D Dermatologia, ermatologia,

V Ve ene ner reologia eologia

e e C Chiru hirur rgia gia P Plastica lastica
I. Princip Generali
II. Malattie Infettive di interesse dermatologico
III. Dermatosi su base Tossico-Allergica
IV. Malattie Autoimmuni
V. Dermatosi Infiammatorie
VI. Dermatosi Allergiche
VII. Malattie Sessualmente Trasmesse
VIII. Tumori Cutanei
IX. Le Ustioni
X. Chirurgia Plastica
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I. PRINCIP GENERALI
I. 1. Anatomia e fisiologia della pelle
Cute e pelle sono sinonimi. La cute vera e propria riveste il soma; le semi-mucose hanno solo
un accenno di strato corneo e sono presenti sugli orifizi, come interfaccia con le mucose, che
rivestono i visceri interni. L'organo cutaneo ha una superficie assoluta media 1,30-2 m
2
, uno
spessore variabile tra 0,5 e 2-3 mm, un peso di circa 5kg; la superficie presenta pieghe, dette
articolari se corrispondono alle zone di movimento delle articolazioni, muscolari se seguono
l'andamento dei muscoli (ad es. il solco gluteo); ulteriori solchi intersecati detti anche
dermatoglifi, che servono ad aumentare l'elasticit della pelle, maggiormente presenti nelle
aree di maggior movimento (palmo delle mani), e ad uno sguardo ravvicinato si pu
individuare anche un reticolo di solchi ancora pi fini.
Il colore variabile dal latteo al nero: la melanina conferisce un tono bruno, l'ossiemoglobina
un colore rosso, la carbossiemoglobina un colore blu, il carotene/provitamina A un tono giallo.
Funzione omeostatica simile al rene: regolazione degli elettroliti (sodio e potassio),
dell'uremia, riassorbimento di acqua (funzioni emuntorie della pelle)
Funzione omeotermica grazie al letto capillare variabile
Funzione protettiva ed antisettica, con il sistema linfatico, il sistema delle APC
follicolari dendritiche, e la secrezione di acidi grassi batteriostatici
Funzione sensoriale: percezioni tattili, termiche, vibratorie
Funzione di contenimento dei tessuti molli
La distribuzione della superficie cutanea nell'adulto pu essere schematizzata
dalla Regola di Wallace o regola dei 9, che anche utile nella valutazione
delle superfici ustionate: la superficie cutanea distribuita in percentuali che
sono grossomodo multipli di 9.
Testa: 9%
Arto superiore: 9%
Tronco anteriore: 18%
Tronco posteriore: 18%
Arto inferiore: 18%
Genitali: 1%
La distensibilit della cute variabile, ed essa si trova in uno stato
permanente di lieve tensione elastica, secondo linee definite da
Langer, che sono grossomodo longitudinali sugli arti e trasversali sul
tronco, e che sono visibili come rughe nella pelle degli anziani. Per
ottenere una guarigione ottimale, le incisioni cutanee andrebbero
preferenzialmente eseguite lungo queste linee.
Un altro schema di linee individuate sono le cosiddette linee di
Blaschko, che ricalcano linee di sviluppo embrionale e lungo il cui
decorso, che sulla cute normale non visibile, possono manifestarsi numerose lesioni cutanee
neonatali o congenite.
Struttura
Si pu dire che la cute rappresenti la storia maturativa di cellule che dallo strato basale
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giungono allo strato corneo sotto forma di cheratina senza nucleo.
Si possono riconoscere 3 strati (nelle mucose invece gli strati sono solo 2, epitelio e chorion)
che, dalla superficie alla profondit, sono:
1) EPIDERMIDE, di derivazione ectodermica: un epitelio di rivestimento pavimentoso
pluristratificato, corneificato. Vi si possono riconoscere varii strati:
[A] Strato basale: strato germinativo
dell'epidermide. Costituito da una
singola fila di cheratinociti di forma
cubica o cilindrica. Sono visibili mitosi.
Tra le cellule dello strato basale sono
intercalati i melanociti, cellule
dendritiche dalla forma stellata di
origine neuroectodermica, evidenziabili
alla colorazione argentica, presenti con
un rapporto di 1:4 - 1:10 rispetto ai
cheratinociti, che producono la melanina
sotto lo stimolo della luce solare e la
trasferiscono tramite i loro
prolungamenti alle cellule vicine, e sono
presenti anche le cellule di Merkel.
[B] Strato spinoso (o Malpighiano):
costituito da pi file di cheratinociti di
forma poligonale. Sono visibili i ponti
intercellulari (spine). Vi sono
inframmezzate le cellule di
Langerhans, anch'esse di derivazione
neuroectodermica, con funzione
immunitaria.
[C] Strato granuloso: costituito da 2-3
file di cheratinociti di forma appiattita,
allungata. Nel citoplasma sono visibili dei granuli basofili di cheratolialina
[D] Strato lucido
[E] Strato corneo: costituito da pi file di corneociti, cellule di forma appiattita,
anucleate. Tra le cellule cornee diffusa una matrice lipidica di ceramde.
Il limite tra l'epidermide e il derma segnato dalla membrana basale, detta giunzione
dermo-epidermica, composta da mucopolisaccardidi neutri e collagene di tipo IV. Fra
il derma e l'epidermide non vi una linea di divisione netta, ma un passaggio ondulato
nel quale il derma si approfonda nell'epidermide sotto forma di papille dermiche.
2) DERMA, di derivazione mesodermica: un tessuto connettivo lasso composto da
sostanza fondamentale (mucopolisaccaridi acidi) e fibre di collagene, fibre reticolari e
fibre elastiche. La componente cellulare scarsa (fibroblasti, istiociti, linfociti). Il derma
suddiviso in:
Derma Papillare, che costituisce il derma superficiale: ricco di sostanza
fondamentale, fibre fini e delicate, e la componente cellulare maggiormente
rappresentata.
Derma Reticolare, che costituisce il derma medio e profondo: povero di sostanza
fondamentale, carico di fibre grossolane, e scarsa componente cellulare.
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3) IPODERMA o tessuto adiposo sottocutaneo, di derivazione mesodermica:
suddiviso in lobi e lobuli da tralci fibrosi. Il sottocute svolge un ruolo di protezione
meccanica e termica e costituisce una risorsa energetica importante per l'organismo.
Alla cute sono associati gli annessi cutanei: peli, ghiandole sebacee e sudoripare, e unghie.
PELI: se ne distinguono due tipi:
Peli del vello: piccoli, non pigmentati, ubiquitari, indipendenti dal controllo
ormonale sessuale
Peli terminali: grandi, pigmentati, ormono-dipendenti
Il pelo fa parte del complesso pilosebaceo, che formato da:
Fusto (asta o stelo): la porzione del pelo visibile
in superficie
Follicolo pilifero: l'invaginazione epidermica e la
parte pi profonda del pelo stesso con le sue
cellule germinali; sono presenti anche i
melanociti responsabili della pigmentazione.
Infundibolo o canale pilosebaceo: il canale che va
dall'emergenza del pelo, in superficie, allo sbocco
della ghiandola sebacea in profondit.
Inoltre il pelo presenta una radice, formata dal
bulbo e dalla papilla.
L'accrescimento del pelo ciclico e si pu sudividere
in 3 fasi:
1. Anagen (fase di crescita): si forma una nuova matrice del pelo che dopo aver preso contatto con la
papilla sottostante si riporta nel derma in modo che il nuovo pelo sviluppandosi allontana il pelo
vecchio
2. Catagen (fase di maturit): il pelo cresce lungo il canale follicolare
3. Telogen (fase di riposo con successiva caduta): il pelo emigra verso la superficie.
Le tre fasi non sono sincrone, per cui sono sempre presenti contemporaneamente peli in
diverse fasi: nessun trattamento elimina mai definitivamente in una sola seduta tutti i
peli, ma ogni seduta ne riduce il numero, indebolendo progressivamente i peli stessi.
Per ottenere buoni risultati di depilazione permanente occorrono diverse sedute.
UNGHIE: sono strutture cheratinizzate non pigmentate con funzione protettiva fisica
sui tessuti sottostanti. Anatomicamente si riconoscono:
Lamina ungueale: il corpo dell'unghia
Lunula: la parte di matrice, contenente le cellule germinali, che
traspare alla base dell'unghia visibile
Perionchio o perionchio: tessuto che circonda l'unghia.
GHIANDOLE
Sebacee: ghiandola acinosa ramificata con secrezione olocrina (l'intera cellula si
perde nella secrezione). Il dotto delle ghiandole sbocca nel fondo dell'infundibolo
pilosebaceo. Non sono sotto il controllo del sistema nervoso simpatico ma rispondono
a stimoli umorali. Sono presenti su viso, cuoio capelluto, area interscapolare, sterno.
Il sebo un complesso di sostanze lipidiche: acidi grassi liberi, trigliceridi, cere,
steroli, paraffine, e squalene (5%), che distintivo del sebo umano. Il sebo assieme ai
sali e all'acqua presente sulla pelle forma un film (membrana di Ziakal) che
impedisce la crescita di germi patogeni.
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Sudoripare
Eccrine: ghiandole tubulari semplici che sboccano indipendentemente dalle
strutture pilifere. Il gomitolo ghiandolare sbocca in un dotto secretore che
possiede una porzione intradermica a decorso retto, ed una porzione terminale
intraepidermica contorta, prima di aprirsi come un poro sulla cute. Il secreto
costituito di acqua e minime quantit di NaCl.
Sono ubiquitarie, ma maggiormente rappresentate in sede palmoplantare ed
ascellare.
Apocrine: nella secrezione viene persa la parte apicale della cellula. Sono tubulari
semplici (ma di dimensioni maggiori delle eccrine), dipendono dal follicolo
pilifero.
Queste ghiandole sudoripare sono un residuo evolutivo corrispondente alle
ghiandole odoripare di altri mammiferi: sono presenti su ascelle, genitali,
perineo, ombelico. Anche la ghiandola mammaria pu essere considerata come
ghiandola sudoripara apocrina modificata.
Arterie, vene e linfatici
I vasi sanguigni e linfatici della cute sono limitati al derma, non raggiungono l'epidermide, e
sono organizzati in due plessi:
Plesso Superficiale: tra derma superficiale e derma medio
Plesso Profondo: tra derma profondo ed ipoderma
Sistema nervoso
Le fibre nervose seguono i plessi
vascolari e sono composte da fibre
sensitive e da fibre del sistema
nervoso autonomo deputate alla
regolazione delle funzioni fisiologiche
delle componenti cutanee, vasi inclusi.
Al SNC afferiscono le terminazioni
sensoriali, libere ed incapsulate, che
contribuiscono alla sensibilit tattile,
termica e dolorifica (prurito).
Il S.N. autonomo agisce tramite fibre
adrenergiche sul muscolo pilo-erettore
e fibre colinergiche sulle ghiandole
sudoripare eccrine.
I. 2. I segni e le lesioni cutanee e mucose elementari, primarie e
secondarie.
Esistono tre gruppi di lesioni elementari che devono essere correttamente identificate per fare
una corretta diagnosi di un'affezione dermatologica:
Primitive: insorgono primitivamente
Secondarie: evoluzione delle lesioni primitive o di altre condizioni
Primitivo-secondarie: in alcune patologie figurano come primitive mentre in altre
compaiono come evoluzione di lesioni primarie.
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LESIONI ELEMENTARI CLINICHE
Le lesioni elementari Primitive
Eritema: arrossamento cutaneo transitorio che scompare alla digito- o vitro-pressione.
dovuto a fenomeni vasomotori:
Attivo (dilatazione arteriolare): caldo al tatto, rosso vivo
Passivo (ectasia venulare): rosso cianotico
Quando interessa la cute definito esantema, quando colpisce le mucose enantema.
Si distingue l'esantema eritematoso, che pu essere morbilliforme (chiazze
eritematose di un rosso pi o meno vivo, lenticolari o nummulari, separate da cute
indenne senza tendenza a confluire), roseoliforme (chiazze rosee di varia dimensione,
con interposti elementi eritemato-papulosi), scarlattiniforme (esordio con chiazzette
rosso vivo inizialmente puntiformi, poi confluenti in ampie macule a tonalit rosso
-giallastra).
Pomfo: edema circoscritto del derma, che si manifesta come un rilievo cutaneo fugace,
pruriginoso, di dimensioni e forma variabili, di colorazione variabile. causato da una
intensa vasodilatazione, tale da infiltrare il derma; pu essere un essudato emorragico
se dai vasi fuoriescono anche i globuli rossi.
Vescicola: piccola rilevatezza della cute, dal diametro inferiore a 5 mm, costituita da
una cavit contente liquido.
Intraepidermica: tetto e fondo costituiti da epidermide
Dermoepidermica o subepidermica: il tetto costituito dall'epidermide, il fondo dal
derma
Bolla: rilevatezza della cute di dimensione superiori a 5 mm, costituita da una cavit
contenente liquido. Pu essere intraepidermica, subepidermica o dermoepidermica.
Papula: piccola rilevatezza inferiore a 5 mm a contenuto solido, non fugace. Non lascia
cicatrici. Le papule possono confluire a formare placche che naturalmente sono di
dimensioni pi grandi.
Epidermica: ispessimento epidermico
Dermica: infiltrazione del derma superficiale
Dermoepidermica: entrambe le condizioni
Nodulo: rilevatezza palpabile maggiore di 5 mm causata da un infiltrato, flogistico od
anche neoplastico, che interessa tutto il derma e talvolta anche l'ipoderma. Pu lasciare
cicatrici se l'infiltrato distrugge il derma. Pu essere rilevato o incassato (non visibile,
esclusivamente palpabile).
Nodulo Papula = Bolla Vescicola
Le lesioni elementari secondarie
Erosione: perdita di sostanza superficiale della cute. Non supera il derma superficiale
e non determina esiti cicatriziali. Se si approfondisce pu diventare un'ulcera. Vescicola,
bolla, pustola possono dare luogo ad erosione.
Ulcera: perdita di sostanza pi profonda, che riguarda derma ed ipoderma; lascia esiti
cicatriziali. Nodulo e vasculopatie (difetto del trofismo locale) possono dare luogo ad
ulcera.
Ragade: soluzione di continuo lineare della pelle, senza perdita di sostanza; non lascia
cicatrici. Si presenta solitamente sulle pieghe cutanee e sugli orifizi. Cheratosi,
alterazioni del film idrolipidico e soprattutto dell'elasticit cutanea possono dare luogo
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a ragade.
Epidermica: non d dolore
Dermica: d dolore
Crosta: conseguente ad un'erosione e si forma per essiccamento di un substrato
liquido
Siero Giallo Pallido
Sangue Rosso Bruno
Pus Giallo Carico
Cicatrice: riparazione di una soluzione di continuo, che abbia oltrepassato il derma
superficiale, mediante la produzione di fibre collagene. Nelle cicatrici ipertrofiche e
nei cheloidi l'attivit mitotica delle cellule continua dando luogo a tessuto esuberante;
sono vascolarizzati. La loro origine dipende dal tipo di lesione originaria.
Lichenificazione: ispessimento della cute con accentuazione della quadrettatura
cutanea e della pigmentazione, conseguente ad un intenso grattamento o a sfregamento
ripetuto
Le lesioni elementari primitivo-secondarie
Pustola: piccolo rilievo costituito da una cavit contente pus. Pu essere subcornea,
intraepidermica, subepidermica. Insorge primariamente nella psoriasi pustolosa
(pustole sterili); secondaria nelle lesioni vescicolose che subiscono una sovrinfezione
batterica.
Squama: accumulo di cellule cornee clinicamente rilevabile. In base alle dimensioni la
piccola squama detta furfuracea o pitiriasica, la grande squama detta lamellare.
primitiva nella psoriasi; secondaria come evoluzione di dermatosi infiammatorie.
Macchia: alterazione del normale colorito cutaneo che non scompare alla
digitopressione. Pu essere ipercromica per eccesso di melanina o ipocromica per difetto
di melanina. primitiva nella vitiligine/cloasma; secondaria se esito di processi
infiammatori.
Le macchie emorragiche sono uno stravaso di sangue nel derma, e si distinguono in
petecchie ed ecchimosi. Hanno un colore variabile dal rosso-viola al verde-giallo fino al
bruno, in rapporto allo stato di degradazione dell'emoglobina.
Atrofia: assottigliamento della cute (epidermide, derma, entrambi). La cute atrofica
depressa, liscia, discromica e glabra. primitiva nel caso dell'atrofia senile; secondaria
nelle dermatosi infiammatorie.
Sclerosi: indurimento della cute, che aderisce ai piani profondi e non sollevabile in
pieghe. primitiva nella sclerodermia; secondaria se esito di flogosi.
Cheratosi: ispessimento dello strato corneo. primitiva nelle cheratodermie
ereditarie, secondaria se psoriasica, micotica, eczematosa.
LESIONI ELEMENTARI ISTOLOGICHE
Lesioni istopatologiche dell'epidermide
Ipercheratosi: ispessimento dello strato corneo normalmente maturato
Ortocheratosica: assenza di nuclei a livello dello strato corneo; aumenta anche lo
strato granuloso (ipergranulosi). Es: lichen
Paracheratosica: presenza di nuclei picnotici a livello dello strato corneo, causata da
una maturazione troppo veloce; lo strato granuloso assente o assottigliato. Es:
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psoriasi
Ipergranulosi: ispessimento dello strato granuloso. Pu essere causato
dall'ipercheratosi ortocheratosica.
Acantosi: ispessimento dello strato spinoso
Reattiva: ispessimento dello strato sovrapapillare e delle creste epidermiche
intrapapillari
Psoriasiforme: ispessimento solo delle creste epidermiche intrapapillari
Acantolisi: rottura dei ponti intercellulari. Le cellule da poligonali diventano quindi
globose. il presupposto per la formazione di vescicole e bolle intraepidermiche.
Primaria: rottura della sostanza cementante per alterazione. Es: pemfigo
Secondaria (desmolisi): rottura in seguito a liquido dal derma. Es: eczema
Spongiosi o edema intercellulare o exoserosi: liquido proveniente dal derma negli
spazi intercellulari; pu determinare acantolisi secondaria. Costituisce l'inizio della
formazione delle vescicole spongiotiche intraepidermiche tipiche dell'eczema.
Lesioni istopatologiche del derma
Papillomatosi: alterazione a carico del derma superficiale con allungamento e
ipertrofia delle papille dermiche. Pu causare acantosi psoriasiforme.
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II. MALATTIE INFETTIVE DI INTERESSE DERMATOLOGICO
II. 1. Malattie cutanee da Batteri
Con il termine piodermite si indica un'infezione cutanea causata da germi piogeni quali lo
Stafilococco aureo, che coinvolge gli annessi cutanei, e lo Streptococco pyogenes, che coinvolge
epidermide, derma ed ipoderma.
I differenti quadri clinici dipendono da diversi fattori quali la modalit di penetrazione
dell'agente infettivo, la sua virulenza, le capacit di resistenza dell'organismo.
Le patologie dell'epidermide pi frequenti sono l'impetigine, la Staphylococcal scalded skin
syndrome (SSSS), l'eritrasma; quelle degli annessi sono l'ostiofollicolite acuta, la sicosi
piogenica, il foruncolo, la tricomicosi palmellina; quelle di derma ed ipoderma sono l'erisipela
e l'ectima.
IMPETIGINE
Si tratta di una malattia molto contagiosa, provocata da cocchi, di cui si distinguono due
forme, quella bollosa provocata dallo stafilococco del fago II, e quella bollosa provocata dal
ceppo A nefritogeno dello streptococco.
La forma non bollosa ed epidermica comune in estate, anche se piccole epidemie si possono
verificare in ogni stagione, di solito negli asili e nelle comunit. La lesione pi comune una
piccola vescicola sub cornea, molto fragile, con un alone eritematoso. Si rompe facilmente
facendo fuoriuscire un liquido giallo -marrone, e successivamente si forma una crosta. La
lesione si estende in periferia senza che si osservi una remissione della bolla iniziale. Le sedi
pi colpite sono il volto e gli arti; normalmente sono risparmiate le mucose, il palmo delle
mani e la pianta del piede. Istologicamente la bolla costituito da un distacco sub-corneo che
si riempie di neutroni e batteri. Il contatto con la terra, con la sabbia marina e il clima caldo
umido sono considerati fattori predisponenti. Spesso questa malattia pu essere una
complicazione della dermatite atopica, anche se non sempre facile distinguere le lesioni
dell'impetigine da quelle della malattia di base.
Una complicanza grave dell'impetigine, o meglio della presenza di gruppi nefritogeni di streptococchi, pu essere
la glomerulonefrite post invettiva, che compare media dopo una latenza di 18-21 giorni.
Nella forma bollosa, invece, l'esordio caratterizzato da una bolla sub-cornea di un diametro
di qualche centimetro, relativamente pi resistente; tutto il corpo pu essere interessato,
inclusi i piedi e le mani.
Essendo una infezione da stafilococchi, non si hanno complicazioni di tipo renale o reumatologico, ma si pu avere
la necrosi epidermica stafilococcica del lattante (sindrome della cute ustionata) dovuta alla tossina TSST-1 dello
stafilococco.
ERISIPELA ED ECTIMA
L'erisipela un importante processo infettivo acuto che interessa il derma profondo e anche
l'ipoderma; la sua incidenza decisamente in aumento degli ultimi anni, a causa della
diffusione delle resistenze agli antibiotici nei batteri.
L'esordio improvviso, acuto, preceduto da febbre, brividi e malessere generale, che a volte nei
bambini possono associarsi a convulsioni e nell'anziano a stato stuporoso. La lesione
principale monolaterale: una chiazza eritematosa rilevata (a scalino) a bordi netti, con
superficie liscia e sottile. Negli arti inferiori, a causa della stasi venosa, si possono avere
frequentemente vesciche, bolle e zone necrotiche. Talvolta si sposta da un punto all'altro
(erisipela migrante); il decorso variabile, con possibilit di complicanze gravi soprattutto a
livello renale e della milza, ma anche di forme lievi a risoluzione spontanea.
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Il responsabile lo streptococco beta emolitico di gruppo A, favorito dalla stasi linfatica per la
localizzazione gli arti inferiori, e dal diabete per la localizzazione al volto.
La terapia costituita da antibiotici per via sistemica, penicilline, cefalosporine, macrolidi,
tetracicline (da evitare nei bambini e durante il periodo estivo), di solito rapidamente efficaci.
Si pu avere un rapido peggioramento del quadro clinico perch si verifica una reazione, detta
reazione di Herxheimer, dovuta alla liberazione di tossine prodotte dalla lisi batterica.
Una possibile complicanza la fascite necrotizzante, che normalmente si verifica solo in
soggetti con scadenti condizioni generali: una evoluzione drammatica verso la necrosi dei piani
muscolari e complicazione in setticemia e tossiemia. L'utilizzo di FANS per il trattamento
dell'erisipela pu favorire questa complicazione.
L'ectima una piodermite, con caratteristica ulcerazione, che interessa l'epidermide ed il
derma. Si osserva soprattutto in soggetti con fattori predisponenti quali malnutrizione,
alcolismo, tossicodipendenza, cattiva igiene personale, diabete ed immunodepressione. La
causa da riscontrarsi nello streptococco beta-emolitico di gruppo A o nello stafilococco aureo
fra i casi pi comuni. Compare improvvisamente una vescicola eritematosa che nel tempo
allargandosi crea un'ulcera, che si ricopre di crosta necrotica; presente un'infiammazione di
colore violaceo al bordo della vescicola. Il trattamento a base di antibiotici, anche con terapia
sistemica. necessaria l'eliminazione della crosta dopo pulizia.
II. 2. Malattie cutanee da Virus
HERPES SIMPLEX E VARICELLA-ZOSTER
Herpes simplex
Quella da H. simplex una delle infezioni virali pi diffuse, che interessa prevalentemente la
cute e le mucose, essendo le manifestazioni sistemiche appannaggio principalmente degli
immunocompromessi. L'HSV un virus a DNA con tropismo per i cheratinociti, ed esistono
due varianti di simplex, il tipo 1 ed il tipo 2, che sono state distinte nel 1985: il tipo 1
responsabile di lesioni solitamente localizzate alle mucose orali, mentre il tipo 2 ha una
localizzazione preferenziale ai genitali ed un ruolo nell' herpes del neonato infettato passando
attraverso il canale del parto; si pu generalizzare dicendo che il tipo 1 interessa la met
superiore del corpo mentre il tipo 2 quella inferiore.
La trasmissione interumana diretta, e le lesioni attive sono di gran lunga pi contagiose
della saliva e delle secrezioni dei portatori.
La risposta a seguito dell'infezione primaria, che avviene in una grande fetta di popolazione
(nella prima infanzia per il tipo 1, dopo la pubert per il tipo 2), sviluppa un'immunit
umorale e cellulo-mediata, ma il virus persiste nei gangli nervosi sensitivi (in quelli cranici
per il tipo 1 ed in quelli spinali per il tipo 2), e da qui l'infezione pu riattivarsi a seguito di
una diminuzione delle potenzialit del sistema immunitario. Il controllo delle reinfezioni, sia
endogene che esogene, dipende dall'intervento dei linfociti citotossici.
Esistono essenzialmente tre manifestazioni di infezione primaria da herpes virus: l'infezione
subclinica, la forma pi frequente, presente nella maggior parte della popolazione adulta,
senza la presenza di lesioni erpetiche. La forma clinica pi frequente con cui il tipo 1 si rende
sintomatico alla prima infezione la gengivostomatite erpetica, tipicamente in bambini tra
1 e 5 anni; l'incubazione di circa 5 o 6 giorni, con febbre anche alta, malessere, a volte anche
linfoadenomegalia cervicale e mandibolare; la lesione tipica un eritema diffuso delle mucose
orofaringee, con la presenza di ulcerazioni ricoperte da membrane giallastre circondate da un
bordo eritematoso; in genere la guarigione giunge in due tre settimane. L'herpes di tipo 2
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pi frequentemente sintomatico alla prima infezione; l'infezione primaria a livello genitale
dovuta al tipo 2, a trasmissione sessuale, nella donna causa vulvovaginite acuta, abbastanza
aspecifica, e le caratteristiche ulcerazioni non sempre sono presenti; nel maschio le stesse
lesioni si repertano sul glande.
Abbastanza importanti possono essere alcune complicanze, non solamente tipiche dei pazienti
HIV, che possono insorgere anche molte altre condizioni di deficit immunitario: la
cheratocongiuntivite, purulenta, di solito monolaterale, con ulcerazioni della cornea, edema
delle palpebre, le classiche vescicole cutanee, linfoadenopatia auricolare.
L'herpes da inoculazione una condizione dovuta all'inoculazione diretta del virus attraverso la cute; si presenta
con papule, bolle o vescicole, nel luogo dell'inoculazione e pu essere accompagnata da linfoadenopatia regionale.
Nel bambino questa forma prende il nome di patereccio erpetico, e spesso dovuto ad autoinoculazione.
L'eczema herpeticum, chiamato anche eruzione varicelliforme di Kaposi, una condizione spesso associata con la
dermatite atopica ma anche con altre malattie pi rare: si tratta di un'infezione primaria che dopo 10-15 giorni si
complica con un'eruzione acuta e diffusa a tutto il corpo di vescicole e pustole emorragiche che permangono 5-7
giorni; associata ad un deficit dei linfociti soppressori e pu assumere un andamento pi sfumato e localizzato.
L'herpes neonatale, che colpisce circa un bambino su 10'000, dovuto perlopi ad infezione contratta al momento
della nascita da herpes del tipo 2; il rischio pi alto se la madre contrae l'infezione poco prima del parto, prima
che si possa sviluppare una risposta immunitaria adeguata. Se l'infezione materna avviene dopo la 34
a
settimana, indicato il parto cesareo, in quanto nelle neonato si sviluppano forme setticemiche virali e infezioni
delle meningi spesso mortali.
Circa il 10% della popolazione adulta presenta episodi frequenti e ricorrenti di infezione
erpetica. Queste recidive sono molto frequenti nel caso dell'herpes genitale, soprattutto se
causato dal tipo 2. Queste recidive, sono scatenate da un temporaneo calo dell'immunit
locale, per eventi come stati febbrili, esposizioni prolungate al sole, indigestioni, mestruazioni,
stress, ecc, ed hanno manifestazioni pi sfumate rispetto all'infezione primaria, con bruciore e
prurito, vescicole di piccole dimensioni raggruppate a grappolo, a volte confluenti in bolle, che
possono esitare in erosioni; in poco tempo danno luogo ad una crosta che cade in una
settimana senza cicatrici. Le localizzazioni pi frequenti sono la cute delle labbra e le mucose
genitali, ma tutte le aree cutanee possono essere interessate; in genere le recidive si hanno
nelle stesse sedi, e non presente una sintomatologia sistemica. Anche con queste forme
secondarie si possono avere complicanze, come la cheratocongiuntivite o la paralisi di Bell.
L'infezione pu anche diventare cronica, con erosioni persistenti.
La lesione erpetica secondaria consiste in una vescicola intraepidermica a cavit singola, che
deriva dalla degenerazione dei cheratinociti, caratterizzata da una ombelicatura centrale. La
degenerazione pu essere balloniforme (ossia da rigonfiamento: le cellule presentano
inclusioni nucleari e pi nuclei), oppure reticolare (dovuta alla lisi delle membrane cellulari: si
possono avere vescicole composte da pi cavit). Nel derma presente un infiltrato
infiammatorio che costituisce la base edematosa delle lesioni, e che proporzionale alla
gravit della reazione immunitaria: le vescicole si formano infatti per acantolisi secondaria.
Per la diagnosi sono quasi sempre sufficienti la clinica e l'anamnesi, ma si pu dimostrare
l'avvenuta infezione primaria con la sieroconversione o con l'aumento del titolo anticorpale. La
sierologia richiede per 15-20 giorni per dare risultati significativi, e non ha alcun valore per
quanto riguarda le recidive, in quanto quasi tutta la popolazione positiva dopo infezione
primaria. Esiste un test rapido detto test citodiagnostico di Tzanck, utilizzato per la diagnosi
di h. simplex, h. zoster e pemfigo, che consiste nello strisciare il materiale ottenuto dal
pavimento di una vescicola di nuova insorgenza: la colorazione con Giemsa rende visibili i
cheratinociti acantolitici in degenerazione balloniforme, dimostrando che il distacco
intraepiteliale; se invece si rilevassero cellule ematoconnettivali il fondo esaminato sarebbe
quello di una bolla subepidermica. Dal liquido delle vescicole si possono anche avviare colture
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virali, e dopo cinque giorni i virus possono essere identificati sulla base dell'effetto sulle
colture cellulari. Indagini pi costose possono essere attuate per mezzo di anticorpi, o con
l'immunofluorescenza, identificando direttamente gli antigeni dell'herpes oppure con la
visione diretta delle particelle virali tramite la microscopia elettronica, o la PCR.
Per le forme lievi non richiesta terapia specifica, mentre nelle infezioni sistemiche possibile
dare un farmaco antivirale specifico: aciclovir. Il dosaggio 5 mg/kg/die e.v. oppure 2-3 g/die
per os. La profilassi indispensabile nei pazienti immunocompromessi. La vaccinazione
attualmente non disponibile.
Varicella-Zoster
Il virus della varicella-zoster (VZV) un virus a diffusione ubiquitaria, che dopo l'infezione
primaria (la varicella) pu dare una forma acuta di riattivazione caratterizzata da una
nevralgia localizzata alle radici nervose in cui localizzato, ed una eruzione cutanea di tipo
erpetico localizzata al territorio di distribuzione del nervo interessato.
L'infezione primaria si contrae per vie respiratoria, e nonostante la produzione di anticorpi
protettivi non si ha una protezione dalle recidive che nascono dalla riattivazione virale.
L'incubazione di quattordici giorni, poi avviene l'eruzione di papule che rapidamente
vengono sormontate da vescicole a contenuto sieroso e limpido, successivamente torbido. Entro
qualche giorno si ha l'evoluzione in croste che si distaccano senza lasciare cicatrici;
caratteristicamente queste lesioni coesistono in vari stadi evolutivi, ed interessano il tronco, il
capo e gli arti, ed anche le mucose. presente prurito ed possibile la trasmissione al feto,
dove il virus causa malformazioni. L'infezione primaria negli adulti o negli
immunocompromessi pu essere causa di importanti complicanze a livello di vari organi.
Solitamente la riattivazione avviene solo una volta nell'arco della vita, ed i prodromi sono di
pochi giorni, con febbre, malessere e dolore in corrispondenza del metamero interessato;
quindi c' una rapida comparsa di papule che evolvono il vescicole e pustole, raggruppate a
grappolo su una estesa base edematosa, che gettano per diversi giorni. L'evoluzione a croste,
ed caratteristica la distribuzione strettamente limitata al metamero colpito dal virus. Pi
comune la localizzazione toracica, meno frequenti quella cervicale, trigeminale o
parasacrale.
Complicanze possono essere lo Zoster oftalmico, che pu dare interessamenti oculari anche gravi (lesioni cutanee
a livello della punta del naso, indicative di un interessamento dell'occhio) e lo Zoster oticus, che interessa il ramo
sensitivo del nervo facciale, con una distribuzione all'orecchio esterno (sindrome di Ramsay- Hunt: triade
composta da vescicole nella zona dell'orecchio esterno, dolore intenso, e paralisi del facciale). Nei pazienti
immunocompromessi si possono avere estensioni sistemiche delle vescicole a carattere emorragico. Negli anziani
abbastanza frequente la possibilit di una neurite cronica post-erpetica, a carattere persistente o parossistico,
prevenibile con la terapia antivirale.
La terapia con aciclovir, a dosaggio maggiore di quella dell'herpes semplice, importante negli
immunocompromessi o nei casi in cui le lesioni si estendano in modo simile alla varicella. Il
farmaco anche efficace per ridurre l'insorgenza della nevralgia post-erpetica; questa pu
essere trattata con analgesici comuni o con antidepressivi triciclici, che inibiscono la
secrezione di sostanza P dalle terminazioni nervose.
VERRUCHE
Il papilloma virus umano o HPV un virus appartenente alla famiglia Papovavirid. Si
tratta di virus a DNA, di piccole dimensioni, con un trofismo particolare per gli epiteli, nei
quali inducono proliferazione cellulare. Il contagio pu essere diretto o indiretto, ed favorito
da fattori genetico-immunologici e dai microtraumi.
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Sebbene la diagnosi clinica sia facile, numerosi test possono essere efficaci nel dirimere i
quesiti diagnostici:
Microscopia elettronica: particelle virali all'interno del nucleo dei cheratinociti infettati
Istologia: vacuolizzazione delle cellule infettate (coilocitosi).
Virologia:
kit per l'ibridazione molecolare con sonde a DNA
PCR e metodiche pi costose come l'immunofluorescenza
Nessuna terapia specifica garantisce la guarigione: i presid di prima scelta sono preparazioni
al 10-20% di acido salicilico (cheratolitico che promuove la desquamazione, che in alcuni casi
d risultati migliori della crioterapia) o l'applicazione di azoto liquido fino al congelamento
della verruca e di 1 mm di tessuto circostante.
Terapia topica:
Cheratolitici (acido salicilico 10-20%)
Acido retinoico
Citostatici (podofillina, bleomicina)
Terapia fisica:
Crioterapia: crea una bolla subepidermica che causa il distacco dell'epidermide
infettata
DEC (diatermoelettrocoagulazione)
Laser CO
2

Terapia chirurgica:
Curettaggio
Exeresi
Il virus provoca lesioni di tipo papillomatoso, con ipercheratosi paracheratosica ed acantosi,
all'interno delle quali si possono identificare gli antigeni di diversi tipi di virus (circa 100);
molti virus causano una o pi lesioni specifiche.
Verruche volgari: HPV 2, 7
Sono la forma frequente di verruche, rappresentano circa il 70% di questo tipo di
lesioni. L'incidenza massima nei bambini in et scolare o nei giovani adulti, nei
macellai e nei veterinari, anche se non dimostrata la possibilit di un contagio
dall'animale all'uomo. Si localizzano quasi sempre nella parte dorsale delle mani e delle
dita. Sono papule rosee, esofitiche, di dimensione variabile da un millimetro a pi di un
centimetro, fino a formare ampie placche confluenti; si pu osservare un aumento della
cheratina soprattutto in corrispondenza dell'apice delle creste epidermiche, con le
papille dermiche allungate e rivolte verso il centro della lesione. Alcuni cheratinociti
nello strato granuloso e nella parte superiore dello strato spinoso sono vacuolizzati e
prendono il nome di coilociti: queste cellule sono un elemento discriminante
dell'infezione da HPV.
La diagnosi viene effettuata essenzialmente basandosi sull'aspetto clinico delle lesioni,
che normalmente regrediscono nel giro di due anni; la risposta immunitaria umorale
essenziale per avere la regressione delle lesioni.
Verruche plantari: HPV 1
Sono seconde, come frequenza, alle verruche volgari. Le lesioni semplici sono strutture
esofitiche tonde, a limiti netti, con una superficie cornea cosparsa di piccoli punti neri,
che corrispondono a capillari trombizzati; spesso hanno una sintomatologia dolorosa. Le
verruche a mosaico sono verruche superficiali di dimensioni piccole che confluiscono in
una grande placca cornea, rimanendo identificabili come singole lesioni; di solito non
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provocano dolore ed possibile la regressione spontanea entro un anno; i dermatoglifi
cutanei si interrompono in corrispondenza della loro superficie.
Le caratteristiche istologiche nelle verruche plantari sono identiche a quelle delle
verruche volgari, ma invece che sotto forma di papule esofitiche, si presentano come
noduli endofitici a causa della pressione esercitata sulla pianta dei piedi.
Verruche piane: HPV 3, 10
Si tratta di papule poco rilevate, lisce di colore rosso o giallastro, da 1 a 5 millimetri,
presenti solitamente sul volto. Una importante associazione si ha con
l'immunosoppressione; nei soggetti normali la regressione frequente e rapida, con
fenomeni flogistici locali: rispetto alle altre verruche si osserva un infiltrato flogistico
dei linfociti nello strato superficiale con alterazioni distrofiche dei cheratinociti.
Condilomi acuminati: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 35
Queste lesioni sono l'espressione dell'infezione del virus a livello dei genitali. Secondo
alcuni studi, fino al 50% dei soggetti presenta il genoma dell'HPV nel tratto genitale. Le
lesioni sono popolose, molto allungate e molli con superficie verrucosa e di colore rosa
salmone, a volte biancastro, localizzate nel maschio nel prepuzio o nel solco
balano-prepuziale, mentre nella donna si ritrovano nella parte posteriore del vestibolo
vaginale; una localizzazione in sede perianale non indicativa di rapporti sessuali per
via anale ed un'evenienza abbastanza frequente. Lo sviluppo di queste patologie
favorito dalla gravidanza e dai difetti dell'immunit, e vi si associano spesso altre
malattie trasmissione sessuale. Normalmente hanno un andamento intermittente con
periodi di recidiva e di remissione.
I condilomi dal punto di vista istologico presentano acantosi ma scarsa ipercheratosi; le
cellule epiteliali hanno disposizione ordinata ed il distacco fra l'epitelio e il derma
rimane netto. Nel derma si possono trovare segni di un modesto infiltrato flogistico.
Inoltra si distinguono una forma esofitica ed una piana.
In alcuni casi si pu manifestare un condiloma gigante, che inizialmente esordisce come tutti gli altri, ma
poi diventa localmente invasivo con caratteristiche simili a quelle di un carcinoma, come infatti oggi
considerato. Questa neoplasia chiamata tumore di Bruschke-Lowenstei e si tratta probabilmente di uno
stadio avanzato di mutazione delle cellule epiteliali indotto dalla presenza del virus.
Ai sierotipi 16 e 18 solitamente non si associano i condilomi ma, con lo stesso
meccanismo genetico, l'epitelio subisce una trasformazione maligna, e si possono
evidenziare iniziali neoplasie intraepiteliali cervicali e carcinoma invasivo della cervice.
L'associazione fra queste patologie e una eziologia virale stata fatta osservando la
correlazione fra attivit sessuale e numero di partner, e tra l'incidenza dei condilomi e
delle neoplasie cervicali.
La trasmissione dell'infezione genitale da HPV pu avvenire per contatto sessuale, o nel
periodo perinatale, o con altre modalit come materiali contaminati o tramite la dieta. I
fattori di rischio associati sono il numero di partner sessuali e la frequenza di rapporti
sessuali con essi, un partner sessuale con verruche genitali, il numero di altri partner
sessuali del proprio partner, un'infezione da altre MTS.
Per i condilomi il trattamento di elezione la terapia locale:
Topica:
Ac. Tricloroacetico (soluzione 80-90%)
Podofillotossina (sol. 0,5%, crema/gel 0,15%): un certo rischio oncogeno la rende
controindicata in gravidanza
Fisica:
Crioterapia
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DEC (diatermoelettrocoagulazione)
Laser CO
2
Immunologica: stimola la risposta immunitaria
Imiquimod (crema 5%)
Interferone ricombinante
PITIRIASI ROSEA DI GIBERT
La pitiriasi di Gibert una malattia esantematica maculo-papulosa diffusa. Questa
eruzione eritemato- desquamativa benigna considerata l'epifenomeno cutaneo di una
infezione virale sistemica, in quanto sono stati riscontrati le seguenti correlazioni:
La comparsa dell'eruzione avviene generalmente dopo la risoluzione di un episodio
infettivo delle alte vie aeree
Sono frequenti i foci famigliari
L'incidenza aumentata in soggetti immunocompromessi
Picchi di incidenza primaverili ed autunnali
La pitiriasi caratterizzata dalla chiazza madre, una chiazza eritematosa a margini netti
con desquamazione, tra i 2 ed i 10 cm (solitamente 3 o 4 cm), che compare frequentemente
nella regione del collo, alla quale dopo circa 2 settimane seguono eruzioni multiple sotto forma
di chiazze piccole (macule o placche) con disposizione tipica ad albero di Natale, discendente
su entrambi i lati del corpo.
La pitiriasi di Gibert si risolve spontaneamente nel giro di 4 - 6 settimane. Il prurito che
accompagna nel 75% dei casi l'eruzione pu essere alleviato con antistaminici orali. La
guarigione facilitata dall'applicazione topica di FANS.
MOLLUSCO CONTAGIOSO
Il virus del mollusco contagioso (MCV) un poxvirus con due sottoclassi, i tipi 1 e 2.
Causa una comune patologia a trasmissione umana, trasmessa per contatto diretto o da
oggetti contaminati come nelle piscine o dai giocattoli; i picchi di incidenza sono in et
pediatrica ed in et adulta (per trasmissione sessuale).
Dopo un periodo di incubazione tra 1 e 6 mesi si sviluppano papule lucide ed emisferiche, con
una zona ombelicatura centrale depressa (distinguibili dalle vescicole erpetiche ombelicate),
localizzate nelle sedi esposte come gli arti od il volto, oppure, in caso si trasmissione sessuale,
nelle zone genitali. Le lesioni raggiungono le dimensioni di 1 cm in due o tre mesi, con una
risoluzione spontanea entro un anno. Nei soggetti immunodepressi, le lesioni assumono
aspetti atipici con dimensioni molto grandi e resistenza alle comuni terapie.
La diagnosi quasi sempre clinica; istologicamente si notano caratteristiche peculiari: la
proliferazione delle creste epidermiche verso il derma; cellule di forma globosa nello strato
corneo; ampie inclusioni citoplasmatiche chiamate corpi del mollusco.
La terapia l'asportazione delle lesioni (curettaggio).
II. 3. Malattie cutanee da Miceti
La tassonomia dei miceti continuamente rivista per cui opportuno limitarsi alla
classificazione in dermatofiti, lieviti e muffe. I dermatofiti si distinguono per la capacit di
invadere la cheratina dell'epidermide, del pelo e delle unghie: la cheratina rappresenta la
fonte di nutrimento essenziale. Appartengono a 3 generi: Microsporum, Trichophyton ed
Epidermophyton. In tutto si conoscono 40 specie, di cui 10 diffuse in tutto il globo. Si
15
riproducono selettivamente mediante ife o spore.
La terapia pu essere topica o sistemica: la seconda obbligatoria per le micosi sistemiche
profonde e per le dermatofizie dei capelli e delle unghie. La terapia topica si avvale di:
nistatina: efficace solo su C. albicans, non somministrabile per os n per altre vie
derivati azolici: miconazolo, econazolo; composti pi recenti sono irritanti e il loro uso
combinato sconsigliabile
coloranti di anilina: fucsina basica, violetto di genziana
La terapia sistemica si fa con:
griseofulvina: efficace solo nelle dermatofitosi, obbligata nella tigna microsporica
resistente agli azolici; va protratta per 4-8 settimane, comunque finch non si ha la
certezza della negativit microbiologica; si assume per os, meglio in forma frammentata
fluconazolo, itraconazolo: efficaci in tutte le patologie, ma il primo preferibile nella
candidosi, il secondo nelle micosi profonde; entrambi danno nausea e lieve epatossicit.
e vanno usati attentamente perch hanno diverse interazioni farmacologiche
amfotericina B: va impiegata in infusione e.v. lenta; molto tossica pertanto va usata
solo in ambiente ospedaliero per la terapia delle micosi sistemiche refrattarie
terbinafina: molto valida in tutte le forme superficiali, ma soprattutto nelle
dermatofizie da T. rubrum e T. tonsurans, verso i quali funigicida; rispetto alla
griseofulvina l'accumulo tissutale consente una terapia pi breve
TINEA CAPITIS E TINEA CORPORIS
Tinea capitis
la tigna propriamente detta, causata dai generi Microsporum e Trichophyton, con grande
variabilit delle specie a seconda dell'area geografica: in Europa per es. pi frequente il M.
canis.
L'invasione del pelo pu avvenire in 3 modi possibili:
ectotrix: colonizazione intra- ed extrapilare, con distruzione della cuticola (rivestimento
esterno del pelo). Il pelo diventa troncato.
endotrix: invasione intrapilare con conservazione della cuticola. Il pelo accorciato
favo: invasione intrapilare da parte di ife fungine
La tigna da Microsporum di tipo ectotrix: interessa i bambini prepubere ambosessi e pu
dare origine a epidemie scolari. Si acquisisce dal gatto infetto e guarisce spontaneamente con
la pubert. Si manifesta con un'unica chiazza alopecia di grandi dimensioni: la superficie
appare leggermente desquamante e i peli polverulenti e spezzati a brevissima distanza
dall'origine. La tigna da Trichophyton meno frequente e scarsamente tendente alla
regressione spontanea in pubert. Rispetto alla tigna microsporica le chiazze sono piccole e
multiple, i segni infiammatori pi evidenti ed il pelo parassitato dall'interno (endotrix).
La tigna favosa l'unica con un agente eziologico precipuo, il T. schoenleini. detta anche
tigna della miseria ed rara nei Paesi ad alto standard socioeconomico. caratterizzata
dallo scutolo favoso, una concrezione di micelio e detriti cutanei di circa 1 cm di diametro, di
color giallo-zolfo e dal cattivo odore (urina di topo). Non regredisce spontaneamente e se non
trattata porta a un'alopecia cicatriziale permanente.
Tinea corporis
Tutti i dermatofiti possono causare la tigna ma i pi comuni riscontrati sono T. rubrum e M.
canis. Il contagio avviene per lo pi per contatto con animali infetti oppure interumano; esso
favorito dai climi caldo-umidi. Le categorie professionali pi esposte sono i veterinari.
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Alessandro G. - 201 2/2013
La lesione tipica una chiazza piana eritemato-desquamativa, pruriginosa, ovalare, con
aspetto centrifugo o ad anello che si espande, con tendenza a confluire e formare complesse
figure che possono interessare anche tutta la superficie corporea, fino a coinvolgere il cuoio
capelluto solo nei pazienti immunodepressi o negli infanti. Nelle zone pelose pu assumere
aspetto pustoloso. L'erronea somministrazione topica di glucocorticoidi pu mascherare a
lungo l'aspetto patognomonico della tigna, poich attenua proprio la componente
infiammatoria.
La diagnosi differenziale facile (talvolta la chiazza madre della pityriasis rosea pu sollevare
dubbi): identificata in base alla persistenza di una traccia anulare ed alla resistenza alle
terapie non specifiche. Nelle mani e nei piedi, ricchi di strato corneo, le micosi, la psoriasi e gli
eczemi possono dare lesioni simili: il criterio differenziale della micosi la monolateralit. Si
pu effettuare un esame diretto microscopico raccogliendo le squame cornee su un vetrino, ma
solo se l'eventuale terapia iniziata da meno di 5 giorni.
Tinea barbae
causata per lo pi da dermatofiti zoofili e solo occasionalmente dal T. rubrum, che antropofilo. Colpisce
principalmente i maschi adulti che risiedono in zone agricole. I caratteri flogistici sono predominanti ma
comune l'evoluzione a forme a lento decorso, con un'affezione che pu interessare anche i bambini al cuoio
capelluto: comincia con una chiazza eritematosa e desquamante che nel giro di pochi giorni diventa edematosa,
rilevata con molte pustole follicolari che fanno fuoriuscire il pus e i frammenti di pelo. La guarigione spontanea
ma residua comunque una cicatrice alopecia.
Tinea cruris
Malattia trasmissibile per contagio interumano diretto causata soprattutto da T. rubrum. La lesione simile a
quella della tinea corporis, e si localizza selettivamente a livello dell'inguine e dell'interno coscia, estendendosi
poi ai glutei e all'inguine controlaterale, risparmiando quasi sempre lo scroto.
Tinea pedis (piede d'atleta)
Il secondo nome dovuto all'elevata frequenza con cui colpisce gli atleti che camminano scalzi in palestre o luoghi
affollati: causata dall'onnipresente T. rubrum ma anche da E. floccosum. Una parte per di origine
candidiosica; in entrambi i casi si possono sovrapporre batteri gram-. facilitata da condizioni di
disidrosi/iperidrosi plantare.
Spesso interessa un solo arto, e si presenta in 3 forme cliniche principali:
intertriginosa: macerazione interdigitale pruriginosa; ai piedi la sovrapposizione batterica pu dare un
quadro maggiormente infiammatorio, maleodorante (dermatofizie complessa)
ipercheratosica a mocassino: eritema, ipercheratosi e desquamazione che debordano sulla superficie
laterale del piede, nettamente delimitati rispetto alla cute sana
infiammatoria: causata da ceppi zoofili, presenta lesioni vescicolose o bollose a livello della regione
mediale della pianta
Spesso pu associarsi a onicomicosi e/o a tinea manuum.
La diagnosi differenziale si basa per lo pi sul riscontro delle lesioni nelle sedi elettive: non mai interessato il
dorso del piede; se cos invece si tratta pi probabilmente di eczema da contatto, il quale d'altra parte va escluso
in caso di monolateralit delle lesioni.
CANDIDOSI
C. albicans un saprofita del canale gastroenterico, e pertanto la sua presenza sulla cute
effimera, in quanto non pu sopravvivere a meno di particolari condizioni di idratazione dello
strato corneo o di presenza di glucosio nel sebo e nel sudore (i diabetici sono particolarmente
suscettibili alle infezioni da Candida).
Le candidosi superficiali sono ubiquitarie anche se sussistono differenze a seconda dei tipi:
l'intertrigine pi frequente nei climi caldi, le onicopatie in quelli freddi.
Le categorie pi colpite sono i bambini e gli anziani.
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L'intertrigine un'affezione tipica di soggetti immunocompetenti diabetici od obesi: una
lesione pruriginosa delle pieghe cutanee, su cui si ha macerazione e formazione di ragadi,
circondata da eritema desquamante e pi in periferia da poche pustole disseminate. Le pieghe
pi spesso interessate sono quelle della bocca (cheilite angolare), quelle interdigitali, quelle
ungueali (perionichia micotica), ascellari, sottomammarie, inguinali e il solco
balanoprepuziale (segno molto sospetto di diabete scompensato). Inoltre responsabile di
alcune forme di dermatite da pannolino nei lattanti.
La vaginite da candida possibile, oltre che nelle donne diabetiche, anche in quelle gravide o
sottoposte a terapia estrogenica, in grado di modificare qualitativamente il secreto vaginale. Si
manifesta con prurito, leucorrea e secrezioni a ricotta. Non per forza una malattia a
trasmissione sessuale in quanto il fungo pu arrivare dal retto (infezione endogena).
La patogenesi legata alla forma a Y della Candida, che prolifera sulla cute eccessivamente
idratata e produce una tossina in grado di dare una dermatite eritemato-pustolosa, poi
perpetuata da batteri gram- come E.coli, Proteus e Pseudomonas.
Solo negli immunodepressi o gravemente neutropenici la Candida invade la mucosa orale
(mughetto) ed i visceri interni. Il mughetto pu non destare allarme solo nel bambino, che
attraversa una fase di immunodeficienza transitoria.
PITIRIASI VERSICOLORE
una micosi comunissima causata dalla Malassezia furfur (prima chiamata Pityrosporum
ovale), un fungo dimorfico, saprofita lipofilo della cute normale. La sua incidenza in
aumento, anche se il contagio non per contatto come per gli altri funghi. Colpisce
selettivamente dopo la pubert. probabile che le lesioni insorgano per l'aumento della
popolazione cutanea del fungo, per effetto di fattori come l'idratazione e l'aumento della
temperatura cutanea, e forse per la variazione di composizione del film lipidico cutaneo.
Clinicamente si distinguono 4 forme:
Pigmentata: chiazze ovalari di varie dimensioni lievemente desquamanti, color
caffellatte, localizzate a tronco, collo e radice degli arti ma anche al cuoio capelluto
Leucodermica: chiazze depigmentate rispetto alla cute circostante, non desquamanti n
pruriginose in quanto disabitate dal fungo; tende a comparire verso fine estate e a
scomparire in inverno; dovuta a ceppi del fungo dotati di endotossine
melanocitotossiche che impediscono l'abbronzatura della chiazza, anche se il sole nel
frattempo ha gi distrutto il fungo.
Eritematosa: pi rara, si accompagna anche a prurito; probabilmente dipende da una
reazione di ipersensibilit al fungo.
Atrofica: chiazze del colore della cute ma coperte da epidermide assottigliata, per effetto
dell'impropria applicazione topica di corticosteroidi
La diagnosi facile per la forma pigmentata mentre la variet leucodermica va distinta dalla
vitiligine (circondata da cute pi scura della norma) e dalla lebbra tubercoloide.
La terapia pu essere locale, oppure sistemica, di vecchia generazione (griseofulvina) o
nuova generazione (fluconazolo, ketoconazolo).
II. 4. Malattie cutanee da Parassiti
SCABBIA
La scabbia stata classificata dall'OMS come una patologia legata all'acqua. causata
dall'acaro Sarcoptes scabiei, che si insinua nello strato corneo provocando un intenso prurito.
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La malattia pu essere acquisita dagli oggetti ma pi spesso attraverso il contatto diretto. Le
infezioni iniziali richiedono da quattro a sei settimane per diventare sintomatiche. La scabbia
crostosa, precedentemente conosciuta come scabbia norvegese, una forma pi grave spesso
associata ad immunosoppressione.
La femmina scava dei cunicoli nello strato corneo dell'epidermide, nei quali depone ogni giorno
da 1 a 3 uova, morendo dopo 1 o 2 mesi; alla nascita dei nuovi acari, questi creano a loro volta
dei cunicoli. Di tutte le uova depositate, solo meno dell'1% diventa adulto.
La scabbia una delle tre malattie della pelle pi comuni nei bambini, insieme alla tinea e
alla piodermite.
Gli acari sono distribuiti in tutto il mondo, colpiscono tutte le et, razze e classi
socio-economiche nei climi diversi; si riscontra pi frequentemente nelle aree affollate, con
condizioni di vita non igieniche. Si stima che si verifichino 300 milioni di casi di scabbia ogni
anno e che tra l'1 ed il 10% della popolazione mondiale sia infettata. In Italia il numero dei
casi in aumento: si infatti passati dai 3'000 casi degli anni '90 a pi di 5'700. una
malattia soggetta ad obbligo di denuncia.
I segni caratteristici dell'infezione da scabbia sono il prurito intenso ed i cunicoli cutanei,
piccoli rilievi di colore grigiastro lunghi da 3 a 15 millimetri, creati dallo scavo dell'acaro
femmina nello strato corneo delle zone rivestite da una pelle pi sottile: le tracce dei cunicoli
sono spesso lineari. Queste tane superficiali di solito si trovano nelle mani
(superfici laterali delle dita, spazi interdigitali), nelle superfici flessorie dei
polsi, nelle superfici estensorie dei gomiti, nei pilastri ascellari
(diversamente da dermatite da contatto in cui interessato il cavo
ascellare), nella regione glutea, raramente nei piedi. Non si verifica nel viso
o sul cuoio capelluto. Nella maggior parte delle persone, i cunicoli scavati
dagli acari appaiono di forma lineare o ad S, spesso accompagnate da quelle
che appaiono come file di piccole punture di insetti: questi segni si trovano
spesso nelle pieghe del corpo, ad esempio tra le dita, intorno alla zona
genitale e sotto la mammella.
La formazione di lesioni papulo-vescicolose o pustolose caratteristica nei
bambini.
Il prurito intenso e si accentua alla sera, con il caldo delle lenzuola, che favorisce la
penetrazione della cute; pu portare a lesioni da grattamento quali l'impetiginizzazione o
l'eczemizzazione.
La scabbia crostosa o norvegese la forma pi grave, e si mostra nei soggetti anziani o con deficit immunologici; si
manifestano anche alopecia, eosinofilia ed interessamento delle unghie: il paziente diventa terreno fertile per gli
acari, che si diffondono sul corpo dell'ospite, risparmiando il viso.
La diagnosi viene fatta tramite l'evidenziazione del cunicolo, attuata applicando inchiostro
sulla cute e quindi detergendo con alcol: il cunicolo resta indicato dall'inchiostro penetrato che
non viene asportato dal lavaggio successivo; oppure trovando gli acari, o le loro uova, od i
pellets fecali all'esame microscopico.
Va fatta una medicazione preceduta da un bagno caldo e prolungato sfregando energicamente
le zone ammalate il modo da aprire i cunicoli (soprattutto nelle zone cheratosiche come i
gomiti). La medicazione va fatta su tutto il corpo, per 2 o 3 volte con intervalli di 48-72 ore,
infine viene fatto un nuovo bagno seguito dal cambio degli indumenti.
Un certo numero di farmaci risultano efficaci, tuttavia il trattamento deve coinvolgere tutta la
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famiglia o la comunit per prevenire una nuova infezione.
Terapia topica
Benzoato di benzile 25%: unguenti a base di zolfo o di benzoato di benzile sono
spesso utilizzati nei paesi in via di sviluppo a causa del loro basso costo.
Permetrina 5%: il trattamento pi efficace per la scabbia ed il trattamento di
prima scelta; il farmaco, tuttavia, il pi costoso tra i trattamenti topici. Si applica
solitamente prima di coricarsi, per essere lasciata per circa 8-14 ore. Una
applicazione normalmente sufficiente per le infezioni lievi; nei casi moderati o
gravi, viene applicata un'ulteriore dose, tra 7 e 14 giorni dopo la prima.
Terapia sistemica
Ivermectina (g/Kg/die): un farmaco a somministrazione orale la cui efficacia, in
un unica dose da ripetere dopo 10 giorni, stata dimostrata da numerosi studi
clinici. il trattamento di scelta per la scabbia crostosa, ed spesso usata in
combinazione con un agente topico. Non stata testata sui bambini e non pertanto
raccomandata al di sotto dei sei anni di et. Preparazioni topiche efficaci negli adulti
e risultano attraenti per via del loro basso costo, per la facilit di preparazione e per
la bassa tossicit. in monodose
PEDICULOSI
I pidocchi sono insetti specie-specifici, quelli che vivono solo a contatto con l'uomo si nutrono
del sangue che succhiano dalla sua pelle. Come tutti gli insetti possiedono 3 paia di zampe;
sono forniti di uncini per attaccarsi ai peli, e non hanno ali, per cui non possono volare, e non
saltano.
Le tre pediculosi umane sono sostenute da tre differenti specie:
Pediculus humanus var. capitis Pediculosi del capo
Pediculus humanus var. corporis Pediculosi del corpo o dei
vestiti o del vagabondo
Phtirus pubis Pediculosi del pube
La pediculosi nota da pi di 10'000 anni, le uova pi antiche conosciute risalgono al
6'900-6'300 a.C. Sono stati rinvenuti pidocchi anche nei capelli delle mummie.
La pediculosi un'infestazione soggetta a denuncia obbligatoria.
Pediculosi del capo
Causata da Pediculus humanus capitis, interessa soprattutto i bambini di et 3-11 anni, con
picco all'et di 9 anni, ed frequente nelle comunit infantili. Il 5-22% dei bambini che vanno
a scuola, indipendentemente dallo stato sociale, affetto da pediculosi. Ogni anno nel mondo
sono colpiti da pediculosi pi di 10'000'000 di bambini.
Il contagio pu essere diretto, attraverso il contatto testa a testa oppure indiretto (pi raro)
attraverso spazzole, pettini, cappelli, sciarpe, ecc. In ogni caso non indice di
poca igiene.
Il pidocchio adulto ha una lunghezza di 1-3 mm, di un colore grigio che
sembra modificarsi in rapporto al colore dei capelli parassitati. L'adulto sta
sui capelli e passa sul cuoio capelluto solo per nutrirsi circa 3 volte al giorno,
con un pasto di circa 15 minuti.
La femmina del p. capitis, gravida o no, produce 6-10 uova (chiamate lndini)
al d, per un totale di 50-150 uova. Solo dalle uova deposte dalle gravide
nascer un pidocchio. Dalle lendini dopo 7-10 giorni nasce un insetto giovane (ninfa) che in 10
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giorni diventa un insetto maturo (3 settimane di vita). L'intero ciclo vitale del pidocchio
avviene sulla testa della persona parassitata.
Le lendini, di colore bruno se piene, bianco-grigio se vuote, sono strettamente adese alla parte
iniziale del fusto (ad 1 - 1,5 cm dall'emergenza del capello) mediante la saliva che contiene
composti cheratinici, a distanza di 2 cm dal cuoio capelluto. Sono presenti soprattutto dietro le
orecchie e sulla nuca; si trovano anche su berretti, sciarpe, pettini, spazzole.
In una persona infetta ci sono al massimo 10-12 pidocchi, e centinaia di lendini, vive, morte e
schiuse.
L'incidenza in aumento in tutto il mondo a partire dagli anni '70.
Prevalenza:
Francia: 49%
Israele: 25%
Gran Bretagna: 25%
Australia: 33,7%
Brasile: 35%
Nigeria: 3,7%
L'incidenza della pediculosi pi bassa tra persone di pelle scura, forse per un effetto
protettivo degli oli e delle pomate utilizzate per i capelli crespi
Incidenza della pediculosi In Italia Nella Regione Emilia-Romagna
1990: 3'449 casi denunciati
1999: 4'907 (corrispondenti a 1'009 focolai epidemici)
1995: 428 casi denunciati
2000: 2'007 casi denunciati
Manifestazioni cliniche:
Prurito, o sensazione di camminamento
Lendini
Polvere secca o nerastra sul cuscino
Lesioni secondarie al grattamento: croste, pustole per impetiginizzazione
Linfoadenopatia cervicale
Trattamento:
Applicazione di topici antiparassitari, prodotti da banco sotto forma di gel, schiume,
creme, lozioni. I loro principi attivi sono:
Malathion 0,5% (Aftir)
Piretrine (Milice, Mediker Ap)
Permetrina 1% (Nix)
Lindano 1%
Uccidono il pidocchio ma non tutte le lendini n le rimuovono dai capelli. Il trattamento
va ripetuto dopo 10 giorni.
Gli shampoo contenti antiparassitari non sono efficaci, per il troppo breve tempo di
contatto; non hanno efficacia preventiva ed inoltre favoriscono la comparsa di
resistenze.
In alternativa si possono usare prodotti naturali come vaselina, olio di oliva,
maionese, da applicare sui capelli per 2 o 3 notti di seguito, che agirebbero soffocando il
pidocchio. Sono per difficili da risciacquare.
Asportazione delle lendini dai capelli, seguita dal pettinare i capelli ogni giorno alla
ricerca di lendini. Si pu fare con un pettine a denti fitti (0,3 mm fra i denti): dopo il
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risciacquo, si applica un balsamo per capelli e si passano i capelli ciocca per ciocca (wet
combing); in alternativa si pu fare manualmente.
Disinfestazione degli oggetti veicolo dell'infestazione
Lenzuola ed asciugamani: lavare a 60, asciugare in asciugatore a 20.
Pettini e spazzole: cambiarli, se possibile, oppure lavarli a 60.
Peluches, giochi e tutto ci che non si pu lavare in acqua o a secco: tenere isolato in
sacchetti di plastica per 2 settimane o lasciare in freezer per 2 giorni.
Tappeti: passare l'aspirapolvere tutti i giorni e gettare il sacchetto, o lasciare in
quarantena per 14 gg, o lavare a secco.
La sopravvivenza al di fuori dell'ospite per il pidocchio di sole 48 ore, mentre per le
lendini adese al fusto raggiunge i 10 giorni. I capelli parassitati persi quotidianamente
possono provocare reinfezione se l'ambiente non disinfestato.
Controllo/trattamento dei contatti e dei familiari: si pu effettuare un
trattamento sistematico di tutti i soggetti a rischio oppure uno screening settimanale,
per 2-3 settimane, trattando solo chi affetto.
La pediculosi del capo si considera guarita se sono assenti pidocchi o lendini dopo 2 settimane
dal 2trattamento. La riammissione a scuola approvata dal Medico scolastico.
Pediculosi del corpo o dei vesiti o del vagabondo
Sembra che il Pediculus humanus corporis si sia originato a partire dal pidocchio del capo,
trovando un ambiente adatto al proprio sviluppo grazie alla diffusione degli indumenti: le
sottospecie del capo del corpo sono praticamente indistinguibili se non per una maggiore
dimensione di quest'ultimo. La differenza principale fra le due sta nel fatto che il pidocchio del
corpo attacca le proprie uova alle fibre dei vestiti.
L'infestazione di pidocchi del corpo associata a condizioni di sovraffollamento e/o di scarsa
igiene dell'ambiente: la presenza di questi animali provoca un fastidioso e continuo prurito
dovuto alle punture sulla pelle per succhiare il sangue dell'ospite; talvolta si associa la
comparsa di maculo-papule escoriate, oppure il grattamento fa diventare la pelle grigiastra e
lichenificata.
La presenza dell'insetto non rappresenta un particolare pericolo per la salute, ma i pidocchi
del corpo possono essere vettori di malattie come il tifo esantematico e la febbre ricorrente.
Un modo per eliminare l'infestazione da pidocchi bollire i vestiti, sui quali questi animali
depongono le proprie uova: alla temperatura di 55C si ha una mortalit del 100% delle uova e
degli adulti. Qualora la bollitura degli abiti non sia possibile, un'alternativa una
disinfestazione degli stessi con DDT, malatione e permetrina; un'altra il passaggio dei vestiti
in forni a microonde (metodo sperimentato gi nella seconda guerra mondiale) od in casi
estremi il rogo dei vestiti e arredamenti infestati.
L'infezione a livello corporeo facilmente risolvibile con abluzioni giornaliere ed un cambio
frequente di vestiti per una settimana. Esperimenti fatti somministrando ivermectina per via
orale hanno dimostrato che, seppur provocando un drastico calo del numero dei pidocchi adulti
presenti sul corpo, non si ha una completa eradicazione del parassita.
Pediculosi del pube
Il pidocchio del pube (Pthirus pubis), volgarmente noto anche come piattola, per la sua forma
schiacciata, grande 2-3 mm. La forma del corpo arrotondata, con sei zampe uncinate. Il
colore biancastro, ma sono state notate varianti cromatiche di adattamento alle varie etnie
della specie umana.
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Dopo l'accoppiamento le femmine depongono giornalmente da 4 a 10 lendini, di forma
allungata e colore biancastro. Le lendini sono attaccate ai peli.
Questi insetti si trasmettono per contatto diretto (in letti poco puliti, spogliatoi-bagni di locali
pubblici) e colonizzano principalmente la zona genitale. In parassitosi intense si possono
localizzare anche nei peli delle gambe, del petto e sotto le ascelle, e su tutti i peli del corpo
incluse ciglia e sopracciglia, ma non sono mai coinvolti i capelli.
Il quadro clinico dominato dall'intenso prurito nelle zone colpite. Nelle zone di puntura
possono inoltre essere evidenziate le macule cerulee, macchie bluastre di pochi millimetri ed
intensamente pruriginose. La localizzazione alle ciglia caratterizzata da prurito, un aspetto
simile ad un orzaiolo, e tra le ciglia sono presenti le lendini.
Le lendini possono essere facilmente eliminate con un pettine a denti stretti in seguito al
lavaggio della zona pubica, e la disinfestazione completa avviene con gli stessi metodi delle
pediculosi dei capelli.
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III. DERMATOSI SU BASE TOSSICO-ALLERGICA
III. 1. I sintomi, la patogenesi, le cause delle sindromi con
orticaria-angioedema.
L'orticaria, una delle dermatosi pi comuni (fino al 20% della popolazione pu presentarne
almeno un episodio nel corso della vita), un'affezione pruriginosa caratterizzata dalla
comparsa nella cute di pomfi, altamente specifici di malattia pur senza essere patognomonici
(specificit al 90%: si possono trovare anche nella dermatite erpetiforme).
Il pomfo una lesione fugace che scompare senza lasciare traccia entro 24h dall'esordio, di
colore rosso o bianco, circondata da un alone iperemico, di forma, numero, sede ed estensione
assai variabili. Si accompagna sempre a prurito ed causato da una risposta vascolare
consistente nell'aumento della permeabilit, dovuto alla liberazione di mediatori chimici
vasoattivi (istamina e istamino-simili). Mano mano che l'edema aumenta, i vasi sanguigni
vengono compressi e il colore del centro della lesione vira verso il bianco.
Le dimensioni dei pomfi non sono indicative della causa ma possono comunque fornire un
sospetto diagnostico: pomfi molto grandi sono pi tipici dell'orticaria acuta, pi spesso da
farmaci, ma ci non deve essere preso come regola.
Se la medesima risposta edemigena si attua a livello del derma profondo e del sottocutaneo
allora si realizza l'angioedema, che al contrario del pomfo poco o nulla pruriginoso poich a
questo livello scarseggiano sia i mastociti che le terminazioni nervose libere. inoltre
aflegmasico, localizzato per lo pi al viso, alle mani e ai piedi, ma anche a livello degli organi
profondi come il canale alimentare e la glottide, mai improntabile.
Le due entit, pomfi-orticaria e angioedema, vengono accomunate in un'unica sindrome poich
la loro associazione molto frequente.
Dell'angioedema esiste anche una forma ereditaria, caratterizzata dal deficit congenito
dell'inibitore della C1-esterasi.
In passato classificavano le S.O.A. con un criterio clinico-cronologico, distinguendo una forma
acuta e una cronica (di durata > 6 settimane), quest'ultima a sua volta distinta in
cronica-continua, ricorrente (intervalli di uno o pi giorni) ed intermittente (intervalli di uno o
pi mesi). Attualmente si preferisce adoperare il criterio eziopatogenetico:
SOA a patogenesi immunologica:
da IgE specifiche: la classica orticaria allergica, dove il pomfo rappresenta il
risultato del cross-linking delle IgE a livello della membrana del mastocita o del
basofilo indotta dal contatto con l'allergene. Tale aggregazione produce la
liberazione di mediatori preformati, come le amine, e sintetizzati de-novo.
Gli allergeni pi frequentemente coinvolti sono pollini, inalanti, lieviti ed alimenti,
veleno di imenotteri; talora i farmaci come la penicillina, gli ormoni (insulina), gli
enzimi, i sieri eterologhi.
da immunocomplessi: quando gli IMC di IgG oltrepassano una certa quantit
cominciano a depositarsi nel derma e nella tonaca sub-intimale dei vasi, attivando la
cascata complementare, oppure interagendo con le membrane dei fagociti. I
frammenti attivi derivati dall'attivazione del C' sono il C2b, che ha attivit
bradichinina-simile, il C3a e il C5a, che hanno azione vasodilatante ed inducono la
degranulazione del mastocita; i fattori liberati dal mastocita sono sia vasoattivi che
chemiotattici ed i neutrofili e gli eosinofili richiamati in loco perpetuano il danno
tissutale.
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Possono dare orticaria con questo meccanismo alcune infezioni virali (mononucleosi
infettiva, epatite B e C), batteriche (stafilo- e streptococciche, da micobatteri e da
clamidie), miceti, ma anche antigeni nucleari (nel LES od altre connettiviti),
malattie neoplastiche e soprattutto linfoproliferative, crioglobulinemie.
SOA a patogenesi non immunologica
da attivazione diretta dei mastociti: i meccanismi pi comuni con i quali si pu
indurre una degranulazione spontanea sono la modificazione dei lipidi di
membrana, la lisi enzimatica di alcune proteine di membrana o la semplice presenza
in queste sostanze di domini amminoacidici simili al frammento Fc delle Ig.
Pu essere causata da morfina ed oppiacei.
da attivazione diretta del complemento: ad opera dei mezzi di contrasto iodati,
derivati batterici, la proteina A degli stafilococchi ed il veleno di alcuni serpenti.
da attivazione del sistema kallicreina-bradichinina: queste sostanze hanno propriet
vasodilatanti, permebilizzanti e stimolanti le terminazioni; la pi importante
kallicreina plasmatica attivata il fattore XII di Hageman.
Gli ACE-inibitori causano inibizione della chinasi II e dell'endopeptidasi neutra,
enzimi che degradano la bradichinina.
da agenti fisici: caldo, freddo, pressione
forme NAS
I pomfi si sviluppano in breve tempo e scompaiono di regola in poche ore: al contrario di quelli
che compaiono nell'eczema, il prurito accompagnato da altre sensazioni come bruciore,
dolore o formicolio. Alla sintomatologia cutanea si associano talora segni sintomi sistemici,
perlopi a carico delle prime vie aeree, digestive ed alle articolazioni.
Il quadro istopatologico superfluo per la diagnosi, tranne che in alcune forme vasculitiche o
da agenti fisici; i reperti presenti in una lesione pomfoide sono l'edema del derma superficiale,
con dilatazione vascolare e rigonfiamento endoteliale e l'infiltrato perivascolare di linfociti,
monociti granulociti. Con tecniche di immunofluorescenza possibile mettere in evidenza gli
eosinofili: essi hanno un ruolo patogenetico soprattutto nell'orticaria da pressione.
Nell'orticaria vasculitica si riscontra il tipico quadro della leucocitoclasia nel contesto della
parete vasale (presenza di frammenti di PMN nella parete del vaso).
Per quanto riguarda l'orticaria da salicilati, e da altri FANS che condividono la caratteristica
di inibire la ciclossigenasi, si ipotizza che questa intolleranza sia dovuta all'aumentata
produzione di leucotrieni conseguenti all'aumentata disponibilit di acido arachidonico, a sua
volta dipendente dal blocco della via ciclossigenasica.
Orticaria cronica idiopatica (OCI)
Forma pi frequente di tutte (70-80% del totale), che si distingue per la comparsa giornaliera
per almeno 6 settimane di un'eruzione pomfoide accompagnata o meno da angioedema, in cui
l'agente scatenante non identificato. Il decorso imprevedibile: spesso si hanno episodi di
riacutizzazione nei quali compare angioedema a livello delle labbra e delle palpebre.
In 14 dei casi si possono individuare i fattori eziologici implicati ma il loro reale impatto sulla
patologia non ben quantificabile: probabilmente essi devono essere considerati eventi
associati od aggravanti, piuttosto che fattori causali. Tra i farmaci vanno considerati le
penicilline, che agiscono attraverso un meccanismo allergico, ed i salicilati, che agiscono
tramite il blocco della via ciclossigenasica; l'aspirina, in particolare, deve essere sconsigliata
perch pu far precipitare un attacco di orticaria acuta. Gli alimenti possono agire con un
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meccanismo allergico (pesce, uovo, latte, castagne), oppure con l'attivit istamino-liberatrice
diretta (fragole, crostacei); possono per essere responsabili non direttamente gli alimenti ma i
conservanti usati, come sodio benzoato, salicilati, solfiti, ecc... Le infezioni che pi spesso sono
correlabili alla OCI sono le epatiti A e B, la mononucleosi infettiva, la coxsackiosi, i focolai
infettivi ad andamento cronico, la parassitosi intestinale e, secondo le ultime ipotesi,
l'infezione cronica da H. pylori. Il veleno di imenotteri pu provocare, insieme al molto pi
importante shock anafilattico, un'orticaria acuta assai importante.
L'associazione dell'OCI con malattie sistemiche nota da tempo: il 15% circa dei pazienti
affetto da LES o da tiroidite linfocitaria autoimmune di Hashimoto. Recente invece la
scoperta nel siero di questi pazienti di autoanticorpi appartenenti alla classe IgG rivolti verso
le IgE, oppure verso il loro recettore ad alta affinit presente sui mastociti, oltre ad un
mediatore non citochinico dotato di azione istamino-liberatrice anche nei soggetti normali.
Questo gruppo di pazienti con OCI rappresenta fino al 40% del totale e deve essere
considerato come affetto da una patologia autoimmune, tanto pi che presentano elevata
incidenza di alcuni aplotipi HLA. Questi pazienti mostrano, nei periodi di maggiore attivit,
reattivit intradermica dopo inoculazione di siero autologo.
Per quanto riguarda l'orticaria psicogena, accertato che il SNC pu esercitare un'azione
urticariogena tramite neuropeptidi liberati dalle terminazione nervose sensitive.
La diagnosi clinica facile: pi difficile invece l'individuazione dei fattori eziologici
responsabili. La raccolta di dati anamnestici essenziale per stabilire il tipo di alimenti
assunti dal paziente, i farmaci assunti e il tipo di attivit lavorativa.
Qualora si evidenziassero lesioni pomfoidi che non recedono nell'arco delle 24h lasciando esiti
pigmentari permanenti occorre sospettare l'orticaria vasculitica. In caso di angioedema
importante o comunque predominante opportuno effettuare uno studio del C'.
Sono di aiuto esami laboratoristici come:
PRIST: dosaggio IgE sieriche totali
RAST: dosaggio IgE sieriche specifiche (utile rilevare quelle verso le -lattamine e/o
alcuni cibi, data la loro frequenza)
Prick test: test di intradermoreazione che prevede l'inoculazione di una serie di allergeni
e la verifica dell'entit della reazione misurando il diametro dei rispettivi pomfi; la
scarificazione della cute non deve provocare sanguinamento. Vanno inoltre eseguiti un
controllo negativo con soluzione fisiologica ed uno positivo con istamina; la positivit si
esprime secondo una scala da + a +++ in base all'ampiezza del pomfo, dopo 15-30'.
Questo test non pu essere eseguito in fase acuta per il fenomeno del dermografismo,
che produce tutti falsi positivi rilevabili come positivit anche al controllo.
L'ideale sarebbero l'identificazione ed il conseguente allontanamento della causa, prima di
passare alle terapia farmacologica: essa soltanto sintomatica, palliativa, ma comunque utile
anche dopo l'allontanamento dell'agente scatenante perch il paziente prova sollievo durante il
periodo di smaltimento dello stesso. I pazienti dovrebbero seguire una dieta ipoallergenica,
evitando tutti i cibi potenzialmente urticariogeni: se questa misura ha successo, i cibi possono
essere reintrodotti uno per volta, per verificarne le conseguenze. Anche i farmaci dovrebbero
essere sospesi, nei limiti del possibile (salicilati e altri FANS, ACE-inibitori, codeina), insieme
ad altri fattori come stress fisici ed emozionali.
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Orticaria da causa fisica (OF)
Gruppo di orticarie scatenate da uno stimolo fisico ben riproducibile e direttamente applicato
sulla cute: le lesioni tendono a svilupparsi entro pochi istanti dall'applicazione dello stimolo.
Le orticarie fisiche si classificano in base allo stimolo in grado di evocarle.
Orticaria demografica o fittizia: la pi frequente, diffusa soprattutto tra le
donne, ed insorge in sede di confricazione; pu essere o meno accompagnata da prurito e
regredisce del tutto spontaneamente entro un'ora. Pu associarsi a malattie come
diabete, tireopatie, mastocitosi, sindrome ipereosinofila, parassitosi oppure altre forme
di orticaria fisica. L'antigene non stato identificato anche se questa forma pu essere
trasferita ad individui sani mediante IgE specifiche adese alla membrana dei mastociti.
Orticaria da pressione: i sintomi iniziano solo 4-8 ore dopo l'applicazione dello
stimolo, tipicamente nelle zone di maggiore compressione da parte di indumenti
elastici, oppure a livello delle mani dopo aver usato un martello o portato oggetti
pesanti, o a livello dei piedi dopo aver camminato a lungo. Questa forma non
pruriginosa ma ben si apprezza stringendo la cute tra due dita e verificando che
assume un aspetto a buccia d'arancia. La diagnosi si fa con l'anamnesi e con il test da
pressione (applicazione di un peso di 8 Kg sulla coscia per 10' e controllo dopo
4'-6'-8'-12'-24').
Orticaria a frigore: comparsa di pomfi e/o angioedema dopo esposizione al freddo
(aria, acqua) o ad oggetti freddi, compreso il cibo, che possono determinare edema delle
labbra e delle mucose. Pu esordire a qualsiasi et, senza particolare predilezione per il
sesso. Si distinguono 2 gruppi principali:
OF familiare: rara, autosomica dominante, compare sin dalla prima infanzia e dura
tutta la vita; innescata solo dal contatto con aria fredda e pu accompagnarsi a
sintomi sistemici (febbre, artralgie, sudorazione); esistono 2 varianti, quella
immediata sistemica e quella ritardata localizzata.
OF acquisita: pi frequente, le lesioni si sviluppano indiscriminatamente su tutte le
superfici a contatto con il freddo, in tutte le sue forme; la forma principale in questo
caso quella immediata, in cui i pomfi compaiono entro pochi minuti e persistono
per 1-2 h, potendo essere accompagnati da sintomi sistemici come dispnea, cefalea,
astenia, tachicardia e vertigini. spesso idiopatica ma esiste una forma secondaria
associata a crioglobulinemia. stato dimostrato il ruolo patogenetico certo dei
mastociti e dei mediatori da loro prodotti, tra cui anche il TNF, responsabile del
corteo di sintomi sistemici.
Orticaria da calore: il range di temperatura in grado di poter indurre la formazione
di pomfi in questa sede varia da 38 a 55 C. Dal punto di vista patogenetico, il calore
pu indurre la formazione di sostanze in grado di degranulare i mastociti o, seppure pi
raramente, di attivare il C'.
Orticaria colinergica: i pomfi compaiono in particolare nella met superiore del
tronco, nel collo e nella parte prossimale degli arti, mentre sono risparmiati volto,
ascelle, regioni palmoplantari; sono circondati da un alone eritematoso e sono provocati
dall'esercizio fisico, con la conseguente sudorazione, dal passaggio brusco a un ambiente
caldo, da uno stress psichico oppure da una doccia calda. presente in genere un forte
prurito. La sintomatologia in genere migliora durante l'estate. Il meccanismo
patogenetico non noto ma si sa che tutti gli stimoli efficaci sono mediati da fibre
colinergiche e che l'acetilcolina in grado di indurre la degranulazione mastocitaria
agendo su uno specifico recettore di membrana. Il test provocativo in questo caso si fa
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inoculando nel derma 0,01 mg di metacolina in 0,1 ml di fisiologica e verificando la
comparsa di un pomfo circondato da un alone eritematoso satellite.
Anafilassi da es. fisico: oltre ad orticaria e angioedema con prurito si presentano
broncospasmo ed ipotensione, pertanto un quadro sovrapponibile a quello dello shock
anafilattico. Sono coinvolti nella patogenesi mastociti e istamina; non ben chiaro il
rapporto di questa forma di orticaria con l'assunzione di cibo ma accertato che c' un
rapporto significativo con il consumo di crostacei e sedano.
Orticaria acquagenica: variante molto rara in cui i pomfi compaiono per il semplice
contatto con acqua, a qualunque temperatura essa si trovi; macroscopicamente essi
sono simili a quelli dell'orticaria colinergica, avendo prevalente disposizione
perifollicolare, e compaiono tra 3 e 30 minuti (scomparsa in 10' - 60'). La reazione
sembra mediata dagli stessi fattori dell'orticaria colinergica, infatti la diagnosi
differenziale va fatta con questa forma e con il prurito acquagenico (in cui non c'
manifestazione clinica tangibile e la risoluzione giunge in 10').
Orticaria solare: l'esposizione al sole, o anche a qualsiasi altra fonte di radiazioni
elettromagnetiche (di lunghezza d'onda compresa tra 290 e 700 nm), determina lo
sviluppo di pomfi entro 3', preceduti da eritema e accompagnati da prurito. L'ipotesi
patogenetica pi probabile la formazione fotoindotta di un allergene nella cute: questa
forma trasferibile con le IgE. Con test diagnostici si pu determinare anche la
lunghezza d'onda in grado di causare il pomfo.
Angioedema vibratorio: la formazione di pomfi scarsa rispetto all'angioedema, che
compare 2' - 5' dopo lo stimolo vibratorio (massaggio, guida in motocicletta, uso di
martello pneumatico ecc...) e persiste fino al giorno seguente.
Angioedema ereditario (AEE)
Malattia autosomica dominante dovuta a deficit dell'inibitore della prima frazione del complemento (C1-INH),
caratterizzata dalla comparsa improvvisa di edemi acuti potenzialmente in ogni parte del corpo, ma solitamente
a mantellina, scatenata da un evento traumatico o uno stress. Gli edemi possono protrarsi anche per 5 giorni,
generalmente non sono accompagnati da orticaria bens da disturbi gastroenterici (vomito, dolore addominale e
contrattura muscolare fino a simulare il quadro di addome acuto). La complicanza pi grave rimane comunque
l'edema laringeo.
Si distinguono 2 varianti fenotipiche della malattia: in una (85% dei casi) c' un deficit quantitativo della
proteina, nel secondo qualitativo.
La comparsa dell'edema determinata dalla produzione del frammento C2b e dall'attivazione del sistema delle
chinine plasmatiche.
La diagnosi confermata dalla riduzione del C1-INH ma anche del C2 e del C4.
Negli ultimi 20 anni sono emerse forme di angioedema clinicamente uguali alla forma ereditaria, ma con
anamnesi familiare negativa ed insorgenza dopo i 40 anni in pazienti con malattie linfoproliferative o
neoplastiche, oppure con anticorpi della classe IgG o IgM bloccanti l'azione del C1-INH.
Orticaria vasculitica (OV)
Si distingue per la presenza all'esame istologico di una vasculite necrotizzante
leucocitoclasica. I pomfi sono di piccole dimensioni, durano 2 o 3 giorni, possono
accompagnarsi a dolore e lasciano talvolta macchie purpuriche permanenti; il prurito invece
in genere molto modesto. Possono esserci segni sistemici come febbre, artralgie, dolori
toraco-addominali, glomerulonefrite ed uveite, evidenziati anche dal contemporaneo
movimento della VES e, nella met dei casi, da ipocomplementemia.
Attualmente all'origine dell'OV si pone un meccanismo di ipersensibilit di tipo III, mediato
da immunocomplessi, con una probabile reazione in cui gli IMC attivano il C' e determinano la
produzione di anafilotossine, che liberano istamina dai mastociti e richiamano leucociti in loco
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Alessandro G. - 201 2/2013
accentuando il danno vasale.
utile un inquadramento generale del paziente perch alcune forme di OV sono associate a
sindromi sistemiche autoimmuni o a infezioni da EBV/HBV.
Orticaria da contatto (OC)
prodotta dal semplice contatto della cute sana con sostanze rapidamente riassorbibili: la
reazione cutanea si attua nel giro di 20'-30'. Su base clinica si distinguono reazioni cutanee
localizzate, reazioni extracutanee (a carico di albero bronchiale, congiuntiva, orecchio, prime
vie aeree, vie digestive) e reazioni sistemiche anafilattoidi (eritema, allergie). Su base
patogenetica invece si distinguono:
forme immunologiche: una pregressa esposizione avvenuta senza sintomatologia; la
reazione cutanea da imputare alla liberazione di istamina o all'attivazione del C' per
via classica. Di particolare importanza, per la sua sempre pi frequente osservazione,
l'allergia al lattice, che pu assumere vari gradi di gravit, dalla semplice orticaria da
contatto fino alla vera e propria anafilassi. La reazione mediata da IgE specifiche
dirette contro le proteine del lattice; il rischio di anafilassi maggiore nelle categorie
pi a contatto con il lattice. Per diagnosticare l'allergia al lattice sconsigliabile il test
d'uso perch pu indurre una grave anafilassi: pertanto si pratica l'intradermoreazione
con l'eluato del guanto.
forme non-immunologiche: le sostanze agiscono direttamente sulle cellule bersaglio,
sui vasi del derma, oppure liberando istamina od altre sostanze vasoattive; l'elenco di
tali sostanze sempre pi lungo e comprende farmaci, alimenti, bevande, sostanze
vegetali, prodotti industriali, derivati epidermici animali, secrezioni e liquidi biologici.
forme da meccanismo incerto: per la diagnosi ci si avvale dell'anamnesi, focalizzando
l'attenzione sui comportamenti del paziente dopo l'esordio dei sintomi, sui test
epidermici e intradermici: i primi vanno eseguiti su cute sana e, solo se negativi su cute
scarificata.
La terapia farmacologica si basa su sostanze in grado di antagonizzare a vari livelli i
mediatori prodotti:
antistaminici anti-H1 (terfenadina, astemizolo, loratadina, cetirizina, acrilastina):
sono i farmaci di prima scelta perch presentano un trascurabile potere
sedativo-ipnotico ed hanno un'emivita sufficientemente lunga. La terfenadina
interferisce con i composti imidazolici
doxepina: antidepressivo triciclico dotato di attivit antistaminica, particolarmente
indicato nell'orticaria psicogena associata ad ansia o depressione
stabilizzanti di membrana (chetotifene, oxatomide): indicati nel sospetto di un'azione
diretta sul mastocita da parte dell'allergene; in questo gruppo si pu includere anche la
nifedipina, che diminuisce l'afflusso intracellulare di calcio, essenziale per ogni
processo di esocitosi e degranulazione cellulare
anticomplementari antistaminici (cinnarizina): ha anche un'attivit
antiserotoninergica ed particolarmente utile nell'orticaria serotoninergica
III. 2. I segni cutanei di infezioni tossiche o allergiche a farmaci, gli
accertamenti e la terapia.
Secondo la definizione dell'OMS, una reazione avversa da farmaci qualsiasi evento inatteso
29
e non voluto, che si verifichi alle dosi abitualmente impiegate a scopo di terapia, diagnosi o
profilassi, che richiede riduzione o sospensione e fa prevedere di ripetersi alle nuove
somministrazioni; si tratta di una definizione che non prende in considerazione il meccanismo
patogenetico ma si rivela particolarmente utile nell'ambito della farmacovigilanza.
Gli effetti indesiderati dei farmaci possono essere distinti in due grandi gruppi:
tossici (pi comuni)
da sovradosaggio
da interazione farmacologia
da alterazione dei parametri farmacocinetici
da interazioni metaboliche
da difetti enzimatici
reattivi
allergici (mediati da IgE, CMI o IMC)
non allergici (meccanismi extra-immunitari, come l'attivazione aspecifica delle vie
effettrici)
Un effetto che compare in concomitanza con la prima somministrazione di un farmaco non
quasi mai attribuibile al farmaco stesso perch, indipendentemente dal meccanismo
patogenetico in causa, necessaria una prima dose per consentirne l'accumulo o la
sensibilizzazione.
Le reazioni avverse a farmaci sono in continuo aumento in tutto il mondo ed il coinvolgimento
cutaneo occupa il primo posto per incidenza tra di esse; le reazioni cutanee da farmaci
complicano il 2-3% dei ricoveri ospedalieri e rappresentano circa il 5% dei ricoveri in
dermatologia. Le reazioni cutanee da farmaci negli adulti sono pi frequenti nelle femmine
che nei maschi (in Italia F/M = 1,58), mentre nei bambini sotto i 3 anni sono i maschi ad
essere pi colpiti. L'incidenza e la prevalenza delle reazioni cutanee da farmaci aumentano
anche con l'aumentare dell'et.
In Italia le manifestazioni cutanee pi frequentemente osservate sono gli esantemi (papulosi,
maculo-papulosi, morbilliformi, roseoliformi, scarlattiniformi) e l'orticaria:
esantemi: 28%
orticaria: 30%
altre reazioni cutanee severe: 17%
altre reazioni cutanee non severe: 25%
A livello cutaneo il 50% delle reazioni cutanee avverse a farmaci sono provocate da antibiotici;
ai primi posti sono le cefalosporine el'acido clavulanico. I bambini sono pi a rischio di reazioni
avverse da antibiotici a causa dell'alto uso e di somministrazioni off-label.
Le reazioni avverse possono essere considerate l'esito di un processo multifattoriale:
paziente: un paziente informato e cooperante riduce notevolmente i rischi connessi con la ridotta
compliance, quali il sovradosaggio; anche le modificazioni, geneticamente determinate, delle risposte
farmacocinetica e farmacodinamica concorrono a modificare il rischio. Alcuni dati sono gi noti, come il
deficit di N-acetil-transferasi responsabile della sindrome di Lyell e di una sindrome simile a lupus.
Queste variazioni genetiche sono sospettate essere la causa delle reazioni idiosincrasiche, rare,
pericolose, non mediate immunologicamente e non prevedibili con studi su modelli animali. stata
documentata anche l'associazione con alcuni antigeni MHC.
fattori concomitanti: un'anamnesi positiva per reazioni avverse rappresenta un grosso fattore di
rischio per future reazioni allo stesso farmaco o ad altri strutturalmente analoghi; una storia di malattie
autoimmuni, di linfopatie (mononucleosi infettiva, leucemie linfatiche e mielocitiche) o la radioterapia
30
Alessandro G. - 201 2/2013
recente predispongono allo sviluppo di reazioni cutanee quasi sempre severe. L'esposizione al sole
costituisce la conditio sine qua non per lo sviluppo di reazioni da ipersensibilit. Sono ben documentate
l'associazione tra mononucleosi infettiva ed esantema da ampicillina, nonch l'elevata incidenza di eventi
in pazienti HIV
+
.
farmaci: le caratteristiche del farmaco hanno notevole importanza riguardo alla possibilit di sviluppare
reazioni immuno-mediate; importante la cross-reattivit, che pu aversi tra farmaci appartenenti alla
stessa famiglia oppure con farmaci appartenenti a classi diverse: l'anello -lattamico responsabile
dell'allergia crociata alle penicilline e alle cefalosporine. La disponibilit di un crescente numero di
farmaci con minime variazioni rispetto al loro capostipite potrebbe aumentare la possibilit di nuovi
effetti avversi a fronte di modesti vantaggi terapeutici.
medico: quando prescrive farmaci verso i quali siano noti pesanti effetti indesiderati, il medico deve
seguire costantemente il paziente, poich alcune malattie come l'eritrodermia possono avere un esordio
subdolo prima di arrivare alle manifestazioni conclamate. Oltre a sospendere immediatamente il farmaco
ed eventualmente sostituirlo con un altro analogo come funzione, ma non come struttura, il medico
dovrebbe segnalare il caso alla locale agenzia di Farmacovigilanza.
Per attribuire la reazione cutanea ad un farmaco bisogna considerare il lasso di tempo
trascorso tra la somministrazione del farmaco e l'inizio della sintomatologia, e la probabilit
che un farmaco provochi tale manifestazione: si sviluppa entro 2 settimane dalla prima
somministrazione (ma anche pi tardi nel caso della fenitoina e dell'allopurinolo); se invece il
soggetto gi sensibilizzato, la comparsa pu avvenire anche dopo soli 2-3 giorni di
trattamento, o pu anche non avvenire affatto.
La diagnosi di una reazione cutanea avversa da farmaco comporta non solo l'inquadramento clinico della
sindrome, ma anche quello eziologico, che spesso possibile solo in termini di probabilit, non di certezza.
L'imputabilit proprio la determinazione del nesso di causalit tra una manifestazione clinica e la
somministrazione di un farmaco ed un procedimento probabilistico. L'imputabilit estrinseca si basa sulla
conoscenza di accidenti identici attribuiti al farmaco, mentre quella intrinseca valuta il nesso di causalit tra
l'accidente occorso ed i farmaci assunti dal paziente, valutando criteri cronologici e criteri clinici. Criteri clinici
specifici per distinguere gli esantemi da farmaci da quelli biotici non esistono: ci si basa perlopi sulle
manifestazioni cliniche e sulla semeiotica clinica propria dell'accidente, gli eventuali fattori favorenti, le altre
possibili eziologie non farmacologiche; sulla presenza di febbre, che scompare subito dopo l'esantema se di origine
biotica; inoltre gli esantemi biotici non desquamano (con l'eccezione della scarlattina), ma ovviamente non si pu
aspettare la desquamazione per fare diagnosi. I criteri cronologici sono la latenza tra l'inizio del trattamento e
reazione, l'evoluzione dopo la sospensione del trattamento (se indicativa, non probante, non indicativa), una
eventuale reintroduzione accidentale: la combinazione dei 3 criteri cronologici consente di pervenire alla
imputabilit cronologica.
Le indagini strumentali sono poco utili: la ricerca di IgE specifiche mediante il RAST infatti
disponibile per un numero limitato dei farmaci responsabili di reazioni anafilattiche
(penicillina, ACTH, insulina...); inoltre nel caso della penicillina il test volto ad accertare
l'ipersensibilit verso il determinante maggiore (penicilloil-polilisina), mentre sono frequenti
anche le reazioni verso i determinanti minori, e d'altra parte il test intradermico fatto usando
proprio i determinanti minori espone ad un rischio di reazioni severe.
Clinica Diagnosi differenziale Latenza Farmaci implicati
Esantemi maculo-papulosi Virus, tossine 7 - 21 giorni
Beta-lattamici, sulfamidici,
ACE-inibitori, etc (60-80%)
Orticaria-angioedema Idiopatica, altre cause Minuti, ore; giorni
Antibiotici, FANS,
ACE-inibitori, mdc, etc (10%)
AGEP (Pustolosi
Esantematica Acuta
Generalizzata)
Psoriasi pustolosa < 48 ore
Beta-lattamici, macrolidi,
sulfamidici, etc (> 90%)
Porpora vasculitica - Infezioni, malattie autoimmuni, 7-21 giorni Allopurinolo, furosemide,
31
Malattia da siero emopatie, tumori maligni
tiazidici, sulfamidici,
indometacina, etc (10%)
Fototossicit
Ustioni solari, fotosensibilit da
altre cause
Alcune ore
Tetracicline, amiodarone,
chinolonici, FANS
Fotoallergia
Eczema, LES, Fotosensibilit
idiopatica
7 - 21 giorni
Topici: prometazina, PABA,
etc
Sistemici: fenotiazine,
griseofulvina, FANS, etc
Eritema fisso da farmaci Eritema polimorfo, TEN Alcune ore
Barbiturici, sulfamidici,
antiepilettici, etc (100%)
SSJ/TEN Epidermolisi stafilococcica 7 - 21 giorni
Sulfamidici, allopurinolo,
antiepilettici, etc
DRESS Virosi, emopatie 20 - 40 giorni
Antiepilettici, sulfamidici,
allopurinolo, etc.
Se i farmaci indiziati sono ritenuti indispensabili per i pazienti e se gli effetti avversi sono di
lieve entit, si pu tentare la reintroduzione graduale controllata (rechallenge).
Inoltre, per attribuire un rash cutaneo allergico ad un farmaco se un paziente assume molti
farmaci si pu fare riferimento alle proporzioni di incidenza dei rash prodotti dai singoli
farmaci.
Strategia terapeutica
Sospensione del farmaco sospettato
Cure locali
Antistaminici
Corticosteroidi sistemici
Immunoglobuline e.v. (TEN)
Le classificazioni delle reazioni avverse abbondano: in base alla morfologia della lesione, in
base alla gravit della manifestazione, in base alla patogenesi immunologica o meno. Tutte le
manifestazioni non sono esclusive delle reazioni ai farmaci e possono avere altre cause. Le
manifestazioni cutanee sono le pi disparate: prurito, eritemi, pomfi, vescicole, bolle, papule,
noduli, nodosit, vegetazioni, pustole, porpore, macchie, squame, patologie delle unghie,
patologie dei peli, e sono caratterizzate dal prurito.
Reazioni non immunologiche
Attivazione dei mediatori
Orticaria: da oppiacei, polimixina, mezzi di contrasto iodati, ASA
Intossicazioni
Mucosite e dermatite: retinoidi sistemici
Depositi ed accumuli
Pigmentazioni: da sali d'argento, amiodarone, clofazimina, antimalarici di sintesi
Interferenze enzimatiche e metaboliche
Necrosi emorragiche: inibitori della vitamina K
Sovradosaggio
Effetti collaterali
Esacerbazione precedenti dermatosi
Interazioni ecologiche
32
Alessandro G. - 201 2/2013
Le reazioni esantematiche (25-30% delle reazioni avverse) e l'orticaria (30%)
La morfologia delle lesioni pu somigliare a varie malattie dermatologiche, pertanto utile
distinguere le manifestazioni avverse esantematiche, in base alla patogenesi, in
immunologiche e non immunologiche.
Queste reazioni si potrebbero dividere in 4 grandi pattern:
1. Pattern eczema-simile
Eruzioni esantematiche maculo-papulose, Eruzioni eczematose, Eritrodermia,
Eruzioni fotoallergiche
Entra in diagnosi differenziale con: dermatite da contatto, lichen simplex chronicus, esantemi virali,
pitiriasi rosea, eritema anulare centrifugo
2. Pattern pomfoide
Orticaria, Angioedema, Eruzioni orticariodi nella malattia da siero e nello shock
anafilattico
Entra in diagnosi differenziale con: sindrome di Sweet, cellulite eosinofila, pemfigoide bolloso
3. Pattern dermatite interfaccia (lichenoide)
Eruzioni lichenoidi, Eritema fisso, Eritema polimorfo, Sindrome di Steven-Johnson,
Necrolisi epidermica tossica
Entra in diagnosi differenziale con: lichen planus, lupus eritematoso, dermatomiosite, GVHD
4. Pattern vasculopatico
Porpora trombocitopenica/pigmentaria, Vasculite allergica, Eritema nodoso
Entra in diagnosi differenziale con: porpora senile, dermatite da stasi, sindrome di Sweet, granuloma
faciale, poliarterite nodosa, Wegener, Churg-Strauss, eritema elevatum diutinum, eritema indurato
A maggior rischio di manifestazioni esantematiche vi sono i pazienti con mononucleosi
infettiva, i pazienti trapiantati, i pazienti HIV
+
; in questi casi la probabilit di un'infezione
virale provoca problemi di attribuzione di origine dell'esantema: pu essere una
manifestazione dell'infezione virale oppure pu essere dovuto al farmaco somministrato. Il
farmaco che scatena pi frequentemente l'esantema l'ampicillina: 4-5% nei soggetti normali,
quasi 100% nei malati di mononucleosi. Altri importanti sono sulfamidici, anticonvulsivanti,
citostatici, alcuni tireostatici e alcuni FANS (piroxicam, naprossene).
L'esantema altamente polimorfo, pu essere maculoso o papuloso, talvolta roseoliforme, con
distribuzione simmetrica, accentuato nelle pieghe cutanee e assente invece in volto. Le lesioni
elementari possono essere molto variabili nell'ambito dello stesso paziente: da puntiformi ad
estese con risoluzione centrale (come l'eritema polimorfo o l'eritema anulare centrifugo). Pu
esserci anche un esantema limitato al bordo interno delle labbra. In fase di risoluzione pu
esserci desquamazione e talvolta residuano esiti pigmentari.
Il test pi affidabile, ma per ovvie ragioni usato solo in pochi casi, il test di scatenamento
(utilizzabile solo per manifestazioni lievi come l'eritema fisso). Altre indagini a disposizione
sono il dosaggio di IgE specifiche (RAST), attendibile se eseguito a poco tempo dalla
manifestazione, il patch-test ed il prick-test.
Le reazioni esantematiche immunologiche comprendono:
1. Manifestazioni autoimmuni
Pemfigo indotto da farmaci: un pemfigo perlopi superficiale (eritematoso o
foliaceo). I farmaci responsabili sono numerosi: D-penicillamina, piritinolo, captopril,
tiopronina, penicillina, ampicillina, rifampicina, fenilbutazone, eroina,
beta-bloccanti, piroxicam. La terapia fa leva sulla sospensione del farmaco e sulla
33
corticoterapia sistemica.
2. Reazioni di ipersensibilit
Reazione di tipo I, od anafilattiche/atopiche: mediata da IgE e IgG S-TS fissate
alle cellule tissutali (mastcellule e basofili)
Esantemi maculo-papulosi: spesso causati da sulfamidici, penicilline
semisintetiche (ampicillina)
Orticaria-angioedema: sono reazioni allergiche IgE-mediate, caratterizzate
clinicamente da pomfi (chiazze edematose superficiali e fugaci) e/o angioedema
(edema profondo accompagnato di solito da orticaria). I pomfi durano tipicamente
alcune ore, mentre l'angioedema permane per alcuni giorni. Pu comparire in
maniera isolata o associarsi ad altre manifestazioni di anafilassi, come
broncospasmo e ipotensione, oppure ad una malattia da siero (reaz. tipo III).
L'immunoreazione si appalesa (solo nell'individuo sensibilizzato) con brevissima
latenza e la sua entit dose-indipendente: poche ore dopo una somministrazione
orale, o dopo pochi secondi o minuti a seguito di una somministrazione
parenterale, del farmaco responsabile; i pi frequentemente responsabili sono
penicillina (l'anello beta-lattamico chimicamente reattivo e pu formare un
legame covalente con le proteine; in alcuni pazienti questa proteina modificata
scatena una risposta immunitaria che determina una produzione di IgE contro la
proteina beta-lattamica modificata, tale da indurre la comparsa di un'importante
reazione allergica; si ritiene che questo tipo di reazione venga esaltata dai
-bloccanti), ormoni (insulina), enzimi, estratti d'organo, sieri eterologhi.
La terapia consiste nella somministrazione di adrenalina o corticosteroidi e.v.,
con particolare attenzione alla possibilit di edema della glottide, che
rappresenta una grave emergenza.
Bisogna ricordare che le reazioni allergiche ai farmaci non sono l'unica causa di
orticaria-angioedema (e che non tutte le reazioni ai farmaci che causano orticaria
sono sostenute da meccanismi immunitari: ad esempio il rilascio di istamina
indotto dagli oppioidi, l'aumento nella produzione di leucotrieni indotto da FANS
o l'inibizione della clearance della chinina da parte degli ACE-inibitori).
Reazione di tipo II, o di citotossicit e neutralizzazione: indotta da IgG o IgM
fissanti il complemento e reagenti con i costituenti delle cellule tissutali
Porpora trombocitopenica: una reazione citotossica contro le piastrine, che si
manifesta con sanguinamento sotto forma di petecchie ed ecchimosi; pi
frequentemente compare agli arti inferiori. La conta piastrinica diventa molto
bassa. I farmaci maggiormente responsabili sono il clotrimossazolo ed i
macrolidi, inoltre anche acetazolamide, acido acetilsalicilico, alclofenac,
carbamazepina, clordiazepossido, clortiazide e derivati, fenitoina e derivati,
citostatici, furosemide, ibuprofene, indometacina, propanololo, sulfamidici,
chinidina...
Reazione di tipo III, o da immunocomplessi: dovuta ad anticorpi precipitanti
(IgG, IgM) e fissanti il complemento, che reagiscono con l'antigene nei tessuti e nei
vasi sanguigni. I farmaci pi frequentemente responsabili sono FANS, antibiotici e
composti iodati.
Orticaria-angioedema da immunocomplessi: i pomfi persistono per circa 2
giorni. Non rara in corso di malattie autoimmuni; la forma dovuta a farmaci
(principalmente sulfamidici) pi rara.
34
Alessandro G. - 201 2/2013
Vasculite allergica: la deposizione di immunocomplessi di IgG determina la
formazione di papule emorragiche e porpora palpabile. La malattia da siero
prodotta da deposito di IgM, attivazione del C' per via classica e danno a carico
dei piccoli vasi, con stravaso di sangue e porpora palpabile.
L'insorgenza si ha da 1-3 settimane a 12-36 h dopo l'assunzione. Di solito
inizialmente interessato il margine laterale delle dita di mani e piedi; segue poi
un esantema morbilliforme con o senza segni orticarioidi. Sono presenti anche
sintomi sistemici e segni di coinvolgimento viscerale (nefrite, endocardite). La
causa pi comune l'infusione di proteine eterologhe, come le globuline
antitimocitiche, usate nel post-trapianto: tuttavia una sindrome simile
(serum-sickness-like reaction), in assenza per di consumo delle proteine del C', si
riscontra con l'uso di vari farmaci come penicillina, propanololo e streptokinasi.
descritto anche l'interessamento dei grandi vasi. La vasculite pu essere indotta
anche dalla tossicit diretta del farmaco sulla parete vasale, formazione di
autoanticorpi e citotossicit cellulo-mediata.
Antibiotici, sulfamidici, composti iodati, FANS sono i maggiori responsabili nel
causare le vasculiti da farmaci.
Eritema polimorfo, sindrome di Steven-Johnson, necrolisi epidermica
tossica (T.E.N.)
Eritema nodoso: una manifestazione severa che predilige il sesso femminile;
pu essere dovuto a farmaci (preparati anticoncezionali estroprogestinici,
aspirina, FANS) oppure manifestarsi in gravidanza od in corso di infezioni
(soprattutto da S. aureus) senza correlazione a farmaci. Essendo una malattia da
immunocomplessi si tratta di una vasculite che interessa i vasi dei setti
interlobulari del tessuto adiposo sottocutaneo. Si manifesta con ecchimosi e
petecchie.
Reazioni di tipo IV, o di tipo ritardato o cellulo-mediate: legata all'azione di
linfociti sensibilizzati e delle loro linfochine
Dermatite Allergica da Contatto
[vedi cap. VI]
: principalmente sotto forma di
esantema, quasi mai di enantema. Spesso determinata dall'associazione tra un
antibiotico ed un evento infettivo. Pu essere causata da lanolina, conservanti,
antisettici, antibiotici, anestetici locali, antistaminici (fenotiazine), catrami,
balsamo del per...
(Forse) Esantema maculo-papuloso: esordisce nelle prime 2 settimane di
trattamento con penicilline semisintetiche, talora dopo la sospensione. I fattori di
rischio sono le infezioni virali (virus EBV). Mostra eosinofilia nel 50% delle forme
pi severe, che possono arrivare sino all'eritrodermia.
I farmaci responsabili sono antibiotici (come ampicillina e chinolonici), fenitoina,
carbamazepina, fenobarbital, FANS, antitubercolari, sulfamidici.
L'esantema insorge per una reazione mediata da linfociti T citotossici CD4
+
.
Entra in diagnosi differenziale con gli esantemi infettivi: solitamente mancano
febbre, linfoadenopatie ed epatosplenomegalia, frequente il prurito, anche
intenso, raramente c' coinvolgimento delle mucose; quindi importante
l'anamnesi.
(Forse) Eritema fisso: le sedi preferenziali sono le estremit distali, i genitali e
le mucose, e l'eritema si mostra tipicamente sempre la stessa localizzazione, dopo
circa 24 ore da ogni contatto col farmaco responsabile; successive e protratte
35
somministrazioni possono reclutare altre aree corporee fino a produrre un
eritema generalizzato. Dopo la comparsa dell'eritema pu esserci un periodo
refrattario, di durata variabile, in cui la reazione non avviene.
La lesione evolve da chiazza eritematosa rosso-violacea di pochi cm di diametro,
tondeggiante ed a limiti netti, a bolla che si risolve con la desquamazione (sulle
mucose la formazione di bolle pu dar luogo ad ulcerazione); a volte la guarigione
lascia esiti pigmentati. Le lesioni di per s sono asintomatiche e non c' febbre n
altri sintomi sistemici.
Le chiazze eritematose possono essere pi di una (eritema fisso multiplo), ed in
tal caso l'eritema fisso pu raramente precedere l'eritema polimorfo o perfino la
TEN.
La patogenesi oscura: probabilmente c' un'aggressione dell'epidermide
mediata da linfociti T attivati. Il tasso d'incidenza in Italia 2/100'000 abitanti: i
farmaci responsabili sono numerosi, ma i pi frequenti sono il paracetamolo,
l'aspirina, il sulfamazone e il feprazone, barbiturici, la fenolftaleina, i
pirazolonici, i sulfamidici, le tetracicline.
Le reazioni non severe rappresentano il 35% delle reazioni. L'eritema fisso l'unica
manifestazione avversa a farmaci di tipo cutaneo che permette di eseguire un test di
scatenamento, in quanto non severa.
Reazioni Cutanee Severe
Le reazioni cutanee severe da farmaci sono circa il 15% e comprendono:
Angioedema e reazioni anafilattoidi
Eritema polimorfo
Sindrome di Stevens Johnson
Necrolisi epidermica tossica
Vasculiti cutanee ed eritema nodoso
Sindrome da ipersensibilit ai farmaci (DRESS: Drug Rash with Eosinophilia and
Systemic Symptoms) e pseudolinfoma farmaco-indotto
Pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP)
Patologie autoimmuni farmaco-indotte
Eruzioni bollose
Dermatosi lichenoidi
Reazioni da fotosensibilit
In realt l'eritema essudativo polimorfo, la sindrome di Steven-Johnson e la TEN sono uno
spettro continuo, riconducibile all'eritema polimorfo: il nome riflette il polimorfismo delle
lesioni eritematose a carico della cute; la forma delle singole lesioni tipicamente a coccarda o
a bersaglio.
Eccetto l'angioedema, queste manifestazioni riconoscono pi frequentemente gli antiepilettici,
gli antibiotici, i sulfamidici, le penicilline ed i FANS come causa. Le sedi pi frequentemente
coinvolte sono il volto, le mani, i piedi, i glutei e la superficie estensoria dei gomiti.
Per questi eventi la misura terapeutica maggiormente efficace la sospensione del farmaco;
altre misure terapeutiche sono:
Corticosteroidi: utile solo in orticaria, in altre manifestazioni non ha prove di efficacia.
Immunoglobuline ad alto dosaggio: modesta efficacia
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Alessandro G. - 201 2/2013
Terapia di supporto fino alla risoluzione della manifestazione
Eritema essudativo polimorfo, sindrome di Steven-Johnson, TEN
L'eritema essudativo polimorfo spesso attribuito ad agenti infettivi come l'H. simplex o il
Mycoplasma pneumoniae. Per quanto riguarda i farmaci, queste manifestazioni sono causate
pi frequentemente da:
Antibiotici (l'amoxicillina da sola causa pi frequentemente le reazioni avverse cutanee,
ma le forme pi severe sono date dall'associazione amoxicillina + acido clavulanico)
Sulfamidici
Antiepilettici
FANS
Distinzione in base all'estensione dell'interessamento bolloso cutaneo:
< 10% = EP maior e SJS
10-30% = forma intermedia SJS - TEN
> 30% = TEN
La mortalit del 5% per la SJS, 30-50% per la TEN; minore nei bambini.
Gruppo 1. Eritema polimorfo
All'interno del primo gruppo, che raggruppa lesioni relativamente lievi, si
distinguono alcune forme di eritema polimorfo:
Eritema polimorfo minor: reazione acuta con lesioni a coccarda, talora
sormontate da lesioni bollose; normalmente tali lesioni sono costituite da
almeno 3 anelli concentrici, con disco centrale eritematoso (o purpurico) con
vescicola, anello intermedio edematoso di colore rosso-scuro e corona
periferica eritematosa, mentre le lesioni atipiche sono quelle senza anello
esterno, con bordi rossastri mal definiti. Sono localizzate soprattutto alle sedi
acrali (definizione topografica che sottende le estremit del corpo come piedi,
mani e cuoio capelluto), al terzo distale degli arti, al volto, con scarsa
tendenza a confluire. C' lieve o assente interessamento mucoso, sono assenti
segni generali nonch evoluzione a TEN.
Eritema essudativo polimorfo maior (EEPM) o eritema essudativo
polimorfo bolloso: compare precocemente entro 12 - 24 ore con prodromi
lievi come febbre e malessere, poi insorgono le lesioni a coccarda disposte in
modo simmetrico sulle sedi acrali e sul volto, con scollamento inferiore al 10%
della Body Surface Area (BSA); presenta anche segni generali, lesioni bollose,
coinvolgimento mucoso e scollamento fino al 10% della superficie mucosa su
labbra, lingua, congiuntiva. Il prurito un sintomo cardine ed molto intenso.
assente l'evoluzione a TEN; l'eziologia perlopi infettiva; la risoluzione
spontanea nell'arco di settimane.
La ricrescita dell'epidermide si osserva solo dopo alcune settimane; talvolta
residuano sequele oculari come la metaplasia squamosa della rima congiuntivale,
trichiasi, cheratite puntata e una sindrome sicca simile a quella di Sjogren.
Gruppo 2. Sindrome di Steven-Johnson (SJS)
In questa manifestazione le mucose sono maggiormente colpite rispetto alla cute,
che manifesta solo un modesto scollamento (dal 2% al 10% della BSA). Le lesioni
principali sono comunque le tipiche lesioni a bersaglio, con macule purpuriche
37
diffuse, o lesioni a bersaglio atipiche piatte (pi grandi, centro pi scuro,
purpurico; da distinguere da quelle dell'eritema polimorfo, rilevate) del tronco. Si
manifesta con prodromi marcati, come febbre, artralgie, malessere, mialgie,
vomito, diarrea; sono assenti le lesioni cutanee, mentre le lesioni mucose, non
rilevate ma purpuriche, possono essere lievi o gravi; sono possibili segni generali
o l'evoluzione a TEN. L'eziologia virale o farmacologica.
Gruppo 3. Forme di sovrapposizione tra SJS e TEN
Questo gruppo racchiude una condizione molto simile alla SJS, di cui pu essere
considerata la forma grave, con scollamento cutaneo tra il 10 ed il 30% della
superficie, che comporta aspetto e problematiche relative alle ustioni.
SJS e TEN sono entit cliniche tra loro correlate, caratterizzate entrambe da
eritema e bolle diffuse al viso, al tronco e agli arti, ma anche alle mucose. In
alcune aree si ha addirittura distacco dermoepidermico. L'esordio acuto ed il
decorso, specialmente per la TEN o (sindrome di Lyell), pu essere anche fatale,
ma entrambe sono rare (1 caso su 1'000'000 in Italia).
Queste sindromi sono caratterizzate dalla comunanza di meccanismi patogenetici
(peraltro poco chiari, forse basati su una reazione citotossica cellulo-mediata) e
dai medesimi aspetti istologici (necrosi cheratinocitaria con modesta
infiammazione dell'epidermide). Probabilmente c' anche un deficit di
espressione di fattori apoptotici, come FasL, alla base della necrosi dei
cheratinociti; i pazienti HIV
+
, con storia di radioterapia recente, con malattie
immuno-mediate, o affetti da tumori, sembrano avere un rischio pi alto.
Inizialmente si hanno sintomi sistemici simil-influenzali accompagnati da dolore
e bruciore cutaneo, poi compaiono le lesioni cutanee, prima sotto forma di
esantema morbilliforme con macule di varie dimensioni a contorno irregolare;
successivamente queste lesioni a coccarda vengono sormontate da bolle (distacco
dermoepidermico), pi fittamente localizzate nella parte superiore del tronco.
possibile l'evoluzione a TEN; l'eziologia perlopi farmacologica (pi di 200:
antiepilettici, sulfamidici, penicillina, allopurinolo, FANS), l'istologia rivela
necrosi epidermica e scarsa flogosi nel derma.
Gruppo 4. Necrolisi epidermica tossica (TEN)
La TEN indica quelle condizioni con scollamento superiore al 30% della BSA, con
macule purpuriche diffuse o lesioni a bersaglio atipiche piatte del tronco.
Chiaramente la situazione pi grave che richiede un trattamento di terapia
intensiva. La TEN esordisce con prodromi severi (febbre alta,vomito, angina),
alterazioni dello stato generale (febbre, malessere, turbe dell'equilibrio
idroelettrolitico) e poi mostra un eritema diffuso, pi spesso con macule
arrotondate rosso scuro. Vi una rapida comparsa di bolle e scollamenti, dal 30 al
100% BSA. L'interessamento anche viscerale. Si possono avere complicanze
ematologiche (leucopenia, trombocitopenia, anemia), polmonari (edema,
sovrainfezioni). Istologicamente si notano necrosi acuta dell'epidermide su tutto
lo spessore dello strato malpighiano, o necrosi a tutto spessore dell'epidermide
con distacco dell'epidermide necrotizzata e scarso infiltrato linfocitario dermico.
La TEN una condizione rara, con incidenza di 1/1,5 milioni, ma ha registrato un
aumento di incidenza negli ultimi anni che pu essere dovuto all'incremento di
soggetto sieropositivi; il sesso femminile appariva pi predisposto (tra 1,5 e 2
38
Alessandro G. - 201 2/2013
volte), ma di recente anche il rapporto si pareggiato per l'aumento dei casi nei
pazienti HIV
+
(1/1'000 per anno). Oltre alla sieropositivit ci sono altri fattori di
rischio individuati, quali le malattie autoimmuni, il trapianto di midollo osseo, il
LES, la terapia immunosoppressiva, e l'et avanzata, che inoltre aumenta la
mortalit. Le principali cause di TEN sono:
Anticonvulsivanti: in particolare la lamotrigina (Lamictal); fenobarbital,
fenitoina, carbamazepina
Sulfamidici: largamente usati come profilassi in pz HIV
+
Antibiotici: aminopenicilline, chinolonici, cefalosporine
Antidepressivi sertralina (Zoloft)
Inibitori della pompa gastrica: pantoprazolo
FANS: fenilbutazone, ossifenilbutazone, isoxicam, piroxicam
Antiretrovirali: nevirapina (Viramuni)
Tramadolo (Contramal)
Allopurinolo
L'epidermolisi tossica registra una mortalit superiore al 30%, e la causa di
morte principale la sepsi; ci sono possibili complicanze oculari da TEN quali le
sinechie e la congiuntivite secca.
Alla diagnosi si perviene tramite esame istologico che evidenzia al necrosi totale
dell'epidermide. Entra in diagnosi differenziale con Staphylococcal scalded skin
syndrome (SSSS), eritrodermie desquamanti, bullosi, ustioni e bolle dei comatosi.
La guarigione si realizza in 3-4 settimane, e sono molto frequenti sono gli esiti
discromici; il 30-50% dei casi ha complicanze oculari (sinechie, erosioni di lunga
durata, sindrome sicca).
La terapia, oltre alla sospensione del farmaco imputato, vede il ricovero in terapia
intensiva o Centro Ustionati, l'idratazione, l'apporto di nutrienti e macromolecole
(albumina), la prevenzione delle infezioni (con cure locali, terapia antibiotica
mirata), la profilassi anticoagulante, gli analgesici, eventualmente la
corticoterapia. Infine la somministrazione di immunoglobuline umane ad alti
dosaggi (2-5 g/Kg) in 3-4 giorni.
Gruppo 5. TEN su eritema diffuso, con scollamento > 10% della BSA, senza
macule purpuriche diffuse n lesioni a bersaglio atipiche piatte del tronco.
DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
La DRESS una severa manifestazione cutanea da farmaci che si manifesta con un eritema
cutaneo accompagnato da un importante interessamento sistemico (epatico, polmonare,
cardiovascolare) ed eosinofilia. Tra i farmaci le cause principali sono:
Antiepilettici
Barbiturici
Antidepressivi
Allopurinolo
Sulfasalazina
La DRESS spesso si manifesta in concomitanza con un'infezione da un virus erpetico umano
HHV-6, ma altre cause possono essere i farmaci anticonvulsivanti (fenitoina, carbamazepina,
lamotrigina, sodio valproato), fenobarbital, antidepressivi, allopurinolo, sulfasalazina,
dapsone. La diagnosi clinica di DRESS pu essere confermata con test epicutanei. presente
39
una latenza di 3-6 settimane tra l'inizio del trattamento e la comparsa della reazione.
Si associa a sintomi sistemici importanti quali febbre, malessere generale e linfoadenopatia;
l'esordio acuto, l'eruzione cutanea maculo-papulosa morbilliforme, non specifica, coinvolge
la parte superiore del corpo e gli arti; presente un edema del volto e del collo in circa il 50%
dei casi. L'interessamento viscerale nel 10% dei casi severo: riguarda il fegato (citolisi, talora
colestasi anitterica, protrombina ) nell'80% dei casi, il rene (nefrite tubulo-interstiziale,
proteinuria e leucocituria, IR), i polmoni nel 15% dei casi, ed ancora mio-pericardite,
meningo-encefalite, interessamento pancreatico, sindrome emofagocitica, tiroidite,
complicanze infettive.
In genere il decorso favorevole verso la guarigione in 10-15 giorni, e in dei casi giunge oltre
le 6 settimane dalla sospensione del farmaco; sono frequenti le ricadute.
AGEP (Acute Generalized Esantematic Pustulosis)
L'AGEP si manifesta con un quadro di esantema e pustole estese alla gran parte della
superficie cutanea ed entra in diagnosi differenziale con la psoriasi pustolosa.
Colpisce gli adulti, in uguale rapporto tra maschi e femmine, ed una patologia rara (1-5
nuovi casi all'anno per milione di abitanti, in Europa; probabilmente sottostimata). Quasi
sempre scatenata da farmaci assunti per via generale, soprattutto beta-lattamici e
macrolidi, raramente topici (antisettici mercuriali, bufexamac) o virus (enterovirus).
AGEP Psoriasi pustolosa
Anamnesi personale positiva per psoriasi Rara Frequente
Distribuzione Pieghe Generalizzata
Durata delle pustole e della febbre Corta Lunga
Storia di reazioni avverse a farmaci Frequente Rara
Recente assunzione di farmaci Molto frequente Rara
Artrite Rara Circa 30% dei casi
Istologia
Pustola spongiforme
subcornea e/o
intraepidermica; edema del
derma papillare; vasculite;
esocitosi di eosinofili; necrosi
di singoli cheratinociti
Pustola spongiforme multiloculare
subcornea e/o intraepidermica (di
Kogoj); acantosi, papillomatosi
Si manifesta con la comparsa acuta di numerosissime piccole pustole non follicolari su aree
eritemato-edematose su tronco, estremit, volto, pieghe; raro il coinvolgimento mucoso.
Compare in soggetti senza storia di psoriasi. accompagnato da febbre (superiore a 38C) e
leucocitosi neutrofila (710
9
/L). la risoluzione spontanea delle pustole avviene in meno di 15
giorni con desquamazione.
La diagnosi prevede un esame citologico, un tampone cutaneo, la biopsia.
40
Alessandro G. - 201 2/2013
IV. MALATTIE AUTOIMMUNI
IV. 1. Clinica, diagnosi e terapia delle connettiviti e delle dermatosi
bollose
LUPUS ERITEMATOSO
Sotto il termine lupus vengono raccolte diverse affezioni che colpiscono anche (o in prevalenza)
la cute, caratterizzate da lesioni eritematose e papulose, talora tendenti verso la sclerosi. Le
diverse variet di lupus rappresentano, in realt, malattie completamente differenti;
classicamente si distinguono lupus eritematoso sistemico (LES) e lupus eritematoso
discoide (LED).
LES
Le lesioni caratteristiche del Lupus Eritematoso Sistemico sono localizzate soprattutto a
livello del viso: si tratta di chiazze molteplici di natura eritematosa e papulare, talora assai
infiltrate e rilevate, disposte nel complesso a formare una figura a farfalla sulle guance;
anche la fronte spesso colpita.
I soggetti particolarmente esposti alla comparsa del lupus eritematoso sistemico sono
soprattutto le donne di giovane et, anche se la malattia non rara neppure nel sesso
maschile.
La patologia extracutanea del lupus eritematoso sistemico decisamente pi importante rispetto ai problemi
dermatologici che la malattia determina: si assiste nei casi pi gravi ad una progressiva compromissione di
organi ed apparati che pu progredire fino a portare a morte il paziente. Spesso la malattia esordisce con una
pleurite o con una nefrite; i reni sono particolarmente colpiti, e la perdita della loro funzionalit pu
rappresentare il fattore decisivo nel determinare la prognosi a lungo termine, potendo portare anche alla
insufficienza renale conclamata. Sono anche frequenti i quadri poliartritici. A carico del cuore frequente la
comparsa della endocardite abatterica di Libman-Sachs. Anche il sistema nervoso centrale pu essere colpito. Il
lupus eritematoso sistemico quindi una malattia estremamente polimorfa; in alcuni casi la patologia di un
determinato organo o sistema prende il sopravvento sulle altre, improntando a s l'intero decorso della malattia;
in altri vi invece concorrenza di disturbi derivanti da diversi apparati. Anche il decorso della malattia del
tutto imprevedibile; tuttavia gran parte dei casi decorre in maniera cronica, con un alternarsi di ricadute e di fasi
di quiescenza. Esistono anche forme autolimitanti (soprattutto quelle causate da farmaci) e forme molto blande
che dopo un attacco iniziale si trascinano per decenni senza dare segni di attivit.
La diagnosi di Lupus Eritematoso Sistemico non facile; si basa sulla combinazione di
sintomi, segni e risultati di analisi di laboratorio, dopo avere esclusa con certezza la presenza
di altri tipi di patologie.
L'ARA (American Rheumatism Association) ha stilato una lista di 11 criteri, di cui devono esserne presenti
almeno 4:
rash a farfalla o rash malare
rash discoide
fotosensibilit
ulcere orali
artite
sierosite
disordini renali
disordini neurologici
disordini ematologici
disordini immunologici
titolazione anormale anticorpi antinucleo
Non esiste un test specifico che permetta la certezza diagnostica. Sono molti i test che possono
essere utili: per la valutazione del livello di flogosi vengono generalmente prescritti VES e
PCR; il valore di quest'ultimo test pu rientrare nel range di normalit mentre la VES, nella
41
stragrande maggioranza dei casi, risulta particolarmente elevata. L'esame
emocromocitometrico viene prescritto per valutare la presenza di anemia, piastrinopenia e
leucopenia. Attraverso l'elettroforesi delle sieroproteine possibile evidenziare un eventuale
stato infiammatorio ed una diminuzione dei livelli di albumina, indice di problemi a livello
renale; la valutazione della funzionalit renale pu essere effettuata anche attraverso il
monitoraggio di azotemia, creatinina ed elettroliti. Per la valutazione della funzionalit
epatica necessario verificare i livelli delle transaminasi, mentre per quanto riguarda un
eventuale interessamento del tessuto muscolare si prescriveranno gli esami per la valutazione
degli enzimi muscolari. Fra gli esami immunologici vi sono gli anticorpi anti-nucleo (ANA), gli
anticorpi anti-DNA nativo, gli anticorpi anti-Sm e gli anticorpi antifosfolipidi.
L'esame del fattore reumatoide pu sgnalare la presenza di LES o di altre patologie quali
l'artrite reumatoide, la sindrome di Sjgren, sclerodermia...
La terapia si basa sull'uso di farmaci cortisonici, gli unici dimostratisi efficaci nell'arrestare la
progressione delle lesioni degli organi interni. Nelle fasi di minore acuzie o nei casi meno gravi
anche possibile utilizzare FANS. Sono allo studio farmaci capaci di agire da
immunomodulatori, che avrebbero la possibilit di intervenire a livello dei processi causali
della malattia e non soltanto come moderatori degli effetti d'organo.
LED
Il Lupus Eritematoso Cronico o Lupus Discoide una dermatosi cronica caratterizzata
da un'eruzione cutanea caratteristica, che forma una maschera sul volto. Colpisce l'adulto in
seguito ad esposizioni solari ripetute. La malattia evolve per ondate successive, spesso
scatenate da una nuova esposizione al sole. In alcune forme il lupus pu raggiungere notevole
estensione, provocando lesioni antiestetiche.
Il lupus discoide forma lesioni cutanee rosse coperte di croste che provocano intenso prurito.
Tali lesioni, che all'inizio sono semplici placche di estensione limitata, talvolta solcate da
piccoli vasi dilatati, in seguito diventano sede di un'ipercheratosi di entit variabile. Le lesioni
si sviluppano in modo relativamente simmetrico su naso, guance, orecchie, fronte e mento;
possono inoltre estendersi al cuoio capelluto, provocando la caduta dei capelli, e alle mucose
orali. In quest'ultimo caso, la malattia si manifesta con un bordo biancastro sulle labbra e
placche rosse all'interno delle guance.
La diagnosi si basa sull'esame clinico delle lesioni. Un esame istologico dei tessuti tramite
biopsia cutanea mette in evidenza alterazioni cellulari tra derma ed epidermide.
Il trattamento fa ricorso a dermocorticosteroidi ad azione locale, applicati massaggiando la
zona o con bendaggi. Le lesioni fortemente cheratinizzate possono essere eliminate con la
criochirurgia o il laser CO
2
. In molto casi per necessario procedere a un trattamento
sistemico con somministrazione orale di antimalarici o di sulfoni, retinoidi e talidomide.
La prevenzione del lupus eritematoso cronico consiste nell'evitare il sole e nel proteggere la
pelle con creme solari a schermo totale.
DERMATOMIOSITE
La dermatomiosite una malattia a patogenesi autoimmune caratterizzata da una doppia
sintomatologia: cutanea e muscolare.
Alterazioni cutanee: eritema violaceo accompagnato da edema non improntabile in
particolare a livello di volto, palpebre e collo, e da petecchie a livello dell'epionichio.
Alterazioni muscolari: colpisce esclusivamente i muscoli striati, dapprima con sola
dolenzia poi con impotenza funzionale ingravescente.
42
Alessandro G. - 201 2/2013
Presenta una maggiore incidenza di alcune neoplasie viscerali (polmonari o gastriche
nell'uomo, utero-ovarica nella donna). Le cause di morte pi frequenti sono neoplasie,
infezioni, patologie cardiache e polmonari.
La dermatomiosite stata tradizionalmente classificata come una delle miopatie
infiammatorie idiopatiche.
La dermatomiosite caratterizzata da atrofia perifascicolare, per una ipoperfusione e
conseguente degenerazione delle fibre muscolari nella periferia del fascicolo secondarie a un
danno microvascolare. Il danno capillare (ed i microinfarti conseguenti) mediato dal
complemento: studi di immunofluorescenza hanno mostrato la deposizione di
immunocomplessi a livello dell'endotelio.
Gli autoanticorpi contro antigeni nucleari o citoplasmatici, diretti contro ribonucleoproteine implicate nella
sintesi delle proteine (anti-sintetasi) o anti-proteine che riconoscono il segnale (anti-SRP) sono rilevati in circa il
20% dei pazienti; questi anticorpi sono utili marker clinici per la loro frequente associazione con le
interstiziopatie polmonari. L'anticorpo diretto contro l'istidil-tRNA sintetasi, anti-Jo-1, rappresenta circa l'80% di
tutti gli antisintetasi e sembra conferire specificit per l'identificazione di una malattia che combina miosite,
artrite non erosiva e fenomeno di Reynaud. Altri autoanticorpi sono gli anti-Mi-2, l'antipolimiosite-Scl, trovati
nella dermatomiosite associata alla sclerodermia, e gli anti-KL6 associati con le interstiziopatie polmonari.
Un altro fattore eziologico recentemente segnalato sembrano essere i raggi ultravioletti:
questa ipotesi basata sull'osservazione di un gradiente per la DM, che pi comune con il
decrescere della latitudine.
La dermatomiosite giovanile (JDM) una patologia multisistemica che presenta una infiammazione non
suppurativa di muscolo striato, cute e tratto gastrointestinale; caratterizzata precocemente nel suo decorso da
una sindrome vasculitica autoimmune e pi tardi dallo sviluppo di calcinosi (in circa il 40% dei bambini con
JDM, spesso entro 6 mesi dall'esordio). I depositi di calcio includono placche o noduli sottocutanei, calcificazioni
all'interno dei piani fasciali o persino un esoscheletro sottocutaneo. La calcinosi che interessa i tessuti
sottocutanei pu determinare dolorose ulcere superficiali della cute sovrapposta, con ricorrenti estrusioni di
piccoli granelli di sale di calcio. I depositi di calcio possono lentamente risolversi col tempo; se i depositi nei
tessuti sottocutanei lungo i piani fasciali e tra i muscoli sono notevoli, il bambino pu letteralmente essere
ricoperto da un guscio di sale di calcio: improbabile che questo tipo di calcinosi si risolva completamente, e pu
risultarne una severa disabilit.
La malattia si presenta con una debolezza muscolare progressiva e spesso simmetrica. La
dermatomiosite identificata da un rash caratteristico che accompagna o pi spesso precede
la debolezza muscolare; il rash pu presentarsi come un rash eliotropo localizzato alle
palpebre accompagnato da edema, un'eruzione eritematosa alla faccia e alla parte superiore
del tronco, e papule e placche eritematose presenti sulle nocche (papule di Gottron), che pi
tardi determinano la desquamazione della cute. L'eruzione eritematosa pu anche coinvolgere
tutta la superficie corporea, inclusi ginocchia, gomiti, malleoli, collo e torace anteriore (spesso
disponendosi a V), e pu peggiorare con l'esposizione al sole. In alcuni pazienti il rash
pruriginoso, specialmente a livello di cuoio capelluto, torace e dorso. Le teleangectasie sono
caratteristiche alla base delle unghie. L'epidermide pu essere irregolare, ispessita, distrofica
e le facce palmari e laterali delle dita possono diventare ruvide e ipercheratosiche, con
irregolari linee orizzontali sporche che ricordano mani da meccanico.
Le calcificazioni sottocutanee in alcuni casi possono fuoriuscire dalla cute e causare
ulcerazioni, infezioni e dolore soprattutto a livello dei siti di compressione (gomiti, anche,
dorso).
Anche taluni tipi di lesioni cutanee sembrano associate ad una prognosi severa: ulcere che
insorgono sopra placche indurite violacee a livello del tronco con o senza papule indurite
sembrano essere pi frequentemente presenti in adulti con dermatomiosite e neoplasia
maligna. Nei pazienti con neoplasia, la miosite e le manifestazioni cutanee sono meno
responsive alla terapia sistemica con glucocorticoidi.
43
La prognosi, sia negli adulti che nei bambini, correlata al tipo di autoanticorpi prodotti. Gli
anticorpi antisintetasi sono stati correlati con una risposta incompleta alla terapia.
Autoanticorpi contro Mi-2 sono stati associati alle forme di dermatomiosite pi sensibili al
trattamento.
Il sospetto clinico di DM confermato dal dosaggio sierico degli enzimi muscolari, dal
referto EMG e dalla biopsia muscolare. L'enzima pi sensibile il CK, che nella fase di
attivit della malattia pu aumentare fino a 50 volte la norma; malgrado il livello del CK
solitamente rifletta l'attivit della malattia, esso pu essere normale in alcuni casi di acuzie.
Il CK pu inoltre essere normale in alcuni casi di JDM non trattata bench attiva e in alcuni pazienti con DM
associata ad un'altra connettivopatia. Si possono dosare aumentati valori di SGOT, SGPT, LDH e aldolasi
insieme con a quelli del CK.
L'elettromiografia mostra potenziali muscolari patologici, caratterizzati da potenziali polifasici volontari piccoli e
di bassa ampiezza e da aumento dell'attivit spontanea con fibrillazioni, scariche di complessi ripetitivi e onde a
cuspide positive. La RMN non routinariamente utilizzata per la diagnosi di DM, tuttavia essa pu essere
utilizzata come guida per la biopsia muscolare.
La biopsia muscolare l'accertamento definitivo per giungere alla diagnosi di DM:
l'infiammazione dell'endomisio principalmente perivascolare o all'interno dei setti
interfascicolari e attorno ai fascicoli muscolari. I vasi intramuscolari presentano una
iperplasia dell'endotelio, con profilo tubuloreticolare, trombi di fibrina (soprattutto nei
bambini), e ostruzione capillare. Le fibre muscolari subiscono processi di necrosi,
degenerazione e fagocitosi. Questo determina un'atrofia perifascicolare che diagnostica per
la DM, anche in assenza di infiammazione.
Gli obiettivi della terapia sono di aumentare l'abilit nello svolgere le attivit quotidiane
aumentando la forza muscolare e di migliorare le manifestazioni extramuscolari. Sebbene
quando aumenti la forza, La concentrazione sierica del CK si riduca contemporaneamente, il
contrario non sempre vero perch i trattamenti possono abbassare la concentrazione sierica
del CK senza aumentare la forza muscolare.
Molti adulti con DM rispondono prontamente al trattamento con glucocorticoidi sistemici e
traggono giovamento da intervalli liberi da terapia dopo che tali farmaci sono stati
gradualmente ridotti; la maggioranza di questi pazienti talvolta presenta una riattivazione
della malattia; altri non rispondono completamente ai glucocorticoidi per via sistemica o ad
altri agenti immunosoppressivi ed hanno un andamento cronico. Alcuni pazienti hanno un
andamento fulminante con morte precoce.
I pazienti con dermatomiosite non devono esporsi eccessivamente al sole, e devono utilizzare
creme solari ad alta protezione. I glucocorticoidi per uso topico (classe I e II) smorzano
l'infiammazione cutanea e il prurito, ma questi agenti da soli non riescono a controllare la
malattia. L'uso quotidiano di uno shampoo contenente catrame seguito dall'applicazione di
soluzioni, gel o spray di glucocorticoidi topici sulle aree affette pu dare sollievo al prurito a
livello del cuoio capelluto. La xerosi spesso presente, soprattutto nell'anziano e prodotti
idratanti possono essere validi per gestire il difficile prurito spesso presente nei pazienti con
DM. Per tale scopo agenti topici possono condurre sollievo per breve periodo.
I glucocorticoidi per via sistemica rimangono la terapia di prima scelta per la dermatomiosite.
Il prednisone ad alte dosi, almeno 1 mg/kg/die va iniziato prima possibile. Dopo un iniziale
periodo di 3-4 settimane il prednisone va gradatamente scalato per 10 settimane a 1 mg/kg
ogni due giorni. Poi se c' l'evidenza di un miglioramento e non ci sono seri effetti collaterali il
dosaggio va ulteriormente ridotto di 5 o 10 mg ogni 3-4 settimane fino al raggiungimento della
minima dose in grado di controllare la malattia. L'efficacia del prednisone si valuta in base ad
un oggettivo incremento della forza muscolare e delle capacit di svolgere le attivit del vivere
quotidiano, effetto che solitamente si raggiounge dopo il terzo mese di terapia
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Alessandro G. - 201 2/2013
Circa il 75% dei pazienti alla fine necessita del trattamento con farmaci
immunosoppressivi. Il trattamento generalmente iniziato quando il paziente non risponde
adeguatamente ai glucocoricoidi dopo 3 mesi di prova, o il paziente diventa resistente ai
glucocorticoidi, o compaiono effetti collaterali legati ai glucocorticoidi, o il passaggio a dosi
minori di prednisone ripetitivamente determina una ricaduta, o in caso di malattia
rapidamente progressiva con severa debolezza muscolare ed evoluzione verso un
interessamento polmonare.
Il trattamento medico dei depositi cutanei di calcio che si hanno pi comunemente nella JDM
virtualmente impossibile. La rimozione chirurgica dei depositi di calcio cutanei o
sottocutanei sintomatici pu essere considarata come ultima risorsa.
MORFEA
La sclerodermia localizzata o morfea una patologia che coinvolge la pelle causandone un
indurimento con perdita di elasticit (sclerodermia significa, letteralmente, pelle dura). La
causa di tale cambiamento della consistenza della pelle un'eccessiva deposizione di collagene
nel derma con riduzione del tessuto elastico ed adiposo e progressiva scomparsa degli annessi
cutanei (fenomeno di atrofia).
Il termine sclerodermia localizzata indica che tale malattia riguarda esclusivamente la pelle,
in contrapposizione alla sclerodermia sistemica, che pu coinvolgere, oltre alla pelle, anche
organi interni come l'esofago, l'intestino, i polmoni, i reni e il cuore e, pi raramente, le
articolazioni, gli occhi, i muscoli e il fegato.
Sclerodermia localizzata e sclerodermia sistemica sono due patologie differenti e non vi sono
prove scientifiche che dimostrino la possibilit di una evoluzione da sclerodermia localizzata a
sclerodermia sistemica.
Ad oggi la causa della sclerodermia localizzata sconosciuta. Alcuni casi sembrano associati a
borreliosi, altri casi sembrano successivi a traumi locali; tali casi, tuttavia, sono una
minoranza e non vi pieno consenso nella loro interpretazione. La sclerodermia localizzata
viene attualmente interpretata come una patologia di probabile origine autoimmune che si
manifesta in soggetti predisposti in seguito a fattori scatenanti per la maggior parte ignoti.
La sclerodermia localizzata 3 volte pi frequente nelle femmine rispetto ai maschi ed il picco
di incidenza si verifica tra i 20 e i 40 anni; tuttavia, nel 15% circa dei casi si presenta in
bambini sotto i 10 anni di et.
Vi sono molte forme cliniche di sclerodermia localizzata:
Morfea in chiazze: la forma pi frequente di sclerodermia localizzata e si manifesta
con la comparsa sulla pelle di una o pi chiazze rotonde od ovali di colore rosso-violaceo,
a volte accompagnate da modesto prurito. Al centro di tali chiazze, in settimane o mesi,
la pelle si ispessisce e si indurisce, con perdita degli annessi cutanei, e diventa pi
scura (iperpigmentazione) o pi chiara (ipopigmentazione) della pelle normale, mentre
il colore rosso-violaceo persiste alla periferia. Nel tempo tali lesioni tendono
spontaneamente a divenire non pi attive e perdono l'alone rosso-lilla alla periferia,
mentre permangono l'indurimento, l'iper-/ipo- pigmentazione e l'assenza degli annessi
cutanei.
Morfea generalizzata: le lesioni compaiono su tutto il corpo e tendono a confluire
unendosi in lesioni pi ampie che interessano estese porzioni di pelle.
Sclerodermia lineare: questa forma interessa soprattutto i bambini; le lesioni hanno
l'aspetto di bande lineari e possono essere localizzate agli arti inferiori (la sede pi
frequente), agli arti superiori, al torace, all'addome, ai glutei, al cuoio capelluto e alla
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fronte. Generalmente questa forma tende a coinvolgere la pelle pi in profondit e pu
interessare anche i muscoli, i tendini e perfino le ossa sottostanti. In questo caso le
lesioni appaiono, oltre che indurite, anche depresse a causa dell'atrofia delle strutture
sottostanti alla pelle. Quando questo tipo di sclerodermia localizzata interessa il cuoio
capelluto, la fronte e il volto si parla di sclerodermia a colpo di sciabola.
Sclerodermia anulare: forma molto rara; le lesioni interessano, come un anello, un
dito delle mani o dei piedi oppure la punta del pene.
Nella maggior parte dei casi l'evoluzione della sclerodermia localizzata benigna, e la
malattia non causa morte n invalidit, ma solo un danno estetico variabile in base alla
localizzazione e alla estensione. Le lesioni della sclerodermia localizzata tendono nella
maggior parte dei casi a divenire non pi attive dopo un periodo medio di circa 3-5 anni. La
malattia pu, tuttavia, rimanere attiva con comparsa nel tempo di nuove lesioni o
riattivazione di lesioni che si erano spente. L'indurimento delle pelle e la
iper-/ipo-pigmentazione permangono nel tempo ma possono migliorare, mentre la perdita di
peli/capelli e delle ghiandole sudoripare e sebacee che idratano la cute definitiva; la pelle
interessata dalle lesioni della sclerodermia risulta pertanto pi secca della pelle normale e
pu, dunque, causare prurito.
A causa dell'indurimento della pelle, nelle lesioni localizzate agli arti si pu verificare una
difficolt nei movimenti, mentre nelle forme generalizzate l'interessamento del torace pu
rendere difficoltosa la respirazione stessa. Nelle rare forme anulari l'indurimento della pelle
pu compromettere l'apporto di sangue alle estremit interessate, portando nei casi pi
estremi ad una necrosi dei tessuti.
La diagnosi di sclerodermia localizzata spesso clinica, mentre in alcuni casi, soprattutto
nelle forme atipiche, il prelievo di un piccolo campione di pelle (biopsia cutanea) per una
successiva analisi al microscopio si rende necessario per una maggiore sicurezza diagnostica.
Compito del medico anche quello di escludere la presenza di una sclerodermia sistemica
attraverso la clinica, la storia del paziente e la prescrizione di opportuni esami.
Con una diagnosi e un trattamento precoce si possono ridurre la gravit e l'evidenza degli esiti
delle lesioni e si pu ridurre la progressione nelle forme generalizzate o in quelle che
interessano zone delicate (ad esempio sclerodermia anulare del pene, sclerodermia a colpo di
sciabola).
Non essendo note le cause di questa malattia non esistono ad oggi terapie specifiche. Diversi
farmaci vengono utilizzati per curare le lesioni cutanee, tuttavia nessuna terapia in grado di
guarire definitivamente dalla malattia, essendo sempre possibile ed imprevedibile la comparsa
di nuove lesioni o la riattivazione di pregresse lesioni.
La terapia delle lesioni cutanee, quando esse siano in basso numero, esclusivamente topica,
mentre nel caso di lesioni diffuse necessario associare una terapia sistemica a base di
farmaci da assumere per os o per via intramuscolare/endovenosa. I principali farmaci
impiegati nella terapia della sclerodermia localizzata sono i cortisonici; nelle forme resistenti
sono utilizzati farmaci immunosoppressori. Vengono utilizzati anche trattamenti basati sulla
esposizione a fonti luminose specifiche associate o meno all'assunzione di farmaci
fotosensibilizzanti sistemici o topici. Ad oggi non esistono studi che provino in modo
incontrovertibile la sicura efficacia di uno specifico trattamento o la sua superiorit rispetto
ad un altro. buona regola provvedere ad applicare creme emollienti ed idratanti sulle lesioni
cutanee, che tendono ad essere secche e a causare prurito. La luce solare sembra poter
scatenare l'attivit della malattia ed per tanto buona norma applicare creme solari con
protezione alta o molto alta su tutte le zone scoperte prima di esporsi al sole, evitando le ore
centrali del giorno.
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Alessandro G. - 201 2/2013
SCLERODERMIA
Etimologicamente significa pelle dura: una malattia autoimmune, cronica ed evolutiva
caratterizzata da un indurimento ed ispessimento della cute. Si associa a iperattivit del
sistema immunitario a danno delle cellule endoteliali, che formano il rivestimento interno dei
vasi sanguigni, e all'aumento di una proteina costituente il tessuto connettivo, detta collagene.
La causa ancora ignota. In alcuni pazienti, sindromi analoghe sono scatenate
dall'esposizione ad alcune tossine o dal trapianto di midollo ematopoietico.
La SSc ha una prevalenza compresa fra 10 e 20 casi per 100'000 persone, un'incidenza di 1,5
casi per 100'000 abitanti per anno, colpisce per lo pi il sesso femminile (10:1 nell'et
compresa fra i 15 ed i 44 anni) con variazioni relative all'et ed alla razza. Dalla
sclerodermia/sclerosi sistemica vanno tenute distinte la morfea e la sclerodermia lineare.
La sclerodermia o sclerosi sistemica, in base all'entit dell'interessamento cutaneo, viene
distinta in una forma limitata, caratterizzata da esordio graduale, fenomeno di Raynaud di
lunga durata ( il sintomo che si riscontra in circa il 95% dei pazienti: si tratta di un disturbo
vasospastico scatenato dall'esposizione alle basse temperature e/o da stati emotivi, ed
caratterizzato da un pallore a cui seguono cianosi e rossore; coesistono torpore e parestesie, si
localizza a mani, piedi, naso ed orecchie), interessamento della cute di dita, avambracci e viso;
ed una forma diffusa, che ha pi spesso un esordio brusco con ispessimento cutaneo esteso a
tutto il corpo ed un coinvolgimento pi precoce degli organi interni; nel 15% dei casi presente
interessamento delle arterie renali. Un subset di pazienti con la variante limitata presenta
calcinosi, fenomeno di Raynaud, dismotilit esofagea, sclerodattilia, teleangectasie. Questa
costellazione di segni indicata con il termine CREST. Questi aspetti sono per rinvenibili
anche nella forma diffusa.
I segni pi caratteristici sono indurimento e ispessimento della cute. Esordisce in genere a
livello delle mani, soprattutto delle dita (sclerodattilia), per estendersi in seguito ad altre aree.
Sono frequenti ulcerazioni alle nocche e alla punta dei polpastrelli delle dita. La pelle presenta
perdita di peli sulle zone interessate, aspetto lucente, aderenza ai piani sottostanti, scomparsa
graduale delle rughe, discromie. Altri sintomi sono fenomeno di Raynaud, teleangeactasie,
calcinosi, artrite e debolezza muscolare, disfagia, rallentata motilit gastrointestinale con
difficolt digestive, secchezza di occhi e bocca, interessamento cardiopolmonare e renale.
Spesso gli esami di laboratorio generali non sono molto indicativi, mentre sono presenti
autoanticorpi (anticorpi antinucleo o anti-centromero o anti-Scl70).
Non esiste una cura radicale ma esistono provvedimenti per controllare i vari aspetti della
patologia.
Terapia medica: per infiammazione e artralgie, pirosi gastrica, fenomeno di Raynaud ed
eventualmente per gli interessamenti d'organo;
Terapia fisica: per mantenere e sostenere il tono muscolare e la funzionalit articolare.
stata dimostrata l'utilit della somministrazione endovenosa di analoghi delle prostacicline.
Pi recentemente stata provata l'efficacia di nuovi farmaci nel trattamento delle
complicanze pi gravi della malattia, in particolare il bosentan, sitaxentan, ambrisentan
(inibitori recettoriali dell'endotelina) nel trattamento dell'ipertensione polmonare. Gli
ACE-inibitori sono da molti anni impiegati per il trattamento della crisi renale sclerodermica.
Nella fibrosi polmonare, ha una certa efficacia la ciclofosfamide, ed in fase di studio
l'imatinib mesilato, un inibitore delle tirosinchinasi che potrebbe essere efficace per la terapia
della fibrosi cutanea e polmonare. In alcuni casi selezionati, stato tentato il trapianto di
midollo autologo con cellule staminali periferiche.
Non essendo nota la causa della malattia sclerodermica, difficile se non impossibile parlare
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di prevenzione. Senza dubbio l'approccio pi importante rappresentato dalla diagnosi
precoce e quindi, trattandosi di una malattia rara, dal riconoscimento tempestivo dei primi
sintomi come il fenomeno di Raynaud.
IV. 2. Malattie bollose autoimmuni
Gruppo di malattie caratterizzate clinicamente dalla presenza di bolle o vescicole, le quali
istologicamente consistono in cavit situate entro l'epidermide o al livello della giunzione
dermoepidermica. In genere sono malattie gravi, con compromissione dello stato generale fino
ad arrivare alla morte, caratterizzate da un andamento cronico con esacerbazioni. Rientrano
in questo gruppo 3 tipi principali:
pemfigo
dermatite erpetiforme
pemfigoidi
Frequenza: pemfigoidi > pemfigo > dermatite erpetiforme
LA GIUNZIONE DERMO-EPIDERMICA
L'aderenza dermo-epidermica dipende da una struttura
macromolecolare altamente specializzata, situata
all'interfaccia tra l'epidermide e il derma: essa costituita
da diversi tipi di collagene, da proteoglicani, da
glicoproteine e da proteine leganti il calcio. Queste
differenti molecole sono prodotte dai cheratinociti e
formano reticoli che assicurano la coesione tra epidermide
e derma: la GDE contiene alcune proteine che fungono da
corde ed ormeggi e altre che fungono da colla.
La giunzione dermo-epidermica costituita da 4 strati che,
dall'epidermide al derma, corrispondono a:
Membrana plasmatica del versante basale dei cheratinociti dello strato omonimo:
su questa struttura si ancorano gli emidesmosomi, costituiti da una placca
citoplasmatica che assicura un sito per l'inserzione dei filamenti di cheratina (i
tonofilamenti)
Membrana basale o lamina basale: si fonda su due reticoli principali costituiti dalle
laminine (tipi 5, 6, altri) e da collagene di tipo IV. I due reticoli sono:
lamina lucida: appare otticamente vuota al ME, attraversata da filamenti
verticali, i filamenti di ancoraggio, che sembrano connettere gli emidesmosomi alla
lamina densa
lamina densa: strato elettrondenso di 50-80 nm
Derma papillare superficiale con il reticolo fibroso dermico: tende a confondersi con
il collagene del derma superficiale. Si distinguono tre tipi di fibre; le pi importanti
delle quali sono le fibrille di ancoraggio, di 20-60 nm di diametro, una estremit delle
quali si inserisce sulla lamina densa che in tal modo risulta connessa al derma
sottostante
Tutte queste differenti strutture morfologiche (i tonofilamenti, gli emidesmosomi, i filamenti,
le fibrille di ancoraggio) formano un'unit funzionale, il complesso di aderenza, che assicura
la coesione dermo-epidermica e trasmette segnali di attivazione regolanti la funzione dei
cheratinociti basali attraverso l'integrina
6

4
; esso modulabile in quanto gli emidesmosomi
possono essere internalizzati, quando ad esempio le cellule debbono migrare in occasione della
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Alessandro G. - 201 2/2013
riepitelizzazione delle ferite.
Costituenti biochimici della GDE:
Componenti citoplasmatiche:
l'antigene del pemfigoide bolloso da 230 kDa: BP230
la lectina
la proteina IFAP-300
la proteina HD1
Componenti transmembrana:
l'antigene del pemfigoide bolloso da 180 kDa: BP180 o collagene tipo XVII
l'integrina
6

4
I cheratinociti posseggono inoltre un altro tipo di struttura aderenziale: le aderenze focali,
proteine (integrine, proteine citoplasmatiche) localizzate ai poli basali dei cheratinociti a
contatto con il substrato.
PEMFIGO
Il pemfigo una dermopatia monomorfa bollosa, ad esordio subdolo e decorso cronico e grave;
colpisce sia la cute che le mucose, in maschi e femmine in ugual misura. Le lesioni iniziali
interessano le mucose, sopratutto il cavo orale, successivamente compare l'interessamento
periorifiziale, per poi manifestrasi con la malattia cutanea, che predilige le grandi pieghe
cutanee. Nelle forme a decorso pi grave, con il progredire della malattia si verificano perdita
di peso, anemia ipocromica, aumento della VES, squilibrio idroelettrolitico e ipoprotidemia per
perdita di proteine con l'essudato, fino alla morte, che sopravviene per infezioni intercorrenti o
per insufficienza surrenalica acuta.
La lesione elementare del pemfigo la bolla intraepidermica, che pu traformarsi in pustola o
passare direttamente alla fase di erosione con croste che evolvono lasciando esiti discromici.
Nel pemfigo si manifesta il fenomeno di polimorfismo lesionale evolutivo, detto anche
polimorfismo falso, che si riferisce alla contemporanea presenza di pi tipi di lesioni, tutte
riconducibili alle diverse fasi evolutive della stessa lesione elementare (la bolla in questo caso).
Le bolle delle zone declivi del corpo possono avere contenuto siero ematico dovuto
verosimilmente all'azione della forza di gravit.
Il segno di Nikolsky caratteristicamente positivo nel pemfigo, al contrario delle altre
condizioni bollose autoimmuni; il segno si riferisce alla facilit di scollamento della cute
apparentemente sana: esercitando pressione e trazione o sfregamento su una superficie
cutanea adesa ad un piano osseo sottostante (tipicamente la cute sternale) lo scollamento
diventa evidente.
Le caratteristiche eziopatogenetiche del pemfigo sono gli autoanticorpi IgG diretti contro le
giunzioni intercellulari, che provocano acantolisi, presupposto per la formazione di bolle e
vescicole intraepidermiche. A seconda del tipo di autoantigene e dell'altezza nell'epidermide si
distinguono il pemfigo superficiale (bolle superficiali) ed i pemfigo volgare e vegetante (con
bolle a tutto spessore). L'acantolisi prodotta dal legame delle IgG ad un antigene di
superficie dei cheratinociti, con conseguente attivazione del plasminogeno e di altre proteasi:
tali antigeni sono molecole di adesione desmosomiali Ca
2+
- dipendenti, facenti parte della
superfamiglie delle caderine. L'acantolisi si distingue dalla spongiosi, in cui l'allontanamento
dei cheratinociti secondario all'edema intracellulare e intercellulare.
Del pemfigo si distinguono numerose varianti:
Pemfigo volgare: senz'altro la forma pi grave (1-5 casi /1'000'000 ab.); ha differente
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frequenza etnica e geografica; presenta associazione significativa con gli alleli HLA
Esordio subdolo, per lo pi a livello delle mucose del cavo orale, con erosioni che di solito
vengono misconosciute dai medici non specialisti, finch non compaiono le bolle sulla
cute. Le erosioni si localizzano soprattutto al palato che sede maggiore di traumi. Le
bolle sono flaccide e aflegmasiche, cio non precedute da fenomeni infiammatori;
tuttavia si accompagnano a segni di compromissione dello stato generale, come lieve
malessere, febbricola, astenia, anoressia, talvolta di entit sproporzionata rispetto
all'effettiva estensione delle lesioni cutanee (tanto che prima dell'introduzione degli
steroidi il paziente poteva venire a morte in capo a un mese in uno stato di tossicosi). Le
zone tipiche sono quella periombelicale, il cuoio capelluto, il torace e le grandi pieghe.
Le squamo-croste ovviamente non si formano a livello delle mucose poich in esse
assente lo strato corneo). presente un quadro polimorfo, a causa della contemporanea
osservazione di lesioni a diversi stadi evolutivi.
Pemfigo vegetante: variet pi rara, in cui il fondo delle lesione tende a proliferare al
centro in maniera sproporzionata, dando luogo a vegetazioni maleodoranti, mentre alla
periferia residua un bordo eroso.
Pemfigo eritematoso
Pemfigo superficiale: le bolle di solito non sono visibili come tali, bens come
un'esfoliazione a larghi lembi. L'esame istopatologico infatti mostra una cavit in
posizione subcornea, coperta da una squama paracheratosica. Si distinguono 3 forme:
pemfigo seborroico: lesioni eritemato-desquamative localizzate nelle sedi classiche della dermatite
seborroica (nel pemfigo superficiale sollevando la squama paracheratosica, appare una superficie
essudante); mucose quasi mai interessate; andamento clinico cronico benigno, peggiorato dalla
fotoesposizione
pemfigo fogliaceo: variante rara in cui l'esfoliazione interessa tutto l'ambito corporeo
pemfigo brasiliano: ha un'epidemiologia tipica e si pensa che sia provocato da un'infezione virale
trasmessa dalle mosche.
Altre variet particolari
pemfigo erpetiforme: le lesioni in questo caso sono orticaroidi e pruriginose, presentano vescicole e bolle
in periferia, con tendenza alla diffusione centrifuga. Istologicamente presente spongiosi eosinofila ma
non acantolisi; l'andamento cronico ma benigno, tuttavia questa forma pu sfociare in un pemfigo
volgare o superficiale classico
pemfigo a IgA: quadro particolare che forse si identifica con la pustolosi subcornea di Sneddon-
Wilkinson (eruzione vescico-pustolosa a disposizione arciforme, effetto di una acantolisi in sede
subcornea); frequentemente associata a gammapatia monoclonale a IgA, si tratta con il dapsone
pemfigo paraneoplastico: anche se forme classiche di pemfigo come quello volgare possono associarsi a
una neoplasia maligna, con questo termine si indica un'entit clinica particolare di pemfigo, differente
dal punto di vista clinico e antigenico; coesistono lesioni mucose simili a quelle della sindrome di
Steven-Johnson, e lesioni cutanee tipo eritema polimorfo; l'associazione pi classica quella con i linfomi
non Hodgkin. L'immunofluorescenza mostra un quadro di pemfigo volgare associato a un deposito al
livello della giunzione dermoepidermica. Il Western Blot rivela la presenza di diversi autoantigeni; talora
scompare insieme al trattamento del tumore ma pi spesso richiede l'immunosoppressione.
Pemfigo indotto: il caso pi frequente l'acantolisi prodotta da farmaci contenenti al loro interno
gruppi tiolici (come la D-penicillamina, il captopril e l'IFN-a); i il quadro clinico pi spesso quello di un
pemfigo superficiale oppure volgare; con la semplice sospensione del farmaco si ha la guarigione in un
terzo dei casi
Gli esami diagnostici sono:
Segno di Nikolsky positivo
Esame citologico di Tzank: si striscia il tessuto del fondo della lesione su un vetrino e
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lo si colora con Giemsa. Nel pemfigo questo semplice esame evidenzia cellule
acantotiche tondeggianti circondate da un alone chiaro.
Esame istopatologico: mostra la presenza di una bolla ricavata proprio sopra lo strato
basale, tappezzata di cellule epiteliali atipiche, ovoidali, di grandi dimensioni, i
cheratinociti acantolitici. L'infiltrato linfocitario del derma modesto; la presenza di
eosinofili un fattore prognostico favorevole.
Biopsia della cute sana: risolutiva per la diagnosi la ricerca diretta degli anticorpi
con l'imunofluorescenza, che risulta positiva evidenziando depositi anticorpali a livello
dei ponti intercellulari, diffusi su tutta la superficie dei cheratinociti, con aspetto a
rete. Il Western Blot ha permesso di rilevare che gli Ab sono diretti contro la
desmogleina, una proteina glicosilata legata covalentemente alla desmoplachina.
Immunofluorescenza indiretta: incubando il siero del paziente con esofago di
scimmia si realizza la stessa reazione, ed i depositi anticorpali possono essere
evidenziati con l'immunofluorescenza.
La terapia si giovata fortemente dei corticosteroidi: essi vengono usati a dosi alte (2
mg/Kg/die di prednisone) nella terapia d'attacco, talora in bolo. La ciclofosfamide (agli stessi
dosaggi) pu essere usata per diminuire il dosaggio dei corticosteroidi, laddove non tollerati.
In limitati casi pu essere utile la plasmaferesi.
Locale:
Antisettici
Antibiotici
Steroidi
Generale:
Steroidi
Azatioprina
Ciclofosfamide
Micofenolato mofetile
Rituximab
Plasmaferesi
Immunoglobuline
PEMFIGOIDI
In queste malattie autoimmuni le bolle sono clinicamente ben visibili, e sono persistenti
poich sono subepidermiche, conseguenti ad un attacco autoimmune nei confronti di
componenti della giunzione dermoepidermica, testimoniato anche dal deposito di Ig e C',
visibili all'immunofluorescenza, fondamentale per la diagnosi.
Pemfigoide bolloso
Pemfigoide cicatriziale
Herpes gestationis
Dermatite erpetiforme
Dermatosi a IgA lineari
Epidermolisi bollosa acquisita
Pemfigoide Bolloso
Il pemfigoide bolloso di Lever, detto anche pemfigoide senile, una malattia
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caratterizzata da bolle sottoepidermiche legate a un deposito di IgG e C' a livello della lamina
lucida: il bersaglio degli autoanticorpi l'emidesmosoma, costituente fondamentale delle
strutture che assicurano la coesione dermo-epidermica. In questa sede sono stati identificati
due antigeni bersaglio (BPAG2 o collagene XVII, di 180 kDa, e BPAG1, una proteina di 230
kDA).
la forma pi frequente tra tutte le dermopatie bollose autoimmuni; colpisce soprattutto gli
anziani ultra 65enni, spesso come fenomeno paraneoplastico o indotto da farmaci. A differenza
del pemfigo, le condizioni generali sono poco compromesse a dispetto della drammaticit del
quadro cutaneo, che spesso richiede il ricovero; lo stato generale del paziente, anche in virt
della fascia di et colpita, invece pi compromesso nelle riacutizzazioni.
Si manifesta con un quadro clinico monomorfo ad andamento cronico con esacerbazioni, che
interessa la cute del tronoc e degli arti prossimali, caratterizzato da lesioni evidenti: bolle di
notevoli dimensioni, subepidermiche, a contenuto sieroso o sieroematico che vanno incontro a
rottura determinando la formazione di squamo-croste sierose o sieroematiche che lasciano poi
esiti pigmentar. In questa tipologia, polimorfismo vero (o eruttivo), in cui pi lesioni
elementari sono presenti indipendentemente, e polimorfismo evolutivo coesistono; frequente
una figurazione erpetiforme delle bolle. A volte si verifica una iniziale fase orticarioide o
eczematoide, con un prurito sine materia, che evolve in eritema e grandi pomfi prima di
manifestare le bolle.
Patogenesi:
1. Intervento e proliferazione di linfociti B secernenti autoanticorpi anti-BP230 ed
anti-BP180, appartenenti alle sottoclassi IgG
4
, IgG
1
ed IgE, che si legano agli antigeni
2. Attivazione del complemento per la via classica o quella alternativa, con reclutamento
del complesso di attacco C5-C9
3. Produzione dei mediatori della infiammazine, tra i quali le anafilotossine C3a e C5a
4. Comparsa dei PMN eosinofili, che coi loro enzimi determinano il clivaggio della
giunzione dermoepidermica.
Il PB pu essere un marker paraneoplastico, perci opportuno eseguire indagini per
evidenziare eventuali neoplasie sottostanti: noto che il 15-20% dei pazienti anziani ha un
tumore associato. Anche i farmaci possono causare il PB, ma una evenienza rara; i farmaci
pi responsabili sono gli antipertensivi (ACE inibitori) ed i diuretici (furosemide,
spironolattone). Anche le radiazioni UV, la PUVA terapia, i raggi X possono innescare il PB.
Il PB pu essere associato anche ad altre malattie autoimmunitarie.
L'immunofluorescenza diretta evidenzia un deposito continuo, a livello della membrana
basale, di IgG e C3, che sono i responsabili della patogenesi della malattia (attivazione e
degranulazione dei mastociti, chemotassi degli eosinofili); c' associazione con
ipereosinofilia ed elevati livelli ematici di IgE (il livello RAST di IgE si correla, molto meglio
di quello delle IgG specifiche, all'andamento clinico della malattia). L'IF indiretta evidenzia
anticorpi diretti sia contro il BPAG2 sia contro la laminina 5. L'esame citologico di Tzanck
rileva la presenza di cellule ematiche (soprattutto gli eosinofili) e connettivali, confermando
la presenza di tessuto subepidermico al fondo della bolla. La biopsia evidenzia che la bolla
dermoepidermica senza cellule acantolitiche ma con spongiosi eosinofila.
Entra in diagnosi differenziale il pemfigo e la dermatite di Duhring: il segno di Nikolsky e
l'esame di Tzanck sono negativi.
La terapia locale si avvale di antisettici, antibiotici e steroidi; la terapia sistemica si basa
su cortisonici per os ad elevato dosaggio (1 mg/Kg/die come dose di attacco; la dose di
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mantenimento minore); se il paziente non risponde si possono utilizzare methotrexate,
azatioprina, ciclofosfamide o ciclosporina. fondamentale inoltre reintegrare le perdite di
liquidi e proteine causate dall'essudazione delle lesioni e praticare la plasmaferesi. Senza
terapia il paziente giunge a morte nel 15% dei casi.
Dermatite Erpetiforme di Duhring
una dermopatia cronica recidivante, in genere benigna, che interessa la cute e raramente e
tardivamente le mucose; colpisce tutte le et ma pi caratteristica dei bambini e dei giovani,
con lieve prevalenza maschile (1,4:1) e presenta un quadro polimorfo fin dall'esordio, ad
andamento cronico con esacerbazioni. Lo stato generale del paziente non tipicamente
compromesso come lo invece nelle riacutizzazioni sia del pemfigo che del pemfigoide.
la malattia che pi frequentemente si associa alla celiachia e, meno spesso, con altre
malattie autoimmuni o disimmunitarie: tiroiditi, atopia, LES, anemia di Biermer, nefropatie;
pu peggiorare con una dieta ricca di glutine, e pu migliorare con una dieta priva di glutine.
Un aspetto originale della dermatite erpetiforme la marcata sensibilit ai sali alogenati,
specialmente allo ioduro di potassio: alimenti ricchi di iodio come i crostacei o gli espettoranti
contenenti iodio possono determinare una riacutizzazione della malattia. La DE mostra una
stretta associazione con il sistema HLA:
HLA-A1: 75%
HLA-B8: 88%
HLA-DRw3: 95%
HLA-DQw2: >95%
Lo stesso profilo HLA predispone alla malattia celiaca, e molti pazienti con dermatite
erpetiforme hanno una enteropatia sensibile al glutine (anche in assenza di disturbi digestivi
e di accrescimento): il 10% ha sintomi gastrointestinali (atrofia gastrica o acloridria), il 25%
mostra un malassorbimento, il 60-70% evidenzia, con una biopsia del piccolo intestino, una
atrofia dei villi ed un infiltrato linfocitario; a volte si associa a parassitosi intestinale o a
sindrome paraneoplastica; anche aumentata l'incidenza di linfomi intestinali.
Non vi sono autoanticorpi circolanti diretti contro antigeni epidermici, bens autoanticorpi
presumibilmente responsabili delle patologie di base (tiroidea, gastrointestinale, ecc...); la
maggior parte degli autoanticorpi sono IgA: gli antigeni bersaglio sono la transglutaminasi
tessutale, la gliadina e la reticolina. Immunocomplessi circolanti di IgA, e forse alcuni
costituenti della dieta, potrebbero depositarsi nella lamina densa e potrebbero innescare a
questo livello una risposta infiammatoria che conduce alla formazione delle bolle.
La dermatite erpetiforme clinicamente si manifesta con prurito, bruciore e dolore
(quest'ultimo non tipico di pemfigo e pemfigoide) e pu essere facilmente confusa con un
banale eczema, infatti caratterizzata da una caratterizzata da una eruzione polimorfa,
simmetrica, di lesioni molto modeste sul tronco e sulle superfici estensorie degli arti: bolle
pruriginose, rare e molto piccole, riunite in una frequente figurazione erpetiforme a grappolo
alla periferia di chiazze orticarioidi, associate a pomfi e papule, con un eritema circostante; il
tetto della bolla, pur essendo spesso (poich dermo-epidermica), pu rompersi in erosioni
anche a causa del grattamento da prurito, lasciando squamo-croste e quindi chiazze
iperpigmentate; anche in questa manifestazione, polimorfismo vero (o eruttivo) e polimorfismo
evolutivo coesistono. Se cronicizza si verifica ipereosinofilia marcata.
L'esame citologico di Tzanck negativo, non evidenziando cellule acantotiche, ma mostra la
presenza di neutrofili e cellule connettivali. L'IF diretta mostra, sulla cute indenne
perilesionale, depositi microgranulari di IgA (spesso associate a C3) all'apice delle papille
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dermiche, coincidenti agli infiltrati di neutrofili; l'IF indiretta negativa. L'istologia mostra le
bolle subepidermiche con i microascessi papillari in periferia, costituiti da polimorfonucleati e
da qualche eosinofilo. La microscopia elettronica localizza lo scollamento sotto la lamina
densa.
La terapia si basa sulla dieta priva di glutine, che determina un miglioramento del quadro
clinico, e sulla assunzione di cortisone e di un immunomodulatore, il dapsone (o DDS:
diaminodifenilsulfone), al dosaggio di 100-400 mg in fase acuta, a scalare fino a 25 mg; questo
pu determinare anemia (bisogna escludere un deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi prima
della terapia; si possono usare sulfapiridina 500-2'000 mg/die o solfametossipiridazina o
solfametopirazina nei soggetti che non tollerano il dapsone) ma d effetti favorevoli
evidentissimi, anche se limitati nel tempo, tanto che possono essere utili per una diagnosi.
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V. DERMATOSI INFIAMMATORIE
V. 1. L'acne e la rosacea
ACNE
L'acne volgare definita come dermatosi polimorfa (che presenta pi lesioni elementari)
sostenuta da un processo infiammatorio del follicolo pilifero.
L'acne volgare colpisce l'80-90% delle persone nel corso della vita (in Italia tra 70 e 87%) e
coinvolge aree cutanee ad alta densit di follicoli piliferi, come il volto, il torace, il dorso, le
spalle, la regione sternale. La sintomatologia assente se si esclude dolore alla pressione in
corrispondenza delle lesioni infiammatorie. Bisogna per considerare anche il disagio
psicosociale arrecato al paziente dalla condizione patologica.
Pu manifestarsi nei primi giorni e mesi di vita, a causa degli ormoni della madre, e
nell'adolescenza (ne affetto 50% dei soggetti sotto i 25 anni). Nella met dei pazienti ancora
presente in et oltre i 25 anni; a 45 anni il 5% di maschi e femmine ne ancora affetto ed
definita acne persistente. Talora l'acne esordisce in et adulta, specie nelle femmine (acne
delle donne manager). La prevalenza durante l'adolescenza maggiore nei maschi che nelle
femmine, ma in et adulta maggiore tra le femmine.
Fattori favorenti:
Predisposizione genetica: alcuni geni (FGFR-2, GR, CYPIA-1, MUC-1) sarebbero
determinanti nel favorire l'insorgenza dell'acne, ma ancora non sono stati identificati i
geni responsabili. L'acne pi frequente nei caucasici che nei neri e negli asiatici; i
soggetti con acne grave riconoscono una predisposizione familiare, e la malattia stata
diagnosticata simultaneamente in gemelli omozigoti.
Fattori ormonali: l'acne appare con l'adrenarca (l'innalzamento fisiologico prepuberale
degli ormoni androgeni surrenalici sotto controllo degli ormoni ipofisari). L'acne
duratura stata associata ad elevati livelli di deidroepiandrosterone solfato (DHEAS)
e, nel sesso femminile, a menarca precoce.
Influenza ambientale: i soggetti affetti attribuiscono la patologia o le sue esacerbazioni
alla dieta; gli alimenti pi spesso accusati sono cioccolato e cibi grassi, fritti, dolci, ecc.
Studi recenti hanno chiamato in causa il latte (sia intero che scremato); lo studio
italiano GISED ha mostrato correlazione tra latte scremato ed acne, ma non il latte
intero. Il cioccolato sembra essere non correlato (studio Perugia ADOI), o forse solo il
cacao ma non gli altri ingredienti. La dieta ipoglicemica sembra favorevole nella
riduzione dell'acne.
La patogenesi multifattoriale; le alterazioni fisiopatologiche che contribuiscono alla
comparsa dell'acne volgare sono:
1. Iperproliferazione dell'epitelio follicolare, con conseguente ostruzione dello sbocco
della ghiandola sebacea associata. L'ipertrofia sembra essere dovuta all'ipersensibilit
delle cellule cutanee verso gli ormoni androgeni anche a normali livelli; l'effetto
androgeno potenziato da una maggiore produzione locale di diidrotestosterone,
prodotto dal testosterone ad opera della 5- -reduttasi.
L'ostruzione dello sbocco di sebo provoca la comparsa del comedone, una dilatazione
dell'infundibolo del pelo che contiene cheratina, lipidi e batteri; pu essere:
Aperto: punto nero
Chiuso: papula bianca che pu infiammarsi trasformandosi in pustola oppure
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progredire a formare una cisti sebacea.
2. Eccesso di sebo stimolato dagli ormoni androgeni e da altri come GH e
Insulin-like-Growth Factor (ILGF). La pelle grassa e la seborrea sono strettamente
associati all'acne volgare.
3. Propionibacterium acnes: gram+, anaerobio obbligato, un normale residente del
follicolo pilosebaceo. Questo batterio produce lipasi che digeriscono i lipidi del sebo
trasformandoli in acidi grassi liberi. Sia gli antigeni del batterio che gli acidi grassi
liberi fungono da stimoli flogistici che attirano i neutrofili.
4. Infiammazione: lesioni flogistiche.
Nell'acne volgare le lesioni elementari sono di due tipi:
Lesioni da ritenzione (non infiammatorie): comedoni e papule
Lesioni infiammatorie: papule, pustole e noduli/cisti
Le cicatrici sono spesso deformanti e possono dare origine a cheloidi in persone predisposte.
Il tipo prevalente di lesione e la quantit delle lesioni infiammatorie determinano i sottotipi e
la gravit della patologia. L'acne volgare colpisce diverse fasce di et che contribuiscono ad
arrichire la denominazione dei sottotipi. Le variet cliniche di acne volgare sono:
1. Acne lieve: comedoni e papule infiammate. Include la tipologia comedonica,
caratterizzata dall'assenza di lesioni infiammatorie, la forma pi lieve.
2. Acne moderata: comedoni, papule e pustole
3. Acne severa: comedoni, lesioni infiammatorie e nodulo-cistiche di diametro maggiore
di 5 mm. Lascia cicatrici.
Altre variet sono:
Acne neonatale
Acne escoriante giovanile: deriva da manipolazioni delle lesioni per cui le lesioni
flogistiche sono sostituite da escoriazioni dovute al curettage autopraticato; pi
frequente nell'acne late onsete nella femmina a personalit immatura in cui spesso
rappresenta una richiesta di aiuto verso il mondo esterno. Il cronico traumatismo delle
lesioni favorito da uno stato compulsivo non correlato alla severit del quadro clinico;
la comorbidit psichiatrica associata a questa forma comprende ansia, depressione,
distorsione della propria immagine corporea, fobie, disordine ossessivo-compulsivo. Nel
maschio pi frequentemente si associata a disturbi ansiosi-depressivi. utile l'impiego
di antiserotoninergici e di supporto psicologico
Acne tropicale
Acne aestivalis: peggiora al sole
Acne conglobata: grave forma caratterizzata da lesioni nodulari e cistiche, anche
confluenti, con frequente formazione di ascessi sterili. Colpisce prevalentemente i
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maschi; le sedi tipiche sono il dorso e il petto, risparmia il volto e le spalle. Nella donna
limitata alle zone ascellari inguinali e mammarie, dove sono presenti ghiandole
apocrine. Non si conosce la causa scatenante della malattia, ma si pensa ad una
eccessiva reattivit del sistema immunitario.
Acne da farmaci: acido isonicotinico, ormoni, difenilidantoina, iodati e bromuri.
Cloracne: conseguenza dell'esposizione a composti clorati in soggetti particolarmente
sensibili, anche nelle piscine e per l'uso dell'acqua potabile.
Acne della donna adulta
L'acne persistente nell'82% delle pazienti era insorta gi in et adolescenziale. Coinvolge la
fronte, il terzo inferiore del volto, la zona T del dorso. Le lesioni sono papulo-pustolose con
peggioramenti premestruali. Lascia esiti cicatriziali.
L'acne tardiva esordisce dopo i 25 anni d'et, ha una prevalenza di lesioni infiammatorie e
basso numero di comedoni; resistente alle terapie. Si presenta in due variet:
Chin acne: interessa la zona periorale, il mento ed il terzo inferiore del volto. Segue i
flare-up pre-mestruali (potente rilascio di gonadotropine endogene); pu lasciare esiti
pigmentari.
Sporadic acne: tipicamente post-menopausale, dopo i 60 anni, con esordio improvviso;
coinvolge il tronco; associata ad insufficienza renale cronica.
A tutte le ragazze con acne va analizzato il profilo mestruale e vanno cercati altri segni di
iperandrogenismo. necessario approfondire la valutazione se ci sono disturbi mestruali o
altri segni di iperandrogenismo:
Irsutismo
Diradamento dei capelli (alopecia androgenetica femminile)
Striae distensae (smagliature)
Acanthosis nigricans
Acne, irsutismo ed alopecia androgenetica nella femmina, pur a patogenesi multifattoriale,
sono sempre manifestazioni androgeno-mediate e quindi possono essere segni di un
iperandrogenismo.
L'iperandrogenismo secondario va sospettato in presenza di:
1. irsutismo di grado moderato o severo
2. acne, irsutismo e alopecia variamente associate
3. acne o irsutismo o alopecia isolate, ma gravi o precoci.
Nel 90-95% dei casi l'iperandrogenismo secondario causato dalla Sindrome dell'Ovaio Policistico (PCOS):
Irsutismo - Acne - Alopecia androgenetica
Irregolarit mestruali solo nel 60% (oligo-amenorrea / anovulazione)
Pubert precoce - adrenarca prematuro
Resistenza all'insulina, associata ad iperinsulinismo nel 60% dei pz sovrappeso e nel 40% dei pz non
sovrappeso
Acanthosis nigricans
Aumento della circonferenza addominale (rapporto vita/fianchi > 0,8)
L'incidenza della malattia in progressivo aumento, parallelamente all'obesit. L'esordio avviene nella
maggioranza dei casi alla pubert, e si presenta con un ampio spettro clinico. Comporta aumentati rischi
metabolici, cardiovascolari, psicologici e di infertilit se riconosciuta e trattata tardivamente.
La diagnosi avviene se sono presenti 2 criteri su 3:
Irsutismo-acne-alopecia e/o eccesso di testosterone totale e/o FAI e/o androstenedione, con rapporto
LH/FSH > 1,5-2 ed iperinsulinemia
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Alterazioni mestruali: amenorrea, oligomenorrea, anovulazione
Ovaio policistico all'esame ecografico
Effetti dell'attivit fisica con riduzione di peso nell'adolescente con IA e sovrappeso:
Insulina (a digiuno e dopo carico) riduzione
Testosterone libero riduzione
Grasso totale e addominale riduzione
Segni cutanei di IA riduzione
N cicli mestruali aumento
N ovulazioni aumento
La terapia dell'acne volgare volta a correggere le alterazioni fisiopatologiche della malattia:
correggere l'alterata cheratinizzazione follicolare, eradicare o ridurre la presenza di P. acnes,
ridurre la flogosi e deprimere la secrezione sebacea.
I presidi terapeutici a disposizione si dividono in locali e sistemici:
Farmaci topici:
Antibiotici: sopratutto macrolidi come l'eritromicina e la clindamicina. Gli
antibiotici riducono la colonizzazione batterica e possiedono attivit
antinfiammatoria diretta.
Acido retinoico: possiede molti effetti tra cui antiflogistico, antisettico e
desquamante. Sono in studio nuovi retinoidi topici specificamente studiati per l'et
pediatrica. Apparente non hanno assorbimento (i livelli di vitamina A sierici restano
stabili); studi sull'uso della tretinoina topica hanno dimostrato che non ha effetti
cancerogeni o di altro tipo a livello cutaneo. I retinoidi sono da anni utilizzati nella
terapia sistemica dei cancri, e sono proposti come terapia di prima scelta anche nella
terapia di mantenimento.
Acido azelaico: effetto antiflogistico
Benzoilperossido: antimicrobico
Farmaci sistemici:
Antibiotici: gli antibiotici sistemici sono consigliati a chi ha un'anamnesi familiare
positiva per l'acne, per le lesioni infiammatorie profonde privilegianti il dorso, nel
sesso maschile, per l'acne tardiva (in assenza di disendocrinia) o persistente e nei
non-responders alla terapia topica.
Minociclina 50-100mg/die
Doxiciclina 100-200mg
Tetraciclina 1gr
Limeciclina 300 mg
Metaciclina 300mg
Eritromicina 1gr ed altri macrolidi
Josamicina 1gr
Azitromicina 500mg: il primo farmaco pubblicato per la terapia dell'acne
In associazione all'antibiotico sistemico va usato il benzoilperossido, per superare
la non rara resistenza del P. acnes alla terapia: consigliabile utilizzare principi
attivi diversi tra la terapia topica e quella sistemica, oppure pi antibiotici
contemporaneamente.
Ormoni: sono utili in femmine con segni di iperandrogenismo. I farmaci usati sono i
progestinici (o gli estro-progestinici) con effetto antiandrogeno come il ciproterone
acetato (o estrogeno + ciproterone acetato). La terapia anticoncezionale deve
utilizzare associazioni con progestinici a bassa attivit androgenica: Desogestrel,
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Gestodene, Levonorgestrel, Norgestimaten, Norithindrone acetato.
Isotretinoina: un derivato della vitamina A da assumere a dosaggio giornaliero di
0,5-1mg/kg/die per raggiungere una dose cumulativa complessiva di 130mg/kg (si
raggiunge in circa un anno di terapia). L'isotretinoina molto efficace nel ridurre la
secrezione sebacea e sudoripara, ma ha come effetto collaterale la secchezza
cutanea; all'inizio del trattamento si potrebbe assistere ad un leggero aumento
dell'acne, a secchezza di pelle, mucose e membrane, a prurito, fragilit della pelle,
fotosensitivit, epistassi, irritazione e secchezza oculare. La terapia va proseguita
anche alla risoluzione del quadro clinico, per contrastare le recidive. un farmaco
teratogeno e la sua prescrizione alle femmine possibile solo previa:
accertamento di due test di gravidanza negativi
assunzione associata a contraccettivi orali
consenso informato; bisognerebbe anche istruire opportunamente il paziente nel
non condividere il farmaco con altri, soprattutto se donne
ricetta non ripetibile (RNR) da rinnovare mensilmente. La prima prescrizione del
farmaco deve essere effettuata da un medico dermatologo, mentre le successive
anche dal medico di medicina generale.
Due grossi studi di database escludono la correlazione tra isotretinoina orale e
depressione: uno studio case crossover su 30'000 soggetti con acne mostrava che chi
sviluppava depressione aveva usato, nei precedenti 5 mesi, isotretinoina per 2,68
volte in pi degli altri soggetti; due studi controllati per non mostrano differenze:
bisogna tenere conto che l'acne associata essa stessa a depressione.
La terapia di scelta per le forme da ritenzione l'acido retinoico, che mira a correggere
l'alterata cheratinizzazione; nelle forme pustolose si aggiunge un trattamento antibiotico: di
prima scelta le tetracicline o i macrolidi (azitromicina), e prevede una dose di attacco ed una
dose di mantenimento, con terapie non inferiori ai 3 mesi. Nelle forme severe il trattamento di
scelta rappresentato dall'isotretinoina.
La terapia di mantenimento, anche dopo trattamento con isotretinoina, deve essere semplice,
non troppo costosa, ben tollerata, e pu durare mesi o anni secondo l'et del paziente.
Molti trattamenti sono inutili nonostante siano publicizzati o tradizionalmente accettati come
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efficaci nell'acne: fermenti lattici, diete, vaccini, zinco solfato, ansiolitici, elioterapia, ecc.
La terapia dell'acne nell'adolescente complicata dalla scarsa compliance del paziente per i
sistemici topici, determinata anche dalla sua attesa di un risultato rapido e definitivo.
Per le forme lievi sono inoltre possibili peeling chimici con acido salicilico, consigliati per
l'acne comedonica e per l'acne infiammatoria.
Diversi tipi di laser (ablativi e non ablativi) sono molto utili nel trattamento di cicatrici da
acne. I laser ablativi operano ottenendo, attraverso l'evaporazione o la vaporizzazione, la
rimozione del tessuto cicatriziale danneggiato; i laser CO
2
e l'Erbium Yag sono i pi usati.
Studi clinici ed istopatologici hanno dimostrato l'efficacia del laser CO
2
nel miglioramento
delle cicatrici atrofiche del viso nel 50-80% dei casi. I laser non ablativi non rimuovono il
tessuto ma inducono un danno termico controllato al derma e conseguente neocollagenogenesi,
determinando ispessimento della cute con conseguente superficializzazione delle cicatrici e
rimodellamento cutaneo; quelli pi comunemente utilizzati sono il laser diodico e il NdYag,
che utilizzano la frequenza dell'infrarosso (1'450 nm il diodico, 1'320-1'064 nm il Nd:Yag). I
dati di letteratura dimostrano che i risultati sono discreti ma non sovrapponibili a quelli dei
laser ablativi.
I citeri d'inclusione per questi tipi di trattamento prevedono l'assenza di lesioni attive da almeno 1 anno, la
cessazione della terapia con isotretinoina per os da almeno 1 anno, l'assenza di infezioni cutanee erpetiche
durante i precedenti 6 mesi e la negativit della storia clinica per cheloidi o cicatrici ipertrofiche.
I pazienti con un fototipo scuro sono maggiormente esposti a un pi elevato rischio di iperpigmentazione
post-trattamento.
Tutti i laser ablativi hanno un elevato rischio di complicanze ed effetti collaterali, sia a breve
termine (infezioni batteriche, erpetica o funghi) che lungo termine (eritema
persistente,iperpigmentazioni, cicatrici). I laser non ablativi sono diventati via via sempre pi
popolari per il trattamento delle rughe del viso e delle cicatrici acneiche, perch riducono il
rischio di effetti collaterali e la necessit di cure post-operatorie.
La novit rappresentata dalla fototermolisi frazionata (fraxel), progettata per creare
microscopiche ferite termiche omogenee per ottenere danno termico a una particolare
profondit.
ACNE ROSACEA
L'acne rosacea, o semplicemente rosacea, una dermatosi cronica localizzata alle aree
vasomotorie del volto, caratterizzata da eritema persistente da almeno 3 mesi. Questa
dermatosi si manifesta con lesioni primarie e secondarie che interessano le superfici convesse
del volto.
La diagnosi di acne rosacea richiede la presenza di una o pi manifestazioni primarie:
Eritema persistente
Eritema transitorio (flushing)
Papule e pustole
Teleangectasie
Le manifestazioni secondarie includono bruciore, pizzicore, placche, secchezza, manifestazioni
oculari, edema molle o duro, fima (ispessimento nodulare del derma). A differenza dell'acne
volgare non ci sono comedoni.
Esistono alcune varianti di acne rosacea basate sulle manifestazioni cliniche:
Rosacea vascolare: flushing ed eritema persistente con o senza teleangectasie.
correlata a fattori scatenanti legati all'alimentazione (alcool, caff, cibi piccanti),
all'ambiente (cambiamenti caldo-freddo, esercizio fisico, bagno caldo) e alle emozioni.
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Rosacea papulo-pustolosa: alla forma vascolare si aggiungono le papule e le pustole.
Iperplasia sebacea: fima, di solito in corrispondenza del naso; spesso colpisce soggetti
anziani.
Rosacea oculare: manifestazioni oculari con edema ed eritema congiuntivale,
sensazione di corpo estraneo.
Rosacea granulomatosa: placche con papule e pustole.
L'eziologia del disturbo sconosciuta, ma sono noti molti fattori scatenanti, importanti perch
un'efficace terapia consiste nell'evitarli. Oltre ai fattori ambientali, alimentari e emozionali
riconosciuto il ruolo di fattori ormonali (come in menopausa) e infettivi.
Il Demodex folliculorum un acaro che pu essere presente in piccole quantit sulla cute sana.
In soggetti affetti dall'acne rosacea la popolazione di questo acaro espansa; il D. folliculorum
si annida nel follicolo e si nutre del sebo. Vista la correlazione, parte della terapia volta
all'eradicazione dell'acaro.
Un'adeguata igiene personale di fondamentale importanza. Esistono anche presid
farmacologici topici (zolfo, metronidazolo) e sistemici (tetracicline, metronidazolo) volti
all'eradicazione dell'acaro. L'uso dei cortisonici peggiora sensibilmente l'acne rosacea ed
pertanto da evitare.
V. 2. La dermatite seborroica
quasi esclusiva del cuoio capelluto e del centro del volto, che invece risparmiato dalla
dermatite atopica, si risolve spontaneamente entro il sesto mese di vita e in conseguenza del
catabolismo degli ormoni materni - non pruriginosa
V. 3. I quadri clinici, l'evoluzione, la prognosi e la terapia della
psoriasi
La psoriasi una dermopatia eritemato-squamosa ad andamento cronico-recidivante, che
classicamente si manifesta con ispessimento epidermico che provoca una desquamazione
lamellare, con remissioni nella stagione estiva e riesacerbazioni nella stagione invernale.
una delle dermopatie pi frequenti in quanto colpisce il 2,5% della popolazione. La maggior
parte dei pazienti sviluppa la psoriasi prima dei 30 anni, ma pu comparire anche pi tardi.
La malattia ha un decorso cronico, con numerose riacutizzazioni nell'arco di tutta la vita ma
anche con lunghe remissioni; un importante fattore predittivo costituito dall'et d'esordio
della malattia (quanto pi precoce, tanto pi grave).
Data la familiarit della patologia nel 30% dei casi, un ruolo fondamentale sembra essere
svolto da fattori genetici. La modalit di trasmissione pi accreditata sembra essere quella AD
a penetranza incompleta oppure con eredit multifattoriale poligenica.
Tuttavia, affinch la malattia si manifesti sembrano essere importanti fatti scatenanti, quali
episodi infettivi (specialmente nei bambini affetti da psoriasi eruttiva: infezioni, in genere
streptococciche, il cui trattamento specifico porta a qualche miglioramento della malattia),
farmaci, ed eventi stressanti, che sono importanti anche per le riesacerbazioni della malattia:
in oltre il 75% dei casi le recidive o le esacerbazioni sono precedute da stress. Malgrado una
riconosciuta tendenza degli psoriasici a vivere con maggiore fragilit gli eventi stressanti, non
si ritiene che esistano particolari devianze psicologiche o psichiatriche in questi pazienti.
Talora la manifestazione della malattia essa stessa un fattore di stress. Importanti sono
anche i traumi a livello delle papille dermiche, come la frizione operata da cinture, spalline del
reggiseno, elastici delle mutande: caratteristico della psoriasi il fenomeno di Koebner o
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dell'isomorfismo reattivo, caratterizzato dalla comparsa di piccole lesioni psoriasiche dopo 10 -
15 giorni da un'escoriazione, spontanea o provocata da un ago (graffio), che non vada oltre le
papille dermiche.
Altri fattori che sembrano avere un ruolo nella manifestazione della psoriasi includono: fattori
ormonali (elevati livelli di estrogeni, come nella fase pre-mestruale), farmaci (-bloccanti, litio,
antimalarici, FANS, progesterone, cortisone), abitudini voluttuarie (tra cui soprattutto
l'alcool).
Resta fermo il fatto che l'eziologia della psoriasi rimane tuttora non definita.
Gli aspetti caratteristici della cute psoriasica sono l'iperplasia epidermica e la flogosi
dermoepidermica; le ultime acquisizioni in questo campo hanno dimostrato che i fenomeni
sono concatenati, in quanto dipendono dalle citochine prodotte non solo dai cheratinociti e dai
linfociti T ma anche da fibroblasti, cellule endoteliali, cellule di Langerhans, dendrociti.
Queste citochine fungono da fattori di crescita per i cheratinociti, che ne esprimono un
aumentato livello di recettori ed aumentano il proprio ritmo replicativo di circa 8 volte (il
turnover della cute impiega cos solo 4 giorni anzich 32). I fattori di crescita pi importanti in
tal senso sono IGF-1, EGF, TGF- , PDGF. Le alterazioni del metabolismo dell'acido
arachidonico, con aumento dell'attivit della fosfolipasi A
2
, potrebbero spiegare
l'aggravamento di alcune forme di psoriasi in conseguenza dell'assunzione di FANS (aumento
del LT-B
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, un potente chemiotattico).
La lesione elementare una maculo-papula rosso salmone, di forma e dimensioni variabili, a
limiti netti (ben demarcata dalla cute sana circostante), ricoperta da squame bianco-argentee
spesse, polistratificate friabili ed untuose. L'eritema ben evidente alla periferia della lesione,
scompare alla vitropressione e pu essere circondato da un alone chiaro. In caso di
sudorazione le squame sono meno evidenti. Queste lesioni cutanee mostrano caratteristiche
cliniche peculiari:
Grattamento metodico di Brocq: grattamento della placca psoriasica per esporre la
superficie sottostante alla squama. Questa procedura diventa clinicamente diagnostica
nel caso della psoriasi, che presenta tipicamente:
1. Segno della goccia stearina: aspetto a goccia di cera della squama staccata,
che si arriccia e si frammenta come una goccia di cera
2. Cuticola sottosquamosa o pellicola di Duncan-Bulkley: lo scollamento della
squama rende visibile la superficie sottostante che una placca eritematosa, con
una superficie rosso salmone liscia, lucente ed umida.
3. Segno di Auspitz o della rugiada sanguigna: fine punteggiatura
emorragica dal fondo della lesione dovuta alla rottura dei piccoli capillari delle
creste dermiche.
Isomorfismo reattivo o fenomeno di Koebner: comparsa di una stria di lesioni
psoriasiche al semplice graffio o grattamento della cute precedentemente non
interessata (segno tipico ma non esclusivo)
Onicopatia psoriasica: si pu manifestare con segni che non sono n obbligatori n
esclusivi della psoriasi, ma che sono estremamente resistenti alla terapia:
Depressioni cupoliformi piccole dell'unghia, dette anche pitting ungueale (non
specifico)
Chiazze a macchie d'olio : piccole aree discromiche rotondeggianti di colorito
giallo-brunastro circondate da un alone eritematoso, corrispondenti a zone di
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scollamento della lamina
Unghia a midollo di sambuco
La psoriasi mostra un notevole polimorfismo clinico per quanto riguarda aspetto clinico, estensione,
localizzazione ed evoluzione delle lesioni. In base alle dimensioni delle lesioni si distinguono le seguenti forme di
psoriasi:
psoriasi puntata: lesioni puntiformi di qualche mm
psoriasi guttata: lesioni a goccia di qualche cm
psoriasi nummulare: lesioni a moneta di oltre un decina di cm
psoriasi a placche: lesioni di maggiori dimensioni
psoriasi figurata o geografica: le chiazze si risolvono al centro e si estendono centrifugamente
formando figure serpiginose; importante la diagnosi differenziale con le mucosi della cute che hanno
risoluzione centrale, bordo rilevato e desquamazione minuta. Sia la forma guttata che nummulare
possono ingrandirsi e assumere queste dimensioni.
La lesione nella maggior parte dei casi asintomatica, ma se voluminosa pu dare sensazione di corpo estraneo
od un lieve impedimento del movimento.
Esistono diverse forme di psoriasi, di cui la pi frequente la psoriasi volgare. Le sedi elettive
delle lesioni psoriasiche sono i gomiti, le ginocchia, il cuoio capelluto e le unghie. In base
all'estensione delle lesioni si distinguono:
psoriasi diffusa o generalizzata o volgare: grosse placche di variabili
dimensioni, localizzate nelle zone pi cheratosiche del corpo: sulla
superficie estensoria delle articolazioni dei gomiti e delle ginocchia, alla
regione lombosacrale, al cuoio capelluto, alle mani; a livello del capillizio
di solito non oltrepassa la linea di attaccatura dei capelli, la cui crescita
ed aspetto non vengono compromessi (a differenza di quanto avviene nella
dermatite seborroica)
psoriasi eruttiva: lesioni guttate e nummulari che colpiscono soprattutto il tronco e
gli arti
psoriasi ungueale: rara nel bambino, molto pi comune nella psoriasi artropatica; le
unghie mostrano depressioni puntiformi molto numerose (pitting) od ispessimento della
lamina ungueale con eventuale distacco (onicolisi), ipercheratosi subungueale, chiazze
giallastre a macchia d'olio, uno o pi solchi trasversali profondi.
Le forme atipiche di psoriasi sono:
psoriasi invertita o intertriginosa: si localizza nelle grandi pieghe (ascellare, sottomammaria,
nell'addome o nell'inguine) con macule eritematose, lisce, lucenti, spesso macerate, non desquamanti, a
volte essudanti e solcate da fissurazioni tanto da simulare una intertrigine (i limiti delle chiazze sono
per netti e non c' prurito); si ritiene che l'infezione da C. albicans eserciti un effetto induttivo
eritrodermia psoriasica: una complicanza della psoriasi volgare, in cui pi dell'80% della superficie
cutanea interessato; la cute diventa diffusamente arrossata, senza intervalli di pelle sana, e tende a
desquamare; presente linfadenite superficiale generalizzata, con febbre ed interessamento dello stato
generale, ipoalbuminemia, iposideremia, iponatremia, complicanze tipiche degli ustionati dovute al fatto
che la desquamazione fa diminuire la capacit omeostatica; si differenza dalle altre forme di eritrodermia
per la tendenza a desquamare e per la mancanza del prurito; pi spesso indotta da errori terapeutici, e
quasi mai costituisce l'esordio della malattia
psoriasi pustolosa: pustole sterili non follicolari, bianche, che scompaiono per desquamazione, non
confluiscono e si dispongono ai margini delle chiazze. In base all'estensione delle lesioni pustolose pu
essere:
Figurata: vaste chiazze eritematodesquamative circondate da un orletto di pustole, prevalentemente
localizzate al tronco ed alle radici degli arti
Palmo-plantare o localizzata (di Barber)
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Generalizzata (di Von Zumbusch): come nell'eritrodermia, si associa ad ipoalbuminemia,
alterazioni elettrolitiche e forte compromissione dello stato generale (febbre elevata, malessere,
mialgie, poliartralgie), e pu instaurarsi in un soggetto gi psoriasico oppure essere la manifestazione
d'esordio della malattia
L'acrodermatite continua suppurativa una forma di psoriasi pustolosa in cui le pustole si localizzano
alle falangi distali ed alla lamina ungueale, provocando distacco dell'unghia e talvolta perfino
mutilazione.
psoriasi articolare o artrite psoriasica o psoriasi artropatica: si manifesta in diverse forme, di cui
la pi comune quella oligoarticolare asimmetrica, che interessa soprattutto le piccole articolazioni, come
le interfalangee distali delle mani e dei piedi che appaiono tumefatte se presente anche tenosinovite
(dita a salsicciotto); altre forme sono quella reumatoide poliarticolare simmetrica, quella mutilante (con
erosioni osse) e quella spondilitica (in cui coesistono aspetti distruttivi e proliferativi). L'andamento
cronico e la prognosi sostanzialmente buona, eccetto che per la forma mutilante
psoriasi delle mucose: colpisce prevalentemente il glande dove si manifesta con una chiazza
voluminosa, ben delimitata, eritematosa con desquamazione modesta o assente.
Psoriasi palmo-plantare: interessa i palmi e le piante ed entra in diagnosi diffrenziale con le micosi e
la dermatite da contatto. Le lesioni plantari devono essere differenziate dalla sifilide secondaria.
Le alterazioni istopatologiche della psoriasi sono caratterizzate, nella fase iniziale, da
allungamento delle papille dermiche con presenza di capillari ectasici e tortuosi, ed infiltrato
linfocitario pericapillare; nella fase di stasi si ha iperplasia dell'epidermide con allungamento
sia delle papille dermiche che degli zaffi interpapillari (che mostrano acantosi), paracheratosi,
ascessi di Munro-Sabouraud (piccoli ascessi sterili costituiti da accumuli di PMN picnotici
nello strato corneo; quando sono molti si ha la forma pustolosa, con raccolte sterili). In una
elevata percentuale di psoriasici si osserva la presenza di microangiopatia diabetica cutanea.
Le alterazioni istologiche riscontrate all'esame bioptico nella psoriasi sono:
Alterazioni dello strato corneo:
Ipercheratosi paracheratosica: ispessimento dello strato corneo con mantenimento
dei nuclei cellulari ed assenza dello strato granuloso
Microascessi di Munro-Sabouraud
Acantosi: interessa solo le creste interpapillari.
Assottigliamento dello strato spinoso sovrapapillare: le papille dermiche
assumono l'aspetto definito a dita di guanto e le creste a batacchio di campana o a
clava.
Nella cute psoriasica inoltre sono state riscontrate alterazioni a carico dello strato basale:
aumento del numero delle mitosi ed aumentata velocit di migrazione cellulare verso gli strati
superficiali: tale accelerazione comporta che le cellule raggiungano lo strato corneo in 3-4
giorni invece dei 30 giorni fisiologicamente previsti.
Terapia locale
Cheratolitici (acido salicilico): per ottenere la rimozione delle squame
Riducenti (catrame e derivati): diminuiscono l'infiltrazione della lesione
Corticosteroidi: azione antinfiammatoria
Derivati della vitamina D (Calcipotriolo, Tacalcitolo, Calcitriolo)
Terapia sistemica
Corticosteroidi: utilizzabile anche in pazienti con psoriasi non grave ma generalizzata;
in caso di brusca sospensione si determina una recidiva che necessiter di dosi pi alte
del farmaco (cosa che non avviene con l'acido retinoico).
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Metotrexate: rischio di epatotossicit
Fototerapia (PUVA, UVB banda stretta): esposizione a raggi UV (responsabili dello
spontaneo miglioramento delle lesioni in estate nelle zone esposte) e soprattutto con la
fotochemioterapia o PUVA-terapia, che prevede l'associazione di sostanze
fotosensibilizzanti come gli psoraleni e di raggi UVA: gli psoraleni attivati dagli UVA si
legano al DNA con un effetto antimitotico sui cheratinociti impedendo l'iperplasia
epidermica. In soggetti trattati per lunghi periodi vi rischio di cancerogenesi.
Acitretina (retinoide): soprattutto per la forma pustolosa; il trattamento con acido
retinoico o suoi derivati (etretinato) porta ad un completo rinnovamento
dell'epidermide, comportando non la guarigione ma la scomparsa delle lesioni per
lunghi periodi di tempo: l'azione dell'acido retinoico cheratolitica e permette il
normale processo di formazione della cheratina. Ha come effetti collaterali la scomparsa
di callosit e la secchezza delle mucose, che al contempo benvenuta nel caso di psoriasi
pustolosa. Tale terapia non pu essere utilizzata in caso di epatite acuta in atto, di
insufficienza epatica, di gravidanza (il farmaco teratogeno).
Ciclosporina: per arginare il sistema immunitario, che nei soggetti psoriasici molto
attivo ( chiamata la malattia dei sani). Causa rischio di ipertensione e di
insufficienza renale.
Agenti immunobiologici (bersagli TNF e linfociti CD20
+
)
Sole e mare (eliobalneoterapia): nella grande maggioranza dei casi l'esposizione solare
ed i bagni di mare rappresentano un fattore di miglioramento, anche se alcuni soggetti
fotosensibili con fototipo chiaro possono peggiorare per una sorta di fenomeno di
Koebner indotto dagli UV (esposizioni violente con eritema solare importante)
importante non esagerare con le terapie, visto che nessuna totalmente curativa e tutte
presentano effetti collaterali pi o meno importanti: vanno effettuate pause tra i vari cicli e
ricorrere ad una terapia di tipo rotazionale, alternando i metodi terpeutici; inoltre occorre
impostare una terapia sull'espressivit clinica della malattia anzich sulla singola lesione.
65
VI. DERMATOSI ALLERGICHE
VI. 1. Clinica, diagnosi e terapia delle dermatosi allergiche
Con il termine eczema si indicano la Dermatite Allergica da Contatto e la Dermatite Atopica,
affezioni eterogenee per presentazione clinica ma caratterizzate fondamentalmente dallo
stesso processo patologico: la dermatite ed il sintomo pruriginoso intenso. Nella letteratura
inglese tutte queste affezioni vanno sotto il nome unico di dermatitis. Sono patologie
infiammatorie cutanee a decorso acuto, subacuto, o cronico e possono essere causate da fattori
endogeni od esogeni (sostanze che vengono a contatto con la cute); sono frequenti nei paesi
ricchi e civilizzati, rare nei paesi poveri e nelle zone rurali.
La lesione elementare la vescicola spongiotica, che si forma nello spessore dell'epidermide,
misura 1 - 2 mm di diametro ed ha contenuto sieroso o, pi di rado, siero-ematico; il tetto
teso e sottile e la cute sottostante presenta eritema ed edema pi o meno marcati.
Le varie forme di questa affezione passano per le stesse fasi fisiopatologiche: l'eczema acuto
caratterizzato dalla formazione di vescicole intradermiche formatesi da una spongiosi su base
eritemato-edematosa (fase vescicolosa) che causano essudazione e si rompono (eczema
madidans o fase umida); l'essudato si rapprende in croste, con successiva trasformazione delle
croste in squamo-croste (fase di essicazione); la finale fase di desquamazione permette una
restitutio ad integrum.
L'eczema acuto dura 6- 7 giorni ed ha il decorso sopra esposto. Se, come spesso accade, la noxa
persiste, l'eczema diviene subacuto (con caratteristiche morfologiche simili a quelle
dell'eczema acuto) o cronico (il quadro clinico si modifica in un eczema lichenificato, con
ispessimento, desquamazione e ragadi, e la spongiosi pu non essere pi presente).
VI. 2. Dermatite da contatto irritativa, dermatite da contatto
allergica, dermatite atopica
DERMATITE DA CONTATTO
La dermatite da contatto un'affezione infiammatoria della cute conseguente al contatto
con agenti esterni di varia natura; pu avere evoluzione acuta, subacuta, cronica.
La dermatite da contatto pu avere patogenesi irritatativa (Dermatite irritativa da contatto,
DIC) oppure allergica (Dermatite allergica da contatto, DAC).
Dermatite irritativa da contatto (DIC)
La dermatite da contatto di tipo irritativo una malattia molto comune. Sul piano clinico
una forma acuta i cui danni sono confinati quasi esclusivamente all'epidermide. Predilige il
sesso femminile e colpisce spesso le mani; frequentemente la donna colpita svolge intense
attivit casalinghe. riconosciuta come malattia professionale.
Questa patologia caratterizzata da un danno alla cute per contatto cronico con irritanti
deboli. L'evento primario rappresentato dal danno a carico dei lipidi epidermici, in
particolare ai ceramdi, ma c' anche compromissione dello strato corneo e degli altri strati
epidermici, che porta alla liberazione di citochine, quali l'IL-1 ed il TNF-, che agiscono sulle
cellule di Langerhans e sulle cellule endoteliali del derma profondo, producendo una modesta
infiammazione che pu cronicizzare e creare le premesse per lo sviluppo di una DAC, data la
facilit con di penetrano gli allergeni attraverso la cute danneggiata. Il fatto che la
maggioranza della popolazione non reagisca a fronte di stimoli relativamente normali, mentre
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Alessandro G. - 201 2/2013
altre persone presentano precocemente queste alterazioni, fa ritenere che in esse debba
esserci una particolare esposizione; ma da notare anche che se il contatto con queste
sostanze avviene ripetutamente per un lungo periodo, tutti sono soggetti alla manifestazione
irritativa.
Gli agenti eziologici possono essere:
chimici
ossidanti: perossido di idrogeno, permanganati, ipoclorito ad alta concentrazione
disidratanti: acidi e alcali forti, soluzioni saline concentrate
solventi dei grassi: alcol, etere, cloroformio
agenti cheratinolitici: zolfo, acido salicilico, acido retinoico
naturali
vegetali: ortica, cactus, lattice di fico
animali: punture di insetti, pesci
fisici
traumi meccanici ripetuti
calore e freddo
radiazioni ionizzanti
contatto prolungato con acqua
La DIC si presenta con un quadro infiammatorio che dipende dal tipo e dalla quantit
dell'agente eziologico con cui si venuti a contatto: si forma una vescicola preceduta da edema
ed eritema pruriginosi. L'edema in particolare accentuato al livello dei tessuti lassi. La
vescicola eczematosa ha un tetto fragile, per cui si rompe facilmente, e la sua osservazione
rara: si nota infatti nella zona corrispondente un'erosione, che rappresenta la lesione
secondaria, dalla quale fuoriesce il siero che rapprendendosi forma le squame e le croste. Le
lesioni sono polimorfe poich osservate a stad diversi.
Nelle forme croniche la pelle pu presentarsi ispessita, ipoelastica e cheratosica; si pu
arrivare anche alla lichenificazione e d alla formazione di ragadi palmo-plantari.
La caratteristica della DIC che le lesioni rimangono localizzate alla sede di contatto, dove
compaiono in genere subito dopo il contatto, ma anche dopo giorni o settimane. Le
localizzazioni stesse delle lesioni possono fornire un indizio clinico sulla sostanza responsabile:
dermatite oculo-palpebrale: se bilaterale probabilmente causata da un collirio
dermatite orale: dentiere e protesi di nichel
dermatite labiale: se interessa solo il labbro inferiore pu essere da dentifricio, se
entrambe le labbra da rossetto
Il sintomo del prurito spesso riferito dal paziente come bruciore o dolore, meno spesso si
presenta come prurito vero e proprio. Frequentemente il paziente convinto di essere
allergico a quasi tutto perch l'irritazione della cute indebolisce la capacit difensiva di
barriera e facilita l'ulteriore irritazione anche da agenti con basso potere lesivo.
Le complicanze possono essere:
Impetigine: rappresenta il risultato della sovrainfezione da parte di batteri come lo
Streptococco e lo Pseudomonas; nel primo caso compaiono squame e croste di colore
giallastro, nel secondo le croste sono verdastre
Eczematizzazione: dovuta allo sviluppo di una sensibilit crociata al trattamento
medicamentoso oppure all'esistenza di una polisensibilit: quest'ultima rivolta ad
allergeni strutturalmente non correlati (ad esempio in un muratore allergico al solfato
67
di cobalto e al bicromato di potassio) e pertanto si distingue dalla reattivit crociata, in
cui gli allergeni hanno un determinante in comune.
Eritrodermia: presenza delle medesime lesioni della DAC, con una simile tendenza alla
lichenificazione. Se sistemica si accompagna a ipotensione, VES elevata,
ipoalbuminemia.
In acuto si interviene con la somministrazione di cortisonici topici oppure con blandi
antisettici (acido borico al 2%), tuttavia una guarigione definitiva si pu ottenere solo con
l'allontanamento dell'agente responsabile e con la protezione della zona esposta.
Dermatite allergica da contatto (DAC)
La dermatite allergica da contatto un eczema provocato dal contatto con una sostanza
non irritante verso la quale si sviluppata una sensibilizzazione da contatto (immunoreazione
di IV tipo, o ritardata, o cellulo-mediata), ed quindi una reazione allergica.
Secondo un criterio clinico-eziologico la DAC pu distinguersi tra:
DAC professionale, da agenti chimici o biologici
DAC non professionale, da agenti chimici o biologici
DAC da cosmetici: spesso l'aptene responsabile un conservante (ad es.: Euxil) o
un'essenza presente in molti cosmetici
DAC da abbigliamento: l'antigene responsabile non il tessuto ma il colore dell'abito
(ad es. il colorante blu parafenilendiamina)
DAC da medicamenti: cerotto, conservanti delle creme, veicolo del principio attivo
DAC da farmaci: principio attivo, veicolo (ad es.: cerotto dermico), conservante. Di
maggior riscontro sono i FANS e gli antistaminici locali.
DAC da fotosensibilizzazione: un aptene innocuo diventa allergizzante mediante una
trasformazione sotto la luce solare. Questa DAC pu essere:
Reazione fototossica (non una reazione allergica): rossore e dolore all'esposizione
alla luce che si riscontra con l'uso di farmaci fotosensibilizzanti, come le
tetracicline.
Reazione fotoallergica: eczema pruriginoso
DAC aerotrasmesse: l'aptene veicolato in aria; tipicamente sono apteni di fiori, che
si depositano in polvere sulla pelle.
Gli apteni pi frequentemente implicati nella patogenesi della DAC sono nichel, cromo,
cobalto, profumi e mercurio. La prevalenza dell'allergia al nichel sfiora il 10% tra la
popolazione femminile.
Alla base della DAC c' una flogosi immuno-mediata (ipersensibilit
di IV tipo): gli allergeni sono in tal senso degli immunogeni
incompleti, identificabili in sostanze chimiche semplici che penetrano
nell'epidermide, che interagendo con proteine vettrici diventando
immunogeni completi, presentati ai linfociti T vergini dalle cellule di
Langerhans, sensibilizzandoli ed inducendone la proliferazione,
formando un clone di linfociti della memoria che ricircola
preferenzialmente nella cute. La fase di sensibilizzazione dura in
genere dai 5 ai 7 giorni. La risposta al successivo contatto con
l'antigene avviene entro 24-72 ore, durante le quali i linfociti T
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Alessandro G. - 201 2/2013
sensibilizzati si spingono nella zona di applicazione dell'antigene e liberano citochine in grado
di indurre il danno tissutale.
Nei soggetti sensibilizzati per via cutanea possono osservarsi riacutizzazioni della malattia
anche in seguito all'introduzione dell'allergene per via sistemica od anche inalatoria.
Fattori concausali possono essere le alterazioni della barriera cutanea (sottoforma di
diminuita produzione di ceramdi da parte dei cheratinociti, che conduce ad un aumento della
TEWL, Trans-Epidermal Water Loss), un aumentato rilascio di istamina, una diminuzione
della quantit di acido linolenico a favore dell'acido linoleico nello strato lipidico della cute.
La DIC favorisce la comparsa della DAC perch l'irritazione cutanea facilita la penetrazione di
apteni e quindi la sensibilizzazione, nonch risulta favorito il contatto successivo con l'aptene.
Lo stesso meccanismo di maggiore facilit della DAC si riscontra in soggetti con stasi venosa
agli arti inferiori, che provoca fenomeni irritativi della cute ed inficia l'efficacia della barriera
cutanea; in quest'ultimo caso inoltre il paziente suole usare creme topiche, che possono fornire
l'aptene allergizzante ed accumularsi a causa dei deficit circolatori.
Le lesioni primitive si manifestano sempre nella zona di contatto; le lesioni secondarie invece
si manifestano a distanza ed apparentemente senza legame con il contatto con l'aptene.
Obiettivamente le lesioni consistono in macule eritematose, edematose, seguite da vescicole
dette a capocchia di spillo ed infine da una fase essudativa che produce le lesioni
squamo-crostose. Le lesioni sono quasi sempre accompagnate da prurito e la loro evoluzione
dipende dal contatto con l'antigene. Altre variet cliniche sono quella nummulare (con
superficie escoriata per trattamento), quella eczematosa e quella lichenoide (pi frequente tra
i sensibilizzati al nichel).
Le caratteristiche delle lesioni comunque sono fortemente condizionate dalla loro
localizzazione e dalla natura dell'allergene: sul cuoio capelluto sono perlopi secche e
desquamante (pitiriasiche), mentre al volto sono vescicolose, alle palpebre edematose, ai lobi
auricolari essudative; a livello delle labbra si possono osservare ragadi. I polpastrelli invece
diventano ruvidi e lisci (scompaiono i dermatoglifi). Al livello degli arti inferiori la DAC pu
complicare sovente le ulcere vascolari, a causa della sensibilizzazione ai medicamenti topici
usati.
Le complicanze pi importanti della DAC sono quelle di natura infettiva, da parte di batteri
piogeni ma talora anche da gram-; le sovrainfezioni sono particolarmente aggressive a livello
delle pieghe, dove sussistono ragadi e macerazione cutanea: in tal caso l'essudato diventa
sieropurulento, compaiono febbre e linfoadenite satellite.
Una complicanza pi rara ma anche pi grave rappresentata dall'eritrodermia, cio
dall'estensione delle lesioni a tutto il corpo: queste inizialmente mantengono i caratteri
vescico-essudativi, poi diventano secche e desquamanti e sono accompagnate sempre da
notevole prurito e linfoadenite superficiale generalizzata e, nei quadri pi gravi, anche da
febbre settica e ipoalbuminemia.
La diagnosi si fonda su anamnesi, aspetto clinico e test epicutaneo, che consentono di porre
diagnosi differenziale con DIC, alcuni casi di DA, e, raramente, di psoriasi.
Il test epicutaneo, o patch test, consiste nell'applicazione di una serie di apteni sospetti (in
Europa esiste una serie predefinita delle 23 o 27 sostanze pi frequentemente allergeniche,
chiamata serie standard) in una zona di cute indenne da lesioni preesistenti (solitamente il
dorso), mescolati a vaselina in concentrazioni inferiori a quelle presunte irritanti, applicati
alla cute per mezzo di dispositivi capaci di garantire una perfetta adesione per almeno 48-72
ore. La positivit di questo test si basa sulla comparsa di una reattivit cutanea di vario
69
grado: dal solo eritema (+), all'eritema misto a vescicole (++/+++). Le eventuali sostanze che
risultano positive devono comunque trovare un riscontro di utilizzo nella vita del paziente.
La prevenzione pi importante quella primaria, che si propone di abbattere la carica
allergenica, soprattutto in ambito professionale: agli individui atopici andranno pertanto
sconsigliati determinati lavori ad alto rischio. La prevenzione secondaria invece si basa su una
diagnosi precoce, sul riconoscimento dell'allergene responsabile e sul suo allontanamento
quando possibile (difficile invece quando l'antigene ubiquitario o quando non possibile
cambiare attivit lavorativa).
Steroidi per via topica (in varie preparazioni: creme, lozioni, pomate, unguenti)
Emollienti e idratanti (nelle fasi avanzate quando prevale la xerosi)
Per le complicanze gravi, come l'eritrodermia, si fa ricorso eccezionalmente agli steroidi
sistemici della fase acuta (sotto forma di Prednisone 1 mg/Kg/die) ed in casi selezionati
alla fotochemioterapia (PUVA) e alla ciclosporina A.
Di scarsa utilit gli antistaminici, dal momento che una reazione di ipersensibilit
cellulo-mediata linfocitaria e non mastocellulare, per cui l'istamina non gioca un ruolo
patogenetico.
DERMATITE ATOPICA
La dermatite atopica, detta anche eczema costituzionale o eczema atopico, ha una
prevalenza del 10-20% nell'infanzia, 1-3% nell'et adulta, ed una dermatite associata
all'atopia; questo un termine coniato da Coca e Cooke nel 1923 per indicare un gruppo di
patologie dovute ad un disordine geneticamente determinato, in cui vi predisposizione a
formare anticorpi IgE, che a volte si presentano in sequenza nella vita del paziente
costituendo la cosiddetta marcia atopica:
dermatite atopica
rinocongiuntivite allergica
asma
In realt solo la DA estrinseca, che rappresenta il 70-80% dei casi, presenta sensibilizzazione
IgE-mediata; la DA intrinseca rappresenta il 20-30% dei casi ed assente la
sensibilizzazione IgE-mediata. I pazienti con DA intrinseca presentano un quadro clinico
sovrapponibile a quello dei pazienti con DA estrinseca.
La prevalenza della atopia in aumento: sia l'asma che la DA, in Europa, si sono triplicate
negli ultimi 30 anni, e questo aumento maggiore nell'Europa del nord rispetto a quella del
sud. In uno studio condotto in Italia nei primi 6 mesi del 2003, su 1'369 bambini di 9 anni, la
prevalenza puntiforme della DA fu del 5,8%, la prevalenza lifetime fu del 15,2% maggiore
nelle femmine rispetto ai maschi. La prevalenza della DA varia anche in seno ad una singola
nazione (forse a causa di differenze climatiche o di inquinamento?) e non sempre aumenta
consensualmente all'aumento delle allergie respiratorie.
Gli studi sulla eziopatogenesi hanno indicato che fattori genetici e fattori ambientali inducono
un'anormale risposta T
H2
verso allergeni ambientali, un'iper-reattivit a stimoli infiammatori
ed alterazioni della barriera cutanea, concorrendo all'eterogeneit della malattia.
Gli studi genetici sono perlopi relativi a pazienti con DA estrinseca, ed hanno rilevato, come
dati a favore di una predisposizione ereditaria della DA:
aggregazione familiare dell'atopia, con trasmissione preferenziale per via materna e
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Alessandro G. - 201 2/2013
trasmissione poligenica
rischio maggiore se la storia familiare positiva per DA
elevata concordanza in gemelli monozigoti (monozigoti: 85% di concordanza; eterozigoti:
21% di concordanza)
La familiarit stata quindi individuata come fattore di rischio pi importante per prevedere
lo sviluppo di DA; la familiarit risulta positiva per atopia nei 2/3 dei casi.
Geni candidati che evidenziano un legame con la dermatite atopica:
Regione Geni Fenotipi
3q21 CD80, CD86 DA
5q31-q33 IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-CSF, IRF-1, GRC DA, IgE totali
6p21.3 HLA-D (MHC-II) DA grave
11q13 FCRI -catena DA, atopia (totale/specifica IgE)
13q12-14 IgE-dep. HRF, HMGP-1 DA
14q11.2 Mastcellule chinasi DA
16q11.2-12.1 IL-4 RECETTORE DA grave, sindr. iper-IgE
17p12-17q11 RANTES promoter TGF-1 low producer DA
5q SPINK5 Sindrome di Netherton
Analisi di associazione genomica della DA:
Regione cromosomica Geni candidati
1q21* Loricrina
3q14 CD80/CD86
3q21* CD80/CD86
13q14 HMG-1 (regolazione delle citochine proinfiammatorie WASF3)
15q14-15 ?
17q21 ILF1 (IL regolatoria della trascrizione)
17q25* ILF1 (IL regolatoria della trascrizione)
20p* CD25B (regolatore del ciclo cellulare)
* Corrisponde a loci noti per predisposizione alla psoriasi, suggerendo che le regioni contengano gruppi di
geni con effetti sull'infiammazione cutanea e sull'immunit
La fisiopatologia della DA ancora in gran parte sconosciuta. Prevale una teoria
allergo-immunologica per la DA estrinseca: la risposta immune sistemica di tipo T
H2
indurrebbe un aumento di IL-4, IL-5, IL-13 e diminuzione dell'INF-. invece ancora poco
studiata l'eziopatogenesi della DA intrinseca.
Fattori non ereditari favorenti la DA
La DA pi frequente nei pazienti che nascono in famiglie piccole di elevata classe sociale
come figli unici o come primogeniti, da madri primipare di et avanzata con elevato livello
culturale e di educazione, che sono post-maturi e che frequentano pi tardivamente le
comunit infantili. Il rischio invece minore se la famiglia pi numerosa, di classe sociale
medio-bassa ed avviene un ingresso precoce nelle comunit infantili.
Da questo fatto stata formulata la cosiddetta ipotesi igienica: la DA sarebbe favorita
dalla diminuzione delle infezioni, contratte nell'infanzia, che favoriscono una risposta
immunitaria di tipo T
H1
.
71
La DA un complesso disordine: mentre in fase acuta si osservano a
livello cutaneo soprattutto citochine rilasciate dai linfociti T
H2
(IL-4,
IL-5, IL-10, IL-13), nella DA cronica si osservano citochine sia di
tipo T
H1
(IL-2, INF-) che di tipo T
H2
, configurando il cosiddetto
modello bifasico.
Le cellule dendritiche cutanee aiutano a determinare il pattern di
citochine prodotto dalle cellule T effettrici attivate:
Immunoreazione linfocitaria IgE indotta
Citochine T
H2
e T
H2
/T
H1
reazione bifasica
Fase cronica malattia da autoanticorpi (?)
Linfociti T
Cellule dendritiche
Cheratinociti
Cellule endoteliali
Eosinofili
Fibroblasti
Alterazioni della funzione di barriera cutanea: il danno di barriera facilita la detrazione degli
allergeni completi o degli apteni ad azione irritante e/o sensibilizzante, capaci di attivare i
cheratinociti ed indurli a produrre citochine attivanti le cellule di Langerhans e reclutanti le
cellule circolanti che infiltrano la cute (i linfociti dei soggetti atopici, perlopi appartenenti
alla sotto popolazione T
H2
, esprimono sulla loro superficie un particolare antigene detto CLA)
Alterazione della matrice lipidica
Diminuzione dei ceramdi
Colesterolo modicamente aumentato
Contenuto in fosfolipidi raddoppiato (ruolo flogogeno)
Aumento TEWL xerosi cutanea
Maggiore penetrazione di allergeni e di sostanze irritanti
Cheratinociti mediatori chimici proinfiammatori
Tali alterazioni possono rendere conto dell'aumentato rilascio di istamina che una
caratteristica di questa malattia e pi in generale dell'atopia.
La dermatite atopica una malattia multifattoriale.I fattori scatenanti possono essere:
Fattori immunologici: gli allergeni
alimentari: ruolo preminente nei primi 2 anni di vita
inalanti
infettivi
infezioni batteriche: S. aureus si lega tramite adesine alla matrice extracellulare
dell'epidermide (fibrinogeno e fibronectina). presente un'elevata
colonizzazione cutanea in circa il 90% dei pazienti con DA, che ben correla con la
flogosi: la produzione di tossine (SEA, altre) che agiscono come superantigeni
causa una reazione immunitaria di tipo IgE ed un maggior richiamo di linfociti
T con meccanismo non antigene-mediato.
Infezioni micotiche: la Malassezia evoca risposte IgE e cellulo-mediata
specifiche. L'atopy patch test risulta positivo. Causano principalmente DA del
volto e del collo, in femmine ed adolescenti.
autoallergeni
72
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Fattori non immunologici
Irritanti da contatto
Alterazioni emozionali
I fattori aggravanti possono essere quelli irritanti:
Prurito e grattamento
Sudore
Detergenti
Esercizio fisico
Indumenti
Stress
Cibi
Polvere, sabbia, terriccio, piante, etc
L'andamento tipico della DA cronico-recidivante, con riacutizzazioni legate a fattori
scatenanti che possono essere diversi a seconda dell'et considerata. Nel lattante sono
importanti i fattori che aggravano la xerosi cutanea o quelli francamente irritanti, oppure
fattori allergizzanti (in particolare alimentari). In seguito la malattia assume un andamento
stagionale, con peggioramenti in inverno a causa del clima freddo ed eccessivamente secco, ed
in primavera a causa della maggiore esposizione ad allergeni inalanti stagionali. Altre
situazioni che favoriscono la riacutizzazione sono sudorazioni profuse, episodi infettivi (pi
spesso virali), permanenza in ambienti polverosi, eventi emotivi o stressanti.
Il decorso distinto in 4 gradi di gravit:
Lieve: ha periodi di regressione spontanea superiori ai tre mesi anche al di fuori della stagione estiva
Moderato: migliora solo in estate
Moderato/severo: migliora solo in estate al mare
Severo: non migliora nemmeno in estate al mare
La DA tende alla guarigione spontanea durante la crescita in pi dell'80%: fattori prognostici
sono ipotizzati essere la forte familiarit, l'esordio precoce, la gravit delle manifestazioni e la
localizzazione invertita (superfici estensorie delle ginocchia e dei gomiti). Il riscontro di elevati
titoli di anticorpi IgE nei bambini fattore predittivo per lo sviluppo di malattie respiratorie
atopiche.
Le complicanze possono essere eritrodermia, dermatite da contatto, impetiginizzazione,
eruzione varicelliforme di Kaposi (eczema erpetico).
Prevenzione primaria: considerato favorevole nascere in famiglie numerose di classe
sociale medio-bassa, da madri non primipare di giovane et, frequentare precocemente le
comunit infantili, non essere post-maturi, e non essere neri o asiatici.
Prevenzione secondaria: evitare la polvere domestica, stafilococchi, fattori irritanti. Evitare
attivit lavorative a rischio (parrucchiera, meccanico, collaboratrice domestica, cuoco,
operatore sanitario, veterinario, ecc), le attivit ricreative a rischio (equitazione, atletica
leggera, ciclismo, vita campestre, danza classica, ecc), le abitudini di vita a rischio (trasferirsi
in campagna, tenere animali domestici, lasciare che le lesioni si infettino, indossare indumenti
inadatti, bagni molto caldi e prolungati, contatto con alimenti irritanti, dormire in ambienti
inadatti, forare i lobi auricolari, ecc).
Per la diagnosi di DA sono necessari 3 criteri maggiori + almeno 3 criteri minori. I criteri
maggiori sono:
1. Prurito
2. Morfologia e distribuzione tipica delle lesioni, croniche e/o recidivanti: la DA
73
pi tipica dell'et pediatrica, solo nel 5% dei casi colpisce l'adolescenza e la giovinezza.
Le manifestazioni sono diverse a seconda dell'et colpita. Il risparmio del triangolo
naso-mentoniero si accompagna spesso al pallore facciale, indice di vasocostrizione, che
anche alla base del dermografismo bianco.
Sotto i 2 anni 2-10 anni Dopo i 10 anni
Forma eczematosa classica,
localizzata a al viso (guance,
fronte, cuoio capelluto, mento),
ma anche a tronco ed arti, e
all'area del pannolino.
Sono di facile riscontro
sovrainfezioni piogeniche da
S.aureus, facilitate dal
grattamento, che producono
abbondante essudazione sierosa e
possono accompagnarsi a
linfoadenite reattiva; tuttavia le
condizioni generali rimangono
discrete e non c' quasi mai
febbre.
Nei casi gravi di condizione
simil-eritrodermica c' invece un
rallentamento della crescita
ponderale e staturale.
L'eruzione pruriginosa tende
circoscriversi a livello di sedi
elettive (centro del volto, rima
periorale, pieghe cubitali e
cavi poplitei); l'eritema diventa
tendente al grigiastro e
prevalgono aspetti di
lichenificazione e xerosi
(approfonda mento dei
dermatoglifi e ispessimento della
cute). L'interessamento dei
pilastri ascellari anteriori delle
areole mammarie e dei capezzoli
caratteristico dell'infanzia. Sono
frequenti le lesioni da
grattamento, le sopra infezioni
batteriche, che possono portare
ad eczematizzazione, e la
formazione di fissurazioni e
ragadi. Tende alla
cronicizzazione.
La localizzazione
prevalentemente unica,
solitamente alle mani, ma anche
nuca, scroto e caviglie. Le lesioni
sono maggiormente lichenificate
e con maggiore tendenza alla
cronicizzazione.
3. Storia familiare e/o personale di atopia
I criteri minori possono essere:
Xerosi: secchezza della cute. Presente nell'80% dei casi
Pliche di Dennie-Morgan
Ittiosi e iperlinearit palmare: pelle "a scaglie"
Cheratosi pilare: cute con puntini rossi
Positivit dei prick test
Livelli elevati di IgE sieriche
Et precoce di insorgenza
Infezioni cutanee recidivanti
74
Alessandro G. - 201 2/2013
Dermatiti aspecifiche delle mani
Eczema dei capezzoli
Cheiliti
Congiuntiviti ricorrenti
Cheratocono
Cataratta sottocapsulare anteriore
La diagnosi di dermatite atopica quindi clinica, ma gli esami bioumorali sono utili per
stabilire il dosaggio delle IgE sieriche totali e di quelle specifiche verso i pi comuni allergeni
inalanti; questi test per avere un significato patogenetico devono essere accompagnati dalla
concordanza delle condizioni cliniche all'esposizione o alla sottrazione dell'antigene. Le IgE
specifiche possono essere ricercate con due tipi di test:
test in vivo: prick test
test in vitro: RAST (radioimmunologico), ELISA (immunoenzimatico)
Per la DA si attua una terapia sistemica
Antistaminici: hanno azione sul prurito, effetto sedativo, probabilmente anche effetti
antiinfiammatori. Riguardo alla durata del trattamento non esistono linee guida.
Steroidi sistemici: solo in casi particolari, per brevi periodi ed a basso dosaggio.
Soffrono di alcuni limiti, come l'effetto rebound (riacutizzazione alla sospensione) ed il
rischio di tossicit.
Immunoinibitori: la Ciclosporina A ha effetto immunomodulante ed
antiinfiammatorio, inducendo un rapido miglioramento (in 4 - 8 settimane); da
utilizzare nel bambino in casi selezionati. Anch'essa ha limiti terapeutici come la
nefrotossicit, la possibilit di recidive, il rischio di effetti a lungo termine (linfomi
secondari).
Fotochemioterapia: i limiti sono dati dall'et e dai rischi a lungo termine
Psoralene + UVA a 320-400 nm
UVA + UVB a banda larga (280-320 nm)
UVB a banda stretta (TL 01): 313 2 nm
Per un'eventuale terapia topica i presidi a disposizione sono:
Emollienti ed idratanti cutanei
Antibiotici ed antivirali in caso di sovrinfezione
Cosmeteutici: prodotti a mezza strada tra cosmetici e medicinali, di origine naturale,
con azione antiinfiammatoria (scavenger di radicali liberi); non sono rimborsabili dal
SSN. Si possono usare per diminuire la dose degli steroidi.
Corticosteroidi topici: creme, unguenti, pomate, creme, gel e lozioni.
Antibiotici locali: amupirocina e acido fusidico non hanno un corrispettivo sistemico e
possono essere usati anche nel trattamento di infezioni cutanee come l'impetigine.
Immunosoppressori topici: tacrolimus e pimecrolimus in unguente o crema. Sono
alternative interessanti per gli steroidi topici in quanto sono rapidamente efficaci e ben
tollerati. Il limite sta nella preoccupazione circa la possibile cancerogenicit (cutanea e
linfopoietica).
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VII. MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE
VII. 1. Clinica, diagnosi e terapia delle malattie sessualmente
trasmesse
Le cosiddette MTS sono malattie a trasmissione sessuale, la cui infezione cio pu essere
acquisita tramite contatto sessuale. Al giorno d'oggi un numero di persone sempre pi in
aumento rispetto al recente passato affetto da queste patologie, circa 400 milioni di persone,
un dato ulteriormente sottostimato dal fatto che viene calcolato solo tra la popolazione
definita sessualmente attiva, ovvero la fascia di et tra i 15 e 50 anni.
AGENTI SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
BATTERI
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma genitalium
Treponema pallidum
Gardnerella vaginalis
Mobiluncus curtisii
Mobiluncus mulieris
Haemophilus ducreyi
Calymmatobacterium
granulomatis
Shigella spp
Campylobacter spp
VIRUS
Human
immunodeficiency virus
Herpes simplex virus
Human papillomavirus
Virus epatite A, B, C
Cytomegalovirus
Virus del mollusco
contagioso
Herpes virus tipo 8
ECTOPARASSITI
Phthirus pubis
Sarcoptes scabiei
PROTOZOI
Trichomonas vaginalis
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
FUNGHI
Candida albicans e spp.
I centri MTS sono luoghi di diagnosi, cura, prevenzione, sorveglianza epidemiologica e counseling delle malattie
a trasmissione sessuale (MTS). Il Centro MTS di Bologna presso la Dermatologia dell'Ospedale S.Orsola effettua
circa 8'000 visite l'anno di cui circa 3'000 sono prime visite. La sorveglianza epidemiologica consiste in:
Monitorare il numero di casi incidenti di una MTS in un periodo
Definire dimensioni e tendenze del fenomeno
Ottenere dati per la pianificazione delle attivit
Individuare l'esistenza di particolari gruppi a rischio (core groups)
Identificare gli agenti patogeni e la loro importanza relativa a livello locale
Considerare le MTS come indicatori di rischio per HIV
Stabilire criteri di prevenzione mirata
Caratteristiche delle MTS
Spesso mancanza di sintomi
Variabilit dei sintomi
Variabilit delle modalit di contagio
Possibilit di complicanze
Terapie efficaci per la maggior parte, inesistenti per alcune
Modalit di contagio legate alla sessualit d ifficile controllo importanza della prevenzione
Problematiche personali e relazionali, psico-sociali
Anche l'infezione da HIV una MTS, e condivide con esse la maggior parte dei fattori di
rischio; analogamente le MTS sono indicatori di rischio per l'infezione da HIV. L'incidenza di
alcune MTS significativamente aumentata tra persone o coorti a rischio per HIV, e le MTS,
specie quelle ulcerative, costituiscono un aumentato fattore di rischio per la trasmissione
dell'HIV; la sieropositivit per HIV pu talora condizionare incubazione, clinica, diagnosi e
terapia delle MTS. quindi necessaria una lotta integrata MTS-HIV per la prevenzione, ed
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Alessandro G. - 201 2/2013
consigliabile proporre il test HIV alle persone con una MTS.
VII. 2. I principali quadri clinici della sifilide
La sifilide o lue una malattia infettiva venerea cronica caratterizzata da multiple
manifestazioni cliniche ( definita la grande imitatrice) che coinvolge frequentemente ed
estesamente la cute e le mucose, con periodi di attivit e periodi di latenza.
La sifilide deve il suo nome ad un chirurgo di Verona, Girolamo Fracastoro, che nel 1530 scrisse il poema
Sifilide ovvero del morbo gallico in cui il protagonista, il pastore Siphilus, viene punito da Apollo con la
malattia per aver abbattuto alcuni templi a lui dedicati ed averne eretti altri dedicati al re Alcinoo, suo padrone.
Non si conosce la zona di origine dell'agente eziologico, e da secoli si dibatte sull'area primitiva di diffusione della
malattia; la teoria pi accreditata la teoria colombiana o americana: si sa per certo che ad un certo punto della
storia, ossia alla fine del '400, al ritorno degli equipaggi di Colombo dalle Americhe, furono segnalati i primi casi
della malattia; la sifilide compare in Spagna in forma epidemica, e si estende poi in tutta Europa e nei paesi
dell'estremo oriente.
In Italia la sifilide ha avuto una diminuzione di incidenza dopo la seconda guerra mondiale, ed
un aumento agli inizi degli anni '60, con la liberalizzazione della prostituzione. Nell'epoca
recente si assistito ad un nuovo aumento dell'incidenza, particolarmente tra le prostitute e
gli omosessuali. Nel mondo si calcolano 12 milioni di nuovi casi ogni anno (stima OMS); in
Italia si passati dai 150 casi del 1995 ai 351 casi nel 2000 (ISTAT). L'aumento quindi
progressivo, ma si ritiene vi sia una sottostima del 100-150%. Sono avvenuti anche focolai
epidemici.
L'agente eziologico della sifilide il Treponema Pallidum
(Schaudinn e Hoffmann, 1905)
. Esistono altri
patogeni del genere treponema (T. pertenue, T. carateum, T. cuniculi), che causano malattie
simili alla sifilide, ma a trasmissione non sessuale (framboesia, pinta, ). Al contempo
esistono numerosi treponemi che sono saprofiti del corpo umano, nel cavo orale e nei genitali.
La trasmissione del t. pallidum avviene per contatto diretto per via sessuale, oppure per via
ematica attraverso la placenta dalla madre al feto o per via parenterale; il contagio tramite
oggetti personali decisamente raro. Il treponema, che vive a basse tensioni di ossigeno, si
riproduce attivamente all'interno dell'organismo ma muore rapidamente al suo esterno,
rendendo la trasmissione quasi esclusivamente sessuale.
Il treponema un batterio elicoidale appartenente alla classe delle Spirochetacee; mal
colorabile con il metodo Giemsa ma pu essere messo in evidenza mediante impregnazione
argentica ed soprattutto visualizzabile con microscopio in campo oscuro (microscopio
paraboloide): il batterio ha una ampia mobilit, dotato di 3 tipi di movimenti caratteristici
che permettono di distinguerlo al microscopio in campo oscuro dagli altri treponemi saprofiti,
(rotazione sull'asse, scivolamento in senso antero-posteriore, ripiegamento di tutto il corpo).
Non coltivabile a fini diagnostici, ma possibile per scopi di ricerca; ha una struttura
antigenica particolare: la guaina esterna povera di proteine, ed il batterio sfugge al sistema
immunitario dell'ospite; il corpo invece estremamente ricco di antigeni specifici che sono
usati nelle reazioni sierologiche: tali antigeni sono stati ricavati dallo studio del ceppo
treponemico di Reiter, un treponema reso non virulento mediante passaggi in terreni di
coltura artificiali nei laboratori di ricerca. un microorganismo microaerofilo labile: muore
rapidamente fuori dall'organismo ospite, sensibile all'essiccamento, alla variazione di pH, ai
raggi UV, agli antisettici anche blandi, molto sensibile al calore ma enormemente resistente
al freddo.
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Sifilide Acquisita
Precoce
1. Primaria
2. Secondaria
3. Latente precoce
Tardiva
4. Latente tardiva
5. Terziaria
cardiovascolare
gommosa o benigna
neurosifilide
Sifilide Congenita
Precoce: primi 2 anni di vita
Tardiva: dopo i 2 anni di vita
stigmate
Il CDC di Atlanta nel 2010 ha proposto la seguente classificazione:
Primaria: ulcera o erosione nel sito d'infezione
Secondaria: rash cutaneo, lesioni muco-cutanee, linfoadenopatia
Terziaria: manifestazioni cardiache, oftalmiche, gomme
Latente: clinica assente, sierologia positiva
Precoce: da meno di 1 anno (2 anni secondo WHO)
Tardiva: da pi di 1 anno (2 anni secondo WHO)
Indeterminata: epoca del contagio sconosciuta
Sierologica: positivit sierologica dopo terapia
Sifilide e sistema immunitario
Immunit naturale: non tutti i soggetti che vengono a contatto con le persone affette da lue
primo-secondaria si contagiano (solo il 50% circa); tra i fattori importanti vi sono: numero e
virulenza dei treponemi, presenza di lesioni di continuo della barriera cutaneo-mucosa.
Immunit acquisita: l'infezione luetica conferisce una resistenza di grado variabile nei
confronti del treponema, dovuta alla presenza del germe nell'organismo; gli anticorpi non sono
per protettivi (immunit incompleta), e dovrebbero rallentare la disseminazione
dell'infezione, ma non esiste correlazione tra i titoli anticorpali e resistenza all'infezione. La
sifilide, come tutte le infezioni, induce:
IgM e IgG nella fase precoce
IgG nella fase tardiva
IgA specifiche in modesta quantit
IgE
La risposta cellulo-mediata svolge un ruolo protettivo nei confronti della diffusione
dell'infezione. Tale risposta diversa nelle varie fasi della malattia:
Sifilide recente: l'immunit cellulare piuttosto inibita ma c' un'intensa risposta
umorale. I fattori che rendono meno efficiente l'immunit cellulare sembrano essere
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Alessandro G. - 201 2/2013
plasmatici, e sono verosimilmente rappresentati dal treponema, data la scarsit di
proteine sulla guaina esterna, o da suoi metaboliti, o da proteine non treponemiche,
che ricoprendo la superficie del germe non lo rendono ben riconoscibile come
estraneo al sistema immunitario.
Sifilide latente: risposta anticorpale ed immunit cellulare sono elevate
Sifilide tardiva: c' una scarsa risposta anticorpale (per la modesta quantit di
treponemi) ma un'elevata immunit cellulare, che fa da ostacolo alla moltiplicazione
e disseminazione treponemi
Sia la difesa umorale che quella cellulare proteggono l'ospite dall'infezione, ma
l'immunit cellulo-mediata la pi importante per spiegare il peculiare andamento
evolutivo della malattia.
I. SFILIDE ACQUISITA: STADIO PRECOCE
Viene considerato come stadio precoce quello in cui sia direttamente repertata la lesione
primaria all'esame obiettivo oppure in cui il paziente sia in grado di riferire il momento in cui
essa si presentata (entro 1 o 2 anni).
Sifilide primaria
Dopo un periodo di incubazione tra 10 e 90 giorni, il primo contatto si manifesta con un'ulcera
caratteristica, chiamata sifiloma: esordisce come papula o nodulo (lesioni primarie), di solito
fugace, che si erode o si ulcera (lesioni secondarie) mostrando un fondo di solito deterso, bordi
duri; questo rappresenta il punto d'ingresso del treponema. Solitamente una lesione unica
ma possono essere anche multiple.
La localizzazione nell'uomo solitamente sul solco balano-prepuziale, sul glande, sull'asta del
pene, sul meato uretrale; nella donna sulla cervice, sulla vulva, raramente sulla vagina, sul
meato uretrale; in entrambi i sessi possibile una localizzazione nella regione perianale, sul
canale anale, nel cavo orale (labbra, lingua, faringe); sono rare le localizzazioni extra-genitali.
sempre presente una linfoadenopatia satellite (linfonodi duri, non dolenti, mobili).
La lesione non dolente e raramente c' una sintomatologia generale.
La diagnosi clinica, basata sull'anamnesi, sulla ricerca diretta del treponema al paraboloide,
sulla sierologia (che non sempre positiva in fase primaria e quindi bisogna valutare se
l'esame da ripetere); l'esame istologico non consigliabile in quanto aspecifico. Inoltre T.
pallidum non coltivabile.
Sono molto frequenti le forme misconosciute non diagnosticate. Infine la fase iniziale, in una
minoranza dei casi, pu accompagnarsi all'assenza di queste lesioni caratteristiche, di solito
perch, durante la fase di incubazione, il paziente ha seguito una terapia antibiotica per altre
cause, e questo impedisce la manifestazione della malattia, ma non la sua progressione.
Queste forme di sifilide sierologicamente positive, senza l'obiettivit clinica della prima fase
sono dette sifilide decapitata.
In ogni caso entro 4-6 settimane il sifiloma guarisce spontaneamente, di solito senza alcun
esito.
Sifilide secondaria
Questa fase inizia 3-6 settimane dopo il sifiloma (in media 30 giorni dopo la comparsa delle
lesioni iniziali), e si pu prolungare per 2-3 anni in circa il 25% dei pazienti non trattati.
preceduta da una batteriemia, in cui avviene la disseminazione del treponema, ed
caratterizzata dalla comparsa di lesioni polimorfe (dette lesioni polimorfe del periodo
secondario) disseminate: queste lesioni, che prendono nel complesso il nome di sifiloderma
79
cutaneo, possono assumere vari aspetti morfologici, a seconda della lesione elementare
caratteristica; tutte le lesioni sono in genere asintomatiche:
La lesione pi precoce un rash, la cosiddetta roseola, o sifiloderma eritematoso, che si
ha a circa 60-70 giorni dal contagio: si tratta di un gran numero di macule eritematose
a distribuzione ubiquitaria, di colore rosa pesco o roseo-rosso, di alcuni millimetri e non
rilevate, di forma rotonda e con limiti sfumati, che non desquamano; l'eruzione, che chi
scompare in pochi giorni, non provoca prurito e non lascia esiti, ma si accompagna ad
uno stato di malessere generale simil-influenzale, con cefalea e dolori ossei notturni.
A 3-4 mesi dal contagio pu comparire il sifiloderma papuloso, un'eruzione diffusa che
ha aspetto di papule polimorfe, di color rosso rame, con bordi netti e un orlo che
desquama. Queste papule sono a distribuzione ubiquitaria ma con localizzazioni
preferenziali soprattutto a livello della pianta del piede e del palmo delle mani, dove
possono formare delle placche confluenti, di colore grigio e maleodoranti per l'intensa
essudazione, definite condilomi piani per la vaga somiglianza con la lesione
dell'infezione da HPV. Anche per i condilomi possono esistere numerosi tipi morfologici
(lenticolare, lichenoide, eczematiforme, impetiginoide, psoriasiforme, varicelliforme,
acneiforme, impetiginoide...).
Nei soggetti immunodepressi possono comparire questa fase delle lesioni molto pi
gravi, consistenti in papule ulcerate, di grandi dimensioni, accompagnate alla
negativit delle reazioni sierologiche (sifilide maligna).
Il sifiloderma accompagnato da linfoadenopatia generalizzata (micro-polilinfoadenopatia)
non dolente. Ci possono essere anche delle lesioni sulle mucose orali e genitali, in genere di
tipo maculare od eritematoso, piccole o grandi. Nelle donne si possono avere anche delle
alterazioni della pigmentazione cutanea, in genere localizzate al collo (collare di Venere),
oppure alopecia a chiazze. Pi raramente poi possono esistere lesioni a gli organi interni come
epatiti, paralisi dei nervi cranici, meningite treponemica o altro. possibile anche la
comparsa di alterazioni dei follicoli piliferi, pi spesso visibile come alopecia e diradamento
delle estremit delle sopracciglia.
Le manifestazioni della sifilide secondaria in genere regrediscono dopo 1-2 mesi, ma nel 25%
dei casi possono avere recidive, con lesioni pi grandi e di difficile risoluzione.
La diagnosi in questo stadio clinica e si avvale dell'anamnesi, della sierologia (tutti i test
sono intensamente positivi), della ricerca diretta del treponema (in caso di papule escoriate
ricche di treponemi); l'istologia aspecifica (vasculite) ed utile solo in casi selezionati. Sono
frequenti diagnosi misconosciute.
Dopo il periodo secondario, inizia una fase in genere asintomatica, che a lungo termine
chiamata anche latenza tardiva. Questa fase destinata a rimanere tale nella maggior
parte dei casi ed il paziente non nemmeno contagioso (tranne la possibilit di infezione
transplacentare).
II. SFILIDE ACQUISITA: STADIO TARDIVO
Viene considerato come stadio tardivo quello in cui il paziente non sia in grado di riferire il
momento in cui la lesione primaria si presentata oppure in cui essa si sia manifestata da pi
di 1 o 2 anni.
Sifilide terziaria
Le lesioni del periodo terziario sono oggi un evento rarissimo che si presenta solo nel 20-30%
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Alessandro G. - 201 2/2013
dei soggetti in latenza tardiva mai sottoposti a terapia; sono poco numerose ed in genere di un
tipo solo, con aspetto cronico e degenerativo: possono interessare la cute o le mucose, ma anche
altri organi. Le manifestazioni vengono distinte in 3 grandi categorie cliniche: sifilide
gommosa, sifilide cardiovascolare, neurosifilide.
A livello cutaneo la lesione pi frequente rappresentata da noduli di colore rosso e di
piccole dimensioni (sifiloderma nodulare), raggruppati in deformazioni ad anello, in
cui i noduli sono alla periferia mentre il centro subisce una reazione cicatriziale; questi
noduli sono localizzati soprattutto al volto e a gli arti inferiori. Un'altra manifestazione
molto frequente rappresentata dalle gomme cutaneo-mucose, presenti in qualunque
zona cutanea ma soprattutto in gambe ed avambracci; all'inizio sono noduli duri a limiti
netti, che aumentano di volume ed aderiscono alle parti profonde della cute, poi
formano una fistola dalla quale fuoriesce un materiale vischioso di consistenza
gommosa, fino a lasciare un'ulcera di materiale biancastro, cicatriziale, retratta e
deturpante: questa lesione espressione di un granuloma dermo-ipodermico, poco
colonizzato dai treponemi. Le altre manifestazioni possono coinvolgere gli organi
interni, come la localizzazione osteomuscolare (gomme poco frequenti, con andamento
progressivamente distruttivo) e la localizzazione gastroenterica (lesioni infiltrative con
esiti sclerosanti, in tutti i distretti dalla bocca all'ano)
La sifilide cardiovascolare pu presentarsi con arterite, specialmente aortica
(aneurismi aortici), angina, insufficienza aortica, stenosi coronarica.
La localizzazione al SNC (neurosifilide) comporta tre forme cliniche: quella meningea,
quella meningovascolare (encefalite ed ictus), e le manifestazioni parenchimali (la tabe
dorsale e la paralisi progressiva: si arriva alla paralisi, e a volte fino alla cecit, per
compromissione dei nervi cranici, dopo una fase di alterazioni dell'umore e della
personalit).
La diagnosi in questa fase clinica, sierologia ed istologica; si avvale di:
Ricerca a fresco del treponema: sulle lesioni primitive e secondarie, in campo oscuro
Diagnosi sierologica: il mosaico antigenico del treponema comprende la cardiolipina,
antigeni proteici di gruppo e di specie. Alcuni test rapidi, come il VDRL, si basano sulla
flocculazione di una soluzione contenente anticorpi diretti contro questi antigeni, e sono
a basso costo; possono esserci falsi positivi, e quindi si possono usare reazioni di
emoagglutinazione con emazie di montone.
Immunofluorescenza: sensibile e specifica ma costosa, con anticorpi diretti contro gli
antigeni di gruppo del batterio.
Immunoenzimatica (ELISA): ricerca delle IgM specifiche, per dimostrare l'infezione.
Test di agglutinazione e immunofluorescenza sul liquor: permettono di escludere la
neurosifilide, ma non ci sono test specifici per fare diagnosi di certezza di un
interessamento del SNC.
SIFILIDE CONGENITA
L'acquisizione in utero del treponema porta ad una malattia sifilitica (chiamata
erroneamente) congenita, acquisita per trasmissione verticale o materno-fetale. Spesso
l'infezione precoce in utero porta il feto a morte; il feto infettato dopo l'8 mese pu invece
nascere senza malformazioni, ma sviluppare complicanze tardive. Talora i segni clinici sono
invece assenti, mostrando solo positivit sierologiche. La sifilide congenita fetale, in cui le
manifestazioni interessano gi il feto, una forma precoce ormai rara.
1. Sifilide congenita precoce: le manifestazioni luetiche compaiono entro i 2 anni di
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vita, e sono molto varie, spesso tipiche della sifilide secondaria (sifilodermi, in genere di
tipo pemfigoide attorno alla bocca, e papulo-erosivi nelle grandi pieghe cutanee) in
quanto come in quello stadio il treponema si diffonde per via ematogena. Si pu
presentare con alterazioni placentari, prematurit, basso peso alla nascita, idrope
non-immune, anomalie reticolo-endoteliali (epato-splenomegalia, ittero, anemia,
emorragie). Le lesioni muco-cutanee (rinite, rash, lesioni bollose, placche mucose,
condilomi piani) sono frequenti ai palmi e alle piante, ed il coinvolgimento viscerale non
raro, specie a carico del fegato; poich cute e mucose del neonato sono pi sottili e non
completamente formate, le manifestazioni muco-cutanee sono pi severe, e spesso sono
presenti bolle invece che papule. Sono anche possibili anomalie ossee (periostiti,
osteocondriti, osteomieliti), piorrea nasale (corizza luetica) dovuta ad una forma
grave di rinite siero-purulenta ad evoluzione occlusiva della mucosa nasale, anomalie
oculari, anomalie del SNC, distress respiratorio, febbre, ed altre ancora.
2. Sifilide congenita tardiva: si manifesta clinicamente per la prima volta dopo i primi
due anni di vita, fino anche all'adolescenza o all'et adulta. Sono rare le lesioni attive
(sifilodermi nodulari, gomme); i segni tipici sono a carico del sistema osseo (bozze
frontali, tibie a sciabola), e caratteristico il quadro della stigmate luetica
caratterizzato da mandibola sfuggente, palato ogivale, naso a sella, ragadi periorali,
fronte olimpica, causati da esiti cicatriziali di lesioni precoci, malformazioni dentarie
(denti di Hutchinson: incisivi superiori con bordo incavato a semiluna). Le
malformazioni possono arrivare a realizzare la cosiddetta triade di Hutchinson:
cheratite interstiziale, sordit ed anomalie dentali. Sono possibili anche anomalie
neurologiche e ritardo mentale.
La diagnosi di sifilide congenita si basa sull'anamnesi materna, sui segni clinici tipici e sugli
esami sierologici.
ESAMI DI LABORATORIO
Gli esami di laboratorio possono essere utilizzati come screening, come conferma, come
follow-up.
Test non treponemici (non specifici): l'antigene usato da questi test un antigene
ubiquitario, non appartenente ai treponemi, la cardiolipina. Questi test costano poco
ed hanno alta sensibilit; lo svantaggio in questo caso rappresentato dalla possibilit
di falsi positivi. I test aspecifici possono essere utilmente usati come test diagnostici di
screening e di follow-up, in quanto dovrebbero negativizzarsi con la guarigione.
RW (reazione di Wasserman): non pi eseguito
VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e VDRL quantitativa
RPR (Rapid Plasma Reagin)
Test treponemici (specifici): utilizzano antigeni treponemici ricavati da specie non
patogene per l'uomo. La positivit dei test specifici permane a vita dopo il contatto con
il germe (salvo TPHA, il cui titolo cala dopo la guarigione) e sono pertanto usati per
conferma diagnostica in quanto molto specifici ma non sono utili per la diagnosi perch
non confermano se l'infezione attiva o remota. Vanno annoverati tra questi test anche
i test immunoenzimatici (EIA: Enzimatic Immuno Assay) ed il Western Blot.
TPHA (Treponema Pallidum Haemo Agglutination)
FTA (Fluorescent treponemal Antibody)
TP-EIA
WB IgG: da usare in casi selezionati come test di conferma
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Alessandro G. - 201 2/2013
WB IgM: da usare in casi selezionati di neurolue e neonati
LINEE GUIDA EUROPEE PER LA TERAPIA DELLA SIFILIDE (2011)
La terapia consiste nella somministrazione di penicillina, un potente treponemicida che
attraversa barriera placentare ed emato-encefalica; non sono noti fenomeni di resistenza. Le
alternative sono tetraciclina, eritromicina, azitromicina, ceftriaxone. Eistono diverse linee
guida riguardo alla terapia, anche in base alle diverse problematiche (gravidanza, HIV,
neurolue).
Riguardo ai criteri di guarigione ha molta importanza la risposta immune dell'ospite, e
bisogna tenere presente il problema della persistenza dei treponemi. Alla cessazione della
terapia non si ottiene necessariamente la negativizzazione della sierologia, che spesso rimane
positiva anche a guarigione avvenuta.
Sifilide precoce: la terapia di scelta benzatin-penicillina G (2,4 milioni di U)
intramuscolare in dose singola
procain-penicillina G 600'000 U im/die per 10-14 gg
benzil-penicillina G 1 M U im/die per 10-14 gg
se allergia: doxiciclina, tetraciclina, eritromicina, azitromicina, ceftriaxone
Sifilide tardiva: fino a 7 milioni di UI per la sifilide in fase di latenza avanzata
benzatin-penicillina G 2,4 M U im/sett per 3 sett
procain-penicillina G 600'000 U im/die per 17-21 gg
benzil-penicillina G 1 M U im/die per 21 gg
Neurosifilide: si ricorre a concentrazioni di decine di milioni di UI per raggiungere la
concentrazione terapeutica nel liquor
benzil-penicillina G 12-24 M U iv/die per 10-21 gg
Linee guida del CDC di Atlanta (2010)
Primaria, secondaria: benzatin-penicillina G 2.4 M UI im; dose singola
Latente precoce: benzatin-penicillina G 2.4 M UI im; dose singola
Latente tardiva ed indeterminata: benzatin-penicillina G 7.2 M UI im; 3 dosi sett di 2.4 M UI
Terziaria: benzatin-penicillina G 7.2 M UI im; 3 dosi sett di 2.4 M UI
Neurologica: penicillina acquosa G cristallina 18-24 M UI ev/die per 10-14 gg, o procain-penicillina 2.4 M
UI im/die + probenecid per 10-14 gg.
Alternative alla penicillina:
Doxiciclina 100 mg cpr 2/die per 14 gg
Tetracicline 500 mg cpr 4/die per 14 gg
Ceftriaxone 1 gr fl im 1 fl/die per 8-10 gg (20% reattivit crociata con penicillina)
Azitromicina 500 mg cpr 4 (2 gr dose singola) - descritte resistenze
L'eritromicina mostra scarsa efficacia: resistenze emergenti in Africa (profilassi micobatterio)
Le reazioni avverse alla penicillina possono essere di tipo anafilattico (per cui bisogna
ricorrere a regimi alternativi) oppure, durante le prime 24 ore di trattamento, si pu avere la
reazione di Jarish-Herxheimer, pi frequente nelle forme precoci, un peggioramento dei
sintomi generali tossiemici dovuti alla liberazione di antigeni e tossine dai treponemi morti; si
manifesta con una reazione febbrile acuta o con una sintomatologia simil-influenzale (febbre,
brividi, mialgia, astenia), ed anche possibile un'accentuazione della sintomatologia specifica.
Se questa si verifica non si deve sospendere la terapia ma somministrare antipiretici ed
eventualmente steroidi al dosaggio minimo necessario.
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Criteri di guarigione
1. Clinico: le manifestazioni della sifilide primaria e secondaria si risolvono
spontaneamente. La terapia pu accelerare la risoluzione dei segni e dei sintomi.
2. Microbiologico: impraticabile dal momento che la coltura a scopi diagnostici non
praticabile, e pertanto non nemmeno possibile definire se la terapia garantisca la
completa eradicazione del germe. Forse proprio a causa di questa non sterilizzazione
alcuni esami sierologici si mantengono positivi a vita e possono esserci delle
riacutizzazioni sierologiche non accompagnate da manifestazioni cliniche,
verosimilmente da mettere in relazione alla non eradicazione del germe e quindi ad una
stimolazione del sistema immunitario da parte degli antigeni treponemici.
3. Sierologico: la guarigione pu essere dichiarata con un'adeguata interpretazione degli
esami di laboratorio.
Viene definito non pi contagioso il paziente che ha attuato una adeguata terapia senza
reinfettarsi.
In genere la positivizzazione dei test dopo infezione segue questo ordine:
1. immunoenzimatica (TP-EIA)
2. WB IgG
3. TPHA
4. test aspecifici
I titoli anticorpali aumentano in concomitanza con le manifestazioni cliniche.
Per lo screening si utilizzano TP-EIA e TPHA; se entrambi risultano negativi non avvenuta
esposizione alla sifilide. consigliata una rivalutazione se vi sono lesioni sospette od
anamnesi di rischio.
Se EIA positiva ma TPHA negativo si pu essere davanti ad una falsa positivit
oppure ad una lue recente: infatti TPHA si positivizza, in genere, un po' dopo l'EIA;
quindi consigliabile ripetere il test dopo 15 gg, con un WB, approfondire l'anamnesi e
cercare eventuali lesioni.
Se EIA e TPHA sono entrambi positivi si ha una sifilide in atto oppure una sifilide
pregressa (se all'anamnesi risultasse ignota, si consiglia di fare la terapia).
Una EIA negativa con un TPHA positivo una situazione improbabile: l'EIA, come il
TPHA, difficilmente negativizza col tempo.
Se un test treponemico risulta positivo necessario aggiungere un test non treponemico di
conferma, e viceversa. Non bisogna mai usare un test solo, per evitare il rischio dei falsi
positivi, e per i controlli consigliabile eseguire sempre gli stessi test nello stesso laboratorio.
Nel follow-up i test pi adatti sono quelli non treponemici quantitativi, che permettono di
rilevare la diminuzione progressiva dei titoli anticorpali e che di solito negativizzano, ma a
volte persistono a lungo, o anche a vita (reazione serofast). I test treponemici restano invece
positivi a vita (indipendentemente dalla terapia dall'attivit dell'infezione), ma talora
negativizzano se il trattamento precoce.
TP-EIA rimane quasi sempre positivo
controllare eventuali significative oscillazioni del TPHA nel tempo
WB rimarr sempre positivo, per cui inutile ripeterlo
La diagnosi di reinfezione si definisce solamente quando la precedente infezione stata curata
adeguatamente; deve osservare alcune regole: il sifiloma dovrebbe essere in una sede
possibilmente diversa dalla precedente, la sierologia con anticorpi antilipoidei doveva essersi
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negativizzata, ci devono essere il reperto microscopico positivo nella nuova lesione ed un
rapido viraggio alla positivit sierologica con accorciamento del periodo di latenza sierologico.
Nelle reinfezioni la VDRL cala molto lentamente (6-12 mesi).
Bisogna invece sospettare il fallimento della terapia se dopo una diagnosi di infezione
primaria recente la VDRL non cala entro 6 mesi. Il ri-trattamento terapeutico richiede un
ciclo di 7 M UI di penicillina.
VII. 3. Le uretriti
GONORREA
La gonorrea (termine che significa flusso di seme), o scolo, un'infezione della mucosa
genitale, tra le pi comuni MTS batteriche, che determina flogosi acuta purulenta. L'agente
eziologico la Neisseria gonorrhoeae (o gonococco), un diplococco gram- aerobio che ha l'uomo
come unico ospite. La trasmissione solitamente di tipo sessuale. Si stimano circa 70 milioni
nuovi casi all'anno nel mondo.
La neisseria predilige la localizzazione all'epitelio colonnare dell'uretra, il canale cervicale, il
retto e la congiuntiva; l'incubazione dura tra 1 e 10 giorni (fino a 30 gg) e nella maggior parte
dei casi si hanno infezioni mucose localizzate, che possono per diffondersi localmente,
risalendo il tratto genito-urinario (talora evolvendo in sepsi); frequenti sono anche le forme
asintomatiche. I batteri superano la barriera mucosa e vengono fagocitati dai PMN circolanti
causando abbondante produzione di pus; a volte possono anche entrare in circolo.
L'infezione da neisseria non conferisce immunit duratura.
Si possono verificare diversi quadri clinici, a seconda dei tipi di pazienti:
Maschio: uretrite anteriore, proctite, prostatite, faringite
Femmina: vulvo-vaginite con tendenza ascendente verso cerviciti ed annessiti fino alla
PID (malattia infiammatoria pelvica); faringite, proctite
Femmina prepubere: vulvovaginite (contatto delle parti intime con materiali infetti,
come capi di biancheria non sterilizzati)
Neonati: grave congiuntivite per infezione dal canale del parto.
Uretrite gonococcica nell'uomo
Presenta una tipica secrezione uretrale di materiale purulento, che nel giro di 1 o 2
giorni diventa abbondante, verdastro, caratterizzato da dolore e disuria; pu
accompagnarsi a balanite e linfoadenopatia inguinale. Il 25% degli infetti presenta una
secrezione scarsa (solo gocce di secreto al mattino); solo il 10% completamente
asintomatico. Complicanze locali:
Balanite: pu avere esiti cicatriziali e quindi condurre a fimosi del prepuzio
Piccole ulcere, solitarie o multiple, su cute o mucose, con bordo frastagliato e fondo
necrotico
Ascessi di Littr: interessano le ghiandole periuretrali
Ascessi parauretrali
Ascessi delle ghiandole di Cowper: noduli dolenti con cute arrossata in sedere
perineale, edema sottoscrotale e possibile stenosi prossimale
Gonorrea ascendente: se non trattata, entro 15-20 giorni la secrezione si attenua e
diviene pi fluida, a segno di una uretrite posteriore, con sintomi di tipo vescicale
(pollachiuria, stranguria). Da qui il batterio si estende alle vescichette e alla prostata,
con processi infiammatori anche gravi per la fertilit ma che si osservano raramente
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per via dell'efficacia delle terapie.
Prostatite: febbre, brividi, disuria, dolore addominale, prostata edematosa e dolente
all'esplorazione rettale
Epididimite: dolore ed edema scrotale monolaterale, fino all'obliterazione del vaso
deferente (pu condurre alla sterilit)
Infezioni delle vescicole seminali
La prostatite e l'epididimite rispondono bene alle terapie, ma possono esitare in processi
fibrotici che compromettono la funzionalit riproduttiva.
Gonorrea urogenitale nella donna
Nella donna di solito il primo segno una endocervicite, raramente acuta, di modesta
entit con scarso essudato fibroso, eritema ed edema della cervice. L'uretrite invece
molto meno frequente che nel maschio, si presenta in circa il 75%, poich la
trasmissione sessuale implica un contagio primitivo della cervice e non dei genitali
esterni (il batterio viene emesso dal maschio infetto assieme allo sperma e alle
secrezioni uretrali). Oltre il 50% donne infettate asintomatico. Complicanze locali:
Infezione delle ghiandole periuretrali di Skene: tumefazione locale e pus a livello
dell'orifizio dei dotti
Infezione delle ghiandole labiali del Bartolino: perlopi monolaterale, con dolore
durante la deambulazione, eritema ed edema delle grandi labbra; evoluzione in
vulvite
Gonorrea ascendente: l'infezione pu diffondere dalla cervice all'endometrio, alle
tube, alle ovaie, alla cavit peritoneale fino al quadro di PID o MIP (Malattia
Infiammatoria Pelvica). Nel 10-20% l'infezione evolve in salpingite, con dolore
addominale, nausea, vomito, febbre, neutrofilia, aumento del rischio di infertilit,
gravidanze ectopiche e dolori addominali cronici.
Gonorrea in gravidanza: le manifestazioni pi frequenti sono la rottura prematura
delle membrane, il parto prematuro, la corio-amniosite e l'aborto settico. Il neonato pu
presentare interessamento oftalmico e gonorrea orofaringea, contratte durante il
passaggio nel canale del parto infetto.
Gonorrea nei bambini
Nelle bambine l'infezione solitamente sintomatica, con interessamento della mucosa
vaginale, secrezione purulenta, arrossamento, edema, disuria, prurito, dermatite
irritativa delle cosce; l'infiammazione dei genitali esterni tipica della bambina che
venuta in contatto con indumenti non sterilizzati di adulti infetti. In ogni caso bisogna
indagare su eventuale abuso sessuale.
L'oftalmite gonococcica del neonato l'infezione contratta o in utero o durante il parto;
la congiuntivite purulenta compare 4-5 giorni dopo la nascita e mostra gonfiore
palpebrale, ed arrossamento; pu condurre ad erosioni e perforazioni corneali,
glaucoma, fino alla cecit. Come prevenzione, tutti i neonati sono sottoposti alla
profilassi alla Cred, l'instillazione negli occhi di soluzione acquosa di nitrato di
argento 1%o di eritromicina in collirio.
Congiuntivite gonococcica dell'adulto
un'infezione aggressiva ma rara, dovuta ad autoinoculazione di neisserie nella zona
oculare. spesso associata all'uretrite, da cui possono provenire i batteri. Si manifesta
con lacrimazione, bruciore, fotofobia ed infine congiuntivite purulenta.
Gonorrea rettale
Si pu manifestare negli uomini omosessuali e nelle donne. La localizzazione al canale
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Alessandro G. - 201 2/2013
anale porta ad una secrezione anale intensa, con disepitelizzazione del canale ma
scarsa sintomatologia, di tipo doloroso.
Gonorrea faringea
L'infezione il risultato di rapporti orogenitali; il bacio non a rischio di contagio. La
maggioranza dei pazienti asintomatica, talora si manifestano faringite o voce rauca.
Infezione gonococcica disseminata
Colpisce circa tra lo 0,5 ed il 3% dei pazienti, ed il quadro clinico consiste in febbre
intermittente, dolori articolari (poliartriti asimmetriche che interessano perlopi polsi,
dita, caviglie e ginocchia), tenosinoviti, pustole cutanee lenticolari circondate da un
alone eritematoso. Le complicanze possono essere epatite, endocardite, meningite; sono
descritti casi in associazione con infezione da HIV.
Per la diagnosi di infezione necessaria la ricerca del gonococco in sede intracellulare (di
macrofagi e PMN) nelle secrezioni, con colorazione al blu di metilene e con colorazione di
Gram per dimostrarne la negativit. Dopodich sono necessari l'isolamento colturale e
l'identificazione del sierotipo con anticorpi monoclonali. possibile una diagnosi clinica solo in
caso di uretrite acuta maschile.
Per l'esame microscopico diretto le secrezioni vengono strisciate sul vetrino, fissate con il
calore e colorate con blu di metilene: la neisseria si rileva all'interno dei neutrofili, colorata in
blu con la classica forma a chicco di caff; con colorazione di Gram invece i diplococchi
appaiono di colore rosso; la sensibilit dell'indagine prossima al 100% nell'uomo, minore
nella donna a causa della ricchezza della flora cervicovaginale.
L'esame colturale (su agar-cioccolato in atmosfera con CO
2
al 5%) si pu realizzare dai
tamponi uretrale, cervicale, faringeo, anale; un'indagine necessaria soprattutto nelle forme
paucisintomatiche o asintomatiche (croniche) ed in ogni caso necessario soprattutto per
testare le sensibilit antibiotiche.
possibile un test PCR sulle urine e comunque non disponibile alcun test sierologico.
Pu essere necessaria una diagnosi differenziale con le altre uretriti; quella da Chlamydia
trachomatis provoca una secrezione pi scarsa (ma talora abbondante e purulenta), ed
frequente la coinfezione con quella gonococcica ma ha un diverso periodo d'incubazione.
L'obiettivo della terapia deve essere il trattamento del singolo e l'interruzione della catena
del contagio, valutando e trattando anche il (o i) partner sessuale(i), e vietando i rapporti
sessuali durante la terapia. L'infezione da gonococco ha scarsa tendenza alla guarigione
spontanea; frequente il ricorso all'automedicazione da parte dei soggetti infettati.
Bisognerebbe preferire una terapia monodose, scegliendo l'antibiotico in modo corretto.
Storicamente la gonorrea stata un'infezione facile da curare, ma oggi si verificano episodi di
antibiotico-resistenze. Il gonococco un microrganismo versatile che si adatta facilmente alle
mutate condizioni ambientali, grazie ad interazioni tra fattori genetici ed effetti selettivi
ambientali, tra cui una pressione selettiva dovuta all'uso improprio degli antibiotici che si
verifica attraverso due meccanismi: la scarsa capacit dell'antibiotico di raggiungere il
bersaglio, a causa della ridotta permeabilit dell'involucro batterico o alla sua inattivazione
precoce, ed alle modifiche del bersaglio dell'antibiotico. Le resistenze genetiche alla penicillina
possono essere cromosomiche (mutazioni che si traducono nell'aumento delle concentrazioni
minime inibenti) o plasmidiche (i ceppi produttori di betalattamasi).
La storia delle antibiotico-resistenze cominciata con i sulfonamidi negli anni '40, quando in 9 anni il 30% dei
ceppi divenne resistente: pertanto questi farmaci vennero rimpiazzati dalla penicillina, di cui per divenivano
necessarie dosi sempre pi elevate per avere efficacia, quindi negli anni '80 si pass alle tetracicline, ma
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anch'esse furono abbandonate negli anni '80 come farmaci di prima scelta a causa della comparsa di ceppi
resistenti; i fluorochinolonici (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina) furono rimossi dalle linee guida del CDC
nel 2007 per altri ceppi resistenti in USA e nel mondo. Le cefalosporine orali (cefotaxime, cefixima) hanno indotto
ceppi resistenti prima in Asia ed Australia, poi anche nel resto del mondo (sono stati descritti ceppi resistenti alle
cefixime in Giappone ed in Europa, nel 2010-11, in infezioni faringee, e ceppi resistenti al ceftriaxone in
Giappone, Francia e Spagna) e pertanto sono state abbandonate in USA dall'agosto del 2012.
Le resistenze gonococciche rappresentano quindi un nuovo problema di salute pubblica,
dovuto anche al declino dell'uso degli esami colturali nei laboratori. Il gonococco al contempo
capace di sviluppare resistenze e pluriresistenze in poco tempo, per cui sempre necessario
cambiare le linee guida. Le strategie contro le antibiotico-resistenze sono di non utilizzare
antibiotici con resistenze gi note, associare pi antibiotici ed eseguire i test of cure.
Linee Guida del CDC Atlanta (2010)
Ceftriaxone 250 mg im; singola dose
Cefixima 400 mg per os; singola dose
Cefalosporina im + azitromicina per os 1 gr
Doxiciclina 100 mg per os; 2x die per 7 gg
Ciprofloxacina 500 mg per os; singola dose
Oggi si attua una terapia combinata con Ceftriaxone 250 mg IM 1 fl + Azitromicina cpr 1 gr
oppure Ceftriaxone 250 mg IM 1 fl monodose + Doxiciclina 100 mg cpr per 7 giorni. Finora
sono stati descritti pochi ceppi resistenti ad entrambi i farmaci. Si ricorre all'utilizzo della
Cefixima solo nei casi in cui non si possa fare Ceftriaxone IM.
URETRITE DA NEISSERIA MENINGITIDIS
L'uomo un portatore asintomatico faringeo di N. meningitidis e la prevalenza dell'infezione
variabile nella popolazione secondo le zone geografiche (in Italia circa il 20%).
La sintomatologia clinica sovrapponibile alla gonorrea classica, ed anche l'esame
microscopico sovrapponibile. pertanto necessaria una diagnosi differenziale con N.
gonorrheae tramite esame colturale. In ogni caso si attua la stessa terapia.
INFEZIONI GENITALI DA CHLAMYDIA
Il termine chlamydia significa mantello, ed il nome di un piccolo batterio (ritenuto virus
fino al 1963) intracellulare obbligato, con un ciclo biologico complesso (variazione tra corpi
elementari, intracellulari, e corpi reticolari, le forme infettanti); ha come ospite
esclusivamente l'umano.
Le infezioni genitali sono sostenute pricipalmente da Chlamydia trachomatis (a volte C.
psittaci); di questo batterio esistono 3 sierogruppi sulla base dell'immunotipizzazione degli
epitopi della MOMP (Major Outer Membrane Protein) e 19 sierotipi (o serovars) sulla base
della reattivit antigenica con anticorpi monoclonali specifici:
sierogruppo B: sierotipi B/B
a
, D/D
a
, E, L1, L2/L2
a
sierogruppo I: F, G/G
a
sierogruppo C: A, C, H, I/I
a
, J, K, L3
I pi comuni sierotipi sono l'E (37-60%), l'F (17-24%) ed il G (11%); il sierotipo E prevale nel
mondo ed anche il pi stabile (diverge solo del 3,6% dalle sequenze di riferimento); si notano
pochi cambiamenti anche tra ceppi di diverse origini geografiche.
MOMP l'antigene pi promettente come candidato per l'allestimento di un vaccino, ed i pi
comuni serovars al mondo (D, E, F e G) possono essere considerati per il suo sviluppo.
88
Alessandro G. - 201 2/2013
Importanza della tipizzazione
controllare l'infezione (storia naturale)
valutare le differenze geografiche
comprendere le complicanze
monitorare la terapia
monitorare il contact-tracing
studiare vaccini
sorveglianza dei ceppi circolanti
management dei partner sessuali
scoprire le vie di trasmissione
associare i serovars con il tropismo per i diversi tessuti
studiare la patogenicit
studiare le infezioni miste (abbastanza frequenti)
studi di epidemiologia molecolare
identificare sexual networks in popolazioni ad alto rischio
determinare se un'infezione nuova o persistente
sorvegliare l'evoluzione di alcuni cloni
utilit in caso di assalti o di abusi sessuali
I sierotipi A, B, B
a
, C sono responsabili del tracoma; i sierotipi D e K sono i responsabili delle
infezioni genitali, i sierotipi L1, L2, L3 causano il linfogranuloma venereo (LGV).
Quella da Chlamydia trachomatis la pi diffusa MST batterica nel mondo, con la comparsa
di 90 milioni di nuovi casi all'anno (300'000 casi/anno in Europa). L'infezione si contrae
attraverso rapporti sessuali vaginali, anali, orali, e la clamidia patogena per il tratto
uro-genitale, associata ad uno spettro di malattie come uretriti, salpingiti, cerviciti, proctiti e
MIP, ma anche congiuntiviti e polmoniti neonatali. Pu causare infezioni sia acute che
croniche, con fenomeni sia di persistenza che di reinfezione. Nel 50% degli uomini e nel 70%
delle donne le infezioni sono asintomatiche (si ritiene che sia diagnosticato solo il 10% delle
infezioni). I soggetti a maggiore rischio sono le adolescenti donne a causa di una incompleta
maturazione della cervice.
I sierotipi K e D danno una normale uretrite o vulvo-vaginite, con epidemiologia tipica, ed
hanno una diffusione circa doppia dell'infezione gonococcica. La Chlamydia parassita la
cellula, dove si moltiplica e provoca lisi, con conseguente infiammazione della
mucosa-urogenitale:
nell'uomo si ha una uretrite di modesta entit, che compare a volte dopo la gonorrea
(uretrite post-gonococcica) per la contemporanea inoculazione dei due batteri, dei quali
la clamidia ha il periodo di incubazione pi lungo. frequente una secrezione uretrale,
talora si manifesta un eritema del meato urinario o dei testicoli, ed anche disuria o
dolore ai testicoli. Le complicanze sono l'edema del pene, l'epididimite, la prostatite, la
proctite.
nella donna si posso avere analogamente uretrite, cervicite, proctite; sono tipiche la
leucorrea, disturbi della cervice e perdite ematiche intermestruali o
post-coitali. Le complicanze possono essere gravi, e sono una delle prime cause di PID,
arrivando fino alle gravidanze ectopiche, infertilit, peritonite pelvica.
L'incubazione di circa 2-3 settimane, ma talora si instaura uno stato di latenza (dato da un
equilibrio tra le difese dell'ospite e la moltiplicazione del microrganismo) che porta ad infezioni
latenti, paucisintomatiche o asintomatiche.
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L'infezione in gravidanza aumenta il rischio di:
Ritardo di crescita intrauterina
Parto pretermine
Rottura prematura delle membrane
Endometrite postparto
Nel neonato:
Congiuntivite da inclusi
Polmonite interstiziale (rara)
Il trattamento in genere agevole. La terapia secondo il CDC di Atlanta (2010) consiste in
doxiciclina 100 mg cpr 2 per 7 giorni, o azitromicina 1 g in dose unica. assolutamente
vietata la penicillina.
Nelle forme polidistrettuali o complicate e nella MIP si ricorre alla doxiciclina in associazione
ad ofloxacina e metronidazolo. necessaria anche la terapia del partner, anche se
asintomatico. Non vi sono dati certi sulle resistenze.
La malattia ha una clearance naturale, nel tempo, anche senza terapia; senza terapia per la
Chlamidia pu persistere in modo subacuto nell'epitelio del tratto genitale, anche per anni
dopo il contagio. Il problema delle infezioni persistenti facilitato dalla capacit della
Chlamidia di infettare in modo asintomatico le donne; le infezioni non trattate possono
tendere alla cronicizzazione e a causare le complicanze come PID, gravidanze extrauterine,
sterilit tubarica.
Sindrome di Reiter
classificata tra le malattie reumatiche; i sintomi sono: artrite infiammatoria alle grandi articolazioni,
congiuntivite o uveite, uretrite, lesioni cutanee psoriasiformi (cheratoderma blenorragico o balanite circinata).
Colpisce i maschi giovani, soggetti geneticamente predisposti con ridotta attivit dei linfociti T
H1
. indicativa la
positivit HLA-B27.
Linfogranuloma venereo
causato dai ceppi di Chlamydia trachomatis L1, L2, L3. una malattia comune nei Paesi
tropicali, con incubazione di 3-4 settimane.
Inizia con un lesione ulverativa, rossa e non dolente, localizzata alla sede di inoculo (il solco
balano-prepuziale nell'uomo, le grandi labbra o la vagina della donna), che scompare senza
traccia. Dopo pochi giorni compare una adenite inguinale, inizialmente da un lato, poi
bilaterale, spesso associata a linfangite. Per fenomeni di aderenza ai piani circostanti, i
linfonodi si fissano in una massa fibrosa e dura, ai lati del legamento inguinale, da esso
separati in due lobi. Subentra poi una fistolizzazione, con fuoriuscita di materiale purulento e
brunastro. Nel maschio si possono compromettere i linfonodi iliaci e realizzare un imponente
edema del pene e dello scroto; nella donna e negli omosessuali si possono compromettere i
linfonodi anorettali, con formazione di un edema duro del perineo (estiomene).
La diagnosi si attua tramite esame colturale, con coltura in cellule McCoy. possibile il
ricorso alla PCR (con analisi dell'LCR o dell'urina), all'immunofluorescenza indiretta, ai test
immunoenzimatici. La sierologia non invece diagnostica.
La terapia prevede 2 grammi di tetracicline al giorno per 3 settimane. Gli esiti stenotici a
carico del retto si possono trattare chirurgicamente.
VII. 4. Counseling per malattie sessualmente trasmesse
Il counseling quella tecnica d'intervento che consiste in una relazione flessibile tra un
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Alessandro G. - 201 2/2013
consulente ed un consultante, attraverso la quale il consulente aiuta il consultante a prendere
decisioni e ad agire di conseguenza, ed una attivit di sostegno capace di aiutare
individualmente persone con difficolt ad assimilare le loro conoscenze e a trasformarle in stili
di vita soddisfacenti e comportamenti responsabili (OMS).
una tappa fondamentale dell'informazione, alleggerisce il peso della malattia facendo meglio
comprendere e accettare la diagnosi e le terapie ed aiuta nelle scelte; favorisce i controlli nel
tempo. Accresce la percezione del rischio e pertanto una tappa fondamentale della
prevenzione.
Counseling nelle MTS:
Modalit di contagio peculiare
Impatto psicologico
Ripercussioni sulla vita relazionale
Problematiche specifiche per alcune infezioni
Necessit di strategie mirate di prevenzione
Percezione e riduzione del rischio
Limiti dell'approccio esclusivamente clinico
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VIII. TUMORI CUTANEI
Per neoplasia si intende quella proliferazione cellulare eccessiva, afinalistica e disorganizzata
nel contesto del tessuto normale, che tende a persistere anche quando lo stimolo induttore,
reale o presunto, viene meno. L'iperplasia invece una proliferazione cellulare che conserva
per un'architettura regolare, e solitamente regredisce quando lo stimolo induttore cessa.
Bench le neoplasie cutanee siano conosciute da molti secoli, la scoperta dei primi carcinogeni
chimici (come la fuliggine e l'arsenico) risale ad appena il secolo scorso. Soltanto trent'anni fa
invece si cominci ad ipotizzare un collegamento tra neoplasie e sistema immunitario. Oggi si
sa che nell'induzione delle neoplasie giocano un ruolo alcuni virus del gruppo HPV, retrovirus
ed alcune malattie caratterizzate da difetti dei meccanismi di riparazione del DNA (come lo
xeroderma pigmentoso).
L'incidenza delle varie neoplasie varia notevolmente in relazione in a sesso, et, razza, fattori
genetici, fattori familiari, regione geografica, occupazione individuale.
VIII. 1. Le lesioni elementari riferibili a tumori benigni e
precancerosi.
LEUCOPLASIA E LEUCOCHERATOSI
Bench sia invalso l'uso del termine leucoplasia per indicare qualsiasi papula o placca
biancastra delle mucose non eliminabile con il raschiamento, si dovrebbe riservare questa
denominazione a forme particolari di carcinoma in situ delle mucose che presentino
cheratinociti atipici agli strati inferiori dell'epitelio; nella leucocheratosi invece non ci sono
atipie cellulari. In entrambi i casi il colore biancastro deriva dalla presenza anomala di cellule
corneificate.
I fattori di rischio pi importanti sembrano essere il tabacco e l'alcool, specie se associati.
La lesione inizia con una piccola papula biancastra asintomatica, che pu eventualmente
progredire ad una placca o a un nodulo irregolari, con superficie verrucosa; l'eventuale
comparsa di ulcerazione e sanguinamento indica la probabile trasformazione a neoplasia
invasiva, la quale infiltra il derma e metastatizza assai rapidamente. La sede preferenziale
la mucosa orale, l'et di maggiore insorgenza a partire dalla quinta decade di vita.
La diagnosi di certezza solo istologica: lesioni biancastre della mucosa orale di altro tipo sono
la leucocheratosi, il nevo bianco spongioso, la discheratosi congenita.
Nel caso della leucocheratosi bisogna ricercare sempre cause di frizione cronica, come
apparecchi protesici e denti malocclusi, che producono lesioni di forma lineare peculiare; dopo
aver rimosso tali cause di verificare se la lesione regredisce spontaneamente. Il lichen planus
pu produrre lesioni orali simili, ma esse di solito sono multiple, simmetriche, reticolate o a
spruzzo di calce e accompagnate da lesioni cutanee simili. La distinzione con la candidosi
cronica iperplastica pu essere fatta invece solo sul piano istologico. La leucoplasia orale
villosa (EBV-relata), compare infine esclusivamente nei malati di AIDS.
Nella terapia bisogna eliminare i fattori predisponenti induttivi ed effettuare controlli
periodici prolungati. Al minimo accenno di variazione morfologica necessaria un'escissione
radicale oppure, in alternativa, la diatermocoagulazione o la crioterapia.
ERITROPLASIA
L'eritroplasia presenta stretti rapporti con la leucoplasia, tanto che i quadri microscopici
sono pressoch sovrapponibili. Se ne differenzia sul piano clinico per il colore rossastro e per la
maggiore e pi rapida evoluzione verso il carcinoma spinocellulare (la leucoplasia invece pu
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Alessandro G. - 201 2/2013
anche regredire, seppur raramente). Esistono anche forme intermedie (leucoeritroplachie).
L'eritroplasia pu comparire anche sui genitali (eritroplasia di Queyrat, sul foglietto interno
del prepuzio), nell'uretra e sulla congiuntiva: per queste localizzazioni sono ritenute
importanti concause la scarsa igiene, le infezioni erpetiche ricorrenti ed il traumatismo
cronico.
Inizialmente si presenta come una papula (isolata o multipla) eritematosa e leggermente
desquamante, scarsamente sintomatica (poco prurito e dolore locale), poi si trasforma in una
placca irregolare. A livello dei genitali la progressione molto lenta, mentre nel cavo orale
l'evoluzione a carcinoma spinocellulare invasivo sempre abbastanza rapida e frequente.
Come per la leucoplasia, la diagnosi di certezza solo istologica: sui genitali la lesione va
differenziata dalla balanopostite plasmacellulare, che istologicamente non mostra atipie
citologiche n discheratosi; a livello del cavo orale va distinta da una comune papula rossastra
da irritazione cronica.
Le lesioni del cavo orale vanno asportate radicalmente per via chirurgica, facendo controlli
periodici per una eventuale seconda neoplasia orale o altri carcinomi del tratto digestivo; le
lesioni genitali invece possono essere trattate anche con la crioterapia, la
diatermocoagulazione od il 5-fluorouracile topico.
CHERATOSI SOLARE (O ATTINICA, O SENILE)
Questa cheratosi un'alterazione circoscritta alla cute esposta al sole, caratterizzata sul piano
clinico da cheratosi tenacemente aderente, e sul piano istologico da alterazione epidermiche
che possono progredire in tempi variabili verso il carcinoma spinocellulare.
Le radiazioni attiniche hanno effetto cumulativo, maggiore nei soggetti (corrispondenti al
fototipo I) con pelle chiara, occhi azzurri ed efelidi.
La lesione iniziale, che passa spesso inosservata, consiste in un'area teleangectasica di 1-2
mm di diametro, che diventa progressivamente cheratosica, formando una squama biancastra
ben adesa, oppure un vero e proprio corno cutaneo. Molto frequentemente le lesioni sono
multiple.
L'evoluzione maligna deve essere sospettata quando la lesione tende a rilevarsi, e compare un
alone eritematoso periferico o un'erosione superficiale: questa evenienza avviene raramente ed
in alcuni casi le lesioni possono addirittura regredire, se si riduce l'esposizione al sole. Lesioni
multiple con squame aderenti secche in un soggetto anziano con accentuata senescenza
cutanea non pongono dubbi diagnostici; la presenza in un soggetto giovane deve invece far
sospettare lo xeroderma pigmentoso. Lesioni singole al volto vanno distinte dal basalioma
superficiale, che spesso, ma non sempre, presenta un orletto epiteliale.
Le lesioni uniche sono trattate con crioterapia e diatermocoagulazione; le lesioni multiple con
applicazioni topiche di tretinoina e 5'-fluorouracile. I fotoprotettori (schermi e filtri) sono
consigliati ai soggetti con fototipo I ed a coloro che sono sottoposti a terapia
immunosoppressiva.
La cheilite attinica rappresenta una forma di cheratosi solare localizzata alle labbra,
soprattutto a quello inferiore. Le donne e i neri sono meno colpiti, rispettivamente per l'effetto
fotoprotettore dei rossetti e della melanina.
Dopo anni di esposizione al sole compaiono edema ed eritema, seguiti da xerosi e
desquamazione. Successivamente compaiono placche grigiastre palpabili, ragadi, vescicole,
erosioni e croste. La comparsa di un nodulo verrucoso o di una ulcerazione indica la probabile
transizione a carcinoma spinocellulare (con una pi precoce capacit metastatizzante).
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Se la lesione piccola sufficiente una terapia con diatermocoagulazione, altrimenti
necessaria l'asportazione chirurgica.
VIII. 2. I tumori maligni dell'epidermide (non nevi e non melanoma)
CARCINOMA A CELLULE BASALI O BASOCELLULARE
una neoplasia epiteliale maligna a lento sviluppo, che origina dalle cellule pluripotenti nello
strato basale e dalle strutture epiteliali degli annessi cutanei. Non sono note lesioni
precancerose e non metastatizza.
Tra i fattori predisponenti noti vi sono la razza bianca, il sesso maschile, l'et avanzata, la
familiarit positiva, la foto esposizione cronica prolungata con ustioni solari in et infantile,
traumi locali, radiazioni ionizzanti e l'esposizione all'arsenico. Inoltre pu insorgere sopra
ulcere distrofiche croniche, cicatrici e amartomi preesistenti.
Le sedi pi coinvolte sono il capo (70-90%), soprattutto il volto (nei suoi 2/3 superiori), il collo
ed il tronco, mentre le regioni palmo-plantari sono raramente coinvolte e le mucose mai. pi
spesso multifocale. L'incidenza maggiore nei maschi (1,2-1,5 : 1).
Se ne distinguono tre tipologie cliniche:
Superficiale o pagetoide: placca eritemato-desquamativa delimitata da un orletto
epiteliale con bordi rilevati, con la parte centrale spesso desquamante e atrofica,
variamente pigmentata; ha estensione radiale. Solitamente si localizza al tronco, raro
su viso e collo.
Nodulare (60%): si presenta come papula o nodulo traslucido di colore rosa-rosso o
bruno irregolare, circoscritto e rilevato; la superficie pu essere liscia, squamosa o
presentare un'ulcerazione centrale; la melanina pu essere assente, presente in tracce
oppure abbondante (nella variet pigmentata), mentre se scarsa possono essere visibili
le caratteristiche teleangectasie. I bordi sono rosei, arrotondati, detti a filo di perle.
relativamente non aggressivo. Pu anche presentarsi come ulcerativo d'emble (forma
ulcus rodens), oppure pigmentato (7%), simulando un nevo od un melanoma.
Sclerodermiforme o morfeiforme: la forma pi aggressiva, compare quasi solo nel
volto ed ha l'aspetto di una placca lievemente rilevata oppure depressa, di colore
biancastro o giallo avorio, a contorni poco distinguibili; non quasi mai ulcerato e il suo
riconoscimento clinico non agevole come per le altre forme.
Istologicamente presenta una proliferazione di cellule simili a quelle dello strato basale
dell'epidermide, con grandi nuclei ovali ed uniformi, scarso citoplasma, stroma connettivale
ricco di fibroblasti: il basalioma origina infatti dalle cellule pluripotenti delle strutture
epiteliali degli annessi cutanei, ed costituito da aggregati di cellule basaliodi irregolarmente
sparse nel derma. All'interfaccia tra neoplasia e derma le cellule neoplastiche si dispongono a
palizzata (durante i processi di fissazione si producono delle spaccature, clefts, a questo livello
che costituiscono un elemento di diagnosi). Esistono quattro possibili tipi istologici (solido,
cistico, adenoide, cheratosico) ma non c' un netto confine tra questi e nemmeno
corrispondenza tra pattern microscopico ed andamento clinico. La stretta dipendenza tra la
componente epiteliale neoplastica vera e propria e lo stroma rende conto della rarit delle
metastasi.
Il decorso clinico sempre alquanto lento e progressivo, tranne che per il tipo ulcerativo, che
pu interessare altri organi o apparati (occhio, ossa, cervello); soltanto eccezionalmente si
hanno metastasi, prima linfatiche poi ematogene (0,1% dei casi; pi frequenti tra i pazienti
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Alessandro G. - 201 2/2013
HIV
+
).
La presenza di neoplasie cutanee multiple non-melanoma un fattore di rischio per il
melanoma, ed in caso di comparsa di un carcinoma a cellule basali esiste un 40% di possibilit
di soffrire di un ulteriore carcinoma a cellule basali o di una differente neoplasia cutanea
entro 5 anni.
Il basalioma presenta un elevato rischio di recidiva, soprattutto per le forme
sclerodermiformi:
Naso: 30% di tutte le recidive
Palpebre, fronte, orecchie, cuoio capelluto
Area H (aree di fusione embriogenetica costituite dal terzo medio del volto,
dal canto interno e dalle pieghe naso-labiali): 18% di recidiva a 5 anni
Regioni pre- e retroauricolari
Il trattamento viene scelto considerando le caratteristiche istologiche del tumore, le
dimensioni e la sede anatomica della lesione, la storia clinica dei trattamenti precedenti, et,
fototipo e condizioni di salute generali del paziente ed infine anche il risultato estetico del
trattamento e le possibili complicanze.
Procedure ablative
Escissione chirurgica: la riparazione avviene per seconda intenzione, per sutura
diretta o con innesti e lembi cutanei. la terapia di elezione ed indicata per tutti i
carcinomi a cellule basali primitivi e per le lesioni recidivanti. L'escissione si pratica
a 3-5 mm dal bordo visibile; necessario uno studio istologico dei bordi ed un
adeguato campionamento.
Chirurgia micrografica di Mohs: tecnica chirurgica escissionale che offre un
controllo al 100% dei margini ed una ricostruzione grafica tridimensionale della
massa tumorale. Consta in tagli orizzontali dalla profondit verso la superficie
epidermica. La radicalit delle lesioni maligne si ottiene osservando tutti i margini
del pezzo asportato chirurgicamente: questa garanzia non viene infatti assicurata
dalle metodiche di routine istologiche che prevedono solo sezioni verticali della cute.
Curettage ed elettrocoagulazione: sono tecniche abbandonate, efficaci nel
trattamento di lesioni superficiali o nodulari, a margini chiaramente definiti. Non
sono raccomandati per i basaliomi morfeiformi o ricorrenti.
Crioterapia: cicli di congelamento tissutale che producono necrosi selettiva. Adatta
per basaliomi di piccola dimensione in sedi di difficile approccio chirurgico (es
palpebre, contorno delle narici); pu risultare dolorosa, specie se viene effettuato un
doppio ciclo congelamento-scongelamento. Sono possibili la comparsa temporanea di
flittene ed ipopigmentazione nell'area trattata.
Terapia fotodinamica: somministrazione topica di una sostanza fotosensibilizzante,
come l'acido aminolevulinico (ALA) od il suo estere metilico (MAL), e successiva
esposizione dell'area ad una sorgente luminosa ad alta lunghezza d'onda (635 nm) per
circa 40 minuti. Generalmente prima dell'applicazione del fotosensibilizzante viene
effettuato un curettage superficiale della lesione. Le percentuali di risposta sono
maggiori del 90%, ma sono anche in relazione a dimensioni/spessore del tumore.
associata a insorgenza di dolore/bruciore ed i tempi di applicazione sono lunghi.
Trattamento topico con Imiquimod
Radioterapia: 680 cGy per 2 o 3 volte a settimana fino al raggiungimento di una dose
totale di 34 Gy. pi idonea per lesioni a rapida crescita, ed attualmente la terapia
95
meno utilizzata.
CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE O SQUAMOCELLULARE
una neoplasia maligna variamente cheratinizzante, derivata dai cheratinociti
dell'epidermide, ed in grado di metastatizzare. La sua incidenza circa 4 volte inferiore a
quella del basalioma, 8 volte superiore a quella del melanoma, ed forse sottostimata.
Pu presentarsi in forma endofitica, ulcerata, infiltrante il derma, con una cheratinizzazione
pi o meno evidente.
Esistono tre categorie di fattori favorenti, che possono agire da sole o in sinergia:
ambientali: sole, petrolio e derivati, insetticidi, raggi UVA, radiazioni ionizzanti,
arsenico
individuali: genodermatosi (come lo xeroderma pigmentoso), albinismo, et, sesso,
fototipo, abitudine al tabacco, terapie immunosoppressive
patologie cutanee preesistenti: ulcere croniche, radiodermite cronica, lesioni
granulomatose, cicatrici, LED, lichen scleroatrofico
Sulla cute le sedi pi frequenti sono le zone di fotoesposizione, dove il carcinoma preceduto
spesso da una cheratosi attinica. In fase precoce si presenta come papula o nodulo di colore
rosa-rosso con margini irregolari e indefiniti, poi progredisce a placca o grosso nodulo, con
superficie cheratosica, crostosa od ulcerata. Le forme che insorgono in zone non fotoesposte
compaiono all'inizio come noduli cheratosici che poi si espandono e si ulcerano; la cheratosi
attinica quindi senza dubbio la lesione precancerosa d'eccellenza.
Sulle mucose e sulle zone di passaggio (bocca, ano e genitali) la neoplasia rapidamente
invasiva e metastatizzante, e nelle fasi avanzate appare come un nodulo od una placca di
consistenza duro-lignea; si ipotizza che alcuni sierotipi di Papillomavirus trasmissibili
sessualmente possano indurre la neoplasia in queste sedi.
A livello dei genitali pu insorgere de novo oppure essere preceduta da eritroplasia (di
Queyrat) o da un condiloma acuminato gigante (tumore di Buscke-Lowenstein). Al livello delle
labbra e della mucosa orale pu essere preceduto da una leucoplasia o da una eritroplasia, poi
assume un aspetto vegetante.
Variante particolare l'epitelioma cuniculatum, che si presenta in regione plantare come
un'area cheratosica ulcerata in pi punti dalla quale fuoriescono alla spremitura le perle
cornee maleodoranti.
L'incidenza delle metastasi bassa per le forme cutanee ma molto elevata per le forme mucose
o delle aree di passaggio.
I tumori ad alto rischio sono caratterizzati da:
Basso grado di differenziazione
Tumori desmoplastici (spindle-cell)
Infiltrazione perineurale
Spessore > 6 mm o invasione del sottocute
Diffusione orizzontale > 2 cm
Carcinoma di Bowen
Sede: labbra, orecchie, naso, area ano-genitale
Tumori recidivi
Soggetti trapiantati (immunosoppressione)
Portatori di leucemia linfatica
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Alessandro G. - 201 2/2013
T1 < 2 cm di estensione orizzontale
T2 2 - 5 cm di estensione orizzontale
T3 > 5 cm di estensione orizzontale
T4 Infiltrazione di muscolo, cartilagine o osso
N0 Nessuna metastasi ai linfonodi regionali
N1 Metastasi ai linfonodi regionali
M1 Metastasi a distanza
Nel sospetto clinico di un carcinoma a cellule squamose la biopsia dovrebbe essere di tipo
escissionale; se la sede anatomica e l'estensione della neoplasia non lo consentono, si esegue
una biopsia incisionale in un'area rappresentativa della neoformazione evitando le zone
eccessivamente necrotiche.
Al microscopio la neoplasia costituita da ammassi irregolari di cheratinociti, proliferanti nel
derma e nell'ipoderma, con varia tendenza alla cheratinizzazione ed alla formazione di perle
cornee (a seconda del grado di differenziazione); la neoplasia quasi sempre endofitica e
ulcerata, a parte la variante di carcinoma verrucoso, esofitico e scarsamente infiltrante il
derma. Quando la neoplasia molto indifferenziata necessario ricorrere agli anticorpi
anticheratina per differenziarla da un adenocarcinoma.
Si distinguono tre tipologie:
in situ
microinvasivo
invasivo
Per la terapia valgono le stesse considerazioni fatte per il basalioma, tuttavia i casi localizzati
alle mucose o aree di passaggio sono di competenza del chirurgo oncologico, che deve effettuare
anche la bonifica dei linfonodi regionali. Nei casi non operabili si ricorre alla brachiterapia con
radio e cobalto radioattivi.
VIII. 3. Nevi e melanoma
I NEVI
Nevo un termine generico che deriva dal latino nvus (impronta materna) e viene usato in
dermatologia per indicare diverse entit cliniche isolate o multiple. Sinonimi sono amartoma
(dal greco , lesione dovuta ad abnorme commistione o accumulo di tessuti
normalmente presenti, a crescita vincolata a quella del soggetto portatore, quindi non
autonoma) e malformazione, termine usato per indicare una qualunque lesione
disembriopatica.
Anche gli angiomi, che sono di fatto neoplasie benigne a risoluzione spontanea, sono da molti
classificati come lesioni neviche (nevi vascolari).
I nevi possono essere segmentari, se hanno una distribuzione dermatomerica, oppure
sistematizzati, se hanno una distribuzione tronculare (cio corrispondente al territorio di
innervazione di un nervo cranico, spinale o periferico).
Il pi delle volte sono causati da anomalie genetiche, ma sono importanti anche fattori
ambientali come le infezioni intrauterine, le radiazioni ionizzanti ed i farmaci assunti in
gravidanza.
Classificazione:
nevi melanocitari
nevi epidermici
nevi dermici e sottocutanei
Nevi melanocitari
Derivano dalla proliferazione dei melanociti, come la loro controparte maligna, i melanomi.
L'aspetto clinico estremamente eterogeneo, tant' che alcuni sono facilmente riconoscibili
anche all'E.O., altri necessitano dell'esame istologico. Data la loro notevole frequenza
importante saper fare la diagnosi differenziale con il melanoma in fase iniziale, poich in
quello stadio quasi sempre curabile.
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La storia naturale di un nevo poco conosciuta, comunque si sa che crescono nelle prime 3
decadi di vita del soggetto, rimangono stabili, ed infine regrediscono nell'anziano.
Per ragioni non note, nel contesto dei nevi o nelle aree adiacenti possono avvenire fenomeni
infiammatori aspecifici (follicolite dell'unit pilo-sebacea, cisti follicolare) in grado di
modificarne la morfologia in maniera transitoria o definitiva; i nevi peduncolati sono soggetti
a traumatismi che possono produrre eritema, sanguinamento e ulcerazioni.
Data la loro frequenza, i nevi possono trovarsi in contiguit diretta con altre patologie cutanee
che ne mimano l'aspetto, come la cheratosi seborroica e il carcinoma basocellulare.
Lentiggine o lentigo simplex
Piccola macula pigmentata piana, congenita o acquisita, dovuta ad aumentato numero
di melanociti in singole unit (non a gruppi) nello strato basale dell'epidermide. Possono
essere isolate o diffuse (lentigginosi).
Sono presenti pressoch in ogni area cutanea, hanno un diametro di 1-3 mm, raramente
superiore a 6 mm, forma ovalare e bordi netti. Molto di rado si presentano raggruppate,
ed ancor meno frequentemente fanno parte di un quadro di lentigginosi (rare sindromi
autosomiche dominanti caratterizzate anche da anomalie somatiche e neoplasie).
Sono causate da un'iperplasia epidermica con proliferazione dei melanociti, in unit
isolate, nello strato basale, con aumento di pigmento (feomelanina).
Diagnosi differenziale va fatta soprattutto con le efelidi (macule pigmentate diffuse
soprattutto al dorso, al viso, ed in altre sedi fotoesposte negli individui di carnagione
chiara), pi chiare, che scuriscono ed aumentano di numero con l'esposizione al sole.
Nevo melanocitico classico (o acquisito piano)
La lesione pigmentata in assoluto pi comune nei soggetti di razza caucasica,
soprattutto sul tronco e sulla radice degli arti. Ha un profilo piano ed leggermente
rilevata al centro; Se ne distinguono 2 varianti:
comune: simmetrico, diametro < 6 mm
atipico (prima detto displastico): asimmetrico, distribuzione spesso irregolare del
pigmento, diametro > 6 mm
Questo nevo compare nell'adolescenza o pi tardi, e pu essere singolo, anche se la
maggioranza dei caucasici in et adulta ne ha da 15 a 30 elementi.
Istologicamente presenta una proliferazione melanocitaria a nidi isolati, nel contesto
dell'epidermide, del derma o di entrambi. Nel derma sono spesso evidenti
teleangectasie, fibrosi concentrica perilamellare, infiltrato linfocitario cronico ed un
grado variabile di atipica citologica.
Se piccolo, va distinto da una lentiggine o da un nevo di Reed in fase iniziale:
quest'ultimo in pochi mesi diventa papuloso, di colore nero omogeneo e con limiti netti.
La macula melanotica del labbro o dei genitali ha invece bordi irregolari e disposizione
omogenea del colore. Infine il nevo melanocitico congenito generalmente pi scuro,
globalmente pi rilevato, senza sfumatura periferica del colore e con eventuali peli
terminali di maggior spessore.
Un melanoma maculoso talvolta impossibile da distinguere dalla variante atipica del
nevo classico: occorre l'esame istologico, attraverso cui si ricercano segni di maturazione
cellulare in senso epidermico-dermico. Nevi puramente dermici non sono quasi mai
maligni.
La terapia mediante biopsia escissionale pu essere fatta per motivi estetici oppure se
sussiste qualche dubbio sulla sua natura che non pu essere risolto mediante tecniche
98
Alessandro G. - 201 2/2013
incruente come la transilluminazione della cute. consigliabile non adottare la crio- o
laserterapia, bens l'escissione chirurgica, poich in questo modo il pezzo preservato
per l'esame microscopico.
Nevo melanocitico congenito
Lesione di colore quasi sempre bruno, aspetto polimorfo, presente alla nascita o con
qualche settimana/mese di ritardo.
L'eziologia sconosciuta, ma fattori genetici multipli, in parte con ereditariet
familiare, rivestono un ruolo sicuro.
In base alla dimensione si distinguono in:
piccoli: < 1,5 cm (1-2% dei neonati). Talvolta sono presenti grossi peli terminali
medi: tra 1,5 e 20 cm
grandi: > 20 cm (0,02% dei neonati)
I nevi medi o grandi sono pi facilmente riconoscibili e si presentano come chiazze di
forma bizzarra, estese ad aree corporee anche molto vaste; possono esserci lesioni
satelliti nell'immediata vicinanza; la superficie cutanea mammellata o papillata o
verrucosa e pu presentare spessi peli terminali anche in et precoce. Il colore quasi
sempre scuro, perlopi brunastro con sfumature nerastre. Nella fase di regressione
senile tende a schiarirsi.
La localizzazione a testa e corpo si accompagna a melanocitosi leptomeningea ed a
disturbi neurologici; quella della regione lombo-sacrale si pu associare a spina bifida e
mielomeningocele.
I nevi melanocitici congeniti, specialmente le forme medio-grandi, sono pi proni degli
altri tipi di nevi a trasformarsi in melanomi.
Istologicamente presenta una proliferazione, a nidi, di melanociti di forma variabile,
situati entro l'epidermide o il derma o l'ipoderma; nei nevi superficiali i melanociti sono
disposti in una banda dermica superiore. Sono interessate anche le strutture annessiali
ed aumentato il numero dei peli terminali.
L'eliminazione delle forme grandi rappresenta una misura preventiva valida contro
l'insorgenza di melanoma, ma solo se l'escissione radicale. I risultati estetici sono
buoni con l'uso degli espansori cutanei a palloncino.
Nevi di Spitz e di Reed
Sono due lesioni melanocitarie acquisite, quasi sempre a rapida crescita. Il nevo di
Spitz insorge per lo pi nell'infanzia, ha un colorito rosa-rosso, prevale sul volto, e pu
presentarsi in forme multiple raggruppate e unilaterali; il nevo di Reed insorge perlopi
in soggetti di sesso femminile di et compresa tra 20 e 30 anni, ha un colorito nerastro e
prevale agli arti inferiori. Comuni sono le lesioni a carattere intermedio; entrambe le
forme hanno caratteristiche comuni, come le piccole dimensioni (< 1 cm), la forma
papulosa rotondeggiante, talvolta nodulare, e la superficie liscia cheratosica o
verrucosa. La variante combinata con altri tipi di nevi possibile. Non sono invece
riportati in letteratura casi di melanoma associato a questi nevi, anche se sono descritte
forme di nevi di Spitz con localizzazioni linfonodali regionali, chiamate metastasi
benigne.
L'evoluzione naturale la regressione, parziale o totale, che avviene nell'arco di anni.
Sono caratterizzati da una proliferazione dei melanociti, di forma epiteliodea o fusata,
nell'epidermide e/o nel derma, con nidi disposti verticalmente, iperplasia epidermica,
telangectasia e variabile presenza di melanina.
Il nevo di Spitz va distinto dall'emangioma piccolo, che ha minor consistenza e scompare
99
quasi del tutto con la vitropressione; dal granuloma piogenico, che compare in pochi
giorni dopo un trauma e ha facilit al sanguinamento; dal mastocitoma solitario. Il nevo
di Reed va differenziato dal ben pi pericoloso melanoma maculoso, asimmetrico, con
bordi indentati e discromico, e dal nevo melanocitico acquisito piano.
Non si attuano terapie in caso di diagnosi certa, altrimenti si ricorre alla biopsia
escissionale ed all'esame istopatologico.
Nevo blu
Detto anche neuronevo blu, o nevo blucellulare, una lesione pigmentata di colore
blu o blu-nero, pi spesso acquisita, prevalentemente acroposta (oltre la met si trovano
sul dorso delle mani e dei piedi). Alte possibili sedi sono bocca, sclere, cervice uterina,
prostata e linfonodi.
Le dimensioni sono piccole (< 1 cm). Macroscopicamente hanno forma di papula, placca
o nodulo, con superficie liscia o lievemente desquamante. Talvolta presente in forme
raggruppate che insorgono su cute sana; rarissime sono invece le forme multiple
complesse associati ad altre anomalie. altres possibile che il nevo si combini con un
nevo melanocitico.
Il nevo blu maligno invece un melanoma insorto su un nevo blu, e d metastasi
linfonodali: questa evenienza rara, infatti perlopi il nevo blu va incontro a
regressione dopo un lungo periodo di fase stabile.
Diagnosi differenziale va fatta con il nevo di Reed, che ha la stessa sfumatura di colore
ma compare rapidamente sugli arti inferiori di giovani donne, e soprattutto con il
melanoma papuloso, che per ha le usuali caratteristiche di malignit (asimmetria,
discromia, in dentatura dei bordi): se alcune di queste sono presenti, bisogna optare
sempre per l'escissione e la biopsia.
Nevo di Miescher
Nevo di Unna
Macchia mongolica
Nevo di Ota e di Ito
IL MELANOMA
Il melanoma una neoplasia maligna ad eziologia multifattoriale, legata all'interazione di
fattori genetici, ambientali ed individuali.
Era considerato un tumore raro in passato, (1-2/100'000), ma
oggi non raro trovare tassi di incidenza di 10-30/100'000;
l'incidenza aumentata negli ultimi 50 anni nella popolazione
caucasica pi di ogni altro tipo di neoplasia, si duplica ogni 10-20
anni, e quella pi alta quella australiana, che tocca i 50 casi
per 100'000 abitanti.
La prevalenza aumenta nei soggetti bianchi, con uguale
incidenza fra i due sessi. Il picco di et si ha a 40 - 50 anni.
La mortalit per melanoma nella popolazione caucasica
cresciuta negli ultimi decenni pi velocemente di quella legata a
tutti gli altri tipi di tumore esclusi i linfomi; tuttavia
l'incremento di mortalit molto inferiore a quello
dell'incidenza.
Per quanto riguarda i fattori ambientali predisponenti, quello pi significativo l'esposizione
ai raggi solari: il maggior fattore di rischio sembrano, in particolare, le ustioni solari durante
100
Alessandro G. - 201 2/2013
l'infanzia. L'esatto rapporto tra esposizione ai raggi solari e
melanoma non perfettamente noto, e dipende dall'interazione tra
sole e tipo di pelle (fototipo); un'esposizione intermittente sembra
essere un fattore di rischio pi importante della dose cumulativa di
raggi ultravioletti a cui si esposti durante la vita. Il regime
raccomandato di protezione consiste nell'uso di indumenti protettivi
e di filtri solari ad alto fattore di protezione, e nell'evitare il sole
nelle ore centrali della giornata. Studi recenti hanno confermato il
rischio delle fonti artificiali UV sullo sviluppo di tutti i cancri
cutanei, e sono stati classificate come cancerogeni di II livello,
proibite sotto i 18 anni e alle donne in gravidanza.
I fattori di rischio individuali sono fattori genetici: fototipo a pelle
chiara, con occhi e capelli chiari, familiarit, elevato numero di nevi
(> 50), specie se congeniti; i pazienti con una storia familiare di
melanoma hanno un rischio 5 - 12 volte maggiore. Sono stati
osservate mutazioni geniche simili (in CDKN2A) nel 40% delle famiglie con melanoma testate,
ma non esistono markers genetici certi per il rischio di contrarre un melanoma. B-RAF
v600E
,
NRAS, KIT sono tutti coinvolti nei percorsi di attivazione del ciclo cellulare e sono
comunemente mutati nei melanomi; pi di una mutazione probabilmente necessaria per
trasformare i melanociti in melanoma. Trattamenti mutazione-specifici come la duplice
terapia con imatinib e con farmaci inibitori della tirosina-kinasi di due componenti della via
delle MAPK possono essere molto efficaci.
Mutazioni di KIT si trovano in melanomi acrali e mucosali e nei melanomi della pelle danneggiata cronicamente
dal sole: il gene KIT codifica per un recettore di membrana tirosina-kinasi che stimola le vie della proteina kinasi
mitogeno-attivata (MAPK) e della fosfatidilinositolo 3'-kinasi (PI3K). Questo gene da tempo noto nell'essere
coinvolto nello sviluppo dei melanociti, a causa della mancanza di
migrazione e della scomparsa dei melanoblasti KIT-carenti.
Mutazioni di N-RAS sono state trovate nel 15-22% dei melanomi,
ed un tempo erano considerate le pi comuni mutazioni nel
melanoma; la maggior parte delle mutazioni di N-RAS si
verificano sul codone 61. Modelli murini hanno evidenziato la
necessit della perdita concomitante di p16, un gene oncosoppressore, per sviluppare melanoma; gli studi hanno
anche dimostrato che le mutazioni di N-RAS sono pi cancerogene di quelle di K-RAS; le mutazioni di N-RAS non
sono solitamente presenti in cellule con mutazioni di B-RAF, e sono considerate mutualmente esclusive.
Markers neoplastici: virtualmente tutti i melanomi, di qualunque tipo, esprimono la
proteina S-100. L'anticorpo monoclonale HMB-45 riconosce spesso melanociti neoplastici
fortemente attivi. Altro marker la vimentina.
Le sedi pi frequenti sono la cute, degli arti inferiori nelle femmine e del tronco nei maschi, e
le mucose, ma anche organi quali l'occhio, l'orecchio interno, l'apparato ungueale, le meningi,
ecc. Quando si cerca un melanoma in un soggetto a rischio, bene osservare tutte le aree della
cute, anche quelle che il soggetto non visita da solo (spazio fra le dita, pianta del piede, parte
posteriore del padiglione auricolare...)
Il melanoma pu svilupparsi ex novo oppure insorgere su un nevo preesistente. Del melanoma
possibile distinguere vari stadi clinici di sviluppo, che si associano ad un aspetto morfologico
differente, ed anche alcune diverse famiglie istologiche. Il comportamento della neoplasia
influenzato sia dall'aspetto clinico che da quello istologico, e quindi entrambi vanno
considerati.
Durante una visita, un melanoma pu apparire all'ispezione di tre tipologie: melanoma piano
101
non palpabile, melanoma piano palpabile, melanoma cupoliforme. Esiste poi una forma da
sovrapposizione che prende il nome di melanoma piano-cupoliforme.
Melanomi piani
Sia la forma palpabile che non palpabile si presentano come lesioni irregolari, di
dimensioni in genere maggiori di 6 mm, che si accrescono dal centro alla periferia
(crescita orizzontale). Di solito la forma palpabile e quella non palpabile si susseguono
durante l'evoluzione clinica della malattia. Rappresentano l'80% dei casi, e per questa
forma pu essere di aiuto la regola mnemonica ABCDE:
A. Asimmetria rispetto ad una linea centrale
B. Bordi irregolari, a carta geografica
C. Colore nero o policromo, con tonalit di marrone, rosso o bluastro
D. Dimensioni 6 mm
E. Evoluzione (con morfologia in cambiamento), Et (>15 anni), Elevazione
Forma piana non palpabile: piccola al tronco e agli arti, pu essere molto grande, in
chiazza, al viso e nelle mucose. In questa fase ha una aggressivit molto modesta, e
la guarigione dopo l'asportazione la regola. Delle ABCDE, sono spesso presenti A e
B, e a volte anche il Colore scuro o nerastro, irregolare. possibile confonderla con
altre lesioni benigne, e la diagnosi differenziale si fa osservando il colore (pi intenso
rispetto agli altri nevi dello stesso soggetto), l'et di insorgenza (pi tardi rispetto
agli altri nevi), il raddoppio delle dimensioni in 6-8 mesi.
Forma piana palpabile: lievemente rilevata sulla cute, pu essere piccola inferiore al
cm (papuloso) o molto pi grande (in placca). Le caratteristiche ABCDE sono
molto accentuate: la forma bizzarra, i bordi molto irregolari, il colore disomogeneo,
ecc. Quando un nevo ha il pelo differenziato, se invece lo perde dedifferenziato, e
pu essere un segno di malignit; la presenza di aree grigie, cheratinizzate, sono
segno di quasi sicura malignit: questo un processo di regressione spontanea, ed al
centro della lesione compaiono aree ipotrofiche grigiastre, o anche del colore della
cute normale, che danno alle lesioni un aspetto a chiazza o ad anello. Talvolta la
regressione pu essere completa, e il melanoma si evidenzier allora solo per le
metastasi linfonodali.
Melanoma piano-cupoliforme
Insorgenza di un elemento papuloso o nodulare nel contesto di un melanoma piano.
un evento molto frequente che rappresenta un aspetto evolutivo della malattia. Tutte le
varianti cliniche descritte possono essere circondate da satelliti, ossia lesioni tumorali
nere o acromiche, che sono metastasi locali a propagazione linfatica.
Melanoma cupoliforme
una forma meno frequente (18%), compare sulla cute sana e si accresce in altezza.
una papula od un nodulo, di forma regolare emisferica, liscia, di colore bruno o nerastro.
carnoso, spesso sanguinante o eroso, ricoperto da croste o squame ematiche. Il confine
con la cute circostante netto. Il pigmento pu essere diminuito o anche del tutto
assente (melanoma acromico), ed alla base della lesione si pu vedere una sfumatura
nerastra di pigmento residuo (fuga del pigmento, lesione molto importante e
patognomonica).
Fasi di crescita
radiale o orizzontale o in situ o intraepidermica
verticale o invasione dermica
102
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Classificazione istologica secondo Clark-McGovern
Melanoma non invasivo (in situ): caratterizzato dalla proliferazione soltanto
intraepidermica di melanociti atipici. Si pu considerare anche una lesione
precancerosa, in quanto privo di attivit metastatica. Presentano sempre la morfologia
clinica del melanoma piano. Ne esistono diversi tipi:
Lentigo maligna di Hutchinson-Dubreuilh: predilige le sedi fotoesposte ed
caratterizzata dalla proliferazione continua di melanociti nello strato basale della
pelle, dove possono aggregarsi in piccoli nidi neoplastici.
Melanoma non invasivo acrale-lentiginoso: si localizza sulle superfici palmari e
plantari, nel letto ungueale e nelle mucose, con grandi melanociti dendridici,
peculiari, diffusi nello strato basale.
Melanoma invasivo
A diffusione superficiale (Superficial spreading melanoma): forma pi
frequente (70%), si trova in ogni sede cutanea e mucosa; la componente
intraepidermica circostante di tipo melanosi premaligna (con melanociti atipici, di
grandi dimensioni all'interno dell'epidermide)
Lentigo maligna: nettamente pi frequente nelle aree fotoesposte, specie nel dorso
delle mani e nel volto, insorge oltre i 60 anni ed evolve molto lentamente. La
componente adiacente al tumore di tipo lentigo maligna non invasiva; si presenta
come chiazza o placca colore bruno disomogenee.
Melanoma acrale lentiginoso (Acral lentiginous melanoma): pi frequente nei
neri e negli occidentali, non si associa in genere a nevi preesistenti, ed insorge nelle
sedi palmo-plantari, ungueali e mucose. Ha un pattern lentiginoso e la componente
perilesionale di tipo non invasivo acrale-lentiginoso; la lesione unica, piana con
bordi sfumati, o cupoliforme, con colorito nerastro.
Melanoma nodulare: fin dall'inizio evolve verso l'alto (verticale), e insorge de novo
su cute sana senza evidenza di una fase preinvasiva. A differenza degli altri tipi, i
melanociti infiltrano direttamente il derma, e quindi in pratica non esiste una fase
in situ; sempre cupoliforme. spesso aggressivo, di prognosi peggiore, e viene
diagnosticato tardi. La caratteristica di non avere una componente adiacente la
parte invasiva del tumore.
Esistono poi forme pi rare (verrucoso, polipoide, desmoplastico, mixoide, multiplo), e quando
non ci sono caratteri istologici precisi si parla di melanoma inclassificabile.
La diagnosi di certezza del melanoma solo quella istologica, ma pu basarsi anche sul
sospetto clinico e sulla dermoscopia, che permette un miglioramento della visione della cute
fino a 10 volte, dopo l'applicazione di olio diafanizzante che la rende trasparente, ed ha
contribuito all'identificazione di criteri morfologici abbastanza complessi che hanno
decisamente aumentato l'accuratezza diagnostica, permettendo di dirimere i casi clinici dubbi.
Analisi istologica: asportazione in toto della lesione, con 3 mm di cute sana (biopsia
escissionale). Dopo la diagnosi, si procede ad un intervento pi radicale entro 30 giorni. La
biopsia incisionale, ossia l'asportazione di una parte soltanto di lesione, non deve essere
eseguita, a meno che non sia possibile asportare tutta la lesione per motivi funzionali.
La prevenzione del melanoma di tipo secondario, con l'attuazione della diagnosi precoce.
Lo staging si attua tramite la clinica, RX del torace ed ecografia epatica. Esami come la TC
addominale e cerebrale vengono usati solo in presenza di un preciso sospetto diagnostico. Per i
103
linfonodi, si usa la agobiopsia con ago sottile. La classificazione pi usata quella della AJCC,
che divide il melanoma in sette stadi in base a spessore, livello, N e M della lesione. La
classificazione pi semplice a tre stadi:
1. Melanoma senza metastasi regionali
2. Melanoma con metastasi regionali ma non a distanza
3. Melanoma con metastasi a distanza
Il fatto che lo staging sia basato sulle metastasi d un'idea dell'aggressivit della neoplasia.
Le fasi cliniche evolutive si potrebbero schematizzare in:
1. Tumore primitivo
2. Accrescimento irregolare
3. Ulcerazione
4. Metastasi satelliti (entro 5 cm di distanza dalla lesione primitiva)
5. Metastasi in transit (fra la lesione primitiva e la prima stazione linfonodale)
6. Metastasi ai linfonodi regionali
7. Metastasi a distanza
La sopravvivenza correlata alla profondit di invasione. Esistono tre criteri prognostici
importanti:
1. Spessore secondo Breslow: misurando i mm lo spessore massimo della lesione dalla
superficie fino a punto pi profondo dell'invasione.
> 0,75 mm sopr avvivenza: 88% a 5 anni
0,76 - 1,5 mm 74%
1,51 - 3 mm 60%
> 3 mm 30%
L'asportazione di melanomi sottili con spessore di Breslow minore di 1 mm d
un'aspettativa di vita libera da tumore del 90% a 10 anni
2. Livello di invasione secondo Clark: cinque livelli di invasione anatomica della cute:
I. Intraepidermico (in situ) sopravvivenza: 100% a 5 anni
II. Invasione incompleta del derma papillare 80-90%
III. Invasione completa del derma papillare 65-75%
IV. Invasione del derma reticolare 50-55 %
V. Invasione dell'ipoderma 30-38%
3. Presenza di ulcerazioni: correlata con una cattiva prognosi e rapido sviluppo della
massa tumorale.
Ulteriori fattori sono:
Regressione
Entit dell'infiltrato infiammatorio
Presenza di invasione linfatica o vascolare: lo stato del primo linfonodo della
catena (linfonodo sentinella) espressivo della condizione dell'intera stazione
linfonodale. Se negativo estremamente probabile (98%) che anche gli altri lo siano.
Mitosi
Attualmente la presenza di ulcerazioni ed il numero di mitosi sono i criteri istopatologici pi
utilizzati.
Gestione dei nevi atipici e del melanoma
Variazioni di forma e colore possono anche avere cause benigne. Segni di allarme per la
104
Alessandro G. - 201 2/2013
variazione osservata su un nevo sono:
Modificazione del colore
Improvvisa comparsa di una lesione rilevata
Rapido aumento di dimensione o spessore
Erosione o sanguinamento spontaneo
Formazione di croste
Segni di flogosi
Prurito o dolore
Variazioni cliniche in rapporto alla sede
Volto: specie negli anziani, il melanoma si sviluppa in forma piana ed evolve con
grande lentezza, prediligendo il volto. Mentre per rimane stabile nella sua
aggressivit, finisce per estendersi di molti centimetri ed assume un aspetto a
placca, con margini a carta geografica. Tale condizione equivalente alla lentigo
maligna.
Regioni palmo-plantari: un melanoma piano pu avere un colorito sfumato e margini
poco evidenti, con una modesta atipia. Questo pu portare alla sottovalutazione della
neoplasia.
Mucose: lesione unica, piana o a cupola, caratterizzata da precoce ulcerazione
Sede sottoungueale: pu essere confuso con un versamento emorragico, ma non
viene eliminato con la crescita della lamina ungueale, anzi tende ad accrescersi.
Molto raramente pu assumenre un aspetto verrucoso.
Terapia
Negli stadi I e II la terapia chirurgica l'elezione, nello stadio III bisogna ricorrere alla
terapia sistemica, con significato, purtroppo, solo palliativo.
La terapia chirurgica consiste nell'asportazione radicale della lesione, e se l'intervento
corretto la recidiva locale estremamente rara. L'exeresi comprende un bordo di cute sana e si
estende fino alla fascia muscolare; al volto e alle dita il protocollo pu essere modificato per
motivi estetici, ed in sede unguale prevista la disarticolazione distale del dito. Le metastasi
linfonodali possono essere trattate con la rimozione radicale delle catene linfatiche
interessate, che vengono valutate attraverso l'analisi dei linfonodi sentinella. Le metastasi a
distanza possono essere escisse per ragioni palliative se l'intervento agevole.
105
Dermatoscopia e mappa dei nevi
atipici con follow-up periodico
Asportazione
diagnostica
Melanoma spessore < 1 mm Melanoma spessore > 1 mm
Allargamento eeresi
a 1 cm fino alla fascia
Allargamento eeresi
a 1 - 2 cm fino alla
fascia ! "#D
"#D
"vuotamento
linfonodale
$ollow up
stretto
$ollow up
regolare
#evi sospetti
%ventuale terapia
complementare
+ -
PCR +
La terapia medica prevede:
Chemioterapia con dacarbazina: solo nel melanoma avanzato (III). Questo pu dare
remissione, ma solo nel 20% dei casi. Spesso si associano INF ed altri farmaci
citostatici. Si pu fare una terapia locoregionale, detta perfusione
ipertermico-antiblastica, nei casi di metastasi localizzate o di melanomi estesi degli
arti: si inietta nell'arteria afferente e nella vena efferente dalla zona interessata il
chemioterapico alla temperatura di 41C per circa un'ora.
Immunoterapia: ancora in fase di valutazione con INF e IL-2
Radioterapia: dosi singole elevate, palliativa nel corso di metastasi cerebrali o ossee
dolorose
106
Alessandro G. - 201 2/2013
IX. LE USTIONI
L'ustione una lesione dell'organismo, pi generalmente della cute, provocata
dall'applicazione localizzata di calore (o direttamente dal fuoco o dal contatto con liquidi o
corpi solidi surriscaldati), oppure conseguente alle esposizioni a basse temperature (ustioni da
congelamento), ma pu essere causata anche da radiazioni, elettricit, caustici, fumi.
L'entit delle ustioni dipende da diversi fattori:
durata dell'esposizione
spessore cutaneo (strato di cellule corneificate, sebo cutaneo, contenuto in acqua...)
natura della fonte di calore
temperatura raggiunta
Relazione tra temperatura e tempo di esposizione nell'induzione dell'ustione e della
necrosi tissutale
La temperatura interna dell'organismo deve essere mantenuta entro limiti abbastanza
ristretti, mentre la temperatura di superficie (temperatura cutanea) pu variare pi
ampiamente per periodi di breve durata. L'aumento modesto della temperatura cutanea anche
per periodi lunghi non provoca danno cellulare poich l'organismo in grado di distribuire e
disperdere il calore. Nel momento in cui, per, l'assorbimento supera la capacit di
dispersione, si ha un aumento della temperatura cellulare fino al
raggiungimento di un punto critico in cui la sopravvivenza della
cellula non pi possibile e si ha la sua distruzione.
Sotto i 44C non si ha danno tissutale, anche per periodi
prolungati di contatto alla sorgente termica
Fra 44 e 51C si ha una distruzione cellulare con un
gradiente di lesione doppio per ogni grado di temperatura
Sopra i 51C la velocit di distruzione tissutale pi rapida
Sopra i 70C la distruzione tissutale avviene anche per periodi
di esposizione brevissimi.
L'estensione dell'ustione si calcola con una valutazione percentuale rispetto alla superficie
totale del corpo (TBSA: Total Body Surface Area), seguendo la regola dei nove
[vedi cap. I]
.
Classificazione
Ustioni superficiali
Ustione di I grado (superficiale epidermica): caratterizzata da edema e distruzione
degli strati pi superficiali dell'epidermide, senza interessamento dello strato dei
cheratinociti. Ci sono congestione e dilatazione del plesso vascolare superficiale ed
edema del derma. Eritemi ed edemi in genere sono dovuti all'eccessiva esposizione al
sole o a liquidi caldi; iperalgesia e bruciore durano per 2-3 giorni. La guarigione
giunge in 4-7gg, dopo esfoliazione squamosa superficiale e riepitelizzazione
spontanea.
Ustione di II grado A (superficiale dermica): presenta la distruzione di tutti gli strati
dell'epidermide, fino ad esporre il derma papillare, intatto; ci determina la perdita
della funzione di barriera dell'epidermide nei confronti delle infezioni (la principale
complicanza delle ustioni), fuoriuscita di liquido sieroso, con formazione di bolle
(flittene) ed anche perdita di calore con le relative conseguenze sulla
termoregolazione. Le bolle a contenuto sieroso (flitteni) scompaiono alla
107
digitopressione; ci sono eritema ed edema, iperalgesia. La guarigione avviene in 9-14
giorni per riepitelizzazione spontanea.
Ustioni profonde
Ustione di II grado B (profonda dermica): caratterizzata dalla distruzione
dell'epidermide, del derma papillare e di gran parte di quello reticolare; spesso si ha
anche l'interessamento delle strutture nervose superficiali. La superficie purpurea
o biancastra, con petecchie; ci sono un intenso eritema, edema, flittene; la zona
ipoalgesica. La guarigione giunge in 16-25 giorni, con formazione di tessuto
cicatriziale.
Ustione di III grado (a tutto spessore): la lesione interessa epidermide e derma con
necrosi completa della cute, del sottocute e dei tessuti sottostanti, pertnanto
suscettibile di guarigione con cicatrice. La superficie grigia, bruna, dura, con
formazione di escare; presenta analgesia in quanto le strutture nervose sono
danneggiate. Si ha la formazione di tessuto di granulazione, con conseguente
guarigione per retrazione e proliferazione epiteliale dai margini.
Ustione di IV grado: un importante aggravamento dell'ustione di terzo grado, con
coinvolgimento del derma, del grasso sottocutaneo, del muscolo, delle strutture
nervose e delle fasce. La zona di tessuto danneggiata dal calore presenta tre aree
confluenti (classificazione secondo Jackson): una zona pi centrale di necrosi, una
zona intermedia di stasi, dove si ha un danno cellulare parziale, ed una zona
periferica di iperemia, che va incontro ad una ripresa rapida della struttura e della
funzione. Questo quadro istopatologico corrisponde all'intensit dell'insulto termico.
La risposta locale al trauma termico deve essere analizzata in due aspetti diversi che, dal
punto di vista dinamico, non sono nettamente separabili:
l'aspetto istopatologico, biochimico e microvascolare
i processi di evoluzione e di guarigione spontanea
I fattori che influenzano la prognosi sono i seguenti:
estensione/profondit
et avanzata
sede anatomica delle lesioni: alcune sedi, come le vie respiratorie (per le
complicazioni bronco-polmonari), il perineo (per quelle infettive), e le ustioni profonde
di mani e viso sono condizioni prognosticamente negative
malattie pregresse e/o concomitanti: hanno notevole importanza sul decorso e
sull'evoluzione delle ustioni. Etilismo, epilessia, cardiopatie, diabete, ipertensione,
lesioni concomitanti al trauma termico (fratture, traumi cranici, lesioni addominali)
possono peggiorare l'indice prognostico
modalit del trauma
L'epitelizzazione della ferita, con il ripristino della funzione di barriera dell'epidermide, parte
in genere dai cheratinociti, ma anche dalle ghiandole sudoripare e sebacee e dai follicoli
piliferi. Questo processo di guarigione avviene senza problemi nelle ustioni di I e II grado,
lasciando comunque esiti cicatriziali, che possono determinare importanti danni estetici. Nelle
ustioni di III grado, a causa della profonda distruzione di epidermide, derma e annessi
cutanei, l'epitelizzazione interessa solo la zona periferica superficiale; si forma tessuto di
granulazione, ossia una cicatrice con retrazione che, oltre al danno estetico, compromette la
108
Alessandro G. - 201 2/2013
funzionalit.
L'escara rappresenta una formazione di tessuto necrotico, tipicamente prodotta dall'ustione:
separa i tessuti interni dall'ambiente esterno, con funzione di difesa e di trattenimento di
liquidi, ma con l'effetto negativo di produrre tossine tali da provocare danno renale, polmonare
e cardiocircolatorio.
Le tossine da ustione vanno distinte tra le tossine prodotte dalla cute ustionata e le tossine
liberate da organi lontani dalla sede dell'ustione. L'effetto del calore sulla cute ustionata crea,
oltre alla distruzione cellulare completa, anche una lesione cellulare parziale: da questi
elementi si liberano sostanze endocellulari, prime fra tutte le proteasi, gli enzimi idrolasici
contenuti nei lisosomi citoplasmatici; l'alterazione della membrana cellulare per effetto del
calore e dell'ipossia tissutale causa la fuoriuscita di questi enzimi che esercitano un'azione
lesiva sulle pareti vasali. Inoltre le proteasi danno luogo alla formazione di polipeptidi
vasoattivi (plasmachine) che esplicano un'intensa azione vasodilatatrice, aumentando la
permeabilit dei piccoli vasi e stimolano i recettori sensitivi. Recentemente stata evidenziata
la liberazione di altre sostanze quali istamina e prostaglandine nell'ustione. Tutte queste
sostanze sono tossiche, ma non specifiche dell'ustione. I fattori tossici specifici dell'ustione
sono una glicoproteina attiva sul tessuto polmonare e sul miocardio, ed una lipoproteina.
La liberazione di istamina, la vasodilatazione, il rilascio di bradichinina, la vasocostrizione
arteriolare aumentano la permeabilit, con formazione di un edema distrettuale che pu
portare ad una elevata perdita di liquidi e possibile shock.
C' anche una alterazione dell'immunit cellulare e umorale: diminuiscono i linfociti T helper
e la secrezione di IgG, aumentano i linfociti T soppressori.
Tutto questo sovvertimento cellulare determina un'immunodepressione, che unita al danno
della funzione di barriera della cute, ed alla presenza di tessuto devitalizzato e necrotico,
rappresenta l'habitat ideale per la proliferazione dei microrganismi. Le infezioni
rappresentano la complicanza principale delle ustioni e sono oggi, nonostante la terapia
antibiotica, la prima causa di morte in questi pazienti. Le infezioni influiscono notevolmente
sulle possibilit di sopravvivenza del paziente con lesioni estese, sull'evoluzione spontanea
dell'ustione e sui risultati morfo-funzionali.
La contaminazione batterica pu avvenire per via endogena, dalla flora microbica del paziente
prveniente da cute, feci o dall'orofaringe, o per via esogena, dalla flora microbica
dell'ambiente, del personale, degli altri pazienti.
In era pre-antibiotica i maggiorni responsabili di infezione erano S. aureus e S. pyogenes;
attualmente sono Pseudomonas, Candida albicans ed aspergilli.
L'infezione negli ustionati determina:
Approfondimento della necrosi
Impallidimento: necrosi del tessuto di granulazione
Distruzione degli innesti cutanei
Edema, dolenzia, arrossamento dei margini dell'ustione
Leucocitosi marcata
Febbre
Le perdite idroelettrolitiche e proteiche sono elevatissime nelle prime ore, ma presenti in
maniera consistente anche nei periodi successivi della malattia; insieme alla presenza di
materiale circolante di origine tossica e/o infettiva, esse causano e concorrono a mantenere
uno stato ipermetabolico che aumenta il consumo energetico ed impegna l'organismo nella sua
globalit. Il fattore scatenante questa tempesta metabolica dell'organismo da ricercarsi
109
nelle alterazioni provocate dal calore sulla superficie corporea; in nessun altro trauma come
nell'ustione, la lesione locale si riflette cos intensamente e cos a lungo su tutto l'organismo.
Il trauma da ustione attiva stimoli dalla periferia dell'ipotalamo che portano all'alterazione
dei centri termoregolatori, attivando l'ipertermia,
ed alla stimolazione del centro simpatico talamico,
con iperincrezione di catecolamine che attiva uno
stato ipermetabolico che alimenta ed alimentato
dall'ipertermia stessa. Allo stato ipermetabolico
contribuisce l'aumentato consumo calorico causato
dalle perdite di liquidi conseguenza dell'evaporazione dalle superfici ustionate, dell'aumento
della trasudazione superficiale e dell'iperventilazione.
Nel periodo d'emergenza post-ustione l'organismo risponde con notevoli iperglicemia ed
iperproduzione di glucagone; aumenta anche la glicogenolisi epatica e la risposta all'insulina
fortemente diminuita. Nel periodo acuto successivo la risposta all'insulina torna normale, ma
la glicemia ed il glucagone sono lievemente aumentati e la glicogenolisi epatica
enormemente attivata.
L'ustione causa anche aumento degli acidi grassi liberi plasmatici con conseguente produzione
di corpi chetonici, che se non sono adeguatamente escreti possono portare ad un'acidosi
metabolica (chetoacidosi).
L'ustione rappresenta un grave trauma sia locale che generale, e le alterazioni biochimiche,
cellulari ed emodinamiche, conseguenti alla lesione da calore, sono direttamente proporzionali
all'estensione e alla profondit della lesione.
Il trattamento infusorio e rianimativo deve avere inizio nel pi breve tempo possibile, prima
che si siano instaurati i danni irreversibili, cellulari e parenchimali.
Nelle prime 48-72 ore indispensabile correggere e prevenire gli squilibri idrico-elettrolitici
plasmatici e mantenere le funzioni dell'organismo nell'ambito fisiologico:
trattamento shock da ustione con terapia infusoria, assicurandosi una buona perfusione
tissutale, una diuresi adeguata e le migliori condizioni per i processi di difesa e
riparativi
valutazione delle condizioni generali (freq. resp. e circolatoria, eventuali traumi ed
emorragie in atto)
detersione delle ustioni con soluzione fisiologica
medicazioni delle superfici ustionate
profilassi anti-tetanica ed antibiotica (bacitracina locale)
Le flittene intatte vanno soltanto deterse e bendate; quelle lese vanno invece private di tutti i
lembi necrotici, tramite escissione tangenziale superficiale e/o profonda oppure escarectomia,
ossia la rimozione del tessuto necrotico dalla cute ustionata, eseguita fino al tessuto
sottocutaneo per permettere la fuoriuscita di tossine e di essudato e favorire la rigenerazione
epidermica.
Tutte le ustioni significative lasciano come sequela una qualche componente cicatriziale che, a
seconda delle diverse caratteristiche del paziente e del tipo d'ustione, pu variare da quella di
piccole dimensioni a quella cheloidea. Importante ricordare che tali cicatrici, oltre al danno
estetico, determinano limitazioni funzionali della zona interessata, soprattutto se si tratta di
un'articolazione o del volto: in questo caso pu essere d'ausilio l'intervento chirurgico; altro
caso che richiede l'intervento chirurgico la presenza di cicatrici in sede articolare nei
110
Alessandro G. - 201 2/2013
pazienti in accrescimento, per evitare deformit muscolo-scheletriche.
In genere le cicatrici maturano completamente entro 1 o 2 anni; possono appiattirsi ed
ammorbidirsi spontaneamente o richiedere l'applicazione di cerotti di silicone o l'infiltrazione
di corticosteroidi locali come il betametasone.
Nelle ustioni pi profonde il derma insufficiente alla rigenerazione spontanea: si rende
necessario un trattamento chirurgico di innesto cutaneo con tessuto autologo. Gli innesti
possono essere a spessore parziale o a tutto spessore.
La zona da innestare va precedentemente trattata con escarectomia e toilette chirurgica del
tessuto di granulazione; gli innesti cutanei, prelevati da aree indenni tramite un dermatomo,
vanno applicati sulla regione ustionata, immobilizzandoli con alcuni punti di sutura per
favorirne l'attecchimento; non sono rari gli ascessi nei punti in cui il filo di sutura penetra nei
tessuti. L'innesto va bendato con una medicazione compressiva, da tenere in loco 4 o 5 giorni,
chiamata pacchetto.
Non sempre possibile eseguire un innesto autologo, soprattutto quando le superfici ustionate
da ricoprire sono molto estese, e richiederebbero un'altrettanto estesa zona di prelievo,
pertanto si ricorre all'allotrapianto o all'omotrapianto, cio un prelievo cutaneo derivato dal
cadavere o, come nel caso madre/neonato, dal vivente (importante rischio immunologico di
rigetto). Sono anche utilizzati innesti cutanei eterologhi privati di cellule, che pertanto non
attecchiscono ma possono fungere temporanemante da barriera.
Studi attuali riguardano la possibilit di ricavare superfici cutanee da colture in vitro di
fibroblasti; le prime sperimentazioni di questo moderno approccio hanno consentito di ricavare
strati cellulari delle dimensioni di francobolli da applicare come innesti. Purtroppo il risultato
finale di questi innesti ottenuti in vitro non ancora soddisfacente: la cicatrizzazione ed il
risultato estetico appaiono di pessima qualit.
Attualmente si sta sperimentando una matrice di rigenerazione dermica, un bilaminato
costituito da uno strato interno di collagene bovino, o da spugna di glicosaminoglicani, unito
ad uno strato esterno di silastic dotato di microporosit: questo materiale stato chiamato
Integra

. La membrana di Integra

viene posizionata sull'area escaretomizzata per 2 o 3
settimane: durante tale periodo i fibroblasti si muovono dal fondo della lesione verso il
collagene o la spugna, e lo sostituiscono con un neoderma vascolarizzato; quando questo sar
abbastanza maturo, l'Integra viene rimossa e sostituita con innesti cutanei ultrasottili (con
spessore di 0,25 - 0,1 mm).
111
X. CHIRURGIA PLASTICA
X. 1. Guarigione e trattamento delle ferite cutanee
La cute un organo che partecipa alla protezione e alla regolazione degli scambi con l'esterno;
ogni soluzione di continuo della cute provoca una catena di processi biologici, il cui scopo
quello di ristabilire al meglio e nel modo pi rapido queste funzioni.
La riparazione della perdita di sostanza, nei tessuti danneggiati, con tessuto connettivo non
specifico e con tessuto epiteliale proprio della cute d origine alla cicatrice: la cicatrizzazione
il divenire di una ferita, di una necrosi, di un'ustione, che termina con la cicatrice (Vilain).
La cicatrizzazione cutanea pu essere schematizzata in cinque fasi che si susseguono e in
parte si sovrappongono:
1. Risposta vascolare: il traumatismo vulnerante determina necrosi cellulare e rotture
vascolari. Il sanguinamento si arresta molto rapidamente per vasospasmo arteriolare a
livello dei margini della ferita, che dura qualche minuto determinando la formazione
del coagulo. Successivamente si innesca una vasodilatazione, che aumenta la
permeabilit vasale permettendo la fuoriuscita di cellule ematiche e componenti
plasmatici che raggiungono i tessuti danneggiati, causando anche edema.
2. Emostasi: inizia quasi immediatamente, appena le cellule lese dal trauma liberano i
mediatori che provocano la cascata della coagulazione. Le piastrine:
Aderiscono al collagene esposto
Cambiano forma
Liberano diversi fattori piastrinici
Attivano il processo di coagulazione
I globuli rossi si depositano progressivamente nelle maglie del coagulo, il quale
protegge temporaneamente l'interno della ferita dall'esterno; la sua superficie si secca
all'aria e forma la crosta, che completa la chiusura della ferita.
3. Infiammazione: i frammenti cellulari risultanti dalla distruzione tissutale ed i fattori
piastrinici liberati sono all'origine della reazione infiammatoria che si manifesta con i
segni classici:
Rossore e calore conseguenti alla vasodilatazione
Tumefazione legata alla vasodilatazione
Dolore provocato dalla pressione dell'edema sulle terminazioni nervose
La reazione immunitaria specifica fa intervenire gli anticorpi, sintetizzati dai linfociti
B, e coinvolge anche i linfociti T. La classe linfocitaria compare al 6-7 giorno
determinando un ruolo indiretto sulla cicatrizzazione, favorendo la proliferazione dei
fibroblasti e delle cellule epiteliali, con l'intermediazione delle linfochine. Al termine
della fase infiammatoria tutti i detriti cellulari e i corpi estranei vengono distrutti,
lasciando la ferita pulita, permettendo la neoformazione tissutale che d origine alla
cicatrice.
4. Proliferazione tissutale: la formazione di nuovo tessuto, che permette di colmare la
perdita di sostanza, dipende essenzialmente da fattori di crescita: EGF, FGF, TGF,
PDGF, TNF.
Neovascolarizzazione e neoformazione di tessuto connettivo: i fibroblasti provenienti
dai margini della ferita migrano sullo stroma di fibrina presente nel coagulo, si
dividono e sintetizzano tessuto connettivo del bottone di granulazione (collagene tipo
III e proteoglicani). Il collagene la struttura proteica predominante all'interno di
112
Alessandro G. - 201 2/2013
una cicatrice: dalla sua qualit e quantit dipendono le caratteristiche meccaniche
della cicatrice.
Granulazione: il nuovo tessuto connettivo, quando ben vascolarizzato, forma alla
base della ferita dei piccoli noduli rotondi, di colore rosso acceso e lucidi. Un buon
tessuto di granulazione la condizione essenziale non soltanto perch si effettui
l'epitelizzazione, ma anche perch la cicatrice sia di buona qualit.
Fibrinolisi: il reticolo provvisorio di fibrina viene distrutto dalla plasmina.
Contrazione: con l'aumento progressivo della quantit di collagene nel bottone si
riducono la divisione e la sintesi di fibroblasti, i quali si trasformano in fibrociti o in
miofibroblasti, cellule contrattili che avvicinano e uniscono le fibre collagene (i bordi
della ferita si avvicinano circa 0,6 mm/die, indipendentemente dalle dimensioni
della lesione).
Epitelizzazione
1. Fase di migrazione delle cellule soprabasali: tra 12 e 24 ore
2. Fase di proliferazione: massima fra 48 e 72 ore
3. Fase di maturazione con differenziazione cellulare
5. Rimodellamento tissutale: la riparazione connettivo-epiteliale causa una cicatrice
rossa, sollevata, che si schiarisce progressivamente grazie al continuo turnover fra
sintesi di collagene e attivit collagenolitica. Porta alla sostituzione del collagene III con
collagene I (pi solido e stabile) ed al crosslinking, cio la creazione di legami covalenti
tra le fibre di collagene, permettendo una reticolazione.
Tipologie di cicatrizzazione
Cicatrizzazione per prima intenzione (cicatrizzazione primaria):
giustapposizione diretta dell'epidermide e del derma dei margini della ferita; richiede i
seguenti requisiti:
Bordi non contusi
Ferita pulita, cio non infetta, senza corpi estranei o tessuti necrotici
Ferita ben vascolarizzata
Si presentano cos la maggior parte delle ferite chirurgiche e da taglio. In caso di ferite
lacero-contuse occorre recentare i margini contusi e/o necrotici prima di
accingersi alla sutura; questo deve avvenire entro 6-8 ore dal trauma,
prima che i germi presenti nella ferita abbiano invaso i tessuti sani. La
sutura deve essere attuata per piani anatomici, in modo ad attenuare la
tensione cutanea e garantire l'allineamento dei margini epidermici. La
forza meccanica della cicatrice nel tempo cresce regolarmente fino a
raggiungere un massimo pari al 70% della cute intatta.
Cicatrizzazione primaria ritardata: Viene effettuata quando si sospetta che una
ferita sia infetta o quando viene vista dopo 8 ore dal trauma. Su ogni margine della
ferita vengono applicati dei punti che vengono lasciati aperti; si fa la medicazione della
ferita con garze grasse ogni giorno; dopo 4-7 giorni, in assenza di infezione, la ferita
viene chiusa annodando i fili gi in sede e si lascia procedere la cicatrizzazione
primaria.
Cicatrizzazione per seconda intenzione (cicatrizzazione secondaria): si verifica
quando non possibile ricoprire nell'immediato la perdita di sostanza. Le ferite vengono
medicate al fine di indirizzare al meglio la cicatrizzazione spontanea. Le ferite
contaminate e settiche non vanno mai suturate immediatamente; le ferite da asfalto
113
vanno prima ripulite dal catrame, che agisce da pigmento e pu lasciare il cosiddetto
tatuaggio da asfalto. Indicazioni:
Ferite contaminate e settiche
Ferite lacero-contuse che non possono essere
suturate o per le quali non possibile una
preparazione estesa
Ferite con eccessiva perdita di sostanza
Ferite associate a disturbi trofici (ulcere
venose)
Ferite per le quali la sutura provocherebbe disturbo funzionale/estetico, come le
ferite del polpastrello
Fasi:
1. Detersione: eliminazione dei tessuti necrotici per favorire la gemmazione grazie
al coinvolgimento di enzimi proteolitici
Brushing (ad esempio con le spugne sterili per il lavaggio pre-operatorio delle
mani)
Detersione enzimatica
Medicazioni occlusive
2. Gemmazione: proliferazione del tessuto connettivo mediante gettoni di
granulazione
3. Epitelizzazione
Ferite superficiali (abrasioni cutanee, ustioni di I o II grado
delle zone donatrici di innesti cutanei): riepitelizzazione
centrifuga a partire dalle isole epidermiche all'interno della
gemma di granulazione. La perdita di sostanza interessa solo
l'epidermide e la parte superficiale del derma; il tessuto
epiteliale si ricostituisce a partire dalle cellule basali o dagli
annessi pilosebacei. Alla migrazione orizzontale delle cellule epiteliali fanno
seguito una proliferazione verticale ed una differenziazione con
cheratinizzazione progressiva delle cellule verso la superficie cutanea. Il
tessuto epiteliale cicatriziale avr una struttura simile a quella del tessuto
leso.
Medicazione occlusiva, o semiocclusiva, assorbente
Ferite profonde: riepitelizzazione centripeta a partire dai
margini della lesione e formazione della crosta, protezione
dall'esterno ma anche ostacolo alla progressione della
cicatrizzazione. Il traumatismo provoca una rottura vascolare, il
sangue esce dalla ferita e coagula; sulla superficie del coagulo si
forma la crosta. L'epidermide si ricostituisce progressivamente
sotto il coagulo, mentre si svolge la riparazione connettivale. La
riepitelizzazione ancora pi rapida se avviene in ambiente idratato.
La cicatrizzazione secondaria porta generalmente a cicatrici antiestetiche, diastasate,
che possono talvolta creare disturbi funzionali (briglie cicatriziali a livello di
un'articolazione) o deformazioni.
Fattori che influenzano la cicatrizzazione
Intrinseci
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Alessandro G. - 201 2/2013
Caratteristiche del trauma
Localizzazione della ferita
Ambiente della ferita
Idratazione della ferita
Grado di contaminazione della ferita
Corpi estranei
Vascolarizzazione della ferita
Fumo
Insufficienza venosa
Irradiazione
Traumi meccanici ripetuti
Traumi iatrogeni
Neoplasie
Estrinseci
Deficit di cicatrizzazione ereditario
Deficit nutrizionali
Et
Diabete
Farmaci: immunosoppressori, corticosteroidi, antinfiammatori, chemioterapici...
Altri fattori
Cheloidi e cicatrici ipertrofiche
I cheloidi sono tumori dermici fibrosi, benigni, conseguenti ad una cicatrizzazione patologica
di tipo ipertrofico; fanno seguito ad un'aggressione che interessa il derma: a volte anche un
microtrauma passato inosservato pu indurre la formazione di un cheloide che viene pertanto
definito cheloide spontaneo. Si manifestano con:
1. produzione eccessiva di varie componenti del tessuto
connettivo, in particolare del collagene
2. localizzazione che si estende oltre i limiti della ferita
iniziale
3. alto rischio di recidiva dopo exeresi
4. evoluzione che non si conclude mai spontaneamente con
la guarigione
La diagnosi differenziale va fatta con le cicatrici ipertrofiche, che si risolvono spontaneamente
in 9-18 mesi.
Cicatrice ipertrofica Cheloide
Confinata ai limiti della ferita iniziale Supera i limiti della ferita iniziale
In zona di tensione cutanea importante In zona senza tensione
Miglioramento nel tempo: perdita del carattere
infiammatorio, appiattimento ed
ammorbidimento
Riduzione del carattere infiammatorio con
persistenza dell'aspetto duro e rilevato
Rare recidive dopo exeresi in zona sana Recidiva dopo exeresi in zona sana
Fattori predisponenti:
Etnia: soggetti pigmentati di colore o asiatici
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Et: predilezione per i giovani adulti (30 anni)
Localizzazione anatomica
Regione deltoidea e scapolare
Lobo auricolare
Regione presternale e preclaveare
Regione pubica
X. 2. Suture cutanee
Sono un metodo di accostamento dei margini di una ferita mediante mezzi di sutura.
Sutura diretta: ferite recenti a margini netti.
Sutura differita: dopo 24 ore sono gi attivi i processi di flogosi e di fibrosi dei
margini. necessaria cruentare i margini prima di suturare.
Mezzi di sutura
Fili Riassorbibili (Vicryl

, Biosyn

): utilizzati per le strutture profonde, in particolari

sedi anatomiche (cavo orale) e nei bambini. Vengono riassorbiti dopo un tempo
sufficiente per permettere il processo di cicatrizzazione.
Fili Non Riassorbibili (Prolene

): utilizzati per i piani cutanei. Vengono rimossi dopo

un periodo definito a seconda della sede anatomica e del tipo di sutura (ad es: volto: 7
gg; dorso: 15 gg).
Suturatrici Metalliche: uniscono i margini con delle graffe metalliche. Raramente
usate in chirurgia plastica. Servono da supporto prima di una sutura definitiva. A volte
utilizzate nel cuoio capelluto.
Steri-Strips: cerotti adesivi di avvicinamento. Utilizzati come supporto alle suture
cutanee. Da soli per piccole incisioni superficiali (ad es: incisioni di accesso della
lipoaspirazione).
Colle Tissutali: la colla di fibrina (Tissucol

) offre la duplice possibilit di stimolare la

cicatrizzazione e di favorire l'emostasi.
I fili possono essere monofilamento oppure intrecciati; questi ultimi causano pi attrito allo
scorrimento, e non sono adatti ai tessuti sporchi od infetti perch ne possono raccogliere le
impurit, ma hanno una maggiore tenuta del nodo e sono pi flessibili.
Princip di sutura
Punto a X
Avvicina piani muscolari
senza sezione del muscolo
Punto sottocutaneo
Evita spazi morti. Il nodo
viene affondato
Sopraggitto intradermico
Sutura continua nel derma
con ottimo affrontamento dei
margini
I margini devono essere avvicinati permettendo un buon affrontamento dei piani superficiali e
profondi. Le suture vanno quindi eseguite per piani:
Muscolo: continue intrecciate, punti a X
Aponeurosi: continue intrecciate, punti a X
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Alessandro G. - 201 2/2013
Sottocutaneo: evitare spazi morti
Cute: importante l'affrontamento del derma
Regole fondamentali:
manipolazione atraumatica dei margini
riparo per piani
accostamento preciso dei piani
rispetto della vitalit dei margini (NO tensione)
ripristino morfologico
Punti cutanei
Punti staccati: a seconda della quantit di cute presa con l'ago si ha l'affossamento o
l'eversione dei margini
I margini da avvicinare devono essere cruenti, pertanto favorevole la loro eversione:
l'intraversione invece fa giustapporre le superfici cheratinizzate, che non possono cicatrizzare.
Punti di Blair-Donati: allentano la tensione sui margini
Punti di Gillis: per lembi di spessore differente o per far cadere il nodo in un punto
preciso (ad es: areola)
Sopraggitto semplice: sutura cutanea continua
Sopraggitto incavigliato: punti emostatici
Rimozione dei punti
Utilizzando strumenti sterili e dopo un'accurata detersione della ferita si possono rimuovere:
punti staccati: tagliando un filo al di sotto del nodo e sfilandoli
suture continue: sezionando i due capi e sfilando il filo
Dopo la rimozione dei punti utile l'utilizzo di steri-strips per 3-4 giorni.
Le suture non vanno bagnate fino alla rimozione dei punti.
117
I tempi per la rimozione variano in funzione della sede corporea e del tipo di sutura (volto: 7
gg; dorso-arti: 15 gg).
X. 3. Innesti cutanei
Sono trapianti di cute di diverso spessore che vengono prelevati da una sede corporea e
trasferiti in un'altra, interrompendo completamente le connessioni con l'area donatrice.
Possono essere:
omologhi
eterologhi (cute da cadavere come coperture temporanea negli ustionati)
Vengono distinti in:
Innesti a spessore sottile: comprendono l'epidermide e un sottile strato di derma
papillare. Vengono prelevati con il dermotomo. La sede donatrice cicatrizza
spontaneamente a partire dagli annessi dermici in 15-20 giorni. Viene medicata con
garza grasse (Connettivina

, Fitostimolina

) che non vengono rimosse fino alla completa

guarigione. Attecchiscono facilmente ma presentano maggiori fenomeni di retrazione e
un aspetto estetico peggiore.
Innesti a medio spessore: comprendono l'epidermide ed una parte di derma, ma
lasciano alcuni annessi dermici profondi nell'area donatrice. Vengono prelevati col
dermotomo. La sede donatrice cicatrizza spontaneamente a partire dagli annessi
residui.
Innesti a tutto spessore: comprendono la cute a tutto spessore (epidermide e derma).
Vengono prelevati col bisturi o con le forbici, lasciando un fondo cruento; la sede
donatrice viene riparata per sutura diretta. Devono essere accuratamente sgrassati
prima del posizionamento per permettere un buon contato tra innesto e fondo della
lesione.
Attecchimento degli innesti
1 fase: Imbibizione
L'innesto sopravvive grazie al passaggio diretto di sostanze nutritizie dal fondo della
ferita. Pertanto necessita di una medicazione compressiva per i primi 5 giorni; non
devono formarsi raccolte; il fondo deve essere pertanto ben vascolarizzato, deterso, non
infetto n necrotico.
2 fase: Neoangiogenesi
Si formano vasi che connettono l'innesto alla sede ricevente.
3 fase: Retrazione
I fenomeni di fibrosi cicatriziale sono tanto maggiori quanto pi l'innesto sottile. Per
questo motivo in alcune sedi vanno evitati innesti sottili (ad es: palpebre)
Zone di prelievo
Spessore sottile-medio:
coscie
gluteo
addome
A tutto spessore:
inguine
regione sovraclaveare
regione retroauricolare
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palpebra superiore
Princip di utilizzo degli innesti
Un innesto pu attecchire se posizionato su strutture ben vascolarizzate (muscolo, periostio,
peritenon, ferita granuleggiante detersa). Non vanno posizionati su osso esposto, tendini
lesionati o altre sedi con una vascolarizzazione compromessa.
Una volta posizionato necessaria una medicazione compressiva (pacchetto di Padgett) che
garantisca un buon contatto tra innesto e fondo della lesione, ed assoluta immobilit, per
almeno 48-72 ore.
Effettuare delle piccole incisioni sull'innesto favorisce il drenaggio di eventuali secrezioni e
quindi la formazione di raccolte.
Nel caso di ampie perdite di sostanza si possono aumentare le dimensioni di
un innesto confezionandolo a rete con appositi strumenti (mesher) o eseguendo
delle incisioni parallele: il drenaggio delle secrezioni assicurato attraverso i
fori; l'attechimento generalmente facilitato.
X. 4. Lembi
LEMBI LOCALI
Sono costituiti da tessuto che viene prelevato da una zona donatrice e portato a riparare una
zona corporea adiacente senza interromperne le connessioni vascolari. Possono essere
costituiti da diversi tessuti (cute, tessuto sottocutaneo, muscolo....).
Classificazione
Vascolarizzazione
Random: ricavati senza prestare attenzione alla distribuzione vascolare. La
sopravvivenza legata al rapporto base/altezza (pi larga la base, pi vasi sono
compresi nel peduncolo): questo varia con la sede
corporea (viso: 3:1, 4:1; arto superiore: 1:1).
A peduncolo noto: ricavati da regioni anatomiche a
circolazione costante in cui possibile identificare i vasi
afferenti
Assiale: i vasi decorrono nel grasso sottocutaneo
paralleli alla cut
Fasciocutaneo: cosituito da fascia profonda, cute e
sottocute. Basato su vasi che decorrono nei setti
intermuscolari prima di raggiungere la cute.
Muscolocutaneo: costituito da muscolo, fascia
profonda, cute e sottocute. Basatiosu uno o pi
peduncoli in base al tipo di muscolo (classificazione di Mathes e Nahai, 1981).
Perforante: basato su un peduncolo vascolare noto, costituito da un vaso
perforante, cio un vaso che origina dal circolo profondo e risale alla cute
attraverso i muscoli (perforante muscolo-cutaneo) o i setti intermuscolari
(perforante setto-cutaneo). Il suo utilizzo nasce dagli studi di Taylor e Palmer
(1987) sulla vascolarizzazione corporea. I vasi sono identificabili con l'ausilio del
Doppler e visualizzati facilmente durante l'intervento.
Movimento: la non conoscenza della vascolarizzazione nei lembi random ne limita
molto la possibilit di essere sottoposti a stiramenti o torsioni.
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Avanzamento Rotazione Trasposizione
Forma
Piani
Tubulati
Tessuto
Lembi muscolari e muscolocutanei
Lembo muscolare/muscolo-cutaneo di gran dorsale: primo lembo utilizzato per la
ricostruzione mammaria postmastectomia da Tensini nel 1896.
Lembo muscolare di retto addominale (TRAM): lembo molto utilizzato per la
ricostruzione mammaria introdotto da Hartrampf nel 1982.
Lembi a isola e a penisola
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Alessandro G. - 201 2/2013
Tipi particolari di lembi random
Plastica a Z: utile per allungare o modificare la direzione ci una cicatrice o in alcune
aree sorporee (spazio interdigitale, commissura orale...)
Lembo a V-Y: utile ai fini ricostruttivi soprattutto nel volto.
Plastica di Duformentel: utile ai fini ricostruttivi per ampi perdite di sostanza, ad
esempio nel dorso.
La sindattilia
Insieme alla polidattilia la pi frequente malformazione congenita della mano, causata da una
mancata separazione fra le dita, per errori nel programma di apoptosi fra 7 ed 8 sett di vita
intrauterina. Generalmente compare in forma isolata, pi raramente associata ad altre
malformazioni. L'incidenza variabile, circa 1/2'000 (di cui oltre la met bilaterali). pi
frequente nei maschi. presente familiarit dal 15 al 40% dei casi (soprattutto nelle forme pi
severe o associate a polidattilia), con chiare evidenze genetiche (penetranza incompleta ed
espressivit variabile). Le sedi anatomiche principalmente coinvolte sono il 3 ed il 2 spazio
interdigitale; meno interessato il 1 spazio interdigitale per lo sviluppo indipendente del 1 dito
dalle altre 4 dita.
Classificazione
Clinicamente, si classifica in base alla lunghezza della membrana interdigitale rispetto alle dita
coinvolte:
Nella forma completa la membrana interdigitale raggiunge l'estremit distale delle dita
coinvolte
La forma incompleta presenta una membrana interdigitale limitata alle commissure
digitali
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In base al coinvolgimento dello scheletro osseo classificata in:
Semplice: malformazione limitata a cute e tessuti molli
Complessa: malformazione che coinvolge anche lo scheletro con fusione ossea delle dita
coinvolte
Complicata: malformazione caratterizzata da anomalie ossee (alterati rapporti
anatomici tra i diversi capi scheletrici)
Tecniche chirurgiche
LEMBI LIBERI
Trasferimento di lembi assiali, con anastomosi artero-venose microchirurgiche.
L'avvento della microchirurgia, unito all'utilizzo dei lembi peduncolati prima e perforanti poi,
ha reso possibile l'introduzione dei lembi liberi, costituiti da tessuto cutaneo, sottocutaneo,
muscolare od osseo, che viene trasferito da una sede ad un'altra distante insieme al proprio
peduncolo vascolare, che viene anastomizzato ai vasi presenti nel sito ricevente.
I lembi liberi sono oggi utilizzati in campo oncologico per ricostruire diversi distretti
anatomici, permettendo ampie resezioni di neoplasie che una volta sarebbero state impossibili
per motivi funzionali. Sono utili anche in traumatologia dove offrono una copertura con
tessuto ben vascolarizzato ad esempio in caso di fratture esposte.
Sono interventi lunghi che richiedono un operatore esperto e l'utilizzo del microscopio per
eseguire le anastomosi vascolari, di tipo termino-terminale o termino-laterale. Richiedono un
attento monitoraggio intra- e post-operatorio della vitalit del lembo, un apposito protocollo
farmacologico per il paziente, e la gestione da parte di personale esperto sia medico che
infermieristico. La complicanza pi temibile la necrosi ischemica del lembo, dovuta ad una
trombosi arteriosa o ad una congestione venosa per una compressione del peduncolo. L'attento
monitoraggio del lembo nel postoperatorio (ogni 3 ore, per 48 ore) permette in genere di
evidenziare i primi segni di sofferenza. In questi casi necessario revisionare il peduncolo in
sala operatoria.
Monitoraggio:
Aspetto
Colore
Pallido per ischemia
Violaceo per congestione venosa
Temperatura
Freddo per ischemia
Tensione: eventuale presenza di raccolte
Sanguinamento: con un ago vengono punte pi aree del lembo, per valutare il colore
del sangue (che deve essere rosso vivo; rosso scuro per congestione venosa) e la latenza
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di fuoriuscita del sanguinamento (brevissima per congestione venosa; prolungata per
ipoafflusso arterioso)
Applicazioni cliniche
Traumatologia: in caso di fratture esposte con ampie perdite di sostanza la possibilit di
trasferire un tessuto ben vascolarizzato (muscolo) prelevato lontano dalla zona lesa, permette
di coprire la perdita di sostanza e di favorire la guarigione della frattura prevenendo lo
sviluppo di osteomieliti.
Oncologia:
Ricostruzione mammaria postmastectomia
Ricostruzione del distretto cervico-facciale (neoplasie del cavo orale, dei mascellari,
dell'orbita...)
Ricostruzione dopo asportazione di grosse neoplasie dei tessuti molli (sarcomi)
X. 5. Espansione tissutale
una procedura meccanica in grado di aumentare le dimensioni di un tessuto disponibile per
la ricostruzione. Il fondamento biologico la capacit dei tessuti umani di aumentare di
dimensioni se sottoposti ad una forza meccanica continua e di intensit progressivamente
crescente. Introdotta da Neumann nel 1957, la tecnica stata poi affinata da Radovan e
Austad negli anni '70. Durante il processo di espansione si verificano delle variazioni nei
tessuti:
Epidermide: iperplasia transitoria, aumento delle mitosi
Derma: fibroplasia, calo di spessore per riallineamento delle fibre collagene
Adipociti: atrofia
Muscolo: calo di spessore
Vasi: aumento della angiogenesi
Questo processo si realizza inserendo al di sotto del tessuto una protesi in silicone gonfiabile
dall'esterno dotata di un'apposita valvola. La protesi viene successivamente riempita con
fisiologica sterile ad intervalli prefissati fino ad ottenere il volume desiderato. L'intervento
consta quindi di 3 fasi:
1. Decisione del programma ricostruttivo ed inserimento della protesi
Viene deciso il programma ricostruttivo in modo da far cadere l'incisione per
l'inserimento della protesi in una sede che verr successivamente utilizzata per la
ricostruzione; l'incisione deve avere una direzione parallela alla direzione di espansione,
cos da non essere sottoposta a trazione. Viene confezionata una tasca mediante
scollamento del piano desiderato (sottocutaneo, sottomuscolare) e, dopo un'attenta
emostasi e l'inserimento di un drenaggio, viene posizionato l'espansore ed in parte
riempito a scopo emostatico.
2. Espansione ambulatoriale
In ambulatorio vengono effettuati i riempimenti con soluzione fisiologica sterile.
La valvola viene identificata manualmente se esterna alla protesi o con un
apposito magnete se integrata. Il volume inserito varia a seconda delle
dimensioni dell'espansore e della tensione cutanea.
3. Rimozione della protesi ed attuazione della ricostruzione
Viene incisa la precedente cicatrice e rimosso l'espansore. Il lembo espanso viene quindi
utilizzato per la ricostruzione programmata. Se necessario possibile effettuare delle
incisioni o rimuovere la capsula fibrosa che si formata attorno alla protesi.
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Complicanze:
Infezione: rara, richiede la rimozione della protesi
Estrusione: un eccessiva tensione cutanea pu portare alla deiscenza della ferita
chirurgica ed alla espulsione dell'espansore che viene quindi rimosso
Dolore: generalmente sopportabile
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