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Casi clinici 2

Scienze infermieristiche (Sapienza - Università di Roma)

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CASO 18

Mentre stai somministrando la tp delle h 20, ti accorgi che nella stanza 101 un
pz di 52 anni giace a terra.

È privo di coscienza, non respira e non ha polso.

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE C\A

ARRESTO CARDIORESPIRATORIO

OB: il pz in pochi minuti non presenterà complicanze dovute a una perfusione

tissutale periferica. Indicatori: FC - FR - spO2 - stato di coscienza nella norma

INTERVENTI:

1. Chiamare mdg
2. Valutare lo stato di coscienza, il respiro, il poso ( ABC ) e gas
3. Effettuare RCP (respirazione cardiopolmonare)
4. Assicurare 2 accessi venosi
5. Somministrare F spm
6. Osservare eventuali segni di ripresa
7. Rilevazione PV
8. Monitoraggio del pz
9. ECG e EGA
10. Prelievi ematochimici con markers cardiaci
11. Valutare lo stato di coscienza con GCS (15 pz cosciente, <8 in
coma, <15 fino a 3 compromissione della coscienza)

VALUTAZIONE: il pz ha mantenuto un’adeguata perfusione tissutale periferica

secondo gli indicatori: 0 complicanze

CASO 19

Giulio è affetto da diabete di tipo I ed è in tp insulinica.

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È soggetto a episodi di ipoglicemia, soprattutto quando si sottopone ad attività

sportiva, e di iperglicemia, specie quando esce a cena con gli amici.

RISCHIO DI GLICEMIA INSTABILE C\A INSUFFICIENTE CONOSCENZA

DELLA PATOLOGIA

OB: Il pz entro fine giornata non presenterà episodi di ipo o iper e avrà valori di
glicemia compresi tra 70 e 200 mg/dl

INTERVENTI:

1. eseguire HGT 3 volte al gg prima dei pasti

2. consultare un nutrizionista per una dieta conforme al regime terapeutico
del pz
3. spiegare al pz le complicanze della sua malattia, se non curata
4. insegnare al pz l’autosomministrazione e l’autogestione di insulina
5. educare il pz a saper riconoscere e a comunicare eventuali segni e
sintomi di ipoglicemia (sudorazione, debolezza, tremore, tachicardia,
confusione mentale) e di iperglicemia (poliuria, polidpsia, malessere,
offuscamento della vista, astenia)
6. insegnare al pz a ingerire una bustina di zucchero \ succo in caso di ipo, e
la somministrazione di insulina in caso di iper
7. Rivalutare dopo 15min dall’episodio

VALUTAZIONE: il pz a fine giornata non ha riscontrato episodi di ipo o iper

CASO 20

Il signor T. di 46aa, positivo all’HIV da 6aa, si ricovera per diarrea, dolori

addominali e per una recente perdita di peso del 10%. La cute è secca e

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squamosa, le congiuntive pallide, Hb 9,5 gr/dl, peso specifico delle urine 1028
g/L

RISCHIO DI SQUILIBRIO ELETTROLITICO C\A DIARREA S\A A INFEZIONE

DA HIV

OB: il pz durante l’arco della degenza non presenterà episodi di squilibrio

elettrolitico. Indicatori: Bristol stool scare, aumento di peso, cute
mucose e congiuntive idratati, dosaggio degli elettroliti con valori nei range, BI

INTERVENTI:

1. monitoraggio pv, valutazione del dolore (VAS) e ispezione dell’addome

2. valutare la frequenza delle scariche diarroiche, osservandone le
caratteristiche (BRISTOL STOOL SCARE)
3. aumentare l’assunzione orale di liquidi per mantenere un normale peso
specifico delle urine
4. monitorare gli elettroliti urinari e sierici, azotemia, osmolarità, creatinina,
ematocrito, emoglobina
5. monitorare le uscite verificando che la diuresi sia da 0,5 a 1 ml/kg/h
6. monitorare il peso corporeo tutti i giorni, alla stessa h e con gli stessi
indumenti
7. raccolta urine 24h spm, controllandone qnt e qualità
8. contribuire all’idratazione della cute mediante soluzioni emollienti
9. corretto regime alimentare
10. corretta igiene della regione anale per evitare irritazioni della
mucosa
11. somm elettroliti spm

VALUTAZIONE: il pz al termine della sua degenza non presenterà alcuna

manifestazione di squilibrio elettrolitico

CASO 21

Luigi ha 53 anni. Da alcune settimane accusa cefalea frequente e intensa, e si

è accorto di avere talvolta difficoltà a ricordare le parole. Questa mattina è
comparsa una crisi epilettica, con perdita temporanea della coscienza.

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Gli è stato diagnosticato un meningioma temporale sx.

Attualmente il pz è orientato nel tempo e nello spazio, ma la sua patologia lo

espone a possibili nuove crisi comiziali e/o disturbi cognitivi.

RISCHIO DI LESIONE C\A CRISI COMIZIALI S\A MENINGIOMA

TEMPORALE SX

OB: l’assistito non presenterà lesioni

INTERVENTI:

1. informare il pz sulle proprie condizioni di salute

2. educare il pz a saper identificare i sintomi premoritori delle crisi
3. favorire un adeguato microclima ( no luci intense, rumori fastidiosi, odori
forti, giusta umidità e una temperatura adeguata alle esigenze del pz)
4. orientare pz nell’ambiente
5. spiegare il funzionamento del sistema chiamate e porre il campanello
vicino al letto
6. incoraggiare pz a chiedere aiuto qualora fosse necessario
7. valutare la necessità di utilizzare dispositivi per la rilevazione del
movimento
8. rimuovere oggetti protrudenti dalle pareti
9. tenere il piano del letto basso
10. sollevare le spondine
11. bloccare le ruote del letto
12. posizionare paracolpi alle sponde del letto
13. evitare che il pz indossi indumenti troppo stretti
14. limitare l’eventuale utilizzo di occhiali o protesi dentarie alle
situazioni strettamente necessarie
15. in caso di crisi attenuare le misure per evitare le lesioni

VALUTAZIONE:

CASO 22

La signora Tina ha 85aa non è autonoma nelle sue attività di vita e non
controlla gli sfinteri; è pallida e astenica. Ad un controllo ematico si è rilevata
un’ Hb di 6,9 gr/dl. Inoltre la perdita dell’autonomia ha determinato una forte
depressione: la pz si isola e non si relaziona con gli altri, nemmeno se stimolata

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RISCHIO DI RELAZIONE INEFFICACE C\A DEPRESSIONE

OB: la pz dimostrerà di interagire per le sue necessità di base, mostrerà

interesse a semplici iniziative, ridurrà il suo grado di depressione ed entro un
mese migliorerà il suo stato ottenendo un punteggio di HDRS < 17 (HAMILTON
SCORE <7 depressione assente, 8-17 lieve, 18-24 moderata, >25 grave)

INTERVENTI:

1. controllo pv
2. prelievi ematici per controllo Hb più volte nel corso della degenza
3. favorire l’interazione tramite una corretta igiene personale
4. valutare la depressione con la sccala HDRS, ogni 7 gg
5. stabilire un rapporto con la pz,trascorrendo del tempo con lei,
incoraggiandola a esprimere i propri sentimenti ed emozioni, mostrando
compassione; fare apprezzamenti realistici basati sui fatti
6. aiutare la pz a sviluppare strategie e tecniche appropriate per la
risoluzione dei problemi, consigliando di porsi degli obiettivi realistici per
aumentare la propria autostima
7. far svolgere alla pz attività sociali giornalmente
8. indicare gruppi di sostegno
9. garantire la comunicazione verbale con la famiglia e gli amici,
includendoli nel piano terapeutico in modo da stimolare e favorire i
rapporti sociali
10. stimolare la pz ad effettuare attività fisica con un graduale
aumento, per tutta la durata della degenza
11. fornire assistenza infermieristica educativa per il post degenza,
preparando la pz ai problemi che si potrebbero presentare dopo la
dimissione (tp, gestione dell’ansia, relazionarsi con le persone) insegnare
tecniche di rilassamento da effettuare 15/20 min al giorno (chiudere gli
occhi, assenza di rumori, concentrarsi sulla respirazione profonda)

VALUTAZIONE: la pz entro un mese è riuscita ad esternare le proprie emozioni

aumentando la propria resilienza e riducendo la depressione da grave a lieve
ottenendo indice HDRS pari a 9

CASO 23

Il pz rossi è affetto da carcinoma del pancreas, ed ha sviluppato ascite. Appare

defedato, l’addome è globoso e presenta dispnea

FATIGUE C\A COMPETIZIONE TRA ORGANISMO E NEOPLASIA PER I

NUTRIENTI CHE SI MANIFESTA CON: DICHIARATA MANCANZA DI
ENERGIA, INCAPACITA’ A MANTENERE LA ROUTINE ABITUALE

OB: il pz parteciperà ad attività che stimolano la dimensione fisica, emotiva e

sociale.

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Indicatori: il pz discuterà della causa della fatigue condividendo le proprie

sensazioni sugli effetti della fatigue sulla sua vita, stabilirà delle priorità per le
attività quotidiane

INTERVENTI:

1. identificare i fattori contribuenti che possono essere trattati come ad

esempio il disturbo del modello di sonno e/o nutrizione squilibrata
2. permettere alla persona di esprimere i sentimenti che prova verso gli
effetti della fatigue sulla propria vita
3. spiegare al pz le cause della fatigue, riferendo che in patologie croniche,
la fatigue rappresenta il sintomo più comune e limitante, poichè essa può
andare ad interferire con le attività quotidiane
4. analizzare insieme al pz il suo livello di affaticamento nelle 24h,
riuscendo in questo modo a capire quando il pz si sente più energico,
sfruttando questi momenti per poterlo aiutare con delle attività ricreative
(cura di sè, pasti, passare dal letto alla poltrona, dialogare con parenti)
5. promuovere la socializzazione con i familiari ed amici, stimolando il pz a
prendere parte attiva in attività sociali e ricreative nei momenti di
maggiore energia
6. insegnare tecniche di conservazione dell’energia,ad esempio, applicare
dei cuscini sulla seduta della poltrona per aumentare l’altezza, pianificare
dei pasti piccoli e frequenti per ridurre l’energia necessaria utilizzata per
la digestione

VALUTAZIONE: il pz, nei momenti di energia, si mostra partecipe alle attività di

vita quotidiana, sa indicare i motivi della fatigue esternando ansie e
preoccupazioni, il pz, riesce a stabilire delle priorità per quanto concerne le
attività di vita quotidiana

CASO 24

Il pz Giovannetti è stato sottoposto a resezione intestinale per carcinoma del

colon con confezionamento di colonstomia. In terza giornata si dispone di
riprendere alimentazione idrica e attuare le procedure per riattivare l’intestino
e l’evacuazione

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE DISFUNZIONALE C\A INTERVENTO

CHIRURGICO CHE SI MANIFESTA CON DISTENSIONE ADDOMINALE

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OB: Il pz ristabilirà un’adeguata motilità gastrointestinale entro 12h (breve

termine). Il pz manterrà l’alvo aperto a feci e gas ed evacuando una
volta al die (medio termine)

INTERVENTI:

1. valutare mediante esame obiettivo, con fonendoscopio e percussione

addominali, la motilità gastrointestinale attraverso i rumori peristaltici ed
i suoni ottusi (probabile segno di presenza fecale nell’intestino) od acuti
(probabile segno di assenza fecale)
2. valutare i pv e BI
3. valutare i dati antropometrici (peso e h) e circonferenza addominale
4. valutare la quantità e qualità delle feci prodotte mediante scala Bristol,
per valutarne anche la permanenza all’interno del tratto intestinale
5. mantenere un adeguato regime idrico ed alimentare. Un apporto
nutritivo e una gestione della dieta equilibrati, sono fattori impo per la
gestione della stomia. Assicurarsi, quindi, che il fabbisogno calorico ed
idrico giornaliero sia adeguato
6. programmare degli incontri con il pz durante i quali verrà istruito sulla
corretta gestione della stomia e diventerà sempre più parte attiva
nell’autonoma gestione del presidio
7. redigere insieme al dietista, la dieta più adeguata per il pz, tenendo in
considerazioni le preferenze alimentari dello stesso. Controllare sempre
che i cibi somministrati non siano nè troppo caldi, nè troppo freddi. Nelle
6-8sett dopo l’intervento si sconsiglia l’assunzione di alimenti ricchi di
fibre per evitare evacuazioni frequenti che sovraccarichino il tratto
operato. L’alimentazione del pz stomizzato deve limitarsi al consumo di
alimenti ricchi di scorie. La frutta va consumata senza buccia e
preferibilmente centrifugata. Preferire grassi vegetali non fritti
8. effettuare , se necessaria, l’irrigazione della stomia

VALUTAZIONE: il pz in 11h ha ristabilito la peristalsi, elimina gas dalla stomia e

presenta feci normoformate (tipo 4 scala Bristol), scure e solide

CASO 25

A causa di un adenoma ipofisario per il quale è stato operato, Mario ha ripotato

un diabete insipido, ed urina 500-800 ml di urine al gg, con un PS di 1028

VOLUME DI LIQUIDO INSUFFICIENTE C\A DIABETE INSIPIDO S\A

ADENOMA IPOFISARIO CHE SI MANIFESTA CON OLIGURIA

OB: il pz entro le 24h non presenterà un volume di liquido insufficiente .

Indicatori: manterrà il PS delle urine nei limiti della norma (1002-1028) con

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diuresi pari ad almeno 0,5ml/kg/h e non mostrerà segni e sintomi di

disidratazione

INTERVENTI:

1. pv
2. controlliamo se il pz ha un accesso venoso, nel caso ci fosse già
assicurarsi che sia pervio e funzionante
3. eseguiamo i prelievi ematici per valutare gli elettroliti urinari e plasmatici
(azotemia, creatinina, ematocrito, osmolarità)
4. monitorare BI (almeno 2L di entrata e uscita pari a 0,5ml/kg/h)
5. assicurarsi l’assunzione di almeno 2L di liquidi nelle 24h
6. registrare quotidianamente e accuratamente i cibi e i liquidi assunti
7. rilevare quotidianamente alla stessa ora il peso corporeo
8. indicare gli alimenti alternativi ai liquidi (gelati, budini .. )
9. monitorare la glicemia 3-4 volte al gg mostrandogli come effettuare una
misurazione adeguata dell’indice glicemico e spiegando al pz l’impo di
controllarla costantemente soprattutto prima e dopo i pasti principali
10. registrare tutti gli interventi effettuati in CI

VALUTAZIONE: il pz non ha sviluppato un volume di liquidi insufficiente,

presesnterà una diuresi pari a 0,5ml/kg/h e non avrà segni di disidratazione

CASO 26

Un pz anziano, in sovrappeso, è stato ricoverato in ortopedia dopo una caduta

accidentale avvenuta presso il proprio domicilio. In PS dopo aver eseguito tutte
le rx del caso è stata diagnosticata una frattura del femore, l’arto è stato
immobilizzato

MOBILITA’ COMPROMESSA NEL LETTO C\A IMMOBILIZZAZIONE S\A

FRATTURA DEL FEMORE

OB: Il pz durante la degenza non presenterà complicanze legate

all’immobilizzazione.

Indicatori:

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o zero ldp
o Nessun edema da stasi
o Nessuna complicanza respiratoria (polmonite da stasi)
o < rischio tromboembolico
o Mantenimento della mobilità articolare (nelle articolazioni non
immobilizzate)
o Zero contratture
o Adotterà le misure di sicurezza per prevenire le lesioni
o > forza muscolare per l’uso di ausili per la deambulazione

INTERVENTI:

1. Prevenire gli edemi da stasi sollevando i piedi del letto (posizione declive)
2. Ogni 2h verificare la presenza di dolore/bruciore/formicolio e di aree di
pressione, questi possono essere segni di compromissione circolatoria,
compressione di un nervo o nella peggiore delle ipotesi una sindrome
compartimentale (grave complicanza che può presentarsi dopo una
frattura, per la presenza di lesioni a carico della muscolatura che possono
provocare un’emorragia all’interno del compartimento fasciale con
conseguente > PA, fino a livelli pericolosi che comporterebbero un danno
neuromuscolare)
3. Se il pz è in trazione cutanea garantire un corretto allineamento del
corpo e la giusta trazione come da prescrizione
4. Se il pz ha un’ingessatura pelvipodalica assisterlo durante i cambi di
posizione nel letto fornendogli adeguati supporti (cuscini,copritalloni,
tavoletta per i piedi) per garantirgli comfort e ridurre i punti di pressione
sulle prominenze ossee
5. Istruire il pz su come mantenere la mobilità articolare e la forza
muscolare, eseguendo gli esercizi di gamma dei movimenti (GDM) e di
contrazioni isometriche, 2/gg per 5 volte
6. Istruire il pz su come prevenire le complicanze respiratorie effettuando
esercizi di respirazione profonda, tosse controllata e spirometria
incentivante
7. Somministrare tp anticoagulante spm (profilassi trompoembolica)
8. Somministrare la scala di Braden
9. Fornire biancheria del letto pulita, asciutta e senza pieghe per < i punti di
pressione sulla cute
10. Istruire il pz a non inserire nulla tra arto e gesso poichè potrebbe
provocarsi delle lesioni cutanee che potrebbero infettarsi
11. Garantire che il gesso sia asciutto e pulito ed assistere il pz durante
l’eliminazione (padella) e le cure igieniche
12. Registrare tutto in CI

VALUTAZIONE: il pz durante la degenza non ha sviluppato complicanze legate

all’immobilizzazione

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CASO 27

Pasquale ha un’ipertrofia prostatica; la patologia lo costringe ad alzarsi

ripetutamente la notte per urinare. Per questo motivo si decide di procedere
all’intervento chirurgico per via laparoscopica. Il pz è preoccupato dei possibili
esiti di questo intervento.

ANSIA C\A IMMINENTE INTERVENTO CHIRURGICO CSM

PREOCCUPAZIONE

OB: l’assistito riferirà di sentirsi meglio sul piano psichico entro 1gg .
Indicatori: saprà descrivere la sua patologia, la propria ansia e i modelli di
coping da adottare e identificherà almeno 2 strategie per < ansia

INTERVENTI:

1. Fornire spiegazioni concernenti la malattia usando termini comprensibili

2. Spiegare i benefici dell’intervento

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3. Valutare il livello d’ansia

4. Garantire rassicurazione e rimanere accanto al pz
5. Sostenere gli attuali meccanismi di coping (lasciare che il pz parli, pianga
...)
6. Trasmettere un senso di comprensione empatica
7. Aiutare pz a riconoscere ansia stessa e le sue cause. NB se non è in
grado, si continua con gli interventi di sostegno fino a quando non sia in
grado di riconoscerla
8. Insegnare altri meccanismi di coping : leggere, discutere del problema,
ascoltare musica, controllo del respiro, rallentare il corso dei pensieri e
svolgere attività fisica
9. Stimolare pz a ricordare e a descrivere cosa è accaduto subito prima
dell’attacco di ansia
10. Valorizzare le esperienze positive
11. Favorire il dialogo con le persone significative

VALUTAZIONE: Il pz riferisce di sentirsi meglio sul piano psichico, sa descrivere

la sua patologia, la propria ansia e i modelli di coping che adotta e sa
identificare almeno 2 strategie per ridurla

CASO 29

Un bambino di 18mm giunge in PS perchè ingerito un corpo estraneo, che si è

bloccato nel retrofaringe, ostruendola. Il bambino è cianotico e dispoico

SCAMBI GASSOSI COMPROMESSI C\A OSTRUZIONE DELLA FARINGE S\A

INGESTIONE DI CORPO ESTRANEO CSM DISPNEA E CIANOSI

OB: il pz non presenterà complicanze c\a compromissione degli scambi

gassossi e avrà liberato le vie aeree.
Indicatori : Spo2 (> 90) ; FR (18-20 atti respiratori al min)

INTERVENTI:

1. Rapida valutazione dei pv soprattutto Spo2 (pulsossimetro) e FR

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2. Valutare la presenza di tosse efficace, dello stato di coscienza del

bambino e la presenza di pianto, indici di ostruzione parziale. In tal caso
incoraggiare il pz a tossire e se possibile somministrare O2
3. In caso di ostruzione completa (no pianto, no tosse, cianosi) procedere
alla disostruzione della faringe alternando 5 pacche dorsali a 5
compressioni subdiaframmatiche (MANOVRA DI HEIMLICH) fino alla
rimozione del corpo estraneo
4. Rivalutare Spo2 e FR ed eventuali lesioni

VALUTAZIONE: il pz non presenta complicanze legate alla compromissione

degli scambi gassosi, presenta vie aeree pervie. Spo2 > 90 e FR tra 18-20

CASO 30

Giulia ha recentemente subito un intervento di isterectomia, durante il quale è

stata cateterizzata. Dimessa al proprio domicilio, dopo 15gg ha presentato
febbre con brivido, disuria ed ematuria

IPETERMIA C\A INEFFICACIA DELLA TERMOREGOLAZIONE S\A

INTERVENTO CHIRURGICO CSM BRIVIDO

OB: entro 2h pz manterrà la TC a livello stabilito dal seguente indicatore:

TC<38°

INTERVENTI:

1. Pv ogni ora
2. Prelevare un campione di urina con raccolta del mitto intermedio per
urinocoltura con antibiogramma
3. Prelievo di urina per esame urine al fine di valutare la funzionalità renale
e PS

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4. Identificare la disidratazione attraverso manifestazioni ( ipotensione,

oliguria, tachicardia, confusione mentale)
5. Almeno 2L acqua al gg
6. Reperire un accesso venoso per infusione di liquidi e tp farmacologica
7. Antibiotici e antipiretici spm
8. Evitare l’assunzione di alcool e caffeina
9. Insegnare quali sono i segni precoci di ipertermia (eritema cutaneo,
nausea e vomito)

VALUTAZIONE: il pz entro 2h ha raggiunto una TC<38°

CASO 31

Stai assistendo un uomo di 75aa appena sottoposto ad intervento chirurgico

per infarto intestinale. Ad un’ora dall’intervento, durante il monitoraggio dei
PV, la TC=33,5°. Il pz presenta cute fredda e brividi

IPOTERMIA C\A ESPOSIZIONE AD AMBIENTE FREDDO (SO) S\A INFARTO

INTESTINALE CSM CUTE FREDDA E BRIVIDI

OB: Il pz entro 30’ ripristinerà la normotermia.

Indicatori:

o TC > 36°
o PAS : 90-120
o PAD : >70
o FC : 60-100
o FR: 12-16
o Cute idratata e rosea
o Riferirà benessere termico

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INTERVENTI:

1. Microclima, temperatura ambientale tra i 21 e 24 °C

2. Coprire pz con la coperta termica metallina
3. Impacchi di acqua calda nei siti di rilevazione del polso: sotto ascelle, a
livello inguinale, a livello periferico (radiale,ulnare,pedidio,tibiale
posteriore), temporale e carorideo
4. Isolamento passivo: scaldare coperte, coprire il capo, limitare
l’esposizione cutanea
5. Pv + collegare pz ad un monitor cardiaco e monitorare attività elettrica
del cuore , registrare in CI
6. Ispezionare cute e mucose e il riempimento capillare (comprimere il letto
capillare e contare il tempo impiegato per la ricomparsa del flusso , che
deve essere inferiore ai 3 sec)
7. Valutare TC dopo i primi 15’ e registrarla in CI
8. Umidificare e riscaldare O2 a una T di 40°C, da somministrare al pz
2L/min o come prescrive medico
9. Riscaldare i liquidi ev a 37°C per annullare le perdite caloriche legate alle
infusioni da somministrare spm
10. Rivalutare TC dopo 30’ e registrare

VALUTAZIONE: Il pz dopo 30’ ha ripristinato la normotermia ...

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