Focus on anestesia per la chirurgia laparoscopica, bariatrica e nel paziente anziano

Anestesia per la chirurgia laparoscopica

Introduzione

La chirurgia laparoscopica offre un beneficio al paziente in termini di riduzione della

dimensione dell’incisione chirurgica e, quindi, del trauma (infiammazione) legato alla
chirurgia che si associa ad una riduzione del dolore postoperatorio, dell’incidenza di
infezioni delle ferite e della durata del ricovero ospedaliero con una riduzione della
morbidità perioperatoria. Il principale beneficio della chirurgia laparoscopica sta nella
riduzione dell’ileo postoperatorio che, quindi, permette un rapido shift dall’idratazione
parenterale a quella enterale e una riduzione del digiuno postoperatorio.

Fisiopatologia e complicanze legate alla chirurgia laparoscopica

I rischi legati alla laparoscopia possono essere legati ai seguenti fattori:

- Paziente
o Malattie cardiache, pneumologiche e renali per cui deve essere valutato il
bilancio rischio-beneficio della laparoscopia vs laparotomia
o Sono controindicazioni l’ipertensione endocranica e, quindi, il paziente cranico,
l’ipovolemia non corretta grave, i pazienti con uno shunt destro-sinistro e
quelli con un forame ovale pervio

- Chirurgia
o Emostasi complessa per la presenza dello pneumoperitoneo che maschera
sanguinamenti venosi
o Rischio di embolia polmonare gassosa per cui è sempre di fondamentale
importanza fare il priming dell’anidride carbonica
o Rischio di sanguinamento legato al posizionamento dei trocar (ago di
Veress)

- Posizione
o Posizioni estreme
 Trendelemburg  edema celebrale, edema della via aerea superiore,
riduzione della CFR e peggioramento del mismatch V/Q, migrazione
endobronchiale del tubo tracheale. “Well leg compartment
syndrome” dovuta dalla diminuzione della perfusione, dalla
compressione venosa da parte dei supporti e dal ridotto ritorno venoso
per il pneumoperitoneo che può portare alla sindrome compartimentale
con dolore all’arto, rabdomiolisi e insufficienza renale acuta per
mioglobinuria. I fattori di rischio per la WLCS sono interventi di lunga
durata (>4 ore), massa muscolare ipertrofica, malattie vascolari
periferiche, ipotensione e Trendelemburg “spinto”. Un saturimetro può
essere posizionato sull’alluce per il monitoraggio della perfusione degli
arti inferiori.
 Anti-Trendelemburg  riduzione del ritorno venoso che si associa ad
ipotensione soprattutto nei pazienti anziani e con ipovolemia (assoluta o
relativa)
o Lesioni da pressione

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- Pneumoperitoneo (CO2)  aumento della IAP

o Effetti cardiovascolari
 Aumento delle SVR per compressione diretta, attivazione del SRAA
e rilascio di vasopressina  iniziale aumento della MAP e aumento del
postcarico
 Rilascio di catecolammine (?) per il riassorbimento della CO2 (la
sostituzione della CO2 per elio non comporta alcun vantaggio clinico)
 Iniziale aumento del ritorno venoso seguito, poi, da una riduzione per
la compressione diretta della VCI. Alla diminuzione del ritorno venoso
centrale non fa seguito una riduzione della pressione venosa centrale con
una pressione transmurale che si mantiene per l’aumento della
pressione intra-toracica dovuto all’aumento della pressione intra-
addominale che comporta l’elevazione del muscolo diaframma.
o Effetti respiratori
 Riduzione dell’escursione del diaframma
 Riduzione della compliance polmonare totale per riduzione della
compliance toracica
 Riduzione della CFR
 Aumento della PaCO2
 Aumento del mismatch V/Q soprattutto in relazione alla posizione di
Trendelemburg
 Il principale grado di assorbimento della CO 2 si ha dopo 8-10 minuti
dall’inizio dello pneumoperitoneo perché è proprio la pressione
intraddominale a limitare l’iniziale assorbimento. Alla fine dello
pneumoperitoneo si assiste ad un (secondo) picco facilitato anche dal
letto chirurgico
 Il gradiente PaCO2-etCO2 può aumentare anche in relazione
all’aumento dello spazio morto dovuto allo stesso pneumoperitoneo
o Effetti viscerali (IAP>20 mmHg)
 Riduzione del flusso mesenterico e gastrico fino al 40%
 Una IAP di 14 mmHg in posizione di anti-Trendelemburg può portare ad
una diminuzione del flusso portale
 Lo pneumoperitoneo si associa ad una diminuzione del flusso splancnico
con associata acidosi che richiede un tempo di risoluzione maggiore
rispetto a quello sistemico. L’acidosi splancnica è direttamente correlata
con la pressione dello pneumoperitoneo essendo praticamente nulla per
IAP di 8 mmHg e significativa per pressioni di 15 mmHg. Il meccanismo
alla base dell’ischemia splancnica è multifattoriale, ma principiamene
basato sulla compressione diretta, il rilascio di ormoni e meccanismi
miogenici locali che amplificano la risposta centrale.
 L’ischemia splancnica è stata proposta come modello di traslocazione
batterica
 Riduzione della GFR del 25% per riduzione del flusso afferente per
riduzione del CO ed aumento delle SVR e diminuzione dell’efflusso per
aumento della pressione venosa
 IAP di 12-14 mmHg in pazienti sani non producono alterazioni della
funzionalità renale, ma ciò non è vero per pazienti con aterosclerosi e/o
insufficienza renale cronica previa
o Effetti neurologici

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 Aumento della PIC lineare rispetto al IAP che può essere causato da
una diminuzione del ritorno venoso celebrale, da un aumento del
liquor per congestione dei plessi venosi lombari e dall’ipercapnia
 CPP mantenuta per aumento della MAP (in Trendelemburg) in presenza
di IAP elevata
 Edema celebrale
o Effetti immunologici
 La laparoscopia si associa ad una riduzione della risposta
infiammatoria e immunologica rispetto alla chirurgia open con il
beneficio teorico di ridurre le infezioni postoperatorie, le recidive locali e
le metastasi a distanza
 Non è dimostrato che la tecnica laparoscopica aumenti il rischio di
recidiva a distanza per lo pneumoperitoneo e il rischio di ricorrenza locale
per la ridotta visuale del tumore al momento della resezione

Condotta anestesiologica per la chirurgia laparoscopica

- Valutazione delle controindicazioni siano esse assolute che relative

- Adeguata valutazione del rischio di conversione ai fini della scelta della condotta
anestesiologica
- In interventi di lunga durata dovrebbero essere utilizzati i gambali penumatici per
evitare il sequestro di sangue a livello degli AAII
- Corretto posizionamento del paziente, utilizzo di presidi per evitare le lesioni da
pressione e per evitare lo scivolamento del paziente
- Utilizzo di adeguato blocco neuromuscolare (non necessariamente fino a PTC 1-2)
- In prima istanza preferire l’utilizzo dell’intubazione orotracheale rispetto ad una LMA
- Evitare la distensione gastrica ed utilizzare un SNG per ridurre il volume dello
stomaco al fine di ridurre la possibilità di perforazione nell’inserimento del trocar e
migliorare la vista del campo chirurgico
- Ventilazione protettiva
- Aumento della FR per garantire ipercapnia permissiva
- Utilizzo di PEEP che non incidano in modo negativo sull’emodinamica
- Aumento della FiO2 per garantire SpO2 >92%
- Controllo delle pressioni in modalità volumetrica per evirare il barotrauma
- Desametasone (0,1 mg/Kg) sia per a riduzione della PONV che come adiuvante
dell’analgesia
- Adeguata profilassi della PONV (Apfel score)
- In generale per Trendelemburg minore di 30° e valori di IAP < 15 mmHg in pazienti
ASA I/II non si osservano alterazioni emodinamiche in seguito all’induzione dello
pneumoperitoneo
- In caso di ipotensione migliorare il preload e puntare più su farmaci inotropi che
vasoattivi considerando già l’aumento delle resistenze per aumento della IAP
- Utilizzare una flusso di pneumoperitoneo che determini una IAP di massimo 12
mmHg
- Il dolore è severo solitamente soltanto nelle prime due ore postoperatorie
- Sinergismo della analgesia endovenosa con l’infiltrazione delle brecce dei trocar o
delle mini-laparotomie o con l’anestesia locoregionale
- Il dolore alla spalle è dovuto all’irritazione del diaframma da anidride carbonica
- L’utilizzo di ossigeno a bassi flussi nel postoperatorio della chirurgia laparoscopica
permette di ridurre gli effetti di riassorbimento dell’anidride carbonica

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Inside the problems in laparoscopic surgery

Quali sono le controindicazioni assolute per la chirurgia in laparoscopia?

Assolute
- Occlusione intestinale meccanica
- Gravidanza
- Rischio di edema celebrale e aumento della PIC
- Aneurismi celebrali noti

Relative
- Aderenze post-chirurgiche
- Cirrosi epatica avanzata
- Presenza di mesh peritoneali
- Peritonite
- Port site recurrence
- Tumori invasivi e con alta disseminazione
- Shunt VP
- Scarsa riserva funzionale cardiaca e/o respiratoria
- Competenze chirurgiche

L’utilizzo di una LMA di II generazione è sicuro almeno quanto quello di un tubo oro-
tracheale cuffiato nella chirurgia laparoscopica?

Quali sono i principali danni legati al malposizionamento del paziente durante la

chirurgia laparoscopica?

Il blocco neuromuscolare profondo (PTC 1-2) permette un migliore outcome dei

pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica? E nello specifico riduce il dolore
post-operatorio?

Quale ruolo riveste la PEEP durante la chirurgia laparoscopica? Benefici e rischi

nella scelta della PEEP.

I cambiamenti emodinamici sono dovuti in prima istanza all’aumento della

pressione intra-addominale o al riassorbimento della CO2?

Quale è il ruolo della PCO2 nella regolazione del ratio V/Q?

Nella chirurgia meramente laparoscopica dove si inseriscono le tecniche

locoregionali?

Dimensione della ferita chirurgica e infiltrazione locale: esiste una dimensione che
si correla alla perdita di effetto?

Quale farmaco non può mancare nella gestione del dolore postoperatorio di
chirurgia laparoscopica?

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Anestesia per la chirurgia bariatrica

Il paziente obeso è definito e classificato sulla base del BMI in tre gruppi: classe I BMI 30-35
Kg/m2, classe II BMI 35-40 Kg/m2 e classe III BMI > 40 Kg/m2.
L’incidenza di complicanze postoperatorie aumenta con l’aumentare del BMI e raggiunge il 25%
per gli obesi in classe III.

TBW
IBW
LBM

OSAS: obstructive sleep apnea syndrome

OHS: obesity hipoventilation syndrome

Valutazione preoperatoria del paziente obeso

Ventilazione meccanica nel paziente obeso

Le atelettasie post-operatorie sono più presenti nel paziente obeso rispetto a quello non obeso e la
relazione tra BMI e superficie di atelettasie correla in modo lineare.

Il PROBESE Trial ha mostrato che non ci sono differenze nello sviluppo di complicanze polmonari
postoperatorie (PPC) a 5 giorni per i pazienti trattati con bassa PEEP con o senza reclutamento e
quelli con alta PEEP e reclutamento. I pazienti trattati con alta PEEP hanno mostrato una migliore
saturazione intraoperatoria, ma hanno richiesto più liquidi ed hanno avuta una maggiore mortalità
postoperatoria. Il fattore maggiormente associato con lo sviluppo di PPC è stato reclutamento con il
pallone (bag squezee).

Il tidal volume deve essere compreso tra 6 e 10 ml/Kg di peso ideale (IBW) al fine di garantire una
ventilazione protettiva. Uno studio osservazionale mostra come questo valore sia enormemente
maggiore con l’aumentare del BMI poiché il volume tidalico viene calcolato sulla base del peso
totale (TBW) e non dell’IBW.
La PEEP deve essere inizialmente impostata a 5 cmH2O e ci si deve avvalere di manovre di
reclutamento e PEEP alte solo se non si riesce ad ottenere un valore di saturazione >92%
incrementando la FiO2 fino al 75%. Nel caso di dover ricorrere a manovre di reclutamento è meglio
eseguire un aumento progressivo della PEEP (fino a 20 cmH2O) o del Vt (con una PEEP iniziale
fissa di 10-12 cmH20), ma sempre utilizzare il ventilatore per effettuare la manovra. Nella scelta
della best-PEEP si può ricorrere alla driving pressure che sembra mostrare valori in linea con quelli
dell’EIT permettendo di ottenere il miglior rapporto tra sovradistenzione e dereclutamento.

I valori limiti accettati nella ventilazione del paziente obeso sono una Pplat < 22 (rispetto al 18 del
paziente non obeso), una driving pressure < 18 (rispetto al 13 del paziente non obeso), una
saturazione periferica del 92% e un volume tidalico di 6-10 ml/Kg IBW.

La fisioterapia preoperatoria associata o meno a quella post-operatoria e combinata con una

gestione polispecialistica del paziente obeso sembra essere associata ad una riduzione delle
complicanze post-operatorie. La fisioterapia postoiperatoria con la spirometria forzata non danno
vantaggi nel postoperatorio

La CPAP e gli HFNO profilattica non diminuisce le PPC al contrario della CPAP early terapuetic

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Non ci sono dati univoci sulle modalità di ventilazione del paziente obeso in posizione
Trendelemburg, in chirurgia laparoscopica e nelle chirurgie della durata maggiore di tre ore; in
questi casi l’utilizzo di una PEEP alta potrebbe essere favorevole.
AVATAR trial per la chirurgia robotica in corso: La maggior parte delle chirurgie laparoscopiche
sono con l’anti-trendeleburg

Emodinamica nel paziente obeso

Le complicanze emodinamiche sono più frequenti risperro a quelle respiratorie

L’utilizzo di alte PEEP determina uno scadimento dell’emodinamica

I pazienti obesi hanno più ipotensioni e vengono trattati più con farmaci vasoattivi che con fluidi e
necessitano di più reclutamento e incremento della FiO2

Nei pazienti in trendelemburg nel probese una alta PEEP era ai limiti della significatività per una
riduzione delle complicanze.

Liquidi o farmaci vasoattivi? Uno studio australiano mostra che ci vorrebbe un equilibrio anche se
la maggior parte degli anestesisti preferisci utilizzare farmaci vasoattivi.

Analgesia multimodale nella chirurgia bariatrica

L’inibizione GABAergica determina un aumento della sindrome delle apnee del sonno (OSAS) ed i
pazienti obesi hanno una minor presenza di recettori mu per gli oppioidi, quindi, l’utilizzo di
oppioidi e sedativi aumenta il rischio di insorgenza di OSAS e OHS.
Il PRODIGY trial ha mostrato come si ottenga un outcome migliore utilizzando un monitoraggio
respiratorio postoperatorio, supplemento di ossigeno e una maggiore assistenza postoperatoria;
mentre come l’outcome sia peggiore nei pazienti trattati con oppioidi e sedativi.
I pazienti obesi hanno un rischio di dolore postoperatorio persistente (6,3%)

L’utilizzo di strategie opioid free

OFA mixture (Mulimix)
Dexdor load: 0.25 mcg/Kg in 100 ml infuse in 15 minuti

Tramadolo prima somministrazione preoperatorio diminuisce PONV (2000?)

Molto peggio l’insufficienza respiraotria ipercapnica che l’ipossiemia

Brown Anesthesiologynews speciali edition 2019

Farmaci con funzioni implicite ed esplicite

PSI index?
Meglio il DSA che l’EEG processato
Non ci sono evidenze pe rutilizzare un monitor per l’antinocicezione: si può ridurre la quantità di
oppioidi somministrati, ma non si riducono le complicanze

L’approccio multimodale intraoperatorio deve essere continuato nel postoperatorio

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I FANS aumentano il rischio di leak della anastomosi nella chirurgia colonrettale non in elezione

L’ibuprofeneè il FANS con il miglior profilo cardiovascolare

Opioid Free Anesthesia (OFA)

Ipertensione e tachicardia non devono per forza essere seguiti da somministrazione di oppioidi

OFA può ritardare il risveglio nella chirurgia ambulatoriale

Il desametasono è 30 volte più antiinfiammatorio che l’idrocortisono senza effetto mineralcorticoide
A dose alta (0,1-0,2 mg/Kg) riduce il consumo di oppioidi, non influisce sulle ferite e dosi maggiori
di 0,1 possono creare alterazioni della glicemia.

La decmedotemidina non rpotegge rispetto alle OSAS

Opioid free anesthesia Best Practice and research clinical anesthesia 2017;31(4): 441-564

Bibliograifa
1. Schetz et Al. Intensive Care Med 2019 Jun;45(6):757-769
2. Gufdnera Anesthesiology 2015 Sep;123(3):692:713
3. PROVHILO trial 2014
4. PROBESE trial 2019
5. Ball et Al Anesth ANalg 2020 (in press)

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Anestesia e paziente anziano

Introduzione

L’OMS ha rilevato la presenza di significative disabilità nella popolazione anziana europea

e una previsione di raddoppio, rispetto a quella di oggi, nel 2050. Con l’aumento della
popolazione anziana è previsto un aumento delle richieste di chirurgia e, spesso, di un
livello di assistenza più alto che espone alle strutture sanitarie a sforzi organizzativi e costi
maggiori da sostenere per garantire lo standard di assistenza. Strategie anestesiologiche
volte a diminuire le complicanze e migliorare l’outcome nella popolazione anziana sono di
grande valore sia per i pazienti che per la società. La definizione di paziente anziano non è
del tutto univoco, ma possiamo considerare quella che pone come limite i 65 anni anche
se l’età è solo uno dei parametri di valutazione.

ANZIANI
> 65 ANNI
ALTA RICHIESTA DI
CHIRURGIA
VANTAGGI
INVECCHIAMENTO
FISIOLOGICO PER LA
MIGLIORAMENTO
RELATIVO
DELL'OUTCOME
RIDUZIONE
RELATIVA DELLE
COMPLICANZE
SOCIETA'
INVECCHIMANETO
PATOLOGICO

RAZIONALE NECESSITA' OBIETTIVO

Etica

I progressi della medicina peri-operatoria e il miglioramento delle tecniche chirurgiche

hanno rivoluzionato la storia naturale delle malattie modificandone favorevolmente la
prognosi e aumentando la spettanza di vita. Per ottenere questi risultati tuttavia, la
medicina moderna si è dovuta concentrare sulla fisiopatologia dei singoli organi, quindi
sulla malattia, pagando un prezzo in termini di attenzione dedicata alla persona malata
nella sua interezza. Di conseguenza anche gli interventi chirurgici e i trattamenti intensivi
rischiano di diventare il risultato automatico di una diagnosi invece che l’esito di una
decisione consapevole, frutto di una discussione approfondita tra i curanti e il paziente,
che tenga conto delle sue convinzioni, preferenze e aspettative in coerenza con il principio
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etico di libertà-responsabilità. Così, sempre più spesso vengono sottoposti a trattamenti

invasivi pazienti anziani, fragili con ridotta capacità funzionale, senza la prospettiva offerta
all’individuo nella sua globalità, considerando benefici attesi, rischi e qualità di vita
residua offerta, con il risultato paradossale di lasciare in vita il soggetto, ma con un
tale deterioramento funzionale che, in ultima analisi, non si differenzia da un
prolungamento del processo del morire. Nel mondo occidentale già da alcuni anni sono
stati creati dei percorsi clinico-assistenziali per i pazienti affetti da patologie cronico-
degenerative basati sulla consapevolezza che nella fase terminale di queste malattie
trattamenti finalizzati al mero prolungamento della vita sono inutili o addirittura dannosi, e
debbano pertanto essere sostituiti da una adeguata strategia palliativa, nel rispetto dei
principi di beneficenza e non maleficenza; in altre parole si può dire che è compito del
clinico evitare trattamenti che di fatto non aggiungono chances di miglioramento alla
prognosi quoad valetudinem.
Una mole crescente di osservazioni mostra che nel paziente anziano con plurime
comorbidità̀ gli interventi chirurgici anche quando seguiti dal ricovero in Terapia Intensiva
non hanno per lo più una buona prognosi, rivelandosi perciò futili. La valutazione
dell’appropriatezza di un intervento chirurgico, se cioè esso sia indicato per una
determinata patologia, richiede competenze tecniche specifiche la cui indicazione e
valutazione è pertanto in carico al chirurgo. La proporzionalità della cura offerta tuttavia,
deve assolutamente essere valutata con il paziente in quanto legata agli individuali
connotati culturali e psicologici della persona malata.
In questo senso, il concetto tradizionale di inoperabilità dovrebbe essere sostituito da
quello di futilità dell’intervento in quanto clinicamente inappropriato e eticamente
sproporzionato, basato quindi su una valutazione della persona malata molto più
approfondita che non sulla mera capacità di un corpo umano di sopravvivere ad un
trattamento invasivo.
Quando la particolare fragilità, il numero e/o l’entità delle comorbidità o la criticità pongono
il dubbio della futilità dell’intervento chirurgico, soprattutto in caso di urgenza è
indispensabile che la valutazione del paziente, la sua informazione e la discussione sul
percorso da seguire siano affrontate collegialmente con l’obiettivo di una decisione
condivisa dalla persona malata, insieme al chirurgo ed all’anestesista-rianimatore.
Ogni volta che il chirurgo, chiamato in consulenza (in Pronto Soccorso o in un reparto di
degenza) per valutare l’eventuale indicazione a un intervento chirurgico urgente, ravveda
nel paziente, oltre alla patologia oggetto di richiesta di valutazione, criticità sistemiche che
possano far sospettare una fase end-stage, deve coinvolgere l’anestesista-rianimatore per
procedere ad una valutazione collegiale finalizzata a definire se il paziente può essere
sottoposto al trattamento chirurgico previsto, ad un trattamento chirurgico palliativo o a

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cure palliative senza intervento. Nella fattispecie una scelta collegiale è auspicabile nei
pazienti che presentano una Palliative Performance Scale (PPS) < 50%

E uno o più dei seguenti criteri: >1 ricovero in ospedale negli ultimi 12 mesi, ricovero
in ospedale da altra istituzione sanitaria, in attesa di ricovero in RSA o altra lungo-
degenza o hospice, inserito già in una rete di assistenza palliativa domiciliare,
dialisi e O2/NIV terapia domiciliare.
Con particolare attenzione deve essere indagata l’esistenza di una pianificazione
anticipata delle cure e/o di disposizioni anticipate di trattamento (Legge 22 dicembre
2017 – GU 16 gennaio 2018 n°12).
Fra i criteri di scelta per le terapie nei pazienti end-stage è importante, più che l’età
anagrafica, la valutazione sulla qualità della vita residua stimata in rapporto a quella
precedente l’eventuale intervento (es.: l’intervento può rendere più sopportabili i
sintomi?) piuttosto che ricercare ad ogni prezzo un minimo prolungamento della vita,
anche se spesso le due cose coincidono positivamente. In tale ottica, molte volte, può
essere assai utile una stomia per un’occlusione intestinale, un drenaggio per un’ascite
intrattabile, pur senza che tali procedure possano modificare sostanzialmente la prognosi
quoad vitam.
Al termine della valutazione devono essere rigorosamente registrate nella cartella clinica
le decisioni adottate dalla Commissione, specificando la collegialità e il percorso
terapeutico stabilito (chirurgia, chirurgia palliativa, cure palliative). In particolare, in
caso di limitazione dei trattamenti, devono emergere tutti i motivi che hanno portato a
definire le scelte cliniche di trattamento nel rispetto del miglior interesse del paziente e nel
rispetto della sua volontà.
È sempre necessario specificare chiaramente al paziente e/o ai familiari che l‘astensione
dall’intervento chirurgico non comporterà l’abbandono terapeutico. Ogni componente la
commissione collegiale di valutazione dovrebbe sempre considerare che la differenza non
sta nel “fare” (cure attive) o “non fare” ma tra “fare” o “fare altro” (cure palliative).
In caso di disposizioni anticipate che includono l’ordine di non rianimare (DNR = do
not resuscitate), i pazienti ed i curanti dovrebbero ridiscutere le disposizioni relative
al DNR prima della chirurgia quando possibile, giungendo ove possibile a una
sospensione transitoria del DNR e stabilendo in anticipo in quale situazione o dopo
quanto tempo ripristinarlo. Evitare i trattamenti futili costituisce un dovere non solo nei
confronti del paziente, ma anche della società. Non a caso la corretta allocazione delle
risorse disponibili rappresenta uno dei 4 principi etici fondamentali (giustizia distributiva).

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Tuttavia, bisogna fare sempre attenzione che questo principio non diventi prevalente sugli
altri 3 (autonomia, beneficenza, non maleficenza). Infatti, uno dei motivi della diffidenza nei
confronti delle discussioni sulla futilità è l’assunto implicito che esse rappresentino uno
stratagemma finalizzato al taglio della spesa e al razionamento.
Cambiamenti fisiopatologici dell’anziano
- In generale si può dire che con l’invecchiamento si perdono le cellule più nobili e specializzate
che sono sostituite da tessuto connettivo
- Sistema cardiovascolare
o Le cellule miocardiche aumentano di dimensione e aumenta la quota di tessuto fibroso
che determina un aumento del peso del cuore
o Le cellule pacemaker sono le più sensibili all’invecchiamento e agli 80 anni si stima che
ne rimangano solo il 10% di quelle iniziali
o Le valvole cardiache soffrono calcificazioni con la riduzione dell’apertura producendo
stenosi valvolare
o I vasi epicardici si fanno tortuosi e le arterie coronariche soffrono un riduzione del lume
del 50% ai 50-60 anni anche in assenza di fumo, ipercolesterolemia o diabete
o Dai 55 anni in avanti la gittata cardiaca diminuisce dell’1%/anno
o Con l’invecchiamento si assiste ad un aumento del postcarico per alterazioni del
rilasciamento aortico che determina ipertrofia ventricolare sinistra e pattern di alterato
rilasciamento (HFpEF). L’insufficienza diastolica risente molto delle alterazioni del
riempimento atriale
o Diminuzione dei recettori B-adrenergici che determina un aumento del volume tele-
diastolica e spesso una funzione cardiaca frequenza-dipendente
- Sistema respiratorio
o Diminuzione della compliance polmonare per aumento del collagene e diminuzione
dell’elastina
o Diminuzione della compliance toracica per alterazioni della colonna e dello scheletro
toracico
o Aumento della CFR e del VR
o Aumento del volume di occlusione (PEEPi)
o Aumento dello spessore della MAC
o Aumento del gradiente alveolo-capillare
- Sistema nervoso centrale
o Il flusso di ossigeno celebrale si riduce dai 50 ml/100g/min dei 25 anni a quello di 25
ml/100g/min degli 80 anni a fronte di una diminuzione del consumo di ossigeno di solo
il 10-20%
- Organi splancnici
o Il metabolismo dei farmaci che richiedono biotrasfromazione epatica si duplica di tempo
ai 70 anni
o Il pH dello stomaco si eleva predisponendo una maggiore colonizzazione di batteri gram
negativi
- Endocrinometabolico
o Diminuzione delle necessità metaboliche

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o Predisposizione per l’ipotermia

- Farmacocientica e farmacodinamica
o Modifiche della massa corporea in termini di valore assoluto e rapporto massa
grassa/massa magra
o Diminuzione delle proteiene e nella fattispecie di albumina
o La coniugazione epatica si mantiene conservata per cui, per esempio, tra le
benzodiazepine il lorazepam è la più consigliata
o Maggiore sensibilità ai GABA
o Minore sensibilità ai B- e a-recettori

Valutazione preoperatoria

Valutazione funzionale

La Comprehensive geriatric assessment (CGA) si è dimostrata avere un impatto positivo

sull’outcome della popolazione anziana sottoposta a chirurgia in regime di elezione anche
se non mostra evidenze nel ridurre le complicanze maggiori postoperatorie e l’insorgenza
di delirium.

ADL
Time Up and Go (TUG) Test
comorbidity (Charlson Comorbidity Index ≥ 3), polypharmacy (≥5 drugs/day), and ADL
dependency were predictive factors for postoperative complications in gastrointestinal
cancer patients
leading comorbidity contributing to postoperative mortality is chronic renal failure (OR =
2.806), acute MI (OR = 4.58), and intracranial hemorrhage (OR = 3.758)

Valutazione neurocognitiva

La demenza ha una prevalenza tra il 5 e l’8% nella popolazione con più di 65 anni e può
arrivare ad una prevalenza del 30% negli over-85 anni. La presenza di demenza è di per
sé un fattore di rischio per una peggiore prognosi.
Il MiniCog può essere utilizzato per la valutazione dello stato neurocognitivo basale. Un
peggior stato basale si associa con un aumento di rischio di insorgenza di POD.
Decadimento cognitivo

Valutazione della riserva cardio-polmonare

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Assessing the metabolic equivalents (METS) of daily activities is a useful way to assess
exercise tolerance for patients who may not participate in regular exercise.

Older patients are more vulnerable to perioperative cardiac adverse events. A 2018
retrospective study of 8,441 adult patients who underwent general and vascular surgeries
showed that the underlying predictors of cardiac events after surgery included age > 65
years (OR 4.9, 95% CI 3.4–6.9, P < 0.01)

All anesthesia-related cardiac arrests were medication-related or airway-related,

highlighting the importance of preventive strategies

Pulmonary function declines with age due to loss of both lung and chest wall compliance
and oxygen diffusion capacity, especially in smokers, contributing to decline in oxygen
uptake and delivery. Age and functional dependence have been identified as the most
reliable risk factors for postoperative pulmonary complications (PPC).

Valutazione della presenza di depressione

Più del 10% della poplazione anziana presenta depressione. La presenza di depressione
si associa ad un aumento della mortalità a 12 mesi per cui una strategia multidiscipliunare
deve essere adottata.

Valutazione della fragilità

La fragilità è una sindrome caratterizzata da una diminuzione delle riserve funzionali e

della resistenza allo stress. La prevalenza della fragilità nella popolazione anziana è di
crica il 7% ed è più presente nelle donne rispetto agli uomini. La presenza di fragilità si
associa ad un aumento delle complicanze post-operatorie, della durata della degenza
ospedaliera e della necessità di una dimissione protetta. Una valutazione funzionale, come
quella della fragilità, si è mostrata superiore rispetto a quello ASA per predirre la mortalità
dei pazienti anziani sottoposti a chirurgia (AUC 0.82 Vs 0.67).

Valutazione dello stato nutrizione

Malnutrizione

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Una metanalisi del 2015 ha mostrato come la supplementazione nutrizionale si associ ad

un aumento delle proteine e una diminuzione delle complicanze, ma senza un effetto sulla
mortalità postoperatoria. Il digiuno preoperatorio deve essere ridotto al minimo.

Anamnesi farmacologica
Polifarmacologia

The risk of adverse drug reactions increases with the number of drugs taken, leading to
more hospital stays

For patients at risk of POD, new benzodiazepines [54] and meperidine should be avoided
[55,56]. Antihistamine H1 antagonists and strong anticholinergic effective drugs should be
cautiously prescribed [54,57].

Terapia anticoagulante
Blood strategy

Management intraoperatorio

Strategia anestesiologica

Il TPS e il propofol hanno un minore volume di distribuzione per cui si raccomanda una
riduzione della dose e una titolazione della stesso sull’effetto.

Gli oppiodi dovrebbero essere usati a dosi ridotte ad un 50-70% di quelle del paziente
giovane; stesso discorso vale per i NMB che dovrebbero essere ridotti all’80%.

No difference was found in postoperative morbidity, rates of rehospitalization, in-patient

mortality, or hospitalization costs in geriatric patients undergoing regional anesthesia (RA)
or GA for hip fracture repair

 A prospective cohort study showed that cardiac output and blood pressure decreased
significantly after the onset of SA in elderly patients, mainly due to a decrease in stroke
volume and not in systemic vascular resistance

A 2015 prospective randomized study comparing midazolam with propofol sedation in

hypoalbuminemia (albumin level below 3 g/dl) geriatric patients under SA found that when

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compared with midazolam, propofol is associated with greater hemodynamic stability,

lesser respiratory depression, and faster recovery

Ventilaizione protettiva

ry pressure (PEEP) of 5–8 cmH 2O and repeated recruitment maneuvers, use of routine
monitoring to avoid hyperoxia, and efforts to limit neuromuscular blockade; and post-
operative factors, i.e., deep breathing exercises and elevation of the head of the bed

Monitoraggio

A suitable limit of blood pressure is a fall in systolic blood pressure of more than 20% from
pre-anesthesia induction baseline.

For depth of anesthesia monitoring, processed electroencephalogram (EEG)

neuromonitoring including a bispectral index or entropy monitor is recommended to avoid
excessive depth of anesthesia, thereby preventing the development of POD [95,96] or
POCD [100] in elderly patients. Lastly, perioperative neuromuscular monitoring is strongly
recommended to keep the proper degree of neuromuscular blockade and its safe reversal
[97,101].

Fluid management & blood management

A 2015 systematic review showed that goal-directed fluid therapy during hip fracture repair
under SA does not result in a significant reduction in length of stay or postoperative
complications

a 2016 RCT in patients aged ≥ 70 years old undergoing hip-fracture surgery also indicated
that the main GDHT component, the stroke volume maximization by fluid challenges, and
traditional pre-anesthesia fluid loading are of questionable value in the elderly

A 2019 prospective, multicenter, controlled trial randomizing 2,470 elderly (≥ 70 years)

patients undergoing non-cardiac surgery is now to evaluate whether a liberal transfusion
strategy (defined as the transfusion of a single RBC unit when Hb is < 9 g/dl with a
subsequent target range of 9–10.5 g/dl) reduces the major adverse events after non-
cardiac surgery compared to a restrictive strategy (transfusion of a single RBC unit when
Hb < 7.5 g/dl with a subsequent target range of 7.5–9 g/dl) within 90 days after surgery

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postoperative transfusion using the liberal hemoglobin target (7 mmol/L, or 11.3 g/dl)
improved survival within one year after surgery in the frailest elderly (the nursing home
residents) without impairing recovery from physical disabilities and overall quality of life or
increasing the risk of infection when compared with the restrictive hemoglobin target (6
mmol/L, or 9.7 g/dl) [123]. According to the Hb thresholds, recovery from physical
disabilities in frail elderly hip fracture patients was similar after a restrictive RBC
transfusion strategy (Hb < 9.7 g/dl; < 6 mmol/L) and after a liberal strategy (Hb < 11.3 g/dl;
< 7 mmol/L). The 90-day mortality rate was higher for the nursing home residents in the
restrictive transfusion group (36%) than for those in the liberal group (20%) (HR 2.0, 95%
CI 1.1-3.6, P = 0.010).

Prevenzione dell’ipotermia

 retrospective study performed in arthroscopic shoulder surgery reported that the incidence
of postoperative hypothermia was higher and the associated temperature drop was more
prominent in geriatric patients compared to young adult patients and suggested that
additional warming methods are needed to prevent perioperative hypothermia in geriatric
patients

Complicanze postoperatorie

Older adults are at particular risk for urinary tract infection, and indwelling urinary catheters
should not be used as a substitute for adequate nursing care of incontinent patients.

Anlgesia post-operatoria
Necessità di supporto postoperatorio
DPO
DCPO

Declino funzionale e perdita di indipendenza

Necessità di dimissione protetta
Gestione delle patologie croniche nel postoperatorio

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