Oncologia Clinica (Oncologia Medica, Chirurgia Oncologica, Radioterapia)

Oncologia
Clinica
OncologiaMedica
ChirurgiaOncologica
Radioterapia
PRINCIPGENERALIDELLACANCEROGENESI
Itumoriprincipalisonocaratterizzatidasviluppoatappeedaunastorianaturalelunga.La
conoscenza delle singole tappe permette di attuare uno screening efficiente e permette la
diagnosi precoce, che migliora notevolmente la prognosi. In linea generale, per i tumori
principaliitassidiincidenzanoncorrispondonoaitassidimortalit,grazieallestrategie
diagnosticoterapeutiche.Fannoeccezioneitumoriadaltaaggressivitchepresentanouna
brevestorianaturale.
Lacarcinogenesicompostadaprimetapperapide:
1. Esposizionealprecancerogeno
2. Attivazionedelprecancerogeno
3. DannoalDNAchenellamaggioranzadeicasivieneriparatocorrettamenteenonlascia
sequele.
Se il danno non pu essere correttamente riparato e permette la replicazione cellulare, si
passaalletappelunghesuccessive:
4. Interventodipromotoridellacarcinogenesi
5. Displasia
6. Carcinomainsitu
7. Carcinomainvasivo
Questoschemadieventicancerogenicipermettedicapirelecomplessitdelleinterazionitra
fattorigeneticiefattoriambientalinelladeterminazionedellapatologia.Basandocisuquanto
detto,lestrategiedellalottaalcancrosono:
Laprevenzione:
Prevenzioneprimaria:rimozionedellecause
Chemoprevenzione:usodi sostanze cherallentanoodeterminanolaregressione
delprocessocarcinogenico:inibitoridellaCOX,vitamine,sostanzevegetali.
Prevenzione secondaria: riconoscimento e cura delle fasi precoci della malattia
neoplastica. La prevenzione secondaria comprende i test di screening, che devono
esseredotatidi:
Adeguatasensibilit:percentualeditestpositivineimalati
Adeguataspecificit:percentualeditestnegativineisani
Adeguato valore predittivo positivo: probabilit che la persona con un test
positivosiaeffettivamenteaffetta.
Adeguatovalorepredittivonegativo:laprobabilitcheunapersonaconuntest
negativosiaeffettivamentenonaffetta.
Le modalit terapeutiche possono essere varie (le ultime due sono modalit
sistemiche):
Chirurgia
Radioterapia:pre,intra,opostoperatoria
Chemioterapia
Immunoterapia
PRINCIPDIONCOLOGIAMEDICA
FarmacieAgenti
Ifarmacisonomolecole,diprevalenteoriginevegetale,conazioneantiblastica,checolpiscono
meccanismireplicativicellulari,chesonoincomunetracelluleneoplasticheecellulesane:
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Alessandro G. - 2011/2012
pertanto i farmaci chemioterapici hanno effetto tossici non indifferenti. Spesso la

chemioterapiaantiblasticanonhaunsubstratomolecolarenoto,mabasatasudatiempirici.
Ivariemolteplicifarmaciantiblasticiagisconosutappediversedelmeccanismoreplicativo,
percuispessoevolentieril'associazionedipifarmacirisultainunamaggioreefficacianel
bloccarelaproliferazioneneoplastica,coprendol'eterogeneitdellapopolazionedellamassa
tumorale.
Gli agenti, per contro, sono delle nuove molecole terapeutiche intelligenti mirate agli
specificimeccanismiditrasduzionedelsegnaleoaglispecificiantigenidisuperficieespressi
dallapopolazioneneoplastica.Interapiamedicadeitumorisonoimpiegatiancheormonied
antiormoni, che sono utili in molti tumori: mammella, prostata, tiroide, che sono spesso
neoplasie ormonedipendenti. La terapia immunologica comprende vari agenti volti a
stimolare la risposta immunologica dell'organismo contro le cellule neoplastiche.
L'immunoterapiaimpiegadiversemolecole: IL2, INF, TNF (nonpiutilizzato), levamisole,
anticorpimonoclonali,eagentilocaliqualiBCGeDinitrocesiobenzene.
Agentialchilanti:
Mostardeazotate
Aziridine
Sulfonossialcani
Epossidi
Nitrosuree
Agentialchilantinonclassici:
Triazeni
Metilmelamine
Procarbazina
Antimetaboliti:
Analoghidell'Acidofolico
AnaloghidellePirimidine
AnaloghidellePurine
Agentiantimicrotubuli:
AlcaloididellaVinca
Taxani
Estramustinafosfato
AnaloghidelPlatino:
Cisplatino
Carboplatino
Oxaliplatino
Antibioticiantitumorali:
Antracicline
Antracenedioni
Antrapirazoli
Antibioticinonantraciclinici
InibitoridellaTopoisomerasiI:
Camptotecine
InibitoridellaTopoisomerasiII:
Epipodofillotossine
Aminoacridine
Miscellanei:
Agentiadrenolitici
Agentifotosensibilizzanti
Agentiipocalcemizzanti
Agentipiastrinopenizzanti
Antidoti
Citoprotettori
Derivatidell'urea
Difosfonati
Enzimi
InibitoridiFattoridicrescita
InibitoridellePoliamine
InibitoridellaXantinaOssidasi
Sali
Compostitetraidroisochinolonici
AgentiOrmonali:
Corticosteroidi
Androgeni
Antiandrogeni
Estrogeni
ModulatoriselettividelRdegliestrogeni
Progestinici
Inibitoridell'aromatasi
Analoghidell'LHRH
AnaloghidellaSomatostatina
Strategiechemioterapiche
Terapiaprimaria(neoadiuvante): precede iltrattamentochirurgicolocoregionale.
Loscopodellaterapianeoadiuvanteildownstagingdellamassatumorale(spesso
usata in tumori del colonretto bassi, mammella). Inoltre limita il potenziale
metastatico e la probabilit di disseminazione intraoperatoria perch stimola la
formazionediuntessutofibrosoresiduantedaltessutoneoplasticoregredito.Ilrischio
dell'impiegodiquestastrategiastanellapossibilitcheuncancrononrispondentealla
terapiadiventiinoperabileneltempodellasuaattuazione.Pertantolecondizioniper
l'impiegodellaterapianeoadiuvantesono:
tumorefortementechemio/radiosensibile
la terapia deve essere terminata al massimo 30 giorni prima dell'intervento
programmato.
Terapiaadiuvante:terapiamessainattodopointerventochirurgicoradicaleincasia
rischiodirecidiva(stadiazionesfavorevoleintumorichemio/radiosensibili).Laterapia
adiuvantehaanchel'intentodieliminareeventualimicrometastasiocculte.Deveessere
messainattoentro2mesidall'interventochirurgicoradicale.
Terapiacurativa/palliativa:attuataconloscopodiguarigioneorallentamentodella
progressione;questoapprocciovoltoamodificarelastorianaturaledellaneoplasia.
DefinizionediCurePalliative:presaincaricoglobaleattivadiqueimalatilacuimalattiadibasenon
rispondepiaitrattamentispecificicurativi.Fondamentaleilcontrollodeldoloreedeglialtrisintomi,
el'affrontareiproblemipsicologici,socialiespirituali.Obiettivodellecurepalliativeilraggiungimento
dellamigliorqualitdivitapossibileperimalatielelorofamiglie.(WHO,1990)
Iconcettipossonoessereimpiegatiancheperlaradioterapia.
Terminologiaoncologica
Attivit: l'attivit di un regime chemioterapico un indice biologico che considera
l'effettodellaterapiasullamassatumorale.
Efficacia:effettodellaterapiasullaprognosiglobaleinunacategoriadipazienti
Rispostaparziale: regressione>50% dellamassa(metastasiincluse);ilriscontrodi
unarispostaparzialegiustificalacontinuazionedelregimeterapeutico.
Risposta completa: regressione del 100% della massa. Pone problemi di iter
terapeutico,dalmomentochelecelluleneoplastichedisolitononsonocompletamente
eradicate,manonsonoevidenziabilidalchirurgo(comenelmicrocitoma).
Malattiastazionaria:malattiastabilechenonprogredisceinterapia.
Progressione:progressionedellamalattiainterapia.
Intervalloliberodaprogressione:iltempodistazionariet
Intervallo libero da malattia: il tempo di scomparsa della malattia fino alla sua
ricomparsa.
Controindicazionigeneraliallachemioterapia:
Pazientemoribondo:statodivaliditminoredi30
Statodivalidit(operformancestatus)secondoKARNOFSKY
Capacediesplicareattivitnormaleedilavorare.Nonnecessariaalcunaparticolareassistenza.
100:Normale.Nonhasintomiosegnidimalattia.
90:Capacediattivitnormale.Lievisintomiosegnidimalattia.
80:Attivitnormaleconsforzo.Alcunisintomiosegnidimalattia.
Incapacedilavorare.Ingradodivivereacasaedioccuparsidelleproprienecessitpersonali.
richiestouncertogradodiassistenza.
70:Puaccudireasestesso.Incapacedicondurreattivitnormaleolavoroattivo.
60:Richiedeassistenzaoccasionalmente,maingradodiaccudireallamaggiorpartedelleproprie
necessit.
50:Richiedenotevoleassistenzaefrequentiprestazionimediche.
Incapacediaccudireas.richiestoilricoveroospedaliero.Progressionerapidadellamalattia.
40:Costrettoaletto.Richiedeassistenzaecurespeciali.
30:Incondizioniserie.indicatal'ospedalizzazione.
20: In condizioni gravi. necessaria l'ospedalizzazione ed un intenso trattamento generale di

supporto.
10:Incondizionigravissime.Progressionerapidadellamalattia.
0:Morto.
Gravemielodepressione(leucociti<3'000/mle/opiastrine<75'000/ml)
Pregressachemioterapiasel'ultimadosefusomministratanelle3settimaneprecedenti
Processoinfettivoinatto
Gravidanza(primotrimestre)
Pregresso intervento chirurgico di una certa entit (es. laparotomia, toracotomia,
mastectomia)nei1012ggprecedenti
Pazientesenileocongravidisturbipsichiatrici
Difficoltacontrollareregolarmenteilpazienteneltempo
PRINCIPDICHIRURGIAONCOLOGICA
Laterapiadelcancrounaterapiamultidisciplinare,elastrategiaterapeuticaperseguetre
scopi:
1. Laprevenzione:
educazione,lottaalfumo,...
trattamentodellelesioniprecancerose
2. Ladiagnosiprecoce:screeningselezionatisupopolazioniadaltorischio
3. Ilmiglioramentodelleterapie
Coscomenecessarialastadiazioneaccurata,ladiagnosiistologicaindispensabileepu
essereottenutamedianteunabiopsia,chepuessere:
Incisionale
Escissionale
Mucosa
Linfonodale
Intraoperatoriaoestemporanea
Regolegeneraliperlabiopsia(WHO,1966):
Iltessutorimossodeveessererappresentativodell'interalesione
Evitarezonediemorragia,necrosiedievidenteinfezione
Evitarelafrantumazioneelacarbonizzazionedeitessutiasportati
Includeremarginiditessutosano:lesionidellacuteedellemucose
Evitarediimmettereincircolocellulecancerose
Evitareilrilascioel'impiantodirettodicelluleneoplasticheneitessutisani
circostanti
Evitareripetutebiopsiedellamedesimalesione
L'interventodeveesserepianificatoscrupolosamente:lamigliore,espessounica,possibilitdi
esserecurativisihaalprimointervento.L'enucleazioneel'incompletaresezionedeltumore
nonsonoindicatequalimisureterapeutiche:l'interventochirurgicodeveessereunintervento
radicalechecomprendal'asportazionedellamassatumoraleconirelativimarginidisicurezza
el'asportazionedeilinfonodidrenanti.
Gliinterventiradicalipossonoesseredemolitivi(conimmediataosuccessivaricostruzione
medianteprotesi,espansionetissutale,trasposizionedilembi)ocontenuti(localizzati).
Gli interventi palliativi possono essere giustificati per migliorare la qualit di vita del
pazienteoperprevenireeventualicomplicanze.Adesempio,exeresiripetutedisecondarismi
possonoessereutilisiasulpianodellaqualitdivitasiapermigliorarelasopravvivenzadel
paziente.Indicazioniperlachirurgiapalliativa:
Miglioramentifunzionali
Ostruzionibiliari
Ostruzionigastrointestinali
Emorragie
Nutrizionescarsa
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Insufficienzarenale
Sollievosintomatologico
Controllodeldolore
Ulceredadecubito
Feriteinfette
Chirurgiacitoriduttivapersindromiparaneoplastiche
Ablazioniendocrine
Ovariectomia
Surrenectomia
Ipofisectomia
Orchiectomia
Il75%degliinterventivengonoeseguiticonintentocurativo.Fattoricherendonopossibileil
successodellaterapiachirurgica:
1. Rimozionedeltumoreprimitivoassociataaragionevolimarginiditessutocircostante
sano
2. Assenzadifocimetastatici
Quando possibile eseguire en bloc resection (es: colon + mesocolon + linfonodi e organi limitrofi
coinvolti).
Notouchtechnique
Evitareleautotrasfusionipoichcelluleneoplastichesilascianonelsanguedelcampooperatorio(non
chiarosepossonometastatizzare)
La chirurgia laparoscopica ha portato a chiedersi se ci possa essere impianto (seeding) di cellule
neoplasticheneisitidiintroduzionedeitrocars(notouchtechnique)
Leaderenzetrailtumoreeitessuticircostantidevonoesseresempreconsideratemaligneepertanto
rimosse.
Iltumorenondevemaiessereperforatopoichilrischioladiffusione(spillage)elarecidiva.
Imarginidevonoessereampi.
Lamiglioreespessounicachancediesserecurativisihaalprimointervento
Ilchirurgodeveconoscerelabiologiadeltumore(ades.:necessitdiradioterapiapostoperatoria le
tecnichedevonoessereconseguenti).
Prevenzionedelladisseminazionevascolaredurantel'intervento:
Evitaredimanipolareiltumore
Precocelegaturadeipeduncolivascolari
Eseguireun'incisionediadeguatedimensioniperminimizzarel'inutilemanipolazione
deltumore
DeterminantidelRischioOperatorio
Condizionifisichegenerali
Alterazionielettrolitiche
Anemia
Carenzevitaminiche
Coagulopatie
Statodimalnutrizione
Severitdellamalattiasottostante
Gradodialterazionedellefunzionifisiologichelegateallachirurgia
Complessittecnicadellaprocedura(correlataconl'incidenzadicomplicanze)
Tipodianestesiarichiesta
Esperienzadell'equipe
Problemiditecnicachirurgicainfasedidiscussione
Imargini:storicamente45cmdidiametrosonoritenutinecessari(marginicircolari).
Latendenzainmoltiorganiandatainvertendosi(unesempiotipicolamammella).I
marginisonospessostatidefinitiretrospettivamente.Ragionicosmetiche,psicologiche
hannoforzatoildatopuramenteanatomico,comenellamammellaenelretto.
Lalinfoadenectomia:l'interessamentometastaticodeilinfonodineitumorisolidiun
semplice indicatore di prognosi o un fattore determinante la sopravvivenza? Le
linfadenectomiehannounvaloreterapeutico?Secondoalcunilelinfadenectomieestese
oradicalinonhannovantaggiterapeutici,secondoaltriinvecelarimozioneselettivae
completa delle stazioni linfonodali probabili sedi di metastasi, non solo stadia la
malattia,mapotenzialmentemiglioralasopravvivenzaevitandoresiduodimalattia.
Cisonosolostudiretrospettivigiapponesisuirisultatidellalinfadenectomiaestesaperigastrica.Idati
inizialmenteriportatisuggerisconounincrementoapprossimativodel10%,stadioperstadio,perpazienti
conmalattiainfaseavanzatatrattaticonresezioneR2oR3.Ibeneficidiunalinfadenectomiaestesanon
sonostaticonfermatiincentrinongiapponesi,ediversistudirandomizzatihannofallitonelmostrareun
beneficiointerminidisopravvivenzaperlinfoadenectomieestesesesianalizzaval'interapopolazione
sottopostaaltrattamentoproposto.
EPIDEMIOLOGIA
Le neoplasie sono la causa pi importante di morte dopo le patologie cardiovascolari e

comprendonoglobalmenteil20%circadellecausedimorte.L'incidenzavarianeiduesessi:
Nelsessomaschile:
Polmone13%
Colonretto9%
Vieurinarie7%
Leucemieelinfomi6%
Melanoma3%
Neoplasiedelcavoorale3%
Stomaco2%
Prostata41%
Pancreas2%
Nelsessofemminile:
Mammella31%
Polmone13%
Colonretto11%
Utero6%
Leucemieelinfomi6%
Vieurinarie4%
Ovaio4%
Cervice3%
Lamortalitmondialeindividuasololeggeredifferenzetraikillersneiduesessi:
Neimaschi:polmone,prostata,colonretto
Nellefemmine:mammella,polmone,colonretto
InItaliaidatidiscostanoleggermentedallestatistichemondiali:
Neimaschi:polmone,colonretto,stomaco
Nellefemmine:mammella,colonretto,stomaco
Itumoriprevalenti(iprimiperincidenza)inbaseall'etsono:
1. <15anni:leucemie
2. 1534anni:leucemie,mammella
3. 3554anni:polmone,mammella
4. 5574anni:polmone
ILDOLOREONCOLOGICO
Sipossonodistinguerediversitipididolore:
Dolore nocicettivo: indotto da compressione, distensione o invasione neoplastica dei
visceri.
Dolore neuropatico: deriva da un danno al sistema nervoso senza attivazione dei
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recettori,quindiun'alterazionedelsistemadisegnalazione.Questotipodidoloreil
tipopifrequenteinpazientioncologici.
Doloremisto:dovutoadentrambilecomponenti.
Nei pazienti oncologici possiamo distinguere sia come genesi sia come trattamento due
componentideldolore:
Componente fisica: da infiltrazione, da decubito obbligato (che comporta stitichezza,
trombosiprofondeealtresituazionidolorose),dalleterapieeffettuate(dolorechirurgico,
postradioterapicoopostchemioterapico).
Componente emozionale: dovuta alla depressione, alla rabbia e all'ansia della
situazione, nonch alle sensazioni di perdita di ruolo famigliare, sociale. Questa
componentenonmenoimportantedellacomponentefisicadeldoloreepertantodeve
esseretrattataefficacemente.
Il dolore oncologico totale in pazienti terminali pu essere efficacemente controllato ed
eliminatoconl'usodi45farmaci.Loscopodellaterapiaantidolorificainquestocasostanel:
Aumentareleoredisonnosenzadolore
Alleviareildoloreariposoeduranteleeventualiattivit
Raggiungendoquestiobiettivisiriesceamigliorarenettamentelaqualitdivitadelpaziente
terminale.
L'approccio della terapia farmacologica un approccio sequenziale in cui vengono usati
farmaciprogressivamentepipotentiquandolaclassemenopotenteperdel'efficacia(cio
incapace di mantenere analgesia per 4 ore). Ci sono importanti aspetti della terapia
antidolorificacronicachedevetenercontodellaqualitdellavitadelpaziente:deveessere
somministrata ad orari fissi enon al bisogno per ottenere analgesia costante; deveessere
effettuata possibilmente per via orale e devono essere evitate nei limiti del possibile
somministrazioninotturnepernoninferireulteriormentesullaqualitdellavita.
TerapiaconFANS: devonoesseresempresomministratiadosipieneinassociazione
coninibitoridipompa(un'eventualeemorragiagastricapurivelarsifataleinquesti
pazienti). Nel 90% dei casi gli antiinfiammatori non steroidei sono sufficienti per
ottenereeffettianalgesicidesideratimadisolitosonopocoefficacisudoloreviscerale.I
FANSvannosomministratiadosipiene:
Acetilsalicilatodilisina(Flectadol):900mgx4
Aspirina:1grx4
Keterolac(Toradol):30mgx4
Diclofenac(Voltaren):50mgx4
Ketoprofene(Orudis):100mgx4
L'effettocollateralepifrequenteepiserioinquestipazientilagastrolesivitpercui
bisogna associare i FANS ad inibitori di pompa. I disturbi della coagulazione e la
nefrotossicitvannotenutipresenti.
Terapiaconoppioidi:
Gli oppioidi usati possono essere agonisti puri o agonisti antagonisti ma mai in
associazione dei due. Gli effetti collaterali includono depressione respiratoria, miosi,
ipertonia della muscolatura liscia (stipsi, ritenzione urinaria), inibizione del riflesso
dellatosse,nauseaevomito.Difronteall'aspettativadivitadelpazienteoncologico
terminalequestisonoeffettiavversiaccettabili.Glioppioidisonocontroindicatiincaso
di occlusione intestinale, insufficienza respiratoria, epatica o renale. La morfina in
questipazientipuesseredataperviaoraleedifronteallatolleranzachesimanifesta
gidopo1mesediterapialedosipossonoessereaumentate.
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Un importante effetto collaterale frequente della morfina la stipsi mentre la

maggioranzadeglialtrieffettiavversivaincontroatolleranza.
Farmaciadiuvanti:essenzialmentesonoansioliticiesedativi(benzodiazepine)
Benzodiazepine: l'effettoansiolitico (esedativo) moltoutilein questi casi. da
tenere in mente che hanno effetti depressivi respiratori e usarli con cautela in
associazioneconlamorfina.
Antidepressivitriciclici:glieffettisedativiel'elevazionedeltonodell'umoresonogli
effettidesiderati.Itriciclicisonoinoltreutiliperiloroeffettianalgesiciincasodi
neoplasieconinteressamentonervoso.
Corticosteroidi:sonomoltoutiliincasodieffetticompressivisulmidollospinale,in
anoressiaeincefaleaipertensiva.
LESINDROMIPARANEOPLASTICHE
Le sindromi paraneoplastiche sono segni e sintomi legati al danno d'organo o di tessuto
distantidalsitod'originedellaneoplasiamachenonsonodovutiametastasi.Lesindromi
paraneoplastiche sono presenti nel 3050% dei pazienti oncologici, anche se sono di solito
manifestazioni lievi come una febbricola serotina. La patogenesi delle manifestazioni
paraneoplastichenonchiaramapossonoesserechiamatiincausaiseguentimeccanismi:
Produzionedapartedeltumoredifattoridicrescita,ormoniocitochine.
Rispostaautoimmuneversoantigenitumoralipresentiancheneitessutisani.
Lesindromiparaneoplastichesonopresenticonmaggiorfrequenzanelleseguentineoplasie:
Neoplasiepolmonari:inparticolareincorsodelmicrocitoma
Neoplasiegastrointestinali:sopratuttoneitumorigastriciepancreatici
Neoplasieurogenitali
Neoplasieemolinfopoietiche
Altre:mammella,timo
Lacomparsadellemanifestazioniparaneoplastichepuprecederelascopertadeltumore,la
gravit delle manifestazioni non correla con la gravit della neoplasia ma pu essere un
indicatore di efficacia della terapia antitumorale. Le sindromi paraneoplastiche possono
esseredistintein:
Sistemiche:
Febbreofebbricola:verosimilmentedaTNF,IL2oIL6
Cachessia
Altre
Specifiche:
Endocrine
Ipercalcemia paraneoplastica: nell'80% dei casi un'ipercalcemia umorale
chederivadallaproduzioneectopicadiPTHrP(PTHrelatedPeptide)esolonel
20% dei casi un'ipercalcemia osteolitica. Il quadro clinico comprende
affaticamento,debolezza,nausea,vomito,polidipsiaedhapocodicaratteristico.
Laterapiaconsistenellasomministrazionedisoluzionefisiologica,furosemidee
bifosfonati.Incasigravisiaggiungelacalcitonina.
SIADH:secrezioneinappropriatadiADH.Derivadaunaproduzioneectopicadi
ADH e si manifesta con iponatremia da diluizione, cefalea, affaticamento,
debolezzaeccetera.Incasigravisipupresentarsiunostatoprecomatosocon
confusione,letargia.Laterapialasomministrazionedisoluzionefisiologica(in
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casigravi:ipertonicatramiteunCVC)ofurosemide.
Cushing: da produzione ectopica di ACTH, le manifestazioni peculiari sono
l'ipoglicemia, la pigmentazione, l'irsutismo l'ipokaliemia con alcalosi
metabolica.Ladiagnosifattaconildosaggiodelcortisoloplasmaticoeurinario
e il test di soppressione al desametasone. Per escludere cause ipofisarie e
surrenalisideveeseguireunaTCcerebraleeaddominale.
Ematologiche
Tromboflebite:frequenteintumoriproduttoridimucina,qualiilcarcinoma
gastrico e quello pancreatico. La trombosi venosa profonda in questi casi pu
insorgereinsediinusualiesipucomplicareconCIDoconemboliapolmonare.
La terapia quella standardper TVP,la diagnosi pu essereconfermata con
ecodoppler.
Eritrocitosi:daproduzioneectopicadieritropoietina(EPO)
Trombocitosi:verosimilmentedaelevatilivellidiIL6.Latrombocitosiins
asintomaticamafavoriscefenomenitrombotici.
Neurologiche: la patogenesi delle manifestazioni neurologiche sembra essere in
granpartedovutaafenomeniautoimmuni.
Polineuropatia, encefaliti, degenerazioni cerebrali e cerebellari con
quadroclinicoidenticoaquestemanifestazionidipatogenesivascolare.
Sd.diGuillanBarr
Neuropatiasensitiva:parestesie
Miasteniagravis
Sd.miastenicadiLambertEaton
Dermatologiche: la maggior parte di queste manifestazioni sono a genesi
autoimmune,adeccezionedell'Acantosinigricans.
Pemfigoedermatitebollosa,frequenteinneoplasieematologiche
Acantosisnigricans:patogenesiignota,noninfrequenteinneoplasiegastriche.
Si manifesta come lesioni verrucose pigmentate. La presenza di tali lesioni a
livellodellemucose(sopratuttoorale)altamentespecificadiunaneoplasiain
corso.
LES:spessoincorsodicarcinomimammariobronchiali
Eritema nodoso: spesso a carico degli arti inferiori in corso di neoplasie
ematologiche
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TUMORIDELLAMAMMELLA
Anatomia:
Laghiandolamammariaunaghiandolatubuloacinosacompostadaelementiepiteliali
(lobuli e dotti) e da una componente stromale di tessuto adiposo e connettivo. La
ghiandola sorretta sulla parete toracica tramite il legamento di Cooper, che parte
dalla fascia pettorale per inserirsi sulla cute mammaria. La prevalenza della
componenteadiposavariaconl'et,eprevalenelpostmenopausa,mentreinetfertile
prevalelacomponenteghiandolare.Primadellapubertlamammellaugualeneidue
sessi; le differenze si accentuano sotto l'influenza ormonale di PRL, estrogeni e
progesteronefemminili,chespingonoversolosviluppodellaporzioneghiandolarefino
aidottigalattoforichesboccanonelcapezzoloinnumerodi1218.
Ivasiarteriosidellamammellasonoramidellearterieascellare,scapolareinferiore,
mammaria interna ed esterna, intercostali. Il drenaggio venoso parallelo ai rami
arteriosi.Ildrenaggiolinfaticoorganizzatoinduecircoli:
Superficiale:decorrenelsottocuteedrenanelcavoascellare
Profondo: drena dagli strati posteriori, decorre fra i muscoli pettorali e nella
fasciapettoraleversoilcavoascellarepassandoperilinfonodidiRotter(linfonodi
interpettorali).Iquadrantimedialidrenanoversoilinfonodimammariinterni.
Epidemiologia:
Ilpiccodiincidenzadeitumorimammarimappaa5070anniel'incidenzaannuadi
1,52casiper1'000.Lastorianaturaledeltumoredellamammellamoltolunga,ele
recidive,anchemoltotardive,sonoimprevedibili.Siritienecheilcarcinomamammario
siauna malattiasistemicagiall'esordio elelocalizzazioniinsitisantuarisiano
responsabilidellerecidivetardive,maquestateorianoncondivisadatutti.
Eziologia:
Ilprincipalefattoredirischioladuratadell'esposizioneagliestrogeni(sopratutto
per le neoplasie duttali): menarca precoce e menopausa tardiva, anticoncezione
estroprogestinica,eccetera.Unfattoredirischiospecificoilriscontrodimutazionidei
geni BRCA1 e BRCA2. Un altro fattore di rischio specifico un pregresso ca.
mammariocontrolaterale.Inquestachiavediletturanatalachemioprevenzione
contamoxifene(cheaccresceperilrischioditumoriendometriali).
Anatomiapatologica:
Lamaggioranzadeitumorioriginadalquadrantesuperoesternodellamammella.I
carcinomi possono essere distinti in forme in situ e forme invasive, in base al
superamento o meno della membrana basale. I tumori invasivi sono per il 75%
carcinomiduttali:istotipisieroso,mucinoso,cribriformeealtri.Tuttigliistotipisono
trattaticonlestessestrategieterapeutiche,eccezionfattaperleterapiebiologicheche
dipendonodallecaratteristichebiomolecolaridellasingolapopolazionetumorale.
Carcinomainsitu:
Ca.duttaleinsitu
Ca.lobulareinsitu
Carcinomainvasivo:
75%ca.duttaleinfiltrante
510%ca.lobulareinfiltrante
57%ca.midollare
altri
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Linfonodo sentinella: il primo linfonodo di drenaggio della zona interessata dalla

neoplasia. Va identificato iniettando un tracciante colorato o radioattivo nei tessuti
peritumorali.Illinfonodoidentificato asportatoconuna piccola incisioneeanalizzatoin
estemporanea.Lametodicadellabiopsiadellinfonodosentinellahadimostratodiessereuna
procedura sicura ed accurata in grado di predire con accuratezza lo stato dei linfonodi
ascellari.Essaconsistenell'identificareconsicurezzaillinfonodopivicinoaltumore,perpoi
analizzarlorapidamenteperaccertaresecontienecellulemaligne.Ciconsentediprocedere
allarimozionedeilinfonodidell'ascellasoloquandoveramentenecessario(l'asportazionedei
linfonodi ascellari pu compromettere la funzionalit dell'arto, aumentare il rischio di
linfedemaedaverealtrieffetticollaterali).Irisultatidiunostudiodell'IEOdimostranoche,
dopo 5 anni dall'operazione, le pazienti trattate con questa tecnica presentano una
percentualediguarigionedel98%,analogaoaddiritturamigliorerispettoaquelladelledonne
sottopostearimozionedeilinfonodidell'ascella.
Storianaturale:
Circa un 1/3 dei casi presenta gi all'esordio un interessamento dei linfonodi
ascellari.Pertantolatecnicadellinfonodosentinellariesceadistinguereicasiche
devonosubirelosvuotamentoascellare.
Diagnosi:
Perladiagnosiprecocel'esamepiimportantel'autopalpazioneel'esameclinico.
Esamistrumentali:
Mammografia
Ecografia:risoluzionefinoa5mm
Agoaspiratoomammotome
Duttogalattografia
L'indagine strumentale chiave la mammografia, mentre l'utilit dell'ecografia
nell'ambitooncologicolimitata.Ilvantaggiodellamammografiastanellapossibilit
dievidenziareidepositidicalciopresentispessoneltessutoperitumorale;l'evidenzadi
microcalcificazioniincerticasipuessereunsegnoindirettodiunnodulotumorale,
anche se la maggioranza delle calcificazioni riscontrate sono di natura benigna. Un
risultatosospettovaapprofonditoconRMN.Coscomenodulisospettivannobiopsiati.
Cisonodeimarcatorisierologici,cheperilcarcinomamammariosono:
Mucine:CA15,3moltospecificomapocosensibile
Molecolediadesione:CEAmoltospecifico
CerbB2: un antigene di superficie (recettore per EGF2) correlato
all'aggressivitdeltumore.Lasuapresenzaaprelapossibilitdiuna terapia
biologicaconanticorpimonoclonali.
Tumoribenigni
Itumoribenignidellamammellapossonooriginaredaentrambelecomponentitissutali:
Tumoriepiteliali:
Polipo del dotto galattoforo, detto anche papilloma intraduttale: una
neoformazioneepitelialepolipoidedi34mmdidimensioni(ingenerenonsupera1
cm)chesimanifestapifrequentementeconperditeematichedalcapezzolo.Tipico
dell'et giovanile. Viene visualizzato tramite la duttogalattografia, perch
difficilmenteapprezzabileallamammografia.
Adenoma
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Tumoristromali:
Fibroadenoma: pi frequente sotto i 20 anni, nel 15% multiplo omo o
controlateralmente. Si presenta come una tumefazione rotondeggiante,
capsulata,diconsistenzadurofibrosa.Ilnodulo mobile,asuperficieliscia,
lobulata, non dolente. In genere le dimensioni sono contenute (1 3 cm).
Caratteristicamentetendearegrediredopoilciclomestruale.
Tumorefilloide:unavarietdelfibroadenomariccodicellulemixoidi,per
cuiraggiungedimensioninotevoli(finoa10cm)epuprovocareulcerazioni
cutaneepereffettomassa.Adifferenzadelfibroadenomanonregrediscedopoil
ciclomestruale.Talorapudegenerareinsensomaligno(cistosarcomafilloide).
Carcinoma
Ilcarcinomadellamammellarappresentailtumoremalignopifrequentenellefemmine(ela
1a causa di morte) e predilige donne di 40 50 anni. In soggetti giovani frequentemente
l'andamentopiaggressivo.Ilcarcinomarappresentail90%circadelletumefazionidella
mammella. Epidemiologicamente esiste un gradiente di incidenza che aumenta da Sud a
Nord,percuimenofrequentenellarazzanera.Traifattoridirischiovannoinclusi:
Et>30anni,sessofemminile(F:M=150:1)
Anamnesifamigliare(di1grado)positiva
Pregressoca.mammario
Menarcaprecoce,primagravidanzadopoi30anni,nulliparit
Esposizionearadiazioniionizzantiininfanzia
Obesit
Ladiffusioneseguelemodalitcanoniche:
Locale: per contiguit. Infiltra progressivamente il parenchima vicino, i dotti, i
linfatici,lafasciapettorale,iltessutosubareolare.
Regionale:diffusionelinfatica(linfonodiascellariemammariinterni).Ilinfonodisono
distintiintrelivelliinbaseairapporticonimuscolipettorali:
1. Linfonodidiprimolivello:lateralmentealpiccolopettorale
2. Linfonodidisecondolivello:sottoilgrandepettorale
3. Linfonodiditerzolivello:medialmentealpiccolopettorale
A distanza: metastasi ematogene. In ordine di frequenza coinvolgono il polmone, il
fegato,leossa,ilsurreneelapleura.
Esameobiettivo:
Forma:nodulopiccolo,rotondeggiante,nondolente,superficieirregolare
Consistenza:durolignea
Mobilit:spessoimmobile
Cute:puessereretratta(ancheilcapezzolo)oabucciad'arancia
Diagnosi:
Anamnesiedesameobiettivo
Ecografia
Mammografia
RMN
Agoaspiratoomammotome
PET,scintigrafia
Duttogalattografia
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Fattoriprognosticinegativi:
Et>40aa
Dimensioni>3cm
Sedecentraleoquadrantimediali(interni)
Invasionedellacuteodellaparetetoracica
Tipoistologico
Assenzadiespressionedeirecettoriormonali
Stadiazione:
LastadiazionedeltumoremammarioseguelelineedelTNMehavalenzaperledecisioni
terapeutiche
T:
T1:dimensioniminoridi2cm(a:<0,5cm;b:0,51cm;c:12cm)
T2:25cm
T3:>5cm.Questitumorigrandipossonoesseretrattaticonchemioterapianeo
adiuvantepertentaredilimitarelademolitivitdell'interventochirurgicoesonodi
solitomoltochemiosensibili.
T4:diqualsiasidimensione,ma infiltrante lacuteolaparetetoracica(a:parete
toracica;b:edemaoulcerazionedellacute;c:a+b;d:carcinomainfiammatorio)
N:
N1:metastasiinlinfonodiomolaterali,mamobili
N2:metastasiinlinfonodiascellariomolateralifissi,oinlinfonodimammariinterni
omolateraliclinicamenterilevabili
N3: metastasi in linfonodi sottoclaveari ed ascellari (a); mammari interni ed
ascellari(b);sottoclaveari(c)
M:l'interessamentodei linfonodisopraclaveari o controlaterali consideratoM1.Le
sedipifrequentementecoinvoltesono:
Encefalo
Scheletro
Polmoneepleura
Fegato
Cute
In base alla stadiazione TNM si distinguono gli stadi della malattia neoplastica. Nella
prognosi di ovvia importanza lo stadio, ma incide in modo non indifferente anche
l'interessamentolinfonodale:
Stadio0:ca.insitu
StadioI:T1,N0,M0
StadioII:T01,N1,M0;T2,N01,M0;T3,N0,M0
StadioIII:T02,N2,M0,T3,N12,M0;T4,N03,M0;T04,N3,M0
StadioIV:tuttiiM1
Terapia:
Chemioterapia:ildosaggiodeifarmacipersonalizzato.Lesostanzechemioterapiche
pi usate nel cancro della mammella sono il 5fluorouracile e l'adriamicina. La
chemioterapiapuessereefficacementesfruttataperildownstagingdalmomentoche
molteneoplasiesonosensibili.Perdecidereilregimeterapeuticopiappropriatoicasi
sono divisi in tre categorie poi ulteriormente distinte in sottogruppi, ed ognuna di
questecategorieconsiderataseparatamenterispettoa:
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Espressionedeirecettoriperestrogeni
Periododifertilit:pre,peri,opostmenopausale.
1acategoria:tumorepiccolo,linfonodinegativi.
Se sono soddisfatti tutti i seguenti criteri: et > 35 anni, tumore < 1cm,
gradoG1,assenzadiinvasionevascolareperitumoraleestesaedespressione
diERe/oPgRemancataoverespressioneoamplificazionediHER2 Non
c'bisognodichemioterapiaadiuvante,ediltrattamentoindicatola
QUA.RT. (quadrantectomia seguita da radioterapia) e la terapia
ormonaleconantiestrogeniper5anni.
Seunodeirequisitisopraccitatinonsoddisfatto,comparel'indicazionealla
chemioterapia adiuvante in aggiunta al protocollo precedente. La
chemioterapia (antraciclina, 5fluorouracile e ciclofosfamide per 6
mesi) eseguita prima della terapia ormonale in caso di positivit dei
recettori.
a
2 categoria:linfonodinegativi
Se i linfonodi sono negativi e si associa almeno una delle seguenti
condizioni: tumore > 2 cm, G23, presenza di invasione vascolare
peritumorale, mancata espressione di ER e/o PgR o presenza di
overespressione o amplificazione di HER2, et < 35 anni salvo
controindicazioni personali (tossicit da antraciciline) indicata la
chemioterapia con regime FAC (5FU, antracicline e ciclofosfamide
comeinregimeclassicoogni21giorniper6mesi).
Se Npositivo(13linfonodicoinvolti) evi espressionediERe/oPgR e
mancataoverespressioneoamplificazioneHER2lachemioterapiadiscelta
piaggressiva:primi4mesidisoleantraciclineseguitidaaltri4mesidi
CMF(ciclofosfamide,metotrexate,5FU).Questischemiadiuvantidanno
5070%diefficacia.
Regimi contenenti antracicline a tre farmaci (adriamicina, epirubicina,
doxorubicina)sonorisultatisuperiorialCMF.
a
3 categoria:
Malattia metastatica; oppure N positivo (13 linfonodi coinvolti) e mancata
espressionediERePgR,presenzadi overespressioneoamplificazionediHER2;
oppure N positivo con 4 o pi linfonodi coinvolti la terapia consiste in AT
(antraciclineetaxani) conunamaggioreaggressivitetossicit.L'efficacia
nel controllo della malattia raggiunge l'86%; l'aggiunta dei taxani alle
antraciclinecausaunariduzionedel5%delrischiodiripresadimalattiaeduna
riduzionedel3%delrischiodimorte.
Chemioterapiaadintentoneoadiuvante:
Tumorinonoperabiliabinitio
Tumorioperabilimapzdesiderosediuninterventoconservativo
InetfertilevaindottaunamenopausafarmacologicaconanaloghidiLHRH.
Ormonoterapia:laprivazioneormonaledellaneoplasiapuessereottenutapervia
chirurgica (ovariectomia) o meno cruentemente con mezzi farmacologici quali gli
antagonistidegliestrogeni comeil tamoxifene,cheaumentanoperilrischiodi
carcinoma endometriale. Gli inibitori dell'aromatasi (exemestane, letromazolo,
anastrazolo)inibisconoinvecelaformazionediestrogenidapartedeltessutoadiposo.
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Beneficiancillarideltamoxifene:aumentodidensitosseainpostmenopausa;ridotta
incidenza di carcinoma della mammella controlaterale; possibile riduzione della
mortalitdacausecardiovascolari.
Il regimemassimodi terapiaormonalesono23annidiinibitorirecettoriali seguiti
dagli inibitori dell'aromatasi; la durata ottimale di trattamento di 5 anni, non si
ottieneunulteriorevantaggioconsomministrazioneprolungata.Lacombinazionedelle
dueclassidifarmaciclinicamenteinutile.
Se indicato in associazione a chemioterapia, si inizia al termine di quest'ultima.
Bisognaricordarechequestaterapiagravatada effetticollaterali ossei,metabolicie
coagulativi.
Terapiabiologica: ilfarmacoinquestioneil trastuzumab (Herceptin), inibitore
del CerbB2 che blocca efficacemente la replicazione e l'angiogenesi nel tessuto
tumorale. Il farmaco ha dimostrato un miglioramento di sopravvivenza se usato in
associazioneallachemioterapianelregimeterapeutico.Laterapiabiologicavaattuata
primadellaterapiaormonaleinterapiaadiuvante.
Radioterapia:laradioterapiaadiuvanteindicatainlocalizzazionicentraliemediane
dopolaquadrantectomia.Losvantaggioprincipaleconsistenellapossibilitchegliesiti
cicatriziali delle radiazioni ostacolino la successiva ricostruzione. Il 1020% dei casi
hannoesitidilinfedema.
Terapia chirurgica: l'approccio chirurgico al IV stadio strettamente palliativo,
eventualmente associato a terapie mediche (radioterapia, immunoterapia,
chemioterapia).Lachirurgiadeglistadaggredibiliprevedeinvecediversiapprocci:
Mastectomiaradicalesec.Halsted:prevedel'asportazionedellamammella,deimuscolipettoralie
losvuotamentodelcavoascellare(linfonodietessutoadiposo).Questatecnicastataabbandonatain
virtdellasuademolitivit.
Mastectomiaradicalemodificatasec.Patey:asportazionedellamammella,delpiccolopettorale
edellinfonododiRotter,svuotamentodelcavoascellare.Anchequestoapprocciostatoabbandonato.
Mastectomia radicale modificata sec. Madden: asportazione in blocco della

mammella con la cute e la fascia del grande pettorale, svuotamento del cavo
ascellare.Puessereindicataincarcinomiduttaliinfiltranti, multifocali oneicasi
conscarsarispostaallachemioterapiaoppureneicasidirecidive.
QUA.RT.(Quadrantectomiaconradioterapia):escissionealosangadelnodulo
conlacutesovrastantefinoallafasciadelgrandepettorale,svuotamentodelcavo
ascellare.Questatecnicarappresentail90%deitrattamentiattuali,iltrattamento
disceltapercarcinomiT1T2.
Adenomammectomia sottocutanea: indicata per il trattamento del tumore
filloideeconservalacuteeilcapezzoloedseguitadaricostruzione.L'indicazionea
questametodicapresenteperlamastopatiafibrocistica.
Settorectomia/tumorectomia:asportazionedellasolalesioneconmarginidi2cm
del tessuto sano. Viene integrata con la radioterapia. Le indicazioni non sono
univocheperlanonradicalitoncologicadellatecnica.
Linfoadenectomiaascellare:haunoscopoduplice,siastadiantechecurativo.Nel
99%deicasil'asportazionedeilinfonodidiIeIIlivellosufficiente,solonell'1%
sonointeressatidallaneoplasieancheilinfonodidi3livello.Lalinfoadenectomia
ascellarehaunacomplicanzafrequentedatadallinfedemadell'artosuperiore.
Dopolachirurgia,laterapiasistemicariduceinmodosignificativoilrischiodirecidiva
edimorte.
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Prognosi:inbaseadimensionideltumore,statodeilinfonodiascellari,gradoistologico,tipo
istologico, stato dei recettori ormonali, et della paziente, sovraespressione di HER2. La
prognosidelleneoplasiemammarieinfluenzatasopratuttodallostadio:
1. StadioI:60%a10anni
2. StadioII:40%a10anni
3. StadioIII:20%a10anni
Forteraccomandazioneperantraciclinee/otaxani
In pz HER2positive l'uso di Trastuzumab in neoadiuvante ha dimostrato un
vantaggiointerminidirispostealtrattamento
4. StadioIV:5%a10anni
Polichemioterapia>Monoterapia;nessunbeneficioinOS
Ormonoterapiainpzpositiveairecettoriormonaliomalattianonaggressiva.
Icarcinomimammarimaschilisonodisolitodiprognosipeggioreecostituisconol'1%della
totalitdeicarcinomimammari.
TUMORIDELCOLONRETTO
Lamortalitpertumoridell'intestinoinleggerocalonell'ultimadecademaquesteneoplasie
rimangonoancoraal2postopercausadimortepertumore.
Lacancerogenesidelcancrodelcolonseguelesolitefasi:iperplasia,adenoma, early cancer,
latecancer.Questoprocessoatappepercorsodallamaggioranzadeitumorisolidi,mafanno
eccezione i tumori ereditari (20% dei tumori del colon). Pi si avanza nelle tappe
cancerogenetiche,pisiaccorcialaduratadellasingolafase.
Nellaprimafase(iperproliferazione)picelluleentranoinciclocellulare,esiinvertel'area
di massima proliferazione: invece della massima proliferazione in fondo alle cripte, in
corrispondenza del normale compartimento staminale, si nota una cellularit maggiore in
corrispondenzadel collettodelleghiandole coliche.Questaanarchiaproliferativalaprima
espressionediperditadicontrollodellareplicazionedell'epiteliocolico.
L'adenoma (escrescenza piatta o peduncolata) compare come segno di un certo grado di
displasia(alterazionecitoarchitetturaledeltessuto,esprimeun'inizialedeviazioneinsenso
neoplastico).Ipolipinondisplasticisonorari(polipigiovanili,diPeutzJagers).Ilgradodi
displasiaindicaillivellodiseveritdellalesione: displasiadialtogrado sinonimodi
carcinoma della lamina propria (non interessa la muscolaris mucos) per il quale la
rimozionedelpoliporisolutiva.
Adenomiadaltorischio:
Istologiaditipovilloso
Dimensioni>1cm
Numero>3
Quandoilprocessoneoplasticosfondalamuscolarismucossitrattadiearlycoliccancer,il
cuitrattamentocontemplaunaresezionecolica.
Cisonoduecondizioniereditariechehannounacancerogenesileggermentediversa:
FAP(FamilialAdenomatousPoliposis):rappresentail5%deicarcinomicolici.Nella
FAPlamutazionedel geneAPCsulcromosoma5 rappresentalatappainiziante
dellacancerogenesi,epertantoletappedelprocessorisultanoaccelerate.
HNPCC (Hereditary Non Poliposic Colic Cancer): le tappe intermedie della
cancerogenesisonotalmenterapidechesonovirtualmentesaltate,dalmomentocheil
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difetto dei geni MMR (MisMatch Repair) si esprime sopratutto nelle fasi tardive
della progressione del processo neoplastico. Questo comportamento preclude la
possibilitdidiagnosiprecocemedianteidentificazionedisituazioniprecancerose.
Fattoridirischio:
Et
Fattorigenetici
Sindromifamigliari(FAP)
HNPCC
Rischiofamigliare
Fattoriambientali
Nutrizionali
Stiledivita
Interazionifrafattoriambientaliegenetici
Pregressocancrocolorettale,adenomi,IBD
Sintomidelca.delcolondestro:
Anemizzazione
Presenzadisanguee/omuco
nellefeci
Massavegetante
Caloponderale
Diarrea
Linfoadenomegalie
Sintomidelca.delcolonsinistro:
Rettorragia
Presenzadisanguee/o
muconellefeci
Stipsi
Tenesmo
Defecazioniintempi
ravvicinati
Pseudodiarrea
Sensodievacuazione
incompleta
Occlusione
Linfoadenomegalie
Sintomidelca.delretto:
Rettorragia
Presenzadisanguee/o
muconellefeci
Massavegetantedelretto
(esplorazionerettale)
Tenesmo
Defecazioniintempi
ravvicinati
Stipsi(soprattuttosedi
recenteinsorgenza)
Sensodievacuazione
incompleta
Dolorepelvicoviscerale
Linfoadenomegalieinguino
crurali
La presenza di questi sintomi un campanello d'allarme ma non si pu assumere un

atteggiamentotroppoaggressivoinognipaziente;laprimacosachesidevefareattribuire
unaclassedirischiosullabasedeidatianamnestici:
Pazientiabassorischio
Sintomatologiaacaricodell'anoinpresenzadialterazionidellafisiologiaintestinale
Sintomiricorrentiperalmenotremesi(dagestireconatteggiamentowaitandsee)
FOBtestpositivoinpresenzadisintomatologia
Riduzioneponderalegiustificatadavariazionidietetiche
Familiaritperneoplasiecolorettali
Pazientiadaltorischio
Incrementonotevoledellafrequenzaalvina;raramente soiling,discomfortanalee
proctorragia
Massarettalepalpabiletalvoltainsedeperineale
Anemiasideropenicasenzacausaevidente
Alterazionialvinepersistentiperalmeno6settimanesenzaproctorragia(over60)
Proctorragiasenzasintomatologiaanale(over60)
Diagnosidifferenziale:
Emorroidi
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Diverticolidelcolon
Rettocoliteulcerosa
Coliteischemica
MorbodiCrohn
Polipicolicimoltovoluminosi
Diagnosi:
Anamnesi
EsameObiettivo
Visitaproctologica
EsamiStrumentali
Rx clisma opaco DC: forse la metodica meno invasiva per evidenziare la
presenza di masse endoluminali, anche se talvolta non consente una definizione
sicura,infattinonsipossonofareprelievinvisonoelementicaratteristicidisicura
malignit. Viene talvolta usato come elemento sostitutivo alla colonscopia in
pazientichepresentanostenosineoplastichemoltomarcate,maancheinquestocaso
losisfruttamaggiormenteperilcolon.
Rettosigmoidoscopia, pancolonscopia: sono il goldstandard della diagnostica
poich consentono di visualizzare chiaramente il lume intestinale ed effettuare
eventualibiopsiesuelementisospetti.Lasceltasuqualedeiduefaresifondasulla
possibilitdilesionisincrone.
Ecografiaaddominopelvica:ilsuoruolononlegatoalladiagnosidellamalattia
ma al vaglio delle potenziali metastasi a livello epatico o linfonodale, che
renderebberouninterventononradicale,edeliminanoquantomenolanecessitdi
dovereseguireinterventieccessivamentemutilanti.
EndoUS(EUS):superioreperdefinizioneedinfiltrazionedeglistratidellaparete
allaTC.consentitadall'assenzadilesionistenosantidelrettoeperlesioni613
cm.SottostadiazionerispettoallaTCneglistadiavanzati(C1C3)!!
TC:
Livellodiinfiltrazionedellaparete
Linfoadenopatie
Metastasiadistanza(fegato,polmone)
L'accuratezza diagnostica nello staging di T accresciuta da: accurata pulizia
intestinale,farmaciipotonizzanti,insufflazionerettale,studioTCinposizioneprona
MRI
PET:ilcarcinomadelcolonrettocaptaavidamenteilFDG(FluoroDesossiGlucoso),
percuil'indaginemostraunasensibilitdell'80%(falsinegativi:tumorimucinosi)ed
unaspecificitdel90%;questivalorisuperanoil90%nelcasodellerecidiveiuxtae
perianastomotiche. Si recentemente pensato di utilizzare anche come mezzo di
contrasto l'11Cacetato per studiare i linfonodi (sensibilit del 40%). Il risultato
miglioredellaPETperlemetastasiepatiche,incuilasensibilittoccail100%,
mentreperaltrisecondarismiivalorisonopidiscordanti.
Staginglaparoscopico:unalaparotomiainpresenzadicarcinosiperitonealepua
buondirittoesseredefinitaoggiuneccessochirurgico;inquestecircostanzel'esame
laparoscopico pu fornire indispensabili elementi per modificare il proprio
atteggiamentochirurgico.
Indaginisierologiche:stannogradualmentedivenendoelementodiinteressenella
diagnostica oncologica, e mostrano una attendibilit sempre maggiore, ma si
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ancoralontanidaunaloroapplicazioneinprimalinea.Sonoperlopiutiliperil
monitoraggiodellerecidive:CEA,CA199(GICA).
Terapia:
Innanzitutto il caso va inviato al chirurgo e la neoplasia va rimossa per il pericolo di
occlusioneintestinale.Il60%circadeitumoridelcolonarrivaalladiagnosiinstadiavanzati.I
farmaciattualmenteusatiperlaterapiamedicadelcarcinomacolicosono:
Farmacicitotossici:
CPT11:inibitoridellatopoisomerasiI
Oxaliplatino:danneggiailDNAspezzandoleeliche
Capecitabina: precursore del 5FU che si forma nel tessuto tumorale,
ragionevolmenteselettivonellasuatossicit
Agentibiologici:
Cetuximab:anticorpidiretticontroEGFR
Avastin: anticorpi diretti contro VEGF che interferiscono con l'angiogenesi
tumorale
L'attualeterapiamedicamodificalasopravvivenzadai46mesi(senzaterapia)a2anniin
media.Lenuoveterapienonguarisconolapatologia,mapermettonolasuacronicizzazione
conunabuonaqualitdivitaperilpaziente.L'avventodegliagentibiologicihaapertonuove
prospettiveterapeutichemoltopromettenti.GliattualiregimiFOLFIRIeFOLFOX(5FUin
boloeininfusionecontinuainassociazioneconaltrichemioterapici)sistannocombinandocon
ifarmacibiologiciconrisultatipromettentiinterminidisopravvivenza.
Earlycoliccancer
Sempreprecedutodalesionipremalignealentaevoluzione
Facilitdidiagnosi
Facilitditrattamentodellalesionepremaligna
Radicalitdeltrattamentochirurgicodellalesionemalignaneisuoistadiprecoci
Screening:
Lamalattiaunproblemadisalutepubblica
Esistonolesioniprecancerose
Iltrattamentoterapeuticoeffettuatodurantelostadioprecocedellamalattiacomportavantaggirispettoaltrattamentoinuno
stadiopitardivo
Il test da utilizzare deve essere accettabile dalla popolazione, innocuo, facile da eseguire, ripetibile ed economico ed esistono
strutturesanitariequalificateingradodieffettuareladiagnosielaterapia.
Loscreeningdelcarcinomacolorettalerispondeatuttiquesticriteriperch
Esisteunalesioneprecancerosachel'adenoma
Unalesionemaligna,seindividuatainunostadioprecoce,puesseretrattatainmodoradicale,conuna
elevatasopravvivenza
Un programma di screening in grado di ridurre l'incidenza ed in maggior misura la mortalit per
cancrocolorettale
Beneficidelloscreeningsonosuperioriaidanni(costiecomplicanze)
Dopo l'intervento chirurgico va valutato il rischio di ricaduta per decidere sull'utilit di

un'eventuale chemioterapia adiuvante. Il rischio di ricaduta stabilito in base alla
classificazionediDukeschesibasaessenzialmentesulTNM:
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T1:limitatoallasottomucosa
T2:infiltralamuscolarepropria
T3:oltrepassalamuscolarepropria
T4:estensioneagliorganivicini
N1:13linfonodipositivi(suun
minimodi1314linfonodiesaminati)
N2:4opilinfonodiinteressati
N3:estensionelinfonodaleadistanza
LaclassificazionediDukesraggruppain4categorieconprognosidiversaglistadiTNM:
1. DukesA:T12senzainteressamentolinfonodale
2. DukesB:T34conpositivitlinfonodale
3. DukesC:qualsiasiTconpositivitlinfonodale
4. DukesD:M+
CisonovariemodificazionidellaclassificazionediDukes,manonsonosostanzialidalpunto
di vista clinico. Le classificazioni sono importanti per definire la prognosi del paziente e
decideresullachemioterapiadaattuare:
Dukes A e B1: la chirurgia considerata risolutiva, non c' necessit di
chemioterapia.LostadioDukesBnonmostrasignificativivantaggidallachemioterapia
se non in sottogruppi con particolari fattori di rischio, quali ascessualizzazione,
ulcerazioneprofonda,infiltrazioneperineuraleovascolare,stenosi.Inquestisottogruppi
ilrischiodiricadutaaltoel'impiegodellachemioterapiavantaggioso.
Stadi successivi: indicata la chemioterapia adiuvante, che si dimostrata
efficacenelmigliorarelaprognosi.IlregimestandardFOLFOX4per6mesi.
Tumoredelretto
I tumori del retto basso hanno problematiche leggermente diverse da quelle del resto dei
tumoricoliciperilrischiodirecidivelocoregionali.Perquestomotivonellaterapiadiqueste
neoplasie trova il suo spazio anche la radioterapia. In questi casi la chemioterapia
adiuvante indicata anchenegli stadi B con vantaggi intermini di sopravvivenza. La
chemioradioterapia preoperatoria pu essere usata ma non sono saldamente dimostrati i
vantaggidisopravvivenza.
Neoplasieinstadioiniziale:rappresentanoil35%ditutteleneoplasiedelretto.
Includonotumoripiccoli,esofitici(T12),senzafattoripatologicisfavorevoli(altogrado,
invasionelinfaticae/ovascolare).
Trattamento:
Escissionelocale(ancheperviaendoscopicatransanale)
Radioterapiaendoluminale(con192Ir)
NeiT2oinpresenzadifattoripatologicisfavorevolil'interventochirurgicoviene
associatoaradioterapiaesternapreopostoperatoria
Nonostanteiprogressiterapeuticilaripresadimalattialocoregionalecoinvolgeancoracirca
il15%deipazientiinstadioavanzatodimalattiaalladiagnosi.Strumentipermigliorareil
controllolocoregionale:
Miglioramentodelletecnichechirurgiche
Chemioterapia(neoadiuvanteeadiuvante)
Radioterapia
Il trattamento combinato chemioradioterapico postoperatorio riconosciuto come lo
standardterapeuticoinquantoingradodimigliorarediseasefreesurvivaleoverallsurvival.
Ipzconneoplasiaresecabileall'esordioconuninterventonondemolitivoebuoneprobabilit
di radicalit possono essere indirizzati alla chirurgia, valutando l'indicazione ad un
trattamentoadiuvanteinbaseall'esameistologico.Ancoraoggiafferisconoallaradioterapia
pazienticon recidivalocale,instadioT34,N+all'esordio,chenoneranostatiindirizzatia
terapie adiuvanti. I pazienti candidati ad un intervento demolitivo vanno invece avviati a
terapianeoadiuvante(radioterapiaochemioradioterapia).
21
Emicolectomiadestra
IncisionedellalineadiToldt
Scollamentocoloepiploico
Identificazioneerisparmiodell'ureteredestroedelvasogonadico
Mobilizzazionedellaflessuraepaticamedianteincisionedellegamentoepatocolico
Linfadenectomia:AIC,ACDeACMdevonoesseresezionateall'origine;inquestomodolalinfadenectomia
includeilinfonodipericoliciequellidelventagliomesenteriale.Attualmentenonsonodimostratibenefici
diunalinfadenectomiaestesaallaregioneparaorticanelcancrodelcolondestro.
6. Anastomosi:laterolaterali migliorvascolarizzazione;terminoterminali minorrischiodisindrome
dell'ansacieca
Ileotrasversolaterolaterale
Isoperistaltica(pifisiologica)
Anisoperistaltica(menodiarrea)
Ileotrasversoterminoterminale
Ileotrasversoterminolaterale
Pertumorideltrasversoprossimalesipreferisceeseguireunaemicolectomiadestraallargata.
Notouchtechnique:incrementodellasopravvivenzadel6%rispettoallatecnicaconvenzionale
Legaturavascolareall'origine
Estensionedellalinfadenectomia
Anastomosi:meccanicavsmanuale
1.
2.
3.
4.
5.
Emicolectomiasinistraeproctectomia
1. IncisionedellalineadiToldt
2. Scollamentocoloepiploico
3. Identificazioneerisparmiodell'ureteresinistroedelvasogonadico
4. Mobilizzazionedellaflessurasplenicamedianteincisionedellegamentosplenocolico
5. Dissezione vascolare: l'arteria mesenterica inferiore deve essere legata all'origine sull'aorta; la vena
mesentericainferioredeveesserelegatainprossimitdellegamentodiTreitz
6. Anastomosi:l'anastomosicolorettaledeveesseretensionfree
Entrambiisegmenticolicidevonoavereunabuonavascolarizzazione
Manualeomeccanica
Terminoterminaleolateroterminale
Stessiprincipioncologicidell'emicolectomiadestra:
Notouchtechnique
Legaturavascolareall'origine
Estensionedellalinfadenectomia
Anastomosi:meccanicavsmanuale
Metastasiepatiche
Nel60%deicasiditumoricoliciavanzaticisonometastasiepatichealladiagnosi.
Biologiadellemetastasi:
Il rischio di sviluppare metastasi pu determinare la possibilit di una terapia
profilattica (come la radioterapia cranica in caso di microcitoma). Il rischio di
metastatizzazione segue la teoria di seed and soil dipendente dai fattori clinici e
anatomici.Parlandodimetastasi(seed)bisognaconsiderarelepopolazionicellularipi
aggressivecapacidicompieretutteletappedellametastatizzazioneequestopuessere
resopossibilemediantemetodichedimicroarraychefornisconoprofiligenicipeculiari
di tali popolazioni cellulari e possono predire quindi il rischio metastatico.
Considerandoilfegato(soil)siintroduconofattoripertinentiall'organostesso,infattiun
fegatocirroticononunbuonaccettoredimetastasi:
32%dirischiometastaticoinunfegatosano
15%inunfegatosteatotico
22
4,5%inunfegatocirrotico
Lecaratteristichebiologichedellemetastasinonsonosempreidenticheaquelledella
massaprimariadipartenza,eilsecondarismopudifferireperespressionediEGFRo
peraltrecaratteristiche.L'eterogeneitdeltumorerimaneunodeimaggioriproblemi
oncologici.Lecaratteristichebiologichedellaneoplasiapotrebberoesseredefinitecon
metodiche di Medicina Nucleare e rappresenterebbero un enorme passo avanti
nell'oncologia.Unaltroobiettivofuturodell'oncologia quellodiriuscireacolpirele
cellulestaminalideltumore,ciocelluleall'originedituttalamassatumoralechesono
cellulemadrispessononeradicatedallaterapia.
Storianaturaledellemetastasi:
Se la metastasi resecabile, la chirurgia d'obbligo. In alcuni casi le metastasi
possono essere trattate per via medica oppure osservate (pazienti inoperabili, che
rifiutano la chirurgia o errori medici). La storia naturale infatti pu essere
estremamentelentaconundecorsoindolentemanellamaggioranzadeicasilaprognosi
notevolmente peggiorata dal riscontro di secondarismi. La possibilit di resezione
dellemetastasiepatichedunsopravvivenzadel3040%a5anni,e lachemioterapia
sistemica non influisce significativamente sulla sopravvivenza, ma questi dati vanno
rivistiallalucedeinuoviregimichemioterapiciconagentibiologici.
Terapiadellemetastasiepatiche:
L'algoritmo terapeutico complesso ma la logica su cui poggia non complicata.
Metastasiresecabilivannorimossechirurgicamente.
Icriteridinonresecabilitsonoadesempio:
pidi5lesionibilaterali
invasionedell'iloepaticoodellevenesovraepatiche
altrecaratteristiche
Inrealtlaresecabilitdellemetastasidipendedall'opinionedelchirurgoinrapporto
allesuecapaciteall'esperienzachirurgicadelcentro.Lemetastasiresecabilipossono
esseresincroneometacrone:lemetacronesonoconsiderateragionevolmentedefinitive
essendo insortedopola rimozione della massa primaria (6 mesi),lesincrone invece
possono essere il preludio di una massiva invasione. Pertanto le metastasi sincrone
periferiche vanno operate mentre quelle centrali o grandi sono operate dopo
chemioterapia neoadiuvante. Lo svantaggio in queste metodiche rappresentato
dallanonresponsivitdellemetastasi,checomunquerara.
Lemetastasinonresecabiliperproblemiclinicivannotrattateinmodolocoregionalea
scopopalliativo.Quellenonresecabilisenzaproblemiclinicisonoinviateallariduzione
della massa con chemioterapia e ristadiazione al termine della procedura. La
resecabilit dopo una chemioterapia neoadiuvante riporta la sopravvivenza a livelli
similideicasiprimariamenteresecabili.Attualmentecircail50%dellemetastasisono
reseoperabili,incidendosullasopravvivenzaglobaledeipazienti.Bisognaaggiungere
che, in caso ad alto rischio di ricaduta, la chemioterapia adiuvante sembra dare
risultatimigliori,interminidiunaminorepercentualediricadute.
TUMORIDELLOSTOMACO
Precancerosigastriche:condizionimorboseincuiviunaumentatorischiodiinsorgenza
ditumore
Lesioni precancerose: alterazioni istologiche della mucosa in cui il carcinoma si
23
manifestapifrequentemente
Displasialieve:modesteatipiecellulari(ipercromianucleare)
Displasia moderata: parziale dedifferenziazione e riduzione dell'attivit
mucosecernente
Displasiagrave:spiccatealterazioninucleariedintensaattivitmitotica
Condizioniprecancerose:patologiebenigneincuilaprobabilitchesisviluppiun
carcinomapialta
Gastritecronicaatrofica:condizionepifrequentefraleprecancerosi
Atrofiadellamucosagastricacuisiassociaspessometaplasiaintestinale;riduzione
dellasecrezionecloridopeptica.Rischiodiinsorgenzadicancro:510voltemaggiore
TipoA:atrofiadellecelluleparietalieprincipalidelfondoedelcorposenzaatrofiaantrale(ipo
acloridria,ipergastrinemiaanticorpianticellulaparietaleeantifattoreintrinseco)
TipoB:atrofiadellecelluleantrali,strettamenteassociataalreflussobiliareeall'infezionediH.
pylori
Metaplasia intestinale: sostituzione dell'epitelio di rivestimento gastrico con

mucosaditipointestinale.Soddisfapienamenteicriterididisplasialieve:potrebbe
essere quindi un precursore diretto del carcinoma. Potrebbe inoltre agire
indirettamentesviluppandounmicroambientefavorevoleall'insorgenzadelcancro.
MetaplasiaditipoI:metaplasiacompletaconcellulecolonnari,caliciformiediPaneth
MetaplasiaditipoII:incompletaassenzadicellulediPanethconcellulecolonnariesecernenti
mucina
MetaplasiaditipoIII:metaplasiaincompletaanotevolesecrezionedisolfomucinemaggiorrischio
disviluppodicarcinomagastrico
InfezionedaHelicobacterpylori: batteriogramnegativofacilmenteisolabilea
livello della mucosa gastrica. L'infezione frequentemente associata a gastrite
cronicaantrale,ulcerapepticaelinfomagastrico.Frequente ilriscontroinaree
geografiche ad alta incidenza di carcinoma gastrico. L'infezione indurrebbe una
gastrite cronica, a cui farebbe seguito una metaplasia intestinale con
alcalinizzazionedelpHgastricoenitrosazioneendogena,coninsorgenzadidisplasia
edevoluzioneversoilcancro.
Laprevalenzadell'infezioneda H.pylori (HP)delcirca40%nellapopolazione
occidentaleenelmondosuperail50%.Lemodalitditrasmissionenonsonochiare
eleipotesimaggiorisonolatrasmissioneorofecaleeoroorale;l'uomoritenutoad
essere l'unico serbatoio. Si sono trovati associati all'infezione da HP i seguenti
fattori:
Appartenenzaaclassisocialimenoagiate
Sovraffollamento
Et
Gruppoetnicodiappartenenza
L'HPconsideratoattualmenteuncancerogenodiclasseIdalmomentoche:
Aumentailrischiodicarcinomagastricodi312volte
IceppiCagA+triplicanoilrischio
Ilbatteriointervienenellacarcinogenesimediantediversimeccanismiipotizzati,tra
i quali la liberazione di mediatori dell'infiammazione, la mutagenesi tramite
l'integrazionenelgenomadell'ospiteel'interferenzaconpeptidipromotoridicrescita
e di replicazione della mucosa gastrica. La virulenza dell'HP deriva dalle sue
caratteristichepeculiari:
La produzione dell'ureasi permette la sopravvivenza del germe in ambiente
24
gastrico
I Tolllikereceptor sullecelluledellamucosagastricariconosconotuttiitipidi
lipopolisaccarideadeccezionediquellodell'HP
Lacreazionedelmultivescicularbodyproteggeilgermedall'immunitdell'ospite
Iriarrangiamentigenicidelbatteriovarianolasuaantigenicitecontribuiscono
all'evasionedaimeccanismiimmunitari.
L'HP implicato anche nella carcinogenesi del linfoma MALT gastrico che
rappresental'unicaneoplasiaingradodiessereguarita(neglistadiiniziali)conla
solaterapiaantibioticamirataall'eradicazionedelgerme.
Ulcerapeptica:vannodistinteleulcerepepticheconsviluppodicancrodaitumori
ulcerati. Non ci sono prove certe del possibile sviluppo di carcinoma da ulcere
peptiche;lapresenzadiareedisplasticheedimetaplasiaintestinalesuibordidi
un'ulcerapotrebberappresentarel'elementodiprogressioneversolatrasformazione
neoplastica.
Polipi: la sequenza polipocancro non ha la stessa importanza di quella
documentataperilcancrodelcolon
7090%sonopolipiiperplasticiincuiilrischiodicancerizzazione<1%
Soloil5%deipolipiiperplasticipudiventareadenomatoso.Ipolipiadenomatosi
sonomoltomenofrequentimaconunrischiodidegenerazionedel4050%
Monconegastrico:ilrischiodisviluppodicarcinomagastrico23voltesuperiore
rispettoallapopolazionegeneraleneipazientigastroresecatiperpatologiabenigna
Reflussoalcalino
Ipocloridriaoacloridria
Assenzadelfattoretrofico
Malattia di Menetrier: gastropatia ipertrofica gigante, rappresenta una rara

condizionepatologica.
Ispessimento della mucosa gastrica con iperplasia delle cellule superficiali e
ghiandolari
Le pliche mucose gastriche risultano ispessite e tortuose con frequenti
ulcerazionisuperficiali
Si assiste frequentemente a ipo/acloridria con evoluzione verso la gastrite
atrofica,conevoluzioneversoilcancroincircail10%deipazienti
Tumoribenigni(10%)
Polipoadenomatoso(20%)sessileopeduncolato
Polipoiperplastico(80%)
Tumorimaligni(90%)
Carcinomagastrico
Incidenzamaggiorenelsessomaschile(1,5:1);piccotrala5 aela7adecadedivita.
650'000 nuovi casi/anno nel mondo. la seconda neoplasia pi frequente
dell'apparato digerente; incidenza pi alta in Giappone, est asiatico ed America
Latina. In Italia incidenza pi alta in regioni come Toscana, Emilia Romagna,
Friuli, Marche e Umbria. Dagli anni '50 si osserva una riduzione complessiva
dell'incidenza e della mortalit nel mondo probabilmente legata ad un
miglioramentodellecondizionidivitaedelleabitudinialimentari.
Linfomagastrico
25
La cascata carcinogenetica stata descritta da P. Correa (dalla gastrite alla displasia, al

cancro):lacascatapuessereinterrottaeradicandoilbatteriocausadellagastrite.Ifattoridi
rischioperl'insorgenzadelcarcinomagastricosonostatiidentificatiin:
Fattoriambientalicomportamentali:
Elevatoconsumodisale
Altoconsumodialimentispeziati,salati,affumicati
BassoconsumodifibreeridottointroitodivitamineA,CedE
Tabagismoedesposizioneapolveridicarbone
Radiazioniionizzanti
Fattoriinfettivi:
InfezionedaHelicobacterpylori
Fattorigenetici:
Razzanera
GrupposanguignoA
Familiarit:13%deicasi(HereditaryDiffuseGastricCancer,SindromediLynch,
PoliposiAdenomatosaFamiliare,SindromediPeutzJeghers)
Polipiadenomatosigastrici
Gastropatiaipertrofica(malattiadiMenetrier)
Sintomatologia:
Sintomiaspecifici
Dolore: dolore localizzato in sede epigastrica, espressione di ulcerazione della
neoplasia;incasodiinfiltrazionedelpancreas:irradiazioneposteriore
Anemizzazione: spesso dovuta a stillicidio ematico, raramente sanguinamenti
massiviconematemesie/omelena
Caloponderale:sintomopresentenellefasiavanzate
Turbedispeptiche:permancatadistensionedelviscereoalterazionedellasecrezione
Sintomispecifici
Anoressia:legataadinsufficienzasecretoriaedigestivadellostomaco
Sintomidaostruzionealta:disfagiaperostruzionedelcardias,sensodipienezzaper
localizzazioneall'antrooalpiloro
Diagnosi:
Anamnesi
Esameobiettivo:nelleformeavanzatemassapalpabileinepigastrioelinfadenomegalia
sopraclavearesn
Esami laboratoristici: anemia ipocromica microcitica, rialzo di markers neoplastici
CEACa19.9,Ca724,aspecificipiutilinelfollowup
Esamistrumentali:
Ilivello:endoscopia,studioradiologicocontrastografico
IIlivello(stadiazione):TC,ecoendoscopia,ecoconmdc
Classificazione
1. macroscopica
Early gastric cancer: diffusione limitata a mucosa e sottomucosa,
indipendentemente dal coinvolgimento linfonodale. Localizzato preferenzialmente
sullapiccolacurvaesull'angulus;localizzazionimulticentrichenel10%deicasi.
26
TipoI:protrusoopolipoide
TipoIIa:rilevato
TipoIIb:piano
TipoIIc:depresso
TipoIII:escavato
Advanced gastric cancer: coinvolge gli strati della parete gastrica oltre la
sottomucosa.50%deicasilocalizzatoall'antro,25%alcorpo,25%alcardiaseal
fondo.
TipoI:polipoide
TipoII:ulcerato
TipoIII:ulceratoedinfiltrante
TipoIV:diffusamenteinfiltrante
2. microscopica:
ClassificazionediLauren
Ca. gastrico intestinale(diffusoinfiltratoinfiammatorio, frequente metaplasia
intestinale)
Ca. gastrico diffuso (cellule ad anello con castone, crescita diffusa e di tipo
infiltrativo)
ClassificazionediMing
Ca.acrescitaespansiva
Ca.acrescitainfiltrativa
Classificazioneistologicasec.WHO
Adenocarcinomapapillare
Adenocarcinomatubulare
Adenocarcinomamucinoso
Adenocarcinomaacelluleadanelloconcastone
Carcinomaadenosquamosoesquamoso
Carcinomaindifferenziato
Ladiffusioneseguelemodalitcanoniche:
Locale: per contiguit, ad organi e strutture circostanti (pancreas, fegato, colon
trasverso,milza,diaframma,pareteaddominaleeretroperitoneo)
Regionale:diffusionelinfatica.
1. LinfonodidiIlivello:piccolaegrandecurvatura
2. LinfonodidiIIlivello:arteriagastricasn,epaticacomuneesplenica
3. LinfonodidiIIIlivello:peduncoloepatico,retropancreatici,mesentericisuperiori
eparaaortici
Adistanza:
Per viaematogena: al fegato attraverso il circoloportale; con minorfrequenza ai
polmoni,ossaeSNC.
Perviatranscelomatica:superatalatonacasierosasipuavereunapropagazione
intraperitonealeinaltresedidellacavitaddominale(carcinosiperitoneale,pelvi,
ovaieconTumorediKrukenberg)
Stadiazione:
Perilcancrogastricoesistonoduedistintisistemidistadiazione:
1. UnionInternationaleContreleCancer(UICC)/AmericanJointCommitteeonCancer
(AJCC)
2. JapaneseResearchSocietyforGastricCancer(JRSGC)
Ilparametro N differiscenelledueclassificazioni:secondoUICC/AJCCinbasealnumero
deilinfonodimetastatici,secondoJRSGCinbaseallasededellestazionilinfonodalicoinvolte
rispettoallalocalizzazionedeltumoreprimitivo.
27
Terapiachirurgica:
InterventoradicaleocurativoconmarginediresezioneR0secondoTMN
Entitdiasportazionedeilinfonodi
Estensionedellademolizionegastrica
Resezioni gastriche: per tumori del terzo inferiore dello stomaco; i limiti di
resezionesonodefinitidalmarginedisicurezzanecessarioallarealizzazionedi
unagastrectomiacurativa(5cm)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Distaccocoloepipoico
Sezionedell'arteriagastroepiploicadestra
Sezionedell'arteriagastricadestra
Sezionedelduodeno
Dissezionedelpiccoloepiplon
Sezionedell'arteriagastricasinistra
Sezionedellostomaco
Gastrectomiatotale(eseguitasolodinecessitincasoincuiunagastroresezione
nonassicuriunmarginediresezionesufficiente):pertumoridelterzosuperiore
emediodellostomacoeincasoditumoridiffusi.
Prevedeglistessitempidellagastroresezione,finoallasezionedellagastricasinistra,acuisegue:
7. Dissezionedelparsflaccidafinoalpilastrodestrodeldiaframma
8. Mobilizzazionedell'esofagodistaleper35cm
9. Sezionedell'esofagoa5dallalesioneneoplasticaea2cmdalcardias
Interventoconintentopalliativo,dasolooincombinazioneconradiochemioterapia,
incasodiresezioniR1R2.
Nelleformeneoplasticheprossimali tecnicamentepossibileeseguireresezionidellaporzionesuperioredello
stomaco resezione gastrica o gastrectomia polare superiore: tuttavia tale procedura gravata da sequele
fisiopatologiche importanti, stasi gastrica e continuo reflusso gastroesofageo con mortalit e morbidit non
inferioriallagastrectomiatotale.
Ricostruzionidopogastroresezione
Ricostruzionesec.BillrothI:anastomosigastroduodenaleterminoterminaletralaporzionedistale
dellostomacorestanteeilduodeno
Ricostruzione sec. Billroth II: anastomosi gastrodigiunale terminolaterale tra la porzione distale
dellostomacoeildigiuno
Ricostruzionidopogastrectomia
RicostruzionesuansaallaRoux(adY):anastomosiesofagodigiunaleterminolateralefral'esofagoe
laporzionedistalediun'ansadigiunalesezionataconulterioreanastomosidigiunodigiunalelatero
terminalealpiededell'ansaacirca60cm
Ricostruzionesec.Braun(ad ):anastomosiesofagodigiunaleterminolateraleconconfezionamento
diulterioreanastomosidigiunodigiunalelaterolateralealpiededell'ansa
Patologiedellostomacooperato
Sindromifunzionali
Dumpingsyndrome:dal5al50%deipazientisottopostiachirurgiagastrica.Dovutaalbrusco
passaggiodelboloalimentareipertoniconeltenue(inassenzadelpiloro)
Dumping Precoce (a breve distanza dal pasto): il materiale alimentare iperosmolare richiama
liquidi dal compartimento extracellulare, stimola ilrilascia di ormoni e peptidi vasoattivi con
riduzione della volemia. Senso di pienezza gastrica, dolore epimesogastrico, nausea, vomito
associatiadastenia,tachicardia,ipotensionefinoalipotimia.
DumpingTardiva(23oredopoilpasto):legataall'ipoglicemiareattivachesicreaperunmassivo
rilasciodiinsulinaconseguenteadunrapidopassaggiodeicarboidratinell'intestino.
Trattamento: clinostatismo postprandiale, pasti frazionati leggeri a scarso contenuto glucidico
(chirurgiainmenodell'1%deicasi).
Disturbi metaboliconutrizionali: circa il 20 %dei pazienti non riacquista il peso corporeo
28
preoperatorio.Maldigestione,malassorbimentoconsteatorreacausatedalbypassbileopancreatico.
Nel30%deicasianemiamicrociticasideropenicaomacrociticamegaloblastica(dacarenzadivit.
B12permancanzadifattoreintrinseco).Nel15%deicasiosteoporosie/oosteomalaciapercarenzadi
calciodaridottoapporto.
Trattamento:terapiafarmacologicadisupportoconassunzioneperosdienzimipancreatici,ferro,
calcio,vit.B12.
Gastrite alcalina: dolore epigastrico urente e subcontinuo talora accentuato dai pasti. Vomito
biliare ed anemia ipocromica microcitica. Reflusso biliopancreatico con stimolo flogistico cronico
dellamucosadelmonconegastricoadoperadegliacidibiliariedeglienzimipancreatici.Atrofiadella
mucosagastricaconareedimetaplasiaintestinale.
Trattamento:farmaciantiacidi,chelantideisalibiliarieprocineticigastrici
Sindromisostenutedapatologieorganiche
Sindromedell'ansaafferente:doporesezionegastricaconricostruzionesec.BillrothII.Sensodi
peso e dolore epigastrico postprandiale che scompare dopo un violento episodio di vomito biliare;
dovutaadunaostruzionemeccanicaallosvuotamentodell'ansaafferente(inginocchiamento,briglie
aderenziali,neoplasiagastricasulmoncone)conristagnodeisecretibiliareepancreatico.Avolte
dovutaadunerroretecnicoconansaafferentecheraccoglielamaggiorpartedelboloalimentareo
ansaafferentetroppolunga.
Trattamento:esclusivamentechirurgico
Confezionamentodianastomositraansaafferenteedefferente(ricostruzionesec.Braun)
Conversionedellaricostruzionesec.BillrothIIinunaconansaallaRoux
Sindromedell'ansaefferente:doporesezionegastricaconricostruzionesec.BillrothIIoconansa
alla Roux. Caratterizzata da un ostacolo allo svuotamento gastrico. Dolore epigastrico e vomito
postprandialeprevalentementealimentare.Dovutaadunastenosidell'anastomosigastrodigiunale
(per errore tecnico intraoperatorio o per cicatrizzazione anomala) o del primo tratto dell'ansa
efferente(perbrigliaaderenzialeoerniainterna).
Trattamento:esclusivamentechirurgico:confezionamentodinuovaanastomosigastrodigiunale
TUMORIDELPOLMONE
Gli apici polmonari superano la 1a costa proiettandosi a livello della clavicola e sono in
rapporto con le arterie succlavie. Inferiormente il polmone in rapporto con gli organi
addominalipermezzodeldiaframma.Ilpolmonedestropigrandeedcostituitoda3lobi
mentre,nelpolmonesinistropipiccolomancaillobomedio.Ognilobopolmonarepuessere
ulteriormente suddiviso in segmenti broncopolmonari. La vascolarizzazione doppia,
derivandosiadalcircolopolmonarechedavasibronchiali.
Tumoribenigni
Leneoplasiebenignepolmonarisonorareecostituisconol'1%ditutteleneoplasiedell'organo.
Il pi frequente l'amartoma cartilagineo; seguono altri tumori di origine epiteliale,
mesenchimaleedisembrionale.Laterapiachirurgicadelleneoplasiebenigneconsistenelle
resezioni ristrette limitate solo al nodulo, in modo da risparmiare il pi possibile del
parenchimafunzionante,percuigliinterventidielezionesonola wedgeresection innoduli
periferici,elasleeveresectioninnodulicentralinonasportabiliperviaendoscopica.
Tumoriabassamalignit
Sono cos definite le neoplasie infiltranti localmente che sono caratterizzate dalla
tardivitdimetastatizzazioneadistanza:
Carcinoidebronchiale
Cilindroma(ca.adenoidocistico)
Ca.mucoepidermoide
29
Tumorimaligni
Attualmentesonotraleprimecausedimortemondialiperneoplasiainentrambiisessi.I
fattoridirischioindividuatisonoprincipalmente:
Fumodisigaretta
Cromo,asbesto
Inalazionedisostanzeradioattive
Etereclorometilico
Ifattoriprognosticidelcarcinomapolmonaresonoisoliti:grado,stadioetipoistologico,ma
vannoaggiuntelecaratteristichebiomolecolaridellapopolazionetumorale.Ladiagnosidel
tumoredelpolmonespessotardivaenoninfrequentementefattainbaseallemetastasi
(encefalo,ossa,fegato,surreni).Gliistotipipifrequentisono:
1. 37%carcinomaacellulesquamose
2. 25%adenocarcinoma
3. 18%carcinomaapiccolecelluleomicrocitoma
Diagnosiestadiazione:
ImezzidiagnosticiincludonoRxtorace,TACtorace(eaddomeencefalopervalutarele
eventuali metastasi), broncoscopia dove sia possibile la biopsia della massa. La
stadiazione completata con una scintigrafia ossea per escludere metastasi
scheletriche.Ladefinizionedellamalattiamoltopiprecisaconl'usodiTACePET
all'FDG.InoltrelaPETpermettediindirizzaremeglioversoivolumidairradiarenel
corsodellaradioterapia.
La classificazione anatomoclinica distingue le neoplasie polmonari in base alla loro
localizzazionein:
1. Neoplasiecentrali
2. Neoplasieparailari
3. Neoplasieparenchimali
4. Neoplasieperiferiche
Laclassificazioneanatomopatologicaprevedeladistinzionein:
Ca.apiccolecellule(microcitoma):rappresentail10%deitumoridelpolmone.il
tumore pi maligno tra quelli frequenti e si presenta di solito gi inoperabile. Va
trattato con la chemioterapia e recidiva frequentemente (radioresistente).
All'esordiospessosonopresentisintomidametastasiossee.Hasedecentraleoparailare
espessodorigineasindromiparaneoplastiche.
Ca.nonapiccolecellule(NSCLC)
Ca. a cellule squamose o squamocellulare: rappresenta il 30% di neoplasie
polmonari maligne. Ha un comportamento lievemente meno aggressivo degli altri
istotipiprincipali.Haspessosviluppocentraleoparailareesoloraramentepudare
uncancroascessoparenchimale.Haforticorrelazioniconilfumoditabacco.Tendea
metastatizzarea:ossa,cervello,fegato,surreni.Insorgendoprevalentementeinsede
centralesipresentacontossestizzosaavolteemoftoe.
Adenocarcinoma (conisuoisottotipi):comprendeil 45% deicancripolmonarie
puesseredistintoindiversevariet,tracuil'adenocarcinomabronchioloalveolare
30
che ha un'altissima correlazione al fumo e ha sede parenchimale; si presenta di

solito con una tosse produttiva con escreato schiumoso. L'adenocarcinoma
metastatizzapervialinfaticaeperviaematica(pifrequente)alleossaealcervello.
Lasintomatologiaspessotardiva.
Ca.indifferenziatoagrandicellule:510%.Comprendeduesottotipi:acellule
pleiomorfe e a cellule chiare. Ha crescita molto rapida e un'elevata aggressivit
locale, metastatizza precocemente sia per via linfatica che ematica e ha prognosi
grave.
Altri
Sintomatologia:
Moltitumoripolmonarivengonoscopertiaccidentalmenteincorsodiaccertamentiperaltre
cause.Lapresentazioneclinicasintomaticaspessotardivaepuessere:
Sintomigeneraliqualianoressia,caloponderale,astenia,febbre
Sintomipolmonari:tosse,dispnea,emottisi
Sintomi da infiltrazione: dolore toracico per infiltrazione della pleura o della
paretetoracica,versamentopleuriconeoplastico
Sintomidacompressione:
Disfonia:compressionedelnervoricorrente
Disfagia:compressionedell'esofago
Dispnea:compressionedellevieaeree
Innalzamentodell'emidiaframma:compressionedelnervofrenico
Sindromedellavenacavasuperiore
Sindrome di C.B. Horner: enoftalmo, ptosi palpebrale, miosi e perdita di
sudorazione(aforia)percompressioneoinfiltrazionedeiganglisimpaticitoracici
SindromediPaincoast:infiltrazionedelplessobrachialedapartedineoplasie
dell'apicepolmonare,sipresentacondolorealcolloealbraccio
Terapia:
1. Chirurgia:
Pneumonectomia
Lobectomia
Segmentectomia
Procedureconservative
Lasopravvivenzaglobale(pertuttiglistadioperatidel65%a5anni):
71%instadioIA
57%instadioIB
3540%instadioII
35%instadioIIIA
Sono stati segnalati come fattori prognostici positivi sulla sopravvivenza le ridotte
dimensioni della neoplasia (< 3 cm), un alto grado di differenziazione, l'assenza di
aneuploidiaediinvasionevascolare.
2. Chemioterapiaadiuvante:
La chirurgia, pur rappresentando il trattamento di scelta, costituisce una terapia
imperfetta:granpartedeipazientivaincontroarecidivaoprogressionemetastatica
anchedoporesezioneradicale.Siimponequindilanecessitditrattamentiaggiuntivi.
Unametanalisicondottasuoltre2'000pazientihadimostratochelaradioterapiariduce
iltassodirecidivalocalema nonmiglioralasopravvivenzaglobale;lachemioterapia
31
migliora la sopravvivenza globale riducendo la percentuale di ripresa di malattia

extratoracica.
Obiettivo:
Riduzionedelvolumetumorale
Rispostacompletaalivellodelmediastino(linfonodi)
Controllodellemicrometastasiadistanza
Aumentodellasopravvivenzaglobale
Risultati:
Schemamigliore:cisplatino+farmacidi3agenerazione
Responserate:5070%
Rispostecomplete:515%
Tossicitaccettabile
Buonacompliancedapartedelpaziente
Bassamortalitpostchirurgica
Lelineeguidainternazionaliconsiglianounachemioterapiacontenenteplatinoper4
cicli, ai pazienti in buone condizioni generali, con P.S. di 01, senza significative
comorbidit,cheabbianoavutounabuonaripresafisicadopol'interventochirurgico.
Unapooledanalysisconfermaunbeneficioassolutoinsopravvivenzaa5annidel4,2%
infavoredellachemioterapiaadiuvantecontenentecisplatino.Ilbeneficio maggiore
neglistadiIIeIIIradicalmenteoperatimentrelachemioterapiaadiuvantenonsembra
utile ai fini di un aumento di sopravvivenza nello stadio IA ed IB. Cisplatino e
vinorelbinasembranoesserelamiglioreassociazionepossibile.
3. Radioterapiapostoperatoria:indicataper
Riscontropatologicodicoinvolgimentolinfonodalemediastinico(N2)
Positivitdellatranciadiresezionechirurgica(R+)
4. Trattamentodellamalattialocalmenteavanzatanonoperabile
costituitadaipazientiinstadioIIIB(T4,N2,M0eT14,N3,M0):nonvisonopossibilit
chirurgicheelaprognosiestremamentesfavorevole(5%disopravvivenzaa5anni).
La RT insufficiente per controllare la malattia localmente avanzata, i risultati
migliorisiottengonoconCT+RT:
CTseguitadaRT
CTedRTconcomitanti
CTedRTconcomitantiseguitedaCTdiconsolidamento
CTseguitadaCTedRTconcomitanti
5. Trattamentodellamalattiametastatica
La polichemioterapia pitossicamasembraconferireunvantaggiointerminidi
sopravvivenza.dariservareapazienticonbuonPS,pazientigiovani,inprimalinea.
Glischemiconduefarmacisonodivenutilostandard;l'aggiuntadiunterzofarmaco
nonsembraaumentarelaOS.
Neipazientiinterapiadiprimalinealachemioterapiadovrebbeessereinterrottaalla
progressioneodopo4ciclineinonresponders.Glischemiaduefarmacinonandrebbero
protrattioltrei6cicli.
Conclusioni:
la CT impatta sulla storia naturale del NSCLC, e funziona meglio in specifici
sottogruppi di pazienti: un attenta selezione dei fattori prognostici clinici (et, PS,
interventoricevuto,comorbidit)indispensabile
32
laRTandrebbedestinataaipazientiR+e/oN2
nelfuturosiauspicaunaselezionedeipazientisecondoparametribiologicirealmente
prognostici
Metastasipolmonari
Ilpolmoneunasedefrequentedisecondarismidavaritumori.L'indicazionechirurgicaper
lemetastasisussistequandoilbeneficiosuperailrischio,cioin:
Metastasiunica(senzasecondarismiinaltresedi)ealentacrescita
Libertdallaneoplasiaprimitivadaalmeno1anno
Rischiochirurgicoaccettabiledalpuntodivistafunzionale(inbasealleprovedi
funzionalitrespiratoria)
TUMORIEPITELIALIESOCRINIDELPANCREAS
TumoriBenigni:
Cistoadenomasieroso
Cistoadenomamucinoso
Adenomapapillareintraduttalemucinoso
Teratomamaturo
TumoriBorderline:
Tumorecisticomucinosocondisplasiamoderata
Tumore papillare intraduttale mucinoso (o Neoplasia Papillare Intraduttale Muco
secernente,IPMN)condisplasiamoderata
Tumoresolidopseudopapillare
TumoriMaligni:2%dituttiinuovicasidicancro,4 acausadimortepercancronelmondo
occidentale,2aneoplasiapifrequentedell'apparatodigerente.Incidenzamaggiorenelsesso
maschile(1,2:1),piccotrala7 a ela8a decadedivita.220'000nuovicasi/annonelmondo.
Elevatotassodimortalit(sopravvivenzaa5anni<20%).IncidenzapialtainGiappone,
USA,InghilterraeScandinavia.
Carcinomainsitu
Adenocarcinoma duttale (carcinoma mucinoso non cistico, a cellule signetring,
adenosquamoso,anaplastico,mistoduttoendocrino):rappresentail90%deicasidelle
formemaligne,hamaggiorpotenzialitmalignasialocalecheadistanza.Il6070%
dei casi localizzato alla testa del pancreas, 10 15% al corpo, 5 10% alla coda.
Solitamentesingolo,raramentemultiplo(520%).Itumoridellatestasonodiminori
dimensioni(23cm)inquantopisintomatici(diagnosiprecoce),tumoridicorpoe
codasonodidimensioninotevolimamenosintomatici(diagnositardiva).
Macroscopicamente la neoformazione si presenta solida, lardacea, dura e fibrosa;
microscopicamentepresentaghiandolesecernentimucocircondatedastromafibroso.In
relazionealgradodidifferenziazione:
G1:bendifferenziati
G2:moderatamentedifferenziati
G3:scarsamentedifferenziati
Diffusione:
Percontiguit:estensioneaorganiestrutturelimitrofe
33
Tumoridellatesta:coledoco,papilla,duodeno,troncomesentericoportale
Tumoridelcorpoedellacoda:interessamentodeivasisplenici,deltripode,asse
mesentericoportale
Raramentediffusioneacolontrasverso,stomaco,cavaedaorta
Pervialinfatica:precocementeinconsiderazionedellaricca retelinfaticaintrae
peripancreatica
Per via ematica: attraverso il sistema portale; metastasi prima al fegato poi al
polmone;piraramentemetastasiaintestino,stomacoerene.
Cistoadenocarcinomasieroso
Cistoadenocarcinomamucinoso(noninvasivo,invasivo)
CarcinomapapillareintraduttalemucinosooNeoplasiaPapillareIntraduttaleMuco
secernente (IPMN): rappresenta il 20% dei tumori cistici del pancreas. Maggior
incidenzanelsessomaschileetrai6070anni.Localizzatiprevalentementenellatesta
(65%),pirariincorpo(20%)ecoda(5%).Noncresceinmanieraconcentricamain
sensolongitudinale(puesserediffusaatuttoilpancreas,10%deicasi).
Macroscopicamente:
LesionecisticaisolatasenzadilatazionedelWirsung(branchducttype)
Dilatazionedeldottopancreaticoprincipale(mainducttype)
Lesionecisticaassociataadilatazionedeldottoprincipale(combinedtype)
Microscopicamente:
Adenoma
Lesioneborderline
Carcinomanoninvasivooinvasivo
Cistoadenocarcinomaacelluleacinari
Carcinomamistoacinareendocrino
Pancreatoblastoma
Carcinomasolidopseudopapillare
Patogenesi:
Fattoriambientalicomportamentali:
Fumo,caff,alcool
Alimentazionericcainlipidieproteineepoverainvegetali(aumentataproduzione
di ormoni gastroenterici con conseguente aumento del turnover delle cellule
pancreatiche)
Carcinogeneticiindustriali
AltaassociazioneconildiabetemellitoditipoII(80%deicasi)
Fattorigenetici:
Maggioreincidenzanellarazzanera
Familiaritnel510%deicasi(SindromediPeutzJeghers,pancreatitefamiliare,
melanoma/nevomultiploatipicofamiliare,carcinomadellamammellaconpositivit
perilgeneBRCA2)
Tumoricisticimucinosi(TCM):sonoipifrequentitumoricisticidelpancreas
(4550%).
Maggior incidenza nel sesso femminile e tra i 40 50 anni. Localizzati
prevalentementenelcorpo/coda(75%).importantedistingueretra:
34
Cistoadenoma(30%deicasi)
Tumorecisticomucinosoborderline(20%)
Cistoadenocarcinomainvasivoenoninvasivo(50%)
Macroscopicamente si presentano come voluminose masse rotondeggianti;
microscopicamente le forme benigne e quelle borderline presentano un epitelio
colonnaremucosecernente;accantoputrovarsiunostromasimilovaricochepu
esprimerepositivitimmunoistochimicaperirecettoriestroprogestinici.
Le forme maligne presentano aree displastiche focali associate a modificazioni
citologiche di malignit (atipie nucleari, alterato rapporto nucleo/citoplasma,
frequentimitosi).Nelleformeinvasivesihainvasionestromaledeisettifibrosie/o
dellaparetecistica.
Classificazioneestadiazione:
Tis Carcinomainsitu
StadioIA
T1
Tumorelimitatoalpancreascondiametro<2cm
T2
Tumorelimitatoalpancreascondiametro>2cm
T3
Tumoreestesooltreilpancreassenzainteressamentodell'asseceliacoo
dell'arteriamesentericasuperiore
T4
Tumoreconinteressamentodell'asseceliacoodellamesentericasuperiore
T1
N0
M0
StadioIB T2
N0
M0
StadioIIA T3
N0
M0
StadioIIB T13 N0
M0
StadioIII T4
StadioIV
N0/1 M0
T14 N0/1 M1
Clinica:laclinicadipendeprevalentementedallasededellaneoplasia
Sintomiprincipali
Itterocolestatico
Doloreaddominale
Caloponderale
Nauseaevomito
Diabete
Steatorrea
Tumoriinstadioavanzato
Ridottatolleranzaglucidicaodiabeteconclamato
Steatorreaperinsufficienzapancreaticaesocrina
Massaaddominalepalpabile
Cachessiacongraveeprogressivodecadimentometabolico
Diagnosi:
Anamnesi:sospettoincasodiitteroostruttivo,caloponderalenongiustificabile,dolore
addominale o dorsolombare, diabete di recente insorgenza, pancreatite idiopatica o
35
steatorrea
Esamilaboratoristici:indicidicolestasi,markersneoplastici(inparticolareCa19.9)
Esamistrumentali
Ilivello:
Ecografia:sensibilitfra5094%;nonoffregaranziesullostaging
Riscontrodiareefocalipancreatiche
DilatazionedeldottodiWirsung
Dilatazionedellaviabiliareprincipale
Interessamento dell'asse venoso mesentericoportale con la metodica eco
colorDoppler
Riscontrodieventualimetastasilinfonodaliepatiche
TCaddome:laprincipalemetodicadistudio.Accuratezzadiagnosticadel90%
ancheperlesioniinferioreai2cm.Valutazionedellanonresecabilitnel9395%
deicasi.Valutazionedellaresecabilitnel8890%deicasi.
Valutazione di masse pancreatiche estensione e rapporti con strutture
vascolari
Diagnosidimetastasilinfonodalieadistanza
IIlivello:
Ecoendoscopia:metodicaadelevataspecificitesensibilit.Particolarmente
indicataperlesionidipiccoledimensioniinferioria15mm.Durantelaprocedura
possibile eseguire un prelievo citologico con ago sottile, che dovrebbe essere
riservatoaicasiincuil'esamecitoistologicopuinfluiresullasceltaterapeutica.
ColangioWirsungRM
PET
ERCP
Itteroostruttivo,doloreaddominaleodorsolombare,caloponderale,diabetesteatorrea,
pancreatiteidiopatica
Sospettoclinicoditumoremalignodelpancreas
Ca19.9,ecografiaaddominale,TCaddome
Diagnosicerta
Tumoresolido:resecabilenonresecabile
Tumorecistico(dubbio:laparoscopia)
Diagnosidubbia:
Ecoendoscopia+FNA;RMN;PET
Terapia:
Interventichirurgiciradicali:hannointentocurativoesonoindicatipertumorilocalizzati
alpancreas(T13).
525%deipzconadenocarcinomaduttale;6070%deipzconcistadenocarcinomamucinoso;
8090%deipzconcarcinomiintraduttalipapillari.
Controindicazioniassolute:
Metastasiadistanza
Infiltrazionevascolarediarteriaepatica,troncoceliaco,mesentericasuperiore(non
sempre)
Controindicazionirelative
Infiltrazionevenosamesentericoportale
Condizioniclinichescadutedelpazienteoseverecomorbidit
36
Sopravvivenza:
Adenocarcinomaduttale:520%
Cistadenocarcinomamucinoso:40%
Carcinomiintraduttalipapillari:6070%
Duodenocefalopancreaasectomia(DCP):indicatanelleneoplasiedellatestadel
pancreas
DCPsec.Whipple
Fasedemolitiva:prevedel'asportazionedellatestadelpancreas,delduodenoedellavia
biliareprincipaledistale,associataadantrectomiaoallaconservazionedelpiloro
Fasericostruttiva:confezionamentoditreanastomosi
Gastrooduodenodigiunale
Pancreaticodigiunale
Biliodigestiva
Morbilit:3040%;mortalitinferioreal5%neicentrispecializzati
Complicanzepifrequenti:
Fistolapancreatica20%
Ritardodellosvuotamentogastrico5%
Raccolteaddominali10%
Fistolabiliare10%
Emorragiaaddominale3%
DCP sec. TraversoLongmire: differisce dalla precedente perch vengono conservati lo

stomaco, il piloro e 23 cm della prima porzione duodenale. Nella fase ricostruttiva si
proceder confezionando un'anastomosi pilorodigiunale al posto dell'anastomosi gastro
digiunale
Pancreasectomiasinistra:indicataperleneoplasiepancreatichecorpocaudali
Consistenell'asportazionedellacodadelpancreasesiassociaasplenectomia.Ilpancreasresiduo
nonnecessitadianastomosiconl'intestinoperchildeflussoduodenaleconservato.
Lamortalitoperatoriapressochnullaneicentrispecializzati;lamorbilitcompresatrail10e
20%:lacomplicanzapifrequentelafistolapancreaticachenellamaggiorpartedeicasisirisolve
inmodoconservativo.
Pancreasectomia totale: indicata frequentemente in corso di carcinomi

intraduttaliepiraramenteincorsodiadenocarcinomiduttali,nelleformeestesea
pi segmenti e per infiltrazione istologica del corpo pancreatico dopo DPC.
Intervento eseguito pi raramente in caso di tumori estesi a pi segmenti del
pancreas, infiltrazione del corpo pancreatico dopo DCP, tumori intraduttali a
crescitalongitudinale.
Consiste nell'asportazione completa del pancreas, del duodeno, della VBP, della colecisti, dei 2/3
distalidellostomaco.Ricostruzioneconanastomosiepaticodigiunaleegastrodigiunale.Mortalite
morbilitsonoparagonabiliallaDCPinassenzadirischiodifistolapancreatica.
Trattamentipalliativi:indicatiinpazienticontumorilocalmenteavanzaticoninfiltrazione
dellestrutturevascolari,degliorganivicinioconmetastasiadistanza.
Sopravvivenza:
612mesiincasodimalattialocalmenteavanzataperadenocarcinomi;36mesiincasodi
malattiametastaticaperadenocarcinomiduttali
Trattamentipalliativichirurgici
Confezionamento di anastomosi biliodigestive per il trattamento dell'ittero
ostruttivo:Epaticodigiuno;coledocodoudenostomia;colecistodigiuno.
Gastroenteroanastomosiincasodistenosidelduodeno
Pancreaticodigiunostomia per risolvere un'intensa sintomatologia dolorosa se in
37
relazionealladilatazionedelWirsung(raramente)
Alcolizzazioneintraoperatoriadelplessoceliacopertrattamentodeldolore
Trattamentipalliativinonchirurgici
Trattamentodell'itteroostruttivomediantemetodicheradiologiche:drenaggiobiliare
esterno;drenaggiobiliareinternoestentendobiliari
Trattamentodell'itteroostruttivomediantemetodicheendoscopiche:stentendobiliari
Trattamento del dolore mediante alcolizzazione percutanea TC guidata del plesso
celiaco
Trattamentodeldoloremediantesplancnicectomiatoracoscopica
Trattamentodeldolore
Bloccodelganglioceliaco:ladenervazionedelgangliopuessereottenutacon:
Utilizzodianesteticilocalialungaduratadiazione
Neurolisiconetanolo
EseguibileperviapercutaneasottoguidaTCotransgastricaconl'utilizzodiecoendoscopia.Laprocedura
TCguidatapercutaneapuesseregravatadacomplicanzemaggioricomeemorragiaretroperitonealeo
paraplegia.Preferibilel'approcciotransgastricogravatodaminorrischieconpercentualedisuccessodel
55%adoltre8settimane.
38
Splancnicectomia:eseguibileinanestesiageneraleconapprocciotoracoscopicovideo
assistito; solitamente monolaterale sinistro con sezione di almeno 2 cm del tronco
principaledeinervipiccoloegrandesplancnico.l'interventocontrolateraleconsigliato
soloinunsecondomomentoincasodirecidivasintomaticaconbuonirisultati.
RADIOTERAPIA
La Radioterapia (RT) una disciplina medica specialistica, il cui obiettivo principale la

terapialocoregionaledeitumorie/odeisintomiadessicorrelati.
Almomentodelladiagnosicircail70%deipazientinonhaevidenzadimetastasiadistanzae
vienequinditrattatoconmodalitterapeutichelocoregionali:Chirurgiae/oRadioterapia.
Laradioterapiapuesseresfruttatadasolaoinassociazioneconaltreterapieoncologiche
comelachirurgiaolachemioterapia.Ineffetticircail50%delleneoplasiediagnosticatesono
sottoposteallaradioterapiaconintentocurativo(sopratuttoinassociazioneconaltreterapie)
oppureascopopalliativoedicontrollodeldolore.Laradioterapiatrovamaggiorimpiegonelle
neoplasiemammarie,polmonari,digestive,urogenitalieneitumoriditestaecollo.
Sicalcolachecircalametdituttiipazientiaffettidaneoplasiapossaessereguarita:su100
pazienti,22sonoguaritidallaChirurgia,18dallaRadioterapia(dasolaoinassociazione,ma
con ruolo primario), 10 dalla Chemioterapia (sola o in associazione). Ancora oggi 1/3 dei
decessi in pazienti portatori di neoplasiesolideavviene per mancato controllo locale della
malattia.
Attualmente il 50% di tutti i pazienti affetti da neoplasia maligna viene trattato con
Radioterapia,comeparteintegrantedeltrattamentoprimario(65%)oppureinrelazionea
recidive,oinfasepalliativa(35%).SiprevedechelaRTavrinfuturounruolosemprepi
importante,inrelazioneall'incrementoditrattamentiadiuvanti(prevenzionedellerecidive
nelca.dellamammellaedelretto)eneoadiuvantiinalternativaallaChirurgiademolitiva
(sarcomi,neoplasieORL,ca.canaleanale,cadelrettobasso).
Radiosensibilit: una valutazione clinica di rapidit di risposta del tumore alla
terapiaelapercentualediregressionicompleteinbasealledosiimpiegate.Leneoplasie
emopoietichesonolepisensibili;all'altroestremodellospettrotroviamoi tumoridei
tessuti molli e sarcomi che originano da tessuti altamente differenziati nonch il
melanomaperiqualilaradioterapianonindicatacomemodalitcurativa.
Radiocurabilit:espressionediradiosensibilitedell'IndiceTerapeutico(rapportotra
ladosetolleratadaitessutisanicircostantieladoseletaleperiltumore).Iltumore
risultertantopiradiocurabilequantol'indiceterapeuticosarmaggioredi1.
Doseletaleperiltumore:unadoseingradodiottenerelaregressionecompletadella
massatumoralenel95%deicasi.Ladoseletaleinrelazioneallaradiosensibilitdella
neoplasiaedmodulatadaalcunevariabilicomeilvolumedellamassatumorale,il
gradodidifferenziazione,lavascolarizzazione.
Dose tolleranza dei tessuti sani: varia in rapporto al tipo di tessuto, al volume
irradiatoedaltipodidannopotenziale.identificabilenell'ambitodi2valori:
DoseTolleranzaMinima:ladosecheesponeadunrischiodicomplicanze<5%
a5annidaltrattamento.
Dose Tolleranza Massima: rischio di gravi complicanze >50% a 5 anni dal
trattamento.
Finalitdeltrattamento:
Radioterapia radicale: utilizzata per neoplasie con alta probabilit di guarigione
oppureincasiconpariefficaciadellaradioterapiarispettoallealtremodalit.
L'obiettivoottenerel'eradicazionedeltumore:atalfinerichiedel'utilizzodituttii
sussiditecnicidisponibiliperunaadeguatapersonalizzazionedeltrattamentoradiante.
Nellasceltadellaradioterapiainalternativaallachirurgiaochemioterapia,aparitdi
39
indicazioni e risultati, prevarranno considerazioni di natura funzionale estetica,

psicologicaelogistica.
Radioterapia adiuvante: ha intento di radicalit nei confronti di tessuti
potenzialmente sede di malattia residua microscopica. Consiste nell'irradiazione, con
intento di radicalit, di territori potenzialmente sedi di malattia residua (es.:
mammelladopointerventoconservativo,stazionilinfonodalididrenaggioneitumori
solidi,milzaestazionilinfatichesedioccultedilinfoma).
Radioterapianeoadiuvante: prevedel'irradiazione,a scopocitoriduttivo (down
stagingprecedenteallaterapiachirurgica),dineoplasienonresecabiliinprimaistanza
olacuiresezione,peressereradicale,comporterebbegravimenomazioniperilpz(es.:
sarcomi,neoplasiedelrettobasso).
Radioterapia palliativa (sintomatica): lo scopo prefisso la riduzione della
sintomatologia dolorosa, sopratutto da metastasi ossee, anche da tumori
radioresistenti come il carcinoma renale. inoltre indicata per ridurre i sintomi
compressividamassemediastinicheoppureperlimitaresanguinamentodaneoplasie
vescicalioginecologiche.
Spessolaradioterapiaimpiegatainassociazioneconaltrimetoditerapeutici:
Radioterapia + chirurgia: la radioterapia pu essere preoperatoria (10%),
postoperatoria(89%)ointraoperatoria(1%)
Radioterapiapreoperatoria:perrenderetecnicamenteoperabilelaneoplasiaed
eliminare eventuali foci occulti; per rendere possibili interventi chirurgici non
demolitivi.RTneoadiuvante
Radioterapia postoperatoria: dopo resezioni chirurgiche macroscopicamente
radicaliditumorilocalmenteavanzati,adaltorischiodirecidiva. RTadiuvante
Radioterapia intraoperatoria (IORT, IntraOperatory RadioTherapy):
irradiazione del letto operatorio previo isolamento degli organi circostanti
ottimizzandoladistribuzionedelladoseall'internodelvolumedatrattare.
Laradioterapiaassociataallachirurgiapuesserefontedicomplicanze,anchesesono
rareenonsuperanoil5%:
Preoperatoria: fibrosi ed emorragie che ostacolano l'atto chirurgico, ritardo della
cicatrizzazionepostoperatoria.
Postoperatoria: aggravamento delle alterazioni sclerocicatriziali provocate dalla
chirurgiaconsofferenzavascolonervosa.
Radioterapia+chemioterapia:vannoassociateconl'intentodiminoretossicitperi
tessuti sani, oppure di una maggiore efficacia nel controllo tumorale. Questa
associazione si trova nel trattamento dei tumori anorettali, pancreatici, polmonari,
esofagei,vescicali,neoplasiedellacerviceuterina,mammarie,nelsarcomadiEwing
(radiosensibile)eneilinfomi.L'associazionepuseguirediversemodalit:
Sequenziale55%
Concomitante35%
Alternata10%(attualmenteabbandonataperlaminoreefficacia)
La radioterapia pu essere somministrata in varie modalit, da sole o combinate fra loro,
includenti:
Radioterapiaesterna,oteleradioterapia,oradioterapiatranscutanea(90%):
40
rappresentalamodalitpifrequente,puessereerogataindosesingolaefrazionata.
Lamodalitpidiffusa,chevienedefinita frazionamentoconvenzionale,consiste
nellaerogazionedi1,82Gy/dieper5ggallasettimana.Ilrangedidoseutilenelle
diversepatologievariada30a75Gy:dacisideducecheuntrattamentoradioterapico
standard ha una durata da 3 a 78 settimane. La definizione di frazionamenti non
convenzionali (iperfrazionamento, frazionamento accelerato, ipofrazionamento) fa
sempreriferimentoallamodalitconvenzionalecherappresentalapraticapicomune.
Brachiterapia:10%(medianteutilizzodiradioisotopi)
Radioterapiadelca.mammario
Il trattamento standard del carcinoma mammario l'associazione di chirurgia
conservativaconradioterapia pereradicareeventualiresiduimicroscopicilocoregionali.
L'efficaciadellaradioterapiadimostratadalfattochel'omissionedeltrattamentoadiuvante
dopol'interventocorrelaconrecidivelocalifrequenti(1739%)mentre conradioterapiale
recidivelocalinonsuperanoil7%.Davaristudistatadimostrataunapariefficaciadiquesta
associazione conservativa rispetto alla mastectomia radicale. Altri studi sottolineano come
noncisiaunadifferenzatrailtrattamentoconservativoelamastectomiaperquantoconcerne
ilcontrollolocaledellamalattia,ancheincasiconinteressamentolinfonodaleascellare.
Leattualiopzioniterapeuticheperilcancrodellamammellasono:
Chirurgia conservativa e radioterapia (QUART): possibile qualora i margini
chirurgici (almeno 5 mm) dell'escissione siano liberi e il controllo mammografico
negativopercalcificazioni.
Mastectomia e ricostruzione: in mammelle piccole con noduli voluminosi o per
controindicazionialtrattamentoconservativo:
Pidiunfocolaioinquadrantidiversi
Diffusemicrocalcificazionimaligne
Precedenteradioterapia(acausadiunpossibileeccessodidose)
Marginipositividopol'allargamentochirurgico
Collagenopatie attive (lupus, sclerodermia): aumentano la tossicit della
radioterapia
Lemetodicheradioterapichepossibilisono:
WBI(WholeBreastIrradiation):irradiazionedeltoraceconfascidimediaintensit
usando2campitangenzialiallaparetetoracica.Siusanodosidi50Gyperfocolaio
frazionatesu5settimane(2Gy/dieper5giorni/settimana).Incasiselezionati,arischio
direcidiva(marginiinsufficientiadesempio)sieffettuaunsovradosaggio(ulteriori10
25 Gy per focolaio). Gli organi critici in questo trattamento sono rappresentati dal
parenchima polmonare e dal cuore. L'irradiazione delle stazioni linfonodali rara
(spessoiltrattamentosifainassociazioneallachemioterapia)el'indicazionepostain
situazioni particolari come la diffusione extracapsulare linfonodale o colonizzazione
massivaascellare.L'irradiazionedeilinfonodimammariinterniponegrossiproblemidi
tossicit,elerecidiveaquestolivellosonorare,comesonorariicasiditumoridei
quadrantiinterni.Pericasiarischiosistudianodelletecnicheparticolari:
Stazioniascellari:irradiazionecontinuaincampoanteriorediretto
Stazionimammarieinterne:campoanterioredirettoconfascimistidielettronie
fotoniconloscopodiridurreladosesugliorganicritici.
PBI(PartialBreastIrradiation):l'irradiazionemammariaparzialeilfuturonel
41
trattamentodimalattiainiziale.Impiegatecnicheinnovativeditrattamentodelnodulo
edeltessutosanocircostante(12cm).Ledosiimpiegatesonomaggiorimaladurata
deltrattamentodi45giorni.LaPBIsarebbeindicataincasiabassorischioinbase
all'et, dimensioni del nodulo (< 2 3 cm), positivit linfonodale (N03 in casi
selezionati),marginichirurgicinegativi.Letecnicheimpiegateaquestoscoposono:
PBB(PartialBreastBrachitherapy):inregimedialtedosi(HDR:HighDose
Rate)contrattamentida340cGyduevoltealgiornoper10sedute.
Mammosite:impiegauncatetereapalloncinoposizionatonellaloggiadiescissione
chirurgicachepuesserecaricatodiiridio(HDR:34Gyin10giorni).
RTesterna3Dconformazionale:l'orientamentodeicampiguidatodaireperi
posizionati dal chirurgo nella loggia di escissione. Questa modalit prevede
l'impegnodipiportediingressodifasci.
IORT (IntraOperatory RadioTherapy): vengono erogati 20 Gy in una singola
frazione sul letto operatorio. I dati preliminari mostrano l'equivalenza di questo
approccioallaradioterapiaadiuvanteconvenzionale.
Radioterapiadellemetastasiossee:lemetastasiosseesonopresentinel25%deitumoridi
dimensioni di 2 4cm e fino al 40% dei tumori con positivit linfonodale ascellare. La
localizzazioneprevalentedeisecondarismiosseisono:rachide,bacino,cranio.Inpresenzadi
un'unicametastasi lasedevatrattataradicalmentecondosidi 4050Gy conefficacia(non
recidiva)maggioredel50%.In malattiadiffusa siusanotrattamenticon frazionamentinon
convenzionaliconscopoantalgicopalliativo.
Radioterapiadelca.prostatico
Ilcarcinomadellaprostataattualmentelaterzaneoplasiaperordinedifrequenzanelsesso
maschile,elapicomunedopoi65annidiet.
Il suo trattamento presenta tuttavia numerosi aspetti controversi, sia in relazione alla
molteplicit delle opzioni terapeutiche (chirurgia, radioterapia, ormonoterapia) che alla
difficoltdidefinirelasequenzaottimale.
elevatissimal'incidenzaditumoriprostaticiinserieautoptichedipz.anzianiconprostata
clinicamente normale: probabilmente solo un'esigua proporzione dei tumori prostatici
riscontrabilimicroscopicamentehamododidaremanifestazioniclinichedurantelavitadel
soggettoportatore.Leattualitecnichediagnostiche(PSA,ecografiatransrettale)consentono
unadiagnosiprecocedica.prostaticiasintomatici.possibilepertantochesigiudichinocome
successiterapeuticilunghesopravvivenzerisultantisolodaanticipazionidiagnostiche.
Specieneitumoribendifferenziatilaprogressionedellamalattiapuessereassailenta,
pertantoindispensabileunfollowupassailungopervalutarel'efficaciadeltrattamento.Il
destinodeipzconca.dellaprostatadeterminatodallapresenzadimetastasi.Soloipz.con
malattialocalizzatapossonoessereguariti.
Lemodalitdistaging(clinicovs.patologico)possonoinfluenzarelaselezionedeicandidatiad
undeterminatotrattamentoedesserecausadidifferenzesignificativeneirisultati.
Ladiagnosiprecocedelcarcinomadellaprostatahamiglioratonotevolmentelaprognosiela
sopravvivenzadiquestaneoplasiafrequente.Importantifattoriprognosticicheinfluenzanola
sceltadelregimeterapeuticosonoilrapportodiPSAliberoelegatoeloscorediGleason.
Le opzioni terapeutiche locali sono diverse e includono la chirurgia e la radioterapia.
Spessolastadiazioneclinicapersottostimalostadiopatologicodeltumore.
Icasidicarcinomaprostaticopossonoesseredistintiinbaseallastadiazioneclinicain:
42
1. Bassorischio:Gleasonscore<6,PSAnonsuperiorea10ng/ml,T12.Questogruppo
dipazientihaunaprognosidilibertdamalattiadell'80%a10anni.
2. Rischiointermedio:Gleasonscoredi7,PSA1020ng/ml.Prognosidel50%a10anni
3. Altorischio:Gleasonscore8,PSAsuperiorea20ng/mlestadioT2cosuperiore.
Terapia:
Ilprotocolloterapeuticosiavvaledi:
Chirurgia
Brachiterapia o radioterapia transcutanea: i risultati della radioterapia
transcutanea sono sovrapponibili a quelli della chirurgia, mentre l'esito della
brachiterapia dipende dai fattori prognostici della patologia (PSA e Gleason score).
Pertantolaradioterapiaandrebberiservataasoggettianzianiequelliconcomorbidit
importanti.
Laradioterapiatranscutaneaimpiegadosidi70Gy(pi8Gynelgruppoadalto
rischio).Perl'identificazionedeivolumidairradiareimportantelaRMN.Infase
postoperatorialaRT indicataincasidi imperfettointerventooinstadiT3con
superamentodellacapsulaprostatica.Utilizzafotoni>10MeV(disolito18MeV)per
ottimizzareladistribuzionedelladoseconalmeno4campidiingresso.Laterapia
dura68settimaneconverificheradiologichedelregimeditrattamento.
LabrachiterapiautilizzasopratuttoimpiantipermanentidiIr(per4mesi)odiPd
(2 mesi), mentre gli impianti temporanei sono meno usati. Le indicazioni alla
brachiterapiasussistonofinoallostadioT2aconPSA<10ng/mleGleason<7.La
brachiterapia indicata in volumi prostatici non superiori a 70cc (in volumi
superiori si pu ricorrere all'ormonoterapia neoadiuvante). In pazienti ad alto
rischiolabrachiterapiapuessereimpiegatacomesovraddosaggioinaggiuntaalla
radioterapia esterna, in questo caso con impianti temporanei di Ir, rimossi al
terminedellaseduta.
Le tecniche radioterapiche interferiscono meno rapidamente con la funzione
sessuale:dopo5anni(rispettoai2annidellaRTesterna).Lecontroindicazionisono
unasindromeostruttivaprostaticaolaTURP(TransUrethralProstateResection)
effettuatanegliultimi6mesi(rischiodistenosiuretraledaraggi).
Ormonoterapia: nelgruppoabassorischiolaterapiaormonaledura23mesi,nel
rischioaltosifanno2annidiormonoterapiaconbloccoandrogenicototale.Ilblocco
perifericosiimpiegainvolumiprostaticigrandiconintentoneoadiuvante.
AltreneoplasieurologicheconindicazioneallaRT
Seminoma: irradiazione profilattica linfonodale negli stadi iniziali (8095% di

guarigione)
StadioI:irradiazionestazionilinfonodalilomboaortichebilaterali(20Gy)
StadioII:stazionilinfonodalilomboaortichebilateralieiliacheomolaterali(20Gy+
16Gy)sullesedidimalattia
Neoplasie vescicali: associazione chemioradioterapica nei pazienti non
suscettibilidichirurgia(controllolocale3550%asecondadellostadio)
Radioterapiadineoplasieginecologiche
Corpodell'utero
Neglistadiprecoci(finoaT1b)laterapiasolamentechirurgica,daT1caT3alaterapia
chirurgicavaassociataallaradioterapia,neglistadiavanzatilachirurgiaaffiancata
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dachemioeradioterapia.
Fattoriprognostici:
Tipoistologico
Gradingistologico
Infiltrazionemiometrale
Estensioneallaportio
Interessamentodellasierosa,degliannessiedeiparametri
Diffusionelinfonodale
La radioterapia postoperatoria indirizzata al letto chirurgico e ai linfonodi locoregionali
(parametriali, otturatori, presacrali, sacrali laterali, iliaci interni, esterni, comuni e
paraaortici)conunpossibilesovraddosaggiosuilinfonodiiliaci.
Puessereimpiegataanchelaradioterapiaendocavitaria:ivolumitrattatisonoampiele
dosiimpiegatesonodicirca45Gyinfrazionamentostandard.Laterapiaendocavitariapu
seguire un regime HDR o LDR (meno frequentemente nel postoperatorio). Negli stadi
avanzati la radioterapia esclusiva usa dosi di 75 85Gy nell'insieme di RT esterna e
brachiterapia,noninferioreagli85GyperglistadidaIIIbinpoi.
La tossicitgastrointestinaledellairradiazionepelvica correlataaigrandivolumirichiesti
perlacoperturadeltargetlinfonodale.
Cerviceuterina
Ilinfonodiregionalisonorappresentatidaiparacervicali,parametriali,otturatori,presacrali,
sacralilaterali,iliaciinterni,esterniecomuni.
Fattoridirischio:
Tipoistologico
Gradingistologico
Profonditdiinfiltrazioneevolume
Estensioneallavagina
Entitdiinteressamentodeiparametri
Diffusionelinfonodale
Indicazioniterapeutiche:
Finoa4cm:solochirurgia
Maggioredi4cm:chirurgiaeradioterapia(possibilechemioterapianeoadiuvante)
T2bosuperiore:chemioradioterapiaesclusiva.
In funzione dell'estensione vaginale della neoplasia, quest'organo pu essere compreso nel
campo da irradiare. Le dosi impiegate sono di circa 45Gy in frazionamento standard. La
terapiapostoperatoriapuseguireunregimeHDR(2seduteda4Gy)oLDR(unasedutada
15Gy).
Ovaio
Nelle neoplasie ovariche la radioterapia non ha ruolo (pu essere impiegata come mezzo
palliativo nelle estensioni peritoneali) e la terapia si avvale della chirurgia e della
chemioterapia.
Vulva
La radioterapia gioca un ruolo importante nella terapia dei carcinomi vulvari in
associazioneallachirurgia.Ivolumidairradiaresonoinfunzionedi:
marginichirurgici
profonditdiinfiltrazione
permeazionelinfovascolare
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interessamentolinfonodale
ecomprendonoilinfonodilocoregionali(inguinaliefemorali)convariabileestensione(inbase
aifattoriprognostici)allestazioniiliacheinterne.Incasodiinoperabilitsipossonoassociare
labrachiterapiaconRTesternaechemioterapia.
Radioterapiadelca.polmonare
NSCLC:l'85%deicasiesordisceinstadioavanzato,il25%sipresentaconmetastasiesoloil
25%operabileconintentiradicali.Indicazioniterapeutiche:
FinoaT2,N2(coinvolgimentodeilinfonodiomolaterali):terapiaconlasolachirurgia,
laradioterapianonindicatasenzaundocumentatocoinvolgimentolinfonodale(stadio
II). La radioterapia profilattica sulle stazioni linfonodali mediastiniche in paz. in I
stadio(T12,N0) statastudiataneglianni'80nondimostrandounvantaggiosulla
sopravvivenza e in alcuni studi risultati peggiori. Non risulta pertanto indicata in
assenzadidocumentatamalattialinfonodale.
Stadisuccessivirichiedonolaradioterapiacomplementareoesclusiva
Attualmenteitrattamentiradioterapicieseguitisono:
4050%: stadiIV(M+);laradioterapia citoriduttivapalliativa,voltaaridurrei
sintomicompressivicondosiridotte(30Gyin10sedute,o46Gyconfrazionamento
convenzionale).
3040%:stadiIIIaeIIIbinassociazioneomenoallachemioterapia.Ledosisono
in funzione dei volumi da irradiare. Lo stadio III oggigiorno trattato con
radiochemioterapiaconloscopodidownstagingedimaggiorcontrollodelladiffusione
adistanza.
5%:stadiIIInonoperabilipercontroindicazioniallachirurgia.Siimpieganodosidi
60Gyomaggioricontecniche3D,stereotassioaintensitmodulata.
Itrattamenticoncomitantiutilizzatisonogravatidatossicitesofagea(simanifestasoloin
trattamenticoncomitanti).Gliorganicriticineltoracesonol'esofago,ilparenchimapolmonare
sano,ilcuore,ilmidollospinale.
Microcitoma: untumoremoltochemioeradiosensibile malaprognosiscadenteperch
tendearecidivarepocotempodopoiltrattamentoconvelocitdicrescitamoltoalta.Iltumore
apiccolecelluledeveessereconsideratodall'iniziounamalattiasistemicachenonhastadi
iniziali. La stadiazione completa richiede una biopsia osteomidollare per la tendenza di
metastatizzarealmidollo.
Malattia limitata: endotoracica, con o senza metastasi linfonodali omo e
controlaterali mediastiniche e sopraclaveari; con o senza versamento pleurico
omolaterale,indipendentementedallacitologia.
Iltrattamento chemioradioterapia conprognosidel10%a5anni.Iltrattamento
locoregionalecondosidi4550Gy piefficaceanchesegravatodaunamaggiore
tossicit. Studi recenti dimostrano un vantaggio mediante l'utilizzo di
iperfrazionamento(1,5Gy2/die)
Laprobabilitdisvilupparemetastasicerebralipiuttostoelevata,circail25%,anche
nei pazienti che abbiano raggiunto una remissione completa locoregionale; una
irradiazioneprofilatticadell'encefaloriduceinmedial'incidenzadimetastasidal
25% al 7%. Non stato mai dimostrato alcun vantaggio per quanto riguarda la
sopravvivenza,siachelairradiazionevengaeseguitaascopoprofilatticosiaascopo
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terapeutico sintomatico. Non esiste un consenso unanime sulla opportunit di

effettuarediroutinel'irradiazioneprofilatticache,seadottata,variservataaipazienti
inremissionecompleta.
Malattiaestesa:laprognosimedianadisopravvivenzadi6mesielaradioterapia
impiegata a scopo palliativo per le frequenti sindromi della cava superiore o per
sintomatologiametastaticacerebraleoossea.
Radioterapiadeitumoridellatestaedelcollo
Questeneoplasiecostituisconoil5%ditutteleneoplasieecolpisconoinordinedifrequenzala
laringe,ilcavoorale,l'orofaringe.Lelesionidelrinofaringesonorareeillorotrattamento
sostanzialmentediversodaquellodelleprecedenti.Itipiistologicipifrequentisono:
Carcinomasquamocellulare55,8%
Adenocarcinoma19,4%
Cancroverrucoide0,6%
Carcinoma,NAS2,6%
Linfoma15,1%
Altri6,55
Nelle neoplasie di testa e collo la maggioranza dei fallimenti terapeutici dovuta ad un
mancatocontrollolocaledellamalattia,ancheperchquestipazientisonoarischiodiuna
seconda neoplasiaconcomitanteosuccessivaacaricodeltrattoaerodigestivosuperiore(nel
followupdevonoessereeseguiteTACtorace).
Ifattoridirischioprincipalineipaesioccidentalisonorappresentatidall'abusocombinatodi
alcooletabaccosoprattuttoperleneoplasiedelcavoorale,delfaringeedellaringe.Questi
ultimipazientisonoinoltrearischioelevatodisviluppareunasecondaneoplasianeltratto
aerodigestivosuperiorechepuesseresincronanel510%deicasi,oinsorgerenelcorsodel
followup,1020%a5anni.
Le armi terapeutiche sono rappresentate principalmente dalla chirurgia e dalla
radioterapiaimpiegatedasoleoincombinazioneinfunzionedellostadiodimalattia.Negli
ultimi anni si andataconsolidandola associazioneconchemioterapiaconcomitante
alla radioterapia con beneficio sul controllo locale e sopravvivenza. Fanno eccezione le
neoplasie del rinofaringe (frequenti nella razza asiatica, picco a 2040 anni, correlazioni
all'EBVetendenzaallametastatizzazioneematica)lacuiterapiasibasaessenzialmentesulla
chemioradioterapia e la chirurgia riservata all'escissione degli interessamenti
linfonodali.
Leneoplasieindifferenziatedelrinofaringe,pirare(<3%),hannoduepicchidiincidenza:
nellaIIdecadeenellaIVVdecade;pifrequentementediffondonoancheperviaematica(osso
epolmone);riconosconounapatogenesigenetica(razzacineseedesquimese),virale(Epstein
BarrVirus)echimica(nitrosaminevolatili).L'armaterapeuticaprincipale rappresentata
dalla associazione chemioradioterapica con chirurgia elettiva della eventuale malattia
linfonodaleresidua.
Laradioterapiapuessere:
RTesclusivaesternaobrachiterapia:dosidi6070Gy
La RT radicale impiegata negli stadi iniziali (T12,N0) e conferisce il 7080% di
guarigione.Inlocalizzazioniaccessibilisipuricorrereallabrachiterapialaqualepu
essereindicataancheincasodicontroindicazioneallachirurgia.
RTadiuvanteallachirurgia:dosidi5060Gy
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Impiegatainbaseaifattoridirischioqualiledimensionidellaneoplasia,lapositivit
deilinfonodi,l'istologiadeltumoreeimarginidellaresezione.
RTradicaleassociataallachemioterapia.
Neltrattamentodeglistadiavanzati(T34)convarischemi:
Chemioterapia neoadiuvante + concomitante: le neoplasie pi sensibili alla
chemioterapiasonoquelleadesordiorinofaringeo.Intalineoplasielachemioterapia
rivesteancheunruolodi prevenzione della diffusione adistanza egeneralmente
vengonoeseguiti2o3cicliqualeterapiaprimariaseguitadatrattamentoradiante
concomitanteafarmaciradiosensibilizzanti(Cisplatino,Taxani)
Chemioterapiaconcomitanteallaradioterapia:ilmetodopiusatochedi
risultatimigliori
Chemioterapiaasandwich
RTpalliativa:dosidi4060Gy
Pianiditrattamento:
Nellaregionecisonomoltiorganicritici(occhio,encefalo,midollocervicale,mandibola,
ghiandolesalivari)eunalargaretelinfatica,percuilapianificazionedeltrattamento
difondamentaleimportanza.
Periltrattamentosononecessarigliimmobilizzatori.Iltrattamentoclassicosiesegue
con due campi laterolaterali e un campo anteriore con campi sagomati o con
l'ausilio del collimatore multilamellare. Per risparmiare il midollo cervicale in
associazione ai fotoni possono essere erogati anche elettroni (basso potere di
penetrazione). Con la tecnica di intensit modulata si in grado di risparmiare le
parotididadositossiche.
Effettiavversi:
Dalmomentochegliorganicriticisonomolticipossonoesseredeglieffettiindesiderati
ditossicitdaradiazioni:
Effettiacuti:eritema(quasicostante),mucosite,disfagia,iposcialia,disgeusia
(sensazionepersistentedisaporemetallico).Vistochequestieffettinonsonorari
opportuno associare una terapia antiflogistica, e se necessario instaurare
un'alimentazioneenteraleoparenterale routinariamenteprimadellainsorgenza
didisfagiagrave.
Effetti tardivi: xerostomia, carie del colletto dentario, parodontopatia,
osteonecrosi mandibolare, trisma (anchilosi dell'articolazione
temporomandibolare). Prevenzione di carie, parodontopatie e osteonecrosi:
valutazioneodontoiatricaconcuraconservativae/oestrazionepreventivadidenti
cariati prima dell'avvio del trattamento, accurata igiene orale e utilizzo
quotidianodigelfluoruratiduranteiltrattamento.
Inquestocampolabrachiterapiainveceunaminoranzadeitrattamentieseguiti.usatain
casodineoplasiedipiccoledimensionioppurepuessereuncomplementodellaradioterapia
esterna. Il posizionamento del radioisotopo sfrutta gronde vettrici (guide metalliche) per
l'inserzionedispillediIridio192oppuretubiplastici(caricatiautomaticamente)con 192Ir.
importante posizionare le sorgenti ad una distanza dalla mandibola per scongiurare il
rischiodiosteonecrosioppuresipossonousaredeglischermiinpiombo.Temibilecomplicanza
intalisedi rappresentatadallanecrosiosseamandibolare:perlimitarnelafrequenzasi
preparanopiastrediprotezioneinPbesiimpiantanolesorgentia1cmdall'osso.Un'ulteriore
evoluzionel'utilizzodiproiettoridisorgentipulsati(PDR)conpossibilitdiottimizzarela
dose.Lerecentitecnichediirradiazione(RTconformazionale,RTaintensitmodulataePDR)
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permettonoinsiemeall'introduzionediterapiedisupporto(bonificadentaria,gelfluoratie
apporto nutrizionale adeguato), di ridurre frequenza ed entit degli effetti collaterali del
trattamentoradiante,quindidimigliorarerisultatiequalitdellavitadiquestipazienti.
RadioterapiadelLinfomadiHodgkin
Piccodiincidenzatrai2030annie6570anni;inmolticasipossibiledimostrarela
presenzadelgenomadelvirusdiEpsteinBarrnellecelluleneoplastiche.
ilprototipodellaneoplasiacurabileconimoderniapprocciterapeutici.
sconosciutalacelluladacuiprendeorigine(inmolticasilinfocitaB,avoltelinfocita
T).Caratteristicalapresenzadelle cellulediReedSternberg edelle celluledi
Hodgkin. Le cellule RS sono cellule di grosse dimensioni polinucleate, le cellule di
Hodgkin sono cellule di grosse dimensioni, mononucleate. Spesso sono segnalate
triplicazioni dei cromosomi 1, 2, 5, 12, 21. Le cellule RS esprimono i marcatori di
superficie CD30, CD15, CD25, CD71 e le molecole HLA di Classe II (HLADR); le
cellulediHodgkinpossonoesprimereanchegliantigenidisuperficiedeiLinfocitiB
(CD20eCD19).
UnlinfocitaBdelcentrogerminativosubisceundannoalDNAovieneinfettatodaunEBV.Il
fattore di trascrizione NFB attivato da proteine cellulari indotte dall'EBV con
disregolazionedi45geni,codificantiperchemochine,citochine,recettori,molecoledisegnale
intracellulare,fattoriditrascrizioneeregolatoriapoptotici.Siformauncloneneoplasticonon
soggettoadapoptosi,circondatodaimportanteinfiltratoinfiammatorio(legatoallasecrezione
dichemochinedapartedellecelluleRS).
ClassificazioneIstologicaREALWHO
1. LHclassico:
Sclerosinodulare(6080%)
Cellularitmista(1530%)
Riccainlinfociti(6%)
Deplezionelinfocitaria(1%)
2. LHapredominanzalinfocitaria(56%deicasi,spessorecidivacomeLNH)
3. LHinclassificabile
Storianaturale:
Esordisceclassicamenteconlacomparsadiunalinfoadenopatiaunifocale.Lamalattia
diffonde lungo i collettori linfatici verso le catene linfonodali (prevalentemente
laterocervicali,mediastinici,lomboaortici).Cipuessereinteressamentosplenico,acui
si pu associare negli stadi avanzati anche l'infiltrazione epatica. L'infiltrazione
midollare quasi sempre focale ed associata ad uno stadio avanzato, cos come
l'infiltrazionepolmonareepleuropericardica,generalmenteassociateagrossemasse
linfonodali mediastiniche (bulky). Negli stadi terminali pu esserci interessamento
gastroenterico,urinario,scheletrico,polmonare,epatico,cutaneoedell'SNC.
Clinica:
Linfoadenopatialaterocervicalepalpabile(spessounicosegno)
Iperpiressia(>38C)ndd
Caloponderale
Sudorazioninotturne
Prurito
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Raramentedisturbirespiratorie/ocircolatori(dovutiadinteressamentodeilinfonodi
mediastinici)
Diagnosi:
Anamnesi ed Esame obiettivo (ricerca delle linfoadenopatie, palpazione addominale,
etc)
Esamiematochimici(Emocromoconformulaepiastrine,HGB,LDH,VES,funzionalit
epatorenale,Albumina,Calcemia,Cupremia)
Biopsialinfonodaleescissionale
RXTorace;TCToraceAddomePelvi(RMNinpresenzadisegnineurologici)
ScintigrafiaconGallio67citrato
CTPET
Biopsiaosteomidollare
StadiazionesecondoCotswolds
1. StadioI:interessamentodiunasingolaregionelinfonodaleostrutturalinfoide
2. StadioII:interessamentodi2opiregionilinfonodalidallostessolatodeldiaframma.
Ilnumerodellesedianatomichepuessereindicatoaccantoallostadio(es.StadioII3)
3. Stadio III: Interessamento di regioni o strutture linfonodali da entrambi i lati del
diaframma.
III1:conosenzaadenopatiadell'ilosplenico,epaticoodeltripodeceliaco
III2:conadenopatiaparaaortiche,iliacheemesenteriche
4. StadioIV:interessamentodiunaopisediextranodalilacuicompromissionesupera
quelladesignatacomeE
A:Assenzadisintomi
B:Presenzadisegnisistemici(T>38C,sudorazioninotturne,caloponderale)
X:Bulky(allargamentodelmediastino>1/3omassalinfonodale>10cm)
E:Interessamentodiunasingolastrutturaextralinfonodale,macontiguaadunasede
linfonodaledimalattia
SC:StadioClinico
SP:StadioPatologico
Negli stadi iniziali la categoria di pazienti ad alto rischio di ricaduta caratterizzata da

fattoriistologicideltumore,presentazionebulky(>6cm)inqualsiasisede,localizzazioneilare
polmonare, interessamento di 4 sedi o pi, presenza di sintomi (febbre, calo ponderale,
prurito,etc.).Neglistadiavanzatiifattoridirischioperlaricadutasonofattorisistemici,
essendolamalattiasistemica:
Albumina<4
Anemia
Sessomaschile
Et>45anni
StadioIV
Leucocitosi(>15.000)
Linfopenia(<600)
Pifattorisonopresentipibassalasopravvivenza.Fattoriprognosticamentesfavorevoli:
SessoMaschile
StadioAvanzato(IIIIV)
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Massetumorali>10cm(Bulky)
VES
Leucocitosi(>15'000GB/mL)
Linfopenia(<600linfociti/mL)
Anemia(HB<10.5g/dL)
Et>45anni
Ipoalbuminemia
Numerodisedilinfonodaliinteressate
Estesointeressamentodeilinfonodiaddominali
Eventualisitiextranodali
Lirradiazione limitata alle sedi di malattia, perch il linfoma di Hodgkin pu essere

consideratocomemalattialocoregionalenellefasiiniziali.Il goldstandard terapeuticonegli
stadiinizialiunachemioradioterapiacombinata.
Lamalattiainiziale(stadioIII)caratterizzatada:
Presentazionesenzamassabulky
VES<50
Et<50anni
Coinvolgimentodi3sediomeno
Tipiditrattamento:
IF(InvolvedField):irradiazionedelleregionilinfonodalicoinvolte
EF(ExtendedField):grandicampisagomati(indisuso)
TNI(TotalNodalIrradiation):campoamantellinaperleregionisovradiaframmatiche,campoaY
rovesciataperlestazionisottodiaframmatichelomboaorticheeileoinguinali(indisuso)
sTNI(SubTotalNodalIrradiation):nonirradialestazioniinguinali,diminuiscelatossicitanchein
terminidisterilit(indisuso)
LF/RF(Local/RegionalField):consideralesingolemasselinfonodalicoinvolte
Terapia:
LamodernaradioterapiautilizzalatecnicaInvolvedFields,cheprevedel'irradiazionedelle
soleregionilinfonodalicoinvolteall'esordiodellamalattia.Ladosedasomministrare3036
Gy,erogatamediantel'utilizzodicampimultiplidifotoniXadaltaenergia(618MV),in
circa4settimaneconfrazionamentoconvenzionale(1,82Gy/die).
IllinfomadiHodgkinneglistadiinizialitrattatoconlasolaradioterapianel50%dei
casi;sesonopresentifattoridirischiolaradioterapia(2030Gy)precedutada4cicli
dichemioterapia.
Neglistadiavanzati(stadiIIIIV)ilpesoterapeuticocadesullachemioterapia(6o6+2
cicli),laradioterapiaharuolominoreetrovaimpiegosolocomeconsolidamentoinsede
dellamassabulkyoincasodirispostaincompleta.
Radioterapiadelca.delcolonretto
Ilmaggiorusodiradioterapiasifanelleneoplasiedelrettobassoconiltentativodisalvarelo
sfintere da un chirurgia demolitiva. Le strategie terapeutiche sono molte: chirurgia,
chemioterapia,radioterapiaconvariecombinazioni,elasceltadipendeda:
Malattia:dimensioni,sede,mobilit
paziente:et,condizionigenerali,situazioneanatomica
Equipemedica:esperienzadelletecnichechirurgicheeradioterapiche
Laradioterapiaesclusivapuessereadoperatainpazientinonoperabili.
50
1. Radioterapia preoperatoria: comporta minor tossicit e complicanze della

radioterapiapostoperatoria;permetteclassificazioneinpazientiadaltoebassorischio;
halosvantaggiodinonpotersigiovaredelleinformazionidellastadiazionepatologica.
Down staging e sterilizzazione della possibile infiltrazione neoplastica
perirettale:riduzionedelrischiodirecidivalocale
Down sizing preoperatorio: consente in una elevata percentuale di casi
l'esecuzione di interventi chirurgici meno demolitivi (conversione APR/LAR con
anastomosicoloanaleepreservazionedellosfintere)
Questemetodichesisonodimostrateefficacenelridurresignificativamentelerecidive
locali e, in molti casi, riesce a salvare lo sfintere anale anche dal punto di vista
funzionale.
L'intervalloottimaletralaradioterapiael'attochirurgicodi3settimane;nelcasodel
rettosipuaspettarefinoa68settimaneessendolarispostadelrettopilenta.
OltrealmigliorecontrollolocalelaRTneoadiuvantehadimostrareunvantaggioin
terminidisopravvivenza(chepuesseredovutoperadeffettidellachemioterapiache
frequentementeassociata).La RTpreoperatoria hauna minoretossicit eminori
volumidiquellapostoperatoria,inquantoquest'ultimairradialeanseintestinaliche
vannoadoccuparelasededellaresezionechirurgica.
Attualmente ci sono metodiche innovative di radioterapia che utilizzano
immobilizzatori:
TecnicaFlash (trattamentoipofrazionato):5Gyper 5sedute (dosetot.:25Gy,
BED37,5Gy),echirurgiadopounasettimana.Nonsfruttadownstaging,nil
downsizing,esponeilpzamaggioretossicitacutaperioperatoriaeneurologicaa
lungoterminesuiplessipelvici.
Frazionamento convenzionale: 50Gy in 5 settimane e chirurgia dopo 68
settimane.Ilunghiperiodipermettonol'associazionedichemioterapia (5FU,
sensibilizzante) che offre maggiori percentuali di sopravvivenza; la tossicit
neurologicatipoplessopatialombosacralenonrisultamaidescritta.
2. Radioterapiaintraoperatoria:puessereusataascopidisovradosaggioinmalattie
localmenteavanzateoppureinpazienticonricadutadopountrattamentocombinato.
3. Radioterapiapostoperatoria:permetteunmaggiorecontrollolocaleinterminedi
ricadute in stadi T34 con linfonodi positivi o in caso di margini di resezione
insoddisfacenti.L'impiegodellaradioterapiaadiuvanteinquesticasinonhamigliorato
la sopravvivenza globale dei pazienti. Le dosi sono 45 50 Gy in 25 28 frazioni
giornaliere (1,8 2 Gy/die). Volume bersaglio: letto chirurgico, tessuti perirettali,
linfonodilocoregionali(perirettali,presacralieiliaciinterni).
RTpostoperatoriavsRTpreoperatoria:dopochirurgiapossibileun'accurataselezionedeipazientinei
quali indicato un trattamento complementare (T34,N12); le moderne metodiche diagnostiche
(ecografiaendorettale,RMNconbobinededicate)consentonodiidentificareconaccuratezzaipazientiin
stadiolocalmenteavanzato,chehannoquindiunaindicazioneaduntrattamentopreoperatorio.Inoltre,
lamaggioreaccessibilitalleindaginiPETcostituisceoraunapreziosapotenzialitadunapiaccurata
stadiazionesiapreRTcheprechir.DopoRTpreoperatorial'incidenzadicomplicanzesevereinferiorein
quantorisultaminoreilvolumeditenuechericeveunlivellodidosesignificativo;laRTpreoperatoria
permettedirendereoperabilimalattiechealladiagnosinonlosono,olosono,alprezzodiunintervento
demolitivo.Lemodernetecnichediirradiazione(RTconformazionale,dispositiviperdislocareleanseal
difuoridellapelvi)el'impiegodiparticolaritecnichechirurgiche(omentoplastica,flapsomentali,impiego
diretidicontenimentoinPGA,dexonovicrile,posizionamentonellapelvidimaterialeoccupantespazio)
permettonodiescluderedalvolumeditrattamentounaampiaporzioneditenue.
51
52
Domande Quiz
Terapia di scelta del
CEA: polmone, intestino
microcitoma: Chemio + radio
CA15.3: ca. mammella
Linfoma di H:
BHCG: ca. embrionario
chemio/radiosensibile
RAD: fisico chimico biologico
Early gastric cancer:
Radioterapia: ossigenati
sopravvivenza all'85%
Radioterapia postchirurgica:
ca. colon-retto: terapia
non RAD + adiuvante
adiuvante chemio + radio in T3
Radio testa-collo: xerostomia,
e T4
osteonecrosi, carie
Terapia adiuvante:
acceleratore nucleare: fotoni
precauzionale
ed elettroni
Remissione parziale: >50%
radioterapia stereotassica:
tumore femminile pi frequente:
disposizione ordinata di raggi
ca. mammario
convergenti
Tamoxifene: antiestrogeno
GIST: mutazione c-KIT
escissione del mesoretto:
proliferazione cellulare:
taglio perirettale
processo sia fisiologico che
metastasi ossee: radioterapia
patologico
del dolore
trastuzimab: anticorpo
ca. mammario: 2 campi
colangiocarcinoma: CA19
tangenziali contrapposti
sd di Lynch: geni MMR
chemioterapico: amfotericina B
alfa-feto proteina: >200
no tossico antiblastico:
adenocarcinoma del colon:
cellule staminali
metastasi al fegato
(compartimento maturativo)
stereotassi: MAV
meno sensibile a RadioTP:
metastasi ai linfonodi: tutti
sarcoma
cafaxumab: colon
radiazioni ionizzanti: radicali
ca. colon: doppia circolazione
+ H2O
Ewing: giovanile
CA125: ca. ovaio
ca. mammella: quadrantectomia +
Dukes: colon retto
radioTP
CA19.9: ca. colon-retto
indice di valore: Karnofsky
raggi X: onde elettromagnetiche
ca. polmonare: metastasi ovuque
terapia adiuvante: post
necrosi: non radiosensibile
chirurgica
andramicina: chemioterapico
terapia neoadiuvante:
prechirurgica
PSA: prostata
chemioterapia: profilattica
metastasi ossee: ca. prostata
chemio + radio: colon-retto

Oncologia Clinica (Oncologia Medica, Chirurgia Oncologica, Radioterapia)

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