ANESTESIA IN CHIRURGIA TORACICA

§0.0 GENERALITÀ
La chirurgia toracica è quella branca che si interessa del trattamento di patologie benigne e maligne degli organi toracici: parete
toracica, pleura, polmoni, trachea, bronchi, mediastino, diaframma, esofago.

I punti chiave d’interesse anestesiologico sono:

• conoscenza anatomia e fisiologia toraciche
• conoscenza delle procedure chirurgiche per le quali esegue anestesia e delle relative particolarità e possibili complicanze;
• fase preoperatoria (obiettivo: fit for surgery)
• fase intraoperatoria( obiettivi: scelta ottimale tecnica e gestione anestesiologico-rianimatoria)
• fase postoperatoria (obiettivi: prevenzione/gestione delle complicanze e del dolore post-operatorio)

§1.0 FASE PREOPERATORIA

La valutazione preoperatoria dovrebbe essere eseguita in equipe.
Appannaggio chirurgico/radiologico sono l’indagine circa benignità/malignità di una lesione, la definizione dell’aggredibilità
chirurgica, l’eventuale estensione della malattia (TNM o ricostruzione imaging 3D), il giudizio di operabilità.

Appannaggio anestesiologico/rianimatorio è l’inquadramento in toto del paziente, del suo performance status e della necessità o
meno di sottoporsi ad ulteriori indagini, modifiche della terapia, scelta della tecnica anestesiologica (in altre parole lo boccio? Chiedo
consulenze? Come lo addormento? Ma glielo facciamo un blocco?)

PROTOCOLLO ERAS
Prevede un programma trisettimanale di preabilitazione che interessa gli ambiti fisico, nutrizionale e psicologico.
• Punti chiave di tale programma sono:
• sospensione del fumo di sigaretta (≥4 settimane prima),
• dilatazione con β2 agonisti e/o anticolinergici,
• fluidificazione e mobilizzazione delle secrezioni con fisioterapia, umidificatori e mucolitici,
• stabilizzazione patologie concomitanti e ottimizzazione stato nutrizionale.

Step da seguire:
visita anestesiologica (routine: peso, anni, allergie, farmaci, patologie, mi apra la bocca…). Approfondimenti routinari (ECG,
emocromo, coagulazione, elettroliti, funzionalità renale, type screen…)
ponendo particolare attenzione a: valutazione cardiologica, valutazione polmonare.

§1.1VALUTAZIONE POLMONARE GENERICA

La valutazione polmonare per il paziente che si sottopone a chirurgia toracica deve essere il più possibile accurata onde identificare
fattori di rischio per complicanze anestesiologiche o postoperatorie e ove possibile correggere tali condizioni o adeguare la
conduzione anestesiologica per ottenere il miglior risultato possibile.

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Rappresentano fattori di rischio di sviluppo di complicanze:
•Chirurgia dell'aneurisma dell'aorta addominale superiore, toracica (aperta), aortica, testa e collo, neurochirurgica e addominale
●Chirurgia d'urgenza
●Età >65 anni
●Intervento chirurgico di durata superiore a tre ore
●Stato di salute generale scadente come definito dalla classe ASA >2
●Arresto cardiaco
●Albumina sierica <3 g/dL
●Malattia polmonare ostruttiva cronica
●Consumo di sigarette nelle otto settimane precedenti
●Blocco neuromuscolare intraoperatorio a lunga durata d'azione

ARISCAT è uno score che permette di stratificare il rischio polmonare a prescindere dal tipo di chirurgia eseguita.

Figura 1 ARISCAT

Particolare attenzione andrebbe posta a particolari e specifiche condizioni interessanti l’apparato respiratorio.
FUMO
andrebbe cessato preferibilmente 4-8 settimane prima dell’intervento chirurgico. Permette di migliorare la clearence mucociliare e
gli scambi, si osserva infatti un minore tasso di complicanze polmonari.

BPCO e ASMA
Richiedere valutazione pneumologica onde ottimizzare la terapia. L’intervento va riprogrammato in caso di riesacerbazione. L’ AERD
asma esacerbata da aspirina è una particolare condizione per cui andrebbero evitati i FANS nel controllo del dolore post-operatorio.

INFEZIONI POLMONARI
L’intervento andrebbe riprogrammato 7 giorni dopo la guarigione.
Nel caso di infezione da SarsCov2 l’intervento andrebbe programmato 7 settimane dopo la cessazione della sintomatologia. A causa
del long COVID e dell’interstiziopatia una condizione di ventilazione monopolmonare potrebbe essere estremamente mal tollerata
dal paziente portando ad una condizione di insufficienza respiratoria, acidosi, aumento dei lattati.

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INFEZIONI ORALI
la presenza di carie o infezioni orali è associata ad un aumentato rischio di infezioni polmonari postoperatorie, un controllo
odontoiatrico sarebbe quindi consigliabile in tutti i pazienti che si sottopongono a chirurgia toracica.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA E ISTRUZIONE SULLE TECNICHE DI ESPANSIONE POLMONARE

l’attività aerobica e la fisioterapia polmonare preoperatorie si associano a una diminuzione di complicanze e ad un miglior
performance status,
l’istruzione sulle tecniche di espansione polmonare (valsalva, respiri profondi, tosse, spirometria incentivante) permettono di ridurre
la necessità di CPAP postoperatoria e in generale di complicanze.

§1.2 VALUTAZIONE POLMONARE SPECIFICA PER RESEZIONE POLMONARE

I test preoperatori per la valutazione della riserva funzionale polmonare sono indispensabili per valutare:
• la stratificazione del rischio del paziente,
• la quantità di tessuto resecabile senza indurre un’insufficienza respiratoria.

ATTENZIONE: sebbene nei libri fra questi test sia riportata come utile la valutazione EGA (PaO2) su uptodate e qualsiasi articolo dal 2020 in poi questi test sono risultati inutili se
intesi come VALORE PREDITTIVO PREoperatorio di buono/scarso outcome postoperatorio.

I parametri che devono essere richiesti e necessariamente valutati sono i valori spirometrici:
•FEV1 (forced expiratory volume)
•DLCO (diffusion lung CO)

Eventuali accertamenti necessari e la stratificazione del rischio sono contemplati nelle linee guida americane ed europee (fra le quali
vi sono solo piccole differenze, ogni centro decide quale adottare).

Figura 2 Linee guida americane

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Figura 3 Legenda linee guida americane e stratificazione del rischio

Figura 4 Linee guida europee

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STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
• BASSO RISCHIO mortalità <1% in seguito a resezioni anatomiche maggiori
• RISCHIO MODERATO mortalità 2-9% in seguito a resezioni anatomiche maggiori
• ALTO RISCHIO mortalità > 10% in seguito a resezioni anatomiche maggiori

Figura 5 Riassunto linee guida (esempio adottato da diversi centri)

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§2.0 FASE INTRAOPERATORIA

§2.1 MONITORAGGIO
Il monitoraggio standard è raccomandato in tutti i pazienti:
ECG, pulsossimetria, NIBP, FiO2, capnometria, sonda della temperatura, catetere vescicale.

Utili risultano essere BIS e monitoraggio della curarizazzione. È raccomandato l’impiego di miorilassanti non depolarizzanti a breve
durata d’azione (rocuronio) onde diminuire il rischio di PORC.

EGA andrebbero eseguiti dopo l’intubazione a ventilazione bipolmonare, dopo 15-20 minuti dall’inizio della ventilazione
monopolmonare, al termine dell’intervento e dopo 15-20 minuti dalla ripresa della ventilazione bipolmonare. Alla luce di tale
considerazione, seppur non raccomandato in tutti i pazienti, il reperimento di un accesso arterioso va almeno considerato. Negli
interventi di chirurgia toracica spesso i movimenti e le forze impresse dal chirurgo sui polmoni si ripercuotono a livello pericardico e
miocardico comportando delle fluttiazioni pressorie importanti, un monitoraggio arterioso continuo può quindi rappresentare un
vantaggio.
In alternativa al monitoraggio IBP è possibile considerare l’impiego di altri sistemi (clearsight) tenendo però conto che in caso di
torace aperto o aritmie cardiache (complicanza frequente in CH toracica) i parametri restituiti non risultano attendibili.

Broncoscopia
Tecnica fondamentale per il controllo del corretto posizionamento di un DLT (double lumnen tube) o di un bloccatore bronchiale.

TEE ecocardio transesofageo

Indicazioni:
• ipertensione polmonare moderata- grave
• grave disfunzione Vdx
• shunt intracardiaco
• grave valvulopatia
Durante il clampaggio dell’arteria polmonare è possibile osservare importante disfunzione del Vdx.

PAC catetere arteria polmonare

indicazioni
• grave disfunzione Vdx
• grave ipertensione polmonare

CVC
Non è indicato il posizionamento routinario in tutti i pazienti. È bene posizionare almeno 2 VP di grosso calibro dai quali è possibile
in caso di necessità per brevi periodi somministrare farmaci vasoattivi ed eventuali trasfusioni.

INDICAZIONI CVC
• infusioni con pH <5 e >9
• farmaci vescicanti antiblastici
• soluzioni con osmolarità >800/850 mOsm/litro
• farmaci intrinsecamente endotelio-lesivi (vasopressori per lungo periodo, chemioterapia)
• necessità di monitoraggio SvO2 e parametri cardiaci (vedi PAC)

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DEVICE VASCOLARI
L’impianto di device vascolari, specie PICC o CVC tunnellizzati non apporta grossi vantaggi in caso di urgenza o in generale nella
conduzione dell’anestesia, non è pertanto raccomandato routinariamente. Tuttavia qualora la patologia del paziente, che non dispone
già di tali accessi, richiedesse prelievi seriati o terapie di lunga durata, che soddisfano i requisiti per l’impianto di una centrale (vedi
indicazioni CVC), in base della durata prevista della terapia, decidendo insieme al clinico che prenderà in carico il paziente, sarebbe
bene eseguire l’impianto di tale device prima di svegliare il paziente (evitiamo stress, dolore, evitiamo “buchi inutili”, preveniamo
infezioni).

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§2.2 DECUBITO LATERALE
Lessico in decubito laterale:
dipendente –> si trova sotto, declive,
non dipendente–> si trova superiormente, non declive.

La posizione in corso di CH toracica è spesso il decubito laterale con letto

spezzato. La gamba inferiore è leggermente flessa per evitare lesioni al
nervo sciatico, la gamba superiore è distesa e posizionata sopra un cuscino;
nel paziente maschio attenzionare il posizionamento dei genitali onde
prevenire lesioni.

Il braccio dipendente è posto su un reggibraccio morbido mentre viene

posizionato un rotolo sotto l’ascella per prevenire la compressione del
plesso brachiale.
Il braccio indipendente è elevato e sostenuto da un ulteriore reggibraccio
sopraelevato.
La colonna e il capo sono posti in posizione neutra ed in asse fra loro. Sono
poste delle fasce di contenumento a livello delle anche e delle gambe così
da prevenirne il movimento.

Il polmone indipendente sarà più ventilato ma meno perfuso, il polmone

dipendente sarà invece più perfuso ma meno ventilato, agisce quindi come
shunt fisiologico (a causa della compressione esercitata dal mediastino, dal
polmone controlaterale, dal contenuto addominale, dai sostegni, rotoli e
supporti) e tende a sviluppare regioni atelettasiche (da compressione) ed
edema (da aumento della pressione idrostatica).

§2.3 TECNICA ANESTESIOLOGICA

INDUZIONE
La scelta della tecnica dell’induzione va basata sulle caratteristiche del paziente e titrata in base alle risposte dello stesso. È indicato
l’utilizzo di rocuronio, non vi è assoluta preferenza circa gli altri farmaci.

MANTENIMENTO
Anestetici inalatori: si associano a basso grado di infiammazione locale rispetto al propofol (TIVA/TCI), riducono la HPV (vasocostrizione
polmonare ipossica), specie il sevoflurane trova indicazione nei soggetti che presentano elevata reattività bronchiale (asma, BPCO e
forti fumatori). Bisogna però considerare che in caso di polmone compromesso diminuisce la superficie utile agli scambi quindi anche
la superficie utile all’assorbimento gassoso da cui dipende il piano anestesiologico.

Propofol (TIVA/TCI): tecnica che ha dimostrato la non inferiorità in tale contesto rispetto agli alogenati e in concomitanza al
remifentanil e ad anestetici locali (peridurale o blocco periferico) rimane una valida alterantiva.

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ALTRE RACCOMANDAZIONI
Goal directed therapy per la gestione dei fluidi. È raccomandato il mantenumento dell’euvolemia in considerazione alla tendenza
allo sviluppo di edema del polmone declive e più in generale alla possibilità di compromettere (edema polmonare) i polmoni già
affetti da una patologia di base che hanno inoltre subito un intervento chirurgico con ripercussioni cardiache.

Normotermia.

Opiod spearing
Viene raccomandata un’anestesia blended onde garantire un piano analgesico ottimale che permette non solo di migliorare il comfort
del paziente ma di prevenire ulteriori complicanze correlate ad un’alterazione della meccanica respiratoria che può instaurarsi a causa
del dolore. Un paziente con dolore tende infatti ad eseguire scarse escursioni toraciche, diminuisce il TV, la tosse diviene inefficace,
la clearence mucociliare peggiora e non riesce a mobilizzare le secrezioni che tendono ad accumularsi e possono così svilupparsi
ipossiemia, acidosi, alterazione del metabolismo verso l’anaerobiosi, decadimento del performance status (impossibiltià ad utilizzare
riserve glucidiche), sovrainfezioni polmonari.

Le tecniche che hanno dimostrato superiorità nel controllo del dolore sono la peridurale toracica continua, il blocco paravertebrale e
l’ESP block. Esistono delle alternative che possono essere prese in considerazione in base al tipo di intervento e delle caratteristiche
del paziente (performance status, stabilità emodinamica, conformazione anatomica colonna) (vedi in seguito, altro file).

Al termine dell’intervento va eseguita la RIESPANSIONE POLMONARE.

Questa deve essere eseguita prima della chiusura della parete toracica, sotto visione diretta o toracoscopica, applicando delle
pressioni crescenti e dolci (paziente in manuale, aPL 10-30, applico una pressione continua con FGF basso, in alternativa atti
respiratori con basso TV). La gradualità nella riespansione polmonare permette di osservare eventuali bolle o movimenti anomali del
polmone stesso (se riespando troppo rapidamente non vedo nulla e faccio bestemmiare il chirurgo, provare per credere).
Al termine della riespansione vanno aspirate le secrezioni e va verificata l’eventuale presenza di tracce ematiche.

BRONCOSCOPIA FINALE
Non sempre viene praticata, permette però di verificare che i passaggi bronchiali siano saldi e pervi, specie il nuovo moncone
bronchiale creato chirurgicamente, permette di rimuovere sangue residuo, coaguli e secrezioni. In alcune strutture viene eseguita
dal chirurgo toracico.

ESTUBAZIONE
Viene eseguita in posizione semi seduta (o semi Fowler) per permettere di riespandere e mantenere pervie quante più regioni
polmonari possibile,ridurre lo sforzo respiratorio del paziente, facilitare l’eliminazione di secrezioni.

L’estubazione può essere DIFFERITA in alcuni casi (ovvero quando è che non lo devo estubare??):
• riserva respiratoria scarsa
• instabilità emodinamica
• perdita di sangue cospicua inaspettata
• resezione polmonare complessa
• complicanze intraoperatorie tali da richiedere ventilazione meccanica prolungata

In questi casi è bene però prima del trasporto in UTI o UTIR sostituire il DLT con un MLT che risulta essere meglio gestibile, di ridotte
dimensioni e notevolmente meno traumatico per le mucose.
Unica eccezione è rappresentata dalla comprovata presenza di edema alle vie aeree, in tal caso la rimozione del tubo porta al
collabimento del lume delle mucose laringo tracheali rendendo così difficile sia la ventilazione che la reintubazione. In questa
evenienza la sostituzione del tubo deve avvenire dopo aver somministrato desametasone 4-8 mg come antiedemigeno, avvalendosi
sia di scambiatubi che di videolaringo per ottenere la migliore visualizzazione possibile, solo a risoluzione della condizione
edematosa.

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§2.4 VENTILAZIONE MONOPOLMONARE OLV (ONE LUNG VENTILATION)

INDICAZIONI ASSOLUTE INDICAZIONI RELATIVE

Prevenzione infezione polmone sano AAT
Emorragia massiva Pneumonectomia, lobectomia, segmentectomia
Proteinosi alveolare o fibrosi cistica di un polmone Esofagectomia
Fistola broncopleurica o broncopleurocutanea Toracoscopia
Necessità di intervento chirurgico su una grossa via aerea Ipossiemia severa da patologia polmonare unilaterale
Cisti o bolla gigante monolaterale Edema polmonare monolaterale post trombectomia

In altre parole la OLV è assolutamente necessaria solo quando è necessario prevenire la contaminazione del polmone sano con
sangue o pus (lavaggio per proteinosi alveolare, emorragia massiva monopolmonare, fistole), la OLV viene invece più spesso
realizzata per garantire al chirurgo una maggiore esposizione del campo operatorio ed un minore movimento rispetto alla parte
ventilata.

§2.4.1 DEVICE PER OLV E TECNICHE DI SEPARAZIONE POLMONARE

I dispositivi per l’OLV sono di tre tipologie: tubi endobronchiali a doppio lume DLT, bloccatori bronchiali e tubi endobronchiali.

DLT TUBI A DOPPIO LUME

Sono i devices più utilizzati per OLV perché garantiscono la possibilità di:
aspirare le secrezioni, applicare CPAP anche al polmone operato, inserire
sondini o altri device per ossigenare anche il polmone operato, passare
rapidamente da ventilazione monopolmonare a ventilazione bipolmonare.
Un DLT è formato da due tubi saldati insieme, un tubo è detto tracheale,
l’altro è detto bronchiale. In base alla conformazione i DLT sono classificati
in DLT destro e DLT sinistro. I DLT presentano due cuffie: una bianca o
tracheale e una blu o bronchiale.

DLT sinistro: catetere bronchiale posizionato nel bronco principale sinistro e catetere tracheale (la punta termina in trachea) posto a
destra.

DLT destro: catetere bronchiale inserito nel bronco principale destro, all’estremità è presente una fessura per la ventilazione del lobo
polmonare superiore destro. Il catetere tracheale è posto a sinistra.

Esistono quattro tipolgoie di DLT:

•TUBO DI CARLENS: DLT sinistro con uncino. Viene posizionato poggiando l’estremità sinistra alla commissura anteriore della
glottide (l’uncino è quindi posizionato posteriormente) per poi ruotare di 270° in senso orario spingendo il tubo delicatamente verso
il basso (l’uncino viene quindi ancorato alla carena).
Ormai poco utilizzato a causa di elevato rischio di danno traumatico alle vie aeree e rottura dell’uncino.
•TUBO DI WHITE: è un Carlens destro. Presenta un’ulteriore apertura sulla cuffia bronchiale che permette di ventilare il bronco
superiore destro.
•TUBO DI BRYCE SIMTH: è un Carlens senza uncino. Esiste nelle varianti destro e sinistro.
•TUBO DI ROBERTSHAW: è il DLT più utilizzato (quello che usiamo noi) Non presenta uncino ed esiste nelle varianti destro e sinistro
e dedicato ai pazienti tracheostomizzati.
Esistono diverse misure 41, 39, 37, 35, 32, 28, 26 Fr. (28 e 26 solo nel DLT sinistro). La dimensione viene scelta in base alle
caratteristiche antropometriche del paziente. Solitamente 39 Fr per uomo adulto, 37 per donna adulta.

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 Il Robertshaw viene inserito con la curva distale concava rivolta anteriormente finchè la cuffia bronchiale oltrepassa le corde vocali, a
quel punto, il mandrino viene rimosso e il tubo è ruotato di 90° in senso antiorario. La curva distale ha quindi la concavità rivolta dal
lato appropriato e il tubo può essere spinto avanti nel bronco principale scelto finchè si avverte una resistenza e deve cessare la spinta
impressa.

Formula per calcolare l’adeguata profondità di inserimento del Robertshaw: (altezza cm/10)+12. Tenendo in considerazione che sarà
comunque necessario eseguire fibroscopia per verificare il corretto posizionamento.

Una volta gonfiata la cuffia tracheale connettere il tubo al ventilatore mediante il connettore a Y e verificare la corretta intubazione e
ventilazione (capnometria, auscultazione torace, condensa nel tubo), tramite broncoscopia è necessario quindi verificare il corretto
allineamento con la carena e il bronco desiderato. Appurata tale condizione è possibile gonfiare la cuffia bronchiale prima di passare
all’OLV. La fibroscopia deve essere ripetuta ad ogni modifica della posizione del decubito del paziente.

L’utilizzo di un tubo destro è gravato dal rischio di ipoventilazione del lobo superiore destro a causa di un imperfetto allineamento
fra l’orifizio superiore del tubo e quello del bronco. Si utilizza pertanto un tubo sinistro in tutti gli interventi ad eccezione di quelli
che prevedono chirurgia del bronco principale sinistro (se è presente dentro un tubo il chirurgo potrebbe avere qualche difficoltà).

Nota pratica (nell’impiego di un tubo SINISTRO)

Se la chirurgia è sul polmone sinistro -> clampo il bronchiale.
Se la chirurgia è sul polmone destro -> clampo il tracheale.

INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO DLT DESTRO

ALTERAZIONI ANATOMICHE DEL BRONCO PRINCIPALE SX CHIRURGIA CHE COINVOLGE IL BRONCO PRINCIPALE SX
Compressione ab estrinseco Trapianto polmonare sinistro
Compressione endoluminale (massa) Pneumonectomia sinistra
Aneurisma aorta toracica discendente Sleeve lobectomy resection sinistra

CONTROINDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO DI TUBO BILUME

Intubazione difficile prevista
Grave alterazione anatomica delle vie aeree
Stomaco pieno

BRONCOSCOPIA
Le immagini da visualizzare per confermare il corretto posizionamento del tubo sono la carena e il bronco di interesse.

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Per tubo sinistro–> lume carenale e lume bronchiale dei bronchi lobari sinistri superiore e inferiore.
Per tubo destro –> lime carenale e lume bronchiale del bronco lobare superiore destro.

http://www.thoracic-anesthesia.com/?page_id=2 (per esercitarsi)

https://www.youtube.com/watch?v=ScaCO9MB-_o (se non funziona il primo link c’è il video)
https://www.youtube.com/watch?v=ThYHLG50pH0
https://www.youtube.com/watch?v=ObtouFsgkbU&t=676s (miglior video)

Figura 6 Anatomia bronchiale

BLOCCATORI BRONCHIALI
I bloccatori bronchiali sono piccoli tubi cavi dotati di una cuffia all’estremità distale che vengono posizionati sotto controllo
fibroscopico in modo tale da escludere un polmone una volta cuffiati.
Vengono utilizzati nei bambini < 8 anni e < 25 kg (al policlinico si utilizzano quando in sala di pediatrica si opera il polmone).
Ne esistono diverse tipologie: Univent, Arndt (utilizzato al policlinico), Cohen, Fuji, Ez.

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 Possono essere inoltre impiegati quando sussistano delle condizioni che rappresentano una
contrindicazione all’impiego del Robertshaw.
TECNICA DI POSIZIONAMENTO ARNDT
https://www.youtube.com/watch?v=RbY36QcKaSE
Il paziente viene intubato con un monolume al quale viene inserito un connettore a 3 vie,
ad una via è connesso il ventilatore, da una via entra il fibroscopio, dall’ultima viene inserito
il bloccatore bronchiale che presenta un cappio in nylon e un mandrino. Il bloccatore deve
essere lubrificato previo inserimento. La guida in nylon serve per essere ancorata al
fibroscopio che fungerà da guida nel posizionamento, una volta raggiunta la posizione
desiderata il cappio viene allentato, il fibroscopio rimosso e la cuffia del bloccatore gonfiata (6-7 ml per i bronchi principali, 2-3 per i
bronchi lobari).

ALTRI BLOCCATORI BRONCHIALI

Ez https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8
Cohen https://www.youtube.com/watch?v=5Dc22pUuD5M
Fuji https://www.youtube.com/watch?v=NYr2FcTJsC4
Univent https://www.youtube.com/watch?v=Poa7rW17n8E

TUBI ENDOBRONCHIALI A SINGOLO LUME

Tubi dalla conformazione particolare che si posizionano direttamente nel bronco principale del polmone che dovrà essere ventilato.
Vengono utilizzati raramente perché seppur relativamente semplice il posizionamento non permettono di aspirare o ventilare il
polmone escluso presentando quindi uno scarso profilo di safety.

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§2.4.2 FISIOLOGIA E CONSEGUENZE DELLA VENTILAZIONE
MONOPOLMONARE
In un paziente in posizione laterale la ripartizione del flusso ematico destinata al polmone viene ripartita come nella tabella di
seguito:

VENTILAZIONE BIPOLMONARE VENTILAZIONE MONOPOLMONARE

Polmone declive/dipendente 60% del flusso ematico polmonare 80% del flusso ematico polmonare
Polmone non declive/indipendente 40% del flusso ematico polmonare 20% del flusso ematico polmonare
. 1 Ripartizione flusso ematico in posizione laterale

L’evidente diminuzione del flusso ematico polmonare al polmone da operare in corso di ventilazione monopolmonare è spiegata da
3 fattori: 1. un fenomeno noto come HPV, 2. l’azione del gradiente gravità, 3. l’atelettasia polmonare.
1. HPV hypoxiemic pulmonary vasocostriction: un fenomeno per cui in caso di ipossia a livello polmonare si osserva
vasocostrizione della zona interessata cosicché il sangue venga dirottato verso zone ventilate. La vasocostrizione nel polmone
comporta un aumento delle resistenze vascolari e quindi una diminuzione del flusso verso quella regione, in altre parole minimizza
la quota di shunt che si verifica nel polmone non dipendente.
Senza tale meccanismo il sangue si distribuirebbe anche nel polmone non ventilato non venendo ossigenato, creerebbe uno shunt
destro-sinistro tale da comportare una brusca caduta della PaO2. Non essendo tuttavia azzerato, il flusso ematico destinato al polmone
non declive, una quota di shunt si verifica in ogni caso, pari appunto al 20% del flusso ematico destinato al polmone; è bene aspettarsi
una parziale caduta della PaO2 che spiega il motivo per cui è fondamentale eseguire gli EGA seriati in ventilazione bipolmonare
(baseline) e dopo 15-20 min dall’inizio della monopolmonare (confronto).

2. Inoltre il flusso ematico tende a distribuirsi secondo un gradiente verticale per gravità cosicché il flusso ematico è maggiore al
polmone declive.

3. L’esclusione dalla ventilazione del polmone indipendente ne comporta l’acquattamento, l’atelettasia risultante fa si che la forza
esercitata dalle pareti alveolari collabite venga esercitata sulle pareti dei capillari comportando quindi un ulteriore aumento delle
resistenze vascolari.

Questi fenomeni fisiologici permettono di scongiurare una condizione di ipossia grave, affinchè possano realizzarsi al meglio e
rimanere efficaci per tutta la durata dell’intervento bisogna quindi evitare tutti i fattori che possono influire negativamente ovvero
tutto quello che possa provocare:
• aumento delle resistenze nel polmone declive
- Atelettasie–> evitare TV eccessivamente bassi, evitare che il chirurgo eserciti pressioni eccessive
- Edema–> evitare eccesso liquidi (seguire goal directed therapy)
- FiO2 basse–> si verifica HPV nel polmone in cui non la si desidera (una zona è riconosciuta come poco ventilata,
aumentano le resistenze, diminuisce la superficie totale di scambio)
- Ipotermia
- PaCO2 >45 mmHg (la CO2 induce a livello polmonare vasocostrizione)
• inibizione dell’HPV nel polmone non declive
- Vasodilatatori polmonari (nitroglicerina, nitroprussiato, NO)–> diminuiscono la vasocostrizione realizzata dall’HPV,
aumenta quindi lo shunt
- PaCO2< 30 mmHg (l’ipercapnia induce a livello polmonare vasocostrizione)

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 - PaCO2> 45 mmHg (l’ipercapnia induce a livello polmonare vasocostrizione, tuttavia in caso di ipossia, anche HPV indotta,
si osserva una risposta bifasica ovvero: vasocostrizione polmonare iniziale ma vasodilatazione all’aumentare della PAP. È un discorso
un po’ psicotico e oggetto di ricerca, se volete un simpatico articolo cliccando qui).

NOTA EFFETTI CO2 SUL CIRCOLO POLMONARE

Ipercapnia e Normossia Vasocostrizione > PAP
Ipocapnia e Normossia Vasodilatazione <PAP
Ipercapnia e Ipossia Iniziale vasocostrizione –> poi vasodilatazione >PAP –> poi < PAP

NOTA Sevoflurane
Il sevoflurane riduce l’HPV, quindi riduce le resistenze polmonari e la PAP. In caso di OLV viene assorbito dal polmone
declive dove diminuire le resistenze potrebbe rappresentare un vantaggio permettendo una migliore perfusione a livello capillare
aumentando così la sezione totale della superficie di scambio.

OLV NELLA PRATICA

Cosa fare nella pratica per realizzare correttamente una OLV?
Abbiamo intubato il paziente, eseguito la broncoscopia, posto in decubito laterale, ripetuto la broncoscopia, l’EGA baseline. Posso
furbescamente iperventilare lievemente il paziente in modo tale da avere più tempo e più margine di compenso per fronteggiare
un’aumento della CO2 correlato alla diminuzione del TV che sarà necessaria in OLV. L’OLV dovrebbe essere iniziata a pleura aperta.
PRIMA di clampare il tubo che ventila il polmone non declive imposto il ventilatore in modo tale da non provocare un barotrauma.
Le impostazioni saranno estremamente variabili in base alle caratteristiche ventilatorie del paziente e alle risposte emogasanalitiche
all’OLV.
• TV 4-6 ml/kg predicted body weight. Inizio da valori più bassi per aumentare gradualmente osservando le pressioni e le curve del
ventilatore. L’obiettivo è garantire una buona DO2 senza provocare barotrauma.
• FiO2>50%. Bassi livelli di FiO2 inducono HPV anche nel polmone declive, diminuiscono quindi la PaO2.
• FR impostata in modo tale da mantenere normocapnia o lieve ipercapnia permissiva, condizione che deve essere periodicamente
valutata sui valori EGA (non mi fido del ventilatore).
• PEEP 5-10 mmHg. Va comunque impostata in modo tale da prevenire/contrastare la tendenza all’atelettasia dovuta allo
schiacciamento delle strutture circostanti rispetto al polmone declive e all’elevata FiO2 (rimane comunque vantaggiosa). Permette
inoltre di prevenire l’atelectrauma specie in caso di bassi TV.

Cosa fare in caso di ipossia (PaO2 bassa)?

• Check posizionamento del tubo.
• Check stato emodinamico del paziente, specie del CO. (controllo IBP, monitoraggio emodinamico, ecocardio).
• Aumentare FiO2.
Porta ad atelettasia quindi potrebbe poi rendersi necessario aumentare il TV, eseguire delle manovre di reclutamento o
impostare una PEEP.
• Manovre di reclutamento polmonare del polmone declive.
• Aumento PEEP polmone declive. Vanno tenuti in considerazione due fattori.
1. l’aumento della PEEP va eseguito dopo aver eseguito manovre di reclutamento altrimenti esercita la propria forza su
un numero di alveoli pervi inferiore al totale reclutabile e non riesce ad aprire quelli momentaneamente chiusi
2. l’aumento della PEEP comporta la compressione dei piccoli vasi intraalveolari, diminuisce quindi la sezione totale di
scambio, aumentano quindi meccanicamente (per compressione) le resistenze vascolari, aumenta la quota di shunt
(anche dal polmone declive), devo quindi verificare la risposta all’aumento della PEEP sull’EGA. Potrebbe verificarsi
una ulteriore riduzione della PaO2.
• Ossigenazione del polmone non declive.

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 Viene inserito un sondino sterile (fornito nel kit del Robertshaw) dentro il lume del tubo che ventila il polmone operato e
vengono impostati dei bassi flussi di ossigeno. Alti flussi comportano l’apertura di alcuni alveoli e una parziale riespansione
improvvisa e indesiderata tale da provocare discomfort al chirurgo.
• CPAP selettiva del polmone non declive 5-10 mmHg previa riespansione polmonare (si vincono le resistenze per reclutare al meglio
il polmone, si “sgonfia” quindi mantenendo la CPAP così che il polmone si “adagi” mantenendo alcune zone reclutate e ossigenate).

§2.5 DRENAGGIO TORACICO

FUNZIONAMENTO DRENAGGIO TORACICO

. 2 E SE SONO AL PS? IN PERIFERIA? IN ZONE DISAGIATE? IN BURINDI?

LIVELLO DI ASPIRAZIONE
Il livello di aspirazione da impostare dipende dall’indicazione per la quale il tubo toracico è stato posizionato.
- Perdite di aria spontanee (pnx): NESSUNA. Non va messo in aspirazione ad eccezione di una incompleta risoluzione
dello pneumotorace per cui viene impostata a -10 cmH2O.

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 - Drenaggio di liquidi (empiema, chilotorace, pneumotorace): -20 cmH2O. L’aspirazione consente di mobilizzare un fluido
più viscoso rispetto all’aria e che offre quindi maggiore inerzia allo spostamento. È bene aumentare gradualmente
l’aspirazione.

Attenzione, leggenda metropolitana: “l’aspirazione va aumentata gradualmente perché sennò il paziente si shocka”. No, il liquido presente nel cavo toracico
che sia essudato, sangue, linfa, spumante, è già perso; non è più nel circolo da tempo. Il motivo per cui la pressione di suzione deve essere aumentata
gradualmente è che un polmone che si riespande improvvisamente provoca una modifica improvvisa della meccenica respiratoria che si ripercuote a livello
cardiaco e può provocare una transitoria desaturazione perché gli alveoli tornano a espandersi ma non è ancora correttamente ristabilito il rapporto V/Q..
Inoltre se la presenza di liquido ha permesso ad un vaso che sanguinava di coagulare, una suzione improvvisa ed eccessiva potrebbe provocare la ripresa del
sanguinamento ma l’anemizzazione si vedrà in seguito perché dovuta alla ripresa del sanguinamento, non alla perdita del sangue del cavo pleurico (che era
GIÀ stato perso).

– Post resezione polmonare: non vi sono dati univoci a riguardo. Se presente solo aria non dovrebbe essere necessaria
aspirazione, specie se il polmone torna e si mantiene a parete entro 48 ore. Altrimenti si imposta un’aspirazione di -10
cmH2O. Se è presente sanguinamento o versamento si richiede consulenza chirurgica e si imposta a -20 cmH2O.
- Post trauma toracico: pochi dati a riguardo, dipende dunque dal tipo di trauma e dal contenuto di fluido nel cavo pleurico
(gas o liquido).

§3.0 FASE POSTOPERATORIA

§3.1 COMPLICANZE POSTOPERATORIE

FA/FLUTTER ATRIALE
Le aritmie cardiache si verificano nel 20% dei pazienti dopo pneumonectomia, nell’80% dei casi entro 72 ore
dall’intervento. La FA è l’aritmia più comune in seguito a resezione polmonare.

FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI UN’ARITMIA POSTOPERATORIA

> 65 anni
Pneumonectomia destra
Sesso maschile
Sottostante patologia coronarica
Ipertensione
Incisione a conchiglia

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EMBOLIA POLMONARE
Sottoporre quindi i pazienti a profilassi antitrombotica in relazione alle linee guida.

SINDROME POSTPNEUMONECTOMIA
Sindrome dovuta alla compressione estrinseca della trachea distale e del bronco principale
(spesso il destro, tanto che tale patologia si verifica spesso in seguito a pneumonectomia
destra) da parte del polmone rimanente che a causa dell’iperinflazione occupa lo spazio in
precedenza occupato dall’altro polmone. Si verifica mesi o anni dopo l’intervento chirurgico.
Più frequente nei pazienti in cui l’intervento viene eseguito durante l’infanzia a causa della
maggiore duttilità e rimodellabilità delle strutture interessate.

EDEMA POLMONARE

ATELETTASIA POSTOPERATORIA -INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Tali condizioni possono beneficiarsi di un supporto ventilatorio da adattare alla condizione e al paziente. Una semplice
Venturi consente di aumentare la PaO2 quindi la DO2 e l’ossigenazione tissutale periferica. Tuttavia se diviene necessario
mantenere una elevata FiO2 a lungo bisogna tenere in considerazione gli effetti atelettogeno e promotore della produzione di ROS
dell’ossigeno.

Possono quindi essere valutati alti flussi, CPAP e NIV, specie in caso di fatica respiratoria. Un paziente dopo intervento toracico
tenderà più rapidamente alla fatica respiratoria a causa del dolore e dell’alterata meccanica respiratoria andando incontro a
peggioramento degli scambi e della condizione clinica generale.
La ventilazione invasiva può essere presa in considerazione in tutti quei pazienti in cui il trial con NIV non abbia migliorato la
condizione respiratoria (PaO2, PF, Lac) e non deve tardare per non inficiare ulteriormente le riserve energetiche del paziente.

SANGUINAMENTO
Debolezza, astenia, diminuzione Hb, secrezioni ematiche o sieroematiche nel tubo di drenaggio devono far sospettare un
sanguinamento postoperatorio, deve quindi essere richiesta il prima possibile la rivalutazione chirurgica.

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INFEZIONE SITO CHIRURGICO/PLEURICO
Febbre, espettorato purilento, rialzo dei bianchi, PCR, PCT possono essere campanelli d’allarme. L’empiema è definito
precoce se si verifica < 14 giorni dall’intervento ed è spesso associato a fistola broncopleurica. L’empiema è definito tardivo dopo 1
14 giorni dall’intervento e può verificarsi anche a distanza di anni; è spesso associato ad infezione contratta per via ematogena i cui
principali responsabili sono Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Il trattamento prevede drenaggio del cavo pleurico
e antibiotici sistemici, riparazione di eventuale fistola broncopleurica o esofagopleurica.

PERDITA D’ARIA POSTOPERATORIA DEFINITA COME PERDITA D’ARIA POSTOPERATORIA ≥ 5 GIORNI

Vedi fistolabroncopleurica

FISTOLA BRONCOPLEURICA
Condizione non sempre associata a febbre, possono osservarsi tosse produttiva, emottisi, enfisema sottocutaneo, perdita
d’aria persistente dal drenaggio toracico. Può verificarsi un’insufficienza respiratoria da lieve a gravissima non sempre di rapida e
semplice diagnosi, tuttavia un paziente che non presenta miglioramento emogasanalitico nonostante misure ventilatorie adeguate
potrebbe presentare tale condizione. Necessita intervento chirurgico di riparazione, drenaggio del cavo pleurico mediante
posizionamento di tubo toracico e antibioticoterapia sistemica.

§3.2 DOLORE POSTOPERATORIO

(Viene trattato in un altro file con i blocchi della parete toracica).
È estremamente importante che sia coperto post CH toracica perché un dolore incontrollato porta a escursioni ridotte, peggioramento
della meccanica respiratoria, accumulo di secrezioni, affaticamento muscolare, ipossia, compromissione della tosse, compromissione
della clearence mucociliare, aumentato rischio di infezioni, diminuzione DO2 e sofferenza tissutale in toto.

I metodi che meglio hanno evidenziato un ottimale controllo del dolore postoperatorio post CH toracica sono
Ø Peridurale
Ø Blocco paravertebrale
Ø ESP block

In alternativa e in determinate condizioni possono rendersi utili

Ø PECS 1 e 2
Ø SAP block
Ø Blocco del nervo intercostale

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§4.0 TERMINOLOGIA CHIRURGICA E ANATOMIA
Qualche concetto giusto per chiarire la terminologia

Figura 7 Anatomia bronchiale

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