Approccio

terapeutico al paziente oncologico

Il trattamento oncologico è costituito da ogni atto medico mirato al
controllo della neoplasia e dei suoi sintomi; le modalità terapeutiche
impiegate per il conseguimento di queste finalità sono rappresentate dalla
chirurgia, dalla chemioterapia, dalla radioterapia, dalla endocrinoterapia,
dalla immunoterapia e dalla terapia con farmaci a bersaglio molecolare.
Accanto a queste strategie vi sono altre forme di terapia come le cure
palliative e riabilitative.
Il trattamento può comprendere un’unica modalità terapeutica oppure
essere multidisciplinare. In quest’ultimo caso, l’integrazione può essere
sequenziale o concomitante a seconda che ciascuna modalità terapeutica
segua l’altra oppure che esse vengano effettuate contemporaneamente.
Una pianificazione terapeutica ottimale implica la definizione di una serie
di parametri in grado di condizionare il trattamento stesso a partire dalla
conoscenza della storia naturale della neoplasia e dalla conoscenza
dell’efficacia, dei limiti e delle tossicità dei vari trattamenti disponibili.
Viene considerato curativo ogni approccio che mira al conseguimento della
guarigione del paziente, mentre si definisce palliativo un trattamento che
abbia come obiettivo quello di prolungare la durata della sopravvivenza del
paziente e di migliorarne la qualità di vita. Vengono definiti terapie di
supporto i trattamenti che si affiancano alle procedure oncologiche
specifiche in tutti momenti della storia clinica del paziente.
Chirurgia
-CHIRURGIA RADICALE: consiste nell’asportazione completa della
neoplasia e dei linfonodi loco-regionali con un adeguato margine di
resezione; l’ampiezza di quest’ultimo dipende dalla sede, dalla storia
naturale e dalle vie di diffusione loco-regionali tipiche di ciascun tumore.
Soltanto la resezione R0, ovvero la resezione completa, può essere
considerata curativa; al contrario, le restrizioni R1 ed R2 sono considerate
palliative.
-CHIRURGIA PALLIATIVA: mira a risolvere o prevenire i sintomi locali legati
alla presenza di una neoplasia in fase avanzata con l’obiettivo di migliorare
la qualità di vita del paziente. In questo tipo di chirurgia rientra l’exeresi di
neoplasie primitive già in fase metastatica.
-CHIRURGIA CITORIDUTTIVA: riduzione al minimo della massa tumorale,
con l’obiettivo di facilitare gli altri trattamenti. Può essere primaria quando
rappresenta il primo momento diagnostico-terapeutico (citoriduzione
d’intervallo); in casi selezionati è possibile attuare il debulking.
-CHIRURGIA DIAGNOSTICA: utilizzata sia per la diagnosi che per la
stadiazione di un tumore. Allo stato attuale, è necessario ricorrere alla
chirurgia diagnostica solo nei casi in cui le tecniche non invasive non siano
attuabili o per la sede della neoplasia o perché non in grado di ottenere un
sufficiente quantitativo di materiale per l’analisi immunoistochimica. La
biopsia deve limitare al massimo il rischio di inquinamento dei piani
anatomici attraversati ed eventualmente considerare possibili successive
chirurgie terapeutiche che devono poter includere il tragitto bioptico e la
cicatrice.
-CHIRURGIA PREVENTIVA: ha ha come scopo la prevenzione dello sviluppo
di un tumore, è rivolta a soggetti a rischio elevato di sviluppare una
neoplasia, in cui la rimozione di un organo può tradursi in un significativo
incremento dell’aspettativa di vita.
-CHIRURGIA DELLE METASTASI: consiste nell’exeresi di secondarietà
epatiche e polmonari e, più raramente, encefaliche, in pazienti
accuratamente selezionati per le caratteristiche del tumore primitivo e per
la limitata diffusione metastatica. In questi casi può rappresentare l’unico
trattamento potenzialmente curativo. La selezione dei pazienti candidabili
a tale approccio deve considerare i seguenti criteri: controllo del tumore
primitivo, assenza di metastasi extrapolmonari, possibilità di resecare
radicalmente tutte le metastasi evidenti, tollerabilità dell’intervento,
pregresso trattamento sistemico nei tumori chemiosensibili.
-CHIRURGIA MINI-INVASIVA: trattamento dei tumori in fase precoce grazie
a tecniche innovative quali la videolaparoscopia e la videotoracoscopia.
Radioterapia
Approccio che impiega le radiazioni ionizzanti per la cura dei tumori, di
natura elettromagnetica (raggi X e gamma) o corpuscolare (elettroni,
protoni, particelle alfa, neutroni). L’effetto citotossico delle radiazioni
deriva in parte dalla ionizzazione diretta del DNA e da un danno indiretto
attraverso la formazione di radicali liberi. L’unità di misura della dose
assorbita è il rad, modernamente sostituito dal Gray (1 Gy=100 rad). Il
trattamento radioterapico può perseguire i seguenti obiettivi: curativo,
precauzionale, palliativo, sintomatico. La dose di radiazioni da
somministrare è determinata da numerosi fattori che includono la
radiosensibilità del tumore, la tolleranza dei tessuti sani coinvolti ed il
volume del tessuto da irradiare. Per un miglior risultato, sono state
proposte differenti modalità di frazionamento della dose di radioterapia:
-frazionamento convenzionale: radiazioni per cinque giorni alla settimana
-trattamento iperfrazionato: radiazioni intervallate di 4-6 ore sino al
raggiungimento della dose totale prevista
-frazionamento accelerato: radiazioni somministrate più volte nella stessa
giornata
Per quanto riguarda le tecniche radioterapiche:
-radioterapia a fasci esterni
-brachiterapia (a contatto col tumore)
-radioterapia metabolica (somministrata per via orale, parenterale o
intracavitaria)
-radioterapia conformazionale tridimensionale (fasci adattati alla
dimensione e alla forma del bersaglio)
-radioterapia ad intensità modulata
-radiochirurgia
-radioterapia stereotassica
Molto spesso, inoltre, la radioterapia viene integrata con la chemioterapia.
Sotto il profilo temporale il trattamento combinato
radioterapia+chemioterapia può essere effettuato con modalità differenti:
-radiochemioterapia concomitante (somministrazione contemporanea di
radio terapia e chemioterapia)
-radioterapia sequenziale
-radioterapia preoperatoria
-radioterapia intraoperatoria
-radioterapia post operatoria
La terapia medica
Terapia sistemica primaria o neaudiovante o preoperatoria
Rappresenta un trattamento sistemico somministrato prima di un
trattamento loco-regionale con l’obiettivo di ottenere un aumento
dell’indice di resecabilità nei pazienti con malattia localmente avanzata e
di ridurre l’incidenza di recidive, locali o a distanza. La risposta patologica
al trattamento pre-operatorio si è dimostrata un fattore prognostico
altamente significativo. La durata del trattamento neoadiuvante
necessaria ad ottenere la massima riduzione volumetrica della neoplasia
primitiva è variabile in funzione del tipo di tumore e dell’obiettivo del
trattamento. In generale, il numero dei cicli è compreso tra un minimo di
due ed un massimo di sei.
Terapia adiuvante
Consiste nella somministrazione di un trattamento dopo l’effettuazione di
un trattamento loco-regionale oncologicamente radicale. Si tratta quindi di
una cura effettuata in pazienti senza evidenza clinica di malattia ma ad alto
rischio di recidiva. Il trattamento adiuvante deve essere effettuato in
assenza di evidenza clinica, radiologica e biochimica di metastasi a distanza
e deve essere intrapreso entro 4-6 settimane dal completamento del
trattamento loco-regionale. La durata ottimale è ancora oggetto di
dibattito. La valutazione dell’efficacia di un trattamento adiuvante viene
effettuata determinando la sopravvivenza libera da malattia e la
sopravvivenza globale: la prima è l’intervallo intercorrente tra la data del
trattamento loco-regionale e la prima evidenza di ripresa della malattia; la
seconda è l’intervallo intercorrente tra la data del trattamento loco-
regionale e la morte per qualsiasi altra causa.
Guarigione
La possibilità di guarigione di un paziente con diagnosi di neoplasia dipende
fondamentalmente dal tipo di tumore e dalla durata della sopravvivenza
libera da malattia. Nelle forme tumorali particolarmente aggressive, la
maggior parte delle ricadute si ha entro i primi tre anni dal termine del
trattamento. Nei tumori a decorso più lento devono trascorrere almeno
cinque anni dal completamento della terapia.
Terapia della malattia metastatica
Prevede l’impiego della terapia farmacologica e può avvalersi della
chemioterapia, dell’endocrinoterapia e dei farmaci a bersaglio molecolare,
da soli o in combinazione. Obiettivo principale di tale terapia è la
palliazione dei sintomi legati al tumore, con conseguente miglioramento
della qualità di vita del paziente e di prolungamento della sopravvivenza.
La scelta del trattamento dipende da tutta una serie di parametri legati sia
al paziente che alla neoplasia. Tra i parametri legati al paziente, ritroviamo
l’età ed il performance status: quest’ultimo rappresenta un parametro in
grado di influenzare significativamente la probabilità di risposta, la tossicità
e la sopravvivenza; in alcuni pazienti può essere scaduto per patologie
croniche preesistenti alla malattia neoplastica, mentre in altri lo
scadimento è esclusivamente legato alla malattia neoplastica. Prima del
trattamento va effettuata sempre una valutazione dello stato nutrizionale
e della funzionalità degli organi vitali. Tra i parametri legati al tumore si
annovera anzitutto l’istologia. La precisa definizione istologica della
neoplasia è determinante nella scelta del trattamento sistemico più
appropriato. La definizione delle caratteristiche biologiche della neoplasia,
rappresenta attualmente uno dei parametri principali per modulare la
terapia sulle caratteristiche del tumore.
Valutazione della risposta
È opportuno registrare correttamente le variazioni dimensionali del
tumore primitivo e delle lesioni metastatiche; la valutazione della risposta
avviene sulla base dei criteri WHO, in accordo con i quali le lesioni
neoplastiche possono essere distinte in misurabili oppure non misurabili
ma valutabili.
Si definiscono lesioni misurabili le lesioni neoplastiche con diametro
maggiore di 10 mm se valutato con TC o maggiore di 20 mm se valutato
con radiologia; i linfonodi sono patologici se con diametro maggiore di 15
mm. Si definiscono lesioni non misurabili le lesioni che hanno un diametro
minore di 10 mm e in cui linfonodi patologici hanno un diametro compreso
tra i 10 e i 15 mm.
In presenza di lesioni misurabili, la risposta si definisce:
-completa se scompaiono tutte le lesioni target;
-parziale se si registra una riduzione maggiore del 30% della somma dei
diametri delle lesioni;
-progressione di malattia un aumento maggiore del 20% della somma dei
diametri;
-malattia stabile
In presenza di lesioni non misurabili:
-risposta completa se scompaiono tutte le lesioni non target e i marker
tumorali si normalizzano;
-non RC/non PD se persiste una o più lesioni non target e marcatori
tumorali con valori al di sopra dei limiti di normalità;
-progressione di malattia, ovvero comparsa di nuove lesioni o
aggravamento di quelli esistenti.
Viene definito tempo alla progressione l’intervallo tra l’inizio del trattamento del
momento in cui viene riscontrata la progressione del tumore.