Anestesia in Chirurgia otorinolaringoiatrica

Gli interventi chirurgici a livello del collo del naso e dell'orecchio avvengono nella maggior parte
dei casi in anestesia generale raramente in anestesia locale. Le peculiarità di questo tipo di chi-
rurgia riguardano soprattutto i seguenti fattori:

• intubazione di cile
• pericolosità delle vie aeree
• protezione dell'iperattività del ri esso vagale
• complicazioni all'estubazione
• evitare il vomito ed il torchio addominale nell'immediato post operatorio

Nella patologie a livello della bocca e del collo si presentano spesso di coltà all'intubazione. Par-
ticolare attenzione va riservata ai seguenti fattori:
• mobilità della mandibola,
• stato della dentatura,
• mobilità del collo,
• pervietà delle vie aeree nasali,
• decorso e diametro della trachea,
• stridor,
• dimensioni e localizzazione di un tumore.
Per alcuni pazienti prima dell'anestesia generale si dovrebbero ispezionare le vie aeree superiori
con un laringoscopio e una leggera sedazione. Se sono previste di coltà, il paziente dovrebbe
essere intubato o da sveglio, con una lieve sedazione e anestesia locale mantenendo il respiro
spontaneo, oppure anestesia inalatoria profonda sempre in respiro spontaneo. L'intubazione par-
ticolarmente di cile si esegue spesso con l'ausilio di un laringoscopia o broncoscopio a bre ot-
tiche.
Numerosi operazioni ed interventi diagnostici si attuano a livello delle vie aeree o delle loro vici-
nanze perciò il pericolo di un'ostruzione con sangue, secrezioni, tessuto, edema, strumenti o con
manipolazioni è particolarmente elevato. Questi interventi dovrebbero essere eseguiti possibil-
mente in anestesia generale con intubazione endotracheale. Per l'intubazione vengono spesso
preferiti i tubi spirale non piegabili. Inoltre il cavo orale viene perlopiù tamponato, perciò il sangue
non può raggiungere la laringe e la trachea. in alcune operazioni durante lo svolgimento dell'inter-
vento la testa del paziente viene coperta, così che risulta particolarmente elevato il pericolo di un
piegamento del tubo o di un estubazione involontaria. Anche le vie aeree dei pazienti sono spesso
già alterate da edema, infezioni, tumori o lesioni patologiche.
Non si dovrebbero sedare profondamente i pazienti con vie aeree di cili con la premedicazione,
per evitare una depressione respiratoria. La maggior parte dei pazienti possono tuttavia venire
premedicati nel modo usuale. In determinati interventi è utile la somministrazione pro lattica di un
antiemetico insieme alla premedicazione, per ridurre il rischio di vomito post operatorio per
esempio desametasone e/o antagonisti della serotonina.
La maggior parte delle operazioni nella zona collo, naso ed orecchie viene eseguito in anestesia
generale con intubazione endotracheale. In questi casi è adatta l'anestesia inalatoria così come
l'anestesia bilanciata con oppioidi. Per gli interventi, che richiedono un campo operatorio comple-
tamente immobile, è necessario anche il rilassamento muscolare.
Gli interventi vengono eseguiti e abitualmente in posizione supina. In particolare, nel caso di pa-
zienti anziani, il collo non può venire iperesteso troppo, per non provocare ostruzione dell'arteria
carotide. Durante la maggior parte delle operazioni le Vie aeree non sono più accessibili, per que-
sto i raccordi tubo al respiratore devono essere collegati in modo sicuro e la ventilazione deve es-
sere accertata tramite l'ascoltazione dei rumori respiratori.
Il monitoraggio standard della narcosi comprende: ECG, pulsossimetro, capnometria, pressione
arteriosa, frequenza cardiaca, stetoscopio precordiale, sonda della temperatura. Per molti inter-
venti sono su cienti da uno a due cannule venose periferiche ordinarie; in caso di interventi con
perdite ematiche e con pazienti arrischio è utile invece un catetere venoso centrale eventualmente
anche una cannula arteriosa.
Una grande attenzione viene richiesta durante l'estubazione, se il paziente sanguina nella zona
delle vie aeree: in questo caso andrebbe estubato , solo se ri essi protettivi sono ritornati comple-
tamente. Dopo l'estubazione il paziente viene posizionato sul anco, per evitare un'aspirazione
nei polmoni.
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 Prendiamo in considerazioni alcune particolarità legate a questo tipo di chirurgia:
• Ipotensione controllata: gli interventi di microchirurgia dell'orecchio richiedono un campo opera-
torio privo di sangue. per questo alcuni attuano ipotensione controllata. Tuttavia tale procedura
viene contestata a causa dei suoi rischi e della sua dubbia utilità. Non c'è nessun accordo
neanche sull'entità dell'ipotensione da raggiungere: i valori arrivano dagli 80 ai 95 mmHg di si-
stolica accompagnate dal posizionamento del capo a 15°, così come dall'in ltrazione locale e
dell'applicazione super ciale di adrenalina in caso di anestesia generale con ventilazione con-
trollata.
• E etti della dell’adrenalina: viene applicata localmente per ridurre tramite la vasocostrizione il
sanguinamento nel campo operatorio. Per in ltrazione locale vengono iniettati ad esempio 0,1
mg (10 ml di una soluzione 1:100.000), per l'applicazione super ciale sono su cienti anche po-
che gocce. L’in ltrazione può essere ripetuta una seconda volta entro 30 minuti, anche se è sta-
ta aggiunta un'anestesia con il sevo urano, des urano o iso urano. In caso di sovradosaggio
dell'adrenalina, ci si deve attendere gli e etti sistemici indesiderati.
• E etti del protossido sull'orecchio medio: l'orecchio medio si trova oltre la tuba di Eustachio in
comunicazione diretta con la cavità nasale e viene areato attraverso la tuba in modo intermitten-
te. In caso di somministrazione di elevate concentrazioni di protossido, aumenta la pressione
dell'orecchio medio, in particolare se la funzione di areazione della tuba di ostaggio e danneg-
giata. Con l'aumento della pressione del timpano viene spinto verso l'esterno che è un e etto
indesiderato in caso di timpanoplastica. Quando viene interrotta la somministrazione di protos-
sido, il gas viene riassorbito molto velocemente, cosicché si può sviluppare solo nell'orecchio
medio una pressione negativa, che contribuisce eventualmente la comparsa di un’otite, disarti-
colazione degli ossicini ( sopratutto lo stapedio) e una compromissione dell’udito che può dura-
re anche sei settimane. La stessa pressione negativa inoltre esercita una trazione sulla nestra
rotonda stimolando il sistema vestibolare e favorendo la comparsa di PONV. Dal punto di vista
pratico dobbiamo considerare questi accorgimenti:
- La concentrazione espiratoria di protossido non dovrebbe superare il 50%;
- Il protossido dovrebbe essere sospeso 15-20 minuti prima della chiusura dell'orecchio me-
dio;
- Prima della chiusura dell'orecchio medio dovrebbe essere lavato con aria per evitare lo svi-
luppo di una pressione negativa (risucchi).
- Attuare ove possibile una pro lassi antiemetica
• Stimolazione intraoperatoria del nervo facciale: in numerosi interventi si deve identi care il nervo
facciale e lo si deve proteggere da una lesione. Per questo è utile l'utilizzo di uno stimolatore
nervoso. Tuttavia l'impiego è utile solamente, se non vi è un rilassamento muscolare completo.
Perciò in tale fase non si dovrebbe rilassare, ma si dovrebbe condurre un’anestesia inalatoria
senza rilassamento muscolare. Tuttavia se si opta per una anestesia che ne contempla l’uso è
bene monitorare la funzione neuromuscolare e mantenere l’entità del blocco entro il 30% dei
twich hight.

Interventi all’orecchio

Miringotomia e posizionamento di drenaggio

Le gravi otiti croniche dell'infanzia necessitano drenaggio chirurgico dei liquidi accumulati-
si nell'orecchio medio. Può succedere che l'ori zio praticato nella membrana timpanica
(miringotomia) si occlude durante la guarigione e per garantire il drenaggio continuo dell'o-
recchio medio bisogna posizionare attraverso l'ostio un tubicino di drenaggio. In questi
interventi di breve durata, basta anestesia in maschera con alogenato in miscela con ossi-
geno e monossido d'azoto senza premedicazione.

Timpanoplastica e mastoidectomia
L'accesso chirurgico in questi interventi è facilitato dalla rotazione laterale spinta del collo
e del posizionamento della testa su un supporto che può essere anche più basso del pia-
no del letto operatorio evitando eccessive trazioni sulle inserzioni del muscolo sternoclei-
domastoideo. Tenendo conto che la lassità legamentosa del rachide cervicale, abbinata
all'immaturità del processo odontoideo, questa posizione predispone i bambini alle sub-
lussazioni C1 C2. Per ridurre al minimo il sanguinamento la pressione viene mantenuta al
di sotto il 25% dei valori basali o si può indurre vasocostrizione nell'area dei timpani me-
diante in ltrazione di una soluzione adrenalina. Da considerare inoltre che l'orecchio medio
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 e i seni paranasali sono cavità inestensibili per cui vale quanto detto per il monossido di
azoto (vedi sopra).

Interventi al naso.

Gli interventi al naso più frequenti sono: correzione della direzione del setto, correzioni plastiche,
interventi sui seni paranasali, ricomposizione di frattura delle ossa nasali, polipectomia. Gli inter-
venti semplici e di breve durata potrebbero essere eseguiti in anestesia locale tuttavia per la mag-
gior parte è necessaria un'anestesia generale con intubazione endotracheale, soprattutto, per as-
sicurare una protezione sicura delle via aeree. Dopo l'intubazione il faringe viene tamponato per
evitare lo scorrere di sangue di segreto e di pus. Non è necessario il rilassamento muscolare per
interventi al naso così che, il più delle volte, si può condurre un'anestesia solo inalatoria. Prima
dell'estubazione si deve aspirare il faringe, allontanare i tamponi e si devono evitare importanti
sanguinamenti e inoltre devono essere presenti ri essi protettivi. Nella stanza risveglio il paziente
viene posizionato inizialmente a testa bassa e sul anco per evitare aspirazione di sangue. Dopo
interventi al naso la normale respirazione nasale è impedita dai tamponi per cui il paziente deve
respirare con la bocca.

Epistassi
La terapia chirurgica del sanguinamento nasale comprendere legatura dell'arteria mascel-
lare interna e dell'arteria etmoidale anteriore e in alcuni casi anche dell'arteria carotide
esterna. Nel preoperatorio si devono cercare i segni di ipovolemia in particolare, se il san-
guinamento nasale si presenta da lungo tempo.Le alterazioni della coagulazione devono
essere sempre escluse nel preoperatorio con speci che indagini di laboratorio. Viene de-
glutita grande quantità di sangue perciò il paziente non è da considerarsi a digiuno. Per le
operazioni devono essere a disposizione delle sacche di sangue da trasfondere: inoltre
sono necessario da uno a due cannule venose a lume ampio e ben funzionanti.l L'induzio-
ne dell'anestesia avviene secondo i principi base dell'induzione a stomaco pieno, inoltre è
necessario una aspiratore funzionante con catetere ad ampio lume.

Interventi ai Seni paranasali

Gli operazioni e segni paranasali, possono essere accompagnate da ingenti perdite ematiche. Per
questo devono essere messi a disposizione preoperatoriamente più sacche di sangue pronte da
trasfondere e devono essere posizionate da una a due cannule venose ben funzionanti ad ampio
lume. L'operazione avviene in anestesia generale con intubazione endotracheale.

Adenoidectomia e tonsillectomia

Le adenoidi sono formazioni a grappolo posizionate sul retro del naso, sopra al palato. Solo i bam-
bini presentano le adenoidi, che iniziano a formarsi dalla nascita e raggiungono il massimo svilup-
po attorno all!età di 3-5 anni; verso i 7-8 anni il volume della formazione di tessuto inizia a ridursi,
per diventare appena visibile in adolescenza e sparire poi gradualmente raggiungendo l!età adulta.
Anche se possono avere una loro utilità nella difesa dell!organismo in giovane età, non sono cer-
tamente essenziali nell!ottica di un sistema immunitario ormai maturo, ed è per questo che tendo-
no a rimpicciolirsi no a sparire. Un iperplasia adenoidea non trattata può determinare ostruzione
naso faringea che a sua volta porta a ritardo dello sviluppo, anomalie dell’eloquio, respirazione
orale obbligata, disturbi del sonno e alterazioni orofaciali foriere di stenosi delle vie superiori e
anomalie dentarie. In alcuni bambini le adenoidi possono in ammarsi e aumentare sensibilmente
di volume, soprattutto a seguito di un!infezione batterica o virale, oppure dopo una severa reazione
allergica; nella maggior parte dei casi questo è causa di un lieve disagio che non necessita di al-
cun trattamento, tuttavia in alcuni casi può diventare causa di sintomi tanto debilitanti da interferire
con la vita quotidiana. In queste situazioni si valuta quindi l!adenoidectomia, ossia la rimozione chi-
rurgica delle adenoidi. Potrebbe essere necessario intervenire in caso di:
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 • Problemi di respirazione: il bambino può avere dif coltà a respirare attraverso il naso e può do-
ver respirare sempre con la bocca, creando disagi legati a labbra screpolate e bocca secca.

• Dif coltà a dormire: il bambino può avere problemi a dormire e iniziare a russare; nei casi più
gravi è possibile sviluppare apnea del sonno, ossia una respirazione irregolare che mina la quali-
tà del riposo notturno causando eccessiva sonnolenza durante il giorno.

• Problemi ricorrenti o persistenti alle orecchie, come infezioni dell!orecchio medio (otite media).

• Sinusiti ricorrenti o persistenti, che portano a sintomi quali un rinorrea, dolore al viso e tono di
voce nasale.

Le tonsille sono due ghiandole collocate sui lati della parte posteriore del palato. La tonsillectomia
è l!intervento chirurgico di asportazione delle tonsille; in alcuni casi accompagnata dall!adenoidec-
tomia, si tratta di un intervento chirurgico molto comune e sicuro, il secondo in ordine di frequenza
nei bambini, che tuttavia in alcuni casi si rivela necessario anche per i pazienti adulti. Può contri-
buire alla prevenzione dei mal di gola frequenti se di origine batterica, ma può anche ridurre la
probabilità di infezioni dell!orecchio medio. La tonsillectomia e l!adenoidectomia non vengono
sempre eseguite in un unico intervento, a seconda dei casi può essere necessaria solo una delle
due procedure. Nel caso degli adulti si tratta purtroppo di un intervento piuttosto doloroso. Nella
maggior parte dei casi la tonsillectomia viene eseguita a seguito di episodi ripetuti di tonsillite. La
tonsillite di solito provoca: mal di gola severo, febbre, deglutizione dolorosa e dif cile.

Rispetto al passato, quando si tendeva molto più facilmente a optare per l!intervento, oggi le indi-
cazioni alla chirurgia sono più limitate. Le principali indicazioni per tonsillectomia sono le tonsilliti
croniche o acute recidivanti, l'ascesso peritonsillare, l'iperplasia tonsillare e la sindrome delle
apnee ostruttive del sonno, ma l'intervento è indicato anche nei pazienti con valvulopatia, a rischio
di endocardite secondaria per batteriemia streptococcica a partenza da tonsille infette.

Le apnee notturne conseguenti all'ostruzione delle vie aeree orofaringee da ipertro a tonsillare
rappresentano il cardine della sindrome da apnea ostruttiva del sonno. Anche quando l'ingrandi-
mento delle tonsille risulta modesto il paziente presenta ostruzione delle vie aeree superiori da
sveglio e apnee notturne. In due casi su tre il trattamento risolve l'ostruzione e allarga la sezione
trasversa del faringe. Ma alcuni pazienti necessitano durante il sonno di una pressione positiva
costante per via nasale e altri addirittura di una tracheotomia per vincere la cronica ostruzione
delle vie aeree superiori. Gran parte dei pazienti migliora in maniera impressionante con la tonsil-
lectomia. Nei bambini ipossiemici e ipercapnici da lungo tempo l'aumento della resistenza delle
vie aeree può sfociare in cuore polmonare cronico. Questi infatti presentano segni ECG di ipertro-

a ventricolare destra, e un terzo presenta un quadro radiogra co di cardiomegalia. Ciascun epi-

sodio apnoico contribuisce all’incremento progressivo della pressione arteriosa polmonare no
all'innesco di ipertensione arteriosa sistemica e polmonare, che a loro volta determinano disfun-
zione ventricolare e aritmia. Spesso questi pazienti presentano disfunzione midollare e dell'area
ipotalamica ( responsabile dell'ipercapnia persistente malgrado la risoluzione della dell'ostruzione
delle vie aeree) e una iperattività dei vasi polmonari che rende anomalo il grado di ipertensione
polmonare e di depressione miocardica rispetto i livelli di ipossiemia e ipercapnia e acidosi rag-
giunti.La cardiomegalia tende generalmente a regredire con la digitalizzazione e la rimozione chi-
rurgica di tonsille e adenoidi.
Durante la valutazione anamnestica preoperatoria, sapendo che questi candidati sono spesso
soggetti a infezioni, si dovrebbe chiedere ai genitori notizie sull'eventuale uso recente di antibiotici
antistaminici e altri farmaci e sulla presenza o meno di apnea notturna. Durante l'esame obiettivo
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bisogna attenzionare la presenza di voce nasale, rientramenti toracici, respirazione rumorosa o a
bocca aperta per ostruzione nasofaringe cronica. Possono essere presenti anche viso allungato,
retrognazia mandibolare e palato ogivale. Importante inoltre l'ispezione dell’oro-faringe che per-
mette di valutare le dimensioni delle tonsille e di valutare la di coltà la ventilazione in maschera o
di intubazione. La presenza di sibili o rantoli all'ascultazione toracica può rappresentare il risultato
di ripercussioni sulle basse vie aeree di faringo tonsilliti. Mentre la presenza di stridore inspiratorio
o espirazione forzata è indice di ostruzione parziale delle vie aeree da ipertro a adeno-tonsillare.
Si consiglia di valutare ematocrito e parametri coagulativi. La radiogra a del torace e l’elettrocar-
diogramma non sono necessari nel bambino se non emergono dall'anamnesi alterazioni speci -
che quali una recente episodio di polmonite o bronchite, un'infezione delle vie aeree superiori o
indizi compatibili con cuore polmonare cronico o di apnee del sonno. In presenza di cardiopatia è
indicato l'esecuzione di un ecocardiogra a. Nel caso di presenza di forte ra reddore, mal di gola,
febbre e/o tosse l!operazione potrebbe essere rimandata, in quanto è preferibile che il paziente
arrivi al giorno programmato perfettamente in forma o quasi, per ridurre il rischio di sviluppare
complicazioni.
L!adenoidectomia viene eseguita in anestesia generale; la bocca del paziente verrà aperta e le
adenoidi rimosse dal chirurgo attraverso una sorta di raschiamento o applicando del calore che ha
l!effetto di bruciarle. Per chiudere la ferita, il chirurgo può cauterizzare o applicare punti di sutura
riassorbibili, per questo non rimarranno cicatrici visibili dall!esterno.

Rimuovere adenoidi e tonsille in una singola operazione riduce il rischio di complicanze, anche se
di fatto anche i singoli interventi hanno un basso rischio di complicazioni. Si noti che in caso di
adenoidectomia, a differenza di quanto avviene per le tonsille, il chirurgo non può rimuovere com-
pletamente tutto il tessuto interessato, è quindi in teoria possibile che l!adenoide "ricresca” e causi
nuovamente i sintomi (soprattutto quando l!intervento avviene in giovanissima età).

L!intervento di tonsillectomia dura circa 30-45 minuti e viene eseguito in anestesia generale: il pa-
ziente viene quindi addormentato, sia nel caso degli adulti che dei bambini. Il chirurgo può asporta-
re le tonsille e/o le adenoidi in diversi modi:

• Rimozione chirurgica classica (rimozione "a freddo"). È il tipico intervento eseguito con
bisturi d'acciaio, tramite cui si sezionano le tonsille, le si legano alla base e le si asportano.
Poiché il rischio di emorragia è più che concreto, il chirurgo ricorre a sostanze antiemorra-
giche o alla diatermia per chiudere i vasi sanguigni e tamponare così l'uscita di sangue da
questi. È la metodica più praticata.

• Diatermia. Forma di termoterapia particolare, si esegue con una sonda attraversata da

corrente (o un elettrodo); questa, a contatto con le tonsille genera calore no a "bruciare"
gli organi linfoghiandolari stessi. Il vantaggio di questa metodica consiste nel fatto che
l'emorragia è fortemente limitata (per questo motivo, viene adottata anche nella rimozione
chirurgica classica).

• Coblazione (o ablazione fredda). Il meccanismo è simile a quello della diatermia, solo che
le temperature raggiunte sono più basse (tra i 40 e i 60°C). La distruzione del tessuto linfo-
ghiandolare delle tonsille avviene a livello molecolare, senza provocare traumi emorragici o
irritazioni considerevoli.

• Laser. Si colpiscono le tonsille con raggi ad alta energia. Il rischio legato a emorragie post-
intervento è modesto.

• Ultrasuoni. Le tonsille vengono rimosse grazie ai cosiddetti bisturi agli ultrasuoni. Anche in
questo caso, come per il laser, il pericolo di emorragie è ridotto.
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 Alcune tecniche alternative - come ad esempio l'ablazione con laser a CO2 o l'ablazione a a radio-
frequenza - possono essere eseguite in anestesia locale senza ricovero ospedaliero; chiaramente
questa opzione può essere valutata soltanto nell'adulto e nell'adolescente collaborante.

La premedicazione dovrebbe evitare l’uso di sedativi in bambini con apnea ostruttiva, ostruzione
intermittente o tonsille molto voluminose e non omettere il vagolitico onde minimizzare le secre-
zioni nel campo operatorio, anche se l’uso di atropina nel preparatorio è ancora in discussione.
Dal momento che durante la procedura chirurgica è possibile che il sangue penetri in trachea è
opportuno tamponare lo spazio aereo sopraglottico con garze medicate e utilizzare un tubo endo-
tracheale cu ato facendo attenzione a non dare eccessiva pressione di insu azione alla cu a
per non causare edema sottoglottico post estubazione. Il paziente all'inizio viene intubato per via
oro-tracheale ed in seguito viene introdotto un apribocca Boyle-davis o una spatola Brown-Davis
modi cata in modo che il tubo venga ssato in una incisura dell'abbassalingua nel mezzo della
bocca. All'esterno il tubo può essere attaccato al mento con un cerotto. Se il tubo è posizionato
in un modo sicuro, allora l'apribocca viene aperto è collegato ad uno speciale dispositivo sopra la
testa del paziente. Nel corso dell'intervento c'è il pericolo che il tubo venga compresso piegato o
che scivoli fuori perciò è necessario particolare attenzione.
Il risveglio deve essere rapido e, prima del trasferimento in ricovery room, è importante che il
bambino sia vigile ed in grado di espellere con e cacia sangue e secrezione dell'orofaringe. Il ri-
pristino dei ri essi protettivi laringofaringei è infatti di vitale importanza nella prevenzione dell’aspi-
razione, laringospasmo e ostruzione delle vie aeree. Tuttavia in termini di complicazioni respirato-
rie al risveglio non è non è emersa alcuna di erenza tra estubazione in anestesia super ciale o
profonda.
Possiamo in alternativa al tubo utilizzare una maschera laringea (LMA) che in corso di tonsillecto-
mia presenta il vantaggio della protezione delle vie aeree da re usso di sangue e secrezioni. D'al-
tronde il tubo largo e rigido della la maschera laringea standard non si adatta all’apribocca e du-
rante l'apertura completa della bocca subisce facilmente lo schiacciamento o dislocazione. Inve-
ce il tubo morbido rinforzato del modello essibile si adatta facilmente all'apribocca ed è immune
da compressione e dislocazioni quindi può così ottenere un adeguato campo chirurgico e la pro-
tezione delle vie aeree inferiori da sangue re uo. L'ipertro a tonsillare può tuttavia ostacolare l'in-
serimento della maschera laringea per cui è essenziale procedere con cautela aiutandosi con ipe-
restensione della testa, l'inserimento laterale, la dislocazione anteriore della lingua e la pressione
con l'indice sull'apice della maschera al ne di assecondare la curva faringe; o la laringoscopia se
falliscono tutti questi accorgimenti. Rispetto all'intubazione tracheale la LMA riduce l'incidenza di
stridore e laringospasmo post operatorio e assicura migliore saturazione di ossigeno subito dopo
il risveglio. Alla ne dell’intervento se il bambino respira autonomamente in maniera adeguata la
LMA è rimossa ancor prima del completo risveglio e sostituita con una cannula orofaringea e la
ventilazione assistita in maschera con ossigeno al 100% dopo aver aspirato delicatamente l’oro-
faringe con un sondino so ce e essibile. In tal modo gli si evita il fastidio di svegliarsi con la ma-
schera laringea ancora in sede visto che viene tollerata ancor meno che negli adulti. Se però
l'anestesista preferisce rimuoverla dopo il risveglio deve scu arla e toglierla appena si riprende
coscienza.
Le principali complicazioni intraoperatorie sono:
- sanguinamento: raramente necessitano di trasfusioni
- spostamento delle vie aeree
- disturbi del ritmo cardiaco: il più delle volte causati dalla stimolazione del laringe e/o della tra-
chea in caso di anestesia super ciale. In questo caso l'ipossia e l'ipercapnia agiscono favoren-
do le aritmie. L'approfondimento dell'anestesia, la cessazione dello stimolo ed una ventilazione
su ciente eliminano nella maggior parte dei casi tali disturbi.
Alla ne dell'intervento il faringe viene esaminato per sanguinamenti e quindi aspirato con cautela.
Dopo adenoidectomia si dovrebbe aspirare la parte posteriore del faringe aldilà del naso, per eli-
minare il tessuto adenoideo rimosso. Alla ne dell'operazione somministrare ossigeno per almeno
tre minuti, dopodiché ispezionare nuovamente il faringe per sanguinamenti. Si dovrebbe estubare
solamente, se i ri essi di deglutizione e della tosse sono nuovamente presenti. Alcuni anestesisti
tuttavia estubano anche in anestesia profonda per evitare la tosse e l'agitazione del paziente, tut-
tavia è aumentata in questo caso il pericolo di aspirazione e laringospasmo. Dopo l'estubazione
girare il capo di lato e posizionarlo in basso inoltre somministrare ossigeno al 100% in maschera
no a quando il respiro è libero e non ostacolato. Durante l’ estubazione di questi pazienti, il larin-
gospasmo non è una rarità.
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 Nel post operatorio possono insorgere:
• Vomito: dopo tonsillectomia non è chiaro se sia dovuto a un'azione irritante del sangue sulla pa-
rete gastrica o per lo stimolo ai conati causato dalla ogosi o dall'edema del sito chirurgico. Gli
stimoli per il sistema nervoso centrale provenienti dal tratto gastroenterico in seguito a disten-
sione gastrica da deglutizione o insu azione d'aria attivano al centro del vomito per questo si
consiglia in questo caso la decompressione tramite sondino. L’utilizzo di Ondasetron con o sen-
za desametasone risulta particolarmente e cace nel ridurre il PONV post-tonsillectomia.
• Disidratazione: la mancata assunzione di liquidi per os, il PONV e il dolore causano disidratazio-
ne post operatoria nell'1% dei casi per cui è opportuno controbilanciarla con una generosa ui-
do terapia intraoperatoria.
• Emorragia: la più grave delle complicanze post operatoria che si veri ca nello 0,1-8,1% dei casi;
di questi nel 75% dei casi questa si veri ca sei ore dopo l’intervento, il restante per lo più entro
le 24 ore ( sono avvenuti anche casi in cui l’emorragia avveniva in terza giornata). Il 67% dei
sanguinamenti origina dalla fossa tonsillare, il 27% dal naso faringe e il 7% da entrambi. Si deve
quindi fare attenzione alla presenza di pallore, inspiegata tachicardia, agitazione, deglutizione,
scarsi movimenti respiratori. Il sanguinamento dopo tonsillectomia è una complicanza pericolo-
sa ed è una delle cause principali di morte nell'ambito di questi tipi di interventi. Di rado il san-
guinamento si manifesta all'improvviso, il più delle volte si tratta perlopiù di uno stillicidio emati-
co. Dopo aver tentato con tamponi faringei e cauterizzazione bisogno di portare il paziente in
sala operatoria e procedere con l'emostasi chirurgica. La perdita ematica non può essere stima-
ta con facilità perché molto di questo sangue viene deglutito. Questo fatto comporta inoltre che
quando riportiamo il paziente in sala operatoria vada comunque considerato a ‘stomaco pieno’.
L’intubazione endotracheale avviene quindi, a causa dell'elevato pericolo di aspirazione, a pa-
ziente sveglio o con intubazione a sequenza rapida immediatamente dopo l'induzione dell'ane-
stesia con l'applicazione della compressione cricoidea. Durante la laringoscopia deve essere a
disposizione un catetere di aspirazione all'ampio lume per aspirare il sangue dal faringe e mi-
gliorare quindi la visualizzazione delle corde vocali. Prima dell'estubazione il sangue nello sto-
maco deve essere aspirato tramite sondino gastrico e la estubazione deve avvenire dopo la ri-
presa della coscienza.
• Edema polmonare acuto da brusca disostruzione delle vie aeree: è una complicanza rara ma
potenzialmente fatale. Secondo la teoria più accreditata la pressione intrapleurica negativa ge-
nerata dallo sforzo inspiratorio ( che nel bambino sano con vie aeree pervie oscilla tra -2,5 e -10
cmH2O mentre in caso di ostruzione può arrivare anche a -30 cmH2O) si trasmette allo spazio
interstiziale per i bronchiale e perivascolare e causa la rottura delle pareti del microcircolo pol-
monare. Il contemporaneo aumento del ritorno venoso e del pre load ventricolare destro, in una
situazione di aumentata permeabilità capillare, facilita la trasudazione di liquidi nello spazio al-
veolare. Per controbilanciare la situazione, durante l'espirazione si genera una pressione positi-
va intrapleurica e alveolare che tende a ridurre il ritorno venoso e volume ematico polmonare
che genera una specie di grugnito. La brusca rimozione dell'ostruzione comporta una riduzione
della pressione nelle vie aeree e un aumento del ritorno venoso, della pressione idrostatica pol-
monare, iperemia, e, in ultimo edema polmonare inoltre viene a cessare il compenso ( il grugni-
to). Fattori favorenti sono costituiti dall'aumento del volume di riempimento di entrambi i ventri-
coli e l’incapacità del sistema linfatico polmonare di drenare rapidamente l'eccesso di uidi. Si
può tentare di prevenire questa complicanza tramite la ventilazione a pressione positiva conti-
nua di modica entità che permette un graduale adattamento del circolo polmonare. La stessa
sequenza si veri ca nello gravi ostruzioni delle vie aeree data da epiglottidite e laringospasmo.
L’edema polmonare a pressione negativa si manifesta con liquido schiumoso rosato nel tubo
endotracheale o, nel paziente già estubato, con desaturazione, rumori umidi, dispnea e tachi-
pnea. La conferma viene da un reperto radiogra co di in ltrati interstiziali di usi di solito bilate-
rali o dalla storia clinica del paziente. Il mantenimento della pervietà delle vie aeree e la sommi-
nistrazione di ossigeno abbinato talvolta a diuretici costituisce il trattamento di supporto ma tal-
volta nei casi gravi necessaria l’intubazione. Non si conoscono indici predittivi per identi care i
soggetti a rischio.

Il dolore dopo adenoidectomia di solito è modesto. Dopo invece tonsillectomia se manifesta un

dolore severo inibente l'assunzione di liquidi e fonte di malessere soprattutto se l'ablazione è sta-
ta eseguita con laser e l'emostasi fatta con cauterizzazione piuttosto che con legatura dei vasi. Il
malessere causato dall'edema si giova della somministrazione intraoperatoria di corticosteroidi,
mentre l'in ltrazione peritonsillare con anestetico locale o con adrenalina contiene il sanguina-
mento intraoperatorio ma non il dolore.
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 Dopo adenoidectomia la dimissione può venire
in giornata. Dopo tonsillectomia invece sono ne-
cessarie osservazione, terapia analgesica e trat-
tazione che impongono un ricovero sia pure limi-
tato al giorno dell'intervento in assenza di com-
plicanze. Necessaria una stretta vigilanza nelle
prime sei ore per possibili emorragie precoci, la
veri ca di assenza di vomito post operatorio e
dolore.
Dopo un!adenoidectomia alcuni bambini posso-
no andare incontro a piccoli disturbi, destinati a
risolversi rapidamente, spesso senza alcun trat-
tamento: gola in ammata, male alle orecchie,
naso congestionato, alito cattivo, temporaneo
cambiamento nella voce ( che assume un timbro
più nasale).
La maggior parte di questi sintomi passerà entro
una o due settimane e comunque prima di un
mese. Del tutto normale avere mal di gola dopo
un!adenoidectomia e per questo al bambino ven-
gono somministrati e prescritti antidolori ci du-
rante la degenza; il paziente verrà tenuto in os-
servazione il tempo necessario e poi dimesso. Il
dolore alla gola, alla mascella ed eventualmente
il mal di testa potrebbero persistere per qualche
giorno, ma i normali antidolori ci come il parace-
tamolo sono generalmente adeguati a dare sollie-
vo. Il bambino dovrebbe essere in grado di bere autonomamente liquidi entro 2-3 ore dall!interven-
to, mentre per mangiare si aspetta in genere qualche ora in più. Il mal di gola potrebbe creare
qualche problema, ma è importante incoraggiare il bimbo operato a mangiare alimenti morbidi o
liquidi, come zuppe o yogurt, più facili da ingoiare. La somministrazione degli antidolori ci circa
un!oretta prima potrebbe facilitare la deglutizione. Molto importante è la somministrazione di ade-
guate quantità di liquidi, per prevenire la disidratazione. Nel caso di contemporaneo intervento alle
tonsille i tempi potrebbero invece essere un po!#più lunghi. A seguito dell!intervento di tonsillecto-
mia è del tutto normale avvertire dolore a livello della gola che può durare anche più di una setti-
mana (soprattutto nel caso degli adulti, mentre i bambini mostrano in genere tempi di recupero più
rapidi); vengono ovviamente prescritti antidolori ci per tenerlo sotto controllo. Ai classici antin-
ammatori non steroidei vengono in genere preferite alternative come il paracetamolo, l!associa-
zione tra paracetamolo/codeina e oppiacei, perché non interagiscono con la coagulazione. L!inten-
sità del dolore è variabile, può essere maggiore al mattino e diminuire nel corso della giornata,
quando si assumono gli analgesici e si mantiene la gola idratata alimentandosi e bevendo, per poi
peggiorare di nuovo alla sera, soprattutto nei primi tre giorni dopo l!intervento. Gli analgesici an-
drebbero somministrate mezz!ora o 45 minuti prima dei pasti, in modo da lasciar loro il tempo di
funzionare e di facilitare la deglutizione. È normale che la zona dalla quale sono state asportate le
tonsille si ricopra di una spessa patina biancastra; si tratta di brina e non di placche batteriche,
sotto la quale la ferita cicatrizza. Va evitata qualsiasi manovra per tentare di rimuoverla, per non
scatenare una possibile emorragia anche grave. Altrettanto prevedibile è lo sviluppo di una leggera
febbre per qualche giorno. Dopo l!intervento, molti pazienti soffrono anche di mal d!orecchie, so-
prattutto quando deglutiscono. Questo avviene perché l!orecchio e la gola hanno in comune un
nervo sensoriale e la tuba di Eustachio. Possono inoltre veri carsi spasmi mascellari, perché i mu-
scoli di quella zona sono stati coinvolti durante la preparazione e l!intervento. Può essere presente
anche dolore al collo. La voce potrebbe modi carsi leggermente dopo l!intervento, perché nella
gola si libera lo spazio in precedenza occupato dalle tonsille ed eventualmente dalle adenoidi. Il
cambiamento della voce potrebbe essere de nitivo, oppure la voce potrebbe ritornare alla normali-
tà dopo un po!#di tempo. Potrà persistere un problema più o meno grave di alitosi (alito cattivo) no
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 a guarigione, ossia per qualche settimane. Dopo l!intervento, se la gola è gon a, si può iniziare a
russare, ma questo effetto collaterale dovrebbe scomparire nel giro di due settimane. Dormire su
un cuscino più alto e usare un umidi catore sono due strategie utili per diminuire il gon ore alla
gola

Ascesso tonsillare o faringeo

Nel caso della presenza di ascesso peritonsillare e angina tonsillare è necessario un immediato
trattamento. Una tonsillite acuta ascessualizzata può formare nel faringe laterale una massa di
dimensioni tali da interferire con deglutizione e con la respirazione ed è accompagnata da febbre,
dolore e trisma. Il trattamento consiste nel drenaggio chirurgico dell’ascesso, con o senza tonsil-
lectomia, e antibiotico terapia. In teoria l'ascesso peritonsillare può compromettere la pervietà
delle vie aeree ma essendo di solito localizzato in sede latero faringeo e sopraglottica è ben tolle-
rata dall'aditus laringeo e non interferisce con la ventilazione in maschera ne con la visualizzazio-
ne delle corde vocali. In questi casi è opportuno eseguire laringoscopia e intubazione delicata-
mente senza traumatizzare la laringe e strutture circostanti perché i tessuti tonsillari sono in ten-
sione è un eventuale rottura improvvisa dell’ascesso può portare il passaggio in trachea di mate-
riale purulento. La complicanza principale è l'occlusione delle vie aeree causata da una grande
quantità di pus dopo la perforazione dell’ascesso. Se l'ascesso non disloca le vie aeree superiori
e non vi è un pericolo immediato di perforazione, l'incisione può essere eseguita senza pericolo in
anestesia generale con intubazione endotracheale. Tuttavia se esiste un ascesso maturo ostrutti-
vo in questo caso durante l'induzione dell'anestesia è molto alto il pericolo di una rottura con di-
slocazione delle vie aeree. In caso ascessi estesi dolorosi può subentrare una contrattura mandi-
bolare. In questo caso si consiglia aspirazione con ago per ridurre l'ascesso in sedazione e suc-
cessivamente una scrupolosa induzione dell'anestesia con intubazione eseguita con cautela. Alla
ne dell'intervento la bocca ed il faringe devono essere aspirate accuratamente e estuba solo
quando i ri essi protettivi sono ritornati completamente.

Stridore

Il termine identi ca il respiro rumoroso causato da un ostacolo al usso aereo localizzato:

- nelle vie aeree superiori, nel caso di stridore inspiratorio;
- nelle vie aeree inferiori, se espiratorio;
- Nelle vie medio tracheali se è bifasico. È il più delle volte associato a patologie acute, come ina-
lazione di un corpo estraneo, ma può essere dovuto a patologie più croniche, come tracheoma-
lacia. Lo stridore è prodotto dal rapido, turbolento usso di aria attraverso un segmento ristretto
o parzialmente ostruito delle vie aeree superiori extratoraciche. Le aree coinvolte comprendono
faringe, epiglottide, laringe e trachea extratoracica. La maggior parte delle cause si manifesta
acutamente, ma alcuni pazienti si presentano con sintomi cronici o ricorrenti. Le cause acute
sono di solito infettive, con l'eccezione di corpi estranei e allergie. Le cause croniche sono di
solito anomalie strutturali congenite o acquisite delle vie aeree superiori. Lo stridore transitorio
o intermittente può essere una conseguenza di un'aspirazione, di un laringospasmo acuto o di
una disfunzione delle corde vocali.
Le cause più frequenti di stridore acuto nei bambini comprendono

• Laringotracheobronchite acuta
• Inalazione di un corpo estraneo

L' epiglottite è stata in passato una causa frequente di stridore in bambini, ma la sua incidenza è
diminuita in seguito all'introduzione della vaccinazione contro l'Haemophilus in uenzae di tipo b
(HiB). Varie patologie congenite delle vie aeree possono manifestarsi con stridore ricorrente in
neonati e lattanti.

Cause frequenti negli adulti comprendono

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 • Disfunzione delle corde vocali (chiamata anche moto paradosso delle corde vocali)
• Edema laringeo post-estubazione
• Edema o paralisi delle corde vocali
• Tumori laringei
• Reazioni allergiche

La disfunzione delle corde vocali spesso simula l' asma, così molti pazienti con disfunzione delle
corde vocali ricevono erroneamente farmaci per asma, a cui non rispondono. È possibile che l'epi-
glottite stia divenendo più frequente negli adulti, ma lo stridore si manifesta più frequentemente nei
bambini piuttosto che negli adulti.

L'anamnesi della malattia attuale deve dapprima identi care se i sintomi sono acuti o cronici e se
transitori o intermittenti. Se l'insorgenza è acuta va ricercato qualunque sintomo di infezioni delle
vie aeree superiori (rinorrea, febbre, faringodinia) o allergia (prurito, starnuti, edema del viso, eru-
zione cutanea, esposizione a potenziale allergene). Una recente intubazione o la chirurgia cervica-
le devono essere clinicamente evidenti. Se l'insorgenza è cronica devono essere precisate l'età
d'esordio (p. es., n dalla nascita, n dall'infanzia, solo in età adulta) e la durata, così come se i
sintomi sono continui o intermittenti. Per i sintomi intermittenti devono essere identi cati i fattori
scatenanti o aggravanti (p. es., la posizione, l'esposizione ad allergeni, freddo, ansia, alimentazio-
ne, pianto). Importanti sintomi associati in tutti i casi comprendono tosse, dolore, ipersalivazione,
distress respiratorio, cianosi e dif coltà ad alimentarsi. La rassegna dei sistemi deve ricercare sin-
tomi che suggeriscano una patologia causale, tra cui pirosi o altri sintomi di re usso (laringospa-
smo); sudorazione notturna, perdita di peso e fatica (cancro); cambio del tono della voce, dif coltà
a deglutire e ricorrente aspirazione (disturbi neurologici). L'anamnesi patologica remota nei bambi-
ni deve comprendere l'anamnesi perinatale, in particolare per quanto riguarda la necessità di intu-
bazione tracheale, la presenza di anomalie congenite note, e l'anamnesi vaccinale (in particolare
HiB). Negli adulti, si deve ricercare un'anamnesi di pregressa intubazione tracheale, tracheotomia,
infezioni respiratorie ricorrenti ed uso di alcol e tabacco. Nell’esame obiettivo il primo passo è de-
terminare la presenza e il grado di distress respiratorio valutando i parametri vitali (compresa pul-
sossimetria) ed eseguendo un rapido esame obiettivo. Segni di grave distress comprendono cia-
nosi, riduzione del livello di coscienza, bassa saturazione di ossigeno, fame d'aria, uso dei muscoli
inspiratori accessori e dif coltà di espressione verbale. I bambini con epiglottite possono mantene-
re la posizione eretta con le braccia appoggiate sulle gambe o sul lettino, piegarsi in avanti, e ipe-
restendere il collo con la mandibola protesa in avanti e la bocca aperta in uno sforzo per migliorare
la ventilazione (posizione a tripode). Un distress di medio grado è caratterizzato dalla presenza di
tachipnea, uso dei muscoli respiratori accessori e retrazioni intercostali. Se il distress è grave, ulte-
riori esami vengono rinviati no a quando l'attrezzatura e il personale medico non siano preparati
per la gestione di un intervento d'emergenza per le vie aeree. L'esame dell'orofaringe in un pazien-
te (specie se bambino) con epiglottite può provocare ansia, portando a ostruzione funzionale e
perdita delle pervietà delle vie aeree. Pertanto, se si sospetta un'epiglottite, non bisogna porre in
bocca un abbassalingua o un altro strumento. Quando il sospetto è basso e i pazienti non presen-
tano distress, possono essere sottoposti a diagnostica per immagini; gli altri devono essere inviati
alla sala operatoria per una laringoscopia diretta, che deve essere eseguita da un otorinolaringoia-
tra con il paziente sotto anestesia. Se i segni vitali del paziente e le vie aeree sono stabili e si
esclude epiglottite acuta, la cavità orale deve essere accuratamente esaminata alla ricerca di se-
crezioni dense, tonsille ipertro che, indurimento, eritema o corpi estranei. Il collo deve essere pal-
pato alla ricerca di masse e deviazione tracheale. Un'attenta auscultazione di naso, orofaringe,
collo e torace può aiutare a distinguere la sede dello stridore. I neonati devono essere esaminati
con particolare attenzione alla morfologia cranio-facciale (ricerca di segni di malformazioni conge-
nite), alla pervietà delle narici e ad anomalie cutanee. I seguenti reperti destano una particolare
preoccupazione:

• Perdita di saliva e agitazione

• Posizione a tripode
• Cianosi o ipossiemia alla pulsossimetria
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 • Riduzione del livello di coscienza

La distinzione tra stridore acuto e cronico è importante. Segni clinici associati sono spesso utili.
Manifestazioni acute indicano con maggiore probabilità un immediato pericolo di vita. In tali casi, la
febbre indica un'infezione. Febbre con tosse abbaiante suggerisce laringotracheobronchite acuta
o, molto raramente, tracheite. I pazienti con laringotracheobronchite acuta solitamente manifesta-
no i sintomi di infezioni delle vie aeree superiori più evidenti e aspetto tossico meno pronunciato.
Una febbre senza tosse, soprattutto se accompagnata da aspetto tossico, mal di gola, dif coltà a
deglutire, o distress respiratorio, suggerisce un'epiglottite e, nei bambini piccoli, il più raro ascesso
retrofaringeo. Perdita di saliva e posizione a tripode suggeriscono epiglottite, mentre un ascesso
retro faringeo può manifestarsi con rigidità cervicale e impossibilità a estendere il collo. I pazienti
che non presentano febbre o sintomi di infezioni delle vie aeree superiori possono avere una rea-
zione allergica acuta o un'inalazione di un corpo estraneo. Una reazione allergica acuta abbastan-
za grave da provocare stridore solitamente ha altre manifestazioni di edema delle vie aeree (p. es.,
edema orale o facciale, dispnea) o di ana lassi (prurito, orticaria). Un'ostruzione delle vie aeree
superiori da corpo estraneo di entità tale da provocare stridore è sempre acuta, ma essa può esse-
re occulta nei bambini (i bambini più grandi e gli adulti sono in grado di comunicare l'evento, a
meno che non vi sia quasi completa ostruzione delle vie aeree, che si manifesterà in quanto tale e
non come stridore). Spesso con un corpo estraneo è presente tosse, che è viceversa rara nella
reazione allergica. Uno stridore che inizia precocemente in età infantile e senza un chiaro fattore
causale suggerisce un'anomalia congenita o un tumore delle vie aeree superiori. Negli adulti, un
intenso uso di alcol e tabacco deve sollevare il sospetto di cancro della laringe. La paralisi delle
corde vocali di solito ha un chiaro fattore precipitante, come intervento chirurgico o intubazione,
oppure è associata ad altri reperti neurologici, come ipostenia muscolare. I pazienti con tracheo-
malacia spesso hanno tosse produttiva e un'anamnesi di infezioni respiratorie ricorrenti.

Gli esami devono comprendere la pulsossimetria. Nei pazienti con distress respiratorio di lieve
grado, può essere utile eseguire delle RX del collo per i tessuti molli. Un ingrossamento dell'epi-
glottide o dello spazio retrofaringeo si può osservare in proiezione laterale, e il restringimento sot-
toepiglottico della laringotracheobronchite acuta (segno della guglia) può essere osservato con la
proiezione anteroposteriore. Le RX possono anche identi care corpi estranei nel collo o nel torace.

In altri casi, la laringoscopia diretta può rilevare anomalie delle corde vocali, anomalie strutturali, e
tumori. Si deve eseguire una TC del collo e del torace se si sospetta di un'anomalia strutturale,
come un tumore delle vie aeree superiori o una tracheomalacia. Le curve usso-volume possono
essere utili nello stridore intermittente e cronico per dimostrare la presenza di un'ostruzione delle
vie aeree superiori. Una curva usso-volume anormale generalmente richiede un controllo con TC

Il trattamento de nitivo dello stridore comporta il trattamento della patologia sottostante.

Come misura temporanea nei pazienti con grave distress, una miscela di elio e ossigeno (heliox)
migliora il usso aereo e riduce lo stridore nelle patologie delle vie aeree principali, come nell'ede-
ma laringeo post-estubazione, nella laringotracheobronchite acuta e nei tumori della laringe. Si
pensa che il meccanismo di azione sia da attribuire alla ridotta turbolenza del usso, in conse-
guenza della minore densità dell'elio rispetto all'ossigeno e azoto.

Adrenalina racemica nebulizzata (da 0,5 a 0,75 mL di adrenalina racemica al 2,25% aggiunta a
2,5-3 mL di soluzione siologica) e desametasone (10 mg EV, poi 4 mg EV ogni 6 h) possono es-
sere utili nei pazienti in cui la causa è l'edema delle vie aeree.

Si deve utilizzare l' intubazione tracheale per mantenere il controllo delle vie aeree nei pazienti con
distress respiratorio avanzato, imminente perdita della pervietà o ridotto livello di coscienza.
Quando è presente signi cativo edema, l'intubazione tracheale può essere dif cile e possono es-
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 sere necessarie procedure chirurgiche di emergenza sulle vie aeree (p. es., cricotirotomia, tra-
cheostomia).

Jet ventilation
Con questa metodica ventilatoria gli interventi laringoscopici si possono eseguire in anestesia ge-
nerale senza che il tubo endotracheale disturbi. Dopo l'usuale induzione dell'anestesia e la cura-
rizzazione, viene convogliato al paziente in apnea (con un iniettore o con uno speciale jet ventila-
tor) ossigeno ad alto usso attraverso l'apertura del laringoscopio o del broncoscopio, oppure
attraverso uno speciale catetere. Il gas si trova sotto pressione del sistema di conduzione e ciò
genera nella zona di uscita un risucchio (e etto venturi) che trascina l'aria circostante o al laringo-
scopio o al broncoscopio; più piccolo è il getto e maggiore sarà l'e etto venturi. La concentrazio-
ne inspiratoria di ossigeno non è controllabile con esattezza a causa delle aspirazione di aria am-
biente, tuttavia vengono raggiunti abitualmente normali valori dei gas arteriosi. La somministra-
zione avviene in modo intermittente con una frequenza di 60 o 600 atti al minuto nei pazienti rilas-
sati e narcotizzati. La procedura è applicabile anche nei bambini per esempio attraverso un cate-
tere 16 G posizionato tra le corde vocali.
Con questo tipo di ventilazione si possono raggiungere delle pressioni delle vie aeree pericolosa-
mente alte, in particolare, se la punta del getto si trova nella trachea oppure quando viene impedi-
ta l'aspirazione. Per questo motivo la Jet ventilation si può attuare solo in caso di espirazione pri-
va di ostacolo. Inoltre si può iniziare la tecnica solamente quando il laringoscopio è stato introdot-
to, le corde vocali sono rilassate e non è visibile una rima della glottide deviata. Nella trachea i
cateteri da ventilazione introdotti devono passare lungo l’asse orizzontale. In caso di Jet ventila-
tion tracheale il pericolo di lesione della mucosa e di pneumotorace è maggiore rispetto alla venti-
lazione laringea. La Jet ventilation si deve controllare con l’osservazione dei movimenti toracici e
l’ascoltazione. Si dovrebbe fare anche attenzione se entra aria nello stomaco ( nel qual caso in-
trodurre un sondino ed aspirare aria) e se la punta del catetere si trova distalmente la trachea e la
corrente d'aria viene quindi diretta solo in un polmone. In caso interventi molto sanguinanti, la
procedura è utilizzabile solo limitatamente ed è controindicato in caso di patologie polmonari
ostruttive severe e di obesità estrema.

Chirurgia laser laringea

Viene usata soprattutto per il trattamento di papillomi laringei con la distruzione del tessuto trami-
te reazione termica del laser. Bisogna fare particolare attenzione agli occhi degli operatori ma an-
che ai tubi di gomma e altre materie plastiche in ammabili che possono andare incontro a incen-
dio. Quindi prima dell'inizio intervento coprire gli occhi del paziente ( con bende umide o cerotti
medicati) e del personale (occhiali di sicurezza ). L’intervento viene condotto in anestesia generale
con intubazione endotracheale a curarizzazione. Viene utilizzato un tubo di gomma a lume piccolo
che è munito di un foglio di alluminio per disperdere l’energia del laser se venisse colpito. Il tessu-
to adiacente al campo operatorio viene protetto con garze umide. Se la rimozione di papilloma
viene ostacolata dal tubo endotracheale si può utilizzare la jet ventilation. Alla ne dell'intervento
aspirare accuratamente le vie aeree. L'estubazione avviene solo quando ri essi protettivi sono
ritornati su cienti.

Laringectomia
I pazienti sono perlopiù forti fumatori e spesso sono presenti patologie polmonari croniche ostrut-
tive, patologie cardiovascolari che devono essere valutate attentamente nel preoperatorio ed
eventualmente trattate. Frequentemente questi pazienti presentano ostruzione parziale delle viene
a causa di un tumore o per la per le conseguenze della radioterapia ( brosi ed edema della glotti-
de, irrigidimento dell'epiglottide, trisma). Per tale motivo devono sempre essere considerate delle
di coltà di intubazione. Nel preoperatorio si devono quindi controllare lo stato delle vie aeree e in
caso di ostruzione severa si consiglia innanzitutto una tracheotomia elettiva in anestesia locale
senza sedazione. Gli interventi di laringectomia comportano l’asportazione della laringe e, in caso
di metastasi, si può andare incontro Neck dissection en block. La durata è di circa 3-4 ore. L’in-
tensità del dolore è molto forte. Il paziente viene posto in posizione supina con cuscini sotto le
spalle e sostegno ad anello per il capo, il quale viene tenuto rialzato. Le perdite ematiche sono
moderate no a forti, si consiglia di crociate 2-4 unità di eritrociti concentrati. Viene in genere
eseguito in anestesia Generale con intubazione successivamente cannula trachestomica. Per il
monitoraggio si consiglia il posizionamento di una cannula arteriosa, un catetere venoso centrale
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 nell'interventi più lunghi e complicati e di un catetere vescicale. Nel caso in ostruzione lieve si può
attuare anestesia per via inalatoria mantenendo il respiro spontaneo. Nel caso ostruzione maggio-
re si dovrebbe eseguire l'intubazione endotracheale al paziente sveglio. Dopo l'incisione della tra-
chea il tubo viene ritirato all'ingresso della laringe ed un tubo spiralato viene spinto nelle vie aeree
distalmente; in questo caso si dovrebbe mantenere un respiro spontaneo.

Emergenze respiratorie

Epiglottidite acuta: una patologia infettiva del bambino e dell'adulto provocata più fre-
quentemente da Haemophilus in uenzae di tipo B. In assenza di una diagnosi corretta di
un trattamento tempestivo evolve rapidamente da semplice mal di gola a ostruzione delle
vie aeree con insu cienza respiratoria e morte. Il paziente in genere ha una età compresa
tra i 2 e i 7 anni, benché talvolta la malattia possa colpire i bambini più piccoli o adulti, e
proprio per ottenere un'immunità in questa fascia di età maggiormente colpita viene con-
sigliata la vaccinazione sotto i due anni. I microrganismi causali nei bambini e negli adulti
comprendono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,H. in uenzae, non ti-
pizzabili, Haemophilus parain uenzae, streptococchi beta-emolitici, Branhamella catarrha-
lis, e Klebsiella pneumoniae. H. in uenzae di tipo B è ancora tra gli agenti causali in adulti
e bambini non vaccinati.
Nei bambini con epiglottite, il mal di gola, l'odinofagia e la disfagia si sviluppano improvvi-
samente, spesso senza in ammazione orofaringea visibile. Un'as ssia fatale può compari-
re entro poche ore dall'esordio. La scialorrea è molto frequente. Inoltre, il bambino presenta
segni di tossicità (scarso o assente contatto visivo, cianosi, irritabilità, impossibilità di esse-
re consolato o distratto) ed è febbricitante e ansioso. Possono essere presenti dispnea, ta-
chipnea e stridore inspiratorio, che spesso costringono il bambino a sedere in posizione
eretta, piegato in avanti, con il collo iperesteso e la mandibola spinta in avanti e la bocca
aperta, nel tentativo di migliorare gli scambi aerei (posizione a tripode). L'abbandono di
questa posizione può preannunciare un'insuf cienza respiratoria. Possono essere presenti
retrazioni respiratorie soprasternali, sopraclaveari e sottocostali.

Negli adulti, i sintomi sono simili a quelli dei bambini, compreso mal di gola, febbre, disfa-
gia e scialorrea, ma i sintomi in genere richiedono > 24 h per svilupparsi. Grazie al maggior
diametro delle vie aeree nell'adulto, l'ostruzione è più rara e meno fulminante. Spesso, non
vi è un'in ammazione orofaringea evidenziabile. Tuttavia, un intenso mal di gola con una
faringe di aspetto normale solleva il sospetto di un'epiglottite. Un ritardo nella diagnosi e nel
trattamento aumenta il rischio di ostruzione delle vie aeree e di morte. I batteri che hanno
colonizzato il rinofaringe si diffondono localmente causando una cellulite sopraglottica con
marcata in ammazione di epiglottide, vallecola, pliche ariepiglottiche, aritenoidi e ventricoli
laringei. Con H. in uenzae di tipo B l'infezione può diffondersi per via ematica. Le strutture
sopraglottiche in ammate ostruiscono meccanicamente le vie aeree, aumentando il lavoro
respiratorio e in ne causando insuf cienza respiratoria. Anche l'eliminazione delle secre-
zioni in ammatorie è compromessa.
La diagnosi avviene con

• Ispezione diretta (tipicamente

in sala operatoria)
• RX nei casi più lievi con basso
sospetto
Si sospetta l'epiglottite in pazienti
con intenso mal di gola senza fa-
ringite e anche in pazienti con mal
di gola e stridore inspiratorio. Lo
stridore nei bambini può derivare
anche da una laringotracheobron-
chite acuta (bronchite virale laringo-
tracheale), tracheite batterica e
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 c o r p o estraneo nelle vie aeree. La posizione a tripode può anche comparire in
presenza di ascessi peritonsillari o retrofaringei. L’in-
fezione interessa elettivamente i tessuti sopraglottici,
dalla vallecula alle aritenoidi. In nessun caso si do-
vrebbe tentare la visualizzazione diretta dell'epiglottide
senza anestesia: se già in condizioni siologiche il dif-
ferenziale tra la pressione negativa vigente nelle vie
aeree extratoraciche e la pressione atmosferica pro-
voca un lieve restringimento durante l'espirazione, in
caso di ostruzione delle vie aeree il gradiente presso-
rio è ben più marcato e può causare collasso dinami-
co delle vie aeree. D’altro canto bisognerebbe ricorre-
re alla sedazione solo dopo aver garantito la pervietà
delle vie aeree.

Se si sospetta un'epiglottite il paziente viene ricovera-

to. La diagnosi richiede un esame diretto, general-
mente con laringoscopia essibile a bre ottiche. (AT-

TENZIONE: l'esa-
me di faringe e laringe
può scatenare un'ostru-
zione respiratoria com-
pleta nei bambini, per-
tanto non devono esse-
re direttamente esami-
nate salvo che in sala
operatoria, dove sono
disponibili misure più
adeguate per la salva-
guardia delle vie aeree.)
Anche se una RX stan-
dard (diretta) può essere utile è molto accurata e, un bambino con stridore non deve esse-
re portato in sala radiologica. Una laringoscopia diretta che evidenzia un'epiglottide carno-
sa, iperemica, rigida e edematosa è diagnostica. Si possono eseguire colture da tessuti
sopraglottici e sangue alla ricerca del microrganismo responsabile. Gli adulti possono, in
alcuni casi, essere sottoposti a una laringoscopia essibile a bre ottiche senza rischi. Nei
bambini con stridore, ogni intervento che potrebbe essere sconvolgente (e quindi potrebbe
innescare ostruzione delle vie aeree) deve essere evitato no a stabilire una via aerea. Nei
bambini con epiglottite, le vie aeree devono essere protette immediatamente. La protezione
delle vie aeree può essere molto dif cile e deve, se possibile, essere eseguita da persona-
le esperto in sala operatoria. In genere è necessario un tubo endotracheale no a che il
paziente non sia stato stabilizzato per 24-48 h (il tempo totale usuale di intubazione è < 60
h sia per i bambini che per gli adulti). In alternativa, viene effettuata una tracheotomia. Se si
veri ca un arresto respiratorio prima che sia stata ristabilita una via aerea, la ventilazione
con maschera e palloncino può essere una temporanea misura salvavita. Per il trattamento
d'emergenza dei bambini con epiglottite, ogni ospedale deve avere un protocollo che coin-
volge terapia intensiva, otorinolaringoiatria, anestesia e pediatria. Gli adulti con vie aeree
gravemente ostruite possono essere sottoposti a intubazione endotracheale durante la la-
ringoscopia essibile a bre ottiche. Altri adulti possono non richiedere intubazione imme-
diata, ma vanno tenuti in osservazione per il rischio di compromissione delle vie aeree in
un'unità di terapia intensiva con un set da intubazione e un carrello per cricotirotomia a
anco del letto. In attesa dei risultati degli esami colturali e dei test di sensibilità deve esse-
re usato empiricamente un antibiotico resistente alle beta-lattamasi, come ceftriaxone
50-75 mg/kg 1 volta/die EV (massimo 2 g). A distanza di 48-72 ore si può si valuterà in sala
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 operatoria se sussistono sussistono le condizioni per l'estubazione (uno spazio signi cativo
intorno al tubo e, all'ispezione laringea con un broscopio essibile, la riduzione dell'edema
epi glottico e dei tessuti circostanti).

La laringotracheobronchite acuta. (Croup) : un'in ammazione acuta delle vie aeree su-
periori e inferiori, causata per lo più dal virus parain uenzale di tipo 1. È caratterizzato da
una tosse di timbro metallico, abbaiante, e dallo stridore inspiratorio. La diagnosi è di solito
immediata sulla base della clinica, ma può essere posta mediante RX anteroposteriore del
collo. La terapia consiste in antipiretici, idratazione, adrenalina nebulizzata e corticosteroidi.
La prognosi è ottima.
La laringotracheobronchite acuta colpisce principalmente bambini di età compresa tra 6
mesi e 3 anni. I patogeni più comuni sono i Virus parain uenzali, specialmente di tipo 1,
Cause meno frequenti sono il virus respiratorio sinciziale e l' adenovirus seguito dai virus
in uenzali A e B, l' enterovirus, il rhinovirus, il virus del morbillo e le polmoniti da Mycopla-
sma. La laringotracheobronchite acuta legata a virus in uenzali possono essere partico-
larmente gravi e interessano bambini in una fascia d'età più ampia. Sono frequenti le epi-
demie stagionali. L'infezione determina ogosi di laringe, trachea, bronchi, bronchioli e pa-
renchima polmonare. L'edema e l'essudato in ammatorio provocano ostruzione, che diven-
ta più pronunciata nella regione sottoglottica. L'ostruzione aumenta il lavoro respiratorio;
raramente, l'affaticamento respiratorio esita in ipercapnia. L'eventuale ostruzione dei bron-
chioli può determinare atelettasia. La laringotracheobronchite acuta è generalmente prece-
duta dai sintomi di un'infezione delle vie aeree superiori. Segue, solitamente di notte, la
comparsa di tosse abbaiante, spesso accessionale, e raucedine; può anche essere pre-
sente stridore inspiratorio. Il bambino può svegliarsi di notte manifestando dif coltà respira-
toria, tachipnea e rientramenti. Nei casi più gravi, quando il bambino è spossato può svi-
lupparsi cianosi con respirazione sempre più super ciale. L’evidente dif coltà respiratoria e
lo stridore ispiratorio di timbro aspro rappresentano i segni di obiettivi più rilevanti. L'auscul-
tazione rivela inspirazione prolungata e stridore. Possono anche essere presenti crepitii,
che indicano il coinvolgimento delle vie aeree inferiori. I rumori respiratori possono essere
ridotti in caso di atelettasia. La febbre è presente in circa la metà dei pazienti. Le condizioni
generali del bambino possono sembrare migliorate al mattino, ma peggiorano di nuovo du-
rante la notte. Gli episodi recidivanti sono spesso chiamati laringotracheobronchite acuta
spasmodica. L'allergia o un'iperreattività delle vie aeree possono avere un ruolo nel laringo-
tracheobronchite acuta spasmodica, ma le manifestazioni cliniche non possono essere di-
stinte da quelle del croup virale. Inoltre, la laringotracheobronchite acuta spasmodica soli-
tamente è scatenata da un'infezione virale; tuttavia, la febbre in genere è assente.

La diagnosi di croup si
basa su:

•Manifestazioni cliniche
(p. es., tosse abbaiante,
stridore inspiratorio)
•RX anteroposteriore e
laterale del collo, se ne-
cessario

La diagnosi di laringo-
tracheobronchite acuta
è solitamente immediata
grazie alla caratteristica
tosse abbaiante. Un
analogo stridore inspira-
torio può essere presen-
te anche in caso di epi-
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 glottite, tracheite batterica, inalazione di un corpo estraneo, difterite e ascesso retrofarin-
geo. L'epiglottite,
l'ascesso retrofaringeo e
la tracheite batterica
hanno un esordio più
rapido e causano una
più importante compro-
missione delle condizio-
ni generali, odinofagia, e
meno sintomi delle vie
aeree superiori. Un cor-
po estraneo inalato può
provocare distress re-
spiratorio e la tipica tos-
se abbaiante, ma in
questo caso sono as-
senti la febbre e la storia
di una precedente infezione delle vie aeree superiori. La difterite viene esclusa sulla base
dell'anamnesi di un'adeguata copertura vaccinale ed è confermata dall'identi cazione in
coltura del microrganismo da campioni di una tipica membrana difterica grigiastra.

• Per i pazienti ambulatoriali, aria umidi cata fredda e possibilmente una singola dose di
corticosteroide a lunga durata d’azione
• Per i pazienti ricoverati, ossigeno umidi cato, adrenalina per via inalatoria e corticosteroi-
di

La malattia di solito si protrae per 3-4 giorni e si risolve spontaneamente. Un bambino con
malattia lieve può essere curato a casa con idratazione e antipiretici. È importante mante-
nere il bambino tranquillo, poi-
ché la fatica e il pianto pos-
sono aggravarne le condizio-
ni. I dispositivi per l'umidi ca-
zione (p. es., vaporizzatori a
vapore freddo o umidi catori)
possono ridurre la secchezza
delle vie aeree superiori e
sono spesso utilizzati a casa
dalle famiglie, ma non è stato
dimostrato che siano in grado
di modi care il decorso della
malattia. La stragrande mag-
gioranza dei bambini con la-
ringotracheobronchite acuta
guariscono completamente.

Il ricovero in genere è indicato in caso di

• Distress respiratorio persistente o in aumento

• Tachicardia
• Stanchezza
• Cianosi o ipossiemia
• Disidratazione
La pulsossimetria è d'aiuto per valutare e monitorare i casi gravi. Se la saturazione dell'os-
sigeno scende al di sotto del 92%, deve essere somministrato ossigeno umidi cato e deve
essere eseguita anche un'emogasanalisi per valutare la ritenzione di CO2. Una concentra-
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 zione di ossigeno inspirato del 30-40% è di solito adeguata. La ritenzione della CO2 (Pa-
CO2 > 45 mmHg), così come l'incapacità di mantenere l'ossigenazione, indica di solito
l'esaurimento respiratorio e la necessità di intubazione endotracheale. L'adrenalina nebu-
lizzata da 5 a 10 mg in 3 mL di soluzione siologica ogni 2 h migliora i sintomi e riduce la
fatica respiratoria. Tuttavia, gli effetti sono transitori e né il decorso della malattia né l'infe-
zione virale sottostante né la PaO2 vengono modi cati dal suo impiego. Possono manife-
starsi tachicardia e altri effetti avversi. Questo farmaco è consigliato soprattutto per i pa-
zienti con laringotracheobronchite acuta da moderata a grave. Alte dosi di desametasone
0,6 mg/kg IM o per via orale 1 volta/die (dose massima 10 mg) possono essere utili nei
bambini nelle prime 24 h di malattia. Tale trattamento può aiutare a prevenire l'ospedalizza-
zione o aiutare il bambino ricoverato in ospedale con laringotracheobronchite acuta da mo-
derata a grave; i bambini ricoverati che non rispondono rapidamente alla terapia possono
necessitare di ulteriori dosi. I virus che più comunemente determinano la laringotracheo-
bronchite acuta non predispongono di solito a infezioni batteriche secondarie, per cui gli
antibiotici sono indicati raramente.

Rimozione dei corpi estranei laringei : rappresenta una delle cause principali di morbilità
e mortalità in età pediatrica ma è frequente anche negli adulti. Va sospettata quando, in
concomitanza con l'assunzione di corpi quali noccioline, caramelle eccetera siano insorti
tosse, senso di costrizione di so ocamento o cianosi o in casi di dispnea refrattaria che
presenti i classici segni di un processo ogistico ostruttivo a carico delle vie aeree (ridu-
zione del murmure vescicolare, tachipnea stridore laringeo e febbre). Solo il 10% dei corpi
estranei è visibile un esame radiogra co, gli altri casi presentano corpi radiotrasparenti e si
nota soltanto intrappolamento di aria, in ltrati e atelectasia. Il sito elettivo di localizzazione
del corpo estraneo è un bronco principale, il destro più frequentemente del sinistro. La ri-
mozione del corpo estraneo dalle vie aeree è un intervento di emergenza da eseguire in
sala operatoria, evitando la premedicazione con sedativi, adottando le opportune preme-
dicazioni se il paziente ha mangiato di recente, inducendo l'anestesia per Via endovenosa
e in rapida sequenza e applicando la compressione cricoidea durante l’intubazione. Nel
paziente a stomaco vuoto invece si può indurre l'anestesia in maschera con sevo urano-
ossigeno per un tempo più lungo del solito a causa dell’ostruzione ed escludendo il mo-
nossido d'azoto per non aggravare l'intrappolamento d’aria. Una volta aspirato lo stomaco
con un sondino, il chirurgo potrà sostituire il tubo con il broncoscopio rigido e rimuovere il
corpo estraneo. É bene mantenere la ventilazione spontanea no alla identi cazione della
posizione e della natura del corpo estraneo. La ventilazione tramite broncoscopia richiede
particolare attenzione per la facile insorgenza di ipossiemia e ipercapnia da ipoventilazione
secondaria o alle perdite eccessive intorno al broncoscopio o più comunemente per il
lume troppo angusto di uno strumento già occupato dal telescopio interno. In queste cir-
costanze si rimedia rimuovendo frequentemente il telescopio e ritirando il broncoscopio in
media trachea. Durante l'esame può insorgere broncospasmo da trattare con l'approfon-
dimento dell'anestesia, nebulizzando albuterolo nell'albero bronchiale o somministrando
broncodilatatore per via endovenosa. Altra complicanza causa di un peggioramento im-
provviso è lo pneumotorace.
Spesso è necessario irrigare e aspirare a lungo per rimuovere la secrezione distalmente
all'ostruzione e prevenire l'insorgenza di polmonite post-ostruttiva. La terapia steroidea è
indicata in caso di mucose in ammate. É necessaria una stretta osservazione post opera-
toria per intervenire tempestivamente in caso di compromissione delle vie aeree a causa di
edema e di infezione.

Tracheotomia e tracheostomia
La trachea è un canale che mette in comunicazione la laringe con i bronchi, consentendo quindi il
passaggio di aria da e verso i polmoni. La tracheostomia è un intervento chirurgico volto a creare
una comunicazione tra la trachea e l!ambiente esterno attraverso un!incisione a livello del collo e il
posizionamento di una cannula. È una procedura comunemente eseguita in pazienti in condizioni
critiche, ricoverate nei reparti di terapia intensiva, soggetti che richiedono un aiuto nella respirazio-
ne tramite l!uso di ventilatori meccanici a causa di insuf cienza respiratoria o di altri problemi alle
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 vie aeree. Grazie alla creazione di questo pas-
saggio diretto di aria tra ambiente esterno, tra-
chea e polmoni, il paziente riesce a bene ciare di
un!ossigenazione adeguata in situazioni in cui
invece non sarebbe in grado di respirare autono-
mamente. È un intervento necessario in caso di:

• interventi chirurgici alla testa o al collo,

• carcinomi delle alte vie aeree,

• traumi facciali,

• stato di coma prolungato.

La tracheotomia prevede un!apertura temporanea

della trachea che, se non mantenuta aperta trami-
te apposite cannule, si richiude spontaneamente
in pochi giorni. Durante l!intervento è fondamenta-
le un'ottima dieresi (allontanamento dei capi) ed uno scollamento dei piani fasciali. Per questo
sono richiesti bravi operatori che trazionino perfettamente, mentre il primo chirurgo esegue il taglio,
onde evitare danni a strutture vascolo-nervose del collo o spiacevoli brosi nel post operatorio.
La tracheotomia si fa al di sotto della cricoide.
Il secondo operatore deve anche mantenere la tiroide in alto durante l!intervento, per evitare che
questa caschi sul campo operatorio.
I primi anelli tracheali sono super ciali e palpabili e la posizione sul letto operatorio è in ipere-
stensione del collo (ottenuta mettendo un sostegno dietro le spalle e appoggiando la testa sul
poggiatesta).
I punti di repere sono:
• Sin si mentoniera
• Osso ioide (di cile da palpare in pazienti grassi)
• Cartilagine tiroide
• Cartilagine cricoide (2cm al di sopra del giugulo)
• Giugulo sternale, dal quale si palpa la cricoide che si trova a 2 cm (due dita) di distanza supe-
riormente.
L!incisione viene e ettuata 1 cm sotto la cartilagine cricoide.
Quando la situazione di necessità termina, al paziente intubato con tracheotomia può essere ri-
mossa la cannula temporanea. Inizia così un percorso riabilitativo per tornare a respirare, a man-
giare e a parlare in autonomia. La ferita chirurgica sulla trachea e sul collo necessita di qualche
settimana per rimarginarsi del tutto. La tracheostomia invece è una soluzione a lungo termine, me-
diante l!apertura di uno "stoma” (dal greco "bocca”) de nitivo. Infatti, nella tracheostomia, si ese-
gue l'apertura dei piani super ciali e della trachea ed il successivo ABBOCCAMENTO dei lembi
tracheali alla cute (questa è la differenza fondamentale con la tracheotomia). Si effettua dopo la
laringectomia per consentire al paziente di respirare. I punti di repere sono gli stessi della tracheo-
tomia. Entrambe le tecniche hanno degli steps chirurgici in comune:
• Incisione cutanea di 2-3 cm (deve essere stretta per permette una migliore cicatrizzazione)
• L'incisione orizzontale la più utilizzata, perché ha un esito cicatriziale migliore rispetto alla verti-
cale, ed un campo operativo più agevole. Può essere
- bassa: a livello del 4°anello tracheale;
- alta: a livello del 2°anello, 1 cm sotto la cricoide.
• L'incisione verticale si usa solo nelle situazioni di emergenza (quando si fa la cricotomia o tar-
cheotomia d'emergenza).
• Incisione del sottocute. Fascia super ciale
• Incisione del piano muscolare. Ovvero dei muscoli sternoioideo, sternotiroidei, sternocleidoma-
stoidei.
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 • Incisione tracheale. Può essere:
- Lineare
- A doppia T (+ grande)
- Con asportazione di un box ovvero un pezzo di cartilagine rettangolare
• A seguire, si introduce nel foro una cannula metallica, che NON si restringe nemmeno in caso di
brosi reattiva della trachea; essa ha dimensioni diverse a seconda della misura della trachea.
• Si collega al respiratore e si ssa la cannula con dei punti laterali; La sutura dei margini di inci-
sione cutanea (per far sì che l’apertura rimanga perennemente pervia) si e ettua solo nella tra-
cheostomia.

Questi due tipologie di intervento sono spesso confuse con la cricotiroidotomia, un intervento
d!emergenza che prevede che venga creato un taglio a livello della laringe, al di sotto del pomo
d!Adamo, in caso di ostruzione delle vie aeree. È una manovra salvavita di emergenza che, rispet-
to alla tracheotomia, risulta molto più rapida da eseguire. La cricotirotomia (o “tracheotomia d’ur-
genza”) è una tecnica di rapido accesso alle vie aeree da applicare nel paziente non intubabile e
non ventilabile, in rapida desaturazione. E' de nita anche "tracheotomia d'urgenza" poiché la si
esegue in CONDIZIONI CRITICHE per il paziente, ovvero quando è in corso un'insuf cienza respi-
ratoria che non permette la corretta intubazione endotracheale, che servirebbe a portare la quanti-
tà di ossigeno necessaria al polmone. Le cause che portano ad eseguire una tracheotomia d'ur-
genza possono essere molteplici ma sono tutte ricollegabili a gravi insuf cienze respiratorie che
minano la vita stessa del paziente:

- ostruzione delle alte vie aeree dovuta a corpi estranei, traumi facciali, infezioni o stenosi
- ostruzione delle vie aeree a causa di paralisi ai muscoli della gola, come nel caso della paralisi
delle corde vocali
- muco o altre secrezioni nell'area tracheale
- insu cienza respiratoria cronica
- apnee del sonno molto gravi
- ustioni della cavità orale
- stenosi croniche, ovvero restringimenti della trachea e della laringe (da carcinoma o patologie
in ammatorie).
POSSIBILI PROCEDURE:
1. la puntura tracheale (o cricotirotomia con ago)
2. la cricotirotomia percutanea (con kit monouso)
- CON AGO: È una manovra salvavita, rapida ed e cace.
Consiste nell!inserimento, attraverso la membrana crico-tiroidea, di un!ago-cannula delle dimen-
sioni di 14G, con angolo di inclinazione di 45° rispetto la cute, raccordato ad una siringa conte-
nente Soluzione Fisiologica: la comparsa di bolle nella siringa in aspirazione indica il raggiungi-
mento dello spazio tracheale (emissione di aria).
Ovviamente il calibro dell!ago NON consente la fuoriuscita dell!anidride carbonica, ma sarà co-
munque capace di garantire una discreta ossigenazione per circa 30-45 min., in attesa di una solu-
zione de nitiva del problema.
- CON KIT MONOUSO: si utilizza un kit completo sterile che consente una procedura sicura.
Individuata la sede della membrana cricotiroidea, si pratica un!incisione longitudinale con un bistu-
ri. Si divarica con un Clemmer l!incisione e ettuata e si introduce la cannula (che viene ssata al
collo mediante una fettuccia) e si collega alla fonte di ossigeno. La cricotomia NON garantisce le
pervietà delle vie aeree, né un!adeguata ventilazione, bensì solo un!ossigenazione d!emergenza per
un tempo limitato.

Mentre il paziente con tracheotomia è gestito totalmente in ambito ospedaliero, e lascia solitamen-
te l!ospedale in condizioni di respirazione autonoma, il paziente con tracheostomia de nitiva deve
imparare a gestire e medicare la sua via di respirazione alternativa da solo. La vita di un paziente
tracheostomico può essere condotta serenamente, a patto che impari a gestire l!igiene e la pulizia
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 dello stoma, prendendosene cura ogni giorno. L!impegno maggiore del trattamento di uno stoma è
proprio la medicazione della tracheostomia, che riguarda sia la cicatrizzazione intorno alla cannula,
sia la pulizia interna del canale creato.All!esterno, la medicazione prevede la pulizia dei bordi della
ferita, con acqua ossigenata o betadine no alla cicatrizzazione completa. All!interno, è invece
molto utile la presenza e la pulizia della controcannula, una piccola cannula inserita all!interno di
quella centrale, che permette di proteggere la cannula stessa da incrostazioni e accumuli di muco,
saliva e residui della respirazione. La controcannula può essere rimossa per una corretta pulizia
della cannula tramite aspirazione. In ospedale sarà lo stesso personale sanitario ad occuparsi della
pulizia della cannula; invece, per il cambio della cannula tracheostomica, quando necessario, il pa-
ziente dovrà comunque recarsi in ospedale.

Per quanto riguarda, invece, la medicazione della tracheotomia e la gestione delle cannule per tra-
cheotomia, è indispensabile che il personale sanitario monitori costantemente le secrezioni all!in-
terno della controcannula. Un accumulo eccessivo di secrezioni può portare infatti alla formazione
di placche e incrostazioni, mettendo a rischio la corretta respirazione del paziente – e incentivan-
do, inoltre, la proliferazione batterica e le infezioni polmonari. Il controllo della controcannula nel
paziente tracheotomizzato può avvenire anche due-tre volte al giorno, sostituendo ogni volta che si
ritiene opportuno. Per quanto riguarda la tracheoaspirazione, invece, questa dev!essere effettuata
solo quando strettamente necessario, se le secrezioni all!interno della cannula sono davvero ab-
bondanti o se si sospetta inalazione di materiale gastrico.

Le indicazioni alla tracheotomia/tracheostomia sono:

• Traumi facciali

• Ustioni al volto

• Grossi tumori alle alte vie aeree

• Paralisi delle corde vocali

• Gravi casi di OSAS

• Situazioni che rendono impossibile l!intubazione endotracheale, in caso di necessità della

stessa

• Insuf cienza respiratoria cronica

• Gravi patologie neurologiche che rendono inadeguata la respirazione e la deglutizione

• Stenosi croniche delle alte vie respiratorie

• Necessità di intubazioni prolungate

Indipendentemente dal tipo di tracheotomia, la preparazione è la medesima per tutte le procedure.

• Il paziente viene posizionato sul lettino operatorio con il collo iperesteso (ossia ac-
compagnando delicatamente la nuca verso la schiena).

• Viene collocato un cuscino sotto alle spalle in modo che venga mantenuta questa posizione
per tutta la durata dell!intervento, che è comunque particolarmente rapido.

• Viene preparata la cute del paziente con rasatura della zona e disinfezione.
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 • Il paziente in genere si trova già in coma (o sotto anestesia generale) e respira tramite tubo
endotracheale o maschera laringea collegato ad un ventilatore meccanico.

Vi sono diverse tecniche per la tracheostomia:

• Tracheostomia chirurgica: prevede che venga effettuata un!incisione con un bisturi a livello del
collo, circa un centimetro al di sotto della cartilagine cricoidea (tra il pomo d!Adamo e lo
sterno). Una volta eseguita l!incisione sulla cute viene inciso il tessuto presente tra il secondo e
il terzo anello tracheale. L!incisione a livello della trachea può avere forme e dimensioni diverse
a seconda della tecnica chirurgica scelta:

• orizzontale

• verticale

• a cerniere inferiore(tecnica di Bjork)

• ad H

• ad H rovesciata

In questo modo viene creato lo "stoma”, ossia l!apertura, all!interno del quale viene inserita
la cannula.

• Tracheostomia percutanea: è una variante della tracheostomia chirurgica, di più facile esecuzio-
ne che può essere praticata direttamente al letto del paziente in terapia intensiva, senza la ne-
cessità di portarlo in sala operatoria. È una tecnica meno invasiva e viene preferita alla tra-
cheostomia chirurgica nei casi in cui è previsto che il paziente prima o poi torni a respirare
senza l!ausilio del ventilatore, in quanto apertura poco invasiva e facilmente reversibile. La ci-
catrice che ne risulta è minima e poco visibile. L!indicazione principale alla tracheotomia percu-
tanea è la necessità di una ventilazione meccanica per un periodo prolungato, ma non de niti-
vo; comporta inoltre meno rischi e meno complicazioni rispetto alla tecnica chirurgica. Viene
eseguita mediante strumenti che dilatano i tessuti senza che questi vengano sezionati. Come
per la chirurgica, anche per la percutanea vi sono diverse tecniche di esecuzione della dilazio-
ne come per esempio mediante: un palloncino dilatatore, un cono dilatatore una vite

• Tracheotomia d!emergenza o cricotiroidotomia La cricotiroidotomia è una procedura completa-

mente diversa dalle precedenti e viene eseguita in situazioni di estrema emergenza quando le
vie aeree del paziente siano improvvisamente ostruite. I casi di più frequente utilizzo sono:

• Soffocamento

• Traumi facciali

• Ustioni al volto

• Edemi improvvisi alle alte vie aeree (per esempio a seguito di shock ana lattico)

Nella cricotiroidotomia non viene creata un!apertura sulla trachea, bensì sulla laringe, organo che
si trova subito al di sopra di essa. In particolare viene eseguita un!incisione a livello della membra-
na cricotiroidea, una membrana che collega la cartilagine tiroide (che forma il pomo d!Adamo) e la
cartilagine cricoide. Questo taglio permette di raggiungere le vie aeree subito al di sotto delle corde
vocali. A seguito dell!incisione deve immediatamente essere inserita una sottile cannula, ovvero un
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piccolo tubo, che permetta all!aria di entrare ed uscire dai polmoni. La procedura è molto rapida e,
in base alle capacità di chi la esegue e alle caratteristiche del paziente, varia da circa 30 secondi a
massimo un paio di minuti.

Le numerose possibili complicazioni associate alla tracheostomia possono essere classi cate in
base ai tempi d!insorgenza:

• Immediate:

• Lesioni vascolari ai vasi sanguigni del collo e conseguenti emorragie

• Lesioni nervose, in particolare lesione ai nervi laringei, che permettono nor-

malmente l!apertura e il movimento delle corde vocali. Una lesione di questi nervi
può provocare la paralisi delle corde vocali e la necessita di mantenere la tracheo-
stomia a vita. Questo tipo di complicanza è più frequente nel caso di una cricotiroi-
dotomia d!emergenza.

• Pneumotorace

• Pneumomediastino.

• Precoci

• Ostruzione della cannula

• Disfonia: dif coltà nell!uso della parola

• Fuoriuscita della cannula e collasso dei tessuti molli. Se la cannula inavvertitamente

si sposta i tessuti della trachea non riescono a mantenere l!apertura delle vie aeree
e collassano su se stessi.

• Formazione di ematomi sul collo, che possono anche andare a comprimere e

ostruire la trachea provocando dif coltà respiratorie.

• Tardive

• Infezioni batteriche

• Disfagia

• Stenosi tracheale (restringimento della trache), può essere provocata dalla mancata
vascolarizzazione e quindi ossigenazione del tratto di trachea in cui è inserita la
cannula

• Formazione di stole, ovvero punti di comunicazione anomali in particolare tra

esofago e trachea. In questo modo può accadere che il cibo ingerito vada a nire
nella trachea andando a occludere le vie respiratorie. In questo caso è necessario
un intervento chirurgico di riparazione della stola.
Possono crearsi anche stole tra la trachea e alcune arterie che passano vicino ad
essa come per esempio l!arteria anonima. Si tratta di una complicanza per fortuna
molto rara poiché ha conseguenze gravi. Infatti un mancato rapido intervento porta
a grave emorragia.

La tracheostomia prevede un!accurata manutenzione e pulizia per evitare infezioni o altre compli-
canze. È importante quindi:
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 • Il mantenimento della pulizia e disinfezione della zona.

• Se necessario, per il primo periodo dopo l!intervento, l!uso di antidolori ci su indicazione

medica.

• Nel caso di uscite è necessario coprire (senza occludere) l!area interessata, così prevenire
l!ingresso di agenti estranei

• Controllare costantemente la pervietà della cannula e l!adeguata respirazione del paziente

Il paziente tracheostomizzato non solo non respira più in modo siologico, ma anche tutte le altre
funzioni legate alla respirazione vengono compromesse; si rende quindi necessario una corretta
istruzione ed af ancamento nell!iniziale gestione della tracheostomia.

• Inizialmente è possibile che insorgano difficoltà di respirazione, che generalmente vengono

gestite nel giro di pochissimo tempo.

• È necessario apprendere come tossire, prevedendo cioè l!apposizione di un fazzoletto

davanti alla cannula per qualche secondo.

• Anche la deglutizione risulta inizialmente molto dif coltosa, ma entro breve è possibile
riprendere una dieta del tutto normale.

• L!olfatto spesso è compromesso e necessita di allenamento, poiché il paziente non

respirando più dal naso potrà avvertire un iniziale alterazione degli odori

• L!uso voce è la capacità che richiede maggiore riabilitazione; le corde vocali non possono
essere più messe in vibrazione, per cui viene perso il precedente timbro vocale. Il paziente
può comunque imparare ad usare la cosiddetta voce esofagea.

La presenza della cannula permette il mantenimento dell!apertura della tracheostomia e impedisce

il collasso dei tessuti molli della trachea, che in caso contrario tenderebbero alla retrazione elasti-
ca. In seguito alla rimozione della cannula i tessuti tendono spontaneamente alla guarigione e
quindi alla chiusura dello stoma; i tempi di riparazione e rimarginazione dell!apertura sono molto
variabili e dipendono principalmente dal tempo che è stata mantenuta la tracheotomia. Nei casi in
cui lo stoma non si ripari spontaneamente è possibile considerare la sutura chirurgica, che tuttavia
non viene mai eseguita in prima istanza.

Neck dissection radicale

Bisogna distinguere tra la forma radicale e quella modi cata funzionale. Nella forma radicale ab-
biamo l'asportazione di tutti i tessuti linfatici del collo, del muscolo sterno-cleido-mastoideo, della
vena giugulare interna, del nervo accessorio ed eventualmente dei rami del plesso cervicale. La
forma funzionale è uguale alla precedente se non per il risparmio del muscolo sterno-cleido-ma-
stoideo, della vera giugulare e del nervo accessorio che non vengono intaccati. L’intervento in
forma radicale ha una durata di circa 2-4 ore e il paziente prova dolore di intensità molto forte,
Durante l’intervento viene messo in posizione supina con cuscini sotto le spalle e anello di soste-
gno sotto la testa, capo ruotato dal lato opposto e sopraelevato. Le perdite ematiche sono mode-
rate no a cospicue anche se non sempre visibili. In genere eseguito in Anestesia generale con
IOT e ventilazione. Si consiglia il posizionamento di una cannula arteriosa , un C.V.C. ed un cate-
tere vescicale negli interventi più lunghi e complicati oppure in caso di associazione con patologie
cardiache. Durante interventi di lunga durata bisogna attenzionare:
• le perdite ematiche rilevanti: in particolare in caso di resezione della mandibola, l’impiego di ipo-
tensione controllata è controverso;
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 • la comparsa di reazioni ri esse vagali con disturbo della funzione cardiocircolatoria,legate alla
compressione del seno carotide durante l’intervento che possono portare a ipotensione bradi-
cardia no all’arresto cardiaco in alcuni casi; in questi casi si consiglia la sospensione della sti-
molazione, la somministrazione ev di 0,5 mg di atropina ( ripetibile) e dopo stabilizzazione even-
tuale blocco del seno carotideo con anestetici locali.
• il pericolo di embolia gassosa per l’apertura dei grossi vasi venosi del collo
• l edema delle parti molli nel post operatorio entro le prime 48 72 ore dopo la una una dissezione
che talvolta conduce a una comprensione delle vie aeree, per questo motivo è necessario du-
rante questo tempo un controllo intensivo.
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