Sei sulla pagina 1di 45

PATOLOGIE FUNZIONALI

DELL’ESOFAGO

Università di Foggia
Chirurgia d’Urgenza
Prof. Antonio Ambrosi

Francesco Lapolla MD PhDs


SINTOMI DI INTERESSE CHIRURGICO

• DISFAGIA : difficoltà alla deglutizione (2 tipi:


funzionale o meccanica)
• ODINOFAGIA : deglutizione DOLOROSA
• NAUSEA : sensazione di vomito imminente,malessere e
rifiuto degli alimenti
• VOMITO : emissione improvvisa forzata del contenuto
gastrico attravero la bocca
• RIGURGITO : reflusso anche senza esplulsione di
alimenti ingeriti che non hanno raggiunto lo stomaco
• DISPEPSIA:sensazione di digestione difficoltosa
associata a sintomi quali
pirosi,eruttazioni,meteorismo,cefalea,sonnolenza.
DIVERTICOLI ESOFAGEI

Formazioni sacciformi a base d’impianto più o meno ampia,


comunicanti con il lume dell’organo

Tutta la parete partecipa alla formazione


 VERI
sacciforme

Viene a mancare in genere la componente


 FALSI muscolare della parete
Per quanto riguarda la localizzazione, possono essere:
IPOFARINGEI opp. del III° superiore
PARABRONCHIALI opp. del III° medio
EPIFRENICI opp. del III° inferiore

Per quanto riguarda l’eziologia, possono essere:


Da PULSIONE
Da TRAZIONE

In genere riconoscono un meccanismo di formazione duplice:


Presenza di un “locus minoris resistentiae”
Turbe della motlità legate ad una disfunzione neuro-muscolare del
l’esofago
D. Ipofaringei o del III° superiore (ZENKER)

Diverticoli da pulsione

Si realizzano per:

Mancata o inadeguata apertura dello sfintere superiore con


conseguente aumento dell’onda peristaltica in fase di deglutizione,
al livello della parete posteriore dell’ipofaringe

Qui esiste una zona di minor resistenza (Triangolo di KILLIAN,


formato dal m. costrittore del faringe, dal m. cricofaringeo e dalla
giunzione faringo-esofagea), attraverso cui può farsi strada il
diverticolo
D. Parabronchiali o del III° medio

Diverticoli da trazione

Si realizzano per:

Esiti cicatriziali di pregresse linfoadenopatie peribronchiali (specie


quali esiti di processi TBC)
Epifrenici o del III° inferiore

Diverticoli da trazione

Realizzati con il meccanismo precedente (linfonodi del legamento


triangolare del polmone)

Diverticoli da pulsione

Per mancata o inadeguata apertura del cardias, associata a spasmo


esofageo diffuso o a spasmo distale, secondario a reflusso gastro-
esofageo
Diverticolo
ipofaringeo

Diverticolo
parabronchiale

Diverticolo
epifrenico
Sintomatologia

 Può essere reperto occasionale

 Essenzialmente sostenuta dalla disfunzione neuro-muscolare di


base

 A questo contribuisce, se il diverticolo è di discrete dimensioni, la


sua compressione sul lume esofageo a valle del colletto
Sintomatologia

 Disfagia episodica per i solidi e/o liquidi


 Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile in latero-
cervicale sin., che si riduce alla compressione, con sensazione di
gorgogliamento e di ruminazione (d.d. con altre patologie del collo)
 Scialorrea (segno del cuscino)
 Rigurgiti alimentari
 Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti)
 Compartecipazione dell’apparato respiratorio (bronchiti
ripetute per fenomeni di ab-ingestis)
Diagnosi
 Clinica (zenker)

 Endoscopica (attenzione!!)

 Radiologica (esofagografia: meglio associarla allo studio anche


dello stomaco, per verificare la presenza di reflusso e/o di ernia
jatale)

 Manometria (documenta: l’eventuale assenza di onde peristaltiche


primarie, il mancato rilascio del LES o il suo ipotono)

 pHmetria (documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in


sede esofagea)
Complicanze

 Infiammazione

 Emorragia
Esterna (Zenker)
 Perforazione
Mediastiniti
Diverticoli esofagei:

Immagini radiologiche…

…ed endoscopiche!!!
Terapia

 Se sintomatico
CHIRURGIA
 Se di grosse dimensioni
Miotomia longitudinale completa
sottodiverticolare con stapler

Asportazione del diverticolo


Asportazione del diverticolo
con conseguente sutura della
parete esofagea
DIVERTICOLI ESOFAGEI
Test di autovalutazione

 Come si possono classificare i diverticoli esofagei?

 Quali sono i sintomi di un diverticolo di Zenker?

 Perché l’endoscopia deve essere eseguita con particolare


attenzione in caso di diverticoli esofagei?

 Quali sono le complicanze di un diverticolo esofageo?


ACALASIA
 Alterazione neuro-muscolare dell’esofago causante un alterato
rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES).

 (Dal Greco: “ mancato rilasciamento”)

 Malattia presente a tutte le età ma più frequente tra i 30 e i 50


anni

 Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%)


Eziopatogenesi
Il primum movens è ignoto (Distruzione del nucleo ambiguo?
Vagotomia?).
E’ stato osservato una riduzione dei neuroni dei plessi mioenterici
di Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES.

Tutta la meccanica motoria della parete esofagea è alterata:


 assenza di onda peristaltica primaria
 onde peristaltiche terziarie inefficienti

Mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore con ostacolo al


normale transito del bolo alimentare
Anatomia patologica

Ia fase: Parete esofagea normale con ipertrofia della tonaca


muscolare del segmento esofageo inferiore

IIa fase: Iniziale dilatazione dell’esofago a monte del tratto


ipertrofico

IIIa fase: Dilatazione massiva dell’esofago con assottigliamento


della tonaca muscolare e della tonaca mucosa.

Parete esofagea a “carta velina”


Sintomatologia

• Alternanza di periodi di esacerbazione e di


remissione, anche in rapporto allo stato psichico
del pz.

• Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per


i solidi (* d.d. con neoplasia)
 DISFAGIA

• Si risolve quando si apre il LES (“a scatto” per il


peso del cibo)

 Rigurgito Non sempre presente


Diagnosi

 Rx torace Allargamento del mediastino

Aumentato diametro esofageo

Alterato transito cardiale


 Esofagografia
Megaesofago atonico (sfiancamento
e allungamento dell’esofago)

Rivela l’atonia e la distensione della parete


 Esofagoscopia
Evidenzia al gravità di un’eventuale esofagite

Onde peristaltiche primarie assenti

 Manometria esofagea Mancato rilascio del LES


Immagini radiologiche

ACALASIA

Manometria esofagea
Complicanze
• Dimagrimento

• Anemia

• Cachessia

• Bronchite cronica
 GENERALI
• Polmonite ab ingestis
Rigurgito
• Ascesso polmonare

• Esofagite > ulcere croniche > cancro


 LOCALI • Emorragie
• Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo
Terapia

• Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce la


contrazione del LES
 Medica
• Nitroderivati: provocano il rilasciamento del LES

• Infiltrazioni intraparietali di tossina botulinica:


provocano la paralisi flaccida del LES

• Sonda + palloncino dilatabile

 Dilatazioni Lacerazione della


pneumatiche • Complicanze: parete esofagea

Incontinenza cardiale con


esofagite da reflusso
 Chirurgia

Cardiasmiotomia extramucosa
longitudinale sec. Heller
+
Plastica antireflusso
(vedi MRGE)

Vie d’accesso:
• Toracica

• Laparotomica

• Laparoscopica (consigliata!!)
ACALASIA
Test di autovalutazione

• Che cos’è l’acalasia esofagea?

• Quali sono i sintomi caratteristici?

• Quali esami diagnostici sono maggiormente indicati?

• Quali sono le strategie terapeutiche possibili?


MALATTIA DA REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO
La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al
passaggio del contenuto gastrico nell’esofago.

E’ spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti, come


l’ernia iatale da scivolamento e l’esofagite.

La MRGE insorge quando l’equilibrio fisiologico tra fattori


aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un
prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la
mucosa esofagea.
Fisiopatologia
 Disfunzioni dello sfintere esofageo inferiore (LES)
La maggior parte (60-70%) degli episodi di reflusso sono correlati
con rilasciamenti transitori, spontanei ed inappropriati del LES,
non evocati dalla deglutizione.

 Pilastri diaframmatici
La presenza di un’ernia iatale impedisce ai pilastri del diaframma
una corretta opposizione agli aumenti pressori intraddominali.

 Clearance esofageo dall’acido


Una peristalsi esofagea insufficiente ed un’alterazione della
secrezione salivare provocano un prolungato tempo di contatto fra
il materiale gastrico e la mucosa esofagea.
 Agenti lesivi e resistenza della mucosa esofagea
L’acido gastrico, i sali biliari, la pepsina e gli enzimi pancreatici
provocano un danno alla mucosa esofagea, causando una diminuita
efficienza della barriera epiteliale.
Le ghiandole mucosecerneti esofagee svolgono un ruolo protettivo
nei confronti degli agenti lesivi, specialmente durante il sonno.

 Svuotamento gatrico
Un ritardato svuotamento dello stomaco, con ritenzione di acido e
alimenti per lungo tempo nel lume, è un fattore importante nella
patogenesi della MRGE.

 Reflusso duodeno-gastrico
(E’ dovuto ad un’alterazione della coordinazione antro-piloro-
duodenale. Il ruolo el reflusso duodeno-gastrico è controverso)
Anatomia patologica
ESOFAGITE DA REFLUSSO
Lesione legata all’irritazione chimica della mucosa esofagea in
seguito al contatto con il contenuto acido gatrico e/o alcalino
duodenale (per acloridria, gastrite atrofica, dopo chirurgia
gastrica, ecc.).
E’ indicativa di MRGE.
Aspetti MICROSCOPICI
 allungamento delle papille
 aumento di spessore dello strato basale epiteliale
 presenza di infiltrato infiammatorio
 comparsa di cellule squamose ingrandite, di aspetto pallido
 strato squamoso con spessore diminuito
Aspetti MACROSCOPICI
 Esofagite eritemato-edematosa (I° GRADO)
 Esofagite ulcero-emorragica (II° GRADO)
 Esofagite sclero-cicatriziale (III° GRADO)

ESOFAGO DI BARRETT
Lesione caratterizzata da metaplasia ghiandolare (con epitelio
cilindrico colonnare) della mucosa esofagea.
Viene considerata una conseguenza dell’esofagite da reflusso
cronica e una lesione a rischio per lo sviluppo di
un’adenocarcinoma dell’esofago (5-6% dei casi).
Sintomatologia

SINTOMI TIPICI SINTOMI ATIPICI


• Anemia
• Pirosi • Ematemesi
• Rigurgito • Disfagia
• Eruttazione • Chest pain (dolore retrostenale)
• Nausea, vomito • Disturbi respiratori
• Odinofagia • Disturbi ORL
Diagnosi
 ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario)
Successione di radiogrammi che possono evidenziare il momento
del reflusso del materiale gastrico in esofago.

 ESOFAGOSCOPIA
Rivela: la beanza del cardias ed il reflusso gastro-esofageo
la presenza ed il grado dell’esofagite (+ biopsie)
l’eventuale stenosi cicatriziale

 MANOMETRIA ESOFAGEA
Documenta l’ipotono del LES
 pH-METRIA
Documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede
esofagea
La pH-metria nelle 24 ore evidenzia il numero e la durata degli
episodi di reflusso gastro-esofageo.

 COLESCINTIGRAFIA (con Tc marcato)

Evidenzia la presenza di acidi biliari in esofago in caso di reflusso


bilio-gastro-esofageo (causante esofagite alcalina)
I°GRADO II° GRADO III° GRADO
Esofagite da reflusso

Esofago di Barrett
Area di metaplasia gatrica
Complicanze

 EMORRAGIA
Le ulcere di II° e III° grado causano uno stillicidio ematico che può
portare ad anemia ipocromica (spesso è il primo segno della
malattia).

 ESOFAGO DI BARRETT (metaplasia della mucosa)


Lesione precancerosa che nel 5-6% dei casi esita in carcinoma.

 STENOSI
Grave complicanza che comporta un restringimento concentrico del
lume esofageo e che si accompagna a disfagia.
Può dar luogo a retrazione longitudinale che esita nell’esofago corto
acquisito.
Terapia

 TERAPIA MEDICA

L’ associazione farmacologico-comportamentale è la terapia


principale dell’esofagite da reflusso.
Spesso cura l’effetto ma non la causa.

 H2 antagonisti (ranitidina , cimetidina)


 Inibitori della pompa protonica (omeprazolo)
 Procinetici
 Cibi non pirogeni (grassi, cioccolata, alcool, limone, ecc…)
 TERAPIA CHIRURGICA

E’ indicata quando la terapia medica fallisce.

Gli interventi funzionali (FUNDOPLICATIO)* sono quelli


attualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per via
laparoscopica.

Le *plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno all’esofago una


“zona di alta pressione” per ristabilire la situazione fisiologica
normale.
Si distinguono:

 Fundoplicatio sec. NISSEN


Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge
l’esofago circonferenzialmente a 360°.

 Fundoplicatio sec. DOR


Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge
l’esofago solo sulla metà anteriore.

 Fundoplicatio sec. TOUPET


Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge
l’esofago solo sulla metà posteriore.
Plastica antireflusso
sec. NISSEN
Plastica antireflusso
sec. DOR
Plastica antireflusso
sec. TOUPET
La terapia della stenosi cicatriziale da reflusso consiste nella
dilatazione endoscopica del lume esofageo (con associato
l’intervento di plastica antireflusso) oppure, in alternativa, si
esegue l’esofagoplastica transluminale con catetere a palloncino.

La terapia dell’esofago di Barrett è la plastica antireflusso.


Nei casi inoperabili, oppure se il pz. rifiuta l’intervento, è
necessaria una stretta sorveglianza con periodici esami endoscopici
associati alla biopsia.
PATOLOGIE FUNZIONALI
DELL’ESOFAGO
Test di autovalutazione

 Che cos’è l’esofagite da reflusso?


 E’ sempre originata da reflusso acido?
 In quali situazioni ciò non avviene?
 Gradi anatomo-patologici dell’esofagite da reflusso!
 Quali sono le principali indagini diagnostiche?
 Quali sono le complicanze dell’esofagite da reflusso?
 Qual è la terapia medica? Quale quella chirugica?