IL DOLORE TORACICO:

sindrome coronarica
 Definizione
➢ Tale termine si riferisce ad un gruppo di sintomi clinici compatibili con una ischemia miocardica
acuta in seguito a una parziale occlusione coronarica e copre un spettro di condizioni cliniche
che vanno da una angina stabile a una angina instabile, fino a un infarto miocardico senza
elevazione del tratto-ST (NSTEMI) all’ECG

➢ La differenza tra i tre quadri clinici descritti risiede nel fatto che nell’angina stabile o instabile non
si ha necrosi muscolare rilevabile mediante dosaggio degli enzimi cardiaci, ciò che avviene
invece nell’infarto miocardico NSTEMI

➢ Tali condizioni devono essere distinte dall’infarto miocardico classico con elevazione del tratto-
ST (STEMI) che, al contrario, è secondario a una ostruzione coronarica completa ed è una
condizione irreversibile che richiede necessariamente un intervento urgente di
rivascolarizzazione coronarica
 Definizione
➢ Angina e infarto NSTEMI sono condizioni in cui il fabbisogno di ossigeno delle cellule
miocardiche sottoposte a stress supera l’apporto di ossigeno attraverso la circolazione
coronarica. Nel caso in cui vi sia l’impossibilità di aumentare il flusso coronarico, a causa di una
parziale occlusione del lume di una o più coronarie, un aumento del fabbisogno di ossigeno, per
esempio in condizioni di stress durante un intervento odontoiatrico, viene a creare una
situazione di ischemia relativa che è responsabile del dolore a cui fa seguito o meno la necrosi
delle cellule miocardiche: tali condizioni sono associate generalmente a una parziale occlusione
di una coronaria e spesso sono reversibili, provocando lievi danni al tessuto muscolare a valle
della stenosi coronarica

➢ Nell’infarto classico STEMI, c’è una completa occlusione coronarica a cui consegue, senza un
intervento urgente di rivascolarizzazione, la necrosi del tessuto a valle dell’occlusione
 Presentazione
➢ Tutte e tre i quadri clinici (angina stabile, angina instabile e infarto miocardico NSTEMI)
presentano le stesse caratteristiche di espressione, cioè un forte dolore, prevalentemente dietro
lo sterno, di tipo costrittivo, oppressivo, tensivo, irradiato frequentemente in regione epigastrica,
ma anche al collo, alla mandibola o agli arti superiori

➢ Nell’angina pectoris stabile tutto il corollario sintomatologico è di breve durata, max 10 minuti, in
quanto l’ischemia che ne è responsabile svanirà non appena il superlavoro del cuore cesserà in
seguito proprio alla comparsa del dolore

➢ Nell’angina instabile e nell’infarto NSTEMI il dolore ha una durata superiore ai 10 minuti e

presenta un pattern in crescendo

➢ Il dolore è generalmente accompagnato da agitazione, dispnea e sudorazione, sintomi legati

alla iper-stimolazione adrenergica secondaria
 Diagnosi
➢ La diagnosi deve essere rapida per poter decidere in fretta il ricovero o meno presso un istituto
ospedaliero

➢ La presenza di una anamnesi positiva per patologia coronarica è l’informazione migliore per
confermare l’orientamento diagnostico ed escludere un attacco di panico che a volte può essere
confuso con una sindrome coronarica acuta

➢ Dal punto di vista obiettivo, può essere presente tachicardia con aumento dei valori pressori
arteriosi sistolici e diastolici legati alla iper-increzione di adrenalina secondaria al dolore e alla
riduzione della contrattilità miocardica durante ischemia

➢ La presenza di una riduzione della pressione arteriosa sistolica, in particolare, è un segno

prognostico negativo e un segnale di allarme che sta a significare una drastica riduzione della
funzionalità cardiaca con conseguente riduzione della gittata cardiaca
 Gestione

➢ Alla prima comparsa del dolore occorre provvedere alla sospensione dell’intervento
odontoiatrico; in caso di angina stabile la riduzione dello stress e quindi del lavoro cardiaco
porterà a una rapida (5-10 minuti) scomparsa della sintomatologia dolorosa. Utile la
somministrazione di una compressa di ISOSORBIDE DINITRATO 5 mg sublinguale

➢ Il ricovero ospedaliero deve essere predisposto quando il dolore persiste per oltre 10 minuti o in
presenza di segni di insufficienza cardiaca che si esprimono in un aumento della dispnea
associato a una riduzione drammatica della pressione arteriosa sistolica
 Prevenzione: ruolo dell’anamnesi

➢ Nell’ambito della prevenzione di una sindrome coronarica acuta durante un intervento

odontoiatrico, una corretta indagine anamnestica può essere di grande aiuto. Devono essere
rivolte domande atte a valutare la gravità della patologia coronarica, mediante la conoscenza
delle reali condizioni di vita del paziente in esame e del grado di tolleranza allo sforzo (con
notizie riguardanti l’attività fisica del paziente rispetto ai coetanei, il numero di rampe di scale
possibili prima della comparsa del dolore, la comparsa di dolore in occasione di emozioni ecc.)
che è direttamente correlato con il grado di gravità della sua condizione coronarica

➢ I dati raccolti permetteranno, al termine del colloquio, di stabilire se il paziente ha una delle
seguenti condizioni cliniche: angina stabile per sforzi importanti; angina stabile per sforzi lievi;
angina a riposo e angina instabile, che rispecchiano molto fedelmente il grado di rischio di quel
paziente per una sindrome coronarica acuta durante stress
 Prevenzione: ruolo del controllo dell’ansia
➢ Qualunque manovra atta a ridurre l’ansia prima e durante l’intervento odontoiatrico deve essere
necessariamente applicata proprio ai soggetti con anamnesi positiva per cardiopatia ischemica, utilizzando
tutte le procedure psicoterapiche o farmacologiche in nostro possesso

➢ Elementari norme di comportamento, utilizzando il colloquio e cercando di sdrammatizzare l’intervento in

programma, saranno già in grado di ridurre l’ansia anticipatoria e quindi di riflesso l’impegno dell’apparato
cardiocircolatorio. Facilitare il sorriso del paziente ad esempio può significare già una riduzione di 10-15
mmHg della pressione arteriosa media e di circa 10 battiti al minuto della frequenza cardiaca

➢ Sull’intervento odontoiatrico dovranno poi concentrarsi le attenzioni del professionista e dei suoi assistenti
al fine di renderlo meno stressante ed impegnativo. La prestazione odontoiatrica dovrà essere condotta
nella maniera più rapida possibile, cercando di interromperla frequentemente per dare sollievo al paziente
e permettendo allo stesso di assumere una posizione sulla poltrona la più comoda possibile. In caso di
interventi multipli è imperativo suddividerli in giornate diverse piuttosto che riunirli in un’unica seduta

➢ Sul controllo farmacologico dell’ansia esistono oggi numerosi farmaci ad azione centrale in grado di
influenzare la risposta emozionale allo stress. Tra questi, le benzodiazepine permettono un buon controllo
dell’ansia con un basso livello di tossicità e di interferenza con i meccanismi di controllo e di regolazione
del respiro e del circolo
 Prevenzione: ruolo del controllo del dolore
➢ L’odontoiatra ha oggi a disposizione numerose sostanze farmacologiche in grado di ottenere una
anestesia completa ed efficace con scarsi o nulli effetti emodinamici rilevanti anche in caso di dosaggi
elevati. Il problema più spinoso per l’odontoiatra che si accinge ad eseguire un intervento su un paziente a
rischio è tuttavia la necessità di dover associare all’anestetico locale sostanze ad azione vasocostrittrice

➢ I fattori discriminanti sull’impiego, nei soggetti a rischio, del solo anestetico o dell’associazione anestetico-
vasocostrittore sono il tipo e la durata presunta dell’intervento odontoiatrico. Quando ci si accinge a
eseguire un intervento particolarmente doloroso o presumibilmente di lunga durata (>30 minuti),
l’associazione anestetico-vasocostrittore è imperativa in tutti i pazienti definiti “a rischio”

➢ Rimane un punto interrogativo sull’impiego del vasocostrittore quando, in occasione di brevi interventi,
esiste la presunzione che il solo anestetico sia perfettamente in grado di controllare il dolore. In questi casi,
poiché la letteratura non esclude in maniera assoluta che anche a bassi dosaggi il vasocostrittore produca
effetti sfavorevoli sul soggetto a rischio, l'uso del vasocostrittore può essere inizialmente evitato,
limitandosi così al solo uso dell’anestetico locale, per poi aggiungere il vasocostrittore in caso di dolore
durante il proseguimento dell’intervento