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CIRUGIA GENERAL
pero son mucho menos mortales con respecto al control de la vía puede elegir explorar la herida
por la baja energía que transmiten. aérea, la urgencia de la cirugía localmente para determinar la
Las heridas por proyectiles de y la inestabilidad hemodinámica profundidad de la penetración.
alta velocidad transfieren mayor asociada [8] Este procedimiento no es
energía cinética a las vísceras El manejo de víctimas de trauma se utilizado en heridas cercanas
abdominales, teniendo un efecto encuentra en constante progreso y a las costillas, por el riesgo de
adicional de cavitación temporal, su propósito principal es alcanzar producir un neumotórax, y no
y además causan lesiones el tratamiento adecuado del está indicado en el paciente
adicionales en su desviación y paciente, con la meta de reducir con peritonitis o hipotensión
fragmentación. [1,2] Las lesiones la mortalidad y la ocurrencia de con sospecha de lesión intra-
penetrantes abdominales son secuelas permanentes. [4,10,12] abdominal. [2] En pacientes
potencialmente amenazantes hipotensos, la meta del médico es
para la vida debido a que se EVALUACION determinar rápidamente si existe
asocian a shock hemorrágico y lesión abdominal y si ésta es o
lesión visceral. Las heridas por Cuando se evalúa a un paciente no la causa de hipotensión. En
arma blanca lesionan vísceras con trauma penetrante es muy pacientes hemodinámicamente
adyacentes, más comúnmente el importante la historia clínica y normales sin signos de
hígado (40%), el intestino delgado el examen físico, en la primera peritonitis, se puede realizar una
(30%), el diafragma (20%) y el debe incluir información acerca evaluación más detallada con el
colon (15%). Las heridas por arma del tiempo transcurrido desde la fin de determinar si una lesión
de fuego provocan más lesiones lesión, el tipo de arma (cuchillo, específica está presente, o si se
intraabdominales, basadas en la pistola, rifle, entre otros), la desarrollan signos de peritonitis
longitud de la trayectoria en el distancia del agresor (importante o hemorragia durante el período
cuerpo, como así también por en el caso de escopetas, ya que de observación. Se debe tomar
su mayor energía cinética y la las posibilidades de lesiones la decisión de seguir un manejo
posibilidad de rebotar en las viscerales disminuyen más allá de quirúrgico o no, someter al
estructuras óseas, creando misiles los 3 metros de distancia), número paciente a una laparotomía
secundarios. Las heridas por de lesiones y la cantidad de donde se someterá a la víctima
arma de fuego involucran más hemorragia externa del paciente a más trauma y complicaciones
comúnmente al intestino delgado en el lugar del hecho. Cuando inherentes a la operación. [2,4,10]
(50%), colon (40%), hígado sea posible, la información En cuanto a estudios diagnósticos
(30%) y estructuras vasculares brindada por el paciente es de en trauma penetrante, en pacientes
abdominales (25%). [2,8] extrema importancia. En cuanto sintomáticos con posibles lesiones
Encontrar heridas penetrantes el examen físico debe incluir la del diafragma y estructuras
con objetos in situ, son raras y el inspección, palpación, percusión abdominales superiores incluyen,
manejo anestésico y quirúrgico es y auscultación. [2,9] Al existir de inicio el ultrasonido FAST
complejo debido a la inhabilidad la sospecha de que una herida (Focused Abdominal Sonography
en posicionar al paciente y penetrante es superficial y for Trauma), que permite observar
el riesgo de una hemorragia pareciera no ir más allá de la capa la presencia de líquido libre,
repentina. El manejo anestésico de abdominal musculoaponeúrótica, los exámenes físicos seriados,
este tipo de heridas es desafiante un cirujano experimentado radiografías de tórax erguido,
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adecuadamente monitorizados. pacientes sometidos a cirugía. [9] frecuencias de hasta un 70% para
[1,9] La utilización liberal del laparotomías no terapéuticas.
TAC con medio de contraste MANEJO [2,3,6] Algunos autores ofrecen
ha contribuido a la mejoría QUIRURGICO una exploración de la trayectoria
en el manejo de trauma, y se de la herida con anestesia local, y
ha asociado a un aumento en El trauma abdominal admiten pacientes con una ruptura
el manejo no quirúrgico de tradicionalmente ha sido tratado del peritoneo parietal antes de
heridas penetrantes en hígado, por medio de laparotomía la vigilancia. Esta exploración,
por ejemplo. Es importante exploratoria. Las altas tasas de tal como se practica en algunos
señalar, que sólo un tercio de los laparotomías no terapéuticas y la centros, parece difícil de lograr en
pacientes con trauma penetrante morbilidad asociada luego de la los pacientes obesos o agitados.
se les realiza TAC al ingreso al laparotomía exploratoria para el Además, puede ser una fuente de
servicio de emergencias, dicha manejo de heridas penetrantes, falsos positivos. En caso de una
acción realmente predice un han llevado a la selección de herida de manera oblicua, a veces
excelente manejo no operatorio. manejo no quirúrgico. Sólo un es necesario aumentar de manera
Según el estudio realizado por shock hemorrágico o síndrome significativa el orificio cutáneo.
Schnüriger et al, la tomografía peritoneal siguen las indicaciones Las puñaladas están penetrando
axial computarizada tiene una para laparotomía de urgencia. en el 60 al 75% de los casos y se
sensibilidad del 96% y una Aparte de estos casos, el asocian con lesiones viscerales
especificidad de 91%, en predecir tratamiento de estas lesiones en el 60 al 75% de los casos.
la necesidad de una intervención es unívoco. El dogma de la [3] El aumento de la habilidad
quirúrgica. [11] El éxito de un laparotomía de rutina en pacientes laparoscópica actualmente ofrece
manejo no quirúrgico radica en la con estabilidad hemodinámica y mayor flexibilidad durante el
realización de exámenes físicos sin signos peritoneales, ha sido manejo de pacientes lesionados.
seriados, preferiblemente por cuestionado desde los años 70. La laparoscopía diagnóstica se
el mismo médico, estabilidad Varios estudios han demostrado ha propuesto para pacientes de
hemodinámica, determinación que la exploración quirúrgica trauma, de manera de prevenir una
seriada de hemoglobina, de rutina se asoció con 12% laparotomía exploratoria la cual
hematocrito, glóbulos blancos laparotomía negativa y 23% de está asociada a mayor morbilidad
y seguimiento con ultrasonido/ la laparotomía no terapéutica. y costo. Según algunos estudios
TAC. Sin embargo el TAC Estas llamadas “laparotomías la laparoscopía diagnóstica
seriado no es esencial en la inútiles” representan una reporta una sensibilidad de 80-
mejoría del estado del paciente. morbilidad significativa entre 3 y 100%, especificidad de 38-86%
Pacientes conscientes sin lesión 37%, una mortalidad de 0 a 5% y una precisión del 54 al 89%.
de médula espinal, extremidades y un riesgo remoto de oclusión Laparoscopía puede prevenir
inferiores o fracturas de cadera intestinal estimado en un 3%. Sin laparotomía en un 63% de los
deben ser movilizados a las 48 embargo, estudios recientes han pacientes con variaciones en
horas. El manejo no quirúrgico demostrado que del 30 al 50% las lesiones. Además evita la
ha disminuido significativamente de todas las HAB no penetran el laparotomía negativa en un 23 al
la estadía hospitalaria y la peritoneo y el otro 20 a 40% con 54% de los pacientes con HAB
morbilidad en comparación con penetración peritoneal resulta en y trauma abdominal cerrado.
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[6] Gracias al desarrollo de la altos valores predictivos positivos ser acertadas para disminuir la
laparoscopía, el uso de este método y negativos. [6] morbimortalidad del paciente,
en el diagnóstico y el tratamiento además de la estadía hospitalaria
de heridas abdominales, se ha USO PROFILACTICO y el costo de los procedimientos
hecho más popular. Hace posible DE ANTIBIOTICOS realizados. No se debe someter
el diagnóstico y manejo de la al paciente a procedimientos
mayoría de lesiones penetrantes. La terapia presuntiva de quirúrgicos no necesarios.
Las únicas limitaciones son antibióticos es administrada Recordar que cada paciente
la accesibilidad al equipo y en las heridas penetrantes es único y cada caso debe ser
la competencia del equipo abdominales para disminuir abordado de manera individual,
quirúrgico. En un estudio donde la incidencia de infecciones para beneficio del mismo.
se valoraron 200 pacientes con posoperatorias. Sin embargo, el
heridas penetrantes, 91 pacientes tiempo adecuado, la duración y la RESUMEN
se sometieron a laparoscopía, elección del antibiótico adecuado
40% requirieron conversión a sigue siendo cuestión de debate. La presentación de pacientes
laparotomía clásica, mientras La mayoría de clínicos prefieren con trauma penetrante ha
que en más del 50% de los casos la utilización de una única dosis incrementado a nivel mundial,
donde se realizó laparoscopía de algún agente en las primeras dicho trauma se divide en heridas
diagnóstica fue el método 24 horas posoperatorias para la producidas por arma blanca y
terapéutico adecuado. [4] mayoría de los casos. Estudios aquellas producidas por arma
Según el estudio elaborado por comparativos entre el uso de de fuego. Son potencialmente
Karateke et al, los pacientes que cefoxitina o cefotetán en una amenazantes para la vida por su
se sometieron a una laparoscopía sola dosis de 2g por 24 horas o asociación al shock hemorrágico
diagnóstica presentan una por 5 días para la prevención de y lesión visceral. La evaluación
menor estadía hospitalaria y infecciones posquirúrgicas, no de estos pacientes inicia con
menor tiempo operatorio que los existe diferencia significativa ni una adecuada historia clínica
pacientes sometidos a laparotomía beneficio para el paciente entre y examen físico, en conjunto
exploratoria. La frecuencia de cualquiera de los dos abordajes. con los estudios de imagen
laparotomías exploratorias no [1] y diagnósticos, asisten las
necesarias puede disminuir decisiones acerca del abordaje
en un 59.6% si se realiza una CONCLUSION terapéutico. La presencia de
laparoscopia diagnóstica. [6] La hipotensión y datos de peritonitis
laparoscopía es un medio seguro El manejo adecuado y eficaz del son indicaciones para un abordaje
y eficaz para la exploración de paciente con trauma penetrante es quirúrgico, si no existen tales
la cavidad abdominal de los de vital importancia, la decisión de signos, se puede brindar un manejo
pacientes con heridas penetrantes, mantener un manejo quirúrgico o no quirúrgico, lo cual es parte de
reduce efectivamente la incidencia no, se debe basar en un adecuado la nueva tendencia para manejo
de laparotomías y minimiza la abordaje del paciente, desde el de estos pacientes. El abordaje
morbilidad del paciente y la primer momento que él mismo quirúrgico actual, nos ofrece la
estadía hospitalaria, con alta tiene contacto con el servicio laparotomía exploratoria y la
sensibilidad, especificidad y con médico. Las decisiones deben laparoscopía, al comparar ambas,
326 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA