 Diagnosi allet di 10 anni durante esami di routine (Range 110-140mg/dl)

Simone, nato il 11-10-93 Diagnosi allet di 3 anni durante esami di routine (Range 120-160mg/dl)

Diabete monogenico GCK

Beta-Cellula

Giovyn AL, N Engl J Med 2004

Diabete monogenico GCK

Glucochinase deficit

Beta-Cellula

Giovyn AL, N Engl J Med 2004

KATPPNDM
Insulino dipendenza Familiarit Et esordio

Iperglicemia neonatale confermata

si

no

15% < 6 mesi no Alta no +

Obesit Acanthosis nigricans Glicemia Autoanticorpi Beta-cellule C-Pepdide (nmol/L)

DIABETE MONOGENICO NEONATALE PERMANENTE

Diabete Neonatale permanente

Giovyn AL, N Engl J Med 2004

Diabete Neonatale permanente

Giovyn AL, N Engl J Med 2004

Diabete Neonatale permanente

Giovyn AL, N Engl J Med 2004

EVOLUZIONE DELL HbA1c IN UN BAMBINO CON DMNP (Kir6.2) (Glipizide: 0,4-0,8 mg/kg/die)

10%

9% HbA1c

Insul+Glipizide Glipizide

8%

7%

Insulina

6%
nap 04 r-0 lu 4 g0 ot 4 tge 04 nap 05 r-0 lu 5 g0 ot 5 tge 05 nap 06 r-0 lu 6 g0 ot 6 tge 06 nap 07 r-0 lu 7 g0 ot 7 t-0 ge nt 8 -0 9 ge

anni

Iperglicemie occasionali Perch studiarle?

1. Perch possono fare scoprire un Diabete mellito TIPO 2

Diabetes* FPG >=126 mg/dl 2-h PG{dagger} >=200 mg/dl Symptoms of diabetes and casual plasma glucose concentration >=200 mg/dl

Normoglycemia FPG <100 mg/dl 2-h PG{dagger} <140 mg/dl

IFG or IGT FPG >=100 and <126 mg/dl (IFG) 2-h PG{dagger} >=140 and <200 mg/dl (IGT)

* In the absence of unequivocal hyperglycemia, a diagnosis of diabetes must be confirmed, on a subsequent day, by measurement of FPG, 2-h PG, or random plasma glucose (if symptoms are present). The FPG test is greatly preferred because of ease of administration, convenience, acceptability to patients, and lower cost. Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h. This test requires the use of a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water. 2h PG, 2-h postload glucose. Diabetes Care 2008

Quali bambini devono essere screenati per DM 2?

I. 1. a. b. 1. a. b. I. I. II. Se et e peso fanno coppia con almeno uno di questi criteri: Et Bambini di et > 10 anni Esordio della pubert Peso Bambini il BMI > 85 per et e sesso Bambini il cui eccesso ponderale per l altezza ideale > 120% Presenza di uno qualsiasi dei seguenti fattori di rischio Storia familiare di DM2 nei parenti di 1 o 2 grado Etnia: African-American, Hispanic, American Indian, Asian, or Pacific Islander origin

III. Segni di insulino-resistenza IV. Presenza di condizioni associate a insulino-resistenza: acanthosis nigricans, sindrome ovaio policistico, ipertensione arteriosa, dislipidemie. I. II. Quando screenare? Ogni 2 anni Come screenare? Glicemia a digiuno

E dire che eravamo partiti da un iperglicemia occasionale

T1DM
Insulino dipendenza Familiarit Et esordio

T2DM no si Pubert +++ si Variabile no ++

GCKDM
ex Mody2

TFDM
ex Mody 3

KATPPNDM si no

3243MID D si/no madre Giovani adulti Rara no Variabile no ++

si 2 - 4% > 6 mesi no Alta si

no si Nascita no Modesta no ++

no si > 10 aa no Progress no ++

15% < 6 mesi no Alta no +

Obesit Acanthosis nigricans Glicemia Autoanticorpi Beta-cellule C-Pepdide (nmol/L)

Murphy R, Nature CP 2009

ITER DIAGNOSTICO DELLA IPERGLICEMIA OCCASIONALE

Iperglicemia a digiuno (almeno 2 valori >100 mg/dl) ANAMNESI Marker immunologici (ICA, GADA, IA-2A, IAA) e markers metabolici (FPIR) NEGATIVI
Familiarit diabete (autos. dominante)
Familiarit diabete obesit, acanthosis, etc.

POSITIVI
Diabete tipo 1 autoimmune

Indagini genetiche
DIABETE MONOGENICO

Diabete tipo 2