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MODULO 3

Approccio terapeutico
all’endometriosi
Dott.ssa Dora Caterina Pultrone
Laureata in Medicina e Chirurgia con
specializzazione in Ginecologia e Ostetricia. Diploma
Master di II Livello in Medicina Estetica
L’endometriosi è una patologia ginecologica che interessa circa
il 10-12% delle donne in età fertile e il 30-50% delle pazienti con
problemi di infertilità.

È una malattia ad eziopatogenesi multifattoriale, ormono-


dipendente, tipica dell’età fertile, che tende ad avere un
andamento cronico, progressivo e recidivante.

Si manifesta principalmente con dolore pelvico cronico ed


infertilità
infertilità, coinvolgendo globalmente la salute della donna e la
sua qualità di vita.

L’identificazione della malattia non è semplice a causa


dell’ampia varietà di presentazioni cliniche e dell’assenza di una
sintomatologia specifica: per questo motivo si arriva
frequentemente alla diagnosi dopo un percorso lungo, difficile
e costoso che si ripercuote pesantemente sulla qualità di vita
della donna, investendone la sfera psicologica, lavorativa,
familiare e sociale.

Il ritardo diagnostico spesso è molto rilevante: per molte


pazienti dall’insorgenza dei sintomi alla diagnosi passano circa
7-10 anni.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


L’endometriosi è una patologia ginecologica che interessa circa
il 10-12% delle donne in età fertile e il 30-50% delle pazienti con
problemi di infertilità.

È una malattia ad eziopatogenesi multifattoriale, ormono-


dipendente, tipica dell’età fertile, che tende ad avere un
Approfondimento
andamento cronico, progressivo e recidivante.
Riuscire a parlare dell’endometriosi come di un’unica e definita entità
Si manifesta principalmente con dolore èpelvico
patologica cronicodifficile
estremamente ed a causa della variabilità di
infertilità
infertilità, coinvolgendo globalmente la salute
presentazione della
clinica. Ladonna
tardivae individuazione
la della malattia porta
sua qualità di vita. ad una sua progressione e questo può comportare il suo
riconoscimento in uno stadio più avanzato con presenza di distorsioni
dell’anatomia
L’identificazione della malattia non è semplice pelvica, rischio di sviluppo di danni d’organo
a causa
permanenti
dell’ampia varietà di presentazioni cliniche(in particolare adi
e dell’assenza livello
una dell'apparato genito-urinario ed
intestinale) e difficoltà nel concepimento. Una pronta diagnosi e un
sintomatologia specifica: per questo motivo si arriva
trattamento tempestivo sono quindi importanti nel preservare la
frequentemente alla diagnosiqualità
dopo un di percorso lungo, l’infertilità.
vita e prevenire difficile
e costoso che si ripercuote pesantemente sulla qualità di vita
della donna, investendone la sfera psicologica, lavorativa,
familiare e sociale.

Il ritardo diagnostico spesso è molto rilevante: per molte


pazienti dall’insorgenza dei sintomi alla diagnosi passano circa
7-10 anni.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Una volta ottenuta la diagnosi, gli obiettivi del trattamento sono:

• dare sollievo alla sintomatologia dolorosa


• limitare la progressione della malattia verso stadi più avanzati
• ripristinare o preservare la fertilità

L’approccio terapeutico da adottare dovrà essere valutato dallo specialista con attenzione, ponderando i rischi e i benefici di
ogni decisione terapeutica, tenendo conto dell’età della paziente, della storia clinica, del desiderio di fertilità e della gravità dei
suoi sintomi.

Il management terapeutico deve essere il più possibile personalizzato e la donna deve essere coinvolta nelle decisioni
cliniche facendo in modo che possa compiere una scelta informata e consapevole.

Per affrontare la malattia nel suo complesso, soprattutto in caso di coinvolgimento multiorgano, è spesso necessario adottare
un approccio multidisciplinare che vede la partecipazione di un team di specialisti che si occupano di diverse branche della
medicina (medico di medicina generale, ginecologo, radiologo, gastroenterologo, urologo, chirurgo, anatomo-patologo,
psicologo, anestesista specializzato in terapia del dolore, ecc…) in modo da poter costruire un percorso diagnostico-terapeutico
personalizzato per ogni paziente.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Una volta ottenuta la diagnosi, gli obiettivi del trattamento sono:

• dare sollievo alla sintomatologia dolorosa


• limitare la progressione della malattia verso stadi più avanzati
• ripristinare o preservare la fertilità

L’approccio terapeutico da adottare dovrà essere valutato dallo specialista con attenzione, ponderando i rischi e i benefici di
Approfondimento
ogni decisione terapeutica, tenendo conto dell’età della paziente, della storia clinica, del desiderio di fertilità e della gravità dei
suoi sintomi. L’endometriosi richiede una gestione a lungo termine, quindi la
scelta terapeutica deve essere modellata sulla base delle
Il management terapeutico deve essere il più
caratteristiche e possibile personalizzato
delle esigenze e la paziente.
di ogni singola donna deve essere
Deve coinvolta nelle decisioni
inoltre
cliniche facendo in modo che essere considerato
possa compiere il profilo
una di tollerabilità,
scelta informata sicurezza ed efficacia
e consapevole.
clinica dei farmaci che dovranno essere assunti per lungo periodo. In
base
Per affrontare la malattia nel suo allo specifico
complesso, quadro clinico
soprattutto in casopossono essere utilizzate
di coinvolgimento differenti
multiorgano, è spesso necessario adottare
modalità di trattamento, di tipo medico o chirurgico, ed ogni
un approccio multidisciplinare che vede la partecipazione di un team di specialisti che si occupano di diverse branche della
approccio ha i suoi punti di forza e le sue limitazioni.
medicina (medico di medicina generale, ginecologo, radiologo, gastroenterologo, urologo, chirurgo, anatomo-patologo,
psicologo, anestesista specializzato in terapia del dolore, ecc…) in modo da poter costruire un percorso diagnostico-terapeutico
personalizzato per ogni paziente.

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Il management terapeutico della malattia si basa su:
- terapia medica
- terapia chirurgica
- terapia combinata (medica + chirurgica)

La scelta del trattamento deve tenere in considerazione i


seguenti fattori:
• dimensioni, localizzazione ed estensione delle lesioni
endometriosiche
• entità della sintomatologia
• età della paziente
• eventuale desiderio di gravidanza
• eventuale infertilità associata

Si può decidere di adottare una condotta di attesa attesa, senza


instaurare alcuna terapia ma limitandosi ad eseguire dei
regolari controlli periodici, nelle pazienti asintomatiche o
nelle donne infertili con endometriosi lieve (si è osservato
che il tasso di gravidanza in queste pazienti è sovrapponibile
a quello delle donne sottoposte a chirurgia).

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Il management terapeutico della malattia si basa su:
- terapia medica
- terapia chirurgica
- terapia combinata (medica + chirurgica)

La scelta del trattamento deve tenere in considerazione i


seguenti fattori:
• dimensioni, localizzazione ed estensione delle lesioni
endometriosiche Approfondimento
• entità della sintomatologia
Sono disponibili opzioni mediche sia ormonali che non ormonali con
• età della paziente l'obiettivo di controllare il dolore e fermare la crescita delle lesioni
• eventuale desiderio di gravidanza
endometriosiche. Non essendo nota con certezza la patogenesi della
• eventuale infertilità associatamalattia, attualmente nessun tipo di terapia porta alla guarigione
definitiva ma è utile nel ridurre la sintomatologia e favorire la fertilità.
Si può decidere di adottare una condotta di attesa attesa, senza
instaurare alcuna terapia ma limitandosi ad eseguire dei
regolari controlli periodici, nelle pazienti asintomatiche o
nelle donne infertili con endometriosi lieve (si è osservato
che il tasso di gravidanza in queste pazienti è sovrapponibile
a quello delle donne sottoposte a chirurgia).

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Terapia medica
I trattamenti medici disponibili per l'endometriosi sintomatica agiscono inibendo l'ovulazione, riducendo i livelli sierici di estradiolo
e sopprimendo il flusso sanguigno uterino.
Esistono diverse opzioni farmacologiche con effetti simili relativamente al sollievo dal dolore, indipendentemente dal meccanismo
d'azione. Al contrario sicurezza, tollerabilità e costo differiscono tra le diverse molecole.

Le opzioni terapeutiche sono rappresentate da:


- terapie non ormonali: FANS, antiossidanti
- terapie ormonali: estroprogestinici, progestinici, analoghi del GnRH, danazolo

L’obiettivo è il controllo della sintomatologia dolorosa, della progressione delle lesioni e la riduzione del rischio di
recidiva di malattia dopo chirurgia.

La terapia ormonale si propone di agire sull’ambiente endocrino rendendolo ostile alla manifestazione e alla progressione della
malattia, determinando la remissione di alcuni dei sintomi ad essa correlati, in particolar modo del dolore. Il limite della terapia
medica è che la sua efficacia si protrae soltanto per la durata del suo utilizzo ed i sintomi spesso ricompaiono alla
sospensione del trattamento. Infatti, interrompendo i farmaci, la ripresa del normale ciclo ovarico ed endometriale è associata ad un
annullamento dei benefici relativamente al controllo del dolore e alla progressione della malattia. Inoltre durante il ciclo di terapia
ormonale non è possibile ottenere una gravidanza dal momento che molti di questi farmaci sono anche usati come contraccettivi.
Per questo motivo prima di scegliere il protocollo terapeutico, il medico dovrebbe anche tener conto del desiderio della coppia di
eventuali gravidanze a breve termine.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Terapia medica
I trattamenti medici disponibili per l'endometriosi sintomatica agiscono inibendo l'ovulazione, riducendo i livelli sierici di estradiolo
e sopprimendo il flusso sanguigno uterino.
Esistono diverse opzioni farmacologiche con effetti simili relativamente al sollievo dal dolore, indipendentemente dal meccanismo
d'azione. Al contrario sicurezza, tollerabilità e costo differiscono tra le diverse molecole.
Approfondimento
Le opzioni terapeutiche sono rappresentate da:
- terapie non ormonali: FANS,Il trattamento medico ha come obiettivo il sollievo dal dolore e il
antiossidanti
controllo sulla progressione delle lesioni. Purtroppo attualmente non
- terapie ormonali: estroprogestinici, progestinici, analoghi del GnRH, danazolo
esistono terapie definitive e inoltre l’efficacia farmacologica si limita
alla fase di assunzione e, a volte, a pochi mesi dopo la sospensione.
L’obiettivo è il controllo della
Nellasintomatologia
maggior parte dei dolorosa, dellaultimata,
casi, a terapia progressione dellepuò
la patologia lesioni e la riduzione del rischio di
recidiva di malattia dopo chirurgia.
riprendere il suo corso, sia in termini di sintomatologia che di
possibile ripresa di attività delle lesioni.​ Pertanto si tratta di cure da
effettuare
La terapia ormonale si propone a lungo termine
di agire sull’ambiente che dovrebbero
endocrino essere
rendendolo interrotte,
ostile a meno
alla manifestazione e alla progressione della
di controindicazioni,
malattia, determinando la remissione di alcuni dei solo in caso
sintomi di ricerca
ad essa di una
correlati, gravidanza
in particolar o al del dolore. Il limite della terapia
modo
medica è che la sua efficaciasopraggiungimento
si protrae soltanto della
permenopausa.
la durata del suo utilizzo ed i sintomi spesso ricompaiono alla
sospensione del trattamento. Infatti, interrompendo i farmaci, la ripresa del normale ciclo ovarico ed endometriale è associata ad un
annullamento dei benefici relativamente al controllo del dolore e alla progressione della malattia. Inoltre durante il ciclo di terapia
ormonale non è possibile ottenere una gravidanza dal momento che molti di questi farmaci sono anche usati come contraccettivi.
Per questo motivo prima di scegliere il protocollo terapeutico, il medico dovrebbe anche tener conto del desiderio della coppia di
eventuali gravidanze a breve termine.

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Terapie non ormonali
ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI
Sono i farmaci maggiormente utilizzati dalla pazienti come prima battuta e vengono assunti al bisogno
sulla base della riacutizzazione del dolore.
Rappresentano la scelta di prima linea nel trattamento del dolore pelvico acuto e cronico e possono
anche essere associati alla terapia ormonale in caso di sintomatologia algica persistente.
Nelle pazienti con dismenorrea i FANS riducono la sintomatologia dolorosa approssimativamente del
50-70% e diminuiscono l’intensità del flusso mestruale per diminuita produzione di prostaglandine.
Purtroppo non hanno alcun effetto nel frenare la progressione della malattia.

ANTIOSSIDANTI
Lo stato di infiammazione cronica presente nella malattia è strettamente legato all’aumento dello stress
ossidativo, cioè di uno squilibrio tra specie reattive dell’ossigeno (ROS) e capacità antiossidanti
dell’organismo. Varie linee di evidenza supportano il ruolo dello stress ossidativo nello sviluppo e nella
progressione dell'endometriosi e alcuni studi hanno dimostrato l’utilità della somministrazione di
sostanze antiossidanti nella diminuzione dello score del dolore pelvico cronico, dismenorrea e
dispareunia. Viene suggerito l’utilizzo di nutraceutici come acido alfalipoico, PEA, curcumina, vitamina C,
vitamina E, zinco, selenio, glutatione, acidi grassi polinsaturi e betacarotene come strumento terapeutico
innovativo per il trattamento di tutte le condizioni caratterizzate da neuroinfiammazione e stati dolorosi cronici, in assenza di effetti
collaterali. La loro azione non è immediata ma si esplica gradualmente nel tempo, quindi per poter ottenere l’effetto terapeutico è
necessaria una somministrazione prolungata.

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Terapie non ormonali
ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI
Sono i farmaci maggiormente utilizzati dalla pazienti come prima battuta e vengono assunti al bisogno
sulla base della riacutizzazione del dolore.
Rappresentano la scelta di prima linea nel trattamento del dolore pelvico acuto e cronico e possono
Approfondimento
anche essere associati alla terapia ormonale in caso di sintomatologia algica persistente.
Nelle pazienti con dismenorrea i FANSstudi
Recenti riducono
hanno la posto
sintomatologia
l'attenzione dolorosa approssimativamente
sul ruolo dello stress del
50-70% e diminuiscono l’intensità del flusso
ossidativo mestruale
associato per diminuita
alla risposta produzione
infiammatoria nelladicavità
prostaglandine.
Purtroppo non hanno alcun effetto nel frenare
peritoneale. I ROSla(specie
progressione
reattivedella malattia. sono intermediari
dell’ossigeno)
prodotti dal normale metabolismo dell'ossigeno e sono mediatori
ANTIOSSIDANTI infiammatori noti per modulare la proliferazione cellulare. Sia
nell’endometriosi
Lo stato di infiammazione cronica presente nella che nelle cellule
malattia tumorali, un
è strettamente aumento
legato della dello stress
all’aumento
produzione di ROS è associato a un tasso di proliferazione aumentato
ossidativo, cioè di uno squilibrio tra specie reattive dell’ossigeno (ROS) e capacità antiossidanti
che serve per mantenere la replicazione cellulare. Numerosi gruppi di
dell’organismo. Varie linee di evidenza supportano
ricerca hanno propostoil ruolo dello
l’utilizzo distress
sostanzeossidativo nello sviluppo
antiossidanti e anti- e nella
progressione dell'endometriosi e alcuni studiper
infiammatorie hanno dimostrato
contrastare l’utilità
lo stress della somministrazione
ossidativo cellulare e di
sostanze antiossidanti nella diminuzione
rallentare o dello scoreladel
impedire dolore pelvico
progressione cronico, dismenorrea
o l’evoluzione e
della malattia.
dispareunia. Viene suggerito l’utilizzo di nutraceutici come acido alfalipoico, PEA, curcumina, vitamina C,
vitamina E, zinco, selenio, glutatione, acidi grassi polinsaturi e betacarotene come strumento terapeutico
innovativo per il trattamento di tutte le condizioni caratterizzate da neuroinfiammazione e stati dolorosi cronici, in assenza di effetti
collaterali. La loro azione non è immediata ma si esplica gradualmente nel tempo, quindi per poter ottenere l’effetto terapeutico è
necessaria una somministrazione prolungata.

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Terapie ormonali
1. PROGESTINICI
ll progesterone possiede molteplici meccanismi d'azione che ne
giustificano il suo utilizzo nell'endometriosi e da molti anni è stata
dimostrata la sua efficacia nell’indurre miglioramenti oggettivi e
soggettivi della malattia.
Il meccanismo di azione dei progestinici si esplica a livello centrale e
periferico.
A livello centrale inibiscono i neuroni ipotalamici GnRH secernenti, con
conseguente blocco della sintesi gonadica di steroidi. Questo effetto
antigonadotropo induce anovulazione, riducendo i livelli di estrogeni
sierici.
A livello periferico inducono la decidualizzazione dell'endometrio
dell'endometrio,
inibiscono la mitosi indotta dagli estrogeni, l'angiogenesi e l'espressione
della metalloproteinasi di matrice necessaria per la crescita degli impianti
endometriosici. Grazie a questi effetti locali, provocano la riduzione delle
lesioni endometriosiche attraverso l’inibizione
inibizione dell’angiogenesi
essenziale per il mantenimento degli impianti.
Combinando entrambi i meccanismi, centrali e periferici, si arresta
l’attività mitogenica e proliferativa indotta dagli estrogeni e a carico degli
impianti si osserva una reazione di decidualizzazione stromale con fibrosi
e regressione.

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Terapie ormonali
1. PROGESTINICI
ll progesterone possiede molteplici meccanismi d'azione che ne
giustificano il suo utilizzo nell'endometriosi e da molti anni è stata
dimostrata la sua efficacia nell’indurre miglioramenti oggettivi e
Approfondimento
soggettivi della malattia.
Il ricorso al trattamento
Il meccanismo di azione dei progestinici medico
si esplica a livello nell’endometriosi
centrale e si basa sulla
periferico. dipendenza del tessuto endometriale ectopico agli stimoli ormonali. I
farmaciipotalamici
A livello centrale inibiscono i neuroni più utilizzatiGnRH
per contrastare
secernenti,ilcon
dolore sono di tipo ormonale,
principalmente estroprogestinici e progestinici. Gli estroprogestinici
conseguente blocco della sintesi gonadica di steroidi. Questo effetto
possono essere assunti in modo continuativo oppure ciclico (con la
antigonadotropo induce anovulazione, riducendo i livelli di estrogeni
sospensione di una settimana), solo se questa modalità consente di
sierici. controllare il dolore. I progestinici vanno assunti in modo
A livello periferico inducono lacontinuativo.
decidualizzazione
Alcuni dei dell'endometrio
dell'endometrio,
progestinici che sono stati studiati e utilizzati
inibiscono la mitosi indotta daglinel estrogeni,
trattamento l'angiogenesi e l'espressione
dell'endometriosi includono ciproterone acetato,
della metalloproteinasi di matricedienogest, didrogesterone,
necessaria gestrinone,
per la crescita lynesterolo,
degli impianti
endometriosici. Grazie a questi medrossiprogesterone
effetti locali, provocano acetato, megesterolo
la riduzione delle acetato e noretindrone
lesioni endometriosiche attraversoacetato. l’inibizione
inibizione dell’angiogenesi
essenziale per il mantenimento degli impianti.
Combinando entrambi i meccanismi, centrali e periferici, si arresta
l’attività mitogenica e proliferativa indotta dagli estrogeni e a carico degli
impianti si osserva una reazione di decidualizzazione stromale con fibrosi
e regressione.

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Progestinici come dienogest o noretisterone acetato
acetato, sono usati per la terapia dell’endometriosi da molti anni. Queste
molecole sono ben tollerate, hanno un minor impatto metabolico e sono relativamente poco costose.
La somministrazione continua porta alla decidualizzazione e all'atrofia delle lesioni endometriali e possiede anche effetti
antinfiammatori, antiangiogenici e antiproliferativi.

Il dienogest ha un'elevata specificità per i recettori del progesterone e ha dimostrato di avere un profilo favorevole per sicurezza ed
efficacia. Con il dosaggio di 2 mg o 4 mg al giorno le pazienti hanno riportato un miglioramento dei sintomi correlati
all'endometriosi e un miglioramento generale della qualità della vita. Tra gli effetti collaterali più comuni si possono osservare
nausea, cefalea, sanguinamenti vaginali, lieve gonfiore, aumento del senso di fame e tensione mammaria, soprattutto nelle prime
settimane di impiego.
In un recente lavoro si è dimostrato come la somministrazione continua di dienogest per 24 mesi si mostra molto efficace nel
tempo nel ridurre lo score del dolore (dismenorrea, dispareunia e dolore pelvico cronico)
che viene stabilizzato dai 6 mesi in avanti, rispetto alle donne che utilizzano solo i FANS al bisogno. N
Nello studio si sottolinea il netto miglioramento della qualità di vita di queste pazienti con
l’utilizzo della terapia. Il dienogest può essere utilizzato per periodi di tempo prolungati OH
a condizione che non si verifichino sanguinamenti vaginali ricorrentiricorrenti, che costituiscono H
la principale causa di interruzione.
I progestinici non aumentano significativamente il rischio trombotico e generalmente
possono essere utilizzati quando gli estrogeni sono controindicati. H
O dienogest

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Progestinici come dienogest o noretisterone acetato
acetato, sono usati per la terapia dell’endometriosi da molti anni. Queste
molecole sono ben tollerate, hanno un minor impatto metabolico e sono relativamente poco costose.
La somministrazione continua porta alla decidualizzazione e all'atrofia delle lesioni endometriali e possiede anche effetti
antinfiammatori, antiangiogenici e antiproliferativi.

Il dienogest ha un'elevata specificità per i recettori del progesterone e ha dimostrato di avere un profilo favorevole per sicurezza ed
efficacia. Con il dosaggio di 2 mg o 4 mg al giorno le pazienti hanno riportato un miglioramento dei sintomi correlati
Approfondimento
all'endometriosi e un miglioramento generale della qualità della vita. Tra gli effetti collaterali più comuni si possono osservare
nausea, cefalea, sanguinamenti vaginali,
Sono lieve gonfiore,
stati condotti aumento
numerosi del senso
studi che hannodiriportato
fame e tensione mammaria, soprattutto nelle prime
un'influenza
settimane di impiego. del dienogest sulla risposta infiammatoria nel tessuto endometriale.
In un recente lavoro si è dimostrato come
Gli studi hannola somministrazione continua di dienogest
identificato una modulazione per 24 mesi
della produzione e delsi mostra molto efficace nel
tempo nel ridurre lo score del metabolismo delle prostaglandine,
dolore (dismenorrea, dispareunia e citochine pro-infiammatorie,
dolore pelvico cronico)
che viene stabilizzato dai 6 mesi chemochine, fattori di
in avanti, rispetto crescita
alle donneendoteliali, vascolari
che utilizzano solo i e nervosi.
FANS Questi
al bisogno. N
effetti
Nello studio si sottolinea il netto comportanodella
miglioramento una qualità
significativa
di vitamodulazione del microambiente
di queste pazienti con
infiammatorio delle lesioni endometriosiche che contribuisce alla sua OH
l’utilizzo della terapia. Il dienogest può essere utilizzato per periodi di tempo prolungati
efficacia clinica.
a condizione che non si verifichino sanguinamenti vaginali ricorrenti ricorrenti, che costituiscono H
la principale causa di interruzione.
I progestinici non aumentano significativamente il rischio trombotico e generalmente
possono essere utilizzati quando gli estrogeni sono controindicati. H
O dienogest

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2. ESTROPROGESTINICI
I contraccettivi vengono utilizzati da molti anni come trattamento medico a lungo termine. Il loro meccanismo di azione si basa
sull’inibizione
inibizione dell’ovulazione, diminuzione dei livelli di gonadotropine, riduzione del flusso mestruale e
decidualizzazione degli impianti endometriosici. La diminuzione della produzione di prostaglandine, coinvolte nella genesi
del dolore e dello stato infiammatorio, è utile nel controllo della sintomatologia dolorosa. La somministrazione ormonale può
avvenire, con uguale efficacia, per via orale, transvaginale o transdermica. Alcuni studi hanno dimostrato il vantaggio della
somministrazione continua del farmaco (senza effettuare la pausa di sospensione di 7 giorni) rispetto alla terapia ciclica nel
controllo della sintomatologia dolorosa: lo score del dolore relativo a dismenorrea e dispareunia si dimezza dopo i primi 3 mesi del
trattamento migliorando sensibilmente la qualità di vita e la sessualità delle pazienti.
Gli estroprogestinici sono farmaci utilizzati ampiamente in presenza di dismenorrea indipendentemente dalla presenza o dal
riconoscimento di un’eventuale patologia endometriosica in atto. Grazie alla loro miglior tollerabilità e al minor impatto metabolico
gli estroprogestinici e i progestinici sono considerati la terapia di prima scelta nel trattamento
dell’endometriosi, anche come strategia per evitare la chirurgia. Hanno effetto nel ridurre l'incidenza
della recidiva dell'endometrioma postoperatorio e mostrano un effetto protettivo contro il rischio
di carcinoma ovarico epiteliale associato all'endometriosi. La terapia con agonisti del GnRH o con
danazolo, seppur ugualmente efficace, è da considerarsi come trattamento di seconda linea a causa
degli effetti collaterali associati all’utilizzo di queste molecole.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


2. ESTROPROGESTINICI
I contraccettivi vengono utilizzati da molti anni come trattamento medico a lungo termine. Il loro meccanismo di azione si basa
sull’inibizione
inibizione dell’ovulazione, diminuzione dei livelli di gonadotropine, riduzione del flusso mestruale e
decidualizzazione degli impianti endometriosici. La diminuzione della produzione di prostaglandine, coinvolte nella genesi
Approfondimento
del dolore e dello stato infiammatorio, è utile nel controllo della sintomatologia dolorosa. La somministrazione ormonale può
avvenire, con uguale efficacia,Le per via orale, transvaginale
combinazioni di estrogeni oe transdermica.
progesteroneAlcuni studi
o il solo hanno dimostrato il vantaggio della
progesterone
somministrazione continua portano alla soppressione
del farmaco dell’attività
(senza effettuare la pausa ovarica e alla decidualizzazione
di sospensione di 7 giorni) rispetto alla terapia ciclica nel
controllo della sintomatologiadel tessutoloendometriosico
dolorosa: score del dolorecon l’obiettivo
relativo di rallentare
a dismenorrea la
e dispareunia si dimezza dopo i primi 3 mesi del
progressione
trattamento migliorando sensibilmente della malattia.
la qualità di vita e Sono la terapia
la sessualità ormonale
delle pazienti.di prima linea
Gli estroprogestinici sono farmacipiù comunemente
utilizzati ampiamente utilizzata. Il costo, ladi
in presenza facilità di somministrazione
dismenorrea indipendentemente e dalla presenza o dal
la tollerabilità sono alcune delle caratteristiche chiave che hanno reso
riconoscimento di un’eventuale patologia endometriosica in atto. Grazie alla loro miglior tollerabilità e al minor impatto metabolico
popolare il loro utilizzo. Gli svantaggi di questo tipo di cura
gli estroprogestinici e i progestinici sono considerati
riguardano la terapia (per
il rischio trombotico di prima scelta nel trattamento
gli estroprogestinici), la
dell’endometriosi, anche come strategiadiper
necessità una evitare la chirurgia. Hanno
somministrazione a lungo effetto nel l’impossibilità
termine, ridurre l'incidenza ad
della recidiva dell'endometrioma avere postoperatorio
una gravidanza e mostrano un effetto protettivo
durante l’assunzione contro
e gli alti tassi di ilrecidiva
rischio
di carcinoma ovarico epitelialedopo l'interruzione.
associato La sogliaLa
all'endometriosi. terapeutica
terapia conrelativa
agonisti ai del
livelli di estrogeni
GnRH o con
danazolo, seppur ugualmentesiefficace,
trova traèida 30considerarsi
e i 50 pg/ml,come
ma le trattamento
associazioni di contenenti
seconda lineadosi a causa
degli effetti collaterali associatiinferiori di etinilestradiolo
all’utilizzo di queste molecole. (20 microgrammi) rispetto a dosi elevate
(30 microgrammi) hanno un rischio inferiore di tromboembolia
venosa e sono attualmente raccomandate.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


3. SPIRALE MEDICATA AL PROGESTERONE
Il dispositivo intrauterino contenente levonogestrel (LNG-IUD) è
utilizzato principalmente nelle pazienti affette da dismenorrea
che non hanno immediato desiderio di gravidanza o che
presentano controindicazioni relative o assolute all’uso dei
contraccettivi orali.
Lo IUD medicato al progesterone è efficace nell’alleviare la
sintomatologia algica nell’endometriosi peritoneale o ovarica
superficiale, nelle recidive post-operatorie, nel trattamento
adiuvante post-operatorio e nell’endometriosi del setto retto-
vaginale.
Inoltre, è vantaggioso nel controllo della sintomatologia dolorosa
nelle pazienti affette da endometriosi del setto retto-vaginale in
quanto viene sfruttata la maggior concentrazione locale del
progestinico.
Può essere inserito subito dopo la chirurgia laparoscopica nelle
pazienti sintomatiche, riducendo significativamente il rischio a
medio termine di ricomparsa della dismenorrea moderata o
grave. La sua efficacia è simile agli analoghi del GnRH, con
minori effetti collaterali.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


3. SPIRALE MEDICATA AL PROGESTERONE
Il dispositivo intrauterino contenente levonogestrel (LNG-IUD) è
utilizzato principalmente nelle pazienti affette da dismenorrea
che non hanno immediato desiderio di gravidanza o che
presentano controindicazioni relative o assolute all’uso dei
contraccettivi orali.
Lo IUD medicato al progesterone è efficace nell’alleviare la
sintomatologia algica nell’endometriosi peritoneale o ovarica
Approfondimento
superficiale, nelle recidive post-operatorie, nel trattamento
adiuvante post-operatorio e nell’endometriosi del setto retto-
Gli IUD possono essere utilizzati anche nelle adolescenti per sfruttare
vaginale.
i benefici non contraccettivi, come il trattamento delle
Inoltre, è vantaggioso nel controllo della sintomatologia dolorosa
menometrorragie, dismenorrea, dolore pelvico cronico, e iperplasia
nelle pazienti affette da endometriosi del setto
endometriale. retto-vaginale
Inoltre, il LNG-IUDinè uno strumento efficace per la
quanto viene sfruttata la maggior concentrazione
soppressione locale del
delle mestruazioni.
progestinico.
Può essere inserito subito dopo la chirurgia laparoscopica nelle
pazienti sintomatiche, riducendo significativamente il rischio a
medio termine di ricomparsa della dismenorrea moderata o
grave. La sua efficacia è simile agli analoghi del GnRH, con
minori effetti collaterali.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


4. GLI ANALOGHI DEL GnRH
Gli analoghi del GnRH, come leuprolide acetato o nafarelina, sono stati considerati per lungo tempo il gold standard della terapia
medica per l’endometriosi. Il loro meccanismo d’azione è quello di effettuare una down-regulation dei recettori del GnRH a livello
ipofisario con conseguente soppressione dell’ovulazione, riduzione della secrezione delle gonadotropine e dei livelli di
estrogeni circolanti
circolanti. Si ottiene quindi uno stato di ipogonadismo ipogonadotropo con amenorrea e ipotrofia endometriale che
simula lo stato menopausale riducendo le dimensioni e l’attività degli impianti. L’induzione dello stato di menopausa iatrogena è
responsabile di importanti effetti collaterali rappresentati dall’instabilità vasomotoria e da altri sintomi
dovuti all’ipoestrogenismo indotto (vampate di calore, secchezza vaginale, aumentato rischio
di osteoporosi)
osteoporosi). L’utilizzo a lungo termine di questi farmaci è associato ad una sostanziale
riduzione della densità minerale ossea, riguardante sia la porzione trabecolare della colonna
lombare sia la corticale del femore. Questa importante conseguenza limita la terapia con
questi agenti ad un massimo di durata di 6 mesi. Per limitare questo effetto è stata proposta
la add-back therapy in cui al trattamento con gli analoghi del GnRH si associava l’utilizzo
di un estroprogestinico a basse dosi.

5. ANTAGONISTI DEL GnRH


Gli antagonisti del GnRH sono molecole in grado di legarsi al recettore pituitario delle
gonadotropine inibendo la pulsatilità del GnRH e abbassando rapidamente i livelli di LH,
FSH ed estradiolo. Queste sostanze promuovono un livello inferiore di ipoestrogenismo
rispetto agli analoghi del GnRH, determinando quindi minori effetti collaterali.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


4. GLI ANALOGHI DEL GnRH
Gli analoghi del GnRH, come leuprolide acetato o nafarelina, sono stati considerati per lungo tempo il gold standard della terapia
medica per l’endometriosi. Il loro meccanismo d’azione è quello di effettuare una down-regulation dei recettori del GnRH a livello
ipofisario con conseguente soppressione dell’ovulazione, riduzione della secrezione delle gonadotropine e dei livelli di
estrogeni circolanti
circolanti. Si ottiene quindi uno stato di ipogonadismo ipogonadotropo con amenorrea e ipotrofia endometriale che
Approfondimento
simula lo stato menopausale riducendo le dimensioni e l’attività degli impianti. L’induzione dello stato di menopausa iatrogena è
responsabile di importanti effetti collaterali rappresentati dall’instabilità vasomotoria e da altri sintomi
Tutti i farmaci ormonali impiegati risultano efficaci in quanto in
dovuti all’ipoestrogenismo indotto (vampate di calore, secchezza vaginale, aumentato rischio
grado di mantenere le concentrazioni estrogeniche entro limiti
di osteoporosi)
osteoporosi). L’utilizzo a lungo termine
terapeutici chedideterminano
questi farmaci è associato ad
l’inattivazione unalesioni
delle sostanziale
riduzione della densità minerale ossea, riguardante
endometriosiche. sia la porzione
Gli analoghi trabecolare
inducono della colonna
concentrazioni di estradiolo
lombare sia la corticale del femore. Questainferiori
nettamente importante
e piùconseguenza limita
stabili rispetto la terapia
agli altri con
trattamenti, con un
questi agenti ad un massimo di andamento
durata di 6tale da Per
mesi. coprire individuali
limitare questooscillazioni dellaproposta
effetto è stata soglia
la add-back therapy in cui alestrogenica
trattamento dicon
sensibilità e permettendo
gli analoghi del GnRH sidiassociava
intervenire anche nei
l’utilizzo
di un estroprogestinico a basse singoli
dosi. casi di abnorme sensibilità biologica dell’endometrio ectopico.
Anche per questi farmaci il vero problema è rappresentato dalla
ripresa della malattia e della sintomatologia dopo alcuni mesi dalla
5. ANTAGONISTI DEL GnRH
sospensione del trattamento, soprattutto negli stadi più avanzati
Gli antagonisti del GnRH sonodellamolecole in grado di legarsi al recettore pituitario delle
malattia.
gonadotropine inibendo la pulsatilità del GnRH e abbassando rapidamente i livelli di LH,
FSH ed estradiolo. Queste sostanze promuovono un livello inferiore di ipoestrogenismo
rispetto agli analoghi del GnRH, determinando quindi minori effetti collaterali.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


6. INIBITORI DELL’AROMATASI
L’aromatasi è un enzima del citocromo P450 che attua la conversione degli
androgeni in estrogeni. È stato dimostrato che il tessuto endometriale
extrauterino è una fonte di estrogeni in quanto le lesioni endometriosiche
extra-ovariche esprimono alti livelli di questo enzima. L'uso degli inibitori
dell’aromatasi nel trattamento dell'endometriosi si basa sull'evidenza
dell'attività di questo enzima nelle lesioni endometriali ectopiche e sulla
relazione tra la presenza di tessuto endometriale extrauterino e i livelli sierici
di estrogeni. Questi farmaci (come il letrozole) agiscono inibendo l’enzima
aromatasi
aromatasi, presente nei focolai di endometriosi ma non nell’endometrio
eutopico, bloccando la produzione di estrogeni nelle aree di lesione lesione.
L'efficacia clinica degli inibitori dell'aromatasi per il trattamento dell'endometriosi è stata confermata in numerosi studi clinici,
evidenziando effetti benefici sui sintomi della malattia senza gravi effetti collaterali. Devono essere tenuti in considerazione come
opzione terapeutica nelle pazienti con dolore derivante da lesioni del setto retto-vagianale refrattario ad altri trattamenti medici e
chirurgici, in associazione a contraccettivi orali o progestinici. Sono utili nelle pazienti con endometriosi dopo la menopausa in
quanto, a differenza dei contraccettivi orali, progestinici e del danazolo che sopprimono la sintesi degli estrogeni ovarici, gli inibitori
dell’aromatasi inibiscono principalmente la sintesi extra-ovarica degli estrogeni. Pertanto il loro utilizzo sembra essere
particolarmente rilevante nelle donne più grandi, poiché la maggior parte degli estrogeni del corpo viene prodotta al di fuori delle
ovaie dopo la menopausa. L'uso a lungo termine di questi farmaci è associato ad un aumento del rischio di osteoporosi e fratture
ossee.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


7. DANAZOLO
Il danazolo è un derivato del 17-α-etiniltestosterone che si caratterizza per un’azione biologica multifattoriale, il cui effetto finale è
quello di indurre un pattern ormonale ipoestrogenico-iperandrogenico
ipoestrogenico-iperandrogenico, altamente ostile all’endometriosi.
Meccanismo di azione:
- inibisce il picco di LH di metà ciclo
- inibisce enzimi steroido-dipendenti
- crea una condizione di anovulazione cronica
- induce amenorrea attraverso la soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio
Il problema del danazolo riguarda gli effetti collaterali riconducibili al suo profilo fortemente androgenico
androgenico: aumento di peso,
ritenzione idrica, edemi, mialgie, acne, seborrea e irsutismo. Inoltre può indurre alterazioni sfavorevoli del quadro lipidico,
soprattutto nel trattamento a lungo termine (aumento del colesterolo totale, LDL e diminuzione di HDL). Per questo motivo la
durata del trattamento deve essere limitata ad un massimo di 6 mesi.

8. MODULATORI SELETTIVI DEL RECETTORE DEL PROGESTERONE


Questa classe di molecole ha la capacità di legarsi al recettore per il progesterone, antagonizzando la sua azione. Agiscono
bloccando l’ovulazione e inibendo la crescita endometriale diminuendo notevolmente l’intensità del flusso mestruale. Inoltre
riducono l’espressione di COX 2 con conseguente effetto antinfiammatorio. Gli effetti collaterali del trattamento sono rappresentati
da vampate di calore, astenia, nausea, transitorio aumento degli enzimi epatici.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


7. DANAZOLO
Il danazolo è un derivato del 17-α-etiniltestosterone che si caratterizza per un’azione biologica multifattoriale, il cui effetto finale è
quello di indurre un pattern ormonale ipoestrogenico-iperandrogenico
ipoestrogenico-iperandrogenico, altamente ostile all’endometriosi.
Meccanismo di azione:
- inibisce il picco di LH di metà ciclo
- inibisce enzimi steroido-dipendenti
- crea una condizione di anovulazione cronica
Approfondimento
- induce amenorrea attraverso la soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio
Il problema del danazolo riguarda gli effetti collaterali riconducibili al suo profilo fortemente androgenico
androgenico: aumento di peso,
Attualmente non sono disponibili evidenze per consentire
ritenzione idrica, edemi, mialgie, acne, seborrea
conclusioni e irsutismo.
definitive Inoltreepuò
sulla sicurezza indurredei
l'efficacia alterazioni sfavorevoli
modulatori del del quadro lipidico,
soprattutto nel trattamento a recettore
lungo termine (aumento del
del progesterone colesterolo
e degli totale,del
antagonisti LDL e diminuzione
GnRH: sono di HDL). Per questo motivo la
durata del trattamento deve essere limitata
necessari ad un
ulteriori massimo
studi di 6poter
clinici per mesi. suggerire il loro utilizzo come
terapia di scelta per la risoluzione dei sintomi dolorosi. Altre terapie
8. MODULATORI SELETTIVImediche attualmenteDEL
DEL RECETTORE in corso di studio si basano sull’utilizzo di
PROGESTERONE
Questa classe di molecole ha la farmaci inibitori
capacità dellaalneo-angiogenesi
di legarsi (talidomide) eantagonizzando la sua azione. Agiscono
recettore per il progesterone,
immunomodulatori (pentossifillina).
bloccando l’ovulazione e inibendo la crescita endometriale diminuendo notevolmente l’intensità del flusso mestruale. Inoltre
riducono l’espressione di COX 2 con conseguente effetto antinfiammatorio. Gli effetti collaterali del trattamento sono rappresentati
da vampate di calore, astenia, nausea, transitorio aumento degli enzimi epatici.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


1. Endometriosi ovarica
• L’ovaio è l’organo più colpito dalla malattia e viene interessato
bilateralmente nel 30-50% dei casi

• Le lesioni endometriosiche localizzate all’interno del


parenchima ovarico provocano un periodico sanguinamento
che può dare origine ad una formazione cistica a contenuto
denso brunastro costituito da emosiderina e altri prodotti di
decomposizione del sangue (detta endometrioma o cisti
cioccolato )

• L’endometrioma, non essendo dotato di una capsula ben


definita, è in grado di determinare un danno al parenchima
sano adiacente, con danneggiamento dei follicoli dominanti e
riduzione della riserva ovarica

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


1. Endometriosi ovarica
• L’ovaio è l’organo più colpito dalla malattia e viene interessato
bilateralmente nel 30-50% dei casi

• Le lesioni endometriosiche localizzate all’interno del


parenchima ovarico provocano un periodico sanguinamento
che può dare origine ad unaApprofondimento
formazione cistica a contenuto
denso brunastro costituito da emosiderina e altri prodotti di
decomposizione del sangueL’approccio terapeutico nei
(detta endometrioma confronti dell’endometrioma dipende
o cisti
cioccolato ) prevalentemente dai sintomi e dal desiderio di fertilità della paziente.
Le alternative da considerare sono:
• L’endometrioma, non essendo - l’approccio waitcapsula
dotato di una and seeben
(osservazione senza trattamento);
- la terapia
definita, è in grado di determinare medica
un danno al o chirurgica;
parenchima
- le tecniche
sano adiacente, con danneggiamento deidifollicoli
procreazione assistita
dominanti e nella donna desiderosa di
gravidanza.
riduzione della riserva ovarica

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Terapia medica
La terapia medica in presenza di una lesione ovarica si
prefigge i seguenti obiettivi:
- controllo della lesione ovarica riducendo l’attività e la
progressione della lesione (prima o in alternativa all’intervento
chirurgico)
- riduzione del rischio di recidiva della cisti dopo intervento
chirurgico
- controllo del dolore
I farmaci sono utilizzati nel periodo pre-operatorio per ridurre
la sintomatologia o come alternativa alla chirurgia. Dopo
l’intervento vengono impiegati per ridurre il rischio di recidiva.
La terapia medica deve essere concepita come un trattamento
a lungo termine, analogamente alla terapia per altre
infiammazioni croniche.
La ricorrenza dei sintomi alla sospensione della terapia è un
evento previsto e non costituisce prova di inefficacia.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Terapia medica
La terapia medica in presenza di una lesione ovarica si
prefigge i seguenti obiettivi:
- controllo della lesione ovarica riducendo l’attività e la
progressione della lesione (prima o in alternativa all’intervento
chirurgico)
- riduzione del rischio di recidiva della cisti dopo intervento
chirurgico
- controllo del dolore
Approfondimento
I farmaci sono utilizzati nel periodo
Poiché pre-operatorio per ridurre
la risposta individuale ai diversi farmaci è variabile, alcuni
la sintomatologia o come alternativa alla chirurgia.un
lavori suggeriscono Dopo
approccio graduale, partendo da
l’intervento vengono impiegati per ridurre ilorali
contraccettivi rischio di recidiva. a basso costo, e passando a farmaci
o progestinici
La terapia medica deve esseread alto costo
concepita solo in
come uncaso di inefficacia o intolleranza.
trattamento
a lungo termine, analogamente alla terapia per altre
infiammazioni croniche.
La ricorrenza dei sintomi alla sospensione della terapia è un
evento previsto e non costituisce prova di inefficacia.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Le linee guida raccomandano la prescrizione di un trattamento ormonale,
risultato essere il più vantaggioso in termini di rapporto efficacia/effetti
collaterali, utilizzando estroprogestinici o progestinici in regime
continuativo
continuativo.
Oltre alla via orale si possono somministrare questi farmaci anche per via
vaginale (anello vaginale), transdermica (cerotto) oppure mediante
l’inserimento di un dispositivo intrauterino (IUD medicato al progesterone).
La scelta del tipo di terapia dipende dalle preferenze della paziente, degli
effetti collaterali, dall’efficacia, dai costi e dalla disponibilità.
L’utilizzo della terapia ormonale a lungo termine con questi farmaci deve
tenere conto dei rischi, seppur modesti, legati al possibile impatto
mammario e all’incremento dell’attività coagulativa (maggior rischio tromboembolico).
La prescrizione dovrà essere basata sulla valutazioni anamnestiche (familiarità per tromboembolismi), ematologiche e senologiche
volte ad escludere specifiche controindicazioni.
Le terapie ormonali si sono dimostrate efficaci nel ridurre dismenorrea, dispareunia e dolore pelvico cronico cronico. Spesso
con tale terapia si può assistere anche ad una riduzione dei diametri delle lesioni, generalmente quelle ovariche ed uterine
(adenomiosi) mentre l’effetto è nettamente inferiore sulle lesioni profonde ed infiltranti.
Gli analoghi del GnRH, pur essendo estremamente efficaci sul controllo di malattia, causano importanti effetti collaterali per cui non
sono utilizzabili sul lungo periodo e vengono considerati una terapia di seconda scelta.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Le linee guida raccomandano la prescrizione di un trattamento ormonale,
risultato essere il più vantaggioso in termini di rapporto efficacia/effetti
collaterali, utilizzando estroprogestinici o progestinici in regime
continuativo
continuativo.
Oltre alla via orale si possono somministrare questi farmaci anche per via
vaginale (anello vaginale), transdermica (cerotto) oppure mediante
l’inserimento di un dispositivo intrauterino (IUD medicato al progesterone).
Approfondimento
La scelta del tipo di terapia dipende dalle preferenze della paziente, degli
effetti collaterali, dall’efficacia, dai costi e dalla disponibilità.
L’utilizzo della terapia ormonale Traailungo
trattamenti
termineproposti per l’endometriosi
con questi farmaci deve l’uso di progestinici o di
estroprogestinici si è dimostrato utile nel migliorare la sintomatologia
tenere conto dei rischi, seppur modesti, legati al possibile impatto
dolorosa, riducendo la stimolazione ormonale e la crescita degli
mammario e all’incremento dell’attività coagulativa (maggior rischio tromboembolico).
impianti endometriosici. È importante la modalità di assunzione
La prescrizione dovrà essere basata sulla valutazioni
continuativa anamnestiche
(senza l’interruzione (familiarità
ciclica perper
di 7 giorni) tromboembolismi),
indurre ematologiche e senologiche
volte ad escludere specifiche controindicazioni.
amenorrea ed evitare lo sfaldamento dell’endometrio simil-
Le terapie ormonali si sono dimostrate efficaci nel ridurre dismenorrea, dispareunia e dolore pelvico cronico
mestruale. cronico. Spesso
con tale terapia si può assistere anche ad una riduzione dei diametri delle lesioni, generalmente quelle ovariche ed uterine
(adenomiosi) mentre l’effetto è nettamente inferiore sulle lesioni profonde ed infiltranti.
Gli analoghi del GnRH, pur essendo estremamente efficaci sul controllo di malattia, causano importanti effetti collaterali per cui non
sono utilizzabili sul lungo periodo e vengono considerati una terapia di seconda scelta.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA MEDICA COME ALTERNATIVA ALL’INTERVENTO
CHIRURGICO
La terapia farmacologica ha una finalità esclusivamente
sintomatica
sintomatica. Infatti nessuna terapia medica ha proprietà
citoriduttive tali da eliminare le lesioni endometriosiche, le quali
riprendono la loro attività metabolica subito dopo la
sospensione dei farmaci.
L’uso della sola terapia medica per il controllo delle cisti
endometriosiche può essere utilizzato in lesioni di
dimensioni limitate
limitate, anche se non si possiedono dati che
permettano di considerare questo trattamento come efficace
nel lungo periodo. La terapia medica può essere proposta alle
pazienti con sintomatologia algica e in attesa di chirurgia, con
lo scopo di ridurre il dolore prima dell’intervento
dell’intervento, ma
non di migliorare gli esiti chirurgici. I trattamenti più efficaci
sono i progestinici da soli o in associazione agli estrogeni.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA MEDICA COME ALTERNATIVA ALL’INTERVENTO
CHIRURGICO
La terapia farmacologica ha una finalità esclusivamente
sintomatica
sintomatica. Infatti nessuna terapia medica ha proprietà
citoriduttive tali da eliminare le lesioni endometriosiche, le quali
riprendono la loro attività metabolica subito dopo la
sospensione dei farmaci.
L’uso della sola terapia medicaApprofondimento
per il controllo delle cisti
endometriosiche può essere utilizzato in lesioni di
L’efficacia dei progestinici nell’endometriosi ovarica è stata oggetto di
dimensioni limitate
limitate, anche se non si possiedono dati che
studio negli ultimi anni. Uno studio multicentrico randomizzato ha
permettano di considerare questo trattamento
valutato l’efficaciacome efficace
della somministrazione di dienogest in 187 donne,
nel lungo periodo. La terapia medica può essere
riscontrando propostastatisticamente
una riduzione alle significativa nelle
pazienti con sintomatologia algica e in attesa
dimensioni delledicisti.
chirurgia, con con agonisti del GnRH o con
La terapia
lo scopo di ridurre il doloredanazolo,
prima dell’intervento
dell’intervento,
pur ugualmentema efficace, è da considerarsi come
trattamento
non di migliorare gli esiti chirurgici. di seconda
I trattamenti linea a causa degli effetti indesiderati.
più efficaci
sono i progestinici da soli o in associazione agli estrogeni.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA MEDICA PER RIDURRE IL RISCHIO DI
RECIDIVA DELLA CISTI OVARICA DOPO INTERVENTO
CHIRURGICO
Il rischio di recidiva di una lesione ovarica, intesa come
ricomparsa dei sintomi o di una cisti dopo 12-24 mesi dal
trattamento chirurgico, è di circa il 10% ogni anno per i primi
cinque anni. Con la finalità di ridurrea questo rischio nel lungo
termine si prescrive la terapia medica: numerosi studi
scientifici hanno documentato l’efficacia della terapia
ormonale nel post operatorio per la prevenzione delle recidive
dell’endometriosi ovarica.
La scelta del trattamento post-chirurgico deve basarsi sul
desiderio di fertilità, sulle preferenze della paziente, sui costi,
sull’accettabilità e sul profilo di tollerabilità.
Le linee guida raccomandano la prescrizione di una terapia
ormonale con progestinico subito dopo l’intervento
chirurgico per endometrioma. Nelle pazienti che assumono
estroprogestinici non si sono riscontrate differenze in
termine di riduzione delle recidive tra i diversi progestinici
utilizzati nelle formulazioni combinate. Si è riscontrata una
pari efficacia dei regimi ciclico e continuo nella
prevenzione della recidiva dell’endometriosi ovarica.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA MEDICA PER RIDURRE IL RISCHIO DI
RECIDIVA DELLA CISTI OVARICA DOPO INTERVENTO
CHIRURGICO
Approfondimento
Il rischio di recidiva di una lesione ovarica, intesa come
ricomparsa dei sintomi o di una cisti dopo 12-24 mesi dal
Al fine di valutare l’efficacia della terapia medica nel controllo delle
trattamento chirurgico, è di circa il 10%è ogni
recidive statoanno per i uno
condotto primi studio randomizzato su pazienti
cinque anni. Con la finalità di ridurrea
sottoposte questo rischio nel lungo
ad enucleazione laparoscopica di endometrioma e
termine si prescrive la terapia successivamente
medica: numerositrattate studi per due anni con 3 differenti strategie:
scientifici hanno documentato 1. nessuna
l’efficaciaterapia post operatoria;
della terapia
ormonale nel post operatorio per 2. contraccettivo
la prevenzione orale
dellemonofasico
recidive a bassa dose per 24 mesi, in
dell’endometriosi ovarica. regime ciclico;
3. contraccettivo orale monofasico a bassa dose per 24 mesi, in
La scelta del trattamento post-chirurgico deve basarsi sul
regime continuo.
desiderio di fertilità, sulle preferenze della paziente, sui costi,
Il tasso di recidiva è risultato significativamente più basso nelle
sull’accettabilità e sul profilo dipazienti
tollerabilità.
trattate, sia in regime ciclico (14,7%) che continuativo (8,2%),
Le linee guida raccomandanorispettola prescrizione
alle nonditrattate
una terapia
(29%), con un “recurrence-free survival”
ormonale con progestinico subito dopo l’intervento
significativamente più basso nelle pazienti che non avevano assunto
chirurgico per endometrioma. terapia
Nelleormonale.
pazienti cheNeiassumono
casi di recidiva nelle pazienti trattate, con
estroprogestinici non si sono entrambi i regimidifferenze
riscontrate di somministrazione,
in sia le dimensioni che la
crescita
termine di riduzione delle recidive tra delle lesioni
i diversi risultavano inferiori rispetto alle pazienti non
progestinici
trattate.
utilizzati nelle formulazioni combinate. Si è riscontrata una
pari efficacia dei regimi ciclico e continuo nella
prevenzione della recidiva dell’endometriosi ovarica.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA MEDICA NEL CONTROLLO DEL DOLORE IN PRESENZA DI ENDOMETRIOSI OVARICA
Nel controllo del dolore i progestinici vanno considerati come trattamento di prima scelta,
in monoterapia, oppure, in presenza di una necessità contraccettiva, in associazione
con estrogeni
estrogeni.
Relativamente alle pazienti adolescenti affette da dolore, in mancanza di dati specifici,
si fa riferimento alle linee guida per le donne adulte: si raccomanda come prima
linea di trattamento l’utilizzo dei contraccettivi orali combinati
combinati, sia con schema
ciclico che continuativo, associati eventualmente agli antinfiammatori non
steroidei al bisogno
bisogno. Nel caso in cui questo primo schema di trattamento
non si dimostrasse efficace, pur tenendo conto dell’età e degli effetti indesiderati,
anche nelle adolescenti si possono prescrivere le altre terapie di seconda linea
utilizzate nell’età adulta, con la sola eccezione degli analoghi del GnRH: questi
farmaci vengono considerati non appropriati in quanto le giovani pazienti
potrebbero non avere ancora raggiunto la massima densità ossea.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA MEDICA NEL CONTROLLO DEL DOLORE IN PRESENZA DI ENDOMETRIOSI OVARICA
Nel controllo del dolore i progestinici vanno considerati come trattamento di prima scelta,
in monoterapia, oppure, in presenza di una necessità contraccettiva, in associazione
con estrogeni
estrogeni.
Relativamente alle pazienti adolescenti affette da dolore, in mancanza di dati specifici,
si fa riferimento alle linee guida per le donne adulte: si raccomanda come prima
linea di trattamento l’utilizzo dei contraccettivi orali combinati
combinati, sia con schema
ciclico che continuativo, associati eventualmente agli antinfiammatori non
steroidei al bisogno
bisogno. Nel caso in cui questo primo schema di trattamento
Approfondimento
non si dimostrasse efficace, pur tenendo conto dell’età e degli effetti indesiderati,
anche nelle adolescenti si possonoRevisioni sistematiche
prescrivere le altrediterapie
studi randomizzati controllati hanno
di seconda linea
utilizzate nell’età adulta, con laconcluso che i trattamenti
sola eccezione degli analoghicon GnRH analoghi,
del GnRH: questiprogestinici,
farmaci vengono considerati non contraccettivi
appropriaticombinati,
in quanto sono ugualmente
le giovani pazientiefficaci nel controllo della
sintomatologia algica associata all’endometriosi.
potrebbero non avere ancora raggiunto la massima densità ossea.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Terapia chirurgica
L’intervento chirurgico condotto per via laparoscopica
rappresenta il gold standard per l’endometriosi, permettendo di
giungere alla diagnosi definitiva e alla stadiazione della malattia.
L’indicazione
indicazione all’approccio chirurgico si pone quando la cisti
endometriosica:
• provoca sintomi resistenti alla terapia medica
• aumenta di dimensioni
• ha diametro > 3 cm in una paziente infertile

L’obiettivo
obiettivo dell’intervento chirurgico nella gestione del dolore
pelvico è:
• recuperare il più possibile i normali rapporti anatomici
• asportare tutte le lesioni visibili
• prevenire la recidiva delle condizioni che hanno comportato il
dolore
La via di accesso laparoscopica è preferita, rispetto alla
laparotomia, grazie al recupero più veloce, al miglior esito post
operatorio e alla riduzione del numero dei giorni di degenza.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Terapia chirurgica
L’intervento chirurgico condotto per via laparoscopica
rappresenta il gold standard per l’endometriosi, permettendo di
giungere alla diagnosi definitiva e alla stadiazione della malattia.
Approfondimento
L’indicazione
indicazione all’approccio chirurgico si pone quando la cisti
endometriosica: Circa il 20% delle donne con dolore pelvico causato dall’endometriosi
• provoca sintomi resistenti allanon risponde
terapia alla terapia medica e l’intervento chirurgico
medica
• aumenta di dimensioni rappresenta l’opzione diagnostico-terapeutica finale in questo
gruppo di pazienti. La maggioranza delle donne sottoposte alla
• ha diametro > 3 cm in una paziente infertile
terapia chirurgica ha immediato sollievo dal dolore e miglioramento
della qualità di vita. È importante considerare che l’intervento
L’obiettivo
obiettivo dell’intervento chirurgico
chirurgico,nella gestione
proprio delsua
per la dolore
natura citoriduttiva, ha un notevole
pelvico è: impatto sulla funzionalità e sulla riserva ovarica quindi, al fine di
• recuperare il più possibile i normali
preservarerapporti anatomiciriproduttiva della donna, è necessario
la potenzialità
adottare un atteggiamento il più possibile conservativo rivolto a
• asportare tutte le lesioni visibili
prevenireche
• prevenire la recidiva delle condizioni ripetuti
hanno interventi chirurgici,
comportato il soprattutto nelle pazienti
dolore giovani e desiderose di preservare la fertilità. Nel caso di pazienti che
desiderino una gravidanza l’intervento è indicato per endometriosi
La via di accesso laparoscopica è preferita, rispetto alla
moderata o severa che alteri la normale anatomia pelvica.
laparotomia, grazie al recupero più veloce, al miglior esito post
operatorio e alla riduzione del numero dei giorni di degenza.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


• Le tecniche laparoscopiche comprendono l’escissione completa o enucleazione della
parete cistica e la fenestrazione con successiva ablazione/coagulazione della capsula

• La tecnica chirurgica di escissione della cisti endometriosica è la più utilizzata in


quanto, confrontata con la tecnica di diatermocoagulazione della capsula
dell’endometrioma o il drenaggio della cisti, si è dimostrata essere la migliore in termini
di riduzione del numero di recidive e del controllo del dolore pelvico. Inoltre, è associata
ad un aumento del tasso di gravidanze spontanee sia nel breve che nel lungo termine

• Il trattamento conservativo della pseudo-capsula (fenestrazione e


coagulazione/ablazione della parete cistica) è associato ad un maggior rischio di
recidiva ed è risultato meno efficace nel migliorare le possibilità di gravidanza

• Al fine di ridurre il danno al tessuto ovarico residuo, per cisti situate nella regione ilare
dell’ovaio ampiamente vascolarizzata, si può ricorrere a tecniche miste: escissione
dell’endometrioma con l’esclusione della porzione più adesa all’ilo che viene
successivamente diatermocoagulata

• Sono attualmente in studio tecniche di vaporizzazione con laser CO2 combinate con tecnica escissionale: la maggior parte della
capsula viene enucleata mediante stripping, dopodiché si procede a vaporizzazione del restante 10-20% di capsula adesa alla
porzione ilare dell’ovaio. Ciò permetterebbe una maggiore preservazione della vascolarizzazione del tessuto ovarico e della riserva
ovarica rispetto alla cistectomia

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


• Le tecniche laparoscopiche comprendono l’escissione completa o enucleazione della
parete cistica e la fenestrazione con successiva ablazione/coagulazione della capsula

• La tecnica chirurgica di escissione della cisti endometriosica è la più utilizzata in


quanto, confrontata con la tecnica di diatermocoagulazione della capsula
dell’endometrioma o il drenaggio della cisti, si è dimostrata essere la migliore in termini
di riduzione del numero di recidive e del controllo del dolore pelvico. Inoltre, è associata
ad un aumento del tasso di gravidanze spontanee sia nel breve che nel lungo termine
Approfondimento
• Il trattamento conservativo della pseudo-capsula (fenestrazione e
coagulazione/ablazione dellaL'aspirazione della
parete cistica) cisti guidata
è associato ad undall'ecografia, il drenaggio
maggior rischio di
recidiva ed è risultato meno laparoscopico e la semplice
efficace nel migliorare coagulazione
le possibilità bipolare non sono
di gravidanza
raccomandati come prima linea di trattamento in quanto la
rimozione chirurgica incompleta delle lesioni aumenta il tasso di
• Al fine di ridurre il danno al tessuto ovarico residuo, per cisti situate nella regione ilare
recidiva.
dell’ovaio ampiamente vascolarizzata, si può ricorrere a tecniche miste: escissione
dell’endometrioma con l’esclusione della porzione più adesa all’ilo che viene
successivamente diatermocoagulata

• Sono attualmente in studio tecniche di vaporizzazione con laser CO2 combinate con tecnica escissionale: la maggior parte della
capsula viene enucleata mediante stripping, dopodiché si procede a vaporizzazione del restante 10-20% di capsula adesa alla
porzione ilare dell’ovaio. Ciò permetterebbe una maggiore preservazione della vascolarizzazione del tessuto ovarico e della riserva
ovarica rispetto alla cistectomia

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


2. Endometriosi peritoneale superficiale e
profonda
L’endometriosi è caratterizzata da un’ampia variabilità
morfologica: si possono riscontrare piccole lesioni peritoneali,
noduli profondi e grandi formazioni cistiche associate ad
aderenze tali da alterare l’anatomia della pelvi.

• ENDOMETRIOSI SUPERFICIALE
In questa forma si osservano sulla superficie del peritoneo
“lesioni sottili” rappresentate da piccoli impianti rossi
(petecchiali, vescicolari, polipoidi, emorragici), chiazze bianche,
vescicole sierose, piccole aree brunastre o nere (definite lesioni
«a polvere bruciata»), con dimensioni variabili da 1 a 3 cm. Nelle
lesioni superficiali la penetrazione peritoneale è, per
definizione, inferiore a 5 mm.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


2. Endometriosi peritoneale superficiale e
profonda
L’endometriosi è caratterizzata da un’ampia variabilità
morfologica: si possono riscontrare piccole lesioni peritoneali,
noduli profondi e grandi formazioni cistiche associate ad
Approfondimento
aderenze tali da alterare l’anatomia della pelvi.
Le lesioni rosse sono di recente insorgenza e rappresentano la fase
• ENDOMETRIOSI SUPERFICIALE più attiva della malattia. Sono di piccole dimensioni, rilevabili sui
In questa forma si osservano tessuti
sulla superficie delrosse
circostanti, peritoneo
e piene di sangue. Con il passare del tempo
“lesioni sottili” rappresentate le
daaree
piccoli impianti da
interessate rossi
endometriosi si estendono, assumono una
colorazione
(petecchiali, vescicolari, polipoidi, chiara
emorragici), o marrone
chiazze scuro e vengono descritte con aspetto
bianche,
vescicole sierose, piccole aree“abrunastre
polvere bruciata” o cisti cioccolato.
o nere (definite lesioni Le lesioni più vecchie invece
assumono
«a polvere bruciata»), con dimensioni un colore
variabili da 1 più chiaro
a 3 cm. e sono retratte rispetto ai tessuti
Nelle
adiacenti.
lesioni superficiali la penetrazione peritoneale è, per
definizione, inferiore a 5 mm.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


• ENDOMETRIOSI PROFONDA INFILTRANTE (DIE)
L’endometriosi profonda infiltrante (Deep Infiltrating
Endometriosis, DIE) è definita come la presenza di placche o
noduli caratterizzati da penetrazione superiore ai 5 mm
nello spazio retroperitoneale o nelle pareti degli organi
addominali.
Si ritrova tipicamente a carico del setto rettovaginale, dei
legamenti uterosacrali e della piega vescicouterina, ma spesso
coinvolge anche organi appartenenti agli apparati
gastrointestinale e genitourinario.
L’estensione in profondità delle lesioni a carico della plica
vescico-uterina può determinare il coinvolgimento della
vescica, mentre l’espansione laterale delle lesioni profonde
situate nel cavo di Douglas può determinare il coinvolgimento
degli ureteri.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


• ENDOMETRIOSI PROFONDA INFILTRANTE (DIE)
L’endometriosi profonda infiltrante (Deep Infiltrating
Endometriosis, DIE) è definita come la presenza di placche o
noduli caratterizzati da penetrazione superiore ai 5 mm
nello spazio retroperitoneale o nelle pareti degli organi
addominali.
Si ritrova tipicamente a carico del setto rettovaginale, dei
legamenti uterosacrali e della piega vescicouterina, ma spesso
Approfondimento
coinvolge anche organi appartenenti agli apparati
gastrointestinale e genitourinario.
La prevalenza dell’endometriosi profonda è stimata tra l'1% e il 2%
L’estensione in profondità delle lesioni
delle a carico
donne in etàdella plica
riproduttiva ed è attualmente riconosciuta come la
vescico-uterina può determinareforma clinica più grave
il coinvolgimento di malattia. Generalmente si accompagna a
della
sintomatologia
vescica, mentre l’espansione laterale dolorosa
delle lesioni molto intensa e invalidante (spesso anche a
profonde
situate nel cavo di Douglas puòcarico di intestino
determinare e vie urinarie), dolore pelvico cronico e infertilità,
il coinvolgimento
con notevole riduzione della qualità di vita.
degli ureteri.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA MEDICA
Anche nel caso dell’endometriosi profonda il ruolo della terapia
farmacologica si limita alla riduzione della sintomatologia
dolorosa e al controllo della progressione delle lesioni. L’effetto
del trattamento medico nel controllo del dolore associato a
endometriosi profonda, soprattutto nel caso di noduli del setto
retto-vaginale, si è dimostrato molto efficace
efficace.
Purtroppo la terapia medica, non essendo curativa, necessita
di essere protratta per periodi prolungati (fino al desiderio di
gravidanza o fino al sopraggiungere della menopausa). Infatti
alla sospensione dei farmaci avviene la ripresa del normale
ciclo ovarico ed endometriale e ciò si accompagna ad una
ricomparsa della sintomatologia e una progressione della
malattia. I trattamenti più efficaci nella riduzione di
dismenorrea, dispareunia, dischezia e dolore pelvico cronico
sono i progestinici da soli
soli.
Il trattamento con estroprogestinici è ugualmente efficace
nella dismenorrea ma non del dolore pelvico cronico.
Nei casi di sintomatologia dolorosa resistente alla cura
ormonale si possono associare al bisogno farmaci antidolorifici
e antinfiammatori (paracetamolo, FANS).

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA MEDICA
Anche nel caso dell’endometriosi profonda il ruolo della terapia
farmacologica si limita alla riduzione della sintomatologia
dolorosa e al controllo della progressione delle lesioni. L’effetto
del trattamento medico nel controllo del dolore associato a
endometriosi profonda, soprattutto nel caso di noduli del setto
retto-vaginale, si è dimostrato molto efficace
efficace.
Purtroppo la terapia medica, non essendo curativa, necessita
di essere protratta per periodi prolungati (fino al desiderio di
gravidanza o fino al sopraggiungere della menopausa). Infatti
Approfondimento
alla sospensione dei farmaci avviene la ripresa del normale
ciclo ovarico ed endometriale Almeno i due terzi delle
e ciò si accompagna ad donne
una sintomatiche hanno sollievo dalla
ricomparsa della sintomatologia sintomatologia dolorosa
e una progressione con l’utilizzo della terapia ormonale.
della
malattia. I trattamenti più efficaci nella riduzione di
dismenorrea, dispareunia, dischezia e dolore pelvico cronico
sono i progestinici da soli
soli.
Il trattamento con estroprogestinici è ugualmente efficace
nella dismenorrea ma non del dolore pelvico cronico.
Nei casi di sintomatologia dolorosa resistente alla cura
ormonale si possono associare al bisogno farmaci antidolorifici
e antinfiammatori (paracetamolo, FANS).

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TRATTAMENTO CHIRURGICO
Nonostante la terapia medica sia raccomandata e si sia
dimostrata efficace in molte circostanze, il trattamento
chirurgico riveste un ruolo importante nel trattamento della
malattia peritoneale superficiale e profonda.
Le indicazioni all’intervento chirurgico nelle pazienti affette da
endometriosi peritoneale sono rappresentate da:
• forme di endometriosi superficiale o infiltrante non
responsive al trattamento farmacologico (dal punto di
vista sintomatologico e di progressione di malattia)
• forme di endometriosi superficiale, annessiale e/o infiltrante,
sintomatiche con controindicazioni all’assunzione di
terapia medica ormonale
L’intervento può essere preceduto da premedicazione
farmacologica (per esempio con GnRH agonisti) allo scopo di
ridurre le dimensioni dei focolai endometriosici e migliorare la
radicalità dell’intervento. Tuttavia, non è ancora stato
dimostrato se questo schema terapeutico migliori il controllo
del dolore o la fertilità dopo chirurgia. La terapia medica può
essere utilizzata nel post operatorio in pazienti con persistenza
di sintomatologia algica non desiderose di gravidanza e nei casi
in cui l’intervento non sia stato radicale.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TRATTAMENTO CHIRURGICO
Nonostante la terapia medica sia raccomandata e si sia
dimostrata efficace in molte circostanze, il trattamento
chirurgico riveste un ruolo importante nel trattamento della
malattia peritoneale superficiale e profonda.
Le indicazioni all’intervento chirurgico nelle pazienti affette da
endometriosi peritoneale sono rappresentate da:
• forme di endometriosi superficiale o infiltrante non
Approfondimento
responsive al trattamento farmacologico (dal punto di
vista sintomatologico e di progressione
L’interventodilaparoscopico
malattia) con finalità esclusivamente diagnostica è
• forme di endometriosi superficiale, annessiale
attualmente moltoe/o infiltrante,
limitato grazie all’elevata accuratezza della
diagnostica all’assunzione
sintomatiche con controindicazioni per immagini. Inoltre,
di nelle pazienti con dolore e
terapia medica ormonalesospetto di malattia, non è più indispensabile una conferma
L’intervento può essere precedutoistologica della diagnosi per poter cominciare il trattamento
da premedicazione
farmacologico ormonale della paziente, anche a lungo termine.
farmacologica (per esempio con GnRH agonisti) allo scopo di
ridurre le dimensioni dei focolai endometriosici e migliorare la
radicalità dell’intervento. Tuttavia, non è ancora stato
dimostrato se questo schema terapeutico migliori il controllo
del dolore o la fertilità dopo chirurgia. La terapia medica può
essere utilizzata nel post operatorio in pazienti con persistenza
di sintomatologia algica non desiderose di gravidanza e nei casi
in cui l’intervento non sia stato radicale.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


L’intervento chirurgico ha uno scopo prevalentemente
terapeutico (e non solo diagnostico).
Gli obiettivi da perseguire sono:
- la risoluzione o riduzione della sintomatologia
dolorosa associata
- la risoluzione di compromissioni funzionali di organi o
apparati non responsiva o non risolvibile con la terapia
- medica
il ripristino delle normali condizioni anatomiche
preservando l’innervazione viscerale (nerve sparing)
Dal momento che si tratta di una malattia benigna che interessa
prevalentemente donne in età fertile, è importante adottare un
approccio il più possibile conservativo
conservativo, considerando l’età della
paziente e l’eventuale desiderio di gravidanza.
La chirurgia demolitiva (istero/annessiectomia) deve essere
riservata a donne in peri-menopausa che non manifestano
desiderio di gravidanza con sintomatologia dolorosa non
responsiva alle terapie farmacologiche o chirurgiche
conservative. Nella valutazione delle opzioni terapeutiche
devono essere tenute in considerazione le caratteristiche della
paziente e la sua volontà, per poter programmare un intervento
il più possibile personalizzato.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


L’intervento chirurgico ha uno scopo prevalentemente
terapeutico (e non solo diagnostico).
Gli obiettivi da perseguire sono:
- la risoluzione o riduzione della sintomatologia
dolorosa associata
- la risoluzione di compromissioni funzionali di organi o
apparati non responsiva o non risolvibile con la terapia
- medica
il ripristino delle normali condizioni anatomiche
preservando l’innervazione viscerale (nerve sparing)
Approfondimento
Dal momento che si tratta di una malattia benigna che interessa
prevalentemente donne in etàLa laparoscopia
fertile, operativa
è importante si è dimostrata
adottare un efficace nella riduzione del
dolore a 6 mesi
approccio il più possibile conservativo
conservativo, dopo l'intervento.
considerando l’età dellaPurtroppo diversi studi evidenziano
paziente e l’eventuale desiderio chedi sembra avere poca influenza nel migliorare il tasso di gravidanza
gravidanza.
rispetto alla laparoscopia diagnostica o alla sola terapia medica.
La chirurgia demolitiva (istero/annessiectomia) deve essere
riservata a donne in peri-menopausa che non manifestano
desiderio di gravidanza con sintomatologia dolorosa non
responsiva alle terapie farmacologiche o chirurgiche
conservative. Nella valutazione delle opzioni terapeutiche
devono essere tenute in considerazione le caratteristiche della
paziente e la sua volontà, per poter programmare un intervento
il più possibile personalizzato.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Numerosi studi hanno dimostrato la superiorità dell’approccio
laparoscopico rispetto a quello laparotomico nel trattamento
dell’endometriosi pelvica.
È molto importante che l’intervento venga condotto da
chirurghi con elevato livello di esperienza nel trattamento
dell’endometriosi pelvica ed extragenitale, essendo in grado di
eseguire procedure chirurgiche urologiche o colorettali (high
volume surgeons).
Nei casi più complessi l’intervento dovrebbe essere effettuato in
centri altamente specializzati in chirurgia pelvica
endoscopica, da una equipe multidisciplinare composto da vari
specialisti (ginecologo, chirurgo generale, urologo), con analoga
comprovata esperienza nel trattamento dell’endometriosi
pelvica severa. Gli studi evidenziano l’importanza della maggior
asportazione possibile delle lesioni peritoneali, soprattutto nelle
donne affette da dolore. Infatti non è infrequente che lesioni
profonde osservate nel corso della laparoscopia abbiano
l’aspetto di lesioni superficiali, con conseguente sottostima
dell’entità della malattia.
Ripetuti interventi chirurgici dovrebbero essere evitati, in
considerazione della possibile formazione di aderenze
addomino-pelviche.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Numerosi studi hanno dimostrato la superiorità dell’approccio
laparoscopico rispetto a quello laparotomico nel trattamento
dell’endometriosi pelvica.
È molto importante che l’intervento venga condotto da
chirurghi con elevato livello di esperienza nel trattamento
dell’endometriosi pelvica ed extragenitale, essendo in grado di
eseguire procedure chirurgiche urologiche o colorettali (high
Approfondimento
volume surgeons).
L’intervento
Nei casi più complessi l’intervento dovrebbe condotto per via laparoscopica
essere effettuato in rappresenta il gold
centri altamente specializzati standard nel trattamento
in chirurgia pelvica chirurgico dell’endometriosi peritoneale.
Non vi sono dati composto
endoscopica, da una equipe multidisciplinare certi che dimostrino
da vari una superiorità dell’escissione
rispetto all’ablazione dei focolai nel trattamento dell’endometriosi
specialisti (ginecologo, chirurgo generale, urologo), con analoga
peritoneale; tuttavia, la tecnica escissionale consente la diagnosi
comprovata esperienza nel trattamento dell’endometriosi
istologica e la rimozione di lesioni profonde che, ad una semplice
pelvica severa. Gli studi evidenziano l’importanza
ispezione, potrebbero della maggior
erroneamente apparire come superficiali. Per
asportazione possibile delle lesioni peritoneali,
tali ragioni soprattutto
si ritiene nelleperseguibile, debba essere scelta
che, laddove
donne affette da dolore. Infattil’escissione
non è infrequente
chirurgica che lesioni
dei focolai endometriosici.
profonde osservate nel corso della laparoscopia abbiano
l’aspetto di lesioni superficiali, con conseguente sottostima
dell’entità della malattia.
Ripetuti interventi chirurgici dovrebbero essere evitati, in
considerazione della possibile formazione di aderenze
addomino-pelviche.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


3. Endometriosi in sedi atipiche

L'endometriosi atipica è rara e difficile da diagnosticare. Le sedi atipiche più comuni sono il tratto
gastrointestinale, l’apparato urinario, il polmone, l'ombelico, l'area inguinale, la mammella, i nervi
pelvici e le cicatrici chirurgiche addominali. Le lesioni gastrointestinali sono la manifestazione
extragenitale più comune e il diaframma è la sede extrapelvica più frequente.
Le decisioni sul piano terapeutico dovranno tenere conto dell’esigenza di offrire alla paziente sollievo
dal dolore, che spesso è molto severo, considerando anche l'elevata incidenza di complicazioni
mediche e la morbilità chirurgica associata.
La terapia medica si avvale degli stessi presidi terapeutici utilizzati per il trattamento
dell’endometriosi profonda e può essere prescritta sia nel pre-operatorio allo scopo di ridurre
le dimensioni delle lesioni facilitando il successivo intervento chirurgico, sia nel post operatorio
per prevenire la ricorrenza di malattia e controllare la sintomatologia dolorosa.
Non ci sono evidenze definitive sulla superiorità di efficacia di un farmaco nella prevenzione delle
ricorrenze, ma la decisione sul tipo di cura va effettuata sulla base della possibilità di aderenza a lungo
termine e sulla tollerabilità (minimi effetti indesiderati), tenendo conto anche delle preferenze della donna.
In genere i progestinici sono considerati farmaci di prima scelta, da somministrare in continuo. Nel caso
di endometriosi dell’apparato urinario, in particolare della vescica, ci sono evidenze sull’efficacia di terapia
ormonale a base di progestinici (dienogest) e analoghi del GnRH.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


3. Endometriosi in sedi atipiche

L'endometriosi atipica è rara e difficile da diagnosticare. Le sedi atipiche più comuni sono il tratto
gastrointestinale, l’apparato urinario, il polmone, l'ombelico, l'area inguinale, la mammella, i nervi
pelvici e le cicatrici chirurgiche addominali. Le lesioni gastrointestinali sono la manifestazione
extragenitale più comune e il diaframma è la sede extrapelvica più frequente.
Approfondimento
Le decisioni sul piano terapeutico dovranno tenere conto dell’esigenza di offrire alla paziente sollievo
dal dolore, che spesso è moltoLasevero,
naturaconsiderando
catameniale anche l'elevata
dei sintomi (cheincidenza di complicazioni
si verificano tra le 24 ore
mediche e la morbilità chirurgicaprimaassociata.
e le 72 ore dopo l'inizio delle mestruazioni) può aiutare a
La terapia medica si avvale suggerire
degli stessilapresidi terapeutici
diagnosi, utilizzati per
ma la valutazione il trattamento
si avvale delle tecniche di
dell’endometriosi profonda e diagnostica per immagini
può essere prescritta interpretate
sia nel pre-operatorioda parte di specialisti
allo scopo di ridurre
adeguatamente
le dimensioni delle lesioni facilitando esperti
il successivo nel riconoscere
intervento l’endometriosi.
chirurgico, A seconda
sia nel post operatorio
dell'area e
per prevenire la ricorrenza di malattia interessata,
controllareper studiare le areedolorosa.
la sintomatologia di lesione sospette possono
essere utilizzate radiografia, ecografia, tomografia computerizzata o
Non ci sono evidenze definitive sulla superiorità di efficacia di un farmaco nella prevenzione delle
risonanza magnetica, endoscopia dell’apparato urinario o digerente.
ricorrenze, ma la decisione sul tipo di cura va effettuata sulla base della possibilità di aderenza a lungo
termine e sulla tollerabilità (minimi effetti indesiderati), tenendo conto anche delle preferenze della donna.
In genere i progestinici sono considerati farmaci di prima scelta, da somministrare in continuo. Nel caso
di endometriosi dell’apparato urinario, in particolare della vescica, ci sono evidenze sull’efficacia di terapia
ormonale a base di progestinici (dienogest) e analoghi del GnRH.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


La diffusione intestinale e vescico-ureterale dell’endometriosi rappresenta una grande problematica clinica che richiede un
approccio multidisciplinare.

Il percorso terapeutico più appropriato deve essere definito in base:


- all’obiettivo primario (desiderio di gravidanza, trattamento del dolore, preservazione delle funzioni d’organo)
- alla situazione clinica (anamnesi, all’esame obiettivo e esiti degli esami strumentali)
Spesso la valutazione richiede una competenza multidisciplinare in cui deve essere stabilito il grado di danneggiamento
d’organo, il rischio di compromissione organico-funzionale e gli esiti acuti e cronici: subocclusione o occlusione intestinale,
idroureteronefrosi ed esclusione renale. Sulla base della complessità del quadro clinico, si deciderà il tipo di strategia terapeutica
chirurgica. La paziente deve essere coinvolta costantemente in ogni fase del percorso di presa in carico.

Le indicazioni assolute alla terapia chirurgica sono rappresentate da:


• fallimento della terapia medica
• stenosi intestinale con rischio di fenomeni subocclusivi o occlusivi
• stenosi ureterale con rischio di compromissione della funzionalità renale (idroureteronefrosi)

In tutti gli altri casi deve essere effettuata un’adeguata valutazione del rapporto rischio/beneficio. Una volta posta l’indicazione ad
effettuare un intervento chirurgico, lo stesso dovrebbe essere più radicale possibile (asportazione
asportazione completa di tutte le lesioni
macroscopicamente visibili visibili), anche per ridurre la necessità di eventuali interventi ripetuti con le relative possibili ripercussioni. La
scelta della metodica operatoria va effettuata sulla base dell’estensione anatomica della malattia e della sintomatologia clinica. La
via di accesso laparoscopica è quella maggiormente utilizzata in quanto consente una migliore visualizzazione, minore trauma
tissutale, minor dolore nel post operatorio e recupero più rapido.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


La diffusione intestinale e vescico-ureterale dell’endometriosi rappresenta una grande problematica clinica che richiede un
approccio multidisciplinare.

Il percorso terapeutico più appropriato deve essere definito in base:


- all’obiettivo primario (desiderio di gravidanza, trattamento del dolore, preservazione delle funzioni d’organo)
- alla situazione clinica (anamnesi, all’esame obiettivo e esiti degli esami strumentali)
Spesso la valutazione richiede una competenza multidisciplinare in cui deve essere stabilito il grado di danneggiamento
Approfondimento
d’organo, il rischio di compromissione organico-funzionale e gli esiti acuti e cronici: subocclusione o occlusione intestinale,
idroureteronefrosi ed esclusione renale. Sulla base della complessità del quadro clinico, si deciderà il tipo di strategia terapeutica
Fattori individuali e clinici, caratteristiche morfologiche pre-
chirurgica. La paziente deve essere coinvolta costantemente in ogni fase del percorso di presa in carico.
operatorie derivanti dall'imaging, considerazioni chirurgiche e
impatto sulla qualità della vita sono variabili critiche che dovrebbero
Le indicazioni assolute allaessere terapia chirurgica
considerate nel sono rappresentate
determinare da: strategia terapeutica
la migliore
• fallimento della terapia medica
per la paziente con endometriosi profonda che coinvolge il sigma e/o
• stenosi intestinale con rischio
il di fenomeni
retto. subocclusivi
La pianificazione o occlusivi è fondamentale per definire la
preoperatoria
• stenosi ureterale con rischio strategia terapeuticadella
di compromissione ottimale.
funzionalità renale (idroureteronefrosi)

In tutti gli altri casi deve essere effettuata un’adeguata valutazione del rapporto rischio/beneficio. Una volta posta l’indicazione ad
effettuare un intervento chirurgico, lo stesso dovrebbe essere più radicale possibile (asportazione
asportazione completa di tutte le lesioni
macroscopicamente visibili visibili), anche per ridurre la necessità di eventuali interventi ripetuti con le relative possibili ripercussioni. La
scelta della metodica operatoria va effettuata sulla base dell’estensione anatomica della malattia e della sintomatologia clinica. La
via di accesso laparoscopica è quella maggiormente utilizzata in quanto consente una migliore visualizzazione, minore trauma
tissutale, minor dolore nel post operatorio e recupero più rapido.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


ENDOMETRIOSI COINVOLGENTE L’INTESTINO
La sede più comune dell'endometriosi extragenitale è l'intestino e le localizzazioni più frequenti
sono a carico del retto e del sigma.
L’interessamento intestinale si riscontra nel 3-36% delle pazienti con endometriosi e si accompagna
ad alterazioni dell’alvo (stipsi, diarrea), dolore o difficoltà durante la defecazione, coliche addominali
o dolore pelvico irradiato all’ano o al retto. Generalmente vengono coinvolte contemporaneamente
varie zone del tratto intestinale e solo nel 20% dei casi si riscontrano lesioni unifocali.
Il trattamento medico spesso non è sufficiente a determinare un miglioramento a lungo termine
nelle donne sintomatiche per cui spesso è necessario intervenire chirurgicamente
chirurgicamente.
Infatti è ampiamente accettato che il trattamento principale per l’endometriosi profonda
sintomatica coinvolgente l’intestino sia la chirurgia, anche se è ancora controverso quale sia il
miglior approccio da adottare.
Le tecniche chirurgiche comprendono:
- shaving intestinale
intestinale:: asportazione superficiale della lesione limitata a mucosa e sottomucosa
senza necessità di incisione della parete intestinale
- resezione discoide
discoide:: asportazione del nodulo insieme alla parete rettale circostante
- resezione intestinale segmentaria
segmentaria:: asportazione di un segmento di intestino contenente il nodulo endometriosico con
successiva anastomosi per il ricongiungimento delle due estremità

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


ENDOMETRIOSI COINVOLGENTE L’INTESTINO
La sede più comune dell'endometriosi extragenitale è l'intestino e le localizzazioni più frequenti
sono a carico del retto e del sigma.
L’interessamento intestinale si riscontra nel 3-36% delle pazienti con endometriosi e si accompagna
ad alterazioni dell’alvo (stipsi, diarrea), dolore o difficoltà durante la defecazione, coliche addominali
o dolore pelvico irradiato all’ano o al retto. Generalmente vengono coinvolte contemporaneamente
varie zone del tratto intestinale e solo nel 20% dei casi si riscontrano lesioni unifocali.
Il trattamento medico spesso non è sufficiente a determinare un miglioramento a lungo termine
Approfondimento
nelle donne sintomatiche per cui spesso è necessario intervenire chirurgicamente chirurgicamente.
Infatti è ampiamente accettato che il trattamento
L'approccio principale
chirurgico per l’endometriosi
raccomandato dipende dallaprofonda
sede della
sintomatica coinvolgente l’intestino
lesioni,sia la chirurgia,
dalle anche se
loro dimensioni, è ancora controverso
dall’infiltrazione e dalla quale sia il
sintomatologia
miglior approccio da adottare.clinica. Non ci sono linee guida che indichino precisamente in quali
casi sia opportuno eseguire o meno la resezione intestinale quindi la
Le tecniche chirurgiche comprendono:
- shaving intestinale maggiorsuperficiale
intestinale:: asportazione parte degli della
operatori sceglie
lesione sullaa base
limitata della
mucosa e localizzazione
sottomucosa
anatomica
senza necessità di incisione della paretedella malattia e della presentazione clinica.
intestinale
- resezione discoide
discoide:: asportazione del nodulo insieme alla parete rettale circostante
- resezione intestinale segmentaria
segmentaria:: asportazione di un segmento di intestino contenente il nodulo endometriosico con
successiva anastomosi per il ricongiungimento delle due estremità

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


La maggior parte degli operatori scelgono la strategia chirurgica in base a:
- caratteristiche della paziente (età, desiderio di gravidanza, fallimento della terapia
medica)
- caratteristiche della malattia (grado di stenosi, estensione della lesione, grado di
infiltrazione della parete intestinale, numero delle lesioni)
- rischio di complicanze e di recidiva

La valutazione pre-operatoria è fondamentale per la scelta del tipo di intervento in


quanto la pianificazione terapeutica si basa principalmente sulle informazioni
ottenute dagli esami preoperatori (visita + ecografia specialistica, eventualmente
RMN o altri esami integrativi). I noduli endometriosici infiltranti la parete intestinale
possono essere studiati con l’ecografia transvaginale da sola o associata all’impiego
di soluzione fisiologica o mezzi di contrasto specifici endocavitari.

Ai fini della definizione della tecnica chirurgica bisogna valutare alcune


caratteristiche del nodulo infiltrante:
• dimensioni
• profondità di infiltrazione nella parete intestinale
• localizzazione (tipo di segmento intestinale interessato e distanza del limite caudale del nodulo dal margine anale)
• percentuale della circonferenza coinvolta grado di stenosi
• grado di stenosi
• presenza di lesioni multiple

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


La maggior parte degli operatori scelgono la strategia chirurgica in base a:
- caratteristiche della paziente (età, desiderio di gravidanza, fallimento della terapia
medica)
- caratteristiche della malattia (grado di stenosi, estensione della lesione, grado di
infiltrazione della parete intestinale, numero delle lesioni)
- rischio di complicanze e di recidiva

La valutazione pre-operatoria è fondamentale per la scelta del tipo di intervento in


Approfondimento
quanto la pianificazione terapeutica si basa principalmente sulle informazioni
ottenute dagli esami preoperatori (visita + ecografia specialistica, eventualmente
Una review sistematica sul ruolo della resezione intestinale nelle
RMN o altri esami integrativi). I noduli endometriosici infiltranti la parete intestinale
pazienti affette da endometriosi profonda, ha evidenziato come al
possono essere studiati con l’ecografia
follow-uptransvaginale
dopo un anno, dal’82%
sola delle
o associata all’impiego
pazienti riportasse risoluzione
di soluzione fisiologica o mezzi di contrasto
della specifici
sintomatologia endocavitari.
dolorosa. Dopo un follow-up di 2-5 anni la
ricorrenza dei sintomi variava tra il 4 e il 54%.
Ai fini della definizione della tecnica chirurgica bisogna valutare alcune
caratteristiche del nodulo infiltrante:
• dimensioni
• profondità di infiltrazione nella parete intestinale
• localizzazione (tipo di segmento intestinale interessato e distanza del limite caudale del nodulo dal margine anale)
• percentuale della circonferenza coinvolta grado di stenosi
• grado di stenosi
• presenza di lesioni multiple

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


ENDOMETRIOSI DEL TRATTO URINARIO
Circa l’1% delle pazienti con endometriosi pelvica ha un interessamento del tratto
urinario. L’interessamento della vescica provoca una sintomatologia rappresentata
da disuria, ematuria e infezioni urinarie ricorrenti.
La principale indicazione all’intervento chirurgico è il dolore e sintomi urinari non
controllabili con la terapia medica.

La terapia chirurgica è rappresentata da:


- escissione del nodulo ( mucosal skinng ) , nel caso in cui non sia interessata
la mucosa
- resezione vescicale parziale a tutto spessore, qualora la malattia abbia raggiunto
la mucosa
Per quanto riguarda l’endometriosi ureterale gli interventi sono:
- ureterolisi
ureterolisi, in caso di patologia estrinseca (lesione limitata alla sierosa)
- resezione ureterale
ureterale, in caso di localizzazione intrinseca della malattia (quando si ha l’infiltrazione oltre la tonaca muscolare)

La presenza di endometriosi ureterale comporta un alto rischio di compromissione progressiva della funzione renale, soprattutto
perché spesso la malattia evolve in modo asintomatico fino alla comparsa di idroureteronefrosi per cui c’è l’indicazione al
posizionamento di stent ureterale e ureterostomia. Per questo motivo per ogni paziente con riscontro di endometriosi ureterale alle
indagini strumentali si pone l’indicazione chirurgica. Dopo l’intervento chirurgico è consigliata la terapia ormonale in continua.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


ENDOMETRIOSI PROFONDA DEL COMPARTIMENTO LATERALE
E POSTERIORE (legamenti utero-sacrali, setto retto-vaginale, parametri)
Le lesioni a carico dell’area retrocervicale o dei parametri vengono trattate per via
laparoscopica: a causa della vicinanza anatomica con il tratto terminale
dell’uretere nel corso dell’intervento è molto importante la sua visualizzazione
e eventualmente il suo isolamento (ureterolisi). A volte noduli paracervicali
possono coinvolgere direttamente l’uretere determinando una stenosi meccanica
e conseguente ostruzione della via urinaria con idroureteronefrosi. Per risolvere
il problema può essere sufficiente un intervento di ureterolisi, nel quale si libera
l’uretere dal tessuto endometriosisco ad esso adeso. Altrimenti, in caso di
interessamento più profondo, può essere necessaria la resezione dell’uretere
stesso con anastomosi e posizionamento di stent ureterale. Nei casi più seri,
qualora gli esami preoperatori svelino una significativa ed irreversibile perdita
della funzionalità renale, può essere indicata la contestuale asportazione del rene
(nefrectomia) e del relativo uretere (ureterectomia).
L’asportazione di noduli a carico dei parametri è estremamente delicata e complessa in quanto è tesa, oltre che all’asportazione
del tessuto endometriosico, anche al risparmio, per quanto possibile, delle strutture nervose per minimizzare i rischi di deficit
neurologici a carico dell’apparato digerente e urinario (chirurgia nerve sparing). A volte l’asportazione delle aree di lesione rende
inevitabile il danno di alcuni rami nervosi interessati dalla lesione, a meno di non modulare la radicalità dell’intervento lasciando in
sede, per scelta chirurgica, piccoli residui in modo da contenere il rischio di compromissione neurologica (valutando il rapporto
rischio/beneficio).
La localizzazione vaginale dei noduli endometriosici profondi può richiedere un intervento di resezione parziale della vagina.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


ENDOMETRIOSI PROFONDA DEL COMPARTIMENTO LATERALE
E POSTERIORE (legamenti utero-sacrali, setto retto-vaginale, parametri)
Le lesioni a carico dell’area retrocervicale o dei parametri vengono trattate per via
laparoscopica: a causa della vicinanza anatomica con il tratto terminale
dell’uretere nel corso dell’intervento è molto importante la sua visualizzazione
e eventualmente il suo isolamento (ureterolisi). A volte noduli paracervicali
possono coinvolgere direttamente l’uretere determinando una stenosi meccanica
Approfondimento
e conseguente ostruzione della via urinaria con idroureteronefrosi. Per risolvere
il problema può essere sufficiente
Spessoun ilintervento di ureterolisi,
danno neurologico nel quale si all’intervento
è antecedente libera chirurgico,
causatoad
l’uretere dal tessuto endometriosisco dalla
essosofferenza ischemicaindelle
adeso. Altrimenti, casofibre
di nervose infiltrate dalla
interessamento più profondo, malattia.
può essere Diversi studi in
necessaria laletteratura dimostrano come donne con
resezione dell’uretere
endometriosi
stesso con anastomosi e posizionamento di profonda manifestino
stent ureterale. sintomi
Nei casi neurologici come
più seri,
disfunzioni dell’alvo, disturbi della sfera sessuale e alterazioni della
qualora gli esami preoperatori svelino una significativa ed irreversibile perdita
fisiologia minzionale pur non essendo mai state operate. Per lo stesso
della funzionalità renale, può essere indicata la contestuale asportazione del rene
motivo si possono riscontrare difficoltà posturali o deambulatorie
(nefrectomia) e del relativo uretere
legate(ureterectomia).
ad un interessamento da parte della malattia di nervi somatici
L’asportazione di noduli a carico dei parametri
sensitivi e/o motori.è estremamente delicata e complessa in quanto è tesa, oltre che all’asportazione
del tessuto endometriosico, anche al risparmio, per quanto possibile, delle strutture nervose per minimizzare i rischi di deficit
neurologici a carico dell’apparato digerente e urinario (chirurgia nerve sparing). A volte l’asportazione delle aree di lesione rende
inevitabile il danno di alcuni rami nervosi interessati dalla lesione, a meno di non modulare la radicalità dell’intervento lasciando in
sede, per scelta chirurgica, piccoli residui in modo da contenere il rischio di compromissione neurologica (valutando il rapporto
rischio/beneficio).
La localizzazione vaginale dei noduli endometriosici profondi può richiedere un intervento di resezione parziale della vagina.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


ENDOMETRIOSI IN SEDI ATIPICHE
• Quando le pazienti riferiscono un intenso dolore agli arti inferiori durante le mestruazioni bisogna
tenere in considerazione la possibilità che si siano sviluppati noduli endometriosici in grado di
comprimere i nervi che hanno origine nella parte terminale della colonna vertebrale (nervo sciatico,
pudendo, otturatorio e plesso sacrale), causando dolore e limitata mobilità dell’arto inferiore. Quando
la malattia determina una sindrome compressiva o da infiltrazione dei nervi somatici può essere
trattata con l'intervento neurochirurgico laparoscopico di neurolisi/decompressione (intervento di
liberazione delle strutture nervose infiltrate o compresse dalla malattia). ​In seguito all’intervento si
ottiene un immediato sollievo dal dolore anche se il recupero completo della funzionalità dell’arto
inferiore può richiedere diversi mesi e un percorso riabilitativo, con fisiatri, fisioterapisti e terapisti del
dolore, per ripristinare tono e forza muscolare alla gamba
• L'endometriosi a carico del diaf ramma può essere efficacemente trattata con approccio laparoscopico.
Le lesioni superficiali peritoneali possono essere semplicemente vaporizzate o coagulate mentre i
noduli infiltranti più profondi, per essere asportati in modo radicale, necessitano di resezioni parziali
del diaframma e successiva ricostruzione, talvolta con l’ausilio di reti di rinforzo (mesh)
• L’endometriosi polmonare e pleurica può manifestarsi con pneumotorace o emotorace ricorrenti in
concomitanza con la mestruazione. Il trattamento chirurgico viene eseguito con procedure
specialistiche di chirurgia toracica e prevede l'asportazione dei focolai endometriosici della pleura e
un'eventuale riparazione di lesioni del diaframma
• Le lesioni infiltranti della parete addominale vengono asportate mediante un‘incisione mini-laparotomica. Qualora l’area di
parete asportata fosse molto estesa può essere necessario l’impiego di una rete di supporto per la ricostruzione chirurgica (mesh)

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Endometriosi e infertilità
Si stima che circa il 30-40% delle donne con endometriosi abbia difficoltà a concepire.
I meccanismi alla base dell'infertilità non sono ancora completamente noti e spesso interagiscono tra loro.
• Nei casi di endometriosi in fase avanzata (stadio III-IV) le cisti ovariche e le aderenze determinano una
distorsione anatomica tale da alterare i normali rapporti tra gli organi pelvici: ne conseguono anomalie nella
funzione tubarica e ovarica, agglutinazione delle fimbrie ed altre problematiche di origine anatomica, tali da
causare alterazioni della funzionalità dell'ovaio
• Nell’endometriosi di stadio minimo o moderato (stadio I-II) la relazione con l’infertilità non è così chiara, non
essendoci un sovvertimento anatomico. I meccanismi che sottendono questo legame sono da ricercarsi nel
quadro infiammatorio a livello peritoneale, caratterizzato da stress ossidativo ed elevata concentrazione di
citochine proinfiammatorie (IL-1, IL-6 e TNFa) e prostaglandine in grado di influenzare la motilità degli
spermatozoi, il binding alla zona pellucida, la fertilizzazione dell’ovocita, lo sviluppo dell’embrione o la motilità
delle tube
• Un fattore aggiuntivo nel ridurre le possibilità di concepimento è rappresentato dall’età età materna al momento della ricerca della
gravidanza, fattore legato alla riserva ovarica
• La riserva ovarica subisce una riduzione anche come conseguenza di interventi chirurgicichirurgici: l’asportazione di endometriomi si
associa a una perdita di riserva ovarica soprattutto nel caso di escissione di cisti bilaterali o di chirurgie ripetute. Nelle pazienti in
cui si prevede un intervento esteso e con riserva ovarica già ridotta, deve essere considerata la crioconservazione di ovociti o
embrioni prima dell’intervento

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Endometriosi e infertilità
Si stima che circa il 30-40% delle donne con endometriosi abbia difficoltà a concepire.
I meccanismi alla base dell'infertilità non sono ancora completamente noti e spesso interagiscono tra loro.
• Nei casi di endometriosi in fase avanzata (stadio III-IV) le cisti ovariche e le aderenze determinano una
distorsione anatomica tale da alterare i normali rapporti tra gli organi pelvici: ne conseguono anomalie nella
funzione tubarica e ovarica, agglutinazione delle fimbrie ed altre problematiche di origine anatomica, tali da
causare alterazioni della funzionalità dell'ovaio
• Nell’endometriosi di stadio minimo o moderato (stadio I-II) la relazione con l’infertilità non è così chiara, non
Approfondimento
essendoci un sovvertimento anatomico. I meccanismi che sottendono questo legame sono da ricercarsi nel
quadro infiammatorio a livello peritoneale,
L’approccio caratterizzato
terapeutico deve da stress
prima ossidativo
di tutto edsu
vertere elevata
una concentrazione di
citochine proinfiammatorie valutazione
(IL-1, IL-6 e TNFa)
globalee prostaglandine
della coppia, perin escludere
grado di influenzare
altre causeladimotilità degli
spermatozoi, il binding alla zona pellucida,
infertilità la fertilizzazione
(es. infertilità dell’ovocita,
maschile) ed eventualilo sviluppo
patologiedell’embrione o la motilità
delle tube concomitanti.
• Un fattore aggiuntivo nel ridurre le possibilità di concepimento è rappresentato dall’età età materna al momento della ricerca della
gravidanza, fattore legato alla riserva ovarica
• La riserva ovarica subisce una riduzione anche come conseguenza di interventi chirurgici chirurgici: l’asportazione di endometriomi si
associa a una perdita di riserva ovarica soprattutto nel caso di escissione di cisti bilaterali o di chirurgie ripetute. Nelle pazienti in
cui si prevede un intervento esteso e con riserva ovarica già ridotta, deve essere considerata la crioconservazione di ovociti o
embrioni prima dell’intervento

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA CHIRURGICA E FERTILITÀ​
Rimane tuttora controversa l’indicazione, la qualità e l’estensione di un intervento chirurgico
teso a migliorare il tasso di gravidanza in questo gruppo di pazienti.
In generale, il successo della chirurgia nel migliorare la fertilità è direttamente
correlato allo stadio dell’endometriosi:
• tutti gli autori sono concordi sul fatto che gli stadi più avanzati
avanzati, caratterizzati dalla
presenza di aderenze e di cisti endometriosiche di diametro superiore ai 3 cm debbano
essere trattati chirurgicamente, preservando l’integrità dell’apparato riproduttivo
• nelle pazienti con malattia minima o moderata le possibilità di gravidanza dopo la
chirurgia aumentano poco. Alcuni studi volti a valutare il ruolo dell’ablazione laparoscopica
in caso di infertilità associata ad endometriosi di grado lieve e moderata hanno dimostrato
la sua efficacia, anche se il più ampio di essi ha riportato solamente un modesto
miglioramento rispetto alla condotta di attesa. Per questo motivo alcuni autori consigliano una condotta di attesa di 6-9 mesi
dopo l’intervento, al termine dei quali consigliano di intraprendere un percorso di PMA (procreazione medicalmente assistita)
Il maggior tasso di gravidanze dopo chirurgia conservativa si ottiene nel primo anno dopo il trattamento e per questo motivo
la magigor parte degli autori è contraria all’utilizzo di un trattamento ormonale post-operatorio in quanto impedisce la possibilità
di concepimento, anche se per un periodo di tempo limitato. Inoltre non si è dimostrato alcun beneficio nell’associazione di una
terapia ormonale alla chirurgia.
Alcuni studi suggeriscono di eseguire cicli di PMA nell’immediato post-operatorio proprio per sfruttare la maggiore probabilità di
gravidanza.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


TERAPIA CHIRURGICA E FERTILITÀ​
Rimane tuttora controversa l’indicazione, la qualità e l’estensione di un intervento chirurgico
teso a migliorare il tasso di gravidanza in questo gruppo di pazienti.
In generale, il successo della chirurgia nel migliorare la fertilità è direttamente
correlato allo stadio dell’endometriosi:
• tutti gli autori sono concordi sul fatto che gli stadi più avanzati
Approfondimento avanzati, caratterizzati dalla
presenza di aderenze e di cisti endometriosiche di diametro superiore ai 3 cm debbano
Secondo
essere trattati chirurgicamente, le Linee Guida
preservando attualmente
l’integrità accettate
dell’apparato dell’European Society
riproduttivo
• nelle pazienti con malattiaofminima Human Reproduction
o moderata le and Embryology
possibilità (ESHRE), il
di gravidanza trattamento
dopo la
chirurgia aumentano poco.chirurgico
Alcuni studi divolti
endometriomi
a valutare il maggiori di 3 cm di laparoscopica
ruolo dell’ablazione diametro migliora la
fertilità
in caso di infertilità associata se confrontato
ad endometriosi con lieve
di grado il semplice drenaggio
e moderata hannoodimostrato
la sola
coagulazione della cisti. L’intervento chirurgico sembra incrementare
la sua efficacia, anche se il più ampio di essi ha riportato solamente un modesto
la percentuale di gravidanze spontanea del 50-60% dopo 1-2 anni
miglioramento rispetto alladall’intervento.
condotta di attesa. Perdiquesto
Il tasso motivo
ricorrenza alcuni autori consigliano
dell’endometriosi una condotta di attesa di 6-9 mesi
riportato dopo
dopo l’intervento, al termine dei qualiè consigliano
chirurgia del 20% entro di intraprendere
5 anni e, quando un ciò
percorso di PMA
si verifica, (procreazione medicalmente assistita)
un ulteriore
Il maggior tasso di gravidanze dopo chirurgia
intervento conservativa
chirurgico si ottiene
per migliorare nel primo
la fertilità annoprobabilità
ha scarse dopo il trattamento
di e per questo motivo
la magigor parte degli autori successo.
è contraria all’utilizzo di un trattamento ormonale post-operatorio in quanto impedisce la possibilità
di concepimento, anche se per un periodo di tempo limitato. Inoltre non si è dimostrato alcun beneficio nell’associazione di una
terapia ormonale alla chirurgia.
Alcuni studi suggeriscono di eseguire cicli di PMA nell’immediato post-operatorio proprio per sfruttare la maggiore probabilità di
gravidanza.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Il ruolo dell'escissione chirurgica degli endometriomi è stato
messo in discussione dal riscontro di una riduzione della
riserva ovarica nel post operatorio.
Infatti in seguito all’intervento si osserva frequentemente una
riduzione dell’ormone antimulleriano (AMH AMH), indice di riserva
ovarica, e una minore percentuale di ovulazione spontanea.
Questi effetti sono maggiormente evidenti in caso di
endometriomi bilaterali dove si è dimostrata una maggiore
frequenza di fallimento ovarico prematuro. Nel caso di lesione
monolaterale si è osservato un minore impatto globale sulla
fertilità, grazie alla presenza di almeno una gonade esente da
malattia e risparmiata dal trattamento chirurgico.
La perdita di parenchima sano appare più significativa dopo
l'escissione di endometriomi molto voluminosi
voluminosi, correlando il
danno con l’entità di tessuto rimosso e le dimensioni della cisti.
Un’ulteriore compromissione ovarica può essere conseguente
anche alla lisi delle aderenze che può diminuire la
vascolarizzazione dell’ovaio, riducendo l'afflusso di sangue
postoperatorio.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Il ruolo dell'escissione chirurgica degli endometriomi è stato
messo in discussione dal riscontro di una riduzione della
riserva ovarica nel post operatorio.
Infatti in seguito all’intervento si osserva frequentemente una
riduzione dell’ormone antimulleriano (AMH AMH), indice di riserva
ovarica, e una minore percentuale di ovulazione spontanea.
Approfondimento
Questi effetti sono maggiormente evidenti in caso di
endometriomi bilaterali dove si è dimostrata
L’indicazione una maggiore
al trattamento chirurgico dell’endometrioma ovarico
frequenza di fallimento ovarico prematuro.
deve Nel caso
essere valutato di lesione
individualmente, tenendo in considerazione
monolaterale si è osservato unl’importanza
minore impatto globale sulla
di preservare la riserva follicolare. Per questo motivo
fertilità, grazie alla presenza dil’approccio
almeno una gonade esente
chirurgico da
è sconsigliato in adolescenti e giovani donne
non desiderose
malattia e risparmiata dal trattamento di prole e asintomatiche. Nelle pazienti che
chirurgico.
La perdita di parenchima sanonecessitano
appare più di interventi estesi
significativa dopo o bilaterali andrebbero prese in
l'escissione di endometriomi moltoconsiderazione
voluminosi
voluminosi,le tecniche di preservazione
correlando il della fertilità
rappresentate dalla crioconservazione degli embrioni, degli ovociti e
danno con l’entità di tessuto rimosso e le dimensioni della cisti.
del tessuto ovarico. È possibile isolare e crioconservare frammenti di
Un’ulteriore compromissione ovarica
tessuto può essere
ovarico sanoconseguente
adiacenti alla cisti anche durante lo stesso
anche alla lisi delle aderenze intervento
che può diminuire la
di asportazione dell’endometrioma.
vascolarizzazione dell’ovaio, riducendo l'afflusso di sangue
postoperatorio.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


ENDOMETRIOSI E TECNICHE DI PMA
Frequentemente le pazienti affette da endometriosi hanno
problemi di infertilità tali da richiedere un trattamento
specifico con tecniche di procreazione medicalmente assistita
(PMA).
Recenti studi hanno evidenziato che le donne operate per
endometrioma ovarico che si sono successivamente
sottoposte a PMA hanno presentato un esito
sovrapponibile alle pazienti non affette da tale patologia, pur
mostrando livelli inferiori di conta follicolare antrale e di AMH,
dati indicativi di una riserva ovarica ridotta.
L’indicazione all’intervento chirurgico per cisti endometriosica
nella paziente infertile deve essere valutato tenendo in
considerazione l’importanza di preservare la riserva ovarica, la
cui riduzione dopo l'intervento chirurgico per endometrioma è
inevitabile.
La presenza di endometrioma non rappresenta una
controindicazione al trattamento FIVET/ICSI, anche se può
comportare difficoltà nel recupero degli ovociti e
contaminazione del fluido follicolare, oltre alla potenziale
progressione di malattia e a complicanze nel corso
nell’eventuale gravidanza.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


ENDOMETRIOSI E TECNICHE DI PMA
Frequentemente le pazienti affette da endometriosi hanno
problemi di infertilità tali da richiedere un trattamento
specifico con tecniche di procreazione medicalmente assistita
(PMA).
Recenti studi hanno evidenziato che le donne operate per
endometrioma ovarico che si sono successivamente
sottoposte a PMA hanno presentato un esito
Approfondimento
sovrapponibile alle pazienti non affette da tale patologia, pur
mostrando livelli inferiori di conta follicolare
Tra i fattori che antrale e di AMH,
contribuiscono a determinare il tasso di gravidanza
dati indicativi di una riserva ovarica ridotta. riveste un ruolo importante la qualità del trattamento
post operatorio
chirurgico.
L’indicazione all’intervento chirurgico Affidare
per la paziente a centri di chirurgia specializzati per
cisti endometriosica
l’endometriosi
nella paziente infertile deve essere è utile per
valutato tenendo inridurre i danni al tessuto ovarico residuo
considerazione l’importanza di aumentando
preservare la le riserva
probabilità di ottenere
ovarica, la la gravidanza.
cui riduzione dopo l'intervento chirurgico per endometrioma è
inevitabile.
La presenza di endometrioma non rappresenta una
controindicazione al trattamento FIVET/ICSI, anche se può
comportare difficoltà nel recupero degli ovociti e
contaminazione del fluido follicolare, oltre alla potenziale
progressione di malattia e a complicanze nel corso
nell’eventuale gravidanza.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


RUOLO DELL’ENDOMETRIOSI PROFONDA COME
CAUSA DI INFERTILITÀ
La presenza di endometriosi profonda impatta in modo
determinante sulla fertilità e sull’esito dei trattamenti di
riproduzione assistita.
Il tasso di gravidanza risulta frequentemente ridotto in queste
pazienti, e le sue percentuali variano a seconda dell’età della
donna, del valore sierico di AMH e della eventuale presenza di
adenomiosi concomitante.
L’impatto della chirurgia sulla fertilità è ancora oggi
controverso: non vi sono chiare evidenze per suggerire un
miglioramento delle possibilità riproduttive dopo intervento
chirurgico.
L’intervento chirurgico, volto a ripristinare i normali rapporti
anatomici pelvici, non trova indicazione nel migliorare
la prognosi riproduttiva
riproduttiva, neanche prima di eventuale
trattamento di PMA.
In caso di intervento chirurgico, se il concepimento
spontaneo non avviene dopo 6 mesi, dovrebbe essere
consigliato un percorso di PMA.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Nel 2019 è stato prodotto un documento di consenso elaborato
da 41 esperti provenienti da 16 dipartimenti accademici e
ospedali italiani distribuiti in tutto il paese, e aderenti
all’Endometriosis Treatment Italian Club (ETIC).
L’obiettivo del lavoro era quello di fornire indicazioni sul
management medico e chirurgico della malattia a valle di una
valutazione critica delle prove disponibili, definendo standard
diagnostici e terapeutici di alta qualità da adottare nelle varie
forme di malattia evitando procedure mediche non necessarie
e limitando i costi globali non correlati all’esito della malattia.
Le raccomandazioni, formulate come «do not»,
individuano dieci interventi medici e chirurgici che non
dovrebbero essere proposti alle pazienti pazienti, in quanto
caratterizzati da uno sfavorevole rapporto fra benefici
potenziali, effetti indesiderati a livello fisico e psicologico, e
costi. ​
I suggerimenti sono stati concordati da tutti gli esperti e si
basano su una valutazione critica dei migliori dati disponibili e
la qualità delle evidenze è stata classificata secondo un sistema
adottato a livello internazionale.

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


RACCOMANDAZIONI:

1. Non suggerire la laparoscopia per individuare e trattare un’endometriosi peritoneale superficiale nelle donne infertili e senza
sintomi dolorosi a livello pelvico (qualità dell’evidenza: elevata; raccomandazione forte)

2. Non suggerire la stimolazione ovarica controllata e l’inseminazione intrauterina alle donne infertili e affette da un’endometriosi
a qualsiasi stadio (qualità dell’evidenza: moderata; raccomandazione debole)

3. Non rimuovere piccoli endometriomi ovarici (diametro minore di 4 cm) con il solo scopo di migliorare la probabilità di
concepimento da parte di donne infertili in attesa di fecondazione in vitro (qualità dell’evidenza: elevata; raccomandazione forte)

4. Non rimuovere lesioni endometriosiche profonde non complicate in donne asintomatiche, e anche nelle donne sintomatiche
che non cercano il concepimento quando la terapia medica è efficace e ben tollerata (qualità dell’evidenza: moderata;
raccomandazione debole)

5. Non richiedere sistematicamente accertamenti diagnostici di secondo livello in donne con accertata o sospetta endometriosi
colon-rettale non sub-occlusiva o con sintomi che rispondono alla terapia medica (qualità dell’evidenza: bassa; raccomandazione
debole)

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


RACCOMANDAZIONI:

1. Non suggerire la laparoscopia per individuare e trattare un’endometriosi peritoneale superficiale nelle donne infertili e senza
sintomi dolorosi a livello pelvico (qualità dell’evidenza: elevata; raccomandazione forte)

2. Non suggerire la stimolazione ovarica controllata e l’inseminazione intrauterina alle donne infertili e affette da un’endometriosi
a qualsiasi stadio (qualità dell’evidenza: moderata; raccomandazione debole)

3. Non rimuovere piccoli endometriomi ovarici (diametro minore di 4 cm) con il solo scopo di migliorare la probabilità di
Approfondimento
concepimento da parte di donne infertili in attesa di fecondazione in vitro (qualità dell’evidenza: elevata; raccomandazione forte)
Le affermazioni "forti" erano basate su prove di alta qualità contro un
intervento specifico,
4. Non rimuovere lesioni endometriosiche profondementre le dichiarazioni
non complicate "deboli"
in donne erano basatee su
asintomatiche, anche nelle donne sintomatiche
prove diquando
che non cercano il concepimento qualità moderata o bassa.è efficace e ben tollerata (qualità dell’evidenza: moderata;
la terapia medica
raccomandazione debole)

5. Non richiedere sistematicamente accertamenti diagnostici di secondo livello in donne con accertata o sospetta endometriosi
colon-rettale non sub-occlusiva o con sintomi che rispondono alla terapia medica (qualità dell’evidenza: bassa; raccomandazione
debole)

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


6. Non suggerire ripetute misurazioni del CA-125, o di altri biomarker attualmente utilizzati, in donne sottoposte con successo a
terapia farmacologica per endometriosi non complicata in assenza di sospette cisti ovariche (qualità dell’evidenza: bassa;
raccomandazione debole)

7. Non privare le donne che si sottopongono a un intervento chirurgico per endometriomi ovarici, e non cercano immediatamente
un concepimento, di una terapia post-operatoria di lungo termine a base di estro-progestinici o progestinici (qualità dell’evidenza:
elevata; raccomandazione forte)

8. Non effettuare laparoscopie nelle adolescenti (<20 anni) con dismenorrea da moderata a severa, e con sospetta diagnosi precoce
di endometriosi, senza prima tentare di attenuare i sintomi con estro-progestinici e progestinici (qualità dell’evidenza: bassa;
raccomandazione debole)

9. Non prescrivere farmaci che non possono essere utilizzati nel lungo termine come trattamento di prima linea per motivi di
sicurezza o di costo, a meno che gli estro-progestinici o i progestinici si siano rivelati inefficaci, non tollerati o controindicati
(qualità dell’evidenza: elevata; raccomandazione forte)

10. Non ricorrere alla chirurgia laparoscopica robot-assistita al di fuori dei contesti di ricerca (qualità dell’evidenza: moderata;
raccomandazione debole)

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


6. Non suggerire ripetute misurazioni del CA-125, o di altri biomarker attualmente utilizzati, in donne sottoposte con successo a
terapia farmacologica per endometriosi non complicata in assenza di sospette cisti ovariche (qualità dell’evidenza: bassa;
raccomandazione debole)

7. Non privare le donne che si sottopongono a un intervento chirurgico per endometriomi ovarici, e non cercano immediatamente
un concepimento, di una terapia post-operatoria di lungo termine a base di estro-progestinici o progestinici (qualità dell’evidenza:
elevata; raccomandazione forte)

8. Non effettuare laparoscopie nelle adolescenti (<20 anni) con dismenorrea da moderata a severa, e con sospetta diagnosi precoce
Approfondimento
di endometriosi, senza prima tentare di attenuare i sintomi con estro-progestinici e progestinici (qualità dell’evidenza: bassa;
raccomandazione debole) Le affermazioni "forti" erano basate su prove di alta qualità contro un
intervento specifico, mentre le dichiarazioni "deboli" erano basate su
9. Non prescrivere farmaci cheprove
non possono
di qualitàessere utilizzati
moderata nel lungo termine come trattamento di prima linea per motivi di
o bassa.
sicurezza o di costo, a meno che gli estro-progestinici o i progestinici si siano rivelati inefficaci, non tollerati o controindicati
(qualità dell’evidenza: elevata; raccomandazione forte)

10. Non ricorrere alla chirurgia laparoscopica robot-assistita al di fuori dei contesti di ricerca (qualità dell’evidenza: moderata;
raccomandazione debole)

Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


Bibliografia
• Chaichian S., et al. Comparing the Efficacy of Surgery and Medical Therapy for Pain Management in Endometriosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. 2017
• Nnoaham et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011
• Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010
• Fondazione Confalonieri Ragonese. Diagnosi e trattamento dell’endometriosi. 2018
• Kohler G, et al. A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2, and 4 mg of dienogest daily for endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2010
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Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3


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Approccio terapeutico all’endometriosi MODULO 3

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