Sei sulla pagina 1di 54

Le grandi (e comuni)

sindromi geriatriche
Le 5 “I”

• IMMOBILITA’
(immobility)
• INSTABILITA’
(instability)
• INCONTINENZA
(incontinence)
• IATROGENICITA’
(iatrogenic drug reaction)
• deficit INTELLETTIVO
(intellectual impairment)
Le 5 “I”

• IMMOBILITA’
(immobility)
• INSTABILITA’
(instability)
• INCONTINENZA
(incontinence)
• IATROGENICITA’
(iatrogenic drug reaction)
• deficit INTELLETTIVO
(intellectual impairment)
La sindrome da immobilizzazione è
preceduta e favorita dalla cosiddetta
sindrome ipocinetica
condizione caratterizzata da ridotta od assente
autonomia di movimento (trasferimento letto-
poltrona, salire le scale, deambulazione autonoma)

insorgenza acuta o progressiva

20% degli anziani ricoverati per patologia acuta


perde la capacità di deambulare autonomamente

15% non è più autonomo nella toilette personale


La sindrome da immobilizzazione è emergenza clinica
importante dipendente da un complesso di alterazioni
funzionali multisistemiche inizialmente reversibile
conseguente ad un periodo di immobilità FORZATA
per un periodo superiore a 5-7 giorni

Se non si attua una terapia (preventiva o di intervento)


le alterazioni funzionali esitano in danni permanenti e/o
in quadri patologici così gravi
da influenzare in modo critico l'evoluzione clinica

La patologia che ha provocato l'immobilizzazione


può guarire,
ma la sindrome si AUTONOMIZZA e
ha un decorso indipendente
Epidemiologia

10-15% uomini 70-79 anni


25-30% uomini >80 anni
15-20% donne 70-79 anni
25-30% donne >80 anni

20% degli anziani ricoverati per patologia acuta perde la


capacità di deambulare autonomamente
15% non è più autonomo nella toilette personale
Brown CJ, 2003 il 17% dei pazienti ricoverati in unità
operative per acuti sono:

morti 7% (0.5-8.5-23% secondo la mobilità


alta, intermedia, bassa)
istituzionalizzati 18%
discesa delle ADL 29%
Fattori favorenti
biologici
età
polipatologia
fragilità

socio-ambientali
solitudine, disagio sociale
indigenza
malnutrizione
Cause

1.Deficit cognitivi e 3.Malattie del SNC


sensoriali

demenze di qualsiasi tipo patologie cerebrovascolari


sindrome confusionale disfunzioni cerebellari
deficit visivo malattia di Parkinson
sclerosi multipla
2.Farmaci paraplegia
neuropatie periferiche
ipotensione posturale (triciclici,
diuretici) 4.Malattie metaboliche
sedazione (ipnotici, tranquillanti,
oppiacei) grave obesità
effetti extrapiramidali (antipsicotici) cachessia
atassia (farmaci con effetto ipotiroidismo
anticolinergico) malnutrizione
polifarmacoterapia (effetto deficit B12, folati, zinco
moltiplicatore) neoplasie metastatizzate
Fattori di rischio e cause (2)

5.Malattie apparato osteomuscolare 7.Fattori sociali e psicologici

artropatie acute o croniche depressione


ipotrofia muscolare isolamento sociale
artrosi dolore cronico
osteoporosi
fobie od ansia
fratture
contenzione forzata
polimialgia

6.Malattie cardio-polmonari 8.Altri fattori

cardiopatia ischemica acuta o cronica neoplasie avanzate


insufficienza cardiaca o respiratoria alcoolismo
BPCO febbre
vasculopatia periferica malattie croniche
tromboflebiti aa ii
Sistema nervoso e psichico

riduzione o perdita degli stimoli da periferia (afferenze


estero-cettive, propriocettive, visive, vestibolari, dei recettori
cardiaci, vascolari, bronchiali)
deprivazione sensoriale
riduzione stimoli intellettivi
riduzione stimoli ambientali

conseguenze:
alterazione del coordinamento motorio, alterazione della
postura, ipotensione ortostatica, vertigini, alterazione della
visione spaziale,

riduzione attenzione, allucinazioni visive ed auditive precoci,


daltonismo acquisito, ansietà, depressione, ostilità, sindrome
abbandonica, deterioramento psichico/intellettivo, alterazione
sonno/veglia, sindrome confusionale, dipendenza
Apparato cardiocircolatorio
riduzione della capacità di lavoro cardiaco
riduzione della portata cardiaca per riduzione del volume plasmatico
di ca 600 ml (riduzione della volemia)
riduzione delle resistenze periferiche
riduzione del ritorno venoso (pompa mm, aspirazione toracica)
aumento frequenza cardiaca (1 battito ogni due giorni)
rallentamento velocità di circolo
inibizione secrezione aldosterone ed ADH: aumento diuresi
minore ossigenazione e nutrizione tessutale
riduzione resistenze periferiche
barocettori carotidei ed aortici meno stimolati (e meno funzionanti)
minore adattabilità dei vasi a variazioni di pressione

conseguenze :
esaurimento riserva funzionale, ipotensione ortostatica,
ipoperfusione cerebrale, TIA, scompenso cardiaco, ischemia
miocardica, ischemia periferica, rischio trombotico
Apparato respiratorio

riduzione della dinamica diaframmatica ed innalzamento


del diaframma
minore attività dei muscoli respiratori
aree di atelettasia
riduzione della perfusione
alterato rapporto ventilazione/perfusione
minore efficienza clearance mucociliare
minore impegno muscoli accessori

conseguenze :
riduzione volume corrente, riduzione capacità residua,
alterata ventilazione e perfusione, dispnea, ipossiemia,
cianosi, ipertensione piccolo circolo, insufficienza
respiratoria, infezioni broncopolmonari
Apparato muscolare

Una normale attività fisica aumenta la spesa energetica del 20% o più,
inoltre l’attività metabolica del muscolo si moltiplica fino x100 rispetto
al riposo con un aumento x20 della portata circolatoria muscolare
(Greenleaf)

➜riduzione massa muscolare (> tipo II, lento)


➜aumento tessuto fibroso
➜minore produzione energia metabolica (peggiora efficienza
capacità ossidativa, minore produzione di ATP,
riduzione sintesi proteica, aumento del catabolismo
proteico)
➜aumento acido lattico
➜riduzione degli antiossidanti (glutatione, aumento stress
ossidativo)
conseguenze :
diminuzione forza muscolare, sarcopenia, atteggiamento mm
in flessione*, precoce esauribilità
*dopo 8 ore muscolo si contrae e limita raggio articolazione;
adulto= 4 settimane di allettamento provocano riduzione della massa mm del
10%, forza persa 1%/giorno
Apparato osteoarticolare

mobilizzazione del calcio dalle ossa (all’inizio x50 volte poi si


stabilizza, ma sempre elevato)
aumenta tessuto fibroso nei tendini ed articolazioni
riduzione elasticità capsule articolari, tendini e ligamenti
riduzione liquido sinoviale
formazione sinechie intrarticolari
alterazioni superfici articolari
calcificazioni cartilagini

conseguenze :dolori ossei per microfratture, fratture,


osteofitosi, anchilosi articolazioni, litiasi urinaria
Apparato gastroenterico

incremento pH gastrico
riduzione secrezione bile ed enzimi digestivi
alterazione dei processi digestivi
minore attività muscoli lisci con diminuzione della
peristalsi intestinale
indebolimento muscoli pelvici
minore o assente senso della sete

conseguenze : anoressia, perdita di peso,


malassorbimento, malnutrizione, esofagite da reflusso,
ulcera peptica da stress, meteorismo, stipsi e fecalomi.
diarrea spuria, incontinenza fecale, subocclusione
intestinale, UTI
Apparato urinario

riduzione dello stimolo ad urinare


diminuzione sensazione vescica piena
turbe vescico-sfinteriali
aumento del residuo urinario vescicale
aumento calciuria e fosfaturia
più facile reflusso vescico-ureterale

conseguenze : incontinenza d’urgenza, ritenzione urinaria,


infezione vie urinarie, litiasi vescicale, formazione diverticoli
Apparato tegumentario

➜riduzione spessore cute e derma e riduzione della


vascolarizzazione
➜zone di pressione permanenti con minore irrorazione e
vasomotilità (px di chiusura capillari= 32 (y) e
25mmHg (o)); trombosi vasi arteriolari; trombi di
fibrina;
➜secchezza ed anelasticità cute
➜maggiore facilità allo scollamento tra piani superficiali e
profondi
➜aumento dell’acido lattico nelle zone ischemiche
(pressione)

conseguenze :lesioni da decubito, celluliti, osteomieliti,


sepsi
Profilo metabolico ed ormonale

➜incremento del catabolismo proteico; aumenta


escrezione urinaria di azoto (fino a 2 mg/die)
➜ipoproteinemia (perdite+ridotto apporto)
➜aumenta la resistenza insulinica; peggioramento della
tolleranza ai carboidrati o dell’iperglicemia
➜aumento della secrezione di cortisolo
➜diminuzione della concentrazione di ADH e di androgeni
➜aumenta il rilascio di IL-6 (da CRF?)
➜incremento di radicali liberi

conseguenze :catabolismo proteico, perdita di peso,


aumento della diuresi, incontinenza, diminuzione del
volume plasmatico, sviluppo di diabete
IMMOBILIZZAZIONE
MUSCOLARE

aum ento flusso di calcio aum ento produzione


nel sarcolem m a ROS

6-12 ORE danno diretto


(ossidazione - glicossidazione) aumento NFkB
attivazione proteasi fibre muscolari

degradazione attivazione proteolisi


proteine muscolari UBQ dipendente

richiamo
macrofagi residenti
linfociti citotossici
>12 ORE cellule NK

rilascio di IL-6 e TNFalfa

ATROFIA
"flogosi" muscolare
M USCOLARE
Terapia

 ottimizzazione delle condizioni ambientali (luce, sistemi di


chiamata, colori, suoni, condizionamento,…

 corretto posizionamento del corpo

 prevenzione contratture muscolari: esercizi attivi di


flessibilità 15’ x3 /settimana, mobilizzazione passiva
20’ x2 al dì

 iniziare precocemente esercizi a letto (isotonici,


isometrici, di resistenza,…) contrazioni al 30% della
massima forza riducono l’ipotrofia e la forza muscolare

 il mantenimento per tre ore al dì la stazione eretta riduce


calciuria

 apporto nutrizionale adeguato

 nursing polmonare
Le 5 “I”

• IMMOBILITA’
(immobility)
• INSTABILITA’
(instability)
• INCONTINENZA
(incontinence)
• IATROGENICITA’
(iatrogenic drug reaction)
• deficit INTELLETTIVO
(intellectual impairment)
INSTABILITÀ

Precarietà nel mantenimento della stazione eretta e


della deambulazione per alterazione dei meccanismi
che cooperano al controllo posturale (sistema
integrato con alto grado di complessità)

8-19% vecchi hanno difficoltà nel camminare o richiedono


assistenza

oltre gli 85 anni la prevalenza sale fino al 40% e, se in


strutture di ricovero, al 60% o più
Equilibrio mantenuto in stazione eretta con l’adeguamento
istante per istante del centro di massa corporea (S2) che
tende a spostarsi dalla base di supporto; con la
deambulazione si susseguono “cadute controllate” con
conseguente riaggiustamento grazie agli stimoli che arrivano
da:

➾percezioni visive, uditive, propriocettive della


posizione del corpo

➾ SNC che agisce da coordinatore ed elaboratore degli


stimoli e da organizzatore delle risposte motorie di
adattamento

➾ vie effettrici delle


risposte per il mantenimento dell’equilibrio che
arrivano al sistema muscolo-scheletrico
Cambiamenti con l’invecchiamento

ORGANI DI SENSO
• < sensibilità propriocettiva
• < sensibilità vibratoria
• < sensibilità cinestesica
• < capacità visiva
• < funzione vestibolare
VIE NERVOSE
• < risposte posturali involontarie
• < risposte posturali volontarie
• < livello di attenzione
APPARATO OSTEO-MUSCOLARE
•< forza muscolare
•< cifosi dorsale
•< flessibilità articolare
Patologia

Patologie con deficit sensoriale (propriocettivo, visivo,


vestibolare)
es.mielopatie, cataratta, vertigini

Patologie del movimento (articolare, nervoso, muscolare)


es. artriti, artrosi, neuropatie periferiche,
sarcopenia

Patologie neurologiche (vascolare, degenerativa)


es. ictus, insufficienza vertebro-basilare,
parkinsonismi, neoplasie, demenze

Patologie iatrogeniche (farmaci)


es. benzodiazepine, triciclici, fenotiazine

Patologie sistemiche
es. anemie, cancro, infezioni, disidratazione,
diselettrolitemie, ipossiemie, aritmie
Con il termine di instabilità si intende un insieme di
situazioni di importanza clinica diversa:

la presenza di cadute
danni conseguenti

la presenza di rischio di cadute


possibilità prevenzione

la sensazione di instabilità posturale e/o alla


deambulazione
riduzione dell’attività fisica
depressione
isolamento sociale
perdita funzioni
CADUTE

Causa di disabilità e di ricovero permanente, ma


spesso non arrivano a conoscenza del sanitario per:

mancata segnalazione dal paziente (trauma minimo,


vergogna, timore di riduzione sociale,deficit mnesico, …)

minimizzazione (associate al processo di invecchiamento)

mancata richiesta specifica nell’anamnesi


Importanti per i danni conseguenti

i bambini e gli atleti hanno una maggiore


frequenza di cadute, ma le lesioni sono minori

tra i vecchi cadono i più “fragili”, i più ammalati


(alta comorbilità) e i più compromessi dal punto
di vista cognitivo

importante la perdita di confidenza, la fiducia


nelle proprie capacità
EPIDEMIOLOGIA

a domicilio più della metà delle cadute è a casa: 10% sulle


scale (scendendo scalini, primo ed ultimo gradino)
30-60% cade almeno 1 volta/anno
(il 18% una volta, il 12% due o più volte)
di questi 50% va incontro a cadute multiple
0.7 cadute per persona per anno

in istituto 43% cade almeno 1 volta/anno


1.6 cadute per letto per anno

 in ospedale 1.4 cadute per letto per anno

di quelli che cadono il 50% ricade entro lo stesso anno


D<U fino a 75 anni, poi a rovescio
in USA 7° causa di morte
cadute crescono esponenzialmente con l’età, la mortalità legata
alle cadute anche
CARATTERISTICHE DELLE CADUTE DELL’ANZIANO

• Donne > Uomini


• Età dipendenza
• Più frequenti in casa che all’esterno
• Più frequenti alzandosi (letto, poltrona,…)
• Maggiore frequenza andando in bagno
• Solitudine
• Depressione
• Demenza
IN OSPEDALE

Le malattie acute e la sindrome da immobilizzazione aumentano


il rischio di cadute
Cadute: 2% dei ricoverati per cause acute, ma prevalenze
diverse secondo la tipologia di istituto:

Psichiatria 13-25 per 1000 letti


Riabilitazione 7.6-12.6 “
U.O. acuti Geriatria 7-8 “
Neurologia 5 “
Oncologia 3.5 “
Medicina 3 “
Chirurgia 2.2 “
Oculistica 2.2 “
Ginecologia 1.8 “

Rischio più elevato nei primi giorni, dopo 4 settimane si dimezza


Cadute prevalenti durante il giorno, durante il cambio del
personale ed è proporzionale al numero di personale
Quando cade il soggetto è di solito solo e in >80% non chiede
aiuto, il 25% stava andando in bagno
FARMACI che contribuiscono al rischio di caduta

riduzione dell’attenzione psicofarmaci


(benzodiazepine (usate dal
40% di chi cade ), fenotiazine,
antidepressivi)
oppioidi

alterazione perfusione antipertensivi, antiaritmici,


cerebrale diuretici, nitrati

tossicità vestibolare aminoglicosidi, diuretici


ansa

parkinsonismo fenotiazine
F. ESTRINSECI (coinvolti nel 50% delle cadute)

ambiente (scalino, bordo del tappeto, marciapiede,


autobus, inceratura pavimenti,…)

10-15% dovute a ostacoli alla deambulazione e pavimento


insicuro (bagnato, tappeto, ecc.)

altre cause: illuminazione, scarpe inadeguate, mancanza


occhiali, ausili errati, arredi impropri

cadute da letto sono dal 40 al 90% dovute allo


scavalcamento delle sbarre

contribuiscono alla gravità: confusione mentale, contenzione,


sbarre al letto
AMBIENTE

➘ >70% delle cadute è a domicilio ed è determinata


da fattori ambientali (tappeti, ostacoli, …)

➘ caduta in istituto: vicino al letto o in bagno

➘ 5% per attività a rischio (scala, scalini, muri, …)


F. SITUAZIONALI
stazione eretta che causa maggiore impatto
stress emozionale
deficit psichico
DIAGNOSI
Anamnesi:
• sintomi premonitori (dispnea, palpitazioni, dolore
toracico, vertigine, testa vuota,…)
• fattori estrinseci
• si è rialzato autonomamente dopo la caduta
• precedenti cadute
• testimoni oculari
• direzione della caduta:
in avanti: tentativo protettivo?
Perdita di coscienza?
indietro: spesso causa
organica, malattie cerebellari,
Parkinson,…
laterale: emiplegia spastica,
emiparkinson,…
CLASSIFICAZIONE

accidentale (il soggetto è inciampato,


scivolato,…)

inspiegabile (non si identifica nessuna


causa della caduta)

ricorrente (tre o più cadute in 24 mesi)

provocata (determinata da causa


esterna indipendente dal paziente,
es. da barelliere, infermiere, altro
paziente, medico)
PREVENZIONE

eliminare problemi in casa (Home assessment list for


fall hazard)

consigliare ausili per la deambulazione

trattare le malattie predisponenti (ipertensione


arteriosa, diabete, ipertiroidismo, aritmie,…)

verificare terapia in corso

supporto psicologico e consigli comportamentali


In OSPEDALE:

letti:
letti bassi
materassi duri
sbarre alzate a metà
stanze e corridoio:
via libera per il bagno
stanze ampie
ringhiere
maniglie per bagno e gabinetto
pavimento:
cera antisdrucciolo, moquette
illuminazione:
luce adeguata, non abbagliante di giorno
luce notturna
altro:
aiuto deambulazione
occhiali
catetere, fleboclisi, ossigeno
scarpe chiuse con suola di gomma
COMPLICAZIONI delle CADUTE

<50% nessun trauma

50% lesioni lievi (ecchimosi, ematomi, piccole ferite)

10% lesioni gravi (trauma cranico, lacerazioni, lesioni


interne)

5% fratture varie (omero, polso, pelvi)

2% frattura del femore

≅50% peggiora la qualità della vita


COMPLICAZIONI (2)

Aumenta il rischio di ospedalizzazione, ricovero


permanente, disabilità

un periodo prolungato a terra dopo la caduta


aumenta il rischio di: disidratazione, decubiti,
rabdomiolisi, ipotermia, polmonite

aumenta il rischio di nuova caduta

aumenta la paura di cadere di nuovo (riduzione


attività fisica, debolezza muscolare, ridotta mobilità,
rigidità articolare
Fratture

 andamento esponenziale con l’età

 conseguente anche fatali


(75% delle morti da caduta avviene nel 12.5% di
soggetti con più di 65 anni)
(5% delle ospedalizzazioni)

 disabilità, non autosufficienza


(40% dei ricoveri in RSA da fratture)
(50% non recuperano lo stato funzionale
precedente)

 declino fisico e psichico


(ridotta motilità, riduzione in funzioni per paura)

 rischio caduta in solitudine


Conseguenze

immediate: morte, traumi cerebrali, fratture,


lesioni organi interni, traumi muscolari,
ematomi, escoriazioni

tardive: depressione, perdita autostima,


diminuzione fiducia dei propri mezzi,
paura di cadere, riduzione movimento,
isolamento sociale, declino psicofisico
FATTORI FAVORENTI frattura ossea

sarcopenia
tempi di reazione rallentati
neuropatia periferica
sedazione
disorientamento
sincope
insorgenza improvvisa
magrezza
superficie di impatto dura
osteoporosi
osteomalacia
Frattura di femore (2% delle cadute)

mortalità 5% in ospedale
dal 12 al 67% entro 1 anno
causa di ricovero permanente
soltanto il 30% recupera la funzione articolare che aveva
in precedenza

possibile prevenzione:
- correzione deficit sensoriali
- cure podiatriche ed ortopediche
- FKT per >tono e forza muscolare
- migliorare equilibrio
- esercizi fisici
- migliorare ambiente: pavimenti, luci, scale, corridoi,
bagni, letti, sedie, mobili
Fattori predittivi di mortalità per frattura di femore

 età: <65 anni 5%


65-79 anni 10%
>80 anni 20%

 sesso maschile (maggiore comorbilità)

 comorbilità: 1 patologia 9%
≥ 2 patologie 32%

 demenza

 tipo frattura: extracapsulare > intracapsulare


Le 5 “I”

• IMMOBILITA’
(immobility)
• INSTABILITA’
(instability)
• INCONTINENZA
(incontinence)
• IATROGENICITA’
(iatrogenic drug reaction)
• deficit INTELLETTIVO
(intellectual impairment)
INCONTINENZA urinaria

Perdita involontaria di urine o con frequenza tali


da costituire problema sociale o di salute

Epidemiologia:

65-74 = 5-6%
>75 = 10-14%

RSA >50%

UGA 65-74 = 15% uomini >75 35%


30% donne 60%
Fattori continenza urinaria

• autonomia deambulazione
• abilità manuale
• funzioni cognitive adeguate
• motivazione psichica
• fisiologia minzione conservata
• assenza di barriere architettoniche
Incontinenza transitoria

esordio improvviso
30% domicilio - 50% ospedalizzati
possibile passaggio in cronico

cause: UTI, fecalomi, delirium, CHF,


scompenso diabetico, immobilizzazione,
insufficienza venosa perferica,
farmaci (diuretici, psicofarmaci, anticolinergici,
alfabloccanti, alfa stimolanti, calcio antagonisti,
alcoolici,… )
incontinenza persistente

4 tipi: da s tres s, da urgenza, da “troppo pieno” e funzionale

stress incontinence
piccola quantità -
> pressione addominale (tosse, risate,
flessione busto, sforzo muscolare,…)

donne>uomo
(lesioni da prostatectomia, da radioterapia)
Incontinenza con urgenza
urgenza minzionale (U=D) non controllabile
iperattività detrusore per UTI, neoplasie, coaguli, calcoli,
ostruzione, fecalomi, les. SN circuiti inibitori
-centrali o periferici-

incontinenza da alterato svuotamento (overflow)


alterato svuotamento a cui segue ritenzione e poi,
per aumento della pressione vescicale,
perdita di urina (piccola e costante)
cause patologie del SNC e P, APB o M, diabete,
idiopatica (F)

funzionale
incapacità per ostacoli psichici (demenza, depressione)
o fisici (ictus, disabilità, barriere architettoniche,…)