APPROCCIO

AL PAZIENTE ONCOLOGICO
Approccio clinico
Il cancro è una malattia caratterizzata dall’accumulo di alterazioni
genetiche ed epigenetiche che alterano la funzione di geni chiave deputati
al controllo della crescita e della differenziazione cellulare. In un processo
“multistep“ le cellule tumorali acquisiscono una serie di proprietà che le
rendono inizialmente svincolate dai normali meccanismi di controllo di
crescita cellulare e che, nelle fasi più avanzate, porta alla metastasi. La
maggior parte dei tumori è monoclonale. Le mutazioni incorrono in
oncogeni, onco-soppressori e geni della riparazione del DNA. La maggior
parte delle alterazioni genetiche deriva dalla presenza di sostanze
cancerogene nell’ambiente (insieme di fattori chimici e fisici a cui siamo
esposti, senza escludere la dieta e le abitudini di vita). Alcuni agenti fisici e
sostanze chimiche possono avere un ruolo causale sulle mutazioni e agire
quindi come “carcinogeni“. Il rischio oncologico non dipende solo dallo
stimolo ambientale ma anche dal corredo genico di un individuo: infatti, il
5-10% di tutte le neoplasie è su base ereditaria, secondo un meccanismo
di trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta.
Approccio corretto al paziente potenzialmente oncologico
È essenziale arrivare alla diagnosi definitiva nel modo più appropriato. La
diagnosi precoce rappresenta il fattore prognostico più importante in
ambito oncologico. Importante la prevenzione, così come i programmi di
screening che permettono la diagnosi dei tumori in fase preclinica. Nelle
fasi precoci, attuare trattamenti che portino potenzialmente a guarigione
completa.
Anamnesi
Minuziosa ed accurata, deve indagare tutti gli aspetti della vita del paziente
Esame obiettivo
Si procede prima con l’esame obiettivo generale, poi per quello speciale
per i vari apparati. Molto importante è la valutazione dello stato generale
del paziente, definito come performance status (PS). Il performance status
è classificato in base a scale che danno un punteggio a seconda
dell’efficienza da parte del paziente a svolgere le attività quotidiane, il
grado di autosufficienza e il livello di assistenza richiesto. Il performance
status di un paziente rappresenta un importante fattore prognostico. Le
due scale di valutazione del performance status di più largo impiego sono
quella di Karnofsky e la scala ECOG.
Esami di laboratorio
Importanti sono la valutazione della funzionalità generale di organi quali
fegato, reni, midollo osseo ma anche specifica di un singolo organo con
sospetto di interessamento. Suggestivi per neoplasia sono stati di anemia,
leucocitosi e piastrinosi, ipercalcemia, alterazioni soprattutto della
funzionalità epatica e degli indici di colestasi. Maggiore specificità hanno i
singoli marcatori tumorali. L’interpretazione del dato laboratoristico non
può prescindere dalla conoscenza della storia clinica del paziente, dalle
caratteristiche del marcatore e dalle situazioni non neoplastiche che
potrebbero giustificarne l’incremento. I marcatori tumorali si classificano
in base alla loro natura biochimica e alla categoria funzionale di
appartenenza; non hanno utilità dal punto di vista clinico, né trovano
impiego in fase precoce o durante lo screening. Sono viceversa di ausilio
nel monitoraggio di gruppi di soggetti a rischio. In fase diagnostica la
determinazione dei marcatori tumorali deve essere integrata anche dalle
informazioni provenienti da anamnesi, esame obiettivo e indagini
strumentali. Vi sono alcuni marcatori che assumono anche un significato
prognostico.
Esami diagnostici strumentali
Vanno eseguiti in funzione del sospetto clinico, partendo da indagini
semplici, a basso costo e non dannose (indagine di primo livello); queste
prevedono esami radiologici standard. Esami radiologici più avanzati,
definiti di secondo e di terzo livello, sono indicati per dettagliare e
confermare formazioni sospette e prevedono un’esposizione più
prolungata a radiazioni e tecnologia più avanzata: questi comprendono TC,
RMN, PET. Gli esami strumentali francamente più invasivi sono gli esami
endoscopici, che permettono di effettuare un eventuale prelievo bioptico.
Le procedure endoscopiche sono differenti a seconda dell’apparato da
studiare: per l’apparato respiratorio, laringoscopia e broncoscopia; per
l’apparato gastroenterico, esofagogastroduodenoscopia, ecoendoscopia,
colonscopia, rettosigmoidoscopia; per l’apparato uno-ginecologico,
cistoscopia, colposcopia, isteroscopia.
Diagnosi istologica
Rappresenta la diagnosi di certezza. Il campione da analizzare in anatomia
patologica viene ottenuto tramite biopsia, incisionale per i tumori di grandi
dimensioni ed escissionale (purché non interferisca con la chirurgia
definitiva) per quelli piccoli. I dati ottenibili dalla biopsia sono: aspetto
macroscopico del tumore, sede anatomica, dimensioni, eventuale
presenza di capsula, infiltrazione ad organi vicini, informazioni sui linfonodi
asportati. Il referto anatomopatologico microscopico definisce l’istotipo
della neoplasia secondo i criteri WHO, il grading di malignità, i parametri
motfocitogenetici e molecolari; in più, si aggiungono informazioni
provenienti da indagini quali immunoistochimica e test biomolecolari.
Fattori predittivi di risposta ai farmaci a bersaglio molecolare
Si definisce fattore predittivo di risposta un biomarcatore che permette di
identificare i pazienti che potenzialmente possono trarre beneficio o meno
da un farmaco.
Stadiazione
Metodologia attraverso cui si definisce l’estensione anatomica della
neoplasia in un determinato momento della sua storia clinica. È una tappa
obbligata, generalmente successiva alla diagnosi istopatologica; assume
notevole importanza nella pratica clinica, in quanto indirizza la scelta
terapeutica, traccia il profilo di prognosi, valuta l’efficacia terapeutica e
permette di confrontare i risultati ottenuti da una strategia terapeutica.
Esistono diversi tipi di stadiazione: stadiazione clinico-strumentale,
stadiazione chirurgica, stadiazione anatomo-patologica. Il sistema di
classificazione attualmente in uso è il sistema TNM, che prevede una
classificazione clinica e una patologica e individua quattro stadi di malattia.
Il parametro T indica l’estensione locale della neoplasia, il parametro N
indica il coinvolgimento linfonodale, il parametro M indica la presenza o
meno di metastasi. Vengono considerati anche altri parametri, quali i
marcatori serici o il simbolo R (assenza o meno di residuo tumorale dopo
asportazione chirurgica).
Prognosi
Influenzata dai fattori prognostici, i quali forniscono una stima della
probabilità di Sopravvivenza complessiva. Tra questi, alcuni sono già
presenti alla diagnosi e possono modificarsi durante il decorso della
malattia o essere influenzati dal trattamento, altri possono comparire
successivamente, altri ancora sono considerati fattori predittivi. I fattori
prognostici possono essere comuni a pressoché tutte le neoplasie (età,
sesso) ovvero specifici per determinate neoplasie. Vengono distinti in
fattori prognostici legati all’ospite e fattori legati alla malattia. Tra i fattori
legati alla neoplasia certamente l’istologia riveste un ruolo centrale.
Ulteriori parametri che influenzano la prognosi: grado istologico di
malignità, intensa attività proliferativa, espressione di recettori ormonali,
stadio patologico, sede e tipo di localizzazione della neoplasia, stadio
clinico, evoluzione prima del trattamento, sintomi e segni clinici presenti.
Tra i fattori legati al paziente: età, condizioni generali.
Follow-up
Comprende i periodici controlli clinici, strumentali e laboratoristici cui il
paziente viene sottoposto al termine del trattamento, allo scopo di
diagnosticare quanto più precocemente un eventuale recidiva e nel
valutare le tossicità tardive. La scelta degli intervalli tra i controlli clinici e
l’esecuzione delle indagini di laboratorio e radiologiche va valutata a
seconda del caso. L’acquisizione di informazioni relative all’evoluzione
della malattia non serve solo a monitorare il paziente ma anche per la
corretta gestione di studi epidemiologici. Al termine delle terapie
programmate, va effettuata una ristadiazione del tumore per valutare la
risposta Terapeutica in caso di malattia avanzata o metastatica. I pazienti
che non hanno conseguito una risposta completa vengono sottoposti ad
un follow-up che controlli la stabilità della risposta ottenuta, in modo da
intraprendere correttamente una nuova strategia terapeutica
successivamente. Se non vi è un vantaggio di sopravvivenza o qualità di
vita, le procedure praticate nel follow-up potrebbero essere considerate
inutili, oltre che dannose. In ogni caso il follow-up deve essere considerato
un obbligo per la struttura oncologica.