Anestesia in Chirurgia Addominale Generale Maggiore

La gestione del paziente che si deve sottoporre ad intervento di chirurgia generale addominale
maggiore dovrebbe seguire gli standard “E.R.A.S.” (Ehnanced Recovery After Surgery).
La chirurgia colorettale è stata la pioniera dei protocolli ERAS, ma molti studi sono stati effettuati
applicando questo approccio anche alla chirurgia epatica, pancreatica, gastrica, esofagea, toracica,
urologica, ginecologica e ortopedica.

Gli elementi chiave del protocollo ERAS sono la sostituzione del digiuno preoperatorio con
l’assunzione di bevande a base di carboidrati 2 ore prima dell’intervento, la scelta di un approccio
minimante invasivo anziché l’effettuazione di larghe incisioni, un’ottimale gestione dei fluidi, il
non posizionamento di drenaggi o la loro rapida rimozione, una mobilizzazione precoce e
l’assunzione di liquidi e cibi il giorno dell’intervento.

Tutte queste azioni tendono a ridurre lo stress operatorio e a migliorare la risposta

dell’organismo all’insulto chirurgico. Mantenendo una condizione di omeostasi si evita un’azione
catabolica con una conseguente perdita di proteine, forza muscolare e disfunzione cellulare.

Obiettivi del protocollo ERAS

Gli obiettivi dell’ERAS prevedono:

 l’introduzione di un supporto nutrizionale preoperatorio nel paziente malnutrito (per os

nei 7-10 gg che precedono l’intervento)
 un carico di carboidrati preoperatorio per contrastare l’insulino resistenza postoperatoria
(liquidi chiari come te, camomilla, caffe concessi fino a 2h prima dell’intervento e
digiuno da solidi di 6 ore)
 astensione da alcol e fumo (efficace se protratta 4 settimane prima dell’intervento)
 la scelta di un’analgesia epidurale o spinale per ridurre la risposta endocrina allo stress
negli interventi open
 l’utilizzo di farmaci antinfiammatori per ridurre la risposta infiammatoria
 customizzare la pre-medicazione per le varie fasce di età (evitare le benzodiazepine negli
anziani)
 evitare il PONV con un approccio multimodale (procinetici + cortisonici)
 evitare preparazioni intestinali (fuorchè nella chirurgia rettale), debilitanti per il paziente
e poco utili ai fini chirurgici
 attenzionare l’anemia se Hb <8 g/dL nel pre-operatorio ottimizzare con trasfusioni
 garantire una fluidoterapia ottimale con un bilancio idrico tendente a 0. Evitare bilanci
positivi di >2,5 kg, preferire soluzioni elettrolitiche bilanciate alla soluzione salina 0,9%.
Contrastare l’ipotensione con b agonisti piuttosto che rischiare il carico fluidico
 garantire la normotermia intra e post operatoria
 preferire una tecnica chirurgica mini invasiva quando possibile
 evitare i drenaggi post operatori o rimuoverli il prima possibile
 utilizzare il SNG solo per la durata dell’intervento ove possibile
 cateterismo vescicale durante l’intervento e rimozione del catetere entro 1-3 gg
  evitare o minimizzare gli oppioidi e preferire blocchi centrali con anestetici locali e
adiuvanti e blocchi locoregionali di parete (TAP block che ha massima efficacia se
eseguito prima dell’intervento)
 tromboprofilassi meccanica fino alla dimissione e utilizzare LMWH nei 28 gg successivi
 una gestione ottimale del dolore per evitare stress e insulino resistenza
 mobilizzazione e alimentazione precoce (ove consentito)
I protocolli ERAS sono risultati efficaci anche nel ridurre i giorni di degenza ospedaliera dal 30 al
50%, le complicanze (del 50%), le ri-ospedalizzazioni e i costi. Il sito di riferimento per valutare i
giorni di degenza stratificando il paziente in base al rischio e alle comorbidità è il NSQUIP Surgical
Score Calculator: https//riskcalculator.facs.org ,frutto del lavoro dell’American College of
Surgeons ACS.
Il mantenimento di una condizione di euvolemia nel paziente è importante per evitare
un’insufficiente o eccessivo introito di liquidi, che andrebbero ad incidere sulla perfusione degli
organi, sull’attività cardiaca e sull’insorgenza di maggiori complicanze.

Ipovolemia Ipervolemia

Ipoperfusione tissutale Edema

Deiscenza delle ferite Ipertensione addominale

Insufficienza renale Insufficienza respiratoria

Nausea e vomito Alterata guarigione delle ferite

Rischio di eventi cardiaci acuti Complicanze cardiache

Ischemia splancnica Multi Organ Failure

Multi Organ Failure

Un buon equilibrio nell’introduzione di fluidi, ossigeno e nutrienti ai tessuti sono infatti necessari
per preservare le funzioni cellulari, soprattutto quando si è sottoposti ad un intervento chirurgico.

La fluidoterapia intraoperatoria deve tenere conto del digiuno (reintegrando circa 1 ml/kg x ore
di digiuno), impostare un mantenimento (circa 4 ml/kg/h) e rimpiazzando la perspiratio in base al
tipo di intervento chirurgico.

Quindi, ad esempio, nel paziente Mario Rossi di 72 anni alto 173 cm di kg 78 e andante incontro a
intervento di colectomia e anastomosi sec. Roux, il reintegro fluidico sarà:

1) 1 ml pro kg = 78 ml x 8 h di digiuno pre operatorio= 624 ml

2) 4 ml/kg/h di intervento come mantenimento= 312 ml nella prima ora
3) 0,9 ml/kg/h = 70,2 ml perspiratio insensibilis nella prima ora
4) Quindi nella prima ora 624 + 312 + 70 = 1000 ml

I fluidi da preferire sono il Ringer Acetato e Ringer Lattato (tranne nella neurochirurgia in cui la
lieve caratteristica di ipotonicità di quest’ultimo potrebbe creare problemi) e non la soluzione salina
allo 0,9%, falsamente detta fisiologica. Contiene infatti 154 mEq di Na e 154 mEq di Cl a fronte dei
rispettivi 145 e 108 mEq plasmatici. A lunga infusione potrebbe quindi generare una acidosi
metabolica ipercloremica, (essendo maggiore il gap del cloro). Albumina, cristalloidi e colloidi non
andrebbero tantomeno impiegati.

Il giorno dell’intervento è compito dell’anestesista assicurarsi che la workstation abbia passato il

test il giorno stesso e che i vaporizzatori siano riempiti e ben chiusi. Il tipo di modalità ventilatoria
può essere in VCV poiché i richiami di miorilassante sono frequenti, con VT protettivi secondo gli
standard NHS di 7-8 ml/kg. È importante controllare che l’assorbitore di CO2 sia fresco e bianco,
che la presa per i gas di scarico sia attaccata e funzionante.

Anestesia in chirurgia addominale maggiore laparoscopica

Le tecniche laparoscopiche hanno rivoluzionato la chirurgia addominale e indotto un adattamento

della gestione anestesiologica. Le alterazioni fisiologiche generate dal pneumoperitoneo sono
minime per pressioni non superiori a 12 mmHg, il che rende rare le controindicazioni assolute. Un
grandissimo numero di interventi di chirurgia digestiva può ora essere eseguito mediante
laparoscopia, ma il vantaggio di questa rispetto alle tecniche convenzionali non è sempre evidente e
resta, per un certo numero di indicazioni, ancora discusso. L'anestesia generale è spesso proposta
con intubazione orotracheale e ventilazione controllata. Nel periodo postoperatorio un'analgesia
multimodale, che combina la somministrazione endoperitoneale di anestetici locali con degli
oppioidi e degli antinfiammatori non steroidei, è la tecnica analgesica di scelta. L'utilizzo dei setroni
permette un buon trattamento profilattico di nausea e vomito postoperatori, che sono relativamente
frequenti. Gli interventi laparoscopici per trattare il reflusso gastro-esofageo sono interventi dove il
rischio di complicanze è frequente, in particolare da perforazione esofagea o comparsa di
pneumotorace. I principali problemi posti dalla chirurgia del colon sono legati alla sua durata, con
un rischio di ipotermia, di diffusione del protossido d'azoto e di complicanze legate alla posizione.
La chirurgia laparoscopica è attualmente ampiamente proposta ai pazienti obesi, particolarmente
per la chirurgia bariatrica.

Anestesia e colecistectomia VLS in Day Surgery:

protocollo operativo
Introduzione

L’intervento chirurgico di colecistectomia videolaparoscopica (VLS) si effet- tua per il trattamento della calcolosi
della colecisti sintomatica.
Il regime di Day Surgery prevede che il ricovero avvenga lo stesso gior- no in cui è programmato l’intervento e la
dimissione nella stessa giornata. Il regime di Day Surgery non modifica le indicazioni all’intervento chirur- gico.
L’intervento viene effettuato in anestesia generale e dura, in media, meno di un’ora. Per poter praticare con buoni
standard di sicurezza que- sto tipo di attività chirurgica, occorre dotarsi di rigorosi criteri di selezione pre- e post-
operatori che devono essere applicati con estremo scrupolo. In base alla nostra esperienza e alle evidenze della
letteratura, la coleci- stectomia laparoscopica in Day Surgery può essere considerata il tratta- mento di elezione in
pazienti attentamente selezionati e può concorrere al contenimento dei costi sanitari.

Valutazione preoperatoria

Obiettivo principale è identificare la classe di rischio a cui appartiene il pa- ziente e l’età dei pazienti, eseguire
un’accurata raccolta anamnestica ed uno scrupoloso esame obiettivo ed identificare se sussistono i criteri socia- li per
una dimissione precoce al domicilio.
Al mattino, e comunque prima della visita anestesiologica, vengono ese- guiti gli esami ematici di routine (emocromo,
INR, elettroliti), l’ECG e, se previsto, un Rx torace. Sono inclusi nel protocollo i pazienti appartenen- ti alle classi ASA I
e II e con un BMI < 30 tra i 18 e i 60 anni. Nella raccol- ta anamnestica vanno segnalati eventuali allergie (particolare
attenzione a FANS, esclusione dal protocollo), comorbidità (eventi cerebro-vascolari, ipertensione arteriosa, diabete
insulino-dipendente o non insulino-dipen- dente, asma, BPCO) e pregressi interventi chirurgici (particolare attenzio-
ne a interventi sull’apparato digerente o interventi ginecologici o pregressi traumi addominali) e questo per
identificare possibili difficoltà chirurgiche. L’esame obiettivo deve comprendere un’accurata valutazione delle vie ae-
ree (sono esclusi pazienti con sospetta IOT difficile o pregressa IOT dif- ficile). I criteri sociali mandatori per la
dimissione precoce al domicilio comprendono una persona che possa assistere il paziente per le prime 24 ore dopo
l’intervento e una distanza accettabile dal domicilio all’ospedale.

Gestione intraoperatoria

Il paziente viene chiamato circa mezz’ora prima nel blocco operatorio in lo- cale dedicato (sala induzione/risveglio).
Viene posizionato un accesso ve- noso (18 G) sul braccio sinistro. L’infermiera controlla la completezza della
documentazione sanitaria e i relativi consensi.

In sala operatoria il paziente viene preparato per l’intervento. Il braccio si- nistro è addotto con idonei ausili
antidecubito, mentre il braccio controla- terale è posizionato lungo il corpo.
Si posiziona il monitoraggio secondo le linee guida SIAARTI, ovvero oltre che ECG, SpO 2 e pressione arteriosa non
invasiva (NIBP), anche il monito- raggio della trasmissione neuromuscolare tramite TOF. È previsto, inoltre, il
monitoraggio di capnografia e capnometria, concentrazione di ossige- no inspirata, concentrazione dei gas
anestetici, parametri ventilatori inspi- ratori ed espiratori, pressione delle vie aeree con curva pressione-volume.
Previa pre-ossigenazione con maschera facciale per 3 minuti, si sommini- stra propofol 2 mg/kg e si inizia infusione
continua con remifentanil 0.25 mcg/kg/min. Si effettua la calibrazione TOF e solo dopo si somministra ro- curonio 1
mg/kg. Si imposta rilevazione TOF ogni minuto e per un valore di TOF pari a 0 con PTC<2 si procede a IOT tramite
laringoscopia diretta.

Chirurgia laparoscopica

Dopo l’intubazione si procede a erogazione di alogenato (sevoflurano) fino al raggiungimento di un MAC pari 0.8 con
una miscela di gas freschi costi- tuita da ossigeno e aria (FiO2 0,5). L’infusione di remifentanil viene titolata in base ai
parametri emodinamici con valori compresi tra 0,25 e 0,125 mcg/ kg/min. Si imposta un volume corrente pari a 8
ml/kg con una frequenza respiratoria che permetta la normocapnia o la moderata ipercapnia. Com- patibilmente con
le pressioni delle vie aeree è prevista una PEEP pari a + 5 cm/H2O. La rilevazione del monitoraggio neuromuscolare
viene imposta- ta ogni 15 minuti.

Per una PTC > 2 vengono effettuati boli aggiuntivi di rocuronio. Vengono somministrati al paziente, dopo l’induzione,
ondansetron 4 mg e desame- tasone 4 mg; 40 minuti prima del termine della procedura si somministra al paziente
ketorolac 30 mg + ranitidina 50 mg + morfina 0,1 mg/kg (fino a una dose massima di 10 mg) in SF 100 ev; circa 15
minuti prima del termine dell’intervento, si somministra paracetamolo 1 g in pompa siringa.

Al termine della procedura chirurgica si ripristina la posizione supina e si ef- fettuano le manovre di reclutamento. Si
procede alla sospensione dell’alo- genato. Per un valore di MAC pari a 0.5 si somministra sugammadex 4 mg/ kg e con
TOF > 90% si procede all’estubazione.

Il paziente viene quindi trasferito nuovamente in sala risveglio dove vengo- no monitorati i parametri vitali. Se questi
risultano normali con VAS < 3, si valuta la scala di Aldrete e con score > 9 il paziente viene inviato in reparto.

Gestione del paziente in reparto

Per le prime tre ore dall’uscita dal blocco operatorio vengono rilevati i pa- rametri vitali, mentre la scala VAS viene
rilevata ogni ora fino alla dimis- sione. Dopo 3 ore dalla somministrazione dell’analgesia intraoperatoria, si
somministra ketorolac 30 mg in SF 100 e dopo 6 ore, o comunque prima della dimissione, si somministra
paracetamolo 1 g in 15 min.
Non è prevista la somministrazione di alcun cristalloide di mantenimento poiché 2 ore dopo il ritorno in reparto viene
incoraggiata la reintroduzio- ne della dieta idrica. La dimissione avviene con VAS < 3, se il paziente è in grado di
deambulare senza difficoltà, se non presenta nausea o vomito e si è alimentato e se è presente chi oltre a
riaccompagnarlo al domicilio se ne prenderà cura per le successive 24 ore.

Conclusioni

Il mantenimento del blocco profondo continuo permette una riduzione dell’assorbimento della CO 2 con minori effetti
sul paziente. Tale blocco, inoltre, migliora la visibilità del campo chirurgico e consente di utilizza- re una ridotta
pressione intraperitoneale che si traduce in minor dolore post-operatorio, anche per una ridotta infiammazione
peritoneale.

L’uso di remifentanil e sevoflurano garantisce un buon mantenimento dell’anestesia generale e promuove un

risveglio rapido pronto e comple- to. L’uso di sugammadex alla dose di 4 mg/kg per la risoluzione del blocco
neuromuscolare profondo nella chirurgia laparoscopica, associato al moni- toraggio neuromuscolare con estubazione
per TOF > 90%, permette una rapida e sicura dimissione del paziente dal bocco operatorio escludendo la possibilità di
insorgenza del fenomeno PORC (post-operative residual cu- rarization).

Anestesia in chirurgia urologica Protocollo

RALP (Robotic-Assisted Laparoscopic
Prostatectomy)
La storia dell’evoluzione della medicina è strettamente legata allo svilup- po tecnologico. Negli ultimi anni la
diffusione in ambito urologico della chi- rurgia laparoscopica robot-assistita, il cui obiettivo è quello di raffinare la
tecnica chirurgica, ottimizzandone i risultati e riducendone l’invasività, ha richiesto una modulazione della condotta
anestesiologica intraoperatoria. Obiettivo dell’anestesista è sicuramente garantire al chirurgo un adegua- to work
space, ma soprattutto ridurre l’impatto emodinamico e ventilatorio dello pneumoperitoneo. L’anestesista deve
considerare il rischio di compli- canze specifiche correlate alla chirurgia robotica, che possono incidere ne-
gativamente sull’outcome.

Chirurgo ed anestesista devono quindi collegialmente affrontare questa sfida: induzione e mantenimento di
pneumoperitoneo associato a posture estreme e protratte del paziente in sala operatoria.
Lo pneumoperitoneo associato a posizioni Trendelenburg estreme (30°) determina un notevole aumento della
pressione intra-addominale con ri- percussioni sulla fisiopatologia di diversi organi. Valori di pneumoperito- neo >12
mmHg inducono:

 - aumento della pressione arteriosa media, riduzione della CO 2 e aumento del precarico correlato a
migrazione craniale dei visceri addominali e ridu- zione della perfusione splancnica
 - riduzione della compliance polmonare, aumento della pressione vie ae- ree, dislocazione craniale del
diaframma correlata a riduzione della CFR, formazione di atelettasie con ipercania e ipossiemia correlate
- riduzione della perfusione, del filtrato renale e della diuresi
- aumento PIC da ostacolato reflusso del circolo cerebrale e da ipercapnia Nella chirurgia
laparoscopica/robotica è importante garantire al chirurgo uno spazio di lavoro adeguato e una buona visione
del campo chirurgico tale da ottimizzare la sua gestualità, tramite una buona miorisoluzione del- la parete
addominale dall’incisione della cute fino alla rimozione dei tro- car. Questo si ottiene con un blocco
neuromuscolare profondo (PTC = 1,2 TOF = 0) che consente di utilizzare basse pressioni di
pneumoperitoneo, ri- ducendone gli impatti cardiorespiratori ed emodinamici.
La chirurgia prostatica si rivolge a pazienti sempre più anziani spesso con plurime comorbidità che mal
tollerano i cambiamenti emodinamici e respi- ratori cui sono sottoposti durante la procedura chirurgica di
RALP (Robo- tic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy).
 La gestione anestesiologica di questi pazienti risulta molto delicata dalla valutazione preoperatoria, alla
condotta intra-operatoria, al tempo post-o- peratorio.

Valutazione preoperatoria

La valutazione del paziente in regime di prericovero viene eseguita da di- verse figure professionali (anestesista,
urologo e infermiere) con lo scopo di identificare e personalizzare i livelli di cura e assistenza per ogni paziente
associando anche un percorso di counselling per pazienti e parenti. Anamnesi

- patologie di base che possono aumentare il rischio di complicanze spe- cifiche della chirurgia robotica
(pneumoperitoneo, Trendelenburg, dura- ta del tempo chirurgico)

- definizione del rischio anestesiologico

Esame obiettivo

- Apparato cardiocircolatorio e respiratorio

- Indici di possibile difficoltosa gestione vie aeree (ventilazione-intubazione) – METS

- Normotono oculare

Diagnostica di laboratorio e strumentale

 - Esami ematochimici
 - Rx torace

- Prove di funzionalità respiratoria ed EGA (pazienti BPCO)

 - ECG
o - Visita cardiologica (pazienti con plurimi fattori di rischio, neo-riscontro di ECG patologico, pazienti
che abbiano eseguito nell'anno precedente esami cardiologici per cardiopatie ischemiche,
dilatative, valvulopatie)
o - Ecocardiogramma o esami per la stima della riserva coronarica e funzio- nale cardiaca (pazienti
con cardiopatia severa, ASA III)

Informazione e consenso

 - Effetti correlati alla chirurgia, alla postura in sala operatoria (enfisema sot- tocutaneo, eventuale presenza
di parestesie, brivido, temperatura corpo- rea)
 - Gestione del dolore post-operatorio e del digiuno
 - Valutazione e profilassi del rischio trombotico (sempre indicata profilassi

meccanica per interventi di prostatectomia con linfoadenectomia)

 - Modificazione eventuale della terapia personale (NAO, TAO, insulina, ...)

 - FKT respiratoria (EPAP) preparatoria in pazienti con BPCO, conferma NIV

domiciliare

 - Consenso informato
 Criteri anestesiologici di esclusione

- Glaucoma
- Ipertensione endocranica - MAV
- Pneumopatie severe (distrofia bollosa)
- Valvulopatie severe - Chronic Heart Failure - Ernie diaframmatiche voluminose
- Obesità patologica severa

Gestione preoperatoria

- Profilassi antibiotica
- Profilassi meccanica e farmacologica del rischio embolico

Monitoraggio

- ECG - SatO2 - TOF - SNG

Induzione anestesia

- NBP/ABP
- EtCO2
- Temperatura

- Catetere vescicale

 - Nessuna premedicazione
 - Posizionamento di due accesi venosi periferici
 - Posizionamento di catetere arterioso (in caso di necessità di EGA seriati in

pazienti con BPCO, monitoraggio ABP in pazienti cardiopatici)

 - Posizionamento presidi antidecubito per evitare lesioni compressive da

postura (n. ulnare, n. sciatico popliteo esterno) e protezione oculare

 - Prevenzione dell’ipotermia con materassino termico/riscaldatore ad aria

e riscaldatore di liquidi

Gestione intraoperatoria

 Per il controllo del dolore post-operatorio:

 - ALR subaracnoidea prima dell’induzione dell’anestesia generale (som-

ministrazione intratecale L3-L4 o L4-L5 di morfina Cl 0,2 mg volume

1 mL)

 - TAP block (Trasversus Abdominus Plane block con ropivacaina 3,75 mg/
 ml) a fine intervento chirurgico

 Prevenzione PONV ➔ desametasone 4-8 mg e.v.

 Anestesia generale:

TIVA induzione: propofol 2,5-3 mg/Kg, remifentanil 0,5 mcg/kg mantenimento: propofol 3-5 mg/kg/ora,
remifentanil 0,25 mcg/

kg/min
curarizzazione: intubazione ➔ bromuro di rocuronio 0,6-1 mg/kg

mantenimento ➔ bolo 0,15 mg/kg (secondo mo- nitoraggio TOF)

INALATORIA induzione: propofol 2 mg/kg, fentanil 1-1,5 mcg/kg mantenimento: sevoflurano o desflurano secondo
MAC

curarizzazione: intubazione ➔ bromuro di rocuronio 0,6- 1 mg/kg

Mantenimento

Controllare:

mantenimento ➔ bolo 0,15 mg/kg (se- condo monitoraggio TOF)

 - Corretto posizionamento dei presidi antidecubito, delle protezioni ocula- ri, del tubo oro-tracheale
(possibile intubazione selettiva da scivolamento del tubo per Trendelenburg e/o pneumoperitoneo)
 - Posture del paziente (evitare posture in extrarotazione ed estensione de- gli arti)
 - Adeguatezza degli accessi venosi periferici
 - Corretto monitoraggio neuromuscolare per garantire una miorisoluzione

profonda continua

 - Temperatura corporea: garantire la normotermia

 - Infusione di cristalloidi 3-5 ml/kg/h ev restrittiva fino al confezionamento

dell’anastomosi vescico-uretrale mantenendo un bilancio idrico pari nel rispetto delle indicazioni ERAS
(Enhanced Recovery After Surgery) della gestione dei liquidi nell’intra- e perioperatorio.

Reversal blocco neuromuscolare ed estubazione Considerare:

 - Profondità del blocco neuromuscolare secondo il monitoraggio:

neostigmina 40 mcg/kg + atropina 10-20 mcg/kg ev per TOF 2-4

sugammadex 4 mg/kg se blocco profondo con PTC di 1-2

  - enfisema sottocutaneo
 - edema labiale e linguale
 - stato di coscienza
 - analgesia

Monitoraggio post-operatorio

In Recovery Room:
- ECG-NBP-SpO2-Diuresi-stato di coscienza-controllo del dolore
- valutazione della eventuale presenza/riduzione enfisema sottocutaneo,

degli edemi al volto

Trasferimento in reparto se:

- Aldrete score adeguato - VAS adeguato

Trattamento del dolore post-operatorio:

o Paracetamolo 1 g x 3 e toradol rescue

Protocollo anestesiologico per la chirurgia

ginecologica

Gestione preoperatoria

In linea generale, aspetti fondamentali della gestione preoperatoria sono:

• prehabilitation
• no preparazione intestinale di principio
• no digiuno preoperatorio

• correzione eventuale stato anemico • immunonutrizione

• ottimizzazione della glicemia
• profilassi antibiotica

Per la valutazione preoperatoria delle pazienti candidate a chirurgia gine- cologica, si rimanda alle raccomandazioni
generali (si vedano i protocolli Ambulatorio di Anestesia Blocco Operatorio Pescara), in attesa di sviluppa- re un
protocollo aderente alle linee guida ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) per la chirurgia ginecologica,
multidisciplinare e condiviso con il Reparto di Ginecologia.

Profilassi antibiotica

Bolo di cefazolina 2 g ev prima dell’incisione, a cui associare metronidazo- lo 500 mg ev, per la chirurgia che interessi
anche l'intestino oppure per in- terventi su tumori della pelvi (1). Nelle pazienti allergiche alle cefalosporine,
somministrare clindamicina 600 mg.

Profilassi anti-tromboembolica
Come da linee guida ERAS 2019 (2), prevede: posizionamento di calze ela- sto-compressive e somministrazione di
eparina a basso peso molecolare (EBPM) a dosaggio profilattico, ed è indicata per interventi di durata previ- sta
superiore a 30 minuti, nelle pazienti che presentino uno o più fattori di rischio (3,4) tra i seguenti:

• BMI > 35
• Età > 65 anni
• Terapia preoperatoria con corticosteroidi o ormonale
• Chemioterapia neoadiuvante
• Allettamento o sindrome ipocinetica
• Anamnesi di pregressa TVP/TEP
• Massa neoplastica che determina compressione vascolare In generale l‘EBPM non si fa il giorno dell‘intervento.

Gestione intraoperatoria

Nell’ambito delle linee guida ERAS, i concetti fondamentali sono:

 Anche per i pazienti ASA 3 e 4 ed in urgenza, favorire tecniche mini-in- vasive, come la laparoscopia e la
laparoscopia robot-assistita, rispetto alle tecniche open, per il minore stress chirurgico che ne consegue, ov-
viamente tenuto conto dell'esperienza del chirurgo operatore e dell'e- stensione della patologia (5,6) (Grado di
raccomandazione 1A). La tecnica video-laparoscopica (VLS) rispetto a quella laparotomica presenta: ridot-
ta risposta endocrino-metabolica (7) allo stress chirurgico, ridotta depres- sione immunitaria, ridotta risposta
infiammatoria, migliore ventilazione nel post-operatorio e ridotta incidenza di ipossiemia, ridotta incidenza
di

ileo paralitico

 Utilizzo da parte dei chirurghi di basse pressioni di pneumoperitoneo

≤10 mmHg

 Impiego di farmaci short-acting per l’anestesia

 Analgesia multimodale per favorire ORA (opioid sparing or reduced ana-

esthesia) ed OFA (opioid-free analgesia)

- Profilassi anti-emetica (sulla base dell'Apfel score) (Grado di raccomanda- zione 2B). Per pazienti
con Apfel score ≥3 somministrare desametasone 4-8 mg all'induzione e ondansetron 4 mg +
droperidolo 0,5-1,25 mg a fi- ne intervento. Per pazienti con Apfel score = 2, è sufficiente l'ondanse-
tron (8). Si raccomanda la somministrazione intraoperatoria di un inibitore della pompa protonica
nella profilassi dell'ulcera da stress. Svuotamen- to gastrico, per mezzo di sondino, da rimuovere
possibilmente al termi- ne dell'intervento.

 Fluidoterapia mirata secondo goal direct fluid therapy - GDFP (Grado di raccomandazione 1B) (si veda sez.
Monitoraggio)
 Mantenimento della normotermia e del compenso glicemico
 Evitare il posizionamento di drenaggi per quanto possibile

Monitoraggio

Monitoraggio base dei parametri vitali

ECG, SpO2, PA, BIS, TC°, TOF

Temperatura corporea
 Sono ben noti in letteratura i rischi di complicanze legati allo sviluppo di ipotermia intraoperatoria, all'acidosi
metabolica o ad eventi avversi cardio- vascolari (9,10). Pertanto, è fondamentale il monitoraggio della
temperatura corporea nelle procedure di durata superiore a 30 minuti, al fine del mante- nimento della
normotermia intraoperatoria. La normotermia viene mante- nuta con il riscaldamento attivo mediante
materassino caldo ad aria forzata e, qualora necessario, con cristalloidi caldi per infusione endovenosa. La
sala operatoria di ginecologia dispone di differenti presidi di riscaldamen- to corporeo per le varie posizioni
chirurgiche.

Monitoraggio della profondità dell'anestesia

Si raccomanda il monitoraggio della profondità dell'anestesia generale, con maggior evidenza per le
tecniche totalmente endovenose, tramite BIS (bispectral index) e NSRI (noxious stimulation response index)
(mediante piattaforma di monitoraggio avanzato smart pilot view). La Letteratura ri- porta come tale
monitoraggio abbia lo scopo di evitare complicanze della deep anaesthesia nell’ottica di migliorare l’outcome
del post-operatorio e di prevenire eventuale awareness (11,12).

Monitoraggio neuromuscolare

Negli interventi condotti in anestesia generale, è consigliato un adeguato livello di miorisoluzione al fine di agevolare
l'atto chirurgico (13); in particola- re negli interventi eseguiti in video-laparoscopia semplice o robot-assistita, è
necessaria una miorisoluzione profonda: mantenere la conta post-teta- nica tra 1 e 2. L‘adeguata miorisoluzione
consente al chirurgo di utilizzare basse pressioni di pneumoperitoneo (<10), mantenendo una buona visi- bilità del
campo chirurgico e riducendo il dolore post-operatorio da stress peritoneale.

Il monitoraggio TOF consente, dopo la somministrazione del bolo di rocu- ronio all'induzione, al dosaggio di 1 mg/kg,
di individuare la miorisoluzione completa adatta all'intubazione tracheale e al successivo atto chirurgico, e di ripetere
boli di curaro al dosaggio di 0,15 mg/kg quando necessario. Il TOF è altresì la guida per dosare adeguatamente
l'antagonista del bloc- cante neuromuscolare in fase di risveglio, il sugammadex, al dosaggio di 2mg/kg per il blocco
moderato o di 4 mg/kg per il blocco profondo.

Monitoraggio emodinamico

• pazienti ASA 1 e 2: considerare adeguato il monitoraggio emodinamico non invasivo (ClearSight)

• pazienti ASA 3 e 4: valutare il monitoraggio invasivo dei parametri emo- dinamici (FlowTrack)

Gestione intraoperatoria dei fluidi e monitoraggio della diuresi

Vanno evitate sia l'ipovolemia, sia l'ipervolemia. Un’eccessiva restrizione fluidica potrebbe provocare ipovolemia con
conseguente ipoperfusione d'organo (14). Un overload idrico potrebbe essere causa di edema tissutale, edema
polmonare, acidosi ed alterazioni emocoagulative (15).

Si consiglia di somministrare cristalloidi (Ringer o elettrolitica) tra 1 e 3 ml/kg/h; tale fluidoterapia restrittiva va
attuata in condizioni di normalità. In caso di perdite ematiche acute, vanno applicati i principi del patient blo- od
management (PBM): generalmente il rimpiazzo volemico può essere ef- fettuato con cristalloidi ed eventualmente
colloidi fino a valori di Hb ≥7g/dl (in pazienti che non presentano comorbidità: cardiopatia ischemica, etc.). Va
monitorizzata la diuresi oraria, tenendo conto che, in caso di fluidotera- pia restrittiva, è da contemplare la cosiddetta
"oliguria permissiva", ovvero una diuresi di circa 0,5 ml/kg/ora, tenendo conto che anche lo pneumope- ritoneo può
contribuire alla contrazione della diuresi.

Nelle pazienti ad alto rischio (ASA 3-4) è fortemente raccomandata la Go- al-Directed Fluid Therapy (16) mediante
monitoraggio invasivo su cate- tere arterioso, ovvero non invasivo mediante ClearSight, su piattaforma EV1000. Va
ricordato, infatti, che lo pneumoperitoneo può causare una ri- duzione della gittata cardiaca (CO, cardiac output)
secondaria alla riduzio- ne del ritorno venoso e all'aumento delle resistenze vascolari periferiche (tale effetto è
parzialmente compensato dalla posizione di Trendelenburg). In linea generale, nella fase post-induzione pre-
pneumoperitoneo, per va- lori di stroke volume variation (SVV) <13% è prevista un'infusione basale di cristalloidi pari a
1,5 ml/kg/h; per valori di SVV >13%, è utile infonde- re circa 4,5 ml/kg/h. Durante lo pneumoperitoneo, lo SVV è
inattendibile, pertanto la fluidoterapia è guidata dallo SVt (stroke volume target) e dalla MAPt (pressione arteriosa
media target). Se lo SVt è <10%, somministrare bolo di cristalloidi 3 ml/kg (fluid challenge). Nel paziente non
responder, a cui si associa una riduzione della MAP (valore inferiore al 30% della MAPt), va associato un
vasocostrittore (ad esempio, efedrina 5 mg, bolo ev). Se la paziente non risponde a fluid challenge e vasocostrittore, si
può valutare l’utilizzo di inotropo. A fine intervento, dopo l'eliminazione dello pneumo- peritoneo, la SVV torna ad
essere la guida per l'ottimizzazione volemica. Utile il monitoraggio dei lattati e del pH come indici di ipoperfusione.

Posizione della paziente sul letto operatorio

La posizione della paziente sul letto operatorio deve essere strettamen- te controllata da tutti i componenti
dell'équipe chirurgico-anestesiologica, al fine di evitare decubiti e lesioni di plessi nervosi (17). In caso di interven- ti su
pazienti con problematiche di natura ortopedica agli arti inferiori, è consigliabile collocare la paziente in posizione
litotomica prima dell'indu- zione dell'anestesia, al fine di valutare con essa la comparsa di dolore o fastidio (ad
esempio, in caso di portatrice di protesi d'anca). Tale posizio- ne comporta il rischio di lesioni nervose, principalmente
a carico del ner- vo ischiatico. In caso di chirurgia laparoscopica o robot-assistita, effettuata in posizione di
Trendelenburg, posizionare materassino antiscivolo e reg- gispalle, avendo cura che i reggispalle non producano
compressione dei plessi brachiali. È altresì raccomandata la protezione degli arti superiori, in particolare ad evitare
compressione dei nervi ulnari, con presidi quali coto- ne di Germania, essendo le braccia collocate lungo il corpo, per
evitare le- sioni e traumi di qualsivoglia natura.

Inoltre, uno dei due arti superiori posizionati lungo il corpo deve essere fa- cilmente raggiungibile e abdotto in caso di
necessità. Pertanto si consiglia di bloccare un braccio, in genere quello sinistro, con un telino, e il controla- terale con
un reggibraccio, facilmente rimovibile.

Ventilazione meccanica

In caso di chirurgia laparoscopica o robot-assistita, lo pneumoperitoneo, determinando un aumento della pressione

intra-addominale (IAP), può in- fluenzare la meccanica polmonare causando alterazioni dovute alla risalita del
diaframma, a cui contribuisce anche la posizione di Trendelenburg, con riduzione del volume tidalico, della capacità
funzionale residua (CFR), della compliance polmonare, ed aumento di pressione delle vie aeree. È sempre utile, in
corso di pneumoperitoneo, ricontrollare la corretta posizione del tubo tracheale in quanto esso, con la risalita del
diaframma e quindi con lo spostamento craniale della trachea, potrebbe di fatto collocarsi nel bron- co destro. Onde
minimizzare i rischi di barotrauma, va implementata una ventilazione polmonare protettiva, pressumetrica o
volumetrica, tale da ot- tenere un Vt tra 6 e 8 ml/kg, con una frequenza respiratoria adeguata sul- la guida dell'EtCO2.

Concetto di iperventilazione protettiva: lo pneumoperitoneo impiegato

nella laparoscopia induce un aumento della PaCO2 che, unitamente alla posizione di Trendelenburg protratta per un
certo numero di ore, potreb- be determinare aumento della PaCO2, iperafflusso cerebrale e rischio di edema,
soprattutto per interventi di durata maggiore di 2 ore. Pertanto, è consigliato prevenire tale fenomeno mettendo in
atto la strategia del- la iperventilazione protettiva. L'iperventilazione protettiva consiste in una modalità di
ventilazione (pressumetrica o volumetrica) tale da ottenere vo- lumi tidalici tra 6-8 ml/kg, ma incrementando il
volume minuto median- te l'aumento della frequenza respiratoria e favorendo l'eliminazione della CO 2, se necessario,
riducendo il rapporto I:E (ovvero allungando il tempo espiratorio).

La pressione positiva di fine espirazione (PEEP, positive end-expiratory pressure) va impostata tra 4 e 7 cmH2O, con la
ben nota funzione di preve- nire le atelettasie e migliorare il rapporto ventilazione/perfusione, miglio- rando in ultima
analisi l'ossigenazione (18). Al fine di prevenire fenomeni di atelettasia, possono risultare utili manovre periodiche di
reclutamento alveolare. L'EtCO2, in caso di notevole incre- mento rispetto al valore basale, non correlato ad una
ipoventilazione, può essere indice di enfisema sottocutaneo.

Gestione anestesiologica in base alla tipologia degli interventi

Non premedicare in reparto, eventuale premedicazione in pre-sala ope- ratoria con benzodiazepine short-acting
(midazolam ev 0,01-0,02 mg/kg).

Considerazioni generali sulla tecnica anestesiologica

Interventi in laparoscopia o robot-assisted: si esegue anestesia genera- le multimodale (vedere oltre); a discrezione
dell'anestesista può essere ef- fettuata anestesia totalmente endovenosa TIVA/TCI anche eventualmente con ausilio
della piattaforma Smart-pilot di cui è dotato l'apparecchio di anestesia della sala dedicata alla chirurgia ginecologica,
oppure aneste- sia bilanciata. L'anestesia totalmente endovenosa è consigliata soprattut- to per le pazienti con
anamnesi di PONV in precedenti interventi chirurgici. Per l'anestesia bilanciata sono a disposizione dell'anestesista
sia il vaporizzatore del sevoflurano che del desflurano; si ricorda che quest'ultimo è superiore al primo in termini di
rapidità di eliminazione (ottimale per il pa- ziente obeso e nel paziente geriatrico) e per la ridotta incidenza di PONV.
Interventi laparotomici: sono consigliate tecniche di anestesia loco-regio- nale o blended.

Interventi sul pavimento pelvico: si tratta di interventi gravati da dolore se- vero ed alta incidenza di PONV. È
consigliata anestesia loco-regionale con prevenzione tri-farmacologica di nausea e vomito.
... e di analgesia.

In linea generale, è importante ricordare che gli interventi di chirurgia la- paroscopica comportano dolore severo nelle
prime 6-8 ore dall'intervento, con dolore più severo rispetto a quello provocato dagli interventi laparoto- mici. Dopo
le prime 12 ore post-operatorie la tendenza si inverte, con un dolore più severo per gli interventi laparotomici (19).

Interventi che comportano dolore post-operatorio di grado severo (de- genza media, circa 4 gg, s.c.)
1) Chirurgia laparoscopica che prevede:

• colposacropessia LPS (ISTL cervicofix +/- SOB)

• colpoplastica anteriore e posteriore (CA, CP)
• plastica della vescica o del retto
vengono eseguiti in anestesia generale con tecnica mutimodale seguita da elastomero endovenoso per 48 ore

2) Chirurgia laparotomica che comprende:

 interventi laparotomici demolitivi

 interventi demolitivi sulla vulva → è preferibile analgesia peridurale

(CSE oppure blended)

 interventi eseguiti con tecnica InGYNious e più in generale interventi

di chirurgia maggiore sul pavimento pelvico → è preferibile l'anestesia loco-regionale, in genere

subaracnoidea, seguita da elastomero endo- venoso per la durata di 48 ore; nella pratica clinica abbiamo
osservato come negli interventi di colpoisterectomia + cistopessi sia sufficiente un'analgesia endovenosa
della durata di 36 ore

 isterectomia totale per via vaginale con plastica

Tecnica anestesiologica

In linea di principio, ove possibile, andrebbero privilegiate tecniche di ane- stesia loco-regionale (subaracnoidea-
peridurale), o tecniche di anestesia blended. In caso non venga posizionato il catetere peridurale, e l'interven- to
venga condotto in anestesia generale, si consiglia di implementare la cosiddetta analgesia "multimodale".

Analgesia intraoperatoria
Si definisce multimodale; è stata ideata e realizzata con la finalità di ridur- re l'impiego di farmaci oppioidi intra- e
post-operatori, favorendo schemi anestesiologici ORA e OFA. A tale scopo è consigliabile l'impiego intrao- peratorio
dei seguenti farmaci variamente combinati tra loro (20-23), a discre- zione del singolo anestesista secondo la propria
esperienza:

 clonidina 0,2-0,5 mcg/kg/h i.c.

 lidocaina 1,5 mg bolo ev pre-incisione, seguito da 2 mg/kg/h i.c.
 magnesio solfato 10 mg/kg/h i.c.
 ketamina 0,35 mg/kg bolo ev (range 0,1-0,5 mg/kg) seguito da 0,2 mg/

kg/h i.c. (range di i.c. 0,1/0,6 mg/kg/ora). Nelle pazienti affette da dipen- denza o tolleranza a oppioidi, la
ketamina può essere utilizzata a dosaggi superiori in alternativa al remifentanil

 desametasone 4-8 mg pre-induzione

 gabapentin 300 mg per os pre-intervento
Qualunque sia lo schema di analgesia multimodale che si intenda adottare, si raccomanda di far infiltrare la
laparotomia o i punti d'ingresso dei trocars da laparoscopia prima del loro posizionamento, ugualmente
andrà infiltra- ta alla chiusura l'incisione di servizio, con levobupivacaina 0,5%.
Se disponibile, è consigliabile il posizionamento di un cateterino subfascia- le per infusione continua di
anestetico locale nella ferita chirurgica.

Analgesia post-operatoria

• Se è stato posizionato il catetere peridurale, controllata la corretta colloca- zione con dose test, attraverso
tale via verrà somministrato bolo antalgico 45 minuti prima del risveglio con anestetico locale +/- oppioide
(ad esempio 10-15 ml di levobupivacaina 0,1% ± 50-100 mcg di fentanil oppure 3-5 mcg di sufentanil). Il bolo
iniziale verrà seguito da infusione continua me- diante pompa elastomerica peridurale per la durata di 48
ore.

• Se non è stato posizionato il catetere peridurale, verrà implementata analgesia endovenosa con elastomero della
durata di 24-30 ore per la chirurgia laparoscopica e 48 ore per la chirurgia laparotomica. In genera- le è valido il
seguente schema:

- bolo starter ev contenente paracetamolo 1g + ketorolac 30 mg+ morfina 0,1-0,15 mg/kg (la variabilità del dosaggio è
dovuta a età e comorbidità della paziente, potendo somministrare con efficacia anche soltanto 0,08 mg/kg in casi di
pazienti particolarmente fragili sul piano ad esempio re- spiratorio) + ondansetron 4 mg (somministrare sempre la
protezione ga- strica) 1 ora prima del termine dell'intervento; droperidolo 0,5-1 mg.

 - Pompa elastomerica contenente morfina 0,01-0,02 mg/kg/ora+ ketoro- lac 30-60 mg/die, ondansetron,
droperidolo, raccomandando di som- ministrare paracetamolo 1 g x /die.
 - Prescrivere rescue-dose con FANS oppure tramadolo.
 - Al termine dell'elastomero, se fosse necessario, proseguire con FANS a orario.

Interventi che comportano dolore post-operatorio di grado moderato

(degenza media delle pazienti: 2 giorni, s.c.) 1) Interventi in laparoscopia per:

 isterectomia totale (ITL) o subtotale (ISTL)

 exeresi di miomi o fibromi uterini
 endometriosi estesa con impiego di laser
 GEU con rottura tubarica
 isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita (LAVH)
 isterectomia ± annessiectomia laparoscopica robot-assistita
 laparoscopia con PNP di durata superiore a 2 ore ad esempio per pa-

tologia oncologica infiltrante

  interventi in laparotomia con incisione secondo Pfannestiel
 interventi vaginali scarsamente demolitivi senza punti di pessia
 conizzazione

Tecnica anestesiologica in laparoscopia

Per quanto riguarda l'anestesia sono validi i concetti espressi nel capitolo precedente. Tuttavia, nella chirurgia
laparoscopica, nell'ottica della mini-in- vasività, la tecnica peridurale non è raccomandata routinariamente, consi-
derando anche i rischi legati alla tecnica stessa.

2) Interventi in laparotomia
• isterectomia con Pfannestiel
• interventi vaginali che non si avvalgono dell'ausilio della laparoscopia • interventi per via vaginale

Tecnica anestesiologica

È consigliato che vengano praticati in anestesia loco-regionale (subarac- noidea) (in assenza di controindicazioni alla
tecnica) o blended. Ci si può avvalere di tecniche che prevedono blocchi di parete, come il TAP-block. N.B.: per tutte le
tipologie di intervento eseguibili in anestesia subarac- noidea (ad esempio, isterectomia laparotomica con Pfannestiel), al
fine di migliorare il comfort della paziente, è auspicabile associare sedazione intra- operatoria (per esempio con propofol
al dosaggio di 2-2,5 mg/kg/ora per la TIVA o 0,8-1,5 mcg/ml per la TCI, con O2 in maschera di Venturi o tramite cannule
nasali con rilievo capnografico).

Analgesia intraoperatoria

Valgono le considerazioni riguardanti l’analgesia multimodale

• bolo starter intraoperatorio contenente morfina 0,1-0,15 mg/kg + ketorolac 30 mg + paracetamolo 1g, 1 ora prima
del termine dell'intervento chirurgico.

Analgesia post-operatoria

Per gli interventi in laparoscopia:

• Prevenire la successiva comparsa di dolore, somministrando a 6h dal bo-

lo starter: paracetamolo 1 g + ketoprofene 60 mg, ripetere dopo 8h. Tale schema terapeutico è utile per prevenire
anche il dolore riferito alla spal- la secondario all'irritazione del nervo frenico dovuta alla distensione peri- toneale da
pneumoperitoneo.

Per gli interventi in laparotomia con Pfannestiel:

• l‘analgesia post-operatoria può essere integrata con elastomero endove-

noso per 48 ore con oppioide debole + FANS, e/o elastomero subfascia- le 5ml/h chirocaina 2,5 mg/ml o naropina.

Interventi che comportano dolore post-operatorio di grado lieve (degen- za prevista: fast-track)

1. 1) Chirurgia laparoscopica, con pneumoperitoneo di durata ≤ 2 ore:

• XLSC (cromosalpingoscopia)
• adesiolisi (ADN)
• annessiectomia (SOS, SOD, SOB)
• exeresi cisti ovariche
• exeresi piccoli fibromi o miomi uterini senza punti transfissi sull'utero • trattamento di piccoli foci
endometriosici

2. 2) Interventi chirurgici endouterini (resettoscopia operativa)

 3. 3) Piccoli interventi sulla vulva

Tecnica anestesiologica

Si esegue anestesia generale; a discrezione dell'anestesista può essere ef- fettuata anestesia totalmente endovenosa
TIVA/TCI anche eventualmen- te con ausilio della piattaforma Smart-pilot di cui è dotato l'apparecchio di anestesia
della sala dedicata alla chirurgia ginecologica, oppure anestesia bilanciata.

Per i piccoli interventi a carico della vulva è possibile optare per ALR (suba- racnoidea).

Analgesia intraoperatoria

Valgono le medesime considerazioni enunciate per gli interventi gravati da dolore severo, ovvero è sempre
consigliata l'analgesia multimodale ORA

Analgesia post-operatoria

Somministrare esclusivamente il carico intraoperatorio per contrastare il dolore da distensione peritoneale che ha
un'intensità variabile (da moderato a severo) e durata di massimo 3 ore:
- morfina 0,1-0,15 mg/kg + ketorolac 30 mg + paracetamolo 1g ev, oppure - tramadolo 100 mg + ketorolac 30 mg +
paracetamolo 1 g ev

Interventi laparoscopici in sedazione (OLIS, operative laparoscopy in seda- tion) (degenza prevista: fast-track)
Criteri di inclusione:

 BMI<30
 ASA 1-2
 anamnesi chirurgica negativa o positiva unicamente per piccola chirurgia

addominale

 durata prevista dello PNP max 30 minuti, con reale possibilità di effettua-

re l'intervento con PNP< 8 mmHg

 la volontà della paziente, espressa sul consenso anestesiologico

Tecnica anestesiologica e analgesia intraprocedurale (24):

 nessuna premedicazione in reparto. In sala operatoria midazolam 1-2 mg ev.

 blocco paracervicale: mepivacaina 2% 10 ml
 anestesia periombelicale e nei siti di inserimento dei trocars: mepivacai-

na 1% + levobupivacaina 0,5% 10-20 ml.

 sedazione effettuata mediante utilizzo di pompe TCI, eventualmente con

l'ausilio del programma Smart pilot, con la somministrazione titrata in ba- se all’intervento, alla paziente ed
alle fasi dell’intervento con i.c. di remi- fentanil (media di 0,05 mcg/kg/min – ce 1,5 ng/ml) e propofol (media
di 2 mg/kg/ora – ce 1,2 mcg/ml), con monitoraggio BIS (mantenendo il BIS tra 75 e 85; NSRI 75-90).

Analgesia post-operatoria

• Somministrare il bolo intraoperatorio con paracetamolo 1 g + ketorolac 30 mg (ev. + tramadolo 50 mg +

metoclopramide 10 mg ev)
 • Prescrivere paracetamolo 1 g al bisogno (max x 3/die), o FANS al bisogno

Chirurgia ginecologica

Gestione post-operatoria secondo i principi dell‘ERAS

 Come già enunciato in precedenza, il sondino oro-gastrico andrebbe ri- mosso a fine intervento
 Rimozione precoce di catetere vescicale e drenaggi
 Controllo dolore
 Mobilizzazione precoce
 Rapido recupero cognitivo
 Dimissione precoce

Analgesia nella chirurgia addominale maggiore laparotomica

In interventi di laparotomia open il gold standard per la gestione del dolore post operatorio è
l’anestesia peridurale toracica pre-operatoria con posizionamento di catetere ed infusione di
anestetici locali in continuo. Il razionale della tecnica è il mantenimento di uno steady steate
analgesico che impedisca pericolose tachicardie o ipertensioni, col vantaggio di non usare oppiodi.
Questa tecnica non è scevra da rischi e complicanze, che possono essere la puntura durale, con
cefalea da deliquorazione, infezioni e ascessi, o ematoma spinale che si manifesta clinicamente con
ipotensione e difficoltà alla motilità degli arti inferiori. Altro rischio è la simpaticolisi con
ipotensione difficilmente controllabile e scarsamente responsiva ai vasocostrittori e ai boli fluidici. I
limiti sono la gestione delle infusioni nel post-operatorio, la delocalizzazione del catetere, il rifiuto
del paziente che può non comprendere la correlazione fra una puntura nel rachide posteriore e
l’analgesia di parete addominale, ecc.

I principali protocolli utilizzati sono l’infusione di Ropivacaina allo 0,2% a 5 ml/h (max 72 h) e
utilizzo di Ropivacaina allo 0,15% con Sufentanil 0,5 mcg/ml a 5 ml/h massimo per 72 ore.

Il TAP block (Trasversus abdomen plan – block) è un blocco di parete che rappresenta il gold
standard per la chirurgia addominale open. La massima efficacia è garantita se viene svolto prima
dell’incisione chirurgica. Il razionale della tecnica è il blocco dei rami anteriori dei nervi intercostali
T7-T11, T12 o sottocostale ed L1 o ileo-ipogastrico ed ileo-inguinale. Le diramazioni anteriori di
questi nervi aggettano anteriormente e profondamente a livello della parete addominale, perforando
l’obliquo interno e il trasverso e sboccando nei retti e a livello cutaneo come piccole diramazioni
terminali. Durante il loro decorso si diramano branche laterali destinate al muscolo obliquo esterno
e al lunghissimo del dorso. Un ponfo di 20 ml per lato di anestetico locale garantisce il blocco dei
nervi intercostali T11-T12-L1 (in un piccolo studio su cadaveri veniva dimostrato che in realtà T10
veniva bloccato nel 50% dei casi). Prendendo come punto di repere una linea parallela al limite
inferiore della gabbia costale che passi per la linea ascellare media e abbia come limite inferiore
l’apice della cresta iliaca, entrando un ago da 50 mm – 80 mm in plan si noteranno cute – sottocute
– tessuto adiposo – muscolo obliquo esterno – muscolo obliquo interno - muscolo trasverso –
peritoneo – anse intestinali. Rendendo reale lo spazio virtuale fra i mm obliquo interno e trasverso
mediante somministrazione di 2 ml di soluzione salina sterile, si può procedere a iniettare 20 ml per
lato di anestetico locale, non superando i limiti di tossicità. Generalmente questo blocco ha dato
esiti positivi nella chirurgia del basso addome, anche in appendicectomia, riparazione erniaria,
cesareo, isterectomia e prostatectomia. La sua efficacia è stata dimostrata anche nella chirurgia
laparoscopica. Gli effetti collaterali riportati sono stati iniezione intraepatica, perforazione
peritoneale, ematoma intestinale, blocco della peristalsi delle anse, peritonite. Come ogni tecnica
locoregionale, è sempre consigliata l’aspirazione prima di iniettare.
La morfina rimane sempre un metodo ottimale per il controllo del dolore. Un bolo 30 min prima del
risveglio di 0,1 mg/kg, accompagnato a una pompa CADD Solis con possibilità per il paziente di
richiedere il bolo a intervalli massimi prestabiliti (PCA), con dosaggi di morfina sicuri, rende la
CADD uno strumento facile da usare ed efficace.

Ad esempio in una paziente di 65 anni e di 56 kg operata per neoplasia colica e resezione

intestinale, un bolo di 5,5 mg di morfina 30 min prima della fine dell’intervento e una pompa
CADD con serbatoio di 100 ml con 20 mg di morfina a 2 ml/h garantisce una copertura adeguata
del dolore per circa 48 ore (due giorni). Se la paziente continua ad avere dolore in reparto, tramite il
telecomando può farsi un bolo di 1 ml (20 mcg) che potrà ripetere passate 4 ore.
La CADD può essere avviata anche subito dopo l’incisione chirurgica, garantendo una copertura
del dolore efficace e continua, ed evitando così il bolo pre-risveglio.

Altri adiuvanti sono il paracetamolo 1 g in prossimità del termine dell’intervento, e gli

antinfiamatori non steroidei come il toradol 30 mg.