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IL MONITORAGGIO IN AREA CRITICA

MONITOR: (sostantivo) persona o cosa che d lallarme o informa o un sistema per osservare una condizione o funzione biologica(verbo) seguire il corso di,regolare o controllare unoperazione o vigilare su,osservare o verificare,soprattutto con uno scopo particolare. (9) MONITORAGGIO: Losservazione, la rilevazione e la registrazione di parametri tramite clinica e tecnologia al fine di controllare ed intervenire tempestivamente nel processo diagnostico-assistenziale.

AREA CRITICA :il monitoraggio rappresenta un supporto peculiare ed insostituibile della degenza anche se pu fornire false indicazioni, per cui necessaria una costante attenzione dei valori riportati ed una concreta conoscenza di tutto il sistema

Monitoraggio Clinico
G.C.S colorito Rilevazione Parametri vitali Stato emotivo

temperatura
Dinamica respiratoria

Limiti: soggettivit, assenza di allarmi, maggiore assistenza, non continuit

MONITORAGGIO STRUMENTALE
E la registrazione di parametri attraverso una macchina appositamente creata ed impostata. A seconda del tipo di parametri e della modalit con cui vengono monitorizzati si divide in INVASIVO e NON INVASIVO NON INVASIVO Fc Ecg Fr Pa (bracciale) SaO2 Diuresi Tc INVASIVO Pa (cannula arteriosa) PVC PIC PAP ETcO2 PCWI

Monitoraggio neurologico.

Monitoraggio emodinamico.
Monitoraggio respiratorio. Monitoraggio della funzione renale e/o urinaria e dellequilibrio idroelettrolitico. Monitoraggio di laboratorio. Monitoraggio radiologico. Monitoraggio addominali. di eventuali lesioni toraciche e/o

Glasgow coma scale.

Tracciato elettroencefalografico (EEG).


Pressione intracranica (PIC). Monitoraggio della SjO2.

E un sistema di punteggio semplice ed efficace che prende in considerazione tre variabili: 1. apertura degli occhi; 2. risposta verbale; 3. risposta motoria A ciascuna di queste tre risposte corrisponde un valore numerico; sommando i tre valori si ottiene un punteggio globale (da un minimo di 3 a un massimo di 15) il quale definisce il livello di coma. Lo stato di coma corrisponde a un valore inferiore a 7. Un punteggio da 3 a 5 ha un valore prognostico sfavorevole, da 6 a 7 intermedio e da 8 a 15 buono.

quali sono i pazienti a rischio di aumento della PIC?

quanto i dati della PIC influenzano il trattamento dei pazienti stessi?

il monitoraggio della PIC fa migliorare lesito finale?

PRESSIONE INTRACRANICA
Definizione : E la rilevazione della pressione del liquor

cerebro- spinale a livello intraventricolare, sub-galeale, sottodurale. attraverso il posizionamento di un caterino e la connessione tramite kit ad un monitor.

Valori: 13 20 cmH2O oppure 10 15 mmHg

Procedura (sterile):
- Riempire il kit con sol.fis. Sterile - Apporre gli appositi tappini di chiusura - Disinfettare il cono di raccordo del cateterino - Collegare il Kit - Collegare il cavo monitor al trasduttore - Allineamento e taratura del trasduttore (temporale) - Regolare lampiezza dellonda - Valutare la morfologia dellonda - Impostare limiti ed allarmi Deliquorazione e rilevazione PIC

Il monitoraggio della P.I.C.

Tracciato elettrocardiografico (ECG su monitor).


Pressione arteriosa (PA) con metodica invasiva di cannulazione arteriosa. Pressione venosa centrale (PVC) tramite catetere venoso centrale (CVC). Funzione meccanica del cuore posizionamento del catetere Swan-Ganz. con di

DEFINIZIONI

E.C.G. e F.C.

MONITORAGGIO :
Selezione e preparazione degli elettrodi Posizionamento degli elettrodi Collegamento al cavo monitor Selezione e derivazione ampiezza ECG Impostazione origine del tono Impostazione limiti ed allarmi

IMPOSTAZIONI PREDEFINITE DEL MONITOR CONOSCENZA DEI PIU COMUNI TRACCIATI PATOLOGICI

Principali monitoraggi

Impostazione del monitor

Monitoraggio centralizzato

PRESSIONE ARTERIOSA INCRUENTA


PERMETTE LA RILEVAZIONE PRESSORIA ATTRAVERSO IL POSIZIONAMNENTO DI UN BRACCIALE A PRESSIONE IN SEDE BRACHIALE.

-IMPOSTAZIONE DEL TEMPO DI RILEVAZIONE -IMPOSTAZIONE LIMITI ED ALLARMI -CONTROLLO POSIZIONE , FUNZIONE E MANUTENZIONE

PRESSIONE ARTERIOSA CRUENTA


Linserimento di una cannula arteriosa trova indicazione nella necessit di un monitoraggio pressorio costante e nellesecuzione frequente di prelievi per la rilevazione emogas-analitica.

ACCESSI: arteria: radiale, femorale, dorsale del piede,


brachiale

MATERIALE OCCORRENTE : agocannula 20-22 goug, kit con

trasduttore, spremisacca, sol. Fisiol.1000ml, cerotto per fissare.

KIT : tubature di pressione anaelastiche ,rubinetto 1 e 2, sistema di lavaggio a pressione, trasduttore.

INDICAZIONI

Rilevare in continuo valori di P.a., specie in quei paz. che presentano instabilit emodinamica; Studiare la curva pressoria ricavandone dati emodinamici che vanno al di l dei semplici valori pressori; Controllare lefficacia e gli effetti collaterali di farmaci principalmente, o secondariamente, sul sistema cardiovascolare; attivi

Permettere,attraverso una via daccesso arteriosa, non dolorosa, permanente frequenti prelievi di sangue arterioso per determinazioni emogasanalitiche ed ematochimiche.

1. NECESSARIO

INCANNULAMENTO DELLA. RADIALE/FEMORALE;


2. INDISPENSABILE

SPECIFICO SET DI COLLEGAMENTOMONITOR COMPLETO DI TRASDUTTORE.

SI BASA SUL POSIZIONAMENTO ALLINTERNO DI UNA ARTERIA PERIFERICA (radiale/femorale) DI UN SEMPLICE CATETERE CHE, CONNESSO AD UNA LINEA ARTERIOSA, CONSENTE DI TRASMETTERE I REGIMI PRESSORI INTRAVASCOLARI AD UN TRASDUTTORE LOCATO LUNGO IL SISTEMA E COLLEGATO AD UN MONITOR DOVE LIMPULSO ELETTRICO VERRA VISUALIZZATO IN CONTINUO COME ONDA OSCILLOSCOPICA E DATO NUMERICO.

OCCORRENTE PER LINCANNULAMENTO DELLA. RADIALE a) Catetere arterioso; b) Guanti sterili; c) Telini e garze sterili; d) Antisettico; e) Siringhe;

INOLTRE SERVONO:
KIT STERILE APPOSITO COMPLETO DI: a) b) c) d) Spremisacca Sacca con S.F. Eparina; Monitor.

a) b) c) d)

Trasduttore; Sistema di lavaggio a 2 vie; Vie di connessione; Rubinetti a 3 vie;

Procedura :
- controllo alimentazione monitor - avvio del monitor - collegamento cavo al trasduttore e monitor - taratura del trasduttore (zero del sistema) - selezione della dicitura di pressione arteriosa - impostazione ampiezza dellonda e controllo della sua morfologia,impostazione limiti di allarme Lazzeramento serve per compensare leffetto della pressione idrostatica entro il circuito.Si ottiene aprendo allaria lo specifico rubinetto ed allineandolo con il repere della linea ascellare media.

Taratura

AMPIEZZA DELLONDA
La curva pressoria sar direttamente proporzionale al valore pressorio e per essere interamente visualizzata bisogna impostare il monitor in un range (finestra o scala) ottimale (generalmente 50 mmHg superiore al valore sistolico). Scala : 50 - 100 150 200 250 300 mmHg Morfologia : la rappresentazione grafica della pulsazione aortica.La curva sar tanto pi ripida tanto pi periferico lincanulamento. Valutazione curva

Materiale occorrente

Lo spremi sacca

Il trasduttore

La cannula ed il circuito

PRESSIONE VENOSA CENTRALE


DEFINIZIONE : E la rilevazione della pressione esercitata dal sangue sulle pareti della vena cava superiore a livello dellatrio destro. Esprime la pressione di riempimento del ventricolo destro, generando informazioni sullo stato di volemia del soggetto.
Il monitoraggio preceduto dal posizionamento di un catetere venoso centrale Il monitoraggio si esegue dal lume distale del CVC , se multilume

Valori normali : 4 12 cm H2O

Pressione venosa centrale

Monitoraggio :
Preparazione del kit( kit , spremisacca , S.f.1000 ml) Collegamento al lume distale del CVC Collegamento del trasduttore al cavo del monitor Posizionamento e taratura del trasduttore Visualizzazione dellampiezza dellonda Impostazione limiti ed allarmi

Catetere di swan- ganz


Il caterere di S.G. un particolare C.V.C. che permette d infondere liquidi, eseguire prelievi ematici, misurare la P.V.C , cateterizzare larteria polmonare e registare la medesima pressione e la pressione dincuneamento. Altamente invasivo necessita di unaccurata gestione.

Il catetere venoso centrale di Swan Ganz introdotto in arteria polmonare, viene utilizzato per monitorizzare la funzionalit cardiocircolatoria; STERILE e FLESSIBILE, composto in PVC o PU, ed dotato classicamente di 4 vie:
A. Prossimale.

B. Distale.
C. Connessa a palloncino. D. Elettronica.

1.

Preparazione di: - ambiente; - paziente; - materiali e presidi; - farmaci. Assistenza al paziente nel corso dellesecuzione della manovra da parte dellanestesista/rianimatore. Riordino.

2.

3.

Viene posizionato con tecnica di Seldinger attraverso le vene giugulari interne, succlavie, basilica e femorale (rara) e sfrutta come via daccesso un catetere introduttore. Il corretto avanzamento e posizionamento sono comunemente guidati dalla forma donda letta allestremit distale, facendo riferimento al fatto che ogni cavit presenta una sua caratteristica forma donda pressoria.

La pressione venosa centrale la pressione misurata dal lume prossimale del catetere a livello dellatrio destro. Essa influenzata da due componenti: il ritorno venoso e la funzionalit cardiaca. Fisiologicamente, la pressione atriale rappresenta il pre-carico (preload) della sezione destra cardiaca oppure il volume ematico presente nel ventricolo destro a fine diastole. Di norma il valore espresso in millimetri di mercurio (mmHg) compreso tra 5 e 10. La morfologia dellonda pressoria consta normalmente di tre componenti, ciascuna delle quali riflette un evento meccanico atriale.

Londa a rappresenta la pressione atriale durante la contrazione ed il picco avviene approssimativamente vicino ai 100 ms dopo il picco dellonda elettrocardiografica P. Londa c associata alla chiusura della valvola tricuspide, primariamente alla sistole ventricolare, elettrocardiograficamente correlata alla fine del complesso QRS. Londa v la terza deflessione positiva e riflette linflusso ematico dopo chiusura valvolare. E correlata alle onde T o allintervallo T-P dellECG. Nellinsufficienza e nellinfarto del ventricolo destro la CVP risulta aumentata.

La pressione sistolica del ventricolo destro compresa tra 20 e 30 mmHg, mentre i valori diastolici oscillano tra 0 e 5 mmHg. La pressione nella camera ventricolare viene innalzata da tutti i fattori che aumentano la pressione atriale destra

Londa pressoria in arteria polmonare consta di due fasi: sistole e diastole. La sistole (PAS) ha inizio con lapertura della valvola semilunare e rappresenta la pressione generata dal ventricolo dx per eiettare il sangue nel letto vascolare polmonare. La PAS quindi uguale alla pressione sistolica ventricolare e allECG corrisponde al picco dellonda T.

Tale pressione si ottiene mediante linsufflazione del palloncino posto alla punta del catetere; sulla spinta del flusso ematico esso sincunea in una branca dellarteria polmonare di dimensioni inferiori. La sola pressione che viene misurata quindi quella del letto capillare polmonare. Poich tali vasi sono privi di valvole, il valore della PAWP un indicatore indiretto della pressione media atriale sin (PAS) che, in assenza di patologia mitralica, riflette la pressione telediastolica ventricolare sin (LVEDP) Come nel caso della CVP, anche la PAWP letta come una pressione media, il cui valore normale oscilla tra i 6 e 15 mmHg.

La portata o gittata cardiaca definita come la quantit di sangue spinta dal cuore in un minuto. Ciascun ventricolo determina una CO compresa tra i 4 e i 6 lt/m'. Quattro fattori fisiologici influenzano direttamente la gittata cardiaca: precarico, postcarico (afterload), contrattilit e frequenza cardiaca. Il catetere di Swan-Ganz consente di calcolare la gittata cardiaca secondo il principio della termodiluizione basata sul principio di Fick. Sfrutta la tecnica del calore negativo per cui variazioni di temperatura del sangue, registrate allestremit distale del catetere in seguito alliniezione rapida di soluzione a volume e temperatura noti, sono proporzionali alla CO.

Uno dei vantaggi del cateterismo in arteria polmonare la possibilit di eseguire un campionamento di sangue venoso misto per valutarne lo stato di saturazione di ossigeno (SvO2). La determinazione viene effettuata in maniera intermittente attraverso prelievo di sangue dalla punta distale del catetere, fatto che assicura la corretta mescolanza di sangue venoso proveniente da tutte le aree del corpo. Il monitoraggio continuo avviene mediante fibre ottiche poste in corrispondenza della punta del catetere. La SvO2 fornisce una valutazione del bilancio tra apporto e consumo di ossigeno, espressioni queste di alcune principali funzioni dellorganismo (respiratoria, cardio-circolatoria), in quanto inversamente proporzionali allattivit metabolica di ciascun organo. Quanto pi la SvO2 risulta alterata, tanto pi il paziente prossimo allo squilibrio domanda /offerta ed al possibile danno cellulare. Essa dipende, quindi, in maniera proporzionale dalla saturazione arteriosa di ossigeno, dal contenuto di emoglobina e dalla gittata cardiaca; ed inversamente proporzionale dal consumo di ossigeno. Il valore normale si attesta intorno al 70%.

La temperatura dellorganismo data dal rapporto tra termogenesi e termolisi ed . regolata a livello ipotalamico. Generalmente, in condizioni normali, si apprezza un valore un p pi elevato a livello di organi interni (temperatura centrale), e minore negli organi e nei tessuti periferici (temperatura periferica).

la T.C. deve essere rilevata in terapia intensiva continuamente oppure ad intervalli periodici regolari (ogni 4 ore al massimo) tramite sonde faringee, rettali, oppure timpaniche, in questultimo caso previa esclusione di traumi dellorecchio. Le sonde sono munite di un termistore costituito da un circuito elettrico alimentato a batterie e attivato da un sensore che rileva i fenomeni termici.

La temperatura corporea materiale occorrente

Riscaldatore

Frequenza e meccanica ventilatoria. Volumi polmonari. Pressioni vie aeree. Gas respiratori

Ossimetria periferica.
Gas e Ph nel sangue arterioso (emogasanalisi).

SATURIMETRIA
Introdotto in clinica nel1980 definito da Severinghaus (1987) come il pi importante progresso tecnologico Nel 1990 lA.S.A. inserisce il pulsiossimetro negli standards di base del monitoraggio in S.O. e lo propone come routine nelle T.I.

DEFINIZIONE : Procedura non invasiva per la determinare la saturazione


di ossigeno nel sangue arterioso e la frequenza del polso arterioso.

PRINCIPIO : Un sensore collegato al paziente misura lassorbimento della


luce dellemoglobina ossigenata (arteriosa) e lo trasforma in un segnale che il monitor elabora in valori % (HbO2 e Hgb)

Saturimetria

SEDI DAPPLICAZIONE: dita della mano , alluce , orecchio,


naso , labbra.

CARATTERISTICHE : un monitoraggio semplice, dimmediata


applicazione, continuo e non invasivo che identifica tempestivamente qualunque stato dipossia.

Materiale occorrente

CAPNOMETRIA etCO2
Definizione: la misurazione della CO2 espirata da un soggetto in ventilazione spontanea o artificiale. Utile per la valutazione del posizionamento del TET, della ventilazione, dello svezzamento da VM, dellefficacia della rianimazione cardio-polmonare.

Capnometri fisici o chimici

capnometria

MONITORAGGIO :
-Accendere il monitor e collegare il cavo ad esso ed al sensore capnografo -Calibrare il sensore -Collegare ladattatore al circuito ventilatorio -Connettere il sensore alladattatore -Calibrare entrambi -Impostare gli allarmi

Attenzione al peso !!

Materiale occorrente

VENTILATORE MECCANICO

VENTILATORE MECCANICO
E unapparecchiatura meccanica disegnata per trasmettere ed applicare (seguendo uno schema impostato), unenergia (elettrica o gas compresso) che serve a compiere un lavoro utile. Come fisiologicamente accade, anche il V.M. dipende da : - pressione elastica - pressione resistiva - insufflazione - genera una pressione necessaria a sviluppare un flusso di gas nelle vie aeree tale da determinare unaumento volume intra-polmonare

Impostazione del ventilatore

le attivit di nursing respiratorio devono concentrarsi su importanti aspetti/problemi quali: collegamento ed adattamento del paziente al respiratore; in caso di disadattamento eventuale sedazione e curarizzazione su indicazione dellanestesista rianimatore; interferenza delle manovre assistenziali, terapeutiche e diagnostiche con la ventilazione meccanica; continuo adeguamento dei parametri di ventilazione meccanica allevoluzione clinica della persona e alla risposta ai trattamenti; controlli di efficacia ed efficienza delle macchine; impostazioni e verifica allarmi; . controlli della tenuta di tutte le connessioni; svuotamento periodico dellacqua di condensa dei gas espirati; cambio periodico di filtri e connessioni; tracheo o broncoaspirazioni per rimuovere le secrezioni; prevenzione delle infezioni respiratorie; controlli sulle caratteristiche della miscela daria; cambiamenti di postura; gestione del dolore onde evitare interferenze sulla dinamica respiratoria

Diuresi oraria tramite vescicale a circuito chiuso. Calcolo del bilancio idroelettrolitico giornaliero.

catetere

Calcolo della diuresi nelle 24/H.

Esami emocromocitometrici routine.

di

Prove coagulative.
Ricerca di sangue nelle urine. Emogasanalisi ogni 4 ore.

Rx cranio.

Rx torace.
Rx colonna cervicale. Ecografie mirate. Tac

indispensabile che linfermiere conosca: Parametri rilevati. Materiali, presidi e attrezzature. Funzionamento apparecchiature. Tipi di cateteri. Funzionamento linee arteriose e sistemi di lavaggio. Vantaggi e svantaggi degli accessi utilizzati. Materiali e tecniche per la incannulazione di arterie e vasi centrali. Norme igieniche e linee guida per la prevenzione delle infezioni. Complicanze nellapplicazione delle procedure. Protocolli organizzativi e operativi.