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Il paziente o malato critico un individuo nel quale assente almeno una delle tre funzioni vitali: COSCIENZA RESPIRO

PIRO CIRCOLO Il paziente critico un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 La valutazione completa comprende anche GCS-RTS

lindividuo che si trova in una situazione di costante lotta per la sopravvivenza, con un equilibrio fisico e psichico precario, soggetto a continui mutamenti, alle volte difficilmente prevedibili e controllabili e che, pertanto, necessita di elevata intensit assistenziale. Individuo con sintomi acuti di sufficiente severit che, in assenza di immediata osservazione medica, possono evolvere in serio pericolo per la vita dellindividuo, per una funzione, per un organo o per una sua parte. colui che a causa di grave compromissione di uno o pi organi e/o apparati, deve dipendere da strumenti di supporto delle funzioni vitali, e/o da monitoraggio e/o terapie avanzate

1) Il risultato finale un prodotto tra un buon spartito musicale e lorchestra diretta da un buon direttoreamalgamare professionalit (team leader) provenienti da ununica
2) Lo spartito deve essere semplice,facilmente QUANDO LE RISORSE HANNO memorizzabile 3) Lorchestra deve essere adeguatamente UNA FINE IL FINE PER CUI addestrata e diretta
cultura -La Medicina Internasmembrata nelle sue varie specialit

USARLE DEVE ESSERE CHIARO E 4) Lo spartito CONDIVISO deve essere conosciuto da tutti
5)Limprovvisazione e la confusione non sono assolutamente ammessi

GRAVI PATOLOGIE
PATOLOG. CCH O CV

PROCEDURE TERAPEUTICHE TEMPO-DIPENDENTI

IMA SHOCK EMORRAGICO INTERNO

GRAVE TRAUMATO LOGIA

ICTUS

IRA

ESA

NEUROCHIRURGIA CARDIOCHIRURGIA CHIR,VASCOLARE

INDISPONIBILITA DELLA SPECIALISTICA NECESSARIA

ORTOPEDIA
INDISPONIBILITA DI SALA EMODINAMICA PER PTCA PRIMARIA

quella scienza che si occupa dell'interazione tra gli elementi di un sistema (umani e tecnologici) e la funzione per cui vengono progettati allo scopo di migliorare la soddisfazione dell'utente e l'insieme delle prestazioni del sistema

infarto miocardico:
evoluzione

infarto miocardico:

danno ipossico/necrosi
fasi patogenetiche

COMPLICANZE INFARTO MIOCARDICO


Alterazione del tessuto di conduzione (fibrillazione) Diminuzione della gittata cardiaca (scompenso, shock) Trombosi endocardica > embolie Pericardite fibrinosa

Rottura di cuore

Aneurismi cronici Pleuropericardite essudativa-fibrosa Recidiva di infarto

Frazione di eiezione e mortalit

Door to Balloon Time e Mortalit

IL CONCETTO GUIDA
Ridurre il tempo di ischemia, indipendentemente dal tipo di riperfusione che si intende utilizzare

Trombolisi: vantaggi e svantaggi


Vantaggi Vantaggi Svantaggi Svantaggi

Rapidit dimpiego Rapidit dimpiego


Pi facilmente disponibile Pi facilmente disponibile Effettuabile anche in sede Effettuabile anche in sede preospedaliera preospedaliera Efficacia non dipendente Efficacia non dipendente dallesperienza delloperatore dallesperienza delloperatore Non necessit di dati Non necessit di dati anatomici anatomici

Percentuali relativamente Percentuali relativamente modeste di ricanalizzazione modeste di ricanalizzazione


Flusso TIMI 2- 33nel 60-70% dei casi Flusso TIMI 2- nel 60-70% dei casi Completa riperfusione del microcircolo Completa riperfusione del microcircolo nel 35-40% dei casi nel 35-40% dei casi

Maggior incidenza di reinfarti Maggior incidenza di reinfarti Rischio di complicanze Rischio di complicanze Emorragiche Emorragiche
Incidenza del 556% Incidenza del 6% Emorragie intracraniche dello 0.5 1% Emorragie intracraniche dello 0.5 1%

PCI: vantaggi e svantaggi


Vantaggi Vantaggi Svantaggi Svantaggi Effettuabile solo in pochi ospedali Effettuabile solo in pochi ospedali Efficacia fortemente dipendente Efficacia fortemente dipendente dallesperienza delloperatore dallesperienza delloperatore Tempi pi lunghi di trattamento Tempi pi lunghi di trattamento (trasferimento) (trasferimento) incidenza di restenosi incidenza di restenosi Necessit di dati anatomici Necessit di dati anatomici

Riperfusione Riperfusione pi completa pi completa Flusso TIMI 3 > 90% dei casi

Flusso TIMI 3 > 90% dei casi

Minore incidenza di reinfarti Minore incidenza di reinfarti Minore incidenza di emorragie Minore incidenza di emorragie Migliore prognosi in presenza Migliore prognosi in presenza di shock cardiogeno di shock cardiogeno

Angioplastica primaria

Riapertura del vaso occluso in oltre il 95% dei casi

LINEE GUIDA ESC STEMI la pci primaria da preferire (I-A) per tutti i pz STEMI o BBS ex novo che si presentino entro 12 ore dallinizio dei sintomi se pu essere effettuata entro 90 dal primo contatto medico

..

Si

considera

come

primo

contatto medico il momento in cui posta la diagnosi certa di

IMA,

indipendentemente

dal

luogo ove essa viene posta (tempo 0 chiamato door)..

LINEE GUIDA ESC STEMI


..per i pazienti che si presentano entro 3 ore dallesordio dei sintomi, la PCI primaria preferibile alla trombolisi sistemica solo quando la differenza tra il door-to-balloon time e il door-to needle time inferiore a 60.. ..qualora si superi tale tempo la PCI ancora da preferire in presenza di shock cardiaco o controindicazioni a trombolisi..

Scelta terapia riperfusiva nello STEMI


TROMBOLISI IMA non esteso e/o non complicato + basso rischio emorragico (N.B: il rischio di sanguinamento pi elevato in et avanzata e donne di basso peso) T. precoronarico < 2 h Alto rischio interventistico (es. IRC nota)

PTCA PRIMARIA Controindicazioni alla trombolisi Shock e/o altri segni di insufficienza cardiaca (classe Killip > 1) T. precoronarico > 3 h IMA esteso >= 6 derivazioni coinvolte Et avanzata (> 75 a.) Presenza di altre stigmate di alto rischio: IMA anteriore o inferiore + VDx, PAS < 100 mmHg, FC > 100 b.p.m., re-IMA o IMA post-BPAC o PTCA Diagnosi dubbia di STEMI

2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with ST-elevation Myocardial Infarction

STEMI patients presenting to a hospital with PCI capability should be treated with primary PCI within 90 minutes of first medical contact, as a systems goal (Level of Evidence: A)

2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with ST-elevation Myocardial Infarction

STEMI patients presenting to a hospital with PCI capability should be treated with primary PCI within 90 minutes of first medical contact, as a systems goal (Level of Evidence: A)

1. 2. 3. 4. 5.

Il laboratorio di emodinamica viene attivato con una singola chiamata (-13.8 min.) Tempo di reperibilit del team di emodinamica (medico, infermiere, tecnico RX) < 20 min. (19,3 min.) Il medico del DEA attiva direttamente il laboratorio di emodinamica (-8,2 min.) Il laboratorio di emodinamica viene attivato dal medico dellambulanza (-15,4 min.) Un cardiologo sempre presente in DEA (-14,6 min.)

La rete interospedaliera per lemergenza coronarica


Centri HUB: UTIC dotate di emodinamica interventistica attiva h24 Centri SPOKE: non dotati di emodinamica
SPOKE

HUB SPOKE SPOKE

Definizione di centro Hub

>> attivit H24 7gg/7 >> competenza del personale e numero adeguato di operatori autonomi. Almeno 4 medici >> valutazione dei volumi di attivit (almeno 600 coro/anno e 320 PTCA/anno: requisito minimo per mantenere laddestramento)