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Con il termine 

day surgery (chirurgia di un giorno) si intende la possibilità


clinica (ma anche amministrativa e organizzativa) di essere sottoposti a
interventi chirurgici, o procedure diagnostiche invasive, con un ricovero
limitato alle sole ore del giorno o, al massimo, con un solo pernottamento
(one-day surgery).

Anche se nell’uso corrente vengono assimilate, chirurgia


ambulatoriale e day surgery non sono sinonimi e richiedono requisiti minimi
(strutturali, impiantistici e organizzativi) differenti.
In chirurgia ambulatoriale sono eseguibili solo interventi in anestesia locale
e/o analgesia, mentre in day surgery è possibile effettuare procedure invasive
che prevedano l’utilizzo anche di altre tecniche anestesiologiche come
l’anestesia generale, spinale e peridurale.

I vantaggi della day surgery per il Paziente sono rappresentati da:

 possibilità di mantenere immutate le proprie abitudini di vita;


 limitato periodo di inabilità lavorativa;
 riduzione quasi a zero del rischio di infezioni per l’assenza dei
cosiddetti “germi da ospedale”;
 abbattimento di una percentuale tra il 30 e il 50% dei costi rispetto ai
ricoveri con degenza ordinaria.

Non è inoltre trascurabile l’aspetto psicologico: la degenza in day surgery,


che assicura al Paziente un rapidissimo ritorno a casa, riduce fortemente la
preoccupazione connessa all’ospedalizzazione e al distacco dal proprio
ambiente familiare.

Ricovero ordinario

L’inquadramento del Paziente chirurgico prevede una valutazione completa


dello stato di salute del soggetto finalizzata a ottimizzare il percorso
terapeutico, prevenire le possibili complicanze legate a comorbilità
preesistenti e accelerare la dimissione e il rientro al proprio domicilio.

Le tappe salienti del percorso preoperatorio vengono qui di seguito descritte.

a) Il programma diagnostico (compresi gli esami propedeutici alla


procedura anestesiologica e chirurgica)

Per poter ottimizzare ogni processo, la lista degli esami richiesti ai Pazienti
tiene conto della classificazione della chirurgia secondo gradi di complessità.
In Pazienti con patologie internistiche rilevanti verranno dunque aggiunti agli
schemi previsti, secondo la valutazione dell’Anestesista, eventuali esami
diagnostico-strumentali (ovvero consulenze specialistiche) che consentano
un inquadramento preciso sulla funzionalità dell’apparato in questione.

La validità temporale degli esami è stabilità in:


• ECG: 3 mesi
• visita cardiologica: 3 mesi
• esami ematochimici: 3 mesi (in assenza di segni clinici significativi e
specifici da valutare in relazione alla tipologia di intervento da eseguire
e alla storia clinica del Paziente)
• rX del torace: 6 mesi, in assenza di particolari segni clinici significativi e
specifici.
L’ECG è specificamente indicato in caso di:
diabete, ipertensione, dolore toracico, scompenso cardiaco, fumo,
vasculopatie periferiche, obesità e in presenza di evidenti segni di
compromissione cardiovascolare ovvero di incapacità a eseguire le normali
attività al momento della valutazione chirurgica.

L’esame radiologico del torace è specificamente indicato in caso di fumatori,


portatori di malattie cardiovascolari acute e croniche, patologie neoplastiche
maligne, immunodepressione, provenienza da aree endemiche per malattie
infettive, interventi di chirurgia maggiore.

Non è necessario se soggetti sani di età inferiore ai 45 anni.

Se il Paziente non disponesse di questi referti, potrà eseguire gli


accertamenti in regime ambulatoriale alcuni giorni prima del ricovero, la
mattina in un paio di ore al massimo presso i piani terra e fondi di Villa
Montallegro (veda c).

b) La valutazione anestesiologica
Il Medico anestesista valuta eventuali precedenti accertamenti effettuati,
l’indicazione del Chirurgo all’intervento, l’anamnesi con particolare riferimento
ai farmaci assunti abitualmente o eventuali procedure chirurgiche (e
anestesiologiche) subite e si riserva di richiedere ulteriori accertamenti
diagnostici ed ematochimici.

Dopo la visita, illustra al Paziente la scala di valutazione del dolore (VAS e


verbale numerica 0-10) e i possibili trattamenti del dolore postoperatorio.
Definisce infine il grading del rischio chirurgico e la valutazione dello stato di
salute del Paziente secondo la 

La classificazione della gravità del rischio seguita in tutti gli ospedali del
mondo fa riferimento alla classificazione stilata dalla Società Americana di

Anestesiologia (ASA):
ASA 1: soggetto in buona salute, nessuna patologia in atto.
ASA 2: soggetto affetto da patologia sistemica lieve o moderata, in controllo
con la terapia (ipertensione arteriosa, obesità di grado lieve, asma bronchiale
controllata, fumo di sigaretta, età>70 anni).
ASA 3: soggetto con malattia sistemica mal controllata (diabete non in
compenso glicemico, angina e cardiopatia ischemica, insufficienza renale
cronica).
ASA 4: soggetto con malattia sistemica non controllata che minaccia la
sopravvivenza (angina instabile, scompenso cardiaco, insufficienza renale
acuta).

La valutazione preoperatoria è imprescindibile per tutti i Pazienti che


devono essere sottoposti a intervento chirurgico e in cui sia prevista una
prestazione anestesiologica.

c) L’accoglienza (amministrativa e infermieristica)


Al momento del ricovero, dopo l’accettazione amministrativa, durante la quale
verranno curati gli aspetti burocratici (anagrafica, analisi dei documenti di
eventuale copertura assicurativa o assistenziale, etc.), l’Infermiere
professionale di accettazione raccoglierà e riordinerà tutta la documentazione
sanitaria affinché al piano di degenza (e poi nel blocco operatorio, o in
ambulatorio chirurgico per procedure di complessità limitata) sia disponibile
tutto il necessario.
La richiesta del consenso informato rappresenta un’altra tappa
fondamentale del percorso pre operatorio: al Paziente viene sottoposto il
modulo di consenso che sottoscriverà congiuntamente al Chirurgo (o altro
componente dell’Équipe) dopo aver discusso eventuali dubbi o necessità
emerse dalla lettura del documento stesso; sempre nell’idea che una corretta
informazione al Paziente permetta anche una migliore gestione dello stesso a
livello assistenziale, viene anche consegnato un opuscolo informativo che
contenga tutte le informazioni utili per il Paziente relative alla procedura cui
verrà sottoposto.
Queste procedure rappresentano il fulcro della valutazione del Paziente dalla
fase di pre ospedalizzazione a quella di dimissione, con l’obiettivo di:
• aumentare la percentuale di Pazienti con anamnesi ed esame fisico
preoperatorio completi prima della chirurgia elettiva;
• eliminare test diagnostici senza indicazione clinica;
• offrire ai Pazienti un trattamento appropriato delle loro eventuali
comorbidità, prima della procedura;
• ridurre il rischio che una valutazione preoperatoria incompleta determini
ritardo o alterazioni nella gestione chirurgica del Paziente.
Vale la pena di ricordare che è necessario astenersi dall’assunzione di
alimenti solidi nelle 8 ore precedenti all’intervento chirurgico; anche acqua e
liquidi chiari non devono essere assunti almeno nelle due ore precedenti.
Per i Pazienti diabetici l’intervento è in genere da prevedersi a inizio seduta
del mattino. Analoga attenzione va destinata alle terapie anti ipertensiva, anti
aggregante e anticoagulante sulla base delle indicazioni che l’Anestesista
avrà individuato e prescritto.

All’interno del blocco operatorio è stata realizzata la recovery room (o zona


di preanestesia e risveglio) in grado di accogliere quattro Pazienti: ogni
postazione, con sistema multi parametrico per il monitoraggio dei parametri
vitali, è presidiata da personale infermieristico specializzato.

Preparazione
In base alle indicazioni del Medico curante vengono eseguiti – oltre agli
accertamenti diagnostici specialistici – gli esami di routine preoperatori.
Abitualmente, prima di un intervento chirurgico di alta complessità, il Paziente
viene sottoposto a esami ematologici ed ematochimici, elettrocardiogramma
e visita cardiologica, radiografia del torace, in funzione della valutazione
anestesiologica.
In alcuni casi, per le condizioni generali del Paziente o per la particolare
serietà della procedura chirurgica, è opportuna una valutazione specialistica
pneumologica, con studio della funzione respiratoria ed eventuale fisioterapia
respiratoria preoperatoria.
È sempre necessario sospendere terapie anticoagulanti e antiaggreganti in
corso (con almeno 7 giorni di anticipo sulla data dell’intervento, salvo diversa
indicazione del Medico curante) e iniziare una profilassi antitrombotica, con
eparina a basso peso molecolare.
Se l’intervento chirurgico prevede un’anestesia generale, è necessario
osservare un periodo di digiuno di almeno 12 ore.
Prima dell’intervento chirurgico il Medico curante e l’Anestesista illustreranno
al Paziente i dettagli della procedura e lo informeranno sugli eventuali rischi
specifici e generici dell’intervento, richiedendo il consenso informato.
Relativamente al rischio anestesiologico (che spesso è la maggiore
preoccupazione del Paziente), la sua rilevanza è determinata non solo
dall’importanza dell’intervento, ma anche dalle condizioni cliniche generali del

Paziente e dalle patologie preesistenti.

La classificazione della gravità del rischio seguita in tutti gli ospedali del
mondo fa riferimento alla classificazione stilata dalla Società Americana di
Anestesiologia (ASA):

Il percorso del Paziente verso l’intervento chirurgico inizia in camera di


degenza con la preparazione all’intervento.
(estratto da Istruzione operativa IO.13 – sistema Qualità Villa
Montallegro)La preparazione all’intervento chirurgico comprende:
TRICOTOMIA
La tricotomia (= depilazione della parte interessata) deve essere eseguita
sempre in degenza, mai all’interno del Reparto operatorio.
La tricotomia viene eseguita, previa accurata detersione della cute da radere,
a mezzo di strumenti elettrici, tricotomi, iniziando dalla zona presunta di
incisione, con movimento a cerchi concentrici, dal centro alla periferia. Al
termine della tricotomia è necessario rimuovere completamente i peli dalla
zona anatomica preparata.

LAVAGGIO
Dopo la tricotomia, il Paziente viene sottoposto a lavaggio completo della
superficie corporea (il Paziente autosufficiente può lavarsi da solo),
utilizzando un sapone antisettico.

DISINFEZIONE della CUTE


Nel caso di particolari interventi chirurgici, in cui è richiesto un elevato livello
di asepsi (= sterilizzazione), la preparazione può essere completata con la
disinfezione della cute della zona anatomica oggetto dell’intervento
chirurgico. Per questo tipo di disinfezione vengono utilizzati prodotti a base di
cloro o di iodio, in soluzione acquosa o alcoolica (es. Poviderm o Neomedil).
La zona sottoposta a disinfezione viene successivamente protetta con
medicazione sterile.

DISPOSIZIONI dell’EQUIPE CURANTE


Il completamento della preparazione all’intervento chirurgico prevede una
serie di operazioni che variano a seconda del Medico curante e del tipo di
intervento da eseguire.
Rientrano fra queste la preparazione intestinale, la profilassi antibiotica e
antitrombotica, la preanestesia.
L’accesso al reparto operatorio avviene attraverso il filtro “passamalati”, che
separa fisicamente l’ambiente esterno dal reparto operatorio.
Nella sala di preanestesia il Paziente prosegue la preparazione all’intervento
chirurgico (posizionamento accesso venoso, monitoraggio dei parametri vitali,
eventuale somministrazione di farmaci).

All’ingresso in sala operatoria viene compilata la “check list per la sicurezza in


sala operatoria”.
(estratto da Istruzione operativa IO.63 – sistema Qualità Villa
Montallegro)
La check list è un documento voluto dal Ministero della salute per evitare che
il Paziente subisca un danno o disagio involontario imputabile alle cure
mediche in corso di intervento chirurgico. La scheda ha lo scopo di favorire
l’esecuzione sistematica dei controlli necessari a garantire la totale sicurezza
del Paziente in sala operatoria e prevenire le complicanze intra e
postoperatorie.
La check list prevede 3 fasi che definiscono i controlli da effettuare nel corso
dell’intervento chirurgico (caselle da contrassegnare √, barrate soltanto dopo
l’avvenuta verifica).
In aggiunta a quanto previsto dal Ministero della Salute, la check list di Villa
Montallegro prevede un’ulteriore sezione, denominata TIMING, che ha lo
scopo di definire la tempistica delle varie fasi dell’intervento chirurgico.
SIGN IN: prima dell’induzione dell’anestesia (confermare identità del
Paziente, la sede di intervento, la corretta compilazione del consenso
informato; verificare il corretto funzionamento delle apparecchiature di
anestesia, analizzare eventuali criticità legate alle condizioni cliniche del
paziente, alle terapie assunte a al rischio di allergie, eseguire una stima delle
possibili perdite ematiche).
TIME OUT: dopo l’induzione dell’anestesia e prima dell’incisione chirurgica
(secondo controllo sull’identità del Paziente, sul sito chirurgico e sulla
strumentazione, pianificazione della strategia chirurgica e rilievo delle
criticità).
SIGN OUT: durante o immediatamente dopo la chiusura della ferita chirurgica
e prima che il Paziente abbandoni la sala operatoria per facilitare la
trasmissione delle informazioni necessarie all’assistenza postoperatoria
(conteggio garze e strumentario chirurgico, etichettatura di eventuali campioni
chirurgici, segnalazione di eventuali problemi relativi all’uso di dispositivi
medici, pianificazione della profilassi tromboembolica).
TIMING: definire i tempi di occupazione della sala. Stabilire con precisione le
fasi della procedura chirurgica (ingresso del Paziente in sala operatoria,
induzione anestesiologica, inizio procedura chirurgica, termine della
procedura chirurgica, uscita del paziente dalla sala) in modo da poter
ricostruire, mediante il sistema di monitoraggio ambientale, le caratteristiche
del microclima della sala operatoria durante l’intervento chirurgico.
Dotazioni tecnologiche e il sistema software di controllo del microclima
consentono l’esecuzione di interventi di alta complessità che richiedono la
massima asepsi (= sterilizzazione) dell’ambiente chirurgico: chirurgia
generale “open” e laparoscopica (anche con telecamera 3d) dell’apparato
digerente e delle vie biliari, chirurgia ortopedica protesica, chirurgia urologica,
ginecologia oncologica, chirurgia vascolare, neurochirurgia e
oftalmochirurgia.
(estratto da Istruzione operativa IO.23 – sistema Qualità villa
Montallegro)
Monitoraggio biologico ambientale
Il Reparto operatorio di Villa Montallegro dispone di un sistema di
monitoraggio in continuo “EDO 2000 Airnova”, all’interno di ogni sala
operatoria. Il sistema è costituito da sensori e analizzatori gestiti da un
software dedicato in grado di archiviare, visualizzare e rappresentare i dati
raccolti.
Per ciascuna sala operatoria vengono analizzati a ciclo continuo questi
parametri:
– particolato aerodisperso;
– pressione differenziale;
– temperatura;
– umidità relativa;
– numero di ricambi orari.
Ogni sala operatoria dispone di una sonda isocinetica attraverso la quale
viene aspirato il campione da analizzare e un monitor toutch screen su cui
sono visualizzati i valori istantanei di ciascun parametro ambientale
analizzato.
Per quanto riguarda il particolato aerodisperso, il sistema di controllo
monitora la presenza di particelle di dimensioni <= a 0.5 μ e <= 5 μ. La
tipologia del sensore utilizzato garantisce la massima precisione nella lettura,
essendo stato concepito per l’utilizzo in ambienti a contaminazione controllata
(es. camere bianche).
Il controllo della pressione differenziale ambientale è il parametro che
monitora il garantire pressorio tra la sala operatoria (zona a bassa carica
microbica) e le zone circostanti. La pressione differenziale deve essere
positiva in modo che l’aria fluisca dalle zone pulite verso quelle a maggiore
contaminazione.
Il sistema condizionamento delle sale operatorie prevede due regimi di
attività: ISO 5 e IOS 7, a seconda del tipo di intervento chirurgico previsto. La
classificazione ISO per le camere bianche prevede il controllo di tutti i
parametri precedentemente descritti: la classe ISO 5 è prevista per le
specialità chirurgiche ad alta complessità che richiedono un controllo di
asepsi maggiore (cardiochirurgia, chirurgia ortopedica protesica, chirurgia
vascolare); il livello ISO 7 è richiesto per le altre specialità.

Classe ISO 5: per ciascun parametro misurato, il sistema segnala il


superamento dei valori soglia di allarme riportati nella seguente tabella:
particolato particolato umid
aerodisperso aerodisperso pressione ità
relati
0,5 micron 5 micron differenziale portata va temperatura
[n°/mc] [n°/mc] [Pa] [mc/h] [%] [°C]
soglia
superiore 40-
allarme 3520000 293 5 3000 70 18-26
soglia
superiore 45-
preallarme 352000 35 10 3500 60 20-24
45-
valori ottimali <35200 <35 10-20 4100 55 20-24
I valori soglia riportati nella tabella successiva sono richiesti per il regime ISO
7
particolato particolato pressione portata umidità temperatur
aerodisperso aerodisperso

0,5 micron 5 micron differenziale relativa


[n°/mc] [n°/mc] [Pa] [mc/h] [%] [°C]
soglia
superiore
allarme 3520000 29300 5 1500 40-70 18-26
soglia
superiore
preallarme 352000 2930 10 2000 45-60 20-24
valori ottimali <35200 <2930 10-20 2100 45-55 20-24

Nel caso di segnale di allarme del sistema di monitoraggio sono effettuate le


opportune verifiche, a seconda del parametro ambientale, oltre soglia di
allarme:
Particolato aerodisperso: verifica del buon funzionamento dell’impianto di
areazione tramite controllo del monitoraggio UTA su programma Sauter e, in
caso di anomalia, verifica dello stato dei filtri delle unità di trattamento aria ed
eventuale sostituzione.
Pressione differenziale: verifica del corretto funzionamento delle unità di
trattamento aria da programma Sauter e della corretta chiusura della porta
automatica della sala operatoria e dei canali di estrazione d’aria ai 4 angoli
della sala operatoria.p
Portata: verifica del corretto funzionamento delle unità di trattamento aria da
programma Sauter e della corretta chiusura dei canali di estrazione d’aria ai 4
angoli della sala operatoria.
Umidità relativa: verifica del corretto funzionamento dell’umidificatore e delle
valvole dell’impianto di trattamento aria.
Temperatura: verifica che l’unità di trattamento aria, i gruppi refrigeranti e/o
la caldaia siano in funzione.
Al termine dell’intervento chirurgico è prevista una fase di stabilizzazione del
Paziente nell’area risveglio del reparto operatorio e successivamente, se
fosse richiesto dalle condizioni generali o dalla complessità della procedura
chirurgica, il trasferimento in terapia intensiva.

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