Infermieristica in Medicina Interna

FARMACOLOGIA Generale ed Applicata

parmakon logos

FARMACOLOGIA farmaco o veleno parola o discorso

Si occupa delle propriet chimico-fisiche, della composizione, delle azioni biologiche, dellassorbimento e destino, degli impieghi terapeutici dei farmaci Non considera il motivo per cui un farmaco pu essere utilizzato ma le sue azioni specifiche nellorganismo

FARMACO Qualsiasi sostanza estranea allorganismo che applicata o introdotta nellorganismo vivente induce una modifica funzionale
FARMACOCINETICA Si occupa dellassorbimento, distribuzione, biotrasformazione ed escrezione dei farmaci: lo studio dellandamento della concentrazione plasmatica e dei fattori che la influenzano

FARMACODINAMICA Studia gli effetti biochimici e farmacologici dei farmaci e il loro meccanismo dazione: lo studio di come il farmaco produce il suo effetto

FARMACOMETRICA la valutazione quantitativa della relazione fra la dose, la concentrazione e lentit degli effetti di un farmaco

CHIMICA FARMACEUTICA Si occupa della struttura chimica dei farmaci e dello studio della relazione tra struttura e attivit
FARMACOTERAPIA Studio dei farmaci dal punto di vista del loro possibile impiego nella prevenzione e cura delle malattie Si deve tener conto che le modificazioni, indotte dalla malattia,nella funzione e biochimica dei tessuti possono influenzare le azioni dei farmaci che possono pertanto risultare diverse da quelle riscontrate nel sano

Principio attivo Farmaco Principio attivo: la sostanza farmacologicamente attiva Farmaco: la sostanza attiva accompagnata da eccipienti e sostanze inerti Classificazione: preparazioni naturali (foglie digitale, cannabis) preparazioni pure (atropina, chinino) preparazioni semisintetiche preparazioni sintetiche

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI Vie naturali Via topica (topos=luogo): lapplicazione diretta del farmaco nella sede dove deve agire. Non c effetto sistemico cute condotto uditivo mucosa congiuntivale (occhi) mucosa rinofaringea (naso) mucosa urogenitale (uretra e vagina)

Via percutanea: lassorbimento avviene attraverso la pelle e dipende dal grado di liposolubilit Leffetto non locale. Cerotti di nitroglicerina (angina) Cerotti di scopolamina (cinetosi) Cerotti di fentanil (analgesici) Cerotti di flurbiprofene (antinfiammatori)

Via respiratoria: mucosa laringea, tracheale, bronchiale con effetto essenzialmente locale vapori e aerosol: antistaminici, broncodilatatori, glicorticoidi Epitelio polmonare:grande superficie assorbente (alveoli polmonari) gas: anestetici generali Via rettale: supposte, microclismi

Via orale sublinguale: le molecole liposolubili sono assorbite rapidamente con effetti entro pochi minuti (il paziente non deve deglutire) nitoglicerina sublinguale stomaco: assorbe alcool, etere ed altri solventi nonch i farmaci in essi disciolti intestino tenue: grande superficie assorbente, permette il passaggio nel torrente circolatorio. la maggior parte dei farmaci prima di immetersi nella circolazione generale passa attraverso il fegato dove avvengono numerose trasformazioni

Vie artificiali
Via parenterale Para oltre Enteron intestino Ha lo scopo di conseguire effetti sistemici Assorbimento pi rapido e prevedibile Accurata determinazione del dosaggio Svantaggi rigorosa asepsi, difficolt di autosomministrazione, maggior costo

 Sottocutanea: attuabile per qualsiasi sostanza non irritante luso di soluzioni acquose e laggiunta di vasodilatatori permette un assorbimento pronto ed intenso luso di soluzioni oleose e laggiunta di vasocostrittori ritardano lassorbimento e assicurano un azione protratta Impianto sottocutaneo: attraverso una piccola incisione viene assicurato un adeguato assorbimento per lunghi periodi di tempo

 Intramuscolare assicura un rapido assorbimento grazie alla intensa irrorazione sanguigna del muscolo permette lintroduzione di sostanze irritanti Endovenosa Il farmaco viene introdotto direttamente nel torrente circolatorio Immediato raggiungimento delle concentrazioni ematiche desiderate Impossibilit di bloccare lassorbimento del farmaco, una volta iniettato Occlusione reattiva delle vene

 Endoarteriosa: medicamento introdotto nelle arterie Intratecale: nel liquido cefalorachidiano Intraperitoneale In funzione della via di somministrazione un farmaco pu essere assorbito, raggiungere la sede di azione ed interagire con gli organi bersaglio con velocit molto diverse

DOSE ED AZIONE FARMACOLOGICA Posologia: lo studio delle quantit o dosi dei singoli farmaci, utilizzabili in terapia Le dosi sono stabilite dopo sperimentazione Dose terapeutica: Quantit del farmaco che, somministrata per la via pi opportuna,determina leffetto terapeutico

 Dose tossica: dose che provoca effetti nocivi Dose letale: dose di farmaco che pu provocare la morte La differenza ponderale tra la dose terapeutica e la dose tossica corrisponde alla zona maneggevole del farmaco

La dose uno dei principali fattori che possono modificare la concentrazione di farmaco nellorganismo e quindi il suo effetto farmacodinamico e la sua efficacia terapeutica

Posologia
Lobiettivo quello di raggiungere rapidamente la concentrazione efficace, di mantenerla fino a che necessario e di sospendere il farmaco appena ha ottenuto il suo effetto. DOSE DI CARICO DOSE DI MANTENIMENTO Propriet fondamentale dei farmaci che lintensit dei suoi effetti direttamente proporzionale alla dose somministrata. Il rapporto tra dose ed effetto la curva doserisposta

 DE50 lespressione numerica della dose necessaria a produrre la risposta massimale nel 50% dei soggetti. utile per paragonare farmaci ad azione analoga DL50 la dose letale per il 50% degli animali a cui il farmaco somministrato. Maggiore la DL50 minore la tossicit della sostanza. Si esprime in mg/kg. Indice terapeutico DL50/DE50 maggiore lindice terapeutico maggiore la sicurezza del farmaco. Se lindice terapeutico </= 1non possibile usare il farmaco senza produrre effetti dannosi

ASSORBIMENTO

Lassorbimento presuppone il passaggio del farmaco attraverso membrane cellulari La velocit di assorbimento basata sia sulla via di somministrazione che sulle caratteristiche chimico-fisiche del farmaco

Diffusione passiva Le molecole penetrano allinterno della cellula attraverso i canali o pori della membrana (filtrazione) o per scioglimento nella membrana importante il gradiente di concentrazione del farmaco e il suo coefficiente di ripartizione acqua/lipidi

Trasporto attivo Meccanismo pi complesso e selettivo in cui partecipano attivamente componenti della membrana. Richiede consumo di energia pertanto esauribile e suscettibile di inibizioni competitive da parte di sostanze affini

FATTORI CHE INFLUENZANO LASSORBIMENTO Via di somministrazione Solubilit del farmaco: le sostanze idrosolubili sono pi facilmente assorbibili da parte della mucosa intestinale, le liposolubili attraverso la pelle
Concentrazione Estensione e vascolarizzazione delle superfici assorbenti

 Condizioni abnormi delle superfici assorbenti: infiammazione aumenta lassorbimento strati di muco o di tessuto fibrotico o necrotico riducono lassorbimento

Biodisponibilit: la quota di farmaco somministrato che penetra nel circolo sistemico rendendosi disponibile per lazione farmacologica sullorgano bersaglio

DISTRIBUZIONE Il volume di distribuzione costituito dallacqua corporea o compartimento liquido, costituito da liquido vascolare, intracellulare ed extracellulare In una prima fase la distribuzione dipende dalla irrorazione sanguigna dei singoli organi - distribuzione su base circolatoria Entra, poi in gioco laffinit che hanno i farmaci verso certi tessuti ed organi distribuzione su base biochimica

 La distribuzione su base biochimica influenzata: dal coefficiente di ripartizione olio-acqua dal legame con le proteine plasmatiche (albumina) dallaccumulo in organi deposito diversi da quelli bersaglio Il legame con le proteine e il deposito in organi come muscolo, tessuto adiposo, osso e fegato ritarda leffetto farmacologico ma ne prolunga la durata

Distribuzione nel S.N.C.

La presenza della cosiddetta barriera ematoencefalica ostacola la penetrazione dei medicamento a livello cerebrale e nel liquido cefalorachidiano Maggiore assorbimento si pu avere in caso di infiammazione della barriera

Placenta
Tutti i medicamenti attraversano, per semplice diffusione, la placenta. I medicamenti liposolubili penetrano pi facilmente nel sangue fetale

BIOTRASFORMAZIONE DEI FARMACI

Comprende le modificazioni che il farmaco subisce nellorganismo Il metabolismo pu essere parziale o totale e determinare una inattivazione o, in rari casi, un attivazione del medicamento Gli enzimi responsabili della biotrasforazione si dividono in microsomiali e non microsomiali

 Gli enzimi microsomiali sono inducibili, cio la loro attivit stimolata da farmaci e da agenti chimici presenti nellambiente e sono suscettibili di inibizione competitiva. Sono presenti soprattutto nel fegato Gli enzimi non microsomiali non sono inducibili, si trovano nel fegato ma anche in altri tessuti e nel sangue

Principali reazioni chimiche

Ossidazione: la pi usata per trasformare i composti organici, intervengono soprattutto enzimi microsomiali Riduzione: le reduttasi si trovano in molti tessuti Idrolisi: gli enzimi attivi si trovano nel sangue Coniugazione: porta a composti biologicamente inattivi, pi idrosolubili e facilmente eliminabili dal rene (con acido glicuronico o altri amminoacidi)

ELIMINAZIONE
Ogni medicamento escreto in maniera caratteristica Importante conoscere la via e le modalit di eliminazione delle singole sostanze I composti idrosolubili sono eliminati pi facilmente di quelli liposolubili che devono essere metabolizzati a composti pifacilmente eliminabili

Rene la via escretrice elettiva per tutti i farmaci solubili in acqua Lelevata concentrazione che i farmaci raggiungono nel rene pu essere causa di lesioni renali ma terapeuticamente utile quando si vuole agire sul rene e sulle vie urinarie Lescrezione renale sfruttata per visualizzare radiologicamente le vie urinarie e avere indizi sulla funzionalit del rene

Apparato digerente
La bile la pi importante via di eliminazione del tubo gastrointestinale La cellula epatica convoglia i farmaci con vari sistemi di trasporto Un farmaco presente nella bile pu essere riassorbito attraverso la mucosa intestinale, prolungando la sua azione

Polmone
Si eliminano sostanze gassose e volatili quali anestetici ed alcool

Cute Attraverso la secrezione sudorale

Ghiandola mammaria Alterazione sapore del latte Morfina ed eroina

Emivita il tempo occorrente alleliminazione dallorganismo il 50% del farmaco presente dopo lassorbimento influenzata anche da fattori extrarenali: la velocit di metabolismo, il legame con le proteine plasmatiche, i depositi tissutali. Non facile determinarla; in genere si misura il tempo al termine del qualela concentrazione plasmatica scende alla met del suo valore massimale

 La scomparsa del farmaco segue una curva esponenziale

Se un farmaco ha una breve emivita: si aumenta la frequenza di somministrazione si rallenta lassorbimento si inibisce il metabolismo si interferisce con lescrezione renale

MECCANISMO DAZIONE

Pu essere di tipo recettoriale e non recettoriale

FARMACI AD AZIONE RECETTORIALE

Il medicamento interagisce con particolari componenti funzionali macromolecolari della cellula detti recettori o sostanze recettive Linterazione modifica la funzione dei recettori e d lavvio ad una serie di modificazioni biochimiche e fisiologiche che caratterizzano la risposta. Si modificano le funzioni cellulari preesistenti, non si generano nuove funzioni della cellula

 Agonisti: il risultato dellinterazione la visibile esaltazione o inibizione di una funzione cellulare

Antagonisti: provocano modificazioni funzionali inapparenti che si manifestano solo quando per lo stesso recettore viene a competere un ligante attivo che viene inibito nella sua azione

 La pi importante classe di recettori costituita dalle proteine: enzimi metabolizzanti, enzimi coinvolti nei meccanismi di trasporto ecc. Si possono avere interazioni anche con gli acidi nucleici (DNA, RNA), con lipidi della membrana cellulare ecc.
Alcune proteine cellulari fungono da recettori per liganti endogeni regolatori: gli ormoni, i neuromodulatori e i neurotrasmettitori, gli autacoidi (istamina)

 I recettori possono essere soggetti a controllo omeostatico.

Una stimolazione ripetuta pu portare a desensibilizzazione o refrattariet nella risposta per alterazione dei recettori di membrana o loro rimozione
Un diradamento prolungato della stimolazione pu portare a iperattivit o ipersensibilit ad un agonista.

 Se un medicamento interagisce con recettori ampiamente diffusi o non specifici, leffetto sar ampiamente diffuso, non selettivo e potenzialmente pericoloso
Se il farmaco agisce su recettori specializzati presenti solo in alcuni tipi di cellule, leffetto sar selettivo, con scarsi effetti collaterali e quindi pi sicuro.

 Lantagonismo detto competitivo se reversibile e pu essere superato aumentando in modo congruo le dosi dellagonista

non competitivo se irreversibile e previene qualunque azione dellagonista su un sito recettoriale, a qualsiasi dose lagonista sia somministrato

FARMACI AD AZIONE NON RECETTORIALE

Non hanno recettori specifici ma agiscono su molecole o ioni presenti nellorganismo in condizioni normali o patologiche. il caso degli antiacidi gastrici che agiscono neutralizzando lacido cloridrico presente nel succo gastrico.

APPARATO GASTROINTESTINALE
Antiacidi: alluminio idrossido+magnesio idrossido (Maalox) inattivano gli ioni H+ presenti nel succo gastrico Alginati: acido alginico (Gaviscon) formano uno strato galleggiante sulla mucosa gastrica, proteggendola Antagonisti dei recettori H2: ranitidina, nizatidina (Ranidil, Nizax) bloccano i recettori H2 istaminergici presenti sulla mucosa gastrica riducendo la secrezione acida gastrica

 Inibitori della pompa protonica: omeprazolo,lansoprazolo, esomeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo ( Mepral ecc.,Lansox ecc.,Lucen ecc., Pantorc ecc.,Pariet) inibiscono il sistema enzimatico idrogenopotassio adenositrifosfatasi (pompa protonica), bloccando la produzione acida

INTERAZIONE TRA FARMACI

Un interazione tra farmaci si verifica quando la risposta farmacologica o clinica alla contemporanea somministrazione di due o pi farmaci diversa da quella attesa sulla base degli effetti noti dei farmaci somministrati singolarmente, o pi semplicemente quando gli effetti di un farmaco vengono modificati dalla presenza di un altro farmaco.

 Lazione di due o pi farmaci somministrati contemporaneamente o in tempi ravvicinati pu avvenire in modo indipendente o pu portare: potenziamento solo uno dei farmaci esercita leffetto, il secondo laumenta effetto sinergico i due farmaci esercitano lo stesso effetto ma con meccanismi diversi e leffetto finale superiore alla somma algebrica delle risposte individuali effetto antagonista diminuzione delleffetto di uno o pi di essi reazione nuova e inattesa

 Le condizioni in cui le interazioni vengono studiate solo raramente corrispondono al contesto clinico in cui il farmaco verr utilizzato La maggior parte delle conoscenze provengono da modelli sperimentali o studi su volontari sani in cui i farmaci sono somministrati in unica dose giornaliera, associati ad un singolo farmaco per volta e per brevi periodi

 Gli studi clinici valutano le interazioni potenziali quelle prevedibili a priori o descritte in ambito sperimentale a partire dalle propriet farmacologiche dei singoli farmaci ma che non sempre comportano un problema clinico per il malato Il passaggio da rischio potenziale ad un effetto pratico dipende oltre alla contemporanea somministrazione di due o pi farmaci dalla presenza di fattori legati:

 Ai singoli farmaci: dosi, modalit di somministrazione, intervallo con cui i farmaci sono somministrati, durata della terapia Alle caratteristiche del paziente: et, stato di salute, presenza di polipatologie, assunzione di altre terapie, assunzione di altre terapie non note (farmaci da banco, prodotti a base di erbe ecc.) compliance, predisposizione individuale Al luogo dove i farmaci sono prescritti e somministrati (ospedale, casa di riposo,abitazione)

 Un interazione pu comportare: Perdita di efficacia di uno dei due farmaci La comparsa di effetti collaterali, talvolta gravi Entrambi gli effetti possono avere conseguenze sulla salute del paziente o perch viene meno leffetto terapeutico di un farmaco su una patologia (blocco di attivit di un antiipertensivo o mancata risposta ad un antibiotico) o perch essendo potenziato leffetto di un farmaco aumenta il rischio di effetti collaterali (anticoagulante + antiinfiammatorio non steroideo)

 Tutti i passaggi che un farmaco segue dopo lintroduzione nellorganismo possono essere sede di interazioni A livello dellassorbimento gli antiacidi possono ridurre lassorbimento intestinale delle tetracicline, di altri antibiotici e dei bifosfonati Un aumento di attivit enzimatica indotto da farmaci quali antiepilettici, ipnoticosedativi,antidiabetici orali riduce gli effetti degli anticoagulanti orali, contraccettivi, corticosteroidi

 Una riduzione di attivit degli enzimi epatici indotta da amiodarone, da alcuni antimicotici (fluconazolo, ketoconazolo, miconazolo), da alcuni antibiotici (claritromicina, eritromicina, ciprofloxacina) pu aumentare leffetto di alcuni antidepressivi, di alcune benzodiazepine (lorazepam, triazolam ecc) con aumentato rischio di effetti avversi

 Laumento o la diminuzione nellescrezione di un farmaco comporta una minore o maggiore disponibilit del farmaco in circolo e quindi dei suoi effetti ( antiaritmici + digitale)

A livello del sito di azione si pu avere potenziamento delleffetto di uno dei due farmaci (benzodiazepine+antistaminici: aumento azione sedativa) o riduzione/annullamento di efficacia (diuretici+ipoglicemizzanti orali)

 Il rischio direttamente proporzionale al numero di farmaci assunti Le interazioni pi frequenti riguardano: Farmaci di uso pi comune (cardiovascolari, muscoloscheletrici; Farmaci assunti cronicamente (contraccettivi orali, anticoagulanti,anticolesterolo, antipertensivi) Farmaci che agiscono sullo stesso sito dazione (combinazioni di farmaci che agiscono sul S.N.C.) Farmaci il cui indice terapeutico basso (immunosoppressivi, antitumorali)

 I pazienti pi a rischio sono

Pazienti con patologie croniche Pazienti con insufficienza epatica o renale Le donne che usano contraccettivi orali Gli anziani I pazienti oncologici

REAZIONI AVVERSE
OMS:qualsiasi risposta nociva e inattesa ad un farmaco somministrato a dosaggi normali per profilassi, diagnosi e terapia Reazioni di tipo A: effetti farmacologici normali, indesiderati, in genere dose-dipendenti e discretamente prevedibili. Sono causa importante di morbilit ma raramente fatali Reazioni di tipo B: effetti non correlati alla farmacologia nota del farmaco. Sono reazioni rare, imprevedibili, in genere non correlate alla dose. Sono gravi e letali

Fattori predisponenti

Politerapia Soggetti molto anziani o molto giovani Donne Malattie concomitanti Fattori ereditari

Manifestazioni
Discrasia ematica Tossicit emetica Danni renali Effetti dermatologici Effetti teratogeni

Tipologie ADR
Effetti collaterali o secondari Ipersensibilit Reazioni allergiche Effetto eccessivo Controindicazioni Idiosincrasia Interazioni farmacologiche

FARMACI PER IL DOLORE

Dolore: esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole associata a danno tissutale effettivo o potenziale Dolore acuto: un sintomo di un processo morboso e rappresenta un importante funzione biologica, in quanto permette al paziente di evitare o minimizzare la lesione. Deriva da uno stimolo nocivo, pu essere trattato con farmaci analgesici Dolore cronico: viene descritto come una malattia e non come sintomo; definito come dolore che dura da almeno sei mesi e il trattamento prevede un approccio multidisciplinare che tratti gli aspetti clinici e quelli comportamentali Il dolore un fenomeno soggettivo e una valutazione quantitativa molto difficile

ANALGESICI NON OPPIOIDI FANS

Sono caratterizzati dallavere azione analgesica, antipiretica, antiinfiammatoria Linfiammazione la pi comune risposta dellorganismo ad aggressioni di natura immunitaria e non immunitaria I FANS agiscono inibendo la biosintesi delle prostaglandine tramite il blocco irreversibile della ciclossigenasi che catalizza la reazione dellacido arachidonico ad endoperossidi che si trasformano rapidamente in prostaglandine e trombossano

Stimolo
Alterazione di membrane cellulari Fosfolipidi Inibizione da glucorticoidi Acido arachidonico Fosfolipasi

Lipossigenasi

Ciclossigenasi (inibizione da aspirina e altri Fans) Endoperossidi

Idroperossidi

Leucotrieni

Prostaglandina

Trombossano

Prostaciclina

Classe
Acidi salicilici Acidi acetici Acidi propionici

Farmaco Ac.acetilsalicilico (aspirina) Acetilsalicilato di lisina (Flectadol) Ketorolac

Diclofenac
Naprossene(Naprosyn) Ibuprofene Ketoprofene

Oxicamici Para amino fenoli Acidi antracilici Vari

Piroxicam Paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan) Meclofenamato Nimesulide (Aulin)

 Scelta: le differenze di attivit tra i vari FANS sono modeste ma vi sono delle differenze nelle risposte individuali; il 60% dei pazienti risponde ad ogni tipo di farmaco, i restanti possono trovare giovamento dal cambio di molecola Acido acetilsalicilico: analgesico, antipiretico, antiinfiammatorio, antiaggregante piastrinico ( a basse dosi); controindicato in caso di ulcere gastrointestinali e nei bambini sotto i 12 anni ( sindrome di Reye) Paracetamolo: scarso effetto antiinfiammatorio Naprossene: farmaco di prima scelta Ibuprofene: effetto analgesico, antipiretico, antiinfiammatorio; scarsi effetti indesiderati ma azione antiinfiammatoria modesta Ketoprofene: azione analoga allibuprofene con maggiori effetti collaterali Diclofenac: analogo al naprossene come efficacia ed effetti indesiderati Piroxicam: ha una lunga durata dazione,monosomministrazione Nimesulide

Oppiacei
Sono i pi potenti analgesici; alcuni sono naturali ( derivati delloppio) altri di sintesi. Agiscono a livello centrale (midollo, tronco encefalico, mesencefalo, talamo e sistema limbico). In tal modo viene ridotta lafferenza dolorosa ai centri superiori, modulata la loro attivit tramite vie discendenti e ridotta la componente affettiva che accompagna la sensazione del dolore grave Morfina e codeina son i principali alcaloidi ottenuti dal succo di papaver somniferum. I composti di sintesi sono stati studiati con il fine di produrre molecole con azione analgesica ma prive di potere tossicomanogeno; in realt non stato possibile scindere le due propriet, ma si sono ottenute molecole pi potenti o con azione antagonista

OPPIACEI
Dosi equianalgesiche parenterale orale

MORFINA MEPERIDINA

10 mg 100 mg

30 mg
Alte dosi di meperidina o luso prolungato pu dar luogo ad accumulo del suo metabolita tossico: normeperidina: uso orale controindicato

PENTAZOCINA (agonisti/antagonisti) FENTANILE METADONE

15 mg 0,1 mg 10 mg

20-30 mg

Antagonizza lazione della morfina, va somministrata prima

20 mg

TRAMADOLO
BUPRENORFINA
(agonisti/antagonisti)

100 mg
0,4 mg 130 mg 0,4-0,8 sublinguale 200 mg

CODEINA DESTROPROPOS SIFENE

Oppioidi deboli

Oppioidi deboli
Codeina Meno potente della morfina; causa importanti effetti collaterali se somministrata a dosi equianalgesiche. Leffetto antitosse si ottiene a dosi pi basse di quelle analgesiche Si usa in associazione con il paracetamolo ( CoEfferalgan)

OPPIOIDI FORTI
Morfina Buprenorfina Tramadolo Fentanil: usato in anestesia durante interventi chirurgici, o sotto
forma di cerotti transdermici Sono usati nel dolore grave e continuo; a livello centrale hanno azione sedativa (sonnolenza) e depressiva soprattutto a carico del centro del respiro. Riducono la secrezione acida, rallentano lo svuotamento dello stomaco, deprimono la motilit intestinale, inibiscono il detrusore vescicale e la motilit degli ureteri Provocano liberazione di istamina e conseguente vasodilatazione Possono provocare depressione cardiaca e ipotensione

METADONE E NALOXONE
Il metadone ha un profilo simile alla morfina ma con un azione pi prolungata. attivo se somministrato per via orale La tolleranza e la dipendenza fisica si sviluppano pi lentamente che con la morfina La sindrome di astinenza pi lieve anche se pi prolungata Questa propriet lo rendono idoneo al trattamento della disintossicazione da morfina Il naloxone antagonista puro degli oppioidi; in grado di antagonizzarne gli effetti senza provocare alcuna azione tipica degli oppiacei. utile per rianimare un paziente in grave depressione da iperdosaggio di oppiaceo

Emicrania
Nellattacco acuto giocano vari fattori patogenetici: fenomeni vasomotori dei vasi intracranici, coinvolgimento del sistema serotoninergico, fenomeni infiammatori perivascolari mediati dal rilascio dei peptidi vasoattivi. I meccanismi con cui possono agire i farmci antiemicrania sono molteplici: Analgesici: acido acetilsalicilico, paracetamolo ( preferibili le preparazione effervescenti o disperse) Agonisti 5 idrossitriptamina:sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan: sono analoghi della serotonina Il sumatriptan viene somministrato per os ( bassa biodisponibilit) e per sottocutanea; gli altri per os Possono dare sedazione, aritmie cardiache, aumento della pressione arteriosa, tremori e confusione

FARMACI CARDIOVASCOLARI

Ipertensione

Angina Pectoris
Insufficienza cardiaca congestizia Aritmia cardiaca

Farmaci anti-ipertensivi
La pressione arteriosa (PA) direttamente proporzionale al prodotto del flusso ematico (gittata cardiaca-GC) per la resistenza al passaggio del sangue attraverso le arteriole precapillari (resistenza vascolare perifericaRVP). PA =GC x RVP
L ipertensione caratterizzata da valori abituali P.A. diastolica uguali o superiori a 90mmHg e/o P.A.sistolica uguali o superiori a 140 mmHg. Le forme pi lievi (95-160) non richiedono farmaci ma opportuni cambiamenti delle abitudini di vita

 Nel 90% dei casi di pressione alta, non riconoscibile alcuna causa nota: IPERTENSIONE ESSENZIALE nel restante 10% le cause sono identificabili (malattie renali acute o croniche, malattie della tiroide ecc.): IPERTENSIONE SECONDARIA Una prolungata ipertensione danneggia i vasi sanguigni del rene, cuore e cervello e determina un aumentata incidenza di insufficienza renale, di malattie coronariche e di ictus

 I farmaci non curano lipertensione ma servono a riportare la pressione elevata entro limiti di normalit e a tenerla sotto controllo: non interrompere mai il trattamento Diuretici Beta bloccanti Calcio antagonisti Ace-inibitori Sartani

DIURETICI
Abbassano la P.A. tramite eliminazione del sodio e riduzione volemia Tiazidici: agiscono inibendo il riassorbimento del sodio nella parte iniziale del tubulo convoluto distale. Indapamide: 2,5 mg al mattino; Effetti indesiderati: ipocaliemia, mal di testa, vertigini, affaticamento, crampi, nausea. Natrilix, Indapamide Clortalidone 25/50 mg al mattino. Igroton

Diuretici dellansa:agiscono inibendo il riassorbimento di sodio dal tratto ascendente dellansa di Henle del tubulo renale. Diuretici potenti, agiscono entro un ora e la diuresi completa entro 6 ore Furosemide: dai 25 ai 250 mg al giorno, secondo le indicazioni (ipertensione, edema, oliguria) Lasix Effetti indesiderati: iponatremia, ipocalemia, ipomagnesemia, ipocleremia, aumentata escrezione di calcio

Diuretici risparmiatori di potassio Sono poco potenti, sono utili nelledema

Si usano in associazione con altri farmaci antiipertensivi per ridurre la perdita di potassio SPIRONOLATTONE Aldactone Spirolang

CALCIO ANTAGONISTI
Interferiscono con il passaggio di ioni calcio attraverso i canali lenti delle membrane delle cellule attive. Agiscono sulle cellule miocardiche e sulle cellule della muscolatura liscia vasale La contrattilit miocardica ridotta, la formazione e la conduzione dellimpulso elettrico allinterno del cuore depresso, il tono vascolare coronarico o sistemico diminuito

 Diltiazem: ipertensione, profilassi e terapia dellangina Altiazem,Diltiazem, Dilzene Nifedipina: ipertensione e profilassi dellangina. Adalat, Nifedicor, Nifedipina Lacidipina: ipertensione. Lacipil, Lacirex Nicardipina: ipertensione lieve e moderata, profilassi dellangina Bionicard,Nicardipina Felodipina: ipertensione, profilassi dellangina. Feloday Verapamil: ipertensione, angina, aritmia sopraventricolare. Isoptin, Verapamil

BETA BLOCCANTI I betabloccanti inibiscono i recettori beta del sistema adrenergico presenti nel cuore, nei vasi periferici, nei bronchi, nel pancreas e nel fegato. Abbassano la P.A. riducendo le resistenze vascolari peiferiche, inibendo la funzionalit cardiaca ed aumentando laccumulo venoso nei vasi di capacitanza Rallentano il cuore e possono indurre una depressione miocardica. Non somministrare a pazienti con blocco di secondo e terzo grado e nei pazienti con scompenso cardiaco instabile in peggioramento

 I betabloccanti dovrebbero essere evitati nei pazienti con una storia di asma o di broncospasmo. Possono essere associati ad affaticamento, senso di freddo alle estremit e disturbi del sonno con incubi. Non sono controindicati nel diabete, ma possono portare a un lieve peggioramento della tolleranza glucidica e interferire con la risposta metabolica e autonomica allipoglicemia: non utilizzare nei pazienti con frequenti episodi ipoglicemici Riducono, ma non eliminano, la tendenza dei diuretici a dare ipocaliemia.

 Atenololo: 100 mg/die Atenololo generico Seles beta Tenomax Tenormin Carvedilolo: 12,5-25 mg/die Caravel Carvedilolo generico Carvipress Dilatrend Labetalolo: 100-200 mg/die Trandate Metoprololo: 100-200 mg/die Lopresor Metoprololo generico Seloken Nadololo:40-80 mg/die Corgard

ACE INIBITORI
Gli inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina (ACE inibitori) inibiscono la conversione dellangiotensina I ad angiotensina II. Sono efficaci e generalmente ben tollerati.

Gli inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina (ACE inibitori) inibiscono la conversione dellangiotensina I ad angiotensina II che ha attivit vasocostrittrice e sodio ritentiva
Inizio della terapia sotto controllo specialistico La terapia con ACE inibitori dovrebbe essere iniziata sotto controllo specialistico nei pazienti con scompenso cardiaco grave o in caso di terapia multipla o ad alto dosaggio con diuretici; ipovolemia; iponatriemia (concentrazione plasmatica di sodio inferiore a 130 mmoli/l); scompenso cardiaco instabile; insufficienza renale; terapia con vasodilatatori ad alto dosaggio; et 70 anni o pi.

 Gli ACE inibitori possono causare una brusca riduzione della pressione arteriosa in pazienti con deplezione di volume. Pertanto, in questi pazienti, il trattamento dovrebbe essere iniziato con una dose molto bassa.

Effetti indesiderati Gli ACE inibitori possono causare ipotensione importante, neutropenia e anemia emolitica. Altri effetti indesiderati riportati includono mal di testa, vertigini, affaticamento, malessere, alterazioni del gusto, parestesie, broncospasmo, febbre, vasculiti, mialgia, artralgie, anticorpi antinucleo positivi, VES aumentata, eosinofilia, leucocitosi e fotosensibilit.

 Captopril allinizio12,5 mg 2 volte al giorno; dose di mantenimento abituale 25 mg 2 volte al giorno; massimo 50 mg 2 volte al giorno Acepress Capoten Captopril Generico Tenpril Cilazapril. allinizio 1 mg 1 volta al giorno (ridotto a 500 g al giorno in coloro che assumono un diuretico, negli anziani e in caso di insufficienza renale), poi dose di mantenimento abituale 2,5-5 mg 1 volta al giorno; dose massima 5 mg al giorno. Inibace Initiss

 Enalapril maleato allinizio 5 mg 1 volta al giorno; dose abituale di mantenimento 10-20 mg al giorno; nellipertensione grave pu essere aumentata a un massimo di 40 mg 1 volta al giorno. Scompenso cardiaco (in aggiunta), disfunzione ventricolare sinistra asintomatica, allinizio 2,5 mg 1 volta al giorno sotto controllo medico Converten Enalapril generico Enapren Naprilene Fosinopril allinizio 10 mg al giorno, da aumentare se necessario dopo 4 settimane; dose abituale 10-40 mg (dosi >40 mg non sembrano aumentare lefficacia); Eliten Fosipres Tensogard Lisinopril allinizio 10 mg al giorno; dose di mantenimento abituale 20 mg 1 volta al giorno; dose massima giornaliera 80 mg. Alapril Prinivil Zestril

 Perindopril allinizio 4 mg al giorno (prima dei pasti); dose di mantenimento abituale 4 mg 1 volta al giorno; dose massima giornaliera 8 mg. Coversyl Procaptan Quinapril allinizio 10 mg 1 volta al giorno; dose abituale di mantenimento 20-40 mg al giorno in dose singola o in 2 dosi divise; Accuprin Acequin Quinazil
Ramipril allinizio 1,25 mg al giorno, da aumentare a intervalli di 1-2 settimane; dose abituale 2,5-5 mg 1 volta al giorno; massimo 10 mg al giorno; Quark Triatec Unipril Trandolapril 500 g 1 volta al giorno, da aumentare a intervalli di 24 settimane; dose abituale 1-2 mg 1 volta al giorno; massimo 4 mg al giorno; Gopten

ANTAGONISTI RECETTORI ANGIOTENSINA II

II Candesartan, irbesartan, losartan e valsartan sono antagonisti specifici dei recettori dellangiotensina II con propriet simili a quelle degli ACE inibitori; eprosartan, olmesartan e telmisartan sono stati introdotti pi di recente. Non inibiscono il catabolismo della bradichinina e di altre chinine, e pertanto non causano la tosse secca persistente che spesso complica la terapia con ACE inibitori.

 Gli antagonisti dei recettori dellangiotensina II possono essere impiegati in alternativa agli ACE inibitori nel trattamento dello scompenso cardiaco o nella nefropatia diabetica Gli antagonisti dei recettori dellangiotensina II dovrebbero essere usati con cautela in presenza di stenosi dellarteria renale E consigliato il controllo della concentrazione plasmatica di potassio, particolarmente negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale.

Candesartan Ipertensione: 8 mg 1 volta al giorno; massimo 16 mg 1 volta al giorno. Effetti indesiderati sintomi riferiti alle alte vie respiratorie e simil influenzali, incluse rinite e faringite; riportati anche dolori addominali, lombalgia, artralgia, mialgia, nausea, mal di testa, vertigini, edema periferico, rash cutaneo; di rado orticaria, prurito, disturbi ematici. Blopress Ratacand
Irbesartan nefropatia in pazienti ipertesi con diabete di tipo 2; 150 mg 1 volta al giorno, da aumentare se necessario a 300 mg 1 volta al giorno Effetti indesiderati: nausea, vomito, affaticamento, dolori muscolari; meno comuni diarrea, dispepsia, vampate, tachicardia, tosse, disfunzioni sessuali; di rado rash cutaneo, orticaria; riportati anche cefalea, artralgie, tinnito, alterazioni del gusto, epatite, disfunzioni renali. Aprovel Karvea

Losartan Ipertensione; nefropatia in pazienti con diabete di tipo 2; 50 mg al giorno 1 volta al giorno da aumentare se necessario dopo alcune settimane a 100 mg al giorno. Effetti indesiderati; diarrea, alterazioni del gusto, tosse, mialgia, emicrania, orticaria, prurito, rash cutaneo; raramente epatite, anemia (in caso di grave nefropatia o dopo trapianto di rene), vasculiti (inclusa porpora di Henoch-Schoenlein). Lortaan Losaprex Neo Lotan Olmesartan: 10 mg 1 volta al giorno; se necessario aumentare a 20 mg 1 volta al giorno; dose massima giornaliera 40 mg. Effetti indesiderati : dolore addominale, diarrea, dispepsia, nausea, sintomi simil influenzali, tosse, faringite, rinite, ematuria, infezioni delle vie urinarie, edema periferico, artrite, dolore muscoloscheletrico; meno comuni angina, vertigini, rash cutaneo. Olmetec Olpress Plaunac

Telmisartan: 40 mg 1 volta al giorno, da aumentare se necessario dopo almeno 4 settimane fino a un massimo di 80 mg 1 volta al giorno. Effetti indesiderati: disturbi gastrointestinali; sintomi simil influenzali, incluse faringite e sinusite; artralgie, mialgie, dolore alla schiena, crampi alle gambe; eczema; meno comuni secchezza delle fauci, flatulenza, ansia, vertigini, sintomi simil tendinite, alterazioni della vista, aumento della sudorazione; di rado dispnea, insonnia, depressione, alterazioni ematiche, aumento dellacido urico, rash cutaneo, prurito. Micardis Pritor Valsartan: 80 mg al giorno da aumentare se necessario dopo almeno 4 settimane a 160 mg al giorno. Effetti indesiderati di rado diarrea, cefalea, epistassi; trombocitopenia, artralgie, mialgie, alterazioni del gusto; riportata neutropenia. Rixil Tareg Valpression

ANGINA PECTORIS
Angina stabile: presenza di placche aterosclerotiche nelle coronarie; negli attacchi acuti: nitroglicerina sublinguale; se gli attacchi si manifestano pi di due volte a settimana necessaria una terapia farmacologica regolare. Nitrati, calcioantagonisti, betabloccanti Angina instabile: rottura delle placche sia in pazienti con angina stabile sia in pazienti con malattia coronarica silente; ricovero ospedaliero: trattamento iniziale con aspirina, eparine a basso peso molecolare, betabloccante, antiaggreganti piastrinici (in pazienti ad alto rischio di infarto miocardico); trattamento a lungo termine con aspirina, statine e modifica stile vita ( fumo, dieta)

 Nitrati: potenti vasodilatatori, riducono il ritorno venoso e quindi il carico di lavoro del ventricolo sinistro Nitroglicerina sublinguale (durata 20-30 minuti): Trinitrina cerotti transdermici a rilascio controllato: Nitrodur, Nitroderm, Deponit,Adesitrin, Nenitrin ecc. Isosorbide dinitrato sublinguale ha maggiore durata di azione anche orale ( efficace circa 12 ore):Carvasin, Elan, Ismo, Isosorbide generico, Monoket

 Calcioantagonisti: interferiscono con il flusso di ioni calcio verso linterno delle cellule attraverso i canali lenti della membrana plasmatica. Agiscono sulle cellule miocardiche, sulle cellule specializzate del sistema di conduzione del cuore, sulla muscolatura liscia vasale. Hanno diversa selettivit di azione con diversi effetti terapeutici Il verapamil e il diltiazem hanno maggior effetto sul miocardio, pertanto si usano nellangina ma devono essere evitati in presenza di scompenso cardiaco perch deprimono la funzionalit cardiaca La nifedipina (Adalat), nicardipina(Bionicard), amlodipina(Norvasc), felodipina( Feloday, Prevex), lacidipina(Lacipil, lacirex) hanno pi influenza sui vasi e meno sul miocardio pertanto possono essere usate sia nellangina che nellipertensione

SCOMPENSO CARDIACO
Linsufficienza cardiaca si verifica quando la gittata cardiaca insufficiente a fornire lossigeno richiesto dallorganismo I principali sintomi sono:tachicardia, ridotta tolleranza allo sforzo fisico, respiro breve e frequente, edema periferico e polmonare, cardiomegalia Trattamento dellinsufficienza cardiaca cronica: 1. Riduzione lavoro cuore (attivit fisica, peso, ipertensione) 2. Riduzione assunzione sodio 3. Diuretici 4. Digitale 5. Vasodilatatori

 I glicosidi cardioattivi aumentano la forza di contrazione miocardica e riducono la conduzione atrioventricolare DIGOSSINA (Lanoxin): la comparsa delleffetto richiede molte ore nella somministrazione E.V. e almeno una settimana nella somministrazione orale. Non somministrare intramuscolo. Lunga emivita, la dose di mantenimento deve essere assunta una sola volta al d eliminazione renale DIGITOSSINA (Lanitop): stesso meccanismo di azione e stesa emivita. Metabolismo epatico Effetti indesiderati, in genere associati a dosaggio eccessivo, anoressia, nausea, vomito, diarrea, disturbi visivi, mal di testa, affaticamento sonnolenza, confusione, delirio

ARITMIE CARDIACHE
Il trattamento delle aritmie richiede una precisa diagnosi del tipo di aritmia e in tal senso essenziale lelettrocardiogramma; Extrasistoli Se sono spontanee in un cuore normale, raramente richiedono un trattamento che va oltre la rassicurazione. Se le extrasistoli sono particolarmente fastidiose, i betabloccanti sono a volte efficaci e sono pi sicuri di altri farmaci antiaritmici. Fibrillazione atriale La frequenza ventricolare a riposo di solito pu essere controllata con un betabloccante, La digossina in genere indicata se la fibrillazione atriale accompagnata da scompenso cardiaco congestizio. Se non possibile ottenere un controllo adeguato, a riposo o durante sforzo, si possono associare calcioantagonisti e digossina ma necessaria cautela in presenza di una funzione ventricolare ridotta. Nella fibrillazione atriale acuta o parossistica, calcioantagonisti o farmaci di altre classi possono essere pi appropriati della digossina Anticoagulanti sono indicati in particolare nelle malattie valvolari e miocardiche e negli anziani; nelle persone molto anziane va attentamente considerato il rapporto tra rischi e benefici. Laspirina meno efficace del warfarin nel prevenire gli emboli, ma pu essere appropriata se non ci sono altri fattori di rischio per lictus. Di norma si utilizzano dosi di aspirina tra 75 e 300 mg al giorno.

 Flutter atriale La conversione a ritmo sinusale (se indicata) pu essere ottenuta tramite defibrillazione elettrica adeguatamente sincronizzata. In alternativa, pu essere usato lamiodarone per ripristinare il ritmo sinusale e lamiodarone o il sotalolo per mantenerlo. Per evitare le complicazioni emboliche va considerata, se laritmia dura da tempo, una terapia anticoagulante prima della cardioversione. Aritmie dopo infarto miocardico Nei pazienti con tachicardia parossistica o irregolarit rapide del polso meglio non somministrare farmaci antiaritmici fino a quando non si sia eseguito un elettrocardiogramma. Tachicardia ventricolare Il trattamento farmacologico usato sia per curare la tachicardia ventricolare sia per prevenire gli attacchi ricorrenti che meritano una soppressione. La tachicardia ventricolare, molto spesso, richiede un trattamento nella fase acuta dellinfarto miocardico, ma la probabilit di questa e altre aritmie rischiose per la vita diminuisce rapidamente dopo le prime 24 ore dallattacco, specialmente nei pazienti senza scompenso cardiaco o shock. La lidocaina il farmaco di scelta per luso in emergenza. La somministrazione di altri farmaci dovrebbe preferibilmente avvenire sotto sorveglianza specialistica. La tachicardia ventricolare molto rapida causa un grave collasso circolatorio e dovrebbe essere trattata in urgenza con defibrillazione elettrica.

 Lamiodarone (Amiodar e Amiodarone generico) particolarmente usato nel trattamento delle aritmie quando gli altri farmaci sono stati inefficaci o sono controindicati. Dovrebbe essere iniziato solo sotto sorveglianza di uno specialista o in ospedale. Lamiodarone pu essere somministrato per via endovenosa o per via orale e ha il vantaggio di determinare una depressione miocardica piccola o nulla. Lamiodarone somministrato in vena agisce in modo relativamente rapido.
Lamiodarone ha un'emivita molto lunga (che dura per varie settimane) e pu essere somministrato una sola volta al giorno. Per raggiungere una concentrazione plasmatica stabile sono necessarie molte settimane o mesi.).

La maggior parte dei pazienti che assume amiodarone sviluppa microdepositi corneali (reversibili con la sospensione del trattamento); questi raramente interferiscono con la vista, ma i guidatori possono essere abbagliati dai fari di notte. Lamiodarone contiene iodio e pu causare disturbi della funzione tiroidea; possono verificarsi sia ipotiroidismo sia ipertiroidismo. Lamiodarone anche associato a epatotossicit e il trattamento dovrebbe essere sospeso se si sviluppano segni di gravi anomalie della funzionalit epatica o di malattia del fegato.

I betabloccanti agiscono come antiaritmici principalmente attenuando leffetto del sistema simpatico sullautomaticit e sulla conducibilit proprie del cuore; La disopiramide (Ritmodan) pu essere somministrata per iniezione endovenosa per controllare le aritmie dopo infarto miocardico (inclusi i casi che non rispondono alla lidocaina), ma deprime la contrattilit cardiaca. La somministrazione orale di disopiramide controindicata in pazienti con glaucoma o con ipertrofia prostatica. La flecainide (Almarytm) appartiene alla stessa classe generale della lidocaina. Pu essere utile nelle aritmie ventricolari con sintomi gravi.

 La procainamide (infusione I.V. lenta) pu essere somministrata per endovena nel controllo delle aritmie ventricolari. Il propafenone (Rytmonorm, Cardiofenone, Propafenone) utilizzato per la profilassi e il trattamento delle aritmie ventricolari e per alcune aritmie sopraventricolari. Il suo meccanismo dazione complesso, e include una debole attivit betabloccante La chinidina pu essere efficace nel sopprimere le aritmie sopraventricolari e ventricolari. Pu precipitare i disturbi del ritmo ed meglio usarla su consiglio specialistico, pu causare reazioni da ipersensibilit e disturbi gastrointestinali.